Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Scaderea tonicitatii musculaturii intestinale care determina reducerea miscarilor propulsive la nivelul
colonului;
activarea sist. de stres prin intermediul unor citokine, eliberate in circulatie de procesele inflamatorii
acute sau cronice, localizate la nivelul tubului digestiv;
Activitatea fizica redusa inhiba motilitatea intestinala si determina constipatie in special la varstnici;
Diferite medicamente adm. pacientilor pt a determina constipatie prin influentarea miscarilor peristaltice.
Medicamente care pot determina constipatia: -blocante de calciu verapamil, nifedipin, diltiazem,
-antitusive codeina, antiepileptice carbamazepin,
-antisecretorii omeprazol, antiaritmice propafenol,
-antialgice morfina, codeina.
Dieta poate influenta continutul intestinal si prin aceasta peristaltismul intestinal:
-
dieta bogata in celuloza cu continut mare de fibra, sau alimentele bogate in mucus sau pectine pot
stimula peristaltismul intestinal;
Simptomatologia: - o persoana este constipata, daca are doua sau mai putin de doua scaune pe saptamana;
-consistenta scaunului crescuta, volumul scaunului redus ( sub 35gr),
-evacuarea scaunului de face cu dificultate si senzatie de evacuare incompleta,
-cefalee, irascibilitate, indispozitie.
Complicatii: -fisura anala, hemoroizi, prolaps rectal, diverticuloza colinica,
-infectie a cailor urinare inferioare, hernie inghinala, hernie hiatala;
Nu poate fi stabilita o relatie directa intre constipatie si cancer de colon.
Diagnostic: -anamneza mai putin de doua scaune/saptamana, care treneaza >6 luni ( constipatie cronica);
-diferentierea constipatiei primare de constipatia secndara care apare in cadrul tabloului clinic al
diverselor boli (hipotiroidie, hipercalcemie, diabet, hipopotasemie);
-diferentierea constipatiei cronice de ocluzie intestinala.
Investigatii paraclinice: -colonoscopie,
-ex radiologic: irigoscopie, irigografie, ex baritat cu control la 24-48 h pana la 3-7 zi
-examene de laborator in functie de boala de baza pentru constipatia secundara,
Tratamentul constipatiei:- schimbarea modului de viata si a obiceiului alimentar ( activitate fizica, acordare
timp suficient pentru actul defecatiei, stabilirea unui reflex conditiont prin stabilirea unui orar fix, introducerea
in alimentatie a alimentelor cu continut crescut de fibre);
Tratamentul medicamentos:
-
administrarea de laxative care maresc bolul fecal ( metamucil plicuri 3-4 g, 1 plic/zi)
administrarea de laxative antranoide, care stimuleaza peristaltica intestinala ( senna, cascara, sagroda)
administrarea compusilor polifenolici, care actioneaza prin cresterea pelistalticii intestinale ( bisacodil,
1-2 tablete/zi, picosulfatul de sodiu, hidroxidul de magneziu, sulfatul de magneziu)
paine neagra, legume, fructe crude,fructe uscate, painea din tarate,produse afumate,
Alimente care inhiba miscarile intestinale: coacaze uscate,ceai negru,cacao,vinul rosu,painea alba,gris, orez
Dispneea Chenyne- Stokes, consta in cicluri respiratorii in care respiratia se accentueaza, atinge un maxim,
se intrerupe scurt, apoi descreste total pana la apnee, care dureaza 10-15 secunde, dupa care ciclul reincepe .
Dispneea periodica Chenyne- Stokes, poate sa apara in:
- encefalite, come vasculare, come metabolice ,tumori cerebrale, stari toxice,
- ateroscleroza cu insuficienta circulatorie crebrala,
- la persoanele foarte obosite, in timpul somnului profund.
Dispneea Kussmal, reprezinta o respiratie in patru timpi ( inspir- pauza- expiri-pauza) si poate sa apara in:
-acidoza metabolica in cazul diabetului zaharat dezechilibrat,
- insuficienta renala cu uremie,intoxicatie cu acidifiante, insuficienta hepatica.
Dispneea de tip Biot, consta in inspiratii ample, zgomotoase, simple sau grupate, dar neregulate, despartite
de pauze mari si inegale. Poate fi determinata de:meningite,procese tumorale intracraniene, stari terminale.
Edemul pulmonar acut, evolueaza cu:
- polipneea cu respiratii superficiale si expectoratie seroasa,accentuata de efort si decubit.
- substrat fiziopatologic, determinat de staza circulatorie pulmonara cu extravazare masiva in alveole
pulmonare a unui transudat seros din capilare pulmonare, care poate determina asfixie.
- este determinat de IVS prin:HTA, stenoza mitrala, cardiopatie cronica ischemica, stenoza si/sau
insuficienta aortica, aritmii paroxistice.
HTA sistemica in caz de: - criza hipertensiva, determinata de intreruperea brusca a tratamentului cu
betablocante sau clonidina si in caz de supraincarcare ( sare sau lichide),
- HTA maligna care poate debuta cu EPA, eclampsie.
Stenoza mitrala in caz de: efort fizic, sarcina in evolutie, infectii intercurente, precipitarea unei aritmii.
Steoza aortica si/sau insuficienta aortica prin supraincarcare volumica a ventricolului stang.
Aritmii paroxistice din cadrul: fibrilatie atriala, flutter, tahicardie ventriculara
Miocardita acuta, Cardiopatii congenitale, Imfarct miocardic la un coronarian.
Ventilatia pulmonara si circulatia pulmonara se fac mai greu in decubit dorsal deoarece:
- diafragmul este ridicat si imobilizat de organele abdominale,
- o parte a peretelui toracic este imobilizat ( in contact cu patul),
- gravitatea este anulata si plamanul este incarcat cu sange.
La persoanele sanatoase, cordul si plamanul pot compensa acest inconvenient.
In caz de IVS, apare dispneea care obliga la ortopnee.
Embolia pulmonara apare la persoane cu antecedente de tromboflebita, interventii chirurgicale recente, sau
imobilizari in aparat gipsat.
Polipnee cu respiratie superficiala, precedata de durere toracica si urmata de sputa hemoptoica.
Mecanism fiziopatoligic complex: hiperventilatie compensatorie, reflex antalgic, insuficenta de cord drept.
Clinic, embolia pulmonara poate fi suspectata: - durere toracica brutala, influentata de miscarile respiratorii,
- tahicardie disociata de curba febriala,
- decompensare cardiaca rapida, sputa hemoptoica.
Diagnostic: examen clinic, rg pulmonar si EKG.
Tratament: heparina i.v. si internare obligatorie.
Astmul bronsic, evolueaza cu bradipnee predominant expiratorie, suieratoare, in accese mai frecvent
nocturne, declansate de alergeni, infectii acute la nivelul cailor respiratorii superioare, efort fizic, stari
conflictuale.
Substratul fiziopatologic il reprezinta spasmul bronsiolar.
Recunoasterea sindromului se bazeaza si pe prezenta semnelor premonitorii, lacrimale, stranut, coriza,
bronsiolita spasmotica, sindrom urticarian
Tabloul clinic in astmul bronsic: - dispnee expiratorie paroxistica cu respiratie suieratoare,
- tuse uscata sau umeda cu sputa mucoasa, lipicioasa,
- raluri sibilante si romflante,expir prelungit,
- in accese de dispnee severe si prelungite, care dureaza cel putin 24 de
ore, apare tahicarida, cianoza periferica si anxietate ( stare de rau asmatic).
Examenul paraclinic in astmul bronsic: - rx pulmonar, hipertransparenta pulmonara
- prednisololum ( prednison tb 5 mg, 50-60 mg/zi in primele 4-7 zile si reducerea dozei cu
5 mg pana la ziua a 15-a, apoi se reduce cu 2,5 in interval de 10 zile, pana la 5 mg/zi); doza se poate lua la ora
6-8 dimineata, sau in doua prine seara si dimineata;
- diprophos
Fluidificane ale secretiei bronsice: - bromhexin ( bisolvon cpr 8 mg, bromhexin cpr 8 mg, 12 mg,
bisolvom sirop 8 mg/5 ml, bisolvom solutie uz intern 0,2%, bromhexin solutie uz intern);
Profilaxia in afara crizelor: - ketotifenum ( ketotifen cpr 1 mg, zaditen cpr 1 mg, frenasma sirop 1
mg/5 ml, ketof solutie orala 1 mg/5 ml),
- cura balneara ( Govora, Slanic); climato terapi la munte sau mare.
Orientare diagnostic:
- patologie metabolica,
- necesita: ionograma, rezerva alcalina, HLG, VSH;
- posibil: anemie, acidoza, soc, deshidratare.
-Cianoza, insuficienta respiratorie ( afectiuni aparat respirator, sau afectiuni aparat circulator).
- pentru afectare aparat respirator, pledeaza concomitenta tusei, expectoratie mucoasa mucopurulenta,
stetacustic raluri bronsice, pulmonare sau suflu tubar;
- pentru afectare cardiaca, pledeaza ameliorarea dispneei in pozitia ridicata a trunchiului, cu memebrele
inferioare atarnand, raluri subcrepitante, sau crepitante bazale, tahicardie, suflu sistolic.
- suierat suprapus pe dispnee expiratorie, pledeaza pentru astm bronsic;
- dispnee inspiratorie cu tiraj, cornaj, pledeaza pentru obstructie incompleta traheobronsica;
- raluri traheale, traheobronsita;
- miscarea aripioarelor nazale, asociate sau nu cu cianoza, pledeaza pentru ronhopneumonie ( la copii).
Cauze de dispnee acuta: - corp strain, laringita, edem laringian, astm bronsic, astm cardiac, EPA,
- embolie pulmonara, imfarct pulmonar, pneumonie acuta grava,
- gusa, tumori tiroidiene, adenopatii cerviale, laringite cronice, cancer laringo-traheal, corpi straini ignorati,
- pleurozii cu revarsat masiv, hipertensiune arteriala decompensta, boala mitrala sau aortica decompensata,
- pericardita cronica, shunturi si vase pulmonare anormale, anemii pronuntate,
- uremii, insuficienta hepatica, mialgii, nevralgii toracice.
HEMORAGIA DIGESTIVA
Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierdera de sange produsa de leziuni, localizate la nivelul
tubului digestiv superior (pana la nivelul jonctiunii duodeno-jejunala-unghiul Treitz) .HDS se exteriorizeaza
prin hematemeza si/sau melena
Hemoragia digestiva inferioara (HDI) se produce prin leziuni la nivelul tubului digestiv inferior, localizate
sub jonctiunea duodeno-jejunala . HDI se exteriorizeaza prin melena
Hematemeza se traduce prin eliminarea de sange, prin eforturi evidente de voma. Voma poate fi insotita de
greturi, dureri epigastrice, balonari.
Pentru a declansa reflexul de voma, cantitatea de sange provenita din hemoragie trebuie sa fie > 200 ml.
Daca sangerarea este lenta, sangele eliminat poate fi partial digerat = varsatura are aspect de zat de cafea
Melena reprezinta scaune negre, moi, lipicioase.
Pentru a produce scaun melenic este necesar minim 60-80 ml de sange, iar sangerarea sa se produca cu cel
putin 8h in urma.
Eliminarea de scaune melenice poate continua 3-4 zile dupa oprirea hemoragiei.
In cazul in care sangerarea este masiva, exteriorizarea se realizeaza prin hematochezie (eliminarea de sange
partial digerat datorita unui tranzit intestinal accelerat, sub 8h).
Clinic HD se manifesta diferit in functie de:- cantitatea de sange pierduta
- perioada de timp in care se realizeaza hemoragia
- cantitatea de Hb existenta inaintea instalarii hemoragiei
- repetarea hemoragiei , patologie asociata
Simptomele care pot atrage atentia supra HD:
- ameteli , astenie fizica rapid instalata , senzatii de frig, transpiratii reci
- palpitatii , senzatii de voma ,acufene , tulburari de vedere , lipotimie
Examinarea pacientului cu HD consta in:
- Anamneza: antecedente personale de UD si/ UG, afectiuni hepatice, eventuale hemoragii digestive;
tratamente cu antinflamatorii, corticosteroide sau nonsteroide si/ anticoagulante; alte manifestari
hemoragice.
- Examen obiectiv: inspectia tegumentelor in vederea evidentierii circulatiei colaterale, stelute
vasculare, echimoze, purpura, etc; palparea in vederea evidentierii zonelor dureroase,
hepatosplenomegalie, formatiuni tumorale, etc.
Examinari paraclinice:- endoscopie digestiva superioara (se recomanda dupa 24h de la inceputul hemoragiei
si la 2h dupa ce pacientul a fost echilibrat hemodinamic); la pacientii cu sangerari repetate cu hemoragii de
cauze neprecizate si pacienti cu varste peste 60 de ani, endoscopia se poate efectua in primele 12h; este cea
mai sigura metoda de precizare a diag. si are avantajul ca poate preciza daca sangerarea s-a oprit sau nu.
- ecografie , tranzit baritat , HLG, TC, medulograma , arteriografia selectiva
Aprecierea gravitatii HD: - hemoragii usoare sub 1250ml: tahicardie (AV pana la 100/min), TAS sub
90mm/hg, indice de soc (raport puls/TA sub 1)
- hemoragie medie sub 1750ml: AV pana la 120/min, TAS sub 70mm/Hg , indice
de soc 1-1,5, tegumente reci palide umede , diureza scazuta
- hemoragie severa pana la 2500ml:AV peste 120/min ,TAS sub 60mm/HG, IS
peste 1,5, oligurie ,tegumente reci umede palide
- dozarea Hb, Ht, L indiferent de gradul de severitate al hemoragiei
Evolutia HDS: - netratata evolueaza spre exitus
- 70-80% au tendinta de vindecare spontana
- HDS din cauza varicelor esofagiene are tendinta de repetare in 70% din cazuri
- HDS din ulcere hemoragice au tendita de repetare 50-60%
Complicatile HDS: - anemie posthemoragica , imfarct miocardic (prin hipoperfuzie)
- ischemie cerebrala ,IRA ,coma hepatica in ciroza hepatica cu HDS
Tratamentul HDS: - internare obligatorie intr-un serviciu cu posibilitati de reanimare (gastroenterologie sau
chirurgie generala)
- imobilizare la pat in decubit lateral, abord venos, aspiratie gastrica
- repauz digestiv obligatoriu ,clisma obligatorie in cazul HDS din ciroza hepatica
Tratament medicamentos HDS: - i.v.: 500ml in primele 15 min si apoi 4000-6000 ml in 4-6 h cu: ser
fiziologic 9% (cu restrictie la cardiaci si renali) sau glucoza 5sau10% (la persoane cu DZ solutia glucozata va
fi tamponata cu 1U.I./5g glucoza)
- vitamina K fi 1ml, 1-3 fi / zi (in ciroza hepatica)
- adrenostazin fi 5ml cu efect hemostatic capilar
- venostatin fi 1ml, 1-2 fi/zi, s.c. sau i.m. (enzima care transforma
fibrinogenul in fibrina)
- dicynone fi 2ml i.m. sau i.v. 2-4 fi/zi (hemostatic capilar, nu are CI)
Tratament etiologic: - in HDS din ciroza: scleroterapie endoscopica, ligatura endoscopica
- HDS nonvarice: electrocauterizare, laserocoagulare, injectare solutii hemostatice
Tratamentul bolii de baza: - ulcerul gastric: trat medical in cazul certitudinii de afectiune benigna; trat chir.
daca sangerarea continua
- ulcer duodenal: la pacientii sub 45 ani tratament medical; daca sangerarea
persista peste 24h se intervine chirurgical; pacienti > 45 de ani interventie chir. dupa echilibrare volemica
- ciroza hepatica: prevenirea instalarii encefalopatiei portale (clisma+neomicina)
si tratamentul bolii de baza
Diagnosticul pozitiv al HD:- clinic se stabileste prin exteriorizarea hemoragie (hematemeza si/ melena)
SINDROMUL DIAREIC
Eliminarea zilnica a mai mult de trei scaune in cantitate mai mare de 200 g si continut mare de apa.
Se considera ca la un adult greutatea normala a scaunului este mai mica de 200 g/zi din care 60-85%apa.
Frecventa normala a scaunelor variaza de la 3/saptamana pana la 3/zi.
Diareea este considerata acuta cand dureaza 7-14 zile.
Diareea cronica dureaza peste 3 saptamani la adult si 4 saptamani la copii.
Diareea trebuie diferentiata de:
- pseudodiaree = eliminarea mai multor scaune pe zi dar a caror cantitate nu depaseste 200 g in total
(colon iritabil, proctita, hiperparatiroidism)
- incontinenta de fecale = eliminarea involuntara (este mai frecventa cand scaunul este lichid si reflecta
functionarea anormala anorectala sau a musculaturii pelvine).
- aparitia diareei dupa consumul de alimente cu maioneza sau prajituri cu crema reprezinta exemplul
clasic pentru infectia stafilococica si se manifesta prin: diaree, greata, voma, crampe abdominale si inct. febra.
In infectia cu E.coli determina: diaree cu crampe abdominale, lipseste sau se intalneste foarte rar voma.
Infectia cu B.cereus apare dupa consum de orez incomplet preparat termic si determina: diaree, crampe
abdominale si voma
Diareea calatorului
- apare la persoanele care calatoresc in diverse tari ca urmare a schimbarilor din clima, conditii sociale si
conditii de standard sanitar;
- poate prezenta un sindrom diareic de 2-10 zile cu 10 sau mai multe scune pe zii, insotite de greturi, varsaturi,
crampe abdominale si foarte rar vebra;
- se remite spontan in 1-5 zile, 10% pot prezenta o simptologie chiar dupa o saptamana si la 2% poate persista
pana la o luna.
Preventiv pentru persoanele care calatoresc si mai ales la persoanele cu DZ, BCI sau boli intestinale
cronice se aplica tratament cu Ciprofloxacina, Norfloxacina, Clotrimazol sau se asigura un tratament
de 4-5 zile la aparitia simtomatologiei.
- examinarea unor formatiuni tumorale abd.fixe sau mobile pot sugera tumori intestinale sau limfoame.
- hepatosplenomegalia ne poate orienta catre hipertensiune portala.
Diagnosticul paraclinic: - examen coproparazitologic , examen coprobacteriologic
- examen microscopic al materilor fecale ,rectosigmoidoscopia
- colonoscopia , examen radiologic pe gol
- examen radiologic al intestinului subtire
- examen radiologic al colonului (irigoscopia diagnostic boala Crohn)
Tratamentul diareei cronice: - corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si acidobazic (rehidratare orala,
rehidratare i.v. Rieger, glucoza, ser fiziologic)
- stoparea diareei prin administrarea de imodium
- cresterea concentratiei materilor fecale prin administrare de smecta
- adm de AB normix, ciprofloxacina, biseptol, norfloxacina
- adm de substituenti ai secretilor pancreatice triferment, digestal, zimogen
- dezinfectante locale saprosan, mexaform
- antispastice.
Sindromul de colon iritabil
-
Afectiune functionala cronica caracterizata prin dureri abd. si modificari ale tranzitului intestinal;
Simptomatologia debuteaza in adolescenta tarzie sau inceputul celei de a treia decade din viata;
Tratament dietetic:- Se exclud alimentele si factorii psihosociali care precipita aparitia simptomelor.
Tratament farmacologic:- Antispastice cu 30-60 min inainte de masa; efect secundar retentie urinara.
- Anxiolitice, antidepresive, antidiareice.
SINDROMUL CEFALALGIC
Cefaleea, reprezinta unul dintre cele mai frecvente simptome. Poate avea etiologii multiple.
Este definita ca durerea de cap difuza sau localizata cu o incidenta foarte mare( 90%).
Majoritatea cazurilor au o semnificatie minora ( cefalee primara), dar pot exista si situatii in care
cefaleea reprezinta un simptom pentru o afectiune grava ( cefaleea secundara).
Printr-o anamneza corecta putem sa stabilim un diagnostic de sindrom si in urma unui examen obiectiv
al pacientului sa confirme diagnosticul clinic care sa orienteze catre un diagnostic etiologic.
Este foarte important sa identificam si sa tratam urgent afectiunile care pun viata in pericol ( tumori
sau patologie vasculara).
Dupa ce cefaleea secundara a fost exclusa, trebuie stabilit tipul de cefalee primara.
In functie de aceasta se stabilesc masurile terapeutice care trebuiesc bine directionate in vederea
scaderii disconfortului, a imbunatatirii vietii personale si profesionale.
Migrena, de regula se instaleaza la pubertate, inceteaza la menopauza, dar sunt si situatii in care
migrena poate debuta la aceasta varsta.
De regula, afectiunile care pot debuta cu simptomatologie caracterisitca cefaleei secundare, apar in cea
de a doua jumatate a vietii si evolueaza insidios si lent.
Cefaleea secundara poate debuta si in urma unor traumatisme craniene sau cervicale a infectiilor si a
unor afectiuni din sfera ORL, oftalmo, sau ale nervilor cranieni.
Print-o anamneza corecta putem stabili: localizarea; Intensitatea; durata si evolutia, conditiile de
aparitie ,antecedentele personale,AHC
Toate aceste elemente pot ajuta la stabilirea diagnosticului clinic, care sa orienteze catre ex. paraclinice
in vederea confirmarii sau infirmarii diagnosticului.
Localizarea:
- daca durerea este localizata in teritorii vecine ochilor, dintilor, sau urechilor, este foarte probabil ca o
afectiune a acestora sa fie la originea durerii;
-durerea de la nivelul sinusurilor, maxilare frontale, edmoidale, poate fi determinata de afectiuni de la acest
nivel;
-Durerea pe traiectul nervilor cranieni poate sugera diverse nevralgii ( nevralgia de trigemeni cu o maxima
intensitate de-a lungul ramuriei oftalmice, sau a ramurei mandibulare)
-durerea pe traiectul nervilor cranieni poate sugera diverse nevralgii ( nevralgia de trigemeni cu o maxima
intensitate de-a lungul ramuriei oftalmice, sau a ramurei mandibulare)
-in foarte multe cazuri, localizarea durerii este vag precizata ( legiune frontala, occipitala, hemicranie);
-hematomul subdural poate determina cefalee de intensitate mare, localizata la nivelul si zona adiacenta
leziunii. Durerea este continua din momentul aparitiei si creste in intensitate;
-cefaleea cluster este aproape totdeauna unilaterala, initial pornind din zona periorbitala;
-localizarea unilaterala a durerii poate surveni si in leziuni organice.
-cefaleea cu debut acut, localizata de regula la nivelul hemicraniului, insotita de greturi, voma si separata de
perioade de liniste, ne orienteaza catre migrena;
-in sprijinul diagnosticului de migrena pot fi analizate cauzele declansatoare: stresul fizic si psihic, schimbari
bruste ale ritmului de viata, greseli alimentare prin exces ( cafea, vin rosu, etc);
Intensitatea:
- este greu de interpretat intensitatea durerii avand in vedere caracterul subiectiv al fiecarei persoane;
-cefaleea cu intensitatea deosebita, poate fi un semn predictiv pentru accidente vasculare, meningite, sau
tumori;
-intensiatea cea mai mare in cazul cefaleei de timp tensional, se localizeaza la nivelul gatului, umerilor si
regiunii occipitale, dar poate interesa si regiunea fronotoparietala.
Durata si evolutia:
-cefaleea terebuie sa fie analizata cu atentie in ceea ce priveste durata si modul de evolutie;
-daca durerea persista de mult timp, se repeta la anumite intervale si evolueaza cu aceleasi caracteristici, ne
orienteaza catre o afectiune fara o gravitate deosebita;
-cefaleea care apare sub forma de criza, la intervale lungi de timp si care este declansata de anumite cauze
care pot fio evidentiate, ne orienteaza catre migrena;
-cefaleea care se accentueaza net si evolueaza constant, poate fi determinata de tumori cerebrale sau alte cauze
care sa determine hipertensiunea intracraniana;
Conditiile de aparitie:
-pot fi in unele situatii precizate;
-se pot preciza factorii care agraveaza sau usureaza cefaleea;
-cefaleea care apare dimineata devreme, este declansata de cele mai multe ori de cresterea tensiunii arteriale la
persoanele hipertensive;
-cefaleea premesnstruala poate fi declansata de instalarea ciclului menstrual;
-aparitia cefaleei dupa pranzuri cu alimente greu digerabile, grasimi, prajeli, alcool, cafea, etc ( migrena de tip
bilioduodenala);
-cefaleea care apare datorita tulburarilor de acumulare dupa efortul de citit, mai ales cand sunt necesari
ochelari sau cand acestia nu sunt potriviti ca dioptri ( cefalee secundara);
-cefaleea declansata de modificari meteorologice ( cefalee posttraumatica sau reumatoida);
Antecedentele personale:
-cefaleea care se instaleaza dupa un traumatism cranian, chiar cu interval liber, poate fi determinata de un
hematom subdural;
-cefaleea care se insoteste de scotoame centrale la o persoana cu antecedente de hipertensiune arteriala, poate
fi determinata de cresterea valorilor tensionale;
-cefaleea instalata dupa interventii chirurgicala pentru afectiune neoplazica, ne orienteaza catre posbilitatea
aparitiei metastazelor cerebrale;
Examinarea persoanei care acuza cefalee trebuie sa cuprinda:- Examen local;Examen general;
Trebuie sa evidentiem faptul ca, pe masura inaintarii in vrasta, crizele se repeta la intervale tot mai
mari si scad in intensitate;
Crizele de migrena pot avea caracter ereditar, sunt mai frecvente la femei si in mediul urban;
Mecanismul patogenic este de origine vasomotorie, reprezentat de spasm arteral sau arteriolar, urmat
de vasodilatatie cu crsterea permeabilitatii capilare, care determina edem cerebral;
Mecanismul vasomotor este influentat de cresterea cantitatilor de histamina si serotonina care
determina de asemnea, tulburarile digestive ( greturi, voma) si fotofobia;
De regula, crizele de migrena sunt precedate de o faza prodromala de 24-48 ore, caracterizata prin
irascibilitate, insomnie sau somnoloenta, scaderea apetitului si uneori tulburari vizuale, reprezentate de
prezenta scotomului scintilant ( pata in campul vizual inconjurata de o zona luminoasa);
La unele persoane, perioada prodromala poate fi manifestata prin parestezii in hemicraniul de partea
opusa celei in care va apararea cefaleea, tulburari de vorbire, tulburari auditive sau tulburari psihice
( depresie sau anxietate)
In perioada de criza, cefaleea este intensa, uneori insuportabila, are caracter pulsatil si se localizeaza
frontal si supraorbital, sau temporal, pariental sau la nivelul vertexului;
Durerile sunt exacerbate de lumina si/sau zgomote si se insotesc de greturi, voma, tulburari de
echilibru;
Durata unei crize de migrena este diferita de la o persoana la alta, dar de cele mai multe ori o zi, mai
rar 2 zile si foarte rar peste acest interval, pana la 72 de ore;
O forma particulara de migrena o reprezinta migrena oftalmoplegica, care se caracterizeaza prin:
midriaza, ptoza palpebrala si diplopie, care poate sa dureze de la cateva ore la cateva zile, sau chiar
saptamani.
Pincipalele forme clinice de migrena:Migrena fara aura;Migrena cu aura;Migrena retiniana ,Sindrom
periodic al copilariei;
Migrena fara aura:
-
caracterizata prin prezenta semnelor neurologice de focar, care se instaleaza gradual in 5-20 de minute,
care dureaza cel putin 60 de minute si care preced instalarea cefaleei;
cefaleea poate evolua fara caracterele migrenei sau chiar poate sa lipseasca.
aura tipica, cu cefalee migrenoasa, in care aura poate fi reprezentata de simptome vizuale si sensitive,
sau tulburari de limbaj, care preced instalarea cefaleei; cefaleea are caracter migrenos;
migrena hemiplegica familiala, caracterizata prin aura cu caracter de deficit motor; simpt.
caracterisitca deficitului motor se intalneste la cel putin o ruda de gr.I sau II; cefaleea poate sa
preceada instalarea simptomatologiei de deficit motor, sau sa lipseasca.
migrena hemiplegica sporadica, carac prin aura cu simptomatologie de deficit motor, dat in
antecedentele heredocolaterale nu gasim prezenta migrena hemiplegica la rude de gr I sau II;
migrena de tip bazilar, care este caracterizata prin aura, cu simptome vizuale, bilaterale, urmate apoi de
unul sau mai multe simptome de tip dizartrie, hipoacuzie, diplopie, parestezii bilatrerale
Cefaleea este relativ frecventa la pers. Hipertensive fiind uneori primul semn care atrage atentia
asupra diagnosticului;
Cefaleea este mai frecventa la persoanele cu valori hipertensive mari si mai ales cu valori ale TAD
peste 110 mg/Hg;
Caracteristica cefaleei din hipertensiune, este ca aparare dimineata devreme, fiind motiv de trezire din
somn, se ateneueaza in timpul diminetii si dispare.
Localizarea cefaleei este predominent occipitala, mai ales in cazul cresterii valorilor diastolice;
Daca cefaleea apare la un tanar cu hipertensiune, poate sa semnaleze debutul unnei glomerunonefrite
difuza acuta;
Cefaleea din criza hipetensiva este foarte intensa si zse insoteste de ameteli, greturi, fototfobie;
Cefaleea se amelioreaza dupa un tratament antihipertensiv eficient, care duce la normalizarea valorilor
tensionale;
Cefaleea instalata brusc cu intensitate foarte mare la o persoana hipertensiva, poate sa semnaleze
instalarea unui AVC;
CEFALEEA POSTTRAUMATICA
In functie de vasul de sange afectat, debutul cefaleei este acut ( cateva ore dupa traumatism);
Daca hematomul are localizare extradural si se instaleaza rapid, poate sa rapida hipertensiune
intracraniana, caracterizata prin: cefalee intensa, varsaturi, diplopie, evolutia catre somnolenta,
stupoare, coma;
Daca hematomul este localizat subdural, se instaleaza rent, progresiv; in functie de dimensiunile
hematomului format, se pot instala semne de hipertensiune intracraniana.
CEFALEEA POSTCOMITIONALA
CEFALEEA PSIHOGENA
Are caracter construcutiv cu intensitate si durata variabila de la cateva minute la cateva saptamani;
Cefaleea este declansata de emotii, stari conflictuale, efort intelectual, pe fondul existentei unui teren
cu personalitate nevrotica sau psihotica.
In cazul glaucomului cefaleea se instaleaza frontal, retro-orbital, de intensitate variabila; daca durerea
este mare poate iradia pe traiectul ramurii oftalmice a nervului trigemen.
Diagnosticul se stabileste clinic si se confirma histologic ( modificari ale mediei arterei temporale)
CEFALEEA HISTAMINICA
o Apare nocturn, cu localizare unilaterala
o Este de intensitate mare cu durata de 1-2 h
o Poate evolua pe o perioada de cateva saptamani sau luni si apoi perioade lungi fara dureri (cativa ani)
o Se poate insotii de lacrimare erinoree, ptoza palpebrala
o
CEFALEEA DIN CADRUL INTOXICATIILOR Poate reprezenta principalul simpton in cazul unor
intoxicatii:-alcool ,nicotina ,benzina ,plumb,oxid de carbon
TRATAMENTUL CEFALEEI:- Metamizol 1000 mgiv sau aspirina /paracetamol /diclofenac /ibuprofen /etc
- Metoclopramid, Corticoizi
-Sumatriptanum (imigram tablete 50-100mg repetat la 2h pana la 300mg/zi)
SINDROMUL FEBRIL
Febra reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze pentru care o persoana se prezinta la cosultatii;
Principala problema care trebuie clarificata este incadrarea starii febrile intru-un cadrul nosologic, care apoi,
trebuie confirmat prin investigatii suplimentare;
Ne intereseaza:
modul de instalare al febrei ( debut acut, cu ascensiuni febrile inalte; debut lent cu instalare insidioasa);
contextul clinic, care precede, insoteste sau se instaleaza dupa debutul bolii;
evolutia sindromului febril; raspunsul sau lipsa de raspuns la medicatia adm. in scop de tratament.
Starea febrila poate fi determinata de: -afectiuni cauzare de: infectii ( bacteriene, virale,parazitare);
-afectiuni reumatismale; afectiuni endorcrine;
-afecetiuni neurologice; afectiuni alergice;
-afectiuni cu distrugeri tisulare mari;alte cauze.
Prin actiunea unor agenti infectiosi, prin eliberarea unor substante la nivelul proceselor tumorale, sau prin
actiunea unor complexe entigen anticorpi, se formeaza in organism substante pirogene endogene;
Prin intermediul circulatiei generale, aceste substante pirogene ajung la nivelul centrului termoreglarii din
hipotalamusul anterior.
Sub actiunea substantelor pirogene se determina eliberarea de prostaglandine, care au ca efect, cresterea
temperaturii corpului;
Din acest mecanism, se poate observa, ca, pentru a combate cresterea temperaturii corpului, putem sa
intervenim prin reducerea formarii de substante pirogene endogene, prin reducerea producerii de
prostaglandine, sau in ambele niveluri.
prezenta sau absenta unor semne de gravitate care pun in pericol viata;
In functie de elementele aduse de anamneza si examenul clinic, se vor lua urmatoarele decizii:
-
sindrom febril acut cu ascensiunefebrila mare si semne de gravitate care pun in pericol viata, impun
internare obligatorie;
sindrom febril si semne si simptome din sfera ORL ( rinite, faringite, sinuzite, laringita, otita), se va
proceda la tratament si/sau examen de specialitate, sau internare intr-o unitate specializata, in functie
de graviate;
sindrom febril si manifestari clinice de tip respirator ( pneumonie, IACRS, supuratii pleuropulmonare),
in functie de gravitate se va initia tratamentul si/sau internare intr-un serviciu specializat;
sindrom febril si manifestari urinare (infectii urinare acute, cistite acute, glomerulonefrita,
pielonefrita), se poate initia tratamentul sau trimite la un serviciu specializat;
febra si manifestari insotite de adenopatii inflamatorii cu debut acut sau cronioc, ne poate orienta catre
o infectie bacteriana, virotica sau parazitologica ( TBC, mononucleoza infectioasa, toxoplasmoza), dar
si catre o afectiune de tip limfoproliferativ ( limfoame nonhodgkiniene, leucemie linfatica cronica,
limfoame hodgkiniene);
In toate situatiile in care, pe baza anamnezei si examenului clinic s-a stabilit un diagnostic clinic si s-a initiat
tratamentul ambulator, este absolut necesar efectuarea de examinari paraclinice, care sa confirme diagnosticul;
Examinarile paraclinice sunt indicate a fi efectuate inaintea inceperii trat. daca acest lucru este posibil.
Daca trat. a fost initiat, este recomandat a se efectua ex. paraclinice, care sa confirme eficienta trat. prestat.
examen sumar urina, urocultura, HLG, VSH, radioscopie pulmonara, ecografie, IDR la tuberculina
hemocultura, examen picatura groasa, frotiu sanguin, punctie medulara ( in caz de internare).
Sindromul febril prelungit, poate fi de etiologie diferita ( infectioasa, neoplazica, boli de sistem);
Dintre pneumoniile bacteriene, cel mai frecvent este pneumococul 50-90%, apoi stafilococul, alti
bacili gram negativi ( proteus, coli, pseudomonas si streptococul);
Pneumoniile virale sunt determinate mai frecvent de virusurile din clasa mixovirusuri, adenovirusuri si
picornovirusuri.
Augumentin ( amoxiciclina + acidul clavulanicum) - iv 1,2 gr/12 ore pentru copiii> 12 ani si adulti;
- iv 30mg/kg corp la copiii intre 3 luni si 12 ani;
- oral, 1gr/12 ore pt adulti;
- oral, 625 mg/12 ore copii peste 12 ani;
- oral, suspensie 457ml/5ml ( 5 mlx2/zi copii 7-12
ani; 2,5 mlx2/zi, copii 2-6 ani; 0,15 ml/kg/zi copii 2 luni-2 ani.
ampiplus 750 mg sau ampiplus 1,5gr ( ampicilina 500sau 1000 mg + sulbactan 250 sau 500 mg);
Pneumonie cu pneumococ:
Penicilina G sodica, im sau iv 1.200.000 6.000.000 Ui la adulti sau 400.000 1.200.000 la copii;
Daca nu se poate diferentia pneumonia pneumococa sau in caz de penumonie atipica, se recomanda:
Pneumonia stafilococica, apare la persoanele in varsta, dupa viroze ( gripa), sau la copii dupa rujeola;
Ex RX opacitati nodulare multiple, rau delimitate si diseminate intr-un lob sau in mai multe zone pulm.
Pneumonia streptococica, de regula este secundara dupa amigdalita, erizipel, sau viroze si infectii
respiratorii.Sensibilitatea streptococului este similara cu pneumococul;
Pneumonii atipice: frison, febra 38 gradeC, mialgii, rinosinuzite sau catar nazal, cefalee; tuse seaca;
este de origine aviara, apare la persoanele care cresc papagali, frison, febra 38-39 grade C, cefalee (simptom
dominant), astenie, tulbutari neuropsihice, (delir, confuzii);
examen clinic sarac; leucopenie sau leucocitoza moderata, VSH moderat, crescut;
examen radiologic, modificari ale campurilor pulmonare superioare, sub forma de infiltrate de intensitate
medie, opacitati nodulare, cu contur imprecis, adenopatii hilare si reactii pleurale;
diagnostic pozitiv, anamnestic (pasari),examen radiologic si izolarea germenilor din sputa sau hemocultura;
Pneumonia rickettsiana:
apare la veterinari, persoane care lucreaza in abatoare, ingrijitori de animale, sau cei care manipuleaza pielea
provenita de la animale;
clinic frison, febra, cefalee ( puternica), mialgii, tulburari nervoase ( delir, confuzie);
Pneumonia cu adenovirusuri:
Apare la copiii de varsta scolara, secundar, dupa amigdalita sau faringita cu adenovirusur si la adulti;
Tuberculoza pulmonara:
febra moderata, stare generala modificata moderat; rar, tuse cu sau fara expectoratie,
Sau:
Neoplasmul bronhopulmonar:
tuse persisitenta, rebela la tratament, sau, tuse care se accentueaza la un fumator cronic;
expectoratie redusa cantitativ, sau uneori, expectoratii cu striuri sanguine si/sau mucopurulente;
apare de regula la persoane dupa 40 de ani, dupa un episod infectios, persista tusea sau recidiveaza dupa o
anumita perioada de timp;
Angine si amigdalite:
Au potential patolgic mare, prin riscul diseminarii infectiei in organism, generand leziuni ( cord, rinichi,
mastoida, ureche, articulatii, etc).
- Clinica: febra mare 39-40 gradeC; frisoane; dureri musculare; cefalee; dureri locale; trismus, in caz de
flecmon amigdalian; voce nazonata.
Anginele virale, se manifesta prin semne generale moderate, iar loc prin eritem faringian, extins si la nivelul
amigdalelor, sau prin aspectul de angina eritemato-veziculara.
Laringita:- gat uscat; dureri cu caracter de arsura la nivelul gatului; dureri retrosternale;
-tuse uscata, pe parcurs latratoare; febra; stare genrala alterata.
-Debut pseudoreumatic: - dureri articulare, fixe, simterice si mai intense nocturn ( mai
fecvent in hepatita B), anorexie, dureri epigastrice, dureri postprandiale, hepatospenomegalie,
adenopatie.
Examen clinic in HV: hepatomegalie; sensibilitate moderata hipocondrul drept, urina hipercroma, redusa
cantitativ ,TGO TGP crescute; sideremie; VSH normal; leucopenie cu limfocitoza; leucocitoza cu neutrofilie
( forme severe).
Colecistita acuta:- febra 38 grade C; frisoane; dureri in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept;
greturi; voma
-Examen clinic: aparare musculara sau contractura, icter moderat
-Examen paraclinic ecografie,
Abcesul hepatic:- febra; frison; anorexie; dureri in hipocondrul drept; stare generala alterata ,subicter;
-Ex clinic: ficatul marit, dureros la plapare; in antecedente: amigdalita, furunculoza, diaree
-Examen paraclinic ecografie.
Cancerul renal:- febra inexplicabila; foarte frecvent fara semne urinare; dureri lombare moderate,
initial; hematurie;
-Examen clinic sarac
-Examen paraclinic: ecografie; urografie; CT.
Boala Hodgkin: - febra moderata ( 38 grade C), oscilanta sau febra in platou ( 40 grade C);
-transpiratii nocturne foarte abundente; inapetenta; pierderi ponderale ,prurit;
-adenopatie ( ganglionii devin durerosi dupa consumul de alcool).
-splenomegalie, hepatomegalie ( mai rar)
-Diagnostic punctie medulara - hemoleucograma, anemie moderata, leucocite normale ssu crescute;
- teste de coagulare modificate, trombocite normale
Endocardie bacteriene:- febra: 38-40 grade C; astenie fizica; inapetenta; < ponderale ,sufluri valvulare
-Apare dupa: amigdalectomie, extractii dentare, la persoane cu valvulopatii, sau
anomalii congenitale cardiovasculare.
Infarctul miocardic:- poate debuta cu semne clinice nespecifice- febra moderata in primele 5 zile,
astenie fizica, fenomene digestive ( greturi, vaersaturi, sughit), fara durere, dispnee, sau aritmii;
-In antecedente personale: HTA, DZ, obezitate, dislipidemie, fumat;
-Diagnostic: EKG, ecocardiografie.
Investigatiile cu sensibilitate mare sunt indicate pentru eliminarea suspiciunii de boala (rezultatul
negativ tinde sa excluda diagnosticul).
Valorile sensibilitatii si specificitatii pot fi influentate de existenta altor afectiuni sau complicatii.
Alegerea examinarii care se va efectua se face pe baza unei suspiciuni initiale de diagnostic.
Daca prevalenta suspiciunii este inalta, un rezultat pozitiv tinde sa confirme boala (rezultatul negativ
nu exclude diagnosticul).
Daca suspiciunea initiala nu are argumente solide, un rezultat negativ tinde sa excluda boala (rezultatul
pozitiv nu confirma boala).
Variatiile fiziologice de scurta durata, cat si erorile analitice, ne pun in dificultate atunci cand
interpretam aceste analize, mai ales daca sunt in zona de granita.
Probabilitatea oricarui examen de a furniza valori in afara limitelor normale variaza intre 2-5%.
Datele statistice arata ca daca folosim o baterie de 8 investigatii in cadrul unui program de sanatate, la
25% dintre pacienti se vor obtine unul sau mai multe rezultate patologice.
Daca bateria contine 20 de teste, se vor descoperi unul sau mai multe rezultate anormale la 55% dintre
pacienti.
Testele cu valorile de referinta contin date de referinta valabile pentru 95% din populatie.
Cifrele din afara acestui interval nu indica neaparat prezenta unei boli.
Datele patologice obtinute in urma efectuarii mai multor investigatii sunt probabil mai semnificative
decat valoarea anormala rezultata in urma unei singure investigatii.
Doua sau mai multe rezultate pozitive la analize efectuate pentru aceeasi afectiune sustin diagnosticul
(daca doar una e pozitiva, probabilitatea interpretarii scade).
Este mult mai utila interpretarea rezultatelor obtinute in timp, decat interpretarea unui singur rezultat
obtinut in prezent.
Cu cat rezultatul unei investigatii se indeparteaza mai mult de intervalul de referinta, cu atat
probabilitatea ca valoarea determinata sa fie semnificativa clinic este mai mare (10 x vn).
Tabloul caracteristic al unei investigatii clinice pentru o boala, descris de literatura de specialitate,
oglindeste cu fidelitate un caz tipic sau o boala foarte avansata.
Numai 1/3 dintre pacientii cu afectiunea respectiva se vor regasi in acest tablou.
Chiar si atunci cand un grup de investigatii este caracteristic pentru o boala, patologia asociata poate
determina modificari ale rezultatelor.
Este necesara stabilirea unui interval adecvat de timp intre determinari, in functie de starea clinica a
pacientului.
Repetarea investigatiilor se face in situatia in care rezultatul poate modifica diagnosticul, prognosticul
sau tratamentul.
ACIDUL URIC
Reactii fals pozitive: TBC; HVA; in probele de sange puternic lipemice sau contaminate bacterian.
TRIGLICERIDELE
Valori crescute:
HDL-colesterol
Valori scazute: -stres; inanitie; obezitate; lipsa de antrenament fizic; fumat; DZ;
-boli hepatice acute si cronice; boli genetice (hipertrigliceridemia familiala);
LDL-colesterol
Valori crescute: - hipercolesterolemia familiala; DZ; hipotiroidism; IRC; sarcina; mielom multiplu;
CREATININA
Valori crescute: consum crescut de carne; alterarea functiei renale; afectiuni musculare.
Valori scazute: scaderea masei musculare; metastaze hepatice; infectii severe; colagenoze.
UREEA SANGUINA
Utilizare: diag IR (valori de 150-200 mg/dl semnifica afectarea functiei glomerulare, valori de 50-100
semnifica afectarea functiei renale).
Utilizare: -afectiuni inflamatorii (prezinta o crestere precoce 4-6 ore si mai intensa decat VSH-ul; in
convalescenta precede revenirea VSH-ului);
-evidentierea afectiunilor reumatismale;
-diagnosticul infectiilor bacteriene virale;
-monitorizarea recuperarii dupa infectii;
-diagnosticul infectiilor postoperatorii.
Fosfataza alcalina
Gama-glutamil-transferaza (GGT)
Utilizare: -diagnosticul hepatopatiilor in prezenta unor afectiuni osoase (FA creste, GGT pastreaza vn);
-indicator sensibil al alcoolismului;
GLICEMIA
Valori crescute: DZ; pancreatita acuta, pancreatita cronica; consum estrogeni, corticosteroizi;
Calciul total
CALCIUL IONIC
Utilizare (este de preferat, fiind fractiunea fiziologica activa): in hipo sau hipercalcemie;
POTASIUL
CLORUL
AMONIACUL
BILIRUBINEMIA
Valori crescute ale bilirubinei directe: -afectiuni ereditare; sindrom Dubin-Johnson; sindrom Rotor;
-leziuni hepatocitare (virale, toxice, alcoolice, medicamentoase);
-procese inlocuitoare de spatiu (metastaze hepatice, abcese, amiloidoza).
SINDROMUL ICTERIC
Sindromul icteric poate sa apara si ca urmare a acumularii la nivelul tegumentelor a unor pigmenti de
origine endogena, exogena sau chimica.
Cea mai mare cantitate ( 80-85%) provine din degradarea hemului hemoglobinic, ca urmare a
distrugerii hematiilor imbatranite; restul (15-20%) provine din hemul nonhemoglobinic ( citocrom si
mioglobina).
Durata medie de viata a hematiilor este de 120 de zile; zilnic se distruge 1/120 din nr total de hematii.
Bilirubina neconjugata ajunge pe cale plasmatica la nivelul ficatului, unde este transformata in
bilirubina conjugata ( bilirubina directa).
Ambele tipuri de bilirubina, (directa si indirecta) au afinitate pentru tesuturi, dar mai ales bilirubina
directa.
Dupa conjugarea bilirubinei indirecta in bilirubina directa, impreuna cu bila ajunge in intestin unde se
metabolizeaza in urobilurogen, la nivelul colonului.
Cea mai mare parte din urobilinogen se resoarbe si ajunge in ficat, unde este reexcretata in bila ( cea
mai mare parte), iar o mica parte ajunge in circulatia generala si de aici in urina.
Excesul de bilirubina apare prin hemoliza si este astfel depasita capacitatea de captare, de metabolizare
si de transfer (la nivelul hepatocitului).
Bilirubina este in cantitate normala, dar este redusa capacitatea de captare a bilirubinei neconjugate de
catre hepatocit: - prin defect genetic ( sidrom Gilbert),
-prin defect dobandit ( in cazul hepatitelor).
Obstructie ale cailor intra si extrahepatice, care impiedica eliberarea bilei conjugate:
Pentru a fi identificat clinic: -la nivelul sclerelor, nivelul bilirubinei > 2mg%,
-la nivelul mucoaselor si tegumentelor, nivelul bilirubinei > 2,5-5mg%.
Icterul apare initial proximal la nivelul corpului, ultimile care se coloreaza sunt tegumentele de la
nivelul palmelor si plantar.
Concentratia normala a bilirubinei in plasma este de 0,3-1mg%, din care 90% neconjugata.
ICTERUL PREHEPATIC
Se produce datorita cresterii sintezei de bilirubina indirecta peste capacitatea de conjugare a ficatului
prin afectiuni hemolitice.
Daca boala hemolitica se insoteste de febra, infectii grave, sau hipotensiune, capacitatea ficatului de a
conjuga bilirubina indirecta scade si icterul devine mai evident clinic.
In timp, datorita depasirii capacitatii hepatocitare de a prelucra si elimina bilirubina in exces, icterul
poate capata si o componenta hepatocitara lezionara.
Cand ictrerul este mic, pacientul poate fi mai mult anemic decaticteric;
ICTERUL HEPATOCELULAR
administrarea de fenobarbital la mama inaintea nasterii sau la nou-nascut, determina scaderea icterului;
icterul se poate reduce spontan in cateva zile; formele severe pot prezenta complicatii neurologice.
Sindromul Dubin-Johnson:
-icterul are caracter familial, apare la adultul tanar si poate fi agravat de infectii intercurente, interventii
chirurgicale, efort fizic mare, sarcina
-hiperbilirubinemie moderta ( 3-10%) cu predominenta bilirubinei directe;
-prognostic favorabil; nu se vizualizeaza vezicula biliara ( colangiografia)
-diagnosticul se stabileste prin punctie hepatica si examen histologic
( lipofuscina prezenta);
-GPT si GOT normale sau usor crescute; Steatoree ( lipsa acizilor biliari)
Icterele hemolitice ( etiologii principale): -defecte ale membranei eritrocitare ( sferocitoza erditara);
-anomalii intraeritrocitare ( defecte enzimatice);
-hemoglobine anormale( hemoglobinopatii, thalazemii);
-boli hemolitice imune ( autoimune, induse de medicamente);
-hemoglobinuria paroxistica nocturna ( toxica sau parazitara)
Tablou clinic al icterului hemolitic:- icter usor sau moderat ( tegumente cu tenta galben deschisa);
-prurit; semne de afectare hemolitica; anemie; aplenomegalie;
-in urina: urobilinogen prezent ,bilirubina absenta
- scaun colorat.
Tablou clinic icter hepatocelular ( hepatia acuta): -icter pronuntat; greturi, varsaturi; artralgii;
-hepatosplenomegalie; bilirubina absenta;
-urina - uroblinogen crescut;
- scaun decolorat pasager;
Tablou clinic icter hepatocelular ( ciroza hepatica): -icter care se intensifica progresiv; ginecomastie;
-semne cutanate hepatice: stelute vasculare; eritroza palmara; dilatatii venoase;
-consistenta hepatica crescuta, ferma, margine inferioara subtiata;
-ficat marit, norma sau atrofic; splenomegalie;
-urina (bilirubina si urobilinogen crescut); scaun decolorat.
VERTIJUL
Prin vertij se intelege senzatia de rotire a obiectelor in jurul bolnavului sau rotirea bolnavului
Ameteala este un termen mai larg, care inglobeaza senzatia de vertij la care se adauga nesigutranta in
mers, tulburari de echilibru asociate si cu alte manifestari (transpiratii, paloare, anxietate, etc)
Informatiile privind echilibrul si pozitia corpului sunt furnizate de : retina, urechea interna,
proprioreceptorii de la articulatii si muschi, toate fiind prelucrate de creier.
Clinic se descriu trei entitati: Ameteala ,Vertijul periferic ,Vertijul central
Ametelile:
- Anemiile severe se insotesc de ameteli, care se accentueaza la efort sau ortostatism si se insotesc de astenie;
- Hipotensiunea arteriala poate determina ameteala mai ales la schimbarea pozitiei din clino in ortostatism;
-Ametelile pot sa apara la persoanele varstnice, la schimbarea brusca a pozitiei capului prin fenomene de
ateroscleroza.
-Tulburarile psihice pot evolua cu ameteala, care este continua, persista de la cateva
saptamani la cativa ani si se insoteste de: neliniste, anxietate, transpiratii, dispnee, etc;
- Aritmiile cardiace si valvulopatiile pot determina ameteli mai ales la effort fizic;
-Emfizemul pulmonar poate evolua cu ameteli in cazul eforturilor fizice mari;
-Hipertensiunea arteriala poate determina ameteli la cresterea brusca a TA;
VERTIJUL PERIFERIC:
-Apare in leziuni ale aparatului vestibular sau leziuni ale ramurii vestibulare a nervului acustico-vestibular;
- Leziunile pot fi determinate de: cauze infectioase, toxice, ischemice sau traumatice;
-Clinic avem sindromul Meniere care evolueaza sub forma de crize severe cu durata de cateva minute la
cateva ore, caracterizat prin triada vertij, acufene si hipoacuzie;
- In afara crzelor starea generala este buna;
HEMATURIA
Investigatii: ecografie .radiografie simpla ,urografie ,cistoscopie ,CT ,tuseu rectal ,ex. sumar urina
OLIGOANURIA
In cazul in care bolnavul nu urineaza, trebuie sa deosebim: retentie acuta de urina (este prezent globul
vezical) sau este vorba de oligoanurie
Mecanismul prerenal:
scaderea debitului cardiac prin: IC, aritmii severe, soc cardiogen, tromboembolism pulmonar
scaderea volumului intravascular prin: hemoragie, diureza, sindrom diareic acut, arsuri
alte cauze: medicamente hipotensoare, stari septice, sindrom hepatorenal, sindrom nefrotic, ciroza, stenoza
bilaterala de artere renale
Tratament in ambulatoriu:
Examinari necesare:
medulare (hiperplezie)
Instalarea brusca a anemiei se manifesta prin frison, febra stare generala alterata, cefalee
Anemii dishemopoetice:
1. Anemia megaloblastica
Investigatii paraclinice: examen baritat ,endoscopie gastrica ,teste de absorbtie a vit. B12,HLG
Tratament: - vit. B12 100 gamma pe zi, 2 sapt.; 100 gamma de 2 ori pe sapt., 4 sapt.; 100 gamma pe
luna toata viata
-in formele cu neuropatie 1000 gamma la 2-3 zile, apoi 1000 gamma de 2 ori pe sapt. 612 sapt. si 1000 gamma toata viata
-se poate asocia acid folic 15-30 mg
-preperate de fier se recomanda doar deca exista deficit de fier
2. Anemia feripriva
Reprezint un factor de risc major pentru: AVC, sindroame coronariene acute, IC, boal vascular
periferic, anevrism disecant de aort i moarte subit.
Nivelul crescut al prevalenei i incidenei bolii hipertensive impune tratarea corect i precoce a
acestei afeciuni n vederea reducerii riscului cardiovascular.
Exist un nr. mare de ageni farmacologici, diagnostic relativ uor, dar HTA e nc insufient controlat.
Controlul limitat al HTA la 25-30% din totalul persoanelor hipertensive se datoreaz: TA greu de
controlat, chiar n prezena unui arsenal terapeutic bogat; necesit perioad lung de tratament; efecte
secundare, cost crescut, nr. mare de medicamente, acces difereniat la ngrijiri.
CATEGORIA
SISTOLIC
DIASTOLIC
Optim
< 120
< 80
Normal
120-129
i/sau
80-84
Normal-nalt
130-139
i/sau
85-89
HTA gradul I
140-159
i/sau
90-99
HTA gradul II
160-179
i/sau
100-109
180
i/sau
110
140
< 90
n situaia n care valorile TAS i TAD se ncadreaz n categorii diferite, se va lua n considerare
categoria cea mai sever.
n Romnia, mortalitatea cardiovascu-lar, inclusiv cea prin HTA, rmne foarte nalt.
n pofida eforturilor mari de diagnostic i tratament, HTA rmne o problem major de sntate
public, a crei rezolvare trebuie s devin prioritar.
Cauze de deces
1.970
1.980
1.990
2.000
2.005
Total decese
193.255
2.031.876
247.086
255.820
262.101
92.785
130.543
145.516
157.448
162.997
Boli cerebro-vasculare
26.489
31.899
38.826
51.998
55.884
HTA
9.834
15.824
19.776
15.334
21.718
6.807
9.348
11.752
19.990
22.598
7.908
17.212
30.508
34.437
32.047
Ghidul 2003 ESH/ESC a demonstrat c, la pacienii cu valori mari ale TA, reducerea valorilor
tensionale scade incidena morbiditii cardiovasculare i a evenimentelor fatale, indepndent de riscul
total.
Rezulatele recente ale studiului FEVER, privind efectul protector al scderii TAS sub 140 mm Hg,
conduc la recomandarea interveniei antihipertensive, n situaia n care TAS 140 mm Hg.
Ghidul european de hipertensiune 2007 precizeaz c obiectivul principal al pacienilor cu HTA este
scderea pe termen lung a riscului global de morbiditate i/sau mortalitate cardiovascular prin
corectarea factorilor de risc reversibili.
Direct proporional cu severitatea sa, HTA determin alterri ale metabolismului glucidic i lipidic, iar
n prezena factorilor de risc metabolic, componentele de risc se poteneaz reciproc.
Obiectivul major al tratamentului HTA este scderea valorilor tensiunii arteriale la nivele int sau
foarte apropiate de acestea:
n ultima perioad, att n SUA, ct i n Europa, au fost eleborate ghiduri de tratament al HTA.
Scopul lor este acela de a sintetiza cele mai eficiente modaliti de tratament pentru reducerea
semnificativ a morbiditii i a mortalitii prin HTA.
n cazul persoanelor cu risc moderat sau sczut, se recomand trat. nonfarmacologic, 3-12 luni.
n cazul persoanelor cu HTA de gradul III, iniierea trat. se face din momentul stabilirii diag.
Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii TA i sunt independente
de medicaia folosit.
Fiecare medicament din clasele recomandate poate avea proprieti specifice, avantaje i limite.
Alegerea unui medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s ia n
considerare urmtoarele: leziune subclinic de organ ,evenimente clinice ,condiii asociate
HVS
Ateroscleroz
AC, IECA
Microalbuminurie
IECA, BRA
Disfuncie renal
IECA, BRA
Inhibitori IECA
BRA
Disfuncie VS
Insuficien cardiac
Postinfarct de miocard
Postinfarct de miocard
Nefropatie diabetic
Nefropatie diabetic
Nefropatie non-diabetic
Proteinurie/microalbuminurie
Hipertrofie VS
Hipertrofie VS
Ateroscleroz carotidian
Fibrilaie atrial
Proteinurie/microalbuminurie
Sindrom metabolic
Fibrilaie atrial
Sindrom metabolic
Antagoniti de calciu
(verapamil/diltiazem)
Betablocante
Angin pectoral
Angin pectoral
Postinfarct de miocard
Angin pectoral
Ateroscleroz carotidian
Insuficien cardiac
Hipertrofie VS
Tahicardie supraventricular
Tahiaritmii
Ateroscleroz carotidian/coronarian
Glaucom
Sarcin
Sarcin
HTA la negri
Monoterapia secvenionalpermite gsirea medicamentului la care pacientul rspunde cel mai bine
att ca eficien, ct i ca tolerabilitate.
Rata de responderi se ntlnete la aprox. 50% din agenii folosii n monoterapie (scderea TAS i
TAD cu cel puin 20, respectiv 10 mm Hg).
Atingerea valorilor int(<140/90 mm Hg) nu depete 20-30% din populaia cu HTA, n cazul
monoterapiei.
Studiile au demonstrat c folosirea combinaiei a 2 sau mai multe medicamente a reprezentat cea mai
eficient msur de reducere a TA.
Tratamentul combinat este necesar la diabetici, la renali, la pacienii cu risc nalt i ori de cte ori se
urmresc inte sczute ale TA.
Ghidul din 2003 recomanda iniierea tratamentului combinat ca abordare terapeutic de prim alegere
ca alternativ a monotera-piei.
Avantajele terapiei combinate: -doze reduse, pntru fiecare medicament, comparativ cu monoterapia.;
-evitarea monoterapiei secvenionale;
-combinaii fixe, n doz sczut, ntr-o singur tablet, simplific
tratamentul i crete compleana;
-nceperea tratamentului cu o combinaie permite atingerea intelor mai
frecvent dect n monoterapie;
Declinul cognitiv i incidena demenei au o corelaie pozitiv cu valorile crescute ale TA, iar
reducerea valorilor TA ntrzie manifestarea acestora.
HTA,BCI si IC
La pacienii care au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce de BB, IECA sau BRA
reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului.
Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii cu HTA i boal coronarian, prin adminstrarea
de antagoniti de calciu n diverse combinaii.
La pacienii cu insuficien cardiac congestiv i istoric de HTA, se pot utiliza diuretice tiazidice i de
ans, BB, IECA, BRA i antialdosteronice.
HTA este cel mai frecvent factor de risc pentru fibrilaia atrial (FA).
FA crete riscul de morbiditate i mortalitate CV de 2-5 ori i crete riscul de AVC embolic.
Valoarea tensiunii arteriale int este de minim 120/80 mm Hg, mai ales n prezena proteinuriei.
Blocanii sistemului renin-angiotensin ntrzie apariia bolii renale n stadiu final, creterea
creatininei, reducerea proteinuriei i microalbuminuriei.
HTA la femei
Femeile prezint valori mai reduse ale TA dect brbaii, pn la vrsta de 30-44 ani.
TAS crete mai accentuat cu vrsta i, la 60 ani, valorile TA sunt crescute i prevalena HTA este mai
mare dect la brbai.
Contraceptivele care conin doze sczute de estrogen prezint risc crescut de HTA, AVC sau IM.
n prezena HTA de sarcin, tratamentul medicamentos este indicat n caz de TA140/90 mm Hg, iar
cazurile cu TAS170 mm Hg, sau TAD 110 mm Hg sunt considerate urgene i se spitalizeaz.
SINDROMUL METABOLIC
Ghidurile recomand reducerea greutii prin diet hipocaloric i exerciiu fizic, ca principal
strategie de tratament.
Dac TA nu este controlat prin monoterapie, se recomand AC asociai cu IECA sau BRA.
HTA rezistenta
HTA este considerat rezistent sau refractar atunci cnd un plan terapeutic care include modificarea
stilului de via i prescripia a cel puin 3 medicamente n doze adecvate nu duce la scderea TA la
valorile int.
Est necesar internarea prsoanei ntr-un centru specializat pentru investigaii i adminstrarea terapiei
sub control i cu monitorizarea TA.
URGENTE HIPERTENSIVE
Sunt observate atunci cnd forme severe ale TA nalte sunt asociate cu afectarea acut a organelor
int.
Principalele urgene sunt encefalopatia hipertensiv, HTA cu IM, HTA cu angin instabil, HTA cu
disecie de aort, HTA cu AVC, preeclampsia sau eclampsia sever.
Reducerea rapid a TA poate duce la complicaii ca infarctul cerebral, afectarea miocardului, afectarea
rinichiului i superfuzia cerebral.
HTA MALIGNA
Cuprinde un sindrom cu creterea sever a TA, hemoragii retiniene, exudate i/sau edem papilar.
Netratat, HTA malign are prognostic grav, 50% dintre indivizi decednd n 12 luni.
inta pentru colesterol total este 175 mg/dl, iar pentru LDL-colesterol este 100 mg/dl.
Pacienii fr boal cardiovascular, dar cu risc cardiovascular crescut trebuie inclui n trat. cu statine.
Aspirina n doze mici este recomandat la pacienii hipertensivi fr istoric de boal cardiovascular,
dar cu vrst >50 ani, creterea moderat a creatininei serice sau risc cardiovascular crescut.
Pentru reducerea riscului AVC hemoragic, dup controlul TA se va include i tratament antiplachetar.
La pacienii cu diabet, tratamentul dietetic i medicamentos trebuie s aib valori ale glicemiei-ajun de
108 mg/dl i valori ale hemoglobinei glicozilate sub 6,5 mmoli.
Monitorizarea HTA
Examinarea pacienilor cu HTA se va face la 2-4 sptmni, cu scopul de a stabili doza, eventualele
asocieri sau oprirea medicaiei, n funcie de nivelul TA, sau n cazul apariiei efectelor secundare.
Dac n 6 luni valorile int nu pot fi atinse i ntreinute, pacientul trebuie spitalizat.
Simplificarea trat. prin reducerea, acolo unde este posibil, a nr de medicamente utilizate zilnic.
PATOLOGIA REUMATOLOGICA
Diagnosticul afectiunilor reumatismale poate fi stabilit la nivelul cabinetului medical pe baza anamnezei
si a examenului fizic.
Este important de stabilit: - caracteristicile afectarii articulare;
- prezenta sau absenta manifestarilor extra articulare.
1. Existenta inflamatiei: caldura locala; modificari de culoare; edem; redoare matinala (cel putin 30 de min.)
-
Lombalgia asociata cu pseudoclaudicatia indica de regula o stenoza de canal vertebral. Pacientul acuza
disconfort la nivelul fesei coopsei sau piciorului.
Clasic durerea se amelioreaza in repauz sau la flexia coloanei lombare pacientilor le este mai usor sa
urce decat sa coboare o panta.
La examenul fizic pacientul poate sa prezinte contractura musculara paravertebrala.
Lasegue pozitiv indica o iritatie radiculara. Testul este pozitiv daca durerea radiculara apare la
ridicarea piciorului la un unghi de sub 60 de grade. Testul este specific pentru hernia de disc L4-L5 sau
L5-S1.(peste 95% din herni se localizeaza la acest nivel)
Daca anamneza nu sugereaza prezenta unei infectii, a metastazelor se recomanda amanarea
investigatiilor suplimentare.
Se pot efectua urmatoarele investigatii suplimentare: radiografie coloana lombosacrata ,RMN, CT,
scintigrafie osoasa
Tratament: - repauz la pat 2 zile, repauz relativ 7 zile; antiinflamatorii;miorelaxante; corticosteroizi.
In caz de deficit motor se consulta neurochirurgul.
Contractura Dupuytren
Afectiune relativ frecventa caracterizata prin hiperplazia fasciei palmare, formare de noduli si
contractura acesteia.
Apare de regula la barbatii de peste 50 de ani, mai frecvent degetele 4 si 5.
Se asociaza cu alcoolismul, DZ, ciroza;
In timp apare rigiditatea degetelor afectate si imposibilitatea extensiei acestora.
Tratament chirurgical.
Bursita
Afecteaza orice articulatie dar cel mai frecvent se localizeaza la articulatiile interfalangiene proximale
de la nivelul degetelor de la maini sau metacarpofalangiene, articulatia pumnului, ghenunchi, glezne si
degetele de la picioare.
Dupa luni sau ani de evolutie apar deformarile articulare; cel mai frecvent devierea ulnara a
degetelor sau deformarea in butoniera sau in gat de lebada.
Atrofia tegumentara sau musculara este frecventa.
Investigatii de laborator: factor reumatoid prezent; VSH crescut, gamaglobuline IgG IgM crescute,
leucocitele normal sau usor crescute, trombocite crescute.
Explorarile imagistice sunt neconcludente in primele 6 luni; cele mai precoce modificari apar la nivelul
pumnilor si al picioarelor, constand in edem al tesutului moale si demineralizare juxtaarticulara.
Aspectul caracteristic consta in ingustarea uniforma a spatiului articular si eroziuni la nivelul capetelor
juxtaarticulare.
Tratament: reducerea inflamatiei si a durerii ,conservare functionala ,prevenirea deformarilor
Dintre medicamente se folosesc antiinflamatorii nesteroide.
Metrotexatul este medicamentul de electie pentru cazurile care nu raspund la anti-inflamatorii.
Sulfosalazina este agent de esalonul al II-lea.
Azotioprina este un antimetabolit eficient in poliartrita reumatoida.
Pacientii care nu raspund la terapia individuala se trec pe scheme de terapie combinata
(ciclosporina +metrotrexat / metrotrexat + sulfosalazina)