Sunteți pe pagina 1din 77

LIMFOAMELE MALIGNE

Linia mieloida Linia


limfoida

plasticitate
SISTEMUL LIMFOID
MADUVA
OSOASA
- formare Lf B si T; instruire Lf B
PRIMARE/
CENTRALE
formare si
instruire Lf
TIMUS
ORGANELE LIMFOIDE - instruire Lf T

LIMFOGANGLIONII
SECUNDARE/ SPLINA Amigdalele palatine
PERIFERICE
LIMFOCITE suportul CERCUL Amigdale
anatomic al WALDAYER nazofaringiene
raspunsului imun
Amigdala linguala
TESUTUL LIMFOID ASOCIAT
Recircularea limfocitelor
MUCOASELOR (MALT)
GANGLIONUL LIMFATIC

Limfocite B Limfocite T
(CD20) (CD3)
LIMFOCITUL B
IMUNOGLOBULINELE (Ig)
Ig=Ac: molecule sintetizate dupa patrunderea unui Ag, cu care se cupleaza specific si-l anihileaza.
Sinteza de Ig este functia definitorie a Lf B si a plasmocitelor
Ac secretati in umorile organismului;
2 forme
Receptor pt Ag, pe suprafata Lf B = BCR
BCR = RECEPTORUL CELULEI B
BCR=Ig membranara asociata
heterodimeriloe CD79a si CD79b
(transducere semnal);
Majoritatea Lf B coexprima BCR de tip STRUCTURA Ig molecula monomerica
IgM si IgD. -2 lanturi grele H
fiecare cu
-2 lanturi usoare L (identice, k sau )
zona constanta (C) stabilitatea Ig
zona variabila (V) legare specifica cu Ag
zone hipervariabile (CDR1, CDR2, CDR3)
= situs combinare cu Ag
4 regiuni cadru variabilitate redusa.

-regiunea balama mijloc lanturi H flexibilitate;


-punti S-S (disulfhidrice) intre lanturile H
molecule IgM si IgA2 - polimeri
LIMFOCITELE T
TCR = RECEPTORUL CELULEI T

- molecula de pe suprafata Lf T;
- recunoastere Ag legat de MHC;
- heterodimer cu structura similara fragment Fab al
Ig, cu domeniu constant si domeniu variabil;

- 95% celule T lant si ; 5% celule T lamt si ;

Co-receptorii TCR (legarea TCR de MHC):


-CD4 (pt T helper) MHC II;
-CD8 (pt T suppressor) MHC I.

TCR=molecula f mica Complexul TCR


(TCR + CD3 (lant , si ) + lantul )
creste transmiterea semnalului
Tip de limfocit citotoxic cu rol in
CELULA NK raspunsul imun innascut;
Apararea antitumorala si antivirala
(apoptoza celulelor tumorale/
infectate);

Limfocit cu granule mari


citotoxice in citoplasma
(perforina, Granzyme B);
TCR absent NU e celula T!
CD3 (panT) -/+;
CD2 pozitiv;
CD56 pozitiv!!!
CD16+;
<50% CD8+;
LIMFOPROLIFERARI T/NK

W Morice, 2007
LIMFOAMELE MALIGNE
Definitie, epidemiologie;
Clasificare;
Patogenie;
Prezentare clinica;
Diagnostic;
Stadializare;
Subtipuri frecvente.
DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE
Grup heterogen de boli neoplazice cu originea in celulele sistemului imun
expansiune clonala a acestor celule, aflate in diverse stadii de
dezvoltare;

Limfoame maligne:
- nonHodgkin;
- Limfomul Hodgkin;

Al 5-lea tip de cancer ca si frecventa;

M>F (1,5/1);

Variatii geografice de subtip

Incidenta 15 cazuri noi/100.000/an:


- creste cu varsta (mediana 60-65 ani);
- in crestere pentru LNH;
- stabila pentru LH.
OMS 2008 ~50 categorii!!!
B (85-90%) T/NK (10-15%)
Limfoame cu celule B precursoare Limfoame cu celule T precursoare
Limfomul/ Leucemia acuta limfoblastica T
Leucemia acuta/Limfomul limfoblastic B
Limfoame cu celule B periferice /mature Limfoame cu celule T periferice
Leucemia limfatica cronica B/Limfomul B limfocitic; Leucemie T prolimfocitara;
Leucemia prolimfocitara B Leucemia cu celule mari granulare T;
Limfomul limfo-plasmocitic/ macroglobulinemia Waldenstrom Boli limfoproliferative cronice cu celule NK;
Limfomul zonei de manta;
Limfomul B folicular; Boli limfoproliferative T EBV+ ale copilului;
Limfomul folicular primitiv cutanat; Leucemie NK agresiva
Limfomul de zona marginala: Limfom/leucemie cu celule T adulte (ATLL)
- limfoganglionarl; (HTLV1+);
- splenic (+/- Limfocite viloase); Limfomul cu celule NK/T de tip nazal;
- extraganglionar de tip MALT.
Leucemie cu celule paroase; Limfomul cu celule T de tip enteropatie;
Mielom multiplu/plasmocitom solitar; Limfomul T hepatosplenic;
Limfomul difuz cu celule mari B: Limfomul T subcutanat paniculita-like
LM Burkitt/Leucemia acuta limfoblastica tip Burkitt Mycosis fungoides/Sdr Sezary;
(LAL3)
Neclasificabil, intermediar intre cHL si DLBCL; Boli limfoproliferative T CD30+ primitiv
Neclasificabil, intermediar intre DLBCL si BL cutanate;
LM anaplazic T/null sistemic (ALK+/-);
Limfomul T periferic, NOS;
Limfomul T angioimunoblastic
LIMFOMAGENEZA
MECANISME INTRICATE (proces
multi-step):
- alteratii genetice;
- infectii;
- stimulare antigenica;
- imunosupresie.
MECANISME PATOGENICE LNH-B
LIMFOMUL TRANSLOCATII MUTATII GENE INFECTII ALTI FACTORI
CROMOZOMIALE SUPRESOARE
TUMORALE
MANTA CCND1-IgH (95%) ATM (40%) - Del 13q14 (50-70%)
LLC-B - ATM (30%) - Del 13q14 (60%)
TP53 (15%)
FOLICULAR BCL2-IgH (90%) - - -
DIFUZ CELULA MARE B BCL6 (35%), CD95 (10-20%), ATM - Hipermutatii aberante la
BCL2-IgH (15-30%), (15%), TP53 (25%) nivelul a multiple proto-
oncogene (50%)
B CELULA MARE PRIMITIV - SOCS1 (40%) - Hipermutatii aberante la
MEDIASTINAL nivelul a multiple proto-
oncogene (70%)
BURKITT MYC-IgH sau TP53 (40%), EBV (endemic: 95%; -
MYC-IgL (100%) RB2 (20-80%) sporadic: 30%)
POST-TRANSPLANT - - EBV (90%) -
HODGKIN CLASIC - IKBA (10-20%); IKBE EBV (40%) Aplificare REL (50%)
(10%), CD95 (<10%)
HODGKIN-PREDOMINANTA BCL6 (48%) - - -
LIMFOCITARA NODULARA
LIMFOM ZONA - - - Del 7q22-36 (40%)
MARGINALA SPLENICA
LIMFOM MALT API2-MALT1 (30%), BCL10-IgH CD95 (5-80%) Rol infectie Helicobacter -
(5%), MALT1-IgH (15-20%), pilory
FOXP1-IgH (10%)
LIMFOM PAX5-IgH (50%) - - -
LIMFOPLASMACITOID
LIMFOM PRIMITIV - - HHV8 (95%), EBV -
EFUZIONAL (70%)
MIELOM MULYIPLU CCND1-IgH (15-20%); FGFR3- CD95 (10%) - Diverse alteratii MYC (40%),
IgH (10%); MAF-IgH (5-10%) mutatii RAS (40%), del 13q14
(50%)
FACTORI DE RISC
Imunosupresie/imunodeficienta;
Boli de colagen;
Istoric familial de limfom malign;
Agenti infectiosi;
Radiatii ionizante.
CLASIFICARE CLINICA
SUBTIP CATEGORIE SUPRAVIETUIRE CURABILITATE CU
FARA TRATAMENT TRATAMENTELE
UZUALE
LIMFOAME Indolent Ani Incurabile
nonHODGKIN

Agresiv Luni Potential curabile

Inalt agresiv Saptamani Potential curabile

LIMFOMUL Toate tipurile Variabila (luni ani) Potential curabile


HODGKIN
Clasificarea clinica
LIMFOAME / LEUCEMII INDOLENTE
(istorie naturala ANI)

Limfoame cu celule B : Limfoame cu celule T :


- LLC/LM limfocitic -LGL (leucemia cu limfocite mari
granulare)
- LM limfoplasmocitic/M Waldenstrom
-

- Mycosis fungoides
- LM folicular grad 1-2

- LM de zona marginala (MALT)

- varstnici;
- frecv determinare medulara std IV;
- celula mica: limfocit, limfoplasmocit, centrocit;
- pattern: difuz / nodular / folicular.
- indice de proliferare < 10% (PCNA, Ki67).
CD20+

LMNH-B limfocitic / LLC


LMNH-B folicular Limadenita reactiva

bcl2
Leziune limfoepiteliala

LMNH-B gastric de zona marginala de tip MALT


Determinare medulara de LMNH cu celula mica B
Algoritm diagnostic fenotipic LM cu celula mica B
LIMFOAME/LEUCEMII AGRESIVE
(istorie naturala de LUNI)
LM CU CELULE B LM CU CELULE T
LM cu celule T periferice, nespecific
- LM cu celule de manta
LM angioimunoblastic
-
- LM folicular grad 3
- LM cu celule mari anaplazice
- LM difuz cu celule mari

Toate varstele ( tineri);


30% determinare medulara;
Celula mare;
Pattern frecv difuz (folicular);
Indice proliferare (PCNA, Ki67) mare 50-90%
CD20+

LMNH-B difuz celula mare


CD30+

LMNH T (null) anaplazic

EMA+ ALK+
LIMFOAME FOARTE AGRESIVE
(istorie naturala de SAPTAMANI/LUNI)

LM CU CELULE B LM CU CELULE T
Leucemie acuta / LM limfoblastic
-
-Leucemieacuta / LM
limfoblastic
- Limfom Burkitt
-LM / leucemie cu celula de tip
adult ( HTLV +)

-Frecv copii/tineri;
->25% infiltrare medulara LAL;
-Celula - tanara limfoblast;
- origine centru germinativ Burkitt;
- cer instelat Burkitt.
-Indice de proliferare f mare >90%
CD79a+
LAL/LMNH limfoblastic B

TdT+ PCNA+ 90%


LMNH-B Burkitt
Limfoamele maligne tablou clinic
Foarte variabile:
- asimptomatici (ex: LNH indolente);
- stare generala profund alterata (ex: LNH agresive).
Semne generale (B):
- febra fara alta cauza (noninfectioasa)
- pierdere in greutate (>10% ultimele 3 luni)
- transpiratii profuze
Semne legate de infiltarea tumorala
- adenomegalie
- splenomegalie/hepatomegalie
- extraganglionara ( medulara, digestiv, respirator,
cutanat, SNC, pleurezie/pericardita/ascita, etc))
Limfoamele maligne diagnostic
BIOPSIE ganglionara / tesut implicat INAINTE de tratament

- amprenta = Ex. Citologic

- sectiuni in parafina
= Ex. Histologic

- Fenotiparea celulei maligne:


- citometrie in flux
- imunohistochimie

- Analiza genetica si moleculara:


- PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR
- FISH pentru translocatii si mutatii genice
Ex: LIMFOM B FOLICULAR

IHC-BCL2

FISH-BCL2 fusion

Citometrie in flux: CD19+ CD10+ PCR rearanjare clonala IgH


Limfoamele maligne protocol
stadializare
Anamneza / Ex. obiectiv
Rx. Torace / TAC Torace
Eco. Abd. / TAC Abdomen
Biopsie medulara
Analize laborator: Hemograma, VSH, Fbg,
LDH, EF, 2 microglobulina
Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN,
Scintigrafie osoasa,
Limfoamele maligne stadializare
(Clasificarea Ann Arbor)
Stadiul I un singur grup ganglionar
Stadiul II doua grupe ggl. de aceeasi parte a diafragmului
Stadiul III grupe ggl. de ambele parti ale diafragmului
Stadiul IV interesare viscerala E = infiltrare
X = tumora bulky: organ extra-
Substadii: A = fara semne generale >10cm diametru; limfatic prin
contiguitate
B = cu semne generale mediastin/torace >0,33
Limfoamele maligne - tratament
Limfoamele indolente:
- Leukeran
- cura CVP: Ciclofosfamida 400mg/m2/ zi Z1->5
Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1
Prednison 100 mg / zi Z1->5
- Fludarabina
- splenectomia
- radioterapia
- INTERFERON / CLADRIBIN / PENTOSTATIN =>HCL
- Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB)
Limfoamele maligne - tratament
Limfoamele agresive :
- Cura CHOP: Ciclofosfamida 750mg/m2/ zi Z1
Adriamicin 50 mg/m2/ zi Z1
Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1
Prednison 100 mg / zi Z1->5
- Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB) cure R-
CHOP ;
- combinatii cu MTX, Citarabina
- radioterapia
- transplant medular
Limfoamele maligne - tratament
Limfoamele foarte agresive :
- Cura citostatice similare cu cele din LAL
- profilaxia SNC
- transplant medular
MEDICINA TRANSLATIONALA
TINTE TRATAMENT
DIAGNOSTIC MOLECULARE INDIVIDUALIZAT
CD52 CAMPATH
LLC-B
Citometrie in flux CD20
RITUXIMAB
IHC CD20
LNH-B
(DLBCL, FL) PCR, IHC BCL2 OBLIMERSON SODIC

ALCL IHC CD30 ANTI-CD30

MM proteozomi BORTEZOMIB

LGC, LAL Citogenetic crz Ph


FISH, PCR BCR/ABL

tirozin-kinaza IMATINIB
LNH DIFUZ CU CELULA MARE B
(DLBCL)
- cel mai frecv LNH (>35%) !!!

Blood, 1997; OMS 2008

2006-2009
DLBCL variante, subgrupuri,
subtipuri/entitati

Variante histogenetice:
- DLBCL mediastinal;
DLBCL, NOS: - T/HCRBCL;
- variante morfologice: - DLBCL ALK+.
- centroblastic; DLBCL primitiv extraganglionare:
OMS, 2008
- imunoblastic; - DLBCL primitiv SNC;
- anaplazic. - DLBCL primitiv cutanat tip leg;
- variante morfologice rare; - DLBCL intravascular;
- subgrupuri moleculare: DLBCL asociate cu infectii virale:
- centru germinativ-like (GC); - DLBCL al varstnicului EBV+;
- celule activate-like (nonGC). - granulomatoza limfomatoida;
- subgrupuri imunofenotipice: - DLBCL primitiv efuzional;
- CD5+; - DLBCL asociat cu inflamatie cronica
- GC; - DLBCL plasmablastic;
- nonGC. - DLBCL dezvoltat pe Castleman plasmocitar HHV8+;

Dan Jones, Neoplastic


Haematopathology, 2010
DLBCL
Mai frecv varstnici, dar poate apare si la tineri;
Primitiv (de novo) sau secundar unui LNH-B indolent
cu celula mica;
Determinari limfoggl si/sau extraggl (40%): stomac,
ileo-cecal, os, testicul, slina, cerc Waldayer, rinichi,
ficat, etc;
din cazuri stadiu I/II;
Adenopatii/mase tumorale cu crestere rapida;
Simptomatologie legata si de localizare.
SCORUL PROGNOSTIC IPI:

Varsta > 60 ani; Grupe risc IPI:


Indice de performanta 2; - Scazut (0-1);
Std III/IV; - Scazut/intermediar (2);
2 determinari extraganglionare; - Intermediar/crescut (2-3);
LDH crescuta - Crescut (4-5).
CLASIFICAREA HANS:
- cu origine in centrul germinativ (GC);
- de tip activat (nonGC).

CD20+
DLBCL

Agresiv DAR potential curabil cu PCT;


6-8x R-CHOP la 21 zile.
DLBCL, MEDIASTINAL (PMBL)
Limfom B cu celula mare,
agresiv;
Mai frecvent la tineri (medie
30-35 ani);
F >> M;
Origine: celule B intratimice
(medulare), probabil cu origine
post-centru germinativ / stadiul
de preplasmocit;
Mase tumorale mediastinale
mari, infiltrante sdr
compresie mediastinala; rar
determinari extramediastinale
(suprarenala, etc).
HE HE Go

CD20 CD79a CD30

HP cordoane de celule mari, citoplasma palida, +/- celule Reed-Sternberg-


like; scleroza (Fig 1-3);
IHC LNH-B (CD20+ CD79a+) dar CD23+/-, CD30+/-; CD15-;
DLBCL, MEDIASTINAL (PMBL)

Profil genic mai asemanator cu


Limfomul Hodgkin decat cu alte DLBCL

TRATAMENT:
- R-CHOP+/- RT
LNH-B DE MANTA (MCL)
LNH cu celula mica B, agresiv;
Origine: limfocite mici B nave din
mantaua foliculara;
Varsta medie 60 ani;
M >> F;
Sedii: limfoganglioni, splina, MOs;
tract gastro-intestinal (polipoza
limfomatoasa), cerc Waldayer;
Frecv Std III/IV (poliadenopatii,
hepatosplenomegalie, MOs+, sg Polipoza limfomatoida
periferic);
LNH-B de manta (MCL)

HP: proliferare nodulara /


difuza cu celula mica;
Fenotip: LNH-B (CD20+);
CD5+; CD10-; CD23-;
Cyclin D1+;
Genetic: t(11;14) intre
CyclinD1+
gena IgH si CyclinD1
LNH-B de manta (MCL)

Supravietuire mediana 3-5 ani;


Initial raspund la tratament, DAR recad si
devin chimiorezistenti;
Tratament: R-FC (Rituximab + Fludarabin
+ Ciclofosfamida); R-CHOP;
LNH-B FOLICULAR (FL)
20% dintre LNH in SUA si tarile vestice (<10% in Romania);
Origine: centrul folicular (celule mari = centroblaste si
celule mici = centrocite);
Adulti, varsta medie 60 ani (exceptional <20 ani);
Sedii: limfoggl (uneori in armonica), splina, MOs, sg
periferic, cerc Waldayer; sediile extraggl secundar
afectate, f rar primitiv: piele, duoden, anexe oculare, glanda
mamara, testicul;
40-70% MOs+;
Frecv std III/IV (DOAR 1/3 std I/II) DAR de multe ori
pacientii sunt asimptomatici.
SCORUL PROGNOSTIC FLIPI:

Varsta > 60 ani; Grupe risc IPI:


Hb<12g/dl; - Scazut (0-1);
Std III/IV; - Scazut/intermediar (2);
5 regiuni limfatice; - Intermediar/crescut (2-3);
LDH crescuta - Crescut (4-5).
LNH-B FOLICULAR (FL)
HP: nodular +/- zone difuze;
gradare: dupa nr. celule mari (centroblaste):
<15/HPF = FL grad 1-2 (LNH indolent-R-CVP)
>15/HPF = FL grad 3 (LNH agresiv: R-CHOP)
Fenotip: LNH-B (CD20+), CD10+, CD5-, CD23-;
Genetic: t(14;18) gena IgH si gena Bcl2.

Bcl2+ FISH BCL2 fusion


LNH-B de zona marginala
de tip MALT
7-8% dintre LNH; LNH-B indolent;
Origine: limfocitele mici B din zona marginala a tesutului limfoid
extraganglionar asociat mucoaselor (MALT);
Varsta medie 60 ani;
O perioada lunga erau considerate pseudolimfoame;
Etiopatogenie stimulare Ag cronica:
- boli autoimune (tiroidita Hashimoto, Sdr Sjogren);
- infectii (Helicobacter pylori stomac; Borrelia burgdorferi piele);
Sedii extraganglionare: stomac (1/2 dintre LNH gastrice), glande
salivare, tiroida, piele, plaman, anexe oculare);
Uneori determinari extraganglionare multiple; pot recade in alte sedii
extraggl;
Manifestari clinice in functie de localizare;
Frecv std I/II; f rar determinare medulare.
LNH-B MALT
HP: proliferare limfoida cu celula mica la
nivelul zonei marginale; uneori centri
germinativi reactivi restanti;
Fenotip: LNH-B (CD20+), CD10-; CD5-:
CD23-;

-indolente, evolutie lenta, recaderi in


acelasi sediu/alte sedii MALT;
-Gastric: initial raspund la tratamentul
CG anti H pylori;
-RT;
-CVP.
LIMFOMUL HODGKIN
1666 Marcelle Malpighi De viscerum structuru exercitatio anatomica prima descriere

Samuel Wilks
1867
CELULA REED-STERNBERG
Thomas Hodgkin
1832 1892 Carl Sternberg;

1832 1990

Boala Hodgkin e diferita


de tuberculoza
1902 Dorothy Reed
Mendenhall
LIMFOMUL HODGKIN
(OMS 2008)

LH NODULAR CU
LH CLASIC (LHc) PREDOMINANTA
LIMFOCITARA (LH-
NPL)
Celulele tumorale minoritare (<10%)

LHc LH-NPL
Celula Hodgkin/Reed-Sternberg Celula popcorn (L&H)
95% celula B centrofoliculara Celula B

Markeri B (CD19, CD20, CD79a)-/+ Markeri B (CD20)+;


CD15+; CD15-;
CD30+; CD30-;
PAX5+ (>90%); PAX5;
CD45- CD45+.

CD30 CD20

Fond reactiv polimorf (limfocite,


Aspect nodular;
eozinofile, neutrofile, histiocite,
epitelioide) = granulom; Frecv Lf mici B si T;
-Lf T >>> B Frecv CD57+ (rozetare)
LH-NPL
5% din LH;
M, 30-50 ani;
Adenopatii localizate, frecv unice - 80-90% stadiul I/II;
Prognostic favorabil:
- 80% suprav la 10 ani;
- tendinta la recadere
- biopsie + HP (excludere transformare DLBCL ~5%);
- ramane sensibil la tratament;
Tratament??
- Std IA, copii biopsie excizionala + supraveghere;
- Tratament de LHc +/- anticorp antiCD20/ Rituximab (375 mg/m2 Z1
fiecare ciclu)
LIMFOMUL HODGKIN CLASIC (LHc)
EPIDEMIOLOGIE

Incidenta 2-5 cazuri/100.000/an; 7500 cazuri noi /


an (SUA)
1 % din cancere
Varsta orice varsta dar:
- mediana 38 ani;
- distributie bimodala 15- 35 ani; > 60 ani
Romania distributie unimodala 20-29 ani
M = F (usoara predominanta F pentru SN);
LHc - ETIOLOGIE
???
Factori de risc:
- Infectia EBV insuficienta: patogeneza multi-
step; virusul detectat uneori in celulele RS;
- Factorul ereditar f rar agregare familiala;
- Deficit imun intrinsec - asocierea LHc cu
sensibilitate crescuta la infectii;
- Imunosupresie (HIV+);
- Administrare prelungita hormoni de crestere
LHc MANIFESTARI CLINICE
DEBUT INSIDIOS luni, ani;
ADENOPATII (uneori dureroase la ingestia de alcool):
- consistenta ferma, nedurerosi, mobili;
- >10cm = bulky (fixare);
- 80-90% laterocervical, supraclavicular;
- mediastin +/- sdr cava sup (tuse seaca, disfonie, edem pelerina);
- rar abdominali, inghinali
AVANSAT:
- splenomegalie, hepatomegalie;
- infiltrare extraganglionara (perete toracic, leziuni osoase, pulm, etc)
SIMPTOME B cazuri;
PRURIT.
LH - DIAGNOSTIC
BIOPSIE ganglionara / tesut implicat
- sectiuni in parafina
= Ex. histologic
= Ex. Imunohistochimic (CD15+,
CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-)
LHc SUBTIPURI HP

Celularitate Mixta (CM);


Scleroza Nodulara (SN);
Depletie Limfocitara (DL);
Clasic Bogat in Limfocite (CBL).
1.- LHc - CM

Mai frecv la copii;


Frecv diagnostic de excludere;
Parafolicular (paragranulom
Hogdkinian);
Celule RS + fond celular reactiv;
Uneori frecv epitelioide;
Frecv std avansate (III/IV);
Prognostic mai nefavorabil.
2.- LHc - SN

Cel mai frecvent (60-70%);


Celule RS lacunare (artefact fixare
formol):
- tip I BNLI rare celule RS;
- tip II BNLI:
- aspect pseudosincitial;
- >25% arii anaplazice;
- arii DL.
Fond celular reactiv;
Scleroza nodularizanta (> 1 nodul).
Mediastin aproape exclusiv SN;
Prognostic relativ favorabil.

OMS 2008
3.- DL

Numeroase celule tumorale;


Fond reactiv redus;
Frecv std avansate (III/IV);
Prognostic nefavorabil.

OMS 2008
4.- LHc Bogat in Limfocite

Aspect nodular;
Celule RS in mantaua foliculara;
Lf mici T in jurul celulelor RS (CD57
CD30 negative);
Prognostic favorabil.

OMS 2008
LH PROTOCOL DE
STADIALIZARE
Anamneza / Ex. obiectiv
CT Torace
CT Abdomen
+/- PET/CT (mase restante);
Biopsie medulara
Analize laborator: Hemograma, VSH,
Fbg, LDH, 2 microglobulina
LM stadializarea Ann Arbor
Stadiul I un singur grup ganglionar
Stadiul II doua grupe ggl. de aceeasi parte a diafragmului
Stadiul III grupe ggl. de ambele parti ale diafragmului
Stadiul IV interesare viscerala

Substadii: A = fara semne generale


B = cu semne generale
LH - factori de prognostic
advers:
Varsta > 40 ani;
Stadiul III/IV de boala;
Afectare exraganglionara prin contiguitate;
VSH>50mm/h;
Simptome B (exceptie IB);
>3 arii limfogaglionare afectate;
Masa tumorala bulky;
LHc GRUPE PROGNOSTICE
LH PRECOCE FAVORABIL:
- Std I/II, fara alti factori adversi;

- Std IB;

LH PRECOCE NEFAVORABIL:

- Std I/II cu 1 factor advers.


LH AVANSAT:

- Std III/IV.
LHc TERAPIE COMBINATA
TRATAMENT LINIA 1:
TRATAMENT LINIA 2:
CHIMIOTERAPIE:
LHc std I/II, favorabil: INDICATII:
4xABVD: zilele 1 si 15 (cura se repeta la 28 zile):
-Lipsa raspuns dupa 2-3 cure;
Adriamicin 25 mg/m2 iv;
Bleomicin 10 u/m2 iv; -Lipsa raspuns complet (clinic, imagistic)
Vinblastin 6 mg/m2 iv; dupa 4 cure (bilant intermediar);
Dacarbazina 375 mg/m2 iv. -Recidiva <12 luni;
LHc std I/II, nefavorabil:
6x ABVD -Recidiva >12 luni cu std III/IV, bulky,
LHc std III/IV: simpt B
8x ABVD (>60 ani) -4x DHAP (Cisplatin, Citozinarabinozida,
sau 8x BEACOPP (Doxorubicin, Bleomicin, Vincristin, Dexa) sau IGEV (Ifosfamida, Mesna,
Ciclofosfamid/Procarbazin, Etoposid, Prednison) (<60ani
+ std IV, L.15.000/mmc, Albumina <4g/dl; Lf<6%, Gemcitabina, Vinorelbina, Prednison) +/-
Hb<10g/dl, sex M, >50 ani) autotransplant

Se admite un PET-CT dupa 3 cure pentru verificare rezultate


TRATAMENT LINIA 3:
RADIOTERAPIE: doza = 36- 40 Gy INDICATII:
campuri de iradiere: zonele implicate, manta, Y
inversat -A 2a recidiva;
-Boala refractara la 2 linii.
-CT linia 2 nefolosita;
-Autotransplant;
-Allotransplant.
LH efecte adverse tratament
PRECOCE (imediat dupa incepere tratament):
- alopecia;
- greata, varsaturi;
- mielosupresie;
- neuropatie (Vincristin, Vinblastin);
- alergie la Bleomicin (rar);
- RT greturi, varsaturi, esofagita, traheita, eritem, etc
TARDIVE (luni-ani):
- infertilitate;
- fibroza pulmonara (Bleomicin + RT);
- cardiotoxicitate (Doxorubicin);
- osteoporoza, necroza aseptica cap femural;
- al 2-lea cancer (incidenta 3-10%): leucemii acute
mieloide (3-5 ani), LNH (5-15 ani), cancere solide
(pulmonar, mamar, etc)