Parazitologie – curs 4 – Plasmodium spp.

• Sunt sporozoare intracelulare;

• Înmulţire - există 2 gazde; etape: schizogonia la om; înmulţirea sexuată -
sporogonia – la ţânţarul Anophel – femelă.
• 4 specii de Plasmodium: P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum.
• Cea mai mare problemă în sănătatea internaţională;
• Mortalitate: 4 copii/min, 5000/zi!!!; mortalitatea pt malarie/an= cea pt HIV/mai
mulţi ani!
Ciclu de viaţă
• Ţânţar – ajunge în ficat (om)- trece în sânge – ajunge la alt ţânţar – se
înmulţeşte în mediul extern.
• Zonele actuale de răspândire: tropicale, subtropicale.
• Malaria nu e boală tropicală, e suferinţă a întregului glob!
• Zone foste de risc pt malarie: România, Siberia, America de Nord.
• 1940 – zona de risc – Paris – mare epidemie de malarie!
• Ciclul de viaţă se desfăşoară obligatoriu la femela ţânţar Anophel – numai ea e
hematofagă! Masculul e fitofag!
• 15 zile;
• faze: ţânţarul ia gameţii din sângele persoanei infectate, fuzionează în stomac,
devine ookinet – mobil, fuzionează, se transformă în oochist (în interior are
elemente infecţioase: sporozoiţi), sunt eliminaţi sporozoiţii, se vor cantona în
glandele salivare ale ţânţarului – va transmite sporozoitul inoculativ.
• Când ţânţarul inoculează la om sporozoitul – are loc înmulţirea asexuată în 2
faze:
 În ficat: ciclul exo sau preeritrocitar – sporozoiţii vin din sânge, au tropism pt
celula hepatică, în 40 min – înmulţirea prin simpla diviziune binară – în hepatocit –
se formează merozoiţi; durata ciclului depinde de specia Plasmodium: 6 zile – P.
falciparum, 18 zile – P. malariae, 9-12 zile – P. vivax & P. ovale. Merozoiţii vor
rupe hepatocitul şi vor invada eritrocitul. O parte îşi comută metabolismul la
nivel minimal - forma dormantă = hipnozoit (gr. hypnos= somn), stadiu de 2-3 ani
la P.vivax & P. ovale, 20-50 ani la P. malariae. P. falciparum nu formează
hipnozoiţi! Hipnozoiţii pot suferi o reactivare , pot provoca din nou boala fără ca
persoana să fie înţepată din nou de Plasmodium. P, falciparum – legea tot sau
nimic! – omoară bolnavul sau nu!
 Merozoiţii de distribuie spre eritrocit – etapa de schizogonie eritrocitară.
Merozoitul în eritrocit prin mecanisme mediate de receptor, trece succesiv prin
 stadiile: inel (trofozoit tânăr); amibă (trofozoit matur); prerozetă (schizont
tânăr);
rozetă (schizont matur). Reinfectează mai multe eritrocite, se repetă ciclul de mai
multe ori. Anumiţi schizonţi au caracter sexual (femela – macrogamet/masculul -
microgamet). Durata ciclului e fixă, depinde de specie: 48 h la P. vivax & P. ovale; 72
h la P. malariae; 24-36- 48 h la P. falciparum.
Istoric
 P. malariae – migrator (gypsy), specie hoinară în Africa.
 P. ovale – tropical, hot home
 P. falciparum – tânăr, în Africa subsahariană – planetar.
 P. vivax – survivor; planetar, specia cea mai rezistentă; în România – zonă
endemică.
 Sinteza DDT – 1942- Italia, România – 1961 model de succes pt eradicare,
Australia – din 1981 zonă sigură.
Patogenie
• Aderenţă mediată de receptori eritrocitari – proteine G (G2α), general vacuola –
receptor general din membrana eritrocitului folosit pt a se fixa. Parazitul
foloseşte subunitatea 2α în interiorul eritrocitului în vacuola parazitoforă (preia
Hb, o foloseşte pt propriile nevoi metabolice, elimină deşeuri metabolice –
hemozoină = pigment malaric.
• Receptor Duffy – folosiţi selectiv de P. vivax. Persoane Duffy+ - 60% pot face
infecţie cu P. vivax; Duffy- 40%.
• Glicoforina A (3M)- pt P. falciparum.
• Receptori endoteliali: ICAM1, VCAM1, CSA – la P. falciparum.
• Limfocitari: CD36 – la P. falciparum & P. vivax.
• Anemia: hemoliză – celula se sparge; diseritropoieză (modificare de sinteză de la
nivelul măduvei osoase, e perturbată sinteza normală); hematia poate fi
parazitată/ neparazitată: prin complexe Ag/Ac; hipersplenism (splină
hiperactivă).
• Ischemia – se produce prin citoaderenţa (sludge) – sechestrarea eritrocitelor în
vase (capilare), fenomen întâlnit la P. falciparum; înămolire, perturbarea
circulaţiei sângelui de către eritrocitele parazitate. Rozetare = perturbarea
circulaţiei de către eritrocitele neparazitate.
• Trombocitopenie/coagulopatie = modificări de coagulare.
• Dismetabolism – acidoză lactică; hipoglicemie – e afectată gluconeogeneza.
• La MO eritrocitul parazitat – la nivelul membrelor se observă denivelări = cucuie
= knobs – protuberanţe; s-au izolat Ag specifice – sechestrina, EMP (proteină
 eritrocitară de membrană). Eritrocitele au tendinţa să aglutineze & să se fixeze
de capilarele vaselor. Endoteliile vasculare sunt modificate local prin: liganzi
vasculari (ICAM, CD36), factor Maigreth (IL2, IL6, TNF) – mecanism imunologic.
• Persoana va avea:
1. Anoxie tisulară generalizată – e afectat creierul!
2. Hiperplazie, hiperpigmentarea organelor din SRH (sistem reticulohistocitar)
3. Imunosupresie – multe limfocite T supresoare!
4. Necroze locale – diseminate în: substanţa albă corp calos (SNC), peteşii inelare
(zonă albă cu microhemoragii în jur); retină; placentă; cortex renal; mucoasa
gastrointestinală.
• Rezistenţa naturală: HLA-B53 – fenotip care conferă o anumită rezistenţă;
receptor Duffy-; Hb – persoane cu: HbF (au α, β talasemie; protecţie împotriva
bolii - malariei); HbS – rezistenţă faţă de P. falciparum; HbE – Asia de SE,
rezistenţă faţă de P.vivax. HbC – în Africa de V, rezistenţă faţă de P. ovale.
Enzima glucozo–6– fosfat-dehidrogenaza când lipseşte e factor de protecţie.
Proteinele G – în ovalocitoză, conferă rezistenţă faţă de Plasmodium (dacă nu au
subunitatea 2α). S-a observat absenţa proteinei banda3 în Polinezia (la
persoanele de acolo).
Clinic – Malaria = Paludism (Franţa)
• Mal air = miros urât;
• S-a crezut iniţial că e provocată de mlaştină.
• Are 3 faze caracteristice:
 Stadiul rece – dominat clinic de frison (senzaţie puternică de frig) – 15-45 min;
frisonul foarte sever – momentul cel mai dezagreabil – momentul producerii
hemolizei.
 Stadiul cald (Hiperpirexia) – 2-3h; încălzire bruscă - t°= 41-42°C; IL+TNF
acţionează pe centrii hipotalamusului; facies decongestionată; pacientul poate să
delireze.
 Stadiul umed - t° scade la 36-35,8°C – vasodilataţie generalizată cu
hipersudoraţie. La sfârşitul acestei faze pacientul adoarme & se trezeşte
extrem de epuizat. Toate procesele se produc cu un consum energetic foarte
mare. Cele 3 stadii devin ritmice pt că se sincronizează ciclul schizogonic din
eritrocit = acces (atac) malaric – survine la 48h la P. vivax&P. ovale, se numeşte
terţă beneignă. Tot a 3-a zi pacientul va face întreg atacul malaric. La 72h:
febră quartă, atac P. malariae; a 4-a zi – din nou atacul malaric. După 24-36-48h
atac malaric – terţă malignă (cu P. falciparum).
Complicaţii:
 Anemia – datorită spargerii eritrocitelor;
 Splenomegalie tropicală – hiperreactivă
 Imunosupresie (VHB, S. Burkitt, limfoame, leucemii limfocitare cronice, V.
Epstein Barr)
 Primigravide (prima sarcină) – la femei infectate cu Plasmodium – apar avorturi
spontane sau hipotrofie fetală (greutate mică la naştere), retard cu dificultăţi
de supravieţuire. Specii: P. falciparum, P. vivax sunt cele mai periculoase. Malaria
cerebrală (neuropaludism) – pacientul infectat cu aceste specii prezintă tablou
neurologic sever: hemiplegie (paralizie ½ corp), ataxie, strabism divergent,
pacientul îşi priveşte partea paralizată= apus de soare; paralizia perechii VIII
de nervi cranieni determină surditate. Comă & deces (20% cazuri – 6h de la
debut) – suferinţă de mare urgenţă & graviditate.
 Complicaţii P.falciparum: febra bilioasă hemoglobinurică (black water fever),
hemoliză acută intravasculară, anemie severă + icter hemolitic sever + Hb-urie
de scurtă durată + insuficienţă renală acută. Nu apare frecvent ca malaria
cerebrală, e favorizată de: eforturile fizice mari, deshidratare, tratamente
incorecte cu kinină.
Apare la: subiecţi fără imunitate (turişti), persoane semiimune (originare din zonele
endemice de malarie care pleacă în zone nemalarigene).
 Sindrom nefrotic sever – infecţie cu P. malariae; complexe Ag-Ac se găsesc în
exces la nivel renal. E necesară dializa!
Diagnostic
1. Morfologic – hematologic – în sângele periferic; presupune 2 tehnici la acelaşi
bolnav: frotiul; picătura groasă.
 Frotiul – se identifică: specia de Plasmodium, stadiul, sexul – gametocit
femelă/mascul. Oferă detalii extrem de bune. Necesită 3-4h.
 Picătura groasă – nu permite să spun specia; permite diagnostic de urgenţă!
Comă! Diagnosticul stadiului de purtător. Din degetul inelar se iau 3 picături de
sânge pe o lamă, se omogenizează cu colţul altei lame, peste se pune apă distilată
– eritrocitele se sparg (hemoliză voită), pe lamă rămân doar elementele
intraeritrocitare. Diagnostic rapid – max ½ oră!
2. Metode imunologice – Quick Blood (QBC) – tehnică calitativă pt P. falciparum.
Valoarea diagnosticului imunologic e mică în zone malarigene şi ridicată în zone
nemalarigene.
Criza malarică
• 92 ţări endemice (2,5 miliarde oameni); strict tropicală, subtropicală!
• 40% populaţia globului afectată!
• 300-500 milioane cazuri noi/an!
• 1000.000 decese/an (copii< 1 an din Africa)
• rezistenţa parazitului (P. falciparum & P. vivax mai ales) la antimalarice uzuale:
Clarochina; mortalitatea extrem de mare!
• rezistenţa vectorului la DDT (insecticidul major – a permis eradicarea bolii în
Europa, Afirca, America de S şi de SE); Permethrin (foarte bun în anii '80).
• Modificări de climă – extensie în Europa & SUA – roll back (principiu semnalizat
de OMS) – au determinat reintroducerea parazitului în Europa, SUA.
• Grupe cu risc: gravide, turişti, refugiaţi, populaţie slăbită.
• Zone eradicate – malaria de import (România); aeroporturi (Londra, Rusia, Paris,
Germania) vin persoane din Africa – au contractat boala acolo.
• zone endemice – copii 2-9 ani au splenomegalie.
• 75% holoendemică
Portretul unui criminal în serie
Nume: Anofel
Sex: femela
400 specii, 80 pot transmite parazitul, 45 în România! 3-4 circulă încă!
Loc: antropofilic (atacă omul în interiorul casei)
Perioada: atacă noaptea
Preferinţe: substanţele aromate (atractanţi olfactivi); femeia gravidă; persoane
bolnave de diabet.
Transmitere
• vectorial-inoculativ – femela aspiră sânge, inoculează sporozoitul.
• Transfuzii de sânge, masă eritrocitară.
• De „ seringă”, iatrogen; toxicomani – droguri injectabile;
• Congenital: doar primipare neimune.
Profilaxie
• Mecanică: individuală – protecţie locuinţe (plase), pat (bed net) – baldachine
impregnate cu insecticide, cutanată (îmbrăcăminte). Atacă de la genunchi în jos
de preferinţă (protecţie: costum cu cizmă, pălărie cu boruri înalte).
• Chimică: insecticidele (Permethrin, Deltamethrin); repelenţi (pt corp: DEET- NN
– dietilmetatoluamidă) sub formă de loţiuni, creme, spray, formează o manta urât
mirositoare pt Anofel. Concentraţia – 10% pt copii, 10-35% pt adulţi;
administrate în funcţie de nivelul de transpiraţie al persoanei respective (la 2-
3h, 6h). Bandelete, brăţări impregnate cu substanţe repelente.
• Farmacologică: medicamente; chimioprofilaxie 1/7 – o zi/săpt , 7/7 – fiecare
zi/săpt; o săptămână înaintea deplasării în zona endemică, 3 săptămâni după
revenire – criteriul: durata ciclului preeritrocitar (6 zile cel mai scurt. 18 zile –
cel mai lung).
• Kinley (băutura inventată de coloniştii britanici; conţine kinină) – primul
antimalaric eficient!
• Biologică – vaccin nu există! Vaccin cocktail pt a anihila malaria: parazitul trebuie
distrus complet – 3 nivele: antisporozoit – proteina circumparazitară CS;
împotriva merozoiţilor din rozetă – numai pt Pfalciparum 155; să anihileze
gameţii – NU există! Cele mai mari fonduri se alocă pt malarie!
• P. falciparum – mutaţii foarte rapide; genomul 1.3 Mbaze; foarte greu de obţinut
o secvenţialitate; cel mai virulent. Profilaxie: individuală; mecanic + chimic +
farmacologic.
• Profilaxie colectivă: antivector – insecticide & larvicide (chimice, biologice) –
DTT; drenare ape stagnante (mlăştinoase) (dispariţia Bălţii mari a Brăilei);
„frigul de baltă” – malarie.
• Fonice –emiţătoare;
• Radioactive- în Africa de S – sterilizarea masculilor ţânţari – emiţătoare de
radiaţii gamma (eficient, scump).
• Imunologic – Ac care inactivează sporozoitul la nivelul glandelor salivare ale
ţânţarilor.
• Orice vaccinare atenuează infecţia, previne mortalitatea, nu previne boala!