Sunteți pe pagina 1din 52

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

CLINICA NEUROLOGIE
SPITALUL COLENTINA

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SISTEMUL MOTOR

MICAREA
REPERTORIUL NOSTRU
COMPORTAMENTAL.
SISTEMUL MOTOR
TRANSFORM
INFORMAIA NERVOAS
N ENERGIE FIZIC =>
COMENZI TRANSMISE
CTRE MUCHI
SCHELETICI.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


MUSCHII SCHELETICI

TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA


N FORTA CONTRACTILA

PRODUCE MICAREA

ASTFEL

AGILITATEA SI DEXTERITATEA REFLECTA CAPACITATEA


SISTEMULUI MOTOR DE A PLANIFICA, COORDONA SI
EXECUTA MISCARI

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


TIPURI DE MICRI

1. MICRI VOLUNTARE

2. RSPUNSURI REFLEXE

3. PATTERN-URI MOTORII RITMICE

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


MICRILE VOLUNTARE
(cititul, manipulatul obiectelor, cntatul la pian, conducerea mainii)

cele mai complexe aciuni

a) intenionate, premeditate i servesc unui scop.


b) iniiate ca rspunsuri la stimuli externi specifici sau sunt datorate
voinei.
c) pot fi nvate, performanele realizrii cresc odat cu
practicarea acestora.
d) cu creterea abilitii, executarea tinde s nu mai necesite
participarea contient.
e) acte ale voinei i au coninut emoional, afectiv.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


RSPUNSURILE REFLEXE

(reflexul rotulian, retragerea minii la


atingerea unui obiect fierbinte, tusea)

comportamente motorii simple

puin influenate de ctre controlul voluntar

Rapide, stereotipe i involuntare


Controlate ntr-o manier gradat de un anumit stimul.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PATTERN-URILE MOTORII RITMICE

(mers, alergat, masticaia)

Combina trsturi ale actelor voluntare i reflexe.

Iniierea i ncheierea secvenei sunt voluntare.

Secvena odat iniiat se desfoar relativ stereotip,


micrile repetate continu de manier automat.
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
FAZE ALE ACIUNII
IDENTIFICAREA INTEI

PLANIFICAREA ACIUNII EXECUIA


GENERATE DE
REGIUNI DISTINCTE ALE CORTEXULUI CEREBRAL

1. CORTEXUL PARIETAL
2. ARIILE PREMOTORII DIN CORTEXUL FRONTAL (particip la planificarea
micrii i programarea variatelor sale componente)
3. ARIA MOTORIE PRIMAR (codific caracteristicile micrii)

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ARIILE MOTORII
Cortexul motor primar = Aria 4 Brodmann
Conine o hart motorie a corpului.
Segmentele corpului aciuni ce reclam precizie sporit i control fin faa i
minile au reprezentri mai mari n harta motorie.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


2 Arii premotorii principale:
1.aria motorie suplimentar = cortexul motor secundar (M-II) n partea supero-
median a emisferului (aria 8)
2.cortexul premotor pe suprafaa lateral a emisferei (aria 6)
- Stimularea ariilor premotorii => Micri complexe care necesit un curent de
stimulare mai puternic dect cel folosit pentru aria motorie primar.
- Stimularea cortexului premotor => contracii coordonate ale musculaturii n mai
multe articulaii
- Stimularea M-II => contractii n ambele pri ale corpului.
- Aceste arii sunt de asemenea organizate somatotopic.
Arii premotorii adiionale, in girusului cingulat (aria 24) care influenteaza
direct planul motor de ctre motivaie.
Axonii neuronilor acestor arii aria motorie primar, structuri subcorticale i
mduva spinrii.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Leziunile ariei motorii primare deficit motor.
Leziunile ariilor premotorii => apraxie.

Aria motorie suplimentar rol n programarea


secvenelor micrilor complexe i coordonarea posturii.

In realizarea micrii voluntare opereaz DOU


programe relativ independente, dar coordonate:

Unul iniiaz micarea membrului


Cellalt realizeaz coordonarea rspunsului postural.
Ambele programe implic integritatea ariei motorii
primare.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Citoarhitectura ariilor motorii corticale
difer de a ariilor senzitive i prefrontale:

Stratul 4 granular intern, principal n


cortexul senzitiv, absent n ariile motorii.
=> ariile motorii = cortex agranular.

Stratul 5 piramidal, n cortexul motor


primar neuroni piramidali + n.p.
gigani (50-80) = celulele Betz.

Axonii Betz (30000) + axoni strat 5 aria 4


(1/2) i ariei 6 (motorie suplimentar) +
axoni (1/3) aria 8 (premotorie lateral) i
cortexul senzitiv motor ariile 3, 2, 1. =>
tractul corticospinal. (1000000)

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Axonii tractului corticospinal bra post.
capsula interna mpreun cu fibre cortico-
bulbare partea ventral mezencefal.
n punte, fasciculul corticospinal separat n
fascicule mici de fibre de catre nucleii pontini.
In bulb fibrele se regrupeaz => PIRAMIDA
BULBAR.
Unele fibre prsesc piramida bulbar
nuclei ai trunchiului cerebral - NUCLEII
COLUMNEI DORSALE.

La jonciunea bulbo-medular, 3/4 din fibrele


fascicului corticospinal se ncrucieaz =>
DECUSAIA PIRAMIDAL.
Fibrele ncruciate partea dorsal cordon lat.
=> tractul corticospinal lateral sau
FASCICULUL PIRAMIDAL NCRUCIAT.
Fibrele nencruciate cordonul ventral =>
tractul corticospinal ventral sau FASCICULUL
PIRAMIDAL DIRECT.
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
TRACTUL CORTICOSPINAL LATERAL

proiecteaz n nucleii motori ai prii laterale a


cornului anterior i n interneuronii zonei intermediare.

TRACTUL CORTICOSPINAL ANTERIOR

proiecteaz bilateral n celulele coloanei ventromediale


in neuroni motori ce inerveaz musculatura axial i n
partea periferic a zonei intermediare.
Fibrele fasciculului corticospinal ce provin din ariile
somato-senzitive se proiecteaz iniial n cornul
posterior.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Neuronii tractului corticospinal conexiuni excitatorii:
- directe cu motoneuronul alfa medular
- polisinaptice cu motoneuronul gama.

Balana n activitatea motoneuronilor alfa i gama permite


fusurilor neuromusculare s sesizeze modificrile de
lungime ale muchiului.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central

In Fa, cmpul 4 Brodman, formnd statul III i V de celule


piramidale mici i respectiv gigante Betz.

Aria 4 = aria motorie primar = aria precentral


punct de plecare a cii piramidale cortico-nucleare
i cortico-medulare.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Somatotopia reprezentrii micrilor

Teritoriu rezervat unei funcii motrice este proporional cu caracterul precis i


nuanat, nu cu mrimea grupelor musculare
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
n fiecare emisfer se proiecteaz jumtatea opus a corpului i membrele contralaterale.
Extremitatea cefalic dubl reprezentare att heterolateral ct i homolateral.
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
FASCICULUL PIRAMIDAL = axoni neuroni motori, (60%), + axoni
neuroni arii somatosenzitive 3, 1, 2, 5, 7, (40%).
Leag scoara cerebral cu neuronul motor periferic.

-fibre subiri de 1-4 90% din fibre,


-fibre medii de 5-7 7%, conducerea lent, intervin n micri
globale i reglarea tonusului
-fibre groase de 11-20 3%, rol n executarea micrilor precise,
izolate ale membrelor, reprezent axonii celulelor Betz.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Cortex centrul oval capsula intern ( genunchi
i bra posterior).

Somatotopie a fibrelor: fibrele nucleii motori


nervi cranieni, dispuse la nivelul genunchiului =
FASCICULUL GENICULAT sau cortico-nuclear,
fibre membrul superior trunchi membrul
inferior = FASCICULUL CORTICO-SPINAL.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


FASCICULUL CORTICO-NUCLEAR
- regiunea inferioar frontal ascendent (Fa) trunchi cerebral, decuseaz nuclei
nervi cranieni.
Contingent important de fibre omolateral, rol n compensarea leziunilor unilaterale.
FASCICULUL CORTICO-SPINAL -
partea mijlocie i superioara a Fa,
pedunculul cerebral 3/5 mijlocii ale piciorului (1/5 intern - fasciculul cortico-nuclear,
1/5 extern - fasciculul cortico-pontin Turck), piciorul protuberanei, ntretiat de
fibrele pontocerebeloase, bulb => piramidele bulbare.
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
75% se ncrucieaz => FASCICULUL
PIRAMIDAL NCRUCIAT cordonul
lateral al mduvei neuronii motori
periferici corn anterior a fiecrui segment
medular.

Fibrele nencruciate:
TRACT CORTICOSPINAL ANTERIOR
cordonul anterior medular ipsilateral.
Fibrele se ncrucieaz la nivelul fiecrui
segment medular celule corn anterior

FIBRE CORTICOSPINALE LATERALE


DIRECTE cordon lateral ipsilateral
cornul anterior de aceeai parte.
Aceste fibre ar putea explica apariia
sincineziilor.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
TABLOUL CLINIC

AL SINDROMULUI DE

NEURON MOTOR CENTRAL

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


1. PARALIZIA
(semn de deficit)

total ( plegie ) parial (parez)

- evideniat cu probele de parez


- micarea voluntar compromis prin interesarea parial a parametrilor de:
- amplitudine,
- vitez,
- for
- scderea rezistenei la efort.
Paralizia/pareza poate interesa:
un membru monoparez/plegie
dou membre de aceiai parte hemiplegie/parez
membrele inferioare paraplegie/parez
trei membre triplegie/parez
patru membre tetraplegie/parez

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Deficitul motor predomin pe:

muchii flexori i rotatori interni la membrele inferioare


muchii extensori i supinatori la membrele superioare,
(interesnd ndeosebi micrile fine ale minii i degetelor)

Probe de parez folosite n clinic:

- proba braelor ntinse


- proba Mingazzini
- proba Barre
- proba Vasilescu

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


2. FENOMENUL DE ELIBERARE MEDULAR

- concomitent cu paralizia n leziuni cu instalare lent


progresiv

- tardiv cnd leziunea se instaleaz acut, datorit


inhibiiei pasagere a neuronului motor periferic.

= diaskizis n leziunea cortical


= oc spinal n leziunea medular.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ELIBERAREA MEDULAR SE EXPRIM PRIN:

a. Hipertonie (spasticitate) - exagerarea reflexului miotatic.


-evideniat prin rezistena opus la ntinderea pasiv.
-cedeaz brusc dup ce opune o rezisten iniial =>
fenomenul lamei de briceag
-elastic,
-mai intens pe: - flexori i pronatori la m.s
- extensori i rotatori externi la m.i =>
atitudine caracteristic cu membrul superior n flexie
i pronaie i membrul inferior n extensie i rotaie
extern=> ,,mersului cosit
-se accentueaz cu micrile sincinetice, voluntare i cu
stimulii cutanai i viscerali.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ELIBERAREA MEDULAR SE EXPRIM PRIN:

b. exagerarea reflexelor osteotendinoase normale, cu


difuziunea rspunsului, aspect polikinetic i apariia
clonusului = exagerare a reflexului miotatic

c. apariia reflexelor patologice


- Membru superior: Hoffmann, Trommer (Rossolimo al
minii) i Marinescu-Radovici (palmo-mentonier)
- Membru inferior: - reflexe patologice n extensie:
Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer i Chadock
- reflexe patologice n flexie:
Rossolimo i Mendel-Bechterew.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
3. ABOLIREA REFLEXELOR CUTANATE ABDOMINALE
I CREMASTERIENE.
4. APARIIA SINCINEZIILOR micri involuntare ce nu
se pot realiza voluntar cu membrele paralizate dar pot apare
concomitent cu micri reflexe globale sau voluntare la
membrele sntoase.
Pot fi:
- globale
- de imitaie
- de coordonare

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC N
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Diagnosticul de localizare:

- aspectul paraliziei:
- hemiplegie egal sau inegal repartizat,
- tetraplegie,
- paraplegie,
- sindrom pseudobulbar.

- asocierea i altor manifestri care in de afectarea


altor structuri motorii sau senzitive.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


HEMIPLEGIA

realizat prin leziunea unilateral a fasciculului


piramidal deasupra lui C5

contralateral leziunii (leziune deasupra decusatiei


piramidale)
se poate nsoi de:
tulburri ale strii de contien
tulburri de vorbire
paralizii de nervii cranieni
tulburrii senzitive
sindrom cerebelos
sindrom extrapiramidal

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


HEMIPLEGIA CU COMA
- bolnav inert cu tulburri respiratorii, redoare de ceaf
- incontinen sau retenie sfincterian
- vrsturi, convulsii, crize de rigiditate
- deviaie conjugat a capului i globilor oculari
- strabism, micri pendulare ale globilor oculari
- midriaz de partea leziunii => angajare a trunchiului cerebral
- paralizie facial, cu semnul pipei sau al pnzei de corabie
- paralizia membrelor sugerat de poziia lor
- semnul Raimisti
- reflexe osteo-tendinoase exagerate
- tonus muscular crescut sau diminuat n faza de diaschizis
- Babinschi prezent.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


HEMIPLEGIA FLASC

n faza de diaskizis cnd fenomenul de eliberare medular


este mascat de inhibiia neuronului motor periferic.

HEMIPLEGIA SPASTIC

se instaleaz de la nceput sau dup cea flasc.


Prezint tabloul clinic de neuron motor central complet.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


DUP LOCALIZAREA LEZIUNII CEREBRALE TABLOU
CLINIC VARIABIL

HEMIPLEGIA CORTICAL - membrele afectate inegal,


alte tulburri: crize jacksoniene, afazie, agnozie, apraxie.

HEMIPLEGIA CAPSULAR, hemiplegie masiv i egal


distribuit, tulburri de sensibilitate (afectare concomitent
talamus).

HEMIPLEGIA PRIN LEZIUNE DE TRUNCHI


CEREBRAL => hemiplegii alterne: partea leziuni paralizie
nerv cranian, partea opus hemiplegie;
tulburri de sensibilitate i sindrom cerebelos.
Nivelul leziunii este indicat de nervul cranian afectat.
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
HEMIPLEGIA SPINAL
- ipsilateral leziunii leziune cervicala nalt, deasupra C5
- nu asociaz paralizii de nervi cranieni
- asociaz tulburri de sensibilitate profund homolateral i
termoalgic contralateral => sindromul de hemisecie
medular Brown-Sequard.

HEMIPLEGIA CRUCIAT
- leziuni la nivelul decusaiei piramidale
- deficit motor al membrul superior de o parte i membrul
inferior de partea opus.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PARAPLEGIA
leziune bilateral a neuronului motor central.
spinal
prin leziune, pontin
cortical (paracentral).
PARAPLEGIA SPINAL :

- FLASC: instalat acut cu oc spinal (tonus muscular sczut, reflexe


osteotendinoase abolite, anestezie total cu nivel deasupra regiunii
inghinale) Ulterior hipertonie piramidal cu reflexe osteotendinoase
exagerate.
- SPASTIC - primitiv sau dup cea flasc. Clinic poate fi:
a. n extensie (tendino-reflex) cu extensia gambei i a coapsei, cu
piciorul n varus equin, rotaie intern, ROT vii, polikinetice.
b. n flexie (cutaneo-reflex), urmeaz n general dup cea n
extensie, poziia de flexie datorat reflexelor de automatism medular.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PARAPLEGIA PONTIN
- caracter spastic
- leziuni bilaterale la nivelul piciorului punii
- nsoit de semne de trunchi cerebral.

PARAPLEGIA PARACENTRAL
- lezri bilaterale ale lobului paracentral
- deficitul motor nsoit de crize jacksoniene la membrele
inferioare i tulburri sfincteriene.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


TETRAPLEGIA
afectare bilateral a neuronului motor central
la nivel spinal sau pontin

TETRAPLEGIA SPINAL
- leziuni cervicale nalte deasupra lui C5
- nu intereseaz faa
- nu are tulburri de contien
- poate fi flasc sau spastic.

TETRAPLEGIA PONTIN
- se nsoete de com (ntotdeauna)
- determinat de hemoragii pontine i tromboze de arter
bazilar
- se produce prin leziuni bilaterale ale piciorului punii.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROMUL PSEUDOBULBAR

SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL,


DETERMINAT DE LEZIUNEA BILATERAL A
FASCICULUI GENICULAT => SUPRIMAREA
INERVAIEI PIRAMIDALE A NUCLEIILOR MOTORI
BULBARI CARE AU DUBL INERVAIE HETERO I
IPSILATERAL.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROMUL PSEUDOBULBAR

CLINIC :
- tulburri de masticaie i deglutiie n special pentru lichide;
- reflex velopalatin i faringian abolit.
- tulburri de vorbire, voce stins, nazonat i dificultate n articularea
cuvintelor.
- faa aton inexpresiv, scurgerea salivei pe la comisurile bucale.
- rs i plns spasmodic ca reacii mimice exagerate, declanate fr motiv
aparent sau prin excitaii nesemnificative.
- apar reflexe patologice :
- reflexulToulouse,
- reflexul palmo-mentonier
- reflexul maseterin exagerat

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROMUL PSEUDOBULBAR
- modificri piramidale secundare afectrii fibrelor
corticospinale cu ROT exagerate, abolire de reflexe
cutanate, reflex Babinski prezent, parapareze sau
tetrapareze.
- fenomene extrapiramidale
- tulburri astazo-abazice
- manifestri psihice: tulburri de orientare n timp i
spaiu, de memorie, episoade de delir, sindrom demenial
- gatism
Diagnosticul diferenial cu sindromul bulbar, leziune la
nivelul nucleilor bulbari (sindron de neuron motor
periferic).
Nu exist spasticitate.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PARALIZIA FACIAL CENTRAL

- realizat prin leziunea


unui fascicul cortico-
nuclear sau prin leziuni
la nivelul frontalei
ascendente

- afecteaz numai etajul


inferior al hemifeei,
partea superioar nucleu
nerv facial primete
aferene cortico-nucleare
homolaterale ct i
heterolaterale, iar partea
inferioar numai de la
fascicolul cortico-nuclear
opus.

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL
SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL
1. Leziuni vasculare hemoragice sau ischemice produc
sindroame de neuron motor central cu debut acut i cu
posibiliti de recuperare.
2. Procesele expansive de etiologii diverse ( tumori
primitive i metastatice, hematoame, abcese) produc
invadarea sau comprimarea stucturilor nervoase,
determinnd deficite motorii cu agravare progresiv.
3. Procese inflamatorii (encefalite, mielite) n care
deficitul motor apare ntr-un context complex, cu sindrom
infecios.
4. Traumatismele care pot provoca deficitul motor prin
mecanism vascular (hematom) sau prin rnirea direct a
structurilor nervoase.
5. Encefalopatiile infantile, n care deficitele motorii apar
ca sechele n tabloul clinic complex al bolii.
Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator:
Sindromul de neuron motor periferic

Prof. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie