Sunteți pe pagina 1din 40

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ALTERAREA STARII DE CONSTIENTA

CONSTIENTA = capacitatea individului aflat in


stare vigila de a-si realiza propria existenta si
pe cea a mediului inconjurator si de a avea o
perceptie si reactivitate adecvata
– diferita de cunostinta si constiinta –> legata
de activitatea creierului = functie complexa de
sinteza a individului ce da nastere la norme
valorice in baza carora se comporta
Conştiinţa se referă la conţinutul funcţiilor
superioare: totalitatea proceselor psihologice
care constituie conţinutul activităţii mentale.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ Când apare :
- alterarea stării de conştienţă => afecţiune
neurologică,
- alterarea stării de conştiinţă => afecţiune
psihiatrică.
- alterarea parţială a conştienţei poate
determina tulburării ale stării de
conştiinţă.
Conştiinţa se formează după naştere de-a
lungul timpului, pe când copilul se naşte
cu conştienţă.
- pierderea conştienţei voluntare = somn.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ STAREA DE CONSTIENTA – conectarii cu
mediul inconjurator
■ Informatiile din mediu → cai specifice din
care pleaca fibre spre SRAA
■ SR > nuclei localizati in trunchi cerebral →
diencefal
■ SRAA → talamus (nc reticulari talamus)
→ proiectie difuza scoarta cerebrala =>
activarea scoartei => starea de veghe

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Substanta reticulata – functii

■ Control activitate mentala, emotionala


■ Control tonus muscular (antigravitationali ↑)
■ Control sensibilitate viscerala + somatica
■ Control sisteme autonome + endocrine
■ Control ciclu circadian veghe - somn

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SOMNUL

stare fiziologica in care se realizeaza:


- refacerea rezervelor energetice, metabolice ale
organismului
- reorganizarea informatiilor la nivel cerebral =>
memoria de lunga durata si stergerea altora
- in faza REM – scoarta e activata, dar decuplata de
la informatiile externe si de la caile corticospinale
in faza non REM = dezactivare corticala =
dezinhibitie.
Intr-o noapte = 4 - 5 cicluri de somn (1 ciclu = 90-
100’)
- faza REM creste progresiv spre dimineata
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
■ Locus coeruleus ← cai informative
specifice => modularea atentiei, starii de
veghe, invatarii, memoriei, anxietate
■ blocat “periferic” in somn

■ In faza REM exista un maxim de activitate


colinergica si o scadere a altor
neurotransmitatori !

■ Evaluarea starii de constienta – treaz –


raspunde la stimuli

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SCALA GLASGOW
DESCHIDEREA RASPUNSUL MOTOR
OCHILOR 1. absent
2. in extensie
1. absenta 3. in flexie
2. la durere 4. de retragere
3. la stimuli verbali 5. localizat
4. spontan 6. voluntar

RASPUNSUL SINDROM CONFUZIONAL 4:6:4


VERBAL DELIRIUM 4:5:4
STUPOR 3:5:3
1. absent
2. neinteligibil COMA 2:4:2 sau mai putin
3. inadecvat STARE VEGETATIVA 4:4:2 sau mai putin
4. confuz MUTISM AKINETIC 4:1:1 sau mai putin
5. orientat SINDROM LOCKED-IN 4:2:1 sau mai putin

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Sindrom confuzional : 4:6:4.
Comportamentul motor relativ normal,
dictat de alterarea percepţiei mediului
Elementul fundamental → alterarea
senzorului (percepţie incorectă).
Dezorientare in T, S, P
Tulburari de memorie
- RO normal – 4
- RM normal – 6
- RV – 4, dă răspunsuri confuze.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


DELIR (DELUSION)

– presupune normalitatea starii de constienta


= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind de
la o premisa falsa; ex. paranoia

DELIRIUM – alterarea starii de constienta datorita unor


perceptii false determinate de limitarea campului
constientei la care pacientul reactioneaza inadecvat.
Este agravat de intricarea cu fenomene halucinatorii
ex. delirium tremens
febril e agitat!
medicamentos
intoxicatii
HIC
STUPOR - alterare mai mare a starii de constienta, e linistit.
Raspunde uneori la stimuli nociceptivi ↑
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Starea vegetativa – pacient fost in coma, reia
activitatea vegetativa, prezinta stare de veghe – somn,
are activitate sfincteriana, activitate mentala 0. SVP

Mutism akinetic – leziune de dezaferentare:


-Leziuni frontale bilaterale
-Encefalita letargica
-Creutzfeldt - Jakob
- motor si verbal → nimic

Sindrom locked-in - in AVC – centropontine


- mielinoliza centropontina
- TCC
- e constient
- caile descendente afectate → cvadriplegic (extensie?)
nu vorbeste, mobilizeaza GO ↑

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Coma – intreruperea activitatii corticale
- leziune bilaterala scoarta cerebrala
- intreruperea SRAA

- procese expansive supratentoriale ce comprima


capatul rostral al mezencefalului

- procese expansive la nivelul cerebelului


- leziuni mezencefalice si pontine superioare

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
STADIILE COMEI – clasificare anat-clinica Arsene
Stadiul I – coma mezencefalică
- reflex motor prezent, bolnavul are mişcări de
localizare sau nociceptive
- alterarea conştienţei, parţial reversibilă,
- diminuarea sau alterarea reflexului fotomotor,
- timpii deglutiţiei =N,
- fără tulburări vegetative importante,
- reflex corneean prezent.
Stadiul II – coma pontină superioară
- bolnavul nu poate fi trezit (inconştient),
- REM → absente,
- reflexul corneean diminuat sau abolit,
- timpul labial al deglutiţiei → 0.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Stadiul III – coma pontină inferioară
- reflexul fotomotor abolit,
- reflexul corneean abolit,
- timpul faringian întârziat (2),
- apar tulburări de patern respirator,
- tulburări vegetative grave : hipersudoraţie, tulburări
de ritm cardiac, tensiune arterială oscilantă.
Stadiul IV – coma bulbară superioară
- midriază fixă cu reflexe pupilare abolite,
- timpul farigian al deglutiţiei abolit,
- hipotonie musculară generalizată,
- areflexie osteo-tendinoasă,
- areflexie cutanată,
- patern respirator sever alterat, dar poate respira
spontan,
- Babinscki bilateral.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Stadiul V – coma bulbară inferioară (depăşită)
= ,,moarte cerebrală”
- absenta functiilor cerebrale
- consecinţa perturbărilor de asistenţă
respiratorie,
- stop respirator central cu păstrarea
automatismului cardiac,
- leziunea poate fi localizată :
accident vascular de trunchi cerebral
hemisfere distruse,
dilacerare de cerebel
- EEG = traseu izoelectric.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Pentru comele de etiologie toxică şi metebolică
(come profunde reversibile), diagnosticul clinic
şi electric poate fi de moarte cerebrală.
Intoxicare => inhibiţie reversibilă a trunchiului
cerebral.
Sub tratament corespunzător evoluţie favorabilă,
bolnavul îşi revine în mai puţin de 24 de ore.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


DIAGNOSTIC

■ Istoric
■ Examen clinic general
■ Examen neurologic
■ Teste de laborator
■ Neuroimagistica
■ EEG/PL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL NEUROLOGIC AL COMEI

- Scor Glasgow
- Functia trunchiului cerebral
- reactii pupilare
- reflex cornean
- miscari oculare spontane
- ex. FO
- raspuns oculocefalic
- raspuns oculo-vestibular
- pattern respirator
Functia motorie
- raspuns motor
- tonus muscular
- ROT
- crize epileptice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Midriaza Ø > 5mm → intoxicatii:
- atropina
- botulism
- etilism
- cloroform
Mioza Ø < 2mm → intoxicatii:
- opiacee
- nicotina
- paration
→ come uremice
→ hemoragii pontine
Anizocoria → TCC
→ angajari lob temporal
→ hemoragii cerebrale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Pattern respirator

Pattern nelocalizat:
- Cheyne-Stokes
- Hiperventilatie neurogenica centrala (acidoza
metabolica, centrala)
- Hipoventilatie (opiacee)

Pattern localizat:
- Respiratie apneustica (pontina)
- Respiratie cluster (ponto-cerebeloasa)
- Respiratie ataxica (bulbo-cerebeloasa)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:
■ I. fara semne neurologice de focar si fara sindrom
meningeal
1. anoxia
2. boli metabolice
3. intoxicatii
4. infectii sistemice
5. hiper/hipotermie
6. epilepsie
7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza,
hipotiroidism la varstnici

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:

II. fara semne neurologice de focar, dar cu


sindrom meningeal
1. hemoragie subarahnoidiana
2. meningite
3. encefalite
III. cu semne neurologice de focar si cu
sindrom meningeal
1. procese expansive intracraniene
2. hemoragie cerebrala
3. infarct cerebral
4. abces cerebral

 obligatoriu teste de laborator, teste


toxicologice, CT, EEG/PL
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
TRATAMENT
■ Asigurarea suportului cardio-respirator
■ Tratament etiologic, daca nu, “coma coktail”→
tiamina, glucoza, naloxon (0,01mg/Kg)
■ Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice
■ ↓ presiunii intracraniene: hiperventilatie (PCO2
-30-35; < 28mm Hg → vasoconstrictie) , diuretice,
antiedematoase(manitol- 0,5-1g/Kg), chirurgical
■ Antiepileptice, antibiotice, hidratare
■ TA medii ≤ 130 mmHg (Labetololul (antagonist α
1, β 1, β 2), 10 mg in bolus i. v. in 10 minute, pana
la doza maxima de 80 mg

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ Complicatii:
- complicatii neurologice: inundatie ventriculara
sau a spatiului subarahnoidian, hemoragii
secundare in trunchi, resangerare, edem cerebelos
acut cu angajare, vasospasm
- complicatii pulmonare: sindrom de
bronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatie
- complicatii cardiovasculare: ischemie
miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde,
tromboembolism pulmonar
- complicatii urinare: infectii
- complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie,
anchiloze
Prezenta altor comorbiditati afecteaza negativ
prognosticul.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PROGNOSTIC

Etiologie – toxic/metabolica > structurala;


traumatica > anoxica
Semne clinice – componenta motorie a GCS
– durata
– semne de trunchi cerebral
EEG – izoelectric sau supresia pattern-ului
Neuroimagistica – leziuni de trunchi
– angajare
– leziune axonala difuza
Valoare predictiva < electrofiziologia, semne clinice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


DESTUL ?!

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie