Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SUPERIOARE ACUTE
DEFINITIE. Pierderea de sange cu
oricare localizare intre esofagul superior
si ligamentul Treitz.
Hemoragia
digestiva
acuta
semnificativa
este
considerata
atunci cand Hb scade cu minimum
2 g/dl.
Aprecierea incidentei
este foarte dificila
HDS
50 - 150/
medical,
endoscopic si chirurgical sunt in mare progres,
Dar a
- crestere vertiginoasa.
Mortalitatea generala
intre 5-12 % ( 2
pentru HD este
-6% in centrele
specializate - PTE*)
La 80%
La 5-8%
Terminologie I
Hematemeza H-
Terminologie II
Melena - inseamna scaun negru moale, lucios si foarte urat
mirositor.
Caracterele melenei depind de cantitatea si intensitatea
hemoragiei.
Melena presupune pierderea a cel putin 60-80 ml de sange
din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore.
Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut
mai mult sange.
Inca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai
prezinta scaune melenice, asa zisa coada a melenei. Prin
urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare
activa.
Terminologie III
Rectoragia - este eliminarea de sange de cauza
rectala. In mod oarecum eronat toate eliminarile de
sange prin scaun primesc denumirea de rectoragie
desi sediul sangerarii se poate afla aproape oriunde
pe tubul digestiv.
8
HDS variceale
Si
HDSnonvariceale
B. Leziuni traumatice
Mallory Weiss
Corpi straini
C. Leziuni vasculare
varice
malformatii arteriovenoase si sindr.
Rendu-Osler
ectazia vasculara gastrica antrala Watermelon stomach
gastropatia portal hipertensiva
fistula aorto-enterica
telangiectazia indusa de iradiere
10
D. Tumori
1) benigne
leiomiomul
lipomul
polipii
2) maligne
adenocarcinomul
limfomul
leiomiosarcomul
Kaposi
carcinoidul
melanomul
3) tumori metastatice
11
E)Diverse
hemobilia
hemosucul pancreatic
12
Aspecte clinice.
ritmul sangerarii
continuarea sangerarii sau recidiva ei
nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.
(asa numitele comorbiditati)
13
Aspecte clinice.
In principiu 400 - 500 ml de sange nu
provoaca simptome
In extrema cealalta la peste 1500 ml
poate apare soc hipovolemic ;
sangerarile peste 2000 ml pot
determina chiar moartea;
13
Aspecte clinice.
In cazuri foarte rare moartea
poate apare fara exteriorizarea
sangerarii atunci cand sangerarea este
foarte intensa.
14
Aspecte clinice.
Pacientii cu o hemoragie semnificativa se prezinta :
14
Aspecte clinice.
ei
15
Aspecte clinice.
Pacientii pot fi hipotensivi
fie in clinostatism
sau atunci cand se ridica in picioare.
Daca pacientul relateaza ca a avut ameteli sau
a cazut, este bine sa fie deplasat cu carucior
sau targa - altminteri putand apare lipotimii
sau chiar stopuri C-R.
NB! Pana la evaluarea completa a unei hemoragii
digestive - considera ca este grava.
16
endoscopica
medicala
chirurgicala
g) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul
resangerarii.
17
Stabilirea diagnosticului
Facila daca pacientul declara o
hematemeza sau daca scaunul este
melenic.
17
Stabilirea diagnosticului
In general
o scaderea brusca a nivelului
hemoglobinei la un pacient te obliga sa te
gandesti si la o HDS.
In anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii
prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie
sa faca sa ne gandim si la o HDS.
18
18
18
NB!
gravitatea poate fi
subestimata
in
perioada
de
compensare hemodinamica
19
Examenul fizic
starea de constienta
mentinerea ortostatismului
frecventa respiratiilor
paloarea
pulsul
TA
tuseul rectal
21
21
22
23
ETAPA DE REANIMARE
Este concomitenta cu prima (evident ne referim la HD cu
potential sever).
Pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se
preintampina starile lipotimice, sincopale,
stopurile cardiace sau respiratorii)
24
24
24
25
25
de oxigen
se urmareste diureza
29
29
31
Interventional Endoscopy
Floreasca Hosp
36
37
(starea de
soc este considerata o contraindicatie; alte
contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile
ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann
1993);
daca
EDS intubat
38
26
26
2)
27
Gastroenterologie.
Este preferabil sa fie internat intr-un sector
medical unde se poate efectua macar o
tentativa de hemostaza.
27
28
Chirurgie
Gastroenterologie
STI
Traditia de internare preponderenta la chirurgie
este istorica** si fireasca. Mai important este sa se
opereze cu indicatie stricta. La ora actuala HDS
se opereaza atunci cand tratamentul medical,
endoscopic sau angiografic sunt ineficiente.
39
h)
Urmarirea
postterapeutica
are
particularitati in functie de boala si terapia
initiala.
39
Ineficienta hemostazei
si
resangerarea
33
In ceea ce priveste
Diferenta
34
40
1) Ulcerul gastroduodenal
- 55-60%
2) Varicele esofagiene
- 15%
3)Angioamele - AVM(malf. arterio-venoase) - 6%
4) Mallory Weiss
- 5%
5) Tumori
- 4%
6)Esogastroduodenita eroziv-hemoragica
- 4%
7) Leziunea Dieulafoy
- 1%
8) Alte
- 11%
43
43
44
44
43
43
43
44
44
44
44
44
45
6.1.3. Tratament
A) Tratamentul endoscopic.
46
47
terapia injectabila
adrenalina 1/10000
alcool absolut/ etanolamina 5%/ polidocanol/
Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%
injectarea de fibrin glue
Electrocoagulare
coaularea monopolara
coagularea multipolara - buna pentru coagularea
vaselor mari
48
Termoterapia
Heaterprobe
49
Hemoclips.
Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de
sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari
pe sediu de hemoragie. Unele studii recente
indica metoda ca fiind net superioara terapiei
injectabile.
50
90%.
Daca pacientul resangereaza se repeta terapia
endoscopica.
Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica
endoscopica creste mortalitatea de 10 ori.
Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi
rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune
interventia chirurgicala.
51
52
B) Terapia medicala
IPP i.v
80 mg in bolus
8 mg pe ora perfuzie continua 3 zile
IPP oral
In cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie
reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei
Riscul de recurenta al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;
53
53
1)
2) Medicatia hemostatica:
Etamsilat, Calciu, vitamina K, adrenostazin
3)
4)
53
foarte serios
intocmai
53
Echipa
53
Greseli frecvente
Chirurgicalizarea patologiei
Periferizarea chirurgiei
Incalcarea protocolului
Subestimarea rolului echipei
54
55
Simptome
Fiind
56
Prognostic - grav
59
Sunt
60
61
Complicatii
63
63
Leziunea Dieulafoy
64
Tratament.
65
varice
esofagiene - dar gastrita este implicata in HDS varice
gastrice
Sangerarea se opreste spontan la peste 50%.
Dac sangerarea mortalitatea este de 80%
Chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen
lung nu este mult ameliorata.
Trebuie cunoscut ca la o ciroza exista multe cauze
de ce pot produce o HDS ; ca urmare EDS
diagnostica este decisiva.
68
70
70
marimea lor,
presiunea in varice,
clasa CHILD a cirozei,
prezenta pe varice a
reticular.
DIAGNOSTIC
- semne de HDS
- semne de ciroza
70
70
70
70
70
70
71
70
72
Sonda Blakemore
eficacitate 75%-90% in oprirea
sangerarilor acute;
se tine max. 24-36 de ore altfel risc de
necroza locala
este o sonda cu balonase in care unul este
inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul
esofagului inferior.
controleaza bine sangerarea la nivel
subcardial si prin sistemul de tubulatura are
controlul lichidului gastric.
73
Sonda Blakemore
74
Sonda Blakemore
NB! - Actualmente se foloseste in
sangerarile masive care nu pot fi oprite
endoscopic sau care nu au indicatie de
terapie
endoscopica
per-primam
(pacienti instabili); in timpul cel mai
scurt (4-6 ore), imediat ce pacientul este
echilibrat hemodinamic si lavat gastric
sonda se dezumfla si se efectueaza
ligatura cu benzi elastice
75
Scleroterapia
76
Scleroterapia
A fost utilizata prima data cu endoscoapele rigide
Injectarea se face paravariceal sau intravariceal
77
Complicatii
sistemice
78
78
78
79
Este
TIPS
80
Chirurgie.
Operatiile majore sunt :
ligatura in situ
transsectiunea
shunturile
transplantul hepatic;
82
Foto
83
In
6.8.Angiodisplazia
83
Angiodisplazie
83
6.8.Angiodisplazia
84
85
Diagnostic
Endoscopie
Angiografie; este foarte utila in sangerari acute mai
ales dupa ce ex. endoscopic a dat gres
Tratament
la peste jumatate din pacienti sangerarea este
autolimitata inaintea oricarei terapii
)
tratamentul termal este alegerea electiva
coagularea mltipolara - heater probe - laser
86
86
86
87
Este
88
89
6.11.Hemobilia
Cauze - traumatismele si biopsia hepatica, litiaza,
tumori hepatobiliare, anevrismul de artera hepatica,
abcesul hepatic
Dg- greu de pus daca nu este surprinsa sangerarea
activa obiectivata de iesirea prin papila (sfincterul
ODDI)
Explorarea cu hematii marcate cu technetiu si
arteriografia este foarte utila. ERCP este o alta
metoda
90
6.12.Hemosucul pancreatic
Inseamna sangerarea din ductul pancreatic. Are
drept cauze:
- psedochist
- tumori
Sangerarea apare cand pseudochistul sau tumora
erodeaza un vas.
Diagnosticul este legat de metodologia
de
investigare a afectiunilor respective pancreatice:
tomografia computerizata, rezonanta magnetica
nucleara,
ERCP(
colangiopancreatografia
endoscopica retrograda)