Sunteți pe pagina 1din 36

Arteriografia coronariana

INTRODUCERE
Arteriografia coronariana a aparut in urma cu 30 ani cu contributia lui Peter Rousthoi.Dupa un
inceput incert,acum este metoda de electie in studiul in vivo al circulatiei coronariene in cazuri
normale si patologice, in experimente pe animale si pe omul viu.
La inceput,arteriografia coronariana a fost efectuata la cativa candidati selectati cu
atentie.Acum,recentele succese raportate de Vineberg si de endarterotomia coronariana au
fost schimbate esential prin aceasta atitudine conservatoare.
Au aparut o multime de tratate si articole excelente privind circulatia coronariana.Aceasta
metoda are avantaje net superioare metodei injectarii cu mase plastice ,executata doar post
-mortem si care nu are acuratetea coronarografiilor si a
computertomografiilor tridimensionale.
Pe de alta parte ,munca anatomistilor clasici este necesara pentru primul pas in
intelegerea clinica a arteriogramelor,iar aceasta din urma este necesara pentru a oferi un
complement dinamic aspectelor anatomice post-mortem.
Aceasta lucrare este bazata pe studiul a 100 de coronarografii executate prin metoda
cateterismului selectiv si a 100 de imagini obtinute in urma computertomografiilor
tridimensionale cu substanta de contrast.
Lucrarea este conceputa in ideea de a arata ca studiul anatomic nu se face doar prin
metoda disectiei si analizei macroscopice,prin metoda injectarii cu mase plastice ci si prin
mijloace moderne care vin sa imbunatateasca cunostintele anatomice clasice.Un exemplu
referitor la
Pe aceasta cale multumesc conducatorului stiintific al acestei lucrari,d-nei doctor Marc
Daniela ,asistent universitar la catedra de Anatomie aUniversitatii de Medicina si
Farmacie"Victor Babes"Timisoara si tuturor cadrelor didactice si medicilor care m-au ajutat la
obtinerea materialului de studiu.

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1.VASCULARIZATIA ARTERIALA A INIMII


Arterele inimii provin din arterele coronare, denumite astfel, probabil din cauza
traiectului portiunii lor initiale care inconjoara cordul ca o coroana; ele iau nastere din artera
aorta (Aorta) la nivelul originii ei sau a portiunii initiale a aortei, la nivelul sinusului Valsalva
(Sinus aortae). In mod normal, sunt in numar de doua, una stanga, alta dreapta. In mod
exceptional exista numai una singura, mai putin rar, pot exista trei sau patru (2% dupa
HALBERTSMA) (TESTUT, 1929, WILLIAM si WARWICK, 1998). Anomalia prin exces este de cele

mai multe ori datorata nasterii izolate din artera aorta a anumitor ramuri colaterale normale ale
coronarelor.
Artera coronara stanga (Arteria coronaria sinistra) (artera anterioara a autorilor
francezi, artera posterioara a autorilor germani) ia nastere din portiunea inalta a sinusului
Valsalva stang, fie la nivelul marginii libere a valvulei (48%), fie deasupra marginii libere a
valvulei (34%), fie sub aceasta margine (18%) dupa Ranchi. Aceasta origine se situeaza de
obicei in partea mijlocie a sinusului (87%) (TESTUT, 1929).
Artera coronara dreapta (Arteria coronaria dextra) ia nastere la nivelul sinusului
Valsalva drept, cel mai adesea la nivelul marginii libere a valvulei (71%), in partea posterioara
(59%) sau in partea mijlocie a acestui sinus (40%).
Artera coronara stanga ia nastere in general mai sus decat cea dreapta. Volumul celor
doua artere coronare este aproape egal: stanga, de cele mai multe ori ar fi putin mai dezvoltata
decat dreapta (dupa MOUCHET) (TESTUT, 1929). Dar se poate constata coronara dreapta mai
dezvoltata decat cea stanga (19%) (TESTUT, 1929).
Arterele coronare si ramurile lor descriu la suprafata inimii un traiect sinuos, ceea ce se
explica prin schimbarile de forma si de volum pe care le prezinta inima in cursul contractiilor
sale si prin aceste sinuozitati trebuie sa se inteleaga o adaptare functionala a vaselor la
revolutia cardiaca, fiecare sinuozitate corespunzand unei rezerve de alungire. Intr-o anumita
portiune a traiectului lor, ele ocupa santurile inimii si sunt insotite de vene, trunchiuri limfatice
si de plexuri nervoase coronare (nervi coronarieni); ele sunt, intre altele, inconjurate de o masa
adipoasa (benzi grasoase ale inimii) (PATURET, 1958; ROUVIERE, 1974).
ARTERA CORONARA STANGA SAU ANTERIOARA (Arteria coronaria sinistra).

Artera coronara stanga, as acum am mentionat mai sus, se desprinde din flancul stang a al
aortei, la nivelul valvulei sigmoide anterioare stangi si in fata portiunii sale mijlocii; peretele
aortei prezinta la nivelul originii arterei o palnie mica, un fel de infundibul, lung de 3-4 mm,
care se termina printr-o ingustare (strangulare), dupa care artera coronara stanga capata
calibrul sau normal, strangularea fiind in raport cu curbura destul de brusca motivata de
schimbarea de directie a arterei (G. WINCKLER ) (PATURET, 1958). Orificiul (ostium) de origine
al coronarei stangi are un diametru mediu de 3-4 mm (LAFFONT si DURIEUX, 1929, MATUSZ,
NICULESCU, 1992). Putin aproape de originea sa, calibrul sau interior este de aproximativ 7
mm, intotdeauna usor superior celui al arterei coronare drepte, iar trunchiul de origine masoara
in medie 1-1,5 cm. De la origine, artera se orienteaza inainte, la stanga si in jos. Este complet
acoperita de masa adipoasa care inconjoara originea aortei. Ea calatoreste de la inceput) in
profunzimea santului care separa trunchiul arterei pulmonare (Sinus trunci pulmonalis) de fata
anterioara a atriului stang (Atrium dextrum), apoi se insinueaza intre auriculul sau urechiusa
stanga (Auricula atrii) si flancul stang al arterei pulmonare, incruciseaza santul inter-atrioventricular, parcurge santul interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior) de sus
in jos, si de cele mai multe ori foarte sinuoasa, inconjoara marginea dreapta a inimii (Margo
dextra) la nivelul incizurii apicale (Incisura apicis cordis), deci inauntrul varfului inimii (Apex
cordis) pentru a se termina, ramificandu-se pe fata inferioara a inimii (Facies
diaphrahmatica), aproape de varful ei. Aceasta portiune terminala, infracardiaca a coronarei
stangi se numeste artera apexiana posterioara (PATURET, 1958). Dupa Rouviere (1974),

artera coronara stanga se termina in santul interventricular inferior la o distanta de varf care
variaza intre 1-3 cm. (P. BROCQ si A. MOUCHET). Trunchiul de origine, dupa un traiect de
aproximativ 1,5 cm., ajungand la santul coronar anterior (Sulcus coronarius anterior) se bifurca
in cele doua ramuri terminale ale sale: ramura interventriculara anterioara (R. interventricularis
anterior) sau ramura descendenta si ramura circumflexa (R. circumflexus) sau artera atrioventriculara stanga.
Clasicii fac din artera atrio-ventriculara sau circumflexa o ramura colaterala a arterei
coronare stangi si din artera interventriculara anterioara, ramura sa terminala. Alaturi de
numerosi autori precum Chauveau, Arloing, Baughi, Tandler, Mouchet, Testut (1929si
colaboratorii admit ca trunchiul de origine se imparte in doua ramuri terminale, acestea,
interventriculara si atrio-ventriculara avand aproape acelasi calibru. Dupa William (1998)
acestea doua sunt considerate ramuri principale. Paturet (1958), Rouviere (1974) le descriu
impreuna cu alte ramuri, toate fiind considerate ramuri colaterale.
Luand ca model aceasta din urma clasificare, ramurile arterei coronare stangi sunt:
1.
Ramuri vasculare, foarte subtiri; pentru portiunea initiala a aortei si a arterei pulmonare
(PATURET, 1958).
2.
Ramuri grasoase, printre care artera grasoasa stanga a lui Vieussens, care se pierde
in tesutul grasos de pe fata anterioara a infundibulului si a conului arterial (Conus arteriosus);
aceasta artera se desprinde uneori direct din aorta si pentru ca este foarte dezvoltata, poate
constituio veritabila coronara accesorie (Piquand) (PATURET, 1958).
3.

Ramuri atriale, foarte subtiri.

4.

Ramuri ventriculare.

5.

Artere septale anterioare destinate septului interventricular.

6.

O artera atrio-ventriculara.

Rouviere (1974) clasifica ramurile colaterale ale arterei coronare stangi astfel:
1.
Ramuri vasculare, destinate peretilor invecinati ai aortei si arterei pulmonare. Printre
aceste ramuri se distinge artera grasoasa stanga a lui Vieussens, care se ramifica in
stratul grasos plasat pe fata anterioara a arterei pulmonare.
2.

Artera atrio-ventriculara ; da ramuri la atriul si ventriculul stang.

3. Arterele ventriculare. Unele se orienteaza la dreapta si la stanga pe suprafata inimii si


patrund in peretele ventricular, la oarecare distanta de originea lor. Altele, in jur de 10-12,
numite arterele anterioare ale septului sau arterele perforante sau arterele septale
anterioare penetreaza chiar de la originea lor peretele inimii si se distribuie celor 2/3 anterioare
ale septului interventricular (Rr.interventriculares septales).
Testut (1929) clasifica ramurile arterei coronare stangi in colaterale si terminale si
considerand-o cea mai judicioasa, va fi prezentata detailat. Astfel, ramurile colaterale sunt in
numar de doua, subtiri:
a) o ramura arteriala, care iriga partea anterioara a tecii aortice si a pliului preaortic; ea se
anastomozeaza cu o ramura asemanatoare din artera coronara dreapta.

b) o ramura auriculara, care se pierde in baza auriculului stang.


Tot din artera coronara stanga poate sa apara rar, artera nodului sinoatrial (JAMES, 1961) (R.
nodi sinuatrialis) (WILLIAMS, 1995).Ramurile terminale sunt reprezentate de artera
interventriculara anterioara si artera atrio-ventriculara stanga.
Artera interventriculara anterioara (R. interventricularis anterior), cea mai
importanta ramura, cu cel mai vast teritoriu, denumita si "artera mortii subite" deoarece este
frecvent afectata in infarctul miocardic, continua traiectul arterei coronare stangi. Denumita si
ramura descendenta, ea coboara in santul interventricular anterior avand un traiect oblic
inainte si la stanga, inconjoara marginea dreapta a inimii (Margo dexter), la dreapta varfului si
se termina pe fata posterioara a inimii.
Dupa Paturet (1958) se recunoaste sub numele de artera interventriculara anterioara
intreaga portiune a arterei coronare anterioare situata dupa originea arterei atrio-ventriculare,
si aceasta, in functie de situatia pe care ea o ocupa in santul omonim al inimii. De asemenea,
Paturet si colaboratori afirma ca este un termen, o denumire care preteaza la confuzii deoarece
in portiunea terminala a acestei artere, cu toate ca este interventriculara, a devenit
posterioara.
Descrie numeroase inflexiuni care depasesc santul; este inconjurata sau chiar mascata
in cea mai mare parte a ei de tesut adipos sau de lama grasoasa care ocupa santul. Nu este
libera din cauza tesutului conjunctiv si a nervilor care o inlantuie. In toata portiunea inferioara a
santului este insotita de vena interventriculara anterioara (V. interventricularis anterior). Artera
se separa de vena in partea superioara pentru a ocupa oblic marginea stanga a inimii (Margo
sinister). La nivelul varfului inimii, artera interventriculara anterioara, deja cu un volum bine
diminuat, trece cu putin peste 1 cm. la dreapta varfului ventriculului stang. La acest nivel emite
doua ramuri mici care urca, una pe marginea dreapta, alta pe marginea stanga a inimii
(arterele recurente a marginii drepte si a marginii stangi) (Mouchet) (TESTUT, 1929). In cele din
urma, ajunge pe fata posterioara a ventriculului, la nivelul santului interventricular posterior pe
care-l parcurge pe un traiect de 10-30 mm. in functie de caz. Mouchet numeste artera
interventriculara recurenta posterioara aceasta ultima portiune a vasului. Ea se termina in
acest sant dupa ce a dat doua sau trei ramuri mici drepte si stangi si un numar egal de artere
septale posterioare si inferioare.
De-a lungul traiectului sau, artera interventriculara anterioara furnizeaza trei feluri de
ramuri colaterale: ramuri drepte pentru ventriculul drept, ramuri stangi pentru ventriculul stang
si ramuri septale.
a) Printre ramurile drepte, cea mai importanta este ramura infundibulara stanga sau ramura
conului arterial sau artera grasoasa Vieussens (R. coni arteriosi) (TESTUT, 1929). Aceasta ia
nastere din portiunea initiala a arterei, se orienteaza la dreapta si inafara, imbratiseaza
convexitatea conului arterial si se anastomozeaza cu artera infundibulara dreapta, ramura din
artera coronara dreapta si cu vasa vasorum a arterei pulmonare si aortei (WILLIAMS, 1998).
b) Ramurile colaterale stangi, in numar de 4-6, se detaseaza la nivelul unghiului ascutit a
arterei interventriculare si sunt cu atat mai putin importante cu cat se apropie de varf.
Mouchet (TESTUT, 1929) descrie trei tipuri de distributie a arterei interventriculare
anterioare:

- tipul normal, care este descris in lucrarea prezenta, in 87% din cazuri;
- tipul doi caracterizat printr-o divizare inalta a vasului in doua ramuri cu volum aproape egal;
- tipul trei caracterizat printr-o divizare joasa a arterei, a carei doua ramuri par a imbratisa
varful inimii.
Mouchet da numele de artera preventriculara stanga ramurii de diviziune stangi
care se distribuie fetei anterioare a ventriculului stang si pastreaza numele de artera
interventriculara anterioara pentru ramura care parcurge santul.
c) Arterele septale anterioare iau nastere de pe fata posterioara a arterei interventriculare
anterioare. Numarul lor este de aproximativ 10, cu variatii intre 8-15. Cea mai inalta dintre
aceste artere este in general cea mai voluminoasa. Fusese deja descrisa de Vieussens (1715) si
denumita de el "artera coronara interna". In epoca noastra, lucrarile lui Dragneff (1899),
Zimmerl (1900), imaginile stereoscopice ale lui Jamin si Merckel (1907), lucrarile lui Hass,
Banchi, Mouchet, Spalteholtz ne-au demonstrat ca aceste vase sunt foarte interesante.
Arterele septale superioare se orienteaza oblic inapoi, spre varful inimii (pe directia
varfului);ramurile mijlocii au o directie net perpendiculara pe suprafata inimii; ramurile
inferioare se cudeaza pentru a urca usor spre baza inimii. In general, toate ramurile septale,
fie ca sunt anterioare sau posterioare, se orienteaza in asa fel incat par ca converg spre
portiunea mijlocie a septului. Ele descriu pe parcursul traiectului lor numeroase sinuozitati si se
impart intr-o serie de ramuri care se ramifica la peretii ventriculilor drept si stang. Aceste
ramuri anterioare pe care le descriem se termina la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3
posterioara a septului. Semnalam ca printre arterele septale anterioare, a doua (numerotate de
sus in jos) furnizeaza un vas important destinat pilierului anterior al ventriculului drept
(M. papillaris anterior). Ea urmeaza pana la sfarsit traseul fasciculului arcuat pe o distanta de
35-40 mm. (Mouchet) (TESTUT, 1929). Calibrul acestor artere perforante diminua de sus in jos.
Amintim ca locul de terminare al arterei interventriculare anterioare se afla de cele mai multe
ori pe fata posterioara a inimii, arterele septale posterioare si inferioare, de altfel foarte subtiri,
iau nastere in acest caz din acest vas.
A.Laffout si F.Durieux, fondatorii enciclopediei medico-chirurgicale in 1929
(Encyclopedie medico-chirurgicale) mentioneaza ca ramurile colaterale ale arterei
interventriculare anterioare sunt destinate numai ventriculilor. Unele- arterele diagonale- au un
traiect epicardic si vascularizeaza peretele anterior al ventriculului stang, celelalte, de la
inceput intramiocardice (a. perforante sau septale anterioare) au destinatie septala. Arterele
diagonale sunt, de obicei, in numar de 4-8, doua dintre ele sunt constante si voluminoase;
prima artera diagonala (care de obicei este prima colaterala a arterei interventriculare
anterioare) are un traiect oblic in jos si la stanga si vascularizeaza portiunea superioara (inalta)
si mijlocie a fetei anterioare a ventriculului stang. Diametrul sau in primii 30 mm. depaseste, de
obicei, 1,5 mm.
A doua artera diagonala ia nastere, de obicei, la jumatatea treimii mijlocii a arterei
interventriculare anterioare; mai putin voluminoasa decat precedenta, ea vascularizeaza partea
joasa a peretelui anterior al ventriculului stang. Celelalte artere diagonale sunt mai subtiri si iau
nastere din jumatatea inferioara a arterei interventriculare anterioare.
Arterele perforante (septale anterioare) iau nastere de pe fata profunda a arterei
interventriculare anterioare pe toata inaltimea acestei artere. Ele vascularizeaza cea mai mare

parte a septului interventricular. Primele doua artere perforante sunt mai voluminoase: prima
sauramus limbi sinistri ia nastere din interventriculara anterioara la distanta de 15 cm (pe
lungimea acesteia), penetreaza imediat septul interventricular si se termina in regiunea subvalvulara aortica, la nivelul septului membranos (Septum membranosum).
A doua artera septala anterioara sau ramus dextri limbi are originea in artera
interventriculara anterioara cu 5-10 mm mai jos decat precedenta; ea poate avea un scurt
traiect epicardic de 5-8 mm., inainte de a penetra septul interventricular; de obicei, mai
voluminoasa decat prima perforanta, ea vascularizeaza septul interventricular muscular, in
portiunea sa inalta si furnizeaza o ramura care merge in bandeleta ansiforma pentru a se
termina la baza pilierului anterior al valvei tricuspide (Valva tricuspidalis).
Celelalte artere septale anterioare sunt mai subtiri si destinate portiunii mijlocii si joase
a septului interventricular.
Toate arterele septale se termina prin multiple ramificatii larg anastomozate intre ele si
cu ramurile terminale ale arterelor septale posterioare cu originea in artera interventriculara
posterioara.
Artera interventriculara anterioara furnizeaza, in sfarsit, cateva arteriole ventriculare
drepte anterioare care vascularizeaza peretele anterior al ventriculului drept, ajungand imediat
la nivelul santului interventricular anterior.
Paturet (1958) descrie arterei interventriculare anterioare ramuri colaterale precum:
arterele septale si numeroase ramuri ventriculare. Unele, in numar de de 4-6 sunt destinate
ventriculului drept, altele, de asemenea in numar de 4-6 mai voluminoase decat celelalte sunt
destinate ventriculului stang. Aceste artere sunt foarte sinuoase si sunt cu atat mai
voluminoase si mai lungi cu cat se desprind mai departe de varf. Descrie, de asemenea, ramura
infundibulara. Cateodata, ramura ventriculara stanga, cea superioara, este voluminoasa
(adesea chiar mai voluminoasa decat ramura infundibulara); orientata oblic de la dreapta la
stanga pe fata anterioara a a ventriculului stang, ea coboara uneori foarte jos, unde se termina
putin deasupra si la stanga varfului inimii: este artera diagonala a ventriculului stang.
Aceasta este mentionata si de Warwick si Williams (1995) care mai aminteste ramurile
ventriculului drept si a ventriculului stang, septala anterioara si variabile corespunzatoare
ramurilor posterioare. Ramurile ventriculare anterioare drepte sunt mici si in numar de 1-2 ,
ventriculul drept fiind vascularizat aproape in totalitate de artera coronara dreapta. Ramurile
anterioare ventriculare stangi sunt in numar de 2-9, largi si isi au originea in unghi ascutit din
artera interventriculara anterioara pentru a traversa in diagonala portiunea anterioara a
ventriculului stang, terminalele mai voluminoase ajungand la marginea stanga, rotunjita
(obtuza) a inimii. Sunt mentionate si ramuri septale posterioare mici si ramura septala
anterioara.
Putin inainte de a incrucisa marginea dreapta a inimii, artera interventriculara anterioara da
adeseori o ramura care trece pe fata anterioara a varfului inimii, orientandu-se ascendent spre
marginea stanga; este artera recurenta a varfului sau artera apexiana anterioara; aceasta
artera este uneori dedublata. Nu de putine ori se vede cum artera coronara stanga efectueaza
o veritabila trifurcatie, in partea opusa flancului stang al arterei pulmonare dand trei ramuri
importante care sunt: artera interventriculara anterioara; artera diagonala a ventriculului stang
si artera atrio-ventriculara.

Artera circumflexa sau artera atrio-ventriculara (R.


circumflexus).
Numita si artera atrio-ventriculra stanga (TESTUT, 1929), aceasta inconjoara marginea
stanga a inimii, urmand traseul santului coronar. Este ramura colaterala principala a coronarei
anterioare sau stangi. Se desprinde in partea opusa flancului stang al arterei pulmonare, se
orienteaza sub varful urechiusei stangi care o acopera aproape in totalitate. Se orienteaza deci
orizontal in portiunea stanga a santului coronar si ajunge pe fata stanga a inimii. In aceasta
prima portiune formeaza uneori latura superioara a unui triunghi vascular, a carui latura
dreapta, verticala este formata de artera interventriculara, latura inferioara sau stanga, oblica,
o formeaza traiectul venei atrio-ventriculare stangi (Mouchet). Aceasta vena intalneste artera la
nivelul marginii stangi, parcurge impreuna cu ea santul coronar, dar ramane superficiala. Se
termina de cele mai multe ori pe fata posterioara a ventriculului stang la o distanta variabila de
santul interventricular posterior. De cele mai multe ori, 85% din cazuri, nu atinge acest sant. In
traiectul sau intra in raport cu paraganglionul cardiac. Se anastomozeaza cu artera coronara
dreapta. Uneori se poate termina cu o artera interventriculara posterioara (WILLIAMS, 1998).
Dupa Testut (1929), artera atrio-ventriculara sau circumflexa furnizeaza ramuri
ascendente sau atriale si ramuri descendente sau ventriculare.
a) Printre ramurile ascendente sau atriale (Rr. Atriales), unele se distribuie fetei anterioare a
atriului stang, marginii stangi a atriului si fetei sale posterioare. Printre ultimele, este amintita o
ramura vasculara care insoteste vena lui Marshall. Pentru Tandler, aceasta ramura ar fi
adevarata terminatie a arterei atrio-ventriculare.
b) Ramurile descendente sau ventriculare destinate ventriculului sunt mai voluminoase. La
nivelul marginii stangi ca si a celei drepte, se distinge un vas destul de voluminos, de 6-7 cm.
lungime care coboara putin sub portiunea mijlocie a acestei margini largi. In mod exceptional,
aceasta artera a marginii stangi (R. marginalis sinister) ajunge la varful inimii (16% dupa
Mouchet).
Ramurile descendente posterioare sunt variabile. In numar de 2-4, ele serpuiesc pe fata
posterioara a ventriculilor, fara a ajunge vreodata la varful inimii.
In 8% din cazuri, artera atrio-ventriculara stanga foarte dezvoltata da artera
interventriculara posterioara (R. interventricularis posterior). In 10% din cazuri, este,
dimpotriva, foarte putin dezvoltata si nu ajunge pe fata posterioara a ventriculului stang. In
acest caz, artera marginii stangi reprezinta ramura sa terminala.
Dupa Rouviere (1974) artera atrio-ventriculara se orienteaza la stanga sI se angajeaza in santul
atrio-ventricular unde se termina cand la nivelul extremitatii posterioare a santului
interventricular inferior unde se anastomozeaza cu coronara dreapta, cand la o distanta
variabila de acest sant, pe fata inferioara sau chiar pe fata stanga a inimii.
Printre ramurile atriale ale arterei atrio-ventriculare se disting: o artera atriala stanga
anterioara si o artera atriala a marginii stangi si o artera atriala stanga posterioara (Brocq si
Mouchet).
- Artera atriala stanga anterioara ia nastere din originea arterei atrio-ventriculare, se orienteaza
posterior si superior, calatorind pe fata interna a auriculului si ocupa fata superioara a atriului

stang. Ea da ramuri la auriculul si atriul stang, la septul interatrial si portiunii supero-interne.


Uneori da nastere si arterei nodului Keith-Flack.
- Artera atriala a marginii stangi, se ramifica pe fata stanga a atriului.
- Artera atriala stanga posterioara se distribuie fetei posterioare a atriului stang (Atrium
sinistrum).
Printre ramurile ventriculare ale arterei atrio-ventriculare, cea mai importanta
este artera marginii stangi (R. marginalis sinister) care coboara pe fata stanga a
ventriculului (Ventriculus sinister).
Dupa Paturet (1958), ramurile atriale sau ascendente, destinate atriului stang sunt in
numar de 3 sau 4, in general putin voluminoase; se disting dupa situatia lor in: artera atriala
stanga anterioara, artera atriala a marginiii stangi si artera atriala stanga posterioara.
a) Artera atriala stanga anterioara, in general subtire, este destinata fetei anterioare a atriului
stang, urechiusei sau auriculului stang si septului interatrial (Septum interatriale).
b) Artera atriala a marginii stangi se desprinde, in general, la 1-1,5 cm. de la originea arterei
atrio-ventriculare si a versantului sau posterior; ea incruciseaza oblic fata laterala a atriului
stang (de unde si numele ei) pana la deschiderea venei pulmonare stangi superioare pe care o
incruciseaza in portiunea superioara, apoi se inflecteaza de la stanga la dreapta, incruciseaza
trasversal fata anterioara a atriilor pentru a ajunge la deschiderea venei cave superioare
(Ostium cavae superioris) unde se termina. Ea se distribuie celor doua atrii si la nivelul santului
terminal His (Sulcus terminalis His) da nastere frecvent arterei nodului sino-atrial (R. nodi
sinuoatrialis) care reprezinta ramura sa terminala. Ea furnizeaza, de asemenea, cateva ramuri
subtiri venelor pulmonare drepte si stangi, cat si portiunii terminale a venei cave superioare.
c) Artera atriala stanga posterioara se desprinde din artera circumflexa aproape de terminatia
sa si uneori chiar se poate considera ca fiind o ramura terminala a arterei atrio-ventriculare; ea
calatoreste putin deasupra venei coronare mari si se distribuie fetei posterioare a atriului stang
(Brocq si Mochet).
d) Destul de des, artera atrio-ventriculara furnizeaza o artera satelita a venei lui Marshall.
Ramurile ventriculare sau descendente sunt mai voluminoase decat ramurile atriale; ele sunt in
numar variabil, 3-4 in medie; una dintre ele, cunoscuta sub numele de artera marginii stangi a
inimii sau artera marginala stanga (R. marginalis sinister) este usor sinuoasa. Ea este, in
general, mai voluminoasa si mai lunga decat altele; se desprinde din artera circumflexa in
santul inter-atrio-ventricular, ajunge oblic la marginea stanga a inimii unde se ramifica si se
termina putin deasupra varfului. Se distribuie in principal fetei stangi si fetei inferioare a
ventriculului stang; asigura, intre altele, vascularizatia pilierului anterior a ventriculului stang.
Laffout si Durieux (1929) mentioneaza doua colaterale atriale de obicei constante:
artera atriala stanga superioara, care in 40% din cazuri participa la vascularizatia nodului
sinusal Keith-Flack si artera auriculara stanga laterala de lungime variabila, destinata
auriculului stang. Colateralele destinate ventriculului stang sunt variabile ca numar; una, prima
este constanta si de obicei, destul de voluminoasa; aceasta este artera laterala anterioara (sau
marginala anterioara). Are un diametru de 2 mm in primii 30 mm. ai traiectului sau si se
termina in portiunea inalta a treimii inferioare a versantului anterior al peretelui lateral al
ventriculului stang.

Deoarece reteaua stanga este lunga, exista, de obicei, o a doua artera laterala care ia
nastere la 30-40 mm mai jos decat precedenta si coboara avand un traiect vertical pe o
inaltime putin mai mica a portiunii mijlocii a peretelui lateral al ventriculului stang.
Spre deosebire de arterele destinate ventriculului drept si auriculelor, arterele
ventriculului stang si colateralele lor au un traiect terminal intraparietal si se termina in
peretele muscular prin foarte multe ramuri.
Alaturi de parerile autorilor francezi trebuie mentionata si opinia autorilor anglosaxoni,
cea mai reprezentativa fiind aceea redata de Williams in Grey's Anatomy (1998).
Artera circumflexa, comparabila in calibru cu artera interventriculara anterioara se
curbeaza spre stanga in santul atrioventricular continuandu-se la nivelul marginii stangi a inimii
, in portiunea posterioara a santului si terminandu-se la stanga "crucii inimii" in majoritatea
cazurilor, uneori continuandu-se cu artera interventriculara posterioara. "Crucea inimii" este
locul sau punctul in care se intalnesc sau se incruciseaza santurile interventriculare si coronar
sau, santurile interventricular atrioventricular si coronar; este situat posterior si ocupat, de cele
mai multe ori, de artera coronara dreapta. In aproximativ 90% din cazuri, o ramura ventriculara
voluminoasa, artera marginala stanga urca perpendicular, pentru a se ramifica deasupra
marginii rotunjite (obtuze) a inimii, irigand o mare parte a ventriculului stang adiacent, in
general pana la apex.
Ramuri mai mici anterioare si posterioare din artera circumflexa iriga, de asemenea,
ventriculul stang.
Ramuri ventriculare anterioare (1-5, in mod obisnuit 2-3) merg paralel cu artera
diagonala, atunci cand sunt prezente sau inlocuind-o atunci cand e absenta.
Ramuri ventriculare posterioare sunt mai mici si mai putine, ventriculul stang fiind
partial irigat de artera interventriculara posterioara (R. interventricularis posterior). Atunci cand
aceasta e mica sau absenta, e insotita sau inlocuita de o continuare interventriculara a arterei
circumflexe. O asemenea a. interventriculara posterioara stanga e frecvent dubla sau tripla.
Sunt mentionate si ramuri inconstante ale arterei circumflexe.
Artera nodului sinoatrial este o ramura care se desprinde in 35% din cazuri
(HUTCHINSON, 1978) de obicei, din segmentul circumflex anterior, mai rar din segmentul
circumflex marginal. Traverseaza si iriga atriul stang , incercuieste vena cava superioara fiind
considerata ca o ramura nodala a coronarei drepte. Trimite o ramura voluminoasa la nodul
sinoatrial, dar predomina distributia atriala.
Artera nodului atrio-ventricular (R. nodi atrioventricularis), ramura terminala in 20% din
cazuri; se desprinde din apropierea "crucii inimii" si atunci artera circumflexa suplineste, de
obicei o ramura interventriculara posterioara, un exemplu a asa numitei "dominante stangi".
Artera anastomotica a lui Kugel sau arteria anastomotica auricularis magna a fost
descrisa de Kugel ca o ramura circumflexa constanta, in general din portiunea anterioara,
traversand septul interatrial (langa marginea ventriculara) pentru a stabili direct sau indirect
anastomoze cu artera coronara dreapta. Aceasta anastomoza este controversata, acceptata
aparent de James (1978), dar negata de Baroldi si Scomazzoni (1967). James a considerat-o ca
pe o ramura auxiliara a nodului atrioventricular.
ARTERA CORONARA DREAPTA (ARTERIA CORONARIA DEXTRA)

Artera coronara dreapta sau posterioara ia nastere din bulbul aortei, la nivelul
compartimentului drept al sinusului aortei (Sinusul Valsalva antero-drept), la 2 mm. deasupra
marginii libere a valvei sigmoide aortice antero-drepte (Valva aortae). De asemenea, originea ei
este putin deasupra santului inter-atrio-ventricular, aproape perpendicular pe peretele aortic.
Ostiumul sau este larg de 3-4 mm. la adult. La originea sa prezinta, ca si coronara stanga, un
mic infundibul de 3-4 mm lungime; de acolo, ea se orienteaza inainte, in jos si la dreapta si
dupa un scurt traiect ajunge in santul coronar pe care-l va ocupa in toata portiunea care
corespunde "inimii drepte" si apoi urmeaza un traiect in santul interventricular posterior.
Traiectul sau are trei segmente:
- primul se intinde de la origine pana la marginea dreapta a inimii; are un traiect oblic dinapoiinainte, apoi descendent (in pozitia fiziologica a
inimii);
- al doilea se intinde de la marginea taioasa la partea superioara a santului longitudinal
posterior la nivelul punctului de intersectie a santurilor inimii cunoscut sub numele de "crucea
inimii";
- al treilea segment urmeaza un traseu in portiunea stanga a santului interventricular posterior.
De-a lungul acestui traseu, artera coronara dreapta se insinueaza la inceput sub
marginea dreapta a auriculului drept, adapostita (invelita) intr-o lama grasoasa densa care
mascheaza vasul pe toata lungimea santului coronar pana la marginea dreapta a inimii. Pe fata
posterioara vine in raport cu sinusul coronar care este situat deasupra ei. Este incrucisata
superficial de venele ventriculare care se varsa in portiunea terminala a sinusului venos
(Sinus coronarius). Ea face un unghi drept sau se cudeaza la nivelul crucii inimii pentru a ocupa
santul interventricular. Sub numele de artera interventriculara posterioara (R. interventricularis
posterior) descinde in acest sant inconjurata de un tesut grasos, la acest nivel mai putin

abundent decat in alte santuri. Este insotita superficial de vena interventriculara posterioara,
aceasta uneori dubla.
Ramurile colaterale ale arterei coronare drepte sunt clasificate de Testut (1929)
in atrialesau ascendente si ventriculare sau descendente.
a) Colaterale atriale
Sunt in numar de 3 sau 4 dintre care 2 principale:
1. In primul segment si foarte aproape de originea sa, artera coronara dreapta emite artera
atriala dreapta anterioara. Aceasta ramura trece pe fata interna a auriculului drept, ajunge pe
fata inferioara a atriului fie direct, fie imprumutand calea septului interatrial, apoi ajunge la
domul auricular de-a lungul flancului drept sau stang al venei cave superioare. Vascularizeaza
nodul sinoatrial (Nodus sinuatrialis). Pe parcursul ei, da ramuri auriculare, fetei anterioare a
atriului, septului interatrial si se termina de cele mai multe ori prin prin ramuri terminale, dintre
care, cea posterioara, mai dezvoltata, descinde pe fata posterioara a atriului unde se termina in
apropierea deschiderii sau a locului de varsare a venelor pulmonare drepte.
Artera atriala dreapta anterioara poate lua nastere direct din sinusul lui Valsalva drept.
Orificiul sau este foarte apropiat, in aceasta situatie, de orificiul arterei coronare propriu-zise.
2. Artera atriala a marginii drepte, mai mica decat precedenta, se aplica pe fata dreapta a
atriului, in regiunea muschilor pectinati. Dupa un traseu de aproximativ 3 cm., se termina in
portiunea sinusala a celor doua vene cave. Dupa Koch (TESTUT, 1929), o ramura a acestei
artere s-ar anastomoza cu o ramura din artera atriala anterioara pentru a vasculariza nodul
sinusal.
Pe fata posterioara a inimii se constata una sau mai multe ramuri care iriga partea
postero-inferioara a atriului drept in regiunea deschiderii sinusului coronar.
b) Ramuri ventriculare
In primul sau segment, cel anterior, artera coronara dreapta da 2 sau 3 ramuri
ventriculare descendente, paralele cu marginea dreapta a inimii, cu atat mai lungi cu cat se
apropie de margine. Din prima ramura se desprinde artera infundibulara dreapta, mai
dezvoltata decat artera infundibulara stanga si cu care se anastomozeaza; se distribuie conului
pulmonar si fetelor anterioare si posterioare a arterei pulmonare.
La nivelul marginii drepte, se constata o colaterala voluminoasa, artera marginii drepte
a inimii (R. marginalis dexter). Mascata de un burelet grasos festonat care urmareste marginea
dreapta a inimii, ea coboara adesea pana la varf. Din aceasta artera se desprind ramuri mici,
anterioare si posterioare care iriga partile invecinate ventriculului drept.
Din al doilea segment, segmentul posterior si orizontal, se desprind arterele
ventriculare drepte posterioare, de importanta mica. Dupa Mouchet (TESTUT, 1929) s-ar fi
constatat in 7% din cazuri un vas destul de dezvoltat pe care el l-a numit artera
diagonala posterioara a ventriculului drept din cauza traiectului sau ca o esarfa, intinsa de la
versantul posterior a marginii drepte a inimii pana in vecinatatea portiunii mijlocii sau inferioare
a santului interventricular posterior.

In al treilea segment, vertical si posterior, artera coronara dreapta da cateva ramuri


ventriculare stangi si artera interventriculara posterioara (R. interventricularis posterior).
In general, exista destul de numeroase variatii in ceea ce priveste modul de terminare
al arterei coronare drepte si se poate spune ca aceasta portiune terminala este cu atat mai
dezvoltata cu cat terminatia coronarei stangi este mai mica.
Pentru ca artera interventriculara posterioara furnizata de coronara dreapta (9%) este
importanta, ea da ramuri drepte, in numar de 4-5, scurte, care patrund rapid in miocard,
destinate peretelui posterior al ventriculului drept, ramuri stangi asemanatoare precedentelor,
dar destinate peretelui posterior al ventriculului stang si in fine, arterele septale posterioare.
Acestea, mai putin dezvoltate, mai putin lungi, mai numeroase decat cele anterioare sunt in
numar de 7 pana la 12 .Teritoriul lor nu se intinde decat in treimea posterioara a septului
interventricular(Rr. interventriculares septales). Grupul inferior al arterelor septale posterioare
este adeseori furnizat prin terminarea arterei interventriculare anterioare.
La nivelul unghiului la care se uneste artera interventriculara posterioara cu trunchiul
coronarei drepte, se constata destul de des o arteriola care prelungeste in santul coronar
directia coronarei drepte si care da numeroase ramuri destinate portiunii externe a fetei
posterioare a ventriculului stang. Aceste ramuri retro-ventriculare stangi (Mouchet) (TESTUT,
1929) au fost considerate de unii autori ca o veritabila terminatie a arterei coronare drepte.
Numarul si volumul lor sunt variabile. In general, ele nu ajung in treimea inferioara a
ventriculului stang.
Paturet (1958) clasifica ramurile colaterale ale arterei coronare drepte astfel:
1. Ramuri vasculare, foarte subtiri, destinate aortei si arterei pulmonare; acestea se desprind in
portiunea initiala a arterei inainte ca ea sa abordeze santul inter-atrio-ventricular.
2. Ramuri grasoase, destinate grasimii santului coronar si printre acestea, artera grasoasa a lui
Vieussens care se ramifica inaintea infundibulului.
3. La nivelul santului inter-atrio-ventricular, ramuri atriale sau ascendente si ramuri
ventricularesau descendente.
4. La nivelul santului interventricular posterior, ramuri atriale, ramuri ventriculare si arterele
septale posterioare.
Ramurile atriale, destinate atriului drept si auriculului drept sunt in numar de doua
principale: una anterioara, numita artera atriala dreapta anterioara si alta artera atriala a
marginii drepte.
Artera atriala dreapta anterioara, dupa ce parcurge traiectul pe care l-am descris
anterior, la nivelul septului interatrial pe care-l penetreaza, da doua ramuri: una superioara,
alta inferioara destinate segmentului anterior al acestui sept; de cele mai multe ori furnizeaza
artera nodului sinusal (Gerandel) sau artera nodului sino-atrial Keith-Flack (PATURET, 1958).
Artera atriala a marginii drepte are doua ramuri: una destinata atriului drept, alta,
destinata fetei externe sau drepte a atriului.
Aproape de crucea inimii sau a santurilor, unghiul arterei coronare drepte
furnizeaza 2 sau 3 ramuri atriale posterioare, subtiri; printre acestea nu de putine ori se

intalneste una care merita denumirea de artera atriala dreapta posterioara (Mouchet,
Rouviere); destinata fetei infero-externe a atriului drept, aceasta artera ajunge cateodata in
portiunea terminala a sinusului coronar.
Ramurile ventriculare sunt in numar de 5 sau 6 si cu exceptia uneia sau a doua, ele sunt in
general subtiri.
In primul sau segment corespunzand santului coronar al inimii, ramurile ventriculare ale
coronarei drepte se impart in ramuri ventriculare anterioare si in ramuri ventriculare
posterioare; ele se ramifica pe fetele anterioara, respectiv inferioara a ventriculului drept;
primele sunt intotdeauna mai voluminoase decat cele secundare. La acest nivel, artera
coronara dreapta nu prezinta decat doua ramuri ventriculare principale: ramura
infundibulara si artera marginii drepte a inimii sau artera marginala dreapta care este artera
principala a ventriculului drept.
In al doilea segment, corespunzator santului interventricular posterior, artera este
cateodata cunoscuta sub numele de artera interventriculara posterioara. Ea furnizeaza arterele
pilierilor posteriori. La nivelul unghiului sau, adica aproape de incrucisarea santurilor, coronara
dreapta da aproape constant o ramura mica, foarte sinuoasa care se angajeaza transversal sub
sinusul coronar si se ramifica in 2 sau 3 ramuri; este artera retroventriculara
stanga Mouchet considerata de catre unii autori ca ramura terminala a coronarei drepte, artera
interventriculara posterioara devenind in aceste cazuri una din colateralele sale.
Arterele septale sau ramurile perforante sunt destinate septului interatrial si interventricular;
cand septul interventricular (Parsmusculosa) este foarte bogat vascularizat, septul interatrial
este sarac in vase nutritive.
Arterele septale atriale sau atrio-septale sunt foarte subtiri, dificil de injectat. Ele se distribuie
la toata portiunea septului interatrial care circumscrie fosa ovala (Fossa ovalis). Ele sunt in
principal furnizate, anterior, de arterele atriale anterioare dreapta si stanga ale coronarelor si
posterior, de artera atriala stanga posterioara, ramura din artera circumflexa. Coronara stanga
furnizeaza cea mai mare parte a arterelor destinate septului interatrial, in timp ce coronara
dreapta nu furnizeaza decat un contingent minim sub forma de ramuri care iau nastere din
artera atriala dreapta anterioara.
Arterele septale ventriculare sau ventriculo-septale se disting prin originea si situatia lor in
anterioare si posterioare, primele fiind mai dezvoltate decat ultimele. Ele prezinta anumite
caractere generale comune:
a) penetreaza miocardul prin santurile interventricular anterior si posterior sau foarte aproape
de aceste santuri;
b) ele sunt distantate destul de regulat si se esaloneaza unele sub altele;
c) ele sunt sinuoase si sinuozitatile lor reprezinta rezerve de alungire indispensabile in functia
de contractia inimii;
d) in sfarsit, fiecare dintre ele poseda un teritoriu propriu bine determinat.
Arterele ventriculo-septale anterioare sunt mult mai numeroase si mai lungi decat
arterele ventriculo-septale posterioare. Sunt in numar de 12-15 si se detaseaza din artera

coronara anterioara in santul interventricular si din portiunea initiala a ramurilor sale


ventriculare; penetreaza miocardul oblic si sunt cu atat mai oblice cu cat au originea mai inalta.
Privite in raport cu axul inimii, cele din portiunea postero-superioara a septului sunt
foarte oblice, in timp ce cele din jumatatea lui antero-inferioara sunt aproape perpendiculare.
Cele din regiunea varfului au un traiect retrograd sau usor ascendent.
A doua artera septala anterioara da o ramura lunga care patrunde in bandeleta
ansiforma; ea se ramifica la baza muschiului pilier anterior al ventriculului drept si in ramura
dreapta a fasciculului His unde se termina: este artera pilierului anterior a ventriculului
drept sau artera accesorie a nodului atrioventricular.
Arterele ventriculo-septale posterioare sunt in numar de 7-12, mai subtiri decat
precedentele, iau nastere din coronara posterioara si din portiunea posterioara terminala a
coronarei anterioare. Cea mai inalta (de la nivelul cel mai de sus) dintre arterele ventriculoseptale posterioare furnizeaza artera nodului atrio-ventricular destinata nodului omonim si
fasciculului His. Ea se resoarbe in septul interatrial dupa ce a traversat nodul Aschwoff-Tawara
(Gerandel).
Arterele ventriculo-septale anterioare si posterioare se ramifica in grosimea septului
interventricular, totusi, penetrand miocardul, ele dau lateral ramuri ventriculare drepte si
stangi. Calibrul arterelor septale este foarte variabil de sus in josul septului interventricular si
alaturi de acestea, se gasesc ramuri foarte subtiri, chiar in vecinatatea varfului inimii, arterele
interventriculare.
Rouviere (1974) mentioneaza ca ramuri colaterale ale arterei coronare drepte:
1. ramuri vasculare, printre care artera grasoasa dreapta Vieussens, analoage arterei grasoase
stangi;
2. ramuri atriale anterioare, dintre care una mai voluminoasa intra in septul interatrial si ajunge
pe fata superioara a atriului drept pe care le vascularizeaza (Brocq si Mouchet); da de cele mai
multe ori artera nodului atrial;
3. ramuri atriale si ventriculare reprezentate de artera atriala a marginii drepte si una sau mai
multe ramuri atriale drepte posterioare. Cea mai importanta ramura ventriculara este artera
marginii drepte a inimii.
4. ramuri ventriculare pentru cele doua ventricule si arterele perforante sau septale
posterioare dintre care prima este artera nodului Aschoff-Tawara.
Ramura retro-ventriculara stanga descrisa de Brocq si Mouchet, este, de asemenea,
recunoscuta de Rouviere.
Arterele coronara dreapta si stanga se anastomozeaza intre ele in 97% din cazuri.
Aceste anastomoze au sediul in mod particular in septul interventricular, in santurile
interventricular si atrio-ventricular inferior, la varful inimii, la nivelul domului atrial si in jurul
arterei pulmonare (Brocq si Mouchet) (ROUVIERE, 1974).
Dupa Laffont si Durieux (1929) prima artera septala posterioara este ramus septi
fibrosipentru nodul atrioventricular si trunchiului comun al fasciculului His. O alta ramura
terminala a coronarei drepte este artera circumflexa dreapta sau retroventriculara

stanga, artera interventriculara posterioara. Colateralele cu destinatie atriala sunt artera atriala
dreapta superioara si artera atriala dreapta laterala. Colateralele cu destinatie ventriculara
sunt artera infundibulului sau conului pulmonar, artera marginala dreapta si o a treia
ramura mai inconstanta incruciseaza fata posterioara a ventriculului drept si ajunge, urmand
un traiect in diagonala, in portiunea cea mai joasa a santului interventricular posterior.
Particularitatea arterei coronare drepte este de a avea in 90% din cazuri un teritoriu
biventricular: ventricular drept prin colateralele sale drepte; ventricular stang prin artera
circumflexa dreapta; septal posterior prin artera interventriculara posterioara.
Dar, in opozitie cu colateralele destinate atriului drept sau ventriculului drept, ramurile
terminale ale arterei circumflexe drepte destinate ventriculului stang si colateralele
interventriculare posterioare se termina prin numeroase ramuri intramusculare care penetreaza
profund miocardul si se deschid in retele arteriolare distale foarte dense.
In sfarsit, este mentionata si opinia lui Williams (1998) referitoare la ramurile colaterale
ale arterei coronare drepte.
Prima ramura (avand originea separat in sinusul aortic in 36% cazuri) este artera
conului(uneori a treia coronara). Din moment ce un vas similar vine din coronara stanga,
aceasta este denumita mai corect artera conului drept. Se ramifica anterior in partea cea mai
joasa a conului pulmonar si in partea superioara a ventriculului drept; se anastomozeaza de
obicei, cu o ramura similara din coronara stanga pentru a forma "inelul lui Vieusseus", un cerc
anastomotic subtire in jurul trunchiului pulmonar.
Descrieri ale arterei conului variaza (BAROLDI si SCOMAZZONI, 1967) unii considerand
aceasta artera cu importanta in bolile arteriale coronare; altii o considera ca fiind o prima
ramura ventriculara a coronarei drepte irigand o regiune variabila de la nivelul conului pana la
apex.
Din primul segment al arterei coronare drepte iau nastere ramurile ventriculare
anterioare drepte in numar de 2 sau 3 care se ramifica in apropierea varfului inimii, loc in care
ajung foarte rar, doar daca ramura marginala dreapta este inclusa, cum apare in unele cazuri.
Astfel, aceasta este cea mai mare ramura ventriculara anterioara dreapta care ajunge in 93%
din cazuri la varful inimii (BAROLDI si SCOMAZZONI, 1967). Cand aceasta este foarte mare,
ramurile ventriculare anterioare, care raman pot fi reduse la una singura sau pot fi absente.
Din al doilea segment al arterei coronare drepte (intre marginea dreapta si crucea
inimii) una pana la trei ramuri ventriculare posterioare drepte, mai obisnuit doua iriga fata
diafragmatica a ventriculului drept. Aceste ramuri pot fi absente. Pe masura ce artera coronara
dreapta se apropie de crucea inimii, da nastere la 1-3 ramuri interventriculare posterioare; insa
numai una in santul interventricular; aceasta este artera interventriculara posterioara.
Ramurile atriale ale arterei coronare drepte sunt descrise uneori ca fiind grupuri
anterior, mijlociu si posterior, vase mici, singure, cu diametrul de aproximativ 1 mm. Artera
anterioara dreapta si laterala iriga in mare atriul drept, ramura posterioara se distribuie la atriul
drept si la atriul stang, dar in 40% cazuri exista o ramura atriala stanga posterioara din artera
coronara dreapta.
Artera nodului sinoatrial este o ramura atriala, distribuita in cea mai mare parte
miocardului ambelor atrii, indeosebi la cel drept. Originea sa este variabila; din coronara stanga

in aproximativ 35% cazuri (HUTCHINSON, 1978), din ramura circumflexa; cand este o ramura a
coronarei drepte, vine de obicei, din ramura anterioara, mai rar din partea sa laterala dreapta,
cel mai rar din partea sa atrio-ventriculara posterioara. Se ramifica in jurul bazei venei cave
superioare ca o bucla arteriala, din care ramuri mici iriga atriul drept. O ramura mare "ramus
cristae terminalis" (SPALTEHOLTZ, 1924) traverseaza nodul sinoatrial; aceasta ramura ar trebui
sa fie numita "artera nodala " din moment ce cea mai mare parte a acestui vas iriga de fapt
atriile si este numita corect "ramura atriala principala (BAROLDI si SCOMAZZONI, 1967).
Ramurile septale ale coronarei drepte sunt relativ scurte, dand ramurile
interventriculare posterioare pentru a iriga septul interventricular posterior. Ce amai mare
artera septala, de obicei, prima este artera septala posterioara mare si iriga nodul
atrioventricular in 80% cazuri (HUTCHINSON, 1978).
DI DIO si altii (1967) descriu ramuri atrioventriculare ale arterei coronare drepte ca
formate din ramuri mici recurente din fiecare artera ventriculara care trece prin santul
atrioventricular pentru a iriga miocardul atrial invecinat sau ramuri mici din arterele atriale.
PARTEA SPECIALA
CAPITOLUL 2.MATERIAL SI METODA
Ca urmare a aparitiei noilor metode de investigatie a circulatiei sanguine,
pentru aceasta lucrare am ales trei metode de analiza care se intrica si se completeaza intr-un
mod unitar .
1.
Prima metoda se bazeaza pe studiul clasic anatomic al circulatiei
coronariene.Studiul meu a fost efectuat pe 50 de preparate injectate cu mase plastice si
supuse coroziunii . Metoda a fost standardizata de Laboratorul de Anatomie al UMF Timisoara
de peste cincizeci de ani. Realizarea preparatelor de coroziune, mai exact tehnica de coroziune
de catre acizi a substantei organice parenchimatoase, dar neatacarea materialului plastic
injectat intravascular sau intracanalicular, a urmat reteta laboratorului nostru utilizand
substantele plastice de tip AGO II, colorate diferit si supuse actiunii corozive a acidului
clorhidric. Aceasta tehnica a fost publicata si comunicata in presa anatomica in tara si
strainatate sub semnatura profesorului GHEORGHE CORONDAN si sef de lucrari LEONIDA BEJAN
in 1956 si a fost imbunatatita de toti care au folosit - o in anatomia timisoreana. Aceasta
tehnica produce preparate de coroziune care reprezinta mulajul vaselor sau canalelor organului
studiat, in cazul lucrarii de fata arterele coronare. Aceste preparate ofera o imagine
tridimensionala, cu proportii si dispozitii care se apropie foarte mult de real, permitand
studierea arborizatiei vasculare. Aceste lucruri duc la facilitarea analizei morfologice si
morfometrice macro-mezoscopice vasculare.Materialul de studiu afost efectuat in cadrul
Laboratorului deAnatomie a Universitatii de Medicina si Farmacie Victor Babes Timisoara.
2.
A doua metoda nu mai putin importanta si fidela este cea a
computertomografiei tridimensionale cu substanta de contrast.Au fost supuse analizei un
numar de 100 imagini rezultate in urma examinarii prin aceasta metoda.Prin angiografia
computerizata tridimensionala se poate studia cu o acuratete de 95% vascularizatia unui
organ,in cazul lucrarii mele,a arterelor coronare,in vivo,fara a fii o metoda invaziva,suportata
bine de pacienti.Materialul de studiu a provenit de la o clinica privata din Timisoara.
3.
A treia metoda si care furnizeaza datele cele mai fidele este coronarografia
prin cateterism ,care nu este numai o metoda de investigatie pentru ca la nevoie poate sa

constituie o cale de tratament prin angioplastie percutana coronariana.Au fost studiate si


analizate 100 de coronarografii selective,in urma studiului fiind schematzate aspectele de
vascularizatie depistate.Imaginile au provenit de la Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara.

CAPITOLUL 3. REZULTATE SI DISCUTII


Figura 1 insumeaza ,folosind 6 diagrame ,cele mai comune ramuri ale arterelor coronare in
diverse proiectii.

Figura1:Cea mai comuna distributie a arterelor coronare in incidenta anteroposterioara,oblica


dreapta si laterala stanga.La stanga opacitatea arterei coronare drepte.La dreapta opacitatea
arterei coronare stangi.
Prescurtari:AP-anteroposterior;OD-oblic drept;LL-lateral stang
Radacina aortei si sinusurile Valsalva
Morfologia acestei arii este in mod obisnuit demonstrata in proiectia laterala in faza
diastolica.Figura 2 arata sinusurile Valsalva si valva cuspida in timpul sucesiunii sistola
-diastola.Aceasta ilustratie demonstreaza ca sinusurile sunt protejate de efectul Venturi sau a

jetului aortic prin apozitia incompleta a cuspidelor vis-a vis de peretele aortic in timpul ejectiei
ventriculare.
Printre altele, am preferat sa sa numesc valvele cuspide aortice in concordanta cu originea
normala a arterelor coronare :cuspida dreapta,cuspida stanga si cuspida noncoronariana( oarba sau cuspida posterioara).

Figura 2:Incidenta oblica stanga,vizualizarea aortei.A:in timpul diastolei ; B:in timpul


sistolei.RSV:sinusul drept Valsalva;LSV:sinusul stang Valsalva; PSV :sinusul posterior
Valsalva;R:valva cuspida dreapta,;L:valva cuspida stanga;P:valva cuspida posterioara
Artera coronara dreapta
Artera coronara dreapta cu origine din sinusul drept Valsalva.Dupa May acest vas
porneste de pe fata anterioara a aortei;axul ostiumului acestei artere poate fii la 35 grade la
dreapta de jumatatea frontala a planului sagital .Oricum axul ostiumului arterei coronare drepte
este asezat langa planul sagital..Aceasta este in concordanta cu cele observate de Paulin care
a aratat ca ostiumul arterei coronare drepte a fost descris fara suprapunere in mai mult de
71% din coronarografiile efectuate din aspect lateral.

Indubitabil in o parte de procente(30%) din cazuri ,artera coronara dreapta poate forma un
unghi ascutit catre planul sagital drept,totusi nu asa de raspandit ca in studiul lui May.
Pozitia ostiului in raport cu inelul supraventricular poate varia.In 90% din cazurile studiate a
fost localizat inalt in sinusul Valsalva la sau aproape de nivelul inelului.Ocazional a fost
gasit mai jos in doar doua cazuri din cele studiate .Dupa origine ,artera coronara dreapta
merge mai intai cativa milimetri anterior apoi se incurbeaza la dreapta.Datorita directiei initiale
spre stern,cateterizarea ei este mai grea din incidenta antero-posterioara ,pe cand aceasta este
facilitata de incidenta laterala.In aceasta incidenta,o cantitate mica de substanta de contrast
injectata in sinusul drept Valsalva,va fi in afara conturului ca si cum ar pleca din umbra
radacinii aortei spre stern.Atunci ,artera va merge inferior si spre dreapta,de la nivelul arterei
pulmonare drepte si in spatele auriculului drept,dealungul santului atrioventricular
drept,urmand un traseu semicircular cu orientare posterioara pana la crucea inimii;aici se
termina in diferite moduri.

In cursul traseului,artera da numeroase ramuri.In aproape 60% din cazuri,prima a


fost ramura conului.Aceasta artera in alte 40% din cazuri a avut origine separata din trunchiul
principal al arterei coronare drepte la aproximativ 1mm de ostiumul arterei coronare drepte
.Oricum,in acord cu cele spuse de studiile anatomice pure ale lui Schlesinger si colaboratorii si
James,acest vas are origine separata in 50% din cazuri.
Privind traiectul acestei artere ,ea este aproape de traseul principal al arterei coronare
drepte si merge ventral si la stanga,incercuind cavitatea ventriculului drept la nivelul valvelor
pulmonare(figura 3a si c).

Figura 3a :Artera coronara dreapta in incidenta laterala stanga.CB-ramura conului;*-ramura


adipoasa a lui Bianchi, ;Figura 3b :arata trseul semicircular al arterei coronare drepte in santul
atrioventricular,in incidenta laterala stanga ;Figura 3c : artera coronara dreapta in unghi de 60
de grade ,in incidenta oblica stanga.RV :ramura ventriculara dreapta ;AM-Ramura marginii
ascutite ;LV :ramurile ventriculare stangi.

Imagine CT tridimensional cu vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurii conului.

Preparat de coroziune.
Aici este unirea cu ramurile din artera coronara stanga formand inelul anastomotic a lui
Vieussens.La inimile fara modificari patologice,aceste legaturi colaterale nu pot fi vazute
angiografic,dar devin vizibile si primesc o mare importanta in ocluziile arterei coronare drepte,
la fel ca si in cazul ramurii descendente anterioare a arterei coronare stangi , ca o sursa
alternativa de aport sanguin distal de locul ocluziei.
Artera conului cunoscuta ca si a treia coronara sau artera accesorie a lui Bianchi sau artera
preinfundibulara a lui Crainiceanu,are o origine independenta si nici nu este opacifiata sau doar
putin opacifiata la injectarea selectiva a arterei coronare drepte.Pe de alta parte,ostiumul sau
este foarte ingust,cateterismul sau fiind foarte greu de executat,desi nu este imposibil,ca in
figura 4a ,demonstrand injectia selectiva a acestui vas.

Figura 4a : injectarea selectiva a arterei conului ,in incidenta oblica dreapta; Figura 4b:artera
coronara dreapta in incidenta oblica dreapta.SN:ramura nodului sinusal;RV :ramura ventriculara
dreapta ; IA :ramura intermediara atriala ; Figura 4c :incidenta laterala stanga pentru
vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurii sinusului pornita posterior.
Destul de frecvent(in aproape 40 % din cazurile studiate de mine si 43% din cazurile studiate
de Paulin) artera conului este exterem de subtire si da ramuri secundare subtiri(ramurile
adipoase a lui Bianchi) care merg in directie craniala spre planul valvei pulmonare.Aceasta
ramura poate uneori sa aibe origine independenta din portiunea initiala a arterei coronare
drepte.(figura 3a).
Ramura a doua a arterei coronare drepte ,sau prima cand artera conului are origine
separata este de asemenea de mare importanta.Ea este ramura nodului sinusal care are
origine in artera coronara dreapta in 50-60% din cazuri, in timp ce la cealalta jumatate
din cazuri provine din artera circumflexa stanga.Cand artera nodului sinusal este ramura din
coronara dreapta,are origine in portiunea initiala a vasului si merge in directie opusa cu
ramura conului ,adica , superior,dorsal si la dreapta.
Dupa James artera nodului sinusal merge de-a lungul peretelui anterior a atriului
drept,anterior de varful auriculului drept pentru a ajunge la ostiumul venei cave superioare si a
incercui acest vas in sensul acelor de ceasornic sau in sens opus, deseori divizandu-se si
traversand grosimea nodului sinusal.In mod obisnuit ramurile care merg la atrii sunt date de
acest vas,formand numeroase fine anastomoze cu ramurile atriale pornite din portiunea distala
a arterei coronare drepte.Dealtfel, artera nodului sinusal primeste o importanta deosebita cand
uneori este singura sursa de sange pentru nodul sinusal,ca si rolul sau de colaterala care
suplineste portiunea distala a arterei coronare drepte.

Radiografic ,apare ca fiind lunga si nu asa de subtire in incidenta oblica dreapta,este cu


directie superioara si la dreapta,inconjurand baza venei cave superioare.(figura 4b).In incidenta
laterala stanga ,merge spre coloana vertebrala ,dealtfel mergand in directie opusa arterei
conului si a ramurilor ventriculare drepte.
Cand ramura nodului sinusal are origine in artera coronara stanga,porneste aproape
intotdeauna din portiunea initiala a circumflexei.Apoi merge ascendant la dreapta sub varful
auriculului stang ,posterior de aorta,incrucisand fata anterioara a atriului stang,pentru a aborda
septul interatrial , inconjurand ostiumul venei cave superioare intr-un mod similar aceluia
cand are origine in artera coronara dreapta.(figura 7a).Oricum, artera nodului sinusal pornita
din circumflexa poate servi ca o cale colaterala importanta a circulatiei intercoronariene in
cazul ocluziilor arterei coronare drepte sau stangi.
In traiectul sau de-a lungul santului atrioventricular in incidenta antero-laterala,artera
coronara dreapta da origine uneia sau mai multor ramuri ventriculare anterioare care se
distribuie peretilor ventriculului drept.Aceste vase pot fi variabile ca lungime si numar ,deseori
abordand santul interventricular si anastomozandu-se cu ramurile din artera coronara
descendenta anterioara stanga.In incidenta laterala stanga pare ca are origine aproape in
unghi drept cu traiectul principal si apare ca mergand direct spre stern,in timp ce in alte
proiectii apare ca mergand direct spre apex.Este foarte scurta in incidenta oblica stanga,dar
este bine vizualizata in incidenta oblica dreapta.
Artera marginala dreapta , este relativ mare si constanta si porneste din artera coronara
dreapta la nivelul fetei inferioare a atriului drept,chiar inainte de marginea ascutita a
inimii,formand un unghi de aproape 60 grade cu traseul principal.Aceasta ramura este
directionata spre apex.(figura 3c).Ramurile anterioare ventriculare drepte inclusiv artera
conului si marginala dreapta pot varia de la minimum doua la maximum sapte,in mod obisnuit

variabile de la trei la cinci.


CT tridimensional-artera coronara dreapta cu ramura marginala.
Artera intermediara atriala cu origine la acelasi nivel cu artera marginala dreapta dar cu
directie opusa,de-a lungul marginii drepte a inimii.(figura4b).Acest vas este deseori unit cu
ramuri din artera nodului sinusal.
In portiunea cuprinsa intre marginea ascutita si crucea inimii ,artera coronara dreapta da de
obicei mici ramuri pentru peretele ventricular posterior,care au ,oricum mai multa importanta
decat ramura marginala sau ramurile ventriculare anterioare
Cateva alte mici ramuri sunt directionate catre peretele atrial.

James atrage atentia la caracteristicile formei de U curbat format de artera coronara dreapta
la nivelul santului interventricular ca sa treaca dedesubtul venei interventriculare
posterioare.Aceasta curba poate deseori sa fie identificata in cineangiograme in
incidente antero-posteriara si oblica stanga.(figura 5a si b).

Figura5a :incidenta antero-posterioara,vizualizare artera coronara dreapta cu forma


caracteristica ,curbata de U .PD : ramura posterioara descendenta ;Figura5b :artera
coronara dreapta in incidenta oblica stanga.. U-curba arterei coronare drepte.AVN -artera
nodului atrioventricular ;Figura 5c :artera coronara dreapta in incidenta laterala stanga care
arata o ramificatie timpurie a acestui vas in doua trunchiuri mari cu calibru aproape egal. PDRamura descedenta posterioara.LV-ramurile ventriculare stangi.
Aceasta regiune poate sa fie deasemenea recunoscuta prin desprinderea neasteptata a
ramurii interventriculare descendente posterioare din trunchiul principal.(figura 3b)Artera
coronara dreapta se continua in majoritatea cazurilor spre stanga ,trece santul
,interventricular,trimitecateva ramuri la peretele ventriculului stang,apoi merge spre
apex,paralel cu ra mura posterioara descendenta.(figura 3c si 5c)
Artera descendenta posterioara in mai mult de 90% din cazuri este de fapt ramura
principala terminala a arterei coronare drepte.Originea ei este imediat inainte de nivelul crucea
inimii pentru a aborda santul intraventricular posterior ,apoi in traiectul spre apex se uneste
cu ramurii terminale ale arterei coronare anterioare descendente la nivelul jumatatii inferioare
a santului interventricular .

CT tridimensional-vizualizare artera coronara posterioara descendenta.


In angiografiile coronariene, ramura posterioara descendenta este bine vizualizata in incidenta
antero-posterioara ( figura 5a) in timp ce in incidenta oblica dreapta si stanga este mai usor de
deosebit de celalalte ramurii ventriculare ale arterei coronare drepte. Ocazional , doua vase
pot sa mearga in paralel de-a lungul santului interventricular posterior atunci cand punctele lor
de origine din trunchiul principal sunt apropiate (figura 5c). Ocazional una din aceste ramuri
poate sa aiba origine din portiunea posterioara a mijlocului arterei coronare drepte intre
marginea ascutita si santul interventricular posterior.Deci merge in directie oblica de-a lungul
peretelui ventricular posterior drept pentru a intra in santul interventricular posterior si merge
apoi spre apex.
Intr-un procent mic din cazuri(5%), trunchiul principal al arterei coronare se divide chiar
inainte de a atinge marginea ascutita in doua ramuri cu calibru aproximativ egal. Portiunea
superioara merge de-a lungul santului atrio-ventricular abordand fata posterioara a inimi unde
da origine ramurii posterioare descendente.Ramura inferioara merge de-a lungul suprafetei
anterioare a ventriculului drept pentru a aborda marginea ascutita ( figura 5c).
Alta ramura extrem de importanta a arterei coronare drepte este artera nodului atrioventricular.Aceasta este o ramura subtire care pleaca din ultima portiune a arterei coronare
drepte la nivelul curbei in forma de U la crucea inimii. In aproape 90% din cazuri aceasta
ramura are originea in artera coronara dreapta. In 10% din cazuri (in acele cazuri in care
ramura interventriculara posterioara a fost ramura din artera coronara stanga ) cu origine din
artera circumflexa stanga. Dupa James artera nodul atrio-ventricular i-si are originea in artera
circumflexa , de trei ori mai frecventa la barbati (15%) decat la femei (5%). Aceasta ramura a
nodului atrio-ventricular cu importanta clinica foarte mare ,este vizibila in general in incidenta
laterala stanga in opacifierea arterei coronare drepte. Proiectia optima pentru vizualizarea
acestui vas este incidenta oblica stanga anterioara , in care apare cu origine in deschiderea
unghiului format de ramura posterioara descendenta cu trunchiul principal.Are un traiect
superior mergand in profunzime in portiunea postero-superioara a septului( figura 5b).
Regiunea crucii inimii este locatia celor mai frecvente variatii in distributia patului
arterial iinspecial privind variatele modalitati de origine a ramuri posterioare
descendente.Bianchi Spaltheholtz si Schlesinger divid circulatia coronariana intr-o parte
dreapta preponderenta si una stanga preponderenta ,in conformitate cu modul in care artera
traverseaza crucea inimii.Cand amandoua arterele abordeaza crucea fara sa o incruciseze

circulatia este considerata de tip echilibrat.De fapt ,in conformitate cu demonstratia lui James
si alte statistici mai recente bazate pe coronarografii in mai mult de 90% din cazuri sau chiar
mai mult ,ramura posteriora descendenta deriva din artera coronara drepta ,in 88% din cazuri
merge de-a lungul santului interventricular posterior pana la portiunea mijlocie si chiar mai
departe cu directie spre apex.In conformitate cu conceptul anatomic pur,artera coronara
dreapta poate fi considerata ca artera preponderenta in 90% din cazuri. In realitate dupa
studiile lui James, Truex si Fulton si clar vizibile in coronarografii artera coronara stanga este
acel vas care da origine la cel mai mare numar de ramificatii directionate spre grosimea
peretelui ventricular stang spre aproape tot septul interventricular si spre o mare parte din atrii
si o mica portiune din ventriculul drept. Este in consecinta evident faptul ca artera coronara
stanga este de departe artera predominanta la om.Artera coronara dreapta in schimb da
origine la artera nodului sinusal in 60% din cazuri si la artera nodului atrio-ventricular in
aproximativ 90% din cazuri apare ca fiind vasul care este mai des devotat perfuziei ariei
miocardului inalt diferentiat.
Tabelul 1.Artera coronara dreapta cu originea si anastomozele ramurilor ei
RAMURA

ORIGINE

ANASTOMOZE

OBSERVATII

A.conului

In prima portiune
a ACD

Formeaza inelul
anastomotic a lui
Vieussens cu
ramuri din ACS

In 40% din cazuri


are origine la
1mm imediat sub
ostiumul ACD

A.nodului sinusal

In 60% din cazuri


in ACD,IN 40% IN
ACS

Cand are origine


in ACS porneste
in 99% din cazuri
din
artera circumflex
a si reprezinta o
cale colaterala in
czul ocluziei
arterei coronare
drepte

Rr.ventriculare
anterioare

Din ACD

Se
anastomozeaza
cu ramuri similare
din ADA din ACS

A. marginala
dreapta

Din ACD

Calibru mare
,merge spre
apex;poate fi
variabila ca
numar

A.descendenta
posterioara

In 90%din cazuri
este ramura
principala
terminala a ACD.

In 5% din cazuri
ACD se ramifica
imediat dupa
origine si atunci
a.descendenta

posterioara este
ramura care
patrunde in
santul
atrioventricular.
A.nodului
atrioventricular

In 90% din cazuri


in ACD,in 5% din
cazuri din artera
coronara
posterioara
descendenta
,cand aceasta are
origine in ACS,in
5% din czuri in
artera
circumflexa.

ARTERA CORONARA STANGA

Artera principala coronara stanga este de departe artera coronara cu calibrul cel mai mare si
cu lunguimea cea mai scurta,avand originea in sinusul stang a lui Valsalva,la un nivel putin mai
inferior decat ostiumul coronarei drepte in raport cu cuspidele si axul principal al aortei.Oricum,
datorita pozitiei planului valvular aortic inclinat de la varf la baza si la dreapta,proiectia
roentgenografica a ostiumului arterei coronare stangi pe peretele toracic este la un nivel mai
inalt decat al arterei coronare drepte.Observatiile mele indica faptul ca axul arterei coronare
stangi merge aproape de planul frontal mai des ,usor deplasat posterior.Aici gasim o
neconcordanta cu May care a raportat originea coronarei stangi din aorta , ca fiind vizibila in
incidenta posterioara stanga la aproximativ 65 de grade la stanga de axul sagital posterior.
Spre deosebire de artera coronara dreapta care in portiunea proximala are o directie
mai mult sau mai putin orizontala , artera coronara stanga pentru primii cativa milimetri este
inclinata in jos, in unghi ascutit. Pentru acest motiv, este mai usor de abordat ostiumul
coronarei stangi decat a celui drept ,pentru a cateteriza artera .
Tronsonul principal al arterei coronare stangi este directionat frontal ,la stanga si usor
inferior.Fiind in plan frontal nu este usor de identificat in incidenta stanga laterala , ca si
portiunea terminala perpendicular pe planul imagini.Cred ca artera coronara stanga este cel
mai bine vizualizata in incindenta antero-posteriora si apoi in incidenta oblica dreapta unde
apare cu traseu orizontal si la stanga mergand paralel pe proiectia fetelor posterioare a
coastelor stangi( figura 6a).

Figura 6a :artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta.AD-ramura anterioara


descendenta.,Cx-artera circumflexa;Figura 6b: artera coronara stanga in incidenta oblica
dreapta.AD-ramura anterioara descendenta;OM-ramura marginii obtuse;Figura 6c:artera
coronara stanga in incidenta anteroposterioara.
Alta proiectie favorabila pentru investigarea acestei artere ar fi la 30 de grade oblica
stanga.
Dupa James trunchiul principal al arterei coronare stangi este frecvent scurt si cu calibru
intre 5 si 10 mm.Lungimea lui poate sa varieze de la cativa milimetri la maximum 3 -4
centrimetri.Cand este foarte scurta vizualizarea este dificila ,chiar cu tehnica Sones, si poate fi
pierduta in multe cadre.In aceste cazuri ,varful cateterului apare a fi in contact direct cu
bifurcatia arterei coronare stangi in ramura anterioara descendenta si ramura
circumflexa..Aproape la nivelul santului atrio-ventricular ramane acoperita de varful auriculului
stang ,artera se divide dand origine principalelor sale ramuri : artera descendenta anterioara si
artera circumflexa( figura 6a).

CT tridimensional-artera coronara stanga cu cele doua ramuri :artera coronara


descendenta anterioara (ADA) si artera circumflexa(Cx)

Preparat de coroziune-se observa artera coronara, stanga cu cele doua ramuri


terminale ale sale artera circumflexa si artera descendenta anterioara.
Ocazional acest mod de terminare poate sa fie altfel.Intradevar in cateva procente din cazurile
studiate la acest nivel se desprind mai mult decat 2 ramuri .La acele cazuri ramura care se
arcuieste la distanta de artera coronara stanga si merge in directia crucii inimii este ramura
circumflexa ;una formeaza un arc larg deschis si descinde vertical spre apex si este artera
anterioara descendenta .Celalalte ramuri cuprinse in unghiul format de ramura anterioara
descendenta si artera circumflexa si se distribuie la peretele liber al ventriculului stang , merg
in directie laterala si caudal spre apex. Ele se numesc ramuri oblice ale ventriculului stang sau
simplu : ramuri ventriculare.Cea mai buna incidenta pentru a vizualiza diviziunea trunchiului
arterei coronare stangi este fara indoiala incidenta laterala stanga.In aceasta incidenta, cele
doua ramuri principale : ramura circumflexa si anterioara descendenta merg de-a lungul
marginilor opuse ale umbrei cardiace ,in timp ce ramurile diagonale sunt cuprinse in unghiul
format de acestea. Toate aceste ramuri au ca si particularitate sinuozitatea si acest ansamblu
de vase apare in incidenta laterala stinga, ca o caracatita a carei cap este reprezentat de
trunchiul principal si tentaculele de ramurile coronare stangi care par a se contracta la fiecare
ciclu cardiac( figura 7b).

Figura 7a :originea ramurii nodului sinusal(SN) din artera circumflexa ,in acest caz mai distala
decat obisnuit ,in incidenta lateral stanga ;Figura 7b : aspectul de caracatita al arterei coronare
stangi,vizualizata in incidenta oblica stanga.Figura 7c -artera coronara stanga in incidenta
laterala stanga
In cateva cazuri(5%) ,singura artera provenita din sinusul stang Valsalva este artera
coronara descendenta anterioara,iar circumflexa este in acest caz o ramura din artera coronara
dreapta.(figura 9asi 9 b).
Ramura coronara anterioara descendenta este artera care la inima umana are cea mai
constanta origine,traseu si distributie.In general incepe ca si continuare a trunchiului
coronarei stangi,trece la stanga valvei pulmonare si merge de-alungul santului interventricular
anterior.Apoi incercuieste apexul,pentru a merge ascendent pe o distanta variabila in santul
interventricular posterior pentru a se termina in treimea inferioara a lui.Anastomozele cu
ramura descendenta posterioara sunt deseori vizualizate in ocluziile arterei coronare
drepte.Acest vas poate fi vizualizat in toate incidentele.In incidenta oblica dreapta ,merge mai
jos de umbra cardiaca ,mai mult sau mai putin paralel cu coastele.(figura 6b ) ; in incidenta
anteroposterioara apare ca ramura a arterei coronare stangi ,care cu un traiect mai mult sau
mai putin vertical,mege caudal separand ventriculul drept de cel stang (figura 6c) ; in incidenta
oblica stanga si laterala stanga este reprezentata de ramura arterei coronari stangi care merge
cel mai anterior decat oricare alta.(figura 7c).
Pe parcursul traiectului sau artera da una sau mai multe ramuri pentru ventriculul
drept.Cel mai inalt nivel al anastomozelor cu ramurile conului din artera coronara dreapta
formeaza inelul anastomotic a lui Vieussens. ; alte ramuri merg oblic pe suprafata ventriculului

drept anastomozindu-se cu ramuri similare din artera coronara dreapta.Deseori aceste ramuri
nu sunt identificate angiografic la subieciii sanatosi.Devin apreciabile in cazul ocluziilor unui vas
mare.
Ramurile septale, variabile ca numar,pornesc din artera descendenta anterioara
aproximativ in unghi de 90 grade.Ele au directie antero-posterioara si inferioara de-alungul
septului ,distribuindu-se la doua treimi din portiunea superioara a septului si perfuzeaza
aproximativ toata structura treimii inferioare.Cea mai superioara si posterioara treime a
septului primeste sange prin intermediul ramurilor scurte derivate din artera descendenta
posterioara.Cateodata,septul,reprezinta intr-un procent mare de cazuri alta arie importanta de
anastomoze intre artera coronara stanga si artera coronara dreapta..Pe de alta parte,cand
artera descendenta posterioara are origine din artera circumflexa,artera coronara stanga este
singura sursa de sange pentru nutritia intregului sept interventricular.
]n general doar ramurile cele mai superioare septale sunt bine evidentiate angiografic
avand o lungime si calibru mai mari decat cele septale inferioare(figura 8a).

Figura 8a :artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta cu vizualizarea ramurilor


septale(S) ; Figura 8b -artera coronara stanga in incidenta anteroposterioara,AD-ramura
anerioara descendenta;OM-ramurile marginii obtuze; D-ramurile diagonale sau oblice ; Figura
8c :artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta cu ramura circumflexa cu calibru mare
care da ramura descendenta posterioara.-PD.
Caracteristica ramificarii din ramura coronara descendenta anterioara ,traseul
drept,fara sinuozitati ca a celorlalte ramuri,fac ca acestea sa fie usor de recunoscut
angiografic,aceasta ajuta la separarea ramurii descendente anterioare de ramurile diagonale

mari,cu care pot fi confundate in incidenta oblica dreapta.Alt aspect angiografic,tipic pentru
artera descendenta stanga anterioara si ramurilor septale este relativa lipsa de
miscare.Aceasta este in special evidenta cand artera coronara stanga este vizualizata sub
artera coronara dreapta in incidenta stanga laterala.Acest mod de diferentiere este extrem de
folosit in cazul ocluziei uneia sau alteia dintre arterele coronare stanga sau dreapta,cand
ambele artere sunt opacifiate cu substanta de contrast si banuiala ocluziei este data de aparitia
circulatiei colaterale coronariene.
Ramura diagonala a ventricolului stang sau ramurile diagonale iau nastere din artera
descendenta anterioara atingand peretele ventricolului stang dupa un traiect oblic.Se
formeaza in numar de 1 pana la 6 cel mai des in numar de doua sau trei . Cea mai superioara
ramura este una cu calibru mai mare care se poate forma direct din punctul unde trunchiul
principal al artrei coronare stangi se imparte in ramurile sale principale.Merge apoi de-a lungul
ventricolului stang spre apex,aceasta aparand in incidenta anteroposterioara in afara marginii
stangi a inimii(figura 8b).
Artera circumflexa stanga cu plecare in mod obisnuit din unghiul ascutit format de
trunchiul principal al arterei coronare stangi,pentru a merge posterior de-a lungul santului
atrioventricular spre crucea inimii,care este atinsa doar in cateva cazuri.In majoritatea
cazurilor circumflexa se termina putin distal fata de marginea obtuza a inimii,fara a atige santul
interventricular posterior.Cand circumflexa atinge aceasta regiune atunci da origine ramurii
nodului atrioventricular.
In incidenta anteroposterioara si oblica dreapta,in mod obisnuit,apare ca vasul care
paraseste primul directia arterei coronare stangi,formand un cerc directionat caudal si apoi spre
centrul inimii,mergand de-a lungul santului atrioventricular.In incidenta stanga laterala apare
cu o directie opusa arterei anterioare descendente,mergand inferior si posterior spre coloana
vertebrala, ocazional inconjurand marginea posterioara a umbrei cardiace.(figura 7a si b).Dupa
origine artera circumflexa se divide destul de frecvent in doua ramuri paralele,care uneori pot fi
de calibru egal.Dintre acestea ,cea mai inferioara si cu calibrul cel mai mare da origine
ramurilor ventriculare.Cea superioara numita artera atriala stanga circumflexa ,da origine
ramurilor peretelui atrial(figura 9c).

Figura 9a : artera anterioara descendenta stanga in incidenta oblica dreapta -AD ;Figura 9b
:originea arterei circumflexe din artera coronara dreapta , in incidenta oblica stanga;Figura 9c :
artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta aratand ramura circumflexa atriala stangaACx
Mai obisnuit,oricum,ramurile peretelui atrial stang pornesc din singura artera
circumflexa si au directie opusa ramurilor ventriculare.Cand artera nodului sinusal este ramura
din coronara stanga despre care am mentionat ca se intampla in 40% din cazuri,acest vas are
originea in portiunea initiala a arterei circumflexe,la cativa milimetrii de originea sa.
Alta ramura cu origine aproape identica ,porneste din portiunea initiala a arterei
circumflexe si este numita si artera lui Kugel,o ramura subtire care in concordanta cu
descrierea mea merge in plan atrioventricular de la baza la septul interatrial in directie
anteroposterioara ;poate sa faca anastomoze cu artera nodului sinusal si a nodului
atrioventricular.Este o ramura care este dificil de recunoscut angiografic.
Cele mai constante ramuri sunt ramurile sau ramura marginii obtuze .Acest vas sau
vase pornesc din artera circumflexa si merg de-a lungul peretelui ventricular in jumatatea
posterioara.I-si mentine in majoritatea proiectiilor un drum care merge paralel si usor inclinat in
raport cu traiectul arterei coronare descendente anterioare.( figura 6b,7c,8b si c).
Tabelul 2.Artera coronara stanga cu origineasi anastomozele ramurilor ei

RAMURI

RAMURI

ORIGINE

ANASTOMOZ

OBSERVATII

TERMINALE

COLATERALE

A.DESCENDE
NTA
ANTERIOARAADA

In 5%din
cazuri este
singura
ramura
terminala si
artera
circumflexa
este ramura
colaterala a
ei.
Rr.anastomoti
ce

In prima
portiune

Rr.ventricular
e drepte

Rr.septale

Anastomoze
cu cele
similare din
ACD
Pe tot
parcursul AD
A

Rr.diagonale

A.CIRCUMFLE
XA-Cx

Pot exista
anastomoze
cu ramuri
similare din
ACD.
In numar de
1-6,cea mai
superioara cu
calibrul cel
mai mare.

In 90%din
cazuri in ACS

Rr.atriale

Inelul
anastomotic
a lui
Vieussens.

Uneori se
divide
imediat dupa
origine in
doua
ramuri :una
superioara
care da
ramura
circumflexa
atriala stanga
si una
inferioara

R.nodului
sinusal
A.lui Kugel

In 40 % din
cazuri cu
origine in Cx.
Greu de
recunoscut
angiografic

Rr.marginii
obtuze.
Un caz particular reiesit din studiul comparativ al vascularizatiei arteriale la un pacient
in varsta de 49 ani, sex masculin care demonstereaza existenta circulatiei coronariene :

CT tridimensional -la jumatatea traiectului arterei coronare drepte se vizualizeaza o intrerupere


a traseului pe o distanta de aproximativ 1 cm, apoi reluarea lui,ceea ce denota probabil o
obstructie de aproximativ 93 %conform buletinului de interpretare imagistica.

Coronarografie prin cateterism , efectuata aceluiasi pacient la interval de 1zi in scop


terapeutic.Spre deosebire de CT-ul tridimensional care vizualizeaza doar intreruperea traiectului
si care presupune doar gradul de obstrucsie in proportie de 93%,la coronarografie se observa
obstructia in proportie de 100% a arterei coronare drepte,circulatia fiind suplinita prin aparitia
circulatiei colaterale coronariene.
CAPITOLUL 4.CONCLUZII
1.Lucrarea de fata,prin metodele complexe si intricate de studiu duce la concluzia ca
rezultatele obtinute prin analiza coronarografiilor si al computertomografiilor nu prezinta
diferente semnificative fata de observatiile clasice anatomice.
2.Despre circulatia coronariana,foarte multi ani s-a spus ca este o circulatie de tip terminal,dar
metodele moderne de diagnosticare si tratament au putut sa infirme aceasta teorie.S-a

demonstrat prin metoda coronarografica, ca la nivelul circulatiei coronariene exista numeroase


anastomoze si colaterale.
2. Studiul anatomic clasic s-a efectuat post-mortem.Vascularizatia a putut fi vizualizata pe
preparatele injectate doar pana la un calibru de 1mm al vaselor,deci anastomozele foarte fine
si colteralele cu calibru foarte mic nu au putut fi puse in evidenta.
3.Pe de alta parte ,oportunitatea de a studia vasele in dinamica,sicunoasterea variatelor
incidente radiologice ofera cateva avantaje,care ajuta la recunoasterea individuala a ramurilor
in relatie cu structurile inconjuratoare.
4.Superioritatea studiului antemortem versus postmortem ramane oricum calitatea principala
a angiografiilor coronariene efectuate in scop diagnostic ,prognostic si de tratament.
5.Prezentul studiu ofera o privire sistemica de ansamblu,asupra cazurilor studiate prin cele trei
metode si ofera o concluzie clara:cunoasterea clasica,anatomica a vascularizatiei inimii este
obligatorie pentru folosirea metodelor angiografice invazive sau noninvazive.
6.Computertomografia tridimensionala constituie o metoda neinvaziva,foarte buna in scop
diagnostic, ceea ce ar putea duce la la folosirea ei pe o scara larga la grupele populationale cu
risc in metoda screening ,desi deocamdata metoda este costisitoare.
7.Cea mai importanta,desi este o metoda invaziva este coronarografia prin cateterism
deoarece in urma diagnosticarii unei obstructii coronariene aceasta se poate rezolva prin
angiplastie coronariana .