ASTMUL BRONSIC SI

WHEEZINGUL RECURENT LA
COPIL
 DEFINITIE
Boala inflamatorie cronica a CA
 hiperreactivitate bronsica
 inflamatie bronsica
 obstructie bronsica reversibila
 EPIDEMIOLOGIE
 Cea mai frecventa boala cronica a copilului
 Prevalenta
 9.3% SUA
 5-27% Europa
 4-6% Romania

 PREVALENTA SI SEVERITATEA IN
CRESTERE!
 Cauza de mortalitate si morbiditate
(spitalizari repetate  costuri importante)
ETIOLOGIE
6
 FIZIOPATOLOGIE
 inflamatie bronsica
• bronhii medii tot ap.respirator

 hiperreactivitate bronsica
• ingustare excesiva a bronhiilor la diversi stimuli

 obstructie bronsica reversibila

•  limitare flux aer
•  bronhoconstrictie + inflamatie mucoasa
bronsica
8
 FIZIOPATOLOGIE
 celule infl.
◦ mastocite, eozinofile, LTh2, bazofile
◦ rol: raspuns la tratament, remodelare bronsica

 celule struct.
◦ cel. epit, cel. musculare netede, cel. endoteliale, fibroblasti
◦ rol: inflamatie, bronhoconstrictie, remodelare bronsica

 mediatori infl.
◦ His (bronhoconstrictie)
◦ LT (inflamatie bronsica, bronhoconstrictie)
◦ PAF, kinine (bronhoconstrictie, inflamatie, secretie mucus)
◦ oxid nitric, CK, chemokine (inflamatie bronsica)
◦ factori crestere celulara (remodelare bronsica)
 TABLOU CLINIC

• dispnee expiratorie EXAMENUL FIZIC

• wheezing •NORMAL in afara
• tuse spastica exacerbarilor
persistenta •polipnee/bradipnee

• constrictie toracica •hiperinflatie toracica

• caracter episodic •expir prelungit, raluri sibilante
• recurenta •tahicardie

•falsa hepatomegalie
 MANIFESTARI CLINICE

1. Criza de astm

2. Starea de rau astmatic
3. Starea intercritica

12
 CRIZA DE ASTM
= paroxism de dispnee respiratorie
reversibila spontan/BhD
 clinic: dispnee E + polipnee (sugar)/
bradipnee (copil mare); tiraj IC, batai aripi
nazale, E prelungit, wheezing, tuse uscata
umeda ± cianoza
 ex obiectiv: copil anxios, ortopnee, torace
destins, falsa H-meg, diminuarea AMC,
raluri Si/Su, evolutie ore
 sfarsitul crizei: ameliorare simpt si SFR,
tuse frecventa, expectoratie perlata
 STAREA DE RAU ASTMATIC
 = paroxism dispnee E, sever, durata>24 h, fara
raspuns la BhD
 faza de lupta: dispnee E intensa, cianoza, inspir
scurt, tiraj, batai aripi nazale, tahipnee, torace
hiperinflat, hipersonor, diminuare MV
 faza de bronhoplegie: bhspasm bhdilat,
tahicardie, tulb ritm, IC, HTAhTA, colaps,
anxietate, somnolenta, hiporeactivitate,
convulsii coma SCR.
 gravitate: dispnee marcata, cianoza, bradicardie,
balans toraco-abdominal, “silentiu” auscultator,
epuizare, alterare constienta, Sa02<91%,
14
PaO2<60 mm Hg, PaCO2> 45 mm Hg
 INTERCRITIC
 pacient asimptomatic
 tablou clinic cvasinormal

 simpt. cronica (severitate/controlul

terapeutic)
 tuse cronica
 dispnee expiratorie

 astm bronsic sever:

 IRC
 deformari toracice
 cianoza, hipocratism digital
15
 hipotrofie staturo-ponderala
 pubertate intarziata
 DIAGNOSTIC POZITIV
 suspiciune clinica  anamneza 
analize specifice raspuns
terapeutic
 criterii:
◦ tuse, wheezing, constrictie toracica
si dispnee
◦ variabilitatea + recurenta simpt.
◦ demonstrarea variabilitatii limitarii
luxului de aer: FEV1, VEMS, FVC, PEF
16
(> 6 ani)
 WHEEZING RECURENT
 50% copii 1 episod wheezing < 6 ani
 WR = ≥3 epis wheezing in 12 luni
 rhinovir si VSR  epis WR
 WR episodic: trigger viral, simpt viroza, fara
wheezing intre episoade
 WR cu triggeri multipli : IACRS pe fond
atopic, wheezing intre episoade
 WR tranzitoriu: tablou clinic<3 ani, dispare<6
ani, fara atopie
 WR persistent: simpt<3 ani, continua>6 ani,
+atopie
17
 WR tardiv: simpt > 6 ani, + atopie
 DIAGNOSTIC < 5 ANI
 nu se pot efectua teste
respiratorii
 pattern-ul epis. wheezing
 manifestarile clinice
 prezenta atopiei
 istoric familial AB/atopie 18
 DIAGNOSTIC AB
 wheezing >10 zile, sever, pp de ef. fizic,
poluanti, fum tigara, plans, ras, acc. nocturn
 tuse seaca recurenta/persistenta, agravata
nocturn/ef. fizic, pp de poluanti, fum tigara,
ras/plans
 dispnee declansata de ef. fizic/ras/plans
 activ fizica redusa
 istoric familial AB ± atopie
 istoric personal atopie ± boli alergice
 proba terapeutica (CSI low dose 2-3 luni 
ameliorare) 19
 API (INDICE PREDICTIE ASTM)

> 6 ani
 pozitiv: < 3 ani cel putin 3 epis wheezing/an,
1 criteriu major sau 2 minore
 criterii majore:
 dermatita alergica
 parinte AB

 criterii minore:
 rinita
alergica
 eozinofilie>4%
20
 wheezing in afara episoadelor acute virale
 NU AB
 simpt legate de infectii
 tuse izolata fara wheezing/dispnee

 tuse productiva

 examen fizic repetat N

 PEF sau spirometrie N la copil

simptomatic
 fara raspuns la terapia specifica

 manif clinice sugestive  diagnostic

diferential
21
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

22
 INVESTIGATII
 Spirometrie: FEV1, VEMS, FVC, PEF
 pletismografie

 HLG – eozinofile

 ex. sputa – eozinofile

 Rx  dgn dif, complicatii

 FeNO – marker non-invaziv inflam alergica,

controlul bolii (N: 5-20 ppb < 12 ani, 5-25 ppb>
12 ani)
 PaO2, PaCO2, pH – exacerbari AB

 CT torace/sinusuri, testul sudorii, ph-metrie, rino-

laringoscopoie, bh-scopie – dgn dif 23
 EXPLORARE ALERGOLOGICA
 identificare
alergeni
 documentare atopie
 teste :
testarecutanata (prick-test)
dozarea IgE globale
dozare IgE specifice in ser (RAST) –
relevanta, costisitoare

24
26
 FENOTIPURI AB
 astm usor cu atopie redusa , rata redusa
exacerbari
 astm atopic cu obstr bronsica, rata
medie exacerbari
 AB cu obstr bronsica severa, rata
medie exacerbari
 AB cu atopie moderata, obstr bronsica
severa, rata crescuta exacerbari
 AB cu atopie crescuta, obstr bronsica27

severa, rata crescuta exacerbari

 CLASIFICAREA SEVERITATII AB
simptome exacerbar Simptom FEV1 Variabilitate
i e sau FEV1 sau PEF
nocturne PEF

INTERMITENT <1 /sapt scurte < 2/luna ≥80% <20%

USOR >1/sapt, Afecteaza >2/luna ≥80% <20-30%

PERSISTENT <1/zi activitate
a/somnul

MODERAT zilnice Afecteaza >1/sapt 60- >30% SABA

PERSISTENT activitate 80% zilnic
a/somnul

SEVER zilnice frecvente frecvent ≤60% >30% Limiteaza

PERSISTENT e activitate
a fizica
 MANAGEMENT AB
 masuri farmacologice:
trat. exacerbari (reliever)
trat. cronic (controller)
 masuri non-farmacologice
corectare dieta + obezitate
excludere alergeni mediu
vaccinare antigripiala +
antipneumococica
consiliere psihologica 29

trat.comorbiditati
 simpt. limit. simpt. reliever fct. pulm exacerbari
diurne activ. noct. (FEV1,
PEF)

AB ≤ 2/ nu nu ≤ 2/ N nu
controlat sapt sapt

AB partial ≥ 2/ oricare oricare ≥ 2/ < 80% 1/an

controlat sapt sapt din val.
prezisa

AB ≥ 3 caracteristicile AB partial controlat 1/sapt

30
necontrola
t
 MEDICATIE CONTROLLER
 reduce inflamatia
 control manif. clinice

 reduce riscul exacerbari

 stop declin fct. pulmonara

 CSI: fluticazona, beclometazona, budesonid

 CSI control. infl. bronsica  reduce simpt.,

hiperreactiv br, frecv, severitatea exacerbari
 limit. mortalitatea astm  ameliorare calit.
vietii si fct. pulm

31
 MEDICATIE CONTROLLER
 LTRA: montelukast, zefirlukast
 reduc simpt.
 amel. fct. pulm
 reduc infl. bronsica si exacerbari
 eficienta < CSI

 LABA: formoterol, salmeterol

 NU monoterapie, + CSI
 reduc simpt. diurne+ nocturne, exacerbari
 amel. fct. pulm
 scad necesarul reliever si doza CSI pt controlul AB
 NU < 5 ani
32
 MEDICATIE CONTROLLER
 teofilina
 bhdilatator durata lunga act.
 pacienti necomplianti la trat. inh
 NU la copil < 11 ani
 cromone inh
 eficienta redusa
 prevenire exacerbari induse de ef. fizic
 CS oral
 forme severe
 MoAb (anti IgE)
33
 terapie adjuvanta in astm alergic sever
 MEDICATIE RELIEVER
 oricand la nevoie
 in exacerbari, prevenire bhspasm indus de
efort
 SABA : salbutamol, albuterol, terbutalina
 anticolinergice inh: bromura ipratropiu
◦ eficienta < salbutamol
◦ intol.la salbutamol 34
PRINCIPII DE TRAT.
 AB persistent  prima alegere
◦ copil  CSI
◦ adolescent  CSI + LABA
 step-up si step-down – raspuns la
tratament
 2-3 luni trat.  fara control  step-up
◦ ! tehnica inhalatorie
◦ complianta trat.
◦ expunere triggeri
◦ comorbiditati
◦ dgn?
 control > 3 luni + risc scazut exacerbari 35
 step-down
TREPTELE TRATAMENTULUI
DE CONTROL
 TREAPTA 1: SABA la nevoie
 TREAPTA 2: SABA la nevoie, CSI doza mica/
LTRA/teofilina doza mica
 TREAPTA 3: SABA la nevoie, CSI + LABA doza mica/
CSI doza medie-mare/ CSI doza mica + LTRA/teofilina
 TREAPTA 4: SABA la nevoie, CSI+LABA doza medie-
mare/CSI doza mare + LTRA/teofilina
 TREAPTA 5: SABA la nevoie, Ac Mo. anti IgE
 EXACERBARE
 usoara sau moderata  severa

◦ rosteste fraze ◦ rosteste cuvinte, agitat,

inclinat in fata
◦ ortopnee + polipnee
◦ polipneic (FR>30/min)
◦ nu fol. mm accesorie
◦ utili. mm accesorie
◦ tahicardic (100-120 bpm)
◦ tahicardic (>120 bpm)
◦ SaO2 = 90-95%,
◦ SaO2 < 90%, PEF < 50%
◦ PEF > 50 %
41
 FR EXACERBARI
 simpt necontrolate
 consum excesiv SABA (>200 puf/luna)
 utilizare inadecvata CSI
 FEV1 scazut (<60%)
 probl. psihologice/socio-ec. majore
 expunere fum tigara/alergeni
 comorbiditati (obezitate, rinosinuzita, alergii
alimentare)
 eozinofile crescute (sputa/sange)
 sarcina
42
 exacerbare severa in APP
FR remodelare bronsica FR reactii adverse la trat.

 lipsa CSI in trat.

 utilzare frecv. CSO
 expunere fum tigara,
 utilizare indelungata
noxe
 FEV1 scazut CSI high dose
 eozinofilie  tehnica deficitara
 hipersecr. cronica inhalare
mucus 43
 TRAT. EXACERBARI
 domiciliu :
2-4 puff salbutamol ± spacer
fara ameliorare  repeta la 20 min
ameliorare  repeta doza la 4-6 h, 3-5
zile
 fara raspuns  creste doza CSI sau
CSI + LABA + CS oral
 fara raspuns sau PEF < 50% 
asistenta medicala
44
 TRAT. EXACERBARI
 spital:
 4-10 puff Slabutamol spacer/nebulizare la 20
min, pt 1 h, + bromura ipratropiu, + CS oral
sau iv, + O2 (SaO2 < 92-94%)
 start trat. control

 internare: salbutamol < 4h, O2 >1 h dupa

trat. bhdilat, exacerbari severe in APP, CS
oral recent pt exacerbare, PEF/FEV1<25%
inainte de salbutamol sau < 40% dupa
salbutamol, complianta scazuta, nivel
45
socio-economic scazut
 TRAT. EXACERBARI
 ATI:
◦ salbutamol inh. + bromura, CS iv + O2
◦ fara raspuns  MgSO4 iv, ventilatie non-
invaziva, B2 agonisti iv + He+O2
◦ IOT + VM

GRAVITATE: obnubilare, confuzie,

silentiu respirator  internare in
46
sectie ATI
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
 factori genetici
 AHC de AB
 atopie
 expunere la alergeni (fum de tigara) 
evolutie nefavorabila
 pattern variabil (particularitati individuale +
factori de mediu)
47
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

 debut > 6 ani  manif. clinice adult

 30-70% copiii cu astm (forme
usoare)  remisia manif. clinice
adult
 astm sever  risc 13x simpt. astm
la 50 ani 48
49