ASTMUL BRONSIC

Caz clinic
Dr Dumitru Nicoleta
Medic specialist pediatrie
Rezident pneumologie pediatrica
  M.A
 6 ani ,sex fem ,adusa de mama la CG
 Dispnee
 Tuse ,wheezing
 Agitatie psihomotorie
 Constrictie toracica

• Istoric
• Debut in uma cu 4-5 zile cu febra 38.0 –un croset
• rinoree,obstructie nazala,ulterior tuse seaca predominant nocturna, accentuata progresiv
• de 24 ore dispnee,wheezing,senzatie de “durere in piept””
• aport oral lichidian deficitar in ult 24 ore
• diureza usor scazuta
APF
Copil rang I ,sarcina fiziologica, op cezariana,GN 2900 g, SA 9,alimentat natural 1 an,
diversificat corect, profilaxia rahitism cu vitamina D pana la 2 ani,vaccinat corect,
DPM normal, merge in colectivitate
APP
Sugar-dermatita atopica
8 luni-Alergie la proteina laptelui de vaca ( scaun diareic cu mucus ,meteorism abd, IgE specific la nuci si PLV crescut ,
IgE crescut ); regim de excludere pana la 4 ani
-3 ani 1 luna –bronsiolita-corticoterapie i.v,ventolin si flixotide in aerosoli
-5 ani 6 luni,5 ani 9 luni-2 epis de PAI obstr trat Ventolin,flixotide aerosoli la domiciliu+ Klacid

AHC
Mama-astm-utilizeaza mult dezinfectant de maini
Tatal –fumator
Frate mai mic de 6 luni –dermatita atopica
Locuinta in renovare(in ultimele 8 luni)
 PIS 9
Exacerbare moderata

EXAMEN CLINIC-Subfebril 37,5 grd, stare generala mediocra

 G 17,8(P25) kg, T 110 cm(P50) BMI 14,8(P50),satO2 =91%,FR 44 r/min,AV130 b/min,TA 100 /60 mm Hg
 Tegumente palide,uscate ,fara eruptii,fara edeme,PCA la limita,placarde eczematiz pe torace, buze uscate
 Tes celular subcutanat mai slab reprezentat
 Micropoliadenopatii laterocerv ical bilateral
 Sistem osteoarticular –integru morfofunctional
 EXAMEN CLINIC continuare

 Aparat respirator-torace normal conformat, ,dispnee expiratorie,wheezing,expir prelungit,

tiraj subcostal ,intercostal si sternal,ampliatii costale normal transmise,hipersonoritate,
stetacustic MV diminuat in baze bilateral, raluri sibilante
 Cardiac -zg cardiace ritmice ,tahicardice, Suflu sistolic gr II/VI parasternal stg sp IV-V, TRC 2 sec
 Digestiv -abdomen usor meteorizat,mobil cu respiratia ,ficat la 2 cm sub rebord, splina nepalpabila,faringe
usor hiperemic,limba saburala
 Ap renourinar-Diureza scazuta,mictiuni normale
 Neurologic-agitata dar constienta ,vorbeste intrerupt,alerta in timp,spatiu ,pupile egale,reactiv e,,otic normal,fara semne
de iritatie meningeana
Copil cu sindrom bronhoobstructiv acut moderat ,suflu sistolic,
istoric fam de atopie
+ istoric personal de atopie si alte 2 episoade bronho-obstructive in APP
CE FACEM?

O2 pe masca 4 l/min
Salbutamol spray 100 ug-2 puff /adm ,pe spacer , 3 sedinte la 20 min/1ora
Astrup-acidoza respiratorie partial compensata metabolic,
Hipoglicemie 57 mg/dl

MONTARE BRANULA(hipoglicemie)
Bolus de glucoza 10% - 2 ml/kgc lent i.v
Metilprednisolon i.v 2 mg/kgc -1 fl 125 mg/10 ml ser din care 3 ml + 17 ml
ser fiziologic PEV 15 min
REEVALUARE LA 20 min si 1 ora

EVALUARE LA 1 ORA
-satO2=92%,AV 110 b/min,FR 35 r/min,mai linistita,SFR ameliorat
INTERNARE PEDIATRIE
LABORATOR
 Hemograma 7500 leucocite cu 54% ly,fara sindrom inflamator
 Ionograma ,imunograma normale
 uree usor crescuta 38 mg/dl
 IgE totale crescute=1004 u/ml(n < 60)
 VSR,adenov resp , Mycoplasma pn neg
 25 OH Vitamina D scazuta 13 ng/ml(n>30)
 Proba de digestie-neg pentru grasimi neutre
 Testul sudorii negativ(efect la 4 zile)
 Spirometrie-efectuata in ziua 4

Alte investigatii
• EX ORL-minima obstructie nazala
• Ecocardiografie si consult cardio -normal,suflu sistolic functional
• Ecografie adominala-fara hepatosplenomegalie
• Rx pulmonara-diafragm aplatizat,coaste orizontalizate,
interstitiu pulm accentuat perihilar bilat,buton Ao proeminent
AFECTIUNI NON RESPIRATORII
GENETICE
Mucoviscidoza,
Diskinezie ciliara primitiva
Deficite immune
Alfa 1 antitripsina
Tumori mediastinale
AFECTIUNI RESPIRATORII
Rinosinuzita
Upper airway cough syndrome
Adenoidita cr hipertrofica
Vocal cord dysfunction
Pneumonia
Alveolita alergica extrinseca
Tumori endobronsice
Dg
diferential
Am exclus pe criterii clinice-varsta ,
istoric si absenta simptome in primii 3 ani
viata + investigatii
-afectiuni cardiace
-malformatii cai respiratoria-malacia
-refluxul gastroesofagian
-aspiratie de corp strain
-displazia bronhopulmonara
-bronsiectazii
 DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
continuare..
 AFEECTIUNI non respiratorii Deficientele partiala IgA, subclase IgG sunt tranzitorii la copil.
Pacienti cu CVID(imunodefic comune v ariabile) au istoric
 Deficiente imune clinic sugestiv de boli respiratorii alergice
 Excluse prin abs APP de infectii ORL,digestive/pulmon
severe trat cu Ab ,imunogr N,fara adeno si splenomeg
 Deficitul de alfa 1 antitripsina
 Pro: dispnee,wheezing
 contra: toleranta buna la effort,fara simpt MUCOVISCIDOZA
digestiv e,fara inf cr
Pro: greutate mica,, epis frecv respiratorii
 Tumori mediastinale
Contra: fara hiponatremie,fara epis resp pulm
 Pro:dispnee,wheezing,dar episodic nu persistent sev ere,fara asp Rx pulm sugestiv,fara simpt
 Contra: eco abd si rx thoracic nesugestiv digest,proba de digestie norm,testul sudorii neg
DISKINEZIA CILIARA PRIMITIVA
Contra:abs Congestie cr nazala,rinoree
purulenta,inf sev pulm,otite recurente
 DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
continuare…..

Afectiuni respiratorii Afectiunii respiratorii

Rinosinuzita alergica/infectioasa
Pneumonia prin hipersensibilizare
 pro:Ig E crescut/ Contra:fara rinoree persistenta,
pro:dispnee,tuse, istoric de renov are recenta
cefalee,obstructie nazala persistenta
Adenoidita cr hipertrofica contra fara febra, fara raluri pulmon,wheezing rasp la BD

 Contra :ex ORL , wheezing,atopia,varsta PNEUMONIA

Upper airway cough syndrome
(postnazal drip syndrome
 Contra: fara stranut,prurit,congestie nazala,
tuse productiva cronica,varsta
pro :simpt CRS ult tuse,dispnee,polipnee,asp Rx
contra:lipsa de raluri inspiratorii pulmonare,panel v iral neg
Vocal cord dysfunction
pro:epis repetate de tuse ,dispnee si wheezing
contra:wheezing expirator,fara stridor,fara simptome intre
episoade,ex ORL nu sugereaza,fara RGE
 DG POZITIV
ASTM BRONSIC ALERGIC CU DEBUT TARDIV

 1.DATE CLINICE
 Simptome +Ex clinic
 DIAGNOSTIC  APP –epis br-obstr ameliorate la adm de BD
 1.Insuficienta respiratorie acuta -ssbiliz alim si alergie la PLV,dermatita atopica
 2.Astm bronsic -exacerbare moderata  AHC-astm(mama),frate dermatita atopica
 3.Teren atopic  Factor risc-Expunere la tutun si praf

 4.Suflu sistolic functional  2.LABORATOR

 5.Deficienta de vitamina D  IgE crescute >1000 u/ml

 6. Hipoglicemie  Ssbiliz la alergeni alimentari,alergie la PLV

 7. Sindrom de deshidratare acuta prin lipsa  Rx pulmonar-hiperinflatie pulmonara

de aport  SPIROMETRIE--FEV1 normal, Tiffneau scazut
 8.Dermatita atopica
 TRATAMENT continuare…………

 Metilprednisolon i.v inca 3 zile,total 4 zile

CRITERII DE EXTERNARE
 O2 pe masca, PEV
 Clinic-stabil respirator, CV si digestiv
 Ventolin spray 100 ug-2 puff /4 ore ziua 1 apoi la 6 ore,
RECOMANDARI LA EXTERNARE ziua 4
ziua 2-3 ,la 8 ore ziua 4
 Ventolin spray 100 ug-2 puff x 3 / zi pe spacer, 3 zile
 Initiere din ziua 2 Flixotide spray 125 ug-1 puff x 2 pe zi
 flixotide spray 125 ug-1 puff x 2/zi pe spacer ,3 luni cu clatire
pe spacer
 Medrom 16 mg-1 tb si ½ /zi dimineata inca 1 zi oral
 v itamina D 2000 u/zi  Vitamina D 2000 u/zi , 1 luna apoi 1000 u/zi ,3 luni
 Reev aluare alergologica,progr FeNO
 EVOLUTIA CAZULUI  Stop expunere fumat,aerisire

 Oxigenodependent primele 24 ore,intermittent in ziua 2 ASTHMA ACTION PLAN

 Reluarea hidratarii orale din ziua 2 PEF metru la domiciliu ,personal best si urmarire 2 sapt

 Ameliorarea SFR cu disparitia lui din ziua 3

 PROGNOSTIC

 Pe termen scurt-favorabil
 Pe termen lung
Copiii cu polisensibilizare
 Factori de risc pentru astm persistent
alimentare au simptome
 Sensibilzare la alergeni alimentari(nuci,lapte vaca) persistente,astm mai sever
 Alergie la PLV in prima copilarie si valori crescute de IgE
 Expunere la tutun
Wheezingul cu debut
 Debut dupa 3 ani
tardiv(3-6 ani) are risc mai
mare de astm persistent la
 PARTICULARITATEA CAZULUI varsta de adult
 Debut tardiv ,val IgE mare
 sensibilizare alergica alimentara
 Sexul feminin
 Astmul la copil
1. Astmul bronsic cronic
2. Atacul acut de astm

Definitie
 B inflamatorie cr a copilariei
 Limitare flux exp CR revers spontan/cu medicatie
 HRB,remodelare CR
 Episoade precipitate de triggeri
 Sexul masc la varsta mica,fetele dupa pubertate

ETIOPATOGENIE

Factori genetici-istoricul familial;> 100 gene,cand se face testare genetica?

Atopia- Sensibilizarea alergica-in 2 faze:expunere initiala/ sensibilzare si memory response

Polisensibilzarea/nu monosensibilzarea la aeroalergeni e corelata cu debutul precoce al astmului,astm mai sev er,val IgE mari.

Factori de mediu si infectiosi -teoria igienei

Expunerea precoce la germeni in primii ani de viata educa sistemul imun sa nu reactioneze exagerat la stimuli.
Etiopatogenie
TRIGGERI

IACRS-Virusuri:VSR,rinovirus tip C(risc 4 x mai mare pentru astm; corel inf cu rinovirus C si sensibiliz precoce )
Astmul ar putea fi un factor protector impotriva inf SARS COV2 mai ales cei cu fenotip Th2

Effort fizic,ras,plans,hiperventilatie,stress
Vremea: aer rece,ploaie,v ant

Poluare indoor-gatitul pe gaz,creste cu 32% riscul global de astm

Poluare outdoor-13% din incidenta globala astm la copil e atribuita poluarii leg de trafic (TRAP): NO,NO2, SPM 2,5
ERJ 2017-Studiile arata ca riscul dezv astmului sec TRAP ramane crescut pana la v arsta de 20 ani
Schimbarile anuale in incidenta astmului la copil sunt corelate cu conc SPM,NO2

Fumat
Medicamentele,conserv antii alimentari, BRGE
MAJORI
FACTORI DE
*astmul parintilor ( mama) RISC IN
*eczema atopica-documentata COPILARIE
*sensibilizarea la alergeni inhalatori
PRECOCE

Cel mai imp fact predictor pentru astmul persist.

MINORI

*rinita alergica-documentata ORL

*wheezingul in afara racelilor

Wheezingul persistent si cel cu debut tardiv -risc crescut pentru astm
persistent la adult(TUCSON)
Wheezing < 1 an-risc de 10 x mai mare(cohorta Coast)

*eozinofilia peste 4%

*sensibilizarea la alergeni alimentari

*sexul masculin, GN scazuta

*functie pulmonara scazuta la nastere

Altii -dezechilibrul microbiomului,v it D scazuta la gravida

(creste riscul astm primav ara in primii 3 ani)

 Clinical
Endotyp Phenotyp Molecular
characteristi Biomarkers Natural history
e e mechanism
cs
ASTM Blood/sputum
CLASIFICARI eosinophil Identifiable and
Well defined, count, serum treatable,
T2 high Atopic Allergic sensitization
early onset, specific allergen preserved
steroid IgE,high FeNO, lung function
sensitive high total IgE
 Fenotip-atopic/nonatopic ±
Severe from
concomitant Staphylococcus Blood/sputum
 Endotip-Th2 high/ Th2 low(Th1,non Th2) Late
CRSwNP, aureus eosinophil
onset, more
onset frequent
steroid enterotoxin count, high FeNO
 50-70% din astm sever au inflamatie Th2 refractory
exacerbation

Severe from
Dysregulated Blood/sputum
onset, more
AERD Adult onset arachidonic acid eosinophil
Biomarkeri pentru fenotipare in astm: frequent
metabolism count, urinary LTE4
exacerbation
-pentru Th2 high-IgE,eozinofilia periferica,FeNO
Nivelul prot IL19-marker salivar pt sev astmului Adult onset — Induced sputum
NLRP3/1L-1 β, alt ered Variable course
Non- paucigranulo neutrophil
Non-T2 micro-RNA and lung
2021-ERJ atopic cytic count, MMP-9 in
expression, Thl7 function
or BAL
-pentru endotipul T2 low-inca nu avem biomarkeri neutrophilic
(rasp slab la CSI,nu benefic de biologice) More frequent
Oxidative stress,
Induced sputum exacerbation,
Smokers Older adults mixed Th2 high/Th2
neutrophil count lower
low
Clasificari fct de sev eritate,control, pattern lung function
Oxidative stress, Severe
inflamator,v arsta de debut , trigger,exacerb, Obesity
Female sex
neutrophils,
Serum IL-6
symptoms,
related increased innate preserved lung
obstr in CR immune activation function
> 50 to > 65 Induced sputum
Immunosenescence,
Elderly years at neutrophil Steroid resistant
Thl/Thl7 inflammation
onset count
 ❑ Wheezing tranzitor nonatopic-debut < 3 ani,40-50% din cazurile de astm
dispare 6-8 ani
absenta atopiei,,uneori CR reduse la nastere,norm la 11 ani
HRB,infiltrat neutrofilic,raspunde la CSI

❑ Early onset persistent asthma- Debut < 3 ani, 29-30% din cz

Fct pulm norma la 12 luni,redusa la 6 ani
1. Fenotip asociat atopiei(alergic)
ASTM
Primul epis ap de regula dupa 12 luni,rasp la CSI
CLASIFICARI
FENOTIPURI risc mare de persistenta la adult, reducere CR in copilarie
2.Fenotip nonatopic
inflamatie neutrofilica,primul epis < 12 luni,frecv bronsiolita cu VSR
ambele sexe,dispare pana la 13 ani,rasp slab la CSI

❑ Late onset persistent asthma-debut 3-6 ani,29-30%

fct norm la 6 ani dar deteriorare ulterior
adesea atopic, astm persistent

❑ Bronhospasmul indus de exercitiu

❑ Astmul cu limitare de flux-sex masc,remodelare
❑ Astmul tusigen
 Diagnostic astm
!!!! dg anamanestico-clinic
Orice copil cu min 1 epis de wheezing poate fi suspect
Ev identele ce sustin dg ar trebui documentate inainte de inceperea tratamentului

GINA > 5 ani

 Istoric de simptome respiratorii (suggestive)variabile in timp si intensitate -
wheezing,dispnee,tuse,constrictie toracica
 Confirmarea limitarii variabile de flux expirator -SPIROMETRIA-obstructie ,variabilitate

GINA < 5 ani

 Altele , sugestive de astm :
 limitarea activitatii fizice, autoimpusa,tulburari de somn,oboseala generala
,dificultatea
de a tine ritmul cu pers de aceeasi varsta(nu rade,nu alearga,vrea in brate)
 Rasp terapeutic la medicatie/istoric de episode asem remis cu BD
!!!!!!!Episoade de wheezing apar sub 5 ani,in cadrul IACRS. Este astm/nu ?
DIAGNOSTIC SUB 3 ANI
Cel putin 7 modele de scoruri de dg
API,PIAMA,Leicester tool,PARS
TUCSON CHILDREN”S RESPIRATORY STUDY-
util cohorta cu varste diferite si fara selectie etnica

Val pred neg 78% si poz 58% pt astm tardiv

 FEW HAVE SOME HAVE ASTHMA MOST HAVE ASTHMA
ASTHMA
Simptome Simptome astm > 10z Simptome astm > 10 z
astm < 10 z in timpul IACRS in IACRS
In timpul
IACRS
DIAGNOSTIC
2-3 epis/an > 3 epis/an; sau > 3 epis/an sau episoade
GINA< 5 ani episoade sev ere si/sau sev ere si/sau agravare
agravare nocturna nocturna

Fara Intre episoade ocazion Intre epis tuse,wheezing,

simptome tuse,wheezing,dispnee dispnee la joaca/ras
intre Sensibiliz alergica ,
episoade dermatita atopica,alergie
alim/istoric fam de astm

Examenul clinic!!!
Nu sugereaza astm!!!!
-cel mai frecvent NORMAL
-tuse izolata , productie cronica de sputa -wheezing /silent chest
-expir prelungit
-dificultati de respir asoc cu ameteli,parestezii sau fotofobie
-raluri segmentare si dimin MV
-durere toracica (lobul posteroinferior drept)
-atelectaza
-dispnee indusa de exercitiu cu inspir zgomotos
- insuf respir?
Diagnostic functional
SPIROMETRIE –pattern obstructiv
-OBSTRUCTIA- FEV1 < 80% ,raport FEV1/CV <0,9 GINA),
curba concava,FEF 25-75 scazut
-REVERSIBILITATEA- dupa BD , FEV1 cu >12%
-VARIABILITATEA FEV1 >12% si PEF >15%,test efort
-REPRODUCTIBILITATEA-5% la 3 masuratori
PEF –peek flow metru-monitorizare
norm( verde)>80%; grafice cu valori normale pentru inaltime

TEHNICA OSCILATIEI FORTATE

 Diagnostic astm
FeNO in aerul expirat
norm <20 ppb

Fiecare crestere cu 10 ppb dubleaza riscul de astm

Crescut –astmul Th2 ,rinita alergica,eczema,atopie,inf resp,nu
astmul neutrofilic

Pacient dg cu astm
-monitorizarea inflamatia si rasp,aderenta la tratament
-predictor pt exacerbari in urma 6 luni

Pacient fara dg astm

-val pred poz la copii atopici cu simptome resp
-predictor pt rasp la CSI
FeNO crescut poate sustine dg si inceperea CSI
IMPORTANT in medicatia biologica(eozinofile sg)
FeNO crescut 4 sapt de la IACRS la un prescolar
cu tuse recurenta si wheezing= predictor pentru
astm la v arsta scolara(independent de
istoricul/prezenta IgE specifice).
FeNO la 1-5 ani se face cu tidal-breathing.

Brittish Thor Society – recunoscut pentru evid inflamatiei eozin;

GINA nu
 Diagnostic astm
TESTELE ALERGICE
Teste sangvine? Teste cutanate?
Sensibilizarea alergica este cel mai bun
predictor pentru dezv astmului persistent
 Distensie pulmonara
Diagnostic astm Hiperinflatie pulmon
Radiografie pulmonara cu aplatizarea diafr
-pac cu astm- in exacerbari sau complicatii Ingrosari peribronsice
- la pac cu susp astm pentru dg dif(emfizem Coaste orizontalizate
lobar gigant,inele v asc,malf,TBC,FC,inhal Posibil atelectaza
corp strain)

Atelectaza lob mediu drept la

un copil cu astm de 5 ani
ALTE TESTE UTILE 
Hemograma
eozinofilie > 4%+
predictor pentru dezv tardiv astm

GAZOMETRIA-epis acut
acidoza/alcaloza respiratorie
hipercapnie,hipoxemie
criterii gravitate

PaO2 < 60 mmHg

satO2<90%
Atelectazie LID
PaCO2>45 mmHg
pH<7,30 Bronsiectazii chistice LIS. ABPA

IONOGRAMA
hipokaliemie
glicemie
EKG

CT pulmonar-dg dif
diskinezia ciliara,ABPA,
bronsiectazie
 SEMNE,SIMPTOME DG ALTERNATIV
Rinoree persistenta Rinosinuzita infectioasa/alergica

Stridor la plans,poz culcat sau in inf resp Crup,traheita,traheolaringomalacie,

inele v asculare
Debut acut al tusei,wheezing unilateral /stridor la masa/joaca, Aspirare corp strain
istoric de inec,pneum recurenta Aspirare continut gastric
Diagnostic
diferential Infectii resp recurente

Contacti bolnav i,semne focale radiologice pulm Pneumonie,atelectaza,tbc,pertussis

Paroxisme ale tusei pertussis

Prematur,istoric de VM si O2 DBP

Simptome din per sugar,pneumonii recurente,sm focale pe rx plm Malformatii cong CA

Tuse cr umeda,hipocratism,MPC,pneumonie Bronsiectazii,FC

recurenta,+_steatoree
Tulb respiratorie neonatale,tuse zilnica , debut precoce la 1 Diskinezie ciliare primitiv a
an,sinuzita,situs inv ersus
Tuse in poz culcat,la masa,v arsaturi dupa masa RGE

Disfagie,tuse precipitate la alimentatie,baut Esofagita eozinofilica

Intoleranta alim,tuse umeda,respiratie zgomotoasa dupa aliment Tulb de deglutitie

Infecti recurente,persistente,severe Disfunctii imune

Suflu cardiac,IC,cianoza la alimentatie,tahipnee,HM B cong cardiace,edem pulmonar

TRATAMENT
SCOPUL
-controlul simptomelor
-reducerea riscurilor

RECOMANDARI pe
- grupe de varsta
-fenotip inflamator in step 5

TRATAMENTE GHIDATE
Eozinofile din sputa
FeNO-la copii reduce rata exacerb
comparativ cu ghiduri standard dar
nu exista protocoale
 TRATAMENTUL
I. Severitatea astmului SI EVALUAREA
ASTMULUI
NU e fixa,se poate schimba
Nivelul medicatiei utilizate
- simptome diurne,treziri nocturne, activ itate fizica,BD , fct pulmonara

 ASTM INTERMITENT –GINA 2021-nu mai exista !!!!!

 ASTM PERSISTENT USOR-step 1 si 2
 ASTM PERSISTENT MODERAT-step 3,4
 ASTM PERSISTENT SEVER(green,blue,brown)
 Dificil de tratat, Sever,Necontrolat

II. Controlul simptomelor-4 sapt

Poate fi diferit pentru doctor si pacient.
Raportat la activ itatea fizica !!!!
Aderenta,tehnica,factori risc ,comorbiditati!!!!
ACT,ACQ,GINA,Childhood asthma control test
II. FUTURE RISK
-la dg,la 2-3 luni apoi periodic
a)Risc pentru exacerbari
Oblig fct pulm la dg,la 3-6 luni apoi periodic
b) Riscul limitarii persistente de flux expirator
-c)Risc de efecte adverse medicatie

EVALUAREA ASTMULUI-TRATAMENT
Asthma action plan BINE CONTROLAT NU BINE FOARTE PROST
Self management education/PEF/skills training CONTROLAT CONTROLAT
School based program for children-SUA,Canada Mentine current Step up 1 step Considera OCS
step si reev al in durata scurta
2-6 sapt

Considera step Optiuni altern de step up 1-2 step si

down dc e trat pt ef adv reev al in 2 sapt
controlat min 3 luni -pt efecte adv ,
trat alternativ
 II. ASTMUL si
COMORBIDITATI

❑ Obezitatea
❑ Bronsiectaziile (FC/non FC)
❑ Diabetul -lipsa controlului glicemic afect fct pulm
❑ ABPA-
❑ Rinita alergica/rinosinuz/polipoza
80% astm au rinita,20-50% rinita au astm; rinita persistenta fact independent al riscului de astm
❑ Alergiile alimentare,anafilaxia-risc 4x,alune,nuci
❑ RGE-tratam reflux symptomatic plus simptome nocturne
❑ TBC
❑ Infectia SARS COV2-inflam Th2 e factor protector pentru inf SARS COV2; precautii
❑ Interventiile chirurgicale
❑ Poluarea; masti N95,condus cu ferestre inchise,sistem de filtrare a aerului spre interior; omega 3,carotenoizi,v it E
TRATAMENT
GINA-step 1-5
NICE(UK)
NAEPP-SUA

 Controller
CSI !!! LTRA? Pac fara CSI si cu exacerb sev au declin mai rapid al fct pulm; si in timpul epis acut
 Reliever
SABA(over use > 3 canistre /an),LABA,ipratropium bromide,teofilina(smpt acute si preventiv in brspasm de efort )
 Combinatii
 Add-on-medicatie biologica,LAMA,CSO,HDM-SLIT

Cum alegem tratamentul?

 Share decision making-instrument pentru parinti; complianta si succesul la un pacient care a primit asthma
action plan a fost mai mare dc decizia a fost comuna(ce v rea parintele sa obtina mai mult de la trat)
 Choosing widely strategy-pentru medic—ce pot face in siguranta? Ce n-ar fi bine sa facem?(pentru asigurare)
  Noutati GINA 2021

 Population level medication si patient level medication

TRATAMENT
 Share decision making in alegerea controller
 Nu SABA alone;> 10 puff /24 h-oblig consult
 Nu LABA<5 ani
 CSI-LABA as needed versus SABA alone(reduce riscul exacerb sev )-si in br spasm de efort
 SABA oral si teofilina nu mai sunt recom
 Doza mare CSI nu mai e recomandata in step 4
 Budesonide –formoterol recom la 6-11 ani step 3,4
 AZITROMICINA 3/spt, adulti,min 6 luni
 Ipratropium bromide doar in exacerb < 5 ani
 Astmul sever-adolescent-pac non eligibil pt medic bologica-65%pac cu doza medie /mare CSI-LABA dupa 12
luni si-au modif eozinofilia=Eligibil
GINA 2021
Adolescenti

RELIEVER-2 track de trat

1
1.BUDESONID-FORMOTEROL as
needed si la effort /
Beclometazona –formoterol
2
2.SABA

3
CONTROLLER
CSI/CSI-formoterol

Astm alergic sezonier-step 2

CSI/CSI-LABA-de la inceperea
sezonului si inca 4 s dupa 4
alte optiuni
HDM-SLIT–step 4
LTRA step 3-4 ???
 STEP 5-evaluare fenotipica
LAMA step 4
 LAMA(tiotropium)> 6 ani, separate inhaler / anti IL4R, anti IL5/5R/ anti IgE
 Doze mari CSI
GINA 2021
6-11 ani
1
Reliever
SABA
BUDESONID-formoterol-in terapie MART
step 3-4

2
Budesonid-formoterol mx 72 ug/zi
very low dose 100/6(deliv dose 80/4,5ug)
low dose 200/6(deliv dose 160/4,5 ug)
nu necesita clatire dupa

Controller
CSI
BUDES-formoterol in step 3-4(MART) 4
+/_ LTRA(alternativa step 2-4)
OCS cura scurta in step 4
Nu cromone
LTRA? riscuri Step 5
Ev al fenotipica
Doze mari CSI,CSO
Add on therapy-anti IgE,anti IL5
GINA 2021
< 5 ani

-preferinta parintilor,
considerente practice
-trat initial wheezing –SABA la
4-6 re,pana la disparitia
simpt,1-7 zile

-daca dg e in dubiu dar

necesar SABA frecv ent(>
2/sapt in 1 luna),dam trat 6-8
sapt si reev aluam

-pac cu wheez recurent indus

v iral,LTRA nici continuu,nici
intermittent, nu a redus neces
CSO ; dar CSI da
  ALTE TERAPII
 Imunoterapia alergen specifica- Nr limitat de studii,rezultate modeste
 SCIT-1 alergen Europa/m.m alergeni SUA
 SLIT-pac cu rinita alergica si sensibilizare la Praful de casa(adulti si adolescent)
 Cromoglicat de sodiu-nu sub 5 ani,antihistamin ,ketotifenul ineficiente(sub 5 ani)
 Nu de rutina antibiotic-creste durata de spitalizare
 VACCINARE antigripala,antipneumococ(nu rutina);vaccinare SARS COV2 cu 14 zile pauza intre v accinari
 VIT D-suplim v it D red exacerb astm ce necesita CS sistemic; hipov it D(<25) ar det raspuns slab la CSI

 INTERVENTII NONFARMACOLOGICE
!!! La pacienti ssbilizati,Ev ita expun unui singur allergen(decat mai multi)

 CAND TRIMITEM LA EXPERT

 Dg dificil ,astm necontrolat cu frecv exacerb ,astm +alergie alim,complicatii

 COMPLICATII ASTM!!!Alergia alimentara-excluderea alimentului scade rata exacerb doar dc alergia e docum
 Monitorizare
 GINA
 In exacerbare la 1 sapt, la 1-3 luni de la dg ,apoi la 3-12 luni
 fct pulm la 3-6 luni,FeNO la copiii pe CSI
 MONITORIZARE LA DOMICILIU -term scurt/lung
 PEF FLOW CHART -2 luni,tabele,personal best
Inaltime,greutate; v elocitatea greutatii poate fi mai mica in primii 1-2 ani de trat

STEP UP
 simptome prost controlate dupa 3 luni de trat,dar !!!!assess/adjust/review
 tipuri-Sustinut min 2-3 luni/ pe termen scurt -1-2 sapt-in infectii /expuneri alerg / Ajustare zi de zi –MART

STEP DOWN
 prin scaderea dozelor ICS cu 25-50% la 3 luni/ prin oprirea extra controller-reev al clinic si teste in 2-4 s
 CUM DAM MEDICATIA?

Pe ce cale?
1.Aerosoli(fl umede)
2. Spray puffuri-obilgatoriu adm pe spacer la copii!!!!!

pMDI(propellants,HFA),DPI,twisthaler,turbohaler
Copil mic-tidal breathing

Copil mare(respira adanc apoi tine respiratia

3.Oral-CSO
4.Injectabil-add on,CS in criza

Cum alegem device ?

-depozitare orofaringiana minima
-eficacitate clinica si siguranta
-preferabil mai putine manev re
-usor de utilizat de pac
Breath actuated pMDI/non-breath actuated pMDI
Utilizarea device-ului preferat nu se asoc neaparat cu mai putine erori de
administrare
Copil mic-< 350 ml
 EXACERBAREA
ASTMATICA

-epis acute/subac de agrav progresiva a

simptomatologiei
-Poate fi prima manif a astmului
Clasificare: usoara –moderata,sev era-
amenintatoare de v iata
Obiectiv are:
-v ariabilit diurna PEF >20%/(p fi ev it ¾ din crize)
-Pulmonary index score
-Status astmaticus
-e de fapt o exacerbare astmatica ce nu
raspunde la tratamentul cu BD
-
EXACERBARE ASTMATICA la domiciliiu
sub 5 ani
SABA 2 puff/adm,pe spacer, la 20 min,3 sedinte/1 ora apoi adm la 3-4 ore,fct de nev oi
-adm mai dev reme de 3 ore,mai mult de 24 h=spital

peste 6 ani- fct de reliever

CSI-formoterol-doze suplim max 72 ug budesonide/48 ug beclomet (A)
SABA reliev er,adm SAB 2 puff/adm ,pe spacer/ la 20 min,mx 3 adm/1-2 ore (A)
Adm SABA s-a dovedit mai putin efic in prev exacerb severe cu necesar de CSO decat CSI-formoterol,cu/fara medicatie controller
Cresterea CSI-form 4 x?

CSO-daca dupa 48 ore nu se amelior-prednisone/prednisolone-1-2 mg/kgc/zi dimineata

CSI doza mare?wheezing intermittent v iral
LTRA? Cura scurta 7-10 zile

 URGENTA MEDICALA-merge la spital

 Copil acutely distressed,nu se amelior la BD-6 puff/1-2 ore/per de ameliorare dupa BD scade
 Copil <1 an , SABA de multe x in catev a ore
 INDICATII DE INTERNARE
 Exacerbare sev era/istoric de exacerb sev /reaparitia simpt dupa 48 ore
 Copil < 2 ani ,suprav neadecvata la domiciliu
 Severa-amenintatoare de viata
EXACERBARE
Usoara-moderata
ASTMATICA
Transfer nivel sup-ICU-in timp ce astepti,adm:
First ABC -salb 100 ug-6 puff via pMDI spacer/2,5 mg nebulise la 2o
min de cate ori e nevoie
-O2 pe masca(canula) -satO2 94-98% -O2 pana la sat 94-98%
-salb 100 ug -2 puff/spacer MDI/2,5 mg nebul, -prednisolone 2 mg/kgc mx 20 mg<2 ani,30 mg(3-5 a) ca
3 doze la 20 min in prima ora(4-10 puff > 6 ani) doza initiala
-epinefrina dc angioedem -160 mg ipratropium bromide puff/250 mg nebulizare la
-considera ipratropium bromide, PRED in prima ora 20 min pt o ora dc e nevoie
Monitorizeaza 1-2 ore –dc agrav/>10 puff/3-4 ore
-magneziu sulfat-150 mg in nebulizare la copii peste 2 ani
-continua SABA ,3 doze in prima ora sau i.v doza unica 40-50 mg/kgc max
agravare
-prednisolone oral/ i.v 2 mg/kgc max 20 mg< 2 ani,30 2 g in PEV lenta 60 min
mg intre 2-5 ani,max 40 mg> 6 ani,max 5 zilesau dexa -doze mari CSI
0,6 mgkc/zi,2 zile -nu reactioneaza-IOT
Reevaluare
La copii mari > 6 ani-daca PEF/FEV1 60-80% la 1 ora
,satO2 > 94%,externare; daca <60% internare

ameliorare
EXACERBARE ASTMATICA
ameliorare
eee
Externare/follow up
-reliever –continua cat e nevoie-SABA la 4-6 ore,max 7 zile
-controller- daca atunci incepe CSI,da 2 x doza minima pt 2-4 s apoi Investigatii in atacul de astm
ajusteaza -functie pulmonara:
-verifica tehnica de inhalare si aderenta la tratament PEF,FEV1,FEV1/FVC
-reeval in 1-2 zile,apoi la 1-2 luni -gaze sangvine;
-CSO 3-5 zile-prednisolone 1-2 mg/kgc,mx 20 mg /zi (<2 a),30 insuf respir ,b cardiov asc,diabet,pneumonie
mg/zi(2-5 a) ,40 mg/zi > 5 ani sau dexa 0,6 mg/kgc/zi,2 zile -paCO2 daca susp hipov entilatie,insuf resp
-action plan sev era sau cei cu fct pulm scazuta cu >25 %
Monitorizare/Follow up -rx pulm pt excludere insuf card,pntorax,pneum,
-eval semne ,simptome,s-a terminat exacerbarea? pnmediastin,atelectazie lobara
-reliever la nevoie -ionograma
-controller-ajustare fct de durata util extra salbutamol
-fact risc-corecteaza
-stabileste urmatoarea vizita
 PREVENTIA IN ASTM
 Sarcina
 Scad riscul ingestia de alim alergogene,suplimentarea de v it D si E,nasterea naturala
 Nu influenteaza consumul de peste /probiotice
 Cresc riscul-Castigul ponderal crescut , obezitatea ,fumatul,Utilizarea antibioticelor si a piracetam,diabetul
gestational

 Alaptarea
 Scade episoadele de wheezing in copilarie precoce dar nu influenteaza astmul persistent

 Alimentatia
 Introducerea precoce in alim a alunelor scade incidenta alergiei la nuci

 Mediul
 Copii crescuti in ferme,expusi si cei cu >2 animale de casa risc mai mic
 Feasibility of Using Asthma Monitoring Devices
for Children with High Risk Asthma
June 15, 2018
Prov iders were included in the study and reported benefits
from the use of asthma monitoring sensors.
Published in the April 11, 2018 issue of the Journal of
Researchers in the Breathing Institute at Children's Hospital
Colorado sought to determine if it would be feasible to use
ASTMUL IN commercially-av ailable adherence monitoring sensors for
children with sev ere asthma.
VIITOR

Patients and providers received two types of notifications:

1.Decreased adherence (seven / more days of missed medications)
2.Worsening asthma control status (increased use of rescue
medications)
 Bibliografie
 Understanding asthma phenotypes ,endotypes and mechanisms of diseaseClinical Rev Allergy Immunology-2019 april
 American Thoracic Society Documents-2000-Outdoor air pollution and new onset airway disease
 Air pollution and the dev elopment of asthma from birth until young childhood-ERJ,2017
 Genetics of asthma-Kathleen C.Barnes,UptoDate.com, 2021 april
 Pathogenesis of asthma-Mark iu,Up to Date,2021 april
 Wheezing phenotypes ad prediction of asthma in young childrenUp to Date,Theresa W. Guilbert,MD,Robert
Flemanske,Jr MD,2021 april
 Role of v iruses in wheezing and asthma: An ov erview- Sujani Kakumanu,MD,Up to Date, 2021 april
 Pediatric Pulmonology
 Antibiotics excessiv ely prescribed for asthma exacerbations; may prolong hospital stays
 Exposure to traffic related air pollution and risk of dev elopment of childhood asthma-ERJ 2017
 American Thoracic Society Documents 2000-Outdoor air pollution and new onset airway disease
 Nelson Textbook of pediatrics –ed 20
 New approach in treatment of children with asthma-Pediatria integral-v ol XXV,nr 2, 2021 martie
 Monitoring asthma in children-ERJ,v ol 45,issue 4,2015
 Periconceptional folic acid supplementation and risk of parents reported asthma in children at 4-6 years of age-ERJ
open research 2020
 Identification and treatment of T2 low asthma in the era of biologics-ERJ open research-June 2021
 Is asthma a risk factor for COVID 19? Are phenotypes important?=ERJ open research –January 2021