Sunteți pe pagina 1din 107

Membrul superior

Topografia generală a membrului superior

Membrul superior este format din centură sau rădăcină şi din


extremitatea liberă.
Centura este segmentul de legătură cu trunchiul; membrul liber are trei
segmente:
- proximal – braţul, care leagă centura cu membrul liber;
- intermediar – antebraţul;
- distal sau terminal – mâna cu cinci degete.
Părţile constitutive ale membrului superior sunt:
- regiunea umărului – centura scapulară; totalitatea formaţiunilor moi
care unesc braţul de torace;
- regiunea braţului;
- regiunea cotului sau cubitală – face legătura braţului cu antebraţul;
- regiunea antebraţului;
- regiunea carpului sau gâtul mâinii – leagă antebraţul de mână;
- mâna cu cinci degete, care dinspre medial spre lateral sunt: police sau
degetul mare, indexul sau arătătorul, medius sau degetul mijlociu, inelarul şi
degetul mic.
Faţă de trunchi, membrul superior este delimitat astfel: verticala dintre
mijlocul claviculei şi marginea inferioară a plicii axilare anterioare (anterior),
marginea internă a scapulei (posterior), faţa superioară a claviculei şi
articulaţiei acromio-claviculare, marginea superioară a scapulei (superior) şi
orizontala care uneşte extremitatea toracală a plicilor axilare anterioară şi
posterioară (inferior).
Scheletul membrului superior este ilustrat în fig.1. Clavicula se
articulează cu sternul prin articulaţia sternoclaviculară şi cu scapula prin
articulaţia acromioclaviculară (scapula nu se articulează cu scheletul axial).
Osul braţului, humerusul, se articulează cu centura scapulară la nivelul
articulaţiei umărului şi cu radiusul şi ulna, oase ale antebraţului, la nivelul
articulaţiei cotului. Dintre aceste oase, contribuţia ulnei este mai mare în
articulaţia cotului, iar a radiusului în articularea cu oasele carpiene.
Principalele artere care vascularizează membrul superior sunt vizibile
în fig.2. În partea dreaptă, în mediastinul anterosuperior, ia naştere din aortă
trunchiul brahiocefalic. Acesta se divide în artera carotidă comună, pentru
extremitatea cefalică şi artera subclaviculară, care irigă membrul superior. În
partea stângă, artera subclaviculară are originea direct din aortă; trece în axilă
pe faţa superioară a primei coaste şi pe sub claviculă şi devine arteră axilară.
Aceasta părăseşte axila, la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, trece
în regiunea brahială şi devine arteră brahială. Imediat sub articulaţia cotului,
artera brahială se divide în arterele ulnară şi radială, care au traiectul pe

1
partea anterioară a antebraţului. La nivelul mâinii, aceste vase se unesc din
nou formând cele două arcade palmare, superficială şi profundă.
Arterele mari sunt situate pe partea anterioară a membrului superior,
regiunile posterioaare ale membrului superior fiind vascularizate de ramuri
ale arterelor din regiunile anterioare. Regiunea scapulară primeşte ramuri de
la arterele subclaviculară şi axilară, regiunea posterioară a braţului este
vascularizată de artera brahială profundă, ramură a arterei brahiale, iar
regiunea posterioară a antebraţului de artera interosoasă posterioară, care
provine din artera ulnară.
Sângele venos este drenat de vase superficiale subcutanate, care se
varsă în vena axilară. Structurile profunde sunt drenate de vene perechi, ce au
traseu comun cu arterele şi care se varsă în vena axilară. Vena axilară este
singura venă impară profundă a membrului superior. De la nivelul marginii
anterioare a claviculei devine venă subclaviculară.
Elementele nervoase ale membrului superior descind din regiunea
cervicală şi se întâlnesc cu formaţiunile vasculare în axilă.
Tegumentul din regiunea umărului este inervat de nervii
supraclaviculari (C3, C4) din plexul cervical. Plexul brahial este format din
ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7, C8 şi T1. Din acest plex pleacă
ramuri care inervează restul membrului superior (fig.3).
Nervii median, musculo-cutanat şi ulnar inervează tegumentul şi
muşchii regiunilor anterioare sau flexoare ale membrului superior, în timp ce
nervii axilar, radial şi interosos posterior inervează tegumentul şi muşchii
regiunilor posterioare sau extensoare.
Trebuie reţinut faptul că aceste artere şi nervi deservesc, de asemenea,
scheletul şi articulaţiile membrului superior.

Anatomia de suprafaţă a regiunii umărului

Deoarece membrul superior este în strânsă legătură cu trunchiul, mai


precis cu toracele, vor fi descrise şi unele detalii ale acestuia.
În fig.4 se observă la baza gâtului, pe linia mediană, depresiunea
suprasternală sau incizura jugulară a sternului. Cei doi muşchi
sternocleidomastoidieni converg spre extremităţile acestei depresiuni. Lateral
de depresiunea suprasternală se poate palpa extremitatea medială a claviculei,
corpul acesteia fiind orientat transversal, spre acromionul scapulei. Marginea
anterioară a claviculei se poate palpa, fiind situată subcutanat, de forma unui
„S” italic, convexă medial şi concavă lateral. Superior şi inferior de claviculă
se află depresiunile numite fosa supraclaviculară, respectiv infraclaviculară.
Deşi articulaţia acromioclaviculară nu se poate palpa bine, putem
palpa totuşi extremitatea laterală a acromionului; atunci când membrul
superior este în adducţie, tuberculul mare al humerusului se află imediat
inferior de acromion, reprezentând punctul cel mai lateral al regiunii
umărului.

2
Inferior de acromion conturul umărului este format de muşchiul
deltoid. Medial de tuberculului mare humeral se află tuberculul mic al
acestuia, care este separat de primul prin şanţul bicipital. Ambii tuberculi se
rotesc odată cu braţul, excepţie făcând un al treilea reper osos situat medial
de tuberculul mic, numit proces coracoid al scapulei.
Revenind la zona mediană, articulaţia manubriosternală se poate palpa
ca o proeminenţă situată inferior depresiunii suprasternale; la acest nivel se
formează unghiul sternal (Louis), ascuţit anterior, care devine reper pentru al
2-lea cartilaj costal şi coasta a 2-a, în funcţie de care se pot număra coastele
(coasta a 1-a fiind situată sub claviculă).
La bărbat, mamelonul este situat, cu aproximaţie, anterior spaţiului 4
intercostal, la circa 10 cm lateral de linia mediană.
La persoanele cu musculatura dezvoltată se observă marginea
inferioară a muşchiului pectoral mare, orientată superior şi lateral,
delimitând peretele anterior al bazei axilei. Marginea superioară a acestui
muşchi coboară de la nivelul extremităţii mediale a claviculei şi formează cu
muşchiul deltoid depresiunea deltopectorală.
Posterior, marginea acromionului este continuată de spina scapulei,
care are un traiect înspre marginea internă a scapulei. Extremitatea inferioară
a marginii mediale a scapulei se termină la nivelul unghiului inferior, situat la
nivelul procesului spinos al vertebrei T7.

Structurile superficiale ale membrului superior

Structurilor superficiale ale membrului superior sunt descrise din punct


de vedere sistematic, nu topografic.

Inervaţia tegumentară

Tegumentul membrului superior este inervat de ramuri cutanate


provenite din ramurile ventrale ale nervilor C3-C8 şi ale nervilor T1-T2.
Nervii supraclaviculari (plexul cervical) inervează tegumentul regiunii
umărului. Tegumentul braţului este inervat lateral de nervii cutanaţi brahiali
superior (nervul axilar) şi inferior (nervul radial), iar medial de nervul
intercostobrahial (nervul intercostal al doilea) şi de nervul cutanat medial al
braţului (fasciculul medial al plexului brahial). Tegumentul posterior este
inervat de nervul cutanat posterior al braţului (nervul radial).(fig.5).
Tegumentul de la nivelul antebraţului este inervat anterolateral de
nervul cutanat lateral al antebraţului (nervul musculocutanat), iar
anteromedial de nervul cutanat medial al antebraţului (fasciculul medial al
plexului brahial), în timp ce posterior inervaţia este asigurată de nervul
cutanat posterior al antebraţului (nervul radial).
Inervaţia senzitivă a palmei este dată lateral de ramuri cutanate ale
nervului median, iar medial de ramuri cutanate din nervul ulnar. Linia de

3
demarcaţie a teritoriilor deservite de cei doi nervi se află pe linia mediană a
inelarului. De notat că ramura superficială a nervului radial inervează
tegumentul eminenţei tenare.
Tegumentul de pe faţa dorsală a mâinii este inervat lateral de ramura
superficială a nervului radial, iar medial de nervul ulnar. Pielea la nivelul
patului unghial şi a falangei distale este inervată de ramuri ale nervilor
palmari, pentru primele şapte laturi laterale.

Sistemul venos superficial

Venele digitale palmare şi dorsale şi venele palmare se drenează într-o


reţea venoasă situată pe faţa dorsală a mâinii. De la extremităţile laterală şi
medială a reţelei venoase dorsale pornesc ascendent spre antebraţ şi braţ
două vene, care primesc tributare de-a lungul lor.( fig.6).
Medial se situează vena bazilică, care la nivelul jumătăţii
anteromediale a braţului perforează fascia profundă şi contribuie, împreună
cu cele două vene brahiale, la formarea venei axilare, principala venă
profundă a membrului superior.
Lateral se află vena cefalică, cu traiect pe faţa anterolaterală a
antebraţului şi cotului, comunicând cu vena bazilică prin vena cubitală
mediană. Această venă scurtă, constantă şi vizibilă de obicei este imobilă,
fiind preferată pentru puncţia venoasă. Urcând anterolateral pe braţ, vena
cefalică ajunge în şanţul deltoidopectoral şi apoi în fosa infraclaviculară.
Aici, perforează fascia profundă (fascia clavipectorală) şi se varsă în vena
axilară.
Uneori, punem în evidenţă o venă mediană a antebraţului, care
drenează porţiunea palmară centrală şi care se uneşte cu vena cubitală.

Drenajul limfatic superficial

Vasele digitale palmare recepţionează vasele digitale dorsale şi


formează trunchiuri cu traiect ascendent spre antebraţ şi braţ, de-a lungul
venelor cefalică şi bazilică.
Porţiunea palmară centrală este drenată de vase care au traiect comun
cu vena mediană a antebraţului.
Vasele care acompaniază vena cefalică se termină la nivelul nodulilor
limfatici infraclaviculari sau traversează împreună cu vena fascia profundă,
pentru a ajunge în nodulii axilari.
De-a lungul vaselor limfatice care însoţesc vena bazilică se interpune
în regiunea cubitală un nodul limfatic supratrohlear, însă principalul drenaj
limfatic este realizat de nodulii axilari profunzi.
Majoritatea limfaticelor se termină la nivelul nodulilor axilari, care
vor fi descrişi detaliat odată cu regiunea axilară.

4
Scheletul umărului şi al toracelui

Înainte de a descrie musculatura comună umărului şi toracelui,


detaliem oasele care formează centura scapulară şi osteotoracele.

Centura scapulară

Centura scapulară susţine membrul superior, iar dispoziţia orizontală


a claviculei îl menţine la distanţă faţă de trunchi.
Centura scapulară este formată de claviculă şi omoplat şi este mult mai
mobilă în comparaţie cu centura pelviană. Se articulează cu trunchiul la
nivelul articulaţiei sternoclaviculare. (fig.7).

Clavicula

Clavicula are forma literei S italic. Corpul său cilindric are o margine
anterioară convexă, medial şi concavă, lateral. Extremitatea medială este mai
voluminoasă şi se articulează cu sternul şi cu primul cartilaj costal la nivelul
articulaţiei sternoclaviculare. Extremitatea laterală este turtită şi se
articulează cu acromionul scapulei prin articulaţia acromioclaviculară. Faţa
inferioară prezintă şanţul muşchiului subclavicular, tuberculul conoid şi linia
trapezoidală. Pe ultimele două formaţiuni se inseră ligamentul
coracoclavicular, care leagă clavicula de procesul coracoid al scapulei. Tot pe
faţa inferioară, la nivel medial, se găseşte o suprafaţă rugoasă pe care se
inseră ligamentul costoclavicular. (fig. 8 A şi B).
Ariile de inserţie musculară de la nivelul claviculei sunt ale muşchilor
pectoral mare şi deltoid pe marginea anterioară, a muşchiului
sternocleidomastoidian pe faţa superioară, a muşchiului trapez pe marginea
posterioară şi a muşchiului subclavicular pe faţa inferioară.
Dezvoltarea claviculei este deosebită prin faptul că cei doi centrii
primari de osificare apar în mezenchim în timpul săptămânii a 6-a de viaţă
intrauterină, înaintea celorlalţi centrii de osificare. Zona medială şi laterală a
mezenchimului se transformă în cartilaj, pe baza căruia clavicula creşte în
lungime. Un centru secundar de osificare apare la capătul proximal tardiv, în
jurul vârstei de 18 ani şi se uneşte în scurt timp cu corpul claviculei. Deci,
procesul de osificare al claviculei este mixt, parţial endoconjunctiv, parţial
endocondral.

Scapula/Omoplatul

Scapula este un os lat, de formă triunghiulară, situat posterolateral la


nivelul osteotoracelui. Osul are trei margini - medială, laterală şi superioară şi
trei unghiuri - inferior, superior şi lateral. Unghiul lateral se pierde într-o
expansiune osoasă numită cavitate glenoidală, care este susţinută de colul

5
scurt al omoplatului. De pe suprafaţa superioară a colului scapulei se
proiectează superior şi anterior procesul coracoid, al cărui vârf se poate palpa
sub claviculă şi lateral de fosa infraclaviculară. Faţa anterioară a osului este
uşor excavată şi formează fosa subscapulară, care prezintă creste pentru
inserţii musculare. (fig.9). Faţa posterioară este împărţită de o spină într-o
porţiune superioară mai mică - fosa supraspinoasă şi o porţiune inferioară,
mult mai largă - fosa infraspinoasă. (fig.10). Spina are o buză superioară şi
una inferioară, aceasta din urmă prezentând o suprafaţă turtită posterior;
aceasta se lărgeşte lateral şi formează acromionul. Acromionul are o
suprafaţă articulară medială prin care se articulează cu clavicula. Cavitatea
glenoidală se articulează cu capul humeral. Deasupra cavităţii glenoidale se
află tuberculul supraglenoidal, iar inferior tuberculul infraglenoidal, (fig.11).
Locurile de inserţie musculoligamentare de la nivelul scapulei sunt (fig.
9):
- pe faţa anterioară a omoplatului:
muşchiul subscapular ocupă cea mai mare parte a suprafeţei şi crestelor
osoase;
muşchiul dinţat anterior pe marginea medială şi se extinde până la unghiul
inferior.
- pe procesul coracoid:
capul scurt al bicepsului brahial;
coracobrahialul;
pectoralul mic;
ligamentul coracoclavicular, care leagă procesul coracoid de claviculă.
- pe procesul glenoidal (fig.11):
capul lung al bicepsului brahial, pe tuberculul supraglenoidal;
capul lung al tricepsului brahial, pe tuberculul infraglenoidal.
- pe faţa dorsală a omoplatului (fig.11):
muşchiul supraspinos în fosa supraspinoasă;
muşchiul infraspinos în fosa infraspinoasă.
- pe marginea medială (fig.10):
muşchiul ridicător al scapulei;
muşchii romboid mare şi mic.
- pe marginea laterală (fig.10):
muşchiul rotund mic;
muşchiul rotund mare.
- pe acromion şi spină (fig.10):
muşchiul deltoid, care se prinde de claviculă şi pe extremitatea laterală a
acromionului, sub buza inferioară a spinei;
muşchiul trapez, care se ataşează pe buza superioară a spinei, pe extremitatea
medială a acromionului şi pe claviculă
Scapula se dezvoltă printr - un proces endocondral. În săptămâna a 8-a
de viaţă intrauterină apare un centru de osificare pentru corp, iar pentru
procesul coracoid centrul de osificare apare la un an după naştere. La

6
pubertate apar restul centrilor de osificare destinaţi procesului coracoid,
cavităţii glenoidale, acromionului, marginii mediale şi unghiului inferior.
Toţi centrii secundari de osificare fuzionează cu corpul în jurul vârstei de 20
de ani.

Osteotoracele

Este necesară o descriere scurtă a scheletului toracic pentru a se


înţelege mai bine modul de inserţie al muşchilor membrului superior la acest
nivel, cât şi a articulaţiei sternoclaviculare.
Scheletul toracelui este format din 12 perechi de coaste, care se
articulează posterior cu vertebrele toracice, de unde au un traiect anterior şi
inferior.(fig.12) La extremitatea anterioară coastele prezintă câte un cartilaj
costal. Cartilajele primelor şapte perechi de coaste se articulează cu sternul.
Următoarele trei cartilaje se unesc între ele, iar prin intermediul cartilajului
coastei a şaptea cu sternul, în timp ce cartilajele ultimelor două perechi de
coaste sunt libere.
Sternul este format din două părţi, una superioară, manubriul care se
articulează cu corpul sternului prin articulaţia manubriosternală sau
manubriocorporeală. Extremitatea inferioară este reprezentată de procesul
xifoidian, structură cartilaginoasă.
Marginea superioară a manubriului prezintă median depresiunea
jugulară, iar lateral de ea depresiunile claviculare, simetrice Imediat sub
acestea se găsesc feţele articulare pentru primele şapte cartilaje costale.

Articulaţiile centurii scapulare

Articulaţia sternoclaviculară

Această articulaţie este formată din faţa articulară sternală a extremităţii


mediale a claviculei, incizura claviculară a manubriului sternal şi cartilajul
primei coaste; este o articulaţie sinovială, caracterizată prin prezenţa unui
disc intraarticular, care împarte în două cavitatea articulară. Articulaţia este
înconjurată de o capsulă fibroasă, întărită de ligamentele sternoclaviculare
anterior şi posterior. Un alt ligament care stabilizează articulaţia este
ligamentul costoclavicular, ligament bilaminar, care leagă extremitatea
internă a claviculei de primul cartilaj costal.( fig.13)
În această articulaţie se produc mai multe tipuri de mişcări - rotaţia,
coborârea, ridicarea, proiecţia anterioară şi proiecţia posterioară, care sunt
asociate cu mişcări ale centurii scapulare.

Articulaţia acromioclaviculară

7
Articulaţia acromioclaviculară (fig.13) este o articulaţie sinovială,
realizată între faţa articulară acromială de pe extremitatea laterală a claviculei
şi marginea medială a acromionului.
Axa lungă a articulaţiei se află în plan antero-posterior, iar axa scurtă
este oblică atunci când clavicula se suprapune acromionului. Această
articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă întărită superior de
ligamentul acromioclavicular. Un al doilea ligament, mai puternic -
coracoclavicular, limitează mişcările efectuate în articulaţie

Scheletul braţului

Humerusul

Este un os lung, care prezintă o extremitate superioară voluminoasă


(epifiza proximală), la nivelul căreia se găseşte o formaţiune ce reprezintă o
treime dintr-o sferă - capul humeral, rotunjit şi neted medial şi prin
intermediul căruia humerusul se articulează cu cavitatea glenoidală a
omoplatului.(fig.14)
Corpul sau diafiza humerală este cilindric în porţiunea superioară,
pentru ca mai jos să devină turtit antero-posterior. Extremitatea inferioară
(epifiza inferioară) are formă neregulată şi prezintă doi epicondili, lateral şi
medial, între care se află trohleea, de forma unui mosor, prin care se
articulează cu ulna şi o formaţiune rotundă, capitulul prin care se articulează
cu radiusul.
Anterior, la nivelul capului humeral se găseşte medial tuberculul mic,
separat prin şanţul intertubercular de tuberculul mare situat lateral; prin şanţul
intertubercular trece tendonul capului lung al bicepsului brahial (se mai
numeşte culisa bicipitală). Porţiunea articulară a capului humeral este
separată de tuberculi printr-o depresiune numită col anatomic.(fig.15). Capul
şi tuberculii humerali se unesc cu diafiza humerusului prin colul chirurgical.
Şanţul intertubercular coboară pe diafiză, care prezintă în treimea
medie o proeminenţă rugoasă numită tuberozitatea deltoidiană. Pe faţa
posterioară, la nivelul tuberculului mare se găsesc trei mici suprafeţe
destinate inserţiilor musculare, precum şi şanţul nervului radial, care coboară
oblic din medial spre lateral.
Locurile de inserţie musculară sunt:
- pe feţele anterolaterală şi anteromedială ale diafizei:
muşchiul deltoid pe tuberozitatea deltoidiană;
muşchiul coracobrahial pe marginea medială a diafizei;
muşchiul pectoral mare pe creasta externă a şanţului intertubercular,
muşchiul dorsal mare inferior şanţului, iar muşchiul rotund mare pe creasta
internă a şanţului intertubercular.
- pe tuberculul mic:
muşchiul subscapular.

8
- pe tuberculul mare:
muşchiul supraspinos pe faţeta superioară;
muşchii infraspinos şi rotund mic pe faţetele mijlocie şi inferioară.
- pe faţa posterioară a diafizei:
capul lateral al tricepsului brahial, deasupra şanţului nervului radial;
capul medial al muşchiului triceps brahial spre şi inferior de şanţul nervului
radial.
Humerusul se dezvoltă prin osificare endocondrală. Centrul primar de
osificare al diafizei apare în săptămâna a opta de viaţă intrauterină, iar centrii
secundari apar după naştere. Centrul de osificare al capului humeral apare la
6 luni, fiind urmat de cei pentru tuberculi la 2 şi la 5 ani. Toţi cei trei centrii
fuzionează la 6 ani pentru a forma epifiza proximală, care se uneşte cu diafiza
la 12 ani. La extremitatea inferioară, centrii secundari apar la nivelul celor
doi epicondili, la nivelul capitulului şi a trohleei între 1 şi 12 ani. Cei trei
centrii laterali fuzionează unul cu celălalt înainte de a se uni cu diafiza, la 16
ani. De aceea, epicodilul medial este separat printr-o extensie a osificării
diafizei şi nu se uneşte cu aceasta până la 20 ani.

Muşchii care unesc membrul superior cu trunchiul

Muşchiul trapez

Muşchiul trapez este un muşchi lat, triunghiular situat în partea


posterioară a toracelui şi gâtului, de fiecare parte a liniei mediane. Împreună,
cei doi muşchi simetrici au forma unui trapez.
Inserţia proximală a muşchiului este pe linia nuchală superioară,
protuberanţa occipitală externă, ligamentul nuchal (care se prinde de
procesele spinoase ale vertebrelor cervicale), procesele spinoase şi
ligamentele supraspinoase ale vertebrelor toracale. De la această lungă linie
de inserţie, fibrele musculare converg spre centura scapulară, inserându-se pe
buza superioară a spinei scapulare, pe marginea posterioară a acromionului şi
pe marginea posterioară a treimii laterale a claviculei.
Fibrele musculare superioare coboară spre claviculă, fibrele
intermediare au un traiect mai mult orizontal spre acromion şi spină, iar
fibrele inferioare converg spre un tubercul mic situat la extremitatea medială
a spinei. (fig.16). Inervaţia trapezului este asigurată de fibre motorii ale
nervului accesor. Acţiunea trapezului este rotirea scapulei şi abducţia
membrului superior.

Muşchiul ridicător al scapulei

După îndepărtarea muşchiului trapez, se pot vedea muşchii ridicător al


scapulei şi muşchii romboizi.

9
Muşchiul ridicător al scapulei descinde de la tuberculii posteriori ai
procesului transvers al vertebrei C4 spre marginea medială a scapulei, între
unghiul superior şi spină. Împreună cu muşchii romboizi roteşte scapula în
poziţia opusă trapezului, coboară umărul şi deplasează spre medial unghiul
inferior. Muşchiul este inervat de nervii C3 şi C4 şi de ramuri ale nervului
dorsal al scapulei.

Muşchii romboizi

Muşchii romboizi mare şi mic au o origine continuă de la nivelul


extremităţii inferioare a ligamentului nuchal, spina vertebrei C7 şi procesele
spinoase ale primelor cinci vertebre toracale. Fibrele musculare coboară
lateral pentru a se insera pe marginea medială a scapulei, sub muşchiul
ridicător al omoplatului. Ambii muşchi sunt inervaţi de nervul dorsal al
scapulei, ramură a plexului brahial. Acţiunea lor este de a stabiliza mişcarea
umărului spre posterior şi împreună cu ridicătorul scapulei, rotesc medial
unghiul inferior al omoplatului.

Muşchiul dorsal mare

Acest muşchi, ca şi trapezul este un muşchi lat şi voluminos. Deşi este


un muşchi al membrului superior, el are originea de pe procesele spinoase ale
ultimelor şase vertebre toracale, procesele spinoase ale vertebrelor lombare,
cele ale vertebrelor sacrale şi de pe creasta iliacă prin intermediul fasciei
toracolombare, care se inseră aici; unele fibre ale muşchiului se inseră pe
ultimele patru coaste. Fibrele converg spre regiunea umărului unde se
răsucesc, contribuind la formarea peretelui posterior al axilei. La acest nivel
muşchiul este înlocuit printr-un tendon lat, care se inseră în şanţul
intertubercular al humerusului. Muşchiul dorsal mare este inervat de nervul
toracodorsal, din fasciculul posterior al plexului brahial.
Împreună cu pectoralul mare, muşchiul dorsal mare este un important
adductor, extensor şi rotator medial al braţului în articulaţia umărului.
(fig.16).

Muşchii cu origine la nivelul peretelui anterior al toracelui

Muşchiul pectoral mare

Acesta este un muşchi în formă de evantai, care are o origine largă de


pe marginea anterioară a jumătăţii mediale a claviculei, de pe primele şase
cartilaje costale şi sternul adiacent. Alte fibre pornesc de pe fascia care
acoperă muşchiul oblic extern al abdomenului. Porţiunile claviculară şi
sternocostală sunt delimitate printr-un şanţ mic. Muşchiul este convergent
spre braţ unde se inseră pe buza externă a şanţului intertubercular humeral.

10
Fibrele inferioare urcă sub cele superioare pentru a forma marginea inferioară
încurbată a muşchiului, de la nivelul peretelui anterior al toracelui. (fig.17).
Tendonul plat prin care muşchiul se prinde pe humerus este format din două
lame. Fibrele claviculare şi cele sternocostale superioare se întâlnesc la
nivelul lamei superficiale, în timp ce fibrele sternocostale inferioare ating
succesiv zonele cele mai înalte ale lamei profunde, unde se răsucesc sub
porţiunea superioară a muşchiului.
Pectoralul mare este inervat de cei doi nervi pectorali, lateral şi medial.
De notat că denumirile lor provin de la ramurile plexului brahial de origine şi
nu din poziţia acestora unul faţă de celălalt.
În timpul disecţiei se observă că nervul pectoral lateral atinge suprafaţa
profundă a muşchiului, medial de nervul pectoral medial, care de obicei
străbate pectoralul mic înainte de a aborda pectoralul mare. Toate fibrele
pectoralului mare acţionează împreună cu ale muşchiului dorsal mare în
adducţia braţului. De asemenea, imprimă şi mişcarea de rotaţia internă a
braţului; acţionează şi ca un muşchi inspirator accesor.

Muşchiul pectoral mic

Pectoralul mic este situat sub pectoralul mare, având originea pe


coastele 3, 4 şi 5, aproape de cartilajele lor costale. Fibrele sale converg pe
procesul coracoid al scapulei. Este inervat de nervii pectoral lateral şi medial
şi intervine în mişcările de basculare posterioară şi proiecţie anterioară a
scapulei. (fig.17).

Muşchiul dinţat anterior.

Muşchiul dinţat anterior este un muşchi lat care înconjoară peretele


toracic antero-lateral. Are originea prin digitaţiuni musculare de pe faţa
externă a primelor opt perechi de coaste şi de pe fascia care acoperă muşchii
intercostali.
Primele patru digitaţiuni se inseră la nivelul unghiului superior şi pe
extremitatea superioară a marginii laterale a scapulei, iar ultimele patru
digitaţiuni converg spre unghiul inferior. (fig.18). Dinţatul anterior este
inervat de nervul toracic lung din plexul brahial. Acest nerv trece prin axilă
până pe suprafaţa superficială a muşchiului şi poate fi lezat în extirparea
nodulilor limfatici într-o mastectomie radicală, conducând la paralizia
muşchiului (scapulă în vânt)..
Acţiunea muşchiului este de proiecţie anterioară şi rotaţie a scapulei.

Muşchiul subclavicular

Este un muşchi mic întins între coasta întâi şi faţa inferioară a


claviculei. Inervaţia este asigurată de o ramură din plexul brahial, nervul

11
subclavicular. Muşchiul subclavicular coboară clavicula, dar acţiunea sa este
dificil de demonstrat.

Muşchiul sternocleidomastoidian

Deşi este situat la nivelul gâtului, muşchiul sternocleidomastoidian se


inseră atât la nivelul centurii scapulare, cât şi la nivelul osteotoracelui.
Porneşte de pe procesul mastoidian al osului temporal şi de pe linia nuchală
superioară şi coboară oblic spre anterior, pentru a se insera pe manubriul
sternal printr-un tendon proeminent şi pe treimea medială a feţei superioare a
claviculei.
Ca şi trapezul, muşchiul este inervat de fibre motorii din nervul
accesor. Principala sa acţiune este de rotire a capului.

Fascia clavipectorală

Fascia clavipectorală este o îngroşare a fasciei profunde care se întinde


de la periostul claviculei la fascia axilară. Fascia înconjoară muşchiul
subclavicular şi muşchiul pectoral mic, apoi ajunge la fascia axilară pe care o
susţine.(fig.19).

Muşchii regiunii scapulare

Sunt muşchi scurţi şi puternici situaţi între scapulă şi extremitatea


superioară a humerusului, care stabilizează şi ajută la mişcările articulaţiei
umărului.

Muşchiul subscapular

Muşchiul are un aspect penat şi se inseră pe aproape toată fosa


subscapulară. (fig.20). Fibrele sale au direcţie laterală şi converg spre un
tendon care se prinde de tuberculul mic humeral. După cum se va vedea
ulterior, acest muşchi formează cea mai mare parte a peretelui posterior al
axilei.(fig.21).
Ca şi alţi muşchi scurţi care înconjoară umărul (cei care alcătuiesc
"coiful rotatorilor"), tendonul muşchiul subscapular fuzionează cu porţiunea
anterioară a capsulei fibroase a articulaţiei umărului şi în acest mod o
întăreşte. Între tendon şi colul scapulei se formează bursa subscapulară, care
comunică cu articulaţia umărului,.
Muşchiul subscapular este inervat de cei doi nervi subscapulari,
superior şi inferior. Împreună cu alţi muşchi scurţi care vor fi descrişi,
stabilizează capul humerusului în cavitatea glenoidă. Este un rotator medial
al humerusului în articulaţia umărului.

12
Muşchiul supraspinos

Supraspinosul porneşte din fosa supraspinoasă a scapulei şi de pe fascia


supraspinoasă. Tendonul său trece pe sub acromion şi peste articulaţia
umărului pentru a se insera pe faţeta superioară de pe tuberculul mare
humeral. Tendonul fuzionează cu capsula articulaţiei umărului şi este separat
de acromion prin bursa subacromială.
Muşchiul este inervat de nervul suprascapular, iar rolul său este de
muşchi prim motor în abducţia umărului.

Muşchiul infraspinos

Infraspinosul se inseră în fosa infraspinoasă şi pe fascia cu acelaşi


nume. Fibrele sale sunt direcţionate ascendent spre articulaţia umărului, iar
tendonul său consolidează capsula înainte de a se insera pe faţeta mijlocie de
pe tuberculul mare humeral. Bursa infraspinoasă, care poate comunica cu
cavitatea articulară, este uneori prezentă între tendon şi capsulă.
Muşchiul este inervat de nervul suprascapular printr-o ramură care
trece pe sub ligamentul suprascapular.
Rolul său este de a roti lateral braţul şi alături de alţi muşchi scurţi de a
stabiliza articulaţia umărului.

Muşchiul rotund mic

Muşchiul rotund mic este un muşchi subţire care porneşte de pe cele


2/3 superioare ale marginii laterale a scapule, fibrele sale urcă spre posterior
şi se inseră pe faţeta inferioară a marelui tubercul humeral şi pe o mică
porţiune din diafiză.
Rotundul mic este inervat de o ramură a nervului axilar.
Împreună cu ceilalţi muşchi scurţi stabilizează articulaţia umărului şi
produce rotaţia laterală a braţului.

"Coiful rotatorilor"

Muşchii subscapular, supraspinos, infraspinos şi rotundul mic


formează împreună muşchii "coifului rotatorilor" (manşeta rotatorilor), fiind
dispuşi în jurul articulaţiei umărului, exceptând porţiunea inferioară a
acesteia. Dispoziţia lor serveşte menţinerii capului humeral în cavitatea
glenoidală.( fig.22).

Muşchiul rotund mare

Muşchiul rotund mare porneşte de pe suprafaţa dorsală a marginii


laterale a scapulei, sub zona de inserţie a muşchiului rotund mic. Este posibil

13
ca acest muşchi să reprezinte o porţiune din muşchiul subscapular, care a
migrat pe faţa dorsală a scapulei, inervaţia celor doi fiind comună; fibrele
sale, ca şi cele ale muşchiului subscapular, trec în sus şi lateral pe suprafaţa
anterioară a humerusului, unde se prind pe buza medială a şanţului
intertubercular.
Inserţia humerală este imediat sub cea a subscapularului, pe tuberculul
mic. Este inervat de nervul subscapular inferior şi este adductor şi rotator
medial al braţului. (fig.23).

Spaţiile lui Velpeau sau hiaturile axilare

Muşchii situaţi sub articulaţia scapulohumerală sunt astfel dispuşi


încât permit trecerea unor structuri din regiunea axilară (anterioară) spre
regiunile posterioară - scapulară şi cea laterală - deltoidiană.(fig.24). Cele
două spaţii sau hiaturi axilare, sunt delimitate în felul următor:
Hiatul axilar lateral, spaţiul birondo-humero-tricipital, de formă
patrulateră, asigură comunicarea dintre regiunea axilară şi regiunea
deltoidiană :
- superior - muşchiul rotund mic;
- inferior - muşchiul rotund mare;
- lateral - colul chirurgical al humerusului;
- medial - capul lung al muşchiului triceps brahial.
Prin acest spaţiu trec nervul axilar şi artera circumflexă humerală
posterioară.
Hiatul axilar medial, spaţiul birondo-omo-tricipital, de formă
triunghiulară, asigură comunicarea dintre regiunea axilară şi regiunea
scapulară :
- superior - muşchiul rotund mic;
- inferior - muşchiul rotund mare;
- lateral - capul lung al muşchiului triceps brahial;
- medial - marginea laterală a scapulei.
Prin acest spaţiu trece artera circumflexă a scapulei, ramură a arterei
axilare.

Muşchiul deltoid

Acest muşchi puternic acoperă articulaţia umărului, având originea pe


treimea laterală a marginii anterioare a claviculei, pe marginea laterală a
acromionului şi pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei. Se
inseră pe humerus la nivelul tuberozităţii deltoidiene, sub inserţia muşchiului
pectoral mare.

14
Muşchiul este separat de structurile articulare subjacente prin bursa
subacromială şi tendonul muşchiului supraspinos, bursa fiind de fapt mai
mult subdeltoidiană. (fig.25).
Muşchiul deltoid este inervat de nervul axilar, o ramură din fasciculul
posterior al plexului brahial.
Fiind inserate în “V”, fibrele musculare ale deltoidului înconjoară
humerusul anterior, lateral şi posterior. Acest tip de inserţie conferă
deltoidului o mare varietate de acţiune. Fibrele anterioare servesc la proiecţia
anterioară şi rotaţia internă a braţului, fibrele posterioare la proiecţia
posterioară şi rotaţia externă, în timp ce fasciculul mijlociu este abductor.

Articulaţia umărului

Articulaţia umărului sau articulaţia scapulohumerală este o articulaţie


sinovială multiaxială de tip sferoidal.
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidală a
scapulei şi capul humeral, care este mai voluminos, astfel încât este necesar
ca suprafaţa cavităţii glenoide să fie mărită printr-un inel fibrocartilaginos
numit labru/cadru glenoidal.
Întreaga articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă, care se inseră
proximal pe cavitatea glenoidală, în afara labrului. Superior, capsula include
originea capătului lung al bicepsului brahial. Distal, capsula se ataşează de
marginea suprafeţei articulare a capului humerusului. Laxitatea capsulei
permite marea mobilitate de mişcare a articulaţiei. Anterior, capsula prezintă
un mic orificiu prin care cavitatea sinovială comunică cu bursa subscapulară,
iar lateral un al doilea orificiu prin care trece tendonul bicepsului. (fig.26).
Pe suprafaţa anterioară, capsula este consolidată de trei ligamente
puternice, ligamentele glenohumerale superior, mijlociu şi inferior. Superior,
ligamentul coracohumeral întăreşte capsula făcând legătura între rădăcina
procesului coracoid şi marele tubercul al humerusului.
Tendonul capului lung al bicepsului, care are originea pe tuberculul
supraglenoidal, străbate capsula articulară şi ajunge la nivelul braţului printre
cei doi tuberculi humerali, mare şi mic (culisa bicipitală), fiind menţinut pe
suprafaţa osoasă de ligamentul humeral transvers. Acest tendon nu se află în
interiorul cavităţii sinoviale, însă este înconjurat de o teacă sinovială la
nivelul şanţului intertubercular.
Fără a avea o legătură directă cu articulaţia, ligamentul coracocromial
formează un arc deasupra acesteia prevenind dislocarea superioară.( fig.27).
Datorită naturii multiaxiale a acestei articulaţii sferoidale, braţul poate
efectua mişcări de flexiune, extensiune, abducţie, adducţie, circumducţie şi
de rotaţie.

Muşchi flexori ai articulaţiei


- Muşchiul pectoral mare - fascicul clavicular şi sternocostal;

15
- Muşchiului deltoid - fibrele anterioare.

Muşchi extensori ai articulaţiei


- Muşchiului deltoid - fibrele posterioare;
- Muşchiul rotund mare;
- Muşchiul dorsal mare.

Muşchi abductori ai articulaţiei


- Muşchiului deltoid;
- Muşchiul supraspinos.

Muşchi adductori ai articulaţiei


- Muşchiul pectoral mare;
- Muşchiul dorsal mare;
- Muşchiul subscapular;
- Muşchii rotunzi mare şi mic;
- Muşchiul infraspinos.

Muşchi rotatori laterali


-Muşchiul infraspinos;
-Muşchiul rotund mic;
- Muşchiului deltoid - fibrele posterioare.

Muşchi rotatori mediali


- Muşchiul pectoral mare;
- Muşchiului deltoid - fibrele anterioare;
- Muşchiul dorsal mare;
- Muşchiul rotund mare;
- Muşchiul subscapular.

Circumducţia este mişcarea rezultată prin combinaţia mişcărilor de


flexiune, extensiune, abducţie şi adducţie. (fig.28).
Articulaţia este inervată de nervii învecinaţi: suprascapular, axilar şi
pectoral lateral.

TRIUNGHIUL POSTERIOR AL GÂTULUI ŞI AXILA

În descrierea configuraţiei osteomusculare a regiunilor umărului şi


membrului superior am menţionat o serie de elemente anatomice vasculare şi
nervoase a căror origine o descriem în continuare.
Elementele nervoase provin din ramurile anterioare ale nervilor spinali
cervicali şi toracali, formând un plex - plexul brahial, care ajunge la membrul
superior de la nivelul trigonului cervical posterior, sub nivelul primei coaste.

16
Marile vase ale membrului superior ajung la acest nivel din cavitatea
toracică, trecând prin baza gâtului, deasupra feţei superioare a primei coaste.
Structurile nervoase şi vasculare ajung împreună la nivelul rădăcinii
membrului superior, într- una dintre regiunile umărului numită axilă. Pentru o
mai bună înţelegere a originii arterelor membrului superior, a modului de
terminaţie al venelor acestuia, precum şi a formării plexului brahial, detaliem
mai întâi trigonul posterior al gâtului.

Trigonul posterior al gâtului

Denumirea de mai sus este improprie acestei regiuni anatomice,


deoarece este situată pe faţa anterolaterală a gâtului.
Baza trigonului este formată de claviculă, faţa anterioară de marginea
laterală a muşchiului sternocleidomastoidian, iar faţa posterioară de marginea
anterioară a trapezului, acoperiţi de foiţa superficială a fasciei cervicale. Cele
două feţe musculare se unesc superior, la nivelul vârfului, imediat posterior
de procesul mastoidian.(fig.29). Foiţa profundă a fasciei cervicale
(prevertebrală) traversează trigonul formând planşeul acestuia. Superficial se
găsesc muşchiul platisma acoperit de tegument.
La nivelul bazei trigonului se evidenţiază muşchii scaleni. Muşchiul
scalen anterior este situat cel mai în faţă şi se inseră pe tuberculul omonim de
pe faţa superioară a primei coaste, separând vena subclaviculară, situată
anterior tuberculului, de artera subclaviculară, posterioară acestuia (artera
subclaviculară stângă are originea direct din crosa aortei, artera
subclaviculară dreaptă fiind o ramură a trunchiului brahiocefalic; de ambele
părţi, vena subclaviculară se uneşte cu vena jugulară internă pentru a forma
vena brahiocefalică, stângă şi dreaptă).
Depăşind marginea anterioară a primei coaste, artera subclaviculară
devine arteră axilară şi pătrunde în axilă, în timp ce vena axilară la ieşirea din
axilă devine venă subclaviculară. Înaintea şi deasupra arterei subclaviculare
apar rădăcinile plexului brahial. Acestea se unesc şi se divid pentru a forma
trunchiuri care converg în axilă. Nervul dorsal al scapulei, nervul toracic lung
şi nervul suprascapular sunt ramuri ale plexului brahial care deservesc
această regiune.
Pe marginea medială a muşchiului scalen anterior se găseşte trunchiul
tirocervical, ramură a arterei subclaviculare. Suprafaţa anterioară a
muşchiului şi porţiunea inferioară a trigonului sunt traversate de două ramuri
ale acestui trunchi: arterele cervicală transversă şi suprascapulară.

Fosa axilară. Axila

Plexul brahial şi vasele axilare pătrund într-un spaţiu triunghiular


delimitat anterior de claviculă, medial de prima coastă şi posterior de
omoplat, formând astfel vârful axilei.(fig.30).

17
Axila are forma unei piramide patrunghiulare, fiind formată din patru
pereţi, o bază şi un vârf.( fig.31).
Peretele anterior - muşchii pectoral mare, pectoral mic şi subclavicular.
Peretele posterior - muşchii subscapular, rotund mare şi dorsal mare.
Peretele medial - digitaţiunile muşchiului dinţat mare.
Peretele lateral - tendonul muşchiului coracobrahial şi capul scurt al
muşchiului biceps brahial.
Cea mai mare parte a regiunii este ocupată de ţesut adipos, în care se
găsesc artera şi vena axilară, nodulii limfatici axilari şi ramurile plexului
brahial.

Artera axilară

În raport cu muşchiul pectoral mic artera axilară prezintă trei


segmente. Primul segment - prepectoral se găseşte deasupra muşchiului, cel
de-al doilea - retropectoral înapoia lui, iar cel de al treilea – postpectoral
inferior muşchiului.(fig.32).

Ramurile primului segment al arterei axilare

- Artera toracică superioară este un vas mic situat pe marginea


superioară a muşchiului pectoral mic şi irigă ambii muşchi pectorali, peretele
toracic, contribuind şi la vascularizaţia sânului.
- Artera toracoacromială este un trunchi scurt care înconjoară marginea
superomedială a muşchiului pectoral mic, perforează fascia clavipectorală şi
se divide în ramuri care inervează regiunile pectorală, acromială, claviculară
şi deltoidiană.
- Artera toracică laterală apare pe marginea laterală a muşchiului
pectoral mic, pe care îl însoţeşte până la peretele toracic şi inervează muşchii
pectorali şi dinţatul anterior. Ea aduce o contribuţie substanţială la
vascularizarea sânului, fiind în relaţie strânsă cu nodulii limfatici pectorali
care drenează limfa sânului.

Ramurile celui de al doilea segment

- Artera subscapulară este cea mai mare ramură a arterei axilare şi îşi
are originea la nivelul marginii laterale a scapulei. Urmăreşte marginea
muşchiului subscapular spre unghiul inferior al scapulei, ajungând apoi la
nivelul peretelui toracic. De-a lungul traiectului său dă ramuri musculare, cea
mai mare fiind artera circumflexă a scapulei, care se roteşte posterior în jurul
marginii laterale a scapulei, spre fosa infraspinoasă. Aceasta, precum şi alte
ramuri se anastomozează cu ramuri ale arterei subclaviculare pentru a forma
o reţea colaterală cu rol în scurtcircuitarea obstrucţiilor localizate la nivelul
primelor două segmente ale arterei axilare. (fig.33).

18
Ramurile celui de al treilea segment

- Arterele circumflexe humerale anterioară şi posterioară formează un


cerc anastomotic în jurul colului chirurgical humeral. Cea anterioară este
mică, iar cea posterioară împreună cu nervul axilar trec prin spaţiul humero-
birondo-tricipital (hiat axilar lateral), pentru a inerva regiunea deltoidiană.

Vena axilară

Vena axilară începe la nivelul marginii inferioare a muşchiului rotund


mare şi urcă spre axilă, medial de artera axilară. La nivelul marginii
anterioare a primei coaste devine venă subclaviculară. Vena axilară primeşte
tributare care corespund ramurilor arterei axilare.

Plexul brahial

Plexul brahial este format dintr-o rădăcina, trunchiuri primare şi


secundare, diviziuni şi fascicule.
Trunchiurile sunt denumite după poziţia dintre ele, în timp ce
fasciculele în funcţie de raportul lor cu artera axilară.
Plexul se formează prin unirea ramurilor ventrale ale nervilor cervicali
C5, C6, C7, C8 şi T1. Rădăcinile trec prin musculatura prevertebrală şi ajung
în trigonul cervical posterior, între muşchii scalen anterior şi intermediar.
(fig.34). Primele două şi ultimele două rădăcini se unesc pentru a forma
trunchiurile primare superioare şi inferioare. Rădăcina formată de nervul C7
se continuă ca trunchi primar mijlociu.
Înapoia claviculei, fiecare trunchi primar se divide în câte un trunchi
secundar anterior şi unul posterior. În axilă, diviziunile posterioare se unesc
pentru a forma fasciculul posterior. Acesta inervează musculatura extensoare,
situată pe faţa posterioară a membrului superior. Fasciculul lateral se
formează prin unirea trunchiurilor secundare anterioare ale trunchiurilor
primare superior şi mijlociu. Fasciculul medial este format din diviziunea
anterioară a trunchiului primar inferior. Ramurile nervoase cu originea in
ultimele două fascicule inervează musculatura flexoare, de pe faţa anterioară
a membrului superior.

Ramuri cu originea la nivelul rădăcinilor plexului

- Nervul dorsal al scapulei (C5) străbate de obicei muşchiul scalen


mijlociu pentru a ajunge pe suprafaţa profundă a muşchiului ridicător al
scapulei. Aici, se alătură ramurii profunde a arterei scapulare dorsale şi
coboară pe suprafaţa profundă a muşchiului romboid pe care îl inervează.

19
- Nervul toracal lung (C5,6,7) este format de ramuri ale rădăcinilor
cervicale C5, C6 şi C7. Primele două ramuri se unesc la nivelul muşchiului
scalen mijlociu pe care îl străbat, ajungând posterior de plexul brahial şi
artera axilară. Aici se întâlnesc cu a treia rădăcină şi se continuă inferior pe
suprafaţa superficială a muşchiului dinţat anterior pe care îl inervează.
Ramuri din aceste rădăcini inervează şi muşchii scaleni şi muşchiul lung al
gâtului, muşchi cervicali prevertebrali.
Ramura anterioară primară a primului nerv toracic contribuie şi la
inervarea peretelui toracic prin primul nerv intercostal pe care îl furnizează.

Ramurile cu originea la nivelul trunchiului superior

- Nervul suprascapular (C5,6) este un nerv de calibru mare care


coboară profund de muşchiul trapez, pentru a ajunge în fosa supraspinoasă,
după ce trece deasupra incizurii suprascapulare, sub ligamentul de la acest
nivel. În fosa supraspinoasă inervează muşchiul supraspinos, iar apoi trece
împreună cu artera suprascapulară prin incizura spinoglenoidă pentru a
inerva muşchiul infraspinos din fosa infraspinoasă.( fig. 35).
Din trunchiul superior îşi are originea şi un alt nerv, mai mic care
inervează muşchiul subclavicular.

Ramurile nervoase originare din fascicule

Fasciculul lateral
- nervul musculocutanat (C5,6,7);
- rădăcina laterală a nervului median (C6,7) care se uneşte cu rădăcina
medială din fasciculul medial pentru a forma nervul median;
- nervul pectoral lateral (C5,6,7).

Fasciculul medial
- nervul ulnar (C8, T1);
- rădăcina medială a nervului median (C8, T1);
- nervul pectoral medial (C8, T1);
- nervul cutanat medial al braţului (C8, T1);
-nervul cutanat medial al antebraţului (C8, T1).

Fasciculul posterior
- nervul radial (C5,6,7,8, T1);
- nervul axilar (C5,6);
- nervul subscapular superior (C5,6);
- nervul toracordorsal (C,6,7,8);
- nervul subscapular inferior (C5,6);

20
Nervii musculocutanat, median, ulnar şi radial vor fi descrişi la
regiunea brahiala.
- Nervul pectoral lateral încrucişează vasele axilare şi străbate fascia
clavipectorală, pentru a inerva suprafaţa profundă a muşchiului pectoral
mare.
- Nervul pectoral medial trece printre artera şi vena axilară, pentru a
ajunge la muşchiul pectoral mic. Unele ramuri ale sale inervează pectoralul
mic, în timp ce altele îl străbat pentru a ajunge să inerveze muşchiul pectoral
mare.
- Fasciculul medial furnizează doi nervi cutanaţi - medial al braţului şi
antebraţului. Nervul cutanat medial al braţului inervează partea medială a
braţului, deasupra regiunii inervate de nervul intercostobrahial. Nervul
cutanat medial al antebraţului străbate fascia profundă a antebraţului
împreună cu vena bazilică şi inervează tegumentul medial, de-a lungul
traiectului pe care îl are aceasta până la nivelul articulaţiei gâtului mâinii.
- Nervul intercostobrahial, deşi nu este ramură a plexului brahial,
contribuie la inervarea tegumentului porţiunii superioare a membrului
superior. El este ramura cutanată laterală a celui de al doilea nerv intercostal
şi inervează tegumentul axilei şi a porţiunii mediale a braţului.
- Nervul axilar porneşte din fasciculul posterior şi iese din axilă printr-
un spaţiu de formă pătrată delimitat superior de muşchiul subscapular,
inferior de muşchiul rotund mare, lateral de colul chirurgical al humerusului
şi medial de capul lung al tricepsului. Nervul axilar se divide în ramurile sale
în profunzimea muşchiului deltoid. Acestea inervează muşchiul deltoid şi
emit câteva ramuri perforante pentru tegumentul suprajacent. Ramura laterală
inervează muşchiul deltoid şi muşchiul rotund mic, înainte de a ajunge pe
marginea posterioară a deltoidului sub forma nervului cutanat brahial latero-
superior.
- Cei doi nervi subscapulari pornesc din fasciculul posterior situat pe
muşchiul subscapular. Ei inervează acest muşchi, precum şi muşchiul rotund
mare.
- Nervul toracodorsal porneşte de obicei din fasciculul posterior, între
cei doi nervi subscapulari şi coboară pe peretele posterior al axilei împreună
cu artera subscapulară, pentru a ajunge la muşchiul dorsal mare pe care îl
inervează.
Între plexul brahial şi vasele axilare există o strânsă legătura la nivelul
axilei, motiv pentru care sunt descrise împreună.

Relaţia între nervi şi vasele sanguine în axilă

Mobilitatea membrului superior la nivelul articulaţiei scapulohumerale


determina modificări în forma, dispoziţia şi relaţiile structurilor axilare.
Atunci când membrul superior se găseşte în elevaţie, artera axilară este
aproape rectilinie şi poate fi observată ca o linie ce coboară de la jumătatea

21
claviculei spre şanţul bicipital medial. Vena axilară e dispusă medial faţă de
arteră, fasciculele lateral şi medial ale plexului brahial sunt situate lateral în
prima porţiune a arterei axilare, în timp ce fasciculul posterior se găseşte
înapoia arterei. La acest nivel, vasele şi fasciculele plexului brahial sunt
înconjurate de fascia axilară. Fasciculele plexului se rearanjează în porţiunea
a doua a arterei axilare, pe care o înconjoară în funcţie de denumirile lor.
Fasciculul medial se interpune între artera şi vena axilară. Cele mai
importante ramuri nervoase ale fasciculelor plexului brahial apar în al treilea
segment al arterei axilare. Nervul musculocutanat şi rădăcina laterală a
nervului median se află lateral de arteră, nervul cutanat medial al antebraţului
şi nervul ulnar sunt dispuşi medial de arteră, separând-o de vena axilară,
rădăcina medială a nervului median încrucişează anterior artera, pentru ca
nervul median să se formeze anterior sau lateral de arteră; posterior de arteră
se află nervul radial şi o parte din nervul axilar. ( fig.36).
Regiunea axilară conţine 20-30 de noduli limfatici profunzi dispuşi în
cinci grupuri.(fig.37). Aceştia sunt:
- grupul lateral – lateral şi în jurul venei axilare, drenează teritoriul
profund şi cea mai mare parte a teritoriului superficial al membrului superior.
- grupul subscapular – dispus de-a lungul vaselor subscapulare. Acesta
drenează regiunea posterioară a umărului, trunchiului şi regiunea inferioară a
gâtului.
- grupul pectoral – dispus pe marginea laterală a muşchiului pectoral
mic, drenează peretele anterior al toracelui şi sânul.
- grupul central – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri, precum
şi de la membrul superior, pe traseul venei cefalice.
- grupul apical – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri şi de la
membrul superior, pe traseul venei cefalice.
Eferenţele grupului apical se unesc pentru a forma trunchiul
subclavicular, care se varsă în joncţiunea venelor subclaviculară cu vena
jugulară internă.

BRAŢUL

Din punct de vedere topografic regiunea brahiala este situată între


regiunile umărului şi articulaţia cotului. Ea conţine două grupe de muşchi –
flexori şi extensori, care învelesc diafiza humerusului. Numeroase structuri
anatomice enumerate la axilă traversează regiunea brahială, peste articulaţia
cotului şi ajung în regiunea antebrahială.
Fascia brahială este subţire în porţiunea anterioară şi groasă spre
posterior. De la fascia brahială porneşte septul intermuscular lateral, care se
întinde între buza laterală a şanţului inter-tubercular şi epicondilul lateral.
Septul intermuscular medial este întins între buza mediala a şanţului
intertubercular şi epicondilul medial humeral. Aceste septuri separă
compartimentul anterior al flexorilor, de cel posterior al extensorilor. (fig.38).

22
Compartimentul anterior al flexorilor
Cuprinde următoarele structuri anatomice:
- muşchiul biceps brahial;
- muşchiul coracobrahial;
- muşchiul brahial;
- artera şi vena brahială;
- nervii musculocutanat şi median;
- porţiunea proximală a nervului ulnar.

Compartimentul posterior al extensorilor


Cuprinde următoarele structuri anatomice:
- muşchiul triceps brahial;
- artera brahială profundă;
- nervul radial;
- porţiunea distală a nervului ulnar.
Nervul musculocutanat este nervul motor al muşchilor flexori din
compartimentul anterior, iar nervul radial este nervul motor al extensorilor
compartimentului posterior. Nervii median şi ulnar nu emit ramuri la nivelul
braţului. Reamintim că nervul muculocutanat îşi are originea din fasciculul
lateral al plexului brahial, iar nervul radial din fasciculul posterior. La
antebraţ şi mână se va vedea că nervii median şi ulnar inervează muşchii
flexori, în timp ce ramura profundă a nervului radial inervează muşchii
extensori.

Muşchii flexori ai braţului

Originea muşchilor biceps brahial, coracobrahial şi a capului lung al


tricepsului brahial a fost descrisă mai sus. Dintre aceşti trei muşchi,
coracobrahialul este inserat pe humerus şi astfel el acţionează doar asupra
articulaţiei umărului. Capetele lungi ale celorlalţi doi muşchi coboară de-a
lungul braţului şi se prind de ulnă şi radius. Astfel, ei acţionează atât asupra
articulaţiei umărului, cât şi asupra articulaţiei cotului. Muşchiul brahial şi
capetele medial şi lateral al tricepsului pornesc de pe humerus şi se inseră pe
ulnă, astfel acţionând doar asupra articulaţiei cotului. (fig.39).

Muşchiul biceps brahial

Acest muşchi are două capete de origine, unul lung, lateral şi altul
scurt, medial. Capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidian, în
capsula articulaţiei umărului. Tendonul capului lung emerge de la capsulă
plasându-se între cei doi tuberculi humerali, de unde coboară în şanţul
intertubercular/ culisa bicipitală a humerusului.( fig.40). Capul scurt se află
medial de cel lung şi porneşte de pe procesul coracoid al scapulei. Cele doua

23
capete de origine se continuă spre regiunea brahiala anterioară si se unesc în
porţiunea inferioară a acesteia. Tendonul distal al muşchiului încrucişează
articulaţia cotului şi se inseră pe marginea posterioară a tuberozităţii
radiusului, de care este separat printr-o bursă. Atunci când tendonul distal
trece peste articulaţia cotului, aponevroza bicipitală trece medial peste artera
brahială, pentru a fuziona cu fascia profundă a antebraţului. Această fascie
fuzionează la rândul ei cu periostul, peste suprafaţa subcutanată a ulnei, prin
aceasta oferind o a doua inserţie a muşchiului pe acest os. Ambele capete
sunt inervate de nervul musculocutanat, după ce acesta a străbătut muşchiul
coracobrahial.
Bicepsul este un muşchi flexor al articulaţiei umărului, dar cea mai
importantă acţiune o are asupra oaselor antebraţului. Este un puternic flexor
al articulaţiei cotului şi un puternic supinator al antebraţului.

Muşchiul coracobrahial

Muşchiul coracobrahial are originea de pe procesul coracoid al scapulei


împreună cu capul scurt al bicepsului. Coboară pe braţ pentru a se insera pe
marginea medială a diafizei humerale, la acelaşi nivel cu tuberozitatea
deltoidiană. Vasele brahiale şi nervul median îl încrucişează în regiunea
superioară a braţului, iar pulsaţiile arterei brahiale se pot simţi în depresiunea
situată între muşchiul coracobrahial şi marginea anterioară a bicepsului.
Este inervat de nervul musculocutanat, care îl străbate. Este un
adductor şi flexor al braţului. (fig.41).

Muşchiul brahial

Muşchiul brahial porneşte de pe suprafaţa anterioară a jumătăţii


inferioare a diafizei humerusului. Fibrele sale converg într-un tendon plat ce
încrucişează articulaţia cotului şi se inseră pe tuberozitatea ulnei şi pe
suprafaţa adiacentă a procesului coronoid. Este inervat de nervul
musculocutanat şi este un puternic flexor al articulaţiei cotului. (fig.41).

Muşchii extensori ai braţului

Muşchiul triceps brahial

Muşchiul triceps brahial este un muşchi voluminos al regiunii


posterioare a braţului şi are trei capete de origine. Capul lung porneşte de pe
tubercului infraglenoidian al scapulei. Capetele lateral şi medial pornesc de
pe faţa posterioară a diafizei humerale, deasupra, respectiv dedesubtul
şanţului nervului radial. (fig.42). Cpetele fuzionează şi se formează un tendon
comun deasupra articulaţiei cotului, care se inseră pe suprafaţa superioară a
olecranului. Capetele lung şi lateral acoperă capătul medial (fig.43). În

24
apropierea extremităţii distale, tendonul său fuzionează cu muşchiul anconeu.
Acesta porneşte de pe faţa posterioară a condilului lateral al humerusului şi se
inseră la nivelul extremităţii superioare a feţei posterioare a ulnei. Fiecare cap
al tricepsului, precum şi muşchiul anconeu sunt inervaţi independent de
ramuri ale nervului radial.
Tricepsul este un extensor al articulaţiei cotului. Capul lung al său
ajută şi la menţinerea capului humeral în cavitatea glenoidală a scapulei, când
braţul este în abducţie.

Vasele braţulului

Artera brahială

Artera brahială continuă traiectul arterei axilare de la nivelul marginii


inferioare a peretelui posterior al axilei, formată de muşchiul rotund mare. De
la acest nivel coboară de-a lungul braţului împreună cu muşchii flexori,
încrucişează articulaţia cotului şi se bifurcă în cele două ramuri terminale,
artera ulnară şi artera radială.
Artera brahială este superficială, fiind acoperită doar de tegument şi
de fascie (fig.38), muşchiul biceps fiind situat anterior de ea, iar capul lung al
tricepsului posterior. Nervul median trece din lateral anterior de arteră.
Nervul ulnar se află posterior de arteră, apoi se va depărta pentru a intra în
compartimentul extensorilor.
În traseul său, artera brahială dă numeroase ramuri musculare şi o
arteră nutritivă pentru humerus. În apropierea jumătăţii braţului emite o arteră
colaterală ulnară superioară, care însoţeşte nervul ulnar. Deasupra articulaţiei
cotului emite o a doua colaterală, artera colaterală ulnară inferioară. Ambele
colaterale iau parte la formarea cercului arterial al articulaţiei cotului. Cea
mai mare ramură a arterei brahiale este artera profundă a braţului.(fig.44).

Artera brahială profundă

Compartimentul extensorilor este vascularizat de ramuri din artera


circumflexă humerală posterioară, originară din artera axilară şi de artera
profundă a braţului, care emerge din artera brahială imediat după ce aceasta
părăseşte axila. Artera brahială profundă are un traiect spre compartimentul
posterior (al extensorilor), unde se întâlneşte cu nervul radial, între capetele
medial şi lateral ale tricepsului, în şanţul nervului radial. Ea emite ramuri
musculare şi nutritive şi se anastomozează cu artera circumflexă humerală
posterioară, apoi se divide în arterele colaterale radială şi mijlocie. Artera
colaterală radială însoţeşte nervul radial în regiunea anterioară a antebraţului,
în timp ce artera colaterală mijlocie trece posterior de condilul lateral al
humerusului. Arterele colaterale participă la formarea cercul arterial al
articulaţiei cotului.

25
Venele brahiale

Artera brahială este însoţită de o perechi de vene brahiale. Ele se unesc


cu tributare ce corespund ramurilor arterei brahiale. La nivelul extremităţii
superioare venele brahiale se unesc cu vena bazilică pentru a forma vena
axilară.

Nervii braţului

Nervul median

Este format din două rădăcini care aparţin fasciculelor lateral şi medial
ale plexului brahial. Nervul ajunge în regiunea anterioară a braţului, lateral de
artera brahială, apoi încrucişează anterior artera şi coboară spre articulaţia
cotului, medial de ea. În mod normal nu emite ramuri la nivelul braţului.

Nervul musculocutanat

Ramură a fasciculului lateral, acest nerv motor inervează muşchii


flexori ai braţului. Imediat după ce se formează străbate muşchiul
coracobrahial şi coboară înspre lateral, între muşchii biceps şi brahial, pentru
a ajunge pe marginea laterală a muşchiului brahial. După ce inervează aceşti
muşchi, străbate fascia profundă şi devine nerv cutanat lateral al antebraţului.

Nervul ulnar

Este ramură terminală din fasciculul medial al plexului brahial. Ajunge


la braţ lateral de artera brahială, iar la nivelul treimii medii a antebraţului
părăseşte compartimentului flexorilor, traversând septul intermuscular
medial. Îşi continuă cursul între sept şi capul medial al tricepsului, ajunge în
şanţul situat pe faţa posterioară a epicondilului medial humeral şi la antebraţ
între capetele humeral şi ulnar ale muşchiul flexor ulnar al carpului. Nervul
ulnar nu dă ramuri la nivelul braţului.

Nervul radial

Este ramură terminală din fasciculul posterior al plexului brahial. Iniţial


se găseşte pe peretele posterior al axilei, alunecă pe marginea inferioară a
rotundului mare prin spaţiul triunghiular format de acest muşchi, capul lung
al tricepsului şi diafiza humerală. Aici se întâlneşte cu artera brahială
profundă cu care ajunge în şanţul nervului radial, între originea capetelor
lateral şi medial ale muşchiului triceps brahial. Nervul intră în
compartimentul flexorilor în treimea inferioară a braţului şi ajunge în

26
regiunea antebrahială pe sub muşchiul brahioradial. În axilă şi la nivelul
braţului emite ramuri motorii pentru capetele tricepsului şi pentru anconeu. În
apropierea articulaţiei cotului furnizează o ramură şi pentru muşchii
antebraţului cu originea pe creasta supracondilară laterală - muşchiul
brahioradial şi muşchiul extensorul lung al carpului. Ramurile cutanate ale
nervului radial sunt nervul cutanat posterior al braţului cu originea în axilă,
nervul cutanat latero-inferior al braţului şi nervul cutanat posterior al
antebraţului. Fracturile humerale pot leza şi nervul radial. (fig.45).
Fig.46 reprezintă schematic raportul elementelor vasculonervoase în
treimile superioară şi inferioară a braţului.

FOSA CUBITALĂ

Fosa cubitală este o regiune anatomică de formă triunghiulară situată


anterior de articulaţia cotului. Baza sa este formată de orizontala trasată prin
epicondilii medial şi lateral ai humerusului, iar laturile sunt formate de
marginea laterală a muşchiului rotund pronator şi de marginea medială a
muşchiului brahioradial. (fig.47).
Această regiune cuprinde structuri anatomice situate anterior
articulaţiei cotului. Regiunea conţine toate structurile vasculare şi nervoase
importante care trec de la braţ la antebraţ, cu excepţia nervului ulnar care
trece înapoia epicondilului medial al humersului.
Peretele superficial al regiunii este format din tegument, fascia
superficială şi cea profundă a antebraţului. În fascia superficială se găseşte
vena cubitală mediană şi nervul cutanat medial al antebraţului. Conţinutul
regiunii este reprezentat de (fig.48):
- nervul cutanat lateral al antebraţului, apare între muşchii biceps şi
brahial şi devine superficial deasupra muşchiului brahioradial;
- muşchiul brahioradial formează marginea laterală a fosei, sub el
situându-se nervul radial, care pătrunde în compartimentul flexor al
antebraţului. Se observă şi originea ramurii profunde a nervului radial, care
îşi continuă traiectul în compartimentul extensorilor;
- medial de muşchiul brahioradial se află marginea laterală a
muşchiului biceps brahial, al cărui tendon se găseşte anterior de muşchiul
brahial;
- deasupra tendonului bicepsului şi profund de aponevroza bicipitală se
află artera brahială care emite arterele ulnară şi radială;
- nervul median se află medial de artera brahială;
- nervul cutanat medial al antebraţului (sau ramurile sale) este situat
anterior de muşchiul rotundul pronator, care formează marginea medială a
fosei.
Planşeul fosei este format de muşchiul brahial care coboară spre ulnă.
Infero-lateral de acesta se află muşchiul supinator, care înconjoară
extremitatea superioară a radiusului.

27
Scheletul articulaţiei cotului

Este reprezentat de extremitatea distală a humerusului şi de


extremităţile proximale ale radiusului şi ulnei. (fig.49).

Extremitatea distală a humerusului

Este turtită antero-posterior şi largă în sens transversal. Prezintă două


proeminenţe la nivelul extremităţilor laterale, epicondilul medial şi
epicondilul lateral. Deasupra fiecărui epicondil se găseşte câte o creastă
ascuţită, creasta supracondilară. Între cei doi epicondili se află lateral o
suprafaţă rotundă capitulul, pentru articulaţia cu radiusul şi medial o trohlee,
suprafaţă asemănătoare cu mosorul, pentru articulaţia cu ulna. Deasupra
capitulului se găseşte foseta radială, iar deasupra trohleei foseta coronoidă.
Pe faţa posterioară a extremităţii distale a humerusului se găseşte fosa
olecraniană, care primeşte procesul olecranian al ulnei în hiperextensia
articulaţiei cotului.

Extremitatea superioară a radiusului

Capul radiusului este un cilindru scurt cu o depresiune pe suprafaţa sa


superioară care se articulează cu capitulul. Circumferinţa capului se
articulează cu incizura radială a ulnei (fig.50), fiind înconjurate de
ligamentul inelar. O zonă uşor îngustată, colul radiusului separă capul de
diafiză. Medial, pe extremitatea superioară a diafizei se află tuberozitatea
radiusului, de la care descinde spre lateral linia oblică anterioară. O linie
similară, dar mai slab evidenţiată se găseşte uneori pe partea posterioară a
diafizei.

Extremitatea superioară a ulnei

Prezintă un proces vertical - olecran, a cărui suprafaţă internă este


articulară - incizură trohleară, care recepţionează în concavitatea sa trohleea
humerală. Pe faţa laterală se află incizura radială, care se articulează cu
circumferinţa capului radial. Sub incizura trohleară se găseşte o proeminenţa
anterioară numită procesul coronoid, sub care remarcăm tuberozitatea ulnară.
Sub incizura radială, pe faţa laterală a ulnei se găseşte o depresiune
triunghiulară, care permite rotirea tuberozităţii radiale. Marginea posterioară
a acestei suprafeţe este formată de creasta supinatorului, loc de inserţie pentru
muşchiul omonim. (fig.50).
Fig.51 reprezintă locurile de inserţie ale muşchilor brahioradial şi
extensor radial al carpului. Sub acestea se află originea extensorilor pe
epicondilul lateral al humerusului (muşchi epicondilieni laterali).

28
Ligamentul colateral radial al articulaţiei cotului porneşte tot de pe
epicondilul lateral, iar originea muşchiului anconeu se află pe suprafaţa
posterioară a acestuia.
Capsula articulaţiei cotului se inseră pe humerus deasupra fosetelor
radială, coronoidiană şi pe marginile fosei olecraniene, care astfel sunt
incluse în articulaţie; lateral şi medial capsula trece la baza epicondililor, care
rămân extracapsulari. Pe radius capsula se inseră în jurul colului, iar pe ulnă
pe marginile incizurii trohleare, vârful olecranului şi al procesului
coronoidian fiind incluse în cavitatea articulară.
Pe creasta supracondiliană medială, deasupra epicondilului medial, se
găseşte o suprafaţă triunghiulară la nivelul căreia se inseră muşchiul pronator
rotund. Pe faţa anterioară a epicondilului medial se află originea comună a
muşchilor flexori (epicondilieni mediali), iar inferior a ligamentului colateral
ulnal al articulaţiei cotului.
Muşchiul biceps brahial se inseră pe tuberozitatea radială, iar muşchiul
brahial pe procesul coronoid şi tuberozitatea ulnară. Fasciculul profund al
muşchiului pronator rotund are originea pe ulnă, pe marginea medială a
procesului coronoid.
Inserţia muşchiului triceps brahial se face pe suprafaţa superioară a
olecranului. Inferior de aceasta se găseşte locul de inserţie distală a
muşchiului anconeu, iar lateral capul profund al muşchiului supinator, care
porneşte de pe creasta omonimă a ulnei (fig.50).

Articulaţia cotului

Este o articulaţie sinovială în balama, între extremitatea inferioară a


humerusului şi epifizele proximale ale ulnei şi radiusului. Deşi mişcările sale
sunt limitate la flexiune şi extensiune, faptul că articulaţia radioulnară
superioară se află în imediata sa vecinătate îi dă o complexitate deosebită.
Suprafeţele articulare implicate sunt incizura trohleară ulnară şi
trohleea humerusului, medial şi faţa articulară superioară a radiusului şi
capitulul humeral, lateral. Forma trohleei şi a incizurii trohleare limitează
mişcările de la nivelul porţiunii humeroulnare a articulaţiei la flexiune şi
extensiune. Examinând cu atenţie suprafaţa trohleei, putem explica de ce în
flexiune axa longitudinală a antebraţului este situată medial de cea a braţului,
iar în extensiune situată lateral, formându-se un unghi deschis în afară.
Faţa articulară superioară concavă a radiusului şi suprafaţa sferoidală a
capitului humeral formează o articulaţie sferoidală. În mod cert, flexiunea şi
extensiunea se produc prin mişcări ale ulnei, dar în plus rotaţia independentă
a radiusului în articulaţia radioulnară proximală declanşează mişcările de
supinaţie şi pronaţie ale antebraţului.
Capsula articulaţiei este laxă anterior şi posterior, dar consolidată de
ligamentele colaterale, laterale şi mediale. Inserţia proximală înconjoară

29
procesul coronoid şi fosa oclecraniană, iar cea distală se prinde de marginile
incizurii trohleare şi de ligamentul inelar.
Ligamentul colateral ulnar (fig.52) este întins între epicondilul medial
al humerusului şi ulnă şi are o formă triunghiulară, fiind format din fascicule
anterioare şi posterioare, care se prelungesc până la olecran şi procesul
coronoid. O bandeletă oblică este dispusă între cele două procese completând
ligamentul.
Ligamentul colateral radial (fig.53) pleacă de pe epicondilul lateral şi se
prinde de ligamentul inelar şi nu de radius, prin aceasta rotaţia radiusului
nefiind împiedicată.
Articulaţia este inervată de ramuri ale nervilor radial, median, ulnar şi
musculocutanat şi este vascularizată de reţeaua vaselor din jur.
Extensiunea se produce sub acţiunea muşchiului triceps şi a muşchiului
anconeu, în timp ce în flexiune intervin muşchii biceps şi brahial. (fig.54).

ANTEBRAŢUL

Antebraţul este divizat în două compartimente - al flexorilor şi al


extensorilor, dispuse anterior şi posterior faţă de scheletul regiunii format din
ulnă şi radius.
Majoritatea mişcărilor antebraţului se produc în poziţia intermediară
dintre pronaţie şi supinaţie sau în pronaţie completă, în care policele este
dispus medial.
Muşchii flexori ai antebraţului au originea pe epicondilul medial
humeral şi pe suprafaţa anterioară a ulnei şi a radiusului. Majoritatea
muşchilor se continuă pe faţa palmară a mâinii. Muşchii extensori ai
antebraţului sunt dispuşi asemănător, originea lor humerală fiind însă pe
epicondilul lateral.

Scheletul antebraţului

Radiusul şi ulna (aspectul anterior)

Extremităţile superioare ale acestor oase şi epifiza distală humerală au


fost prezentate anterior. În supinaţie (poziţia anatomică), diafizele celor două
oase sunt aproximativ paralele şi uşor îndepărtate unul de celălalt. (fig.55)
Extremitatea distală a radiusului este mai voluminoasă decât a ulnei. Ambele
oase au câte un proces stiloid, cel radial putând fi palpat mai jos decât cel
ulnar.
În secţiunea transversală (fig.56), se observă că diafizele celor două
oase sunt triunghiulare, iar marginile învecinate sunt ascuţite - marginile
interosoase, unite prin membrana interosoasă. În aceeaşi figură se remarcă
relaţia compartimentului flexorilor cu suprafaţa anterioară a diafizelor celor
două oase, dar şi cu suprafaţa medială a ulnei. Suprafeţele posterioară şi

30
laterală ale radiusului sunt în relaţie cu compartimentul extensorilor, care
aparent îl invadează pe cel al flexorilor datorită traiectului muşchiului
brahioradial (chiar dacă acesta este inervat de nervul radial).
Originea comună a flexorilor şi a extensorilor de pe epicondilii
humerali, precum şi originea muşchilor pronator rotund, brahioradial şi a
lungului extensor radial al carpului de pe creasta supracondiliană este
ilustrată în fig.55. De asemenea, se observă şi locul adiţional de inserţie al
pronatorului rotund şi al flexorului superficial al degetelor pe marginea
medială a procesului coronoid şi, mai îndepărtat, originea liniară a flexorului
superficial al degetelor de pe diafiza radiusului, sub linia oblică anterioară.
Inserţia terminală a muşchiului rotund pronator se află pe jumătatea
marginii anterioare a radiusului. Mai jos, pe diafiza radiusului se află originea
flexorului lung al policelui, iar pe ulnă a flexorului profund al degetelor.
Aceste locuri de inserţie se extind şi pe membrana interosoasă, ale cărei fibre
sunt orientate în jos şi medial, de la radius spre ulnă.
La extremitatea inferioară a feţelor anterioare ale ambelor oase se
găseşte locul de inserţie al muşchiului pătrat pronator, care se extinde şi pe
membrana interosoasă.

Muşchii flexori ai antebraţului – grupul superficial

De pe creasta supracondiliană medială şi epicondilul medial descind (în


formă de evantai) cinci muşchi superficiali, care dinspre medial spre lateral
sunt:
- muşchiul rotund pronator;
- muşchiul flexor radial al carpului;
- muşchiul palmar lung;
- muşchiul flexor superficial al degetelor;
- muşchiul flexor ulnar al carpului. (fig.57)
Inserţia acestor muşchi la nivelul mâinii este descrisă mai jos.

Muşchiul rotund pronator

Acest muşchi prezintă un cap humeral, cu origine pe o suprafaţă


triunghiulară situată pe creasta supracondiliană medială, imediat deasupra
epicondilului medial şi un cap ulnar, care porneşte de pe procesul coronoid.
Formând marginea medială a fosei cubitale, el coboară lateral, trece pe sub
muşchiul brahioradial, pentru a se insera la jumătatea marginii anterioare a
radiusului.
Nervul median trece printre cele două capete de origine la muşchiului,
după ce iese din fosa cubitală. Muşchiul este un pronator şi un flexor al
antebraţului.

Muşchiul flexor radial al carpului

31
Are aceeaşi origine de pe epicondilul medial, intern de muşchiul rotund
pronator. Devine tendinos aproximativ la jumătatea antebraţului. Tendonul
trece prin canalul carpian, pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră pe
suprafaţa palmară a bazei metacarpianului doi. Acţiunea muşchiului constă în
flexia şi abducţia mâinii pe antebraţ.

Muşchiul palmar lung

Se situează intern de precedentul la nivelul epicondilului medial şi se


continuă cu un tendon lung care se inseră pe fascia palmară. Acest muşchi
este probabil vestigial, nefiind prezent întotdeauna. Este un slab flexor al
mâinii.

Muşchiul flexor superficial al degetelor

Este cel mai voluminos muşchi al grupului superficial şi parţial, se află


sub aceştia, într-un plan mai profund. Are inserţie largă printr-un cap
humeroulnar, de pe condilul medial al humerusului şi de pe apofiza
coronoidă a ulnei şi printr-un cap radial, de pe marginea anterioară a
radiusului. Nervul median şi artera ulnară trec spre antebraţ între originile
humeroulnară şi radială ale acestui muşchi.(fig.58). Corpul muşchiului se
continuă cu patru tendoane care trec prin canalul carpian şi se inseră pa capul
falangei mijlocii a degetelor doi-patru.
Muşchiul flexorul superficial al degetelor este un flexor al falangelor
mijlocii şi proximale şi este inervat de ramuri musculare din nervul median.

Muşchiul flexor ulnar al carpului

Este cel mai medial muşchi flexor superficial şi are două capete. Capul
humeral porneşte de la nivelul originii comune, iar cel ulnar de pe marginea
internă a olecranului şi din treimea superioară a marginii posterioare a ulnei.
Nervul ulnar, pentru a ajunge la antebraţ, trece printre cele două capete
(fig.59). Corpul muscular coboară aproape vertical pe partea medială a
antebraţului şi se termină printr-un tendon care se inseră pe osul pisiform şi
prin intermediul unor extensii ligamentoase pe osul hamat şi pe
metacarpianul 5.
Acest muşchi este flexor şi adductor al mâinii şi este inervat de nervul
ulnar.

Muşchii flexori ai antebraţului – grupul profund

Acest grup este dispus profund, fiind acoperit de grupul superficial al


flexorilor descris anterior. (fig.60). Din acest grup fac parte:

32
- muşchiul flexor profund al degetelor;
- muşchiul flexor lung al policelui;
- muşchiul pătrat pronator.

Muşchiul flexor profund al degetelor

Acest muşchi porneşte de pe suprafeţele medială şi anterioară a treimii


superioare a diafizei ulnare şi de pe membrana interosoasă. Marginea medială
a muşchiului se inseră pe o aponevroză situată la nivelul marginii posterioare
a ulnei, pe care o împarte cu flexorul ulnar al carpului şi cu extensorul ulnar
al carpului. Aproximativ la jumătatea antebraţului se continuă cu patru
tendoane, destinate degetelor doi-cinci. Acestea ajung la mână pe sub
retinaculul flexorilor şi se inseră pe falangele distale ale ultimelor patru
degete.
Tendoanele flexorului profund străpung tendoanele flexorului
superficial din profunzime spre suprafaţă, pentru a ajunge la locurile de
inserţie. Muşchiul este inervat în porţiunea medială de nervului ulnar, iar
lateral de nervul interosos anterior, ramură a nervului median.
Ca urmare, lezarea nervului ulnar este urmată de diminuarea mişcării
de flexiune a articulaţiilor interfalangiene ale ultimelor două degete..
Principala acţiune este de flexiune a articulaţiilor interfalagiene distale.

Muşchiul flexor lung al policelui

Are originea pe suprafaţa anterioară a diafizei radiale, inferior de linia


anterioară oblică şi deasupra muşchiului pătrat pronator. Ca şi muşchiul
precedent, se inseră şi pe membrana interosoasă adiacentă. (poate exista un
mănunchi de fibre care pornesc separat de pe procesul coronoid). Tendonul
muşchiului trece profund spre mână, pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră
pe falanga distală a policelui. Flectează ultima falangă şi apoi policele pe
primul metacarpian.

Muşchiul pătrat pronator

Este un muşchi plat, patrulater care se inseră pe suprafeţele anterioare


ale extremităţilor distale ale diafizelor radiusului şi ulnei, fiind cel mai
profund muşchi din loja anterioară.
Este inervat de nervul interosos anterior şi joacă un rol important în
pronaţia antebraţului şi mâinii.

Muşchiul brahioradial

Deşi nu face parte din grupul flexorilor, chiar dacă are o acţiune
similară acestora, acest muşchi este inervat de nervul radial, asemănător

33
muşchilor extensori; este situat pe faţa anterolaterală a antebraţului, fiind în
raport cu vasele şi nervii antebrahiali anteriori. Muşchiul are originea pe
creasta supracondiliană laterală a humerusului, descinde pe marginea laterală
a antebraţului şi se inseră printr-un tendon plat pe baza apofizei stiloidiene a
radiusului. Intervine în mişcările de pronaţie şi supinaţie.

Vasele compartimentului flexor

La nivelul extremităţii inferioare a fosei cubitale artera brahială se


divide în arterele radială şi ulnară. (fig.61).

Artera radială

Este ramura de diviziune externă a arterei brahiale, fiind situată între


muşchiul brahioradial, lateral şi muşchiul rotund pronator, apoi tendonul
flexorului radial al carpului, medial.
Ramura superficială a nervului radial însoţeşte treimea mijlocie a
arterei, pentru a se îndepărta de ea în treimea inferioară.
La nivelul regiunii carpiene anterioare artera trece posterior, pentru a
ajunge pe suprafaţa dorsală a mâinii.
Ramurile arterei radiale sunt:
- artera radială recurentă;
- ramura palmară a carpului;
- ramura dorsală a carpului;
- ramura superficială palmară;
- ramuri musculare.
Artera radială recurentă porneşte aproape de originea arterei radiale, iar
traseul său va fi descris împreună cu reţeaua arterială din jurul articulaţiei
cotului. Ramurile mici, palmară şi dorsală ale carpului, se anastomozează cu
ramurile analoage ale arterei ulnare la nivelul regiunii carpiene, formând
reţelele anterioară şi posterioară carpiene.
Ramura palmară superficială apare înainte ca artera radială să treacă
dorsal şi contribuie la formarea arcadei palmare superficiale, împreună cu
terminaţia arterei ulnare.

Artera ulnară

Este ramura de diviziune internă a arterei brahiale, fiind situată mai


profund la nivelul extremităţii superioare. Trece pe sub ambele capete de
origine ale muşchiului pronator rotund, pe sub muşchii flexor radial al
carpului şi palmar lung, pentru a ajunge pe partea medială a antebraţului,
fiind acoperită de muşchiul flexor ulnar al carpului. Coborând pe antebraţ,
devine superficială, poziţionându-se între tendonul flexorului ulnar al
carpului, medial şi tendoanele flexorului superficial al degetelor, lateral. În

34
regiunea carpiană anterioară, artera străbate retinaculul flexorilor pentru a
ajunge în regiunea palmară.
Situându-se sub muşchiul pronator rotund, este încrucişată superficial
de nervul median care trece printre capetele acestuia.
Artera ulnară este însoţită medial, în cele 2/3 inferioare ale antebraţului,
de nervul ulnar.
Ramurile arterei ulnare sunt:
- artera ulnară recurentă anterioară;
- artera ulnară recurentă posterioară;
- artera interosoasă comună;
- artera interosoasă anterioară;
- artera interosoasă posterioară;
- ramura palmară a carpului;
- ramură dorsală a carpului;
- ramuri musculare.
Ramurile recurente sunt descrise împreună cu reţeaua arterială din jurul
articulaţiei cotului. Ramurile palmară şi dorsală ale carpului, împreună cu
cele corespunzătoare din artera radială, formează arcadele palmare şi dorsale
carpiene.
Artera interosoasă comună porneşte din apropierea originii arterei
ulnare. Este o ramură scurtă, care se divide imediat după formare în arterele
interosoase anterioară şi posterioară. Artera interosoasă posterioară trece spre
compartimentul extensorilor deasupra membranei interosoase. Artera
interosoasă anterioară coboară pe antebraţ pe suprafaţa anterioară a
membranei interosoase. La nivelul marginii superioare a pronatorului pătrat
perforează membrana interosoasă, trece dorsal pentru a se anastomoza cu
artera interosoasă posterioară.
Ramurile colaterale şi recurente ale arterelor radială şi ulnară
formează, prin anastomozare, o reţea arterială în jurul articulaţiei cotului.
(fig.62).

Nervii compartimentului flexor

Nervii median şi ulnar străbat compartimentul flexor al antebraţului şi


furnizează ramuri pentru toţi muşchii situaţi la acest nivel. Ramura
superficială a nervului radial coboară pe o porţiune a acestui compartiment,
fără a da însă ramuri.

Nervul median

În fosa cubitală se află medial de artera brahială. Ajunge la antebraţ


printre cele două capete de origine ale pronatorului rotund, în acelaşi timp
fiind încrucişat de artera ulnară situată profund de muşchi De aici, se
plasează pe suprafaţa profundă a flexorului superficial al degetelor până

35
aproape de regiunea carpiană, când apare în spaţiul delimitat de tendoanele
flexorului superficial al degetelor şi ale flexorul radial al carpului. Ramurile
antebrahiale ale nervului median sunt:
- nervul interosos anterior;
- ramurile musculare pentru muşchii flexori superficiali ai antebraţului,
cu excepţia flexorului ulnar al carpului;
- ramură palmară cutanată, care emerge deasupra articulaţiei pumnului
şi ajunge în regiunea palmară pentru a inerva tegumentul eminenţei tenare şi
regiunea centrală a palmei;
- ramuri articulare pentru articulaţia cotului şi pentru articulaţia
radioulnară proximală.
Nervul interosos anterior însoţeşte artera interosoasă anterioară şi
coboară pe suprafaţa anterioară membranei interosoase, între flexorul lung al
policelui şi flexorul profund al degetelor. El inervează flexorul lung al
policelui, jumătatea laterală a flexorului profund al degetelor şi pronatorul
pătrat. Se termină prin ramuri articulare pentru articulaţiile radioulnară
distală, a pumnului şi articulaţiile carpului.

Nervul ulnar

Nervul ulnar ajunge în regiune antebrahială anterioară printre cele două


capete de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului (fig.59), plasându-se
între acest muşchi şi flexorul profund al degetelor situat mai profund. Este
însoţit pe partea laterală de artera ulnară; în jumătatea inferioară a
antebraţului ambele structuri devin superficiale, situându-se lateral de
tendonul flexorului ulnar al carpului.
Ramurile antebrahiale ale nervului ulnar sunt:
- ramurile musculare pentru flexorul ulnar al carpului şi jumătatea
medială a flexorului profund al degetelor;
- ramură cutanată palmară, care porneşte de la nivelul antebraţului şi
inervează tegumentul porţiunii mediale a palmei;
- ramură dorsală care trece medial, profund de flexorul ulnar al
carpului, pentru a ajunge pe dosul mâinii.

Nervul radial

Ajunge la antebraţ între muşchii brahioradial şi biceps brahial, imediat


după aceea divizându-se într-o ramură superficială şi una profundă. Ramura
profundă trece lateral înconjurând radiusul printre fibrele supinatorului şi
ajunge în compartimentul extensorilor.
Ramura superficială coboară pe antebraţ profund de muşchiul
brahioradial. La nivelul joncţiunii dintre treimea superioară şi cea mijlocie a
antebraţului este însoţit medial de artera radială, dar în treimea inferioară se
îndepărtează de arteră pentru a trece dorsal, pe sub brahioradial.

36
Ramura superficială a nervului radial nu furnizează ramuri musculare
sau cutanate la nivelul antebraţului.(fig.55).

Oasele antebraţului

Înainte de a descrie muşchii extensori, trebuie examinate suprafeţele


dorsale ale diafizelor ulnei şi radiusului.

Ulna şi radiusul (aspectul posterior)

Elementele situate pe feţele dorsale ale oaselor sunt: ( fig.63)


- procesul olecranian la nivelul epifizei superioare a ulnei;
- capul radiusului şi marginea posterioară a incizurii radiale a ulnei;
- creasta supinatoare, care maschează tuberozitatea radială;
- marginea subcutanată a ulnei, care descinde de la nivelul olecranului;
- linia oblică posterioară a radiusului;
- marginile interosoase ale ambelor oase şi membrana interosoasă;
- procesul stilodian al radiusului;
- tuberculul dorsal al radiusului;
- procesul stiloidian al ulnei;
- suprafaţa laterală rotunjită a epifizei distale a ulnei, care se articulează
cu incizura ulnară de pe epifiza distală a radiusului;
- epicondilii medial şi lateral şi creasta supracondiliană a humerusului,
locuri de inserţie pentru muşchii antebraţului.
Ca şi în cazul flexorilor antebraţului, de pe humerus porneşte un grup
superficial de muşchi extensori (fig.64). Aceştia se inseră pe creasta
supracondiliană laterală şi pe epicondilul lateral al humerusului:
- muşchii brahioradial şi lungul extensor radial al carpului, pe creasta
supracondiliană laterală a humerusului;
- originea comună a extensorilor pe suprafaţa anterioară a epicondilului
lateral;
- tricepsul brahial pe suprafaţa superioară a olecranului şi cea a
muşchiului anconeu imediat dedesubt;
- restul originii muşchiului supinator (anterior am văzut că porneşte de
pe faţa ventrală a colului şi corpului radial, deasupra liniei anterioare oblice);
- inserţia aponevrozei comune a flexorului profund al degetelor,
flexorului ulnar al carpului şi extensorului ulnar al carpului de pe cele 2/3
superioare ale marginii subcutanate posterioare a ulnei;
- suprafeţele posterioare ale diafizelor ulnei şi radiusului şi membrana
interosoasă, locuri de origine pentru abductorul lung al policelui, extensorul
lung al policelui, extensorul scurt al policelui şi extensorul indicelui.

Muşchii extensori ai antebraţului - grupul superficial

37
Aceştia sunt:
- muşchiul brahioradial;
- muşchiul lung extensor radial al carpului;
-muşchiul scurt extensor radial al carpului;
- muşchiul extensor al degetelor;
- muşchiul extensor al degetului mic;
- muşchiul extensor ulnar al carpului. (fig.65).

Muşchiul brahioradial

A fost descris odată cu muşchii flexori. Porneşte de pe creasta


supracondiliană laterală a humerusului şi se inseră pe baza procesului
stiloidian al radiusului. Este inervat de nervul radial.

Muşchiul lung extensor radial al carpului

Există doi muşchi extensori radiali ai carpului. Cel lung are originea pe
creasta supracondiliană laterală între brahioradial şi originea extensorului
comun. Iniţial, este acoperit de brahioradial, dar la jumătatea antebraţului
tendonul său devine vizibil pentru scurt timp pe marginea posterioară a
brahioradialului. Muşchiul se va ascunde din nou sub muşchii abductor lung
al policelui şi extensor scurt al policelui, care au un traiect spiralat în jurul
radiusului pentru a ajunge la baza policelui. După ce traversează suprafaţa
dorsală a epifizei radiale, tendonul său se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei
metacarpianului doi.
Muşchiul este inervat de nervul radial, înainte ca acesta să se dividă.
Rolul său este în mişcările de extensiune şi de abducţie a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul scurt extensor radial al carpului

Acest muşchi porneşte de pe originea comună a extensorilor, fiind


acoperit de extensorul lung. De la nivelul jumătăţii antebraţului se continuă
cu un tendon care se situează medial de cel al muşchiului lung extensor radial
al carpului, împreună cu care traversează regiunea carpiană şi se inseră pe
suprafaţa dorsală a bazei metacarpianului trei.
Inserţia celor doi muşchi extensori radiali ai carpului se poate compara
cu inserţia unică a flexorului radial al carpului, care se prinde distal pe
suprafaţa palmară a metacarpienelor doi şi trei.
Inervaţia este asigurată de nervul interosos posterior, iar acţiunea este
de extensiune şi abducţie a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul extensor al degetelor

38
Şi acest muşchi porneşte de la nivelul originii comune a extensorilor şi
descinde latero-medial. Se divide în patru tendoane, care trec împreună peste
regiunea carpiană posterioară şi apoi se separă pentru a se ataşa de
suprafeţele dorsale ale falangelor mijlocii şi distale ale primelor patru degete.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi are rol în
extensiunea falangelor mijlocii şi distale, dar şi a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul extensor al degetului mic

Are origine comună cu a precedenţilor şi coboară pe suprafaţa dorsală a


antebraţului, medial de extensorul degetelor. Tendonul său se divide după ce
încrucişează articulaţia pumnului şi de aici, împreună cu un tendon al
extensorului degetelor, se inseră pe ultimele două falange ale degetului mic.
Primeşte inervaţie de la nervul interosos posterior. Execută
extensiunea degetului mic.

Muşchiul extensor ulnar al carpului

Prezintă două capete de origine, unul humeral de pe epicondilul lateral


şi unul ulnar de pe treimea superioară a marginii posterioare a ulnei.
Tendonul său se inseră pe tuberculul situat pe partea medială a bazei
metacarpianului cinci.
Este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor şi adductor
al mâinii.

Muşchii extensori ai antebraţului – grupul profund

Sunt situaţi sub muşchii superficiali (fig.66):


- muşchiul supinator;
- muşchiul abductor lung al policelui;
- muşchiul extensor lung al policelui;
- muşchiul extensor scurt al policelui;
- muşchiul extensor al indexului.

Muşchiul supinator

Este format din fibre superficiale şi fibre profunde. Fibrele superficiale


au originea pe epicondilul lateral al humerusului, pe ligamentul colateral
radial al articulaţiei cotului şi pe ligamentul inelar al articulaţiei radioulnare
proximale. Fibrele profunde pornesc de pe creasta supinatoare a ulnei şi trec
posterior spre colul şi porţiunea superioară a diafizei radiusului. De la acest
nivel fibrele înconjoară epifiza, colul şi porţiunea superioară a diafizei
radiusului şi se inseră pe diafiza radiusului deasupra liniilor oblice anterioare

39
şi posterioare. În interstiţiul dintre fibre trece nervul radial spre
compartimentul extensor al antebraţului.
Acţiunea muşchiului este de supinaţie puternică a antebraţului şi mâinii
şi este inervat de ramura profundă a nervului radial. (fig.67).

Muşchiul abductor lung al policelui

Acesta porneşte de pe suprafeţele posterioare ale ulnei şi radiusului şi


de pe membrana interosoasă adiacentă, sub originea ulnară a anconeului şi
cea radială a supinatorului.
Muşchiul descinde lateral, pentru ca la nivelul regiunii carpiene
posterioare tendonul său să se plaseze între tendoanele muşchilor extensor al
degetelor şi extensorilor radiali lung şi scurt ai carpului.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi acţionează ca
abductor al policelui şi al mâinii.

Muşchiul extensor scurt al policelui

Are originea pe suprafaţa posterioară a radiusului şi a membranei


interosoase, sub abductorul lung al policelui. Muşchiul însoţeşte abductorul
lung al policelui de-a lungul antebraţului, pentru a se insera pe suprafaţa
dorsală a bazei falangei proximale a policelui.
Este un extensor şi abductor al policelui şi este inervat de nervul
interosos posterior.

Muşchiul extensor lung al policelui

Este situat medial şi inferior de precedentul şi porneşte de pe suprafaţa


posterioară a ulnei şi a membranei interosoase. Muşchiul coboară pe
suprafaţa dorsală a epifizei distale a radiusului. De aici, tendonul său trece
lateral peste tendoanele celor doi extensori radiali pentru a ajunge pe
suprafaţa dorsală a bazei falangei distale a policelui.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor
al falangei distale a policelui şi un abductor al mâinii.
Când policele este în hiperextensie, la baza primului metacarpian apare
o depresiune, denumită “tabachera anatomică”. Marginea sa laterală este
formată de tendoanele abductorului lung al policelui şi extensorul scurt al
policelui, iar marginea sa medială de tendonul extensorului lung al policelui.
În profunzimea acestui spaţiu se poate palpa artera radială.

Muşchiul extensor al indexului

Acest muşchi porneşte de pe suprafaţa posterioară a ulnei şi a


membranei interosoase, sub originea extensorului lung al policelui. Tendonul

40
său se confundă cu cel al extensorului degetelor destinat indexului, împreună
cu care se inseră pe faţa dorsală a indexului.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor
al indexului.

Vascularizaţia muşchilor extensori ai antebraţului

În compartimentul extensorilor antebraţului nu ajung artere mari.


Imediat după formarea sa în compartimentul flexorilor, artera ulnară emite un
trunchi scurt, artera interosoasă comună, care la rândul său se divide în
arterele interosoase anterioară şi posterioară, care inervează compartimentul
extensorilor.

Artera interosoasă posterioară

De la originea sa din artera interosoasă comună, această arteră mică


trece posterior, deasupra extremităţii superioare a membranei interosoase
întinsă între ulnă şi radius. Apare între muşchii supinator şi abductorul lung
al policelui şi coboară între extensorii superficiali şi cei profunzi pe care îi
vascularizează.

Artera interosoasă anterioară

De-a lungul traseului său pe suprafaţa anterioară a membranei


interosoase această arteră emite ramuri care perforează membrana pentru a
vasculariza muşchii extensori. Pe marginea superioară a muşchiului pronator
pătrat, ea străbate membrana interosoasă înspre posterior, pentru a se
anastomoza cu artera interosoasă posterioară; se termină în reţeaua dorsală a
carpului.

Nervii compartimentului extensor al antebraţului

Doi dintre extensorii antebraţului, brahioradialul şi extensorul lung


radial al carpului sunt inervaţi de nervul radial, înainte ca acesta să se dividă
în cele două ramuri - superficială şi profundă. Ramura profundă - nervul
interosos posterior trece în compartimentul extensorilor antebraţului pentru a
-i inerva.

Nervul interosos posterior

Ramura profundă a nervului radial trece lateral, ocolind radiusul între


cele două fascicule de fibre ale muşchiului supinator (fig.67). Coborând între
cele două planuri ale muşchilor extensori, traversează abductorul lung al

41
policelui şi extensorului scurt al policelui, traversează membrana interosoasă
şi se termina la nivelul articulaţiei radiocarpiană.
Emite o ramură musculară pentru scurtul extensor radial al carpului,
înainte de a străbate muşchiul supinator. Restul muşchilor extensori sunt
inervaţi de ramuri pe care emite imediat după ce a traversat muşchiul
supinator. Nervul se termină sub forma unor fine ramuri articulare.
Principalele elemente anatomice ale antebraţului pot fi revăzute într-o
secţiune orizontală efectuată în treimea medie a acestuia (fig.56).

ARTICULAŢIILE RADIOULNARE

Articulaţia radioulnară proximală

În această articulaţie, circumferinţa capului radiusului se roteşte în


interiorul unui inel osteofibros, format de incizura radială a ulnei şi
ligamentului inelar care completează acest inel. (fig.68)
Este o articulaţie sinovială, a cărei cavitate articulară se continuă cu cea
a articulaţiei cotului. Mişcarea nu este limitată doar la nivelul cotului,
deoarece faţa articulară concavă superioară a radiusului se articulează cu
capitulul humeral printr-o articulaţie multiaxială sferică.
Muşchii biceps brahial şi supinator au o acţiunea supinatoare asupra
acestei articulaţii.(fig.69). Rotaţia radiusului în direcţie opusă (pronaţia) se
produce cu ajutorul muşchilor pronatori - rotund şi pătrat.

Sindesmoza radioulnară

Diafizele radiusului şi ulnei sunt unite prin membrana interosoasă, ale


cărei fibre coboară oblic de pe radius spre ulnă şi printr-o coardă oblică.
Membrana interosoasă este laxă în pronaţie şi supinaţie şi devine tensionată
în poziţiile intermediare.

Articulaţia radioulnară distală

În această articulaţie, circumferinţa capului ulnei se articulează cu


incizura ulnară a radiusului, între cele două suprafeţe articulare interpunându-
se un disc articular de formă triunghiulară, care se mişcă împreună cu
radiusul.(fig.70). Articulaţiile proximală şi distală sunt oarecum similare, în
ambele ulna rămânând fixă. Deci, în articulaţia radioulnară distală, epifiza
distală a radiusului se roteşte în jurul capului ulnei. ( fig.71).
Axa de rotire a radiusului în această articulaţie uneşte capul radiusului,
superior cu capul ulnei, inferior. (fig.72 A şi B).
Muşchii pronator rotund şi pronator pătrat rotesc diafiza radială peste
cea ulnară în pronaţie, iar muşchii biceps şi supinator readuc radiusul în
supinaţie.

42
MÂNA

Scheletul mâinii

Este format din oasele carpiene, metacarpiene şi falange. (fig.73).


Oasele carpiene sunt în număr de opt, fiind dispuse pe două rânduri, patru
proximale şi patru distale. În rândul proximal se identifică, pornind dinspre
medial spre lateral, scafoidul, semilunarul şi piramidalul. Osul pisiform,
inclus în rândul proximal, este în realitate un os sesamoid situat în tendonul
muşchiului flexor ulnar al carpului şi se articulează cu osul piramidal pe a
cărui faţă palmară se află. Scafoidul şi semilunarul se articulează cu radiusul,
însă piramidalul este separat de ulnă printr-un spaţiu ocupat de un disc
articular. Scafoidul prezintă pe faţa palmară o proeminenţă rugoasă
tuberculul scafoidului.
Rândul distal este format din patru oase dispuse medio-lateral astfel:
osul trapez, care se articulează cu policele, osul trapezoid, osul capitat (cel
mai mare os carpian) şi osul hamat. Trapezul se caracterizează printr-un
tubercul pe suprafaţa sa palmară, iar hamatul printr-o apofiză recurbată de
forma unui cârlig.
Extremităţile distale ale oaselor carpiene se articulează cele cinci oase
metacarpiene. Ultimele patru metacarpiene sunt asemănătoare, fiecare are
câte o extremitate distală rotunjită - capul, o diafiză şi o extremitate
proximală lată şi neregulată – baza, prin care se deosebesc între ele.
Primul metacarpian este mai scurt şi mai voluminos, capătul său distal
este de asemenea rotunjit, însă baza sa prezintă o suprafaţă concav-convexă
prin care se articulează cu trapezul.
Oasele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse în tendoane sau
ligamente. Există două asemenea oase localizate la nivelul primei articulaţii
metacarpofalangiene şi două situate în dreptul articulaţiilor
metacarpofalangiane doi şi cinci.
Fiecare deget are trei falange, cu excepţia policelui, care are două.
Falanga proximală a policelui şi falangele proximale şi intermediare ale
celorlalte degete au aspect asemănător, terminându-se prin câte o trohlee.
Spre deosebire de acestea, extremitatea distală a falangei distale este lăţită şi
rugoasă, corespunde unghiei şi se numeşte tubercul. Corpul falangelor este
scurt, prismatic triunghiular, una dintre feţe fiind palmară. Baza falangelor
prezintă o cavitate articulară concavă, cea proximală destinată capului
metacarpienelor, cele mijlocii şi distale pentru trohleea falangelor.
La naştere nu există centrii de osificare la nivelul masivului carpian.
Centrii de osificare pentru capitat şi hamat apar după 2-3 luni, iar cei pentru
trapez, trapezoid, semilunar, scafoid şi piramidal apar între 3 şi 5 ani. Osul
pisiform este ultimul os care se osifică, în jurul vârstei de 12 ani. Centrii
primari de osificare pentru diafizele metacarpiene apar în săptămâna a19-a de

43
viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar în
jurul vârstei de 1-2 ani. Primul metacarpian prezintă un centru secundar de
osificare la nivelul bazei şi nu a capului său. Centrii de osificare ai diafizelor
falangelor apar în viaţa intrauterină între săptămânile 8-12, iar cei secundari
apar la nivelul bazelor între 2 şi 4 ani şi fuzionează cu cei de la nivelul
diafizelor în jurul vârstei de 18 ani.

Articulaţia radiocarpiană

Această articulaţie este sinovială şi leagă antebraţul de mână.


Denumirea de articulaţie radiocarpiană sugerează faptul că ulna nu ia parte
direct la constituirea acestei articulaţii.
Suprafaţa articulară proximală este formată de faţa inferioară a
extremităţii distale a radiusului şi de un disc articular fibrocartilaginos,
triunghiular, care se întinde de pe faţa medială a suprafeţei articulare a
radiusului până la o incizură aflată pe baza procesului stiloidian ulnar.
(fig.74).
Suprafaţa articulară distală este formată de oasele scafoid, semilunar şi
piramidal (fig.70). Suprafeţele articulare proximale ale acestora formează o
suprafaţă convexă care pătrunde în concavitatea formată de radius şi discul
articular.
Capsula articulaţiei este tapetată de membrană sinovială, iar cavitatea
sinovială în mod normal nu comunică cu articulaţia radioulnară distală sau cu
articulaţiile intercapiene. Capsula articulară este fortificată de ligamentele
colaterale ulnar şi radial şi de ligamentele radiocarpiene palmar şi dorsal.
Ligamentul colateral ulnar se întinde între procesul stiloidian ulnar la oasele
piramidal şi pisiform, iar ligamentul colateral radial între procesul stiloidian
radial şi osul scafoid.
Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeţele palmară şi dorsală ale
extremităţii inferioare a radiusului cu primul rând de oase carpiene. Fibrele
ambelor ligamente au o direcţie oblică în jos şi medial. De reţinut că nu
există ligamente majore care să ataşeze ulna de suprafaţa palmară a carpului;
prin urmare, radiusul şi mâna au posibilitatea să se mişte contra ulnei, în
supinaţie şi pronaţie, ca o unitate
Mişcările articulaţiei radiocarpiene sunt inseparabile funcţional de cele
care se produc între primul şi al doilea rând de oase carpiene - articulaţia
mediocarpiană.

Articulaţia mediocarpiană

Fiecare os carpian se articulează cu oasele carpiene adiacente, prin


articulaţii sinoviale, în care se produc mişcări fine.

44
O articulaţie distinctă se găseşte între oasele scafoid, semilunar şi
piramidal situate proximal şi oasele trapez, trapezoid, capitat şi hamat situate
distal, la acest nivel putându-se produce o mişcare mai amplă.

Mişcările de la nivelul articulaţiei radiocarpiană şi mediocarpiană

Mişcările de la acest nivel sunt flexiunea, extensiunea, abducţia,


adducţia şi o combinaţie a acestora, circumducţia. Aceste mişcări sunt
efectuate, în principal, la nivelul articulaţiilor radiocarpiană şi mediocarpiană,
la care se adaugă mişcările mici de la nivelul articulaţiilor intercarpiene.
- flexiunea este mai amplă în articulaţia mediocarpiană, decât în
articulaţia radiocarpiană;
- extensiunea este mai amplă în articulaţia radiocarpiană;
- adducţia se efectuează cu precădere în articulaţia radiocarpiană;
- abducţia, care este mai limitată decât adducţia, se produce aproape în
totalitate în articulaţia mediocarpiană.

Articulaţiile carpo-metacarpiene

Cele patru articulaţii dintre carpiene şi metacarpiene sunt articulaţii


sinoviale neregulate, în care se produc mişcări de foarte mică amplitudine.
Articulaţia carpometacarpiană dintre trapez şi primul metacarpian este
o articulaţie selară sau multiaxială sinovială. Suprafeţele reciproce concavo-
convexe ale acestei articulaţii permit mişcarea de opoziţie a policelui faţă de
celelalte degete, în timpul mişcărilor de precizie sau grosiere. Această
mişcare de opoziţie va fi descrisă mai jos, odată cu muşchii mici ai policelui.

Articulaţiile metacarpofalangiene

Acestea sunt articulaţii sinoviale cotilice. Suprafaţa articulară uşor


concavă a falangei proximale se articulează cu suprafaţa convexă a capului
metacarpianului, parţial divizat în doi condili pe faţa palmară.
Fiecare articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă întărită
anterior de un ligament palmar şi lateral de două ligamente colaterale. Dorsal,
rolul de ligamente îl joacă tendoanele extensorilor.
Ligamentele palmare, fibrocartilaginoase, sunt ataşate puternic de
falange şi mai lax de metacarpiene. Între ligamentele palmare ale celor patru
degete laterale se află ligamentul transversal profund, care le leagă puternic.
Nu există un ligament similar care să lege policele de index. (fig.75).
Ligamentele palmare limitează extensiunea articulaţiei.
Mişcările de la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene sunt
flexiunea, executată de flexorii lung şi scurt ai degetelor şi de muşchii
interosoşi şi lombricali, extensiunea produsă de extensorii lungi ai degetelor,
abducţia şi adducţia produse de muşchii interosoşi.

45
Atunci când degetele sunt flectate individual apare o uşoară mişcare de
rotaţie pasivă.

Articulaţiile interfalangiene

Sunt foarte asemănătoare structural cu cele metacarpofalangiene, însă


permit doar mişcările de flexiune şi extensiune, fiind articulaţii uniaxiale.
Fiecare are câte un ligament palmar şi două ligamente colaterale.
Flexiunea este produsă de flexorii lungi ai degetelor şi policelui.
Extensiunea este produsă de extensorul degetelor şi extensorul lung al
policelui, iar atunci când se combină cu flexiunea din articulaţiile
metacarpofalagiene (care exclude extensorii lungi), este produsă de muşchii
interosoşi şi lombricali.

SUPRAFAŢA DORSALĂ A MÎINII

Tegumentul de pe partea dorsală a mâinii este subţire spre deosebire de


cel de pe faţa palmară şi nu este ancorat de fascia profundă subjacentă şi prin
aceasta se edemaţiază uşor. (edemul feţei dorsale constituie un semn de
infecţie profunde palmară).
Sub tegument există o reţea venoasă bogată, care reprezintă originea
venelor cefalică şi bazilică. Profund faţă de vene se află tendoanele
extensorilor, mai bine evidenţiate când mâna şi degetele sunt în extensie.
Cu excepţia muşchilor interosoşi dorsali, care vor fi descrişi odată cu
suprafaţa palmară a mâinii, nu există alţi muşchi intrinseci ai dosului mâinii,
toate tendoanele din această regiune aparţinând muşchilor extensori ai
antebraţului. La trecerea peste articulaţiile carpiene, toate aceste tendoane
sunt învelite de teci sinoviale şi ataşate de planul osos profund prin
retinaculul extensorilor. (fig.76). Traiectul acestor tendoane este următorul:
- abductorul lung al policelui şi extensorul scurt al policelui trec printr-
o incizură de pe marginea laterală a extremităţii inferioare a feţei dorsale a
radiusului. Coborând peste masivul carpian, cei doi muşchi formează
marginea laterală a tabacherei anatomice. Abductorul policelui se inseră pe
dosul bazei primului metacarpian.
- lungul şi scurtul extensor radial al carpului sunt ataşaţi de suprafeţele
dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 şi 3.
- extensorul lung al policelui este separat de muşchii precedenţi printr-
un tubercul palpabil la nivelul extremităţii distale a radiusului. Muşchiul se
roteşte lateral peste lungul şi scurtul extensor radial ai carpului pentru a
forma marginea medială a tabacherei anatomice.
- extensorul degetelor şi extensorul indexului sunt înveliţi de aceeaşi
teacă sinovială.
- extensorul degetului mic trece peste articulaţia radioulnară distală
învelit într-o teacă sinovială proprie.

46
- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei şi se inseră pe
partea medială a bazei metacarpianului cinci.

Retinaculul extensorilor

Este o bandă fibroasă puternică întinsă oblic dinspre supero-lateral spre


infero-medial, între marginea laterală a radiusului şi două dintre carpienele
proximale - piramidalul şi pisiformul.(fig.76).

Tendoanele extensorilor lungi la nivelul mâinii

Inserţia distală a tendoanelor extensorilor degetelor a fost deja


menţionată, revenim însă la o detaliere a anumitor aspecte. Poziţia acestora
pe suprafaţa dorsală a mâinii favorizează extensiunea falangelor, a degetelor
pe mână şi a mâinii pe antebraţ.
Tendonul extensorului lung al policelui se inseră pe suprafaţa dorsală a
bazei falangei distale a policelui, în jurul căreia este însoţit şi de tendoanele
abductorului scurt al policelui, lateral şi al adductorul policelui, medial. Acest
muşchi extinde policele şi mâna.
Tendonul extensorului scurt al policelui este ataşat de dosul bazei
falangei proximale a policelui şi este extensor al policelui.
Muşchiul extensor al degetelor are câte un tendon pentru fiecare dintre
degetele doi - cinci. Deasupra fiecărei articulaţii metacarpofalangiene
tendoanele formează expansiunile digitale dorsale. Acestea au formă
triunghiulară cu baza proximală şi vârful distal. Expansiunile digitale dorsale
ale indexului şi degetului mic sunt unite cu tendoanele extensorilor indexului
şi auricularului. Pe părţile laterale ale acestor expansiuni se ataşează muşchii
lombricali şi interosoşi. Expansiunea se îngustează înspre falanga proximală
şi devine parţial separată în trei bandelete. Bandeleta centrală se inseră pe
suprafaţa dorsală a bazei falangei mijlocii, iar cele laterale se unesc deasupra
corpului falangei mijlocii şi se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei falangei
distale. (fig.77).

Vascularizaţia feţei dorsale a mâinii

Artera radială (descrisă detaliat la regiunea palmară) apare pe o scurtă


distanţă pe dosul mâinii. Ramura dorsală a carpului împreună cu ramura
dorsală carpiană a arterei ulnare formează o arcadă arterială pe faţa dorsală a
regiunii carpiene, de la nivelul căreia pleacă arterele metacarpiene dorsale.
Acestea, la rândul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile degetelor,
cu excepţia policelui şi a marginii laterale a indexului. Aceste două teritorii
sunt vascularizate de artere care pornesc direct din artera radială, înainte ca
aceasta să revină pe faţa palmară a mâinii.(fig.78). La formarea arcadei
carpiene dorsale contribuie şi artera interosoasă anterioară, care a străbătut

47
membrana interosoasă, dar şi ramurile perforante ale arterelor metacarpiene
palmare, care se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada
dorsală şi ramurile sale sunt dispuse profund faţă de tendoanele muşchilor
extensori.

Inervaţia feţei dorsale a mâinii

Pe faţa dorsală a mâinii nu există muşchi intrinseci, iar ramurile locale


ale nervilor radial şi ulnar inervează tegumentul feţei dorsale a mâinii şi
degetelor.
Ramura superficială a nervului radial părăseşte treimea inferioară a
antebraţului pe sub tendonul muşchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul
mâinii unde se divide în nervii digitali dorsali ai policelui, indexului,
mediusului şi jumătăţii laterale a inelarului.
Într-o manieră asemănătoare, ramura dorsală a nervului ulnar trece pe
partea internă a dosului mâinii, unde prin nervii digitali dorsali inervează
jumătatea medială a inelarului şi degetul mic.
- nervul radial inervează tegumentul jumătăţii laterale a dosului mâinii,
precum şi marginile adiacente ale primelor şapte degete la nivelul falangelor
proximale şi medii;
- nervul ulnar inervează tegumentul jumătăţii mediale a mâinii, precum
şi marginile adiacente ale ultimelor trei degete în totalitate;
- nervul median inervează marginile adiacente ale primelor şapte degete
la nivelul falangei distale. (fig.79).

REGIUNEA PALMARĂ

Sub tegumentul gros al palmei se găseşte fascia superficială, care este


divizată de septuri fibroase ce ancorează tegumentul de fascia profundă
subjacentă. În regiunea centrală a palmei fascia profundă se continuă cu
aponevroza palmară care este o lamă de ţesut fibros.

Aponevroza palmară

Această aponevroză fibroasă puternică este ilustrată în fig.80; ea


acoperă regiunea palmară între eminenţele tenară şi hipotenară. Proximal, se
continuă cu retinaculul flexorilor şi cu tendonul muşchiului palmar lung.
Distal, se divide în patru benzi unite între ele prin ligamentul metacarpian
transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecărui deget. Fiecare
diviziune abordează laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroasă a
flexorilor, cu capsula articulaţiei metacarpofalangiene şi cu falanga
proximală. Palmarul lung şi aponevroza palmară reprezintă probabil vestigii
ale unui flexor lung al falangelor proximale.

48
Fascia profundă situată deasupra eminenţelor tenară şi hipotenară se
continuă cu aponevroza palmară, însă este mult mai subţire.

Retinaculul flexorilor

Este o bandă fibroasă puternică dispusă transversal între pisiform şi


cârligul osului hamat, medial şi tuberculul scafoidului şi creasta trapezului,
lateral. În acest fel, transformă şanţul carpian într-un tunel carpian osteofibros
prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaţa
profundă a retinaculului pleacă spre profunzime o lamă fibroasă care se
fixează pe faţa palmară a scafoidului şi trapezului, divizând canalul carpian în
două tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar
prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor şi nervul median.(fig.81)
Muşchii scurţi ai policelui şi auricularului pornesc de pe suprafaţa
superficială a retinaculului şi de pe oasele carpiene adiacente. Aceşti muşchi
formează eminenţele tenară şi hipotenară.

Eminenţa tenară

Această regiune proeminentă este situată lateral, între articulaţia


radiocarpiană şi baza policelui şi este formată din muşchii policelui: abductor
scurt, flexor scurt, opozant şi adductor. Înainte de a descrie aceşti muşchi şi
mişcările pe care le execută, este important de stabilit relaţia policelui cu
celelalte patru degete. Flexiunea policelui şi a primului metacarpian îl aduce
pe acesta deasupra suprafeţei palmare, în opoziţie cu celelalte degete –
mişcarea de opoziţie a policelui. În extensiune, policele este readus în planul
celorlalte degete – mişcarea de repoziţie. (fig.82). Prin adducţie policele este
apropiat de palmă, iar în abducţie el este îndepărtat de palmă.(fig.83).
Muşchii eminenţei tenare sunt reprezentaţi în fig.84.
Muşchiul abductor scurt al policelui are originea pe retinaculul
flexorilor şi este cel mai superficial dintre muşchi. Distal, el se inseră pe
marginea laterală a bazei falangei proximale a policelui şi pe tendonul
flexorului lung al policelui. Acest muşchi îndepărtează policele de palmă.
Muşchiul flexor scurt al policelui porneşte, de asemenea, de pe
retinacul. El este situat medial şi parţial acoperit de abductor. Se inseră pe
marginea laterală a bazei falangei proximale printr-un tendon ce conţine un
mic os sesamoid. Contracţia acestui muşchi flectează falanga proximală şi
primul os metacarpian. De asemenea, contribuie la rotaţia metacarpianului în
articulaţia carpometacarpiană.
Muşchiul opozant al policelui este situat profund faţă de abductorul
scurt al policelui şi porneşte de pe trapez şi retinacul şi se ataşează de
suprafeţele laterală şi palmară ale primului metacarpian. Când se contractă,
flectează şi roteşte medial primul metacarpian, aducându-l deasupra palmei,
în opoziţie cu celelalte degete. Aceasta mişcare este posibilă prin rotaţia

49
primei articulaţii metacarpofalangiene produsă de flexorul scurt al policelui,
esenţială pentru mişcarea de opoziţie prin care policele este plasat contra
celorlalte degete.
Fiecare muşchi al eminenţei tenare este inervat de ramuri musculare ale
nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci când
există), poate fi inervat de ramura profundă a nervului ulnar.
Deşi nu este strict un muşchi tenar, muşchiul adductor al policelui
trebuie descris aici. Capul oblic porneşte de pe osul capitat şi de pe baza
metacarpianului adiacent, iar capul transversal de pe suprafaţa palmară a
diafizei celui de-al treilea metacarpian. Aceste două capete converg pe
marginea medială a bazei falangei proximale a policelui. Muşchiul apropie
policele de palmă şi este inervat de ramura profundă a nervului ulnar.

Eminenţa hipotenară

Regiunea este situată medial, între articulaţia radiocarpiană şi baza


degetului mic şi este mai puţin proeminentă decât eminenţa tenară. Ea este
formată din patru muşchi hipotenari (fig.81).
Muşchiul palmar scurt este situat în subcutisul regiunii şi se inseră pe
aponevroza palmară şi pe tegument. Acţiunea sa constă în plierea
tegumentului eminenţei hipotenare.
Muşchiul abductor al degetului mic porneşte de pe retinaculul flexorilor
şi de pe pisiform şi se inseră pe marginea medială a bazei falangei proximale
a degetului cinci. El este abductor al degetului cinci, îndepărtându-l de
degetul patru.
Muşchiul flexor scurt al degetului mic porneşte de pe retinaculul
flexorilor şi de pe cârligul osului hamat. Se inseră pe falanga proximală a
degetului mic, împreună cu abductorul şi flectează a cincia articulaţie
metacarpofalangiană.
Muşchiul opozant al degetului mic este situat sub ceilalţi muşchi. Are
origine comună cu muşchiul precedent şi se inseră pe marginea internă a
metacarpianului cinci. Muşchiul asigură mişcarea de opoziţie a degetelui mic.
Toţi muşchii hipotenari sunt inervaţi de ramura profundă a nervului
ulnar.
Fig.85 ilustrează, într-o secţiune transversală, toate structurile
anatomice care trec din regiunile antebrahiale în regiunile mâinii. Secţiunea
este realizată la nivelul articulaţiei radioulnare distale şi a muşchiului pătrat
pronator.
Pe suprafaţa anterioară a muşchiului pronator pătrat se găsesc
tendoanele flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung
al policelui.
Superficial faţă de aceste tendoane se găsesc tendoanele flexorului
superficial al degetelor. Tendoanele flexorului profund şi superficial al

50
degetelor sunt înconjurate de o teacă sinovială comună, în timp ce tendonul
flexorului lung al policelui are propria sa teacă.
Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoperă nervul
ulnar, artera ulnară şi ramura dorsală a nervului ulnar, care ajunge pe
marginea sa medială.
Tendonul muşchiului palmar lung este situat pe linia mediană împreună
cu tendonul şi teaca sinovială a muşchiului flexor radial al carpului. Între
tendoanele celor doi muşchi se află nervul median, împreună cu ramura
palmară superficială a sa.
Între tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi radius se află
artera radială, ale cărei pulsaţii se pot percepe la acest nivel.
Ramurile palmare superficiale ale nervilor median şi ulnar se găsesc
superficial faţă de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului
cutanat lateral al antebraţului pătrund lateral în regiunea palmară.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelului mâinii

Dintre muşchii flexori ai antebraţului doar muşchiul palmar lung


fuzionează cu retinaculul flexorilor şi se continuă cu aponevroza palmară.
Comportamentul celorlalţi muşchi îl descriem mai jos.

Flexorul ulnar al carpului

Tendonul acestui muşchi poate fi urmărit de la nivelul pisiformului, pe


marginea medială a retinaculului flexorilor. De aici, trimite o expansiune spre
osul hamat (ligamentul pisohomat), iar tendonul său continuă spre baza
metacarpianului cinci. Chiar dacă extensia acestui tendon formează
ligamentul pisometacarpian, ea corespunde inserţiei metacarpiene a
celorlaltor muşchi flexori şi extensori ai carpului.

Flexorul radial al carpului

Tendonul flexorului radial al carpului trece pe sub porţiunea cea mai


laterală a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian descris anterior. El se
inseră pe suprafaţa palmară a bazei metacarpianului doi şi trimite o
expansiune spre baza celui de-al treilea metacarpian. În acest fel, echilibrează
inserţiile metacarpiene ale lungului şi scurtului extensor radial al carpului.

Flexorul superficial şi flexorul profund al degetelor

Cele opt tendoane ale acestor muşchi trec pe sub retinaculul flexorilor.
Dacă tendoanele profunde sunt situate în acelaşi plan, tendoanele superficiale
ale degetelor mijlociu şi inelar sunt mai superficiale decât cele ale indexului
şi degetului mic.

51
Flexorul lung al policelui

Tendonul său trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele


flexorilor degetelor. De aici merge între muşchii opozant şi adductor ai
policelui, pentru a se insera pe suprafaţa palmară a bazei falangei distale.

Tecile sinoviale ale muşchilor flexori

Fiecare tendon care trece pe sub retinaculul flexorilor este învelit de o


teacă sinovială (fig.81). Tecile care înconjoară tendoanele flexorului radial al
carpului şi flexorului lung al policelui sunt complete, în timp ce cele ale
tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete lateral. (fig.86).
Tecile flexorului radial al carpului şi flexorului lung al policelui merg
până la extremitatea distală a muşchilor. Teaca care înveleşte tendoanele
flexorilor degetelor se termină la nivel palmar, ce excepţia celei destinate
tendonului degetului mic, care continuă spre falanga distală. Degetele doi,
trei şi patru prezintă teci sinoviale proprii.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor

Doar tendonul muşchiului flexor lung al policelui merge până la


falanga distală a acestuia. Tendoanele muşchiului flexor superficial al
degetelor se divid la nivelul falangei proximale în două bandelete (tendon
perforat), pentru a permite tendonului muşchiului flexor profund al degetelor
să treacă dinspre profunzime spre superficial (tendon perforant). Cele două
bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei mijlocii a degetelor
doi-cinci. Tendoanele muşchiului flexor profund al degetelor trec prin
orificiile mai sus menţionate şi se inseră pe baza falangei distale a degetelor
doi-cinci. (fig.87). Fiecare pereche de tendoane este înconjurată de o teacă
sinovială. Între faţa dorsală a tendoanelor şi tecile sinoviale se găseşte o
membrană sinovială numită vinculă. Vincula scurtă se situează în vecinătatea
inserţiei tendonului, în timp ce vincula lungă se plasează spre extremitatea
proximală a degetelor.(fig.88).

Tecile fibroase ale degetelor

Am menţionat importanţa retinaculului flexorilor în prevenirea


îndepărtării tendoanelor flexorilor faţă de articulaţia radiocarpiană. O funcţie
similară o îndeplineşte teaca fibroasă la nivelul policelui şi a celorlalte
degete. Tecile fibroase se inseră pe marginile falangelor şi se arcuiesc
deasupra tendoanelor flexorilor, formând împreună cu falangele tunele
osteofibroase. Tunelele aderă puternic de falange, dar sunt mult mai subţiri la
nivelul articulaţiilor, unde fibrele lor au o dispoziţie încrucişată. (fig.89).

52
Muşchii lombricali

Există patru muşchi lombricali asociaţi tendoanelor muşchiului flexor


profund al degetelor. Primii doi au originea la nivelul marginii laterale a
tendoanelor indexului şi mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale
mediusului şi inelarului şi ale inelarului şi degetului mic. Inserţia acestor
muşchi se face prin intermediul tendoanelor muşchiului extensor al degetelor,
pe marginea laterală a falangei proximale a degetelor doi-cinci.( fig.90).
Rolul lombricalilor este în flexiunea articulaţiei matacarpofalangiene şi
în extensiunea articulaţiilor interfalangiene.
Primii doi lombricali sunt inervaţi de nervul median, iar ceilalţi doi de
ramura profundă a nervului ulnar.

Muşchii interosoşi

Între oasele metacarpiene există trei muşchi interosoşi palmari şi patru


muşchi interosoşi dorsali.
Interosoşii palmari:
- primul are originea pe marginea medială a metacarpianului doi şi
inserţia pe marginea medială a falangei proximale a degetului doi.
- al doilea are originea pe marginea laterală a metacarpianului patru şi
inserţia pe marginea laterală a falangei proximale a inelarului.
- al treilea are originea pe marginea laterală a metacarpianului cinci şi
inserţia pe marginea laterală a falangei proximale a degetului mic.
Interosoşii dorsali:
- primul porneşte de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu şi
doi, iar inserţia se face pe marginea laterală a falangei proximale a indexului.
- al doilea se inseră pe feţele adiacente ale metacarpienelor doi şi trei şi
se inseră pe marginea laterală a falangei proximale a mediusului.
- al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei
şi patru şi se inseră pe marginea medială a falangei proximale a mediusului.
- al patrulea interosos dorsal se inseră pe marginile adiacente ale
metacarpienelor patru şi cinci, inserţia făcându-se pe marginea medială a
inelarului.
Aceşti muşchi au rol de flexori ai articulaţiilor metacarpofalangiene şi
extensori ai articulaţiilor interfalangiene. În plus, interosoşii palmari sunt
adductori ai degetelor faţă de o linie imaginară care traversează centrul
degetului mijlociu, iar interosoşii dorsali sunt abductori ai indexului,
inelarului şi degetului mic faţă de medius. (fig.91).
Mişcarea de abducţie a policelui şi degetului mic este realizată de
abductorul scurt al policelui şi de abductorul degetului mic, în timp ce
adducţia policelui este datorată muşchiului adductor al policelui.
Toţi muşchii interosoşi sunt inervaţi de ramura profundă a nervului
ulnar.

53
Inervaţia mâinii

Nervul median

Nervul median apare pe sub suprafaţa profundă a flexorului superficial


al degetelor la nivelul articulaţiilor mâinii, iar apoi coboară între tendonul
acestui muşchi şi tendonul flexorului radial al carpului.( fig.92). De aici, el
trece profund faţă de retinaculul flexorilor prin tunelul carpian medial, unde
se situează superficial faţă de tendoanele flexorilor degetelor.
Compresiunile nervului la acest nivel determină “sindromul de tunel
carpian”, în care apar modificări senzitive şi motorii în regiunea deservită de
nerv.
De la nivelul retinaculului flexorilor nervul se divide în mai multe
ramuri. Cea mai laterală este o ramură musculară importantă, care merge
lateral şi proximal spre eminenţa tenară, unde inervează flexorul scurt al
policelui, abductorul scurt al policelui şi opozantul policelui. În continuare
emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor aceştia
furnizează şapte nervi digitali palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri
destinate celor două laturi ale policelui şi marginii laterale a indexului, al
doilea dă ramuri pentru marginile adiacente ale indexului şi mediusului, iar al
treilea marginilor vecine ale radiusului şi inelarului.
Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi, inervează suprafaţa
palmară a primelor şapte margini de degete, iar pe faţa dorsală tegumentul
falangei terminale a aceloraşi margini.

Nervul ulnar

Nervul ulnar traversează retinaculul flexorilor, situându-se lateral de


osul pisiform. Inferior retinaculului nervul se divide în ramurile sale
terminale. (fig.92).
- ramura cutanată palmară este destinată tegumentului hipotenarului;
- ramura palmară se împarte într-o ramură superficială şi una profundă.
Ramura superficială furnizează un nerv digital palmar comun, care emite trei
nervi digitali palmari proprii pentru faţa palmară a ultimelor trei margini de
degete. De asemenea, inervează şi tegumentul feţei dorsale a falangei distale
a acestor margini. Ramura profundă a nervului ulnar este un alt nerv motor
important al mâinii. Împreună cu ramura profundă a nervului ulnar, el trece
spre muşchii eminenţei hipotenare pe care îi inervează. Apoi, merge lateral,
traversând palma pe sub tendoanele muşchilor flexori şi inervează cei doi
muşchi lombricali mediali, muşchii interosoşi, ambele capete ale muşchiului
adductor al policelui şi în final emite o ramură spre muşchiul flexor scurt al
policelui. (fig.93).

54
În concluzie, inervaţia palmei se realizează în felul următor:
- o regiune relativ constantă situată la nivelul eminenţei tenare este
inervată de ramura superficială a nervului radial;
- palma este inervată de ramurile palmare ale nervilor median şi ulnar
emise deasupra articulaţiei radiocarpiene;
- nervii digitopalmari sunt ramuri terminale ale nervilor median şi ulnar
la nivelul mâinii;
- delimitarea regiunilor inervate de nervul median, respectiv nervul
ulnar se face printr-o linie imaginară care trece prin mijlocul inelarului;
- nervul cutanat lateral al antebraţului poate contribui substanţial la
inervarea palmei.

Inervaţia dosului mâinii se realizează astfel:


- delimitarea regiunilor inervate de ramura dorsală şi cea superficială a
nervului radial se face tot printr-o linie imaginară care traversează inelarul.
Ramura dorsală a nervului ulnar poate inerva feţele adiacente ale inelarului şi
mediusului;
- patul unghial şi tegumentul falangei distale a tuturor degetelor sunt
inervate de ramuri ale nervilor digitopalmari.

Vascularizaţia mâinii

Artera radială

La nivelul articulaţiei radiocarpiene, artera radială se găseşte între


tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi marginea anterioară a
radiusului. Artera nu ajunge direct în regiunea palmară, ci ocoleşte lateral
masivul carpian plasându-se între tendoanele abductorului lung al policelui şi
extensorului scurt al policelui, lateral şi extensorului lung al policelui, medial
şi deasupra scafoidului şi trapezului, spre tabachera anatomică; de aici,
ajunge pe faţa dorsală a mâinii în spaţiul dintre primele două oase
metacarpiene, traversează printre capetele primului muşchi interosos dorsal
pentru a ajunge în regiunea palmară. Iniţial merge profund spre capul oblic al
adductorului policelui, apoi trece între acesta şi capul transvers, traversează
palma profund de tendoanele flexorilor şi se anastomozează cu ramura
palmară profundă a arterei ulnare pentru a forma arcada palmară profundă.
De-a lungul traseului său artera radială dă numeroase ramuri (fig.94).
- arteră carpiană palmară se anastomozează cu o ramură similară a
arterei ulnare pe suprafaţa palmară a carpului şi formează reţeaua palmară a
carpului;
- ramura palmară superficială este emisă înainte de a ajunge pe dosul
mâinii. Ea traversează muşchii eminenţei tenare şi se încurbează medial
pentru a se anastomoza cu terminaţia arterei ulnare, în acest fel formând
arcada palmară superficială;

55
- ramură dorsală carpiană se anastomezează cu o ramură carpiană
dorsală a arterei ulnare şi formează reţeaua dorsală a carpului. Din arcada
dorsală pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale
dorsale, pentru marginea medială a indexului şi pentru degetele trei-cinci;
- prima arteră metacarpiană dorsală porneşte direct din artera radială şi
emite arterele digitale dorsale ale feţelor adiacente ale indexului şi policelui,
în timp ce ramura pentru marginea radială a policelui este dată de artera
radială;
- la nivelul palmei, artera radială emite artera principală a policelui.
Acest vas furnizează arterele digitale palmare pentru cele două margini ale
policelui;
- artera digitală palmară de pe marginea laterală a indexului provine din
artera radială a indexului, ultima ramură a arterei radiale.

Artera ulnară

Artera ulnară ajunge la nivelul articulaţiei radiocarpiene între tendonul


muşchiului flexor superficial al degetelor şi tendonul muşchiului flexor ulnar
al carpului şi trece pe sub retinaculul flexorilor lateral de nervul ulnar.
- ramura carpiană dorsală emerge la acest nivel şi trece posterior,
pentru a se anastomoza cu omoloaga din artera radială şi cu arterele
interosoase şi a forma reţeaua dorsală a carpului;
- între pisiform şi hamat emite ramura palmară profundă, iar apoi
traversează palma pe sub aponevroza palmară pentru a forma arcada palmară
superficială, împreună cu ramura palmară superficială a arterei radiale;
- ramura palmară profundă trece spre muşchii hipotenari pentru a se
anastomoza cu artera radială şi a forma arcada palmară profundă.

Arcadele arteriale ale palmei

Arterele digitale dorsale sunt ramuri ale arterelor metacarpiene dorsale


derivate direct din artera radială sau din reţeaua carpiană dorsală.
Arterele digitale palmare ale policelui şi de pe marginea radială a
indexului pornesc din două ramuri ale arterei radiale, artera principală a
policelui şi artera radială a indexului. Celelalte artere digitale palmare derivă
din arcadele palmare superficială şi profundă. (fig.94).
Arcada profundă este formată din artera radială şi ramura profundă
palmară a arterei ulnare, fiind situată profund de tendoanele flexorilor. Ea
este convexă spre degete şi se află la aproximativ un centimetru inferior
articulaţiei radiocarpiene. Din arcadă pleacă trei artere metacarpiene palmare,
care însoţesc cele trei artere digitale palmare comune la baza degetelor.
Vasele astfel formate se divid în perechi de artere digitale palmare pentru
feţele adiacente ale indexului şi mediusului, mediusului şi inelarului şi
inelarului şi degetului mic.

56
Arcada superficială este formată prin anastomoza arterei ulnare cu
ramura palmară superficială a arterei radiale. Ea este situată imediat sub
aponevroza palmară şi este convexă înspre degete, punctul său de maximă
convexitate fiind la nivelul marginii distale a policelui extins. Din arcadă
pornesc trei artere digitale palmare comune şi artera digitală palmară pentru
marginea medială a degetului mic.

Lojile palmare

Iau naştere între aponevroza şi fascia superficială şi între fascia


profundă şi cea interosoasă. Septul palmar lateral de pe metacarpianul trei şi
septul palmar medial de pe metacarpianul cinci împart regiunea palmară într-
o lojă laterală sau tenariană, o lojă medială sau hipotenariană, o lojă centrală
sau mediopalmară şi o lojă profundă sau interosoasă.( fig.95).
Loja tenariană, situată extern de septul palmar lateral, conţine muşchii
tenarului, dispuşi dinspre suprafaţă spre profunzime astfel: muşchiul abductor
scurt al policelui, muşchiul flexor scurt al policelui, muşchiul opozant al
policelui şi muşchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conţine şi
artera palmară superficială din artera radială şi ramura motorie a nervului
median.
Loja hipotenariană, situată intern de septul palmar medial, conţine
muşchii hipotenarului, care dinspre suprafaţă spre profunzime sunt: muşchiul
abductor scurt al degetului mic, muşchiul flexor scurt al degetului mic şi
muşchiul opozant al degetului mic. În aceast spaţiu se găseşte pediculul
vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmară profundă a arterei
ulnare şi ramura motorie a nervului ulnar.
Loja mediopalmară se află între cele două septuri palmare, sub
aponevroză. Loja conţine tendoanele muşchilor flexori superficiali şi
profunzi, tecile sinoviale, arcada palmară superficială însoţită de două arcade
venoase, nervul median şi ramura superficială a nervului ulnar.
Loja interosoasă se formează între fascia palmară profundă şi scheletul
palmei. Aici îşi are originea capul transvers al muşchiului adductor scurt al
policelui. Conţinutul regiunii: arcada palmară profundă şi ramura profundă a
nervului ulnar.

Unghiile

Unghiile sunt o modificare a stratului cornos al epidermei, fiind


localizate pe suprafaţa dorsală a falangelor distale, sub pliul unghial.
Marginea liberă a corpului unghiei atârnă dincolo de extremitatea distală a
falangei într-un reces tegumentar numit hyponychium. Rădăcina unghiei se
află sub pliul unghial şi se continuă cu o zonă albă - lunula, care are
dimensiuni variabile. Epiderma situată sub rădăcina unghiei şi a lunulei
reprezintă matricea germinală, locul unde se formează unghia. (fig.96).

57
Secţiunea transversală prin falanga proximală

Raportul, schematic, dintre cele mai importante structuri anatomice


existente (fig.97):
- tendonul plat al extensorului se găseşte pe faţa dorsală a falangei şi nu
prezintă teacă sinovială;
- falanga este înconjurată de periost;
- teaca fibroasă a flexorilor împreună cu periostul de pe faţa palmară a
falangei formează un tunel de protecţie pentru tendoanele flexorilor;
- tendonul flexorului profund al degetelor este flancat de tendonul
bifurcat al flexorului superficial al degetelor;
- teacia sinovială înconjoară tendoanele flexorilor lungi ai degetelor;
- nervul digito-palmar este dispus anterior faţă de artera digito-palmară;
- nervul digital dorsal este situat posterior faţă de artera digitală dorsală.

58
Membrul inferior
Topografia generală a membrului inferior

Membrul inferior este format din centură sau rădăcină şi din


extremitatea liberă.
Centura este segmentul de legătură cu trunchiul; membrul liber are trei
segmente:
- proximal – coapsa, care leagă centura cu membrul liber;
- intermediar – gamba;
- distal sau terminal – piciorul cu cinci degete.
Părţile constitutive ale membrului inferior sunt:
- regiunea şoldului – centura pelviană; totalitatea formaţiunilor moi
care învelesc articulaţia coxofemurală şi coxalul;
- regiunea femurală sau coapsa;
- genunchiul – face legătura coapsei cu gamba;
- gamba;
- glezna sau gâtul piciorului – leagă gamba de picior;
- piciorul cu cinci degete, degetul mare poartă numele de haluce.
Delimitarea membrului inferior faţă de trunchi este realizată de plica
inghinală (anterior), creasta iliacă şi şanţul interfesier (posterior) şi şanţul
genitofemural (intern).
În cadrul poziţiei erecte membrul inferior are rolul de susţinere a
corpului şi de locomoţie. Structura membrelor inferioare reflectă funcţiile pe
care le îndeplinesc. Scheletul centurii pelviene şi al membrelor inferioare este
prezentat schematic în fig.98. Greutatea trunchiului este transmisă de la
nivelul osului sacru, prin articulaţiile sacroiliace, la oasele pelviene şi prin
articulaţiile şoldului, la femur. Este de reţinut orientarea femurului în jos şi
medial, de la nivelul coapsei la articulaţia genunchiului. Femurul, prin
extremitatea inferioară se articulează cu tibia (dar nu şi cu fibula) şi cu patela.
Între articulaţia genunchiului şi cea a gleznei, greutatea este preluată de tibie.
Fibula, os mai subţire, serveşte inserţiei musculare prin extremitatea
superioară, în timp ce extremitatea inferioară este unită cu tibia în articulaţia
gleznei (talocrurală). Oasele tarsiene şi metatarsiene ale piciorului formează o
unitate stabilă, dar mobilă. Deşi mişcarea este limitată la nivelul majorităţii
articulaţiilor intertarsiene, articulaţiile dintre calcaneu şi talus permit rotirea
piciorului, mişcări numite inversie sau eversie; aceste mişcări fac posibil ca
planta (faţa inferioară a piciorului) să se adapteze suprafeţei pe care se
aşează.
Pentru menţinerea echilibrului în poziţie erectă, centrul de greutate
trebuie să se găsească în interiorul unei arii delimitate posterior de calcaneu şi
anterior de oasele naviculare, puncte în care, în final, greutatea corpului este
transmisă solului. Această poziţie poate fi menţinută printr-un consum redus
de energie musculară, deoarece centrul de greutate se află aproximativ
59
deasupra axelor articulaţiilor şoldului şi genunchilor. În fine, centrul de
greutate al trunchiului şi membrelor inferioare este situat puţin anterior axelor
articulaţiilor gleznei şi aproximativ la jumătatea distanţei dintre calcaneu şi
oasele naviculare. Ca urmare, este posibilă o balansare considerabilă înainte
şi înapoi, fără pierderea echilibrului. (fig.99).
Aportul sanguin arterial al membrelor inferioare are originea din aorta
abdominală, prin arterele iliace comune şi externe.(fig.100). Fiecare arteră
iliacă externă ajunge în regiunea anterioară a coapsei pe sub ligamentul
inghinal, devenind arteră femurală. Artera femurală vascularizează masa
musculară a regiunii anterioare a coapsei, iar prin ramurile profundă şi
circumflexă irigă regiunea medială şi posterioară a coapsei. În treimea
inferioară a coapsei, artera femurală trece posterior, înapoia articulaţiei
genunchiului, unde primeşte numele de arteră poplitee.
În extremitatea superioară a gambei artera poplitee se divide în
arterele tibiale: anterioară şi posterioară. Artera tibială anterioară coboară
între tibie şi fibulă şi se distribuie regiunii anterioare a gambei, iar prin artera
dorsală a piciorului (pedioasa) şi ramurile acesteia vascularizează dosul
piciorului. Artera tibială posterioară irigă regiunea posterioară a gambei şi
prin intermediul arterei peroniere, extremitatea laterală a gambei. La nivelul
gleznei, artera tibială posterioară se divide în arterele plantare - medială şi
laterală, care irigă planta. Artera dorsală a piciorului perforează primul spaţiu
intermetatarsian, ajunge pe plantă unde se anastomozează cu arcada plantară,
formată de cele două artere plantare. (fig.100).
Regiunea fesei este irigată de arterele fesiere superioară şi inferioară,
ramuri ale arterei iliace interne. La nivelul coapsei, aceste artere formează
anastomoze importante cu ramurile arterei femurale, asigurând o circulaţie
colaterală pentru regiunile distale ale coapsei.
Inervaţia membrului inferior este asigurată de ramurile ventrale
lombare şi de majoritatea ramurilor sacrale ale plexului lombosacrat. Nervul
femural (L2,3,4) inervează regiunea anterioară a coapsei şi muşchii extensori
ai articulaţiei genunchiului. O ramură cutanată a acestuia, nervul safen, se
prelungeşte dincolo de regiunea coapsei, pentru a inerva tegumentul părţii
mediale a gambei şi piciorului. Nervul obturator (L2,3,4) inervează partea
medială a coapsei şi muşchii adductori. Acest nerv, ramură a plexului lombar,
părăseşte bazinul prin gaura obturată. Regiunea posterioară a coapsei, gamba
şi piciorul, sunt inervate de nervul sciatic/ischiadic mare(L4,5 şi S1,2,3).
Acest nerv părăseşte bazinul prin orificiul ischiadic mare, iar după ce
inervează regiunea posterioară a coapsei se divide în nervul fibular comun şi
nervul tibial. Nervul fibular comun inervează, prin cel două ramurile ale sale
- nervii fibular superficial şi profund, regiunea anterioară a gambei şi dosul
piciorului. Nervul tibial inervează partea posterioară a gambei şi prin nervii
plantari medial şi lateral, planta.
Asocierea diviziunilor anterioare şi posterioare ale ramurilor ventrale
cu muşchii flexori şi extensori observată la membrul superior, se regăseşte şi

60
la membrul inferior. Pe parcursul evoluţiei patrupedelor membrul posterior
primitiv s-a rotit, astfel încât muşchii extensori au ajuns în partea sa
anterioară. Împreună cu musculatura s-au deplasat şi nervii femural şi fibular,
ambii formaţi din diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale.
Alte două ramuri importante ale plexului lombosacrat inervează
muşchii fesei sau regiunea gluteală. Acestea sunt reprezentate de nervii
fesieri superior şi inferior, care părăsesc pelvisul prin orificiul
sciatic/ischiadic mare. (fig.101).

Structurile superficiale ale membrului inferior

Sistemul venos

Drenajul venos al piciorului, atât din regiunea plantară cât şi din cea
dorsală, este direcţionat către o arcadă venoasă dorsală. În această arcadă se
varsă venele metatarsiene dorsale şi venele superficiale ale plantei, care ajung
la arcada venoasă dorsală prin venele marginale medială şi laterală.
Din arcada dorsală sângele venos este drenat medial de vena safenă
mare/internă, iar lateral de vena safenă mică/externă.

Vena safenă mare

Vena safenă mare porneşte din arcada venoasă dorsală, se situează


anterior de maleola medială şi urcă prin ţesutul subcutanat din regiunea
medială a gambei şi coapsei până atinge hiatul safen al fasciei lata (fascia
coapsei). Aici, ea perforează fascia cribriformă care acoperă hiatul safen şi se
varsă în vena femurală. Pe parcursul traiectului său, vena safenă mare
primeşte tributare din regiunile anterioară şi medială a gambei, de la coapsă
şi peretele abdominal antero-inferior - venele safene accesorii laterale,
circumflexe iliace superficiale, epigastrice superficiale şi ruşinoase externe.
(fig.102, 103). Există o serie de caracteristici ale acestei vene:
- poziţia în raport cu maleola medială este constantă şi astfel vena
poate fi abordată atunci când alte vene superficiale nu sunt vizibile;
- prezintă valve unidirecţionale, care menţin circulaţia sângelui
centripet;
- comunică cu venele profunde ale membrului inferior, mai ales la
nivelul gambei, prin venele perforante;
- căile de comunicare intervenoase prezintă valve, care asigură
trecerea sângelui de la venele superficiale la cele profunde. Ineficienţa
acestor valve conduce la apariţia varicelor;
- căile de comunicare dintre venele epigastrice superficiale, ale
peretelui abdominal anterior şi venele care drenează peretele toracic,
formează legătura dintre cele două vene cave - superioară şi inferioară.

61
Vena safenă mică

Vena safenă mică trece posterior de maleola laterală şi urcă prin


subcutisul regiunii posterioare a gambei până la nivelul fosei poplitee; aici
perforează fascia profundă şi se varsă în vena poplitee. Tributarele sale
drenează partea laterală şi posterioară a gambei. (fig.104). Ca şi vena safenă
mare, comunică cu venele profunde ale membrului inferior prin ramuri
perforante.

Drenajul limfatic

Vasele limfatice superficiale urmează traiectul venelor superficiale,


iar vasele limfatice profunde se situează de-a lungul principalelor vase
sanguine.
Prin urmare, vasele limfatice superficiale mediale urmează cursul
venei safene mari, pentru a se drena în nodulii inghinali superficiali, situaţi
sub nivelul ligamentului inghinal. Vasele limfatice superficiale laterale urcă
de-a lungul venei safene mici, pentru a se termina în nodulii limfatici
poplitei, sub fascia profundă a fosei poplitee sau trec medial, pentru a ajunge
la nodulii inghinali superficiali. Vasele profunde transportă limfa, fie în
nodulii poplitei, fie în nodulii inghinali profunzi. Eferenţele nodulilor
inghinali profunzi şi a celor superficiali merg la nodulii iliaci externi, plasaţi
de-a lungul vaselor iliace externe.

Nodulii limfatici inghinali

Nodulii limfatici inghinali sunt aşezaţi la nivelul rădăcinii coapsei,


imediat sub ligamentul inghinal (de fapt sunt subinghinali). Ei sunt împărţiţi
în două grupuri: un grup de noduli situaţi superficial de fascia profundă şi un
grup de noduli profunzi de aceasta. Limfa sosită de la nivelul peretelui
abdominal, de la nivelul perineului şi de la membrele inferioare se varsă în
aceşti noduli.

Nodulii superficiali

Sunt organizaţi într-un grup orizontal şi într-un grup vertical. Grupul


nodulilor limfatici orizontali este paralel şi inferior ligamentului inghinal, ei
drenând limfa peretelui abdominal subombilical, a şoldului, perineului şi
organelor genitale externe. Grupul nodulilor limfatici verticali este plasat de-
a lungul segmentului terminal al venei safene mari şi colectează limfa de la
nivelul organelor genitale externe şi pe cea superficială a membrului inferior.
Nodulii superficiali se drenează la nivelul nodulilor profunzi,
eferenţele lor străbătând fascia ciuruită. (fig.105)

62
Nodulii profunzi

Nodulii profunzi sunt reprezentaţi de nodulii tibiali şi poplitei, care


colectează limfa piciorului, gambei şi şoldului şi se drenează în nodulii
limfatici iliaci interni, prin intermediul trunchiului femural (colector comun),
situat de-a lungul venei femurale. Eferenţele trunchiului femural se îndreaptă
spre nodulii inghinali profunzi, situaţi sub fascia lata, medial de vena
femurală; aceştia colectează limfa profundă a membrului inferior şi eferenţele
nodulilor inghinali superficiali. La rândul lor, nodulii inghinali profunzi
conduc limfa în nodulii iliaci externi.

Inervaţia cutanată

Inervaţia segmentară

În timp ce distribuţia dermatoamelor la nivelul membrului superior


este bine organizată în jurul liniilor axiale, dermatoamele membrului inferior
sunt distorsionate datorită rotirii membrului primitiv în poziţie plantigradă şi
a faptului că tegumentul peretelui abdominal anterior „a alunecat” peste
partea ventrală a coapsei. În fig.106 se observă faptul că segmentele lombare
1, 2, 3 şi 4 sunt bine reprezentate în partea anterioară a coapsei şi dispuse
spiralat, oblic descendent de sus în jos şi medial în partea internă a coapsei şi
gambei. Segmentele lombare 4 şi 5 inervează gamba atât medial, cât şi
lateral, faţa dorsală şi cea plantară a piciorului; acestora li se alătură primul
segment sacrat, pentru extremitatea laterală a gambei şi a dosului piciorului.
În afara acestui teritoriu, S1 inervează lateral tegumentul dorsal al coapsei, în
timp ce S2 se distribuie regiunii mediale posterioare a coapsei şi gambei.
Segmentele sacrate 3 şi 4 completează inervaţia fesei şi a perineului.

Nervii cutanaţi

Inervaţia senzitivă a membrului inferior este asigurată de ramuri ale


plexului lombar şi de plexul sacrat.
Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale nervilor lombari
1,2,3 şi 4, care reprezintă rădăcina plexului. Ramuri colaterale ale acestui
plex sunt nervii iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat femural lateral şi
genitofemural. Ramurile terminale ale plexului sunt reprezentate de nervii
obturator şi femural.
Plexul sacrat se formează prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor
sacraţi 1,2 şi 3, la care se adaugă ramura ventrală a nervului lombar 5 şi o
ramură anastomotică din nervul lombar 4. Dintre ramurile colaterale, doar
nervul sciatic mic (cutanat femural posterior) are funcţie senzitivă, restul
fiind pur motori.

63
Distribuţia acestor nervi la nivelul tegumentului membrului inferior
este astfel:
- nervul iliohipogastric - peretele abdominal antero-inferior;
- nervul ilioinghinal - regiunea supero-medială a coapsei, tegumentul
pubelui, scrotului, respectiv labiilor mari;
- nervul genitofemural - trigonul femural al lui Scarpa, de la nivelul
regiunii anterioare a coapsei;
- nervul cutanat femural lateral - faţa antero-laterală a coapsei;
- nervul obturator - articulaţia şoldului şi faţa medială a genunchiului;
- nervul femural - articulaţia şoldului, faţa anterioară a coapsei, faţa
medială a genunchiului, gambei şi gâtului piciorului;
- nervul cutanat femural posterior - tegumentul fesei şi partea
posterioară a perineului.

COAPSA

Fascia coapsei

Este reprezentată de fascia lata, care înconjoară muşchii coapsei.


Anterior şi superior este ataşată de ligamentul inghinal şi creasta iliacă,
inferior de patelă şi condilii tibiali, posterior se continuă cu fascia fesieră, iar
inferior cu cea a gambei. Lateral, prezintă o dependinţă fibroasă, dispusă
vertical între creasta iliacă şi condilul lateral al tibiei, care se numeşte tractul
iliotibial (al lui Maissiat). Prin inserţia pe cele două buze ale liniei aspre
femurale, fasci dă naştere celor două septuri intermusculare - lateral, care
separă loja extensorilor de cea a flexorilor şi medial, interpus între extensori
şi loja medială a adductorilor. (fig.107). Dedublările laterală, anterioară şi
medială ale fasciei formează teci pentru muşchii tensor al fasciei lata, croitor
şi gracilis.
Inferior ligamentului inghinal, fascia lata este întreruptă de hiatul
safen. Aici, vena safenă mare trece în profunzime pentru a se vărsa în vena
femurală. Hiatul este obturat de lama ciuruită.

Scheletul şoldului şi al coapsei

Centura pelviană

Oasele centurii pelviene formează pereţii osoşi care protejează


cavitatea pelviană. Centura pelviană reprezintă totodată o platformă de sprijin
a greutăţii corpului, datorită conexiunii acesteia cu osul sacru şi transmite
această greutate membrelor inferioare.

Osul coxal

64
Osul coxal este alcătuit din trei oase distincte unite prin cartilaje
hialine. Aceste oase sunt ilionul, ischionul şi pubele, fiecare având propriul
centru primar de osificare. Până la pubertate, osificarea a atins punctul în care
cele trei oase sunt separate printr-o arie cartilaginoasă în formă de Y, situată
în acetabul (fosa în care pătrunde capul femurului). Cunoaşterea acestui lucru
este importantă în examinarea radiografiilor unui copil. Centrele secundare
apar în cartilajul în formă de Y, iar fuzionarea completă are loc după
pubertate. Centrele secundare suplimentare apar în cartilaj aproximativ în
acelaşi timp şi sunt destinate crestei iliace, simfizei pubiene, tuberozităţii
ischiadice şi spinei iliace antero-inferioare.

Ilionul

Formează partea superioară a coxalului şi este format dintr-un corp,


care contribuie la formarea acetabulului şi o aripă. Osul prezintă două feţe şi
trei margini.
- faţa externă oferă inserţie celor trei muşchi fesieri/glutei (mare,
mijlociu şi mic) pe liniile fesiere anterioară, posterioară şi inferioară şi pe
suprafeţele dintre ele;
- faţa internă prezintă fosa iliacă cu originea muşchiului omonim, care
este delimitată inferior de linia arcuată sau nenumită. Dedesubtul liniei
arcuate se situează faţa sacropelvină, care se articulează cu sacrul prin faţa
auriculară şi tuberozitatea iliacă;
- marginea superioară sau creasta iliacă are forma literei S culcate şi
prezintă o buză externă, una intermediară şi una internă, pe care se inseră
muşchi ai trunchiului;
- marginea anterioară prezintă spina iliacă antero-superioară, pe care
se inseră muşchii tensor al fasciei lata şi croitorul, precum şi ligamentul
inghinal. Spina iliacă antero-inferioară se găseşte sub precedenta, fiind
separate printr-o mică scobitură; pe această spină se inseră muşchiul drept
femural;
- marginea posterioară începe cu spina iliacă postero-superioară, care
oferă punct de inserţie muşchilor şi ligamentelor articulaţiei sacroiliace. O
mică scobitură separă această spină de spina iliacă postero-inferioară.
(fig.108, 109)

Ischionul

Se găseşte postero-inferior şi este format dintr-un corp, care intră în


constituţia acetabulului şi o ramură anterioară, care se uneşte cu ramura
inferioară a pubelui.
Marginea posterioară contribuie la formarea marii incizuri ischiadice,
situată între spina iliacă postero-inferioară şi spina ischiadică; pe aceasta se
inseră muşchiul geamăn superior. Sub spină se află mica incizură ischiadică,

65
delimitată inferior de tuberozitatea ischiadică, a cărei suprafaţă oferă inserţie
muşchilor extensori ai şoldului şi flexori ai genunchiului şi pe care
repauzează omul în stare şezândă. (fig.108, 109)

Pubele

Formează partea antero-inferioară a coxalului, fiind alcătuit din două


ramuri şi un corp care intră în alcătuirea acetabulului,
- ramura superioară se articulează prin extremitatea sa superioară cu
ilionul, la nivelul eminenţei iliopubiene. Sub aceasta se găseşte creasta
pectineală, care continuă linia arcuată a ilionului. Medial, ramura superioară
se termină cu o feţişoară articulară, care împreună cu omoloaga cotralaterală
formează simfiza pubiană;
- ramura inferioară coboară spre posterior pentru a se uni cu ramura
ischionului, formând astfel ramura ischio-pubiană, pe care se inseră o parte a
muşchilor adductori ai coapsei şi corpii cavernoşi.
La locul de unire al celor două ramuri se formează unghiul pubelui,
care prezintă extern tuberculul sau spina pubelui, cu inserţia inferioară a
ligamentului inghinal. (fig.108, 109)

Acetabulul

Acetabulul sau cavitatea cotiloidiană este situat la locul de fuzionare a


feţelor laterale a celor trei oase componente. Este o cavitate de forma unei
cupe, orientată lateral şi uşor în jos şi anterior; ea serveşte la articularea cu
capul femurului. Circumferinţa sa ascuţită este întreruptă inferior în dreptul
incizurii acetabulare. O întrerupere similară se observă şi la nivelul suprafeţei
netede sau semilunare, care conturează interiorul fosei. Profunzimea
acetabulului - fosa acetabulară, nu este articulară. (fig.109).

Gaura obturată

Se situează inferior acetabulului şi este acoperită la omul viu de


membrana obturatorie. Sub ramura superioară a pubelui, circumferinţa găurii
este întreruptă prin şanţul obturator, orientat oblic, anterior şi medial.
Membrana obturatorie transformă acest şanţ într-un canal obturator. (fig.108,
109)

Osul sacru

Este un os median, situat în continuarea coloanei lombare, fiind


alcătuit din cinci vertebre sacrale. Formează împreună cu ultima vertebră
lombară un unghi deschis posterior, numit promontoriu, cu importanţă

66
obstetricală. Sacrul prezintă o faţă anterioară/pelvină, o faţă posterioară, două
feţe laterale, o bază şi un vârf.
- faţa anterioară prezintă patru linii transversale, care indică locurile
de sudură a celor cinci vertebre; la extremităţile liniilor se găsesc găurile
sacrale pelvine, prin care trec ramurile anterioare ale nervilor spinali sacrali.
Pe suprafaţa osoasă dintre găuri se inseră muşchiul piriform;
- faţa posterioară prezintă median creasta sacrală mediană, rezultată
din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale, sub care se află hiatul
sacral, delimitat de coarnele sacrale. Lateral, sunt dispuse crestele sacrale
intermediare, formate prin unirea proceselor articulare ale vertebrelor sacrale;
în afara lor există cele patru găuri sacrale dorsale, pe unde trec rădăcinile
dorsale ale nervilor spinali sacrali. Cel mai lateral sunt crestele sacrale
laterale, alcătuite din procesele transversale ale vertebrelor sacrale;
- feţele laterale prezintă superior o suprafaţă auriculară pentru
articulaţia cu ilionul, iar în spatele acesteia se află o suprafaţă rugoasă,
tuberozitatea sacrală, pe care se inseră ligamentul interosos sacroiliac, scurt şi
puternic;
- suprafaţa superioară sau baza este reprezentată de faţa superioară a
primei vertebre sacrale; posterior de ea se află orificiul superior al canalului
sacral, iar lateral aripioarele sacrului;
- vârful posedă o faţă articulară pentru coccige.(fig.110).

Femurul

Femurul este un os lung (cel mai lung os al scheletului), pereche şi


alcătuieşte scheletul coapsei. Este orientat de sus în jos şi latero-medial.
Oblicitatea osului este mai evidentă la sexul feminin, unde pelvisul este mai
larg. Femurul prezintă un corp - diafiză şi două extremităţi - epifize.
Diafiza femurală este prismatică triunghiulară, cu trei feţe şi trei
margini. Feţele anterioară şi laterală servesc la inserţia muşchiului vast
intermediar, în timp ce faţa medială nu prezintă particularităţi. Marginile
laterală şi medială sunt puţin pronunţate. Pe marginea posterioară există o
linie verticală proeminentă, numită linia aspră. Linia aspră prezintă două
buze, laterală şi medială, pe care se inseră muşchii vast lateral, vast medial,
adductorii (mare, lung şi scurt) şi bicepsul femural. Superior, linia se
ramifică, înspre lateral, ajunge în apropierea trohanterului mare unde
formează tuberozitatea gluteală (se prinde muşchiul gluteu mare), iar medial
se continuă cu linia intertrohanterică (aici se inseră muşchiul vast medial).
Între cele două ramuri extreme se situează o ramificaţie intermediară pentru
inserţia muşchiului pectineu. Inferior, linia aspră se bifurcă, delimitând faţa
poplitee, suprafaţă triunghiulară cu baza în jos.
Epifiza superioară sau proximală prezintă capul femural şi două
tuberozităţi, marele şi micul trohanter. Capul reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este
articular şi pătrunde în acetabulul coxalului. Distal de cap se află colul,

67
îndreptat lateral şi uşor înapoi. Acesta formează împreună cu diafiza femurală
un unghi de aproximativ 125ْ. Faţa anterioară a colului este limitată lateral de
linia intertrohanterică, iar faţa posterioară de creasta intertrohanterică, pe care
se găseşte tuberculul patrat (serveşte la inserţia muşchiului pătrat femural).
Trohanterul mare, situat lateral, prezintă o scobitură pe faţa medială a sa,
numită fosa trohanterică - locul de prindere al muşchiului obturator. La
nivelul trohanterului mare se inseră muşchii pelvitrohanterieni, care unesc
bazinul cu femurul. Trohanterul mic, proeminenţă mamelonată, este situat
medial, postero-inferior de col; la nivelul său se inseră muşchiul iliopsoas.
Epifiza inferioară sau distală este masivă, orientată transversal. Este
formată din două proeminenţe articulare – condili, care converg anterior spre
faţa patelară (se articulează cu patela), iar posterior delimitează fosa
intercondilară. Condilul medial descinde mai jos decât cel lateral, astfel încât
coapsa formează cu gamba un unghi de aproximativ 170° deschis lateral.
Lateral, condilii prezintă feţele cutanate, cu câte o proeminenţă numită
epicondil, pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulaţiei
genunchiului. Feţele care delimitează fosa intercondilară servesc la prinderea
ligamentelor încrucişate ale articulaţiei genunchiului. Condilii femurali se
articulează inferior cu platoul tibial. Deasupra şi înapoia epicondilului medial
se găseşte tuberculul adductorului, pe care se inseră muşchiul adductor mare.
(fig.111, 112 )
Centrul primar de osificare pentru corp şi col apare în timpul celei de
a 8-a săptămâni de viaţă intrauterină. La naştere poate fi prezent un centru
secundar pentru extremitatea inferioară. Centrul de osificare pentru cap apare
la un an, cel pentru trohanterul mare la 3 ani şi cel pentru trohanterul mic la
10 ani. Centrii trohanterieni se unesc cu corpul individual, spre deosebire de
cei ai tuberculilor humerali, care fuzionează mai întâi cu centrul de osificare
al capului şi apoi împreună, cu cel al diafizei.

Compartimentul extensor al coapsei

Este localizat pe faţa anterioară a coapsei (regiune femurală


anterioară), fiind delimitat antero-lateral de fascia lata şi separat de
compartimentul adductor prin septul intermuscular medial şi de
compartimentul flexor prin septul intermuscular lateral. Superior este
delimitat de ligamentul inghinal, iar inferior de transversala dusă deasupra
bazei patelei. Lateral, limita este reprezentată de verticala care uneşte
trohanterul mare cu epicondilul lateral, iar medial, de verticala care uneşte
tuberculul pubian cu epicondilul medial al femurului. Compartimentul
cuprinde marele muşchi cvadriceps femural şi mănunchiul vasculo-nervos
femural.

Triunghiul femural (al lui Scarpa)

68
Triunghiul femural este o importantă regiune de tranziţie între trunchi
şi membrele inferioare, prin intermediul său ajungând la nivelul membrelor
principalele elemente vasculonervoase.(fig.113).
Baza triunghiului este formată de ligamentul inghinal, iar marginea
laterală de marginea medială a muşchiului croitor. Marginea medială este
reprezentată de marginea laterală a muşchiului adductor lung. Cele două
margini se întâlnesc inferior, la nivelul vârfului. Triunghiul este acoperit de
fascia lata şi de fascia ciuruită, iar posterior repauzează pe muşchii iliopsoas
şi pectineu.
Profund triunghiului lui Scarpa se situează fosa ilio-pectinee, spaţiu
prismatic triunghiular, delimitat astfel: anterior – fascia lata, postero-lateral –
muşchiul iliac, postero – medial – muşchiul psoas. Prin acest spaţiu coboară
pe faţa anterioară a coapsei mănunchiul vasculo-nervos, care ajunge aici pe
sub ligamentul inghinal. Cel mai lateral se găseşte nervul femural, care se
împarte aproape imediat în ramurile sale motorii destinate muşchilor
extensori ai coapsei. Medial de nerv se plasează artera femurală, urmată
intern de vena femurală şi în final de canalul femural. Ultimele trei structuri
se găsesc iniţial unite în teaca femurală, care derivă anterior din prelungirea
fasciei transversalis, iar posterior din fascia iliacă. Nervul femural este
separat de teacă prin porţiunea iliacă a fasciei iliopectineale. (fig.114).
Canalul femural este situat între vena femurală şi ligamentul lacunar (al lui
Gimbernat). Canalul este închis spre abdomen de peritoneu, care uneori poate
fi antrenat prin canal declanşând hernia femurală. Fosa conţine, de asemenea,
nodulii limfatici profunzi situaţi de-a lungul venei femurale; tot aici artera
femurală emite ramura sa profundă, artera femurală profundă.
Extremitatea inferioară a fosei iliopectinee comunică cu canalul
adductorilor (al lui Hunter) prin intermediul mănunchiului vasculo-nervos
femural.

Canalul adductorilor

Se găseşte în treimea mijlocie a regiunii anterioare a coapsei, sub


muşchiul croitor. Canalul adductorilor este orientat oblic în jos şi posterior,
reprezentând un teritoriu de comunicare între regiunea anterioară a coapsei şi
regiunea posterioară a genunchiului. Comunicarea se realizează prin
intermediul mănunchiului vasculo-nervos femural.
Pereţii canalului sunt delimitaţi astfel: anterior – membrana
vastoadductoare, lateral – muşchiul vast medial, iar postero-medial – faţa
anterioară a muşchiului adductor mare. (fig.115). Orificiul superior al
canalului corespunde capătului inferior al fosei iliopectinee, iar orificiul
inferior se găseşte spre spaţiul popliteu (hiatul tendinos al adductorului
mare).

Muşchii compartimentului extensor

69
Principala masă musculară situată în regiunea anterioară a coapsei
este reprezentată de muşchiul cvadriceps femural cu cele patru capete ale
sale. În afara acestuia, există muşchii croitor, iliac şi psoas. Ultimii doi se
găsesc numai în partea superioară a coapsei şi sunt în primul rând flexori ai
articulaţiei şoldului. Deoarece acţionează ca extensor al articulaţiei
genunchiului, muşchiul tensor al fasciei lata este descris aici deşi, spre
deosebire de ceilalţi muşchi ai acestui compartiment, el este inervat de o
ramură a nervului sciatic.

Muşchiul iliac

Este un muşchi lat cu originea în fosa iliacă şi inserţia pe trohanterul


mic al femurului. Între cele două extremităţi, muşchiul trece pe sub
ligamentul inghinal. Împreună cu muşchiul psoas mare este separat de fosa
iliacă şi de articulaţia şoldului printr-o bursă largă numită bursa psoasului.
Suprafaţa muşchiului este acoperită de fascia iliacă, iar nervul femural trece
printr-un şanţ aflat între fascia iliacă şi muşchiul psoas. Este inervat de
ramurile nervului femural (L2,3) şi flectează coapsa pe bazin şi invers.
(fig.116).

Muşchiul psoas mare

Este un muşchi fusiform, cu origine pe faţa laterală şi pe discurile


intervertebrale ale ultimei vertebre toracice şi ale primelor patru vertebre
lombare. Fasciculele de origine sunt străbătute de ramurile plexului lombar.
Muşchiul astfel format coboară de-a lungul vertebrelor lombare şi trece
profund de ligamentul inghinal, pentru a se insera pe trohanterul mic al
femurului. Acest muşchi este inervat de diviziunile ramurilor lombare
ventrale 2 şi 3.
Muşchiul este un flexor al coapsei pe bazin şi un rotator extern al
coapsei. (fig.116). Formează împreună cu muşchiul iliac muşchiul iliopsoas.
Uneori, pe faţa anterioară a muşchiului psoas mare poate exista un
muşchi mai mic, numit psoasul mic, care coboară de pe corpul ultimei
vertebre toracice şi de pe cel al primei vertebre lombare, pentru a se termina
pe eminenţa iliopubiană.

Muşchiul croitor

Croitorul este un muşchi lung, superficial, care străbate regiunea în


diagonală, de sus în jos şi latero-medial. (fig.117 C).
Originea muşchiului este pe spina iliacă antero-superioară, iar inserţia
se face împreună cu a muşchilor gracilis şi semitendinos pe „laba de gâscă”
de pe faţa medială a condilului medial al tibiei. Este inervat de nervul femural

70
(L2,3). Muşchiul este un flexor slab al coapsei pe trunchi şi al gambei pe
coapsă şi de asemenea, rotator extern al coapsei şi rotator intern al gambei.

Muşchiul tensor al fasciei lata

Acest muşchi se situează superficial pe partea laterală a coapsei.


Porneşte de pe spina iliacă antero-superioară, pentru a se insera pe condilul
lateral al tibiei, prin intermediul tractului iliotibial. Este un extensor al
gambei. (fig.117 C).
Muşchiul este inervat de nervul fesier superior (L4, 5).

Muşchiul cvadriceps femural

Este format din patru părţi distincte din punct de vedere al originii,
dar cu inserţie printr-un tendon comun pe baza patelei şi pe tuberozitatea
tibiei. În plus, muşchii vaşti trimit prelungiri fibroase spre condilii tibiali,
anterioare articulaţiei genunchiului şi astfel întăresc capsula articulară a
genunchiului. Aceste prelungiri se numesc retinaculele patelei - medial şi
lateral.(fig.118, 119)
Muşchiul drept femural se situează în poziţie intermediară între cei
doi vaşti, lateral şi medial şi are originea pe spina iliacă antero-inferioară.
Muşchiul vast lateral este cel mai voluminos, ocupă partea laterală şi
pleacă de pe jumătatea superioară a buzei laterale a liniei aspre.(fig.117 A şi
B).
Muşchiul vast medial se situează medial de muşchiul drept femural şi
se inseră pe jumătatea superioară a buzei mediale a liniei aspre. (fig.117 A şi
B).
Muşchiul vast intermediar sete situat profund, sub muşchiul drept
femural, având originea pe feţele anterioară şi laterală a diafizei femurale.
(fig.117 A şi B).
Inervaţia este asigurată de ramurile nervului femural (L2,3,4).
Muşchiul cvadriceps femural asigură extensia gambei pe coapsă şi
stabilizează genunchiul în extensiune, fiind un muşchi cu efect
antigravitaţional.

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului extensor al coapsei

Artera femurală

Artera femurală continuă artera iliacă externă, întinsă între ligamentul


inghinal şi hiatul tendinos al muşchiului adductor mare.
Artera femurală apare pe coapsă pe sub ligamentul inghinal, la
jumătatea distanţei dintre spina iliacă antero-superioară şi simfiza pubiană.
La acest nivel ea se situează în triunghiul femural, fiind însoţită medial de

71
vena femurală, iar lateral de nervul femural. Profund faţă de arteră se află
muşchiul iliopsoas şi capul femurului. Accesibilitatea arterei femurale în
triunghiul femural o face vasul ideal pentru abordul aortei şi al arterelor
coronare prin cateterism. (fig.114).
Artera coboară în direcţie medială spre vârful triunghiului femural, de
unde pătrunde în canalul adductorilor, anterior venei femurale. Prin canal
artera se îndreaptă posterior, până când ajunge la nivelul hiatului muşchiului
adductor mare, delimitat de inserţia acestuia deasupra epicondilului medial al
femurului. De la acest nivel, artera femurală devine arteră poplitee. Pe
traiectul său artera femurală este însoţită de vena femurală, care iniţial este
situată medial, treptat trecând posterior; astfel, în fosa poplitee vena este
situată lateral şi posterior, fiind elementul cel mai superficial al mănunchiului
vasculo-nervos.
Artera femurală este singura arteră axială mare a coapsei, ramurile
sale irigând toate structurile din această regiune. O circulaţie alternativă
colaterală este posibilă, datorită anastomozei superioare dintre ramurile ei şi
vasele din regiunea fesieră, dar şi a anastomozei inferioare cu arterele din
regiunea poplitee.

Ramurile colaterale ale arterei femurale

Pornesc din artera femurală imediat sub ligamentul inghinal. Aceste


artere sunt: artera epigastrică superficială, artera iliacă circumflexă
superficială şi arterele ruşinoase externe. Ele pornesc din regiunea
triunghiului femural şi ajung în subcutisul peretelelui abdominal anterior şi la
nivelul organelor genitale externe.

Ramurile profunde ale arterei femurale

Artera femurală profundă este o ramură voluminoasă, cu origine pe


faţa posterioară a arterei femurale, din regiunea triunghiului femural. Are
direcţie laterală, înapoia muşchiului adductor lung, unde se împarte în
ramurile sale. În traiectul său prin compartimentul adductor (între muşchii
adductor mare şi adductor lung), artera femurală profundă irigă aceşti muşchi
şi dă naştere arterelor perforante. Toate aceste ramuri străbat adductorul mare
printre inserţiile acestuia pe linia aspră şi irigă apoi muşchii
compartimentului flexor.( fig.120).
Arterele femurale circumflexe medială şi laterală iau naştere din
artera femurală profundă în triunghiul femural, dar amândouă pot fi ramuri
directe ale arterei femurale. Artera femurală circumflexă medială părăseşte
planşeul triunghiului între muşchii psoas şi pectineu şi se divide într-o ramură
ascendentă, care se anastomozează cu artera fesieră inferioară şi irigă colul şi
capul femurului şi într-o ramură transversală, care se anastomozează cu
ramura corespunzătoare a arterei circumflexe femurale laterale. Artera

72
femurală circumflexă laterală trece profund de muşchii croitor şi drept
femural şi se împarte în ramurile ascendentă, transversală şi descendentă.
Ramura ascendentă irigă articulaţia şoldului şi se anastomozează cu artera
fesieră superioară. Ramura transversală se anastomozează cu ramura
transversală a arterei femurale circumflexe mediale, iar ramura descendentă
trece inferior înapoia muşchiului drept femural, pentru a se anastomoza cu
arterele geniculare. (fig.121).
Artera descendentă a genunchiului părăseşte artera femurală înainte ca
aceasta să străbată hiatul adductorilor. (fig.121).

Anastomoza cruciformă

În cazul obstrucţiei arterei femurale există o circulaţie colaterală, care


poate servi drept cale alternativă pentru circulaţia sângelui. Aceasta poartă
numele de anastomoza cruciformă. În cadrul acesteia, ramurile fesiere ale
arterei iliace interne se anastomozează cu ambele artere femurale
circumflexe, care la rândul lor se anastomozează cu prima arteră perforantă.
Arterele perforante se anastomozează între ele, dar şi cu ramurile musculare
ale arterei poplitee. În acest fel se realizează comunicarea dintre artera iliacă
internă şi artera poplitee.

Nervul femural

Nervul femural este cel mai mare nerv al plexului lombar, fiind
format din ramurile ventrale ale nervilor lombari 2, 3 şi 4. Nervul străbate
fibrele muşchiului psoas mare în direcţie infero-laterală, de unde se continuă
între acesta şi muşchiul iliac până la nivelul ligamentului inghinal. Trece pe
sub ligamentul inghinal până în triunghiul femural, unde se plasează lateral
de artera femurală. După un traiect foarte scurt se împarte în ramuri de
diviziune anterioară şi posterioară. (fig.121).
Ambele diviziuni ale nervului femural dau ramuri musculare şi
cutanate. Distribuţia acestor ramuri este limitată la regiunea coapsei, cu
excepţia ramurii cutanate a diviziunii posterioare, nervul safen, care
inervează tegumentul feţelor anterioară şi medială a genunchiului şi gambei,
până la marginea medială a piciorului.

Ramurile nervului femural

Nervii destinaţi muşchilor iliac şi pectineu pornesc din nervul femural


la nivelul peretelui abdominal posterior.
Ramurile de diviziune anterioară sunt nervii cutanaţi femurali
intermediar şi medial şi o ramură musculară pentru muşchiul croitor. Acestea
perforează fascia profundă de-a lungul marginii mediale a croitorului.

73
Ramurile de diviziune posterioară sunt ramurile destinate capetelor
muşchiului cvadriceps femural..
Nervul safen este ramura cutanată a diviziunii posterioare. El coboară
în canalul adductorilor împreună cu vasele femurale, străbate membrana
vastoadductorie şi trece pe faţa medială a genunchiului. Aici dă o ramură
infrapatelară, înainte de a-şi continua traiectul descendent pe faţa medială a
gambei pentru a ajunge la marginea medială a piciorului.

Nervul cutanat femural lateral

Ca şi nervul femural, nervul femural cutanat lateral se formează din


plexul lombar, din ramurile ventrale ale nervilor lombari 2 şi 3. Apare pe
peretele abdominal posterior la marginea laterală a psoasului, trece în jos şi
lateral peste muşchiul iliac şi apoi pe sub ligamentul inghinal, în apropierea
spinei iliace antero-superioare. La coapsă, el se divide în două ramuri pentru
tegumentul lateral al coapsei.

Compartimentul adductor al coapsei

Compartimentul adductor al coapsei, deşi bine delimitat de


compartimentul anterior (extensor), nu este la fel de ferm separat de
compartimentul posterior (flexor). Unul dintre muşchii pe care îi cuprinde -
muşchiul adductor mare – are acţiune şi inervaţie similară ambelor
compartimente.

Muşchii compartimentului adductor

Muşchiul pectineu

Se situează antero-medial, având originea pe creasta pectineală a


pubelui şi inserţia pe linia pectineală a femurului. Este inervat de nervul
femural şi acţionează ca adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.(fig.122,
123).

Muşchii adductori

Ocupă spaţiul dintre pube, ramura ischiopubiană şi linia aspră


femurală. (fig.122, 123, 124).

Muşchiul adductor lung

Este situat superficial, în plan cu muşchiul pectineu. Are originea pe


ramura inferioară a pubelui, se îndreaptă postero-lateral şi se inseră pe linia

74
aspră, în treimea ei mijlocie. Este inervat de nervul obturator, acţionând ca un
adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.

Muşchiul adductor scurt

Porneşte de pe ramura inferioară a pubelui, sub muşchiul precedent şi


se inseră în treimea superioară a liniei aspre. Are aceeaşi inervaţie şi acţiune
cu a muşchiului adductor lung.

Muşchiul adductor mare

Este cel mai profund şi cel mai voluminos dintre muşchii adductori.
Are originea pe ramura ischiopubiană şi se inseră pe toată linia aspră printr-o
lamă tendinoasă prevăzută cu orificii şi pe tuberculul adductorului mare,
deasupra epicondilului medial femural. La acest nivel, între tendonul cilindric
al muşchiului şi femur se formează hiatul tendinos, străbătut de vasele
femurale. Muşchiul este inervat de nervul obturator, fiind cel mai puternic
adductor al coapsei; porţiunea superioară roteşte extern coapsa, iar porţiunea
inferioară o roteşte intern.

Muşchiul gracilis

Este un muşchi superficial, pe partea medială a coapsei. Originea este


pe ramura inferioară a pubelui şi pe ramura ischiopubiană, de unde coboară
vertical pentru a se insera înapoia croitorului pe „laba de gâscă”. Este
adductor al coapsei, flexor slab şi rotator medial al gambei. Inervaţia este
asigurată de nervul obturator (L 2, L 3). (fig.123, 124).

Muşchiul obturator extern

Deşi acest muşchi are o funcţie redusă ca adductor, originea şi


inervaţia sa sunt apropiate de cele ale adductorilor coapsei, astfel încât va fi
descris împreună cu aceştia.
Obturatorul extern are originea pe faţa externă a membranei
obturatoare şi pe suprafaţa externă a găurii obturate. Fibrele sale converg într-
un tendon care trece posterior articulaţiei şoldului şi colului femural, pentru a
se insera în fosa trohanterică. Muşchiul este un rotator extern al coapsei şi
împreună cu alţi muşchi scurţi ajută la stabilizarea articulaţiei şoldului
(menţine capul femural în acetabul). Obturatorul extern este inervat de nervul
obturator (L 3, L4). (fig.123, 125).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului adductor al coapsei

75
Muşchii adductori sunt vascularizaţi de ramurile perforante ale arterei
femurale profunde şi de ramurile musculare ale arterei femurale. O mică
parte a aportului sanguin provine de la artera obturatoare. Nervul obturator
are cel mai important rol în inervaţia muşchilor acestui compartiment.

Artera obturatoare

Artera obturatoare este o ramură a arterei iliace interne, cu origine în


pelvis. Ajunge la nivelul coapsei prin canalul obturator, fiind însoţită de
nervul obturator. Ea se divide imediat în două ramuri, care se arcuiesc pe
marginile găurii obturate şi care sunt destinate muşchilor adductori şi
ligamentului capului femural.

Nervul obturator

Nervul obturator ia naştere din ramurile ventrale ale nervilor L2, L3 şi


L4 ale plexului lombar. Părăseşte bazinul prin canalul obturator împreună cu
artera obturatoare, în interiorul căruia se divide într-o ramură anterioară şi
una posterioară.
Ramura anterioară coboară anterior muşchiului adductor scurt, între
acesta şi muşchii adductor lung şi pectineu, pe care îi inervează. De
asemenea, emite o ramură pentru muşchiul gracilis şi o ramură cutanată
pentru tegumentul din regiunea medială a coapsei.
Ramura posterioară trece între muşchii adductor scurt şi adductor
mare, pe care îi inervează parţial. Emite ramuri şi pentru articulaţia
genunchiului. (fig.125).

Artera femurală profundă

Împreună cu ramurile sale perforante contribuie la vascularizaţia


regiunii. Artera a fost descrise mai sus, împreună cu artera femurală.

Regiunea fesieră (gluteală)

Regiunea fesieră (gluteală) este situată postero-superior şi contribuie


la formarea şoldului. Ea se continuă inferior cu compartimentul flexor al
coapsei. Din punct de vedere topografic, regiunea are următoarele limite:
- superior- creasta iliacă;
- inferior - plica fesieră;
- lateral - verticala dintre spina iliacă antero-superioară şi trohanterul
mare;
- medial - şanţul interfesier.
În profunzime regiunea se întinde până la planul osteoarticular. Forma
convexă a regiunii este dată de muşchiul fesier mare şi de ţesutul adipos

76
subcutanat. Tegumentul extremităţii superioare a coapsei este inervat de
nervii subcostal şi iliohipogastric şi de ramurile cutanate dorsale ale nervilor
lombari. Mai jos, este inervat de ramurile nervului cutanat posterior al
coapsei sau micul sciatic. Nervul principal al fesei este nervul sciatic
(sciaticul mare), care nu este însoţit de un vas arterial axial voluminos;
regiunea este irigată de ramurile arterei iliace interne, care ajung aici prin
orificiul ischiadic mare, împreună cu nervul sciatic.

Muşchii regiunii fesiere

Muşchiul gluteu/fesier mare

Este cel mai superficial şi totodată cel mai voluminos dintre cei trei
muşchi fesieri, conferind forma caracteristică a regiunii. Are originea pe aripa
iliacă, la nivelul liniei fesiere posterioare şi a suprafeţei osoase dinapoia ei, pe
faţa posterioară a sacrului şi coccigelui şi pe ligamentele sacrotuberal şi
sacrospinal. Inserţia se face pe tractul iliotibial şi pe tuberozitatea fesieră.
Muşchiul trece peste trohanterul mare, de care este separat printr-o bursă
seroasă.(fig.126, 127).
Gluteul mare este un puternic extensor şi rotator extern al coapsei şi
menţine verticalitatea trunchiului, prin aceasta fiind un muşchi
antigravitaţional. Muşchiul este inervat de nervul fesier inferior (L5, S1, S2).

Muşchiul gluteu/fesier mijlociu

Acest muşchi este situat sub precedentul şi are originea pe aripa


iliacă, între liniile fesiere anterioară şi posterioară. Fibrele sale converg într-
un tendon puternic, care se inseră pe faţa laterală a trohanterului mare al
femurului. (fig.126,127). Aici, o bursă seroasă separă tendonul de
extremitatea superioară a trohanterului. Muşchiul este inervat de nervul fesier
superior (L5, S1). Este un abductor şi extensor al coapsei, realizând prin
fasciculele anterioare rotaţia internă, iar prin cele posterioare rotaţia externă a
coapsei.

Muşchiul gluteu/fesier mic

Se situează cel mai profund şi pleacă de pe aripa iliacă, de pe o


suprafaţă situată între liniile fesiere anterioară şi inferioară. Tendonul său se
inseră pe marginea laterală a trohanterului mare.(fig.126, 127). Este inervat
de nervul fesier superior (L5, S1). Are o acţiune similară muşchiului
precedent.

Muşchiul piriform

77
Piriformul se situează parţial în bazin şi parţial pe şold. Originea
acestui muşchi triunghiular este pe faţa anterioară a sacrului, în vecinătatea
găurilor sacrate 2, 3 şi 4; fibrele sale părăsesc pelvisul prin orificiul ischiadic
mare şi se inseră pe marginea superioară a trohanterului mare.(fig.126, 127).
Acţionează ca rotator extern, abductor şi extensor al coapsei şi este inervat de
nervii sacrali 1 şi 2.

Muşchiul obturator intern

Acest muşchi prezintă, ca şi precedentul, o porţiune intrapelvină şi


una extrapelvină. Obturatorul intern pleacă de pe suprafaţa internă a
membranei obturatoare şi de pe marginea adiacentă a ramurii ischiopubiene,
trece prin orificiul ischiadic mic, de unde tendonul se întoarce în unghi drept
pentru a ajunge la fosa trohanterică. La locul de schimbare a direcţiei,
tendonul este separat de planul osos printr-o bursă şi un strat de cartilaj
hialin. Obturatorul intern este inervat de nervul obturator intern (L5, S1); este
rotator extern, abductor şi extensor al coapsei.(fig.125, 126).

Muşchii gemeni

Sunt doi muşchi mici, situaţi profund, deasupra şi dedesubtul


muşchiului obturator intern.
Muşchiul geamăn superior are originea pe spina ischiadică, iar
muşchiul geamăn inferior pe tuberozitatea ischiadică. Cei doi au inserţie
comună în fosa trohanterică. (fig.126, 127). Ambii sunt slabi rotatori externi
ai coapsei.

Muşchiul pătrat femural

De formă patrulaterală, pleacă de pe tuberozitatea ischiadică şi se


inseră pe creasta intertrohanterică şi tuberculul pătrat al femurului. (fig.126,
127). Este un rotator extern al coapsei şi este inervat de nervul omonim din
plexul sacrat. (L5, S1).

Muşchiul obturator extern

Acest muşchi, care este inervat de nervul obturator, a fost descris în


compartimentul adductorilor. Tendonul său trece posterior articulaţiei
şoldului şi se inseră în fosa trohanterică. Este un rotator extern al coapsei.
(fig.123, 125).

Vascularizaţia şi inervaţia regiunii fesiere

78
Între marea scobitură ischiadică şi muşchiul piriform se formează
două orificii sau hiaturi, unul deasupra muşchiului – hiat suprapiriform şi
unul dedesubtul muşchiului – hiat infrapiriform. Prin aceste două spaţii ies
din bazin vasele şi nervii destinaţi regiunii fesiere: prin hiatul suprapiriform
pediculul vasculonervos fesier superior, iar prin hiatul infrapiriform pediculii
fesier inferior, sciatic şi ruşinos intern.(fig.127).

Artera fesieră superioară

Ramură a arterei iliace interne, părăseşte bazinul prin hiatul


suprapiriform, deasupra muşchiului piriform. Artera furnizează ramuri pentru
muşchiul fesier mare, apoi trece între muşchii fesier mijlociu şi fesier mic
pentru a-i iriga. Artera fesieră superioară se anastomozează cu artera fesieră
inferioară şi participă la formarea anastomozei cruciforme. (fig.127).

Nervul fesier superior(L4, L5, S1)

Nervul fesier superior este ramură colaterală din plexul sacrat,


însoţeşte medial artera omonimă prin hiatul suprapiriform, pe faţa profundă a
muşchiului fesier mijlociu. Inervează muşchii fesier mijlociu, fesier mic şi
muşchiul tensor al fasciei lata. (fig.127).

Artera fesieră inferioară

Artera fesieră inferioară se exteriorizează pe şold prin hiatul


infrapiriform, medial de nervul sciatic. Ramurile sale irigă muşchii fesieri şi
muşchii compartimentului flexor al coapsei şi de asemenea, ia parte la
formarea anastomozei cruciforme. (fig.127).

Nervul fesier inferior (L5, S1, S2)

Nervul fesier inferior, ramură colaterală a plexului sacrat, iese din


bazin prin hiatul infrapiriform şi inervează prin ramurile sale muşchiul fesier
mare. (fig.127).

Pediculul vasculonervos ruşinos intern şi nervul muşchiului obturator


intern

Ajunse în regiunea fesieră prin hiatul infrapiriform, vasele ruşinoase


interne şi nervul ruşinos trec peste spina ischiadică şi se plasează profund
muşchiului fesier mare. Nervul muşchiului obturator intern urmează un
traiect similar, fiind situat lateral vaselor ruşinoase interne. (fig.127).

Nervul sciatic

79
Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv al corpului, fiind ramură
terminală din plexul sacrat. Format în cavitatea pelviană din nervii lombari 4
şi 5 şi primii trei nervi sacraţi, nervul sciatic părăseşte pelvisul prin orificiul
ischiadic mare, prin hiatul infrapiriform, de unde coboară în regiunea fesieră.
În traiectul său prin această regiune, traversează faţa posterioară a muşchilor
obturator intern, gemenii şi pătratul femural, fiind acoperit de muşchiul fesier
mare.(fig.127). Este însoţit de nervul cutanat femural posterior (sciatic mic)
şi de o arteră satelită.

Nervul cutanat femural posterior

Nervul cutanat femural posterior sau micul sciatic ia naştere din


plexul sacrat (S1, 2, 3) şi părăseşte bazinul prin hiatul infrapiriform, posterior
nervului sciatic. El coboară în regiunea fesieră, fiind acoperit de muşchiul
fesier mare şi inervează tegumentul fesei şi al perineului posterior. Pe faţa
posterioară a coapsei se află imediat sub fascia lata, pe care o perforează la
nivelul fosei poplitee, furnizând ramurile superficiale. (fig.127).

Nervul muşchiului pătrat femural

Ramură colaterală a plexului sacrat, se exteriorizează prin hiatul


infrapiriform, trece anterior de nervul sciatic şi inervează muşchiul omonim
şi articulaţia şoldului.

Compartimentul flexor al coapsei

Compartimentul flexor al coapsei sau regiunea femurală posterioară


este delimitat superior de plica fesieră, iar inferior de prelungirea spre
posterior a transversalei dusă deasupra bazei patelei. Limitele externe sunt
identice cu cele ale compartimentului extensor al coapsei. Conţinutul regiunii
este reprezentat de muşchii ischiogambieri, cu origine pe tuberozitatea
ischiadică şi inserţie pe oasele gambei. Aceşti muşchi acţionează ca extensori
ai articulaţiei şoldului şi flexori ai articulaţiei genunchiului şi sunt inervaţi de
nervul sciatic. Nu există nici un vas arterial axial mare în acest compartiment,
muşchii fiind irigaţi de arterele fesiere şi ramurile perforante ale arterei
femurale profunde. Regiunea este continuată inferior de fosa poplitee, situată
înapoia articulaţiei genunchiului.

Muşchii compartimentului flexor

Muşchii acestui compartiment formează două coloane, apropiate la


nivelul extremităţii superioare. Lateral se situează: capul lung al bicepsului
femural situat superficial şi capul scurt al bicepsului, profund. Medial se

80
situează muşchiul semitendinos, superficial şi muşchiul semimembranos,
profund. (fig.128, 129, 130).

Muşchiul biceps femural

Este situat postero-lateral, având originea prin două capete distincte.


Capul lung are originea pe tuberozitatea ischiadică, iar capul scurt pe buza
laterală a liniei aspre. Cele două capete se unesc inferior şi se inseră pe capul
fibulei. Inervaţia celor două capete este diferită, asigurată de nervul tibial,
pentru capul lung şi de nervul fibular comun, pentru capul scurt. Acţionează
ca flexor şi rotator extern al gambei, iar prin capul lung ca extensor al
coapsei. (fig.128,130,131,132).

Muşchiul semitendinos

Ocupă partea postero-internă superficială a regiunii, având inserţia pe


tuberozitatea ischiadică. Inserţia se face pe „laba de gâscă”, împreună cu
muşchii croitor şi gracilis. Inervaţia este asigurată de nervul tibial, muşchiul
fiind un flexor şi rotator intern al gambei şi un extensor al coapsei. (fig.128,
129, 130, 131, 132).

Muşchiul semimembranos

Se găseşte dedesubtul muşchiului precedent, având origine comună.


Inserţia se face pe condilul medial al tibiei (printr-un tendon reflectat) şi prin
intermediul ligamentului popliteu oblic (tendon recurent) pe faţa posterioară
a condilului lateral femural. Inervaţia şi acţiunea sunt identice muşchiului
semitendinos. (fig.128, 129, 130, 131, 132).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului flexor al coapsei

Vascularizaţia arterială a structurilor regiunii femurale posterioare


este asigurată de ramurile perforante ale arterei femurale profunde şi într-o
mai mică măsură de artera fesieră inferioară. (fig.131, 132).
Nervul sciatic pătrunde în regiune pe sub marginea inferioară a
muşchiului fesier mare şi trece peste muşchiul pătrat femural spre adductorul
mare. Superficial este acoperit de capul lung al bicepsului femural şi coboară
în interstiţiul dintre muşchiul biceps femural, lateral şi muşchii semitendinos
şi semimembranos, medial. La nivelul extremităţii superioare a fosei poplitee
se divide în nervii tibial şi peronier/fibular comun, care sunt ramuri
terminale.(de remarcat faptul că diviziunea la un nivel superior este frecvent
întâlnită). Ramurile sale la nivelul coapsei sunt, în majoritate, musculare,
destinate bicepsului femural, semitendinosului şi adductorului mare. (fig.130,
131, 132).

81
Articulaţia şoldului

Articulaţia şoldului sau coxofemurală este o enartroză cotilică, care


combină un spectru larg de mişcări. Suprafeţele articulare, acoperite de
cartilaj hialin sunt capul femurului şi suprafaţa semilunară a acetabulului.
Suprafaţa articulară a acetabulului este completată de ligamentul transvers al
acetabulului, care trece peste incizura acetabulară, în timp ce labrul
acetabular adânceşte cavitatea acestuia.
Capsula articulară are forma unui manşon care se prinde la nivelul
coxalului de marginea externă a acetabulului. La nivelul femurului, capsula
cuprinde anterior în întregime capul şi colul, inserându-se pe linia
intertrohanteriană, în timp ce posterior se inseră medial de creasta
intertrohanterică, astfel încât treimea laterală a feţei posterioare a colului
rămâne extracapsulară. Capsula este formată din fibre longitudinale,
superficiale şi fibre circulare, profunde. Acestea din urmă realizează în jurul
colului femural zona orbiculară, care menţine capul femurului în acetabul.
Capsula articulară este întărită de trei ligamente puternice care se
întind de la osul coxal la femur. Acestea sunt ligamentul pubofemural,
ligamentul ischiofemural şi ligamentul iliofemural. Dintre acestea, cel mai
puternic este ligamentul iliofemural, întins între spina iliacă antero-inferioară
şi linia intertrohanterică. Ligamentul pubofemural uneşte creasta pectineală
cu micul trohanter, în timp ce ligamentul ischiofemural, situat posterior,
porneşte de la ischion la marele trohanter şi fosa trohanterică. Intraarticular se
găseşte ligamentul rotund (al capului femural), între ligamentul transvers al
acetabulului şi foseta capului femural. Acest ligament transportă o ramură
mică a arterei obturatoare spre capul femurului.(fig.133).
Mişcările articulaţiei sunt efectuate în jurul celor trei axe ale spaţiului.
Flexiunea şi extensiunea se efectuează în jurul axei transversale care
trece prin colul femurului. Abducţia şi adducţia se execută în jurul axei
anteroposterioare, care traversează capul femurului. Mişcările de rotaţie
externă şi internă se efectuează în jurul axei verticale care uneşte capul
femural cu condilul medial al acestuia. Din succesiunea mişcărilor precedente
rezultă circumducţia, diafiza femurală realizând un con cu baza distală.
Muşchii care intervin în aceste mişcări sunt:
- flexia: muşchiul iliopsoas;
- extensia: muşchiul fesier mare şi cvadricepsul femural;
- abducţia: muşchii fesieri mijlociu şi mic;
- adducţia: muşchii adductori;
- rotirea internă: muşchiul tensor al fasciei lata şi fibrele anterioare ale
fesierului mijlociu şi mic;
- rotirea externă: ambii muşchi obturatori, muşchiul piriform şi
muşchiul pătrat femural.(fig.134).

82
Inervaţia articulaţiei este asigurată de ramurile nervilor femural şi
obturator şi de ramurile plexului sacrat.
Aportul sanguin al articulaţiei este asigurat de ramuri ale arterelor
circumflexă femurală medială, fesieră superioară, fesieră inferioară şi
obturatoare.
Raporturile articulaţiei şoldului sunt ilustrate schematic în fig.134.

FOSA POPLITEE

Continuă inferior regiunea posterioară a coapsei, situându-se


posterior de articulaţia genunchiului (regiune posterioară a genunchiului),
fiind delimitată astfel:
- superior – transversala ce trece deasupra bazei patelei;
- inferior – orizontala dusă prin tuberozitatea tibiei,
- lateral şi medial – verticalele duse prin epicondilii femurali.
Regiunea apare sub forma unei depresiuni numită fosă poplitee, de
formă romboidală, cu mai mulţi pereţi. (fig.135).
Peretele anterior este format de planul osteoarticular al articulaţiei
genunchiului, iar peretele posterior de planurile de acoperire. Fascia se
dedublează la acest nivel şi conţine segmentul terminal şi crosa venei safene
externe. Rombul popliteu prezintă:
- o margine supero-laterală - tendonul muşchiului biceps femural;
- o margine supero-medială - formată de tendoanele muşchilor
semitendinos şi semimembranos;
- o margine infero-laterală - capul lateral al muşchiului gastrocnemian
şi pântecele muşchiului plantar;
- o margine infero-medială - capul medial al muşchiului
gastrocnemian.
Unghiul superior al rombului reprezintă comunicarea cu regiunea
femurală posterioară, la acest nivel situându-se şi hiatul tendinos al
adductorului mare, prin care fosa poplitee comunică cu regiunea anterioară a
coapsei.
La nivelul unghiului inferior se găseşte arcul tendinos al muşchiului
solear, teritoriul reprezentând comunicarea cu regiunile gambei, anterioară şi
posterioară.

Conţinutul fosei poplitee

Este reprezentat de mănunchiul vasculonervos popliteu format din


artera poplitee, vena poplitee şi ramurile terminale ale nervului sciatic, nervul
tibial şi nervul fibular comun. Mănunchiul popliteu continuă vasele femurale,
din regiunea anterioară a coapsei, în timp se nervul sciatic coboară din
regiunea femurală posterioară.

83
Artera poplitee

Artera poplitee continuă artera femurală, de la nivelul hiatului


adductorilor. Artera coboară vertical, fiind elementul cel mai profund, plasat
pe planul osteoarticular. La marginea inferioară a muşchiului popliteu se
divide în arterele tibiale anterioară şi posterioară. La nivelul acestui spaţiu
emite două artere geniculare superioare (laterală şi medială), una mijlocie şi
două inferioare. Anastomoza arterelor geniculare cu ramurile descendente ale
arterei femurale, ale arterei femurale profunde şi cu ramurile ascendente ale
arterelor tibiale anterioară şi posterioară formează reţeaua articulară a
genunchiului, insuficientă pentru restabilirea circulaţiei colaterale în cazul
ligaturării arterei poplitee. (fig.135).

Vena poplitee

Vena poplitee urcă prin fosa poplitee, fiind situată posterolateral de


arteră. Tributarele sale sunt vena safenă mică şi venele corespunzătoare
ramurilor arterei poplitee. Părăseşte spaţiul prin hiatul adductorilor. (fig.135).

Nervii fibular comun şi tibial(posterior)

Nervii fibular/peronier comun şi tibial (posterior) sunt ramurile


terminale ale nervului sciatic. Nervul tibial continuă traiectul nervului sciatic,
străbătând regiunea pe axa verticală; el se situează posterolateral de venă.
Nervul părăseşte fosa prin inelul arcului tendinos al muşchiului solear.
Ramurile emise la acest nivel sunt destinate muşchilor solear, gastrocnemian,
plantar şi popliteu, din el desprinzându-se şi nervul cutanat sural medial.
Nervul fibular comun se găseşte sub marginea supero-laterală a fosei,
însoţind tendonul muşchiului biceps femural, pe care îl urmează până la
capul fibulei. La nivelul colului fibulei se divide în nervii fibular superficial
şi fibular profund. În fosa poplitee emite nervul cutanat sural lateral.
(fig.135).
În ţesutul celuloadipos al fosei se găsesc o serie de nodului limfatici.
Aceştia primesc aferenţe de la structurile profunde ale gambei, precum şi
aferenţe superficiale care însoţesc vena safenă mică. Eferenţele sunt drenate
în nodulii limfatici inghinali profunzi.

Articulaţia genunchiului

Scheletul articulaţiei genunchiului

În alcătuirea articulaţiei genunchiului participă epifiza distală a


femurului, patela şi platoul tibial.

84
Epifiza distală a femurului

Extremitatea inferioară a femurului este voluminoasă şi se termină cu


două formaţiuni articulare divergente posterior, numite condili, unul lateral şi
unul medial. Aceştia sunt separaţi posterior prin fosa intercondiliană, în timp
ce anterior prezintă o faţă articulară pentru patelă. Feţele externe ale
condililor se termină prin epicondili. Sub epicondilul lateral se găseşte o
cavitate puţin adâncită care serveşte inserţiei muşchiului popliteu, iar
posterior acesteia, un şanţ care găzduieşte tendonul acestui muşchi. Deasupra
epicondilului medial se află proeminenţa tuberculului muşchiului adductor
mare. (fig.136 A, B şi C).
Centrul secundar de osificare pentru extremitatea distală a femurului
apare înaintea naşterii. Este de obicei singurul centru secundar prezent la
naştere şi indică, în termeni medicolegali, o naştere la termen. Fuziunea cu
diafiza femurală are loc între 18 şi 20 de ani.

Patela

Patela sau rotula este un os sesamoid, situată în tendonul muşchiului


cvadriceps femural. Se situează anterior feţei patelare a epifizei distale
femurale. Patela are formă triunghiulară, orientată cu baza superior. Faţa
anterioară este convexă şi rugoasă, în timp ce faţa posterioară este separată de
o creastă verticală în două suprafeţe articulare concave pentru feţele
articulare ale condililor femurului. (fig.137). Centrii de osificare apar şi
fuzionează între 3 şi 6 ani.

Extremitatea superioară a tibiei

Este voluminoasă, alungită transversal şi formată din doi condili, unul


medial şi altul lateral. Aceştia prezintă două suprafeţe articulare superioare
uşor concave, separate printr-o proeminenţă numită eminenţa intercondilară;
eminenţa se termină superior cu doi tuberculi intercondilari, unul medial şi
unul lateral. Anterior şi posterior eminenţei intercondilare se găsesc ariile
intercondilare, anterioară şi posterioară. Pe faţa anterioară se află
tuberozitatea tibială, iar pe faţa externă a condilului lateral, se situează o
suprafaţă articulară pentru capul fibulei. (fig.138).
Centrul secundar de osificare pentru epifiza distală a tibiei apare la
scurt timp după naştere, aceasta fuzionând cu diafiza între 16 şi 18 ani.

Extremitatea superioară a fibulei

Deşi nu participă la formarea articulaţiei genunchiului, din


considerente topografice este detaliată acum. Fibula prezintă la nivelul
epifizei superioare o proeminenţă conică numită cap, continuată superior cu

85
un vârf. Pe faţa medială a capului se găseşte o suprafaţă articulară ovalară
pentru tibie. (fig.138). Centrul secundar de osificare al epifizei superioare a
fibulei apare mult mai târziu decât cel al tibiei, aproximativ la vârsta de 5 ani,
fuziunea cu diafiza având loc în jurul vârstei de 18 ani.

Articulaţia genunchiului

Suprafeţele articulare osoase acoperite de cartilaj hialin, sunt


reprezentate de feţele articulare ale condililor femurali, recurbate şi
divergente posterior, de faţa patelară a femurului, de faţa articulară superioară
a tibiei şi de faţa articulară posterioară a patelei.
Datorită neconcordanţei dintre suprafeţele articulare, între acestea se
interpun două formaţiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri. Acestea aderă
prin circumferinţa lor de capsula articulară şi prezintă două extremităţi sau
coarne, unul anterior şi unul posterior. Meniscul lateral are forma unui inel
aproape complet sau a literei „O”, iar cel medial are coarnele mai îndepărtate
fiind de forma literei „C”. Ligamentul transvers se întinde între coarnele
anterioare ale meniscurilor. (fig.139, 140).
Capsula articulaţiei genunchiului uneşte extremitatea inferioară a
femurului cu cea superioară a tibiei, inserându-se astfel:
- pe femur, de-a lungul marginilor suprafeţelor articulare ale
condililor femurali, epicondilii rămânând extracapsulari;
- pe tibie, în jurul suprafeţei articulare superioare, fiind întreruptă
posterior de tendonul muşchiului popliteu. Inserţia femurală a acestui muşchi
se situează intracapsular, dar tendonul se află în afara membranei sinoviale.
(fig.139).
Capsula articulară este formată din fibre longitudinale, transversale şi
oblice, fiind puternică posterior. Ea este găurită anterior pentru suprafaţa
articulară a patelei. Capsula este întărită de o serie de ligamente, care asigură
stabilitate articulaţiei genunchiului.
Ligamentul patelar se găseşte pe faţa anterioară a articulaţiei şi
reprezintă tendonul de inserţie al muşchiului cvadriceps femural pe
tuberozitatea tibiei. (fig.140, 141, 142).
Retinaculele patelei sunt expansiuni ale cvadricepsului care se
situează între laturile patelei şi condilii femurali.
Ligamentul colateral tibial este un ligament lat, care se întinde de la
epicondilul medial femural la condilul medial al tibiei. (fig.141 A)
Ligamentul colateral fibular este un ligament subţire şi rotunjit, întins
între epicondilul femural lateral şi capul fibulei. (fig.141 B şi fig.142).
Ligamentul popliteu oblic este situat pe faţa posterioară a articulaţiei
şi reprezintă o prelungire a tendonului muşchiului semimembranos.
Ligamentul popliteu arcuat se găseşte pe faţa posterioară a articulaţiei.
Ligamentele încrucişate (cruciforme) sunt aşezate profund, în fosa
intercondiliană, în afara cavităţii sinoviale. Ele reprezintă cele mai importante

86
mijloace de legătură ale articulaţiei genunchiului. Ligamentele se întind de la
ariile intercondiliene ale tibiei la condilii femurali.
Ligamentul încrucişat anterior are o direcţie oblică, superior,
posterior şi lateral, unind aria intercondiliană anterioară cu suprafaţa
intercondiliană a condilului lateral.
Ligamentul încrucişat posterior are o direcţie oblică, superior, anterior
şi medial, unind aria intercondiliană posterioară cu suprafaţa intercondiliană a
condilului medial.(fig.139, 140, 143). Ruperea acestor ligamente determină o
mişcare anteroposterioară anormală a platoului tibial faţă de condilii
femurali, numită mişcare „în sertar”.
Anterior articulaţiei, între ligamentul patelar şi condili se găseşte
corpul adipos infrapatelar, iar înapoia ligamentelor încrucişate se situează
corpul adipos posterior.
Membrana sinovială căptuşeşte capsula articulară, având câteva
particularităţi. Anterior tapetează suprafaţa posterioară a corpului adipos
infrapatelar, pe care îl exclude din cavitatea articulară. Posterior, trece
anterior de ligamentele încrucişate şi de corpul adipos posterior, separându-le
de cavitatea sinovială. (fig.142). Sinoviala prezintă câteva dependinţe -
bursele (funduri de sac) şi plicile. Bursa suprapatelară este cea mai
voluminoasă şi reprezintă prelungirea anterioară situată deasupra bazei
patelei, între muşchiul cvadriceps şi femur. Alte burse sunt: bursă prepatelară
situată pe faţa anterioară a patelei, bursă subcutanată infrapatelar, antero-
inferioară ligamentului patelar, bursa infrapatelară profundă (pe faţa
posterioară a ligamentului patelei) şi bursele asociate inserţiilor muşchilor
gastrocnemian, gracilis, croitor, semitendinos şi a tendonului
semimembranosului. Ultima bursă poate comunica cu cavitatea sinovială.
(fig.142)
Articulaţia genunchiului este o trohleartroză. Principalele mişcări se
efectuează în jurul unei axe transversale prin condilii femurali şi sunt
reprezentate de flexiune şi extensiune. Acestea sunt deplasări ale condililor
femurali contra platoului tibial, în compartimentul meniscofemural al
articulaţiei. Extensiunea constă în realizarea poziţiei de rectitudine a
genunchiului, în care gamba continuă axa coapsei. Această mişcare este
realizată de muşchiul cvadriceps femural şi este limitată prin întinderea
ligamentelor posterioare şi a celor colaterale. Flexiunea, realizată de muşchii
ischiogambieri, croitor şi gastrocnemian este apropierea feţei posterioare a
gambei de faţa posterioară a coapsei; este limitată de contactul dintre aceste
două segmente ale membrului inferior
În finalul mişcărilor de mai sus sunt posibile şi mişcările de rotaţie în
jurul unei axe longitudinale prin tibie, care sunt pasive, terminale. Acestea se
realizează în compartimentul meniscotibial al articulaţiei. Rotaţia internă
apare la sfârşitul flexiunii, iar rotaţia externă la finele extensiunii.

87
Aportul sanguin al articulaţiei genunchiului este asigurat de ramurile
geniculare ale arterei poplitee, iar inervaţia de ramurile nervilor sciatic,
femural şi obturator.

Articulaţia tibiofibulară proximală

Articulaţia tibiofibulară superioară se realizează între capul fibulei şi


condilul lateral al tibiei. Este o articulaţie sinovială plană a cărei cavitate
sinovială nu comunică cu cea a articulaţiei genunchiului. La acest nivel se
găsesc ligamentele capului fibulei, anterior şi posterior. Permite fine mişcări
de alunecare ale capului fibulei.

GAMBA

Scheletul gambei

Este format de două oase lungi: tibia, situată medial şi fibula, lateral.
Extremitatea superioară a celor două oase a fost descrisă mai sus, în ceea ce
urmează detaliem diafizele şi epifizele distale.

Diafiza şi epifiza inferioară a tibiei

Corpul tibiei este prismatic, triunghiular şi prezintă trei feţe şi trei


margini. Cele trei feţe sunt:
- medială - netedă, se poate palpa pe toată lungimea;
-laterală - situată antero-lateral;
-posterioară - mai largă superior; la extremitatea superioară prezintă o
linie oblică, infero-medial - linia muşchiului solear.
Marginile au următoarele caracteristici:
- anterioară - este ascuţită şi proemină subtegumentar; la nivelul
extremităţii superioare prezintă tuberozitatea tibiei;
- medială - mai dezvoltată inferior;
-laterală sau interosoasă - priveşte spre fibulă, cu care delimitează un
spaţiu interosos.
Epifiza distală este mai puţin voluminoasă decât cea superioară.
Medial se continuă cu o proeminenţă descendentă numită maleola medială,
palpabilă subtegumentar. Pe suprafaţa posterioară a maleolei se află un şanţ
traversat de tendonul muşchiului tibial posterior, iar pe faţa laterală o faţă
articulară pentru talus.
Lateral, extremitatea inferioară prezintă o incizură pentru segmentul
distal al fibulei. Inferior, se găseşte o faţă articulară concavă. (fig.144, 145).

Diafiza şi epifiza inferioară a fibulei

88
Corpul fibulei este prismatic, triunghiular, cu trei feţe şi trei margini.
Cele trei feţe sunt medială, laterală şi posterioară, în timp ce marginile sunt
anterioară, posterioară şi medială sau interosoasă.
Extremitatea inferioară este turtită transversal şi formează o maleolă
laterală, mai voluminoasă decât cea medială, care, de asemenea, poate fi
palpată subtegumentar. Maleola laterală prezintă medial faţa articulară pentru
talus, înapoia căreia se află fosă maleolară. Suprafaţa posterioară este marcată
de un şanţ maleolar prin care trec tendoanele muşchilor peronieri. (fig.144,
145).
Centrele primare de osificare pentru corpul tibiei şi al fibulei apar
între a 7-a şi a 8-a săptămână a vieţii intrauterine. Centrul secundar pentru
extremitatea superioară a tibiei apare la naştere sau la scurt timp după
aceasta. Centrele secundare pentru extremităţile inferioare ale ambelor oase
apar în primul an postnatal, acestea fuzionând cu corpul între 16 şi 18 ani.
(mai întâi tibia şi apoi fibula). Centrul de osificare secundar pentru epifiza
proximală a fibulei apare la vârsta de 5 ani, fuziunea cu diafiza având loc
tardiv. (la vârsta de 18 ani).

Membrana interosoasă

Marginile interosoase ale tibiei şi fibulei sunt unite printr-o membrană


interosoasă. Fibrele acestei membrane au o direcţie oblică în jos şi lateral, de
la tibie spre fibulă. Membrana este traversată superior de artera tibială
anterioară, iar inferior este perforată de ramuri din artera fibulară.
Extremitatea inferioară a membranei poartă numele de ligament interosos.
(fig.144 C).

Articulaţia tibiofibulară inferioară

Articulaţia tibiofibulară inferioară este o sindesmoză formată între


partea superioară a maleolei fibulare şi incizura fibulară de pe extremitatea
inferioară a tibiei. Din punct de vedere biomecanic este o sinartroză, care
permite doar mişcări de apropiere şi îndepărtare a maleolei laterale faţă de
tibie. Stabilitatea sa este menţinută de un ligament interosos, continuare a
membranei interosoase şi de ligamentele tibiofibulare anterior şi posterior.
(fig.145).

Compartimentele gambei

Gamba, porţiunea membrului inferior cuprinsă între genunchi şi


gleznă, este divizată printr-un plan osteofibros în compartimente. (fig.146).

Compartimentul anterior al gambei

89
Este cuprins între faţa laterală a tibiei, fascia anterioară a gambei,
membrana interosoasă, septul intermuscular anterior şi faţa anterioară a
fibulei. Compartimentul conţine muşchii extensori. (fig.146).

Muşchii compartimentului anterior

Muşchiul tibial anterior

Este cel mai medial dintre extensorii gambei. Muşchiul are originea
pe condilul lateral şi jumătatea superioară a feţei laterale a tibiei, pe
membrana interosoasă adiacentă şi pe fascia gambei. Tendonul trece pe sub
retinaculul extensorilor pentru a ajunge în partea medială a piciorului şi se
inseră pe faţa plantară a cuneiformului medial. Este extensor şi rotator intern
al piciorului (supinator). (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul extensor lung al degetelor

Acesta este cel mai lateral dintre extensori. Se desprinde de pe


condilul lateral al tibiei, din cele două treimi superioare ale marginii
anterioare a fibulei, de pe membrana interosoasă adiacentă şi fascia gambei.
Tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor, divizându-se în patru
ramuri pentru degetele doi - cinci. Inserţia se face pe falanga medie şi distală
a acestor degete. Muşchiul este un extensor al degetelor doi - cinci şi un
rotator extern al piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul extensor lung al halucelui

Extensorul lung al halucelui se plasează între muşchii precedenţi,


având originea în mijlocul feţei mediale a fibulei şi pe membrana interosoasă
adiacentă. Iniţial este acoperit de extensorul lung al degetelor, apoi tendonul
său devine superficial în partea inferioară a gambei. Inserţia muşchiului este
pe baza falangei distale a halucelui şi acţionează ca un extensor al halucelui
şi piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul peronier al treilea

Se desprinde din muşchiul extensor lung al degetelor, reprezentând


cel de al cincilea tendon al acestuia. Muşchiul se inseră pe baza
metatarsianului cinci şi este un extensor al piciorului.
Muşchii extensori din compartimentul anterior sunt inervaţi de
ramurile nervului fibular profund.

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului anterior

90
Artera tibială anterioară

Artera tibială anterioară este una dintre cele două ramuri de bifurcare
ale arterei poplitee, situându-se între arcada muşchiului solear şi retinaculul
extensorilor. După origine trece în loja anterioară deasupra membranei
interosoase, coboară între muşchiul tibial anterior, medial şi muşchii extensor
lung al degetelor şi extensor lung al halucelui, lateral (fig.151, 152). În
treimea inferioară a gambei muşchiul extensor lung al halucelui o
încrucişează, plasându-se medial. Artera este însoţită de nervul fibular
profund. Prin arterele recurente tibială anterioară şi posterioară contribuie la
formarea reţelei articulare din jurul genunchiului (fig.153). Deasupra
retinaculului extensorilor emite arterele maleolare, medială şi laterală, care
contribuie la formarea reţelei arteriale maleolare. Se continuă pe dosul
piciorului ca artera dorsală a piciorului (pedioasa).

Nervul fibular comun (L4, 5; S1, 2)

Acest nerv, numit şi sciatic popliteu extern, este ramura de diviziune


laterală a nervului sciatic. În fosa poplitee coboară acoperit de tendonul
bicepsului femural, de unde se răsuceşte în jurul feţei laterale a colului
fibulei, pentru a se divide într-un nerv fibular profund şi unul superficial
(fig.135). Nervul fibular profund pătrunde în compartimentul anterior, în
timp ce nervul fibular superficial rămâne în compartimentul lateral.

Nervul fibular profund

Nervul fibular profund sau tibial anterior este ramura de bifurcaţie


medială a nervului fibular comun. Nervul trece din compartimentul lateral în
cel anterior, unde se plasează profund, pe membrana interosoasă, între
muşchiul tibialul anterior, medial şi muşchii extensorul lung al degetelor şi
extensorul halucelui, lateral. Se termină pe dosul piciorului, la nivelul
primului spaţiu interdigital, prin ramurile cutanate digitale dorsale destinate
feţei laterale a halucelui şi feţei mediale a degetului al doilea (fig.154).
Însoţeşte artera tibială anterioară, realizând un traiect spiralat în jurul
acesteia, situându-se lateral, anterior şi apoi medial de ea (fig.155, 152). În
partea inferioară a gambei acest mănunchi vasculonervos este traversat de
muşchiul extensor lung al halucelui, astfel încât atunci când nervul şi artera
devin mai superficiale, deasupra articulaţiei gleznei, tendoanele extensorului
lung al halucelui şi tibialului anterior se situează medial, iar tendoanele
extensorului lung al degetelor lateral (fig.150). Nervul emite ramuri pentru
muşchii extensori ai gambei şi ai dosului piciorului

91
DOSUL PICIORULUI

Această regiune continuă compartimentul anterior al gambei,


majoritatea elementelor anatomice completându-şi traiectul şi terminându-se
la acest nivel.
Nervul fibular profund inervează doar o suprafaţă mică de tegument
între haluce şi cel de-al doilea deget, astfel încât inervaţia cutanată a acestei
regiuni este completată de nervii fibular superficial şi safen, medial şi de
nervul sural, lateral (fig.154).
Dintre structurile superficiale ale dosului piciorului remarcăm arcada
venoasă dorsală, cele două vene safene, mare şi mică şi nervii cutanaţi.

Inervaţia cutanată

Nervul fibular superficial este ramura de bifurcaţie laterală a nervului


sciatic, perforează fascia în treimea inferioară a gambei şi inervează cea mai
mare parte a dosului piciorului. Ramurile cutanate sunt reprezentate de cei
doi nervi cutanaţi dorsali, medial - pentru treimea medială şi primele trei
margini de degete şi intermediar - pentru tegumentul treimii mediale şi
marginile adiacente ale ultimelor trei degete (fig.154).
Nervul fibular profund ajunge în regiune între tendoanele extensorului
lung al halucelui şi extensorului lung al degetelor. El inervează muşchiul
extensor scurt al degetelor şi apoi, devenind superficial, emite nervii digitali
dorsali pentru primul spaţiu interdigital.
Nervul sural sau safen extern este format din nervul cutanat sural
medial, ramură a nervului tibial şi de nervul cutanat sural lateral din nervul
fibular comun. Ajunge cu vena safenă externă la maleola laterală, inervează
faţa postero-laterală a gambei, călcâiul şi tegumentul treimii laterale a
dosului piciorului prin nervul cutanat dorsal lateral. (fig.154).
Nervul safen este ramură cutanată a nervului femural şi însoţeşte vena
safenă internă pe faţa medială a gambei. Trecând anterior de maleola
medială, inervează tegumentul medial al dosului piciorului, numai până la
baza halucelui. (fig.154).
Dosul falangelor terminale şi paturile unghiale sunt inervate de nervii
digitali plantari.

Retinaculele extensorilor

Sunt ligamente fibroase, inelare care fixează tendoanele muşchilor


compartimentului anterior al gambei la nivelul gâtului piciorului.
Retinacului superior este o bandă transversală întinsă între
extremitatea inferioară a tibiei şi cea a fibulei. (fig.150).
Retinaculul inferior are formă de „Y” orizontalizat şi este situat
imediat sub precedentul. Ramura comună se inseră pe faţa laterală a

92
calcaneului, în timp ce cele două ramuri diverg superior spre maleola medială
şi inferior pe marginea medială a piciorului. (fig.154). O teacă sinovială
înconjoară fiecare tendon care trece pe sub retinaculul inferior.

Muşchii dosului piciorului

Muşchiul extensor scurt al degetelor

Extensorul scurt al degetelor pleacă de pe faţa supero-laterală a


calcaneului, se îndreaptă medial pe dosul piciorului, unde se împarte în patru
tendoane, care se inseră pe aponevroza dorsală a degetelor doi - cinci. Este un
extensor al acestor degete, inervaţia fiindu-i asigurată de nervul fibular
profund. (fig.150).

Muşchiul extensor scurt al halucelui

Are origine comună cu precedentul, inserţia făcându-se pe baza


falangei proximale a halucelui. Este extensor al halucelui şi inervaţia este
asigurată de nervul fibular profund. (fig.150).

Tendoanele muşchilor extensori lungi

Tendonul muşchiului tibial anterior trece medial pe sub retinacul,


învelit de o teacă sinovială. El se insera pe faţa plantară a osului cuneiform
medial. (fig.150).
Tendonul muşchiului extensor lung al halucelui trece lateral de
precedentul, pe sub retinacul, având propria teacă sinovială. Muşchiul se
inseră pe baza falangei distale a halucelui. (fig.150).
Cele patru tendoane ale muşchiului extensor lung al degetelor trec pe
sub retinacul într-o teacă comună şi se inseră pe falanga mijlocie şi distală a
acestor degete. (fig.150).
Tendonul muşchiului peronier al treilea se desprinde din muşchiul
extensor lung al degetelor, reprezentând tendonul degetului mic. Inserţia se
face pe baza metatarsianului cinci.

Vascularizaţia şi inervaţia dosului piciorului

Artera dorsală a piciorului

Continuă traiectul arterei tibiale anterioare pe dosul piciorului, între


mijlocul liniei intermaleolare şi primul spaţiu intermetatarsian. Pe dosul
piciorului se situează lateral tendonului muşchiului extensor lung al
halucelui. Artera emite arterele tarsiene, medială şi laterală, destinate feţelor
respective ale piciorului şi arterei arcuate.

93
Artera arcuată are originea în dreptul primului spaţiu intermetatarsian
şi formează, în traiectul său lateral, o arcadă convexă distal; se
anastomozează cu artera tarsiană laterală. Din convexitatea arcadei pornesc
arterele metatarsiene dorsale doi - cinci din care se formează arterele digitale
dorsale. Prima arteră metatarsiană dorsală (a halucelui) continuă artera
dorsală a piciorului în primul spaţiu intermetatarsian şi se distribuie
halucelui. Ramura terminală a arterei dorsale este artera plantară profundă,
care traversează primul spaţiu intermetatarsian spre plantă. (fig.155).

Nervul fibular profund

Trece pe sub retinaculul extensorilor şi se îndreaptă pe dosul


piciorului înspre primul spaţiu interdigital. Inervează muşchiul extensor scurt
al degetelor şi se termină prin nervii cutanaţi ai primului spaţiu interdigital
dorsal. (fig.154).

Compartimentul lateral al gambei

Compartimentul lateral conţine muşchii peronieri şi este situat între


septul intermuscular anterior şi cel posterior, ataşate de marginile anterioară
şi posterioară ale feţei laterale a fibulei.(fig.146).

Muşchiul peronier lung

Este un muşchi superficial, cu originea pe capul şi cele 2/3 superioare


ale feţei laterale a fibulei, pe septurile intermusculare şi pe fascia gambei.
Tendonul său trece printr-un şanţ înapoia maleolei laterale, se continuă
înainte şi în jos de-a lungul feţei laterale a calcaneului şi formează o buclă
sub osul cuboid, în şanţul propriu. Traversează oblic planta şi se inseră pe
baza primului metatarsian şi pe faţa plantară a cuneiformului medial.
Muşchiul este inervat de nervul fibular superficial şi este un flexor plantar şi
pronator al piciorului.(fig.156).

Muşchiul peronier scurt

Este situat profund faţă de precedentul, fiind mai scurt. Originea


muşchiului este pe faţa laterală a jumătăţii inferioare a fibulei şi pe septurile
intermusculare ale gambei. Tendonul său trece înapoia maleolei laterale şi
peste calcaneu, deasupra tendonului peronierului lung, pentru a se insera pe
tuberozitatea şi baza celui de-al cincilea metatarsian. Are inervaţie şi acţiune
comună cu precedentul. (fig.156).

Nervul fibular superficial

94
Acest nerv coboară pe corpul fibulei, între acesta şi muşchiul peronier
lung. Emite ramuri pentru muşchii peronier lung şi peronier scurt şi
penetrează fascia crurală în partea inferioară a gambei, pentru a se distribui
tegumentului dosului piciorului. Cei doi nervi cutanaţi dorsali furnizaţi sunt
medial şi intermediar, pentru segmentele respective ale dosului piciorului, din
care se desprind nervii digitali dorsali ai primelor trei degete.(fig.154).

Compartimentul posterior al gambei

Compartimentul posterior este închis înapoi de fascia posterioară a


gambei şi conţine muşchii flexori. Aceştia sunt împărţiţi prin fascia profundă
a gambei într-un grup profund şi unul superficial. (fig.146).
Este cel mai vast dintre cele trei compartimente ale gambei; nervul
tibial şi artera tibială posterioară traversează întregul compartiment (fig.152).

Muşchii superficiali

În acest grup de muşchi este inclus muşchiul triceps sural şi muşchiul


plantar (fig.157, 158).

Muşchiul triceps sural

Acest muşchi este format din muşchii gastrocnemian şi solear.


Volumul său conferă forma regiunii posterioare a gambei.

Muşchiul gastrocnemian

Gastrocnemianul este cel mai superficial dintre muşchii gambei, fiind


totodată cel mai voluminos. Are două capete de origine, unul medial şi altul
lateral. Originea celor două capete se face pe faţa posterioară a condililor
femurali omonimi, unindu-se apoi într-un corp care se continuă cu tendonul
achilian.

Muşchiul solear

Este situat sub muşchiul precedent, reprezentând cel de-al treilea cap
al muşchiului triceps sural. Este un muşchi plat care are originea pe linia
muşchiului solear de pe faţa posterioară a tibiei, pe arcada soleară şi pe
extremitatea superioară a fibulei. Corpul său fuzionează cu al muşchiului
gastrocnemian, continuîndu-se cu tendonul lui Achile.
Inserţia muşchiului triceps sural se face pe faţa posterioară a
calcaneului, iar inervaţia este asigurată de nervul tibial. Muşchiul triceps
sural este un puternic flexor plantar al piciorului, fiind şi un supinator al
acestuia.

95
Muşchiul plantar

Este un muşchi rudimentar, cu un corp mic şi scurt şi un tendon lung


şi subţire. Are originea pe condilul lateral al femurului şi se inseră pe faţa
posterioară a calcaneului. Are aceeaşi inervaţie şi acţiune cu muşchiul triceps
sural.

Muşchii profunzi

Muşchii profunzi ai gambei sunt: tibialul posterior, flexorul lung al


degetelor, flexorul lung al halucelui şi popliteul.

Muşchiul tibial posterior

Este situat la mijlocul planului profund, între cei doi muşchi flexori.
Are originea la nivelul celor 2/3 superioare a feţei mediale a fibulei, în
treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei şi pe membrana interosoasă.
Tendonul său încrucişează tendonul muşchiului flexor lung al degetelor, trece
înapoia maleolei mediale pe plantă unde se inseră pe tuberculul navicularului
şi pe faţa plantară a cuneiformelor, cuboidului şi baza metatarsienelor doi -
patru. Acţiunea muşchiului este de flexie plantară şi supinaţie a piciorului, iar
inervaţia este dată de nervul tibial.(fig.152, 158, 159).

Muşchiul flexor lung al halucelui

Flexorul lung al halucelui este un muşchi mare şi puternic care are


originea pe cele două treimi inferioare ale feţei posterioare a fibulei, pe
membrana interosoasă adiacentă şi pe septul intermuscular posterior al
gambei. El se îndreaptă oblic în jos şi medial. Tendonul său ocoleşte
posterior maleola medială, trece prin şanţul său de pe talus şi de pe faţa
medială a calcaneului şi ajunge pe plantă. La acest nivel încrucişează
tendonul muşchiului flexor lung al degetelor şi apoi se inseră pe falanga
distală a halucelui. Este flexor al halucelui, flexor plantar şi supinator al
piciorului. Inervaţia este asigurată de nervul tibial. (fig.152, 158, 159).

Muşchiul flexor lung al degetelor

Are originea pe treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei, sub linia


soleară. Tendonul său este încrucişat de cel al muşchiului flexor lung al
halucelui şi trece prin spatele maleolei mediale. La plantă, tendonul se divide
în patru şi se inseră pe baza falangei distale a ultimelor patru degete. Este
inervat de nervul tibial, iar acţiunea este de flexie a degetelor şi flexie
plantară a piciorului.(fig.152, 158, 159).

96
Muşchiul popliteu

Muşchiul popliteu porneşte de pe faţa laterală a femurului, înapoia


articulaţiei genunchiului şi se inseră pe faţa posterioară a tibiei, deasupra
liniei muşchiului solear (are şi o origine secundară de pe meniscul lateral).
Este un flexor al gambei, inervaţia fiind realizată de acelaşi nerv tibial.

Retinaculul flexorilor

Retinaculul se întinde de la maleola medială la marginea medială a


calcaneului. Între retinacul şi şanţul calcanean de la acest nivel se delimitează
canalul calcanean. Prin canal trec muşchii flexori profunzi înveliţi în teci
sinoviale, nervul tibial şi artera tibială posterioară. Nervul şi artera se divid
sub retinacul în ramuri plantare mediale şi laterale. (fig.159).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului posterior

Artera tibială posterioară

Această arteră se formează, împreună cu artera tibială anterioară, prin


bifurcarea arterei poplitee la marginea inferioară a muşchiului popliteu. Are
un traiect oblic descendent şi medial, înspre marginea posterioară a maleolei
mediale. Trece pe sub retinaculul flexorilor şi se divide la nivelul plantei în
arterele plantare medială şi laterală. Cea mai voluminoasă ramură a sa este
artera fibulară, care se plasează lateral. Emite ramuri musculare, ramuri
maleolare şi calcaneene. (fig.151, 152).

Artera fibulară

Artera fibulară porneşte din artera tibială posterioară sub marginea


inferioară a muşchiului popliteu. Ea coboară prin compartimentul posterior,
lateral de artera tibială posterioară, între muşchiul tibial posterior şi muşchiul
flexor lung al halucelui. Ramurile sale sunt destinate muşchilor peronieri din
compartimentul lateral. Se termină prin ramuri calcaneene şi maleolare şi o
ramură perforantă, care traversează membrana interosoasă pentru a ajunge la
artera tibială anterioară. (fig.151).

Reţeaua articulară a genunchiului

Se formează prin anastomozarea a numeroase ramuri descendente şi


ascendente ale principalelor artere din zonă. (fig.153).
Artera femurală
- artera descendentă a genunchiului.

97
Artera femurală profundă
- ramura descendentă a arterei circumflexe laterale.
Artera poplitee
- arterele geniculare superioare, medială şi laterală.
- arterele geniculare inferioare, medială şi laterală.
Artera tibială anterioară
- artera tibială recurentă anterioară.
Artera tibială posterioară
- artera fibulară circumflexă

Nervul tibial

Nervul tibial (L4,5; S1,2,3) este ramura de diviziune medială a


nervului sciatic. În fosa poplitee se situează postero-lateral de vena poplitee.
El părăseşte fosa poplitee pe sub arcada muşchiului solear şi intră în
compartimentul posterior al gambei, între cele două capete ale
gastrocnemianului. Lateral de artera tibială, el trece profund faţă de muşchiul
solear şi coboară între flexorul lung al degetelor şi flexorul lung al halucelui.
La nivelul gleznei nervul trece sub retinaculul flexorilor şi se divide în nervii
plantari, medial şi lateral. Ramurile articulare inervează articulaţia
genunchiului şi a gleznei, iar ramurile musculare inervează toţi muşchii
compartimentului posterior. Alte ramuri sunt nervul cutanat sural medial,
care formează nervul sural, împreună cu nervul cutanat sural lateral din
nervul fibular comun. (fig.152).

GLEZNA ŞI PLANTA

Scheletul gleznei şi plantei

Oasele piciorului se dispun în două şiruri, având drept punct comun


calcaneul. Şirul medial cuprinde calcaneul, talusul, navicularul şi trei oase
cuneiforme, trei metatarsiene şi falangele primelor trei degete. Şirul lateral
este format din calcaneu, cuboid, două metatarsiene şi falangele ultimelor
două degete. Cele două şiruri osoase corespund arcadelor plantare medială şi
laterală, cărora li se adaugă scheletul degetelor. Greutatea corpului este
transmisă talusului şi calcaneului şi apoi celorlalte oase tarsiene şi
metatarsiene. Este transmisă pământului prin tuberozitatea calcaneană şi
capetele metatarsienelor. (fig.160).

Extremitatea inferioară a tibiei şi fibulei

Epifizele distale ale tibiei şi fibulei iau parte la formarea articulaţiei


gleznei, iar configuraţia suprafeţelor articulare crurale a celor două maleole
contribuie, în mare măsură, la stabilitatea articulaţiei. Dislocările parţiale ale

98
articulaţiei sunt aproape întotdeauna asociate cu fracturile maleolei mediale
sau ale treimii inferioare a fibulei. Tibia şi fibula sunt unite la nivelul
articulaţiei tibiofibulare inferioare prin ligamentele interosos, tibiofibular
anterior şi tibiofibular posterior. (fig.145).

Talusul

Prin intermediul talusului piciorul se articulează cu gamba la nivelul


articulaţiei gleznei (talocrurale). Talusul este format din cap, col şi corp.
Capul este convex anterior unde prezintă faţa articulară naviculară.
Colul este segmentul mai îngust, care uneşte capul cu corpul.
Corpul are formă cuboidală, prezentând mai multe repere anatomice:
- faţa superioară prezintă o trohlee convexă antero-posterior, pe care
se găseşte faţa articulară tibială;
- faţa inferioară este prevăzută cu trei feţişoare excavate destinate
articulării cu calcaneul: faţa calcaneană anterioară, mijlocie şi posterioară.
Între ultimele două se formează şanţul talusului;
- faţa laterală prezintă o feţişoară articulară pentru maleola laterală;
sub ea găsim procesul lateral al talusului;
- faţa medială posedă o feţişoară articulară pentru maleola medială;
-pe faţa posterioară se plasează procesul posterior al osului, traversat
de şanţul tendonului muşchiului flexor lung al halucelui, care este delimitat
lateral şi medial de doi tuberculi;
- faţa anterioară se continuă cu colul. (fig.161).

Calcaneul

Calcaneul este cel mai mare os tarsian şi are formă cuboidală. Este
situat sub talus şi proemină posterior prin tuberozitatea calcaneană. Prezintă
şase feţe:
- faţa anterioară se articulează cu osul cuboid;
- faţa posterioară prezintă o mare proeminenţă - tuberozitatea
calcaneană, pe care se inseră tendonul achilian;
- faţa superioară este prevăzută cu trei feţişoare excavate destinate
articulării cu talusul: faţa talară anterioară, mijlocie şi posterioară. Între
ultimele două se formează şanţul calcaneului, care împreună cu şanţul
talusului formează sinusul tarsian, în care se află ligament interosos
talocalcanean;
- faţa inferioară este neregulată;
- faţa laterală are un tubercul fibular, sub care există un şanţ prin care
trece tendonul muşchiului peronier lung;
- faţa medială prezintă o proeminenţă puternică numită sustentaculum
tali, care sprijină talusul; sub proeminenţă există un şanţ pentru tendonul
flexorului lung al halucelui. (fig.162).

99
Osul navicular

Osul navicular sau scafoid este aşezat între talus şi oasele cuneiforme.
Suprafaţa anterioară este convexă şi divizată în trei feţişoare articulare pentru
cele trei cuneiforme. Faţa posterioară, concavă, se articulează cu capul
talusului. Lateral se articulează cu cuboidul, iar medial prezintă un tubercul
pe care se inseră tendonului muşchiului tibial posterior. (fig.160)

Cuboidul

Osul cuboid se articulează proximal cu calcaneul şi distal cu cele


două oase metatarsiene laterale. Suprafaţa sa plantară prezintă un şanţ pentru
tendonul muşchiului peronier lung. (fig.160).

Oasele cuneiforme

Cele trei oase cuneiforme se interpun între osul navicular, proximal,


cele trei oase metatarsiene mediale, distal, lateral situându-se cuboidul.
Cuneiformul medial şi cel lateral proemină distal de fiecare parte a
cuneiformului intermediar şi formează o cavitate pentru baza celui de al
doilea os metatarsian. (fig.160)

Oasele metatarsiene

Cele cinci oase metatarsiene au fiecare un corp, o bază (proximală) şi


un cap (distal). Primul metatarsian este mai scurt şi mai voluminos decât
celelalte. Baza primului şi a celui de-al cincilea prezintă o tuberozitate
laterală pe care se inseră tendonul muşchiului peronier scurt. (fig.160)

Falangele

Falangele formează scheletul degetelor şi sunt în număr de trei pentru


degetele doi – cinci, proximală, intermediară şi distală şi două pentru haluce.
Sunt formate dintr-o bază, un corp şi un cap. Capul falangei terminale
prezintă tuberozitatea unghială. (fig.160).
Centrul primar de osificare al calcaneului apare la 5 luni, cel al
talusului la 6 luni, iar cel al cuboidului la 9 luni. Centrele primare pentru
navicular şi cele trei cuneiforme apar în primii trei ani ai copilăriei. Centrele
primare pentru corpul metatarsienelor şi al falangelor apar înainte de naştere,
iar centrele lor secundare între 3 şi 5 ani.

Articulaţia gleznei

100
Articulaţia gleznei sau articulaţia talocrurală este o articulaţie
sinovială, de tipul trohleartrozelor. Prezintă o axă transversală, care trece prin
vârful maleolelor şi prin trohleea talusului.
Suprafeţele articulare acoperite de cartilaj hialin sunt faţa articulară
inferioară a tibiei, faţa articulară a maleolei tibiale şi faţa articulară a maleolei
fibulei. Aceste suprafeţe se articulează cu suprafaţa superioară a talusului şi
cu cele trei feţe articulare de pe trohlee. Articulaţia prezintă o capsulă
fibroasă laxă anterior şi posterior, permiţând mişcările. Capsula este tapetată
de membrana sinovială şi întărită de puternicele ligamente colaterale.
(fig.163, 164, 165).

Ligamentul colateral medial

Ligamentul medial sau deltoid este un ligament triunghiular puternic,


care porneşte de pe vârful maleolei mediale şi se inseră prin trei fascicule pe
oasele tarsiene. Fasciculul tibiotalar se inseră pe faţa medială a talusului,
fasciculul tibionavicular se inseră pe faţa medială a navicularului, iar
fasciculul tibiocalcanean pe sustentaculum tali.

Ligamentul colateral lateral

Ligamentul lateral prezintă trei fascicule distincte care unesc maleola


laterală cu talusul şi calcaneul. Ligamentul talofibular anterior se întinde între
colul talusului şi maleola laterală, ligamentul talofibular posterior între
tuberculul lateral al talusului şi maleola laterală, iar ligamentul
calcaneofibular între faţa laterală a calcaneului şi maleola laterală.
Mişcările articulaţiei sunt flexia dorsală şi flexia plantară. Flexia
dorsală este realizată de muşchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor
şi extensorul lung al halucelui. Gastrocnemianul şi solearul sunt cei mai
puternici flexori plantari, ajutaţi de muşchii tibial posterior, flexorul lung al
degetelor şi flexorul lung al halucelui.
Articulaţia este inervată de ramurile nervilor tibial şi fibular profund.

Planta

Este acoperită cu un strat subţire de piele, care poate fi mai groasă în


zonele de contact cu solul. Ţesutul subtegumentar are o structură areolară şi
este împărţit de septe fibroase în mici compartimente. Aceste septe servesc
totodată pentru ancorarea tegumentului de fascia profundă, numită
aponevroza plantară Aceasta reprezintă un strat de ţesut fibros (fibre
longitudinele şi transversale) care se întinde între tuberozitatea calcaneană şi
baza degetelor. Este perforată de nervii şi vasele cutanate; principalele
elemente musculare şi vasculonervoase sunt situate profund. Inervaţia
cutanată a plantei este realizată posterior de ramurile calcaneene ale nervilor

101
tibial şi sural, iar în rest, inclusiv pe suprafaţa plantară a degetelor, de
ramurile cutanate ale nervilor plantari medial şi lateral. Primele şapte margini
de degete sunt inervate de nervii digitali proveniţi din nervul plantar medial,
iar ultimele trei margini de degete din nervii digitali cu origine în nervul
plantar lateral. (fig.166).

Musculatura plantei

Muşchii plantei se dispun pe mai multe straturi, printre care se găsesc


pediculii vasculonervoşi.

Stratul superficial

Este constituit din următorii trei muşchi:


- muşchiul abductor al halucelui: pe marginea medială a piciorului.
Are originea pe procesul medial al tuberozităţii calcaneului şi pe aponevroza
plantară şi se inseră pe baza falangei proximale a halucelui. Este abductor şi
flexor plantar al halucelui.
- muşchiul flexor scurt al degetelor, destinat degetelor doi-cinci: situat
intermediar, sub aponevroză. Pleacă de pe tuberozitatea calcaneului, cele
patru tendoane inserându-se pe baza falangei mijlocii a degetelor doi-cinci.
La nivelul falangei proximale, tendoanele sale se divid, printre ele trecând
cele ale muşchiului flexor lung al degetelor. Muşchiul asigură flexia
degetelor respective.
- muşchiul abductor al degetului mic: este situat pe marginea laterală
a piciorului. Uneşte procesul lateral al tuberozităţii calcaneului cu baza
primei falange a degetului mic. Este abductor al degetului mic. (fig.167).

Artera plantară medială

Artera plantară medială este ramura terminală a arterei tibiale


posterioare şi se situează pe marginea medială a plantei, sub muşchiul
abductor al halucelui. Se termină printr-o ramură digitală pentru haluce şi o
ramură profundă care se anastomozează cu ramuri ale arterei plantare
laterale. (fig.168, 169).

Nervul plantar medial

Nervul plantar medial este ramura de bifurcaţie medială a nervului


tibial. Pe plantă se situează sub muşchiul abductor al halucelui, medial de
artera plantară medială. Nervul plantar medial se continuă spre haluce, între
muşchii abductor al halucelui şi flexorul scurt al degetelor, apoi se împarte în
ramurile musculare pentru muşchii abductor al halucelui, flexor scurt al
halucelui şi flexor scurt al degetelor. Ramurile senzitive sunt reprezentate de

102
trei nervi digitali plantari comuni, care prin ramificare în nervi digitali
plantari proprii inervează primele şapte margini de degete. (fig.168, 169).

Artera plantară laterală

Artera plantară laterală este ramura terminală a arterei tibiale


posterioare. De la originea sa pe marginea internă a plantei se îndreaptă
lateral, pe sub muşchiul flexor scurt al degetelor şi deasupra muşchiului
pătrat al plantei, plasându-se în afara nervului plantar lateral. În dreptul bazei
metatarsianului cinci se încurbează medial şi formează arcul plantar,
împreună cu artera plantară medială şi artera plantară profundă din artera
dorsală a piciorului. Din arcada plantară pleacă patru artere metatarsiene
plantare, care se împart în spaţiile interdigitale în artere digitale plantare
comune şi apoi în artere digitale plantare proprii. (fig.168, 169).

Nervul plantar lateral

Nervul plantar lateral este ramura de bifurcaţie laterală a nervului


tibial. De la origine se îndreaptă pe plantă oblic anterior şi lateral, pe
dedesubtul muşchiului flexor scurt al degetelor, intersectând muşchiul pătrat
al plantei. Ajunge pe marginea laterală a plantei, medial de muşchiul
abductor al degetului mic şi al arterei plantare laterale. Inervează muşchii
pătrat plantar, adductor al halucelui şi interosoşii. Furnizează un singur nerv
digital plantar comun, care prin ramificare în nervi digitali plantari proprii
inervează ultimele trei margini de degete. (fig.168, 169).

Al doilea strat muscular

Este reprezentat de:


- muşchiul pătrat al plantei, de formă patrulateră, are originea prin
două fascicule pe faţa inferioară a tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe
tendonul muşchiului flexor lung al degetelor. Contribuie la flexia plantară a
degetelor (acţiune accesorie).
- muşchii lombricali, în număr de patru, se formează de pe tendoanele
muşchiului flexor lung al degetelor şi se inseră pe baza falangei proximale a
degetelor doi-cinci. Aceştia flectează prima falangă a degetelor respective.
(fig.168).

Al treilea strat muscular

Include muşchiul flexor scurt al halucelui, capetele transvers şi oblic


ale muşchiului adductor al halucelui şi muşchiul flexor scurt al degetului mic.
- muşchiul flexor scurt al halucelui se situează dedesubtul muşchiului
abductor al halucelui, pe marginea internă a plantei. Originea sa este la

103
nivelul procesului medial al tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe baza
falangei proximale a halucelui. Acţionează ca abductor şi flexor plantar al
halucelui. (fig.169).
- muşchiul adductor al halucelui este plasat dedesubtul tendoanelor
flexorului lung al degetelor. Originea muşchiului se face prin două capete, cel
oblic de pe baza metatarsienelor doi-cinci, iar cel transvers de pe articulaţiile
metatarsofalangiene trei-cinci. Inserţia se realizează pe baza falangei
proximale a halucelui. Muşchiul este un adductor al halucelui. (fig.169).
- muşchiul flexor scurt al degetului mic, situat sub muşchiul abductor
al degetului mic, se găseşte pe marginea laterală a plantei. Pleacă de pe baza
metatarsianului cinci pe baza falangei proximale a degetului mic. Muşchiul
flectează degetul mic. (fig.169).

Al patrulea strat muscular

Este alcătuit din patru muşchi interosoşi dorsali şi trei muşchi


interosoşi plantari.
- muşchii interosoşi dorsali se situează în spaţiile intermetatarsiene
doi-cinci. Au originea prin două fascicule pe metatarsienele respective şi se
inseră pe falanga proximală a degetelor doi-cinci astfel: primul pe faţa
medială a degetului doi, iar ceilalţi pe faţa laterală a degetelor doi, trei şi
patru. Sunt adductori ai degetelor trei-cinci faţă de degetul doi, care rămâne
pe loc.
- muşchii interosoşi plantari se găsesc în spaţiile intermetatarsiene doi,
trei şi patru. Pleacă de pe marginea medială a metatarsienelor trei-cinci şi se
inseră pe baza falangei proximale a degetelor corespunzătoare. Acţiunea este
de adducţie a degetelor trei, patru şi cinci faţă de degetul doi.

Inervaţia muşchilor intrinseci ai plantei

Muşchii intrinseci ai plantei sunt inervaţi de nervii plantari medial şi


lateral, ramuri terminale ale nervului tibial.
Nervul plantar medial inervează muşchii:
-abductor al halucelui;
-flexor scurt al degetelor;
-flexor scurt al halucelui;
-primul muşchi lombrical.
Nervul plantar lateral, înainte de a se divide:
-pătratul plantei;
-abductor al degetului mic.
Ramura superficială a nervului plantar lateral:
-flexor scurt al degetului mic;
-interosoşii spaţiului patru interdigital.
Ramura profundă

104
-ceilalţi interosoşi.
-trei muşchi lombricali laterali;
-adductor al halucelui.

Articulaţiile piciorului

Articulaţia subtalară

Se formează între feţele articulare ale talusului şi calcaneului descrise


la oase. Capsula articulară este întărită de ligamentele talocalcanean lateral,
medial şi interosos. Este o articulaţie plană, completând flexia plantară şi
dorsală a piciorului din articulaţia talocrurală. (fig.170).

Articulaţia talocalcaneonaviculară

Se realizează între feţele articulare anterioară şi mijlocie ale talusului


şi calcaneului, faţa articulară naviculară a capului talusului, faţa articulară
posterioară a navicularului şi faţa inferioară a talusului destinată ligamentului
calcaneonavicular. Capsula articulară este întărită de ligamentul
calcaneonavicular plantar, ligamentul talonavicular şi ligamentul
calcaneonavicular, parte a ligamentului bifurcat. Este o articulaţie atipică care
permite mişcări de alunecare şi rotaţie ale calcaneului şi navicularului faţă de
talus.(fig.171).

Articulaţia calcaneocuboidiană

Articulaţie sinovială, în formă de şa, se realizează între faţa anterioară


a calcaneului şi cea posterioară a cuboidului. Prezintă ligamentele
calcaneocuboidian, parte a ligamentului bifurcat, calcaneocuboidian plantar
şi plantar lung. Are o mişcare limitată, de alunecare a cuboidului faţă de
calcaneu. (fig.171).

Articulaţia transversală a tarsului

Este formată din partea talonaviculară a articulaţiei


talocalcaneonaviculare şi articulaţia calcaneocuboidiană. Interlinia articulară
are forma literei S dispusă transversal. Principalul ligament al articulaţiei este
ligamentul bifurcat. Articulaţia este o trohoidă, care permite mişcările de
rotaţie ale navicularului şi cuboidului, în timpul mişcărilor de inversiune şi
eversiune ale piciorului (rotaţie externă şi internă).

Articulaţii intertarsiene şi tarsometatarsiene sunt articulaţii sinoviale


plane întărite de ligamente dorsale, plantare şi interosoase. În aceste
articulaţii au loc fine mişcări de alunecare între oasele componente.

105
Articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene sunt articulaţii
sinoviale, primele elipsoidale permiţând flexiunea plantară şi dorsală,
abducţia şi adducţia, celelalte fiind trohleartroze, realizând flexiunea şi
extensiunea

Ligamentul bifurcat

Are originea pe partea superoexternă a calcaneului, apoi se divide în


două fascicule divergente orientate anterior. Fasciculul medial este
ligamentul calcaneonavicular, iar cel lateral ligamentul calcaneocuboidian,
inserţia făcându-se pe oasele respective. (fig.172).

Ligamentul talocalcanean interosos

Acest ligament este ataşat articulaţiilor talocalcaneană anterioară şi


posterioară şi se întinde de la şanţul talusului la şanţul calcaneului, în sinusul
tarsian.

Ligamentul calcaneonavicular plantar

Acest ligament este situat în partea plantară a articulaţiei


talocalcaneonaviculare, întins între sustentaculum tali şi faţa plantară a osului
navicular. Astfel, el contribuie la recepţionarea capului talusului în cavitatea
navicularului. (fig.171, 172).

Ligamentul calcaneocuboidian plantar sau ligamentul plantar scurt

Se situează în partea plantară a articulaţiei calcaneocuboidiene şi se


întinde de la tuberculul anterior al calcaneului la suprafaţa adiacentă a osului
cuboid (fig.172).

Ligamentul plantar lung

Ligamentul plantar lung se află superficial de ligamentului plantar


scurt. Uneşte faţa plantară a calcaneului cu osul cuboid. Traversând faţa
profundă a osului cuboid, transformă şanţul tendonului muşchiului peronier
lung într-un tunel osteofibros. (fig.172).

Mişcările de inversiune şi eversiune ale piciorului

Aceste mişcări sunt posibile la nivelul articulaţiilor


talocalcaneonaviculară, calcaneocuboidiană şi transversală a tarsului. Cea

106
mai mare parte a acestor mişcări are loc la nivelul articulaţiei subtalare.
(fig.173).
Inversiunea:
- ridicarea marginii mediale a piciorului;
- adducţia;
- flexia plantară.
Eversiunea:
- ridicarea marginii laterale a piciorului;
- abducţia;
- flexia dorsală.

Muşchii care realizează inversiunea sunt tibialul anterior şi tibialul


posterior, iar cei care participă la mişcarea de eversiune sunt peronierul lung
şi peronierul scurt.

Bolta plantară

Datorită ridicării de la nivelul solului a tarsului anterior, piciorul


dobândeşte o arhitectură în boltă. Aceasta susţine greutatea corpului,
protejează elementele anatomice ale plantei şi permite adaptarea piciorului la
relieful solului.
Piciorul se sprijină pe sol prin trei puncte:
- posterior - tuberozitatea calcaneului;
- anteromedial - capetele metatarsienelor unu, doi şi trei;
- anterolateral - capetele metatarsienelor patru şi cinci.
Bolta plantară este formată dintr-o boltă longitudinală, întinsă între
tuberozitatea calcaneului şi capetele metatarsienelor şi una transversală, între
marginile piciorului. Bolta longitudinală este formată din două arcuri, medial
şi lateral. Arcul medial este mai înalt şi este format din calcaneu, talus,
navicular, cuneiformul medial şi primul metatarsian. Arcul lateral este format
din calcaneu, cuboid şi metatarsianul cinci. Bolta transversală prezintă un arc
anterior, tarsian, al cărui punct culminant este la nivelul cuneiformului doi şi
un arc posterior, metatarsian, aflat în contact cu solul. Arhitectura bolţii
plantare este menţinută de activitatea musculară, de dispoziţia oaselor şi a
ligamentelor. (fig.174, 175).

107