TUSEA CONVULSIVĂ

MONONUCLEOZA INFECȚIOASĂ
GRIPA

As. Univ. Dr. Angelica VISAN

Institutul National de Boli Infectioase
TUSEA
’’Prof. Dr.CONVULSIVĂ,
Matei BALS’’ București MONONUCLEOZAINFECȚIOASĂ, VIRUSUL GRIPAL
Romania As. Univ. Dr. Constanta-Angelica VISAN
 TUSEA CONVULSIVĂ
Boală infecțioasă foarte contagioasă produsă de
Bordetella pertussis, caracterizată prin accese
caracteristice de tuse spasmodică.
Bordetella pertussis
- Cocobacil gram negativ, aerob, imobil, nesporulat
- Se cultivă pe mediu Bordet-Gengou
Tusea convulsivă – date de epidemiologie, OMS
La nivel mondial, Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că
acoperirea vaccinării primare (cel puţin 3 doze) împotriva difteriei,
tetanosului şi tusei convulsive era de 82%.

În 2008 - 195.000 de decese s-au datorat tusei convulsive

In 2012 ciuda imunizarii, se estimeaza 50 milioane de cazuri anual și
300.000 decese prin pertusis*

* Libser R, Edwards KM – Re-emergence of pertussis: what are the

solutions? Expert Rev Vaccines. 2012 Nov ;11(11):1331-46. 
 Epidemiologie
1. Sursa de infecție: umană – omul bolnav – cu forme
clinice/subclinice/abortive
2. Calea de transmitere = respiratorie – picături Flugge
3. Contagiozitatea – 95% dintre persoanele neimunizate fac boala după
contactul cu un bolnav
4. Receptivitatea – generală
5. Imunitatea
• După boală = durabilă, solidă, pentru toată viața!
• După vaccin = cca 12 ani
Tusea convulsivă – diminuarea imunităţii

După vaccinare
 Imunitatea indusă de vaccinare începe să scadă la ~ 5 ani după
completarea seriei primare *
După infecţia naturală
 Infecţii recurente 3-20 ani după infecţia primară
 Mai uşoare faţă de infecţia primară.

* Abu Sin M et al, Pediatr Infect Dis J 2008 ;28(3):242-4.

EVOLUȚIE

 Sugarii nu sunt protejaţi de anticorpii materni şi continuă să fie mai

susceptibili până la efectuarea completă a schemei de vaccinare
primară (3 doze)
 Din 100 de copii cu vârsta sub 1 an cu pertussis, se estimează că:
 70 vor fi spitalizaţi
 12 vor fi internaţi la terapie intensivă
 3 vor deceda
 Patogeneza
 B.pertussis – tropism strict – epiteliul ciliat al tractului respirator (nu
pătrunde în sânge)
 Se multiplică la acest nivel, produce necroze și infiltrație leucocitară
 Etapele patogenice:
 Atașarea la celulele mucoasei respiratorii
 Producerea leziunilor tisulare locale și a manifestărilor clinice
 Eludarea mecanismelor de apărare ale gazdei
Patogeneza
 Faza de tuse bronhogenă:
 Centrul tusei se află în stare de hiperexcitabilitate
 Tusea este declanșată de stimuli periferici – traheobronșici

 Faza de tuse neuro-psihogenă:

 Centrul cortical al tusei devine dominant
 Reacționează prin tuse la stimuli externi, nespecifici
 Tusea poate fi declanșată de stimuli auditivi, vizuali, tactili emoționali
 Această stare poate persista săptămâni/luni și explică aspectul recurent
al tusei.
Patogeneza encefalitei din tusea convulsivă

 Hipoxemia determinată de accesele de tuse însoțite de perioade de apnee

 Microhemoragii cerebrale produde prin:
 Hipoxie
 Rupturi vasculare în timpul acceselor de tuse
 Toxina pertussis
 Mecanism alergic – prin sensibilizare la componentele B.pertussis
Tablou clinic
 Incubație – 7-10 zile (7 – 21)
 Perioada de stare
Perioada prodromală sau catarală:
- rinoree,
- strănut,
- afebrilitate sau febră ușoară,
- tuse uşoară, necaracteristică
- stare generală bună
 Tablou clinic
 Perioada paroxistică sau convulsivă – instalată progresiv
 Caracterizată prin accesul de tuse paroxistică
 Precedat de o ”aură”- neliniște, agitație, anxietate, strănut, căscat
 Accesul începe cu o inspirație profundă, zgomotoasă, urmată de o serie de
5-10 secuse de tuse, scurte, spastice, fără pauză între ele, pacientul
devenind cianotic
 Urmează o inspirație adâncă, șuierătoare = repriză – pune capăt accesului
de tuse
 Totalitatea secuselor + repriza = chinta de tuse
 Mai multe chinte = un acces
 Accesul se sfârșește prin eliminarea unei secreții vâscoase sau prin
vărsătură
 Caracteristicile tusei în tusea convulsivă:
 Spastică
 În accese
 Predominant nocturnă
 Cianozantă
 Emetizantă
 Stare generală influențată, copilul este epuizat, cu facies suferind,
hemoragii conjunctivale
 Tablou clinic
• Perioada de convalescență
• Durată de 2 – 4 săptămâni
• Accesele de tuse se răresc, scad în intensitate
• Vărsăturile dispar
• Starea generală de ameliorare
Complicații
1. Mecanice – prin creșterea presiunii intratoracice, intraabdominale,
intracraniene – în timpul acceselor de tuse
 Pneumotorax
 Emfizem mediastinal
 Hernie ombilicală
 Prolaps rectal
 Hemoragii: cerebrale, conjunctivale, pulmonare, epistaxis
Complicații
2. Pulmonare
 Prin suprainfecții bacteriene: bronhopneumonie
 Prin tulburări de ventilație: atelectazie pulmonară
 Prin tulburări funcționale respiratorii:
 Apnee spastică
 Apnee paralitică
3. Neurologice:
 s
4. ORL: otite, sinuzite
CRITERI DE GRAVITATE
CLINIC
• Episoade prelungite de apnee
• Hipertensiune pulmonară

BIOLOGIC
• Leucocitoza >100.000/mmc
• Trombocite >1.000.000/mmc
• Sindrom de hiper-vascozitate [sludge]
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• a. hematologic: leucocitoză 15.000 – 100.000/mm3 cu limfocitoză

• b. bacteriologic: culturi din aspirat nazo-faringian – pe mediu Bordet-
Gengou
• c. PCR
• d. teste serologice
• Teste imunoenzimatice: EIA, ELISA
• Reacția de aglutinare
Diagnostic diferențial
• În perioada prodromală – cu alte infecții:
• IACRS
• Rujeola în invazie
• Sindrom de TC produs de Bordetella parapertussis sau bronchiseptica, adenovirus,
virus sincițial respirator
• Cauze mecanice
• Inhalare de corpi străini
• Inhalare de substanțe iritante
• Compresiuni traheale: adenopatii, hipertrofie de timus, tumori
• Tusea spastică
• Spasmul glotic din hipocalcemie
• Criza de astm bronșic
• Astm cardiac nocturn la cardiaci cu hipertensiune pulmonară.
 Tratament :
• 1. igieno-dietetic: izolare, alimentație bogată, hidratare corespunzătoare
• 2. suportiv:
• 3.imunoglobuline umane anti-pertussis – 0,2 ml/kgc/zi – 3 zile
• 4. antibiotic
• Macrolide:
• Eritromicină 30-50 mg/kgc/zi la copii, 2g/zi la adulti, 14 zile
• Claritromicină 15 mg/kgc/zi – la copii, 1g/zi la adult – în 2 prize, 14 zile
• Azitromicină 10-20 mg/kgc – prima zi, apoi 5 mg/kgc/zi – zilele 2-5 la copii, la adult 500 mg/zi –
prima zi, 250 mg/zi zilele 2-5
• Alternative: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol
• 5. patogenic
• Corticosteroizi – în forme severe, cu crize repetate de apnee
• Albuterol
• Antihistaminice
PROFILAXIE
• Imunizare pasivă
• Imunoglobuline umane specifice
• Imunizare activă – vaccin anti-pertussis acelular
• Primovaccinarea – cu 2 doze, la vârsta de 2 și 4 luni – sub forma de vaccin
hexavalent: diftero-tetano-pertussis acelular-hemophilus-polio-hepatita B
• Rapel – la 11 luni – vaccin hexavalent
• Rapel la 6 ani – cu vaccin tetravalent: diftero-tetano-pertussis acelular-polio inactivat
• Rapel la 14 ani – cu vaccin diftero-tetano-pertussis acelular
• Chimioprofilaxie pentru contacți
• Eritromicină – 40-50 mg/kgc/zi – în 4 prize - 14 zile
MONONUCLEOZA INFECȚIOASĂ
Epidemiologie
Morbiditatea – greu de apreciat – datorită formelor atipice și inaparente
nediagnosticate (50% cazuri)

• Sursa de infecție
• Bolnavul cu forme simptomatice sau asimptomatice
• Calea de transmitere
• Aerogenă – picături naso-faringiene
• Contact direct cu obiecte contaminate cu secreții sau
salivă
• Poarta de intrare = nasofaringiană
Epidemiologie
• Populatia afectata
• Copii <5 ani (țările în curs de dezvoltare)
• Adolescenți, adulți tineri (țările dezvoltate)
• Incubație: 20-50 zile?????
• Ulterior EBV stabilește infecție latentă în limfocitele B și celulele
epiteliale
Tablou clinic
• Incubația: 14 – 21 zile
• Asimptomatică / nespecifică
• 50 – 60 % cazuri evoluează atipic/asimptomatic
• Debutul:
• Durează 2-3 zile
• Stare generală modificată, +/- febră
• Manifestări catarale respiratorii minime
• Tumefacția generalizată a ganglionilor – în special ai regiunii cefalice și
cervicale
• Ganglioni ușor măriți în volum, dureroși, mobili, nu supurează
• Apar cu 7 zile anterior de erupție, persistă ulterior încă 14 zile
Tablou clinic
Asimptomatic/paucisimptomatic în majoritatea cazurilor (dovada
serologică evidențiată mai târziu în cursul vieții)

Tabloul tipic:
• febră (1-6 săpt)
• Angina: roșie/albă/pseudomembranoasă, uneori edematoasă
(kissing tonsils)
• Poliadenopatie – cel mai frecvent cervical posterior si
retroauricular
• Hepatosplenomegalie
• Rash (de obicei după administrarea de aminopeniciline)
Forme clinice
• După tabloul clinic:
• Forme tipice
• Forme atipice
• Forme asimptomatice
• După vârstă
Diagnostic de laborator
• Teste nespecifice :
• Leucocitoza + Limfomonocitoza
• Markeri inflamatori normali
• Frotiu de sange periferic – limfocite atipice (10%)
• ↑ALT
• Teste etiologice
• Ac heterofilici – Testul Monospot
• IgM-VCA
Diagnostic pozitiv
• Epidemiologic – existența unor focare sau perioade epidemice
• Clinic: formele tipice
• De laborator
Diagnostic diferențial
• Al erupției
• Infecții virale: rujeola, enterovirusuri, adenoviroze, CMV, roseola infantum,
parvovirus B19
• Infecții bacteriene: scarlatina, TSS, sifilis secundar;
• Alergii
• Al adenopatiilor
• Cauze infecțioase
• Cauze neinfecțioase
• Leucemii, limfoame
• Boli sistemice: LES
• Boala serului, eritem polimorf
 Complicații
• Hematologice: anemie, trombocitopenie AI
• SNC: Meningita (rar), pareze de nervi cranieni sau periferici, sdr Guillain-Barre
• Ruptura spontană de splină (rară, letală, mai frecventă la bărbați)
• Obstrucție respiratorie prin hipertrofia inelului Waldeyer
• Miocardita (rar)

• Manifestatari tardive:
• Cancere: Limfom Burkitt, carcinom nazofaringian, LMNH
• Leucoplakia păroasa a limbii la pacienții HIV+
PREZENTARE DE CAZ
• Copil in varsta de 8 ani, de sex masculin, se interneaza pentru
• icter sclerotegumentar prezent de aproximativ 2 zile.
• A efectuat investigatii de laborator, care au evidentiat
• sindrom de citoliza (AST=1075 U/L, ALT=1623 U/L) si
• sindrom de colestaza (BT=2,92 mg/dl, BD=2,28 mg/dl).
• NB: In urma cu o saptamana a prezentat scaune diareice apoase, dureri
abdominale, simptomatologie remisa dupa 48 ore sub tratament cu
Ercefuryl, Tasectan, Espumisan si Enterol.
Istoric medical
• AHC: neaga boli cronice in familie
 
• APF: Copil rang I, extras prin operatie cezariana, la termen, GN=3350 g,
SA=9, adaptare postnatala buna, alimentat la san pana la varsta de un an
si 5 luni, diversificat la 6 luni, a primit profilaxia rahitismului cu Vigantol
pana la 2 ani, vaccinat conform schemei MS.
 
• APP:
• Enterocolita acuta cu Rotavirus-la varsta de 2 luni
• Enterocolita acuta cu Salmonella-noiembrie 2018
• Gripa-ianuarie 2019
• Oxiuraza-martie 2019, a primit tratament cu Zentel timp de 3 zile
Examenul clinic la internare
• G=30 kg. Afebril. Stare generala mediocra.
• Icter sclerotegumentar moderat, fara elemente eruptive.
Micropoliadenopatii laterocervicale bilateral.
• Cai respiratorii superioare libere, nu tuseste, murmur vezicular prezent
bilateral, simetric, fara raluri.
• Zgomote cardiace ritmice, regulate, fara sufluri.
• Apetit diminuat, nu varsa, Faringe discret hiperemic, limba saburala.
• Abdomen suplu, mobil cu respiratia, depresibil la palpare, scaun absent de
24 ore.
• Ficat la 3 cm sub rebordul costal, splina la 3 cm sub rebordul costal.
Diureza prezenta, urini hipercrome.
• Fara semne de iritatie meningeana. Faringe discret hiperemic, limba
saburala.
Investigații biologice:
Diagnostic:
• Clinic:
• Hepato-spleno-megalie
• Icter sclero-tegumentar
• Biologic:
• Sdr hepatocitolitic intens (TGP
• Icter, sdr colestază
• Limfocitoză
• Serologie pozitivă EBV
• Markeri hepatici negativi

• Diagnostic
• Particularitatea cazului:
• MNI cu hepatită mononucleozică, formă icterică
• Absența anginei și a adenopatiilor
• Istoric recent de tratament cu Zentel pt oxiuraza (o luna anterior)
Diagnostic:

• 1. MONONUCLEOZA INFECTIOASA CONFIRMATA CLINIC,

HEMATOLOGIC SI SEROLOGIC
• 2. HEPATITA MONONUCLEOZICA - forma icterica

• Particularitatea cazului:
• MNI cu hepatită mononucleozică, formă icterică
• Absența anginei și a adenopatiilor
• Istoric recent de tratament cu Zentel pt oxiuraza (o luna anterior)
Tratament:
• Pev cu glucoza
• Liv 52: 10 ml x2/zi
• Essentiale: 1 cps/zi
• Repaus la pat
• Regim alimentar adecvat ”de cruțare digestivă” , conform toleranței
pacientului.
Evoluție:
• Favorabilă :
• Clinic: remisia netă a sdr. icteric și a hepato-spleno-megaliei
• Biologic: remisia sdr citolitic si a sdr icteric

• Recomandări:
• Repaus, evitarea efortului fizic (scutire de educație fizică 2 luni – până la remisia
completă a hepato-spleno-megaliei)
• Continuă tratamentul cu Liv 52 – 1 lună, Essentiale – 14 zile
GRIPA

• Cea mai frecventa infectie virala acuta respiratorie

• Contagiozitate extrem de ridicata
• Morbiditate și mortalitate crescute
• Survine in mod exploziv anual - epidemii cu durata de
6-8 saptamani
• Manifestări respiratorii si fenomene toxice generale
• Poate determina complicatii grave
DEFINIȚII

• Epidemie : extinderea unei boli contagioase într-un

timp scurt, prin contaminare, la un număr mare de
persoane dintr-o localitate, regiune etc. ( molimă) –
lat. epidemi

Epidemia poate fi restrictionala intr-un anume loc (ex

scoala sau oras) sau se poate extinde in intreaga tara
DEFINIȚII

• Endemie: Boală specifică unei regiuni

O infectie este endemica intr-o populatie atunci cand
infectia se mentine la un nr constant de cazuri (ex in
UK exista un nr de cazuri de varicela raportat in
fiecare an, care ramane constant mai mult sau mai
putin in fiecare an varicela este endemica in
populatie)

Definitia se bazeaza pe faptul ca nr pers infectate in

fiecare an ramane substantial acelasi si ca boala se
transmite interuman
DEFINIȚII

• Ca sa apara o Pandemie avem nevoie de o boala

complet noua care apare si se transmite la nivel
global (gripa H1N1…COVID-19…)
• Termenul de pandemie se refera la:
• numarul cazurilor de infectie
• transmisibilitatea infectiei
Nu se refera la severitatea infectiei (ex: putem avea o
pandemie de boala f usoara)
VIRUSUL GRIPAL
CLASIFICARE SI NOMENCLATURA

• Myxovirus influenzae (fam. Ortomyxoviride)

• Dimensiuni: 80-120 nm; forma sferica
• 3 tipuri de virusuri gripale (A, B, C) – bazat pe proprietatile
antigenice ale nucleoproteinelor virale

Tipul A Tipul B Tipul C

1933 1940 1949
• Frecventa +++ ++ +
Izolarii
• Severitatea +++ ++ +
bolii (H3N2)
CARACTERISTICI CLINICE ȘI EPIDEMIOLOGICE ALE VIRUSURILOR GRIPALE

  Virusul gripal A Virusul gripal B Virusul gripal C

Structură genetică 8 segmente genice 8 segmente genice 7 segmente genice

Structură 10 proteine virale 11 proteine virale 9 proteine virale

Gazde posibile umane, porcine, ecvine, aviare, umane umane, porcine

mamifere marine

Epidemiologie shift şi drift antigenic drift antigenic drift antigenic

Caracteristici clinice poate cauza pandemii cu o mortalitate poate cauza afecţiuni severe restrânse poate cauza afecţiuni moderate
semnificativă în rândul tinerilor la vârstnici şi persoane cu risc crescut,
nu s-au evidenţiat pandemii

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, seventh edition, 2266
VIRUSUL GRIPAL
CLASIFICARE SI NOMENCLATURA
VIRUSUL GRIPAL - CLASIFICARE

• A: cel mai patogenic, epidemii cu mortalitate inalta in randul

varstnicilor
• B: epidemii mici, forme de boala mai putin severe
• C: clustere mici/ cazuri izolate, forme mai putin severe

• De obicei intr-un sezon de gripa circula 2 virusuri gripale A si

unul B
ANTIGENIC DRIFT

• Proces continuu la nivelul vv.gripale A si B

• Acumularea de mutatii mici, graduale in genomul ARN (la
nivelul genelor care codifica HA si NA)
• Antigenic drift  creaza vv gripale cu modificari antigenice
minore
• Tulpini epidmice ( cu modificari in 3 sau mai multe situsuri
antigenice) – devin predominante cativa ani – favorizeaza
formarea unor noi tulpini emergente
• Permit HA sa eludeze anticorpii neutrlizanti
• Reformularea anuala a vaccinului anti-gripal
ANTIGENIC SHIFT

• Modificari genetice bruste si majore in structura

antigenelor de suprafata (HA, NA)
• Intereseaza numai virusurile gripale A
• Se produc la intervale de 10 - 40 de ani 
epidemii, pandemii
• Determina aparitia la om de noi subtipuri virale
cu o noua HA sau HA/NA fata de care populatia
nu prezinta imunitate
• antigenic shift: genereaza vv gripale cu antigene
complet noi
ANTIGENIC DRIFT – ANTIGENIC SHIFT
MECANISME
1. Mixare genetica (reassortment)
• intre vv. gripale umane si cele animale la o gazda intermediara
(porc) co-infectata cu ambele subtipuri de virus gripal
• subtipul viral emergent prezinta caracteristici de virulenta si
transmisibilitate > si poate genera o pandemie

2. Virusurile gripale aviare infecteaza direct omul (sar bariera

speciilor)  reasortarea se produce la om
• Ex. Hong Kong 1997 – focar de gripa aviara H5N1 – transmis la
om

• Adaptarea virala (mixare genetica) este posibila in orice moment

 transmitere la om
EPIDEMIOLOGIE
• Mod de transmitere:
• DIRECT: aerogen - aerosoli (picaturile Flluge),
• INDIRECT: prin obiecte contaminate cu secretii respiratorii

• Incubatia: 1- 4 zile (important inoculum viral)

• Contagiozitatea: 1 zi anterior debutului clinic + 3-7 zile

FACTORI DETERMINANȚI AI TABLOULUI CLINIC

• Tipul / subtipul epidemic de virus

• Patogenitatea virusului
• Statusul imunologic al organismului infectat
• Flora bacteriana de suprainfectie
GRIPA VS. RACEALA OBISNUITA
PARTICULARITĂȚI CLINICE LA COPII
• Sugar
• forme severe / toxice
• convulsii febrile / recurente
• laringita acuta (crupul gripal)
• bronsiolita acuta capilara
• miocardita (cauza de moarte subita la sugar)

• Copii 1 - 5 ani
• febra, tuse
• rinita,epistaxis
• diaree, varsaturi (“gripa digestiva”) – in special in gripa B
• Acutizarea crizelor de astm → “status astmaticus”
PARTICULARITĂȚI CLINICE LA COPII MARI

• Febra 39 – 40 grd C (3-5 zile)

• Frisoane
• Fotofobie
• Cefalee (frontala, supraorbitara)
• Durere la nivelul globilor oculari
• Curbatura, mialgii (senzatie de zdrobire musculara)
• Artralgii difuze
• Rinita (congestie nazala)
• Tuse spastica
• Disfonie, disfagie
• Hiperemie conjunctivala (ochi rosii, lacrimare)
• Astenie accentuata
COMPLICAȚIILE GRIPEI LA COPII

• Respiratorii:
• Laringita acuta gripala (crupul gripal) –v.gr.A
• Laringotraheita obstruanta gripala
• Bronsiolita capilara (catarul sufocant)
• Pneumonia gripala primara (adolescent/adult)
• Pneumonia mixta
• Pneumonia bacteriana secundara (str. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus, K. pneumoniae)
• Exacerbarea astmului bronsic
• ORL
• Otita medie virala – 3-5% din copii
• Otita medie mixta
• Otita medie supurata (bacteriana)
COMPLICAȚIILE GRIPEI LA COPII

• Cardiovasculare
• Miocardita (tranzitorie, v. gripal B)
• Pericardita (rar)
• Neurologice (precoce si tardive)
• Convulsii febrile / recurente
• Encefalita gripala necrozanta (1994 – 200 cazuri determinate
de virusul gripal: febra, encefalopatie, convulsii, coma –
RMN: necroza talamica bilaterala + trunchi cerebral, izolarea
v. gripal din LCR)
• Mielita transversa
• Paralizii de nervi cranieni
• Nevrite periferice
• Sd. Reye (encefalopatie neinflamatorie acuta +
degenerescenta grasa a ficatului - v. gripal B)
• Encefalita gripala postinfectioasa (mecanism imun)
• Poliradiculonevrita (sd. Guillain-Barre)
COMPLICAȚIILE GRIPEI LA ADULȚI
• Gripa poate declansa infecţii secundare şi poate exacerba afecţiunile medicale
preexistente, ducând la complicaţii severe1-7
• Otită medie acută
• Pneumonie
• Exacerbarea astmului şi a bronho-pneumopatiei cronice obstructive (BPOC)
• Risc crescut de evenimente cardiovasculare
• Insuficientă renală
• Agravarea diabetului zaharat
• GRIPA MALIGNĂ – sechele (fibroză interstițială), mortalitate mare
ARDS (edem pulmonar inflamator localizat – insuficienta
respiratorie la cateva zile de la debutul gripei)
• Miocardita, pericardita
• Hepatita
• Insuficienta renala
• Meningoencefalita
DIAGNOSTIC

• Epidemiologic – epidemie, sezon rece, contact cu

persoana infectata, vaccin
• Clinic – febra, mialgii, cefalee, tuse seaca, rinoree,
odinofagie
• Paraclinic nespecific – limfopenie, trombocitopenie
• Teste de confirmare
• Test rapid– identifica antigene virale in exudatul nazal –
sensib ~50%, specif inalta, rezultat in 5 min
• PCR gripa din exudat nazal– specificitate si sensibilitate
inalte, rezultat in 2-3 h
TRATAMENT
Antivirale:
• Inhibitori de neuraminidaza : Oseltamivir, Zanamivir (inhalator),
Peramivir (iv) (gripa A&B)
• Inhibitori de endonucleaza: Baloxavir (gripa A&B)
• Umifenovir – aprobat in Rusia si China
• Favipiravir – aprobat in japonia, de rezerva
• Beneficiu maxim daca tratamentul e initiat in primele 48h
Alte masuri
• Repaus la pat, mediu caldut si umed
• AINS
• Simptomatice
• Antibiotic daca exista argumente pt suprainfectie bacteriana
TRATAMENT
TRATAMENT PROFILACTIC - VACCINARE

• Inactivate si vii atenuate

• 4 tulpini – 2 A si 2 B
• Vaccinul viu atenuat – inhalator (copii 2-17 ani)
• Contraindicat la imunodeprimati, gravide si contactii lor
• V inactivat – injectabil – permis la ID si gravide

• Vaccinul se administreaza anual in sept/nov

• Virusurile gripale circulante se schimba anual
RECOMANDĂRILE VACCINĂRII

• Toata lumea ar trebui să se vaccineze!

• In special cei cu risc pt forme severe si cei care pot transmite gripa
persoanelor la risc
• varstnici >65 ani, copii mici <2 ani (dar>6 luni)
• Gravide
• Persoanele obeze
• Boli cronice: respiratorii (Astm, BPOC), insuf cardiaca, BRC, DZ,
ciroza, HIV, alte ID (boli sau medicatii ID), boli neurologice cronice
• Personalul medical, personal ingrijitor din camine de batrani/centre de
paliatie, persoanele care ingrijesc/locuiesc cu pacienti la risc pt forme
severe.
ALTE MĂSURI PROFILACTICE:

Chimioprofilaxia
• Cu medicamente antivirale - NU tine loc de vaccinare
• Pt persoanele la risc care au fost expuse la gripa, de ex focare din spitale, camine de
batrani, etc.
• Chimioprofilaxia post-expunere nu este recomandata de rutina, pt a evita riscul
de rezistenta si un eventual tratament subdozat daca persoana este deja infectata.
• Oseltamivir sau Zanamivir ½ doza

Alte masuri
• Igiena respiratorie, spalat pe maini, izolarea persoanelor bolnave
• Masca medicala pentru personalul medical si persoanele la risc pt forme severe de
gripa.
 MANIFESTATIONS OF
INFLUENZA IN ROMANIA

As. Univ. Dr. Angelica VISAN

AGENDA:
1. Supervising the influenza infection - a priority for the
medical authorities in our country;
2. Official data reported at the level of the Ministry of Health;
3. The situation of the influenza cases at the level of INBI Matei
Balş;
4. Cases of influenza in children: 0 - 14 years;
5. The diagnosis of influenza infections: Mari-POC/ PCR rapid
tests, the results of these tests; a comparative analysis
between 2013 – 2014; 
6. Neurological complications of influenza: Guillain – Barre
Syndrome, encephalitis;
7. Conclusions.
SUPERVISING INFLUENZA INFECTION constitutes
a priority for health authorities in Romania.

Influenza surveillance system in Romania 

 In Romania, the National Centre for Surveillance and Control of

Communicable Diseases (NCSCCD) within National Institute of
Public Health (NIPH), Bucharest coordinate the influenza
surveillance system.

 Data is collected by sentinel physicians and NIPH compiles and

analyze information on influenza activity at national level and
produces the weekly report during the influenza season.
 Influenza activity during 2014-2015 season

Influenza activity was higher during all the 2014-2015 season, compared to the last two seasons and the
season was characterized by co-circulation of influenza A(H3N2), A(H1N1)pdm09 and B viruses.
 National surveillance of influenza virus infection during
the season 2014-2015

INFLU B

INFLU A

460 480 500 520 540 560 580 600

Number of Influenza infections confirmed by Institute Cantacuzino: 1103. 507 cases of

influenza A ( 283 - subtype H3, 180 - subtype H1 pdm09, 44 unclassified), 592 cases of
influenza B, 3 coinfections AH3 + B, 1 coinfection AH1 + B.
National surveillance of deaths related to influenza virus infection
The season 2013-2014

9
A(H1) pdm09
A(H3)

The season 2014-2015

9
24

There were recorded 33 deaths. A(H1) pdm09

A(H3)
B

6 25

There were recorded 40 deaths.

The situation of influenza cases recorded between December 2014 and
April 2015 in INBI

Dec. 14 Ian.15 Feb.15 Mar.15 Apr.15 Total

39 281 744 871 204 2139

 The number of cases according to age groups

Age groups Number of cases %

0-14 360 17%
>14 1779 83%
Total 2139
1779 (83%)

1800

1600

1400

1200

1000 Num-
ber of
cases
800
360 (17%)
600

400

200

0
0-14 >14
The Diagnosis of respiratory infections by using mari POC
rapid tests:
 mariPOC - multianalyte point-of-care testing of respiratory
tract infections
 fully automated immunoassay test system
 detects Ag of influenza A and B, RSV , hMPV, Adenovirus
Parainfluenza 1,2,3 and optionally Streptococcus pneumoniae
antigen
 uses fluorophore labeled antibodies
 the detection of the fluorescence signal is carried out by a laser
with optical separation of unbound and bound tracer fractions
 preliminary results in 20 min, final results in 2 h
mariPOC
The results of mariPOC tests in INBIMB
The results of mariPOC tests in the previous 2 seasons

ETIOLOGY OF RESPIRATORY VIRAL INFECTIONS IN

CHILDREN TESTED BETWEEN JAN 2015 - APRIL 2015

4% 3%
8% 28% INFLUENZA A
INFLUENZA B
13% RSV
hMPV
ADENOVIRUS
CO-INFECTION

44%
 Dynamics of PCR negativity by day of illness

No. patients
60
54
50

40

30

20 21
15
10
8
2
0
5 7 10 14 21 Day of illnes
 06.Feb 14.Feb 27.Feb

territorial
3 yo boy INBI

hosp
Encephalitis Guillain-Barre sdr
headache, unfavorable fever, cough, Lab findings:
fever, Paraclinic:
photophobia, evolution: dyspneea,
rhinore
pain in the neurological weakness of MariPOC
ea and Electromyography
lower limbs, serial exams: the lower INFLUENZA A
cough -demyelinating
gait disturbance abolished limbs and gait RT-PCR – AH3
neuropathy with
tendon unsteadiness CSF: protein-
secondary axonal
reflexes 271mg/dl,
suffering
2cells/mm

37C

IGIV - 400mg/kg/day – 5 days

Dexamethasone Oseltamivir – 60 mg/day – 10 days
Mannitol Dexamethasone – 0,5 mg/kg/day – 3 days –
Ceftriaxone with decreasing doses
 10 Feb
territorial
INBI
8 yo boy
Encephalitis

Upon
neurological
Lab findings: discharge:
exams:
Fever mariPOC: Paraclinic Slight right –
confused,
Seizure INFLUENZA A. EEG – slow, central facial
perplex,
RT-PCR- AH3 asymetric, paresis
aphasic, right
CSF – normal left>reight; Discrete
central facial
PCR –CSF IRM - normal pronation –
paresis, right
negativ upper right
Sleepiness, hemiparesis
limb
confusion,
right
hemiparesis

37C

Oseltamivir 10 days
Dexamethasone 10 days
Mannitol 5 days
IGIV 5 days
 CONCLUSIONS
 mariPOC represents an important tool in the diagnosis of
respiratory infections;

 neurologic involvement represents the main complications

of influenza infections;

 Whereas the persistence of the virus in the airways is

prolonged, we recommend to extend the antiviral
treatment for 10 days.
ROMBENCEFALITA ACUTĂ CU VIRUS
GRIPAL A-H1N1 CU EVOLUŢIE SEVERĂ
LA UN COPIL ÎN VÂRSTĂ DE 6 ANI
prezentare de caz
ISTORIC
• copil în vârstă de 6 ani, de sex feminin, din mediul rural, adus de urgenţă de la
Spitalul din Piteşti cu suspiciunea de encefalită acută, la data de 12 martie 2014.
• Debutul afecţiunii actuale - cu 4 zile anterior
• febră înaltă,
• vertij,
• vărsături (4-5 episoade/zi). Familia a administrat copilului la domiciliu paracetamol, fără a
solicita consultaţia medicală a medicului de familie.
• Cu 24 de ore anterior internării, pacienta a devenit deosebit de agitată, a prezentat halucinaţii
vizuale şi ulterior convulsii.
• A fost transportată la Spitalul Piteşti, de unde a fost redirecţionată în clinica noastră.
• AHC – nesemnificative, părinţii sunt sănătoşi;
• APF, APP - nesemnificative, vaccinată conform schemei MS, nevaccinată antigripal;
• Epidemiologic: toţi membri familiei au prezentat simptomatologie de viroză
respiratorie în perioada respectivă, dar nu au fost examinaţi de către medicul de
familie.
STAREA LA INTERNARE
• Starea generală extrem de gravă, comă GCS 5-6.
• Hipotrofie ponderală, G=17 kg,
tegumente palide, fără erupţii, pliu cutanat abdominal cu turgor flasc,
• dispnee cu polipnee, FR=40/min, SaO2=90% în aerul atmosferic, respiraţie
stertoroasă, stetacustic raluri subcrepitante bilateral,
• tahicardică AV=120/min, TA=120/60 mmHg, extremităţi reci,
• abdomen suplu, depresibil, ficat şi splină în limite normale, glob vezical,
scaune diareice.
• Neurologic: contractură generalizată cu postură de decorticare, prin
contractura membrelor superioare în flexie şi a membrelor inferioare în
hiperextensie.
CONSULT TERAPIE INTENSIVĂ
• În urma consultului de Terapie intensivă se decide necesitatea suportului
ventilator:
• intubată oro-traheal şi ventilată mecanic,
• sub sedare cu Midazolam.
• Examenul neurologic efectuat ulterior pacientei intubate a evidenţiat:
• globi oculari pe linie mediană,
• pupile cu diametrul de 2mm, foarte slab reactive,
• ROT nu se obţin,
• retracţie ahileană,
• ridicare uşoară a umărului drept la stimuli dureroşi.
INVESTIGAȚII BIOLOGICE ȘI PARACLINICE
• sindrom inflamator (leucocitoză cu neutrofilie, procalcitonină=20,4ng/ml),
• hemoconcentraţie prin deshidratare (Hb=16mg/dl, Ht=48x103/microl,
• rezervă alcalina=14 mmol/l,
• retenţie azotată, (uree=91,5mg/dl),
• sindrom de citoliză hepatică moderată, AST/TGP=80U/l; ALT/TGO=130U/l;
LDH=1226U/L; CK=577U/l.
• Testare rapidă – antigene virusuri respiratorii –prin metoda MariPOC – pozitivă
pentru Gripă A.
• confirmare prin PCR-RT – respectiv Testul SARI – efectuat la Institutul Cantacuzino,
iar rezultatul obţinut în 24 de ore a confirmat prezenţa virusului gripal A H1N1-2009.

• Radiografia pulmonară: bronho-pneumonie bilaterală.

RMN CEREBRAL
• plaje hipersemnal T2 şi FLAIR, discret hiposemnal T1, cu arii de restricţie
infracentrimetrice, cu priză de contrast progresivă, intensă, neomogenă, cu
localizare în bulb, punte, mezencefal, talamus, porţiunile posterioare ale
nucleilor lentiformi şi substanţei albe supranucleare; leziunile nu au
semnal T2 omogen, conţinând arii cu semnal T2 aproape fluid în porţiunile
anterioare ale bulbului, retropiramidale, şi în porţiunile posterioare ale
capsulelor interne;
• câteva spoturi şi zonă semilunară hipersemnal T2 şi FLAIR, fără restricţie
de difuzie, negadolinofile, diseminate în substanţa albă emisferică,
distribuite predominant subcortical, respectiv în genunchiul corpului calos;
• sistem ventricular simetric, cu dimensiuni normale;
• structuri mediane în poziţie normală;
• vene intracraniene şi sinusuri durale fără anomalii cu semnificaţie
patologică decelabile angioRM.
RMN CEREBRAL
Diagnosticul de etapă
Rombencefalita acuta de etiologie virală – virus gripal AH1N1, formă severă;
Comă – GCS5; IOT, VM;
Bronhopneumonie acută bilaterală;
Hipotrofie ponderală.

• Alte investigaţii biologice:

• EEG: ritm beta hipovoltat simetric;
• serologii: HIV, Herpes simplex1-2, Adenovirus, Coxsackie, Echo, Parainfluenzae, Ebstein-Barr,
Citomegalovirus, Yersinia, Mycoplasma, Chlamydia, Borrelia burgdorferi – au fost negative;
• exsudate nazal şi faringian – negative,
• hemoculturi – negative;
• hipoalbuminemie, hipoproteinemie: albumine=2,93g/dl, proteine totale=5,2g/dl;
• Puncţia lombară:
• LCR clar, normotensiv, 0 elemente, Pandy negativ,
• glucoza-LCR=62mg/dl, proteine-LCR=40mg/dl, proteina C reactiva-LCR=0,6, acid lactic-LCR=12,2,
IgG-LCR=32,8.
TRATAMENT:

• pev pentru reechilibrare hidro-electrolitică,

• Antivirale:
• Tamiflu, 10 zile pe SNG şi
• Aciclovir i.v. – până la încadrarea etiologică,
• depletiv cerebral – manitol,
• Puls-terapie cu Metil-prednisolon - 30mg/kg corp/zi, 3 zile, cu continuarea
corticoterapiei cu Dexametazonă, cu doze scăzute progresiv,
• imunoglobuline umane i.v., 400mg/kg.c/zi – 5 zile,
• antibiotice – Meronem, Linezolid – datorită imaginii radiologice de bronho-
pneumonie şi sindromului inflamator important,
• protecţie gastrică cu antihistaminic (zantac) şi inhibitor de pompă de
protoni (nexium).
EVOLUȚIE

• Evoluţia parametrilor biologici,

• cu dezvoltarea trombocitopeniei severe, de până la 21000/mm3
• anemiei severe, cu Hb de 7,4g/dl,
• cu apariţia sindromului hemoragipar (sângerarea pe sonda nazo-gastrică, hematuria
macroscopică) au impus necesitatea administrării produselor de sânge (concentrat
trombocitar, masă eritrocitară, plasmă proaspătă congelată).

• Evoluţia clinică:
- la 4 zile de la internare, se suprimă sedarea cu Midazolam şi se trece în sistem de ventilaţie
CPAP, iar în 26.03, după 14 zile de suport ventilator, se decide detubarea pacientei.
EXAMEN CLINIC – DUPĂ 14 ZILE (după detubare)

• stare generală mediocră,

• hipotrofie ponderală, G=15kg, atrofii musculare accentuate, tegumente
palide, cu multiple echimoze la locurile de puncţie venoasă, escară cu
diam de 2 cm la nivelul omoplatului stâng.
• Respiră spontan, arborele bronşic - cu secreţii în cantitate moderată,
prezintă reflex de tuse, raluri ronflante şi subcrepitante bilateral. Prezintă
perioade de desaturare, necesitând administrarea de oxigen pe mască .
• Zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, AV=100/min, TA=100/70 mmHg;
• tolerează alimentaţia pe sonda nazo-gastrică în cantităţi crescute
progresiv, abdomen suplu, nedureros, ficat şi splină în limite normale,
tranzit intestinal prezent, scaun normal,
• diureză prezentă, incontinenţă urinară.
EXAMEN NEUROLOGIC– DUPĂ 14 ZILE (după detubare)

• pacienta menţine ochii deschişi spontan, nu fixează şi nu urmăreşte cu

privirea,
• nu execută comenzi verbale, emite sunete intermitent (geme).
• Globul ocular stâng este deviat spre stânga-jos. Pupilele sunt uşor
inegale, stânga>dreapta, midriatice, cu reflex fotomotor diminuat .
• Prezintă spasticitate şi contracturi de tip extrapiramidal bilaterale,
severe; ROT foarte vii, polikinetice, clonus absent, Babinski pozitiv;
reflex oculocefalic diminuat la ambii ochi.
• Nu înghite, are automatisme de succţiune.
• La stimulare nociceptivă reacţionează prin extensia membrelor, cu
contracturi mai accentuate pe partea stângă.
CONCLUZIA: Rombencefalită – în faza sechelară; Tetrapareză spastică; Stare
vegetativă.
RMN CEREBRAL efectuat în data de 1.04. (la 20 de zile de la
examinarea anterioară) :
• faţă de examenul anterior se constată extinderea leziunilor în substanţa
albă centrală a emisferelor cerebrale, probabil prin proces de
demielinizare, precum şi apariţia unui proces de atrofie difuză.
DISCUȚII:
- Afecţiunea a evoluat la un copil cu sindrom pluricarenţial (hipotrofie
ponderală, hipoproteinemie), provenind din mediul rural, cu situaţie socio-
economică modestă;
- Copilul nu a beneficiat de consult medical şi îngrijire adecvată de la
debutul afecţiunii respiratorii.( Asistenţa medicală primară de către medicul
de familie ar fi putut recomanda primele măsuri.) După aprox. 4-5 zile de
febră, tuse, vărsături repetate, stare de deshidratare, a prezentat la domiciliu,
în cursul nopţii, convulsii repetate, iar familia nu a solicitat Ambulanţa.
Copilul a fost dus la spital a doua zi, în stare foarte gravă, de comă profundă;
- Testul rapid din exsudat naso-faringian, confirmat ulterior prin RT-PCR,
conform protocolului recomandat de CDC, a permis stabilirea diagnosticului
de certitudine în 24 de ore;
- RMN-ul efectuat în urgenţă a contribuit la evaluarea severităţii cazului.
Prin evidenţierea aspectului şi extinderii leziunilor se poate aprecia debutul
precoce al afectării sistemului nervos central, probabil din faza de invazie;
DISCUȚII:
- Encefalita acută reprezintă una dintre cele mai severe complicaţii ale
gripei, responsabile pentru o rată înaltă a mortalităţii şi a invalidităţii
prin leziunile sechelare importante;
- Tratamentul instituit a dus la salvarea vieţii copilului, însa leziunile
sechelare au fost deosebit de grave. Handicapul sever a impus îngrijirea
copilului într-o clinică specializată;
- Costurile îngrijirilor acestor pacienţi sunt enorme, atât pentru
sistemul sanitar, în Secţia de Terapie intensivă şi apoi în secţia de
recuperare neuro-motorie, cât și pentru societate.
- Având în vedere rata crescută a morbidităţii şi mortalităţii în
populaţia defavorizată, este necesară dezvoltarea politicii sanitare şi a
strategiei de acoperire vaccinală antigripală, în special a categoriilor de
risc.