Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
partea anterioară a antebraţului. La nivelul mâinii, aceste vase se unesc din
nou formând cele două arcade palmare, superficială şi profundă.
Arterele mari sunt situate pe partea anterioară a membrului superior,
regiunile posterioare ale membrului superior fiind vascularizate de ramuri ale
arterelor din regiunile anterioare. Regiunea scapulară primeşte ramuri de la
arterele subclaviculară şi axilară, regiunea posterioară a braţului este
vascularizată de artera brahială profundă, ramură a arterei brahiale, iar
regiunea posterioară a antebraţului de artera interosoasă posterioară, care
provine din artera ulnară.
Sângele venos este drenat de vase superficiale subcutanate, care se
varsă în vena axilară. Structurile profunde sunt drenate de vene perechi, ce au
traseu comun cu arterele şi care se varsă în vena axilară. Vena axilară este
singura venă impară profundă a membrului superior. De la nivelul marginii
anterioare a claviculei devine venă subclaviculară.
Elementele nervoase ale membrului superior descind din regiunea
cervicală şi se întâlnesc cu formaţiunile vasculare în axilă.
Tegumentul din regiunea umărului este inervat de nervii
supraclaviculari (C3, C4) din plexul cervical. Plexul brahial este format din
ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7, C8 şi T1. Din acest plex pleacă
ramuri care inervează restul membrului superior (fig.3).
Nervii median, musculo-cutanat şi ulnar inervează tegumentul şi
muşchii regiunilor anterioare sau flexoare ale membrului superior, în timp ce
nervii axilar, radial şi interosos posterior inervează tegumentul şi muşchii
regiunilor posterioare sau extensoare.
Trebuie reţinut faptul că aceste artere şi nervi deservesc, de asemenea,
scheletul şi articulaţiile membrului superior.
2
Inferior de acromion conturul umărului este format de muşchiul
deltoid. Medial de tuberculului mare humeral se află tuberculul mic al
acestuia, care este separat de primul prin şanţul bicipital. Ambii tuberculi se
rotesc odată cu braţul, excepţie făcând un al treilea reper osos situat medial
de tuberculul mic, numit proces coracoid al scapulei.
Revenind la zona mediană, articulaţia manubriosternală se poate palpa
ca o proeminenţă situată inferior depresiunii suprasternale; la acest nivel se
formează unghiul sternal (Louis), ascuţit anterior, care devine reper pentru al
2-lea cartilaj costal şi coasta a 2-a, în funcţie de care se pot număra coastele
(coasta a 1-a fiind situată sub claviculă).
La bărbat, mamelonul este situat, cu aproximaţie, anterior spaţiului 4
intercostal, la circa 10 cm lateral de linia mediană.
La persoanele cu musculatura dezvoltată se observă marginea
inferioară a muşchiului pectoral mare, orientată superior şi lateral,
delimitând peretele anterior al bazei axilei. Marginea superioară a acestui
muşchi coboară de la nivelul extremităţii mediale a claviculei şi formează cu
muşchiul deltoid depresiunea deltopectorală.
Posterior, marginea acromionului este continuată de spina scapulei,
care are un traiect înspre marginea internă a scapulei. Extremitatea inferioară
a marginii mediale a scapulei se termină la nivelul unghiului inferior, situat la
nivelul procesului spinos al vertebrei T7.
Inervaţia tegumentară
3
demarcaţie a teritoriilor deservite de cei doi nervi se află pe linia mediană a
inelarului. De notat că ramura superficială a nervului radial inervează
tegumentul eminenţei tenare.
Tegumentul de pe faţa dorsală a mâinii este inervat lateral de ramura
superficială a nervului radial, iar medial de nervul ulnar. Pielea la nivelul
patului unghial şi a falangei distale este inervată de ramuri ale nervilor
palmari, pentru primele şapte laturi laterale.
4
Scheletul umărului şi al toracelui
Centura scapulară
Clavicula
Clavicula are forma literei S italic. Corpul său cilindric are o margine
anterioară convexă, medial şi concavă, lateral. Extremitatea medială este mai
voluminoasă şi se articulează cu sternul şi cu primul cartilaj costal la nivelul
articulaţiei sternoclaviculare. Extremitatea laterală este turtită şi se articulează
cu acromionul scapulei prin articulaţia acromioclaviculară. Faţa inferioară
prezintă şanţul muşchiului subclavicular, tuberculul conoid şi linia
trapezoidală. Pe ultimele două formaţiuni se inseră ligamentul
coracoclavicular, care leagă clavicula de procesul coracoid al scapulei. Tot pe
faţa inferioară, la nivel medial, se găseşte o suprafaţă rugoasă pe care se
inseră ligamentul costoclavicular. (fig. 8 A şi B).
Ariile de inserţie musculară de la nivelul claviculei sunt ale muşchilor
pectoral mare şi deltoid pe marginea anterioară, a muşchiului
sternocleidomastoidian pe faţa superioară, a muşchiului trapez pe marginea
posterioară şi a muşchiului subclavicular pe faţa inferioară.
Dezvoltarea claviculei este deosebită prin faptul că cei doi centrii
primari de osificare apar în mezenchim în timpul săptămânii a 6-a de viaţă
intrauterină, înaintea celorlalţi centrii de osificare. Zona medială şi laterală a
mezenchimului se transformă în cartilaj, pe baza căruia clavicula creşte în
lungime. Un centru secundar de osificare apare la capătul proximal tardiv, în
jurul vârstei de 18 ani şi se uneşte în scurt timp cu corpul claviculei. Deci,
procesul de osificare al claviculei este mixt, parţial endoconjunctiv, parţial
endocondral.
Scapula/Omoplatul
5
scurt al omoplatului. De pe suprafaţa superioară a colului scapulei se
proiectează superior şi anterior procesul coracoid, al cărui vârf se poate palpa
sub claviculă şi lateral de fosa infraclaviculară. Faţa anterioară a osului este
uşor excavată şi formează fosa subscapulară, care prezintă creste pentru
inserţii musculare. (fig.9). Faţa posterioară este împărţită de o spină într-o
porţiune superioară mai mică - fosa supraspinoasă şi o porţiune inferioară,
mult mai largă - fosa infraspinoasă. (fig.10). Spina are o buză superioară şi
una inferioară, aceasta din urmă prezentând o suprafaţă turtită posterior;
aceasta se lărgeşte lateral şi formează acromionul. Acromionul are o
suprafaţă articulară medială prin care se articulează cu clavicula. Cavitatea
glenoidală se articulează cu capul humeral. Deasupra cavităţii glenoidale se
află tuberculul supraglenoidal, iar inferior tuberculul infraglenoidal, (fig.11).
Locurile de inserţie musculoligamentare de la nivelul scapulei sunt (fig.
9):
- pe faţa anterioară a omoplatului:
muşchiul subscapular ocupă cea mai mare parte a suprafeţei şi crestelor
osoase;
muşchiul dinţat anterior pe marginea medială şi se extinde până la unghiul
inferior.
- pe procesul coracoid:
capul scurt al bicepsului brahial;
coracobrahialul;
pectoralul mic;
ligamentul coracoclavicular, care leagă procesul coracoid de claviculă.
- pe procesul glenoidal (fig.11):
capul lung al bicepsului brahial, pe tuberculul supraglenoidal;
capul lung al tricepsului brahial, pe tuberculul infraglenoidal.
- pe faţa dorsală a omoplatului (fig.11):
muşchiul supraspinos în fosa supraspinoasă;
muşchiul infraspinos în fosa infraspinoasă.
- pe marginea medială (fig.10):
muşchiul ridicător al scapulei;
muşchii romboid mare şi mic.
- pe marginea laterală (fig.10):
muşchiul rotund mic;
muşchiul rotund mare.
- pe acromion şi spină (fig.10):
muşchiul deltoid, care se prinde de claviculă şi pe extremitatea laterală a
acromionului, sub buza inferioară a spinei;
muşchiul trapez, care se ataşează pe buza superioară a spinei, pe extremitatea
medială a acromionului şi pe claviculă
Scapula se dezvoltă printr - un proces endocondral. În săptămâna a 8-a
de viaţă intrauterină apare un centru de osificare pentru corp, iar pentru
procesul coracoid centrul de osificare apare la un an după naştere. La
6
pubertate apar restul centrilor de osificare destinaţi procesului coracoid,
cavităţii glenoidale, acromionului, marginii mediale şi unghiului inferior.
Toţi centrii secundari de osificare fuzionează cu corpul în jurul vârstei de 20
de ani.
Osteotoracele
Articulaţia sternoclaviculară
Articulaţia acromioclaviculară
7
Articulaţia acromioclaviculară (fig.13) este o articulaţie sinovială,
realizată între faţa articulară acromială de pe extremitatea laterală a claviculei
şi marginea medială a acromionului.
Axa lungă a articulaţiei se află în plan antero-posterior, iar axa scurtă
este oblică atunci când clavicula se suprapune acromionului. Această
articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă întărită superior de
ligamentul acromioclavicular. Un al doilea ligament, mai puternic -
coracoclavicular, limitează mişcările efectuate în articulaţie
Scheletul braţului
Humerusul
8
- pe tuberculul mare:
muşchiul supraspinos pe faţeta superioară;
muşchii infraspinos şi rotund mic pe faţetele mijlocie şi inferioară.
- pe faţa posterioară a diafizei:
capul lateral al tricepsului brahial, deasupra şanţului nervului radial;
capul medial al muşchiului triceps brahial spre şi inferior de şanţul nervului
radial.
Humerusul se dezvoltă prin osificare endocondrală. Centrul primar de
osificare al diafizei apare în săptămâna a opta de viaţă intrauterină, iar centrii
secundari apar după naştere. Centrul de osificare al capului humeral apare la
6 luni, fiind urmat de cei pentru tuberculi la 2 şi la 5 ani. Toţi cei trei centrii
fuzionează la 6 ani pentru a forma epifiza proximală, care se uneşte cu diafiza
la 12 ani. La extremitatea inferioară, centrii secundari apar la nivelul celor
doi epicondili, la nivelul capitulului şi a trohleei între 1 şi 12 ani. Cei trei
centrii laterali fuzionează unul cu celălalt înainte de a se uni cu diafiza, la 16
ani. De aceea, epicodilul medial este separat printr-o extensie a osificării
diafizei şi nu se uneşte cu aceasta până la 20 ani.
Muşchiul trapez
9
Muşchiul ridicător al scapulei descinde de la tuberculii posteriori ai
procesului transvers al vertebrei C4 spre marginea medială a scapulei, între
unghiul superior şi spină. Împreună cu muşchii romboizi roteşte scapula în
poziţia opusă trapezului, coboară umărul şi deplasează spre medial unghiul
inferior. Muşchiul este inervat de nervii C3 şi C4 şi de ramuri ale nervului
dorsal al scapulei.
Muşchii romboizi
10
Fibrele inferioare urcă sub cele superioare pentru a forma marginea inferioară
încurbată a muşchiului, de la nivelul peretelui anterior al toracelui. (fig.17).
Tendonul plat prin care muşchiul se prinde pe humerus este format din două
lame. Fibrele claviculare şi cele sternocostale superioare se întâlnesc la
nivelul lamei superficiale, în timp ce fibrele sternocostale inferioare ating
succesiv zonele cele mai înalte ale lamei profunde, unde se răsucesc sub
porţiunea superioară a muşchiului.
Pectoralul mare este inervat de cei doi nervi pectorali, lateral şi medial.
De notat că denumirile lor provin de la ramurile plexului brahial de origine şi
nu din poziţia acestora unul faţă de celălalt.
În timpul disecţiei se observă că nervul pectoral lateral atinge suprafaţa
profundă a muşchiului, medial de nervul pectoral medial, care de obicei
străbate pectoralul mic înainte de a aborda pectoralul mare. Toate fibrele
pectoralului mare acţionează împreună cu ale muşchiului dorsal mare în
adducţia braţului. De asemenea, imprimă şi mişcarea de rotaţia internă a
braţului; acţionează şi ca un muşchi inspirator accesor.
Muşchiul subclavicular
11
subclavicular. Muşchiul subclavicular coboară clavicula, dar acţiunea sa este
dificil de demonstrat.
Muşchiul sternocleidomastoidian
Fascia clavipectorală
Muşchiul subscapular
12
Muşchiul supraspinos
Muşchiul infraspinos
"Coiful rotatorilor"
13
ca acest muşchi să reprezinte o porţiune din muşchiul subscapular, care a
migrat pe faţa dorsală a scapulei, inervaţia celor doi fiind comună; fibrele
sale, ca şi cele ale muşchiului subscapular, trec în sus şi lateral pe suprafaţa
anterioară a humerusului, unde se prind pe buza medială a şanţului
intertubercular.
Inserţia humerală este imediat sub cea a subscapularului, pe tuberculul
mic. Este inervat de nervul subscapular inferior şi este adductor şi rotator
medial al braţului. (fig.23).
Muşchiul deltoid
14
Muşchiul deltoid este inervat de nervul axilar, o ramură din fasciculul
posterior al plexului brahial.
Fiind inserate în “V”, fibrele musculare ale deltoidului înconjoară
humerusul anterior, lateral şi posterior. Acest tip de inserţie conferă
deltoidului o mare varietate de acţiune. Fibrele anterioare servesc la proiecţia
anterioară şi rotaţia internă a braţului, fibrele posterioare la proiecţia
posterioară şi rotaţia externă, în timp ce fasciculul mijlociu este abductor.
Articulaţia umărului
15
- Muşchiului deltoid - fibrele posterioare;
- Muşchiul rotund mare;
- Muşchiul dorsal mare.
16
mai bună înţelegere a originii arterelor membrului superior, a modului de
terminaţie al venelor acestuia, precum şi a formării plexului brahial, detaliem
mai întâi trigonul posterior al gâtului.
17
Peretele medial - digitaţiunile muşchiului dinţat mare.
Peretele lateral - tendonul muşchiului coracobrahial şi capul scurt al
muşchiului biceps brahial.
Cea mai mare parte a regiunii este ocupată de ţesut adipos, în care se
găsesc artera şi vena axilară, nodulii limfatici axilari şi ramurile plexului
brahial.
Artera axilară
- Artera subscapulară este cea mai mare ramură a arterei axilare şi îşi
are originea la nivelul marginii laterale a scapulei. Urmăreşte marginea
muşchiului subscapular spre unghiul inferior al scapulei, ajungând apoi la
nivelul peretelui toracic. De-a lungul traiectului său dă ramuri musculare, cea
mai mare fiind artera circumflexă a scapulei, care se roteşte posterior în jurul
marginii laterale a scapulei, spre fosa infraspinoasă. Aceasta, precum şi alte
ramuri se anastomozează cu ramuri ale arterei subclaviculare pentru a forma
o reţea colaterală cu rol în scurtcircuitarea obstrucţiilor localizate la nivelul
primelor două segmente ale arterei axilare. (fig.33).
18
- Arterele circumflexe humerale anterioară şi posterioară formează un
cerc anastomotic în jurul colului chirurgical humeral. Cea anterioară este
mică, iar cea posterioară împreună cu nervul axilar trec prin spaţiul humero-
birondo-tricipital (hiat axilar lateral), pentru a inerva regiunea deltoidiană.
Vena axilară
Plexul brahial
19
suprafaţa superficială a muşchiului dinţat anterior pe care îl inervează.
Ramuri din aceste rădăcini inervează şi muşchii scaleni şi muşchiul lung al
gâtului, muşchi cervicali prevertebrali.
Ramura anterioară primară a primului nerv toracic contribuie şi la
inervarea peretelui toracic prin primul nerv intercostal pe care îl furnizează.
Fasciculul lateral
- nervul musculocutanat (C5,6,7);
- rădăcina laterală a nervului median (C6,7) care se uneşte cu rădăcina
medială din fasciculul medial pentru a forma nervul median;
- nervul pectoral lateral (C5,6,7).
Fasciculul medial
- nervul ulnar (C8, T1);
- rădăcina medială a nervului median (C8, T1);
- nervul pectoral medial (C8, T1);
- nervul cutanat medial al braţului (C8, T1);
-nervul cutanat medial al antebraţului (C8, T1).
Fasciculul posterior
- nervul radial (C5,6,7,8, T1);
- nervul axilar (C5,6);
- nervul subscapular superior (C5,6);
- nervul toracordorsal (C,6,7,8);
- nervul subscapular inferior (C5,6);
20
- Nervul pectoral medial trece printre artera şi vena axilară, pentru a
ajunge la muşchiul pectoral mic. Unele ramuri ale sale inervează pectoralul
mic, în timp ce altele îl străbat pentru a ajunge să inerveze muşchiul pectoral
mare.
- Fasciculul medial furnizează doi nervi cutanaţi - medial al braţului şi
antebraţului. Nervul cutanat medial al braţului inervează partea medială a
braţului, deasupra regiunii inervate de nervul intercostobrahial. Nervul
cutanat medial al antebraţului străbate fascia profundă a antebraţului
împreună cu vena bazilică şi inervează tegumentul medial, de-a lungul
traiectului pe care îl are aceasta până la nivelul articulaţiei gâtului mâinii.
- Nervul intercostobrahial, deşi nu este ramură a plexului brahial,
contribuie la inervarea tegumentului porţiunii superioare a membrului
superior. El este ramura cutanată laterală a celui de al doilea nerv intercostal
şi inervează tegumentul axilei şi a porţiunii mediale a braţului.
- Nervul axilar porneşte din fasciculul posterior şi iese din axilă printr-
un spaţiu de formă pătrată delimitat superior de muşchiul subscapular,
inferior de muşchiul rotund mare, lateral de colul chirurgical al humerusului
şi medial de capul lung al tricepsului. Nervul axilar se divide în ramurile sale
în profunzimea muşchiului deltoid. Acestea inervează muşchiul deltoid şi
emit câteva ramuri perforante pentru tegumentul suprajacent. Ramura laterală
inervează muşchiul deltoid şi muşchiul rotund mic, înainte de a ajunge pe
marginea posterioară a deltoidului sub forma nervului cutanat brahial latero-
superior.
- Cei doi nervi subscapulari pornesc din fasciculul posterior situat pe
muşchiul subscapular. Ei inervează acest muşchi, precum şi muşchiul rotund
mare.
- Nervul toracodorsal porneşte de obicei din fasciculul posterior, între
cei doi nervi subscapulari şi coboară pe peretele posterior al axilei împreună
cu artera subscapulară, pentru a ajunge la muşchiul dorsal mare pe care îl
inervează.
Între plexul brahial şi vasele axilare există o strânsă legătura la nivelul
axilei, motiv pentru care sunt descrise împreună.
21
a doua a arterei axilare, pe care o înconjoară în funcţie de denumirile lor.
Fasciculul medial se interpune între artera şi vena axilară. Cele mai
importante ramuri nervoase ale fasciculelor plexului brahial apar în al treilea
segment al arterei axilare. Nervul musculocutanat şi rădăcina laterală a
nervului median se află lateral de arteră, nervul cutanat medial al antebraţului
şi nervul ulnar sunt dispuşi medial de arteră, separând-o de vena axilară,
rădăcina medială a nervului median încrucişează anterior artera, pentru ca
nervul median să se formeze anterior sau lateral de arteră; posterior de arteră
se află nervul radial şi o parte din nervul axilar. ( fig.36).
Regiunea axilară conţine 20-30 de noduli limfatici profunzi dispuşi în
cinci grupuri.(fig.37). Aceştia sunt:
- grupul lateral – lateral şi în jurul venei axilare, drenează teritoriul
profund şi cea mai mare parte a teritoriului superficial al membrului superior.
- grupul subscapular – dispus de-a lungul vaselor subscapulare. Acesta
drenează regiunea posterioară a umărului, trunchiului şi regiunea inferioară a
gâtului.
- grupul pectoral – dispus pe marginea laterală a muşchiului pectoral
mic, drenează peretele anterior al toracelui şi sânul.
- grupul central – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri, precum
şi de la membrul superior, pe traseul venei cefalice.
- grupul apical – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri şi de la
membrul superior, pe traseul venei cefalice.
Eferenţele grupului apical se unesc pentru a forma trunchiul
subclavicular, care se varsă în joncţiunea venelor subclaviculară cu vena
jugulară internă.
BRAŢUL
22
- muşchiul brahial;
- artera şi vena brahială;
- nervii musculocutanat şi median;
- porţiunea proximală a nervului ulnar.
Acest muşchi are două capete de origine, unul lung, lateral şi altul
scurt, medial. Capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidian, în
capsula articulaţiei umărului. Tendonul capului lung emerge de la capsulă
plasându-se între cei doi tuberculi humerali, de unde coboară în şanţul
intertubercular/ culisa bicipitală a humerusului.( fig.40). Capul scurt se află
medial de cel lung şi porneşte de pe procesul coracoid al scapulei. Cele doua
capete de origine se continuă spre regiunea brahiala anterioară si se unesc în
porţiunea inferioară a acesteia. Tendonul distal al muşchiului încrucişează
articulaţia cotului şi se inseră pe marginea posterioară a tuberozităţii
radiusului, de care este separat printr-o bursă. Atunci când tendonul distal
trece peste articulaţia cotului, aponevroza bicipitală trece medial peste artera
23
brahială, pentru a fuziona cu fascia profundă a antebraţului. Această fascie
fuzionează la rândul ei cu periostul, peste suprafaţa subcutanată a ulnei, prin
aceasta oferind o a doua inserţie a muşchiului pe acest os. Ambele capete
sunt inervate de nervul musculocutanat, după ce acesta a străbătut muşchiul
coracobrahial.
Bicepsul este un muşchi flexor al articulaţiei umărului, dar cea mai
importantă acţiune o are asupra oaselor antebraţului. Este un puternic flexor
al articulaţiei cotului şi un puternic supinator al antebraţului.
Muşchiul coracobrahial
Muşchiul brahial
24
Tricepsul este un extensor al articulaţiei cotului. Capul lung al său
ajută şi la menţinerea capului humeral în cavitatea glenoidală a scapulei, când
braţul este în abducţie.
Vasele braţulului
Artera brahială
Venele brahiale
25
superioare venele brahiale se unesc cu vena bazilică pentru a forma vena
axilară.
Nervii braţului
Nervul median
Este format din două rădăcini care aparţin fasciculelor lateral şi medial
ale plexului brahial. Nervul ajunge în regiunea anterioară a braţului, lateral de
artera brahială, apoi încrucişează anterior artera şi coboară spre articulaţia
cotului, medial de ea. În mod normal nu emite ramuri la nivelul braţului.
Nervul musculocutanat
Nervul ulnar
Nervul radial
26
nervului radial sunt nervul cutanat posterior al braţului cu originea în axilă,
nervul cutanat latero-inferior al braţului şi nervul cutanat posterior al
antebraţului. Fracturile humerale pot leza şi nervul radial. (fig.45).
Fig.46 reprezintă schematic raportul elementelor vasculonervoase în
treimile superioară şi inferioară a braţului.
FOSA CUBITALĂ
27
Extremitatea distală a humerusului
28
incluse în articulaţie; lateral şi medial capsula trece la baza epicondililor, care
rămân extracapsulari. Pe radius capsula se inseră în jurul colului, iar pe ulnă
pe marginile incizurii trohleare, vârful olecranului şi al procesului
coronoidian fiind incluse în cavitatea articulară.
Pe creasta supracondiliană medială, deasupra epicondilului medial, se
găseşte o suprafaţă triunghiulară la nivelul căreia se inseră muşchiul pronator
rotund. Pe faţa anterioară a epicondilului medial se află originea comună a
muşchilor flexori (epicondilieni mediali), iar inferior a ligamentului colateral
ulnal al articulaţiei cotului.
Muşchiul biceps brahial se inseră pe tuberozitatea radială, iar muşchiul
brahial pe procesul coronoid şi tuberozitatea ulnară. Fasciculul profund al
muşchiului pronator rotund are originea pe ulnă, pe marginea medială a
procesului coronoid.
Inserţia muşchiului triceps brahial se face pe suprafaţa superioară a
olecranului. Inferior de aceasta se găseşte locul de inserţie distală a
muşchiului anconeu, iar lateral capul profund al muşchiului supinator, care
porneşte de pe creasta omonimă a ulnei (fig.50).
Articulaţia cotului
29
coronoid. O bandeletă oblică este dispusă între cele două procese completând
ligamentul.
Ligamentul colateral radial (fig.53) pleacă de pe epicondilul lateral şi se
prinde de ligamentul inelar şi nu de radius, prin aceasta rotaţia radiusului
nefiind împiedicată.
Articulaţia este inervată de ramuri ale nervilor radial, median, ulnar şi
musculocutanat şi este vascularizată de reţeaua vaselor din jur.
Extensiunea se produce sub acţiunea muşchiului triceps şi a muşchiului
anconeu, în timp ce în flexiune intervin muşchii biceps şi brahial. (fig.54).
ANTEBRAŢUL
Scheletul antebraţului
30
lungului extensor radial al carpului de pe creasta supracondiliană este
ilustrată în fig.55. De asemenea, se observă şi locul adiţional de inserţie al
pronatorului rotund şi al flexorului superficial al degetelor pe marginea
medială a procesului coronoid şi, mai îndepărtat, originea liniară a flexorului
superficial al degetelor de pe diafiza radiusului, sub linia oblică anterioară.
Inserţia terminală a muşchiului rotund pronator se află pe jumătatea
marginii anterioare a radiusului. Mai jos, pe diafiza radiusului se află originea
flexorului lung al policelui, iar pe ulnă a flexorului profund al degetelor.
Aceste locuri de inserţie se extind şi pe membrana interosoasă, ale cărei fibre
sunt orientate în jos şi medial, de la radius spre ulnă.
La extremitatea inferioară a feţelor anterioare ale ambelor oase se
găseşte locul de inserţie al muşchiului pătrat pronator, care se extinde şi pe
membrana interosoasă.
31
suprafaţa palmară a bazei metacarpianului doi. Acţiunea muşchiului constă în
flexia şi abducţia mâinii pe antebraţ.
Este cel mai medial muşchi flexor superficial şi are două capete. Capul
humeral porneşte de la nivelul originii comune, iar cel ulnar de pe marginea
internă a olecranului şi din treimea superioară a marginii posterioare a ulnei.
Nervul ulnar, pentru a ajunge la antebraţ, trece printre cele două capete
(fig.59). Corpul muscular coboară aproape vertical pe partea medială a
antebraţului şi se termină printr-un tendon care se inseră pe osul pisiform şi
prin intermediul unor extensii ligamentoase pe osul hamat şi pe
metacarpianul 5.
Acest muşchi este flexor şi adductor al mâinii şi este inervat de nervul
ulnar.
32
Muşchiul flexor profund al degetelor
Muşchiul brahioradial
Deşi nu face parte din grupul flexorilor, chiar dacă are o acţiune
similară acestora, acest muşchi este inervat de nervul radial, asemănător
muşchilor extensori; este situat pe faţa anterolaterală a antebraţului, fiind în
raport cu vasele şi nervii antebrahiali anteriori. Muşchiul are originea pe
creasta supracondiliană laterală a humerusului, descinde pe marginea laterală
33
a antebraţului şi se inseră printr-un tendon plat pe baza apofizei stiloidiene a
radiusului. Intervine în mişcările de pronaţie şi supinaţie.
Artera radială
Artera ulnară
34
Situându-se sub muşchiul pronator rotund, este încrucişată superficial
de nervul median care trece printre capetele acestuia.
Artera ulnară este însoţită medial, în cele 2/3 inferioare ale antebraţului,
de nervul ulnar.
Ramurile arterei ulnare sunt:
- artera ulnară recurentă anterioară;
- artera ulnară recurentă posterioară;
- artera interosoasă comună;
- artera interosoasă anterioară;
- artera interosoasă posterioară;
- ramura palmară a carpului;
- ramură dorsală a carpului;
- ramuri musculare.
Ramurile recurente sunt descrise împreună cu reţeaua arterială din jurul
articulaţiei cotului. Ramurile palmară şi dorsală ale carpului, împreună cu
cele corespunzătoare din artera radială, formează arcadele palmare şi dorsale
carpiene.
Artera interosoasă comună porneşte din apropierea originii arterei
ulnare. Este o ramură scurtă, care se divide imediat după formare în arterele
interosoase anterioară şi posterioară. Artera interosoasă posterioară trece spre
compartimentul extensorilor deasupra membranei interosoase. Artera
interosoasă anterioară coboară pe antebraţ pe suprafaţa anterioară a
membranei interosoase. La nivelul marginii superioare a pronatorului pătrat
perforează membrana interosoasă, trece dorsal pentru a se anastomoza cu
artera interosoasă posterioară.
Ramurile colaterale şi recurente ale arterelor radială şi ulnară
formează, prin anastomozare, o reţea arterială în jurul articulaţiei cotului.
(fig.62).
Nervul median
35
flexorului superficial al degetelor şi ale flexorul radial al carpului. Ramurile
antebrahiale ale nervului median sunt:
- nervul interosos anterior;
- ramurile musculare pentru muşchii flexori superficiali ai antebraţului,
cu excepţia flexorului ulnar al carpului;
- ramură palmară cutanată, care emerge deasupra articulaţiei pumnului
şi ajunge în regiunea palmară pentru a inerva tegumentul eminenţei tenare şi
regiunea centrală a palmei;
- ramuri articulare pentru articulaţia cotului şi pentru articulaţia
radioulnară proximală.
Nervul interosos anterior însoţeşte artera interosoasă anterioară şi
coboară pe suprafaţa anterioară membranei interosoase, între flexorul lung al
policelui şi flexorul profund al degetelor. El inervează flexorul lung al
policelui, jumătatea laterală a flexorului profund al degetelor şi pronatorul
pătrat. Se termină prin ramuri articulare pentru articulaţiile radioulnară
distală, a pumnului şi articulaţiile carpului.
Nervul ulnar
Nervul radial
36
Ramura superficială a nervului radial nu furnizează ramuri musculare
sau cutanate la nivelul antebraţului.(fig.55).
Oasele antebraţului
37
Aceştia sunt:
- muşchiul brahioradial;
- muşchiul lung extensor radial al carpului;
-muşchiul scurt extensor radial al carpului;
- muşchiul extensor al degetelor;
- muşchiul extensor al degetului mic;
- muşchiul extensor ulnar al carpului. (fig.65).
Muşchiul brahioradial
Există doi muşchi extensori radiali ai carpului. Cel lung are originea pe
creasta supracondiliană laterală între brahioradial şi originea extensorului
comun. Iniţial, este acoperit de brahioradial, dar la jumătatea antebraţului
tendonul său devine vizibil pentru scurt timp pe marginea posterioară a
brahioradialului. Muşchiul se va ascunde din nou sub muşchii abductor lung
al policelui şi extensor scurt al policelui, care au un traiect spiralat în jurul
radiusului pentru a ajunge la baza policelui. După ce traversează suprafaţa
dorsală a epifizei radiale, tendonul său se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei
metacarpianului doi.
Muşchiul este inervat de nervul radial, înainte ca acesta să se dividă.
Rolul său este în mişcările de extensiune şi de abducţie a mâinii pe antebraţ.
38
Şi acest muşchi porneşte de la nivelul originii comune a extensorilor şi
descinde latero-medial. Se divide în patru tendoane, care trec împreună peste
regiunea carpiană posterioară şi apoi se separă pentru a se ataşa de
suprafeţele dorsale ale falangelor mijlocii şi distale ale primelor patru degete.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi are rol în
extensiunea falangelor mijlocii şi distale, dar şi a mâinii pe antebraţ.
Muşchiul supinator
39
şi posterioare. În interstiţiul dintre fibre trece nervul radial spre
compartimentul extensor al antebraţului.
Acţiunea muşchiului este de supinaţie puternică a antebraţului şi mâinii
şi este inervat de ramura profundă a nervului radial. (fig.67).
40
său se confundă cu cel al extensorului degetelor destinat indexului, împreună
cu care se inseră pe faţa dorsală a indexului.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor
al indexului.
41
policelui şi extensorului scurt al policelui, traversează membrana interosoasă
şi se termina la nivelul articulaţiei radiocarpiană.
Emite o ramură musculară pentru scurtul extensor radial al carpului,
înainte de a străbate muşchiul supinator. Restul muşchilor extensori sunt
inervaţi de ramuri pe care emite imediat după ce a traversat muşchiul
supinator. Nervul se termină sub forma unor fine ramuri articulare.
Principalele elemente anatomice ale antebraţului pot fi revăzute într-o
secţiune orizontală efectuată în treimea medie a acestuia (fig.56).
ARTICULAŢIILE RADIOULNARE
Sindesmoza radioulnară
42
MÂNA
Scheletul mâinii
43
viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar în
jurul vârstei de 1-2 ani. Primul metacarpian prezintă un centru secundar de
osificare la nivelul bazei şi nu a capului său. Centrii de osificare ai diafizelor
falangelor apar în viaţa intrauterină între săptămânile 8-12, iar cei secundari
apar la nivelul bazelor între 2 şi 4 ani şi fuzionează cu cei de la nivelul
diafizelor în jurul vârstei de 18 ani.
Articulaţia radiocarpiană
Articulaţia mediocarpiană
44
O articulaţie distinctă se găseşte între oasele scafoid, semilunar şi
piramidal situate proximal şi oasele trapez, trapezoid, capitat şi hamat situate
distal, la acest nivel putându-se produce o mişcare mai amplă.
Articulaţiile carpo-metacarpiene
Articulaţiile metacarpofalangiene
45
Atunci când degetele sunt flectate individual apare o uşoară mişcare de
rotaţie pasivă.
Articulaţiile interfalangiene
46
- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei şi se inseră pe
partea medială a bazei metacarpianului cinci.
Retinaculul extensorilor
47
membrana interosoasă, dar şi ramurile perforante ale arterelor metacarpiene
palmare, care se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada
dorsală şi ramurile sale sunt dispuse profund faţă de tendoanele muşchilor
extensori.
REGIUNEA PALMARĂ
Aponevroza palmară
48
Fascia profundă situată deasupra eminenţelor tenară şi hipotenară se
continuă cu aponevroza palmară, însă este mult mai subţire.
Retinaculul flexorilor
Eminenţa tenară
49
primei articulaţii metacarpofalangiene produsă de flexorul scurt al policelui,
esenţială pentru mişcarea de opoziţie prin care policele este plasat contra
celorlalte degete.
Fiecare muşchi al eminenţei tenare este inervat de ramuri musculare ale
nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci când
există), poate fi inervat de ramura profundă a nervului ulnar.
Deşi nu este strict un muşchi tenar, muşchiul adductor al policelui
trebuie descris aici. Capul oblic porneşte de pe osul capitat şi de pe baza
metacarpianului adiacent, iar capul transversal de pe suprafaţa palmară a
diafizei celui de-al treilea metacarpian. Aceste două capete converg pe
marginea medială a bazei falangei proximale a policelui. Muşchiul apropie
policele de palmă şi este inervat de ramura profundă a nervului ulnar.
Eminenţa hipotenară
50
degetelor sunt înconjurate de o teacă sinovială comună, în timp ce tendonul
flexorului lung al policelui are propria sa teacă.
Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoperă nervul
ulnar, artera ulnară şi ramura dorsală a nervului ulnar, care ajunge pe
marginea sa medială.
Tendonul muşchiului palmar lung este situat pe linia mediană împreună
cu tendonul şi teaca sinovială a muşchiului flexor radial al carpului. Între
tendoanele celor doi muşchi se află nervul median, împreună cu ramura
palmară superficială a sa.
Între tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi radius se află
artera radială, ale cărei pulsaţii se pot percepe la acest nivel.
Ramurile palmare superficiale ale nervilor median şi ulnar se găsesc
superficial faţă de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului
cutanat lateral al antebraţului pătrund lateral în regiunea palmară.
Cele opt tendoane ale acestor muşchi trec pe sub retinaculul flexorilor.
Dacă tendoanele profunde sunt situate în acelaşi plan, tendoanele superficiale
ale degetelor mijlociu şi inelar sunt mai superficiale decât cele ale indexului
şi degetului mic.
51
Flexorul lung al policelui
52
Muşchii lombricali
Muşchii interosoşi
53
Inervaţia mâinii
Nervul median
Nervul ulnar
54
În concluzie, inervaţia palmei se realizează în felul următor:
- o regiune relativ constantă situată la nivelul eminenţei tenare este
inervată de ramura superficială a nervului radial;
- palma este inervată de ramurile palmare ale nervilor median şi ulnar
emise deasupra articulaţiei radiocarpiene;
- nervii digitopalmari sunt ramuri terminale ale nervilor median şi ulnar
la nivelul mâinii;
- delimitarea regiunilor inervate de nervul median, respectiv nervul
ulnar se face printr-o linie imaginară care trece prin mijlocul inelarului;
- nervul cutanat lateral al antebraţului poate contribui substanţial la
inervarea palmei.
Vascularizaţia mâinii
Artera radială
55
- ramură dorsală carpiană se anastomezează cu o ramură carpiană
dorsală a arterei ulnare şi formează reţeaua dorsală a carpului. Din arcada
dorsală pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale
dorsale, pentru marginea medială a indexului şi pentru degetele trei-cinci;
- prima arteră metacarpiană dorsală porneşte direct din artera radială şi
emite arterele digitale dorsale ale feţelor adiacente ale indexului şi policelui,
în timp ce ramura pentru marginea radială a policelui este dată de artera
radială;
- la nivelul palmei, artera radială emite artera principală a policelui.
Acest vas furnizează arterele digitale palmare pentru cele două margini ale
policelui;
- artera digitală palmară de pe marginea laterală a indexului provine din
artera radială a indexului, ultima ramură a arterei radiale.
Artera ulnară
56
Arcada superficială este formată prin anastomoza arterei ulnare cu
ramura palmară superficială a arterei radiale. Ea este situată imediat sub
aponevroza palmară şi este convexă înspre degete, punctul său de maximă
convexitate fiind la nivelul marginii distale a policelui extins. Din arcadă
pornesc trei artere digitale palmare comune şi artera digitală palmară pentru
marginea medială a degetului mic.
Lojile palmare
Unghiile
57
Secţiunea transversală prin falanga proximală
58
59