Sunteți pe pagina 1din 50

Subiecte rezolvate examen specialist MF 1.

Etiologia broniolitelor acute enumerare: Broniolita este o boal inflamatorie acut difuz a cilor respiratorii inferioare de calibru mic, determinat de obstrucia acestora prin proces inflamator. Este destul de frecvent la copii i produce manifestri respiratorii severe la acetia. Broniolita este predominant viral: - VSR (virus sincitial respirator )- n 50% din cazuri; - virusul gripal; - virusuri paragripale; Aceti virui sunt identificai n secreiile nazofaringiene prin imunofluorescen (Polymerase chain reaction/PCR); - unele adenovirusuri (poate fi asoc cu o complicaiile pe termen lung i anume broniolita obliterant); - rinovirus; - virusul rujeolei; Aceti virui sunt identificai n secreiile nazofaringiene prin imunofluorescen (Polymerase chain reaction/PCR); - virusul varicelozosterian identificat din leziunile cutanate, tot prin PCR; - virusul citomegalic; - virusul Epstein-Barr, identificai prin creterea titrului IgM specific chiar de 4 ori; - metapneumovirus uman (izolat sau alaturi de VSR ca i coinfecie); - virusurile parainfluenzae 3; - Mycoplasme ocazional (n titru crescut de aglutinine la rece). 2. Circumstane etiopatogenice care asociaz wheezing: A . Boli obstructive ale cilor aeriene mici: 1. wheezing acut - broniolita acut viral - infecia cu Mycoplasma pneumoniae 2. recurent i persistent - astm bronsic - bronita si broniolita repetat - fibroza chistic - bronhomalacia - broniolita obliterant - deficitul de alfa 1 antitripsin - S.I.D.A - sindromul Kartagener ( cililor imobili) - sindromul Wiskott Aldrich - deficit de IgA secretor - aspergiloza alergic bronhopulmonar

B. Leziuni obstructive ale traheei i bronhiilor mari 1. wheezing - acut - corp strin n cile respiratorii; 2. recurent si persistent - corpi straini - inele vasculare - adenopatii mediastinale - limfadenopatie tuberculoasa - chiste i tumori mediastinale - fistula traheoesofagian - malformaii (stenoza traheal i bronic) - traheomalacie 3. Diagnosticul pozitiv n broniolit Asocierea febr-tuse-tahipnee pentru sugar i febr-tuse-dureri toracice pentru copilul mare, n prezena unor modificri radiologice tipice i a unor modificri minore ale examenului fizic permite diagnosticul de pneumonie interstiial nebactaerian, fr precizarea etiologiei. Precizarea serologic i visurologic pentru determinarea etiologiei broniolitei nu reprezint o investigaie curent, dar este util, dac este posibil, pentru un tratament corect administrat. 1. Anamneza sugar expus la infecie (frate/adult cu boal respiratorie minor) 2. Manifestri clinice : - coriza (rinoree seroas, apoi purulent), stranut cateva zile apoi - diminuarea apetitului i febr 38-39 C - tuse, iniial neproductiv, uscat, frecvent, paroxistic, tahipnee (60-80 respiraii/minut), wheezing (semn cardinal al bolii), dificultate n respiraie - iritabilitate - alimentaia la sn sau cu biberonul este dificil. n formele usoare, faza critic a bolii este la 48-72 ore de la debut, iar simptomele dispar n 2 3 zile. n formele severe agravrile apar n cateva ore. Examen fizic: Inspectie - tahipnee, wheezing, torace destins adesea cu IR (60-80 resp/min.), sete de aer i cianoza, dilatarea inspiratorie a aripilor nazale i retracii intercostale i subcostale; Palpare ficat, splina sub rebordul costal (hiperinflaia pulmonar) Percuie hipersonoritate difuza, predominant bazal Auscultatie raluri fine crepitante i subcrepitante diseminate, predominant la sfritul inspirului, expir prelungit, wheezing de la distant. - n formele grave MV abia este perceput. Investigatii paraclinice : - Radiografia toracica hiperinflaie pulmonar transparenta pulmonar crescut - coaste orizontalizate, - spaii intercostale lrgite - aplatizarea cupolei diafragmului - creterea diametrului antero-posterior n proiecie lateral - opacitati diseminate atelectazii; - Hemoleucograma, VSH, Fibrinogen , PCR normale, spre deosebire de pneumoniile bacteriene unde aceti parametri sunt crescui. - Posibil acidoz.

4. Tratamentul broniolitei acute: Broniolita necomplicat nu necesit antibioterapie i internare, se trateaz la domiciliu. Tratamentul simptomatic include Acetaminofen sau Aspirin 10 mg/kg/n 3-4 prize, fr a depi doza total de 1,4 g/zi pentru copilul mare. Nu se administreaz Aspirina la copii mai mici de 5 ani. Sugarul mic beneficiaz de bi i mpachetri cu efect hipotermic. Tratamentul tusei se ia n calcul numai cnd devine obositoare, mpiedicnd somnul i alimentaia. Se contraindic sedarea tusei la copilul mai mic de 2 ani. Se administreaz lichide pentru a preveni deshidratarea. Alimentaia nu se modific, dac este corect i sugarul nu este anorexic. Spitalizarea este indicat cnd: - pacientul are vrsta mai mic de 6 luni, - prezint insuficien respiratorie moderat sau grav (peste 50-60 respiratii pe minut n timpul somnului), - st n ezut cu toracele usor ridicat i capul n extensie, - hipoxemie grav (presiunea oxigenului mai mica de 60 mmHg), - apare apneea i beneficiaz de oxigenoterapie n izolator sau incubator, pe sond, masc sau cort de oxigen, steril i umidificat, - intoleran la alimentaia oral, se indic rehidratare parenterala PEV cu Bicarbonat de sodiu sol. molara (8,4%) 60 80 ml/Kg/zi doza = 2-3 mEq/Kg, - lipsa posibilitilor de ngrijire adecvat la domiciliu. Tratamentul antiinfecios (nu scurteaza durata bolii, dar previne suprainfecia) este iniiat exclusiv dup criterii clinice i radiologice, dar nu nainte de prelevarea probelor de laborator, durata fiind stabilit de evoluia clinic, nu radiologic. Modificarea antibioticului se face numai dac probele de laborator aduc argumente n aceast direcie. Se recomand asocierea a 2 antibiotice cu spectru larg, Ampicilin 100-200 mg/kg/zi i Gentamicin 5-7 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile, calea de adminstrare fiind i.v. la nceput sau Cefalosporine de generaia a II a sau a III a, n formele grave, - sau Amoxicilin 40-50 mg/kg/zi n 4 prize, - sau Claritromicina 15mg/kg/zi n 2 prize orale, - sau Azitromicina 10 mg/kg/zi, 3 zile succesive priz unica zilnic, fiecare schem de tratament se apreciaz dup gravitatea bolii. Administrarea RIBAVIRINEI (agent antiviral), n aerosoli, n infecia cu virus sincitial respirator (VSR) s-a dovedit a avea eficacitate moderat, datorit faptului c este vorba de o afeciune viral autolimitata. VIRAZID-ul este un produs conceput special pentru tratamentul broniolitei cu VSR. Se administreaz n aerosoli 12-18 ore/zi, timp de 3-7 zile, doza recomandat fiind de 20 mg/ml Ribavirin pentru solutia de aerosoli. Flaconul contine 6 g/100ml. 5. Indicaiile antibioterapiei n broniolite - sugarul de vrst mic (primul trimestru de via) cu aparare imun compromis (malnutriie, sdr. imunodeficitare, ereditare sau dobandite), - dac este febril, distrofic, plurispitalizat,

- dac exist semne probabile de suprainfecie bacterian, - dac aspectul este grav (stare toxic), - dac febra este n cretere, - tusea a devenit productiv, - radiologia se complic n evoluie cu focare de bronhoalveolit diseminat, - PCR, VSH, se pozitiveaz, - hiperleucocitoz. 6. Principalele deosebiri ntre broniolita i astmul bronsic Bronionlita este o afeciune pulmonar acut Cauza: viral, VSR cel mai frecvent Debut: sugar, copilul mare (rar) Astmul bronic este o afeciune pulmonar cronic cu acutizri Cauza: alergic Debut: dup 1-2 ani, brusc, n urma contactului cu un alergen Istoric familial: nu Istoric familial: susceptibilitatea la AB este condiionat genetic Wheezing: cedeaz la antitermice Wheezing: episoade repetate care cedeaz la beta adrenergic (Salbutamol), VEMS: nemodificat VEMS: scazut Radiologie: opacitati diseminate, atelectazii Radiologie: cordul mic, fiind o afeciune cronic, hiperinflaia este comun, deci nu reprezint criteriu de dg diferenial Examenul sputei: negativ Examenul sputei: eozinofile numeroase Semne de infecie: viral, cel mai frecvemt Semne de infecie: nu exist semne precedente, dar exist n APP numeroase infecii respiratorii Febra: mare, din primele ore Febra: absent, n general Eozinofile: normale Eozinofile: crescute Ig E: normal Ig E: crescut, > 1 immU (immunizing unit) de la natere pn la 6 luni reprezint un factor de risc pentru AB, Testele cutanate la pneumoalergeni: negative Testele de provocare cu metilcolin sau histamin: negative Teren atopic: nu Tratament: simptomatice antitermice, antibiotice n cazurile grave suprainfectate Testele cutanate la pneumoalergeni: pozitive Testele de provocare cu metilcolin sau histamin: hiperreactivitate bronic (HRB) Teren atopic: eczeme i alte alergii n APP Tratament: corticoizi inhalatori i pe cale oral/parenteral, bronhodilatatoare beta adrenergice, anticolinergice, desensibilizare specific, Cromoglicat de sodiu

PREZENTARE DE CAZ 7. Principalele categorii de tratament la un bolnav Este important ca tratamentul s fie iniiat ct mai devreme n evoluia unei boli i s fie complet. Astfel: a. Tratamentul nemedicamentos:

1. igienic- regim de efort fizic - repaus la pat 2. dietetic diferit de la o boala la alta, hidric/protidic/glucidic, fr sare, orientat ctre scderea n greutate, dac este cazul; Dieta se prezint n detaliu pentru: - sugar : nr. de mese, cant. pe masa, preparate - copilul mare/adult : tipul de dieta: regim hepatic, renal, desodat, hipocaloric etc 3. combaterea deprinderilor necorespunztoare: eliminarea din alimentaie a prjelilor, tocturilor, excesului de finoase, excesului de alcool/cafea, renunarea la fumat; 4. schimbarea/adaptarea locului de munc, n cazul n care boala este de cauz profesional, n colaborare cu medicul de medicina muncii; 5. psihoterapia, consilierea psihologic, dac boala/tratamentul medicamentos afecteaz reaciile psihoemoionale ale pacientului; b. Tratamentul etiologic: adresat cauzei bolii este - etiotrop: antibiotice, antivirale, antimicotice etc - imun: de aprare prin anticorpi specifici; c. Tratamentul patogenic: prin aceasta form se neleg toate msurile necesare combaterii unor efecte induse de agentul patogen sau corectrii unor insuficiene sau dezechilibre majore, cum ar fi: terapia antiinflamatoare, anticonvulsivant, depletiv, reechilibrarea hidroelectrolitica, acido-bazic, cardiotonic, vasodilatatoare, antihistaminic, bronhodilatatoare etc. d. Tratamentul simptomatic: urmarete combaterea sindromului algic (prin utilizarea antialgicelor), a hiperpirexiei (prin utilizarea antitermicelor), atenuarea tusei (inhibitori centrali), sedare (sedative), antivomitive etc e. Tratamentul adjuvant : - vitamine - imunoglobuline iv - vaccinuri polimicrobiene - imunostimulante Fiecare tratament trebuie s fie: - individualizat, n funcie de particularitatea cazului, - adaptat evoluiei, - s aibe n vedere tolerana, contraindicaiile, preul de cost (dac poate fi suportat de ctre pacient) 8. Ce trebuie sa cuprind diagnosticul pozitiv? - dg. + se formuleaz pe baza: - datelor anamnestice, - clinice, - de laborator, - imagistice, dac este cazul, - probelor funcionale, dac este cazul, - EKG, dac este cazul, - determinri genetice, dac este cazul, - i, eventual, prin proba terapeutic i evoluie. Scrierea complet a dg. pozitiv cuprinde: - forma clinic (din anamnez i examen obiectiv), - stadiul evolutiv (acut, subacut, cronic/afeciune primar sau secundar), - etiologia (dac exist certitudine),

- patogenic: infecios, imun, traumatism, idiopatic etc - histologic, dac este posibil - aspectul funcional (insuficienta cardiorespiratorie ac), - gradul (ex: obezitatea etc), - stadializarea evolutiv, n cazul unei afeciuni neoplazice, recidivante etc Mai departe este n cadrul dg la externare... b) bolile secundare ( rahitism, anemie, etc) c) malformatii congenitale (hernie ombilicala, picior stramb congenital, etc) 9. La ce ntrebri trebuie s rspundem cnd facem diagnosticul diferenial ? - Cu ce boli am facut diagnosticul diferential? ( prezentnd bolile cele mai apropiate ca manifestari clinice i biologice cu boala principal) - Care sunt elementele comune cu boala de baz? - Care sunt elementele care le diferentiaz? 10. Care sunt criteriile care indic internarea? a) urgene medico-chirurgicale i situaiile n care este pus n pericol viaa pacientului sau au acest potenial, care necesit supraveghere medical continu; b) diagnosticul nu poate fi stabilit n ambulatoriu; c) tratamentul nu poate fi aplicat n condiiile asistentei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil sau necesit izolare; d) alte situaii justificate i aprobate de eful de secie: - anumite tratamente intraarteriale; - anumite investigaii (ex. Coronarografia etc) - terapia oncologic; - dezintoxicarea n cazul consumului de droguri (doar la cerere, conform legislaiei actuale); e) naterea sau iminena de avort; f) acutizrile bolilor cronice la btrnii decompensai. 11. Care sunt criteriile de externare ( de apreciere a vindecrii)? La natere, criteriile de externare din maternitate sunt: starea de sntate, condiii corespunzatoare de ngrijire la domiciliu (n familie i medic care sa monitorizeze nou nascutul), copilul s sug la sn sau biberon i s fie sntos, greutatea minima ntre 2300 2500 gr. a) n cazul unei afeciuni care a necesitat internarea, se urmresc: 1. remisiunea simptomatologiei 2. ameliorarea strii generale 3. remisiunea tabloului biologic 4. normalizarea aspectelor radiologice etc b) recomandari la externare : - regim igieno-dietetic - +/- trat. de intretinere - +/- repetarea unor investigatii - interventii chirurgicale - balneofizioterapie - schimbarea profilului scolar - dispensarizare

- cand sa revina la control 12. La ce ntrebari rspundem cnd administrm un medicament? 1. Ce-i dai ? ce medicament i administrezi 2. De ce-i dai ? pentru ce aciuni 3. Ct ii dai ? - concentraie, doz, ritm, durata de administrare 4. Cum ? calea de adm. (per os, im, iv, PEV scurta, aerosoli, cutanat) 5. Sub ce forma de prezentare ? fl, fiole, comprimate, spray (dozarea) 6. Are efecte secundare medicatia? Necesit testare nainte de administrare? 7. Are contraindicaii sau reacii cu un alt medicament deja utilizat? 8. Precauii 9. Care este gravitatea bolii pentru care se prescrie un medicament? 10. Este contient i cooperant pacientul? 11. Medicamentul ales are un bioritm de adminstrare? 12. Medicamentul ales depinde de mese? 13. Pacientul suport costurile acestui medicament?

13. Ce paramentri cuprind APF la un sugar ? 1. evoluia sarcinii, modul n care a decurs, durata n sptmni, monitorizarea, investigaiile obligatorii, profilaxia mamei sau tratamentele hormonale (Progesteron), sngerrile n timpul sarcinii, eventualele mbolnviri/traumatisme ale mamei n timpul sarcinii, izoimunizrile Rh, dac s-a efectuat amniocenteza, 2. rangul naterii 3. vrsta mamei la natere 4. dac s-a nascut la maternitate sau nu, felul i durata travaliului 5. tipul naterii (spontana sau cezariana), ce anestezice au fost utilizate 6. prezentaie (cranian, pelvian, transvers) 7. scor APGAR, reanimarea n sala de nateri 8. G, lungime i perimetrele la natere 9. cnd a fost pus la san, prima miciune, momentul meconiului 10. scdere fiziologic n greutate 11. icter fiziologic 12. dac a necesitat trat. speciale ( Oxigen, incubator, medicatie iv) 13. cnd a fost externat din maternitate (la cte zile) 14. imunizri n maternitate i ulterior 15. tipul de alimentaie (natural, mixt, artif.) 16. diversificarea alim. (corect sau nu) 17. dezv. staturo-ponderala, mai ales momentele de stagnare n G i lungime 18. dezv. psihomotorie ( cnd a inut capul, cnd a stat n ezut, cnd a mers nesprijinit, vorbirea etc) 19. profilaxia rahitismului (doze zilnice orale, stoss per os sau im) 20. dezvoltarea organelor sexuale externe

21. ritmul somn-veghe

ALIMENTATIA 14. Principalele deosebiri dintre laptele uman i laptele de vaca- Ciofu, pagina 30 Lapte matern Hidrai de carbon: - lactoza: - oligozaharide Proteine: - cazeina: - lactoferina - beta lactoglobulina - alfa lactalbumina - Ig A secretor Lipide: - Trigliceride - Fosfolipide Saruri minerale: Aport energetic (Kcal/dl) 7,5 (g/dl) 1,2 2 0,2 (g/dl) 0,2 0 0,2 0,2 3-6 4% 0,04% 46 mmol/l 67 Lapte de vac 4 (g/dl) 0.1 2,6(g/dl) urme 0,5 0,2 urme 4% 0,04% 153 mmol/l 62

- cazeina lapte matern - predomina albuminosul ceea ce det as. (transparent) (alfa 9%, beta64% (antiinf) , kappa 20-27%(stim. Crest. Bifidobact.) (precip. intragastr a prot = coagul fina- gol. Stomac in 60-90 min; - cazeina in laptele de vaca 28g/l da aspectul (opalescent) (beta 1-lactoglobulina(alergia lapte vaca soc anaf. /faliment crestere(form coaguli mari gol stomac in 3 ore); - mucusul din laptele matern mpiedic aderena germenilor bacterieni i a rotavirusului; - lactoferina din laptele matern este factor de cretere, stimuleaz absorbia fierului, scade riscul de anemie feripriv i induce bacteriostaza prin legarea fierului

15. Avantajele alimentatiei la sn a. Este un aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6 luni prin elementele nutritive adaptate calitative si cantitativ nevoilor si posibilitatilor de digestie ale acestuia b. Asigura protectie antiinfectioasa si antialergica c. Este un aliment steril si viu prin compozitia bogata in vitamine, enzime, imunoglobuline d. Rol psihoemotional consolideaza legatura afectiva mama-copil e. Este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita sterilizare, timp de preparare) f. Confera protectie mamei impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva g. Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile acestuia h. Alaptarea la san este de 2 -3 ori mai ieftina decat cea artificiala i. Previne supraalimentatia prin cresterea concentratiei de grasimi la sfarsitul suptului fiindca apare senzatia de satietate j. Alimentatia la san a scazut procentul mortii subite care apare la alimentatia artificiala k. Intarcarea precoce poate determina un traumatism psihoafectiv responsabil de tulburari de comportament ulterioare l. Alaptarea la san o ajuta pe mama sa-si mentina silueta intrucat zilnic alaptarea determina un consum de 600 Kcal/zi = arderea grasimilor acumulate in sarcina 16. Contraindicatiile alimentatiei la san ( si cele absolute) Afectiuni ale mamei a) permanente 1. infectii severe (TBC, septicemie, nefrita, febra tifoida etc) 2. insuficienta cardiaca, insuficienta renala 3. diabet neechilibrat, casexie 4. tireotoxicoza 5. scleroza in placi 6. boli neoplazice si chimioterapie cronica 7. boli psihice: psihoza de lactatie, nevroza 8. mama purtatoare de Ag HBs si HIV ( din prudenta) 9. anticonceptionale orale 10. antiepileptice b) temporare 1.tratamente cu antibiotice pentru infectii acute (tetraciclina, cloramfenicol, metronidazol, sulfamide) 2.mastita, mamelon ombilicat, ragade sangerinde ale mamelonului Afectiuni ale copilului a) permanente 1. intoleranta congenitala la lactoza 2. fenilcetonuria 3. galactozemie b) temporare 1. icterul neonatal prin inhibitori ai conjugarii in laptele matern 17. Principalele categorii de formule de lapte I. Formulele de START : - pentru copil de la nastere - 6 luni

- formule adaptate = cu formula chimica apropiata de cea a laptelui matern : Similac, Humana 1, PreAptamil, SMA1, Guigo 1, Snow P-7 - formule hipoalergenice /hipoantigenice pentru copii cu istoric fam de alergii , la cei cu alergie la proteina laptelui de vaca ; acestea risca sa aiba o val. nutritiva mica (Nan HA) - formule partial adaptate = cu formula chimica intermediara intre laptele matern si cel de vaca : Aptamil, Humana 2, Milumil, HumanaBaby Fit, Robaby A si B, Guigo 2, SMA 2 etc II. Formule de CONTINUARE - pentru sugari 6 luni 12 luni - pentru sugari si copii pana la 3 ani (formula junior) - se folosesc ca parte a unei alimentatii diversificate III. Formule SPECIALE : - prematuri si n-n - delactozate si hipolactozate: - sursa de proteina = laptele de vaca - sursa de proteina = soia - lipsite de acid fenil piruvic - formule hipocalorice - formule elementale - formule hiperenergetice, sarace in sodiu 18. Nereguli privind diversificarea alimentatiei sugarului Nerespectarea regulilor de diversificare poate afecta copilul, cresterea si dezvoltarea staturoponderala, psihoemotionala a acestuia si anume : 1. Orice aliment nou nu se va introduce cand sugarul este bolnav, ci sanatos 2. Introducerea alimentului nou nu se face brusc, ci progresiv 3. Administrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuit si nu dupa acesta 4. Administrarea alimentului de diversificare nu se va face cu biberonul ci cu lingurita (de preferinta) 5. Nu se introduc doua alimente noi simultan de preferat introducerea unui singur aliment pe saptamana. Neregula introducerea simultan a doua sau mai multe alimente noi 6. La primele semne de intoleranta varsaturi sau diaree se intrerupe temporar alimentul nou introdus si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive (continuarea administrarii lui fara a tine cont de toleranta digestiva) 7. Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu determina instalarea anorexiei psihogene. Fortarea copilului pentru a manca intrega ratie = anorexie psihogena 8. ALIMENTUL NOU TREBUIE PROPUS SI NU IMPUS! Impunerea 9. Alimentul preferat nu trebuie generalizat la mai multe mese.(Generalizarea) 10. Sucul de fructe administrat in cant. de 30-60 ml dupa 6-8 saptamani de viata nu reprezinta un aliment de diversificare locul lui fiind luat de suc de fructe dupa 4 luni. 19. Prescrieti un regim alimentar la sugarul intre 8 10 luni A)pentru sugar 8-9 luni 5 mese a 200 g sau 4 mese a 250 g - ora 7.00 lapte praf + 5% zahar

- ora 9.30- 10.00 mere rase + biscuiti sau orez, zaharate 5% - ora 12.30 13.00 masa de supa de legume, piure de legume, faina de orez 3-5%, ulei vegetal 2-3% si carne (sau alte proteine animale) - ora 17.00 18.00 orez pasat cu branza de vaci zaharat 5%, iaurt cu biscuiti sau masa de fructe (daca nu se administreaza la ora 10.00) - ora 21.00 lapte praf + 5% zahar B)pentru sugar 10 luni - 4 mese a 250 g - ora 7.00 lapte cu 5% zahar sau lapte cu cafea de malt + paine - ora 13.00 supa sau bors cu zarzavat, carne, orez, galuste, taitei, paine; piure de legume ( 100 g cu 3% unt sau ulei vegetal); galbenus de ou( 3/sapt) sau carne tocata ; zilnic un mar crud ras - ora 17.00 150 g mere rase cu 2 biscuiti si 1-2 lingurite de zahar sau rosii cu branza de vaci, budinci cu branza, papanasi sau cozonac cul apte ; sau iaurt cu biscuiti. - ora 21.00 lapte cu 5% fainos si 5% zahar DIAREEA ACUTA 20. Definitia diareei acute si etiologia ei DEF. = cresterea frecventei scaunelor (3 5 scaune/zi) sau cresterea peste doua ori a numarului scaunelor din ultimele 4 sapt., concomitent cu scaderea consistentei acestora. Etiologie: - virala 40-60% virusuri enteropatogene (OMS) - cel mai adesea sunt implicate Rotavirus, Calicivirus, Adenovirus, Astrovirus - bacteriana 20-50% - cei mai frecventi germ : Shigella Dizentariae, Escherichia Coli, Salmonella, Vibrio Cholerae, Klebsiella, Yersinia, Clostridium Difficile, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus - parazitara Giardia Lamblia - conditii defectuoase de ingrijire ( maini murdare) - greseli alimentare de ordin cantitativ si calitativ consum excesiv de sucuri naturale, fructe ce contin prea mult sorbitol si fructoza - reacii adverse la medicamente: antibiotice 21. Principalele caracteristici clinice ale diareei acute virale - febra - varsaturi alim. incoercibile - scaune apoase - simptomele sunt precedate de un prodrom de infectii de CRS 22. Principalele caracteristici clinice care sugereaza o diaree bacteriana - febra - refuzul alimentatiei - meteorism abdominal - scaune muco-pio-sanghinolente

23. Diagnosticul pozitiv in diareea acuta

- date anamnestice circumstantele de aparitie a diareei - manifestari clinice - in diareile virale febra, varsaturi alim. incoercibile, scaune apoase, precedata de un prodrom de ICRS - in diareile bacteriene febra, refuzul alimentatiei, meteorism abdominal, scaune muco-piosanghinolente - hemoleucograma - in diareile virale usoare sau medii nu prezinta modificari semnificative - in diareile bacteriene-cresc PMN neutrofile - leucocitoza sau leucopenie - devierea la stanga a formulei leucocitare (germ. Gram (-) L<5000/mm3, Tr. scaz. intrainfectios, sindrom hemoragipar) - coprocultura recomandata diaree sanghinolenta si imunodeprimati - coprocitograma exam. de rutina orienteaza asupra etiologiei (vir/bact). Prezenta de PMN Ne>10/camp = diaree bacteriana cu germeni entero-invazivi - teste rapide chituri pentru inf. Cu Rotavirus si Adenovirus ELISA dar exista rezultate fals+ si fals- ce trebuie interpretate - ASTRUP severitatea pierderilor HE obiectivate prin tulb. echil. acido-bazic: - ph <5,5 , gluc scazuta diaree neinfectioasa ( intoler. la dizaharide) - ph alcalin diaree bacteriana - pulsoximetria saturatia sangelui in O2 sub 95% - BDA grava 24.Principalele etape ale tratamentului dietetic intr-o diaree acuta, usoara si medie ? - n primele 4-6 ore: SRO fracionate; - la sn sau lapte dietetic, dac se suspicioneaz intoleran la lactoz; - sup morcovi/ mucilagiu de orez cu rol de absorbant al toxinelor; - Exemplu-copil 5 kg, ziua 1: 100 ml Gesol/or, 4 ore plus 600 ml sup de morcovi (total de 1000 ml/zi); ziua 2: se adaug la compoziia din prima zi nc 50 ml sup de morcovi sau lapte dietetic; ziua 3: ziua 2 plus 150 ml sup de morcovi sau lapte dietetic; laptele dietetic maxim 2-3 sptmni; - reechilibrare hidroelectrolitica pe cale orala cu sol. polihidroelectrolitice, in primele 6 ore cu 10-20 ml/Kg/ora sau 50-100 ml/Kg/4-6 ore. 25. Cum se poate hidrata un sugar cu diaree si ce solutii se folosesc? a) reechilibrare hidroelectrolitica pe cale orala cu sol. polihidroelectrolitice peste 6%, in primele 6 ore cu 10-20 ml/Kg/ora sau 50-100 ml/Kg/4-6 ore - sol. hipotona (Na 60 mmol/l, gluc. 74-111 mmol/l ) - Gesol 90 mmol/l, nu in exces, sub 1 an: 50 ml/kg, peste 1 an: 100 ml/kg - hidratare fractionata la fiecare ora, 4-6 ore consecutive - realimentare orala rapida cu o dieta normala inclusiv solide - continuarea alaptarii ( in orice moment al bolii) - sol. de rehidratare orala - sunt permise si alimentele solide - nu sunt obligatorii formulele de lapte fara lactoza - nu se dilueaza laptele cu apa!!! b) tratament antisecretor - Hidrosec/Racecodotril: doar n pierderi foarte foarte importante, acest produs nu reprezinta saruri de rehidratare oral; doza iniial pentru o dat este de 1,5 mg Racecadotril/kg, care se administreaz de 4 ori pe zi. Doza zilnic recomandat

este de aproximativ 6 mg racecadotril/kg, adic aproximativ 42 mg racecadotril/kg pentru o sptmn de tratament. Nu se asociaz cu Smecta HEPATITE 26. Etiologia hepatitelor cronice - autoimuna - postinfectioasa- Hep. Cr. cu virus B, C, D, - Hep. Cr. medicamentoasa - Hep. Cr. neclasificabila ca autoimuna sau virala - afect. Hep. Cr. primitiv biliare - CBP ( ciroza biliara primitiva), - CSP (colangita sclerozanta primitiva) - afect. Hep. Cr.cu etiol. genetic metabolice - B. Wilson - Deficit congenital de alfa1 antitripsina 27. Criterii clinice comune intr-o hepatita cronica Sunt polimorfe, nespecifice I. SUBIECTIVE - asimptomatica, sd. dispeptic, sd. astenodinamic, inapetenta/ anorexie, intol. alimentare, hepatalgii postprandiale de efort II. OBIECTIVE - hepatomegalie- consistenta (elastica , dura), - suprafata ( neregulata), - sensibilitate - splenomegalie usoara, moderata - eritem palmo-plantar, facial - icter absent sau usor moderat - sd. hemoragipar purpura, echimoze, sangerari ale muc. (prin Insuf. hep sau hipersplenism - manifestari sistemice vasculita, artrita, nefrita ( in special in Hep cr. Cu virus B si C 28. Investigatii sau criterii biochimice in hepatitele cronice - Testele biochim hep. reprezinta markeri ai intensitatii si complexitatii leziunilor hepatice. - Sunt indispensabile pentru diag. pozitiv si diferential precum si pentru aprecierea progn. si raspunsului la tratament. - Probele biochimice sunt grupate in 4 sindroame bioumorale care descriu afectarea hepatica: 1. Sd. de hepatocitoliza: - transaminaze: TGP, TGO de 3-4 ori fata de norm. (>100) Raportul TGO/TGP = 1,33 (coeficientul de Rittis) TGO/TGP >1,33 = semne de evolutivitate, iar TGO/TGP <1,33 = stabilitate in evolutiei Inversarea raportului TGO/TGP = hep. cr. Alcoolic - lactat dehidrogenaza:LDH crescuta (F=135-214U/I norm ; B= 135-225) (din cele 5 izoenzime specificitate pt. ficat au LDH4 si LDH5) - aldoloza serica crescuta 2. Sd. excreto-biliar/ colestatic:

- fosfataza alcalina FAL (N=30-120 UI/L) crescuta usor de 1-2 N- afect. Parenchim, de >10 N colestaza intrahep., CBP, - 5-nucleotidaza N=0 1,6 UI/L confirma originea hep a cresterii FAL - Gama-glutamil transpeptidaza =GGT crescuta Se coreleaza cu FAL (5-27 F<45 ani; 8-38 la B si F >45 ani) 3. Sd. hepatopriv: I. scaderea globala a functiei hepatice de sinteza, care in functie de severitatea bolii se reflecta asupra unuia sau tuturor metabolismelor(P,L,G) si II scaderea functiei hepatice de detoxifiere I A) - alter. metab. Proteic: - scaderea albuminelor serice si - albumina/globulina< - colinesteraza serica(pseudocolinesteraza) scazuta (chiar inaintea albuminelor) - alungirea timp de protrombina (PT N=11-13 sec, Timp Quick) (fact. II, VII, IX, X sunt sintetizati in prezenta vit. K deficitul sintezei fact II. VII, X det alungirea PT. Pentru a diferentia PT de cauza hepatica de deficienta dit. K se face testul Koller (adm parenterala de vit K 10mg timp de 2 zile normalizarea PT cand este deficit de vit K si neschimbarea PT cand este o afectiune hepatica) - Fbg scazut (CH) B) alter. Metab. Lipidic: - cholesterol esterificat/cholesterol tot <0,7 - Cresterea colesterolului total, TGD, lipide, fosfolipide in ictere obstructive si CBP C) alter. Metab. Glucidic: - glicemie N/usor crescuta (hipoglicemie in hep. ac. fulminante cu necroza si in insuf. Hep) - TTGO = testul de toleranta la glucoza pe cale orala este alterat II. amoniacul seric este crescut (15-45 mg/dl val norm) principalul factor de instalare a encefalopatiei hepatice 4. Sd. inflamator-imunologic: a) VSH >30 mm/h b) electroforeza proteinelor serice scaderea sintezei albuminelor (marker-ul insuf. Hepatocelulare) asoc. cu cresterea sintezei de beta si gama globuline (marker-ul hiperactivitatii tes. reticuloendotelial hepatic) realizind disproteinemia din bb. Hep. cr. 1. Imunograma. Hepatitele cronice se asociaza cu dereglari imune cu unele particularitati n functie de etiologie: cresterea Ig G n HC cu VHB si H. autoimuna cresterea IG M n ciroza de cai biliare primitiva (CBP) cresterea Ig A n HC alcoolica 2. Complementul seric: fractiunea C3 este scazut n H.C. autoimuna.

3. Crioglobulinele serice. Sunt prezente n HC cu VHC si HC autoimuna.

4. Autoanticorpii. Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi prezenti si n HC cu VHB si VHC.


AAN anticorpi antinucleari SMA anticorpi antimuschi neted AMA anticorpi antimitocondriali LMA anticorpi antificat (hepatocitari).

29. Investigatii imagistice in hepatitele cronice - ecografie abdominala (dimensiuni, structura, arhitectonica, lob caudat, semne de HTP, tumori, hemangioame, metastaze) - ecografie Doppler - tumorilor hep. vasculare, explorarea vv hepatice, VP - exam. radiologic baritat (pentru depistarea varicelor esofagiene) - fibroscopie pentru varice esofagiene depistarea si tratarea lor - splenoportografie - tomografie computerizata ( detecteaza tumori, chiste, hemangioame hep, adenopatii, anomalii depistate ecografic.) - rezonanta magnetica nucleara (depisteaza sau confirma prezenta unor tumori) - scintigrafia hepatica cu Technetiu 99-m - in hep. cr. hipocaptare hepatica difuza - in caz de tum., chiste zone necaptante Scor scintigrafic: a) 1-3 = HC persistenta- in ciroza hepcomplicatie a hep. cr. - hipocaptare hepatica si cresterea captarii extrahepatice, medulare, splenice b) 3-5 = HC activa - in hep. etanolice capt. hep. virtual abs. prin lezarea celulelor Kupffer de catre alcool c) 6-9 = Ciroza 30. Investigatii serologice in hepatitele cronice a)Markerii virali pentru VHB

b) Determinarea viremiei prin tehnica PCR permite detectarea ADN-VHB chiar si la purtatori inactivi (<105 copii/ml). Infectia cu VHB se caracterizeaza prin nivelul nedetectabil al AgHBs, dar cu ADN-VHB pozitiv seric sau n tesutul hepatic. - Prin tehnica de imunohibridizare, se considera o valoare normala a viremiei de 0-0,5 mg/ml; - Prezenta n ser a Ag HBs alaturi de Ag HBe nseamna markeri de evolutivitate, iar - Absenta Ag HBe cu prezenta de Ac anti-HBe nseamna stabilitate n evolutie, exceptnd hepatita cronica cu virus mutant care are un profil imunologic similar (Ag HBs prezenti, Ag HBe absenti, Ac anti HBe prezenti).

c) Markeri serologici pentru VHC

d) Markeri serologici pentru VHD

CIROZELE 31. Etiologia cirozei hepatice CH este o b. hep. difuza care asoc. fibroza hep. difuza, nodulii de regenerare si necroza hepatocitara cu distrugerea arhitecturii hepatocitare si a carei etiologie este data de - alcool - virusurile hepatice C, B si D - hepatite autoimune - CBP - deficit de alfa 1 antitrpisin - hepatie toxice nonalcoolice, glicogenice

32. Criteriile de diagnostic (+) in ciroze Diagnosticul clinic se apreciaza dupa: - prezenta semnelor clinice de decompensare parenchimatoasa: denutritia, icter, febra, stelute vasculare, sd. hemoragipar, feminizare, hipertrof. parotid, tulb trofice ale unghiilor, hipocratism digital, contractura Dupuytren, sd. Hiperchinetic - prezenta semnelor de decompensare vasculara : HTP adica PP>10 mmHG, respectiv; splenomegalie circul. colaterala abdominala varice esofagiene gastropatia portal-hipertensiva varice anorectale si colonice ascita si encefalopatie hep - alte manifestari: afectare renale, crampe musc. , steatoree, dureri abd., ulcer peptic, litiaza biliara - examene de laborator : transaminaze N/usor crescute, in ciroza alcoolica TGO/TGP =2 FA creste de 2 oriN, Bil ser norm, Bil mixta crescuta (insuf. Hep), gama-globulinele cresc >3g/100 ml, scade album serica, creste PT, anemie comuna si normocitara sau microcitara si hipocroma in sanger. Cr. gastrointest, macrocitara in alcoolism, hemolitica in hipersplenism, pancitopenie

- teste imagistice : eco abd (steatoza, fibroza, VP, viteza de flux in circ. portala. dimensiuni lobi hepatici, structura, lob caudat, splenomegalie, ascita, hepatocarcinom), CT, scintigrafie hep. hipocaptare hepatica si cresterea captarii extrahepatice, medulare, splenice - endoscopie digestiva sup. varice esofagiene - det. alfa-fetoproteina ( carcinom hep) - in fazele incipiente punctie-biopsie hepatica sub control ecografic 33. Criteriile de diagnostic clinic si biochimic pentru sindromul hepatopriv Sd. hepatopriv: I. scaderea globala a functiei hepatice de sinteza, care in functie de severitatea bolii se reflecta asupra unuia sau tuturor metabolismelor(P,L,G) si II. scaderea functiei hepatice de detoxifiere I A) - alterarea metab. Proteic: - scaderea albuminelor serice si - albumina/globulina<1 - colinesteraza serica(pseudocolinesteraza) scazuta (chiar inaintea albuminelor) - alungirea timp de protrombina (PT N=11-13 sec, Timp Quick) (fact. II, VII, IX, X sunt sintetizati in prezenta vit. K deficitul sintezei fact II. VII, X det alungirea PT. Pentru a diferentia PT de cauza hepatica de deficienta dit. K se face testul Koller (adm parenterala de vit K 10mg timp de 2 zile normalizarea PT cand este deficit de vit K si neschimbarea PT cand este o afectiune hepatica) - Fbg scazut (CH) B) alter. Metab. Lipidic: - cholesterol esterificat/cholesterol tot <0,7 - Cresterea colesterolului total, TGD, lipide, fosfolipide in ictere obstructive si CBP C) alter. Metab. Glucidic: - glicemie N/usor crescuta (hipoglicemie in hep. ac. fulminante cu necroza si in insuf. Hep) - TTGO = testul de toleranta la glucoza pe cale orala este alterat II. amoniacul seric este crescut (15-45 mg/dl val norm) principalul factor de instalare a encefalopatiei hepatice

34. Ce se intelege prin sindromul de HTP? HTP se manifesta cand pres. portala >10 mmHg Manifestari HTP: - splenomegalie - circul. colaterala abdominala - varice esofagiene - gastropatia portal-hipertensiva - varice anorectale si colonice - ascita si encefalopatie hepatica (foetor haepaticus, asterix sau flapping tremor, confuzie, coma) ca si consecinte ale decompensarii parenchimatoase si vasculare

35. Complicatiile cirozelor 1. hemoragie acuta prin ruptura esofagiana

2. infectiile 3. encefalopatie hepatica 4. sd. hep-ren/hep-pulm 5. hipersplenism 6. carcinom hepatic 7. CID 8. tromboza v. Porte 9. tulb. hidroelectrolitice si acidobazice 36. Tratamentul ascitei la bolnavul cu ciroza - Repaus in decubit - Dieta hiposodata (2 g NaCl/zi) - Spironolactona 200 mg/zi (max 400 mg/zi) - Furosemid 20-80 mg/zi (cei ce nu rasp. la Spironolactona) - Paracenteza, maxim 5 l deodat +Albumina iv pentru a compensa - Urmata de diuretice de intretinere - Ascita refractara - unt portocav transjugular intrahepatic (TIPS) - unt peritoneo- venos (Le Veen) - reinfuzia ascitei dupa ultrafiltrare - se monitorizeaz G, nivelul K, Na la fiecare 2 zile, diureza (minim 1500 ml urin/zi) 37. Tratamentul hemoragiei digestive in ciroza faza acuta si profilactica - sclerozare variceala sau bandare variceala endoscopic - reechilibrare hidroelectrolitica - transfuzie de sange - masa eritrocitara sau plasma proaspat congelata - medicatie vasoconstrictoare premergatoare sclerozarii variceale, Vasopresina 20 u in 100 ml glucoza 5 % in 20 min. sistarea hemoragiei - vasoconstrictoare splahnice Somatostatina iv in bolus in 60 min. cu o rata de 10 microg/min - Octeotrid 25 microg/min in primele 48 ore 38. Profilaxia encefalopatiei portale - Excluderea altor cauze neuropsihice, - Identificarea factorilor precipitani i corectarea lor - Restricie proteic - Eliminarea medicamentelor care au risc de HD, - Lavaj nazogastric, - Dieta care s conin Zinc, - Terapia de scdere a hiperamoniemiei: - lactoza previne constipatia; administrata per os nu este hidrolizata la nivelul stomacului sau intestinului subtire si ca urmare nu se absoarbe. In schimb, in intestinul gros este descompusa de catre microorganisme (in special lactobacterii) in acizi organici cu greutate moleculara mica (ex. acid acetic). Acumularea acestor acizi determina scaderea pH-ului local cu modificarea raportului intre amoniacul toxic absorbabil si ionul amoniu netoxic si neresorbabil, in favoarea ultimului, precum si dezvoltarea lactobacteriilor neproducatoare de amoniac si fenol in detrimentul celor producatoare de amoniac si fenol (e. coli, Proteus vulgaris). Acest efect, care pe de o parte scade nivelul produsilor toxici de degradare din

intestinul gros si pe de alta parte inhiba absorbtia lor, permite profilaxia si tratamentul eficient al hiperamoniemiei din bolile hepatice. - neomicina previne inmultirea florei bacteriene intestinale

VACCINARILE 39. Calendarul vaccinarilor Schema de imunizari in Romania in 2010 Vaccinari obligatorii : BCG, DTaP, dT, antipolio, VHB, ROR, Hib, anti HPV Vaccinari obligatorii in sit. epid. speciale, in zone cu risc sau in caz de necesitate: antitifoidica, antirabica, antidizenterica, antimalarica, antigripala Vaccinari optionale: antivariceloasa, antihepatita A, antigripala, antimeningococica, antipneumococica.

Calendarul national de Pediatrie: varsta recomandata primele 24 ore 2-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 4 ani 6 ani 7 ani 9ani 14 ani

vaccinare in 2012 2014 recomandat de Soc. Romana de vaccinul Hep B BCG DTaP-VPI-Hib-HVB DTaP - VPI Hib DTaP - VPI-Hib- HVB DTaP VPI Hib, RRO DTaP DTaP- VPI RRO VPI dT comentarii maternitate maternitate MF MF MF MF MF MF MF/M scolar MF/M scolar MF/M scolar

- Copilul va fi examinat si termometrizat inainte de vaccinare. - Se va amana vaccinarea, daca exista infectii acute, febra , interventie chirurgicala (min 30 zile) sau daca exista efectuat in prealabil un alt vaccin (desensibilizari pentru alergii, imunoglobuline, vaccinuri care nu se pot combina). VHB = vaccin antihep. virala B

- prod. prin inginerie genetica nu contine ADN viral cu potential infectios deci nu poate det. boala - se patreaza 2-8 C, nu congelat - se poate face si la pers. cu imunodeficienta intrucat nu contine virus viu - la sugari, copii sub 15 ani schema 0, 2, 6 luni - la sugari nascuti din mama AgHBs (+) schema este 0,1,2 luni si rapel la 6-12 luni - la prematuri cu mama AgHBs (+) schema este vaccin + IGHB in locuri diferite in 24 ore de la nastere - la copii si adulti cu sist. imunitar normal nu se recomanda rapel - doza = 0,5 ml i.m. BCG = vaccinarea contra tuberculozei - la n-n cu G> 2500 g - in primele 2-7 zile de la nastere - la copii cu G<2500 g vaccinarea se face in primele 2 luni - la copii de 13-14 ani o noua doza daca testarea la tuberculina e < 9 mm - efecte sec: papula, noduli in 7-21 zile, adenita supurata DTaP = vaccin diftero-tetano-pertusis acelular r.a. locale (edem, nodul, durere) si sistemice(febra, agit. psihom., convulsii, encefalopatie acuta) semnificativ scazute - pastrat la 2-8 C - sugar 2,4,6,12 luni, - la copil mic - 4, 6 ani dT = diftero-tetanic - la copii de 14 ani, la gravide in luna a 8-a - la adultii imunizati anterior se face rapel la 10 ani - la copiii mari si adulti neimunizati primovaccinarea DT cu aceleasi nr. de doze si aceleasi intervale ca la DTaP VPI = vaccin polio inactivat - se doreste inlocuirea VPO cu VPI care are imunogenitate similara acestuia dar are efecte sec. minime (dupa VPO paralizia poliomielitica postvaccinala, sd. Guillain Barre) - sugar- 2,4,6,12 luni - la copil de 6 ani, 9 ani - evita pasajul digestiv al virusurilor din vaccin , iar ac. nu mai sunt excretate in mediu Hib = vaccinare antiHaemophilus influenzae tip b - contine fractiuni polizaharidice capsulare (FPR) - alaturi de meningococ si pneumococ HI poate da infectii invazive cu potential letal la varsta copilariei - schema sugar 2,4,6,12 luni - la copii > 15-59 luni o singura doza - dupa 59 luni doar la cei aflati la risc: asplenici, imunodeficienti, inf. HIV asimpt. ROR = vaccin antirujeolic, antirubeolic, antiurlian - doza este de 0,5 ml sc sau im - se pastreaza la 2-8 C - la copii la 12 luni si la 7 ani - adm in primele 72 ore de la expunere poate preveni boala

40. Vaccinarea HPV (serotip, schema, particularitati, durata-seroprotectie) Vaccinul HPV in prezent este disponibil sub forma a 2 vaccinuri subunitare, care contin proteina majora L1 (non-infectioasa, non-oncogena) din componenta capsidei virale externe produsa prin tehnologia ADN-ului recombinant. a) Gardasil/Silgard (contine antigene impotriva serotipurilor 6,11,16,18 de HPV, microparticule prin recombinare genetica; b) Cervarix ( contine antigene impotriva serotipurilor 16 , 18 de HPV). Schema de vaccinare in ambele cazuri cuprinde - 3 doze i/m.: 0, 2 si 6 luni de la prima doza (Gardasil) - 3 doze i.m: 0,1 si 6 luni de la prima doza (Cervarix) Particularitati - vaccinul trebuie adm inainte de expunerea la HPV - varsta recomandata: 9 26 ani - poate fi administrat concomitent cu vaccinurile adaptate varstei (DT, VHB, meningococic) - determina un raspuns imun crescut , mai mult de 99% - nu se utilizeaza in timpul sarcinii - femeile vaccinate trebuie sa continue monitorizarea pentru depistarea cancerului de col uterin (PAP etc) Utilizand niv. de anticorpi anti-HPV 16 si 18 la 6,4 ani de urmarire postvaccinala , s-a estimat un rasp. imun care se poate mentine 20 ani. (Cervarix)

41. Precautii si contraindicatii privind folosirea vaccinurilor cu virusuri vii atenuate Precauii: - Necesitatea cunoasterii excipientilor fiecarui vaccin pt. a evita reactii adverse; - Epinefrina (Adrenalina) este necesar a fi disponibila in caz de soc anafilactic; - Aparitia unor efecte secundare grave (soc, colaps, convulsii, encefalopatie) la prima doza contraindica repetarea dozei urmatoare; - Evitatea administrarii vaccinului in boli acute, cu febra mare , care ar putea compromite raspunsul imun; - Nu se foloseste alcool la locul efectuarii vaccinului datorita riscului de inactivare a vaccinului cu virus viu - Evitarea adm. im a vaccinurilor la persoane cu boli hematologice (hemofilia sau trombocitopenia); Vaccinurile cu virus viu sunt CI in urmatoarele situatii: - femei insarcinate risc de malformatii la fat - adm. de imunoglubuline contraindica fol. vaccinului cu virus viu la interval mai mic de 3 sapt. inainte sau dupa adm. - Persoanele cu afectiuni maligne (leucemie, limfoame, tumori) - Imunodeprimati (HIV pozitivi, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie) - Indivizii cu infectie HIV simptomatica au CI vaccin BCG si vaccinul febrei galbene - Copii si femeile la varsta procreerii cu HIV + simptomatic ar trebui sa primeasca DTaP, VHB si VPI

42. Care sunt atribuiile MF n faa pacientului cu DZ ?

Diabetul zaharat reprezint o tulburare a metabolismului glucidic, determinat de carena absolut sau relativ de insulin, care antreneaz dup ea i alte tulburri metabolice. DZ reprezint o boal foarte important pentru MF, deoarece este cea mai frecvent tulburare metabolic ntlnit n practica medical, care afecteaz aproxmativ 5% din populaia general i care produce o serie de complicaii. Evaluarea iniial a pacientului diabetic cuprinde: 1. Anamneza: - Vrsta i caracteristica de debut al diabetului, dac pacientul i cunoate diagnosticul (cetoacidoz, diagnostic de laborator ocazional); - Modul de alimentare, evaluarea nutriional, evaluarea masei corporale; - Istoricul asistenei educaionale acordate n diabet, n cazul n care pacientul cunoate diagnosticul; - Regimul de tratament i rspunsul la terapie (acordat cu HbA1c); - Tratamentul curent al diabetului: remediile medicamentoase, regimul alimentrii, activitatea fizic, rezultatele monitorizrii glicemiei; - Frecvena epizoadelor de cetoz: frecvena, cauza, severitatea. - Episoadele de hipoglicemii: frecvena, cauza, gradul de severitate. - Istoricul complicaiilor diabetice: microvasculare, macrovasculare, alte probleme psihosociale; - Evaluarea factorilor de risc: obezitate i diabet zaharat n familie, ft cromozon, fumat, consum de alcool;

2. Examinare fizic complet, ntr-o fi a diabeticului, cu accent pe: 1. Antropometrie (greutate, nlime, talie calcularea IMC, CA); 2. Tensiune arterial, inclusiv n ortostatism; 3. Oftalmoscopie; 4. Palparea tiroidei; 5. Examinare a pielii (depistarea Acantosis nigricans i examinarea locului de injectare a insulinei, dac este un pacient care cunoate diagnosticul bolii); 6. Examinarea picioarelor: - Inspecia, obiectivarea culorii tegumentelor, a eventualelor ulceraii i infecii; - Palparea pulsului la arteria pedioas dorsal i la cea tibial posterioar; - Prezena /absena reflexelor achillian i patelar; - Aprecierea sensibilitii, vibratile, proprioreceptive, dac exist modificri ale sensibilitii periferice, se trimite pacientul la neurolog; 3. Determinri paraclinice: - nregistrarea valorii glicemiei; - Investigaiile de laborator: lipide i colesterol total, LDL, HDL trigliceride, creatinin seric i examenul de urin pentru microalbuminurie. De asemenea, se determin i nregistreaz valoarea HbA1c, aceasta fiind un predictor al evoluiei bolii; - EKG pentru eventualele modificri cardiovasculare; - Explorare Doppler a membrelor inferioare, dac la examnul clinic se constat modificri care impun aceast investigaie; Stadializarea DZ la momentul evalurii prin: prezena/absena glicozuriei, dislipidemiei, prezena/absena modificrilor la nivelul membrelor inferioare; Recomadri obligatorii n cadrul consultaiei:

- Dieta, - Recomandrile pentru schimbarea stilului de via; - Tratamentul prescris de specialistul diabetolog. Acestea se vor relua ulterior cu ocazia fiecrei vizite. La prima vizit se ntocmeste fia de evaluare i de monitorizare a bolnavului de diabet. - la fiecare consult: se urmaresc rezultatele automonitorizrii, glicemie, TA, AV, G i IMC, inspectia piciorului; verific dac pacientul respect indicaiile medicului specialist diabetolog, respectarea dietei, a unui stil de via sntos, care s includ exerciii fizice zilnice; - la fiecare 3 luni efectuarea HbA1c - anual exam. FO, depistare microalbuminurie. 43. Enumerai cauzele majore ale hiperglicemiei: Se consider hiperglicemie, situaia n care valoarea glicemiei serice este mai mare fa de 100 mg/dl a jeun (dup 8-10 ore de post i 3 zile de activitate fizic i diet nerestrictiv) sau glicemia ocazional este mai mare de 140 mg/dl pentru 2 determinri succesive, n zile diferite.
Glicemia a jeun Normoglicemie <100 mg/dl (5,6 mmol/l) <140 mg/dl (7,8 mmol/l) Prediabet >100 mg/dl i <126 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) (glicemie a jeun modificat) >140 i <200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l) (alterarea toleranei la glucoz) Diabet zaharat >126 mg/dl (7,0,mmol/l) >200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau simptome de DZ i o glicemie ocazional >200 mg/dl

TTGO

testul de toleran la glucoz oral

Cauzele majore ale hiperglicemiei: 1. distrugerea celulelor beta pancreatice, deficien absolut de insulin, respectiv, diabetul zaharat tip 1 (10-15%); exist dou forme principale: DZ mediat imunologic sau idiopatic; 2. deficien relativ de insulin, de la defect secretoriu pn la insulinorezisten, respectiv, diabet zaharat tip 2; 3. Alte cauze: - cauze care aparin pancreasului exocrin: pancreatita, traumatisme la nivelul pancreasului/pancreatectamia, neoplazii, fibroza chistic, hemocromatoza, pancreatopatia fibrocalcar; - cauze endocrinologice: acromegalia, sdr. Cushing, glucagonul, feocromocitom, hipertiroidism, samatostatinom, tumora Conn etc; - cauze medicamentoase: Vacor, Pentamidina, Glucocorticoizi, Acid nicotinic, hormoni tiroidieni, Diazoxid, tiazide, Interferon alfa; - cauze infecioase: rubeol congenital, virusul citomegalic; - cauze imunologice: prezena anticorpilor antireceptori insulinici, sdr. stiff-man - cauze genetice asociate funciei celulelor beta: modificri la nivelul cromozomilor 7, 12, 20; - defecte genetice ale aciunii insulinei: tipul A de insulinorezisten, diabetul lipoatrofic etc; - cauze genetice asociate cu DZ: sdr. Down, sdr. Turner, sdr. Klinefelter, parfiria etc; - diabetul gestaional, cu deut mai frecvent n perioada sptmnilor 24-28 de evoluie a sarcinii.

44. Clasificarea patogenic a DZ: - Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei deficiene absolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare a distrugerii celulelor beta pancreatice; - Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenei crescute la insulin cu un rspuns compensator inadecvat al secreiei de insulin; - Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, defecte genetice ale procesului de aciune al insulinei, boli/traumatisme/cancere ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, boli virale congenitale, diabetul indus prin medicamente sau substane chimice etc. - Diabetul gestaional - diagnosticat n cursul sarcinii. 45. Criterii de diagnostic clinice si biochimice in DZ tip II Diabetul zaharat de tipul 2 este un sindrom eterogen al crei etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc elucidate. Se admite existena a dou defecte metabolice majore: - deficitul de secreie beta-celular i - rezistena esuturilor-int la aciunea insulinei. Criteriile de diagnostic clinic includ investigarea factorilor de risc: - vrsta > 40-45 ani; - rude de gradul 1 cu DZ; - suprapondere sau obezitate (n special obezitate abdominala, IMC > 25 kg/m2); - acanthosis nigricans; - boli cardiovasculare; - prezena modificrilor trofice/vasculare/neurologice la nivelul membrelor inferioare; - sedentarism; - HTA (> 140/90 mmHg); - prezena sindromului de ovar polichistic; - apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani, hispanici-americani etc.); - antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr), precum i prezena triadei poliuriei (peste 3-4 l urin/zi), polidipsiei, polifagiei, pierdere n greutate la o persoan obez, fr s aibe o diet restrictiv, ntlnite la mai puin de 1/3 din cazurile diagnosticate iniial cu DZ. Simptomele nespecifice, dar prezente in DZ II sunt: - Slbiciune general - Astenie - Fatigabilitate - Obezitate. Manifestrile cutanate: - Prurit cutanat - Furunculoz - Candidoz - Epidermofiie plantar - Xantelasme - Necrobioz lipoid Manifestri oculare: scderea acuitii vizuale

Manifestri digestive: - Carie dentar - Paradontoz, gingivit, stomatit Manifestri cardiovasculare: - Hipertensiune arterial - Cardiopatie ischemic - Accident vascular cerebral - Leziuni trofice ale piciorului Manifestri neuropatice: dureri ale membrelor inferioare cu parestezie Accentul diagnosticrii DZ tip II se pune pe criteriile biochimice: - scderea toleranei la glucoz (la teste anterioare), respectiv, glicemia a jeun>126 mg/dl (7,0,mmol/l) dup 8-10 ore de post i 3 zile de activitate fizic i diet nerestrictiv i TTGO >200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau o glicemie ocazional >200 mg/dl n msurtori diferite; - nivel sczut al HDL-colesterol (< 35 mg/dl) i/sau nivelul trigliceridelor > 150 mg/dl, creterea LDL colesterol i a colesterolului total; - glicozurie (nu are fidelitate mare). - HbA1c peste 6% la o persoan cu hiperglicemii consecutive; HbA1c nu reprezint criteriu de diagnostic iniial, ci de monitorizare a intelor controlului glicemic n cadrul msurilor aplicate pentru reducerea complicaiilor acestei afeciuni.

46. Enumerati complicatiile macrovasculare din DZ: - Cardiopatia ischemic, prin macroangiopatia coronarian, respectiv aterioscleroz, cu angin coronarian, ca i efect clinic; - Boala cerebrovascular, cu accidente vasculare ischemice i/sau hemoragice, avnd ca efect clinic paralizii i sincope; - Ocluzia arterelor periferice este cea mai frecvent complicaie macrovascular n DZ i poate evolua spre tulburri trofice ale tegumentelor i fanerelor, claudicaii intermitente, gangrena membrelor inferioare, care netratate corespunztor, pot impune amputarea segmentar a membrului afectat. 47. Ce este i ce msoar Hb A1c ? Nivelul HbA1c n snge este markerul istoriei nivelului glicemiei n ultimele 100 -120 zile, durata de via a eritrocitului i reflect cu acuratee modul n care s-a realizat controlul glicemic. Hemoglobina glicozilat este o form de hemoglobin ce se formeaz proporional cu concentraia glucozei din ser, ca urmare a unui proces lent, non-enzimatic ce are loc n hematii n cursul celor 100 - 120 de zile de via ale acestora. Valoarea normal a HbA1c la persoanele sntoase se situeaz ntre 4 - 6 % (n medie 5) n prezena hiperglicemiei, creterea glicohemoglobinei determin o cretere a HbA1c. Se recomand determinarea trimestrial a HbA1c pentru a montoriza eficiena tratamentului, dietei, stilului de via adaptat acestei boli. Optimal La limit Suboptimal HbA1c <7 7 - 8,5 > 8,5 orice reducere de 1% a valorilor HbA1c reduce cu 21% mortalitatea prin complicaiile diabetului, cu 14% a infarctului de miocard i cu 37% pentru complicaii microvasculare.

Orice reducere a nivelului HbA1c este n msur s reduc riscul complicaiilor, cu cel mai scazut risc la valori ale HbA1c < 6%. 48. Care este clasificarea greutii corporale la adult, utiliznd IMC-ul? Subpondere < 18,5 kg/m Normal 18,5-24,9 kg/m Suprapondere 25-29,9 kg/m Obezitate clasa I 30-34,9 kg/m Obezitate clasa II 35-39,9 kg/m Obezitate clasa III > 40 kg/m 49. Din ce este compus sindromul metabolic definiie : 1. creterea glicemiei a jeun peste 100mg/dl ( sau efectuarea de tratament pentru diabet zaharat diagnosticat anterior); 2. cresterea tensiunii arteriale sistolice peste 130mmHg i a celei diastolice peste 85mmHg ( sau efectuarea de tratament pentru hipertensiune arterial); 3. cresterea trigliceridelor peste 150mg/dl ( sau efectuarea de tratament pentru trigiceride crescute) 4. scderea HDL-colesterolului sub valoarea de 40 mg/dl la brbat i sub valoarea de 50 mg/dl la femei ( sau efectuarea de tratament pentru HDL scazut); 5. prezena obezitii abdominale, care se stabileste prin masurarea circumferintei abdominale: la femeile europene ea este considerat prezent dac circumferina abdominal a acestora depaseste 80 cm, iar la barbaii europeni, dac cicumferina abdominal depaete 94 cm. Sunt necesare trei criterii pentru stabilirea acestui sindrom, care dubleaz riscul de boli cardiovasculare i care crete de 4-5 ori riscul de apariie a diabetului zaharat. 50. Ce clase de antihipertensive se folosesc mai frecvent in DZ de tip II. Studiile au demonstrat c HTA este mai frecvent la pacienii cu diabet zaharat dect n populaia general. Aceleai studii au artat c pacienii cu DZ i HTA sunt expui unui risc mai mare pentru complicaii micro i macrovasculare. Tratamentul antihipertensiv are ca obiective scderea TA sistolice sub 130 mmHg, precum i a TA diastolice sub 80 mmHg. La pacienii hipertensivi diabetici se recomand ca schema terapeutic iniial s cuprind un IECA sau BRA. Pentru un control optim al TA este recomandat terapia combinat. Se pot asocia medicamente din urmtoarele clase: - Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); - Blocani ai receptorilor de angiotensin II (BRA); - Beta-blocanii cardioselectivi (BB); - Diuretice tiazidice sau tiazid-like (DT); - Blocani ai canalelor de calciu (BCC). La alegerea agenilor antihipertensivi, medicul de familie trebuie s ia n considerare efectul acestor medicamente asupra progresiei complicaiilor micro i macrovasculare. Dei eficacitatea n reducerea valorilor TA este apropiat pentru toate clasele de medicamente hipotensoare recomandate pentru iniierea tratamentului, exist diferene semnificative n ceea ce privete reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Decizia terapeutic trebuie, bineneles, s fie individualizat,

bazat pe caracteristicile clinice ale fiecrui pacient, incluznd comorbiditile, tolerabilitatea, preferine, personale, cost. Cauzele rahitismului carential. Rahitismul este o boala dobandita, datorata carentei de vit D care afecteaza metabolismul fosfocalcic. Incidenta maxima 3-6 luni, forma florida la sfarsitul primului an de viata Cauzele cele mai frecvente: - aplicare incorecta sau incompleta a profilaxiei cu vit D - renuntarea la profilaxie dupa varsta de 1 an - insorire insuficienta - grad crescut de poluare - regimuri alimentare dezechilibrate, cu exces de fainoase (fitati) - folosirea stoss-profilaxiei (eficacitate redusa fata de profilaxia fractionata) - variatii individuale ale nevoilor de vit D, fara adaptarea dozei profilactice; - mentinerea dozelor profilactice dupa aparitia primelor semne de rahitism Diagnosticul pozitiv de rahitism. Se pune pe baza tabloului clinic (craniotabes, bosele frontale, parietale, aplatizari occipitale, asimetrii craniene, fontanela anterioara deschisa cu inchidere tardiva si margini inmuiate, matani costale, depresiune submamara(santul Harison), torace cu baza evazata, bratari rahitice la maini, genu valg, genu var, cifoza dorsolombara, micsorarea diametrelor bazinului, eruptia dintilor intarziata, hiperlaxitate ligamentara, hipotonie musculara, distensie abdominala, hernie ombilicala - investigatii biologice (initial hipocalcemie, apoi interventia parathormonului: normocalcemie, hipofosforemie, la epizarea interventiei parathormonului: hipocalcemie, hipofosforemie, fosfataza alcalina crescuta, nivel crescut PTH, nivel scazut al metabolitilor vit D) - semne radiologice: deformare in cupa, franjurari ale liniei metafizo-epifizare, intrazierea osificarilor nucleilor de crestere, la nivel diafizar : demineralizare accentuata,subtierea corticalei, dedublari periostale, liniile de pseudofractura Looser-Milkman- zone rectilinii radiotrasparenta, deformari si fracturi veritabile. Radiografia pumnului- Distana radius i cubitus - metacarp este mrit ; - Extremitile distale ale celor dou oase apar lite (n palet), concave (cupuliforme) aspect de cup cu margini festonate. - Linia metafizar, concav, neregulat, fierestruit; - Nucleii de osificare : neregulai, teri, apar cu ntrziere; - Diafiza are structurat rarefiat. Membrele inferioare -Distorsionarea i angularea oaselor Calota cranian -Subierea tbliei osoase Coloana vertebral : Dublu contur al corpilor vertebrali Torace : Mtnii, lrgirea coastelor Tratamentul profilactic al rahitismului. 1) Din viata intrauterina -se face in ultimul trimestru de sarcina vitamina D de rutina 500 UI/zi administrat zilnic in anotimpul insorit, iar pe timpul iernii 1000UI/zi -Calciu 1200mg zilnic.

- este contraindicata administrarea parenterala de vit D (dozele mari sunt nocive pentru fat) 2) Postnatal. - expunerea la soare: sugar progresiv 15 min- 3(4) min iarna si 6(8)ore vara, copil peste 1 an: cura heliomarina, cu precautie cure de 10-12 zile - promovarea alimentatiei naturale exclusiv in primele 6 luni, diversificare corecta dupa 6 luni -Se incepe din ziua 7 administrandu-se 2 pic/zi. (1pic- 400UI) pana la varsta de 18 luni, - de la 18 luni-6 ani in lunile care contin litera R se dau 2 pic/zi, iar in lunile de vara 1 pic/zi. Tratamentul curativ al rahitismului. Tratamentul curativ presupune asocierea a cel putin 2 semne clinice. Scheme terapeutice: 1. administrarea p.o. crescand doza la 2000-3000 Ui/zi, timp de 6-8 sapt apoi inca 6 luni 1000UI, dupa care se include in schema de profilaxie (sau pana la normalizarea fosfatazei alcaline) 2. formele grave:- 100.000Ui Vit D i.m., 3 doze la interval de 3 zile. Dupa 30 de zile de mai administreaza 200.000Ui, apoi schema profilactica p.o Complicatiile rahitismului acut si cronic. 1. Complicaii neinfecioase (cronica) - tetania rahitogen, - deformaii osoase cu sechele funcionale (coxa vara, genu valgum / recurvatum) i chiar apariia de fracturi n os patologic; - retardul creterii staturale pn la nanism rahitic; 2. Infectii bronhopulmonare, favorizate de modificarea cutiei toracice 3. Plmnul rahitic favorizeaz infectiile (bronit, pneumopatii) i 4. atelectazia pulmonar (n formele cu deformri toracice severe 5. laringospasm 6. convulsii 7. sindrom QT prelungit care pot conduce la apartia torsadei varfurilor, crescand risc de moarte subita Profilaxia anemiei feriprive la sugari. La sugarul prematur (<2500g) profilaxia se incepe de la varsta de 2-3luni, 1-2 mg/kg/zi Ferrum Hausmann picaturi (4 picaturi) La copilul eutrofic (>2500g), profilaxia se incepe de la varsta de 6-12 luni, 0,5-1 mg/kg/zi. Impreuna cu o alimentatie naturala si imbogatita fier sau alimete care contin fier: galbenusul de ou, carne, rosie, ficat, cereale cu fier

Planificarea familiala si metode contraceptive Definiie planning familial: Planningul familial i contracepia reprezinta consilierea unor persoane, inclusiv a cuplului, n ceea ce privete ajutarea acestora n a-i identifica nevoile legate de sntatea reproducerii , n

a-i planifica sarcinile n anumite momente dorite din via, n a-i ajuta s aleag metoda cea mai potrivit n ceea ce privete contracepia; acest domeniu include i consilierea n timpul sarcinii, precum i consilierea cu privire la evitarea bolilor cu transmitere sexuala (BTS). Scopul principal al planificarii familiale este mbunatirea calitii vieii, planificarea familial, ncadrandu-se astfel n preventia primar, care este specific medicului de familie, fiind de fapt prevenia unei sarcini nedorite. Pacienii se prezinta ntr-un serviciu de planning familial i contracepie din diverse motive ca de exemplu: - evitarea unei sarcini nedorite - protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual - spaierea ntre sarcini - investigaii suplimentare n cazul prezenei sterilitaii/infertilitii - tratamentul disfunciilor sexuale din cadrul cuplului - punerea diagnosticului de sarcina. Contraindicaiile contraceptivelor orale: a) absolute: - sarcin - tromboflebit sau afeciuni tromboembolice n antecedente - accident vascular cerebral sau boal coronarian (prezente sau in APP) - cancer mamar - hemoragii vaginale anormale nediagnosticate - cancere estrogen dependente - tumori hepatice benigne sau maligne b) relative: - vrsta peste 35 ani, mari fumtoare (peste 15 igarete/zi) - migrene sau cefalee sever persistent sau recurent - HTA - afeciuni cardiace sau renale - DZ - afeciuni biliare - colestaz pe timpul sarcinii - hepatit activ sau mononucleoz infecioas - anemie drepanocitar - intervenii chirurgicale, fracturi sau traumatisme severe - lactaie - depresie profund Efectele adverse ale contracepiei orale: - Infarctul miocardic: mai ales pentru coninutul estrogenic peste 50 g sau mai mult - fumatul, obezitatea, HTA, dislipidemiile, DZ asociate - Boala tromboembolic: mai ales pentru coninutul estrogenic peste 50 g sau mai mult - Afeciuni cerebrovasculare: vrsta peste 35 ani, fumatul, HTA, amplific acest risc - Carcinoamele: dispalziile/cancerele cervicale n cazul utilizrii nentrerupte 3-4 ani, dei reduc riscul cancerului endometrial, ovarian, hepatice (f rar), - Tulburri metabolice: scderea toleranei la glucoz, cresc trigliceridele, prudena maxim la pacientele cu DZ - HTA: direct proporional cu durata de utilizare i vrsta - Cefaleea: motiv de ntrerupere n funcie de gravitate

- Amenoreea: cu durata de 1 an sau mai mult, uneori nsoit de galactoree, care necesit diagnostic diferenial cu prolactinom hipofizar - Tulburrile lactaiei: doar pentru CO combinate pot afecta calitatea i cantitatea laptelui matern, de aceea nu se administreaz mai devreme de 6 saptamni postpartum - Alte afeciuni: instalarea sau agravarea depresiei, reteniei hidrice, icter colestatic Efecte secundare minore: greaa, ameeli, cretere n greutate, amenoree, fatigabilitatea, scderea libidoului, cloasma facial Contraindicaiile i comlicaiile utilizrii dispozitivelor intrauterine/DIU a) absolute - sarcina - boal inflamatorie acut, subacut, cronic, cervical, purulent b) relative - APP de boal inflamatorie pelvin postpartum - APP de sarcin ectopic - Parteneri sexuali multipli - Nulipare - Menoragie sau dismenoree sever - Neoplazii cervicale sau uterine - Malformaii uterine, inclusiv fibroame care deformeaz cavitatea - Valvulopatii - expulzie (n 10-20% din cazuri), - absena firului DIU indic fie expluzie, fie perforare uterin, fie retracia firului, se indic echografie Msurile contraceptive de urgen: Utile n cazul unui contact sexual neprotejat n perioada ovulaiei i avnd certitudinea c sarcina nu este deja instalat: - n maxim 72 ore de la contact - Etinil estradiol 2,5 mg x 2 ori/zi, 5 zile sau - Ovral (50 g Etinil estradiol cu 0,5 mg Norgestrel), 2 tb deodat plus nc 2 tb deodat dup 12 ore de la prima administrare, cu asociere de medicaie antiemetic, la nevoie, hemoragia apare dup 3-4 sptmni sau - DIU cu fir de cupru la maxim 5 zile dup raport, dar exist risc de infecie, mai ales dup viol.

Evaluarea strii de sntate a unei colectiviti: Colectivitatea reprezint un grup de indivizi care are anumite trsturi comune: limba, cultura, traiul n aceeai zon geografic, cu toate problemele care decurg din convieuire. Sntatea comunitii depinde de sntatea indivizilor care o compun i invers. Aprecierea strii de sntate se face prin indicatori demografici, de morbiditate, mortalitate etc Deosebiri dintre asistena medical a individului-asistena medical a colectivitii Asistena medical individual Asistena medical a unei colectiviti

orientare predomint spre bolnav orientare predomint spre organism iniiativa aparine de obicei pacientului diagnosticul medical este al individului predomin msurile terapeutice tratamentul predominent individual implicate mai ales specialitile clinice i paraclinice rezultatele sunt apreciate de ctre bolnav posibiliti mai profesional mari de

orientare predomint spre sntoi orientare predomint spre mediu iniiativa aparine de obicei medicului diagnosticul interdisciplinar este integrat predomin msurile preventive tratamentul de combatere colectiv implicate mai ales specialitile preventive i de sntate public rezultatele sunt apreciate de ctre cei sntoi afirmare posibiliti mai mici de afirmare profesional

Principalii factori care influeneaz starea de sntate a unei colectiviti 1. zona geografic: se enumer 2. clima local: cald, rece, umed etc 3. organizare administrativ: sat, ora etc 4. numar de locuitori: de la sat la ora mare raportat la densitatea pe km ptrat 5. preocuparea de baz: agricultura, zootehnia, industria, turismul etc 6. ci de acces: drumuri, trenuri etc 7. surse de ap: exemple... 8. tipul de locuine: case individuale, blocuri etc 9. surse de nclzire: exemple... 10. nivelul igienico-sanitar: salubrizarea locuinelor/spaiilor publice/colare, gestionarea deeurilor 11. poluarea zonei: atmosferic, a solului, apelor, zgomot, radiaii 12. dotri sociale: administrative, medicale, culturale, sociale 13. nivel de trai: ridicat, mediu, sczut, stratificarea social 14. factori patogeni: chimici, biologici, fizici, sociali, potenial de contaminare 15. factori de risc: stil de via, alimentaie, alcool, fumat, sedentarism 16. dotri medicale: cabinete, spitale, nr medici, nr paturi internare, cmine copii/btrni 17. starea de sntate: morbiditate, mortalitate general/infantil, boli contagioase, boli parazitare, boli cronice, boli genetice, boli careniale, imunitatea, receptivitatea polulaiei Principalii indicatori ai strii de sntate a unei colectiviti 1. 2. 3. 4. factori demografici: natalitate, fertilitate, spor natural, nupialitatea, divorialitatea mortalitatea: general, infantil, specific, dup cauze medicale morbiditatea: incidena, prevalena, morbiditatea individual dezvoltarea: fizic, h, G, neuropsihic, organe de sim, performane intelectuale

Indicatorul statistic este o exprimare numeric a uneicaracteristici bine definite n timp i spaiu. Forma de exprimare numeric a indicatorilor o constituie valorileabsolute (indicatorii), mediile, indicii etc.

Formule de colectiviti:

calcul

principalilor

indicatori

de

sntate

unei

1. Natalitatea: n=nr. nscui vii/nr mediu locuitori x 1000 2. Fecunditatea: fc=nr sarcini/nr femei ntre 15-49 ani x 1000 3. Mortalitatea infantil: m.inf. =nr decese copii 0-1 an/nr nscui vii n acelai interval x 1000 4. Rata brut a mortalitii generale: m.g. = nr decese/ nr nscui vii n acelai interval x 1000 5. Incidena: I=nr cazuri noi dintr-o anumit boal/nr total persoane x 100.000 6. Prevalena: P= nr cazuri noi plus vechi dintr-o anumit boal/nr persoane examinate x 100 Factori de risc endogeni infantil : i exogeni care influeneaz mortalitatea

1. Endogeni: vrsta mamei, dezvoltarea fizic a mamei, sntatea ei, rangul copilului, boli genetice, bolile infecioase ale mamei, factori obstetricali, prematuritatea 2. Exogeni: factori fizici (frig, cldura, radiaii), chimici, poluare, intoxicaii, biologici, infecii, parazii, alimentaie, ngrijire defectuoas Evaluarea strii de sntate a unei colectiviti colare (nu este in cri, l-am adaptat din site-ul MS): Se realizeaz pe baza examenelor de bilan, care au ca scop cunoaterea nivelului de dezvoltare fizic, prevenirea unor mbolnviri, depistarea precoce a unor afeciuni sau deficiene, precum si aplicarea tratamentului recuperator, orientarea colara i profesional n funcie de starea de sntate. Importana acestor examene medicale de bilan const n evaluarea n dinamic a unor aspecte ale sntii i nivelului dezvoltrii fizice n colectivitile precolare i colare. Prin examenul medical de bilan desfurat anual n colectivitile de copii i tineri din mediul urban i rural se evalueaz starea de sntate a grupului int studiindu-se morbiditatea general prin prevalena de perioad (cel mai frecvent anual) Aceasta se efectueaza prescolarilor (la intrarea in gradinita), elevilor din clasa I-a, IV-a, a VIII-a, a XII-a, coala profesional i studenilor din anul I, de catre medic i asistenta medical. Datale centralizate sunt trimise la DSP judeene. Toate datele din ar sunt centralizate i prelucrate statistico matematic la INSP Bucureti n vederea ntocmirii lucrrii finale anuale. n continuare, se definesc indicatorii de la aduli Incidena i Prevalena a diferitelor boli, fie pe regiuni teritoriale, fie comparativ urban-rural, pe grupe de vrst, care se situeaz n urmtoarea ordine descresctoare, n urma raportrilor INSP: - viciile de refracie, - obezitate (neendocrine), - deformrile coloanei vertebrale, - hipotrofia ponderal, - sechele rahitism, - afeciuni cronice ale amigdalelor, vegetaii adenoidiene, - hipotrofie statural, - tulburri de vorbire,

- alte boli metabolice, - astmul bronic - anemia cronic hipocrom - ntrziere mintal, Scopul acestor indicatori este de a se analiza msurile de prevenie a apariiei cazurilor noi i de scdere a agravrilor, cum ar fi: mobilier colar adecvat, lumina adaptat, respectarea curbei de efort, temperatura optim n slile de clas, dispensarizarea bolilor cronice, contact permanent cu familiile colarilor pentru amelioarea sntii lor, n vederea aplicrii unor msuri de prevenie corecte, educaie sanitar etc. Atitudinea M.F n fata unor simptome comune: Ameeala i vertijul 1. Definiia ameelii i a vertijului: Vertijul reprezint senzaia c obiectele din jur se nvrt n jurul persoanei sau pacientul se nvarte n spatiu (este aadar o senzaie de rotaie). Ameteala nu se manifest prin rotatie, ci este mai degraba o senzaie de instabilitate, o percepie alterat asupra relaiei cu mediul. 2. Diferena dintre ameeal i vertij Ameeala i vertijul sunt simptom e foarte frec vent ntlnite n practica medical. Foarte muli bolnavi care se prezint la MF acuz senzaia de ameeal. Atunci cnd acuz ameeala, unii bolnavi neleg o senzaie de insta bilitate, de nesiguran n mers, de cltinare, de nceoare a vederii, de scdere a forei musculare, de cdere iminent etc.Toate aceste senzaii foarte diferite sub care bolnavii neleg noiunea de ameeal, se deosebesc totui de vertijul adevrat, care reprezint o senzaie de rotire a obiectelor din jur sau de rotire a bolnavului i care reprezint de fapt un simptom mult mai rar ntlnit dect ameeala. De asemenea vertijul trebuie difereniat de presincopa (senzaia de a se afla n pragul leinului, impresia de imponderabilitate pacientul afirm c parc plutete), de nceoarea sau ntunecare a privirii. 3. Etiopatogenia ameelii Ameeala i vertijul sunt determinate de afectarea unor formaiuni care particip la pstrarea echilibrului, din care fac parte sistemul vestibular, cile de transmitere a semnalelor privind poziia i micarea capului, precum i formaiunile nervoase care particip la prelucrarea semnalelor respective, cum ar fi cerebelul, nucleul vestibular, nucleu l oculomotor i nucleul rou. A c e s t e f o r m a i u n i p o t f i a f e c t a t e d e f o a r t e m u l t e b o l i a l e a p a r a t u l u i vestibular, cum sunt otitele i labirintitele, de boli care afecteaz cile de transmiterea semnalelor, cum se ntmpl n leziunile nucleului vestibulo-cohlear, de boli care afecteaz centrii nervoi, cum se ntmpl n tumori cerebrale, de boli vasculo- cerebrale, de intoxicaii etc. Etiologie: 1. afeciuni cardio-vasculare - tulburri de ritm i de conducere - valvulopatii esp.aortice - >stenoz i insuficien - HTA, hTA 2. boli digestive - colic biliar

- staz duodenal -parazitoze 3. boli endocrine-hiper- sau hipotiroidism -boala Addison -hiperfoliculinism la - ameeala poate fi persistent sau tranzitorie - ntotdeauna nu este nsoit de nistagmus 4. Principalele semne i simptome cu care se pot asocia ameelile i vertijul: Simptome Diagnostice posibile greuri, vrsturi, paloare Sdr Meniere, migren tulburri de auz, acufene otoscleroz, neuroniom acustic, sdr Lermoyez cefalee, acufene, fosfene HTA, ateroscleroz cerebral, migren dureri cerviale, tulburri de vedere, insuficen vertebro-bazilar, spondiloz amauroz, diplopie, parestezii cervical, ateroscleroz cerebral, sdr Barre Lieou disfagie, dizartrie, parez tomboza arterei cerebeloase inferioare, sdr Wallenberg febr plus dureri auriculare otit acut febr plus cefalee plus redoarea cefei meningite virale/bacteriene, encefalite febr plus fenomene respiratorii grip, adenoviroze, viroze respiratorii miros de alcool intoxicaie acut cu alcool 5. Atitudinea MF: Deoarece ameeala este un simptom cu profunde implicaii subiective, anamneza are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului. Cu ajutorul anamnezei, MF trebuie s stabileasc dac este vorba de un vertij rotator, reprezentat de senza ia de nv rtire a obiectelo r sau de un pseudovertij, reprezentat de o senzaie de instabilitate, de cltinare sau de o senzaie d e cdere iminent, provocat de o micare brusc a capului, ridicarea brusc din pat, un efort fizic sau un traumatism cranio-cerebral. De aceea, MF va trebui s l asculte foarte atent pe bolnav, apoi, plecnd de la simptomele acuzate de bolnav, s ncerce s stabileasc ct mai exact n ce condiii a aprut ameeala sau vertijul, dac a aprut dup un efort neuropsihic, dup un stres psihic, dup o noapte de insomnie, dup un consum exagerat de alcool, dup o hemoragie, dup o otit sau dup o alt boal infecioas. 6. Particularitile vertijului i ale ameelii Ca i celelalte semne i simptome dominante, ameeala i vertijul pot avea i ele anumite particulariti privind modul de debut, condiiile de apariie, factorii declanani, factorii agravani, caracterul, intensitatea, durata i simptomele asociative. Modalitile de debut Senzaia de ameeal poate apare brusc: - n blocurile atrio-ventriculare, la ridicarea din pat, n cazul bolnavilor hipotensivi sau dup o micare brusc a capului, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei cervicale, poate apare mai lent cum se ntmpl n: - tumorile cerebrale sau n ateroscleroza cerebral. Factorii declanani:

Ameeala poate apare dup un efort fizic in tens, dup consumul de alcool, dup ingestia unor alimente, consumul unor medicamente, dup u n surmenaj intelectual, dup o hemoragie etc. Factorii agravani De multe ori, ameeala poate fi agravat de anumi i factori, cum ar fi poziia ortostatic sau micarea capului sau poate fi ameliorat de repausul la pat, de linite i de relaxare. Evoluie Ameeala poate avea o evoluie progresiv, ca n procesele degenerative s a u n tumorile cerebrale, alteori o evoluie regresiv, ca n ameeala din intoxicaia alcoolic. Ea poate evolua continuu, n tumorile c e r e b r a l e , s a u discontinuu, sub forma unor crize paroxis tice, cum se ntmpl n sindrom ul Meniere. Caracterul ameelii i al vertijului Ameeala poate fi resimit sub form de dezechilibru, de slbiciune, de cdere iminent sau dimpotriv, sub form de senzaie de rotire, de deplasare giratorie, cum se ntmpl n vertijul adevrat. Durata Unele ameeli pot avea o evoluie mai lung ca ameelile din intoxicaiile cronice, pot avea o durat mai scurt, ca ameel ile din insuficiena vertebrobazilarcare apar la micrile brute ale capului. Examenul obiectiv urmrete: - starea general, lucid, obnubilat, anxios - orientarea n spaiu i timp - culoarea tegumentelor - examenul craniului,se caut traumatisme - examenul ochilor, nistagmus, tulburri de vedere, FO, - examenul otic, dureri auriculare, secreii otice, - coloana cervical, - puls, frecvena, TA, aritmii, - consultaia cordului, sufluri, aritmii, - palparea i auscultaia carotidelor, - examenul pulmonar, - examenul neurologic: reflexe pupilare, nistagmus, nervi cranieni, mersul, proba Romberg, proba index-nas, tremurturile extremitilor Paraclinic: Hemoleucograma, VSH, glicemia, profilul lipidic, uree serica, examenul radiologic al craniului si feei, EKG, EEG, TC, arteriografia cerebral, otoscopia, audiometria, FO. Diagnostic pozitiv: Clinic, prin prezena nistagmusului care susine vertijul, precum i probele de echilibru. Pentru diagnosticul etiologic sunt necesare investigaii de specialitate. Diagnostic diferenial: Vertijul periferic Vertijul central debut brusc debut mai puin brusc vertij girator senzaia de nesiguran, instabilitate tulburri vegetative zgomotoase tulburri vegetative absente hipoacuzie, acufene lipsa acestora nistagmus unidirecional orizontal nistagmus puin marcat, disritmic Romberg cu tendina de cdere pe partea Romberg, tendina de lrgire a bazei de leziunii susinere

deviaia mersului n stea

deviaia nesistematizat a mersului

Tratament: Ameeala etiologic-simptomatic ->vasoreglatoare cerebrale: - Secatoxin - DH-ergotoxina - Sermion - Pentoxifilin - Nifedipin Vertij trebuie acordat o atenie deosebit constituiei psihice a bolnavului ->psihoterapiemsuri generale: - raionalizarea alimentaiei - >suprimarea tuturor excitanilor: sare, grsimi, condimente, exces de carne - raionalizarea eforturilor fizice i psihice - raionalizarea eforturilor vizuale - raionalizarea muncii intelectuale, a tensiunii nervoase - reglementarea somnului i a odihnei - interzicerea fumatului - gimnastic - tratament etiologic->tratamentul bolilor cauzatoare de vertij: - tratamentul suferinelor oto-labirintice - ochelari corectori - asanarea focarelor infecioase - corectarea tulburrilor digestive - tratamentul bolilor cardio-vasculare-tratament patogenetic ->tratamentul crizei vertiginoase: -repaus la pat ->camer semiobscur - diet hiposodat - reechilibrare hidro-electrolitic oral, uneori parenteral - vasoreglatoare cerebrale: - Cavinton - DH-ergotoxin -Hydergin, Sermion (3 * 1 tb./zi), nicergolin - Secatoxin 3 * 10 pic. - Pentoxifilin - Anticolinergice->foladon, scobutil, atropin - AINS->diclofenac,piroxicam,indometacin - steroizi ->HHC 100 mg (4 fiole) i.v. medicaie depletiv - >diuretice de ans : 1 - 2 fiole furosemid i.v. -sedative- >bromur de Ca, Extraveral, Fenobarbital - antihistaminice->Romergan, Clorfeniramin, Tavegyl Atitudinea MF n faa asteniei

Definiie astenia = patologic a capacitii de efort fizic i/sau psihic i implicit a randamentului - este unul dintre cele mai frecvente simptome - adesea cuprinde orice senzaie de disconfort fizic/psihic - oboseala de efort-este impropriu denumit astenie - se instaleaz ca urmare a desfurrii ntr-un ritm regulat i consum energetic moderat a activitii cotidiene obinuite - manifestare natural, justificat fiziologic - reversibil,dispare fr repercursiuni - predispune la odihn i somn - nu este patologic - oboseala cronic (starea de fatigabilitate) - epuizare precoce, la scurt timp dup nceperea activitii - intensitate mai mare- calitii i randamentului muncii - recuperarea prin odihn i somn este incomplet i ntrziat - oboseala de supraactivitate (sdr.de suprasolicitare) = surmenaj- poate fi acut sau cronic - oboseal decompensat, greu reversibil, datorat unui dezechilibru energetic accentuat - mpiedic relaxarea, odihna, somnul fiziologic - diagnostic pozitiv- oboseal fizic: - fasciculaii musculare, dureri musculare - parestezii - epuizare nervoas - insatisfacie nedefinit, apatie, anxietate, nervozitate, agresivitate - tulburri generale - paloare, n greutate - tulburri senzitivo-senzoriale ->algii difuze, vagi, n diverse teritorii - continuarea efortului nerecuperat prin odihn - influen negativ a factorilor de mediu Astenia secundar: - nelegat de efort, activitate - generat de procese patologice - cel mai constant semn de boal, prezent n diferite etape n cadrul desfurrii procesului morbid -sdr. de fatigabilitate - absena unei etiologii certe - etiologia este mai probabil viral ->etiologii posibile : EBV, CMV, fibromialgia, depresia - simptomul dominant = oboseal cu durata de cel puin 6 luni, capabil s antreneze o scderea randamentului cu cel puin 50% fa de perioada premorbid - este un diagnostic de excludere -diagnostic pozitiv: a) Criterii majore ->sunt toate obligatorii 1. fatigabilitate de cel puin 6 luni 2. excluderea altor cauze de: - oboseal cronic - procese maligne - boli autoimune - infecii - boli psihice, neuromusculare, endocrine, toxicomanii - boli respiratorii,cardio-vasculare,renale b) Criterii minore ->sunt necesare minim 6:

1. oscilaii termice reduse : temperatura oral = 37.5 -38.6C2. 2. dureri la deglutiie 3. limfadenopatie cervical sau axilar dureroas 4. astenie muscular generalizat neexplicat 5. mialgii 6. oboseal generalizat cu durata de cel puin 24 h dup un efort fizic uor tolerat n perioada premorbid 7. cefalee generalizat cu caractere diferite de cefaleea din perioada premorbid 8. artralgii cu caracter fluxionar,fr tumefiere 9. acuze neuro-psihice 10. tulburri ale somnului ->insomnie/hipersomnie 11. relatarea integral a complexului simptomatic de ctre bolnav Exist criterii fizice care pot fi atestate de ctre medic- >n cel puin 2 ocazii,cel puin 1 lun 1. oscilaii termice reduse 2. faringita neexudativ 3. ganglioni limfatici cervicali/axilari palpabili/sensibili cu diametru < 2 cm -tratament:-doze mari de acyclovir-acid folic-vitamine-antiinflamatorii>fibromialgie, fibrozit -Ig-antidepresive -training autogen-astenia poate fi: - fizic - >muscular,periferic - psihic - >central pe parcursul evoluiei se adaug: -frigiditate la - tulburri de dinamic sexual la - diagnosticul pozitiv al asteniei: Examenul obiectiv -aspectul bolnavului: - palid,trist, mimic ce exprim suferina - voce stins,monoton - plns silenios - >depresie mascat Examenul obiectiv pe aparate: - poate identifica cauza asteniei -poate orienta diagnosticul nspre un domeniu mai restrns de patologie cruia i adresm explorrile paraclinice Mijloace de explorare - dinamometria-curbe grafice de oboseal muscular - proba Martinet->20 genoflexiuni, nespecific ->bolnavul poate mima oboseala - studiul ergometriei->efectuarea unui efort pe biciclet / covor rulant + nregistrarea n paralel a unor parametri clinici (TA, frecven cardiac) + biologici (glicemie, Mg, Ca) Bilan biologic: -VSH, PCR, fibrinogen-hemoleucogram-glicemie-uree,creatininproteinemie, proteinogram-ionogram -17-cetosteroizi-colesterol,hidroxi-colesterol4. Diagnostic etiologic - origine infecioas

- >TBC, rubeol, MNI, post-gripal - origine endocrin -> insuficien corticosuprarenal, hipofizar, hipotiroidism - boli interne ->procese neoplazice, colagenoze - afeciuni cardio - vasculare sau respiratorii care evolueaz cu tulburri de oxigenare - intoxicaii acute ->CO, metale grele - intoxicaii cronice - intoxicaii postmedicamentoase ->tranchilizante - boli musculare->miastenia - boli psihice5. Simptome sugestive -astenie + anemie - >boli hematologice,boli care n evoluia lor au impact hematologic (ulcer gastric duodenal + hemoragie digestiv, procese neoplazice) -astenie + subfebriliti, febr - >boli infecioase acute/cronice,colagenoze -astenie + cefalee->procese endosau exocraniene-boli cardio-vasculare sau respiratorii ce evolueaz cu tulburri de oxigenare - astenie + tulburri dispeptice - >explorri ale tubului digestiv- astenie + tulburri urinare - astenie + dispnee->boli cardio-vasculare i respiratorii -boli mediastinale cu repercursiuni asupra aparatului cardio-vascular + respirator -astenia ca simptom izolat sau dominant->boli psihice (neuroze) Tratamentul asteniei->ntotdeauna cauzal-obiective: -frnarea fazei catabolice a organismului- aportului i potenialului energetic al organismului - restabilirea echilibrului hormonal i neuro-psihic -mijloace adjuvante: -igienice:-astenia fizic->repausastenia psihic ->mers pe jos n aer liber- alimentaie - psihoterapie -mijloace balneo-climaterice n astenia psihic - profilaxie->schimbarea modului de via: - alimentaie raional,echilibrat - program de munc regulat cu respectarea orelor de odihn i somn - combaterea fumatului i a consumului excesiv de alcool - combaterea toxicomaniei - plimbri n aer liber - practicarea sportului Atitudinea MF n faa adenopatiilor Ganglionii limfatici reprezint structuri limfoide dispuse pe traiectul vaselor limfatice. Sunt situai superficial (accesibili examenului obiectiv) i profund (dau manifestri clinice indirecte prin compresia organelor din jur i sunt accesibili numai prin explorri paraclinice).

Caractere clinice: dimensiuni 0,5-1cm, form alungit ovoid, consisten elastic, mobilitate pe planurile superficiale i profunde, nedureroi. Modificarea oricrui dintre aceste caractere intr n domeniul patologicului, definind sindroamele ganglionare sau adenopatiile (adenomegalii). n mod normal, ganglionii nu se palpeaz, cu excepia persoanelor foarte slabe. Caracterele palpatorice, ns, sunt cele normale, prezentate anterior. Examinarea ganglionilor limfatici este accesibil numai pentru ganglionii superficiali i beneficiaz de dou metode: - inspecie (cu importan mai redus) i - palpare (principala metod de examinare). Examenul clinic se face sistematic de sus n jos ncepnd cu extremitatea cefalic i pn la ganglionii inghinali, existnd metode de palpare pentru fiecare grup ganglionar. Adenopatiile pun probleme dificile de diagnostic etiologic, uneori nici chiar examenul anatomopatologic nu poate preciza diagnosticul exact. De la bun nceput, n diagnosticul adenopatiei trebuie precizat dac aceasta este: - localizat, cuprinde o singur grup ganglionar, deci atrage atenia asupra unui proces patologic local, (de regul infecios sau tumoral) - multipl sau generalizat, atrage atenia asupra unei cauze generale de afectare ganglionar Clasificarea adenopatiilor: - adenopatii infecioase - adenopatii prin proliferri maligne limforeticulare - adenopatii metastatice - adenopatii inflamatorii nespecifice n boli de colagen - adenopatii alergice - adenopatii n tezaurismoze Adenopatii infecioase: - bacteriene, virale, micotice; - localizate sau generalizate; - acute sau cronice. Adenopatii infecioase localizate (regionale): Adenopatii nespecifice( Stafilococ, Streptococ etc): au poart de intrare cutanat i mucoas (panariiu, abces, erizipel, amigdalita acut, infecii dentare). Se nsoesc de regul de adenopatie de vecintate cu urmtoarele caractere: - ganglionii sunt moderat mrii (nu au timp s ajung la dimensiuni foarte mari), - au consisten moale, chiar fluctueni, cu periadenit deci cu pierderea mobilitii pe planurile superficiale i profunde, dureroi, uneori nsoit de inflamaia vaselor limfatice (limfangit) sub forma unui cordon rou, dureros, cald, ntre poarta de intrare i staia ganglionar afectat. Adenopatii specifice - Adenopatia sifilitica: are localizare inghinal, cel mai frecvent unilateral, este poliganglionar, neinflamatorie (nu este dureroas, pstreaz mobilitatea pe planul superficial i profund). - Adenopatia tuberculoas: cu localizare de predilecie la nivelul extremitii cefalice (laterocervical, submandibular). Ganglionii au dimensiuni variabile (pn la ordinul centimetrilor), consisten crescut, uor dureroi, neadereni ntre ei i pe planurile superficiale i profunde. Pot evolua spre scleroz ganglionar sau spre cazeificare (eventualitate mai frecvent), cnd consistena devine moale, sunt dureroi, cu tendin la aderen ntre ei i pe planurile superficiale i profunde, cuapariia fistulizrii la exterior. Vindecarea se face lent cu cicatrici retractile. - Adenopatia inghinal ce nsoete ancrul moale (bacil Ducrey): are caractere inflamatorii

- dureroas, aderent i evolueaz spre fistulizare. - Boala ghearelor de pisic: reprezint o adenopatie localizat, n funcie de locul zgrieturii, de etiologie viral, cu urmtoarele caractere: mrime moderat, consisten elastic su uor crescut, uor sensibil, cu aderen pe planurile din jur. Evoluia se poate face n 50% din cazuri spre fistulizare. Se poate nsoi de semne generale: subfebriliti, astenie. - Limfogranulomatoza benign Nicolas-Favre: boal veneric produs de Chlamidia Trachomatis, cu poart de intrare o mic ulceraie genital, care, de regul, trece neobservat i a crei manifestare major este adenopatia, de regul inghinal, multipl, cu caracter inflamator i care evolueaz spre fistulizare cu mai multe traiecte vindecndu-se cu cicatrici retractile inghinale. - Adenopatii infecioase generalizate: - Mononucleoza infecioas: boal infecioas acut de etiologie viral, frecvent la adolesceni (boala srutului). Afecteaz predominent ganglionii cervicali care sunt moderat mrii, dureroi, neadereni, consisten crescut, nu fistulizeaz. Se nsoesc de febr nalt, splenomegalie, angin i monocitoz n tablou sanguin. - Infecia cu HIV: produce adenopatie generalizat, simetric, de dimensiuni moderat crescute, nedureroas, neaderent i care este persistent. De altfel, prezena unei adenopatii la cel puin dou grupe ganglionare, care persist cel puin trei luni, fr o alt cauz aparent oblig la efectuarea testrii HIV. - Rubeola: asociaz la erupie i poliadenopatie cu debut retroauricular, occipital, de dimensiuni moderate, dureroasa, neaderenta, ce precede erupia cu cteva zile - Adenopatii prin proliferari ale tesutului limfatic: - Limfoame maligne (boala Hodgkin): adenopatia debuteaz de obicei latero-cervical, este unilateral, asimetric, extinzndu-se ulterior i la alte grupe ganglionare superficiale i profunde. Numrul i localizarea staiilor ganglionare afectate permite stadializarea bolii. Caracterele adenopatiei: dimensiuni variabile, uneori mari, devenind evidente i la inspecie, cnd poate modifica relieful gtului(gt proconsular); consisten variabil de la normal pn laferm; sunt conglomerai n pachete ganglionare, fiind comparai cu "nucile n sac"; nu ader la planurile superficiale i profunde; nu sunt dureroi, dar pot deveni la ingestia de alcool. - Limfoame maligne non-Hodgkin: desi debutul bolii este de obicei profund, poate apare adenopatie superficial, dur la palpare, aderent, nedureroas, de dimensiuni mari. Diagnosticul diferenial ntre cele dou tipuri de limfoame este sugerat clinic dar nu poate fi fcut dect prin biopsie ganglionar. - Leucemia limfocitar cronic: are ca manifestare principal adenopatia generalizat, simetric, de dimensiuni moderat crescute (sub5cm), consisten ferm, elastic, nedureroas, neaderent la planurile superficiale i profunde, nu formeaz blocuri ganglionare. - Adenopatii metastatice: sunt adenopatii regionale, secundare diseminrii unui cancer, de regul n stadiu avansat. Caracterele adenopatiei metastatice sunt: - dimensiuni variabile, n general moderat crescute - consisten dur, lemnoas - ganglioni de regul durerosi spontan i la palpare adereni ntre ei - formeaz blocuri ganglionare dure, adereni pe planurile superficiale i profunde, la biopsie au structura histologic a esutului de origine. - Adenopatia Virchow-Troisier: a fost descris clasic ca fiind legat de cancerul gastric, dar poate apare i n alte localizri (cancer prostatic, ovarian). Semnific prezena unui grup ganglionar mic, dur, localizat supraclavicular stnga, lng inseria sternocleidomastoidianului, neaderent de planurile adiacente

- Adenopatia Strauss: a fost descris tot pentru cancerul gastric. Se evideniaz la tueul rectal, situat pe faa anterioar a rectului, cu toate caracterele adenopatiei maligne - Adenopatia latero-cervical: n cancerul amigdalian, laringian, faringian - Adenopatia axilar: n cancerul mamar - Adenopatia supraclavicular: n cancerul bronic - Adenopatia inghinal: n cancerul de prostat, ovar, colon stng - Adenopatii inflamatorii nespecifice n boli de colagen i granulomatoase, poliartrita reumatoid, lupus eritematos diseminat: apare o micropoliadenopatie, nedureroas, ferm, neaderent. Adenopatia nu este pe primul plan n tabloul clinic al acestei boli, dar sugereaz forme active de boal. - Sarcoidoza: evolueaz cu adenopatie generalizat profund i superficial cu ganglioni moderat crescui, nedureroi, neadereni i cu consisten ferm - Adenopatii n boli alergice: Boala serului (determinat de complexele imune circulante): micropoliadenopatie generalizat, nedureroas, mobil, cu evoluie fugace. - Reacii alergice la diverse medicamente: adenopatia are caractere similare bolii serului - Adenopatii n tezaurismoze: Tezaurismozele sunt afeciuni rare, cu caracter familial determinat de alterri n degradarea cerebrozidelor, fosfolipidelor i colesterolului cu depunere a acestor substane la nivelul macrofagelor ganglionare, splenice, hepatice, renale, medulare. Adenopatia este una din manifestrile bolii, are dimensiuni medii, consisten elastic, nedureroas, neaderent. Atitudinea MF n faa dispneei Definiie: este un semn i simptom deopotriv, reprezint senzaia de sufocare/lips de aer, care afecteaz funcia respiratorie. Medicul constat modificarea ritmului respirator, a amplitudinii, frecvenei, implicarea muchilor intercostali accesori. Fiind expresia unei urgene majore, MF trebuie s constate rapid, complet i complex despre ce fel de dispenee este cazul pentru a interveni eficient. Astfel, se urmrete: - starea de contien a pacientului, - eliberarea CR, - intensitatea, gravitatea, - de tip inspirator-expirator, - dac este polipnee-bradipnee, - dac exist tiraj-cornaj, - dac exist wheezing, - dac exist modificri de coloraie tegumentar (cianoza etc), - dac MR sunt sau nu simetrice - cum se aude MV n ambele arii toracice - dac exist raluri pulmonare supraadugate, - dac exist alte simptome asociate: febra, tahicardia, aritmia, reflux hepatojugular etc Algoritm de diagnostic i tratament: recunoaterea dispneei ca simptom semnificaie clinic funcional->om sntos -efort fizic -obezitate patologic -boli cardiace, respiratorii -boli hematologice, metabolice

-lips de antrenament -vrsta naintat -altitudine -emoii

-boli nervoase, cerebrale -afeciuni care metabolismul bazal

diagnostic etiopatogenetic -locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat -frecvena ritmului respirator -neregulariti ale ritmului respirator -circumstane de apariie afeciuni acute afeciuni cronice -astm bronic,astm cardiac -emfizem pulmonar -dispnee paroxistic nocturn,EPA -insuficien cardiac congestiv -embolie pulmonar,pneumotorace spontan -anemie -diskinezie traheo-bronic hipoton -leucemie atitudine terapeutic -locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat: 1. simptom izolat->neuroz respiratorie,intoxicaii exo/endogene 2. simptom dominant->urgene medicale: -astm bronic,astm cardiac,EPA -embolie pulmonar,pneumotorace spontan,obstrucii acute laringo-traheale 3. simptom de nsoire -boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice -boli nervoase,ale cutiei toracice,afeciuni cerebrale -frecvena respiratorie: -polipnee-> frecvenei micrilor respiratorii -pneumonie,pleurezie,embolie pulmonar,penumotorace,bronhopneumonie -traumatisme toracice,anemie,stri febrile,ascit -bradipnee-> frecvenei micrilor respiratorii -inspiratorie->stenoza cilor respiratorii superioare -expiratorie: -acut->astm bronic,diskinezie traheo-bronic hipoton -cronic->emfizem pulmonar,bronit cronic -obstrucie laringian: -bradipnee inspiratorie activ,forat,prelungit -cornaj,tiraj -afonie,disfonie,tuse intens -cianoz,anxietate,gura deschis,rsturnarea capului pe spate -obstrucie la nivelul traheei: -dispnee inspiratorie + expiratorie -nu exist cornaj i disfonie -obstrucie bronic: -bronii mari->wheezing + atelectazie pulmonar -bronii mici->dispnee cu caracter de astm bronic -neregularitile ritmului respirator: 1. respiraia Cheyne-Stokes

-perioade apnee alterneaz cu perioade de polipnee -apare n: -boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze -intoxicaii->morfin,barbiturice,alcool -insuficien VS -oboseal fizic accentuat -tulburri de ritm cu AV foarte nalt sau foarte joas 2. dispneea Kussmaul->inspiraii i expiraii foarte ample,de durat egal i separate prin pauze egale -apare n stri de acidoz->DZ,insuficien renal,hepatic,intoxicaie salicilic 3. dispneea Biot->expiraii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de apnee -respiraie agonic,terminal->come profunde : meningite,infecii grave 4. dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiraii / minut,expiraie scurt,brusc + inspiraie lung, forat (respiraie inversat) + bti ale aripioarelor nazale -apare n bronhopneumonie,esp.la copil 5. dispneea neurotic->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificat -asociaz semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii -recunoaterea circumstanelor de apariie,a modului de debut i de instalare: 1. dispnee paroxistic -astm bronic,dispnee paroxistic nocturn,astm cardiac -EPA,embolia pulmonar,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supap -diskinezie traheo-bronic hipoton 2. dispnee de efort -IVS cronic -stenoze cronice laringo-traheale (tumorale) -BPCO -tumori mediastinale 3. dispnee de decubit (ortopnee)->insuficiena inimii stngi 4. dispnee vesperal->insuficien ventricular stng cronic 5. dispnee continu->stadiul ireductibil de insuficien cardiac -forme clinice de dispnee: 1. dispnee de origine pulmonar -micri respiratorii frecvente,superficiale -accentuat de efortul fizic,foarte puin de decubit -lipsa semnelor de staz pulmonar -prezena de afeciuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenial de reducere a micrilor respiratorii 2. dispnee de origine cardiac -micri respiratorii superficiale,frecvente -dispnee de tip inspirator -accentuat de efort fizic i decubit -ameliorat de ortostatism sau de poziia eznd -raluri de staz pulmonar -afeciune cardio-vascular->HTA,cardiopatie ischemic,valvulopatii 3. dispnee din afeciuni cerebrale -respiraie Cheyne-Stokes sau respiraie profund,zgomotoas,stercoroas,cu ritm regulat 4. dispnee din strile de acidoz->respiraie Kussmaul 5. dispnee din neuroz->respiraie neregulat ca ritm i frecven -senzaie de nod n gt

-semne de neuroz->iritabilitate,insomnii,astenie matinal,cefalee 6. dispnee din afeciuni ce evolueaz cu metabolismului febrile,tireotoxicoza -micri respiratorii polipneice i superficiale Atitudinea medicului de familie n faa unei HDS -principalele cauze de HDS: 1. afeciuni eso-gastro-duodenale -hernie diafragmatic -esofagit peptic -sdr.Mallory-Weiss -ulcer gastro-duodenal -gastrite,duodenite 2. hipertensiunea portal prin ruptur de varice esofagiene -diagnostic: 1. recunoaterea clinic a HDS -hematemez, melen sau hemoragii oculte -lipotimie -greuri, cefalee -tahicardie -paloare, transpiraii 2. examinri paraclinice -sdr.anemic -reacie Gregersen -teste funcionale hepatice->alterate n afeciunile hepatice -endoscopie->diagnostic de certitudine -tratament: 1. ambulator -poziionarea bolnavului n poziie Trendelenburg -pung de ghea pe abdomen -administrare i.m. de hemostatice : vit.K 100 mg -abord venos cu aport lichidian -monitorizarea TA 2. intraspitalicesc -grup sanguin,hemoleucogram de urgen -sond de aspiraie -endoscopie,cu tratament specific al leziunilor care au cauzat HDS -repaus digestiv -ranitidin (Zantac),nizatidin (Axide),famotidin (Cuamatel) injectabil Atitudinea MF n faa durerii toracice

bazal ->stri

DT este unul dintre semnele cel mai frecvent ntlnite n practica medical, cca 10% dintre pacienii ntre 40-64 ani avnd acest semn. Importana problemei: -frecven relativ mare -diversitatea formelor de manifestare -semnificaie clinic diferit

-importana vital a formaiunilor i organelor intratoracice De aceea, MF trebuie s evalueze rapid, complet starea pacientului, pentru a identifica etiologia i a interveni eficient. Astfel, urmrete: - Anamneza pentru a identifica etiologia DT, inclusiv descrierea subiectiv a pacientului - Semne i simptome asociate DT - Starea psihic/emoional, modificat n general, atenie n cauzele psihogene - Culoarea tegumentelor: localizat, generalizat - Inspecia cutiei toracice: plgi, echimozem erupii, simetrie, - Auscultaia cordului i plmnilor: raluri pulmonare, aritmii, sufluri - Msoar TA - i pune ntrebri despre diagnosticul prezumtiv, diagnosticul diferenial - Efectueaz investigaii paraclinice pentru a susine dg - Decide internarea, n fucnie de gravitatea DT, nu nainte de a acorda PA, dac se impune. Clasificare->dup localizare i origine: - Durere cu localizare i origine n peretele toracic 1. piele i esutul celular subcutanat -afeciuni inflamatorii: -furuncul -celulit->oboseal,durere exacerbat de cldur (noaptea),tegument n coaj de portocal -traumatisme->durere superficial,intens,bine localizat -boala Mondor: -formaiune subcutanat,dreapt,de 20-30 cm -etiologie neprecizat -evoluie spontan spre vindecare n 2-3 luni -lips de gravitate -aderent de pielea regiunii abdominale / toracice -durere sub form de presiune -suferinele snului: -procese inflamatorii->mastita acut puerperal: -sni congestionai,foarte dureroi -apare n primele 10 zile de alptare -induraii nodulare foarte dureroase la palpare -uneori apare interesarea ganglionilor axilari -tumori benigne sau maligne: -retracii mamelonare,unilaterale -tegument n coaj de portocal -dureri toracice severe,permanente -iradiere->torace superior,axil,marginea intern a braului i antebraului -mastodinia: -debut insidios -intensitate mic,accentuat premenstrual -tumefierea snilor -zon indurat i ferm n cadranul supero-extern -evoluie lung n timp (luni ani) 2. durerile musculaturii toracelui -febra muscular -ruptura muscular -trichineloza:

-durere muscular generalizat sau preponderent toracic -sdr.febril -debutul durerii la scurt timp dup ingestia de carne -dermatomiozita: -dureri musculare -erupii cutanate polimorfe -edem al esutului muscular subcutanat 3. dureri diafragmatice->dureri cu localizare la baza toracelui i de-a lungul marginii de inserie a diafragmului -pleurezii meta / parapneumonice -pericardite -abces subfrenic -invazia diafragmului cu Trichinella -junghiul de efort->dureri intense de-a lungul marginii ascuite -flutter-ul diafragmatic 4. dureri la nivelul coastelor,cartilajelor,articulaiilor costo-vertebrale i costo-condro-sternale -traumatisme -aortita luetic,anevrism aortic -metastaze osoase -tumori mediastinale -leucemie -intoxicaie cu Thaliu -mielom multiplu,osteoporoz -sdr.Tietze: -tumefiere dureroas a articulaiilor costo-sternale esp.coastele 1,2 -usu.unilateral -etiologie neprecizat -factori favorizani->infecii virale,suprasolicitarea unui membru -tratament->antiinflamatoare locale / generale 5. dureri de tip radicular->iritaia rdcinilor nervoase din apropierea mduvei spinrii -tabes dorsal: -dureri la nivelul coloanei dorsale -caracter lancinant,fulgurant,durat scurt -apare i se intensific noaptea -influenat de postur i de micrile coloanei -serologie (+) pt.lues -nevralgia intercostal: -durere localizat la unul sau mai multe spaii intercostale -debut brusc,intensitate mare,accentuat de micrile respiratorii,micri brute ale capului, inspir profund,expunere la frig,tuse -sensibilitate n punctele Valleix -determinat de traumatisme,infecii acute ale cilor respiratorii superioare,compresiune, toxice,infecii sistemice,expunere la frig -zona Zooster: -nevralgie intercostal particular (etiologie viral) -sunt interesate una sau mai multe rdcini posterioare i nervii periferici corespunztori -durere vie,uneori cu caracter de arsur pe traiectul nervilor

-leziuni veziculare caracteristice Durere cu localizare retrosternal i origine mediastinal -traheite + traheo-bronite acute->durere retrosternal accentuat de tuse -obstrucie traheal->durere sub form de tensiune retrosternal -durere esofagian: -etiologie->esofagit de reflux, eroziv, cardiospasm, cancer esofagian, diverticuli esofagieni -durere retrosternal sau n epigastrul superior -disfagie progresiv -pirozis -hernia hiatal->durere postalimentar,se accentueaz n decubit,se atenueaz n ortostatism -durere aortic->aortita luetic -anevrismul disecant de aort: -suflu diastolic de insuficien aortic (caracteristic) -tulburri ischemice -poziie antalgic->comprim spatele de speteaza scaunului -mediastinita acut->boli inflamatorii,ruptura esofagian -sdr.infecios->febr,frison,stare general alterat -mediastinite cronice: -compresiunea venei cave superioare -prinderea nervului recurent stng->disfonie,afonie -prinderea simpaticului cervical->sdr.Claude Bernard-Horner -prinderea nervului frenic->sughi,paralizia diafragmului -tumori benigne / maligne -pneumomediastin->emfizem s.c. + crepitaii la baza gtului Durere de origine pleuro-pulmonar -pleurita uscat->premerge uneori pleurezia sero-fibrinoas -nsoete pneumonii,infarctul pulmonar,broniectazii -pleurezii sero-fibrinoase -pneumotorace spontan Durere cu localizare precordial -durere produs prin insuficien coronarian->angin pectoral,IMA,TPSV,anemii -caractere (+) ale durerii din angina pectoral: -localizare precordial -caracter de constricie / presiune -iradiere tipic / atipic -condiii de apariie->usu.dup un efort fizic -durata < 15 minute -cedeaz la repaus,nitroglicerin,imersia n ap rece -caractere (-): -disfagie -influenat de micrile corpului -accentuat de micrile respiratorii -durere produs prin alte mecanisme: -pericardite acute -durere cu caracter funcional -durere necaracteristic de origine cardiac->miocardit

Durere iradiat din alte zone ale organismului -pancreatit acut -hernie diafragmatic -ulcer gastro-duodenal -litiaz biliar Durere psihogen: precordial, nepturi, mai ales n vrful inimii, neinfluenat de efort, respiraie, apare pe fundalul unor tulburri nevrotice.