Elemente de terapia durerii acute

Conf dr Elena Copaciu, sef lucrri Adriana Nica

Disciplina ATI, Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
Durerea este definit de experii n taxonomie ai International Association for the Study
of Pain (IASP) ca experien senzorial i emoional neplcut, asociat cu leziune tisular
actual sau potenial sau descris n termeni echivaleni (Merskey 1994, IASP, 2014). Durerea
acut estedurerea cu debut recent i, probabil limitat ca durat i are, de regul, relaie cauzal
i temporal cu o cauz sau patologie identificabil (Ready, 1992). Durerea cronic persist,
de regul, dincolo de intervalul de timp estimat pentru vindecarea leziunii i, nu rareori, nu se mai
poate identifica o cauz.
Ceea ce este de reinut ns este nu att definiia din manual a durerii, ct semnificaia sa!
Durerea acut este poate cel mai util semnal biologic aprut n dezvoltarea organismului uman.
Prin reeua de nociceptori periferici, la nivel cortical ia natere percepia dureroas. Diveri
stimuli( tactili, termici, de presiune, mecanoreceptori, etc) transmit ctre cortex informaii care
indic depirea capacitii homeostatice a structurior tisulare respective i se transform, prin
procese biochimice i biofizice complexe, n informaie dureroas, informaie care, dup
prelucrare complex i rapid genereaz comportamentul de aprare pentru a evita lezarea n
continuare a structurilor anatomice respective i permite refacerea integritii acestora( dac s-au
produs deja leziuni sau dac aceste leziuni sunt anticipate- ex proceduri medicale invazive,
intervenii chirurgicale, etc). Buna funcionare a sistemului nervos somato sensorial al nocicepiei
este esenial n durerea acut, iar nocicepia este esenial pentru supravieuire. Majoritatea
sindroamelor dureroase acute apar prin exces de nocicepie indus de o reacie inflamatorie, traum
tisular sau leziuni viscerale ; n funcie de nociceptorii interesai poate fi somatic, visceral sau
neuropatic. Lezarea direct a structurilor nervoase periferice sau centrale poate produce durere
acut cu component predominent neuropatic.
Elemente de fiziologie a nocicepiei
Nociceptori periferici
Terminaiile nervoase libere ale fibrelor nervoase A i C din structurile tisulare periferice
(nociceptori) sunt structuri ultraspecializate care fac transducia stimulilor nociceptivi n potential
de aciune- electric, transmis ctre cornul posterior al mduvei spinrii i prin relee supraspinale,
prin proiecii la nivel de cortex cerebral, talamus, diencefal, formaiuni din trunchiul cerebral
sistemul nervos central(SNC)
Trauma tisular determin distrucii celulare, inclusiv leucocite i mastocite, cu eliberarea
de substane cu rol algogen ca : prostaglandine, bradikinina, ATP, histamina, ioni de Na, K, H,
serotonina, care stimuleaz nociceptorii, terminaii nervoase libere ale unor neuroni cu corpul
celular n ganglionul dorsal al mduvei spinrii i dendrite care fac sinaps n cornul posterior al
mduvei spinrii( n principal n laminele Rexed I i II pentru fibrele nemielinizate C i I, III i IV
pentru fibrele slab mielinizate A).
Aferenele nociceptive primare sunt larg distribuite la nivelul organismului (n tegumente,
muchi, periostul osos, capsulelor aticulare i ale organelor viscerale, seroase- peritoneu, pleura,
meninge, etc. ; pe suprafaa lor se exprim mai multe tipuri de receptori. Stimularea
nociceptorului periferic se face prin ci distincte, fie prin aciunea direct a mediatorilor reaciei
inflamatorii sau prin mecanisme indirecte. Fibrele C conduc durerea difuz, continu, imprecis
localizat, iar fibrele A pe cea ascuit, bine localizat. Metaboliii acidului arahidonic prin
eliberare prelungit pot determina activarea sistemului nervos simpatic, cu eliberarea de mediatori
i ntreinerea unui proces de sensibilizare periferic a nociceptorilor. Clinic acesta se traduce prin
hiperalgezie local, cu diminuarea pragului senzitiv ; stimuli care n mod normal nu sunt dureroi(
ex. tactili) devin dureroi( allodinie) sau stimularea nociceptiv este amplificat( hiperalgezie). La
nivelul cornului posterior al mduvei spinrii are loc o prelucrare complex a informaiei
nociceptive primite, ulterior transmis la nivel talamic i cortical. Intervin procese de sensibilizare
central, n care balana ntre neuromediatorii excitatori (n principal glutamat) i cei inhibitori (de
tip GABA) este esenial. Aceti neuroni spinali sunt supui unui important proces de modulare
printr-un sistem descendent, n care rol esenial au receptorii opioizi endogeni( asupra crora
acioneaz endorfinele endogene i medicaia opioid administrat), ceea ce face ca durerea s
devin o experien individualizat a fiecrei fiine. Experienele anterioare i memoria durerii
contribuie la formarea pragului la durere. Ontogenetic, din sptmnile 25-27de via intrauterin
ftul are dezvoltat sistemul nervo somato senzorial al nocicepiei, fr a se putea spune cu
exactitate din ce moment ncepe s simt durerea. Postpartum, n orice moment al vieii, acuzele
dureroase severe netratate au rsunet important asupra organismului.
(N.B- se recomand a se relua lectura capitolelor referitoare la anatomia i fiziologia sistemului
somatosenzorial al nocicepiei din cursurile unice ale Disciplinelor : Anatomie, Fiziologie,
Neurologie)
Consecinele durerii acute netratate :
Consecine metabolice: durerea acut sever determin: creterea nivelului hormonilor
contrareglatori (adrenalin, corticosteroizi, aldosteron, hormon antidiuretic, ACTH, hormon de
cretere, insulin, glucagon, etc.), cu dispariia variaiilor nictemerale.
Consecine respiratorii: scderea contractilitii diafragmatice (inhibiie reflex de origine
abdominal), scade capacitatea rezidual funcional i capacitatea vital cu 30- 40% (n special
dup chirurgie abdominal), crete frecvena respiratorie, pentru a menine minut volumul;
limitarea efortului de tuse cu crearea condiiilor de apariie de microatelectazii, hipoxemie i
complicaii infecioase.
Consecine cardiovasculare: stimulare simpatic, cu tahicardie, vasoconstricie,
hipertensiune arterial, creterea travaliului miocardic i modificarea balanei cerere- ofert de
oxigen la nivel coronarian - crend premisele apariiei ischemiei coronariene.
Consecine digestive : ileus reflex, gastroparez 12 - 24 h, coloparez 48 - 72 h prin
hipertonia sistemului nervos vegetativ.
Consecinte hematologice: creterea nivelului factorilor de coagulare plasmatic,
reducerea activitii fibrinolitice, activare plachetar i crearea unui status hipercoagulant! Ex.: la
pacientul cu risc tromboembolic managementul defectuos al durerii acute postoperatorii aduce un
risc suplimentar de tromboz venoas profund i chiar de embolie pulmonar n perioada
postoperatorie imediat.
Cronicizarea durerii : persistena n timp a acuzelor dureroase acute i subacute netratate
adecvat aduce riscul cronicizrii durerii. Mecanismele moleculare care stau la baza acestui
fenomen sunt bazate pe instalarea fenomenului de wind- up la nivelul cornului posterior al MS-
se consider a fi un mecanism care crete rspunsul la nocicepia persistent, dar sunt multe alte
efecte pe termen lung, care s fie implicate n persistena durerii.
Durerea care persist rezult, n cele mai frecvente cazuri, n urma lezrii sau a malfunciei
in componentele periferic sau central ale sistemului nervos somato-senzorial al nocicepiei, iar
n aceast situaie vorbim despre durerea neuropat, dei denumirea de neurogenic ar fi mult
mai adecvat.
 Durerea postoperatorie (DPO) este un sindrom dureros unic, de mare intensitate, n care
distruciile tisulare sunt date de un act medical. Tipurile de intervenii chirurgicale care sunt
grevate de riscul cel mai mare de acuze dureroase severe sunt: toracotomia, mastectomia, (cu
incident de cronicizare care variaz n funcie de statistici de la 40- 80%!), interveniile din
ortopedie (suferine posttraumatice la nivel de nerv radial, cubital), durere n membru fantoma
(postamputaii, chirurgie plastic)sau durere rezidual dupa chirurgie lombar, etc.
Este dovedit n acest moment c un management adecvat al durerii n perioada
perioperatorie reduce riscul apariiei durerii cronice, patologie de mare gravitate, care altereaz
calitatea vieii pacientului mult vreme dup intervenia chirurgical, putnd deveni invalidant
(n cazul sindroamelor dureroase severe), cu consecine negative asupra inseriei sociale, familiale
i profesionale a pacientului.
Evaluarea intensitii sindromului dureros
Scale de durere
Evaluarea periodic a acuzelor dureroase permite adaptarea i monitorizarea terapiei i
amelioreaz controlul durerii. Pentru evaluarea intensitii durerii se folosesc de rutin scale simple
(scala vizual analog sau scala numeric verbal- cu o bun corelaie pentru cele dou). Scala
vizual analog este o scar numeric simpl in care 0 este abstena durerii, iar 10 cea mai sever
durere pe care pacientul i-o poate imagina pacientul (fig 1); pentru evaluarea durerii cronice se
folosesc scale i chestionare complexe care analizeaz i patologia comorbid ce nsoete frecvent
durerea cronic (anxietate/depresie, alterarea calitii somnului nocturn), dar i chestionare
validate de monitorizare a calitii vieii. Pentru evaluarea durerii acute la pacienii care nu pot
comunica (la copii mici, cei aflai n stare de incontien, afazici, etc) se poate recurge la o scal
de grimase, pentru care se accept o aproximare cu o scal numeric simpl.(fig.2)

Fig.1- Scala vizual analog Fig 2- scala de evaluare a durerii la pacienti care nu pot comunica
Pe lng monitorizarea intensitii acuzelor dureroase, clinicianul va analiza ntreaga semiologie
a episodului de durere : durat, evoluie n timp, ce amelioreaz i ce agraveaz durerea, semne de
modificri de funcii vitale induse de durere, inclusiv detectarea tipurilor de nociceptori( somatici,
viscerali, etc) implicai n episodul actual.Un diagnostic corect i ct mai complet este prima
condiie pentru selectarea celei mai bune modaliti terapeutice.
Dat fiind c durerea este o experien personal, extrem de subiectiv, n evaluarea durerii
este important s inem cont de opinia fiecrui pacient n parte. Modalitatea de evaluare a durerii
va fi aleas n funcie de contextul clinic (terapie intensiv, salon de spital, durere postoperatorie
n spital sau tratat n regim de chirurgie de zi, pacient tratat ambulatoriu, etc), dar i de elemente
care pot influena percepia dureroas( ex. factori, cognitivi, emoionali, culturali, de educaie, etc);
vom include n evaluare, dup caz, componente importante ale durerii (ex capacitatea funcional).
n cazul DPO este obligatorie evaluarea att a durerii de repaus, ct i a celei dinamice (induse de
micare, tuse, etc). Exacerbarea acuzelor dureroase dincolo de anumite limite, apariia unui nou
sindrom dureros, inexplicabil sau lipsa de rspuns la analgetice uzuale impune reevaluare de
urgen pentru a identifica i trata cauze alternative de durere, complicaii medicale sau
chirurgicale, eventuale urgene de management, etc. Se recomand monitorizarea acuzelor
dureroase pe o fi de analgezie postoperatorie (link)care s includ aceste date, interveniile
terapeutice, rezultatul lor, reaciile adverse date de medicaie (ex. : grea, vom, constipaie,
prurit) i modul de gestionare al acestora, obiectivul terapeutic final fiind controlul acuzelor
dureroase, o ct mai bun calitate a vieii i iniierea ct mai rapid a unui program de recuperare
( acolo unde este cazul). Se recomand elaborarea unui plan terapeutic individualizat pentru
fiecare bolnav n parte, adecvat diagnosticului, flexibil i sigur, care s reduc la minimum riscurile
induse de tehnicile i medicamentele folosite.
In durerea acut pe primul plan se situeaz terapia farmacologic.
(N.B.- se recomand a se relua lectura capitolelor referitoare la farmacologia analgeticelor
minore i a opioidelor din manualul unic al Disciplinei Farmacologie)
Terapia farmacologic a durerii acute. Analgezie multimodal
Principiile generale de management al durerii acute presupun:
- Sindroamele dureroase acute sunt induse de diverse leziuni ca: trauma, intervenii
chirurgicale, alte cauze medicale sau exacerbri ale durerii cronice la bolnavi cu diagnostic
de boal benign sau malign.
- Selecia substanelor analgetice se va face n funcie de mecanismele fiziopatologice
prezumate ale durerii i intensitatea durerii.
 - Pentru durerea nociceptiv se justific, n funcie de intensitate, analgetice opioide i
nonopioide, acestea din urm fiind preferate pentru durerea de intensitate uoar( scor SVA
1-3/10), n timp ce opioidele se justific n durerea moderat( cor SVA 4-6/10, opioide de
poten inferioar morfinei) i sever( scor SVA 7-10/10, opioide de poten egal sau
superioar morfinei); asocierea opioide-nonopioide permite reducerea dozelor i limitarea
reaciilor adverse ale medicaiei. Terapiile nonfarmacologice pot fi folosite ca adjuvante,
dar nu vor nlocui terapia farmacologic
- Evaluarea preanestezic va include i o anamnez a acuzelor dureroase ale pacientului
- Pacienii cu sindroame dureroase acute se pot adresa tuturor ealoanelor de ngrijiri
medicale; Managementul durerii acute trebuie supervizat de specialiti( medici i asistente
medicale) cu pregtire n domeniu; acuzele dureroase semnificative vor fi abordate n
maximum 30 de minute i reevaluate periodic. Pacienii cu acuze dureroase complexe
i/sau refractare, vor fi trimii ctre consult ntr-un serviciu de specialitate.
Pentru terapia durerii acute prin mecanism predominant nociceptiv se utilizeaz prin adaptare
o scal de analgezie promovat de peste 30 de ani de Organizaia Mondial a Sntii, menit
atunci s amelioreze managementul durerii la bolnavul oncologic. (fig.3)

Fig 3- scala de analgezie folosit pentru terapia durerii acute cu mecanism predominent nociceptiv
i n durerea cronic malign
 Oride ct ori este posibil se recomand recurgerea la tehnici de analgezie multimodal
(sau balansat), concept introdus de H. Kehlet, 1993 i care propune recurgerea la combinaii
de tehnici i substane analgezice cu locuri diferite de aciune, cu scopul de a asigura un mai bun
control al durerii simultan cu reducerea consumului de opioide i reaciile adverse induse de
acestea, asigurnd n acest fel un act medical mai sigur i creterea calitii vieii pacientului n
perioada postoperatorie. Acest concept nu se refer doar la aspectul umanitar al reducerii suferinei
pacientului, ci i la o recuperare mai rapid i scderea costurilor medicale i sociale.
Aceste aspecte sunt abordate pe larg n bibliografia obligatorie recomandat la sfritul
capitolului de fa.
Tehnicile perioperatorii de control al durerii(link) prinse n planul fiecrui pacient pot
include: un antiinflamator nesteroidian(celecoxib) sau Paracetamol administrat preoperator
(analgezie preventiv) , analgezie postoperatorie asigurat cu un opioid parenteral sau enteral
(dac starea pacientului permite), analgetic non opioid de administrare sistemic( metamizol,
AINS, paracetamol), la care se pot adauga sau exclusiv- analgezie epidural continu sau
intermitent, tehnici regionale periferice de analgezie- bloc de nerv intercostal, de plex nervos
periferic, analgezie continu pe cateter de nerv periferic sau plex nervos, opioide de administrare
spinal, infiltraia inciziei chirurgicale cu anestezic local. La pacienii cu acuze dureroase severe
i necesar mare de opioid sau la cei aflai n tratament cronic cu opioide, se pot asocia medicamente
i categoria antihiperalgezicelor (doze mici de ketamin intravenos pe durata interveniei
chirurgicale sau analgezie preventiv cu gabapentinoizi- gabapentin sau pregabalin).
Gabapentinoizii sunt recomandai i pentru pacienii cu durere acut neuropatic, n monoterapie
sau n asociere cu opioizi la cei cu durere sever.
Prescrierea medicaiei analgetice are n vedere controlul simptomatologiei i creterea
calitii vieii pacientului ; i din acest motiv i pentru a respecta dictonul hipocratic Primum non
nocere la prescrierea de analgetice balana risc- beneficiu trebuie analizat cu maximum de
atenie, att n ceea ce privete reaciile adverse minore pe care le pot induce( grea, vom,
constipaie)- care pot altera ns aprecierea pacientului asupra calitii vieii nafara controlului
durerii, dar mai ales reaciile severe care pot implica riscul vital( depresie respiratorie, hemoragie
digestiv, risc protrombotic, etc), motiv pentru care apar n fiecare an noi reglementri de
prescriere reluate n ghiduri i recomadri ale societilor profesionale de profil.(vide infra)
RECOMANDARI SRATI/ ARSD PRIVIND PRECAUIILE NECESARE LA
ADMINISTRAREA DE AINS( vezi i www.arsd.ro)
Recomandri generale privind privind prescrierea de antiinflamatorii nesteroidiene(AINS)
- Bolnavii cu antecedente de gastropatie/ulcer induse de antiinflamatorii
nesteroidiene(AINS) vor primi la indicaia medicului prescriptor, care a apreciat balana
risc- beneficiu AINS n asociere cu inhibitori ai pompei de protoni(IPP) sau misoprostol,
dar este de preferat s alegem alt clas de analegetice. Pot primi celecoxib n monoterapie
dac nu au alte contraindicaii, paracetamol, metamizol. La femeile care ar putea rmne
gravide nu se recomand prescrierea de misoprostol.
- Nu se recomand folosirea aspirinei n analgezie postoperatorie.
- Prevenia insuficienei renale acute- la bolnavii cunoscui cu boal renal cronic,
insuficien cardiac congestiv sau ciroz hepatic se va evita pe ct posibil administrarea
de AINS. Se recomand monitorizarea periodic a nivelului creatininei serice la bolnavii
cu risc de insuficien renal sau la cei aflai sub tratament cu inhibitori ai enzimei de
conversiei a angiotensinei, blocani ai receptorilor de angiotensin.
- AINS i aspirina vor fi evitate, pe ct posibil la bolnavii sub tratament anticoagulant.
Dac este nevoie s prescriem concomitent AINS i anticoagulante este de ateptat o
cretere a valorilor INR, motiv pentru care aceti pacieni vor fi atent monitorizai, iar doza
de anticoagulant oral reajustat n mod adecvat. Se recomand protecie gastrointestinal
cu IPP, att n cazul interveniilor chirurgicale cronice, dar mai ales pentru intervenii
chirurgicale care trebuie s se desfoare n urgen.
- AINS vor fi folosite cu pruden n perioada preoperatorie imediat. Este obligatorie
anamneza preoperatorie de asociere AINS cu terapie antiplachetar, anticoagulant i
managementul adecvat al acestei situaii. Este de dorit ca fiecare spital s aib protocoale
proprii de management al acestor bolnavi
- n cursul lactaiei se pot administra n condiii de siguran : ibuprofen, indometacin
sau naproxen. Se recomand pruden maxim la prescrierea AINS pe toat durata sarcinii;
n ultimele 6-8 sptmni ar putea prelungi durata sarcinii, prin inhibiia sintezei
prostaglandinelor, mecanism care poate duce i la nchiderea canalului arterial sau induce
complicaii maternofetale prin efect de inhibare a agregrii plachetare. Se recomand
 avizul medicului obstetrician pentru recurgerea inclusiv la analgetice considerate minore
pe perioada sarcinii i lactaiei.
- Riscul cardiovascular al AINS- n ciuda efectelor cardioprotectoare ale aspirinei,
cercetrile ultimului deceniu au demonstrat c AINS, selective sau nu, aduc o cretere a
riscului de evenimente cardio i cerebrovasculare n funcie de molecul, doz i durata
de administrare, motiv pentru care acestea sunt recomandate n doza cea mai mic eficient,
pe durata cea mai scurt de timp posibil. Sunt de preferat substanele cu cea mai mare
selectivitate COX1 (ex. naproxen). Nu se recomand pentru aceast categorie de pacieni
administrarea de inhibitori selectivi COX2. Pentru pacienii cu risc cardiovascular prima
opiune trebuie s rmn paracetamol, iar pentru durerile de intensitate mai mare asocierea
opioid slab (ex., tramadol, dihidrocodein, etc.) i paracetamol. Riscul la administrarea
prelungit este de agravare a insuficienei cardiace congestive, creterea presiunii arteriale,
ischemie coronarian i infarct miocardic.
- Atenie la bolnavii cu anticoagulare cronic per os- asocierea cu AINS duce (conform
recomandrilor American Heart Association 2007) la modificarea intei INR pentru
anticoagulare. Orice decizie n acest sens va fi luat mpreun cu medicul cardiolog care
dispensarizeaz bolnavul!
- AINS nu se recomand la bolnavii cu ciroz hepatic.
- Efectele adverse la nivel de sistem nervos central presupun: meningita aseptic,
psihoz, tinitus. Pot declana sau exacerba accese de astm bronic. AINS i aspirina se vor
evita la bolnavii cu anamnez de astm bronic, rinit alergic, polipi nazali, sinuzit
recurent, etc.
- Unele AINS sunt dovedite a afecta vindecarea osului posttraumatic! din acest motiv
se recomand limitarea recurgerii la AINS 3-7 zile posttraumatic
Recomandari SRATI/ARSD privind administrarea metamizol (cel mai folosit analgetic n ara
noastr)
- Doza cea mai mica, durata de timp cea mai scurta posibil. Nu se recomanda ca antipiretic
de prima linie.
- Prudenta la bolnavi cu suferinta hepatica
 - Se recomanda limitarea duratei de administrare per os la cel mult 7 zile consecutive
(risc de reactii cutanate alergice). Repetarea administrarii in urmatoarele 5-6 luni este de
dorit sa se faca dupa ce a fost consultat medicul de familie.
- Atentie la administrarea intravenoasa- injectarea unei doze se face lent, in 15 minute, de
preferat intr-o cantitate de 100 ml solutie salina
- ARSD deconsiliaz administrarea combinatiilor care contin in compozitie metamizol
- La administrarea de durata este de preferat sa se verifice periodic hemoleucograma (pt nr
de leucocite). Orice pacient care se prezint cu infecie sever i leucopenie fr o cauz
hematologic evident va fi chestionat n legtur cu administrarea de metamizol (cu
precdere n cazul primei doze).
- ARSD descurajeaz obiceiul administrrii fiolelor de metamizol (simplu sau n combinaii)
per os.
(N.B.- completarea informaiei privind terapia farmacologic a durerii acute are ca suport i
documentul recomandat ca lectur obligatorie pag.12)
Organizarea instituional a managementului durerii acute i cronice
Servicii de terapia durerii acute( Acute Pain Services)
Autoritile care acrediteaz unitile medicale solicit ca spitalele s aib programe
distincte i protocoale revizuite periodic i sistematic aplicate de terapia durerii. Serviciile de
durere acut(SDA) reprezint un pas nainte n acest efort mondial de cretere a calitii vieii
pacientului internat, printr-un bun control al acuzelor dureroase, prin aplicarea unor msuri simple
sau a unor modaliti tehnice mai sofisticate, dar cost-eficiente i cu un nalt grad de apreciere din
partea pacienilor. SDA sunt deservite de personal medical( medici, asistente) cu calificare n
domeniu dobndit prin atestate, supraspecializri sau cursuri de perfecionare care permit
aplicarea protocoalelor de analgezie pentru toi bolnavii care se adresez serviciului, recurgerea la
tehnici avansate pentru bolnavii cu risc nalt i gestionarea reaciilor adverse, a incidentelor,
accidentelor i riscurilor ntr-o manier profesionist care s permit maximizarea beneficiilor
pentru pacieni. Toate aceste eforturi sunt menite a reduce morbiditatea i mortalitatea
perioperatorii, reducerea incidenei durerii cronice postoperatorii, costurilor directe i indirecte ale
actului medical i bolii. Serviciul va deine colaborri cu specialiti din domeniul farmaciei,
fiziokinetoterapiei, psihologi i serviciul de psihiatrie de legtur al spitalului.
Pacienii cu probleme complexe vor fi analizai n mai puin de 24 de ore de experii SDA.
Exist o mare variate de structuri de tip SDA, fr s poat fi atins n consens n ceea ce privete
organizarea optim; varietatea pleac de la modelul low cost nurse-based( Shapiro, 2004, Rawal,
2005), n servicii de analgezie postoperatorie conduse de anesteziti dar care se bazeaz pe
activitatea asistentelor medicale din aceste servicii i mergnd pn la servicii multidisciplinare
complexe n care, alturi de medicii anesteziti se gsesc cadre medicale din diverse specialiti,
dar i servicii medicale de suport, la nivel intra- i extraspitalicesc, dup externarea pacientului,
prin servicii ambulatorii sau echipe mobile, la domiciliu. Astfel de servicii sunt mai des ntlnite
n spitalele mari i cele universitare, unde se recurge mai des la tehnici precum: analgezie
epidural, bloc continuu de nerv periferic sau analgezie continu pe cateter de nerv periferic sau
PCA intravenos. n timp, SDA au acoperit patologii tot mai complexe, inclusiv managementul
durerii neuropatice acute, durere cronic acutizat( de cauz procedural, chirurgical sau
medical), durere post arsuri severe, durere acut dup leziune traumatic de mduv a spinrii,
trauma major, durerea la pacientul vrstnic sau la copilul prematur, managementul durerii acute
la bolnavul n tratament cronic cu opioide sau dependent de substane medicamentoase/toxice, etc.
Analiza performanelor SDA concluzioneaz c acestea sunt de natur a crete calitatea
vieii pacienilor n perioada perioperatorie, permit diagnosticarea precoce a durerii persistente
postoperatorii i un management adecvat al durerii acute cu component neuropatic i
monitorizarea atent a pacienilor la risc de a dezvolta durere cronic postoperatorie.
Tendina ultimilor ani este de a include activitilor SDA n programe complexe de recuperare
rapid postoperatorie, simultan cu creterea calitii vieii pacienilor n perioada
perioperatorie i a siguranei fiecrui bolnav pe durata actului medical. Beneficiile dovedite
sunt nu numai la nivel individual, dar i pentru unitatea medical i societate per ansamblu,
Clinici multidisciplinare de terapia durerii
Importana social, suferina produs fiecrui bolnav i costurile directe i indirecte date
de sindroamele dureroase cronice de orice cauz a impus apariia acestor clinici, n care, specialiti
n terapia durerii, paliaie, recuperare medical, psihologi, psihiatri, consilieri vocaionali, alturi
de medici din toate specialitile implicate abordeaz multidisciplinar fiecare pacient n parte. Dac
durerea acut poate fi gestionat de medicul anestezist sau echipa de durere acut, durerea cronic
moderat, dar mai ales sever, durerea de cauz oncologic, cea cu component neuropatic impun
abordare multidisciplinar i urmrire pe termen lung.
Servicii de management miniinvaziv al durerii cronice severe
 Durerea cronic sever, refractar la terapiile convenionale afecteaz calitatea vieii
pacientului i impune cutarea de noi soluii care s controleze simptomatologia, fr a pune n
pericol sigurana pacientului. Tehnicile ablative neurochirurgicale, ca ultim resurs terapeutic
sunt de domeniul trecutului. Se prefer tehnici de neuromodulare noninvaziv (folosind energie
electromagnetic magnetic sau cureni de mic intensitate) sau invaziv (ex. stimulare spinal),
pompe implantabile la nivel intratecal, intraventricular care conine rezervoare cu eliberare
controlat de cantiti mici de opioide, miorelaxante, etc, intervenii percutane ghidate imagistic
(echografic, radiologic, tomografic) pe coloana dureroas( blocuri diagnostice i terapeutice la
nivel foraminal, articulaii sacroiliace, pe discul intervertebral dureros, vertebro i kifoplastii, etc),
ablaie prin radiofrecven, etc.; toate acestea sunt servicii ultraspecializate oferite de medici cu
specializare in radiologie intervenional, neurochirurgie, anestezie, ortopedie i atestare n
domeniu, care fac i ei parte din echipa multidisciplinar a durerii la pacientului cu durere cronic
sever.
Pentru completarea informaiei v recomandm:
Lectur obligatorie:
1. Recomandri comune -Asociaia Romn pentru Studiul Durerii(ARSD)/ Societatea
Romn de ATI(SRATI)- Ghid de analgezie postoperatorie-
http://www.arsd.ro/recomandari/Ghid%20durere%20postoperatorie%202010.pdf
Opional:
2. Model de fi de monitorizare a analgeziei postoperatorii
http://www.arsd.ro/recomandari/Fisa%20analgezie%20postoperatorie.pdf
3. Model de fi de urmrire a pacientului cu analgezie autoadministrat (PCA)-
http://www.arsd.ro/recomandari/Fisa%20asistentei%20pt%20PCA.pdf
4. Ghid de management perioperator al bolnavului cu dependen cronic de opioide sau
adicii de alt cauz- SRATI 2008
http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2008/24%20Managementul%20perioperato
r%20al%20bolnavului%20consumator%20cronic%20de%20opioide%20si%20al%20de
pendentelor%20de%20alta.pdf
5. Legea 339/2005 cu modificrile ulterioare referitoare la regimul juridic al plantelor,
substanelor, preparatelor stupefiante i psihotrope
http://legislatie.just.ro/Public/FormaPrintabila/00000G2QOKOAF9U0YEL3ALC3VW
3S2VEG

Bibliografie selectiv
1. www.arsd.ro/ghiduri.html- Reglementri recente privind precrierea de analgetice,
Actualiti privind analgezia postoperatorie