Sunteți pe pagina 1din 135

HEMORAGIILE DIGESTIVE

SUPERIOARE ACUTE
DEFINITIE. Pierderea de sange cu
oricare localizare intre esofagul superior
si ligamentul Treitz.

Hemoragia
digestiva
acuta
semnificativa
este
considerata
atunci cand Hb scade cu minimum

2 g/dl.
Aprecierea incidentei
este foarte dificila

HDS

O cifra estimativa situeaza


incidenta cam la
1ooooo.

50 - 150/

Se estimeaza ca in SUA sunt circa


300000 de cazuri pe an cu HDS.

Desi procedeele de dg. precum si trat.

medical,
endoscopic si chirurgical sunt in mare progres,

mortalitatea generala fata de acum


50 de ani nu este foarte mult
ameliorata in foarte multe din studiile
efectuate.

3 Acest lucru suprinzator este explicat


de incidenta ulcerului gastric care a
crescut in numai 5 ani intre 1990 si
1995 cu 20 %

Dar a

ulcerului gastric hemoragic cu


100% tot pentru aceiasi perioada.

3 In decursul anilor proportia pacientilor varstnici a


crescut remarcabil: in 1940 doar 33% din
pacienti cu HDS aveau peste 60 de ani in timp ce
in 1990, 68% din pacienti erau peste 60 de ani.
(*PTE - iunie 2000)

Consumul de AINS/ anticoagulante/


antiagregante

- crestere vertiginoasa.

Se considera ca AINS sunt responsabile de peste


80% din HD.

Mortalitatea generala
intre 5-12 % ( 2

pentru HD este
-6% in centrele

specializate - PTE*)

In SUA mor 10-20000 pe an cu HD.


In

ce priveste costurile, un episod de


HD costa intre 15-85000 $.

La 80%

din pacienti hemoragia se


autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea
este continua sau pacientul resangereaza- la
acestia mortalitatea este de 30-40%.

La 5-8%

din pacientii cu HD se practica


interventia chirurgicala( date SUA1995).

Mortalitatea generala la HDS este de circa


10-14%( 5-10%)

Causes of Mortality in Patients With Peptic Ulcer


Bleeding: A Prospective Cohort Study of 10,428 Cases
Joseph J.Y. Sung , MD, PhD, FRCP 1 , Kelvin K.F. Tsoi ,
PhD1 , Terry K.W. Ma , MBChB1 , Man-Yee Yung ,
BN1 , James Y.W. Lau , MD, FRCS1 and
Philip W.Y. Chiu , MD, FRCS1

Terminologie I
Hematemeza H-

este eliminarea prin


varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune
clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de
cafea(culoarea se datoreste hematinei produsa prin
digestia in stomac a hemoglobinei).
H este urmata de aparitia de scaune melenice.
Pentru a deveni zat de cafea este necesar ca sangele
sa stea 4-5 ore in stomac.

Terminologie II
Melena - inseamna scaun negru moale, lucios si foarte urat
mirositor.
Caracterele melenei depind de cantitatea si intensitatea
hemoragiei.
Melena presupune pierderea a cel putin 60-80 ml de sange
din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore.
Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut
mai mult sange.
Inca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai
prezinta scaune melenice, asa zisa coada a melenei. Prin
urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare
activa.

Terminologie III
Rectoragia - este eliminarea de sange de cauza
rectala. In mod oarecum eronat toate eliminarile de
sange prin scaun primesc denumirea de rectoragie
desi sediul sangerarii se poate afla aproape oriunde
pe tubul digestiv.

Hematochezia - este pierderea de sange proaspat

prin scaun, care poate apartine oricarui sediu


digestiv. Circa 8-10% din sangerarile exprimate
rectal sunt hemoragii digestive superioare. In
principiu pierderea rapida a unui litru de sange in
tubul digestiv superior determina aparitia de sange
rosu in scaun.

8
HDS variceale
Si
HDSnonvariceale

A. Leziunile ulceroase, erozive si


inflamatorii
ulcerul esofagian
ulcerul gastric
ulcerul duodenal/ inclusiv in s. Zollinger
-Ellison.
ulcerul de stress
esofagitele / + hernia hiatala
gastroduodenitele eroziv - hemoragice
leziunile caustice

B. Leziuni traumatice
Mallory Weiss
Corpi straini

C. Leziuni vasculare
varice
malformatii arteriovenoase si sindr.
Rendu-Osler
ectazia vasculara gastrica antrala Watermelon stomach
gastropatia portal hipertensiva
fistula aorto-enterica
telangiectazia indusa de iradiere

10

D. Tumori
1) benigne
leiomiomul
lipomul
polipii
2) maligne
adenocarcinomul
limfomul
leiomiosarcomul
Kaposi
carcinoidul
melanomul
3) tumori metastatice

11

E)Diverse
hemobilia

hemosucul pancreatic

12

Aspecte clinice.

Manifestarile clinice ale unei hemoragii depind de :

cantitatea de sange pierdut.

ritmul sangerarii
continuarea sangerarii sau recidiva ei
nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.
(asa numitele comorbiditati)

13

Aspecte clinice.
In principiu 400 - 500 ml de sange nu
provoaca simptome
In extrema cealalta la peste 1500 ml
poate apare soc hipovolemic ;
sangerarile peste 2000 ml pot
determina chiar moartea;

13

Aspecte clinice.
In cazuri foarte rare moartea
poate apare fara exteriorizarea
sangerarii atunci cand sangerarea este
foarte intensa.

14

Aspecte clinice.
Pacientii cu o hemoragie semnificativa se prezinta :

agitati, anxiosi, palizi.

cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig,


frisonete, transpiratii reci
palpitatii, tahicardie , dispnee.

14

Aspecte clinice.

ei

pot descrie ca au vomat sange rosu


sau zat de cafea sau ca au scaune negre;

Este posibil ca o HDS intensa sa se


manifeste cu eliminarea de sange rosu sau doar
partial digerat prin scaun - chiar fara
hematemeza hematochezisul masiv

15

Aspecte clinice.
Pacientii pot fi hipotensivi

fie in clinostatism
sau atunci cand se ridica in picioare.
Daca pacientul relateaza ca a avut ameteli sau
a cazut, este bine sa fie deplasat cu carucior
sau targa - altminteri putand apare lipotimii
sau chiar stopuri C-R.
NB! Pana la evaluarea completa a unei hemoragii
digestive - considera ca este grava.

16

Protocol de investigare si tratament al


pacientului cu HDS.

a) In prima etapa se stabileste daca este sau nu hemoragie digestiva.


b) Etapa de evaluare a intensitatii hemoragiei( aprecierea gravitatii).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a, si b).
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum, a cauzei
cele mai probabile si aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.
e) Etapa de diagnostic endoscopic eventual alte metode imagistice.
f) Etapa de terapeutica

endoscopica
medicala
chirurgicala
g) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul
resangerarii.

17

Stabilirea diagnosticului
Facila daca pacientul declara o
hematemeza sau daca scaunul este
melenic.

17

Stabilirea diagnosticului

Exista situatii cand hemoragia este intensa , determina


simptome si semne de anemie acuta, dar nu exista
suficient timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului.

In general
o scaderea brusca a nivelului
hemoglobinei la un pacient te obliga sa te
gandesti si la o HDS.
In anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii
prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie
sa faca sa ne gandim si la o HDS.

18

Aprecierea gravitatii hemoragiei

Gravitatea se apreciaza intai clinic si apoi la


laborator.

Clinic ne intereseaza anamneza :


care este cantitatea apreciata de sange
pierdut( prin varsatura sau scaun) ?

NB !aprecierea este subiectiva dar orientativa

Aprecierea gravitatii hemoragiei

18

In principiu din cauza subiectivismului exagerat in


aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a
cantitatii, o evaluare pe criterii anamnestice este dificila;
sunt unii pacienti care redau cu exactitate cantitatea de
varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a
volumului recipientilor in care se produce varsatura.
Aprecierea exacta a sangelui pierdut este oricum dificila si
in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente,
secretie gastrica etc. Cu toate acestea din anamneza se pot
decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care
relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de
sange rosu etc

18

Aprecierea gravitatii hemoragiei

NB!

gravitatea poate fi
subestimata
in
perioada
de
compensare hemodinamica

NB ! Nu ajunge la lipotimii sau stopuri C-R !

19

Aprecierea gravitatii hemoragiei

Examenul fizic
starea de constienta

mentinerea ortostatismului
frecventa respiratiilor
paloarea
pulsul
TA
tuseul rectal

20 daca pacientul vine cu TA sub 90 mmHg, nu


1)

tolereaza ortostatismul , tahicardic peste 110,


tegumente reci, umede, cianotice - atunci este
posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;
2)daca TA poate fi luata cu trunchiul in pozitie
ortostatica dar scade sub 90 mmHg in aceasta
pozitie( dupa ce in pozitie culcata a fost normala) a pierdut intre 25-50% din volumul sanguin.
3)daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in
picioare si pulsul trece de 120 a pierdut cca. 2025%. Desigur aceste valori sunt ca o medie, la
pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar.

21

EX. LABORATOR - Se recolteaza de urgenta:

HLG completa cu trombocite; trebuie retinut ca atat Hb


cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea volemica
intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 48-72 de ore.

Grup sanguin/ coagularea


glicemie/ uree/ creatinina/ ionograma
EKG- ( este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte
utilizat in terapia prin injectare este adrenalina )

21

NB !- in faza acuta cu cat analizele sunt


mai deteriorate gravitatea este mai mare
dar fara sa se efectueze paralelisme exacte.

In studii recente HB scazuta + starea de soc


la internare reprezinta un criteriu major de
prognostic prost

22

In general poti sa spui ca o HD este grava daca :


volumul sanguin a scazut cu 25-30%
pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore
TA sistolica este mai mica de 100 mmHg
alura ventriculara este peste 110/ minut
hematocritul sub 30%
Hb sub 8%
ureea peste 60 mmHg
necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore

23

ETAPA DE REANIMARE
Este concomitenta cu prima (evident ne referim la HD cu
potential sever).
Pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se
preintampina starile lipotimice, sincopale,
stopurile cardiace sau respiratorii)

Se are in vedere protocolul clasic de resuscitare


C/A/B(Airways, Breath, Circulation)-asigurarea
permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a
circulatiei

24

Se monteaza 1-2 catetere / branule, cu


diametru gros care sa permita administrarea
rapida de cantitati convenabile de lichide.
Adesea este nevoie de montarea unui cateter
central.

La pacienti cu boli C-V severe poate exista


indicatie de montare de cateter Swan -Ganz.
Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda
urinara.

24

In mod obisnuit , la inceput se instaleaza perfuzii


cu solutii osmotic active- Ser fiziologic, Ringer,
Haemacel.
In principiu administarea de solutii coloidale nu
este necesara de la inceput decat in situatia cand
analizele de laborator indica prezenta unei
hipoalbuminemii.
Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de
exemplu in ciroze se administreaza plasma
proaspata.

24

Daca HDS este non variceala se adm IPP injectabil


de la camera de garda

Daca este sange in stomac eritromicina inj

25

Administrarea de sange sau concentrat


eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia
de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub
30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri
Dat fiind ca Hb si HT reale apar dupa
reechilibrarea volemica( se intampla uneori la 3648-72 de ore) indicatia de transfuzie intr-o
sangerare acuta este in primul rand clinica si
trebuie facuta judicios si aici este lipsa
principala a spitalelor din Romania

25

Montarea unei sonde nasogastrice ( care are


scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lavajul
gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline
reci este actualmente o problema istorica
se monteaza o sursa

de oxigen

se urmareste diureza

29

Aprecierea regiunii din care bolnavul


sangereaza precum, a cauzei cele mai
probabile si aprecierea persistentei sau
nu a hemoragiei.

29

D) Aprecierea regiunii din care bolnavul


sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

Evaluarea initiala este clinica- dar in cele mai


multe situatii clinica nu te poate orienta; in
orice caz nu se mai opereaza dupa prezumtii
clinice
evaluarea de precizie se face prin imagistica endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc.
Radiologia in HDS este o chestiune de istoria
medicinii

31

Endoscopia este explorarea care apreciaza cel


mai bine persistenta , oprirea sau reluarea
hemoragiei, cu dezavantajul ca are valoare doar
pe durata explorarii.
Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului
catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica
medicala, ATI, chirurgie

Interventional Endoscopy
Floreasca Hosp

Interventional Endoscopy Floreasca Hosp

36

Endoscopia in aceste situatii este sigura si


sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 9095%. Desi cu ani in urma se considera ca
endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca
investigatie precoce , actualmente se considera ca
endoscopia trebuie efectuata precoce , in primele
24 de ore de la internare.

Un studiu in anii 90 multicentric, in Cleveland , arata ca


timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul
efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore.

La Sp Urgenta Floreasca cele mai multe HDS se


exploreaza in 1 -3 ore de la internare

37

In principiu endoscopia se efectueaza la

pacientii stabilizati hemodinamic

(starea de
soc este considerata o contraindicatie; alte
contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile
ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann
1993);

daca

sangerarea este asa de masiva incat


endoscopia nu poate pune dg. din cauza vizibilitatii
este indicata arteriografia de urgenta sau
pacientul merge direct la sala de operatie sau

EDS intubat

38

Arteriografia este o metoda de mare valoare


utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica;

este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml/ min


pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia
evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai
mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziune.
utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza
abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata
fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat
endoscopic (ex.ulcerele duodenale distale)

arteriografia poate da solutii terapeutice


eficiente - embolizari, injectare de vasopresina -

26

Unde se interneaza pacientul cu HDS ? Depinde de


tehnologia si infrastructura medicala a spitalului.
1) Daca echipa de consult apreciaza ca hemoragia
este foarte intensa- fudroaianta pacientul poate fi
trimis direct de la Garda la Sala de operatie( lucru
care se intampla rar) unde se pot efectua toate
procedeele de consult, investigatie si reanimare ale
pacientului. * HDS fudroianta este

singura urgenta digestiva care-ti


impune transportul rapid al
bolnavului de la garda la sala de
operatie.

26

Unde se interneaza pacientul cu HDS ?.

Daca pacientul este in stare


grava, socat, cu tulburare a
constientei si eventual hemoragia
este activa se interneaza intr-o
Sectie de Reanimare

2)

27

Daca pacientul prezinta o HDS semnificativa dar are un


potential biologic inca conservat se interneaza intr-un sector

medical cu supraveghere continua


Internarea

~! intotdeauna este dependenta de ex.


endoscopic si starea clinica a bolnavului. In functie de situatie
pacientul poate ajunge pe o Sectie de Chirurgie sau

Gastroenterologie.
Este preferabil sa fie internat intr-un sector
medical unde se poate efectua macar o
tentativa de hemostaza.

27

Oriunde se produce internarea


echipa care urmareste pacientul
colaboreaza pana la rezolvarea lui
( Chirurg, Gastroenterolog + Medicul
de Urgente, ATI-st, angiografist,
Hematologul transfuzionist)

28

In rezumat la Sp Urgenta Floreasca o HDS se


poate interna pe urmatoarele sectii:

Chirurgie
Gastroenterologie
STI
Traditia de internare preponderenta la chirurgie
este istorica** si fireasca. Mai important este sa se
opereze cu indicatie stricta. La ora actuala HDS
se opereaza atunci cand tratamentul medical,
endoscopic sau angiografic sunt ineficiente.

39

h)
Urmarirea
postterapeutica
are
particularitati in functie de boala si terapia
initiala.

39

Ineficienta hemostazei
si
resangerarea

aprecierea persistentei sau a resangerarii se


evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:
39

stare de constienta alterata /anxietate dispnee/


transpiratii/paloare
- puls accelerat/ - TA scazuta
- necesar mare de transfuzie
- repetarea hematemezei
- scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena
abundenta, frecventa, lichida.

NB- prezenta melenei in sine nu este un indicator de


persistenta a sangerarii

33

Prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

In ceea ce priveste

AG - doar 53% din cei cu


aspirat cosiderat pozitiv sangereaza de fapt activ acest procent avand valoare de specificitate.
Privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%.

Diferenta

pana la 100 este data de situatiile in care


sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza
cu refluxul sanelui in stomac( de ex. sangerarile bulbare,
in DII etc );
Este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele
duodenale care sangereaza activ au AG negativ din cauza
edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii
pilorului de catre un cheag sanguin.

AG are si o semnificatie prognostica astfel:

34

daca aspiratul este limpede mortalitatea


este sub 6%;
daca este zat de cafea procentul este 1015;
daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la
18%;
daca pe sonda se aspira sange rosu si in
scaun este tot sange rosu mortalitatea urca
la 30%.

40

6 - Cauze importante de HDS

1) Ulcerul gastroduodenal
- 55-60%
2) Varicele esofagiene
- 15%
3)Angioamele - AVM(malf. arterio-venoase) - 6%
4) Mallory Weiss
- 5%
5) Tumori
- 4%
6)Esogastroduodenita eroziv-hemoragica
- 4%
7) Leziunea Dieulafoy
- 1%
8) Alte
- 11%

6.1 Hemoragia digestiva in cadrul bolii ulceroase


6.1.1 Generalitati .
41

Reprezinta cca. 40- 60% din HDS


In patogeneza ulcerului hemoragic
aspirina si AINS pH. Pylori sunt profund implicate.
Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un
fond de boala absolut silentios mai ales in ce priveste
durerea(N.B. - a nu se uita ca terapia cu AINS combate
eficace durerea).
In ceeea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din
pacienti au antecedente ulceroase.

43

6.1.2. Exista o clasificare pentru 6 tipuri de imagine


endoscopica in ulcerul GD- clasificarea Forrest:

1A) - Hemoragia activa intensa - (7%) (Brisk arterial


bleeding/ arterial spurting)

1B) - Hemoragia activa de mica intensitate - 8-10%


(Oozing without visible vessel).

2A) -Vas vizibil nesangerand - 8%/ ( Nonbleeding visible


vessel )

2B) -Cheag aderent - 13% (Adherent clot without active


bleeding)

2C) - Crater ulceros cu spoturi hemoragice 12%


( Ulcer with flat spots)

3) - Ulcer cu crater curat - 30-40%/(Clean base ulcer)

43

44

44

43

43

43

44

44

44

44

44

Pentru fiecare din aceste imagni exista un risc


estimativ de resangerare:

pt clasa Forrest 1A) 90%- 100%


1B) 10%- 25%
2A) 50%
2B) 25%
2C) sub 10%
3) 2-3%

45

6.1.3. Tratament

75% din sangerarile ulceroase se opresc spontan

A) Tratamentul endoscopic.

Pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta.


Au indicatie de terapie endoscopica : ulcerul cu hemoragie
activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent.
Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era o
conditie de neinterventie endoscopice. Actualmente
cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu
exactitate leziunea subiacenta , care apoi este tratata
endoscopic.
Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat
eficienta incontestabila a terapiei endoscopice.

46

Avantajele terapiei endoscopice sunt :


@este ieftina
@diminua necesarul de transfuzie
preoperator
@scad necesarul de interventii chirurgicale
@avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc
chirurgical crescut
@scade semnificativ durata de spitalizare

47

Tratamentele endoscopice cuprind:

terapia injectabila
adrenalina 1/10000
alcool absolut/ etanolamina 5%/ polidocanol/
Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%
injectarea de fibrin glue

Electrocoagulare
coaularea monopolara
coagularea multipolara - buna pentru coagularea
vaselor mari

48

Termoterapia

Heaterprobe

- aplica caldura pe tesuturi direct;


profunzimea depinde de output si de presiunea
exercitata; pot fi coagulate chiar si artere subseroase;
buna pentru coagularea vaselor mari
Gold probe
Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact
tisular; buna pentru coagularea vaselor mici
Laser cu argon
Energia termica degajata de laserul de argon este foarte
superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la 1
mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar
riscul perforatiilor este mic.

49

Hemoclips.
Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de
sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari
pe sediu de hemoragie. Unele studii recente
indica metoda ca fiind net superioara terapiei
injectabile.

50

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75

90%.
Daca pacientul resangereaza se repeta terapia
endoscopica.
Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica
endoscopica creste mortalitatea de 10 ori.
Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi
rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune
interventia chirurgicala.

51

Exista urmatorii factori acceptati care


fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:
varsta inaintata
starea de soc in momentul internarii
hemoragia din ulcere duodenale
anamneza fara consum de AINS
ulcerele peste 2 cm

52

B) Terapia medicala

tratamentul cu anti H2 injectabil

IPP i.v
80 mg in bolus
8 mg pe ora perfuzie continua 3 zile

IPP oral
In cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie
reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei
Riscul de recurenta al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

53

C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o


sangerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru a se
putea mai intai pune dg topografic; se injecteaza
gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul,infuzia
de vasopresina
D) Tratamentul chirurgical

Mijloace demodate utilizate inca in HDS

53

1)

Refrigeratia gastrica - este un procedeu


terapeutic de interes doar istoric

2) Medicatia hemostatica:
Etamsilat, Calciu, vitamina K, adrenostazin
3)

Operatia daca bolnavul repeta melena ( fara sa


analizezi tot tabloul clinic / paraclinic al resangerarii)

4)

Operatia dupa vindecarea ulcerului

53

Strategia terapiei HDS ulceroase:

orice caz trebuie abordat

foarte serios

pacientul nu vine in spital direct la endoscopie


NB! incepatorii au morti multi pe patul de la
endoscopie

protocolul de lucru trebuie respectat


echilibrare hemodinamica
sonda nazogastrica
terapie endoscopica

intocmai

53

Strategia terapiei HDS ulceroase:

Echipa

de lucru : medic de urgente, ATI.


gastroenterolog, chirurg

daca o terapie nu reuseste apeleaza imediat


la celelalte - inclusiv chirurgie

Urmareste atent bolnavul mai ales noaptea

53

Strategia terapiei HDS ulceroase:

Greseli frecvente
Chirurgicalizarea patologiei
Periferizarea chirurgiei
Incalcarea protocolului
Subestimarea rolului echipei

54

6.2 Ulcerul de stress - Diagnostic


hematemeza pe tub nazogastric la un
pacient in STI
prezenta unor boli grave concomitente :
trauma,
postoperatori
arsi
intubatie prelungita
MSOF
sepsis,

55

Simptome

Fiind

in stare grava, eventual intubati,


pacientii nu pot relata simptome. Se poate
constata
agravarea starii generale
hematemeza
melena
scaderea hematocritului

56

Diagnostic - endoscopia digestiva superioara


este singura metoda ce da dg. de certitudine

Terapie medicala -anti H2/ sucralfat/ omeprazol


preventiv si profilactic
terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales
de tip Forrest 1b - potential mare de
recidiva
profilactic - alimentatie enterala precoce pe
sonda jejunala

Prognostic - grav

59

Sunt

6.4. Leziunea MALLORY WEISS

fisurari longitudinale sau elipsoidale ale


mucoasei esoafgului inferior la jonctiunea
gastroesofagiana care apar clasic dupa un efort de
voma - desi uneori acest antecedent lipseste.
Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde
plexul esofagian venos subiacent sau arterial.
Pacientii cu HTP dezvolta MALLORY WEISS mai
severe decat ceilalti.
Apare mai frecvent dupa consumul de alcool,
chemoterapie, ingestie de medicamente
frecventa 5%-6% in cadrul HDS

60

Mallory - Weiss -diagnostic

in 50% din cazuri anamneza este atipica


frecvent la barbatii adulti care au baut
alcool
greata efort de voma urmata de
hematemeza
absenta altor simptome sau semne.
dg (+) este endoscopic

61

Complicatii

sindromul Boerhaave( ruptura esofagiana)


resangerare
Tratament.

In marea majoritate a cazurilor sangerarea se


opreste spontan in 24 - 48 ore.
Tratamentul endoscopic se face doar in
sangerarea activa. Se utilizeaza adrenalina
1/10000 sau proba termica; risc de perforatie.
Se poate face o embolizare angiografica in
cazurile grave

6.5.Sangerarea prin leziune DIEULAFOY-(LD)


LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal,
care erodeaza epiteliul si ajunge la suprafata.
Cauza este necunoscuta dar ischemia cu subtierea
mucoasei este implicata.
Poate apare oriunde in tubul digestiv.
Ca elemente definitorii HDS masiva cu multe
endoscopii efectuate fara dg.
La endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer,
care sangereaza activ sau nu.
Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas
sa fie confirmat ecoendoscopic.
62

63

63

Leziunea Dieulafoy

Hemoragia din LD este uneori autolimitata desi usual


este recurenta si masiva.
Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care
arata o pompare arteriala dintr-un punct fara ulcer.
Leziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical
pe mica curbura.
De multe ori leziunea este subdiagnosticata fapt care
creste evident mortalitatea.
Bolnavul poate ajunge pe masa de operatie fara un
dignostic corect iar intraoperator dg. este de multe ori
dificil de pus.

64

chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie


2/3 a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda
care este situata frecvent in portiunea verticala a
stomacului situatie in care mortalitatea creste
vertiginos

Tratament.

Se face hemostaza endoscopica cu


adrenalina , alcool; foarte eficace este coagularea
multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii
hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler.
De asemenea este util sa se injecteze un tus local care
sa marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperita de
chirurg in caz de recidiva a sangerarii.

65

6.6 Sangerarea din varice esofagiene/ gastrice

Factorii care precipita nu sant cunoscuti;


Esofagita nu este implicata in HDS

varice
esofagiene - dar gastrita este implicata in HDS varice
gastrice
Sangerarea se opreste spontan la peste 50%.
Dac sangerarea mortalitatea este de 80%
Chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen
lung nu este mult ameliorata.
Trebuie cunoscut ca la o ciroza exista multe cauze
de ce pot produce o HDS ; ca urmare EDS
diagnostica este decisiva.

68

Cea mai frecventa cauza este


ciroza hepatica dar si altele pot fi
implicate de exemplu tromboza de
splenica sau porta, care im mod specific
dau varice gastrice izolate. A! varice
gastrice secundare pot apare dupa
scleroterapia celor esofagiene

70

70

Riscul de sangerare al varicelor este dat


de:

marimea lor,
presiunea in varice,
clasa CHILD a cirozei,
prezenta pe varice a
reticular.
DIAGNOSTIC
- semne de HDS
- semne de ciroza

spoturilor sau a desenului

70

70

70

70

70

70

71

TRATAMENT - - Terapia medicala

plasma/ sol osmotice/ sange;


perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina;
terlipressin
perfuzie cu somatostatina(octreotizi); somatostatina
reduce fluxul sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in
alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina
reactiile adverse cu potential vital ale vasopresinei;
dezavantajul major este dat de semiviata scurta;

octreotidul - analogul sintetic al somatostatinei este care


are o semiviata mai lunga.

tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei


hepatoportale.

70

72

Sonda Blakemore
eficacitate 75%-90% in oprirea
sangerarilor acute;
se tine max. 24-36 de ore altfel risc de
necroza locala
este o sonda cu balonase in care unul este
inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul
esofagului inferior.
controleaza bine sangerarea la nivel
subcardial si prin sistemul de tubulatura are
controlul lichidului gastric.

73

Sonda Blakemore

dezavantajul major este legat de reaparitia

sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt


care se intampla la 30-50%.
Complicatiile includ pneumonia de aspiratie,
ruptura gastrica sau esofagiana, necroze.
Letalitatea este de circa 10%(3% -Bockus), si
complicatiile
majore
apar
la
2030%(14%Bockus);
este necesar sa fie utilizata de persoane bine
antrenate

74

Sonda Blakemore
NB! - Actualmente se foloseste in
sangerarile masive care nu pot fi oprite
endoscopic sau care nu au indicatie de
terapie
endoscopica
per-primam
(pacienti instabili); in timpul cel mai
scurt (4-6 ore), imediat ce pacientul este
echilibrat hemodinamic si lavat gastric
sonda se dezumfla si se efectueaza
ligatura cu benzi elastice

75

Scleroterapia

Este o metoda eficienta dar care pierde teren in


favoarea ligaturii cu benzi elastice
substante - alcool pur, etanolamina 5%,
Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%, moruat de sodiu,
tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl,
glucoza 50%;
eficacitatea in sangerari acute 95%
in general substantele cu eficacitate pe sangerare din
varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele
gastrice si viceversa.
cele mai eficace substante pentru varicele gastrice
sunt histoacrylul si glucoza 50%;

76

Scleroterapia
A fost utilizata prima data cu endoscoapele rigide
Injectarea se face paravariceal sau intravariceal

dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente.


Mecanismul opririi sangerarii este tromoza
intravariceala si inflamatia perivariceala care
diminua lumenul venei.
Scleroterapia se efectueaza in sedinta la 1-3
saptamani pana cand lumenul varicelor este
obliterat.

77

Complicatii

locale - dureri toracice, ulcere, perforatie , tulburar


de motilitate esofagiana, stricturi.

sistemice

- sepsis; febra, peritonita, pleurezie


pericardita, mediastinita, tromboza de vena porta
embolii pulmonare.
Cel putin pentru utilizarea alcoolului absolut cea ma
mare complicatie este resangerarea prin ulcere
postscleroterapie - care poate fi mortala chiar la 3-10
zile de la injectare
Dupa scleroterapie , in fiecare an apar varice noi la
40% din bolnavi

78

Ligatura varicelor cu benzi elastice.

buna pe varicele esofagiene si mai putin pe cele


gastrice.
este considerata cea mai eficace metoda de
hemostaza variceala;
are mare eficacitate in situatiile acute
nu da complicatiile scleroterapiei injectabile
dezavantajul major pentru Romania este costul
ridicat
alt dezavantaj este ca in hemoragiile acute inelul
de bandare limiteaza drastic campul vizual

78

78

79

Este

TIPS

un acronim de la Transjugular Intrahepatic


Portosistemic Shunt;
este pus de radiologi sub control Rx.
scade rapid tensiunea in sistemul port
risc de agravare a encefalopatiei portale
este scumpa.
Indicatia majora este HDS variceala ce nu poate fi
stopata prin alta metoda - dupa care se efectueaza
transplantul hepatic

80

Chirurgie.
Operatiile majore sunt :

ligatura in situ
transsectiunea
shunturile
transplantul hepatic;

Terapia chirurgicala se impune cand terapia


medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate

6.7.Gastropatia portal hipertensiva


Are un aspect endoscopic particular cu un pattern
reticular fin care delimiteaza arii violacei-roz de
mucoasa
Histologic este un edem cu o dilatatie importanta
veno-capilara; mucoasa este friabila si sangerarea se
produce prin ruptura vaselor ectatice;
Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH;
scleroterapia agraveaza dubitabil GPH
81

DG- trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala


lucru care nu este usor
Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.

82

6.7.Gastropatia portal hipertensiva

Foto

83

In

6.8.Angiodisplazia

contrast cu angioamele colonice care a


caror provenienta pare sa fie mecanism
obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in
tubul digestiv superior nu este cunoscuta.
Sinonime - AVM( arterio-venous
malformations),
telangiectazia,
vascular
ectazia, angiodisplazia
AVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele
de HDS.

83

Angiodisplazie

83

6.8.Angiodisplazia

84

Elemente esentiale de diagnostic


HDS acute sau recurente
Istorie lunga de sangerari care au necesitat
transfuzie, eventual anemie prin deficit de fier si teste
Hemocult +
Multe endoscopii nondiagnostice facute anterior.
- Boli asociate - insuficienta renala cronica, boala
von Willebrand, stenoza aortica, ciroza, boli
pulmonare.
Sangerarea este de obicei de mica intensitate si
intermitenta, determinand pozitivarea testelor pentru
sangerare oculta. Exista si situatii cu sangerari imp.

85

Diagnostic

Endoscopie
Angiografie; este foarte utila in sangerari acute mai
ales dupa ce ex. endoscopic a dat gres

Tratament
la peste jumatate din pacienti sangerarea este
autolimitata inaintea oricarei terapii
)
tratamentul termal este alegerea electiva
coagularea mltipolara - heater probe - laser

86

6.09. Watermelon stomac


(ectazia vasculara gastrica antrala )

benzi lungitudinale de mucoasa eritematoasa care


iradiaza din antru catre pilor;
benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si
saculate; aspectul endocopic este tipic dar trebuie
confirmat bioptic;
sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi
masiva

86

86

87

Este

6.10 Fistula aortoenterica

o comunicare directa intre aorta si tractul


gastrointestinal;
Etiologie - pana acum 30-40 de ani cea mai
frecventa cauza era anevrismul aortic si aortita
infectioasa sifilitica sau TBC; actualmente cauza

cea mai frecventa este grefa protetica infectata


care erodeaza in tubul digestiv. Alte cauze sunt:
- ulcerele penetrante
- tumori invadante
- radioterapia
- corpi straini

88

6.10 Fistula aortoenterica

Diagnostic - HDS masiva; hematemeza, melena,


hematochezie, soc .
Endoscopia digestiva superioara este nediagnostica
daca pacientul nu exteriorizeaza o HDS sau protruzia
protezei infectate
Mortalitate mare
Cea mai frecventa localizare este DIII/ apoi jejunul
si ileonul

89

6.11.Hemobilia
Cauze - traumatismele si biopsia hepatica, litiaza,
tumori hepatobiliare, anevrismul de artera hepatica,
abcesul hepatic
Dg- greu de pus daca nu este surprinsa sangerarea
activa obiectivata de iesirea prin papila (sfincterul
ODDI)
Explorarea cu hematii marcate cu technetiu si
arteriografia este foarte utila. ERCP este o alta
metoda

90

6.12.Hemosucul pancreatic
Inseamna sangerarea din ductul pancreatic. Are
drept cauze:
- psedochist
- tumori
Sangerarea apare cand pseudochistul sau tumora
erodeaza un vas.
Diagnosticul este legat de metodologia
de
investigare a afectiunilor respective pancreatice:
tomografia computerizata, rezonanta magnetica
nucleara,
ERCP(
colangiopancreatografia
endoscopica retrograda)