86. Topografia ductului toracic. Importanță practică.

Ductul toracic: se ridică din mediastinul posterior pe partea stîngă a gîtului şi trece
între esofag şi partea iniţială a arterei subclavie. La nivelul vertebrei 7 cervicale
ductul toracic formează o ansă, care este în limitele trigonului scalenovertebral, în
această regiune el este amplasat pe cupola pleurei şi trece anterior de artera
subclavie. posterior. Partea terminală a ductului toracic poate să se verse prin un
trunchi sau mai multe în unghiul venos stîng(confluienţa venelor subclavia şi
jugularei interne (unghiul Pirogov), tot în acest unghi venos se mai varsă şi vena
jugulară externă.).

87. Topografia arterei toraciei interne. Importanața clinică.

Ţinînd cont de particularităţile anatomotopografice ale pachetului neurovascular
intercostal, spre a evita lezarea lui, puncţia toracică se recomandă a fi efectuată în
spaţiile intercostale VII—VIII, între liniile scapulară şi axilară medie, pe marginea
superioară a coastei situate mai jos. Stratul toracic profund conţine două artere
toracice interne (aa. thoracice internae), care pornesc de la semicircumferinţa
inferioară a a. subclavia lîngă marginea medială a m. scalenus anterior. Coborînd
în jos, artera toracică internă trece pe suprafaţa posterioară a cartilajelor costale la
o distanţă de 1,5-2 cm de marginea sternală, pe muşchii intercostali interni, fiind
acoperită de fascia endotoracică (fascia endothoracica) şi de pleura parietală
(pleura parietalis). La nivelul arcului costal, artera se divizează în două ramuri
terminale - musculofrenică (a. musculophrenica) şi artera epigastrică superioară (a.
epigastrica superior). Mai jos de cartilajul costal III, a. thoracica interna
contactează cu muşchiul toracic transvers (m. transversus thoracis).
88. Topografia sinusurilor pleurale – limitele, profunzimea. Puncția pleurală.
Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei parietale in alta si
sint numite sinusuri pleurale
Sinusul costodiafragmal-par,cel mai profund situate in locul de trecere a pleurei costale in cea
diafragmala.cel mai adinc loc al acestui sinus corespunde liniei axilare medii dintre coastele VII-X.
Sinusul costomediastinal-par,anterior si posterior.e bine distins in partea anterioara in locul de
tranzitie pleurei costale in cea mediastinala,Sin.drept e mai pronuntat decit cel sting.
Sinusul diafragmomedistinal e cel mai slab dezvoltat.
Puncţia cavităţii pleurale
Indicaţii. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan şi traumatic, hemotorax, hilotorax, empiem
pleural.
Poziţia bolnavului. Bolnavul şede, corpul se încovoaie puţin anterior, mîna din
partea respectivă se ridică. Regulile asepticii se respectă strict.
Tehnica operaţiei. De obicei, puncţia pleurei se face în centrul slăbirii sunetului percutor. Locul
puncţiei se precizează auscultativ şi roentgenologic. De cele mai dese ori puncţia
se efectuează în spaţiile intercostale VII—VIII, între liniile axilară medie şi scapulară. Se folosesc
ace lungi şi groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
Puncţia se efectuează folosind anestezia locală cu soluţie de novocaină 0,5%.
Acul se introduce pe marginea superioară a coastei spre a nu leza vasele şi nervii intercostali.
Direcţia acului - perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm. După puncţie
acul se îndreaptă în sus paralel cupolei diafragmului. Dacă nu apare exsudat, se face puncţie în
alt loc - cu o coastă mai sus sau mai jos.
La aspiraţia aerului sau a lichidului din cavitatea pleurală se aplică o pensă hemostatică pe
tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul. Conţinutul cavităţii pleurale se aspiră lent spre
a preveni o deplasare bruscă a organelor mediastinului. în pneumotorax puncţia se face în
spaţiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.
Complicaţii. în puncţia pleurală e posibilă introducerea acului în plămîn, diafragm,
cavitatea abdominală.

89. Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice pe torace.

Puncția cavitățiipleurale în pneumotorace.
105. Limita intre reginea toracica si cea cervicala e prezentata printr-o
linie, trasata pe marginea superioara a manubriului sternal, a claviculelor
pina la unirea lor cu procesul acromial al omoplatului, apoi posterior
pina la apofiza spinala a vertebrei C7. Drept limita inferioara serveste
linia dusa de la procesul xifoid sternal pe marginile arcurilor costale,
apoi pe extremele anterioare ale ultimilor 2 coaste si posterior pe coasta
XII pina la apofiza spinala a vertebrei T12. Regiunea toracica e
delimitata din dreapta si din stinga de extremitatile superioare prin liniile
care coincid cu sulcus deltoidopectoralis, iar posterior – cu marginea
mediala a muschiului deltoid.
Limite conventionale de orientare :
- linia mediana anterioara (intersecteaza mijlocul sternului);
- linia sternala (coincide cu marginea sternala);
- linia parasternala (e situata la o distanta egala dintre liniile sternala si
medioclaviculara);
- linia medioclaviculara (intersecteaza mijlocul claviculei);
- linia axilara medie ;
- linia mediana posterioara;
- linia vertebrala (corespunde apofizelor transversale ale vertebrelor);
- linia paravertebrala;
- linia scapulara (trece prin unghiul inferior al omoplatului).
La examinarea si la palparea toracelui se determina claviculele, fosa
si incizura jugulara. Locurile de unire a manubriului cu corpul sternului
 coincid cu nivelul de fixare a coastei a doua la stern. La barbati
mamelonul corespunde aproximativ nivelului spatiului intercostal IV.
Pe suprafata toracica anterolaterala poate fi usor palpat arcul costal si
toate coastele, cu exceptia primei, care din anterior este acoperita de
clavicula. Pe spate pot fi usor palpate apofizele spinoase ale vertebrelor
toracice, spina scapulei, marginea mediala si unghiul inferior al
omoplatului.
Divizarea toracelui in regiuni se efectueaza prin trasarea liniilor
axilare medii, ca urmare apar suprafetele toracice anterioara si
posterioara. Apoi pe fiecare din suprafetele numite se determina cate 5
regiuni.
Regiunile suprafetei anterioare a toracelui : 1) regiunea sternala
sau regiunea mediana anterioara a toracelui; 2) si 3) regiunile pectorale
anterioare superioare dreapta si stinga; 4) si 5) regiunile pectorale
anterioare inferioare dreapta si stanga.
Regiunile suprafetei posterioare a toracelui : 1) regiunea
posterioara mediana a toracelui (coloana vertebrala); 2) si 3) regiunea
posterioara superioara a toracelui (reg.scapulara) dreapta si stanga;
4) si 5) regiunea posterioara inferioara a toracelui (reg.subscapulara)
dreapta si stanga.
Particularităţile anatomo-clinice în puncţia cavităţii pleurale în
pneumatorax, locul de predelecţie, stratigrafia.
Repere pentru punctie:
Procesele spinoase ale vertebrelor
Virful scapulei( coasta VII)
Reliefuri musculare
Spatii intercostale
 Loc de punctie:
Punctia se face in spatiul II sau III p linie medioclaviculara In pneumotorax.  Se
introduce un ac gros în spaţiul pleural prin spaţiul intercostal II, anterior. Dacă pe
ac iese o cantitate mare de aer după puncţie, diagnosticul este confirmat. 
Se folosesc ace lungi, groase unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
Punctia se efectueaza cu anestezie locala.
Acul se introduce pe marginea superioara a coastei ca sa se lezeze vasele, nn.
Intercostali. Directia acului- perpendicular; adincimea punctiei- 3-4 cm. dupa
punctie acul se indreapta in sus parallel cupolei diafragmului
La aspiratia aerului se aplica o pensa hemostatica pe tubul de cauciuc pentru a
evita pneumotoraxul.

90. Anastomoza arterială scapulară, desen-schemă. Nivelul de ligaturare optim și

critic al arterei axilare.

Sistemul vascular al membrului superior prezinta numeroase anastomoze la toate

nivelurile sale, in anumite regiuni realizand retele arteriale anastomotice capabile
sa supreeze circulatia in caz de obstructie peunul din ramurile arteriale: la nivel
scapular, la nivelul colului chirurgical al humerusului, la nivelul
cotului,antebratului si mai ales la nivelul mainii.
La nivel scapular se realizeaza reteaua arteriala peri-scapulara prin anastomoza
celor trei arterescapulare: scapulara superioara (suprascapulara), scapulara
posterioara (descendenta), ambele ramuri din arterasubclaviculara si scapulara
inferioara (infrascapulara) ram din artera axilara.
Scapulara superioara: ajunge in fosa supraspinoasa, trecand peste ligamentul
incizurii coracoidiene,inconjoara marginea laterala a spinei omoplatului, trecand in
fosa infrascapulara si anastomozandu-se cuscapulara inferioara, ramul
circumflex scapular al acesteia.
Scapulara posterioara (descendenta): coboara pe marginea mediala (posterioara)
a scapulei si la nivelulvarfului omoplatului (anastomozarea se realizeaza prin
inosculatie – nu se stie exact unde se termina o artera si unde incepe alta) se
anastomozeaza cu ramul terminal al scapularei inferioare, cele doua ramuri ale
retelei periscapulare (medial si lateral) se anastomozeaza unul cu celalalt prin
anastomoze transversale: una supraspinoasa si doua- trei, maxim patru
infraspinoase. La realizarea retelei periscapulare participa si ramul acromial al
arterei acromio-toracice.
Ligaturarea arterelor.
Indicaţii. Lezarea vaselor în plagă în timpul toaletei chirurgicale primare sau a altei
intervenţii. Ligaturarea arterei pe p a rc u rs -In imposibilitatea descoperirii vaselor
hemoragice în plagă. Anevrisme inoperabile, leziuni ale vaselor şi lipsa
posibilităţilor de a aplica o sutură vasculară. Tehnica. Vasul în plagă se fixează cu
pense hemostatice şi se ligaturează. Arterele situate în septurile conjunctiv
intermuscular interosos sau în ţesut cicatriceal dur, se fixează cu pensele Kocher,
iar ţesutul perivascular se suturează printr-o ligatură transfixiantă. Ligatura vasului
pe parcurs e mai bine de efectuat după aplicarea prealabilă a garoului. Accesul
operator la arteră se efectuează prin secţionarea în planuri succesive pe linia de
proiecţie respectivă. Se incizează pielea, stratul celular subcutanat, fascia
superficială. Marginile plăgii se depărtează cu depărtătoare boante.
Fascia proprie, ce formează teaca vaselor, se fixează cu pense şi se incizează
parţial cu foarfecele. în orificiul format introducem o sondă canelată şi secţionăm
fascia proprie pe traiectul vasului. Cu ajutorul disecatorului artera se izolează de
ţesutul celular periarterial, de venele şi nervii paraleli. Cu ajutorul acului
Deschamps, din partea venei, sub arteră se introduc două ligaturi, situate una de
alta la o distanţă de 1-2 cm. Se ligaturează printr-un nod chirurgical capătul central
al arterei, apoi cel periferic. în ligaturarea trunchiurilor arteriale mari, pentru
evitarea alunecării ligaturii sub influenţa tensiunii arteriale, pe capătul central se
recomandă a aplica două ligaturi, dintre care cu cea distală se perforează anticipat
peretele arterial, apoi se ligaturează din două părţi (ligatură transfixiantă). Pentru
întreruperea fibrelor nervoase simpatice, care trec prin peretele vascular şi
suprimarea spasmului colateralelor, artera se secţionează între ligaturi, iar
ţesuturile strivite ale vasului vor fi excizate. Conform teoriei circulaţiei sanguine
reduse (V. A. Oppel), pentru profilaxia fenomenelor ischemice în ligaturarea
arterei, unii chirurgi în aceste cazuri ligaturează şi vena omonimă intactă. Acest
procedeu provoacă stază venoasă în membru, fapt ce m ăreşte gradul de utilizare a
oxigenului de ţesuturi. Astfel de ligaturare se efectuează în leziunile arteriale
proaspete, la pacienţii tineri, în cazurile cînd e imposibilă restabilirea perm
eabilităţii arterei. în plăgile supurative, la scleroza vaselor şi mărirea proprietăţilor
coagulante ale sîngelui, ligatura venei nu se recomandă.

91. Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3 superioară, medie

și inferioară.
Artera brahiala (humerala) se bifurca in 2 - 2,5 cm in cele doua ramuri: radiale si
ulnare. Bifurcarea seface inalt, desupra licapodului sau mai jos acestuia, in trimea
superioara a antebratului, sau bifurcare joasa in treimea inferioara, sunt situatii in
care artera se bifurca de la origine, axilara se bifurca in radial, sciulnara,
multiconsidera aceasta bifurcare drept existententa unei artere brahiale duble.
Artera brahiala are un traiect sub-aponevrotic, sunt situatii in care artera brahiala
are un traiect supra-aponevrotic, traiect care poate fi continuatsuperficial de cele 2
artere terminale ale brahialului.Colateralele arterei brahiale impreuna cu
recurentele radiale si ulnare participa la formarea reteleiarteriale a cotului, brahiala
profunda, care se desprinde din brahiala ajunge in santul nervului radial prin
fantahumero-bicipitala si se indreapta in jos, deasupra epicondilului lateral
bifurcandu-se intr-o colaterala medie careva merge posterior epicondilului lateral
pentru a se anastomoza cu recurenta radiala posterioara sau recurentainterosoasa
deoarece isi are originea in interosoasa posterioara si o colaterala radiala ce merge
anteriorepicondilului lateral pentru a se anastomoza cu recurenta radiala anterioara,
ram din artera radiala, se formeazaastfel reteaua (cercul) arterial peri-epicondilian
lateral. De pe flancul medial al arterei brahiale se desprinde maiintai o recurenta
radiala superioara care se va anastomoza cu recurenta ulnara posterioara, ram din
trunchiulreculentelor ulnare. Sub aceasta, din brahiala se detaseaza artera colaterala
ulnara inferioara, care deasupraepicondilului medial se bifurca intr-un ram anterior
ce se va anastomoza cu recurenta ulnara anterioara, ram din trunchiulrecurentelor
ulnare, si un ram posterior care se anastomozeaza cu recurenta ulnara posterioara.

92. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos dorsal al piciorului

propriu-zis. Importanța practică.
Pachetul vasculonervos este situat in teaca fasciala a stratului mediu de muschi si
este reprezentat de art dorsalis pedis, doua vene omonime si nervul peronier
profund.
A dorsalis pedis – linia de proiectie este de la mijlocul distantei intermaleolare pina
la spatiul interdigital I. De la ea pornesc ramuri : a tarsea lateralis et mediales, a
arcuata, ramus plantaris profundus art arcuatae
N peronier profund – urmeaza impreuna cu art dorsala a piciorului si da ramuri
senzitive spre piele spatiului interdigital I si ramuri motorii spre mm dorsali ai
piciorului.

93. Articulaţiile Şopar şi Lisfranc – structura, importanţa practică.

Articulaţiile piciorului (articulationes pedis). La intervenţiile chirurgicale în
regiunea piciorului propriu-zis o mare însem nătate au articulaţiile intertarsiană,
cuneonaviculară şi tarsometatarsiană. Articulaţia transversa a torsului (articulatio
tarsi transversa, a. Chopart) este formată din două articulaţii: talonaviculară şi
calcaneocuboidală. în afară de ligamentele mici, articulaţia este consolidată de
ligamentul bifurcat (lig. bifurcatum), care se num eşte cheia articulaţiei.
Ligamentul bifurcat uneşte osul calcaneu cu cel cuboid prin lig.
calcaneocuboideum şi cu cel navicular - prin lig. calcaneonaviculare. Această
articulaţie poartă numele de cheie, deoarece în cazul dezarticulării în articulaţia
transversală numai după secţionarea acestui ligament e posibilă înlăturarea liberă a
porţiunii distale a piciorului. Articulaţia cuneonaviculară (articulatio
cuneonavicularis). La formarea ei participă trei oase cuneiforme şi osul navicular.
în cazul intervenţiilor cu scopul de a înlătura porţiunea distală a piciorului prin
această articulaţie la început se execută dezarticulaţia în articulaţia oaselor
cuneiforme cu cel navicular, apoi se secţionează osul cuboid. Aşadar, această
intervenţie este combinată, îmbinînd dezarticularea şi amputarea membrului. Drept
cheie a articulaţiei date servesc ligamentele cuboideonaviculare dorsale şi plantare.
Articulaţia tarsometatarsiană (articulationes tarsometatarseae, a. Lisfranc) este
formată de trei oase cuneiforme unite cu trei oase metatarsiene, osul cuboid cu
oasele IV şi V metatarsiene. Linia articulaţiei se proiectează pe piele pe linia care
începe posterior de tuberozitatea osului V metatarsal şi se extinde pînă în punctul
care se află cu 2-2,5 cm mai jos de tuberozitatea osului navicular. Articulaţiile sînt
consolidate de ligamentele tarsometatarsiene dorsale şi plantare (ligg.
tarsometatarsea dorsalia et plantaria). Drept cheie a articulaţiei serveşte lig.
cuneometatarseum interosseum mediale), care se situează între oasele cuneiform I
şi metatarsian II.
94. Anatomia chirurgicală a tecilor şi burselor sinoviale ale tendoanelor flexorilor
degetelor mîinii.
Calea de acces în deschiderea și particularități în drenarea tendovaginitei.
Panariţiul tendineal sau tendovaginita purulentă este o inflamaţie acută a tecilor
sinoviale tendinoase ale degetelor mîinii. Aceasta e o formă gravă a panariţiului.
Exsudatul acumulat în teaca sinovială compresează vasele care trec spre tendon
prin mezotendon. Vasele se trombează şi poate surveni necroza tendonului. De
aceea, e necesar a deschide teaca cît mai repede şi a elibera tendonul de compresie.
Cum s-a menţionat mai sus, o particularitate anatomică principală a tecilor
tendinoase 1 şi V ale degetelor mîinii prezintă faptul că ele nu se term ină cu un
fund de sac pe palmă, ca cele ale degetelor II, III, IV, dar comunică, în majoritatea
cazurilor, cu bursele sinoviale ale palmei (radială şi cubitală). Bursa sinovială
radială cuprinde tendonul flexorului lung al policelui. Ea începe la nivelul capului
osului I metacarpian, unde practic întotdeauna comunică cu cavitatea tecii
sinoviale tendinoase a policelui. Înconjurînd pe palmă tendonul flexorului lung al
degetului 1 în formă de Fig. 226. Schem a deschiderii te cii sinoyiale tendinoase: 1
— cavitatea tecii sinoviale tendinoase; 2 — tendonul; 3 - ■ falanga manşon, bursa
radială trece prin canalul carpian spre antebraţ şi se termină cu un fund de sac la 2
cm mai proximal de apofiza stiloidă a osului radial. Bursa sinovială cubitală îşi are
originea la nivelul capului osului V metacarpian, de aici se întoarce spre partea
radială şi trece pe tendoanele degetelor II—IV. Apoi, ca şi bursa radială, trece sub
retinaculul flexor (retinaculum flexorum) şi se termină pe antebraţ cu 1-2 cm mai
proximal de apofiza stiloidă a osului subital (ceva mai sus de sfirşitul bursei radiale
sau la un nivel cu ea). în locul originii bursa cubitală deseori comunică cu teaca
sinovială a tendonului degetului V. Fundurile de sac ale tecilor sinoviale se termină
în fisura fascială profundă a antebraţului, situată sub tendoanele flexorilor lungi ai
degetelor mîinii şi deasupra muşchiului pronator pătrat. Această fisură fascială se
numeşte spaţiul Pirogov. în el poate pătrunde puroi în cazul breşei fundurilor de
sac a burselor sinoviale inflamate. în panariţiile tendineale (tendovaginită acută
purulentă) ale degetelor II—IV se efectuează incizii pare intermitente pe faţa
anterolaterală a degetelor. în caz că.e necesară deschiderea fundului de sac
sinovial, se face o incizie adăugătoare în regiunea palmei mai aproape de baza
falangei proximale (fig. 226). în acest caz nu trebuie secţionate plicele
interfalangiene, pentru evitarea lezării aparatului de blocare a stratului fibros al
tecii tendinoase, care poate provoca prolapsul tendonului în ţesutul adipos
subcutanat şi limitarea ulterioară a funcţiei degetelor. Tecile sinoviale tendinoase,
de obicei, au o culoare gălbuie sau gri. Ele se deschid pe tot parcursul inciziei
cutanate. Puroiul se evacuează. Rana se drenează cu un dren de cauciuc penetrant.
în tendovaginita degetelor I şi V, după inciziile pare pe falanga proximală şi
drenarea tecilor sinoviale, e necesar a deschide şi bursele sinoviale corespunzătoare
pe palmă - pe marginea internă a proeminenţei degetului mare (thenar) sau pe
marginea externă a proeminenţei degetului mic (hipothenar) (fig. 227). La
deschiderea bursei sinoviale a eminenţei tenare incizia nu trebuie să treacă peste
treimea ei proximală, deoarece pot fi traum ate ramurile motore ale nervului
median. în cazul inciziei pe hipotenar, pot fi lezate artera şi nervul ulnare, care în
regiunea aceasta se divizează în ramuri superficiale şi profunde
95. Anatomia chirurgicală a articulaţiei humerale – ligamentele, muşchii, bursele
sinoviale, vascularizarea, inervaţia și locurile slabe.
Articulatia e formata de capatul osului humeral si foseta articulara a scapulei.
Foseta e inconjurata de tesul cartilaginos ce mareste volumul fosetei si micsoreaza
forta de frecare intre cele 2 suprafete.
Mai sus de articulatie e o cupola, formata de procesul coracoid si acromial ale
scapulei, unite prin ligamentul coracoacromial. Capsula articulara e sustinuta de
citeva ligamente. Lig de baza – coracohumeral incepe la baza apofizei coracoide a
scapulei spre tuberculul mare al humerusului. Celelalte ligamente - ligg.
Glenohumeralia sunt niste portiuni ingrosate ale capsulei articulare, amplasate
superior si inferior de articulatie.
Articulatia e consolidata si de muschii adiacenti- m. subscapularis , m.
coracobrahialis, capatul scurt al bicepsului, pectoralul mare. Din posterior – m.
supraspinatus, m infraspinatus, teres minor, din extern m.deltiodeus.
In apropierea articulatiei sunt bursele sinoviale – b. subdeloidea, b.subtendinea a
m. subscapularis.
Vascularizatia- a.circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterios,
a.thoracoacromialis. Refluxul venos prin venele omonime, ce se varsa in
v.axillaris.
Inervatia- n. axillaris si n.subscapularis.

96. Argumentaţi topografic poziţia capului humeral în luxaţia humerusului.

Locurie slabe ale capsule articulației scapulohumerale.
Reprezinta cea mai frecventa luxatie din organism (50-80%), fiind in general
secundara unui traumatism indirect – cadere pe umar, cot sau mana, bratul aflandu-
se in abductie de 90° si rotatie externa. In putine cazuri apare si ca urmare a unui
traumatism direct asupra partii posterioare a umarului.  Acest tip de traumatism se
explica printr-o anatomie favorabila: in parte inferioara a capsulei si a ligamentelor
articulare exista un punct slab, ce poate fi traversat de catre capul humeral.
- luxatia antero-interna subcoracoidiana este cea mai frecventa varietate, ea apare
in urma unui soc direct la partea posterioara a umarului, sau dupa o contractura
musculara puternica in momentul caderii cu bratul in abductie, rotatie externa si
retroductie (capul humeral rupe capsula articulara in partea sa anterioara si
inferioara si migreaza in pozitia subcoracoidiana inaintea gatului omoplatului;
integritatea ligamentului coracohu-meral si a musculaturii rotatorilor externi il
fixeaza in aceasta pozitie)

97. Canalul nervului radial pe braț – delimitări pe segmente, conţinutul,

însemnatatea practică. Noțiune de neuroliză.
Nervul radial este cel mai gros nerv din plexul brahial. În regiunea braţului el trece
prin canalul humero - muscular, aflat între humerus şi capetele tricepsului brahial,
şi trimite ramuri musculare pentru acest muşchi şi ramuri cutanate care inervează
pielea suprafeţei dorsale a braţului şi antebraţului.
Neuroliza (neurolisis) - izolarea nervului de cicatrice pentru ameliorarea condiţiilor
de regenerare şi funcţionare a lui. în funcţie de caracterul leziunii nervului,se
foloseşte neuroliza externă, internă sau combinarea acestor două tipuri. în
neuroliza externă se eliberează nervul numai de cicatricea extraneurală, apărută în
urma afectării ţesuturilor limitrofe. Neuroliza internă constă în excizia ţesutului
fibros interfascicular, avînd scopul de a lichida compresia axonilor.
Tehnica operatorie. Incizia pentru accesul nervului afectat se practică în aşa mod
ca, secţionînd ţesuturile nemodificate, să se descopere nervul mai sus şi mai jos de
locul traumatizat. E mai bine de executat incizia în afara liniei de proiecţie a
nervului, pentru ca cicatricea postoperatorie să nu comprime nervul. Asigurînd un
acces suficient, izolăm nervul de ţesuturi şi prin palpajic se determ ină porţiunea
cicatricei. Prin metoda de cercetare electrofiziologică se examinează excitabilitatea
electrică a nervului. Pentru aceasta se excită nervul proximal de locul leziunii -
contracţia muşchilor, inervaţi de ramurile nervului afectat, ce au originea distal de
locul afectării, denotă conductibilitatea nervului. înlăturarea cicatricei extraneurale
se practică cu un bisturiu subţire puţin întinzînd cicatricea. Nervul, comprimat de
fragmentele osoase, se eliberează cu precauţie de căluşul osos, extirpîndu-1 cu o
daltă. Mai apoi urmează etapa neurolizei interne. Descoperirea localizării cicatricei
interne se uşurează printr-o injecţie de 0,25% soluţie novocaină sub tunica externă
a nervului. Soluţia anesteziantă pătrunde sub tunica intactă a nervului şi se opreşte
cînd intră în cicatricea interneurală. Etapele ulterioare ale operaţiei se efectuează
cu ajutorul microscopului

98. Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în

triunghiurile: clavipectoral,pectoral și subpectoral.
Sintopia pachetului vasculonervos axilar în triunghiul clavipectoral.
V. axilară se află inferior și medial, rădăcinile plexului brahial – superior și lateral,
a. axilară se află între venă și rădăcinile plexului. În vena axilară se varsă dinspre
anterior și medial nodurile limfatice infraclaviculare. În acest triunghi de la a.
axilară se ramifică a. thoracica suprema, care vascularizează primele două spații
intercostale, și a. thoracoacromialis, ramurile căreia irigă m. deltoid, articulatia
humerală și ambii mm. pectorali.
Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în
triunghiul pectoral.

De la plexul brahial se divid 3 fascicule, care înconjoară a. axilară din 3 părți:

posterior de arteră se află fasciculul posterior al plexului brahial, lateral –
fascicululu lateral, medial – fasciculul medial (care separă artera de v. axilară).
La nivelul acestui triunghi, din cele 3 faciculeale plexului brahial se ramifică nervii
pentru membrul superior: din fasciculul lateral – n. musculocutabat, nn. ulnaris,
cutaneus antebrachii medialis și cutaneus brachii medialis, din fasciculul posterior
– nn. axilar și radial (cel mai mare nerv al pexului brahial).
La fel la acest nivel din a. axilară se ramifică a. toracică laterală, alături de n.
thoracicus longus (care începe din porțiunea supraclaviculară a plexului brahial).

Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în

triunghiul subpectoral.

Artera din toate părțile este înconjurată de nervi. Anterior de ea se află n. median
(care este format din 2 fascilule - medial și lateral); posterior de arteră se află nn.
radial și axilar. Lateral de arteră – n. musculocutanat, medial – nn. ulnar, cutanat
medial al antebrațului, cutanat medial al brațului și v. axilară. De regulă, vena este
atît de largă, încît acoperă cu sine grupul de nervi care se află medial de arteră, și
chiar ajunge pînă la arteră.
În acest triunghi din a. axilară se ramifică: 1) a. subscapulară – cea mai mare
ramură a a. axialre (care anastomozează cu a. suprascapulară anterior de m.
subscapular); 2) a. circumflexa
jumeri anterior; 3) a. circumflexa
humeri posterior, care se îndreaptă
spre orificiul patrulater împreună cu
n. axilar. A. subscapulară împreună
cu venele omonime trec pe lîngă
marginea laterală a m. subscapular
și se ramifică în ramurile terminale:
a. thoracodorsalis și a. circumflexa
scapulae (care trece prin orificiul
triunghiular).
N. musculocutanat străbate m.
coracobrahial și trece în regiunea anterioară a brațului. Pe suprafața anterioară a m.
subscapular trece n. subscapualar spre mm. subscapulari și rotund mare; și n.
thoracodorsalis spre m. dorsal mare; ambii nervi de obicei se ramifică din regiunea
infraclaviculară a plexului brahial. la fel, pe lîngă acești 2 nervi, care reprezintă
niște ramuri scurte, avem: n. thoracicus longus, nn. pectoralis medialis et lateralis,
n. subclavius inervează mm. umărului, articulația humerală și mușchii pectorali.
99. Schema colateralelor a. femurale. Segmentul optimal și critic în ligaturarea
arterei femurale. Linia de proiecție ale a. femuralis și nivelul de descindere a a.
femoris profunda.

Artera femurală (a. femoralis) cu diametrul de 1-1,2 cm vine în triunghiul femural

din lacuna vasculară, situîndu-se puţin mai lateral de mijlocul ligamentului
inghinal. Aici artera poate fi comprimată pe pubisîn caz de leziuni, în acest loc se
efectuează puncţia şi cateterizarea ei. Medial de arteră, în aceeaşi teacă fascială, e
dispusă vena. Distal, mai aproape de vîrful triunghiului femural, vena se
amplasează dorsal de arteră.
Nervul femural e situat lateral de arteră, fiind delimitat de ea prin arcul iliopectineu
şi fascia iliopsoatică. Ieşind prin lacuna musculară, nervul parcurge aproximativ 3
cm şi se ramifică. Ramurile lui cutanate perforează fascia lată a coapsei şi la
marginea medială a m. Sartorius ies în ţesutul subcutanat. Ramurile profunde,
încrucişîndu-se cu ramurile arterei circumflexe femurale laterale, se îndreaptă spre
muşchii cvadriceps şi pectineu pe care îi inervează.
Artera femurală profundă (a. profunda jemoris), este cea mai mare ram ură a arterei
femurale, care porneşte cu 4 -6 cm mai jos de ligamentul inghinal. Artera profundă
 trece pe lîngă peretele posterior lateral al arterei femurale şi treptat se abate de la ea
în direcţia lateroposterioară,amplasîndu-se în partea distală a coapsei.
De la artera profundă pornesc ramurile ei medială şi laterală - a. circumflexă
femoris medialis et lateralis, care, la rîndul lor, dau ramuri ascendente şi
descendente şi se anastomozează cu arterele fesiere, obturatorie, epigastrică
inferioară. Tot de la artera profundă îşi iau începutul arterele perforante. Prima
arteră perforantă începe la nivelul trohanterului mic sau al plicei fesiere, a doua şi a
treia - cu 6 cm mai jos de cea precedentă. Prin orificiile tendoaneloraductorilor
arterele perforante pătrund în regiunea posterioară a coapsei. Tunica externă a
acestor artere e concrescută cu aceste tendoane, ceea ce condiţionează beanţa în
caz de leziuni.

Arterele sînt lezate frecvent în cazul fracturării osului femural şi atunci hematomul
format, evoluînd, poate să se răspîndească pînă în fosa poplitee. Inferior triunghiul
femural trece în şanţul femural (sulcus femoralis anterior), care este delimitat
medial de muşchii aductori, iar lateral - de cvadriceps.

100. Căile posibile de răspîndire a puroiului din cavitatea axilară. Căile de acces în
deschiderea și drenarea purulențelor.
Exemplu de cauză a apariției puroiului în cavitatea axilară - supuratie a unui
ganglion inflamator, de unde rezultă adenoflegmonul.

Căile de răspîndire din cavitatea axilară:

1. În spațiul subdeltoidian (prin orificiul patrulater);
2. În regiunea scapulară (prin orificiul triunghiular) și subscapulară;
3. În regiunea infraclaviculară (pe calea pachetului vasculo-nervos);
4. Sub m. pectoral mare al peretelui anterior al toracelui;
5. În loja musculo-fascială anterioară a humerusului (pe calea pachetului vasculo-
nervos);
6. În loja musculo-fascială posterioară a humerusului (pe calea a. brachii profunda).
101. Inervaţia pielii, surse şi apartinenţa segmentară a nervilor pe regiuni.
Pielea poseda o inervatie extrem de bogata, care consta in fibre senzoriale si fibre
neuro-vegetative. Impreuna, aceste fibre formeaza plexuri nervoase situate in
dermul profund si superficial. Din aceste plexuri pleaca fibre nervoase, care fie ca
isi pierd teaca de mielina cu care sint invelite si ajung pina in epiderm, fie ca dau
nastere unor corpusculi specializati in a recepta stimulii externi sau se grupeaza in
jurul corpusculilor pilosi.
Fibrele senzoriale transmit influxul nervos, rezultat in urma actiunii agentilor
externi, spre maduva; de aici impulsul ajunge la o formatiune de la baza creierului
numita talamus, ulterior fiind dirijat spre scoarta cerebrala unde iau nastere
senzatiile (durere, cald, frig).
Fibrele neurovegetative sint fibre efectorii, care se grupeaza in jurul glandelor
sudoripare, muschilor ridicatori ai firului de par, vaselor de singe, determinind
activitatea acestor formatiuni in functie de comanda, data de centrii nervosi
superiori.
Pielea poseda o serie de receptori specifici rezultati din incapsularea unor fibre
nervoase in tesut conjunctiv. Aceste formatiuni sint: corpusculii Meissner si
discurile Merkel pentru sensibilitatea tactila, corpusculii Krause pentru frig,
corpusculii Ruffini pentru cald si corpusculii Vater-Pacini pentru presiune.
Fibrele nervoase pot fi clasificate dupa structurile pe care le inerveaza (functie).
• Fibra nervoasa care stimuleaza muschiul scheletic se numeste fibra motoare
(eferenta);
• fibra nervoasa care transmite influxuri de la o terminatie senzitiva se
numeste fibra senzitiva (aferenta).
• Fibrele care activeaza glandele si muschii netezi sunt considerate tot fibre
motoare, desi ele ar trebui denumite fibre efectoare viscerale.
Nervii spinali si cranieni contin patru tipuri de fibre nervoase: aferente somatice,
aferente viscerale, eferente somatice si eferente viscerale. Din sistemul nervos
central pornesc 31 de perechi de nervi rahidieni (spinali) care isi au originea in
maduva spinarii si 12 perechi de nervi cranieni care isi au originea in encefal.
Separat de aceste perechi de nervi somatici exista si nervi vegetativi continand
fibre viscero-senzitive si viscero-motoare.
De la cele 2 radacini (anterioara si posteriara) porneste trunchiul, care se desface
apoi in doua ramuri terminale, de asemeni mixte - ramura anterioara si posterioara;
emite si ramuri comunicante si meningeale.
• Ramurile posterioare (dorsale) isi pastreaza dispozitia segmentara si se
distribuie muschilor posteriori ai capului si gatului, muschilor autohtoni ai
santurilor vertebrale din regiunea toracala, lombara, sacrala. Asigura sensibilitatea
regiunii dorsale a trunchiului pe un camp median de la Ficat, colecist Plaman,
diafragm Inima Stomac Pancreas Ovar Colon rinichi vezica urinara Ficat, colecist
Intestin subtire Apendice Ureter 30 vertex la coccige. Aceste ramuri nu se
anastomozeaza pentru a forma plexuri, cu exceptia nervului suboccipital si a unor
ramuri ale lui C2 si C3 ce realizeaza plexul cervical posterior (Cruveilhier).
• Ramurile anterioare (ventrale), cu exceptia celor din regiunea toracala,
formeaza plexuri nervoase. Consecinta acestei distributii consta in faptul ca diferite
formatiuni (muschi, oase, articulatii, viscere) sunt inervate in acelasi timp de
ramuri provenind din mai multi nervi spinali. Se pare ca aceasta ar fi consecinta
unor schimbari de pozitie ce se petrec in diferite regiuni si organe in timpul
dezvoltarii. Ramurile anterioare se distribuie la muschii si tegumentul regiunilor
anterolaterale ale gatului, trunchiului si extremitatilor. Se delimiteaza astfel 5
plexuri:
1. plexul cervical, format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali
(C1-C4)
2. plexul brahial, alcatuit din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali
(C5-C8) si ale primului toracal (T1)
3. plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari
(L1-L4) si filete nervoase din T12
4. plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de-al cincilea lombar
(L5) si a primilor 4 nervi sacrati (S1-S4)
5. plexul coccigian la formarea caruia participa prin ramurile lor anterioare
ultimii 2 nervi sacrati (S3-S4) si nervul coccigian.

102. Anatomia chirurgicală a regiunii posterioare a antebraţului. Spațiile celulare și

calea de acces chirurgicală pentru deschiderea și drenarea colecțiilor purulente
Regiunea posterioară a antebraţului
Straturile
1 Pielea;
2 Ţesutul subcutan unde se află nn.cutanaţi ai antebraţului lateral, medial,
posterior;
3 Fascia superficială slab pronunţată;
4 Fascia proprie, formează loja posterioară şi muşchii sînt amplasaţi în 2 straturi:
Muşchii superficiali:
m.extensor carpii radialis brevis, longus, extensor digitorum, extensor digiti
minimi, extensor carpii ulnaris;
Muşchii profunzi:
m.supinator, abductor policis longus, extensor policis brevis, longus, indicis. Foiţa
profundă împarte aceste 2 grupuri de muşchi.
Pachetul neurovascular – ramura profundă a n.radialis şi a.interossea posterior, în
treimea inferioară în acestă lojă pătrunde a.interossea anterior (uneori tot atît de
mare ca şi a.radială)