Algoritm de diagnostic in limfoamele

maligne la copil
Dr. Anca Colita
Clinica Pediatrie
Institul Clinic Fundeni Bucuresti
Limfoame
Limfom malign Hodgkin
Limfoame maligne non-Hodgkiniene
Adenopatia - dg diferential
Boli infectioase acute sau cronice – virale (HIV, CMV,
EBV, etc), bacteriene (strptococ, stafilococ, BK etc),
parazitare (toxoplasma
Boli maligne – limfoame , leucemii acute etc
Metastaze ale unor cancere solide -
Biopsia ganglionara
Recomandata atunci cand aspectul adenopatiilor este
clar patologic – adenopatii multiple, mari (>2-3 cm),
dure, nedureroase, cu modificarea tegumentelor
invecinate
Recomandata pentru adenopatii care nu diminueaza
dupa tratament antibiotic de 7 zile
Biopsia ganglionara – se realizeaza in Servicii de
chirurgie cu experienta
Examenul histopatologic – se realizeaza de catre
anatomopatologi specializati in patologia copilului
Boala Hodgkin
Mai frecventa la adolescenti
Rara sub 5 ani
La copii raport M/F=2/1
Infectia VEB – rol in patogeneza
Prezentare clinica
Adenopatii
Masa mediastinala
hepatosplenomegalie
Simptome B: febra, scadere ponderala, prurit,
transpiratii nocturne
Algoritm diagnostic
Examen clinic
Hemograma, VSH, coagulare, probe hepatice, renale,
albumina, LDH
Imagistica: Rg, Echo, CT, PET
Biopsie ggl/tm cu ex histopatologic si IHC
Biopsie osoasa ?
Echo cord
Clasificarea histopatologica a BH
WHO
Classical Hodgkin disease
lymphocyte rich (LR)
nodular sclerosis 1 and 2 (NS)
mixed cellularity (MC)
lymphocyte depletion (LD)
Hodgkin lymphoma with lymphocyte
predominance (LP)
Boala Hodgkin – tratament
Functie de stadiul de boala
Stadiile precoce: chimioterapie de tip ABVD
Stadiile avansate: BEACOPP
Radioterapia – rol in tratament BH la copil?
Recaderile chimiosensibile – indicatie de
autotransplant
Rolul PET in evaluarea stadiului si al raspunsului la
tratament
Importanta PET la diagnostic, dupa 2 cure de
chimioterapie si pretransplant
LMNH
 STADIALIZAREA ANN ARBOR A LMNH

STADII ARIA INTERESATA

I O singura grupa ganglionara
IE Un singur organ extralimfatic sau o singura regiune extralimfatica
II Doua sau mai multe grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului
IIE Un organ extralimfatic sau o regiune extralimfatica (localizata) in plus pe langa
criteriile pentru st.II
III Grupe ganglionare de ambele parti ale diafragmului
IIIE Un organ extralimfatic sau o regiune extralimfatica (localizata) in plus pe langa
criteriile pentru st.III
IIIS Splina pe langa criteriile pentru st.III
IIISE Splina si un organ extralimfatic sau regiune extralimfatica (localizata) in plus pe
langa st.II
IV Afectare difuza sau diseminata a unuia sau a mai multor organe extralimfatice
cu sau fara afectare ganglionara asociata.
Organul afectat trebuie notat cu litere : P  plaman
F  ficat
M  maduva osoasa

Toate stadiile se impart in A si B

A - fara simptome; B - semne generale prezente: febra nejustificata > 38°; pierdere in greutate
cu > 10% din greutatea normala in 6 luni; transpiratii profuze.
 În cazul limfoamelor descrise la pacienţii pediatrici există o
serie de particularităţi comparativ cu adulţii
o Copil o Adult
o evoluţia clinică Agresivă 2/3 din cazuri - indolentă
o aspect histopatologic Difuz Folicular / difuz
o celula de origine Predomină precursorii imaturi
o imunofenotip Proporţie aproximativ egală de 90% celulă B şi 10% celulă T
celule B şi T

 Din punct de vedere al entităţilor clinico-biologice, la copii

predomină limfoamele cu evoluţie agresivă, cu pattern de
proliferare difuz.
 Principalele subtipuri de LMNH descrise la copil sunt :
 limfoamele limfoblastice (LLbl) cu celule precursoare B şi T,
 limfomul/leucemia tip Burkitt (LB),
 limfomul anaplazic cu celule mari (LACM)
 limfomul difuz cu celule B mari (LDCBM) a cărui incidenţă creşte odată
cu vârsta.
LMNH la copil
Limfoame de inalta malignitate
LMNH Burkitt
LMNH limfoblastic
Limfom difuz cu celula mare B
Limfom cu celule mari anaplazic
 Proba biologică

Elemente de Citologie + imunofenotipare

diagnostic histomorfologie + imunohistochimie

Clasificarea OMS
Grupe
terapeutice

Limfom LMNH cu celule B mature Limfomul Incomplet

limfoblastic (55%) anaplazic cu elucidate
(25%) •Burkitt/LAL celulă mare
(5%)
LLBL –T •Difuz cu celulă B mare (15%)
LLBL preB •Centroblastic •LPT/NK
•Imunoblastic
•LMNH rare
•Anaplazic (Alk-)
•Bogat in celule T
•LPMCBM
•Limfom folicular juvenil

Legenda:
LLBL T/preB: limfom limfoblastic T sau B precursor
LPMCBM: limfom primitiv mediastinal cu celulă B mare
LPT/NK: limfom periferic T sau NK (natural killer)
 Protocol minim de investigatii pentru stabilirea
diagnosticului de LMNH si pentru stadializare
 investigatii de rutina: hemograma, VSH, probe de
coagulare, probe inflamatorii, biochimie, LDH,
ionograma, etc
 obtinerea unui fragment tumoral pentru examen
histopatologic (morfologie + imunohistochimie)
 examen citogenetic
 investigatii pentru stadializare: Rg (torace/SAF),
ECHO (abdomen + testicol) , CT (torace, craniu,
abdomen, pelvis) , biopsie MO, LCR
Limfom Burkitt  Morfologic : celule de talie medie,
cu citoplasma bazofila, vacuolara;
aspect de “cer instelat”, rata mitotica
inalta
 Imunologic : IgMs, CD10, CD19,
CD20, CD22, CD79a, Ki-67 > 85% !
 Genetic : t(8;14), cu rearanjamente
ale genei c-myc
 Clinic : copii >> adulti; agresiv, dar
curabil la copil
Limfom Burkitt – secţiune din ganglion
Tratament
Scheme cu durata scurta – 6 luni
Chimioterapie agresiva, combinatie complexa de
medicamnete
Ex: LMB, NHL-BFM
Rata de curabilitate mare chiar in stadii avansate
Risc de recadere scade foarte mult la 1 an de la
incheierea chimioterapiei
 LMNH LIMFOBLASTIC T
~ 50% masa mediastinala mare
insuficienta respiratorie acuta
compresiune trahee
s.compresiune v.cava sup
Mediastin  + pleurezie + pericardita
(tamponada pericardica)
50% semne generale: febra,  greutate
alte determinari: adenopatii
supradiafragmatice, inel Waldeyer
- san, piele
- os
- SNC, gonade
- ficat, splina
- M.O. + frecvent stadiul IV
- eozinofilie - sange, M.O.
LMNH limfoblastic cu celule T
Morfologic : limfoblasti,
identici citologic cu limfoblastii
B
Imunologic : TdT, CD7, CD4/8
Genetic : rearanjamentele
SCL/TAL-1 ~ 25%
Clinic : frecvent implica
mediastinul; adolescenti si
adulti tineri; inalt agresiv dar
potential curabil
LMNH LIMFOBLASTIC B
DISTINCTIE LAL: INCIDENTA: 15 - 20% din
 1. Absenta invadarii LLB
sangelui periferic la Copii > adulti
prezentare DATE CLINICE:
Tumori solide:
 2. Absenta sau
 piele (tumori scalp si fata)
afectarea parcelara a  os
M.O. (< 25% celule  SNC
blastice)  gg

 3. Tablou clinic
dominat de tumori Nu se prezinta cu masa
extramedulare. mediastinala
Limfom limfoblastic B

De obicei, se prezinta ca

leucemii
Morfologic : limfoblaste
Imunologic : TdT, CD10,
CD19, CD79a
Genetic : -
Clinic : copii > adulti;
pattern agresiv, dar curabil
frecvent
LMNH Limfoblastic – tratament
Scheme de chimioterapie asemanatoare cu cele
utilizate in leucemiile acute
Tratament cu durata ~ 3 ani
Rata ridicata de curabilitate
 Take home messages
Orice adenopatie patologica trebuie urmarita atent si
evaluata prin biopsie
Limfoamele maligne pot debuta:
Cu aparitia de adenopatii
Urgente majore:
 insuficienta respiratorie prin compresiune trahee,
 sindrom de vena cava superioara,
 pleurezie masiva,
 IC prin pericardita,
 ocluzie intestinala,
 Insuficienta renala

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL SE REALIZEAZA IN CENTRE

SPECIALIZATE