Diagnosticul și tratamentul tumorilor

retroperitoneale limfoganglionare și
din țesutul conjunctiv
Autor: Victor ȘCHIOPU
Student-doctorand anul II
Conducător: Nicolae GHIDIRIM
d.h.ș.m. Prof. Univ.

1
Date generale

• Limfomul este un
termen general dat
unui grup de
cancere ale
sângelui care-și au
”punctul de plecare”
SISTEMUL
LIMFATIC
» Societatea Canadiană a
Leucemiei și limfomului
(2017)

2
 Leucemia vs limfomul

• Un cancer care inițiază din • Un cancer care inițiază din

măduva osoasă este nodul limfatic sau în altă
considerată drept oricare structură limfatică
leucemie ”limfoblastică” a corpului (piele, TGI,
sau ”limfoidă” splină) este LIMFOM.

Leucemia de cele mai dese ori afectează ganglionii limfatici sau alte organe,
iar limfomul în fazele terminale afectează măduva osoasă
 Date generale
95% LH clasic cu scleroza
nodulara (NSHL)
8,500 cazuri noi Limfom Hodgkin
clasic
LH clasic cu
Limfom Hodgkin celularitate mixta
(MCHL)

5% LH clasic cu depletie
Limfom

Limfom Hodgkin cu limfocitara (LDHL)

predominanta
limfocitara nodulara LH clasic bogat in
limfocite (LRHL)
85%

B-Celulare
74,680 cazuri noi
Limfom non
Hodgkin 15%
American Cancer Society®
T-Celulare
 Limfom non-Hodgkenian

Indolent Agresiv
• LNH folicular • LNH cu celule mari B
• LNH T cutanat (mycosis • LNH anaplastic cu celule mari
fongoïde și sindromul Sézary) • L. Burkitt
• LNH • L. limfoblastic
limfoplasmocitar/macroglobuli • L. cu celule în mantă
nemia Waldenström
• L. periferic cu celule T
• LNH cu celule B a zonei
• L. Folicular transformat si a
marginale
tesuturilor limfoide asociate
• LNH a tesuturilor limfoide mucoaselor transformate
asociate mucoaselor
• LNH limfocitar cu celule mici
(LLPC)/leucemie limfoidă
cronică (LLC)
 Etiologie
• Solvenți organici, în special benzen; coloranți, azbest,
Factorii de arsenic, cauciuc;
mediu • Radiații, inclusiv secundar iradierii terapeutice etc.
• Îngrășăminte, insecticide;

• HTLV-1 : virus RNA, care determina “nemurirea’ celulelor

limfoide in cultura si induce LMNH la om;
• Epstein-Barr virus :virus DNA asociat cu Boala Hodgkin,
Infecții limfomul Burkitt, carcinomul nazo-faringian si mononucleoza
infecțioasă)
• H.pylori: e prima bacterie considerată a se asocia cu un LMNH
(de tip MALT =”asociat mucoaselor” sau cu un LMNH cu celule
mari);

• fie înnăscută (X-linked lymphoproliferative

Imunosupresia syndrome) sau dobandită: SIDA, terapie
imunosupresivă, pacienții transplantați

Aberații • in special acelea care implică cromosomii: 8, 14, 9, 22,

cromozomiale 18, 11, 2, 24, 32 .
 Manifestare clinică

Debut prin sindrom paraneoplazic (scădere ponderală cu >10%

din greutate în ultimele 6 luni, transpirații profuze, inapetență,
stare subfebrilă sau febră, astenie)

Decelarea unei adenopatii sau proliferări a țesutului limfoid

din organe,

sau sdr. de compresiune (retroperitoneală,mediastinală), ocluzie

intestinală parțială etc.

! asocierea eventuală de semne generale (prezenţa lor clasează limfomul în grupa

prognostică B)
7
Diagnostic

Diagnosticul
limfoamelor maligne
se bazează, în mod
fundamental, pe
aspectul citologic şi
histologic al biopsiei
ganglionare sau al
unui ţesut
extraganglionar
Diagnostic

Datorită tehnicilor de
imunomarcaj şi
imunohistochimie, este
posibilă fenotiparea
populaţiei tumorale. În
anumite cazuri permite
identificarea produşilor de
expresie ai unor oncogene,
proteine virale şi proteine
nucleare asociate ciclului
celular, utile în stabilirea
diagnosticului şi/sau
prognosticului limfoamelor
 Etapele de diagnostic ale unui limfom
sunt :
recunoaşterea originii limfoide a
proliferării tumorale;

clasificarea sa - încadrarea sa în
sistemul de clasificare utilizat
(de preferinţă OMS) ;

bilanţul de extensie
tumorală.

încadrarea precisă a entităţii respective pentru alegerea

tratamentului optim.
 Diagnostic diferențial

Adenopatie reactivă :
toxoplasmoza,
sarcoidoza ganglionară ;
mononucleoza
infecţioasă ;

metastaze de carcinom LLC, leucemia cu

nediferenţiat ; tricoleucocite ;

febră neexplicabilă - boli

infecţioase (bruceloză,
endocardită infecţioasă,
etc...), colagenoze.
 Aprecierea extensiei

Imagistic Laborator
• Ro-grafie torace (2 • HLG – anemie, limfopenie,
incidențe); neutrofilie
• CT-torace,abdomen, • Bilanțul hepatic
pelvis; • Medulograma
• PET-Scan – pentru unele
forme histologice agresive;
 Factori de Prognostic

Factorii de Ajută în predicţia evoluţiei

cazului şi a răspunsului
prognostic terapeutic permiţând o alegere
adaptată a strategiei terapeutice.

Identificarea lor este esenţială.

13
 Clasificarea Ann-Arbor-Costwolds

STADIALIZAREA ANN ARBOR PENTRU LMNH

Stadiul Extinderea
Stadiul IA/B Implicarea unui singur teritoriu ganglionar sau a unui singur organ sau situs extralimfatic (IE)

Stadiul IIA/B Implicarea a două sau mai multe teritorii ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului, sau
implicarea (localizată) a unui singur organ sau situs extralimfatic (IIE) şi a unui sau mai multor
teritorii ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului.

Stadiul IIIA/B Implicarea a două sau mai multe teritorii ganglionare de ambele părţi ale diafragmului care
pot fi, deasemeni, însoţite de implicarea (localizată) a unui singur organ sau situs extralimfatic
(IIIE) sau a splinei (IIIS) sau a ambelor (IIISE)

Stadiul IVA/B Implicarea a unui sau mai multor organe sau situs-uri extralimfatice cu sau fără implicarea
ganglionară (difuză sau diseminată) asociată.

Simptomele B : febră > 38oC, transpiraăii nocturne sau vesperale, şi/sau pierdere în greutate
>10% din greutatea corpului ultimile 6 luni
 Factori prognostici în LMNH
Stadiul (I/II vs III/IV)
Masa tumorală (<10 cm vs >10 cm)
Numărul situs-urilor extralimfatice (<2 vs >2)
Implicarea măduvei hematopoietice
Histologia (forme agresive vs indolente)
Parametrii tumorali Linia celulară (B vs T)
Indexul proliferant (Ki-67)
Cariotipul (prezenţa anomaliilor cromosomiale)
Genotipul

Lactat Dehidrogenaza (LDH)

Beta2-Microglobulina ( - 2M)
Parametrii biologici Nivelul seric al receptorului pentru Interleukina-2
Nivelul seric al Tumor necrosis factor (TNF)
Vârsta (<60 vs >60 ani)
Parametrii Simptomele B
Status-ul performant (ECOG : 0 - 1 vs 2 - 4)
pacientului
Hipoalbuminemia (< 35 g/l)
Numărul de cure pentru obţinerea remisiunii complete (5 vs
Parametrii terapeutici >5)
 Indicele internațional de
prognostic (IIP)
Factorul de prognostic Grupe valorice
Vârsta < 60 ani / >= 60 ani
Statusul general (ECOG) 0 - 1 /> 1
LDH Normal / crescut
Localizări extralimfatice 0-1>1
Stadiul anatomoclinic I - II / III - IV
CATEGORII PROGNOSTICE
Grupul de risc Numărul de factori prezenţi
Scăzut 0-1
Intermediar - scăzut 2
Intermediar - crescut 3
Crescut 4-5 16
 Statusul general (ecog)

Gradul Definirea

0 Capabil să depună o activitate normală , fără restricţii

Activitate fizică limitată, dar pacientul poate depune o activitate

1
moderată

Pacientul se află in ambulator capabil să-si poarte de grijă dar nu poate

2
lucra; se mobilizează peste 50% din timpul cât este treaz

Pacientul se poate ocupa de sine în mod limitat ; peste 50% din timpul
3
cât este treaz îl petrece în pat

Incapabil să-şi poarte de grijă; în permanenţă imobilizat în pat sau

4
scaun 17
 Tratament
CURELE UZUALE UTILIZATE IN TRATAMENTUL LMNH DE JOASĂ MALIGNITATE
Protocol Medicamente Administrare
Ciclofosfamida 400 mg/m2 i.v. zi 1-5
Vincristina 1,4 mg/m2 i.v. zi 1
COP (CVP) Prednison 100 mg/m2 p.o. zi 1-5

Ciclofosfamida 750 mg/m2 i.v. zi 1

Adriamicin 50 mg/m2 i.v. zi 1
Vincristina 1,4 mg/m2 i.v. zi 1
CHOP Prednison 40 mg/m2 p.o. zi 1-5

Fludarabina 25 mg/m2 i.v. zi 1-5

FLUDARA 6 cure la 4 săpt. interval
Fludarabină 25 mg/m2 i.v. zi 1-3
FLUDARA – CPM (FC) Ciclofosfamida 200 mg/m2 i.v. zi 1-3

Fludarabină 25 mg/m2 i.v. zi 1-3

Ciclofosfamida 200 mg/m2 i.v. zi 1-3
FCM Mitoxantrona 10 mg/m2 i.v. zi 1

Fludarabină 25 mg/m2 i.v. zi 1-3

FND Mitoxantrona 10 mg/m2 i.v. zi 1
Dexmetazona 20 mg/m2 i.v. zi 1-5
Rituximab 375 mg/m2 i.v zi 1, 8, 15, 22, 28, (35, 42, 49, 56)
ANTI-CD20
Tositumomab 5 mCi doză dozimetrică, urmată de doza terapeutică de 75 cGy la 7-14 zile de
IOD-132-ANTI-CD20 la doza dozimetrică

YTRIU-90-ANTI-CD20 Ibritumab 0,4 mCi/kg (maxim 32 mCi)

 Fiecare ciclu durează 28 zile
 În regimurile cu Rituximab (R-CVP, R-CHOP, FC-R, FCM-R…) acesta se administrează in doza de 375 mg/m2 in ziua 1 a fiecărui18
ciclu
 Tratament
(Stadiile localizate (I si II) ):
Radioterapie pe teritorii implicate - este indicată în formele localizate (I si II)
fără masă tumorală mare. Se poate utiliza în primă intenţie în formele
compresive, sau adjuvant chimioterapiei pe mase tumorale reziduale. Se
administrează în doză totală de 35-40 Gy fracţionată în şedinţe de 1,8-2,5 Gy x
5/săptămână timp de 4-5 săptămâni.

Supraveghere periodică cu abţinere terapeutică până în momentul în care

apar semne de evolutivitate a bolii

Chimioterapie cu radioterapie - cu masă tumorală abdominală

voluminoasă, peste două teritorii ganglionare implicate, prezenţa
semnelor de evolutivitate, LDH crescută. Se recomandă utilizarea de cure
de tip CVP sau CHOP.

Rituximab - anticorp monoclonal anti-CD20, fie singur fie în combinatii cu

chimioterapia.

19
 Tratament
(Stadiile extinse (III și IV) ):

Agenti alkilanti (cu sau fara corticoizi) - monoterapia cu Clorambucil (Leukeran)

sau Ciclofosfamida au fost larg utilizate în limfoamele indolente în stadii avansate.

Polichimioterapia: cure de tip CVP, C-MOPP, CHOP. Polichimioterapia a utilizat

ca primă schemă asociera CVP (Ciclofosfamidă, Vincristină, Prednison) în
cicluri repetate la 3-4 săptămâni interval.

Rituximab - poate fi indicat în prima intentie. El poate fi administrat în

monoterapie sau în asociere cu chimioterapice (R-CVP, R-CHOP, R-F, R-FM, R-
FCM). La ora actuală terapia de elecţie este Rituximab în monoterapie sau
asociere. Asocierea optimă rămâne de stabilit.

Radio-imunoterapia - presupune utilizarea unui anticorp monoclonal, de

preferinţă anti-CD20, cuplat cu un izotop radioactiv. Ibritumomab tiuxetan cuplat cu
Yttrium-90 şi Tositumomab cuplat cu iodine-131 sunt disponibili pentru pacienţii
netrataţi sau cei recăzuţi cu implicare medulară minimă (<25%) sau absenta.
20
 Metode noi de tratament

Terapia țintită

Inhibitori ai Inhibitori ai
phosphatidyl- Inhibitori ai Inhibitor mTOR histon
inositide 3 Janus kinazei - sirolimus, deacetilazei
kinazei (PI3K) - (JAK) - temsirolimus, (HDAC), such as
idelalisib și ruxolitinib everolimus panobinostat and
INCB040093 vorinostat

21
 Date proprii
Bolnavi cu TRP LMNH cu afectarea glnn Spitalizați în secția
limfatici retroperitoneali Gastrologie a IMSP
IO
• 206 • 16 (7,76%) • 2005-
prezent

Vârsta
Bărbați medie –
–9 55,2 ani
Femei –
7
22
 Intervenții chirurgicale efectuate

ANN-ARBOR
Std III Std IV Biopsie Inlaturarea tumorii

33%
40%

60% 67%

3 cazuri – intervenții chirurgicale combinate: splenectomie, rezectie gastrică,

rezecție segmentară de ileon, hemicistectomie

23
 Concluzii:

1. Limfomul malign nehodgkinian reprezintă, la ora actuală, cea mai frecventă

hemopatie malignă şi incidenţa sa prezintă o creştere constantă;

2. Limfoamele maligne reprezintă un grup heterogen de entităţi anatomo-

clinice cu o individualitate morfologică, imunologică, citogenetică şi
moleculară;

3. Biopsia cu/fără excizie a masei tumorale, ori de câte ori este posibilă, este
procedura de elecţie pentru stabilirea diagnosticului de limfom;

4. În baza tratamentului modern și corect aplicat (chimio și radioterapic), în

baza IIP au fost identificate patru grupuri cu evoluţie diferită şi o
supravieţuire globală la 5 ani variind de la 26% la 73%.

24
Mulțumesc pentru atenție!

25