Sunteți pe pagina 1din 34

ANATOMIA ARTEREI MEZENTERICE SUPERIOARE LA OM

Dup Paturet (1), artera mezenteric superioar sau marea mezenteric sau artera mezenteric cranial este artera nutritiv a celei mai mari pri a intestinului. Ea deriv din artera omfalomezenteric a embrionului dup regresia veziculei ombilicale la ft. Este artera ansei ombilicale, deoarece ea este cuprins n parte n mezenter. Prin ramurile sale, artera mezenteric superioar se distribuie unei poriuni din duoden, jejunoileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent i primelor 2/3 din colonul transvers, unei poriuni din pancreas, mezenterului n totalitate i unei poriuni din mezocolonul transvers. Sunt cunoscute relaiile strnse ale acestei artere cu trunchiul celiac, artera mezenteric inferioar i ramurile acestora. De la origine, artera se dirijeaz la nceput vertical inferior, pe aproximativ 3 cm, aplicat pe faa anterioar a aortei, n spatele istmului pancreasului, apoi ea se ndeprteaz n unghi ascuit de aort la nivelul marginii inferioare a pancreasului, coboar oblic din vrful procesului uncinat i din poriunea a treia a duodenului, pe care o ncrucieaz vertical. Apoi ea ptrunde n rdcina mezenterului aI crui traiect i direcie le nsoete pe civa centimetri i se angajeaz n partea flotant a acestuia din urm, unde se termin. n descrierea lui Lardennois (citat de 1,2), artera ar fi axial la subiectul n ortostatism, cobornd vertical pe Iinia median. n realitate, n ansamblul su, ea este foarte uor oblic inferior i la dreapta aplicat pe versantul drept al aortei. Considerat n plan frontal ea descrie o dubl curb, la inceput o curbur cu concavitatea posterior, care mbrieaz poriunea a treia a duodenului, apoi o curbur mult mai mare, cu concavitatea la dreapta i superior, care o ndeprteaz din ce n ce mai mult de aort. La aceste noiuni de anatomie clasic se mai pot aduga cteva noiuni noi (4,5). Mai nti, artera mezenteric superioar cu trunchiul su i ramura sa colateral cea mai constant, artera ileocolic, formeaz n ansamblu o vast rachet al crui mner (corespunztor trunchiului arterei naintea emergenei ramurii ileocolice) ar avea o direcie oblic inferior i la dreapta, juxtaaortic, cu o

concavitate superior i la dreapta. Aceast "rachet" ar avea o suprafa variabil n funcie de locul emergenei arterei ileocolice din trunchiul arterei mezenterice superioare, aria circumscris de rachet corespunznd ariei avasculare a Iui Trves. Michels (4,5), n vederea uurrii msurrii, fixeaz terminarea trunchiului arterei mezenterice superioare n mijlocul buclei anastomotice dintre artera mezenteric superioar i artera ileocolic. Acest nivel, este situat, dup Michels i Lardennois, la 5-6 cm la dreapta terminrii fixate de anatomiti. Astfel c, n pofida acestei diferene de terminare se pot compara cifrele i variaiile de lungime date de Michels (4,5) i ceilali anatomiti. ntorcndu-m la articolul Iui Michels, semnalez doar c variaiile de lungime sunt relativ mari i c ele sunt dictate mai ales de lungimea mezenterului i prin oblicitatea rdacinii sale, ceea ce a fost deja demonstrat prin lucrrile lui Turnesco (citat de 2,3).

Colon transvers deplasat n sus

Colon ascendent A. colic dreapt sup. A. pancreaticoduodenal. Aa. intestinului subire A. ileocolic

Trunchiul a. mezenterice sup. Colon descendent V. mezenteric mare

Cecul

Terminarea a. mezenterice sup. Aa. intestinului subire Intestin subire deplasat inferior i la stnga

Intestin subire deplasat inferior i la stnga

Fig.8 - Artera mezenteric superioar i ramurile sale (dup 2).

Origine. Artera mezenteric superioar este o arter impar, situat median, avndu-i originea sub form de plnie pe faa anterioar a aortei la 1-2 cm sub trunchiul celiac, la nivelul marginii superioare a primei vertebre lombare sau la nivelul discului intervertebral ce separ a doisprezecea vertebr dorsal de prima vertebr lombar, puin deasupra arterelor renale (2,3). Dup (1), artera ia natere pe linia median a feei anterioare a aortei abdominale, posterior istmului pancreasului, la 810 mm (n medie) sub originea trunchiului celiac, la civa milimetri sub originea arterei suprarenale mijlocii, puin deasupra originii arterelor renale i la aproximativ 8 cm de originea arterei mezenterice inferioare. Originea sa corespunde prii superioare a corpului primei vertebre lombare sau discului intervertebral dintre a doisprezecea vertebr dorsal de prima vertebr lombar. Anormal poate lua natere dintr-un trunchi comun cu trunchiul celiac, trunchi celiomezenteric. Rouvire (6) plaseaz originea arterei mezenterice superioare la nivelul marginii superioare a corpului primei vertebre lombare sau discului intervertebral dintre a doisprezecea vertebr dorsal de prima vertebr lombar, la aproximativ 1 cm sub originea trunchiului celiac. Rigaud (7) d aceeai origine ca i (6). Repciuc (8) plaseaz originea erterei la 1 cm sub emergena trunchiului celiac, la nivelul discului intervertebral T12-L1. Dup Chevrel (9), Anson (10) i Calas (11), originea arterei mezenterice superioare este situat la nivelul vertebrei L1, la aproximativ 2 cm sub originea trunchiului celiac. Traiect. Dup (1,2,,12,13,14) de la origine artera se ndreapt mai nti vertical n jos pe o distan de aproximativ 3 cm, aplicat pe faa anterioar a aortei abdominale, posterior istmului pancreasului. Apoi, ea se ndeprteaz n unghi ascuit de aort la nivelul marginii inferioare a pancreasului, coboar oblic de vrful procesului uncinat i a celei de a treia poriuni a duodenului, pe care o ncrucieaz vertical. Ptrunde apoi n rdcina mezenterului, cruia i urmeaz traiectul i direcia pe civa centimetri, dup care se angajeaz n poriunea flotant a acestuia, nivel la care se termin. Direcie. Pentru clasici, artera se termin la nivelul unghiului ileocolic, n ansamblu direcia sa fiind oblic inferior i la dreapta, descriind astfel o curb cu convexitatea inferior i la stnga. Pentru Lardennois i Okinczyc (citai de 1), ea ar fi axial la nceput, cobornd vertical pe linia median. n realitate, n ansamblul su, ea este uor oblic inferior i la dreapta, aplicat pe versantul drept al aortei. n plan frontal, ea descrie o dubl curbur: a. ntr-un prim segment, ea prezint o curbur cu concavitatea posterior, mbrind a treia poriune a duodenului; b. ntr-un al doilea

segment, artera eate cuprins n mezenter i descrie o uoar curbur cu concavitatea la dreapta i superior, care o ndeprteaz din ce n ce mai mult de aort (1,2,3,6,9,12).

A. mezenteric sup. A. pancreaticoduodenal inf. A. colic dr. A. curburii duodenojejunale.

A. jejunale V. drepte A. colic ascend. A. ileo-colic Arcade de ordinul I Arcade de ordinul II A. ileale A. mezenteric sup.

A. cecal ant. A. apendicular

Fig.9 - Artera mezenteric superioar (dup 9).

Terminare. Pentru cea mai mare parte a autorilor clasici, artera mezenteric superioar se termin n unghiul ileocolic prin artera ileocolic. n realitate, ea se termin la nivelul n care la fetus se termin artera ansei ombilicale, adic n punctul de implantare a pediculului veziculei ombilicale (canalul vitelin) pe intestin, la nivelul n care se ntlnete uneori diverticulul lui Meckel. Acest punct este situat pe ansa intestinal cea mai decliv, la 50-60 cm de valvula ileocecal (1). Pentru (2,3,6,9), terminarea arterei mezenterice superioare se gsete la o distan de 4590 de cm n amonte de unghiul ileocecal, la nivelul fostului canal omfalomezenteric. Artera se termin n plin mezenter, ramificndu-se n dou ramuri, drept i stng, care se anastomozeaz apoi ntre ele de-a lungul marginii superioare a ileonului, formnd astfel o bucl arterial (1). Ramul stng este mai voluminos, continund seria de ramuri ileale ale mezentericei superioare i se anastomozeaz cu ultima arter ileal. Ramul drept vascularizeaz partea terminal a ileonului i apoi se anastomozeaz cu ramul ileal al arterei ileocolice (anastomoz juxtaileal), formnd arcada arterial a ultimei anse ileale (2,3,13,14). ntre terminarea arterei mezenterice superioare i

terminarea arterei ileocolice exist o zon a mezenterului mai slab vascularizat, aria avascular a lui Trves (1,2,3,13,14). Dimensiuni. Lungimea arterei mezenterice superioare variaz ntre 15-30 cm, cu o medie de 25 de cm (2,3). Pentru (1) lungimea arterei mezenterice superioare este de aproximativ 30 cm. Chevrel (9) i gsete o lungime cuprins ntre 15-30 cm, avnd o medie de 24 cm. Pentru (13) artera are o lungime de 20 cm. Pentru (2,3,13), artera mezenteric superioar are la origine un calibru de 89 mm. Dup (1), la origine artera are un calibru de 8-9 mm, dar acesta diminu progresiv i regulat de-a lungul traiectului su, astfel c la terminare calibrul este de aproximativ 3 mm, prezentnd n ansamblu o form tronconic foarte alungit.

Mezocolon transvers V. mezenterica superioar A. colic mijlocie

A. marginal a colonului

A. mezenterica superioar A. i v. colice stngi

Colon transvers

Aa. Jenunale i ileale V. colica mijlocie Unghiul colic drept Unghiul inferior al duodenului A. i v. colice mijlocii A. ileocolic

Unghiul colic stng Jejun Vv. jejunale

A. i v. epigastric inferioar

Cec

Apendice vermiform Ileon

Colon sigmoid

Fig.10 - Artera mezenteric superioar i ramurile sale (dup 15)

Raporturi. n traiectul su artera mezenteric superioar prezint dou segmente: a. un segment superior, parietal, fix, n care i se pot distinge patru poriuni: retropancreatic, fix, n interduodenopancreatic, rdcina mezenterului; b. un preduodenal segment i

intramezenteric,

inferior,

intramezenteric, mobil, n care artera este situat n poriunea flotant a mezenterului (1,2,4.6,12,13,14,16). 1. Poriunea retropancreatic a arterei mezenterice superioare este profund situat i are o lungime de 2-3 cm. Posterior, artera corespunde feei anterioare a aortei abdominale de care se ndeprteaz progresiv n unghi ascuit. Tot posterior arterei se gsesc nodulii limfatici ai lanului lomboaortic i n special nodulii mezenterici superiori din grupul preaortic, situai simetric de o parte i de alta a arterei. Anterior, artera corespunde feei posterioare a pancreasului, la limita dintre corpul i colul acestuia, determinnd frecvent un an pe faa posterioar a pancreasului.

Noduli limfatici centrali mezenterici sup. A. colic mij.

A. colic stg.

A. colic dr. Noduli limfatici intermediari dr.

Noduli limfatici intermediari stg. A. mezenteric inf. Noduli limfatici centrali mezenterici inf.

A. mezenteric sup. Noduli limfatici paracolici A. ileo-colic

Noduli limfatici intermediari sigmoidieni A. sigmoidiene A. rectal sup.

Noduli limfatici epicolici

Fig.11 - Arterele mezenterice i rapoartele cu limfaticele colonului (dup 9)).

La dreapta, artera corespunde pilierului drept al diafragmei, venei cave inferioare, (care primete la acest nivel vena renal stng), poriunii terminale retropancreatice a venei mezenterice superioare (care o separ de canalul coledoc), i nodulilor lmfatici lateroaortici drepi (precavi). La stnga, corespunde pilierului stng al diafragmei (care primete muchiul lui Treitz venit din unghiul duodenojejunal), suprarenalei stngi (de care este la o distan de 1,5-2 cm), venei suprarenale inferioare i poriunii terminale a venei mezenterice inferioare, care va forma trunchiul venos mezentericosplenic. Superior, artera corespunde trunchiului venos mezentericosplenic (care se unete cu vena mezenteric superioar deasupra i la dreapta originii arterei mezenterice superioare pentru a forma vena port) i regiunii celiace a lui Luschka, a crui limit inferioar atinge marginea superioar a pancreasului, la acest nivel gsindu-se trunchiul celiac cu cele trei ramuri terminale ale sale i ganglionii semilunari. Inferior, artera corespunde venei renale stngi. La origine, artera mezenteric superioar este cuprins n aria patrulaterului venos al lui Rogie, venele care-l formeaz nefiind situate n acelai plan (1,3,17)). Patrulaterul este delimitat astfel: inferior, vena renal stng; la dreapta, vena mezenteric superioar; superior, trunchiul venos splenomezenteric; la stnga, vena mezenteric inferioar (sau vena suprarenal inferioar stng). 2. Poriunea interduodenopancreatic. n aceast poriune, artera se afl situat ntre marginea inferioar a pancreasului i cea de a treia poriune a duodenului. n acest scurt segment, cuprins ntre rdcina mezocolonului transvers i rdcina mezenterului, artera ntlnete vena sa satelit, care se plaseaz la dreapta sa. Artera este acoperit anterior de ctre peritoneul parietal posterior i corespunde la stnga, dar la distan, celei de a patra poriuni a duodenului. 3. Poriunea preduodenal. La acest nivel artera corespunde posterior celei de a treia poriune a duodenului (pe care formeaz uneori un an), segmentul orizontal al duodenului separnd artera mezenteric superioar de artera aort, ntre cele dou vase formndu-se pensa arterial aorticomezenteric, care explic unele ocluzii sau subocluzii intestinale prin traciune pe pediculul mezenteric (1,2,13,19,20). Anterior, artera corespunde peritoneului parietal posterior al etajului submezocolic, care aplic artera pe duoden. La dreapta, corespunde venei mezenterice superioare, care este mai groas dect artera, vena primind la acest nivel vena gastrocolic a lui Henle. La stnga, corespunde celei de a patra poriuni a duodenului i poriunii superioare a rdcinii mezenterului.

4. Poriunea intramezenteric fix. La nivelul marginii inferioare a celei de a treia poriuni a duodenului artera mezenteric superioar ptrunde n rdcina mezenterului, ntr-un punct situat la nivelul unirii treimii superioare cu dou treimi inferioare ale acestei rdcini. Artera este nsoit de vena omonim, de trunchiurile limfatice colectoare i de plexul su nervos. n aceast poriune, artera mezenteric superioar este aproape vertical n treimea mijlocie a rdcinii mezenterului, dup care devine uor oblic inferior i la dreapta, dup cea de a treia poriune a duodenului, pn la nivelul bifurcaiei aortei. Artera ncrucieaz posterior i uor oblic aorta abdominal deasupra bifurcaiei sale i n partea inferioar a traiectului su se plaseaz la dreapta aortei la nivelul spaiului interaorticocav. Vena cav inferioar rmne ntotdeauna la dreapta arterei i pe un plan posterior acesteia, fr a veni n raport imediat cu ea. Mai are raporturi cu nodulii limfatici inferiori ai lanului lomboaortic i cu psoasul drept i teaca sa, anterior de care coboar vertical ureterul drept i vasele gonadice drepte. Vena mezenteric superioar ncrucieaz artera i trece la dreapta sa i deasupra ncrucirii afluenii si venoi sunt situai, n poriunea lor terminal, anterior arterei mezenterice superioare (1,2,10,12,20). 5. Poriunea intramezenteric mobil. La nivelul bifurcaiei aortei abdominale, artera mezenteric superioar prsete rdcina mezenterului i nu mai are contact cu peretele abdominal posterior. Ea ptrunde n mezenter i se ndreapt oblic inferior i la dreapta n fosa iliac dreapt, pn n punctul cel mai decliv al segmentului terminal al ileonului. Este situat ntre cele dou foie ale mezenterului, fiind nsoit de vena omonim, situat la stnga arterei i pe un plan anterior acesteia (1,2,12,20).

RAMURI COLATERALE
Dup (1), n afara unor ramuri celiace (solare), destinate ganglionilor plexului celiac (Leblanc i Ribet, citai de 1)) i a unor ramuri pancreatice subiri, destinate feei posterioare a istmului i corpului pancreasului, artera mezenteric superioar d natere la urmtoarele ramuri: a. artere pentru pancreas i duoden: artera pancreatic stng inferioar (a lui Testut), artera pancreaticoduodenal inferioar, trunchiul pancreaticoduodenojejunal i anormal, pancreatica magna a lui Haller; b. un ram hepatic inconstant pentru ficat; c. artere pentru cec, apendice, colonul ascendent i primele dou treimi ale colonului transvers: artera colonului transvers sau colica medie, trei artere colice drepte (arterele colice drepte superioar, mijlocie i inferioar

sau ileocolic); d. arterele intestinale sau jejunoileale. Testut (2,3) afirm c din artera mezenteric superioar se poate desprinde un trunchi arterial, pe care-l numete pancreatica magna i care va da natere arterelor pancreatic inferioar i pancreaticoduodenal inferioar. Chevrel (9) gsete c artera mezenteric superioar d natere prin marginea sa stng la 12-16 artere, (cu o variabilitate cuprins ntre 9-24 ramuri), destinate jejunoileonului, iar prin marginea dreapt d natere arterelor colice drepte. Artera pancreatic inferioar (a lui Testut), mai este numit i pancreatica transvers (1), este inconstant (20% din cazuri) i subire, atunci cnd este prezent fiind primul ram al arterei mezenterice superioare (1,21,22,23,24). Artera ia natere la nivelul marginii inferioare a colului pancreasului, de pe flancul stng al arterei, se ndreapt transversal, uor sinuos, de la dreapta la stnga, de-a lungul marginii inferioare a pancreasului, pe care l vascularizeaz prin ramuri ascendente, anterioare i posterioare. Dup ce ncrucieaz anterior unghiul duodenojejunal, ea se termin la nivelul cozii pancreasului, anastomozndu-se cu un ram al arterei splenice. D un ram pentru a patra poriune a duodenului (1,25,26,27). Atunci cnd artera pancreatica magna se desprinde din mezenterica superioar, pancreatica inferioar apare ca un ram colateral al acesteia, cruia i reprezint ramul pancreatic major (1,26, 27,28,29). Artera pancreaticoduodenal inferioar (a. pancreaticoduodenalis inferior) ia natere de pe faa posterioar a arterei,n poriunea sa interduodenopancreatic, fiind un ram scurt, 10-12 mm, dar mai voluminos dect pancreatica inferioar. Se ndreapt fie transversal, fie oblic inferior, de la drepta spre stnga, ncrucieaz faa posterioar a venei mezenterice superioare i se mparte ntr-un ram posterior i un ram anterior (1,2,12,20,23,30) .

A. splenic Ductul coledoc A. pancreatic mare A. pancreatic dorsal A. pancreatic transvers A. mezenteric sup. A. pancreaticoduodenal inf. A. pancreaticoduodenal inf. i post. V. port

A. pancreaticoduodenal sup. i post.

A. pancreaticoduodenal inf. i ant.

Fig.12 - Vascularizaia arterial a pancreasului; faa posterioar (dup 9)

Ramul posterior (r. posterior) sau superior, merge pe faa posterioar a capului pancreasului i se anastomozeaz cu un ram pancreaticoduodenal posterior al arterei gastroduodenale, formnd arcada arterial retropancreatic sau postero-superioar (1, 2, 24,25). Ramul anterior (r. anterior) sau inferior, merge pe marginea superioar a celei de a treia poriuni a duodenului i se anastomozeaz la nivelul celei de a doua poriuni a duodenului i a marginii circumfereniale a capului pancreasului, cu un ram pancreaticoduodenal anterior al arterei gastroduodenale, formnd arcada arterial interduodenopancreatic sau antero-inferioar, care este aproape constant, fiind prezent n 93,30% din cazuri (dup 22, n anul 1978).
Trunchi celiac A. pancreatic dorsal A. hepatic proprie A. gastro-duodenal A. pancreaticoduodenal sup. i post. A. splenic A. pancreatic mare

A. gastro-epiploic dr. A. pancreaticoduodenal sup. i ant. A. pancreaticoduodenal inf. i ant.

A. pancreatic transvers Arcad anastomotic A. pancreaticoduodenal inf. A. mezenteric sup.

Fig.13 - Vascularizaia arterial a pancreasului; faa anterioar (dup 9)

Calibrul arterelor ce constituie cele dou arcade este de aproximativ 22,2 mm (Toni i colab.,1988, citai de 9). Din aceste arcade iau natere ramuri fine destinate att duodenului ct i pancreasului. Aceast asociere a vascularizaiilor arteriale, interzice exereza separat a duodenului sau a capului pancreasului. Evrard (citat de 1) a descris i o anastomoz transpancreatic care unete cele dou arcade, care are o direcie vertical aproape constant, (78% din cazuri, dup 23), dar care nu a fost niciodat observat de ctre Mellierpe (30), pe 50 de preparate anatomice. Au fost descrise mai multe variante ale acestor arcade. Variabile ca numr, ele pot fi dedublate, cteodat chiar triplate; variabile ca origine: artera pancreaticoduodenal postero-superioar poate lua natere direct din artera hepatic; ramurile mezenterice pot lua natere separat i cnd exist o arter hepatic dreapt, aceasta poate da natere ramului pancreaticoduodenal postero-inferior (25,26,31,32,33,34). S-a propus o sistematizare a arterelor cefalice n dou mari gupuri ce cuprind 6 tipuri (Donatini 1990, citat de 9): primul grup se ntlnete n 67% de cazuri i este caracterizat de gradul mare de anastomozare, iar al doilea grup corespunde cazurilor n care vascularizaia este de tip terminal i a fost observat n 28% de cazuri. Rezult astfel diverse anastomoze care nconjur pancreasul, formnd un cerc arterial complet, cercul arterial peripancreatic. Din acest cerc peripancreatic se desprind mai multe colaterale care urmez un traiect mai mult sau mai puin radiar, care se ndreapt spre gland, unele pe faa anterioar, altele pe faa posterioar a glandei. Aceste ramuri, care se anastomozeaz frecvent ntre ele, se ramific n parenchimul glandei i n final se termin printr-o bogat reea capilar a cror ochiuri cuprind ca un nvod fundurile de sac secretorii. Trunchiul pancreaticoduodenojejunal este destinat capului pancreasului, celor de a dou i a treia poriuni ale duodenului, unghiului duodenojejunal i segmentului iniial al jejunului. Acest trunchi a fost bine descris n anul 1912 de ctre Rio Branco (citat de 1), care i descrie frecvena (60% din cazuri), originea, raporturile i dispoziia. Ia natere n poriunea interduodenopancreatic, deasupra arterei unghiului colic drept. Avnd o lungime de 25 mm n medie (1) i un calibru de 2-3 mm (1), are o direcie oblic inferior i la stnga, descriind frecvent o curb cu concavitatea la dreapta. Dup un scurt traiect, se termin furniznd prima arter jejunal i artera artera pancreaticoduodenal inferioar, atunci cnd aceasta din

urm nu se desprinde din mezenterica superioar (1,33,35), Trunchiul mai furnizeaz arteriole destinate elementelor rdcinii mezenterului, nodulilor limfatici mezenterici superiori i excepional, o arter pentru muchiul suspensor al duodenului (muchiul lui Treitz). Ramul hepatic al arterei mezenterice superioare este o arter inconstant, fiind prezent n 15% din cazuri, dup Rio Branco (citat de 1) i n 8% din cazuri, dup (1). Are un calibru variabil, ia natere posterior pancreasului i atunci cnd exist este primul ram al mezentericii superioare. Se ndreapt transversal spre dreapta i dup ce ncrucieaz vena port devine ascendent, urc posterior elementelor pediculului hepatic i acolat ramului drept al venei porte, ptrunde n hilul ficatului mpreun cu acesta, distribuindu-se lobului drept al ficatului. El nu prezint nici o anastomoz cu artera hepatic a trunchiului celiac (1,36). Artera unghiului duodenojejunal (artera angular) are o autonomie care-i justific numele, ea fiind exclusiv destinat acestui unghi, dar teritoriul su este ntotdeauna relativ restrns. De calibru la redus, ia natere inferioare n a poriunea corpului interduodenopancreatic, frecvent nivelul marginii

pancreasului, cteodat dintr-un trunchi comun cu artera pancreaticoduodenal inferioar (trunchi pancreaticoduodenojejunal) i mai rar dintr-un trunchi comun cu prima arter jejunal. Abordeaz unghiul duodenojejunal fie pe faa sa anterioar, fie prin versantul su drept i se mparte n dou ramuri de calibru inegal, anterior i posterior, ramul anterior fiind mai voluminos i el se anastomozeaz cu prima arter jejunal (formnd arcada arterial angular). Artera angular vascularizeaz i ligamentul suspensor al duodenului (1,9,37,38). Ramurile duodenale, descrise de (2,3), care iau natere din artera mezenteric superioar, la trecerea acesteia pe sub pancreas, se distribuie celei de a patra poriuni (ascendent) a duodenului.
Coloana vertebral A. hepatic A. pancreatico-duodenal sup. A. gastroepiploic dr. Aa. pncreaticoduodenale post. Pilor Gl. suprarenal A. piloric V. cav Duoden Rinichi A. pancreaticoduodenal inf. Rinichi

Aort Aa. diafragmatice inf. Trunchiul celiac Gl. suprarenal A. mezenteric sup. Jejunul deplasat spre stnga

Fig.14 - Circulaia arterial a duodenului (dup 2).

Arterele colice drepte, destinate jumtii drepte a intestinului gros, ii au originea din concavitatea arterei mezenterice superioare. Ele trec prin mezenter, unde sunt iniial coninute, n alt repliu al peritoneului, mezocolonul lombar drept, care ataeaz jumtatea drept a intestinului gros la peretele posterior al abdomenului. Aceste artere sunt n numr de trei: superioar, mijlocie i inferioar (1,2,3,12,13,14). Artera unghiului colic drept (a. flexurae dextre) sau artera colic dreapt superioar (1), ia natere de pe faa anterioar sau de pe flacul stng al arterei mezenterice superioare, n poriunea sa preduodenal, puin sub marginea inferioar a pancreasului. Ram voluminos, se ndreapt oblic spre dreapta, descriind o uoar curb cu convexitatea inferior i la dreapta. ncrucieaz anterior vena mezenteric superioar, faa anterioar a celei de a treia poriuni a duodenului (pe sub peritoneul parietal posterior, pe care-l ridic, determinnd un mic repliu), se angajeaz n rdcina mezocolonului transvers, unde ncrucieaz cea de a doua poriune a duodenului, devenind un organ parietal. Se termin inferior i medial unghiului drept al colonului, mprindu-se n dou ramuri: ascendent i descendent (1,2,12,37,39).

Ramul ascendent se angajeaz n mezocolonul transvers i se anastomozeaz cu ramul drept al arterei colice stngi superioare sau al arterei colice medii, pentru a forma arcada arterial marginal a colonului transvers (a lui Riolan), din a crui convexitate pleac ramurile arteriale destinate colonului transvers (1,2,12,40,41). Poriunea mezocolonului transvers cuprins ntre rdcina sa i arcul arterial este avascular i la acest nivel se face abordul chirurgical n gastroenteroanastomozele posterioare transmezocolice (procedeul von Hacker). Ramul descendent merge dea lungul colonului ascendent i se anastomozeaz cu ramul ascendent al arterei colice mijlocii sau cu ramul colic al arterei ileocolice, cnd prima arter lipsete (1,42, 43, 44,45). Artera colic dreapt (a. colica dextra) sau artera colic dreapt mijlocie, sau artera colonului ascendent (9), este un ram inconstant, putnd s lipseasc (25% din cazuri, dup 1, sau 15-48% dup 9, sau 10% din cazuri dup 15, care o gsete ns i dedublat n 65 din cazuri), sau s ia natere dintr-un trunchi comun cu artera unghiului colic drept, cu care constituie ramul colic al lui Waldayer, sau poate lua natere din artera ileocolic (1,9,15,37,39,40). De la origine, n rdcina mezenterului, puin sub cea de a treia poriune a duodenului, ea se ndreapt transversal n afar, pe sub peritoneul parietal posterior i se termin n apropierea colonului ascendent, mprindu-se n dou ramuri: ascendent, care se anastomozeaz cu ramul descendent al arterei unghiului colic drept; b. descendent, care se anastomozeaz cu ramul colic al arterei ileocolice, formndu-se astfel arcada marginal a colonului ascendent (drept), din care pleac ramurile colice (1,2,12,41,42,45). Artera ileocolic (a. ileocolica) sau artera colic dreapt inferioar, este ultimul ram colateral drept al arterei mezenterice superioare i n acelai timp este ramul cel mai voluminos al acesteia, avnd un calibru de 3-4 mm (1). Considerat de unii autori ca ram terminal al arterei mezenterice superioare, artera ia natere de pe flancul drept al acesteia, la nivelul n care aceasta prsete rdcina mezenterului, pentru a se agaja n poriunea flotant a acestuia. Situat sub peritoneul parietal posterior, ea se ndreapt oblic inferior i spre dreapta, spre unghiul ileocolic, cel mai frecvent trecnd posterior venei mezenterice superioare, ncrucind apoi anterior vena cav inferioar, ureterul, vasele gonadice i psoasul. Se termin la 4-5 cm de unghiul ileocolic i modul su de terminare este variabil a. printr-un buchet de ramuri terminale, cazul cel mai frecvent (65% din cazuri, dup 1); b. printr-o bucl arterial din care se desprind ramurile sale; c. printr-un ram principal, celelalte ramuri

colaterale fiind considerate colaterale ale acestuia (Hovelacque i Sourdin, citai de 1). Dup Hovelacque i Sourdin, artera se poate termina prin dou trunchiuri principale, unul colic i cellalt ileal. Ramul colic urc de-a lungul colonului ascendent i se anastomozeaz cu un ram descendent al arterei colonului ascendent sau cnd aceasta lipsete cu ramul descendent al arterei unghiului colic drept. Ramul ileal se ncurbeaz spre intestinul subire i se anastomozeaz cu ramul terminal descendent al arterei mezenterice superioare, formnd arcada ilecolic. Aceast arcad exist de una singur pe o lungime de 4050 centimetri din ileonul terminal (2,3). Din arcada ileocolic i din arcada paracolic iau natere vasele terminale drepte destinate cecului i colonului (1,2,12,46, 37,49,50) . n general, ramurile terminale ale arterei ileocolice sunt n numr de cinci: ramul colic, ramul ileal, arterele cecale anterioar i posterioar i artera apendicular, de unde i numele care i se mai d: artera ileobicecoapendiculocolic (1,2,3,6,9,18,20). Ramul colic (ramus colicus) sau artera colic ascendent, descrie o curb cu concavitatea superior, apropiindu-se din ce n ce mai mult de colonul ascendent, merge apoi vertical i ascendent, paralel cu colonul, pentru a se anastomoza cu ramul descendent al arterei colice drepte sau cnd aceasta lipsete, cu ramul descendent al arterei unghiului colic drept, contribuind astfel la formarea arcadei marginale a colonului ascendent (1,2,41,42,44,51). Ramul ileal (ramus ilealis) sau artera recurent ileal (1), se angajeaz imediat n mezenter, merge paralel cu marginea mezenteric a poriunii terminale a ileonului i se anastomozeaz prin inosculaie cu ramul terminal drept al arterei mezenterice superioare, formnd arcada arterial a ultimei anse ileale (anastomoza juxtaileal). Uneori, ramul ileal poate fi dublu (1,38,45). Artera ileocolic i ramul su ileal, pe de o parte i ramul terminal drept al arterei mezenterice superioare, pe de alt parte, reprezint arcada arterial care delimiteaz aria avascular a lui Trves, ce reprezint locul de unire ntre vascularizaia intestinului subire i cea a colonului. Arterele cecale ar putea fi considerate ca artere drepte lungi i voluminoase, ctignd o dezvoltare considerabil din cauza volumului considerabil al cecului. Artera cecal anterioar (a. cecalis anterior) se ndreapt oblic inferior i lateral, ajungnd la nivelul unghiului ileocolic, ncrucind marginea dreapt a originii colonului ascendent, de care ea rmne totui la o distan de 1 cm nainte de a se acola la faa anterioar a cecului, unde se ramific dnd ramuri mediale i laterale.

Ea furnizeaz de asemenea 1-2 ramuri subiri feei anterioare a ileonului terminal. Artera este cuprins n repliul peritoneal mezentericocecal, pe care-l ridic, determinnd formarea n spatele acestuia a fosetei cecale superioare (1,2,3,12,34). Artera cecal posterioar (a. cecalis posterior), mai voluminoas ca precedenta, prezint aceeai direcie ca i aceasta. Ea ncrucieaz posterior terminarea ileonului i ajunge pe faa posterioar a cecului, unde se ramific n 2-3 ramuri. Artera d frecvent o mic arteriol bazei apendicelui i uneori poate furniza (dar mai rar ca cecala anterioar) ramuri subiri feei posterioare a ileonului terminal. Poate da natere uneori i arterei apendiculare (1,2,3,12,13,14,34). Artera apendicular (a. appendicularis), destinat apendicelui i mezoului su, se detaeaz fie direct din artera ileocolic, fie dintr-un trunchi comun cu artera cecal posterioar. Mai rar, se poate desprinde dintr-o arcad primar. Uneori artera poate fi dubl. Artera ncrucieaz faa posterioar a ileonului terminal, se angajeaz n mezoapendice, apropiindu-se de apendice, pe care-l atinge la un nivel variabil i l nsoete pn la extremitatea acestuia, dnd natere, la intervale mai mult sau mau puin regulate, la vase scurte apendiculare. Acestea se comport la fel ca i arterele intestinale: se ramific pe cele dou fee i se termin n pereii lui. Aceste ramuri apendiculare sunt n mod obinuit n numr de 3-4, dar cteodat pot fi doar 2, dar se pot ntlni pn la 7 sau 8 ramuri, numrul lor varind n funcie de lungimea apendicelui. Artera apendicular d i un ram fundului cecal i cteva ramuri pentru ileon (1,2,18,34,42). Rar, ea poate da o arter ileoapendicular, ram cu traiect recurent, cuprins n repliul peritoneal ileoapendicular. Dup (2), frecvent, artera apendicular mai d natere la o arter cecoapendicular, care se ndreapt spre cec i el consider c artera apendicular este cel mai adesea o arter independent, adic nu se anastomozeaz cu nici o arter din vecintate.
Mezocolon ascendent A. ileocolic A. colic asendent Rdcina mezenterului Recesul ileo-cecal sup. A. app. recurente A. ileal Ileon Pliul ileocecal Recesul ileo-cecal inf. Mezoapendice A. apendicular Pliuri cecale Recesul retro-cecal Aplendice vermiform

Bandeleta marginii libere

A. cecal post. anul paracolic A. cecal ant. Cec

Fig.15 - Modul de terminare al arterei ileobicecoapendiculocolic (dup 9)

Arterele colice drepte, anastomozndu-se de-a lungul colonului ascendent, determin formarea unei arcade arteriale, veritabil arcad marginal (Mondor, citat de 1), numit arcada marginal a colonului ascendent (1,2,37,52,53). Din aceste diferite anastomoze prin care se termin arterele colice drepte, rezult o serie de arcade lungi care au convexitatea orientat spre intestinul gros. Aceste arcade dau natere la rndul lor, din convexitate, la artere mai mici, dar mai numeroase ca arterele colice din care provin. Toate se ndreapt ctre intestinul gros i se termin fie direct, fie formnd noi arcade: cele inferioare se ramific pe cec trimind n mod constant i un ram lung i subire ctre apendicele cecal; cele mijlocii se distribuie colonului ascendent; cele superioare se distribuie jumtii drepte a colonului transvers (1,2,39,41,54,55,56) Artera colic medie (a. colica media) a lui Franz, sau artera colonului transvers, este un ram inconstant (putnd lipsi n 25% din cazuri, dup 1), care ia natere de pe faa anterioar a arterei mezenterice superioare, sub marginea inferioar a corpului pancreasului i puin deasupra arterei unghiului colic, uneori putnd lua natere dintr-un trunchi comun scurt (1-2 cm) cu aceasta. Artera ptrunde imediat n mezocolonul transvers, se ndreapt antero-superior, uneori uor oblic de la dreapta la stnga, terminndu-se prin dou ramuri, drept i stng, care iau parte la formarea arcadei arteriale marginale a colonului transvers (arcada lui Riolan), prin anastomoza cu ramurile corespunztoare ale arterelor unghiului colic drept i colic stng superioar (1,2,12,50,52,57,58,59). Aceast arcad reprezint

poriunea transversal, mobil, a arcadei marginale a colonului, situat de-a lungul marginii mezocolice a colonului transvers. Din arcad se desprind fie arcade primare, fie direct vase scurte, destinate colonului transvers. Arterele intestinale sau jejunoileale. Ramurile pentru intestinul subire sunt n numr foarte variabil (ntre 12-20 pentru (2), 10-16 pentru (1), 12-15 pentru (6)) i toate iau natere din convexitatea arterei mezenterice superioare (marginea stng), fiind destinate poriunii flotante a intestinului subire. Ele iau natere de pe marginea stng a arterei mezenterice superioare, pe toat ntinderea acesteia, ca dinii unui pieptene, dar cu o dispoziie neregulat, putnd fi dispuse scalariform (cazul cel mai frecvent), fie, din contra, ele iau natere relativ apropiate una de cealalt, tipul n buchet; n acest caz mai voluminoase, dar mai puin numeroase. A doua, a treia i a patra arter sunt cele mai voluminoase dintre arterele intestinale. Dup (6) i (9), calibrul ramurilor intestinale diminu de la origine spre terminarea arterei mezenterice superioare. Testut (2) i Paturet (1) mpart arterele intestinale n dou grupuri, superior i inferior. Grupul superior cuprinde 4-5 artere de calibru mare, arterele doi, trei i patru putnd avea un calibru asemntor celui al terminrii arterei mezenterice superioare. Aceste artere se desprind din artera mezenteric superioar anterior ptrunderii acesteia n rdcina mezenterului, mergnd pe sub peritoneul parietal posterior. Cele inferioare iau natere la intrarea mezentericii superioare n mezenter, fiind de la nceput intramezenterice. Arterele se ndreapt aproape orizontal, ncrucieaz partea stng a poriunilor a treia i a patra ale duodenului, pentru a se distribui anselor intestinale superioare sau orizontale. Grupul inferior cuprinde 8-10 artere, mai subiri dect precedentele i a cror lungime va diminua sre terminarea intestinului subire. Ele iau natere n mezenter i se ndreapt oblic inferior i la stnga, apropiindu-se cu att mai mult de vertical cu ct sunt dispuse mai inferior. Se distribuie anselor intestinale inferioare sau verticale. Imediat dup origine, ele ptrund ntre cele dou foie ale mezenterului i se ndreapt antero-inferior ctre marginea concav a intestinului subire. Dup un traiect de 5-10 cm, acestea se bifurc ntr-un ram superior i altul inferior: Ramul superior se anastomozeaz cu ramul inferior al arterei precedente, iar ramul inferior se anastomozeaz cu ramul superior al arterei urmtoare (1,2,12,37,39,51). Din aceste anastomoze rezult un lung ir de arcade primare sau de ordinul nti, a cror convexitate este orientat spre concavitatea intestinului subire. Din convexitatea fiecreia din aceste arcade pleac 4-5 ramuri care se bifurc i se

anastomozeaz la rndul lor dnd natere astfel unei noi serii de arcade mai mici dect precedentele, arcadele secundare sau de ordinul doi.
Ram arterial Ramuri ce se formeaz din ans Ram arterial Ramuri ce se formeaz din ans

Ramuri terminale

Ansa arterial Ramuri terminale

Ramuri terminale

Fig.16 Arcadele paraintestinale (dup 2) Dou ramuri arteriale ce se anastomozeaz formnd o ans; ramuri ce i-au natere din convexitatea aceste anse pentru a forma un sistem de anse mai mici;

Din aceste arcade pleac un numr i mai mare de ramuri ce se bifurc i se anastomozeaz ntre ele formnd o a treia serie de arcade, arcadele teriare sau de ordinul trei, care au ochiurile mai mici. Astfel se formeaz n general trei serii de arcade, rareori patru sau cinci, ntotdeauna din ce n ce mai mici, dar mereu orientate n acelai sens, cu convexitatea privind intestinul (1,2,6,9,12,60). Numrul acestor arcade este variabil de-a lungul intestinului subire. La nivelul primelor anse intestinale (de la prima la a patra arter jejunal), cel mai frecvent nu exist dect o singur serie de arcade (arcade primare). Prima arcad primar este format prin unirea arterelor pancreaticoduodenale inferioare (stngi) i primele artere jejunale, participnd la vascularizaia poriunii ascendente a duodenului i unghiului duodenojejunal. Dup (9), ea exist n 61% din cazuri. La nivelul terminrii ileonului, pe ultimii 20-30 cm ai acestuia (dup 9), exist de asemenea o singur arcad, format de ctre anastomoza juxtaileal ntre ramul terminal drept al arterei

mezenterice superioare i ramul ileal al arterei ileocolice. Pe tot restul poriunii flotante a intestinului subire (de la a asea pn la ultima ans ileal), se ntlnesc de regul trei, mai rar patru arcade suprapuse (Corsy i Aubert, citai de 1). Acest dispozitiv vascular, net aparent la nivelul marginii aderente a mezenterului, permite s se diferenieze ansele intestinale n cursul unei intervenii chirurgicale. Din ultima serie de arcade se desprinde la distan de marginea mezenteric a intestinului subire un vas arterial mai mult sau mai puin festonat, paralel cu intestinul, numit vasul paralel al lui Dwight. Forma arcadelor este variabil, fiind dependent de lungimea arterelor intestinale i de anastomozele lor. Ele sunt lungi i n arc de cerc atunci cnd direcia arterelor este divergent, sunt scurte i n general ogivale atunci cnd arterele sunt paralele ntre ele, ca urmare a originii lor spaiate de la nivelul trunchiului arterei mezenterice superioare (Villemin, Dufour, citai de 1). n ceea ce privete arcadele primare, forma lor depinde de bifurcarea mai mult sau mai puin precoce a arterelor intestinale care le formeaz (1,2,6, 39,60,61). Din convexitatea vasului paralel iau natere vasele drepte (vasa recta), ramuri nutritive intestinale. Acestea sunt arteriole cel mai adesea rectilinii (artere drepte), uneori uor sinuoase, paralele ntre ele, care abordeaz intestinul perpendicular pe axul su, prin marginea sa mezenteric. Ele pot lua natere: a. fie izolat, tipul simplu; b. fie dintr-un trunchi comun, care ulterior se mparte n dou ramuri, tipul bifurcat, destinate feelor anterioar i posterioar ale aceluiai segment intestinal (avnd o lungime de aproximativ 1 cm); fiecare pereche este separat de vecinele sale printr-un spaiu intervascular, mai mult sau mai puin ncrcat cu grsime, lunetele lui Monks; c. fie dintr-un truchi comun foarte ramificat, tipul ramificat, tip care se observ n special la nivelul prii iniiale a jejunului i arterele drepte sunt cele mai lungi (1,2,6,9,51,60,61). Lungimea arterelor drepte variaz ntre 2-10 cm, iar calibrul lor este cuprins ntre 0,30,5 mm. Cele ale primelor arcade arteriale (arcadele de primul ordin), cu excepia primei artere jejunale, sunt lungi, groase, dar puin numeroase. n poriunea mijlocie a intestinului subire, lungimea lor diminu de sus n jos i ele nu msoar dect 1520 mm. n poriunea terminal a ileonului, lungimea vaselor drepte crete din nou, dar nu mai atinge lungimea arterelor din poriunea mijlocie a intestinului. Arterele drepte i ramificaiile lor merg mai nti ntre cele dou foie ale mezenterului, apoi ele se aplic pe feele intestinului. n grosimea mezenterului, dou artere drepte nvecinate se pot anastomoza ntre ele printr-un ram transversal situat

de regul la distan de intestin. Punctul lor de ptrundere n peretele intestinal este situat la distan de marginea mezenteric, punctele de penetrare fiind separate ntre ele printr-o distan de 7-10 mm n medie, n aa fel nct dou vase drepte ale aceleiai perechi, ndeprtndu-se unul de cellat, formeaz o adevrat pens vascular pe intestin, dispozitiv care nu mpiedic circulaia sngelui n cazul de distensie sau micorare a calibrului ansei intestinale. Unele vase drepte furnizeaz uneori la nivelul marginii mezenterice a intestinului, un ram arterial, ramul recurent, n earf, care nconjoar oblic aceast margine, pentru a ptrunde n peretele intestinal pe versantul opus. De asemenea, unele artere recurente furnizeaz ramuri foarte subiri, ramuri retrograde, destinate irigrii intervalului cuprins n spaiul dintre dou vase drepte (banda hilar). Aceste ramuri sunt rare, fiind negate de unii autori (Hovelacque). Marginea mezenteric este regiunea cea mai slab vascularizat a intestinului subire i ea constituie o zon slab n suturile intestinale de tip terminoterminal. Frecvent, pentru acelai teritoriu intestinal, numrul arterelor anterioare nu este egal cu numrul arterelor posterioare. Ramurile de ramificare ale unei artere anterioare pot corespunde unui teritoriu deservit de mai multe artere posterioare sau invers. Vasele drepte se ramific n peretele intestinal i n special n submucoas i practic i fiziologic ele pot fi considerate artere de tip terminal (1,2,6,).

Fig.17 - Ramificaia vaselor drepte n peretele intestinal (dup 6)

Prima arter intestinal (jejunal) are o dispoziie un pic mai special. Ea se

desprinde din artera mezenteric superioar cnd aceasta se degajeaz de pe faa posterioar a pancreasului i i ncrucieaz marginea inferioar ndreptndu-se spre stnga, spre unghiul duodenojejunal, bifurcndu-se n aproapierea acestui unghi. Dintre cele dou ramuri ale bifurcrii, cea dreapt se orienteaz spre dreapta, de-a lungul marginii pancreasului, poriunii a patra i a treia a duodenului i se anastomozeaz cu artera pancreaticoduodenal inferioar; cea stng se deplaseaz de-a lungul prii iniiale a jejunului i se anastomozeaz cu a doua arter intestinal, formnd extremitatea superioar a primei serii de arcade 91,2,6). Uneori, arcada marginal poate lipsi i la acest nivel (Couinaud 1963, citat de 1) vascularizaia primei anse, uneori chiar i a celei de-a doua, este asigurat dintrun trunchi comun de artere pancreaticoduodenale inferioare, trunchi care ia natere tot de pe marginea stng a arterei mezenterice superioare. Astfel, ligaturarea ei n cursul unei duodenopancreatectomii cefalice risc de a devasculariza poriunea iniial a jejunului. Ultima ans ileal, considerat mai puin vascularizat (zona avascular Trves) primete de fapt o vascularizaie bun datorit ramului ileal recurent din artera ileocolic, care se anastomozeaz cu terminarea arterei mezenterice superioare (49). Existena arcadei marginale face posibil secionarea unui numr de artere jejunale sau ileale fr a compromite vitalitatea intestinului, ceea ce pemite izolarea unui segment intestinal de pn la 60 centimetri vascularizat doar prin artera supraiacent sau subiacent i arcada marginal, n cadrul realizrii unei anse n Y din chirurgia digestiv. Modul de terminare al arterelor intestinului subire. Ramurile terminale din arterele intestinale merg ntre tunica seroas i muscular, apoi ele o traverseaz pe aceasta din urm pentru a ajunge n stratul submucos (2,3). Ramuri pentru tunica muscular. Traversnd stratul fibrelor musculare, arterele intestinale emit un numr de ramuri pentru vascularizaia acestora. Acestea se termin ntr-o reea capilar cu ochiuri rectangulare a cror ax mare este paralel cu fibrele musculare, longitudinal pentru fibrele musculare longitudinale i transversal pentru fibrele musculare transversale. Reeaua submucoas. Ajunse n tunica submucoas arterele se ramific i se anastomozeaz n aa fel nct formeaz n ansamblu o reea cu ochiuri patrulatere, reeaua submucoas. Ramurile eferente ale reelei submucoase se ndreapt oblic spre mucoas i chiar nainte de a ptrunde n mucoas se desfac

fiecare ntr-un buchet de arteriole fine cu direcie ascendent. Acestea sunt ramurile proprii ale mucoasei. Privite din fa, ele apar ca o serie de raze care iau natere dintr-un centru comun, stelele lui Heller. Reeaua mucoas. Dup ce au furnizat cteva ramuri muscularei mucoasei, arterele mucoasei se ridic vertical prin grosimea corionului mucos pn aproape de suprafaa liber. Ele se distribuie glandelor, vilozitilor, foliculilor izolai i plcilor lui Peyer. Arteriolele destinate glandelor se ndreapt infero-superior, trimindu-i totodat anastomoze transversale i oblice, n final formnd o reea capilar cu ochiuri rectangulare n jurul tubilor glandulari, asemntoare cu reeaua din jurul gladelor ntlnit i la stomac. Aceste plexuri sunt legate de plexurile vecine prin anastomoze transversale i ajung pn aproape de epiteliu. La acest nivel fiecare orificiu glandular este nconjurat de un inel vascular. Dar, cum aceste orificii sunt foarte apropiate unele de altele, inelele vasculare (coronae tubulorum) care le nconjur ajung n contact cu inelele vecine, confundndu-se parial unele cu altele i se formeaz astfel o reea, reeaua superficial, care ocup toat suprafaa mucoasei. Arterele vilozitare. Sistemul sanguin al vilozitii intestinale este reprezentat de un trunchi arteriolar ce provine din reeaua corionic, care se ridic de la baz pn la vrful vilozitii, unde se recurbeaz formnd o ans pentru a da natere trunchiului venular. n traiectul ei, artera vilozitar emite o multitudine de capilare care se ramific i se anastomozeaz, formnd o bogat reea capilar din care ia natere vena. Aceast reea, intermediar ntre trunchiul arteriolar i trunchiul venular (aferent i eferent), este format din capilare foarte fine (78 microni) , avnd conservat structura lor embrionar, asemntoare cu aceea a capilarelor din lobulul hepatic i din glomerulul renal. Ochiurile ei sunt foarte neregulate, dar cele mai multe dintre ele sunt alungite i se dispun la suprafaa vilozitar, pe membrana limitant care este ridicat de ele. Vilozitile de mici dimensiuni nu au dect o singur arter i o singur ven, iar vilozitile mai voluminoase, n special cele de form lamelar, pot avea 2, 3 sau chiar mai multe artere i tot attea vene. Foliculii izolai primesc un numr de artere care ajung pe suprafaa lor exterioar, unde se ramific i se anastomozeaz astfel nct formeaz o bogat reea, reeaua perifolicular. Din aceast reea pornesc numeroase ramuscule foarte fine, foarte delicate care se distribuie ca nite raze sau spie de la roat

(Renaut), ctre centrul foliculului unde se tremin formnd anse care au concavitatea orientat spre exterior. La nivelul plcilor Peyer arterele ptrund n peretele ce desparte foliculii i formeaz n jurul fiecruia dintre ei o reea abundent cu ochiuri poligonale sau rotunjite, de unde pornesc ca spiele de la roat, capilare care se ndreapt ca nite raze spre centru. Variante ale arterei mezenterice superioare i ale ramurilor sale. Artera mezenteric superioar poate s mai ia natere n dou feluri: ea poate s aib la origine trunchi comun cu artera hepatic (trunchi hepatomezenteric) sau printr-un trunchi comun cu artera celiac (trunchi celiomezenteric), dispoziie normal la unele animale. Trunchiul hepatomezenteric este relativ mai frecvent dect cel celiomezenteric, fiind citat n literatur de ctre muli autori (30,55,68,69,70,71). Trunchiul celiomezenteric este o variant mai rar, din artera mezenteric superioar putnd lua natere, printr-un trunchi comun, toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac sau numai dou dintre acestea, cea de a treia lund natere din alt surs arterial, cel mai frecvent din aort (68,70,71,72). ntmpltor, ea poate furniza artera gastroduodenal (1,2,73), artera gastroepiplooic dreapt (34), o arter pancreatic (21,22,23,24), o arter splenic accesorie (74,75), artera cistic (1,2,34). Cel mai frecvent, artera mezenteric superioar poate da natere unei artere hepatice suplimentare sau drepte (30,70,71,74,76,77,78,79,80,81), uneori putnd lua natere dou artere hepatice (62,63,65,82) sau chiar trei artere hepatice (54,83,84). Uneori, ntre originea arterelor mezenteric uperioar i cea inferioar, se poate desprinde din aorta abdominal o arter mezenteric mijlocie, care de regul se distribuie colonului transvers (80,85). n cazul absenei arterei mezenterice inferioare (Fleischmann, citat de 1,2,9) artera mezenteric superioar furnizeaz arterele colice sngi i artera hemoroidal superioar. Poate primi i o anastomoz mare de la artera hepatic. Haller i Hyrtl (citai de 1,2) au observat fiecare cte un caz de persisten a arterei omfalomezenterice: n cazul observat de Haller artera anormal se ndrepta spre ombilic i ddea un ram pentru urac; n cazul gsit de Hyrtl, artera se pierdea n grosimea muchiului mare drept abdominal (Lardenois i Okinczicz, citai de 1). Dup (34) artera ileocolic este cea mai variabil dintre ramurile colice ale arterei mezenterice superioare. Arterele colice medii accesorii prezint o importan clinic n cazurile n care vascularizaia arterial a colonului din artera mezenteric

superioar se ntinde pn la flexura colic stng sau chiar la colonul descendent. Arterele colice medii accesorii au fost descrise ca ramuri ale arterei gastroduodenale sau ale arterei gastroepiplooice stngi. Dac sunt prezente ramuri accesorii din artera mezenteric inferioar, acestea vascularizeaz colonul transvers pn la flexura colic dreapt. n mod normal, anastomozele de-a lungul colonului sunt formate de ramuri diferite (artera marginal), avnd un calibru suficient pentru a asigura circulaia colateral. Anastomozele ntre mezenterica superioar i cea inferioar lipsesc n aproximativ 2% din cazuri. Arcada dintre colica dreapt i ileocolic este absent n aproximativ 6% din cazuri)
A. colic medie

A. maginal A. colic dreapt A. marginal Aa. jejunale A. ileocolic A. mezenteric inf. Aa. ileale A. colic stng Aa. sigmoidiene A. mezenteric sup

A. rectal sup.

Fig.18 - Artera mezenteric superioar cu ramurile sale: arterele ileocolic, artera colic dreapt, artera colic medie

Fig.19 - Trunchi comun: artera ileocolic i artera colic dreapt (20%)

Fig.20 - Trunchi comun: artera colic medie i artera colic dreapt (22%)

Fig.21 - Trunchi comun: artera ileocolic i arterele colic dreapt mijlocie (1%)

Fig.22 - Arter colic dreapt absent; arterele ioocolic i colic medie sunt ramuri separate din artera mezenteric superioar (10%)

Fig.23 - Artera colic medie este absent; arterele ileocolic i colic dreapt sunt ramuri separate n din cazuri, iar in rest provin dintr-un trunchi comun (5%)

Fig.24 - 2 artere colice drepte dintr-un trunchi comun cu artera colic mijlocie i artera ileocolic (6%)

Fig.25 - 3 artere colice drepte (1%)

Fig.26 - 2 artere colice mijlocii; cele 4 artere colice au origini separate (1%)

Fig.27 - 2 artere colice medii dintr-un trunchi comun cu artera ileocolic i colic dreapt (4%)

Fig.28 - 2 artere colice medii dintr-un trunchi comun cu o arter colic medie i o arter colic dreapt (4%)

Fig.29 - 3 artere colice medii (2%)

Fig.30 - Arter colic accesorie stng din artera mezenteric superioar sau din artera colic medie (<1%)

Fig.31 - Trunchiul principal al arterei colice stngi i are originea n artera mezentric superioar (n unele cazuri dintr-un trunchi comun cu artera colic medie) (<1%)

Pentru (34).,artera apendicular poate merge anterior de ileon, atunci cnd ramurile sale se afl la distan fat de artera cecal. n mod normal artera apendicular, ca ram din artera cecal anterioar, merge pe faa dorsal a ileonului. n cazurile de arter apendicular dubl, o arter este dorsal i cealalt anterioar fa de ileon.

Fig.32 - Originea din artera ileocolic proximal de divizarea acesteia (3%)

Fig. 33 - Originea din divizarea arterei ileocolice (28%)

Fig.34 - Originea din ultimul ram destinat ileonului (35%)

Fig.35 - Originea din artera cecal posterioar (12%)

Fig.36 - Originea din artera cecal anterioar (20%)

Fig.37 - Originea din ramul cecal ascendent sau dintr-un trunchi comun cu artera ileocolic i artera colic dreapt (2%)

Ramul ascendent A. ileocoli

Ramul cecal anterior Ramul cecal posterior Ramul ileal A.apendicular

Fig.38 - Artera apendicular merge anterior de ileon

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. 2.

PATURET G. - Trait d'Anatomie Humaine. Ed. Masson, Paris, 1964, 489-510. TESTUT L. - Trait dAnatomie humaine. Tome deuxme. Angiologie-Systme nerveux central. Ed. Gaston Doin, Paris, 1921, 210-216. TESTUT L., LATARJET A. Appareil de la digestion, tome quatrime, Paris, 1949, 186-189, 215-2216, 232.

3.

4.

MICHELS N.A. - Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs, Lippincot Philadelphia, 1955, 141-142, 248-273, 377-511.

5.

MICHELS N.A. - Introduction in anatomic descriptions. The abdominal aorta and its branches. In: Luisada AA (ed) Development and structure of the cardiovascular system. McGraw-Hill, New York, 1961, 127-156. ROUVIRE H., DELMAS A. Anatomie Humaine dscriptive topographique et fonctionnelle. Tome 2.14-edition, Ed. Masson, Paris, 1997, 185-190, 398, 428.

6.

7.

RIGAUD A., SOUTOUL J. H.,- Le niveau d'origine des arteres issues du sisteme collateral segmentaire ventral de l'aorte abdominale. CR Ass. Anat. Reunion. , 1959, 46, pag. 7150726. REPCIUC E. Anatomie. Angiologia, glandele endocrine. Ed. Did. i ped., Bucureti, 1966, 130. CHEVREL J.P. Anatomie clinique. Le tronc. Springer-Verlag France, 1994, 319, 342-343, 361-362.

8.

9.

10.

ANSON B.J. - The topographical pozitions and the mutual reletions of the visceral branches of the abdominal aorta. A study of 100 consecutive cadavers. Anat. Rec., 1937, 67, 7-15.

11.

CALAS F., MARTIN R. - Considerations anatomiques sur l'origine de l'artere

mesenterique superieure. Actualites Chirurgicales, Masson. Paris, 1978, 36-38. 12. GRAY H. Grays Anatomy Thirty-seventh edition. Ed. Churchill Livingstone, Londra, 1989, 768-772. 13. CHIRIAC M., ANTOHE T. D., ZAMFIR M. Anatomia trunchiului, vol II, Litografia U.M.F. Iai, 1991, 118-119, 130-134, 158-160. 14. PAPILIAN V. Anatomia omului, vol II. Splahnologia. Ed. ALL, Bucureti, 1998, 105-106, 114, 128, 132. 15. SOBOTTA - Atlas of human anatomy, Edit. R. Putz,, R. Pabst, Ed. EMI, Paris, 1993, vol 2, 170-171. 16. BARBIN J.Y., GUNTZ M. La circulation artrielle viscrale. Essai de systmatisation. C.R. Ass. Anat., 1971, 153, 819-945. 17. BRUNET C., MOUTARDIER V., DI MARIO V. La rgion dite du bouton cliomsentrique, tude anatomo-chirurgicale. J.Chir. 1993, 130, 70-73. 18. BOUCHET A., CUILLERET J. - Anatomie humaine topographique, descriptive et fonctionnelle. LAbdomen, Ed. Masson, Paris, 1974, 248-249. 19. CALDWELL E.W., ANSON B.J. - The visceral branches of the abdominal aorta: Topographical relationships. Am. J.Anat. 1943, 73, 27-31. 20. 21. CHARPY-POIRIER - Anatomie Humaine. Tome II, Ed. Doin, Paris, 205-210. BERTOCCHI A., BIANCO V. - La circulazione arteriosa delle vie biliari extrapatiche, del duodeno, pancreas e della milza. Giorn. Accad. Med., Torino. 1955, 118, 141148. 22. BOLOGNESE A.,DI GIORGIO A., STIPA V. - Arterial vascularization of the pancreas. Anatomical findings by means of vascular injection of plastic material. Surg. in Italy. 1979, 9, 346-351. 23. CALAS F., MARTIN R., BOUCHET Y., POLLIAK D. - Les artres de la tte du pancras. C. R. Assoc. Anat., 1955, 42, 362-367 24. CARLES J., MIDY D., SARIC J., VIDEAU D. - Anatomic basis of vascular distribution in combined removal of liver and pancreas. Surg. Radiol. Anat., 1994, 16, 325-328. 25. DELAGRANGES A.B. ET BARBIN J.Y. - Contribution l'tude de la vascularisation artrielle du pancras. C.R.Ass. Anat., 1966, 135, 297-307. 26. FALCONER C.W.A., GRIFFITHS E. - The anatomy of the blood vessels in the region of the pancreas. Br.J. Surg., 1950, 37, 334-344. 27. FONTAINE C, FRANKE JF, RIBET M, LIBERSA CL - Contribution a l'tude de la vascularisation artrille de la queu du pancreas. BulI Assoc Anat., 1981, 191: 101108. 28. PITZORNO M. - Morfologia delle arterie del pancreas. Arch. Ital. Anat. Embriol., 1920-21, 18, 1-48.

29.

WOODBURNE R.T., OLSEN L.L. - The arteries of the pancreas. Anat.Rec., 1951, 111, 255-270.

30.

BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Blood supply of Common bile ducts: Retroduodenal or Posterior Superior Pancreatoduodenal Artery. Virtual Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.

31.

BERTELLI E.,GREGORIO F. DI.,BERTELLI L., MOSCA S. - The arterial blood supply of the pancreas:a review-II. The posterior superior pancreaticoduodenal artery. An anatomical and radiological study. Surg. Radiol. Anat., 1996, 18, 1-8. MICHELS N.A. The anatomic of the arterial pancreaticoduodenal arcades. Their import in regional resection involving the gallbladder, biles ducts, liver and part of the small and large intestin. J.Internat Coll Surgeons, 1953, 37, 13-40.

32.

33.

WILMER H.A. - The blood supply of the first part of the duodenum.With description of the gastrodudenal plexus. Surgery, 1941, 9, 679-687.

34.

LIPPERT H., PABST R. - Arterial variations in man. Classification and Freqvency. Ed. Verlag Mnchen, 1985, 48-51.

35.

BOIJSEN E., REUTER S. R., -Mesenteric arteriography in the evaluation of inflamilimetriatory and neoplastic disease of the intestine. Radiology, 1966, 87, pag. 1028-1036.

36.

NEBESAR N.A., KORNNLITH P.L., POLLARD, MICHELS N.A. - Celiac and superior mesenteric arteries. A correlation of angiograms and dissections, Little Brown, 1969, Boston.

37.

GUYADER Le A., KERECH K., - La vascularisation artrille du colon des nouveauns africains de Cote d'Ivoire. CR Ass. Anat. , 1965, 132, pag. 653-662.

38.

SONNELAND I., ANSON BJ, BEATON L.E. - Surgical anatomy of the artedal supply to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg Gynecol Obstet., 1958, 106: 385-398

39.

LAFFONT J., FUSTER R., -Considrations sur les systmes artriels msentriques chez l'africain. CR Ass. Anat., 1965, 132, pag. 577-581.

40.

MAYO CW - Blood supply of the colon: surgical considerations. Surg Clin. North. Am., 1955, 35: 1117-1121.

41.

MIRANDA R., SANTOS F. A., - Contribution a l'etude anatomique des arteres coliques. CR Ass. Anat. Reunion., 1964, 127, pag. 1215-1223.

42.

OUENU L., CHABROL J., - Note preliminaire sur l'anatomie fonctionnelle des arteres de l'intestin. CR Ass. Anat. , 1954, 39, pag. 648-651.

43.

POPOVICI Z., - Recherches angiographiques sur Ia vascularisation du colon. J Chir., 1977, 113, pag. 517-526.

44.

SARRAZIN R., LEWY J. B., - Contribution a l'etude de l'artere mesenterique superieure. CR Ass. Anat. Reunion. , 1968, 53, pag. 1503 - 1518.

45.

STEWARD J. A., RANKIN F. W., - Blood supply of the large intestine-its surgical consideration. Arch. Surg., 1933, 26, pag843-891

46.

CABANIER H., SENTENAC M., - Contribution a l'etude de la vascularisation arterielle de Ia partie terminala de l'ileon. CR Ass. Anat. 1965, 131, pag. 253-258.

47.
48.

ADACHI B. - Das Arterien System der Japaner.Vol 2, Kyoto, 1928, 55-56.


MICHIENVICZ-NOWAK M - Arteries supplying the ascending colon in man. Folia Morphol (Walsz), 1975, 34 : 293-300.

49.

CHEVREL J. P., GUERAUD J. P., - Arteries of the terminal ileum. Diaphanization study and surgical applications. Anat. Clin., 1978, 1, pag.95-108. KOSINSKI C. - Quelques observatins sur les rameaux du tronc cliaque et des artres msentriques chez l'homme base sur l'examen de 55 pices anatomiques Wilmo. C.R. Assoc.Anat., 1928, 23, 241-260.

50.

51.

MITCHELS N, SIDDHARTH P, KORNBLITH PL, PARKE W - The variant blood supply to the small and large intestines: its import in regional resections. J Int ColI Surg., 1962, 39: 127-170.

52.

DEBRAY C., NADAL R., BUCHET R., LEYMARIOS J. - Arteriography of the celiac trunk and superior mesenteric artery; initial results. J.Radiol. Electr. Med. Nucl., 1963, 44, 62-65.

53.

KLING A, MICHIENIVICZ-NOWAC M - Anastomoses between the colic branch of the ileo-colic artery and the right colic artery. Folia Morphol (Walsz), 1976, 35 : 307312.

54.

CABANIER H., SENTENAC A., DEJUSSIEU J. - A propos de 9 cas de triplicit de l'artre hpatique. C.R. Assoc. Anat., XLV-e Runion-Gand. 1958, 212-215.

55.

MICHELS N.A. - Collateral arterial pathways to the liver after ligation of the hepatic artery and removal the celiac axis. Cancer, 1953, 6, 708-724.

56.

SAGE M., CALMAT A. - Vascularisation du colon transverse. CR Ass. Anat., 1977, 62, 397-405.

57.

LAWDHAL R. B., KELLER F. S. - The middle colic artery. Radiology, 1987, 165, 371-372.

58.

LORIN H. - Contribution a l'tude anatomo-chirurgicale de la circulation artrille des colons transverse et gauche et du grand epiploon. Ann. Anat. Pathol., 1930, 7, 577-582.

59.

YOSHIDA T., SUZUKI S. - Middle mesenteric artery: an anomalous origin of a middle colic artery. Surg. Radiol. Anat, 1993, 15, 4, 361-363.

60.

OUENU L., CHABROL J. - Les colons: ses variations, ses arteres. CR Ass. Anat., 1954, 86, 760-769.

61.

BOURRET P. - Les arteres de la paroi intestinale. CR Ass. Anat., 1948, 35, 124132.

62.

RIGAUD A., CABANI H., GOUAZ A., DEJUSSIEU J. - Considrations sur les artres hpatiques accessoires. C.R. Assoc. Anat, Paris, 1955, 1197-1199.

63.

GORDON R.D., SHAW B.W.JR.,I WATSUKI S., TODO S., STARZL T.E. - A simplified technique for revascularization of homografts of the liver with a variant right hepatic artery from the superior mesenteric artery. Surg.Gynec.Obstret., 1985, 160, 474-476.

64.

KOSTINOVITCH L.I. - A case of simultaneous occurrence of a number of variations of the visceral branches of abdominal aorta. Anat.Rec., 1937, 67, 399-403.

65.

VANDAMME J.P., BONTE J. Evaluation of hepatic and cystic arteries. The importance of the aberrant hepatic branches. Acta Anat., 1988, 73, 192-209.
KEMENY M.M., HOGAN J.M., GOLDBERG D.A.. - Continuous hepatic artery infuzion with an implantable pump: problems with hepatic artery anomalies. Surgery, 1986, 99, 501-504.

66.

67.

MELLIREPE D. - Variation des artres hpatiques et du carrefour pancratique. J.Chir., 1968, 95, 5-42. CAVDAR S., SEHIRLI U., PEKIN B. Celio-mesenteric trunk. Clin. Anat., 1997, 10, 231-234. HENTATI N., PASCO A., FOURNIER H.D., PAPON X., MERCIER P. Double hepatomesenteric artery: a rare anatomical variant. Surg. Radiol. Anat., 2001, 23, 285-289.

68.

69.

70.

HOLLINSHEAD W. H. - Some variations and anomalies of the vascular system in the abdomen. Surg. Clin. North. Am., 1955, 35, 1123. DUVAL J.M., PREVOT J. ET J.P.LOESCHER - Un cas de tronc cliacomsentrique donnant deux artres hpatiques. C.R.Assoc. Anat., 1959, 46, 231236.

71.

72.

MUNGER R.S. (1941) - Report of an unusual coeliaco-mesenteric trunk with unique distribution and anastomoses. Anat. Rec., 80, 55-58.

73.

NGUYEN HUU, NGO THI THANH TAM ET NGUYEN KHAC MINH. (1976) - Artere gastro-duodenale naissant de la mesenterique superieure. Bull de l'Assoc. Anat., vol 60, nr.171, 779-786.

74.

CLAUSEN H.J. - An unusual variation in origin of hepatic and splenic arterie. Anat.Rec., 1955, 123, 335-340. BORDEI L., BORDEI P., PARIS S., RUSALI A. - Variantes dorigine de lartre splnique. Vol. rs. Journes Morphogense, Paris, 2003, 38.

75.

76.

BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Variations in Origin of Common Hepatic Artery and Variations in Origin of Right Hepatic artery. Virtual Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.

77.

BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Hepatic Artery from Superior Mesenteric Artery. Virtual Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-11. BORDEI P. ANTOHE D.T., CHIRILOAIE C., DINA C. - Artres hpatiques multiples. Vol. 86me Congrs de lAssociation des Morphologistes, Amiens, 2004, 136.

78.

79.

MIYAKI T. - Patterns of arterial supply of the human fetal liver; the significance of the accesory hepatic artery. Acta Anat., 1989, 136, 107-111.

80.

RIGAUD A., CABANIE H., - A propos d'un cas d'artere mesenterique moyenne:considerations embryologiques. CR Ass. Anat., 1952, 72, 208-213.

81.

SPINA G.P., GALEOTTI F., OPOCHER E., SANTAMBROGIO R., PEZZUOLI G. Les variations de l'artre hpatique dans la chirurgie de l'hypertension portale. J.Chir., Paris, 1983, 120, 647-649.

82.

BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Doubled Hepatic Artery. Virtual Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.

83.

ALMENAR-GARCIA V., SANCHEZ del CAMPO, PUCHADES ORTS A. - One further case of unusal origin of three hepatic arteries, Surg. Radiol. Anat., 1993, 15, 2, 155 157.

84.

CABANIER H., SOUTOUL J. - L'arcade arterielle intermesenterique(a propos de 8 cas). CR Assoc. Anat. , 1953, 40, 937-950.

85.

PILLET J., LHOSTE PH. - Considerations sur la vascularisation arterielle des colons. L'artere mesenterique moyenne. Bull. de l'Assoc. des Anat., 1992, 76, 235bis, 4o.

86.

MICHELS N.A. - The anatomic variations of the arterial pancreaticoduodenal arcades. Their import in regional resection involving the gallbladder, bile ducts, liver and part of de small and large intestine. J.Internat Coll Surgeons, 1962, 37, 13-40.

87.

ZWEIFACH BW - The microcirculation in the intestinal mesentery. Microvascular Res., 1973, 5: 363-367.

88.

*************-

Terminologia Anatomica.

International Anatomical Terminology.

Federative Committee on Anatomical Terminology. Thieme Verlag, Stuttgart, 1988, 87-88.

S-ar putea să vă placă și