Membrul superior

Topografia generală a membrului superior

Membrul superior este format din centură sau rădăcină şi din

extremitatea liberă.
Centura este segmentul de legătură cu trunchiul; membrul liber are trei
segmente:
- proximal – braţul, care leagă centura cu membrul liber;
- intermediar – antebraţul;
- distal sau terminal – mâna cu cinci degete.
Părţile constitutive ale membrului superior sunt:
- regiunea umărului – centura scapulară; totalitatea formaţiunilor moi
care unesc braţul de torace;
- regiunea braţului;
- regiunea cotului sau cubitală – face legătura braţului cu antebraţul;
- regiunea antebraţului;
- regiunea carpului sau gâtul mâinii – leagă antebraţul de mână;
- mâna cu cinci degete, care dinspre medial spre lateral sunt: police sau
degetul mare, indexul sau arătătorul, medius sau degetul mijlociu, inelarul şi
degetul mic.
Faţă de trunchi, membrul superior este delimitat astfel: verticala dintre
mijlocul claviculei şi marginea inferioară a plicii axilare anterioare (anterior),
marginea internă a scapulei (posterior), faţa superioară a claviculei şi
articulaţiei acromio-claviculare, marginea superioară a scapulei (superior) şi
orizontala care uneşte extremitatea toracală a plicilor axilare anterioară şi
posterioară (inferior).
Scheletul membrului superior este ilustrat în fig.1. Clavicula se
articulează cu sternul prin articulaţia sternoclaviculară şi cu scapula prin
articulaţia acromioclaviculară (scapula nu se articulează cu scheletul axial).
Osul braţului, humerusul, se articulează cu centura scapulară la nivelul
articulaţiei umărului şi cu radiusul şi ulna, oase ale antebraţului, la nivelul
articulaţiei cotului. Dintre aceste oase, contribuţia ulnei este mai mare în
articulaţia cotului, iar a radiusului în articularea cu oasele carpiene.
Principalele artere care vascularizează membrul superior sunt vizibile
în fig.2. În partea dreaptă, în mediastinul anterosuperior, ia naştere din aortă
trunchiul brahiocefalic. Acesta se divide în artera carotidă comună, pentru
extremitatea cefalică şi artera subclaviculară, care irigă membrul superior. În
partea stângă, artera subclaviculară are originea direct din aortă; trece în axilă
pe faţa superioară a primei coaste şi pe sub claviculă şi devine arteră axilară.
Aceasta părăseşte axila, la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, trece
în regiunea brahială şi devine arteră brahială. Imediat sub articulaţia cotului,
artera brahială se divide în arterele ulnară şi radială, care au traiectul pe

1
partea anterioară a antebraţului. La nivelul mâinii, aceste vase se unesc din
nou formând cele două arcade palmare, superficială şi profundă.
Arterele mari sunt situate pe partea anterioară a membrului superior,
regiunile posterioare ale membrului superior fiind vascularizate de ramuri ale
arterelor din regiunile anterioare. Regiunea scapulară primeşte ramuri de la
arterele subclaviculară şi axilară, regiunea posterioară a braţului este
vascularizată de artera brahială profundă, ramură a arterei brahiale, iar
regiunea posterioară a antebraţului de artera interosoasă posterioară, care
provine din artera ulnară.
Sângele venos este drenat de vase superficiale subcutanate, care se
varsă în vena axilară. Structurile profunde sunt drenate de vene perechi, ce au
traseu comun cu arterele şi care se varsă în vena axilară. Vena axilară este
singura venă impară profundă a membrului superior. De la nivelul marginii
anterioare a claviculei devine venă subclaviculară.
Elementele nervoase ale membrului superior descind din regiunea
cervicală şi se întâlnesc cu formaţiunile vasculare în axilă.
Tegumentul din regiunea umărului este inervat de nervii
supraclaviculari (C3, C4) din plexul cervical. Plexul brahial este format din
ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7, C8 şi T1. Din acest plex pleacă
ramuri care inervează restul membrului superior (fig.3).
Nervii median, musculo-cutanat şi ulnar inervează tegumentul şi
muşchii regiunilor anterioare sau flexoare ale membrului superior, în timp ce
nervii axilar, radial şi interosos posterior inervează tegumentul şi muşchii
regiunilor posterioare sau extensoare.
Trebuie reţinut faptul că aceste artere şi nervi deservesc, de asemenea,
scheletul şi articulaţiile membrului superior.

Anatomia de suprafaţă a regiunii umărului

Deoarece membrul superior este în strânsă legătură cu trunchiul, mai

precis cu toracele, vor fi descrise şi unele detalii ale acestuia.
În fig.4 se observă la baza gâtului, pe linia mediană, depresiunea
suprasternală sau incizura jugulară a sternului. Cei doi muşchi
sternocleidomastoidieni converg spre extremităţile acestei depresiuni. Lateral
de depresiunea suprasternală se poate palpa extremitatea medială a claviculei,
corpul acesteia fiind orientat transversal, spre acromionul scapulei. Marginea
anterioară a claviculei se poate palpa, fiind situată subcutanat, de forma unui
„S” italic, convexă medial şi concavă lateral. Superior şi inferior de claviculă
se află depresiunile numite fosa supraclaviculară, respectiv infraclaviculară.
Deşi articulaţia acromioclaviculară nu se poate palpa bine, putem
palpa totuşi extremitatea laterală a acromionului; atunci când membrul
superior este în adducţie, tuberculul mare al humerusului se află imediat
inferior de acromion, reprezentând punctul cel mai lateral al regiunii
umărului.

2
 Inferior de acromion conturul umărului este format de muşchiul
deltoid. Medial de tuberculului mare humeral se află tuberculul mic al
acestuia, care este separat de primul prin şanţul bicipital. Ambii tuberculi se
rotesc odată cu braţul, excepţie făcând un al treilea reper osos situat medial
de tuberculul mic, numit proces coracoid al scapulei.
Revenind la zona mediană, articulaţia manubriosternală se poate palpa
ca o proeminenţă situată inferior depresiunii suprasternale; la acest nivel se
formează unghiul sternal (Louis), ascuţit anterior, care devine reper pentru al
2-lea cartilaj costal şi coasta a 2-a, în funcţie de care se pot număra coastele
(coasta a 1-a fiind situată sub claviculă).
La bărbat, mamelonul este situat, cu aproximaţie, anterior spaţiului 4
intercostal, la circa 10 cm lateral de linia mediană.
La persoanele cu musculatura dezvoltată se observă marginea
inferioară a muşchiului pectoral mare, orientată superior şi lateral,
delimitând peretele anterior al bazei axilei. Marginea superioară a acestui
muşchi coboară de la nivelul extremităţii mediale a claviculei şi formează cu
muşchiul deltoid depresiunea deltopectorală.
Posterior, marginea acromionului este continuată de spina scapulei,
care are un traiect înspre marginea internă a scapulei. Extremitatea inferioară
a marginii mediale a scapulei se termină la nivelul unghiului inferior, situat la
nivelul procesului spinos al vertebrei T7.

Structurile superficiale ale membrului superior

Structurilor superficiale ale membrului superior sunt descrise din punct

de vedere sistematic, nu topografic.

Inervaţia tegumentară

Tegumentul membrului superior este inervat de ramuri cutanate

provenite din ramurile ventrale ale nervilor C3-C8 şi ale nervilor T1-T2.
Nervii supraclaviculari (plexul cervical) inervează tegumentul regiunii
umărului. Tegumentul braţului este inervat lateral de nervii cutanaţi brahiali
superior (nervul axilar) şi inferior (nervul radial), iar medial de nervul
intercostobrahial (nervul intercostal al doilea) şi de nervul cutanat medial al
braţului (fasciculul medial al plexului brahial). Tegumentul posterior este
inervat de nervul cutanat posterior al braţului (nervul radial).(fig.5).
Tegumentul de la nivelul antebraţului este inervat anterolateral de
nervul cutanat lateral al antebraţului (nervul musculocutanat), iar
anteromedial de nervul cutanat medial al antebraţului (fasciculul medial al
plexului brahial), în timp ce posterior inervaţia este asigurată de nervul
cutanat posterior al antebraţului (nervul radial).
Inervaţia senzitivă a palmei este dată lateral de ramuri cutanate ale
nervului median, iar medial de ramuri cutanate din nervul ulnar. Linia de

3
demarcaţie a teritoriilor deservite de cei doi nervi se află pe linia mediană a
inelarului. De notat că ramura superficială a nervului radial inervează
tegumentul eminenţei tenare.
Tegumentul de pe faţa dorsală a mâinii este inervat lateral de ramura
superficială a nervului radial, iar medial de nervul ulnar. Pielea la nivelul
patului unghial şi a falangei distale este inervată de ramuri ale nervilor
palmari, pentru primele şapte laturi laterale.

Sistemul venos superficial

Venele digitale palmare şi dorsale şi venele palmare se drenează într-o

reţea venoasă situată pe faţa dorsală a mâinii. De la extremităţile laterală şi
medială a reţelei venoase dorsale pornesc ascendent spre antebraţ şi braţ
două vene, care primesc tributare de-a lungul lor.( fig.6).
Medial se situează vena bazilică, care la nivelul jumătăţii
anteromediale a braţului perforează fascia profundă şi contribuie, împreună
cu cele două vene brahiale, la formarea venei axilare, principala venă
profundă a membrului superior.
Lateral se află vena cefalică, cu traiect pe faţa anterolaterală a
antebraţului şi cotului, comunicând cu vena bazilică prin vena cubitală
mediană. Această venă scurtă, constantă şi vizibilă de obicei este imobilă,
fiind preferată pentru puncţia venoasă. Urcând anterolateral pe braţ, vena
cefalică ajunge în şanţul deltoidopectoral şi apoi în fosa infraclaviculară.
Aici, perforează fascia profundă (fascia clavipectorală) şi se varsă în vena
axilară.
Uneori, punem în evidenţă o venă mediană a antebraţului, care
drenează porţiunea palmară centrală şi care se uneşte cu vena cubitală.

Drenajul limfatic superficial

Vasele digitale palmare recepţionează vasele digitale dorsale şi

formează trunchiuri cu traiect ascendent spre antebraţ şi braţ, de-a lungul
venelor cefalică şi bazilică.
Porţiunea palmară centrală este drenată de vase care au traiect comun
cu vena mediană a antebraţului.
Vasele care acompaniază vena cefalică se termină la nivelul nodulilor
limfatici infraclaviculari sau traversează împreună cu vena fascia profundă,
pentru a ajunge în nodulii axilari.
De-a lungul vaselor limfatice care însoţesc vena bazilică se interpune
în regiunea cubitală un nodul limfatic supratrohlear, însă principalul drenaj
limfatic este realizat de nodulii axilari profunzi.
Majoritatea limfaticelor se termină la nivelul nodulilor axilari, care
vor fi descrişi detaliat odată cu regiunea axilară.

4
 Scheletul umărului şi al toracelui

Înainte de a descrie musculatura comună umărului şi toracelui,

detaliem oasele care formează centura scapulară şi osteotoracele.

Centura scapulară

Centura scapulară susţine membrul superior, iar dispoziţia orizontală

a claviculei îl menţine la distanţă faţă de trunchi.
Centura scapulară este formată de claviculă şi omoplat şi este mult mai
mobilă în comparaţie cu centura pelviană. Se articulează cu trunchiul la
nivelul articulaţiei sternoclaviculare. (fig.7).

Clavicula

Clavicula are forma literei S italic. Corpul său cilindric are o margine
anterioară convexă, medial şi concavă, lateral. Extremitatea medială este mai
voluminoasă şi se articulează cu sternul şi cu primul cartilaj costal la nivelul
articulaţiei sternoclaviculare. Extremitatea laterală este turtită şi se articulează
cu acromionul scapulei prin articulaţia acromioclaviculară. Faţa inferioară
prezintă şanţul muşchiului subclavicular, tuberculul conoid şi linia
trapezoidală. Pe ultimele două formaţiuni se inseră ligamentul
coracoclavicular, care leagă clavicula de procesul coracoid al scapulei. Tot pe
faţa inferioară, la nivel medial, se găseşte o suprafaţă rugoasă pe care se
inseră ligamentul costoclavicular. (fig. 8 A şi B).
Ariile de inserţie musculară de la nivelul claviculei sunt ale muşchilor
pectoral mare şi deltoid pe marginea anterioară, a muşchiului
sternocleidomastoidian pe faţa superioară, a muşchiului trapez pe marginea
posterioară şi a muşchiului subclavicular pe faţa inferioară.
Dezvoltarea claviculei este deosebită prin faptul că cei doi centrii
primari de osificare apar în mezenchim în timpul săptămânii a 6-a de viaţă
intrauterină, înaintea celorlalţi centrii de osificare. Zona medială şi laterală a
mezenchimului se transformă în cartilaj, pe baza căruia clavicula creşte în
lungime. Un centru secundar de osificare apare la capătul proximal tardiv, în
jurul vârstei de 18 ani şi se uneşte în scurt timp cu corpul claviculei. Deci,
procesul de osificare al claviculei este mixt, parţial endoconjunctiv, parţial
endocondral.

Scapula/Omoplatul

Scapula este un os lat, de formă triunghiulară, situat posterolateral la

nivelul osteotoracelui. Osul are trei margini - medială, laterală şi superioară şi
trei unghiuri - inferior, superior şi lateral. Unghiul lateral se pierde într-o
expansiune osoasă numită cavitate glenoidală, care este susţinută de colul

5
scurt al omoplatului. De pe suprafaţa superioară a colului scapulei se
proiectează superior şi anterior procesul coracoid, al cărui vârf se poate palpa
sub claviculă şi lateral de fosa infraclaviculară. Faţa anterioară a osului este
uşor excavată şi formează fosa subscapulară, care prezintă creste pentru
inserţii musculare. (fig.9). Faţa posterioară este împărţită de o spină într-o
porţiune superioară mai mică - fosa supraspinoasă şi o porţiune inferioară,
mult mai largă - fosa infraspinoasă. (fig.10). Spina are o buză superioară şi
una inferioară, aceasta din urmă prezentând o suprafaţă turtită posterior;
aceasta se lărgeşte lateral şi formează acromionul. Acromionul are o
suprafaţă articulară medială prin care se articulează cu clavicula. Cavitatea
glenoidală se articulează cu capul humeral. Deasupra cavităţii glenoidale se
află tuberculul supraglenoidal, iar inferior tuberculul infraglenoidal, (fig.11).
Locurile de inserţie musculoligamentare de la nivelul scapulei sunt (fig.
9):
- pe faţa anterioară a omoplatului:
muşchiul subscapular ocupă cea mai mare parte a suprafeţei şi crestelor
osoase;
muşchiul dinţat anterior pe marginea medială şi se extinde până la unghiul
inferior.
- pe procesul coracoid:
capul scurt al bicepsului brahial;
coracobrahialul;
pectoralul mic;
ligamentul coracoclavicular, care leagă procesul coracoid de claviculă.
- pe procesul glenoidal (fig.11):
capul lung al bicepsului brahial, pe tuberculul supraglenoidal;
capul lung al tricepsului brahial, pe tuberculul infraglenoidal.
- pe faţa dorsală a omoplatului (fig.11):
muşchiul supraspinos în fosa supraspinoasă;
muşchiul infraspinos în fosa infraspinoasă.
- pe marginea medială (fig.10):
muşchiul ridicător al scapulei;
muşchii romboid mare şi mic.
- pe marginea laterală (fig.10):
muşchiul rotund mic;
muşchiul rotund mare.
- pe acromion şi spină (fig.10):
muşchiul deltoid, care se prinde de claviculă şi pe extremitatea laterală a
acromionului, sub buza inferioară a spinei;
muşchiul trapez, care se ataşează pe buza superioară a spinei, pe extremitatea
medială a acromionului şi pe claviculă
Scapula se dezvoltă printr - un proces endocondral. În săptămâna a 8-a
de viaţă intrauterină apare un centru de osificare pentru corp, iar pentru
procesul coracoid centrul de osificare apare la un an după naştere. La

6
pubertate apar restul centrilor de osificare destinaţi procesului coracoid,
cavităţii glenoidale, acromionului, marginii mediale şi unghiului inferior.
Toţi centrii secundari de osificare fuzionează cu corpul în jurul vârstei de 20
de ani.

Osteotoracele

Este necesară o descriere scurtă a scheletului toracic pentru a se

înţelege mai bine modul de inserţie al muşchilor membrului superior la acest
nivel, cât şi a articulaţiei sternoclaviculare.
Scheletul toracelui este format din 12 perechi de coaste, care se
articulează posterior cu vertebrele toracice, de unde au un traiect anterior şi
inferior.(fig.12) La extremitatea anterioară coastele prezintă câte un cartilaj
costal. Cartilajele primelor şapte perechi de coaste se articulează cu sternul.
Următoarele trei cartilaje se unesc între ele, iar prin intermediul cartilajului
coastei a şaptea cu sternul, în timp ce cartilajele ultimelor două perechi de
coaste sunt libere.
Sternul este format din două părţi, una superioară, manubriul care se
articulează cu corpul sternului prin articulaţia manubriosternală sau
manubriocorporeală. Extremitatea inferioară este reprezentată de procesul
xifoidian, structură cartilaginoasă.
Marginea superioară a manubriului prezintă median depresiunea
jugulară, iar lateral de ea depresiunile claviculare, simetrice Imediat sub
acestea se găsesc feţele articulare pentru primele şapte cartilaje costale.

Articulaţiile centurii scapulare

Articulaţia sternoclaviculară

Această articulaţie este formată din faţa articulară sternală a extremităţii

mediale a claviculei, incizura claviculară a manubriului sternal şi cartilajul
primei coaste; este o articulaţie sinovială, caracterizată prin prezenţa unui
disc intraarticular, care împarte în două cavitatea articulară. Articulaţia este
înconjurată de o capsulă fibroasă, întărită de ligamentele sternoclaviculare
anterior şi posterior. Un alt ligament care stabilizează articulaţia este
ligamentul costoclavicular, ligament bilaminar, care leagă extremitatea
internă a claviculei de primul cartilaj costal.( fig.13)
În această articulaţie se produc mai multe tipuri de mişcări - rotaţia,
coborârea, ridicarea, proiecţia anterioară şi proiecţia posterioară, care sunt
asociate cu mişcări ale centurii scapulare.

Articulaţia acromioclaviculară

7
 Articulaţia acromioclaviculară (fig.13) este o articulaţie sinovială,
realizată între faţa articulară acromială de pe extremitatea laterală a claviculei
şi marginea medială a acromionului.
Axa lungă a articulaţiei se află în plan antero-posterior, iar axa scurtă
este oblică atunci când clavicula se suprapune acromionului. Această
articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă întărită superior de
ligamentul acromioclavicular. Un al doilea ligament, mai puternic -
coracoclavicular, limitează mişcările efectuate în articulaţie

Scheletul braţului

Humerusul

Este un os lung, care prezintă o extremitate superioară voluminoasă

(epifiza proximală), la nivelul căreia se găseşte o formaţiune ce reprezintă o
treime dintr-o sferă - capul humeral, rotunjit şi neted medial şi prin
intermediul căruia humerusul se articulează cu cavitatea glenoidală a
omoplatului.(fig.14)
Corpul sau diafiza humerală este cilindric în porţiunea superioară,
pentru ca mai jos să devină turtit antero-posterior. Extremitatea inferioară
(epifiza inferioară) are formă neregulată şi prezintă doi epicondili, lateral şi
medial, între care se află trohleea, de forma unui mosor, prin care se
articulează cu ulna şi o formaţiune rotundă, capitulul prin care se articulează
cu radiusul.
Anterior, la nivelul capului humeral se găseşte medial tuberculul mic,
separat prin şanţul intertubercular de tuberculul mare situat lateral; prin şanţul
intertubercular trece tendonul capului lung al bicepsului brahial (se mai
numeşte culisa bicipitală). Porţiunea articulară a capului humeral este
separată de tuberculi printr-o depresiune numită col anatomic.(fig.15). Capul
şi tuberculii humerali se unesc cu diafiza humerusului prin colul chirurgical.
Şanţul intertubercular coboară pe diafiză, care prezintă în treimea
medie o proeminenţă rugoasă numită tuberozitatea deltoidiană. Pe faţa
posterioară, la nivelul tuberculului mare se găsesc trei mici suprafeţe
destinate inserţiilor musculare, precum şi şanţul nervului radial, care coboară
oblic din medial spre lateral.
Locurile de inserţie musculară sunt:
- pe feţele anterolaterală şi anteromedială ale diafizei:
muşchiul deltoid pe tuberozitatea deltoidiană;
muşchiul coracobrahial pe marginea medială a diafizei;
muşchiul pectoral mare pe creasta externă a şanţului intertubercular,
muşchiul dorsal mare inferior şanţului, iar muşchiul rotund mare pe creasta
internă a şanţului intertubercular.
- pe tuberculul mic:
muşchiul subscapular.

8
 - pe tuberculul mare:
muşchiul supraspinos pe faţeta superioară;
muşchii infraspinos şi rotund mic pe faţetele mijlocie şi inferioară.
- pe faţa posterioară a diafizei:
capul lateral al tricepsului brahial, deasupra şanţului nervului radial;
capul medial al muşchiului triceps brahial spre şi inferior de şanţul nervului
radial.
Humerusul se dezvoltă prin osificare endocondrală. Centrul primar de
osificare al diafizei apare în săptămâna a opta de viaţă intrauterină, iar centrii
secundari apar după naştere. Centrul de osificare al capului humeral apare la
6 luni, fiind urmat de cei pentru tuberculi la 2 şi la 5 ani. Toţi cei trei centrii
fuzionează la 6 ani pentru a forma epifiza proximală, care se uneşte cu diafiza
la 12 ani. La extremitatea inferioară, centrii secundari apar la nivelul celor
doi epicondili, la nivelul capitulului şi a trohleei între 1 şi 12 ani. Cei trei
centrii laterali fuzionează unul cu celălalt înainte de a se uni cu diafiza, la 16
ani. De aceea, epicodilul medial este separat printr-o extensie a osificării
diafizei şi nu se uneşte cu aceasta până la 20 ani.

Muşchii care unesc membrul superior cu trunchiul

Muşchiul trapez

Muşchiul trapez este un muşchi lat, triunghiular situat în partea

posterioară a toracelui şi gâtului, de fiecare parte a liniei mediane. Împreună,
cei doi muşchi simetrici au forma unui trapez.
Inserţia proximală a muşchiului este pe linia nuchală superioară,
protuberanţa occipitală externă, ligamentul nuchal (care se prinde de
procesele spinoase ale vertebrelor cervicale), procesele spinoase şi
ligamentele supraspinoase ale vertebrelor toracale. De la această lungă linie
de inserţie, fibrele musculare converg spre centura scapulară, inserându-se pe
buza superioară a spinei scapulare, pe marginea posterioară a acromionului şi
pe marginea posterioară a treimii laterale a claviculei.
Fibrele musculare superioare coboară spre claviculă, fibrele
intermediare au un traiect mai mult orizontal spre acromion şi spină, iar
fibrele inferioare converg spre un tubercul mic situat la extremitatea medială
a spinei. (fig.16). Inervaţia trapezului este asigurată de fibre motorii ale
nervului accesor. Acţiunea trapezului este rotirea scapulei şi abducţia
membrului superior.

Muşchiul ridicător al scapulei

După îndepărtarea muşchiului trapez, se pot vedea muşchii ridicător al

scapulei şi muşchii romboizi.

9
 Muşchiul ridicător al scapulei descinde de la tuberculii posteriori ai
procesului transvers al vertebrei C4 spre marginea medială a scapulei, între
unghiul superior şi spină. Împreună cu muşchii romboizi roteşte scapula în
poziţia opusă trapezului, coboară umărul şi deplasează spre medial unghiul
inferior. Muşchiul este inervat de nervii C3 şi C4 şi de ramuri ale nervului
dorsal al scapulei.

Muşchii romboizi

Muşchii romboizi mare şi mic au o origine continuă de la nivelul

extremităţii inferioare a ligamentului nuchal, spina vertebrei C7 şi procesele
spinoase ale primelor cinci vertebre toracale. Fibrele musculare coboară
lateral pentru a se insera pe marginea medială a scapulei, sub muşchiul
ridicător al omoplatului. Ambii muşchi sunt inervaţi de nervul dorsal al
scapulei, ramură a plexului brahial. Acţiunea lor este de a stabiliza mişcarea
umărului spre posterior şi împreună cu ridicătorul scapulei, rotesc medial
unghiul inferior al omoplatului.

Muşchiul dorsal mare

Acest muşchi, ca şi trapezul este un muşchi lat şi voluminos. Deşi este

un muşchi al membrului superior, el are originea de pe procesele spinoase ale
ultimelor şase vertebre toracale, procesele spinoase ale vertebrelor lombare,
cele ale vertebrelor sacrale şi de pe creasta iliacă prin intermediul fasciei
toracolombare, care se inseră aici; unele fibre ale muşchiului se inseră pe
ultimele patru coaste. Fibrele converg spre regiunea umărului unde se
răsucesc, contribuind la formarea peretelui posterior al axilei. La acest nivel
muşchiul este înlocuit printr-un tendon lat, care se inseră în şanţul
intertubercular al humerusului. Muşchiul dorsal mare este inervat de nervul
toracodorsal, din fasciculul posterior al plexului brahial.
Împreună cu pectoralul mare, muşchiul dorsal mare este un important
adductor, extensor şi rotator medial al braţului în articulaţia umărului.
(fig.16).

Muşchii cu origine la nivelul peretelui anterior al toracelui

Muşchiul pectoral mare

Acesta este un muşchi în formă de evantai, care are o origine largă de

pe marginea anterioară a jumătăţii mediale a claviculei, de pe primele şase
cartilaje costale şi sternul adiacent. Alte fibre pornesc de pe fascia care
acoperă muşchiul oblic extern al abdomenului. Porţiunile claviculară şi
sternocostală sunt delimitate printr-un şanţ mic. Muşchiul este convergent
spre braţ unde se inseră pe buza externă a şanţului intertubercular humeral.

10
Fibrele inferioare urcă sub cele superioare pentru a forma marginea inferioară
încurbată a muşchiului, de la nivelul peretelui anterior al toracelui. (fig.17).
Tendonul plat prin care muşchiul se prinde pe humerus este format din două
lame. Fibrele claviculare şi cele sternocostale superioare se întâlnesc la
nivelul lamei superficiale, în timp ce fibrele sternocostale inferioare ating
succesiv zonele cele mai înalte ale lamei profunde, unde se răsucesc sub
porţiunea superioară a muşchiului.
Pectoralul mare este inervat de cei doi nervi pectorali, lateral şi medial.
De notat că denumirile lor provin de la ramurile plexului brahial de origine şi
nu din poziţia acestora unul faţă de celălalt.
În timpul disecţiei se observă că nervul pectoral lateral atinge suprafaţa
profundă a muşchiului, medial de nervul pectoral medial, care de obicei
străbate pectoralul mic înainte de a aborda pectoralul mare. Toate fibrele
pectoralului mare acţionează împreună cu ale muşchiului dorsal mare în
adducţia braţului. De asemenea, imprimă şi mişcarea de rotaţia internă a
braţului; acţionează şi ca un muşchi inspirator accesor.

Muşchiul pectoral mic

Pectoralul mic este situat sub pectoralul mare, având originea pe

coastele 3, 4 şi 5, aproape de cartilajele lor costale. Fibrele sale converg pe
procesul coracoid al scapulei. Este inervat de nervii pectoral lateral şi medial
şi intervine în mişcările de basculare posterioară şi proiecţie anterioară a
scapulei. (fig.17).

Muşchiul dinţat anterior.

Muşchiul dinţat anterior este un muşchi lat care înconjoară peretele

toracic antero-lateral. Are originea prin digitaţiuni musculare de pe faţa
externă a primelor opt perechi de coaste şi de pe fascia care acoperă muşchii
intercostali.
Primele patru digitaţiuni se inseră la nivelul unghiului superior şi pe
extremitatea superioară a marginii laterale a scapulei, iar ultimele patru
digitaţiuni converg spre unghiul inferior. (fig.18). Dinţatul anterior este
inervat de nervul toracic lung din plexul brahial. Acest nerv trece prin axilă
până pe suprafaţa superficială a muşchiului şi poate fi lezat în extirparea
nodulilor limfatici într-o mastectomie radicală, conducând la paralizia
muşchiului (scapulă în vânt)..
Acţiunea muşchiului este de proiecţie anterioară şi rotaţie a scapulei.

Muşchiul subclavicular

Este un muşchi mic întins între coasta întâi şi faţa inferioară a

claviculei. Inervaţia este asigurată de o ramură din plexul brahial, nervul

11
subclavicular. Muşchiul subclavicular coboară clavicula, dar acţiunea sa este
dificil de demonstrat.

Muşchiul sternocleidomastoidian

Deşi este situat la nivelul gâtului, muşchiul sternocleidomastoidian se

inseră atât la nivelul centurii scapulare, cât şi la nivelul osteotoracelui.
Porneşte de pe procesul mastoidian al osului temporal şi de pe linia nuchală
superioară şi coboară oblic spre anterior, pentru a se insera pe manubriul
sternal printr-un tendon proeminent şi pe treimea medială a feţei superioare a
claviculei.
Ca şi trapezul, muşchiul este inervat de fibre motorii din nervul
accesor. Principala sa acţiune este de rotire a capului.

Fascia clavipectorală

Fascia clavipectorală este o îngroşare a fasciei profunde care se întinde

de la periostul claviculei la fascia axilară. Fascia înconjoară muşchiul
subclavicular şi muşchiul pectoral mic, apoi ajunge la fascia axilară pe care o
susţine.(fig.19).

Muşchii regiunii scapulare

Sunt muşchi scurţi şi puternici situaţi între scapulă şi extremitatea

superioară a humerusului, care stabilizează şi ajută la mişcările articulaţiei
umărului.

Muşchiul subscapular

Muşchiul are un aspect penat şi se inseră pe aproape toată fosa

subscapulară. (fig.20). Fibrele sale au direcţie laterală şi converg spre un
tendon care se prinde de tuberculul mic humeral. După cum se va vedea
ulterior, acest muşchi formează cea mai mare parte a peretelui posterior al
axilei.(fig.21).
Ca şi alţi muşchi scurţi care înconjoară umărul (cei care alcătuiesc
"coiful rotatorilor"), tendonul muşchiul subscapular fuzionează cu porţiunea
anterioară a capsulei fibroase a articulaţiei umărului şi în acest mod o
întăreşte. Între tendon şi colul scapulei se formează bursa subscapulară, care
comunică cu articulaţia umărului,.
Muşchiul subscapular este inervat de cei doi nervi subscapulari,
superior şi inferior. Împreună cu alţi muşchi scurţi care vor fi descrişi,
stabilizează capul humerusului în cavitatea glenoidă. Este un rotator medial
al humerusului în articulaţia umărului.

12
 Muşchiul supraspinos

Supraspinosul porneşte din fosa supraspinoasă a scapulei şi de pe fascia

supraspinoasă. Tendonul său trece pe sub acromion şi peste articulaţia
umărului pentru a se insera pe faţeta superioară de pe tuberculul mare
humeral. Tendonul fuzionează cu capsula articulaţiei umărului şi este separat
de acromion prin bursa subacromială.
Muşchiul este inervat de nervul suprascapular, iar rolul său este de
muşchi prim motor în abducţia umărului.

Muşchiul infraspinos

Infraspinosul se inseră în fosa infraspinoasă şi pe fascia cu acelaşi

nume. Fibrele sale sunt direcţionate ascendent spre articulaţia umărului, iar
tendonul său consolidează capsula înainte de a se insera pe faţeta mijlocie de
pe tuberculul mare humeral. Bursa infraspinoasă, care poate comunica cu
cavitatea articulară, este uneori prezentă între tendon şi capsulă.
Muşchiul este inervat de nervul suprascapular printr-o ramură care
trece pe sub ligamentul suprascapular.
Rolul său este de a roti lateral braţul şi alături de alţi muşchi scurţi de a
stabiliza articulaţia umărului.

Muşchiul rotund mic

Muşchiul rotund mic este un muşchi subţire care porneşte de pe cele

2/3 superioare ale marginii laterale a scapule, fibrele sale urcă spre posterior
şi se inseră pe faţeta inferioară a marelui tubercul humeral şi pe o mică
porţiune din diafiză.
Rotundul mic este inervat de o ramură a nervului axilar.
Împreună cu ceilalţi muşchi scurţi stabilizează articulaţia umărului şi
produce rotaţia laterală a braţului.

"Coiful rotatorilor"

Muşchii subscapular, supraspinos, infraspinos şi rotundul mic

formează împreună muşchii "coifului rotatorilor" (manşeta rotatorilor), fiind
dispuşi în jurul articulaţiei umărului, exceptând porţiunea inferioară a
acesteia. Dispoziţia lor serveşte menţinerii capului humeral în cavitatea
glenoidală.( fig.22).

Muşchiul rotund mare

Muşchiul rotund mare porneşte de pe suprafaţa dorsală a marginii

laterale a scapulei, sub zona de inserţie a muşchiului rotund mic. Este posibil

13
ca acest muşchi să reprezinte o porţiune din muşchiul subscapular, care a
migrat pe faţa dorsală a scapulei, inervaţia celor doi fiind comună; fibrele
sale, ca şi cele ale muşchiului subscapular, trec în sus şi lateral pe suprafaţa
anterioară a humerusului, unde se prind pe buza medială a şanţului
intertubercular.
Inserţia humerală este imediat sub cea a subscapularului, pe tuberculul
mic. Este inervat de nervul subscapular inferior şi este adductor şi rotator
medial al braţului. (fig.23).

Spaţiile lui Velpeau sau hiaturile axilare

Muşchii situaţi sub articulaţia scapulohumerală sunt astfel dispuşi

încât permit trecerea unor structuri din regiunea axilară (anterioară) spre
regiunile posterioară - scapulară şi cea laterală - deltoidiană.(fig.24). Cele
două spaţii sau hiaturi axilare, sunt delimitate în felul următor:
Hiatul axilar lateral, spaţiul birondo-humero-tricipital, de formă
patrulateră, asigură comunicarea dintre regiunea axilară şi regiunea
deltoidiană :
- superior - muşchiul rotund mic;
- inferior - muşchiul rotund mare;
- lateral - colul chirurgical al humerusului;
- medial - capul lung al muşchiului triceps brahial.
Prin acest spaţiu trec nervul axilar şi artera circumflexă humerală
posterioară.
Hiatul axilar medial, spaţiul birondo-omo-tricipital, de formă
triunghiulară, asigură comunicarea dintre regiunea axilară şi regiunea
scapulară :
- superior - muşchiul rotund mic;
- inferior - muşchiul rotund mare;
- lateral - capul lung al muşchiului triceps brahial;
- medial - marginea laterală a scapulei.
Prin acest spaţiu trece artera circumflexă a scapulei, ramură a arterei
axilare.

Muşchiul deltoid

Acest muşchi puternic acoperă articulaţia umărului, având originea pe

treimea laterală a marginii anterioare a claviculei, pe marginea laterală a
acromionului şi pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei. Se
inseră pe humerus la nivelul tuberozităţii deltoidiene, sub inserţia muşchiului
pectoral mare.
Muşchiul este separat de structurile articulare subjacente prin bursa
subacromială şi tendonul muşchiului supraspinos, bursa fiind de fapt mai
mult subdeltoidiană. (fig.25).

14
 Muşchiul deltoid este inervat de nervul axilar, o ramură din fasciculul
posterior al plexului brahial.
Fiind inserate în “V”, fibrele musculare ale deltoidului înconjoară
humerusul anterior, lateral şi posterior. Acest tip de inserţie conferă
deltoidului o mare varietate de acţiune. Fibrele anterioare servesc la proiecţia
anterioară şi rotaţia internă a braţului, fibrele posterioare la proiecţia
posterioară şi rotaţia externă, în timp ce fasciculul mijlociu este abductor.

Articulaţia umărului

Articulaţia umărului sau articulaţia scapulohumerală este o articulaţie

sinovială multiaxială de tip sferoidal.
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidală a
scapulei şi capul humeral, care este mai voluminos, astfel încât este necesar
ca suprafaţa cavităţii glenoide să fie mărită printr-un inel fibrocartilaginos
numit labru/cadru glenoidal.
Întreaga articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă, care se inseră
proximal pe cavitatea glenoidală, în afara labrului. Superior, capsula include
originea capătului lung al bicepsului brahial. Distal, capsula se ataşează de
marginea suprafeţei articulare a capului humerusului. Laxitatea capsulei
permite marea mobilitate de mişcare a articulaţiei. Anterior, capsula prezintă
un mic orificiu prin care cavitatea sinovială comunică cu bursa subscapulară,
iar lateral un al doilea orificiu prin care trece tendonul bicepsului. (fig.26).
Pe suprafaţa anterioară, capsula este consolidată de trei ligamente
puternice, ligamentele glenohumerale superior, mijlociu şi inferior. Superior,
ligamentul coracohumeral întăreşte capsula făcând legătura între rădăcina
procesului coracoid şi marele tubercul al humerusului.
Tendonul capului lung al bicepsului, care are originea pe tuberculul
supraglenoidal, străbate capsula articulară şi ajunge la nivelul braţului printre
cei doi tuberculi humerali, mare şi mic (culisa bicipitală), fiind menţinut pe
suprafaţa osoasă de ligamentul humeral transvers. Acest tendon nu se află în
interiorul cavităţii sinoviale, însă este înconjurat de o teacă sinovială la
nivelul şanţului intertubercular.
Fără a avea o legătură directă cu articulaţia, ligamentul coracocromial
formează un arc deasupra acesteia prevenind dislocarea superioară.( fig.27).
Datorită naturii multiaxiale a acestei articulaţii sferoidale, braţul poate
efectua mişcări de flexiune, extensiune, abducţie, adducţie, circumducţie şi
de rotaţie.

Muşchi flexori ai articulaţiei

- Muşchiul pectoral mare - fascicul clavicular şi sternocostal;
- Muşchiului deltoid - fibrele anterioare.

Muşchi extensori ai articulaţiei

15
 - Muşchiului deltoid - fibrele posterioare;
- Muşchiul rotund mare;
- Muşchiul dorsal mare.

Muşchi abductori ai articulaţiei

- Muşchiului deltoid;
- Muşchiul supraspinos.

Muşchi adductori ai articulaţiei

- Muşchiul pectoral mare;
- Muşchiul dorsal mare;
- Muşchiul subscapular;
- Muşchii rotunzi mare şi mic;
- Muşchiul infraspinos.

Muşchi rotatori laterali

-Muşchiul infraspinos;
-Muşchiul rotund mic;
- Muşchiului deltoid - fibrele posterioare.

Muşchi rotatori mediali

- Muşchiul pectoral mare;
- Muşchiului deltoid - fibrele anterioare;
- Muşchiul dorsal mare;
- Muşchiul rotund mare;
- Muşchiul subscapular.

Circumducţia este mişcarea rezultată prin combinaţia mişcărilor de

flexiune, extensiune, abducţie şi adducţie. (fig.28).
Articulaţia este inervată de nervii învecinaţi: suprascapular, axilar şi
pectoral lateral.

TRIUNGHIUL POSTERIOR AL GÂTULUI ŞI AXILA

În descrierea configuraţiei osteomusculare a regiunilor umărului şi

membrului superior am menţionat o serie de elemente anatomice vasculare şi
nervoase a căror origine o descriem în continuare.
Elementele nervoase provin din ramurile anterioare ale nervilor spinali
cervicali şi toracali, formând un plex - plexul brahial, care ajunge la membrul
superior de la nivelul trigonului cervical posterior, sub nivelul primei coaste.
Marile vase ale membrului superior ajung la acest nivel din cavitatea
toracică, trecând prin baza gâtului, deasupra feţei superioare a primei coaste.
Structurile nervoase şi vasculare ajung împreună la nivelul rădăcinii
membrului superior, într- una dintre regiunile umărului numită axilă. Pentru o

16
mai bună înţelegere a originii arterelor membrului superior, a modului de
terminaţie al venelor acestuia, precum şi a formării plexului brahial, detaliem
mai întâi trigonul posterior al gâtului.

Trigonul posterior al gâtului

Denumirea de mai sus este improprie acestei regiuni anatomice,

deoarece este situată pe faţa anterolaterală a gâtului.
Baza trigonului este formată de claviculă, faţa anterioară de marginea
laterală a muşchiului sternocleidomastoidian, iar faţa posterioară de marginea
anterioară a trapezului, acoperiţi de foiţa superficială a fasciei cervicale. Cele
două feţe musculare se unesc superior, la nivelul vârfului, imediat posterior
de procesul mastoidian.(fig.29). Foiţa profundă a fasciei cervicale
(prevertebrală) traversează trigonul formând planşeul acestuia. Superficial se
găsesc muşchiul platisma acoperit de tegument.
La nivelul bazei trigonului se evidenţiază muşchii scaleni. Muşchiul
scalen anterior este situat cel mai în faţă şi se inseră pe tuberculul omonim de
pe faţa superioară a primei coaste, separând vena subclaviculară, situată
anterior tuberculului, de artera subclaviculară, posterioară acestuia (artera
subclaviculară stângă are originea direct din crosa aortei, artera
subclaviculară dreaptă fiind o ramură a trunchiului brahiocefalic; de ambele
părţi, vena subclaviculară se uneşte cu vena jugulară internă pentru a forma
vena brahiocefalică, stângă şi dreaptă).
Depăşind marginea anterioară a primei coaste, artera subclaviculară
devine arteră axilară şi pătrunde în axilă, în timp ce vena axilară la ieşirea din
axilă devine venă subclaviculară. Înaintea şi deasupra arterei subclaviculare
apar rădăcinile plexului brahial. Acestea se unesc şi se divid pentru a forma
trunchiuri care converg în axilă. Nervul dorsal al scapulei, nervul toracic lung
şi nervul suprascapular sunt ramuri ale plexului brahial care deservesc
această regiune.
Pe marginea medială a muşchiului scalen anterior se găseşte trunchiul
tirocervical, ramură a arterei subclaviculare. Suprafaţa anterioară a
muşchiului şi porţiunea inferioară a trigonului sunt traversate de două ramuri
ale acestui trunchi: arterele cervicală transversă şi suprascapulară.

Fosa axilară. Axila

Plexul brahial şi vasele axilare pătrund într-un spaţiu triunghiular

delimitat anterior de claviculă, medial de prima coastă şi posterior de
omoplat, formând astfel vârful axilei.(fig.30).
Axila are forma unei piramide patrunghiulare, fiind formată din patru
pereţi, o bază şi un vârf.( fig.31).
Peretele anterior - muşchii pectoral mare, pectoral mic şi subclavicular.
Peretele posterior - muşchii subscapular, rotund mare şi dorsal mare.

17
 Peretele medial - digitaţiunile muşchiului dinţat mare.
Peretele lateral - tendonul muşchiului coracobrahial şi capul scurt al
muşchiului biceps brahial.
Cea mai mare parte a regiunii este ocupată de ţesut adipos, în care se
găsesc artera şi vena axilară, nodulii limfatici axilari şi ramurile plexului
brahial.

Artera axilară

În raport cu muşchiul pectoral mic artera axilară prezintă trei

segmente. Primul segment - prepectoral se găseşte deasupra muşchiului, cel
de-al doilea - retropectoral înapoia lui, iar cel de al treilea – postpectoral
inferior muşchiului.(fig.32).

Ramurile primului segment al arterei axilare

- Artera toracică superioară este un vas mic situat pe marginea

superioară a muşchiului pectoral mic şi irigă ambii muşchi pectorali, peretele
toracic, contribuind şi la vascularizaţia sânului.
- Artera toracoacromială este un trunchi scurt care înconjoară marginea
superomedială a muşchiului pectoral mic, perforează fascia clavipectorală şi
se divide în ramuri care inervează regiunile pectorală, acromială, claviculară
şi deltoidiană.
- Artera toracică laterală apare pe marginea laterală a muşchiului
pectoral mic, pe care îl însoţeşte până la peretele toracic şi inervează muşchii
pectorali şi dinţatul anterior. Ea aduce o contribuţie substanţială la
vascularizarea sânului, fiind în relaţie strânsă cu nodulii limfatici pectorali
care drenează limfa sânului.

Ramurile celui de al doilea segment

- Artera subscapulară este cea mai mare ramură a arterei axilare şi îşi
are originea la nivelul marginii laterale a scapulei. Urmăreşte marginea
muşchiului subscapular spre unghiul inferior al scapulei, ajungând apoi la
nivelul peretelui toracic. De-a lungul traiectului său dă ramuri musculare, cea
mai mare fiind artera circumflexă a scapulei, care se roteşte posterior în jurul
marginii laterale a scapulei, spre fosa infraspinoasă. Aceasta, precum şi alte
ramuri se anastomozează cu ramuri ale arterei subclaviculare pentru a forma
o reţea colaterală cu rol în scurtcircuitarea obstrucţiilor localizate la nivelul
primelor două segmente ale arterei axilare. (fig.33).

Ramurile celui de al treilea segment

18
 - Arterele circumflexe humerale anterioară şi posterioară formează un
cerc anastomotic în jurul colului chirurgical humeral. Cea anterioară este
mică, iar cea posterioară împreună cu nervul axilar trec prin spaţiul humero-
birondo-tricipital (hiat axilar lateral), pentru a inerva regiunea deltoidiană.

Vena axilară

Vena axilară începe la nivelul marginii inferioare a muşchiului rotund

mare şi urcă spre axilă, medial de artera axilară. La nivelul marginii
anterioare a primei coaste devine venă subclaviculară. Vena axilară primeşte
tributare care corespund ramurilor arterei axilare.

Plexul brahial

Plexul brahial este format dintr-o rădăcina, trunchiuri primare şi

secundare, diviziuni şi fascicule.
Trunchiurile sunt denumite după poziţia dintre ele, în timp ce
fasciculele în funcţie de raportul lor cu artera axilară.
Plexul se formează prin unirea ramurilor ventrale ale nervilor cervicali
C5, C6, C7, C8 şi T1. Rădăcinile trec prin musculatura prevertebrală şi ajung
în trigonul cervical posterior, între muşchii scalen anterior şi intermediar.
(fig.34). Primele două şi ultimele două rădăcini se unesc pentru a forma
trunchiurile primare superioare şi inferioare. Rădăcina formată de nervul C7
se continuă ca trunchi primar mijlociu.
Înapoia claviculei, fiecare trunchi primar se divide în câte un trunchi
secundar anterior şi unul posterior. În axilă, diviziunile posterioare se unesc
pentru a forma fasciculul posterior. Acesta inervează musculatura extensoare,
situată pe faţa posterioară a membrului superior. Fasciculul lateral se
formează prin unirea trunchiurilor secundare anterioare ale trunchiurilor
primare superior şi mijlociu. Fasciculul medial este format din diviziunea
anterioară a trunchiului primar inferior. Ramurile nervoase cu originea in
ultimele două fascicule inervează musculatura flexoare, de pe faţa anterioară
a membrului superior.

Ramuri cu originea la nivelul rădăcinilor plexului

- Nervul dorsal al scapulei (C5) străbate de obicei muşchiul scalen

mijlociu pentru a ajunge pe suprafaţa profundă a muşchiului ridicător al
scapulei. Aici, se alătură ramurii profunde a arterei scapulare dorsale şi
coboară pe suprafaţa profundă a muşchiului romboid pe care îl inervează.
- Nervul toracal lung (C5,6,7) este format de ramuri ale rădăcinilor
cervicale C5, C6 şi C7. Primele două ramuri se unesc la nivelul muşchiului
scalen mijlociu pe care îl străbat, ajungând posterior de plexul brahial şi
artera axilară. Aici se întâlnesc cu a treia rădăcină şi se continuă inferior pe

19
suprafaţa superficială a muşchiului dinţat anterior pe care îl inervează.
Ramuri din aceste rădăcini inervează şi muşchii scaleni şi muşchiul lung al
gâtului, muşchi cervicali prevertebrali.
Ramura anterioară primară a primului nerv toracic contribuie şi la
inervarea peretelui toracic prin primul nerv intercostal pe care îl furnizează.

Ramurile cu originea la nivelul trunchiului superior

- Nervul suprascapular (C5,6) este un nerv de calibru mare care

coboară profund de muşchiul trapez, pentru a ajunge în fosa supraspinoasă,
după ce trece deasupra incizurii suprascapulare, sub ligamentul de la acest
nivel. În fosa supraspinoasă inervează muşchiul supraspinos, iar apoi trece
împreună cu artera suprascapulară prin incizura spinoglenoidă pentru a
inerva muşchiul infraspinos din fosa infraspinoasă.( fig. 35).
Din trunchiul superior îşi are originea şi un alt nerv, mai mic care
inervează muşchiul subclavicular.

Ramurile nervoase originare din fascicule

Fasciculul lateral
- nervul musculocutanat (C5,6,7);
- rădăcina laterală a nervului median (C6,7) care se uneşte cu rădăcina
medială din fasciculul medial pentru a forma nervul median;
- nervul pectoral lateral (C5,6,7).

Fasciculul medial
- nervul ulnar (C8, T1);
- rădăcina medială a nervului median (C8, T1);
- nervul pectoral medial (C8, T1);
- nervul cutanat medial al braţului (C8, T1);
-nervul cutanat medial al antebraţului (C8, T1).

Fasciculul posterior
- nervul radial (C5,6,7,8, T1);
- nervul axilar (C5,6);
- nervul subscapular superior (C5,6);
- nervul toracordorsal (C,6,7,8);
- nervul subscapular inferior (C5,6);

Nervii musculocutanat, median, ulnar şi radial vor fi descrişi la

regiunea brahiala.
- Nervul pectoral lateral încrucişează vasele axilare şi străbate fascia
clavipectorală, pentru a inerva suprafaţa profundă a muşchiului pectoral
mare.

20
 - Nervul pectoral medial trece printre artera şi vena axilară, pentru a
ajunge la muşchiul pectoral mic. Unele ramuri ale sale inervează pectoralul
mic, în timp ce altele îl străbat pentru a ajunge să inerveze muşchiul pectoral
mare.
- Fasciculul medial furnizează doi nervi cutanaţi - medial al braţului şi
antebraţului. Nervul cutanat medial al braţului inervează partea medială a
braţului, deasupra regiunii inervate de nervul intercostobrahial. Nervul
cutanat medial al antebraţului străbate fascia profundă a antebraţului
împreună cu vena bazilică şi inervează tegumentul medial, de-a lungul
traiectului pe care îl are aceasta până la nivelul articulaţiei gâtului mâinii.
- Nervul intercostobrahial, deşi nu este ramură a plexului brahial,
contribuie la inervarea tegumentului porţiunii superioare a membrului
superior. El este ramura cutanată laterală a celui de al doilea nerv intercostal
şi inervează tegumentul axilei şi a porţiunii mediale a braţului.
- Nervul axilar porneşte din fasciculul posterior şi iese din axilă printr-
un spaţiu de formă pătrată delimitat superior de muşchiul subscapular,
inferior de muşchiul rotund mare, lateral de colul chirurgical al humerusului
şi medial de capul lung al tricepsului. Nervul axilar se divide în ramurile sale
în profunzimea muşchiului deltoid. Acestea inervează muşchiul deltoid şi
emit câteva ramuri perforante pentru tegumentul suprajacent. Ramura laterală
inervează muşchiul deltoid şi muşchiul rotund mic, înainte de a ajunge pe
marginea posterioară a deltoidului sub forma nervului cutanat brahial latero-
superior.
- Cei doi nervi subscapulari pornesc din fasciculul posterior situat pe
muşchiul subscapular. Ei inervează acest muşchi, precum şi muşchiul rotund
mare.
- Nervul toracodorsal porneşte de obicei din fasciculul posterior, între
cei doi nervi subscapulari şi coboară pe peretele posterior al axilei împreună
cu artera subscapulară, pentru a ajunge la muşchiul dorsal mare pe care îl
inervează.
Între plexul brahial şi vasele axilare există o strânsă legătura la nivelul
axilei, motiv pentru care sunt descrise împreună.

Relaţia între nervi şi vasele sanguine în axilă

Mobilitatea membrului superior la nivelul articulaţiei scapulohumerale

determina modificări în forma, dispoziţia şi relaţiile structurilor axilare.
Atunci când membrul superior se găseşte în elevaţie, artera axilară este
aproape rectilinie şi poate fi observată ca o linie ce coboară de la jumătatea
claviculei spre şanţul bicipital medial. Vena axilară e dispusă medial faţă de
arteră, fasciculele lateral şi medial ale plexului brahial sunt situate lateral în
prima porţiune a arterei axilare, în timp ce fasciculul posterior se găseşte
înapoia arterei. La acest nivel, vasele şi fasciculele plexului brahial sunt
înconjurate de fascia axilară. Fasciculele plexului se rearanjează în porţiunea

21
a doua a arterei axilare, pe care o înconjoară în funcţie de denumirile lor.
Fasciculul medial se interpune între artera şi vena axilară. Cele mai
importante ramuri nervoase ale fasciculelor plexului brahial apar în al treilea
segment al arterei axilare. Nervul musculocutanat şi rădăcina laterală a
nervului median se află lateral de arteră, nervul cutanat medial al antebraţului
şi nervul ulnar sunt dispuşi medial de arteră, separând-o de vena axilară,
rădăcina medială a nervului median încrucişează anterior artera, pentru ca
nervul median să se formeze anterior sau lateral de arteră; posterior de arteră
se află nervul radial şi o parte din nervul axilar. ( fig.36).
Regiunea axilară conţine 20-30 de noduli limfatici profunzi dispuşi în
cinci grupuri.(fig.37). Aceştia sunt:
- grupul lateral – lateral şi în jurul venei axilare, drenează teritoriul
profund şi cea mai mare parte a teritoriului superficial al membrului superior.
- grupul subscapular – dispus de-a lungul vaselor subscapulare. Acesta
drenează regiunea posterioară a umărului, trunchiului şi regiunea inferioară a
gâtului.
- grupul pectoral – dispus pe marginea laterală a muşchiului pectoral
mic, drenează peretele anterior al toracelui şi sânul.
- grupul central – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri, precum
şi de la membrul superior, pe traseul venei cefalice.
- grupul apical – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri şi de la
membrul superior, pe traseul venei cefalice.
Eferenţele grupului apical se unesc pentru a forma trunchiul
subclavicular, care se varsă în joncţiunea venelor subclaviculară cu vena
jugulară internă.

BRAŢUL

Din punct de vedere topografic regiunea brahiala este situată între

regiunile umărului şi articulaţia cotului. Ea conţine două grupe de muşchi –
flexori şi extensori, care învelesc diafiza humerusului. Numeroase structuri
anatomice enumerate la axilă traversează regiunea brahială, peste articulaţia
cotului şi ajung în regiunea antebrahială.
Fascia brahială este subţire în porţiunea anterioară şi groasă spre
posterior. De la fascia brahială porneşte septul intermuscular lateral, care se
întinde între buza laterală a şanţului inter-tubercular şi epicondilul lateral.
Septul intermuscular medial este întins între buza mediala a şanţului
intertubercular şi epicondilul medial humeral. Aceste septuri separă
compartimentul anterior al flexorilor, de cel posterior al extensorilor. (fig.38).

Compartimentul anterior al flexorilor

Cuprinde următoarele structuri anatomice:
- muşchiul biceps brahial;
- muşchiul coracobrahial;

22
 - muşchiul brahial;
- artera şi vena brahială;
- nervii musculocutanat şi median;
- porţiunea proximală a nervului ulnar.

Compartimentul posterior al extensorilor

Cuprinde următoarele structuri anatomice:
- muşchiul triceps brahial;
- artera brahială profundă;
- nervul radial;
- porţiunea distală a nervului ulnar.
Nervul musculocutanat este nervul motor al muşchilor flexori din
compartimentul anterior, iar nervul radial este nervul motor al extensorilor
compartimentului posterior. Nervii median şi ulnar nu emit ramuri la nivelul
braţului. Reamintim că nervul muculocutanat îşi are originea din fasciculul
lateral al plexului brahial, iar nervul radial din fasciculul posterior. La
antebraţ şi mână se va vedea că nervii median şi ulnar inervează muşchii
flexori, în timp ce ramura profundă a nervului radial inervează muşchii
extensori.

Muşchii flexori ai braţului

Originea muşchilor biceps brahial, coracobrahial şi a capului lung al

tricepsului brahial a fost descrisă mai sus. Dintre aceşti trei muşchi,
coracobrahialul este inserat pe humerus şi astfel el acţionează doar asupra
articulaţiei umărului. Capetele lungi ale celorlalţi doi muşchi coboară de-a
lungul braţului şi se prind de ulnă şi radius. Astfel, ei acţionează atât asupra
articulaţiei umărului, cât şi asupra articulaţiei cotului. Muşchiul brahial şi
capetele medial şi lateral al tricepsului pornesc de pe humerus şi se inseră pe
ulnă, astfel acţionând doar asupra articulaţiei cotului. (fig.39).

Muşchiul biceps brahial

Acest muşchi are două capete de origine, unul lung, lateral şi altul
scurt, medial. Capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidian, în
capsula articulaţiei umărului. Tendonul capului lung emerge de la capsulă
plasându-se între cei doi tuberculi humerali, de unde coboară în şanţul
intertubercular/ culisa bicipitală a humerusului.( fig.40). Capul scurt se află
medial de cel lung şi porneşte de pe procesul coracoid al scapulei. Cele doua
capete de origine se continuă spre regiunea brahiala anterioară si se unesc în
porţiunea inferioară a acesteia. Tendonul distal al muşchiului încrucişează
articulaţia cotului şi se inseră pe marginea posterioară a tuberozităţii
radiusului, de care este separat printr-o bursă. Atunci când tendonul distal
trece peste articulaţia cotului, aponevroza bicipitală trece medial peste artera

23
brahială, pentru a fuziona cu fascia profundă a antebraţului. Această fascie
fuzionează la rândul ei cu periostul, peste suprafaţa subcutanată a ulnei, prin
aceasta oferind o a doua inserţie a muşchiului pe acest os. Ambele capete
sunt inervate de nervul musculocutanat, după ce acesta a străbătut muşchiul
coracobrahial.
Bicepsul este un muşchi flexor al articulaţiei umărului, dar cea mai
importantă acţiune o are asupra oaselor antebraţului. Este un puternic flexor
al articulaţiei cotului şi un puternic supinator al antebraţului.

Muşchiul coracobrahial

Muşchiul coracobrahial are originea de pe procesul coracoid al scapulei

împreună cu capul scurt al bicepsului. Coboară pe braţ pentru a se insera pe
marginea medială a diafizei humerale, la acelaşi nivel cu tuberozitatea
deltoidiană. Vasele brahiale şi nervul median îl încrucişează în regiunea
superioară a braţului, iar pulsaţiile arterei brahiale se pot simţi în depresiunea
situată între muşchiul coracobrahial şi marginea anterioară a bicepsului.
Este inervat de nervul musculocutanat, care îl străbate. Este un
adductor şi flexor al braţului. (fig.41).

Muşchiul brahial

Muşchiul brahial porneşte de pe suprafaţa anterioară a jumătăţii

inferioare a diafizei humerusului. Fibrele sale converg într-un tendon plat ce
încrucişează articulaţia cotului şi se inseră pe tuberozitatea ulnei şi pe
suprafaţa adiacentă a procesului coronoid. Este inervat de nervul
musculocutanat şi este un puternic flexor al articulaţiei cotului. (fig.41).

Muşchii extensori ai braţului

Muşchiul triceps brahial

Muşchiul triceps brahial este un muşchi voluminos al regiunii

posterioare a braţului şi are trei capete de origine. Capul lung porneşte de pe
tubercului infraglenoidian al scapulei. Capetele lateral şi medial pornesc de
pe faţa posterioară a diafizei humerale, deasupra, respectiv dedesubtul
şanţului nervului radial. (fig.42). Capetele fuzionează şi se formează un
tendon comun deasupra articulaţiei cotului, care se inseră pe suprafaţa
superioară a olecranului. Capetele lung şi lateral acoperă capătul medial
(fig.43). În apropierea extremităţii distale, tendonul său fuzionează cu
muşchiul anconeu. Acesta porneşte de pe faţa posterioară a condilului lateral
al humerusului şi se inseră la nivelul extremităţii superioare a feţei
posterioare a ulnei. Fiecare cap al tricepsului, precum şi muşchiul anconeu
sunt inervaţi independent de ramuri ale nervului radial.

24
 Tricepsul este un extensor al articulaţiei cotului. Capul lung al său
ajută şi la menţinerea capului humeral în cavitatea glenoidală a scapulei, când
braţul este în abducţie.

Vasele braţulului

Artera brahială

Artera brahială continuă traiectul arterei axilare de la nivelul marginii

inferioare a peretelui posterior al axilei, formată de muşchiul rotund mare. De
la acest nivel coboară de-a lungul braţului împreună cu muşchii flexori,
încrucişează articulaţia cotului şi se bifurcă în cele două ramuri terminale,
artera ulnară şi artera radială.
Artera brahială este superficială, fiind acoperită doar de tegument şi
de fascie (fig.38), muşchiul biceps fiind situat anterior de ea, iar capul lung al
tricepsului posterior. Nervul median trece din lateral anterior de arteră.
Nervul ulnar se află posterior de arteră, apoi se va depărta pentru a intra în
compartimentul extensorilor.
În traseul său, artera brahială dă numeroase ramuri musculare şi o
arteră nutritivă pentru humerus. În apropierea jumătăţii braţului emite o arteră
colaterală ulnară superioară, care însoţeşte nervul ulnar. Deasupra articulaţiei
cotului emite o a doua colaterală, artera colaterală ulnară inferioară. Ambele
colaterale iau parte la formarea cercului arterial al articulaţiei cotului. Cea
mai mare ramură a arterei brahiale este artera profundă a braţului.(fig.44).

Artera brahială profundă

Compartimentul extensorilor este vascularizat de ramuri din artera

circumflexă humerală posterioară, originară din artera axilară şi de artera
profundă a braţului, care emerge din artera brahială imediat după ce aceasta
părăseşte axila. Artera brahială profundă are un traiect spre compartimentul
posterior (al extensorilor), unde se întâlneşte cu nervul radial, între capetele
medial şi lateral ale tricepsului, în şanţul nervului radial. Ea emite ramuri
musculare şi nutritive şi se anastomozează cu artera circumflexă humerală
posterioară, apoi se divide în arterele colaterale radială şi mijlocie. Artera
colaterală radială însoţeşte nervul radial în regiunea anterioară a antebraţului,
în timp ce artera colaterală mijlocie trece posterior de condilul lateral al
humerusului. Arterele colaterale participă la formarea cercul arterial al
articulaţiei cotului.

Venele brahiale

Artera brahială este însoţită de o perechi de vene brahiale. Ele se unesc

cu tributare ce corespund ramurilor arterei brahiale. La nivelul extremităţii

25
superioare venele brahiale se unesc cu vena bazilică pentru a forma vena
axilară.

Nervii braţului

Nervul median

Este format din două rădăcini care aparţin fasciculelor lateral şi medial
ale plexului brahial. Nervul ajunge în regiunea anterioară a braţului, lateral de
artera brahială, apoi încrucişează anterior artera şi coboară spre articulaţia
cotului, medial de ea. În mod normal nu emite ramuri la nivelul braţului.

Nervul musculocutanat

Ramură a fasciculului lateral, acest nerv motor inervează muşchii

flexori ai braţului. Imediat după ce se formează străbate muşchiul
coracobrahial şi coboară înspre lateral, între muşchii biceps şi brahial, pentru
a ajunge pe marginea laterală a muşchiului brahial. După ce inervează aceşti
muşchi, străbate fascia profundă şi devine nerv cutanat lateral al antebraţului.

Nervul ulnar

Este ramură terminală din fasciculul medial al plexului brahial. Ajunge

la braţ lateral de artera brahială, iar la nivelul treimii medii a antebraţului
părăseşte compartimentului flexorilor, traversând septul intermuscular
medial. Îşi continuă cursul între sept şi capul medial al tricepsului, ajunge în
şanţul situat pe faţa posterioară a epicondilului medial humeral şi la antebraţ
între capetele humeral şi ulnar ale muşchiul flexor ulnar al carpului. Nervul
ulnar nu dă ramuri la nivelul braţului.

Nervul radial

Este ramură terminală din fasciculul posterior al plexului brahial. Iniţial

se găseşte pe peretele posterior al axilei, alunecă pe marginea inferioară a
rotundului mare prin spaţiul triunghiular format de acest muşchi, capul lung
al tricepsului şi diafiza humerală. Aici se întâlneşte cu artera brahială
profundă cu care ajunge în şanţul nervului radial, între originea capetelor
lateral şi medial ale muşchiului triceps brahial. Nervul intră în
compartimentul flexorilor în treimea inferioară a braţului şi ajunge în
regiunea antebrahială pe sub muşchiul brahioradial. În axilă şi la nivelul
braţului emite ramuri motorii pentru capetele tricepsului şi pentru anconeu. În
apropierea articulaţiei cotului furnizează o ramură şi pentru muşchii
antebraţului cu originea pe creasta supracondilară laterală - muşchiul
brahioradial şi muşchiul extensorul lung al carpului. Ramurile cutanate ale

26
nervului radial sunt nervul cutanat posterior al braţului cu originea în axilă,
nervul cutanat latero-inferior al braţului şi nervul cutanat posterior al
antebraţului. Fracturile humerale pot leza şi nervul radial. (fig.45).
Fig.46 reprezintă schematic raportul elementelor vasculonervoase în
treimile superioară şi inferioară a braţului.

FOSA CUBITALĂ

Fosa cubitală este o regiune anatomică de formă triunghiulară situată

anterior de articulaţia cotului. Baza sa este formată de orizontala trasată prin
epicondilii medial şi lateral ai humerusului, iar laturile sunt formate de
marginea laterală a muşchiului rotund pronator şi de marginea medială a
muşchiului brahioradial. (fig.47).
Această regiune cuprinde structuri anatomice situate anterior
articulaţiei cotului. Regiunea conţine toate structurile vasculare şi nervoase
importante care trec de la braţ la antebraţ, cu excepţia nervului ulnar care
trece înapoia epicondilului medial al humersului.
Peretele superficial al regiunii este format din tegument, fascia
superficială şi cea profundă a antebraţului. În fascia superficială se găseşte
vena cubitală mediană şi nervul cutanat medial al antebraţului. Conţinutul
regiunii este reprezentat de (fig.48):
- nervul cutanat lateral al antebraţului, apare între muşchii biceps şi
brahial şi devine superficial deasupra muşchiului brahioradial;
- muşchiul brahioradial formează marginea laterală a fosei, sub el
situându-se nervul radial, care pătrunde în compartimentul flexor al
antebraţului. Se observă şi originea ramurii profunde a nervului radial, care
îşi continuă traiectul în compartimentul extensorilor;
- medial de muşchiul brahioradial se află marginea laterală a
muşchiului biceps brahial, al cărui tendon se găseşte anterior de muşchiul
brahial;
- deasupra tendonului bicepsului şi profund de aponevroza bicipitală se
află artera brahială care emite arterele ulnară şi radială;
- nervul median se află medial de artera brahială;
- nervul cutanat medial al antebraţului (sau ramurile sale) este situat
anterior de muşchiul rotundul pronator, care formează marginea medială a
fosei.
Planşeul fosei este format de muşchiul brahial care coboară spre ulnă.
Infero-lateral de acesta se află muşchiul supinator, care înconjoară
extremitatea superioară a radiusului.

Scheletul articulaţiei cotului

Este reprezentat de extremitatea distală a humerusului şi de

extremităţile proximale ale radiusului şi ulnei. (fig.49).

27
 Extremitatea distală a humerusului

Este turtită antero-posterior şi largă în sens transversal. Prezintă două

proeminenţe la nivelul extremităţilor laterale, epicondilul medial şi
epicondilul lateral. Deasupra fiecărui epicondil se găseşte câte o creastă
ascuţită, creasta supracondilară. Între cei doi epicondili se află lateral o
suprafaţă rotundă capitulul, pentru articulaţia cu radiusul şi medial o trohlee,
suprafaţă asemănătoare cu mosorul, pentru articulaţia cu ulna. Deasupra
capitulului se găseşte foseta radială, iar deasupra trohleei foseta coronoidă.
Pe faţa posterioară a extremităţii distale a humerusului se găseşte fosa
olecraniană, care primeşte procesul olecranian al ulnei în hiperextensia
articulaţiei cotului.

Extremitatea superioară a radiusului

Capul radiusului este un cilindru scurt cu o depresiune pe suprafaţa sa

superioară care se articulează cu capitulul. Circumferinţa capului se
articulează cu incizura radială a ulnei (fig.50), fiind înconjurate de
ligamentul inelar. O zonă uşor îngustată, colul radiusului separă capul de
diafiză. Medial, pe extremitatea superioară a diafizei se află tuberozitatea
radiusului, de la care descinde spre lateral linia oblică anterioară. O linie
similară, dar mai slab evidenţiată se găseşte uneori pe partea posterioară a
diafizei.

Extremitatea superioară a ulnei

Prezintă un proces vertical - olecran, a cărui suprafaţă internă este

articulară - incizură trohleară, care recepţionează în concavitatea sa trohleea
humerală. Pe faţa laterală se află incizura radială, care se articulează cu
circumferinţa capului radial. Sub incizura trohleară se găseşte o proeminenţa
anterioară numită procesul coronoid, sub care remarcăm tuberozitatea ulnară.
Sub incizura radială, pe faţa laterală a ulnei se găseşte o depresiune
triunghiulară, care permite rotirea tuberozităţii radiale. Marginea posterioară
a acestei suprafeţe este formată de creasta supinatorului, loc de inserţie pentru
muşchiul omonim. (fig.50).
Fig.51 reprezintă locurile de inserţie ale muşchilor brahioradial şi
extensor radial al carpului. Sub acestea se află originea extensorilor pe
epicondilul lateral al humerusului (muşchi epicondilieni laterali).
Ligamentul colateral radial al articulaţiei cotului porneşte tot de pe
epicondilul lateral, iar originea muşchiului anconeu se află pe suprafaţa
posterioară a acestuia.
Capsula articulaţiei cotului se inseră pe humerus deasupra fosetelor
radială, coronoidiană şi pe marginile fosei olecraniene, care astfel sunt

28
incluse în articulaţie; lateral şi medial capsula trece la baza epicondililor, care
rămân extracapsulari. Pe radius capsula se inseră în jurul colului, iar pe ulnă
pe marginile incizurii trohleare, vârful olecranului şi al procesului
coronoidian fiind incluse în cavitatea articulară.
Pe creasta supracondiliană medială, deasupra epicondilului medial, se
găseşte o suprafaţă triunghiulară la nivelul căreia se inseră muşchiul pronator
rotund. Pe faţa anterioară a epicondilului medial se află originea comună a
muşchilor flexori (epicondilieni mediali), iar inferior a ligamentului colateral
ulnal al articulaţiei cotului.
Muşchiul biceps brahial se inseră pe tuberozitatea radială, iar muşchiul
brahial pe procesul coronoid şi tuberozitatea ulnară. Fasciculul profund al
muşchiului pronator rotund are originea pe ulnă, pe marginea medială a
procesului coronoid.
Inserţia muşchiului triceps brahial se face pe suprafaţa superioară a
olecranului. Inferior de aceasta se găseşte locul de inserţie distală a
muşchiului anconeu, iar lateral capul profund al muşchiului supinator, care
porneşte de pe creasta omonimă a ulnei (fig.50).

Articulaţia cotului

Este o articulaţie sinovială în balama, între extremitatea inferioară a

humerusului şi epifizele proximale ale ulnei şi radiusului. Deşi mişcările sale
sunt limitate la flexiune şi extensiune, faptul că articulaţia radioulnară
superioară se află în imediata sa vecinătate îi dă o complexitate deosebită.
Suprafeţele articulare implicate sunt incizura trohleară ulnară şi
trohleea humerusului, medial şi faţa articulară superioară a radiusului şi
capitulul humeral, lateral. Forma trohleei şi a incizurii trohleare limitează
mişcările de la nivelul porţiunii humeroulnare a articulaţiei la flexiune şi
extensiune. Examinând cu atenţie suprafaţa trohleei, putem explica de ce în
flexiune axa longitudinală a antebraţului este situată medial de cea a braţului,
iar în extensiune situată lateral, formându-se un unghi deschis în afară.
Faţa articulară superioară concavă a radiusului şi suprafaţa sferoidală a
capitului humeral formează o articulaţie sferoidală. În mod cert, flexiunea şi
extensiunea se produc prin mişcări ale ulnei, dar în plus rotaţia independentă
a radiusului în articulaţia radioulnară proximală declanşează mişcările de
supinaţie şi pronaţie ale antebraţului.
Capsula articulaţiei este laxă anterior şi posterior, dar consolidată de
ligamentele colaterale, laterale şi mediale. Inserţia proximală înconjoară
procesul coronoid şi fosa oclecraniană, iar cea distală se prinde de marginile
incizurii trohleare şi de ligamentul inelar.
Ligamentul colateral ulnar (fig.52) este întins între epicondilul medial
al humerusului şi ulnă şi are o formă triunghiulară, fiind format din fascicule
anterioare şi posterioare, care se prelungesc până la olecran şi procesul

29
coronoid. O bandeletă oblică este dispusă între cele două procese completând
ligamentul.
Ligamentul colateral radial (fig.53) pleacă de pe epicondilul lateral şi se
prinde de ligamentul inelar şi nu de radius, prin aceasta rotaţia radiusului
nefiind împiedicată.
Articulaţia este inervată de ramuri ale nervilor radial, median, ulnar şi
musculocutanat şi este vascularizată de reţeaua vaselor din jur.
Extensiunea se produce sub acţiunea muşchiului triceps şi a muşchiului
anconeu, în timp ce în flexiune intervin muşchii biceps şi brahial. (fig.54).

ANTEBRAŢUL

Antebraţul este divizat în două compartimente - al flexorilor şi al

extensorilor, dispuse anterior şi posterior faţă de scheletul regiunii format din
ulnă şi radius.
Majoritatea mişcărilor antebraţului se produc în poziţia intermediară
dintre pronaţie şi supinaţie sau în pronaţie completă, în care policele este
dispus medial.
Muşchii flexori ai antebraţului au originea pe epicondilul medial
humeral şi pe suprafaţa anterioară a ulnei şi a radiusului. Majoritatea
muşchilor se continuă pe faţa palmară a mâinii. Muşchii extensori ai
antebraţului sunt dispuşi asemănător, originea lor humerală fiind însă pe
epicondilul lateral.

Scheletul antebraţului

Radiusul şi ulna (aspectul anterior)

Extremităţile superioare ale acestor oase şi epifiza distală humerală au

fost prezentate anterior. În supinaţie (poziţia anatomică), diafizele celor două
oase sunt aproximativ paralele şi uşor îndepărtate unul de celălalt. (fig.55)
Extremitatea distală a radiusului este mai voluminoasă decât a ulnei. Ambele
oase au câte un proces stiloid, cel radial putând fi palpat mai jos decât cel
ulnar.
În secţiunea transversală (fig.56), se observă că diafizele celor două
oase sunt triunghiulare, iar marginile învecinate sunt ascuţite - marginile
interosoase, unite prin membrana interosoasă. În aceeaşi figură se remarcă
relaţia compartimentului flexorilor cu suprafaţa anterioară a diafizelor celor
două oase, dar şi cu suprafaţa medială a ulnei. Suprafeţele posterioară şi
laterală ale radiusului sunt în relaţie cu compartimentul extensorilor, care
aparent îl invadează pe cel al flexorilor datorită traiectului muşchiului
brahioradial (chiar dacă acesta este inervat de nervul radial).
Originea comună a flexorilor şi a extensorilor de pe epicondilii
humerali, precum şi originea muşchilor pronator rotund, brahioradial şi a

30
lungului extensor radial al carpului de pe creasta supracondiliană este
ilustrată în fig.55. De asemenea, se observă şi locul adiţional de inserţie al
pronatorului rotund şi al flexorului superficial al degetelor pe marginea
medială a procesului coronoid şi, mai îndepărtat, originea liniară a flexorului
superficial al degetelor de pe diafiza radiusului, sub linia oblică anterioară.
Inserţia terminală a muşchiului rotund pronator se află pe jumătatea
marginii anterioare a radiusului. Mai jos, pe diafiza radiusului se află originea
flexorului lung al policelui, iar pe ulnă a flexorului profund al degetelor.
Aceste locuri de inserţie se extind şi pe membrana interosoasă, ale cărei fibre
sunt orientate în jos şi medial, de la radius spre ulnă.
La extremitatea inferioară a feţelor anterioare ale ambelor oase se
găseşte locul de inserţie al muşchiului pătrat pronator, care se extinde şi pe
membrana interosoasă.

Muşchii flexori ai antebraţului – grupul superficial

De pe creasta supracondiliană medială şi epicondilul medial descind (în

formă de evantai) cinci muşchi superficiali, care dinspre medial spre lateral
sunt:
- muşchiul rotund pronator;
- muşchiul flexor radial al carpului;
- muşchiul palmar lung;
- muşchiul flexor superficial al degetelor;
- muşchiul flexor ulnar al carpului. (fig.57)
Inserţia acestor muşchi la nivelul mâinii este descrisă mai jos.

Muşchiul rotund pronator

Acest muşchi prezintă un cap humeral, cu origine pe o suprafaţă

triunghiulară situată pe creasta supracondiliană medială, imediat deasupra
epicondilului medial şi un cap ulnar, care porneşte de pe procesul coronoid.
Formând marginea medială a fosei cubitale, el coboară lateral, trece pe sub
muşchiul brahioradial, pentru a se insera la jumătatea marginii anterioare a
radiusului.
Nervul median trece printre cele două capete de origine la muşchiului,
după ce iese din fosa cubitală. Muşchiul este un pronator şi un flexor al
antebraţului.

Muşchiul flexor radial al carpului

Are aceeaşi origine de pe epicondilul medial, intern de muşchiul rotund

pronator. Devine tendinos aproximativ la jumătatea antebraţului. Tendonul
trece prin canalul carpian, pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră pe

31
suprafaţa palmară a bazei metacarpianului doi. Acţiunea muşchiului constă în
flexia şi abducţia mâinii pe antebraţ.

Muşchiul palmar lung

Se situează intern de precedentul la nivelul epicondilului medial şi se

continuă cu un tendon lung care se inseră pe fascia palmară. Acest muşchi
este probabil vestigial, nefiind prezent întotdeauna. Este un slab flexor al
mâinii.

Muşchiul flexor superficial al degetelor

Este cel mai voluminos muşchi al grupului superficial şi parţial, se află

sub aceştia, într-un plan mai profund. Are inserţie largă printr-un cap
humeroulnar, de pe condilul medial al humerusului şi de pe apofiza
coronoidă a ulnei şi printr-un cap radial, de pe marginea anterioară a
radiusului. Nervul median şi artera ulnară trec spre antebraţ între originile
humeroulnară şi radială ale acestui muşchi.(fig.58). Corpul muşchiului se
continuă cu patru tendoane care trec prin canalul carpian şi se inseră pa capul
falangei mijlocii a degetelor doi-patru.
Muşchiul flexorul superficial al degetelor este un flexor al falangelor
mijlocii şi proximale şi este inervat de ramuri musculare din nervul median.

Muşchiul flexor ulnar al carpului

Este cel mai medial muşchi flexor superficial şi are două capete. Capul
humeral porneşte de la nivelul originii comune, iar cel ulnar de pe marginea
internă a olecranului şi din treimea superioară a marginii posterioare a ulnei.
Nervul ulnar, pentru a ajunge la antebraţ, trece printre cele două capete
(fig.59). Corpul muscular coboară aproape vertical pe partea medială a
antebraţului şi se termină printr-un tendon care se inseră pe osul pisiform şi
prin intermediul unor extensii ligamentoase pe osul hamat şi pe
metacarpianul 5.
Acest muşchi este flexor şi adductor al mâinii şi este inervat de nervul
ulnar.

Muşchii flexori ai antebraţului – grupul profund

Acest grup este dispus profund, fiind acoperit de grupul superficial al

flexorilor descris anterior. (fig.60). Din acest grup fac parte:
- muşchiul flexor profund al degetelor;
- muşchiul flexor lung al policelui;
- muşchiul pătrat pronator.

32
 Muşchiul flexor profund al degetelor

Acest muşchi porneşte de pe suprafeţele medială şi anterioară a treimii

superioare a diafizei ulnare şi de pe membrana interosoasă. Marginea medială
a muşchiului se inseră pe o aponevroză situată la nivelul marginii posterioare
a ulnei, pe care o împarte cu flexorul ulnar al carpului şi cu extensorul ulnar
al carpului. Aproximativ la jumătatea antebraţului se continuă cu patru
tendoane, destinate degetelor doi-cinci. Acestea ajung la mână pe sub
retinaculul flexorilor şi se inseră pe falangele distale ale ultimelor patru
degete.
Tendoanele flexorului profund străpung tendoanele flexorului
superficial din profunzime spre suprafaţă, pentru a ajunge la locurile de
inserţie. Muşchiul este inervat în porţiunea medială de nervului ulnar, iar
lateral de nervul interosos anterior, ramură a nervului median.
Ca urmare, lezarea nervului ulnar este urmată de diminuarea mişcării
de flexiune a articulaţiilor interfalangiene ale ultimelor două degete..
Principala acţiune este de flexiune a articulaţiilor interfalagiene distale.

Muşchiul flexor lung al policelui

Are originea pe suprafaţa anterioară a diafizei radiale, inferior de linia

anterioară oblică şi deasupra muşchiului pătrat pronator. Ca şi muşchiul
precedent, se inseră şi pe membrana interosoasă adiacentă. (poate exista un
mănunchi de fibre care pornesc separat de pe procesul coronoid). Tendonul
muşchiului trece profund spre mână, pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră
pe falanga distală a policelui. Flectează ultima falangă şi apoi policele pe
primul metacarpian.

Muşchiul pătrat pronator

Este un muşchi plat, patrulater care se inseră pe suprafeţele anterioare

ale extremităţilor distale ale diafizelor radiusului şi ulnei, fiind cel mai
profund muşchi din loja anterioară.
Este inervat de nervul interosos anterior şi joacă un rol important în
pronaţia antebraţului şi mâinii.

Muşchiul brahioradial

Deşi nu face parte din grupul flexorilor, chiar dacă are o acţiune
similară acestora, acest muşchi este inervat de nervul radial, asemănător
muşchilor extensori; este situat pe faţa anterolaterală a antebraţului, fiind în
raport cu vasele şi nervii antebrahiali anteriori. Muşchiul are originea pe
creasta supracondiliană laterală a humerusului, descinde pe marginea laterală

33
a antebraţului şi se inseră printr-un tendon plat pe baza apofizei stiloidiene a
radiusului. Intervine în mişcările de pronaţie şi supinaţie.

Vasele compartimentului flexor

La nivelul extremităţii inferioare a fosei cubitale artera brahială se

divide în arterele radială şi ulnară. (fig.61).

Artera radială

Este ramura de diviziune externă a arterei brahiale, fiind situată între

muşchiul brahioradial, lateral şi muşchiul rotund pronator, apoi tendonul
flexorului radial al carpului, medial.
Ramura superficială a nervului radial însoţeşte treimea mijlocie a
arterei, pentru a se îndepărta de ea în treimea inferioară.
La nivelul regiunii carpiene anterioare artera trece posterior, pentru a
ajunge pe suprafaţa dorsală a mâinii.
Ramurile arterei radiale sunt:
- artera radială recurentă;
- ramura palmară a carpului;
- ramura dorsală a carpului;
- ramura superficială palmară;
- ramuri musculare.
Artera radială recurentă porneşte aproape de originea arterei radiale, iar
traseul său va fi descris împreună cu reţeaua arterială din jurul articulaţiei
cotului. Ramurile mici, palmară şi dorsală ale carpului, se anastomozează cu
ramurile analoage ale arterei ulnare la nivelul regiunii carpiene, formând
reţelele anterioară şi posterioară carpiene.
Ramura palmară superficială apare înainte ca artera radială să treacă
dorsal şi contribuie la formarea arcadei palmare superficiale, împreună cu
terminaţia arterei ulnare.

Artera ulnară

Este ramura de diviziune internă a arterei brahiale, fiind situată mai

profund la nivelul extremităţii superioare. Trece pe sub ambele capete de
origine ale muşchiului pronator rotund, pe sub muşchii flexor radial al
carpului şi palmar lung, pentru a ajunge pe partea medială a antebraţului,
fiind acoperită de muşchiul flexor ulnar al carpului. Coborând pe antebraţ,
devine superficială, poziţionându-se între tendonul flexorului ulnar al
carpului, medial şi tendoanele flexorului superficial al degetelor, lateral. În
regiunea carpiană anterioară, artera străbate retinaculul flexorilor pentru a
ajunge în regiunea palmară.

34
 Situându-se sub muşchiul pronator rotund, este încrucişată superficial
de nervul median care trece printre capetele acestuia.
Artera ulnară este însoţită medial, în cele 2/3 inferioare ale antebraţului,
de nervul ulnar.
Ramurile arterei ulnare sunt:
- artera ulnară recurentă anterioară;
- artera ulnară recurentă posterioară;
- artera interosoasă comună;
- artera interosoasă anterioară;
- artera interosoasă posterioară;
- ramura palmară a carpului;
- ramură dorsală a carpului;
- ramuri musculare.
Ramurile recurente sunt descrise împreună cu reţeaua arterială din jurul
articulaţiei cotului. Ramurile palmară şi dorsală ale carpului, împreună cu
cele corespunzătoare din artera radială, formează arcadele palmare şi dorsale
carpiene.
Artera interosoasă comună porneşte din apropierea originii arterei
ulnare. Este o ramură scurtă, care se divide imediat după formare în arterele
interosoase anterioară şi posterioară. Artera interosoasă posterioară trece spre
compartimentul extensorilor deasupra membranei interosoase. Artera
interosoasă anterioară coboară pe antebraţ pe suprafaţa anterioară a
membranei interosoase. La nivelul marginii superioare a pronatorului pătrat
perforează membrana interosoasă, trece dorsal pentru a se anastomoza cu
artera interosoasă posterioară.
Ramurile colaterale şi recurente ale arterelor radială şi ulnară
formează, prin anastomozare, o reţea arterială în jurul articulaţiei cotului.
(fig.62).

Nervii compartimentului flexor

Nervii median şi ulnar străbat compartimentul flexor al antebraţului şi

furnizează ramuri pentru toţi muşchii situaţi la acest nivel. Ramura
superficială a nervului radial coboară pe o porţiune a acestui compartiment,
fără a da însă ramuri.

Nervul median

În fosa cubitală se află medial de artera brahială. Ajunge la antebraţ

printre cele două capete de origine ale pronatorului rotund, în acelaşi timp
fiind încrucişat de artera ulnară situată profund de muşchi De aici, se
plasează pe suprafaţa profundă a flexorului superficial al degetelor până
aproape de regiunea carpiană, când apare în spaţiul delimitat de tendoanele

35
flexorului superficial al degetelor şi ale flexorul radial al carpului. Ramurile
antebrahiale ale nervului median sunt:
- nervul interosos anterior;
- ramurile musculare pentru muşchii flexori superficiali ai antebraţului,
cu excepţia flexorului ulnar al carpului;
- ramură palmară cutanată, care emerge deasupra articulaţiei pumnului
şi ajunge în regiunea palmară pentru a inerva tegumentul eminenţei tenare şi
regiunea centrală a palmei;
- ramuri articulare pentru articulaţia cotului şi pentru articulaţia
radioulnară proximală.
Nervul interosos anterior însoţeşte artera interosoasă anterioară şi
coboară pe suprafaţa anterioară membranei interosoase, între flexorul lung al
policelui şi flexorul profund al degetelor. El inervează flexorul lung al
policelui, jumătatea laterală a flexorului profund al degetelor şi pronatorul
pătrat. Se termină prin ramuri articulare pentru articulaţiile radioulnară
distală, a pumnului şi articulaţiile carpului.

Nervul ulnar

Nervul ulnar ajunge în regiune antebrahială anterioară printre cele două

capete de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului (fig.59), plasându-se
între acest muşchi şi flexorul profund al degetelor situat mai profund. Este
însoţit pe partea laterală de artera ulnară; în jumătatea inferioară a
antebraţului ambele structuri devin superficiale, situându-se lateral de
tendonul flexorului ulnar al carpului.
Ramurile antebrahiale ale nervului ulnar sunt:
- ramurile musculare pentru flexorul ulnar al carpului şi jumătatea
medială a flexorului profund al degetelor;
- ramură cutanată palmară, care porneşte de la nivelul antebraţului şi
inervează tegumentul porţiunii mediale a palmei;
- ramură dorsală care trece medial, profund de flexorul ulnar al
carpului, pentru a ajunge pe dosul mâinii.

Nervul radial

Ajunge la antebraţ între muşchii brahioradial şi biceps brahial, imediat

după aceea divizându-se într-o ramură superficială şi una profundă. Ramura
profundă trece lateral înconjurând radiusul printre fibrele supinatorului şi
ajunge în compartimentul extensorilor.
Ramura superficială coboară pe antebraţ profund de muşchiul
brahioradial. La nivelul joncţiunii dintre treimea superioară şi cea mijlocie a
antebraţului este însoţit medial de artera radială, dar în treimea inferioară se
îndepărtează de arteră pentru a trece dorsal, pe sub brahioradial.

36
 Ramura superficială a nervului radial nu furnizează ramuri musculare
sau cutanate la nivelul antebraţului.(fig.55).

Oasele antebraţului

Înainte de a descrie muşchii extensori, trebuie examinate suprafeţele

dorsale ale diafizelor ulnei şi radiusului.

Ulna şi radiusul (aspectul posterior)

Elementele situate pe feţele dorsale ale oaselor sunt: ( fig.63)

- procesul olecranian la nivelul epifizei superioare a ulnei;
- capul radiusului şi marginea posterioară a incizurii radiale a ulnei;
- creasta supinatoare, care maschează tuberozitatea radială;
- marginea subcutanată a ulnei, care descinde de la nivelul olecranului;
- linia oblică posterioară a radiusului;
- marginile interosoase ale ambelor oase şi membrana interosoasă;
- procesul stilodian al radiusului;
- tuberculul dorsal al radiusului;
- procesul stiloidian al ulnei;
- suprafaţa laterală rotunjită a epifizei distale a ulnei, care se articulează
cu incizura ulnară de pe epifiza distală a radiusului;
- epicondilii medial şi lateral şi creasta supracondiliană a humerusului,
locuri de inserţie pentru muşchii antebraţului.
Ca şi în cazul flexorilor antebraţului, de pe humerus porneşte un grup
superficial de muşchi extensori (fig.64). Aceştia se inseră pe creasta
supracondiliană laterală şi pe epicondilul lateral al humerusului:
- muşchii brahioradial şi lungul extensor radial al carpului, pe creasta
supracondiliană laterală a humerusului;
- originea comună a extensorilor pe suprafaţa anterioară a epicondilului
lateral;
- tricepsul brahial pe suprafaţa superioară a olecranului şi cea a
muşchiului anconeu imediat dedesubt;
- restul originii muşchiului supinator (anterior am văzut că porneşte de
pe faţa ventrală a colului şi corpului radial, deasupra liniei anterioare oblice);
- inserţia aponevrozei comune a flexorului profund al degetelor,
flexorului ulnar al carpului şi extensorului ulnar al carpului de pe cele 2/3
superioare ale marginii subcutanate posterioare a ulnei;
- suprafeţele posterioare ale diafizelor ulnei şi radiusului şi membrana
interosoasă, locuri de origine pentru abductorul lung al policelui, extensorul
lung al policelui, extensorul scurt al policelui şi extensorul indicelui.

Muşchii extensori ai antebraţului - grupul superficial

37
 Aceştia sunt:
- muşchiul brahioradial;
- muşchiul lung extensor radial al carpului;
-muşchiul scurt extensor radial al carpului;
- muşchiul extensor al degetelor;
- muşchiul extensor al degetului mic;
- muşchiul extensor ulnar al carpului. (fig.65).

Muşchiul brahioradial

A fost descris odată cu muşchii flexori. Porneşte de pe creasta

supracondiliană laterală a humerusului şi se inseră pe baza procesului
stiloidian al radiusului. Este inervat de nervul radial.

Muşchiul lung extensor radial al carpului

Există doi muşchi extensori radiali ai carpului. Cel lung are originea pe
creasta supracondiliană laterală între brahioradial şi originea extensorului
comun. Iniţial, este acoperit de brahioradial, dar la jumătatea antebraţului
tendonul său devine vizibil pentru scurt timp pe marginea posterioară a
brahioradialului. Muşchiul se va ascunde din nou sub muşchii abductor lung
al policelui şi extensor scurt al policelui, care au un traiect spiralat în jurul
radiusului pentru a ajunge la baza policelui. După ce traversează suprafaţa
dorsală a epifizei radiale, tendonul său se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei
metacarpianului doi.
Muşchiul este inervat de nervul radial, înainte ca acesta să se dividă.
Rolul său este în mişcările de extensiune şi de abducţie a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul scurt extensor radial al carpului

Acest muşchi porneşte de pe originea comună a extensorilor, fiind

acoperit de extensorul lung. De la nivelul jumătăţii antebraţului se continuă
cu un tendon care se situează medial de cel al muşchiului lung extensor radial
al carpului, împreună cu care traversează regiunea carpiană şi se inseră pe
suprafaţa dorsală a bazei metacarpianului trei.
Inserţia celor doi muşchi extensori radiali ai carpului se poate compara
cu inserţia unică a flexorului radial al carpului, care se prinde distal pe
suprafaţa palmară a metacarpienelor doi şi trei.
Inervaţia este asigurată de nervul interosos posterior, iar acţiunea este
de extensiune şi abducţie a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul extensor al degetelor

38
 Şi acest muşchi porneşte de la nivelul originii comune a extensorilor şi
descinde latero-medial. Se divide în patru tendoane, care trec împreună peste
regiunea carpiană posterioară şi apoi se separă pentru a se ataşa de
suprafeţele dorsale ale falangelor mijlocii şi distale ale primelor patru degete.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi are rol în
extensiunea falangelor mijlocii şi distale, dar şi a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul extensor al degetului mic

Are origine comună cu a precedenţilor şi coboară pe suprafaţa dorsală a

antebraţului, medial de extensorul degetelor. Tendonul său se divide după ce
încrucişează articulaţia pumnului şi de aici, împreună cu un tendon al
extensorului degetelor, se inseră pe ultimele două falange ale degetului mic.
Primeşte inervaţie de la nervul interosos posterior. Execută
extensiunea degetului mic.

Muşchiul extensor ulnar al carpului

Prezintă două capete de origine, unul humeral de pe epicondilul lateral

şi unul ulnar de pe treimea superioară a marginii posterioare a ulnei.
Tendonul său se inseră pe tuberculul situat pe partea medială a bazei
metacarpianului cinci.
Este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor şi adductor
al mâinii.

Muşchii extensori ai antebraţului – grupul profund

Sunt situaţi sub muşchii superficiali (fig.66):

- muşchiul supinator;
- muşchiul abductor lung al policelui;
- muşchiul extensor lung al policelui;
- muşchiul extensor scurt al policelui;
- muşchiul extensor al indexului.

Muşchiul supinator

Este format din fibre superficiale şi fibre profunde. Fibrele superficiale

au originea pe epicondilul lateral al humerusului, pe ligamentul colateral
radial al articulaţiei cotului şi pe ligamentul inelar al articulaţiei radioulnare
proximale. Fibrele profunde pornesc de pe creasta supinatoare a ulnei şi trec
posterior spre colul şi porţiunea superioară a diafizei radiusului. De la acest
nivel fibrele înconjoară epifiza, colul şi porţiunea superioară a diafizei
radiusului şi se inseră pe diafiza radiusului deasupra liniilor oblice anterioare

39
şi posterioare. În interstiţiul dintre fibre trece nervul radial spre
compartimentul extensor al antebraţului.
Acţiunea muşchiului este de supinaţie puternică a antebraţului şi mâinii
şi este inervat de ramura profundă a nervului radial. (fig.67).

Muşchiul abductor lung al policelui

Acesta porneşte de pe suprafeţele posterioare ale ulnei şi radiusului şi

de pe membrana interosoasă adiacentă, sub originea ulnară a anconeului şi
cea radială a supinatorului.
Muşchiul descinde lateral, pentru ca la nivelul regiunii carpiene
posterioare tendonul său să se plaseze între tendoanele muşchilor extensor al
degetelor şi extensorilor radiali lung şi scurt ai carpului.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi acţionează ca
abductor al policelui şi al mâinii.

Muşchiul extensor scurt al policelui

Are originea pe suprafaţa posterioară a radiusului şi a membranei

interosoase, sub abductorul lung al policelui. Muşchiul însoţeşte abductorul
lung al policelui de-a lungul antebraţului, pentru a se insera pe suprafaţa
dorsală a bazei falangei proximale a policelui.
Este un extensor şi abductor al policelui şi este inervat de nervul
interosos posterior.

Muşchiul extensor lung al policelui

Este situat medial şi inferior de precedentul şi porneşte de pe suprafaţa

posterioară a ulnei şi a membranei interosoase. Muşchiul coboară pe
suprafaţa dorsală a epifizei distale a radiusului. De aici, tendonul său trece
lateral peste tendoanele celor doi extensori radiali pentru a ajunge pe
suprafaţa dorsală a bazei falangei distale a policelui.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor
al falangei distale a policelui şi un abductor al mâinii.
Când policele este în hiperextensie, la baza primului metacarpian apare
o depresiune, denumită “tabachera anatomică”. Marginea sa laterală este
formată de tendoanele abductorului lung al policelui şi extensorul scurt al
policelui, iar marginea sa medială de tendonul extensorului lung al policelui.
În profunzimea acestui spaţiu se poate palpa artera radială.

Muşchiul extensor al indexului

Acest muşchi porneşte de pe suprafaţa posterioară a ulnei şi a

membranei interosoase, sub originea extensorului lung al policelui. Tendonul

40
său se confundă cu cel al extensorului degetelor destinat indexului, împreună
cu care se inseră pe faţa dorsală a indexului.
Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor
al indexului.

Vascularizaţia muşchilor extensori ai antebraţului

În compartimentul extensorilor antebraţului nu ajung artere mari.

Imediat după formarea sa în compartimentul flexorilor, artera ulnară emite un
trunchi scurt, artera interosoasă comună, care la rândul său se divide în
arterele interosoase anterioară şi posterioară, care inervează compartimentul
extensorilor.

Artera interosoasă posterioară

De la originea sa din artera interosoasă comună, această arteră mică

trece posterior, deasupra extremităţii superioare a membranei interosoase
întinsă între ulnă şi radius. Apare între muşchii supinator şi abductorul lung
al policelui şi coboară între extensorii superficiali şi cei profunzi pe care îi
vascularizează.

Artera interosoasă anterioară

De-a lungul traseului său pe suprafaţa anterioară a membranei

interosoase această arteră emite ramuri care perforează membrana pentru a
vasculariza muşchii extensori. Pe marginea superioară a muşchiului pronator
pătrat, ea străbate membrana interosoasă înspre posterior, pentru a se
anastomoza cu artera interosoasă posterioară; se termină în reţeaua dorsală a
carpului.

Nervii compartimentului extensor al antebraţului

Doi dintre extensorii antebraţului, brahioradialul şi extensorul lung

radial al carpului sunt inervaţi de nervul radial, înainte ca acesta să se dividă
în cele două ramuri - superficială şi profundă. Ramura profundă - nervul
interosos posterior trece în compartimentul extensorilor antebraţului pentru a
-i inerva.

Nervul interosos posterior

Ramura profundă a nervului radial trece lateral, ocolind radiusul între

cele două fascicule de fibre ale muşchiului supinator (fig.67). Coborând între
cele două planuri ale muşchilor extensori, traversează abductorul lung al

41
policelui şi extensorului scurt al policelui, traversează membrana interosoasă
şi se termina la nivelul articulaţiei radiocarpiană.
Emite o ramură musculară pentru scurtul extensor radial al carpului,
înainte de a străbate muşchiul supinator. Restul muşchilor extensori sunt
inervaţi de ramuri pe care emite imediat după ce a traversat muşchiul
supinator. Nervul se termină sub forma unor fine ramuri articulare.
Principalele elemente anatomice ale antebraţului pot fi revăzute într-o
secţiune orizontală efectuată în treimea medie a acestuia (fig.56).

ARTICULAŢIILE RADIOULNARE

Articulaţia radioulnară proximală

În această articulaţie, circumferinţa capului radiusului se roteşte în

interiorul unui inel osteofibros, format de incizura radială a ulnei şi
ligamentului inelar care completează acest inel. (fig.68)
Este o articulaţie sinovială, a cărei cavitate articulară se continuă cu cea
a articulaţiei cotului. Mişcarea nu este limitată doar la nivelul cotului,
deoarece faţa articulară concavă superioară a radiusului se articulează cu
capitulul humeral printr-o articulaţie multiaxială sferică.
Muşchii biceps brahial şi supinator au o acţiunea supinatoare asupra
acestei articulaţii.(fig.69). Rotaţia radiusului în direcţie opusă (pronaţia) se
produce cu ajutorul muşchilor pronatori - rotund şi pătrat.

Sindesmoza radioulnară

Diafizele radiusului şi ulnei sunt unite prin membrana interosoasă, ale

cărei fibre coboară oblic de pe radius spre ulnă şi printr-o coardă oblică.
Membrana interosoasă este laxă în pronaţie şi supinaţie şi devine tensionată
în poziţiile intermediare.

Articulaţia radioulnară distală

În această articulaţie, circumferinţa capului ulnei se articulează cu

incizura ulnară a radiusului, între cele două suprafeţe articulare interpunându-
se un disc articular de formă triunghiulară, care se mişcă împreună cu
radiusul.(fig.70). Articulaţiile proximală şi distală sunt oarecum similare, în
ambele ulna rămânând fixă. Deci, în articulaţia radioulnară distală, epifiza
distală a radiusului se roteşte în jurul capului ulnei. ( fig.71).
Axa de rotire a radiusului în această articulaţie uneşte capul radiusului,
superior cu capul ulnei, inferior. (fig.72 A şi B).
Muşchii pronator rotund şi pronator pătrat rotesc diafiza radială peste
cea ulnară în pronaţie, iar muşchii biceps şi supinator readuc radiusul în
supinaţie.

42
 MÂNA

Scheletul mâinii

Este format din oasele carpiene, metacarpiene şi falange. (fig.73).

Oasele carpiene sunt în număr de opt, fiind dispuse pe două rânduri, patru
proximale şi patru distale. În rândul proximal se identifică, pornind dinspre
medial spre lateral, scafoidul, semilunarul şi piramidalul. Osul pisiform,
inclus în rândul proximal, este în realitate un os sesamoid situat în tendonul
muşchiului flexor ulnar al carpului şi se articulează cu osul piramidal pe a
cărui faţă palmară se află. Scafoidul şi semilunarul se articulează cu radiusul,
însă piramidalul este separat de ulnă printr-un spaţiu ocupat de un disc
articular. Scafoidul prezintă pe faţa palmară o proeminenţă rugoasă
tuberculul scafoidului.
Rândul distal este format din patru oase dispuse medio-lateral astfel:
osul trapez, care se articulează cu policele, osul trapezoid, osul capitat (cel
mai mare os carpian) şi osul hamat. Trapezul se caracterizează printr-un
tubercul pe suprafaţa sa palmară, iar hamatul printr-o apofiză recurbată de
forma unui cârlig.
Extremităţile distale ale oaselor carpiene se articulează cele cinci oase
metacarpiene. Ultimele patru metacarpiene sunt asemănătoare, fiecare are
câte o extremitate distală rotunjită - capul, o diafiză şi o extremitate
proximală lată şi neregulată – baza, prin care se deosebesc între ele.
Primul metacarpian este mai scurt şi mai voluminos, capătul său distal
este de asemenea rotunjit, însă baza sa prezintă o suprafaţă concav-convexă
prin care se articulează cu trapezul.
Oasele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse în tendoane sau
ligamente. Există două asemenea oase localizate la nivelul primei articulaţii
metacarpofalangiene şi două situate în dreptul articulaţiilor
metacarpofalangiane doi şi cinci.
Fiecare deget are trei falange, cu excepţia policelui, care are două.
Falanga proximală a policelui şi falangele proximale şi intermediare ale
celorlalte degete au aspect asemănător, terminându-se prin câte o trohlee.
Spre deosebire de acestea, extremitatea distală a falangei distale este lăţită şi
rugoasă, corespunde unghiei şi se numeşte tubercul. Corpul falangelor este
scurt, prismatic triunghiular, una dintre feţe fiind palmară. Baza falangelor
prezintă o cavitate articulară concavă, cea proximală destinată capului
metacarpienelor, cele mijlocii şi distale pentru trohleea falangelor.
La naştere nu există centrii de osificare la nivelul masivului carpian.
Centrii de osificare pentru capitat şi hamat apar după 2-3 luni, iar cei pentru
trapez, trapezoid, semilunar, scafoid şi piramidal apar între 3 şi 5 ani. Osul
pisiform este ultimul os care se osifică, în jurul vârstei de 12 ani. Centrii
primari de osificare pentru diafizele metacarpiene apar în săptămâna a19-a de

43
viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar în
jurul vârstei de 1-2 ani. Primul metacarpian prezintă un centru secundar de
osificare la nivelul bazei şi nu a capului său. Centrii de osificare ai diafizelor
falangelor apar în viaţa intrauterină între săptămânile 8-12, iar cei secundari
apar la nivelul bazelor între 2 şi 4 ani şi fuzionează cu cei de la nivelul
diafizelor în jurul vârstei de 18 ani.

Articulaţia radiocarpiană

Această articulaţie este sinovială şi leagă antebraţul de mână.

Denumirea de articulaţie radiocarpiană sugerează faptul că ulna nu ia parte
direct la constituirea acestei articulaţii.
Suprafaţa articulară proximală este formată de faţa inferioară a
extremităţii distale a radiusului şi de un disc articular fibrocartilaginos,
triunghiular, care se întinde de pe faţa medială a suprafeţei articulare a
radiusului până la o incizură aflată pe baza procesului stiloidian ulnar.
(fig.74).
Suprafaţa articulară distală este formată de oasele scafoid, semilunar şi
piramidal (fig.70). Suprafeţele articulare proximale ale acestora formează o
suprafaţă convexă care pătrunde în concavitatea formată de radius şi discul
articular.
Capsula articulaţiei este tapetată de membrană sinovială, iar cavitatea
sinovială în mod normal nu comunică cu articulaţia radioulnară distală sau cu
articulaţiile intercapiene. Capsula articulară este fortificată de ligamentele
colaterale ulnar şi radial şi de ligamentele radiocarpiene palmar şi dorsal.
Ligamentul colateral ulnar se întinde între procesul stiloidian ulnar la oasele
piramidal şi pisiform, iar ligamentul colateral radial între procesul stiloidian
radial şi osul scafoid.
Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeţele palmară şi dorsală ale
extremităţii inferioare a radiusului cu primul rând de oase carpiene. Fibrele
ambelor ligamente au o direcţie oblică în jos şi medial. De reţinut că nu
există ligamente majore care să ataşeze ulna de suprafaţa palmară a carpului;
prin urmare, radiusul şi mâna au posibilitatea să se mişte contra ulnei, în
supinaţie şi pronaţie, ca o unitate
Mişcările articulaţiei radiocarpiene sunt inseparabile funcţional de cele
care se produc între primul şi al doilea rând de oase carpiene - articulaţia
mediocarpiană.

Articulaţia mediocarpiană

Fiecare os carpian se articulează cu oasele carpiene adiacente, prin

articulaţii sinoviale, în care se produc mişcări fine.

44
 O articulaţie distinctă se găseşte între oasele scafoid, semilunar şi
piramidal situate proximal şi oasele trapez, trapezoid, capitat şi hamat situate
distal, la acest nivel putându-se produce o mişcare mai amplă.

Mişcările de la nivelul articulaţiei radiocarpiană şi mediocarpiană

Mişcările de la acest nivel sunt flexiunea, extensiunea, abducţia,

adducţia şi o combinaţie a acestora, circumducţia. Aceste mişcări sunt
efectuate, în principal, la nivelul articulaţiilor radiocarpiană şi mediocarpiană,
la care se adaugă mişcările mici de la nivelul articulaţiilor intercarpiene.
- flexiunea este mai amplă în articulaţia mediocarpiană, decât în
articulaţia radiocarpiană;
- extensiunea este mai amplă în articulaţia radiocarpiană;
- adducţia se efectuează cu precădere în articulaţia radiocarpiană;
- abducţia, care este mai limitată decât adducţia, se produce aproape în
totalitate în articulaţia mediocarpiană.

Articulaţiile carpo-metacarpiene

Cele patru articulaţii dintre carpiene şi metacarpiene sunt articulaţii

sinoviale neregulate, în care se produc mişcări de foarte mică amplitudine.
Articulaţia carpometacarpiană dintre trapez şi primul metacarpian este
o articulaţie selară sau multiaxială sinovială. Suprafeţele reciproce concavo-
convexe ale acestei articulaţii permit mişcarea de opoziţie a policelui faţă de
celelalte degete, în timpul mişcărilor de precizie sau grosiere. Această
mişcare de opoziţie va fi descrisă mai jos, odată cu muşchii mici ai policelui.

Articulaţiile metacarpofalangiene

Acestea sunt articulaţii sinoviale cotilice. Suprafaţa articulară uşor

concavă a falangei proximale se articulează cu suprafaţa convexă a capului
metacarpianului, parţial divizat în doi condili pe faţa palmară.
Fiecare articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă întărită
anterior de un ligament palmar şi lateral de două ligamente colaterale. Dorsal,
rolul de ligamente îl joacă tendoanele extensorilor.
Ligamentele palmare, fibrocartilaginoase, sunt ataşate puternic de
falange şi mai lax de metacarpiene. Între ligamentele palmare ale celor patru
degete laterale se află ligamentul transversal profund, care le leagă puternic.
Nu există un ligament similar care să lege policele de index. (fig.75).
Ligamentele palmare limitează extensiunea articulaţiei.
Mişcările de la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene sunt
flexiunea, executată de flexorii lung şi scurt ai degetelor şi de muşchii
interosoşi şi lombricali, extensiunea produsă de extensorii lungi ai degetelor,
abducţia şi adducţia produse de muşchii interosoşi.

45
 Atunci când degetele sunt flectate individual apare o uşoară mişcare de
rotaţie pasivă.

Articulaţiile interfalangiene

Sunt foarte asemănătoare structural cu cele metacarpofalangiene, însă

permit doar mişcările de flexiune şi extensiune, fiind articulaţii uniaxiale.
Fiecare are câte un ligament palmar şi două ligamente colaterale.
Flexiunea este produsă de flexorii lungi ai degetelor şi policelui.
Extensiunea este produsă de extensorul degetelor şi extensorul lung al
policelui, iar atunci când se combină cu flexiunea din articulaţiile
metacarpofalagiene (care exclude extensorii lungi), este produsă de muşchii
interosoşi şi lombricali.

SUPRAFAŢA DORSALĂ A MÎINII

Tegumentul de pe partea dorsală a mâinii este subţire spre deosebire de

cel de pe faţa palmară şi nu este ancorat de fascia profundă subjacentă şi prin
aceasta se edemaţiază uşor. (edemul feţei dorsale constituie un semn de
infecţie profunde palmară).
Sub tegument există o reţea venoasă bogată, care reprezintă originea
venelor cefalică şi bazilică. Profund faţă de vene se află tendoanele
extensorilor, mai bine evidenţiate când mâna şi degetele sunt în extensie.
Cu excepţia muşchilor interosoşi dorsali, care vor fi descrişi odată cu
suprafaţa palmară a mâinii, nu există alţi muşchi intrinseci ai dosului mâinii,
toate tendoanele din această regiune aparţinând muşchilor extensori ai
antebraţului. La trecerea peste articulaţiile carpiene, toate aceste tendoane
sunt învelite de teci sinoviale şi ataşate de planul osos profund prin
retinaculul extensorilor. (fig.76). Traiectul acestor tendoane este următorul:
- abductorul lung al policelui şi extensorul scurt al policelui trec printr-
o incizură de pe marginea laterală a extremităţii inferioare a feţei dorsale a
radiusului. Coborând peste masivul carpian, cei doi muşchi formează
marginea laterală a tabacherei anatomice. Abductorul policelui se inseră pe
dosul bazei primului metacarpian.
- lungul şi scurtul extensor radial al carpului sunt ataşaţi de suprafeţele
dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 şi 3.
- extensorul lung al policelui este separat de muşchii precedenţi printr-
un tubercul palpabil la nivelul extremităţii distale a radiusului. Muşchiul se
roteşte lateral peste lungul şi scurtul extensor radial ai carpului pentru a
forma marginea medială a tabacherei anatomice.
- extensorul degetelor şi extensorul indexului sunt înveliţi de aceeaşi
teacă sinovială.
- extensorul degetului mic trece peste articulaţia radioulnară distală
învelit într-o teacă sinovială proprie.

46
 - extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei şi se inseră pe
partea medială a bazei metacarpianului cinci.

Retinaculul extensorilor

Este o bandă fibroasă puternică întinsă oblic dinspre supero-lateral spre

infero-medial, între marginea laterală a radiusului şi două dintre carpienele
proximale - piramidalul şi pisiformul.(fig.76).

Tendoanele extensorilor lungi la nivelul mâinii

Inserţia distală a tendoanelor extensorilor degetelor a fost deja

menţionată, revenim însă la o detaliere a anumitor aspecte. Poziţia acestora
pe suprafaţa dorsală a mâinii favorizează extensiunea falangelor, a degetelor
pe mână şi a mâinii pe antebraţ.
Tendonul extensorului lung al policelui se inseră pe suprafaţa dorsală a
bazei falangei distale a policelui, în jurul căreia este însoţit şi de tendoanele
abductorului scurt al policelui, lateral şi al adductorul policelui, medial. Acest
muşchi extinde policele şi mâna.
Tendonul extensorului scurt al policelui este ataşat de dosul bazei
falangei proximale a policelui şi este extensor al policelui.
Muşchiul extensor al degetelor are câte un tendon pentru fiecare dintre
degetele doi - cinci. Deasupra fiecărei articulaţii metacarpofalangiene
tendoanele formează expansiunile digitale dorsale. Acestea au formă
triunghiulară cu baza proximală şi vârful distal. Expansiunile digitale dorsale
ale indexului şi degetului mic sunt unite cu tendoanele extensorilor indexului
şi auricularului. Pe părţile laterale ale acestor expansiuni se ataşează muşchii
lombricali şi interosoşi. Expansiunea se îngustează înspre falanga proximală
şi devine parţial separată în trei bandelete. Bandeleta centrală se inseră pe
suprafaţa dorsală a bazei falangei mijlocii, iar cele laterale se unesc deasupra
corpului falangei mijlocii şi se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei falangei
distale. (fig.77).

Vascularizaţia feţei dorsale a mâinii

Artera radială (descrisă detaliat la regiunea palmară) apare pe o scurtă

distanţă pe dosul mâinii. Ramura dorsală a carpului împreună cu ramura
dorsală carpiană a arterei ulnare formează o arcadă arterială pe faţa dorsală a
regiunii carpiene, de la nivelul căreia pleacă arterele metacarpiene dorsale.
Acestea, la rândul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile degetelor,
cu excepţia policelui şi a marginii laterale a indexului. Aceste două teritorii
sunt vascularizate de artere care pornesc direct din artera radială, înainte ca
aceasta să revină pe faţa palmară a mâinii.(fig.78). La formarea arcadei
carpiene dorsale contribuie şi artera interosoasă anterioară, care a străbătut

47
membrana interosoasă, dar şi ramurile perforante ale arterelor metacarpiene
palmare, care se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada
dorsală şi ramurile sale sunt dispuse profund faţă de tendoanele muşchilor
extensori.

Inervaţia feţei dorsale a mâinii

Pe faţa dorsală a mâinii nu există muşchi intrinseci, iar ramurile locale

ale nervilor radial şi ulnar inervează tegumentul feţei dorsale a mâinii şi
degetelor.
Ramura superficială a nervului radial părăseşte treimea inferioară a
antebraţului pe sub tendonul muşchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul
mâinii unde se divide în nervii digitali dorsali ai policelui, indexului,
mediusului şi jumătăţii laterale a inelarului.
Într-o manieră asemănătoare, ramura dorsală a nervului ulnar trece pe
partea internă a dosului mâinii, unde prin nervii digitali dorsali inervează
jumătatea medială a inelarului şi degetul mic.
- nervul radial inervează tegumentul jumătăţii laterale a dosului mâinii,
precum şi marginile adiacente ale primelor şapte degete la nivelul falangelor
proximale şi medii;
- nervul ulnar inervează tegumentul jumătăţii mediale a mâinii, precum
şi marginile adiacente ale ultimelor trei degete în totalitate;
- nervul median inervează marginile adiacente ale primelor şapte degete
la nivelul falangei distale. (fig.79).

REGIUNEA PALMARĂ

Sub tegumentul gros al palmei se găseşte fascia superficială, care este

divizată de septuri fibroase ce ancorează tegumentul de fascia profundă
subjacentă. În regiunea centrală a palmei fascia profundă se continuă cu
aponevroza palmară care este o lamă de ţesut fibros.

Aponevroza palmară

Această aponevroză fibroasă puternică este ilustrată în fig.80; ea

acoperă regiunea palmară între eminenţele tenară şi hipotenară. Proximal, se
continuă cu retinaculul flexorilor şi cu tendonul muşchiului palmar lung.
Distal, se divide în patru benzi unite între ele prin ligamentul metacarpian
transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecărui deget. Fiecare
diviziune abordează laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroasă a
flexorilor, cu capsula articulaţiei metacarpofalangiene şi cu falanga
proximală. Palmarul lung şi aponevroza palmară reprezintă probabil vestigii
ale unui flexor lung al falangelor proximale.

48
 Fascia profundă situată deasupra eminenţelor tenară şi hipotenară se
continuă cu aponevroza palmară, însă este mult mai subţire.

Retinaculul flexorilor

Este o bandă fibroasă puternică dispusă transversal între pisiform şi

cârligul osului hamat, medial şi tuberculul scafoidului şi creasta trapezului,
lateral. În acest fel, transformă şanţul carpian într-un tunel carpian osteofibros
prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaţa
profundă a retinaculului pleacă spre profunzime o lamă fibroasă care se
fixează pe faţa palmară a scafoidului şi trapezului, divizând canalul carpian în
două tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar
prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor şi nervul median.(fig.81)
Muşchii scurţi ai policelui şi auricularului pornesc de pe suprafaţa
superficială a retinaculului şi de pe oasele carpiene adiacente. Aceşti muşchi
formează eminenţele tenară şi hipotenară.

Eminenţa tenară

Această regiune proeminentă este situată lateral, între articulaţia

radiocarpiană şi baza policelui şi este formată din muşchii policelui: abductor
scurt, flexor scurt, opozant şi adductor. Înainte de a descrie aceşti muşchi şi
mişcările pe care le execută, este important de stabilit relaţia policelui cu
celelalte patru degete. Flexiunea policelui şi a primului metacarpian îl aduce
pe acesta deasupra suprafeţei palmare, în opoziţie cu celelalte degete –
mişcarea de opoziţie a policelui. În extensiune, policele este readus în planul
celorlalte degete – mişcarea de repoziţie. (fig.82). Prin adducţie policele este
apropiat de palmă, iar în abducţie el este îndepărtat de palmă.(fig.83).
Muşchii eminenţei tenare sunt reprezentaţi în fig.84.
Muşchiul abductor scurt al policelui are originea pe retinaculul
flexorilor şi este cel mai superficial dintre muşchi. Distal, el se inseră pe
marginea laterală a bazei falangei proximale a policelui şi pe tendonul
flexorului lung al policelui. Acest muşchi îndepărtează policele de palmă.
Muşchiul flexor scurt al policelui porneşte, de asemenea, de pe
retinacul. El este situat medial şi parţial acoperit de abductor. Se inseră pe
marginea laterală a bazei falangei proximale printr-un tendon ce conţine un
mic os sesamoid. Contracţia acestui muşchi flectează falanga proximală şi
primul os metacarpian. De asemenea, contribuie la rotaţia metacarpianului în
articulaţia carpometacarpiană.
Muşchiul opozant al policelui este situat profund faţă de abductorul
scurt al policelui şi porneşte de pe trapez şi retinacul şi se ataşează de
suprafeţele laterală şi palmară ale primului metacarpian. Când se contractă,
flectează şi roteşte medial primul metacarpian, aducându-l deasupra palmei,
în opoziţie cu celelalte degete. Aceasta mişcare este posibilă prin rotaţia

49
primei articulaţii metacarpofalangiene produsă de flexorul scurt al policelui,
esenţială pentru mişcarea de opoziţie prin care policele este plasat contra
celorlalte degete.
Fiecare muşchi al eminenţei tenare este inervat de ramuri musculare ale
nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci când
există), poate fi inervat de ramura profundă a nervului ulnar.
Deşi nu este strict un muşchi tenar, muşchiul adductor al policelui
trebuie descris aici. Capul oblic porneşte de pe osul capitat şi de pe baza
metacarpianului adiacent, iar capul transversal de pe suprafaţa palmară a
diafizei celui de-al treilea metacarpian. Aceste două capete converg pe
marginea medială a bazei falangei proximale a policelui. Muşchiul apropie
policele de palmă şi este inervat de ramura profundă a nervului ulnar.

Eminenţa hipotenară

Regiunea este situată medial, între articulaţia radiocarpiană şi baza

degetului mic şi este mai puţin proeminentă decât eminenţa tenară. Ea este
formată din patru muşchi hipotenari (fig.81).
Muşchiul palmar scurt este situat în subcutisul regiunii şi se inseră pe
aponevroza palmară şi pe tegument. Acţiunea sa constă în plierea
tegumentului eminenţei hipotenare.
Muşchiul abductor al degetului mic porneşte de pe retinaculul flexorilor
şi de pe pisiform şi se inseră pe marginea medială a bazei falangei proximale
a degetului cinci. El este abductor al degetului cinci, îndepărtându-l de
degetul patru.
Muşchiul flexor scurt al degetului mic porneşte de pe retinaculul
flexorilor şi de pe cârligul osului hamat. Se inseră pe falanga proximală a
degetului mic, împreună cu abductorul şi flectează a cincia articulaţie
metacarpofalangiană.
Muşchiul opozant al degetului mic este situat sub ceilalţi muşchi. Are
origine comună cu muşchiul precedent şi se inseră pe marginea internă a
metacarpianului cinci. Muşchiul asigură mişcarea de opoziţie a degetelui mic.
Toţi muşchii hipotenari sunt inervaţi de ramura profundă a nervului
ulnar.
Fig.85 ilustrează, într-o secţiune transversală, toate structurile
anatomice care trec din regiunile antebrahiale în regiunile mâinii. Secţiunea
este realizată la nivelul articulaţiei radioulnare distale şi a muşchiului pătrat
pronator.
Pe suprafaţa anterioară a muşchiului pronator pătrat se găsesc
tendoanele flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung
al policelui.
Superficial faţă de aceste tendoane se găsesc tendoanele flexorului
superficial al degetelor. Tendoanele flexorului profund şi superficial al

50
degetelor sunt înconjurate de o teacă sinovială comună, în timp ce tendonul
flexorului lung al policelui are propria sa teacă.
Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoperă nervul
ulnar, artera ulnară şi ramura dorsală a nervului ulnar, care ajunge pe
marginea sa medială.
Tendonul muşchiului palmar lung este situat pe linia mediană împreună
cu tendonul şi teaca sinovială a muşchiului flexor radial al carpului. Între
tendoanele celor doi muşchi se află nervul median, împreună cu ramura
palmară superficială a sa.
Între tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi radius se află
artera radială, ale cărei pulsaţii se pot percepe la acest nivel.
Ramurile palmare superficiale ale nervilor median şi ulnar se găsesc
superficial faţă de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului
cutanat lateral al antebraţului pătrund lateral în regiunea palmară.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelului mâinii

Dintre muşchii flexori ai antebraţului doar muşchiul palmar lung

fuzionează cu retinaculul flexorilor şi se continuă cu aponevroza palmară.
Comportamentul celorlalţi muşchi îl descriem mai jos.

Flexorul ulnar al carpului

Tendonul acestui muşchi poate fi urmărit de la nivelul pisiformului, pe

marginea medială a retinaculului flexorilor. De aici, trimite o expansiune spre
osul hamat (ligamentul pisohomat), iar tendonul său continuă spre baza
metacarpianului cinci. Chiar dacă extensia acestui tendon formează
ligamentul pisometacarpian, ea corespunde inserţiei metacarpiene a
celorlaltor muşchi flexori şi extensori ai carpului.

Flexorul radial al carpului

Tendonul flexorului radial al carpului trece pe sub porţiunea cea mai

laterală a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian descris anterior. El se
inseră pe suprafaţa palmară a bazei metacarpianului doi şi trimite o
expansiune spre baza celui de-al treilea metacarpian. În acest fel, echilibrează
inserţiile metacarpiene ale lungului şi scurtului extensor radial al carpului.

Flexorul superficial şi flexorul profund al degetelor

Cele opt tendoane ale acestor muşchi trec pe sub retinaculul flexorilor.
Dacă tendoanele profunde sunt situate în acelaşi plan, tendoanele superficiale
ale degetelor mijlociu şi inelar sunt mai superficiale decât cele ale indexului
şi degetului mic.

51
 Flexorul lung al policelui

Tendonul său trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele

flexorilor degetelor. De aici merge între muşchii opozant şi adductor ai
policelui, pentru a se insera pe suprafaţa palmară a bazei falangei distale.

Tecile sinoviale ale muşchilor flexori

Fiecare tendon care trece pe sub retinaculul flexorilor este învelit de o

teacă sinovială (fig.81). Tecile care înconjoară tendoanele flexorului radial al
carpului şi flexorului lung al policelui sunt complete, în timp ce cele ale
tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete lateral. (fig.86).
Tecile flexorului radial al carpului şi flexorului lung al policelui merg
până la extremitatea distală a muşchilor. Teaca care înveleşte tendoanele
flexorilor degetelor se termină la nivel palmar, ce excepţia celei destinate
tendonului degetului mic, care continuă spre falanga distală. Degetele doi,
trei şi patru prezintă teci sinoviale proprii.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor

Doar tendonul muşchiului flexor lung al policelui merge până la

falanga distală a acestuia. Tendoanele muşchiului flexor superficial al
degetelor se divid la nivelul falangei proximale în două bandelete (tendon
perforat), pentru a permite tendonului muşchiului flexor profund al degetelor
să treacă dinspre profunzime spre superficial (tendon perforant). Cele două
bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei mijlocii a degetelor
doi-cinci. Tendoanele muşchiului flexor profund al degetelor trec prin
orificiile mai sus menţionate şi se inseră pe baza falangei distale a degetelor
doi-cinci. (fig.87). Fiecare pereche de tendoane este înconjurată de o teacă
sinovială. Între faţa dorsală a tendoanelor şi tecile sinoviale se găseşte o
membrană sinovială numită vinculă. Vincula scurtă se situează în vecinătatea
inserţiei tendonului, în timp ce vincula lungă se plasează spre extremitatea
proximală a degetelor.(fig.88).

Tecile fibroase ale degetelor

Am menţionat importanţa retinaculului flexorilor în prevenirea

îndepărtării tendoanelor flexorilor faţă de articulaţia radiocarpiană. O funcţie
similară o îndeplineşte teaca fibroasă la nivelul policelui şi a celorlalte
degete. Tecile fibroase se inseră pe marginile falangelor şi se arcuiesc
deasupra tendoanelor flexorilor, formând împreună cu falangele tunele
osteofibroase. Tunelele aderă puternic de falange, dar sunt mult mai subţiri la
nivelul articulaţiilor, unde fibrele lor au o dispoziţie încrucişată. (fig.89).

52
 Muşchii lombricali

Există patru muşchi lombricali asociaţi tendoanelor muşchiului flexor

profund al degetelor. Primii doi au originea la nivelul marginii laterale a
tendoanelor indexului şi mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale
mediusului şi inelarului şi ale inelarului şi degetului mic. Inserţia acestor
muşchi se face prin intermediul tendoanelor muşchiului extensor al degetelor,
pe marginea laterală a falangei proximale a degetelor doi-cinci.( fig.90).
Rolul lombricalilor este în flexiunea articulaţiei matacarpofalangiene şi
în extensiunea articulaţiilor interfalangiene.
Primii doi lombricali sunt inervaţi de nervul median, iar ceilalţi doi de
ramura profundă a nervului ulnar.

Muşchii interosoşi

Între oasele metacarpiene există trei muşchi interosoşi palmari şi patru

muşchi interosoşi dorsali.
Interosoşii palmari:
- primul are originea pe marginea medială a metacarpianului doi şi
inserţia pe marginea medială a falangei proximale a degetului doi.
- al doilea are originea pe marginea laterală a metacarpianului patru şi
inserţia pe marginea laterală a falangei proximale a inelarului.
- al treilea are originea pe marginea laterală a metacarpianului cinci şi
inserţia pe marginea laterală a falangei proximale a degetului mic.
Interosoşii dorsali:
- primul porneşte de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu şi
doi, iar inserţia se face pe marginea laterală a falangei proximale a indexului.
- al doilea se inseră pe feţele adiacente ale metacarpienelor doi şi trei şi
se inseră pe marginea laterală a falangei proximale a mediusului.
- al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei
şi patru şi se inseră pe marginea medială a falangei proximale a mediusului.
- al patrulea interosos dorsal se inseră pe marginile adiacente ale
metacarpienelor patru şi cinci, inserţia făcându-se pe marginea medială a
inelarului.
Aceşti muşchi au rol de flexori ai articulaţiilor metacarpofalangiene şi
extensori ai articulaţiilor interfalangiene. În plus, interosoşii palmari sunt
adductori ai degetelor faţă de o linie imaginară care traversează centrul
degetului mijlociu, iar interosoşii dorsali sunt abductori ai indexului,
inelarului şi degetului mic faţă de medius. (fig.91).
Mişcarea de abducţie a policelui şi degetului mic este realizată de
abductorul scurt al policelui şi de abductorul degetului mic, în timp ce
adducţia policelui este datorată muşchiului adductor al policelui.
Toţi muşchii interosoşi sunt inervaţi de ramura profundă a nervului
ulnar.

53
 Inervaţia mâinii

Nervul median

Nervul median apare pe sub suprafaţa profundă a flexorului superficial

al degetelor la nivelul articulaţiilor mâinii, iar apoi coboară între tendonul
acestui muşchi şi tendonul flexorului radial al carpului.( fig.92). De aici, el
trece profund faţă de retinaculul flexorilor prin tunelul carpian medial, unde
se situează superficial faţă de tendoanele flexorilor degetelor.
Compresiunile nervului la acest nivel determină “sindromul de tunel
carpian”, în care apar modificări senzitive şi motorii în regiunea deservită de
nerv.
De la nivelul retinaculului flexorilor nervul se divide în mai multe
ramuri. Cea mai laterală este o ramură musculară importantă, care merge
lateral şi proximal spre eminenţa tenară, unde inervează flexorul scurt al
policelui, abductorul scurt al policelui şi opozantul policelui. În continuare
emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor aceştia
furnizează şapte nervi digitali palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri
destinate celor două laturi ale policelui şi marginii laterale a indexului, al
doilea dă ramuri pentru marginile adiacente ale indexului şi mediusului, iar al
treilea marginilor vecine ale radiusului şi inelarului.
Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi, inervează suprafaţa
palmară a primelor şapte margini de degete, iar pe faţa dorsală tegumentul
falangei terminale a aceloraşi margini.

Nervul ulnar

Nervul ulnar traversează retinaculul flexorilor, situându-se lateral de

osul pisiform. Inferior retinaculului nervul se divide în ramurile sale
terminale. (fig.92).
- ramura cutanată palmară este destinată tegumentului hipotenarului;
- ramura palmară se împarte într-o ramură superficială şi una profundă.
Ramura superficială furnizează un nerv digital palmar comun, care emite trei
nervi digitali palmari proprii pentru faţa palmară a ultimelor trei margini de
degete. De asemenea, inervează şi tegumentul feţei dorsale a falangei distale
a acestor margini. Ramura profundă a nervului ulnar este un alt nerv motor
important al mâinii. Împreună cu ramura profundă a nervului ulnar, el trece
spre muşchii eminenţei hipotenare pe care îi inervează. Apoi, merge lateral,
traversând palma pe sub tendoanele muşchilor flexori şi inervează cei doi
muşchi lombricali mediali, muşchii interosoşi, ambele capete ale muşchiului
adductor al policelui şi în final emite o ramură spre muşchiul flexor scurt al
policelui. (fig.93).

54
 În concluzie, inervaţia palmei se realizează în felul următor:
- o regiune relativ constantă situată la nivelul eminenţei tenare este
inervată de ramura superficială a nervului radial;
- palma este inervată de ramurile palmare ale nervilor median şi ulnar
emise deasupra articulaţiei radiocarpiene;
- nervii digitopalmari sunt ramuri terminale ale nervilor median şi ulnar
la nivelul mâinii;
- delimitarea regiunilor inervate de nervul median, respectiv nervul
ulnar se face printr-o linie imaginară care trece prin mijlocul inelarului;
- nervul cutanat lateral al antebraţului poate contribui substanţial la
inervarea palmei.

Inervaţia dosului mâinii se realizează astfel:

- delimitarea regiunilor inervate de ramura dorsală şi cea superficială a
nervului radial se face tot printr-o linie imaginară care traversează inelarul.
Ramura dorsală a nervului ulnar poate inerva feţele adiacente ale inelarului şi
mediusului;
- patul unghial şi tegumentul falangei distale a tuturor degetelor sunt
inervate de ramuri ale nervilor digitopalmari.

Vascularizaţia mâinii

Artera radială

La nivelul articulaţiei radiocarpiene, artera radială se găseşte între

tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi marginea anterioară a
radiusului. Artera nu ajunge direct în regiunea palmară, ci ocoleşte lateral
masivul carpian plasându-se între tendoanele abductorului lung al policelui şi
extensorului scurt al policelui, lateral şi extensorului lung al policelui, medial
şi deasupra scafoidului şi trapezului, spre tabachera anatomică; de aici,
ajunge pe faţa dorsală a mâinii în spaţiul dintre primele două oase
metacarpiene, traversează printre capetele primului muşchi interosos dorsal
pentru a ajunge în regiunea palmară. Iniţial merge profund spre capul oblic al
adductorului policelui, apoi trece între acesta şi capul transvers, traversează
palma profund de tendoanele flexorilor şi se anastomozează cu ramura
palmară profundă a arterei ulnare pentru a forma arcada palmară profundă.
De-a lungul traseului său artera radială dă numeroase ramuri (fig.94).
- arteră carpiană palmară se anastomozează cu o ramură similară a
arterei ulnare pe suprafaţa palmară a carpului şi formează reţeaua palmară a
carpului;
- ramura palmară superficială este emisă înainte de a ajunge pe dosul
mâinii. Ea traversează muşchii eminenţei tenare şi se încurbează medial
pentru a se anastomoza cu terminaţia arterei ulnare, în acest fel formând
arcada palmară superficială;

55
 - ramură dorsală carpiană se anastomezează cu o ramură carpiană
dorsală a arterei ulnare şi formează reţeaua dorsală a carpului. Din arcada
dorsală pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale
dorsale, pentru marginea medială a indexului şi pentru degetele trei-cinci;
- prima arteră metacarpiană dorsală porneşte direct din artera radială şi
emite arterele digitale dorsale ale feţelor adiacente ale indexului şi policelui,
în timp ce ramura pentru marginea radială a policelui este dată de artera
radială;
- la nivelul palmei, artera radială emite artera principală a policelui.
Acest vas furnizează arterele digitale palmare pentru cele două margini ale
policelui;
- artera digitală palmară de pe marginea laterală a indexului provine din
artera radială a indexului, ultima ramură a arterei radiale.

Artera ulnară

Artera ulnară ajunge la nivelul articulaţiei radiocarpiene între tendonul

muşchiului flexor superficial al degetelor şi tendonul muşchiului flexor ulnar
al carpului şi trece pe sub retinaculul flexorilor lateral de nervul ulnar.
- ramura carpiană dorsală emerge la acest nivel şi trece posterior,
pentru a se anastomoza cu omoloaga din artera radială şi cu arterele
interosoase şi a forma reţeaua dorsală a carpului;
- între pisiform şi hamat emite ramura palmară profundă, iar apoi
traversează palma pe sub aponevroza palmară pentru a forma arcada palmară
superficială, împreună cu ramura palmară superficială a arterei radiale;
- ramura palmară profundă trece spre muşchii hipotenari pentru a se
anastomoza cu artera radială şi a forma arcada palmară profundă.

Arcadele arteriale ale palmei

Arterele digitale dorsale sunt ramuri ale arterelor metacarpiene dorsale

derivate direct din artera radială sau din reţeaua carpiană dorsală.
Arterele digitale palmare ale policelui şi de pe marginea radială a
indexului pornesc din două ramuri ale arterei radiale, artera principală a
policelui şi artera radială a indexului. Celelalte artere digitale palmare derivă
din arcadele palmare superficială şi profundă. (fig.94).
Arcada profundă este formată din artera radială şi ramura profundă
palmară a arterei ulnare, fiind situată profund de tendoanele flexorilor. Ea
este convexă spre degete şi se află la aproximativ un centimetru inferior
articulaţiei radiocarpiene. Din arcadă pleacă trei artere metacarpiene palmare,
care însoţesc cele trei artere digitale palmare comune la baza degetelor.
Vasele astfel formate se divid în perechi de artere digitale palmare pentru
feţele adiacente ale indexului şi mediusului, mediusului şi inelarului şi
inelarului şi degetului mic.

56
 Arcada superficială este formată prin anastomoza arterei ulnare cu
ramura palmară superficială a arterei radiale. Ea este situată imediat sub
aponevroza palmară şi este convexă înspre degete, punctul său de maximă
convexitate fiind la nivelul marginii distale a policelui extins. Din arcadă
pornesc trei artere digitale palmare comune şi artera digitală palmară pentru
marginea medială a degetului mic.

Lojile palmare

Iau naştere între aponevroza şi fascia superficială şi între fascia

profundă şi cea interosoasă. Septul palmar lateral de pe metacarpianul trei şi
septul palmar medial de pe metacarpianul cinci împart regiunea palmară într-
o lojă laterală sau tenariană, o lojă medială sau hipotenariană, o lojă centrală
sau mediopalmară şi o lojă profundă sau interosoasă.( fig.95).
Loja tenariană, situată extern de septul palmar lateral, conţine muşchii
tenarului, dispuşi dinspre suprafaţă spre profunzime astfel: muşchiul abductor
scurt al policelui, muşchiul flexor scurt al policelui, muşchiul opozant al
policelui şi muşchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conţine şi
artera palmară superficială din artera radială şi ramura motorie a nervului
median.
Loja hipotenariană, situată intern de septul palmar medial, conţine
muşchii hipotenarului, care dinspre suprafaţă spre profunzime sunt: muşchiul
abductor scurt al degetului mic, muşchiul flexor scurt al degetului mic şi
muşchiul opozant al degetului mic. În aceast spaţiu se găseşte pediculul
vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmară profundă a arterei
ulnare şi ramura motorie a nervului ulnar.
Loja mediopalmară se află între cele două septuri palmare, sub
aponevroză. Loja conţine tendoanele muşchilor flexori superficiali şi
profunzi, tecile sinoviale, arcada palmară superficială însoţită de două arcade
venoase, nervul median şi ramura superficială a nervului ulnar.
Loja interosoasă se formează între fascia palmară profundă şi scheletul
palmei. Aici îşi are originea capul transvers al muşchiului adductor scurt al
policelui. Conţinutul regiunii: arcada palmară profundă şi ramura profundă a
nervului ulnar.

Unghiile

Unghiile sunt o modificare a stratului cornos al epidermei, fiind

localizate pe suprafaţa dorsală a falangelor distale, sub pliul unghial.
Marginea liberă a corpului unghiei atârnă dincolo de extremitatea distală a
falangei într-un reces tegumentar numit hyponychium. Rădăcina unghiei se
află sub pliul unghial şi se continuă cu o zonă albă - lunula, care are
dimensiuni variabile. Epiderma situată sub rădăcina unghiei şi a lunulei
reprezintă matricea germinală, locul unde se formează unghia. (fig.96).

57
 Secţiunea transversală prin falanga proximală

Raportul, schematic, dintre cele mai importante structuri anatomice

existente (fig.97):
- tendonul plat al extensorului se găseşte pe faţa dorsală a falangei şi nu
prezintă teacă sinovială;
- falanga este înconjurată de periost;
- teaca fibroasă a flexorilor împreună cu periostul de pe faţa palmară a
falangei formează un tunel de protecţie pentru tendoanele flexorilor;
- tendonul flexorului profund al degetelor este flancat de tendonul
bifurcat al flexorului superficial al degetelor;
- teacia sinovială înconjoară tendoanele flexorilor lungi ai degetelor;
- nervul digito-palmar este dispus anterior faţă de artera digito-palmară;
- nervul digital dorsal este situat posterior faţă de artera digitală dorsală.

58
 Membrul inferior
Topografia generală a membrului inferior

Membrul inferior este format din centură sau rădăcină şi din

extremitatea liberă.
Centura este segmentul de legătură cu trunchiul; membrul liber are trei
segmente:
- proximal – coapsa, care leagă centura cu membrul liber;
- intermediar – gamba;
- distal sau terminal – piciorul cu cinci degete.
Părţile constitutive ale membrului inferior sunt:
- regiunea şoldului – centura pelviană; totalitatea formaţiunilor moi
care învelesc articulaţia coxofemurală şi coxalul;
- regiunea femurală sau coapsa;
- genunchiul – face legătura coapsei cu gamba;
- gamba;
- glezna sau gâtul piciorului – leagă gamba de picior;
- piciorul cu cinci degete, degetul mare poartă numele de haluce.
Delimitarea membrului inferior faţă de trunchi este realizată de plica
inghinală (anterior), creasta iliacă şi şanţul interfesier (posterior) şi şanţul
genitofemural (intern).
În cadrul poziţiei erecte membrul inferior are rolul de susţinere a
corpului şi de locomoţie. Structura membrelor inferioare reflectă funcţiile pe
care le îndeplinesc. Scheletul centurii pelviene şi al membrelor inferioare este
prezentat schematic în fig.98. Greutatea trunchiului este transmisă de la
nivelul osului sacru, prin articulaţiile sacroiliace, la oasele pelviene şi prin
articulaţiile şoldului, la femur. Este de reţinut orientarea femurului în jos şi
medial, de la nivelul coapsei la articulaţia genunchiului. Femurul, prin
extremitatea inferioară se articulează cu tibia (dar nu şi cu fibula) şi cu patela.
Între articulaţia genunchiului şi cea a gleznei, greutatea este preluată de tibie.
Fibula, os mai subţire, serveşte inserţiei musculare prin extremitatea
superioară, în timp ce extremitatea inferioară este unită cu tibia în articulaţia
gleznei (talocrurală). Oasele tarsiene şi metatarsiene ale piciorului formează o
unitate stabilă, dar mobilă. Deşi mişcarea este limitată la nivelul majorităţii
articulaţiilor intertarsiene, articulaţiile dintre calcaneu şi talus permit rotirea
piciorului, mişcări numite inversie sau eversie; aceste mişcări fac posibil ca
planta (faţa inferioară a piciorului) să se adapteze suprafeţei pe care se
aşează.
Pentru menţinerea echilibrului în poziţie erectă, centrul de greutate
trebuie să se găsească în interiorul unei arii delimitate posterior de calcaneu şi
anterior de oasele naviculare, puncte în care, în final, greutatea corpului este
transmisă solului. Această poziţie poate fi menţinută printr-un consum redus
de energie musculară, deoarece centrul de greutate se află aproximativ
59
deasupra axelor articulaţiilor şoldului şi genunchilor. În fine, centrul de
greutate al trunchiului şi membrelor inferioare este situat puţin anterior axelor
articulaţiilor gleznei şi aproximativ la jumătatea distanţei dintre calcaneu şi
oasele naviculare. Ca urmare, este posibilă o balansare considerabilă înainte
şi înapoi, fără pierderea echilibrului. (fig.99).
Aportul sanguin arterial al membrelor inferioare are originea din aorta
abdominală, prin arterele iliace comune şi externe.(fig.100). Fiecare arteră
iliacă externă ajunge în regiunea anterioară a coapsei pe sub ligamentul
inghinal, devenind arteră femurală. Artera femurală vascularizează masa
musculară a regiunii anterioare a coapsei, iar prin ramurile profundă şi
circumflexă irigă regiunea medială şi posterioară a coapsei. În treimea
inferioară a coapsei, artera femurală trece posterior, înapoia articulaţiei
genunchiului, unde primeşte numele de arteră poplitee.
În extremitatea superioară a gambei artera poplitee se divide în
arterele tibiale: anterioară şi posterioară. Artera tibială anterioară coboară
între tibie şi fibulă şi se distribuie regiunii anterioare a gambei, iar prin artera
dorsală a piciorului (pedioasa) şi ramurile acesteia vascularizează dosul
piciorului. Artera tibială posterioară irigă regiunea posterioară a gambei şi
prin intermediul arterei peroniere, extremitatea laterală a gambei. La nivelul
gleznei, artera tibială posterioară se divide în arterele plantare - medială şi
laterală, care irigă planta. Artera dorsală a piciorului perforează primul spaţiu
intermetatarsian, ajunge pe plantă unde se anastomozează cu arcada plantară,
formată de cele două artere plantare. (fig.100).
Regiunea fesei este irigată de arterele fesiere superioară şi inferioară,
ramuri ale arterei iliace interne. La nivelul coapsei, aceste artere formează
anastomoze importante cu ramurile arterei femurale, asigurând o circulaţie
colaterală pentru regiunile distale ale coapsei.
Inervaţia membrului inferior este asigurată de ramurile ventrale
lombare şi de majoritatea ramurilor sacrale ale plexului lombosacrat. Nervul
femural (L2,3,4) inervează regiunea anterioară a coapsei şi muşchii extensori
ai articulaţiei genunchiului. O ramură cutanată a acestuia, nervul safen, se
prelungeşte dincolo de regiunea coapsei, pentru a inerva tegumentul părţii
mediale a gambei şi piciorului. Nervul obturator (L2,3,4) inervează partea
medială a coapsei şi muşchii adductori. Acest nerv, ramură a plexului lombar,
părăseşte bazinul prin gaura obturată. Regiunea posterioară a coapsei, gamba
şi piciorul, sunt inervate de nervul sciatic/ischiadic mare(L4,5 şi S1,2,3).
Acest nerv părăseşte bazinul prin orificiul ischiadic mare, iar după ce
inervează regiunea posterioară a coapsei se divide în nervul fibular comun şi
nervul tibial. Nervul fibular comun inervează, prin cel două ramurile ale sale
- nervii fibular superficial şi profund, regiunea anterioară a gambei şi dosul
piciorului. Nervul tibial inervează partea posterioară a gambei şi prin nervii
plantari medial şi lateral, planta.
Asocierea diviziunilor anterioare şi posterioare ale ramurilor ventrale
cu muşchii flexori şi extensori observată la membrul superior, se regăseşte şi

60
la membrul inferior. Pe parcursul evoluţiei patrupedelor membrul posterior
primitiv s-a rotit, astfel încât muşchii extensori au ajuns în partea sa
anterioară. Împreună cu musculatura s-au deplasat şi nervii femural şi fibular,
ambii formaţi din diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale.
Alte două ramuri importante ale plexului lombosacrat inervează
muşchii fesei sau regiunea gluteală. Acestea sunt reprezentate de nervii
fesieri superior şi inferior, care părăsesc pelvisul prin orificiul
sciatic/ischiadic mare. (fig.101).

Structurile superficiale ale membrului inferior

Sistemul venos

Drenajul venos al piciorului, atât din regiunea plantară cât şi din cea
dorsală, este direcţionat către o arcadă venoasă dorsală. În această arcadă se
varsă venele metatarsiene dorsale şi venele superficiale ale plantei, care ajung
la arcada venoasă dorsală prin venele marginale medială şi laterală.
Din arcada dorsală sângele venos este drenat medial de vena safenă
mare/internă, iar lateral de vena safenă mică/externă.

Vena safenă mare

Vena safenă mare porneşte din arcada venoasă dorsală, se situează

anterior de maleola medială şi urcă prin ţesutul subcutanat din regiunea
medială a gambei şi coapsei până atinge hiatul safen al fasciei lata (fascia
coapsei). Aici, ea perforează fascia cribriformă care acoperă hiatul safen şi se
varsă în vena femurală. Pe parcursul traiectului său, vena safenă mare
primeşte tributare din regiunile anterioară şi medială a gambei, de la coapsă
şi peretele abdominal antero-inferior - venele safene accesorii laterale,
circumflexe iliace superficiale, epigastrice superficiale şi ruşinoase externe.
(fig.102, 103). Există o serie de caracteristici ale acestei vene:
- poziţia în raport cu maleola medială este constantă şi astfel vena
poate fi abordată atunci când alte vene superficiale nu sunt vizibile;
- prezintă valve unidirecţionale, care menţin circulaţia sângelui
centripet;
- comunică cu venele profunde ale membrului inferior, mai ales la
nivelul gambei, prin venele perforante;
- căile de comunicare intervenoase prezintă valve, care asigură
trecerea sângelui de la venele superficiale la cele profunde. Ineficienţa
acestor valve conduce la apariţia varicelor;
- căile de comunicare dintre venele epigastrice superficiale, ale
peretelui abdominal anterior şi venele care drenează peretele toracic,
formează legătura dintre cele două vene cave - superioară şi inferioară.

61
 Vena safenă mică

Vena safenă mică trece posterior de maleola laterală şi urcă prin

subcutisul regiunii posterioare a gambei până la nivelul fosei poplitee; aici
perforează fascia profundă şi se varsă în vena poplitee. Tributarele sale
drenează partea laterală şi posterioară a gambei. (fig.104). Ca şi vena safenă
mare, comunică cu venele profunde ale membrului inferior prin ramuri
perforante.

Drenajul limfatic

Vasele limfatice superficiale urmează traiectul venelor superficiale,

iar vasele limfatice profunde se situează de-a lungul principalelor vase
sanguine.
Prin urmare, vasele limfatice superficiale mediale urmează cursul
venei safene mari, pentru a se drena în nodulii inghinali superficiali, situaţi
sub nivelul ligamentului inghinal. Vasele limfatice superficiale laterale urcă
de-a lungul venei safene mici, pentru a se termina în nodulii limfatici
poplitei, sub fascia profundă a fosei poplitee sau trec medial, pentru a ajunge
la nodulii inghinali superficiali. Vasele profunde transportă limfa, fie în
nodulii poplitei, fie în nodulii inghinali profunzi. Eferenţele nodulilor
inghinali profunzi şi a celor superficiali merg la nodulii iliaci externi, plasaţi
de-a lungul vaselor iliace externe.

Nodulii limfatici inghinali

Nodulii limfatici inghinali sunt aşezaţi la nivelul rădăcinii coapsei,

imediat sub ligamentul inghinal (de fapt sunt subinghinali). Ei sunt împărţiţi
în două grupuri: un grup de noduli situaţi superficial de fascia profundă şi un
grup de noduli profunzi de aceasta. Limfa sosită de la nivelul peretelui
abdominal, de la nivelul perineului şi de la membrele inferioare se varsă în
aceşti noduli.

Nodulii superficiali

Sunt organizaţi într-un grup orizontal şi într-un grup vertical. Grupul

nodulilor limfatici orizontali este paralel şi inferior ligamentului inghinal, ei
drenând limfa peretelui abdominal subombilical, a şoldului, perineului şi
organelor genitale externe. Grupul nodulilor limfatici verticali este plasat de-
a lungul segmentului terminal al venei safene mari şi colectează limfa de la
nivelul organelor genitale externe şi pe cea superficială a membrului inferior.
Nodulii superficiali se drenează la nivelul nodulilor profunzi,
eferenţele lor străbătând fascia ciuruită. (fig.105)

62
 Nodulii profunzi

Nodulii profunzi sunt reprezentaţi de nodulii tibiali şi poplitei, care

colectează limfa piciorului, gambei şi şoldului şi se drenează în nodulii
limfatici iliaci interni, prin intermediul trunchiului femural (colector comun),
situat de-a lungul venei femurale. Eferenţele trunchiului femural se îndreaptă
spre nodulii inghinali profunzi, situaţi sub fascia lata, medial de vena
femurală; aceştia colectează limfa profundă a membrului inferior şi eferenţele
nodulilor inghinali superficiali. La rândul lor, nodulii inghinali profunzi
conduc limfa în nodulii iliaci externi.

Inervaţia cutanată

Inervaţia segmentară

În timp ce distribuţia dermatoamelor la nivelul membrului superior

este bine organizată în jurul liniilor axiale, dermatoamele membrului inferior
sunt distorsionate datorită rotirii membrului primitiv în poziţie plantigradă şi
a faptului că tegumentul peretelui abdominal anterior „a alunecat” peste
partea ventrală a coapsei. În fig.106 se observă faptul că segmentele lombare
1, 2, 3 şi 4 sunt bine reprezentate în partea anterioară a coapsei şi dispuse
spiralat, oblic descendent de sus în jos şi medial în partea internă a coapsei şi
gambei. Segmentele lombare 4 şi 5 inervează gamba atât medial, cât şi
lateral, faţa dorsală şi cea plantară a piciorului; acestora li se alătură primul
segment sacrat, pentru extremitatea laterală a gambei şi a dosului piciorului.
În afara acestui teritoriu, S1 inervează lateral tegumentul dorsal al coapsei, în
timp ce S2 se distribuie regiunii mediale posterioare a coapsei şi gambei.
Segmentele sacrate 3 şi 4 completează inervaţia fesei şi a perineului.

Nervii cutanaţi

Inervaţia senzitivă a membrului inferior este asigurată de ramuri ale

plexului lombar şi de plexul sacrat.
Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale nervilor lombari
1,2,3 şi 4, care reprezintă rădăcina plexului. Ramuri colaterale ale acestui
plex sunt nervii iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat femural lateral şi
genitofemural. Ramurile terminale ale plexului sunt reprezentate de nervii
obturator şi femural.
Plexul sacrat se formează prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor
sacraţi 1,2 şi 3, la care se adaugă ramura ventrală a nervului lombar 5 şi o
ramură anastomotică din nervul lombar 4. Dintre ramurile colaterale, doar
nervul sciatic mic (cutanat femural posterior) are funcţie senzitivă, restul
fiind pur motori.

63
 Distribuţia acestor nervi la nivelul tegumentului membrului inferior
este astfel:
- nervul iliohipogastric - peretele abdominal antero-inferior;
- nervul ilioinghinal - regiunea supero-medială a coapsei, tegumentul
pubelui, scrotului, respectiv labiilor mari;
- nervul genitofemural - trigonul femural al lui Scarpa, de la nivelul
regiunii anterioare a coapsei;
- nervul cutanat femural lateral - faţa antero-laterală a coapsei;
- nervul obturator - articulaţia şoldului şi faţa medială a genunchiului;
- nervul femural - articulaţia şoldului, faţa anterioară a coapsei, faţa
medială a genunchiului, gambei şi gâtului piciorului;
- nervul cutanat femural posterior - tegumentul fesei şi partea
posterioară a perineului.

COAPSA

Fascia coapsei

Este reprezentată de fascia lata, care înconjoară muşchii coapsei.

Anterior şi superior este ataşată de ligamentul inghinal şi creasta iliacă,
inferior de patelă şi condilii tibiali, posterior se continuă cu fascia fesieră, iar
inferior cu cea a gambei. Lateral, prezintă o dependinţă fibroasă, dispusă
vertical între creasta iliacă şi condilul lateral al tibiei, care se numeşte tractul
iliotibial (al lui Maissiat). Prin inserţia pe cele două buze ale liniei aspre
femurale, fasci dă naştere celor două septuri intermusculare - lateral, care
separă loja extensorilor de cea a flexorilor şi medial, interpus între extensori
şi loja medială a adductorilor. (fig.107). Dedublările laterală, anterioară şi
medială ale fasciei formează teci pentru muşchii tensor al fasciei lata, croitor
şi gracilis.
Inferior ligamentului inghinal, fascia lata este întreruptă de hiatul
safen. Aici, vena safenă mare trece în profunzime pentru a se vărsa în vena
femurală. Hiatul este obturat de lama ciuruită.

Scheletul şoldului şi al coapsei

Centura pelviană

Oasele centurii pelviene formează pereţii osoşi care protejează

cavitatea pelviană. Centura pelviană reprezintă totodată o platformă de sprijin
a greutăţii corpului, datorită conexiunii acesteia cu osul sacru şi transmite
această greutate membrelor inferioare.

Osul coxal

64
 Osul coxal este alcătuit din trei oase distincte unite prin cartilaje
hialine. Aceste oase sunt ilionul, ischionul şi pubele, fiecare având propriul
centru primar de osificare. Până la pubertate, osificarea a atins punctul în care
cele trei oase sunt separate printr-o arie cartilaginoasă în formă de Y, situată
în acetabul (fosa în care pătrunde capul femurului). Cunoaşterea acestui lucru
este importantă în examinarea radiografiilor unui copil. Centrele secundare
apar în cartilajul în formă de Y, iar fuzionarea completă are loc după
pubertate. Centrele secundare suplimentare apar în cartilaj aproximativ în
acelaşi timp şi sunt destinate crestei iliace, simfizei pubiene, tuberozităţii
ischiadice şi spinei iliace antero-inferioare.

Ilionul

Formează partea superioară a coxalului şi este format dintr-un corp,

care contribuie la formarea acetabulului şi o aripă. Osul prezintă două feţe şi
trei margini.
- faţa externă oferă inserţie celor trei muşchi fesieri/glutei (mare,
mijlociu şi mic) pe liniile fesiere anterioară, posterioară şi inferioară şi pe
suprafeţele dintre ele;
- faţa internă prezintă fosa iliacă cu originea muşchiului omonim, care
este delimitată inferior de linia arcuată sau nenumită. Dedesubtul liniei
arcuate se situează faţa sacropelvină, care se articulează cu sacrul prin faţa
auriculară şi tuberozitatea iliacă;
- marginea superioară sau creasta iliacă are forma literei S culcate şi
prezintă o buză externă, una intermediară şi una internă, pe care se inseră
muşchi ai trunchiului;
- marginea anterioară prezintă spina iliacă antero-superioară, pe care
se inseră muşchii tensor al fasciei lata şi croitorul, precum şi ligamentul
inghinal. Spina iliacă antero-inferioară se găseşte sub precedenta, fiind
separate printr-o mică scobitură; pe această spină se inseră muşchiul drept
femural;
- marginea posterioară începe cu spina iliacă postero-superioară, care
oferă punct de inserţie muşchilor şi ligamentelor articulaţiei sacroiliace. O
mică scobitură separă această spină de spina iliacă postero-inferioară.
(fig.108, 109)

Ischionul

Se găseşte postero-inferior şi este format dintr-un corp, care intră în

constituţia acetabulului şi o ramură anterioară, care se uneşte cu ramura
inferioară a pubelui.
Marginea posterioară contribuie la formarea marii incizuri ischiadice,
situată între spina iliacă postero-inferioară şi spina ischiadică; pe aceasta se
inseră muşchiul geamăn superior. Sub spină se află mica incizură ischiadică,

65
delimitată inferior de tuberozitatea ischiadică, a cărei suprafaţă oferă inserţie
muşchilor extensori ai şoldului şi flexori ai genunchiului şi pe care
repauzează omul în stare şezândă. (fig.108, 109)

Pubele

Formează partea antero-inferioară a coxalului, fiind alcătuit din două

ramuri şi un corp care intră în alcătuirea acetabulului,
- ramura superioară se articulează prin extremitatea sa superioară cu
ilionul, la nivelul eminenţei iliopubiene. Sub aceasta se găseşte creasta
pectineală, care continuă linia arcuată a ilionului. Medial, ramura superioară
se termină cu o feţişoară articulară, care împreună cu omoloaga cotralaterală
formează simfiza pubiană;
- ramura inferioară coboară spre posterior pentru a se uni cu ramura
ischionului, formând astfel ramura ischio-pubiană, pe care se inseră o parte a
muşchilor adductori ai coapsei şi corpii cavernoşi.
La locul de unire al celor două ramuri se formează unghiul pubelui,
care prezintă extern tuberculul sau spina pubelui, cu inserţia inferioară a
ligamentului inghinal. (fig.108, 109)

Acetabulul

Acetabulul sau cavitatea cotiloidiană este situat la locul de fuzionare a

feţelor laterale a celor trei oase componente. Este o cavitate de forma unei
cupe, orientată lateral şi uşor în jos şi anterior; ea serveşte la articularea cu
capul femurului. Circumferinţa sa ascuţită este întreruptă inferior în dreptul
incizurii acetabulare. O întrerupere similară se observă şi la nivelul suprafeţei
netede sau semilunare, care conturează interiorul fosei. Profunzimea
acetabulului - fosa acetabulară, nu este articulară. (fig.109).

Gaura obturată

Se situează inferior acetabulului şi este acoperită la omul viu de

membrana obturatorie. Sub ramura superioară a pubelui, circumferinţa găurii
este întreruptă prin şanţul obturator, orientat oblic, anterior şi medial.
Membrana obturatorie transformă acest şanţ într-un canal obturator. (fig.108,
109)

Osul sacru

Este un os median, situat în continuarea coloanei lombare, fiind

alcătuit din cinci vertebre sacrale. Formează împreună cu ultima vertebră
lombară un unghi deschis posterior, numit promontoriu, cu importanţă

66
obstetricală. Sacrul prezintă o faţă anterioară/pelvină, o faţă posterioară, două
feţe laterale, o bază şi un vârf.
- faţa anterioară prezintă patru linii transversale, care indică locurile
de sudură a celor cinci vertebre; la extremităţile liniilor se găsesc găurile
sacrale pelvine, prin care trec ramurile anterioare ale nervilor spinali sacrali.
Pe suprafaţa osoasă dintre găuri se inseră muşchiul piriform;
- faţa posterioară prezintă median creasta sacrală mediană, rezultată
din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale, sub care se află hiatul
sacral, delimitat de coarnele sacrale. Lateral, sunt dispuse crestele sacrale
intermediare, formate prin unirea proceselor articulare ale vertebrelor sacrale;
în afara lor există cele patru găuri sacrale dorsale, pe unde trec rădăcinile
dorsale ale nervilor spinali sacrali. Cel mai lateral sunt crestele sacrale
laterale, alcătuite din procesele transversale ale vertebrelor sacrale;
- feţele laterale prezintă superior o suprafaţă auriculară pentru
articulaţia cu ilionul, iar în spatele acesteia se află o suprafaţă rugoasă,
tuberozitatea sacrală, pe care se inseră ligamentul interosos sacroiliac, scurt şi
puternic;
- suprafaţa superioară sau baza este reprezentată de faţa superioară a
primei vertebre sacrale; posterior de ea se află orificiul superior al canalului
sacral, iar lateral aripioarele sacrului;
- vârful posedă o faţă articulară pentru coccige.(fig.110).

Femurul

Femurul este un os lung (cel mai lung os al scheletului), pereche şi

alcătuieşte scheletul coapsei. Este orientat de sus în jos şi latero-medial.
Oblicitatea osului este mai evidentă la sexul feminin, unde pelvisul este mai
larg. Femurul prezintă un corp - diafiză şi două extremităţi - epifize.
Diafiza femurală este prismatică triunghiulară, cu trei feţe şi trei
margini. Feţele anterioară şi laterală servesc la inserţia muşchiului vast
intermediar, în timp ce faţa medială nu prezintă particularităţi. Marginile
laterală şi medială sunt puţin pronunţate. Pe marginea posterioară există o
linie verticală proeminentă, numită linia aspră. Linia aspră prezintă două
buze, laterală şi medială, pe care se inseră muşchii vast lateral, vast medial,
adductorii (mare, lung şi scurt) şi bicepsul femural. Superior, linia se
ramifică, înspre lateral, ajunge în apropierea trohanterului mare unde
formează tuberozitatea gluteală (se prinde muşchiul gluteu mare), iar medial
se continuă cu linia intertrohanterică (aici se inseră muşchiul vast medial).
Între cele două ramuri extreme se situează o ramificaţie intermediară pentru
inserţia muşchiului pectineu. Inferior, linia aspră se bifurcă, delimitând faţa
poplitee, suprafaţă triunghiulară cu baza în jos.
Epifiza superioară sau proximală prezintă capul femural şi două
tuberozităţi, marele şi micul trohanter. Capul reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este
articular şi pătrunde în acetabulul coxalului. Distal de cap se află colul,

67
îndreptat lateral şi uşor înapoi. Acesta formează împreună cu diafiza femurală
un unghi de aproximativ 125ْ. Faţa anterioară a colului este limitată lateral de
linia intertrohanterică, iar faţa posterioară de creasta intertrohanterică, pe care
se găseşte tuberculul patrat (serveşte la inserţia muşchiului pătrat femural).
Trohanterul mare, situat lateral, prezintă o scobitură pe faţa medială a sa,
numită fosa trohanterică - locul de prindere al muşchiului obturator. La
nivelul trohanterului mare se inseră muşchii pelvitrohanterieni, care unesc
bazinul cu femurul. Trohanterul mic, proeminenţă mamelonată, este situat
medial, postero-inferior de col; la nivelul său se inseră muşchiul iliopsoas.
Epifiza inferioară sau distală este masivă, orientată transversal. Este
formată din două proeminenţe articulare – condili, care converg anterior spre
faţa patelară (se articulează cu patela), iar posterior delimitează fosa
intercondilară. Condilul medial descinde mai jos decât cel lateral, astfel încât
coapsa formează cu gamba un unghi de aproximativ 170° deschis lateral.
Lateral, condilii prezintă feţele cutanate, cu câte o proeminenţă numită
epicondil, pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulaţiei
genunchiului. Feţele care delimitează fosa intercondilară servesc la prinderea
ligamentelor încrucişate ale articulaţiei genunchiului. Condilii femurali se
articulează inferior cu platoul tibial. Deasupra şi înapoia epicondilului medial
se găseşte tuberculul adductorului, pe care se inseră muşchiul adductor mare.
(fig.111, 112 )
Centrul primar de osificare pentru corp şi col apare în timpul celei de
a 8-a săptămâni de viaţă intrauterină. La naştere poate fi prezent un centru
secundar pentru extremitatea inferioară. Centrul de osificare pentru cap apare
la un an, cel pentru trohanterul mare la 3 ani şi cel pentru trohanterul mic la
10 ani. Centrii trohanterieni se unesc cu corpul individual, spre deosebire de
cei ai tuberculilor humerali, care fuzionează mai întâi cu centrul de osificare
al capului şi apoi împreună, cu cel al diafizei.

Compartimentul extensor al coapsei

Este localizat pe faţa anterioară a coapsei (regiune femurală

anterioară), fiind delimitat antero-lateral de fascia lata şi separat de
compartimentul adductor prin septul intermuscular medial şi de
compartimentul flexor prin septul intermuscular lateral. Superior este
delimitat de ligamentul inghinal, iar inferior de transversala dusă deasupra
bazei patelei. Lateral, limita este reprezentată de verticala care uneşte
trohanterul mare cu epicondilul lateral, iar medial, de verticala care uneşte
tuberculul pubian cu epicondilul medial al femurului. Compartimentul
cuprinde marele muşchi cvadriceps femural şi mănunchiul vasculo-nervos
femural.

Triunghiul femural (al lui Scarpa)

68
 Triunghiul femural este o importantă regiune de tranziţie între trunchi
şi membrele inferioare, prin intermediul său ajungând la nivelul membrelor
principalele elemente vasculonervoase.(fig.113).
Baza triunghiului este formată de ligamentul inghinal, iar marginea
laterală de marginea medială a muşchiului croitor. Marginea medială este
reprezentată de marginea laterală a muşchiului adductor lung. Cele două
margini se întâlnesc inferior, la nivelul vârfului. Triunghiul este acoperit de
fascia lata şi de fascia ciuruită, iar posterior repauzează pe muşchii iliopsoas
şi pectineu.
Profund triunghiului lui Scarpa se situează fosa ilio-pectinee, spaţiu
prismatic triunghiular, delimitat astfel: anterior – fascia lata, postero-lateral –
muşchiul iliac, postero – medial – muşchiul psoas. Prin acest spaţiu coboară
pe faţa anterioară a coapsei mănunchiul vasculo-nervos, care ajunge aici pe
sub ligamentul inghinal. Cel mai lateral se găseşte nervul femural, care se
împarte aproape imediat în ramurile sale motorii destinate muşchilor
extensori ai coapsei. Medial de nerv se plasează artera femurală, urmată
intern de vena femurală şi în final de canalul femural. Ultimele trei structuri
se găsesc iniţial unite în teaca femurală, care derivă anterior din prelungirea
fasciei transversalis, iar posterior din fascia iliacă. Nervul femural este
separat de teacă prin porţiunea iliacă a fasciei iliopectineale. (fig.114).
Canalul femural este situat între vena femurală şi ligamentul lacunar (al lui
Gimbernat). Canalul este închis spre abdomen de peritoneu, care uneori poate
fi antrenat prin canal declanşând hernia femurală. Fosa conţine, de asemenea,
nodulii limfatici profunzi situaţi de-a lungul venei femurale; tot aici artera
femurală emite ramura sa profundă, artera femurală profundă.
Extremitatea inferioară a fosei iliopectinee comunică cu canalul
adductorilor (al lui Hunter) prin intermediul mănunchiului vasculo-nervos
femural.

Canalul adductorilor

Se găseşte în treimea mijlocie a regiunii anterioare a coapsei, sub

muşchiul croitor. Canalul adductorilor este orientat oblic în jos şi posterior,
reprezentând un teritoriu de comunicare între regiunea anterioară a coapsei şi
regiunea posterioară a genunchiului. Comunicarea se realizează prin
intermediul mănunchiului vasculo-nervos femural.
Pereţii canalului sunt delimitaţi astfel: anterior – membrana
vastoadductoare, lateral – muşchiul vast medial, iar postero-medial – faţa
anterioară a muşchiului adductor mare. (fig.115). Orificiul superior al
canalului corespunde capătului inferior al fosei iliopectinee, iar orificiul
inferior se găseşte spre spaţiul popliteu (hiatul tendinos al adductorului
mare).

Muşchii compartimentului extensor

69
 Principala masă musculară situată în regiunea anterioară a coapsei
este reprezentată de muşchiul cvadriceps femural cu cele patru capete ale
sale. În afara acestuia, există muşchii croitor, iliac şi psoas. Ultimii doi se
găsesc numai în partea superioară a coapsei şi sunt în primul rând flexori ai
articulaţiei şoldului. Deoarece acţionează ca extensor al articulaţiei
genunchiului, muşchiul tensor al fasciei lata este descris aici deşi, spre
deosebire de ceilalţi muşchi ai acestui compartiment, el este inervat de o
ramură a nervului sciatic.

Muşchiul iliac

Este un muşchi lat cu originea în fosa iliacă şi inserţia pe trohanterul

mic al femurului. Între cele două extremităţi, muşchiul trece pe sub
ligamentul inghinal. Împreună cu muşchiul psoas mare este separat de fosa
iliacă şi de articulaţia şoldului printr-o bursă largă numită bursa psoasului.
Suprafaţa muşchiului este acoperită de fascia iliacă, iar nervul femural trece
printr-un şanţ aflat între fascia iliacă şi muşchiul psoas. Este inervat de
ramurile nervului femural (L2,3) şi flectează coapsa pe bazin şi invers.
(fig.116).

Muşchiul psoas mare

Este un muşchi fusiform, cu origine pe faţa laterală şi pe discurile

intervertebrale ale ultimei vertebre toracice şi ale primelor patru vertebre
lombare. Fasciculele de origine sunt străbătute de ramurile plexului lombar.
Muşchiul astfel format coboară de-a lungul vertebrelor lombare şi trece
profund de ligamentul inghinal, pentru a se insera pe trohanterul mic al
femurului. Acest muşchi este inervat de diviziunile ramurilor lombare
ventrale 2 şi 3.
Muşchiul este un flexor al coapsei pe bazin şi un rotator extern al
coapsei. (fig.116). Formează împreună cu muşchiul iliac muşchiul iliopsoas.
Uneori, pe faţa anterioară a muşchiului psoas mare poate exista un
muşchi mai mic, numit psoasul mic, care coboară de pe corpul ultimei
vertebre toracice şi de pe cel al primei vertebre lombare, pentru a se termina
pe eminenţa iliopubiană.

Muşchiul croitor

Croitorul este un muşchi lung, superficial, care străbate regiunea în

diagonală, de sus în jos şi latero-medial. (fig.117 C).
Originea muşchiului este pe spina iliacă antero-superioară, iar inserţia
se face împreună cu a muşchilor gracilis şi semitendinos pe „laba de gâscă”
de pe faţa medială a condilului medial al tibiei. Este inervat de nervul femural

70
(L2,3). Muşchiul este un flexor slab al coapsei pe trunchi şi al gambei pe
coapsă şi de asemenea, rotator extern al coapsei şi rotator intern al gambei.

Muşchiul tensor al fasciei lata

Acest muşchi se situează superficial pe partea laterală a coapsei.

Porneşte de pe spina iliacă antero-superioară, pentru a se insera pe condilul
lateral al tibiei, prin intermediul tractului iliotibial. Este un extensor al
gambei. (fig.117 C).
Muşchiul este inervat de nervul fesier superior (L4, 5).

Muşchiul cvadriceps femural

Este format din patru părţi distincte din punct de vedere al originii,
dar cu inserţie printr-un tendon comun pe baza patelei şi pe tuberozitatea
tibiei. În plus, muşchii vaşti trimit prelungiri fibroase spre condilii tibiali,
anterioare articulaţiei genunchiului şi astfel întăresc capsula articulară a
genunchiului. Aceste prelungiri se numesc retinaculele patelei - medial şi
lateral.(fig.118, 119)
Muşchiul drept femural se situează în poziţie intermediară între cei
doi vaşti, lateral şi medial şi are originea pe spina iliacă antero-inferioară.
Muşchiul vast lateral este cel mai voluminos, ocupă partea laterală şi
pleacă de pe jumătatea superioară a buzei laterale a liniei aspre.(fig.117 A şi
B).
Muşchiul vast medial se situează medial de muşchiul drept femural şi
se inseră pe jumătatea superioară a buzei mediale a liniei aspre. (fig.117 A şi
B).
Muşchiul vast intermediar sete situat profund, sub muşchiul drept
femural, având originea pe feţele anterioară şi laterală a diafizei femurale.
(fig.117 A şi B).
Inervaţia este asigurată de ramurile nervului femural (L2,3,4).
Muşchiul cvadriceps femural asigură extensia gambei pe coapsă şi
stabilizează genunchiul în extensiune, fiind un muşchi cu efect
antigravitaţional.

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului extensor al coapsei

Artera femurală

Artera femurală continuă artera iliacă externă, întinsă între ligamentul

inghinal şi hiatul tendinos al muşchiului adductor mare.
Artera femurală apare pe coapsă pe sub ligamentul inghinal, la
jumătatea distanţei dintre spina iliacă antero-superioară şi simfiza pubiană.
La acest nivel ea se situează în triunghiul femural, fiind însoţită medial de

71
vena femurală, iar lateral de nervul femural. Profund faţă de arteră se află
muşchiul iliopsoas şi capul femurului. Accesibilitatea arterei femurale în
triunghiul femural o face vasul ideal pentru abordul aortei şi al arterelor
coronare prin cateterism. (fig.114).
Artera coboară în direcţie medială spre vârful triunghiului femural, de
unde pătrunde în canalul adductorilor, anterior venei femurale. Prin canal
artera se îndreaptă posterior, până când ajunge la nivelul hiatului muşchiului
adductor mare, delimitat de inserţia acestuia deasupra epicondilului medial al
femurului. De la acest nivel, artera femurală devine arteră poplitee. Pe
traiectul său artera femurală este însoţită de vena femurală, care iniţial este
situată medial, treptat trecând posterior; astfel, în fosa poplitee vena este
situată lateral şi posterior, fiind elementul cel mai superficial al mănunchiului
vasculo-nervos.
Artera femurală este singura arteră axială mare a coapsei, ramurile
sale irigând toate structurile din această regiune. O circulaţie alternativă
colaterală este posibilă, datorită anastomozei superioare dintre ramurile ei şi
vasele din regiunea fesieră, dar şi a anastomozei inferioare cu arterele din
regiunea poplitee.

Ramurile colaterale ale arterei femurale

Pornesc din artera femurală imediat sub ligamentul inghinal. Aceste

artere sunt: artera epigastrică superficială, artera iliacă circumflexă
superficială şi arterele ruşinoase externe. Ele pornesc din regiunea
triunghiului femural şi ajung în subcutisul peretelelui abdominal anterior şi la
nivelul organelor genitale externe.

Ramurile profunde ale arterei femurale

Artera femurală profundă este o ramură voluminoasă, cu origine pe

faţa posterioară a arterei femurale, din regiunea triunghiului femural. Are
direcţie laterală, înapoia muşchiului adductor lung, unde se împarte în
ramurile sale. În traiectul său prin compartimentul adductor (între muşchii
adductor mare şi adductor lung), artera femurală profundă irigă aceşti muşchi
şi dă naştere arterelor perforante. Toate aceste ramuri străbat adductorul mare
printre inserţiile acestuia pe linia aspră şi irigă apoi muşchii
compartimentului flexor.( fig.120).
Arterele femurale circumflexe medială şi laterală iau naştere din
artera femurală profundă în triunghiul femural, dar amândouă pot fi ramuri
directe ale arterei femurale. Artera femurală circumflexă medială părăseşte
planşeul triunghiului între muşchii psoas şi pectineu şi se divide într-o ramură
ascendentă, care se anastomozează cu artera fesieră inferioară şi irigă colul şi
capul femurului şi într-o ramură transversală, care se anastomozează cu
ramura corespunzătoare a arterei circumflexe femurale laterale. Artera

72
femurală circumflexă laterală trece profund de muşchii croitor şi drept
femural şi se împarte în ramurile ascendentă, transversală şi descendentă.
Ramura ascendentă irigă articulaţia şoldului şi se anastomozează cu artera
fesieră superioară. Ramura transversală se anastomozează cu ramura
transversală a arterei femurale circumflexe mediale, iar ramura descendentă
trece inferior înapoia muşchiului drept femural, pentru a se anastomoza cu
arterele geniculare. (fig.121).
Artera descendentă a genunchiului părăseşte artera femurală înainte ca
aceasta să străbată hiatul adductorilor. (fig.121).

Anastomoza cruciformă

În cazul obstrucţiei arterei femurale există o circulaţie colaterală, care

poate servi drept cale alternativă pentru circulaţia sângelui. Aceasta poartă
numele de anastomoza cruciformă. În cadrul acesteia, ramurile fesiere ale
arterei iliace interne se anastomozează cu ambele artere femurale
circumflexe, care la rândul lor se anastomozează cu prima arteră perforantă.
Arterele perforante se anastomozează între ele, dar şi cu ramurile musculare
ale arterei poplitee. În acest fel se realizează comunicarea dintre artera iliacă
internă şi artera poplitee.

Nervul femural

Nervul femural este cel mai mare nerv al plexului lombar, fiind
format din ramurile ventrale ale nervilor lombari 2, 3 şi 4. Nervul străbate
fibrele muşchiului psoas mare în direcţie infero-laterală, de unde se continuă
între acesta şi muşchiul iliac până la nivelul ligamentului inghinal. Trece pe
sub ligamentul inghinal până în triunghiul femural, unde se plasează lateral
de artera femurală. După un traiect foarte scurt se împarte în ramuri de
diviziune anterioară şi posterioară. (fig.121).
Ambele diviziuni ale nervului femural dau ramuri musculare şi
cutanate. Distribuţia acestor ramuri este limitată la regiunea coapsei, cu
excepţia ramurii cutanate a diviziunii posterioare, nervul safen, care
inervează tegumentul feţelor anterioară şi medială a genunchiului şi gambei,
până la marginea medială a piciorului.

Ramurile nervului femural

Nervii destinaţi muşchilor iliac şi pectineu pornesc din nervul femural

la nivelul peretelui abdominal posterior.
Ramurile de diviziune anterioară sunt nervii cutanaţi femurali
intermediar şi medial şi o ramură musculară pentru muşchiul croitor. Acestea
perforează fascia profundă de-a lungul marginii mediale a croitorului.

73
 Ramurile de diviziune posterioară sunt ramurile destinate capetelor
muşchiului cvadriceps femural..
Nervul safen este ramura cutanată a diviziunii posterioare. El coboară
în canalul adductorilor împreună cu vasele femurale, străbate membrana
vastoadductorie şi trece pe faţa medială a genunchiului. Aici dă o ramură
infrapatelară, înainte de a-şi continua traiectul descendent pe faţa medială a
gambei pentru a ajunge la marginea medială a piciorului.

Nervul cutanat femural lateral

Ca şi nervul femural, nervul femural cutanat lateral se formează din

plexul lombar, din ramurile ventrale ale nervilor lombari 2 şi 3. Apare pe
peretele abdominal posterior la marginea laterală a psoasului, trece în jos şi
lateral peste muşchiul iliac şi apoi pe sub ligamentul inghinal, în apropierea
spinei iliace antero-superioare. La coapsă, el se divide în două ramuri pentru
tegumentul lateral al coapsei.

Compartimentul adductor al coapsei

Compartimentul adductor al coapsei, deşi bine delimitat de

compartimentul anterior (extensor), nu este la fel de ferm separat de
compartimentul posterior (flexor). Unul dintre muşchii pe care îi cuprinde -
muşchiul adductor mare – are acţiune şi inervaţie similară ambelor
compartimente.

Muşchii compartimentului adductor

Muşchiul pectineu

Se situează antero-medial, având originea pe creasta pectineală a

pubelui şi inserţia pe linia pectineală a femurului. Este inervat de nervul
femural şi acţionează ca adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.(fig.122,
123).

Muşchii adductori

Ocupă spaţiul dintre pube, ramura ischiopubiană şi linia aspră

femurală. (fig.122, 123, 124).

Muşchiul adductor lung

Este situat superficial, în plan cu muşchiul pectineu. Are originea pe

ramura inferioară a pubelui, se îndreaptă postero-lateral şi se inseră pe linia

74
aspră, în treimea ei mijlocie. Este inervat de nervul obturator, acţionând ca un
adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.

Muşchiul adductor scurt

Porneşte de pe ramura inferioară a pubelui, sub muşchiul precedent şi

se inseră în treimea superioară a liniei aspre. Are aceeaşi inervaţie şi acţiune
cu a muşchiului adductor lung.

Muşchiul adductor mare

Este cel mai profund şi cel mai voluminos dintre muşchii adductori.
Are originea pe ramura ischiopubiană şi se inseră pe toată linia aspră printr-o
lamă tendinoasă prevăzută cu orificii şi pe tuberculul adductorului mare,
deasupra epicondilului medial femural. La acest nivel, între tendonul cilindric
al muşchiului şi femur se formează hiatul tendinos, străbătut de vasele
femurale. Muşchiul este inervat de nervul obturator, fiind cel mai puternic
adductor al coapsei; porţiunea superioară roteşte extern coapsa, iar porţiunea
inferioară o roteşte intern.

Muşchiul gracilis

Este un muşchi superficial, pe partea medială a coapsei. Originea este

pe ramura inferioară a pubelui şi pe ramura ischiopubiană, de unde coboară
vertical pentru a se insera înapoia croitorului pe „laba de gâscă”. Este
adductor al coapsei, flexor slab şi rotator medial al gambei. Inervaţia este
asigurată de nervul obturator (L 2, L 3). (fig.123, 124).

Muşchiul obturator extern

Deşi acest muşchi are o funcţie redusă ca adductor, originea şi

inervaţia sa sunt apropiate de cele ale adductorilor coapsei, astfel încât va fi
descris împreună cu aceştia.
Obturatorul extern are originea pe faţa externă a membranei
obturatoare şi pe suprafaţa externă a găurii obturate. Fibrele sale converg într-
un tendon care trece posterior articulaţiei şoldului şi colului femural, pentru a
se insera în fosa trohanterică. Muşchiul este un rotator extern al coapsei şi
împreună cu alţi muşchi scurţi ajută la stabilizarea articulaţiei şoldului
(menţine capul femural în acetabul). Obturatorul extern este inervat de nervul
obturator (L 3, L4). (fig.123, 125).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului adductor al coapsei

75
 Muşchii adductori sunt vascularizaţi de ramurile perforante ale arterei
femurale profunde şi de ramurile musculare ale arterei femurale. O mică
parte a aportului sanguin provine de la artera obturatoare. Nervul obturator
are cel mai important rol în inervaţia muşchilor acestui compartiment.

Artera obturatoare

Artera obturatoare este o ramură a arterei iliace interne, cu origine în

pelvis. Ajunge la nivelul coapsei prin canalul obturator, fiind însoţită de
nervul obturator. Ea se divide imediat în două ramuri, care se arcuiesc pe
marginile găurii obturate şi care sunt destinate muşchilor adductori şi
ligamentului capului femural.

Nervul obturator

Nervul obturator ia naştere din ramurile ventrale ale nervilor L2, L3 şi

L4 ale plexului lombar. Părăseşte bazinul prin canalul obturator împreună cu
artera obturatoare, în interiorul căruia se divide într-o ramură anterioară şi
una posterioară.
Ramura anterioară coboară anterior muşchiului adductor scurt, între
acesta şi muşchii adductor lung şi pectineu, pe care îi inervează. De
asemenea, emite o ramură pentru muşchiul gracilis şi o ramură cutanată
pentru tegumentul din regiunea medială a coapsei.
Ramura posterioară trece între muşchii adductor scurt şi adductor
mare, pe care îi inervează parţial. Emite ramuri şi pentru articulaţia
genunchiului. (fig.125).

Artera femurală profundă

Împreună cu ramurile sale perforante contribuie la vascularizaţia

regiunii. Artera a fost descrise mai sus, împreună cu artera femurală.

Regiunea fesieră (gluteală)

Regiunea fesieră (gluteală) este situată postero-superior şi contribuie

la formarea şoldului. Ea se continuă inferior cu compartimentul flexor al
coapsei. Din punct de vedere topografic, regiunea are următoarele limite:
- superior- creasta iliacă;
- inferior - plica fesieră;
- lateral - verticala dintre spina iliacă antero-superioară şi trohanterul
mare;
- medial - şanţul interfesier.
În profunzime regiunea se întinde până la planul osteoarticular. Forma
convexă a regiunii este dată de muşchiul fesier mare şi de ţesutul adipos

76
subcutanat. Tegumentul extremităţii superioare a coapsei este inervat de
nervii subcostal şi iliohipogastric şi de ramurile cutanate dorsale ale nervilor
lombari. Mai jos, este inervat de ramurile nervului cutanat posterior al
coapsei sau micul sciatic. Nervul principal al fesei este nervul sciatic
(sciaticul mare), care nu este însoţit de un vas arterial axial voluminos;
regiunea este irigată de ramurile arterei iliace interne, care ajung aici prin
orificiul ischiadic mare, împreună cu nervul sciatic.

Muşchii regiunii fesiere

Muşchiul gluteu/fesier mare

Este cel mai superficial şi totodată cel mai voluminos dintre cei trei
muşchi fesieri, conferind forma caracteristică a regiunii. Are originea pe aripa
iliacă, la nivelul liniei fesiere posterioare şi a suprafeţei osoase dinapoia ei, pe
faţa posterioară a sacrului şi coccigelui şi pe ligamentele sacrotuberal şi
sacrospinal. Inserţia se face pe tractul iliotibial şi pe tuberozitatea fesieră.
Muşchiul trece peste trohanterul mare, de care este separat printr-o bursă
seroasă.(fig.126, 127).
Gluteul mare este un puternic extensor şi rotator extern al coapsei şi
menţine verticalitatea trunchiului, prin aceasta fiind un muşchi
antigravitaţional. Muşchiul este inervat de nervul fesier inferior (L5, S1, S2).

Muşchiul gluteu/fesier mijlociu

Acest muşchi este situat sub precedentul şi are originea pe aripa

iliacă, între liniile fesiere anterioară şi posterioară. Fibrele sale converg într-
un tendon puternic, care se inseră pe faţa laterală a trohanterului mare al
femurului. (fig.126,127). Aici, o bursă seroasă separă tendonul de
extremitatea superioară a trohanterului. Muşchiul este inervat de nervul fesier
superior (L5, S1). Este un abductor şi extensor al coapsei, realizând prin
fasciculele anterioare rotaţia internă, iar prin cele posterioare rotaţia externă a
coapsei.

Muşchiul gluteu/fesier mic

Se situează cel mai profund şi pleacă de pe aripa iliacă, de pe o

suprafaţă situată între liniile fesiere anterioară şi inferioară. Tendonul său se
inseră pe marginea laterală a trohanterului mare.(fig.126, 127). Este inervat
de nervul fesier superior (L5, S1). Are o acţiune similară muşchiului
precedent.

Muşchiul piriform

77
 Piriformul se situează parţial în bazin şi parţial pe şold. Originea
acestui muşchi triunghiular este pe faţa anterioară a sacrului, în vecinătatea
găurilor sacrate 2, 3 şi 4; fibrele sale părăsesc pelvisul prin orificiul ischiadic
mare şi se inseră pe marginea superioară a trohanterului mare.(fig.126, 127).
Acţionează ca rotator extern, abductor şi extensor al coapsei şi este inervat de
nervii sacrali 1 şi 2.

Muşchiul obturator intern

Acest muşchi prezintă, ca şi precedentul, o porţiune intrapelvină şi

una extrapelvină. Obturatorul intern pleacă de pe suprafaţa internă a
membranei obturatoare şi de pe marginea adiacentă a ramurii ischiopubiene,
trece prin orificiul ischiadic mic, de unde tendonul se întoarce în unghi drept
pentru a ajunge la fosa trohanterică. La locul de schimbare a direcţiei,
tendonul este separat de planul osos printr-o bursă şi un strat de cartilaj
hialin. Obturatorul intern este inervat de nervul obturator intern (L5, S1); este
rotator extern, abductor şi extensor al coapsei.(fig.125, 126).

Muşchii gemeni

Sunt doi muşchi mici, situaţi profund, deasupra şi dedesubtul

muşchiului obturator intern.
Muşchiul geamăn superior are originea pe spina ischiadică, iar
muşchiul geamăn inferior pe tuberozitatea ischiadică. Cei doi au inserţie
comună în fosa trohanterică. (fig.126, 127). Ambii sunt slabi rotatori externi
ai coapsei.

Muşchiul pătrat femural

De formă patrulaterală, pleacă de pe tuberozitatea ischiadică şi se

inseră pe creasta intertrohanterică şi tuberculul pătrat al femurului. (fig.126,
127). Este un rotator extern al coapsei şi este inervat de nervul omonim din
plexul sacrat. (L5, S1).

Muşchiul obturator extern

Acest muşchi, care este inervat de nervul obturator, a fost descris în

compartimentul adductorilor. Tendonul său trece posterior articulaţiei
şoldului şi se inseră în fosa trohanterică. Este un rotator extern al coapsei.
(fig.123, 125).

Vascularizaţia şi inervaţia regiunii fesiere

78
 Între marea scobitură ischiadică şi muşchiul piriform se formează
două orificii sau hiaturi, unul deasupra muşchiului – hiat suprapiriform şi
unul dedesubtul muşchiului – hiat infrapiriform. Prin aceste două spaţii ies
din bazin vasele şi nervii destinaţi regiunii fesiere: prin hiatul suprapiriform
pediculul vasculonervos fesier superior, iar prin hiatul infrapiriform pediculii
fesier inferior, sciatic şi ruşinos intern.(fig.127).

Artera fesieră superioară

Ramură a arterei iliace interne, părăseşte bazinul prin hiatul

suprapiriform, deasupra muşchiului piriform. Artera furnizează ramuri pentru
muşchiul fesier mare, apoi trece între muşchii fesier mijlociu şi fesier mic
pentru a-i iriga. Artera fesieră superioară se anastomozează cu artera fesieră
inferioară şi participă la formarea anastomozei cruciforme. (fig.127).

Nervul fesier superior(L4, L5, S1)

Nervul fesier superior este ramură colaterală din plexul sacrat,

însoţeşte medial artera omonimă prin hiatul suprapiriform, pe faţa profundă a
muşchiului fesier mijlociu. Inervează muşchii fesier mijlociu, fesier mic şi
muşchiul tensor al fasciei lata. (fig.127).

Artera fesieră inferioară

Artera fesieră inferioară se exteriorizează pe şold prin hiatul

infrapiriform, medial de nervul sciatic. Ramurile sale irigă muşchii fesieri şi
muşchii compartimentului flexor al coapsei şi de asemenea, ia parte la
formarea anastomozei cruciforme. (fig.127).

Nervul fesier inferior (L5, S1, S2)

Nervul fesier inferior, ramură colaterală a plexului sacrat, iese din

bazin prin hiatul infrapiriform şi inervează prin ramurile sale muşchiul fesier
mare. (fig.127).

Pediculul vasculonervos ruşinos intern şi nervul muşchiului obturator

intern

Ajunse în regiunea fesieră prin hiatul infrapiriform, vasele ruşinoase

interne şi nervul ruşinos trec peste spina ischiadică şi se plasează profund
muşchiului fesier mare. Nervul muşchiului obturator intern urmează un
traiect similar, fiind situat lateral vaselor ruşinoase interne. (fig.127).

Nervul sciatic

79
 Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv al corpului, fiind ramură
terminală din plexul sacrat. Format în cavitatea pelviană din nervii lombari 4
şi 5 şi primii trei nervi sacraţi, nervul sciatic părăseşte pelvisul prin orificiul
ischiadic mare, prin hiatul infrapiriform, de unde coboară în regiunea fesieră.
În traiectul său prin această regiune, traversează faţa posterioară a muşchilor
obturator intern, gemenii şi pătratul femural, fiind acoperit de muşchiul fesier
mare.(fig.127). Este însoţit de nervul cutanat femural posterior (sciatic mic)
şi de o arteră satelită.

Nervul cutanat femural posterior

Nervul cutanat femural posterior sau micul sciatic ia naştere din

plexul sacrat (S1, 2, 3) şi părăseşte bazinul prin hiatul infrapiriform, posterior
nervului sciatic. El coboară în regiunea fesieră, fiind acoperit de muşchiul
fesier mare şi inervează tegumentul fesei şi al perineului posterior. Pe faţa
posterioară a coapsei se află imediat sub fascia lata, pe care o perforează la
nivelul fosei poplitee, furnizând ramurile superficiale. (fig.127).

Nervul muşchiului pătrat femural

Ramură colaterală a plexului sacrat, se exteriorizează prin hiatul

infrapiriform, trece anterior de nervul sciatic şi inervează muşchiul omonim
şi articulaţia şoldului.

Compartimentul flexor al coapsei

Compartimentul flexor al coapsei sau regiunea femurală posterioară

este delimitat superior de plica fesieră, iar inferior de prelungirea spre
posterior a transversalei dusă deasupra bazei patelei. Limitele externe sunt
identice cu cele ale compartimentului extensor al coapsei. Conţinutul regiunii
este reprezentat de muşchii ischiogambieri, cu origine pe tuberozitatea
ischiadică şi inserţie pe oasele gambei. Aceşti muşchi acţionează ca extensori
ai articulaţiei şoldului şi flexori ai articulaţiei genunchiului şi sunt inervaţi de
nervul sciatic. Nu există nici un vas arterial axial mare în acest compartiment,
muşchii fiind irigaţi de arterele fesiere şi ramurile perforante ale arterei
femurale profunde. Regiunea este continuată inferior de fosa poplitee, situată
înapoia articulaţiei genunchiului.

Muşchii compartimentului flexor

Muşchii acestui compartiment formează două coloane, apropiate la

nivelul extremităţii superioare. Lateral se situează: capul lung al bicepsului
femural situat superficial şi capul scurt al bicepsului, profund. Medial se

80
situează muşchiul semitendinos, superficial şi muşchiul semimembranos,
profund. (fig.128, 129, 130).

Muşchiul biceps femural

Este situat postero-lateral, având originea prin două capete distincte.

Capul lung are originea pe tuberozitatea ischiadică, iar capul scurt pe buza
laterală a liniei aspre. Cele două capete se unesc inferior şi se inseră pe capul
fibulei. Inervaţia celor două capete este diferită, asigurată de nervul tibial,
pentru capul lung şi de nervul fibular comun, pentru capul scurt. Acţionează
ca flexor şi rotator extern al gambei, iar prin capul lung ca extensor al
coapsei. (fig.128,130,131,132).

Muşchiul semitendinos

Ocupă partea postero-internă superficială a regiunii, având inserţia pe

tuberozitatea ischiadică. Inserţia se face pe „laba de gâscă”, împreună cu
muşchii croitor şi gracilis. Inervaţia este asigurată de nervul tibial, muşchiul
fiind un flexor şi rotator intern al gambei şi un extensor al coapsei. (fig.128,
129, 130, 131, 132).

Muşchiul semimembranos

Se găseşte dedesubtul muşchiului precedent, având origine comună.

Inserţia se face pe condilul medial al tibiei (printr-un tendon reflectat) şi prin
intermediul ligamentului popliteu oblic (tendon recurent) pe faţa posterioară
a condilului lateral femural. Inervaţia şi acţiunea sunt identice muşchiului
semitendinos. (fig.128, 129, 130, 131, 132).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului flexor al coapsei

Vascularizaţia arterială a structurilor regiunii femurale posterioare

este asigurată de ramurile perforante ale arterei femurale profunde şi într-o
mai mică măsură de artera fesieră inferioară. (fig.131, 132).
Nervul sciatic pătrunde în regiune pe sub marginea inferioară a
muşchiului fesier mare şi trece peste muşchiul pătrat femural spre adductorul
mare. Superficial este acoperit de capul lung al bicepsului femural şi coboară
în interstiţiul dintre muşchiul biceps femural, lateral şi muşchii semitendinos
şi semimembranos, medial. La nivelul extremităţii superioare a fosei poplitee
se divide în nervii tibial şi peronier/fibular comun, care sunt ramuri
terminale.(de remarcat faptul că diviziunea la un nivel superior este frecvent
întâlnită). Ramurile sale la nivelul coapsei sunt, în majoritate, musculare,
destinate bicepsului femural, semitendinosului şi adductorului mare. (fig.130,
131, 132).

81
 Articulaţia şoldului

Articulaţia şoldului sau coxofemurală este o enartroză cotilică, care

combină un spectru larg de mişcări. Suprafeţele articulare, acoperite de
cartilaj hialin sunt capul femurului şi suprafaţa semilunară a acetabulului.
Suprafaţa articulară a acetabulului este completată de ligamentul transvers al
acetabulului, care trece peste incizura acetabulară, în timp ce labrul
acetabular adânceşte cavitatea acestuia.
Capsula articulară are forma unui manşon care se prinde la nivelul
coxalului de marginea externă a acetabulului. La nivelul femurului, capsula
cuprinde anterior în întregime capul şi colul, inserându-se pe linia
intertrohanteriană, în timp ce posterior se inseră medial de creasta
intertrohanterică, astfel încât treimea laterală a feţei posterioare a colului
rămâne extracapsulară. Capsula este formată din fibre longitudinale,
superficiale şi fibre circulare, profunde. Acestea din urmă realizează în jurul
colului femural zona orbiculară, care menţine capul femurului în acetabul.
Capsula articulară este întărită de trei ligamente puternice care se
întind de la osul coxal la femur. Acestea sunt ligamentul pubofemural,
ligamentul ischiofemural şi ligamentul iliofemural. Dintre acestea, cel mai
puternic este ligamentul iliofemural, întins între spina iliacă antero-inferioară
şi linia intertrohanterică. Ligamentul pubofemural uneşte creasta pectineală
cu micul trohanter, în timp ce ligamentul ischiofemural, situat posterior,
porneşte de la ischion la marele trohanter şi fosa trohanterică. Intraarticular se
găseşte ligamentul rotund (al capului femural), între ligamentul transvers al
acetabulului şi foseta capului femural. Acest ligament transportă o ramură
mică a arterei obturatoare spre capul femurului.(fig.133).
Mişcările articulaţiei sunt efectuate în jurul celor trei axe ale spaţiului.
Flexiunea şi extensiunea se efectuează în jurul axei transversale care
trece prin colul femurului. Abducţia şi adducţia se execută în jurul axei
anteroposterioare, care traversează capul femurului. Mişcările de rotaţie
externă şi internă se efectuează în jurul axei verticale care uneşte capul
femural cu condilul medial al acestuia. Din succesiunea mişcărilor precedente
rezultă circumducţia, diafiza femurală realizând un con cu baza distală.
Muşchii care intervin în aceste mişcări sunt:
- flexia: muşchiul iliopsoas;
- extensia: muşchiul fesier mare şi cvadricepsul femural;
- abducţia: muşchii fesieri mijlociu şi mic;
- adducţia: muşchii adductori;
- rotirea internă: muşchiul tensor al fasciei lata şi fibrele anterioare ale
fesierului mijlociu şi mic;
- rotirea externă: ambii muşchi obturatori, muşchiul piriform şi
muşchiul pătrat femural.(fig.134).

82
 Inervaţia articulaţiei este asigurată de ramurile nervilor femural şi
obturator şi de ramurile plexului sacrat.
Aportul sanguin al articulaţiei este asigurat de ramuri ale arterelor
circumflexă femurală medială, fesieră superioară, fesieră inferioară şi
obturatoare.
Raporturile articulaţiei şoldului sunt ilustrate schematic în fig.134.

FOSA POPLITEE

Continuă inferior regiunea posterioară a coapsei, situându-se

posterior de articulaţia genunchiului (regiune posterioară a genunchiului),
fiind delimitată astfel:
- superior – transversala ce trece deasupra bazei patelei;
- inferior – orizontala dusă prin tuberozitatea tibiei,
- lateral şi medial – verticalele duse prin epicondilii femurali.
Regiunea apare sub forma unei depresiuni numită fosă poplitee, de
formă romboidală, cu mai mulţi pereţi. (fig.135).
Peretele anterior este format de planul osteoarticular al articulaţiei
genunchiului, iar peretele posterior de planurile de acoperire. Fascia se
dedublează la acest nivel şi conţine segmentul terminal şi crosa venei safene
externe. Rombul popliteu prezintă:
- o margine supero-laterală - tendonul muşchiului biceps femural;
- o margine supero-medială - formată de tendoanele muşchilor
semitendinos şi semimembranos;
- o margine infero-laterală - capul lateral al muşchiului gastrocnemian
şi pântecele muşchiului plantar;
- o margine infero-medială - capul medial al muşchiului
gastrocnemian.
Unghiul superior al rombului reprezintă comunicarea cu regiunea
femurală posterioară, la acest nivel situându-se şi hiatul tendinos al
adductorului mare, prin care fosa poplitee comunică cu regiunea anterioară a
coapsei.
La nivelul unghiului inferior se găseşte arcul tendinos al muşchiului
solear, teritoriul reprezentând comunicarea cu regiunile gambei, anterioară şi
posterioară.

Conţinutul fosei poplitee

Este reprezentat de mănunchiul vasculonervos popliteu format din

artera poplitee, vena poplitee şi ramurile terminale ale nervului sciatic, nervul
tibial şi nervul fibular comun. Mănunchiul popliteu continuă vasele femurale,
din regiunea anterioară a coapsei, în timp se nervul sciatic coboară din
regiunea femurală posterioară.

83
 Artera poplitee

Artera poplitee continuă artera femurală, de la nivelul hiatului

adductorilor. Artera coboară vertical, fiind elementul cel mai profund, plasat
pe planul osteoarticular. La marginea inferioară a muşchiului popliteu se
divide în arterele tibiale anterioară şi posterioară. La nivelul acestui spaţiu
emite două artere geniculare superioare (laterală şi medială), una mijlocie şi
două inferioare. Anastomoza arterelor geniculare cu ramurile descendente ale
arterei femurale, ale arterei femurale profunde şi cu ramurile ascendente ale
arterelor tibiale anterioară şi posterioară formează reţeaua articulară a
genunchiului, insuficientă pentru restabilirea circulaţiei colaterale în cazul
ligaturării arterei poplitee. (fig.135).

Vena poplitee

Vena poplitee urcă prin fosa poplitee, fiind situată posterolateral de

arteră. Tributarele sale sunt vena safenă mică şi venele corespunzătoare
ramurilor arterei poplitee. Părăseşte spaţiul prin hiatul adductorilor. (fig.135).

Nervii fibular comun şi tibial(posterior)

Nervii fibular/peronier comun şi tibial (posterior) sunt ramurile

terminale ale nervului sciatic. Nervul tibial continuă traiectul nervului sciatic,
străbătând regiunea pe axa verticală; el se situează posterolateral de venă.
Nervul părăseşte fosa prin inelul arcului tendinos al muşchiului solear.
Ramurile emise la acest nivel sunt destinate muşchilor solear, gastrocnemian,
plantar şi popliteu, din el desprinzându-se şi nervul cutanat sural medial.
Nervul fibular comun se găseşte sub marginea supero-laterală a fosei,
însoţind tendonul muşchiului biceps femural, pe care îl urmează până la
capul fibulei. La nivelul colului fibulei se divide în nervii fibular superficial
şi fibular profund. În fosa poplitee emite nervul cutanat sural lateral.
(fig.135).
În ţesutul celuloadipos al fosei se găsesc o serie de nodului limfatici.
Aceştia primesc aferenţe de la structurile profunde ale gambei, precum şi
aferenţe superficiale care însoţesc vena safenă mică. Eferenţele sunt drenate
în nodulii limfatici inghinali profunzi.

Articulaţia genunchiului

Scheletul articulaţiei genunchiului

În alcătuirea articulaţiei genunchiului participă epifiza distală a

femurului, patela şi platoul tibial.

84
 Epifiza distală a femurului

Extremitatea inferioară a femurului este voluminoasă şi se termină cu

două formaţiuni articulare divergente posterior, numite condili, unul lateral şi
unul medial. Aceştia sunt separaţi posterior prin fosa intercondiliană, în timp
ce anterior prezintă o faţă articulară pentru patelă. Feţele externe ale
condililor se termină prin epicondili. Sub epicondilul lateral se găseşte o
cavitate puţin adâncită care serveşte inserţiei muşchiului popliteu, iar
posterior acesteia, un şanţ care găzduieşte tendonul acestui muşchi. Deasupra
epicondilului medial se află proeminenţa tuberculului muşchiului adductor
mare. (fig.136 A, B şi C).
Centrul secundar de osificare pentru extremitatea distală a femurului
apare înaintea naşterii. Este de obicei singurul centru secundar prezent la
naştere şi indică, în termeni medicolegali, o naştere la termen. Fuziunea cu
diafiza femurală are loc între 18 şi 20 de ani.

Patela

Patela sau rotula este un os sesamoid, situată în tendonul muşchiului

cvadriceps femural. Se situează anterior feţei patelare a epifizei distale
femurale. Patela are formă triunghiulară, orientată cu baza superior. Faţa
anterioară este convexă şi rugoasă, în timp ce faţa posterioară este separată de
o creastă verticală în două suprafeţe articulare concave pentru feţele
articulare ale condililor femurului. (fig.137). Centrii de osificare apar şi
fuzionează între 3 şi 6 ani.

Extremitatea superioară a tibiei

Este voluminoasă, alungită transversal şi formată din doi condili, unul

medial şi altul lateral. Aceştia prezintă două suprafeţe articulare superioare
uşor concave, separate printr-o proeminenţă numită eminenţa intercondilară;
eminenţa se termină superior cu doi tuberculi intercondilari, unul medial şi
unul lateral. Anterior şi posterior eminenţei intercondilare se găsesc ariile
intercondilare, anterioară şi posterioară. Pe faţa anterioară se află
tuberozitatea tibială, iar pe faţa externă a condilului lateral, se situează o
suprafaţă articulară pentru capul fibulei. (fig.138).
Centrul secundar de osificare pentru epifiza distală a tibiei apare la
scurt timp după naştere, aceasta fuzionând cu diafiza între 16 şi 18 ani.

Extremitatea superioară a fibulei

Deşi nu participă la formarea articulaţiei genunchiului, din

considerente topografice este detaliată acum. Fibula prezintă la nivelul
epifizei superioare o proeminenţă conică numită cap, continuată superior cu

85
un vârf. Pe faţa medială a capului se găseşte o suprafaţă articulară ovalară
pentru tibie. (fig.138). Centrul secundar de osificare al epifizei superioare a
fibulei apare mult mai târziu decât cel al tibiei, aproximativ la vârsta de 5 ani,
fuziunea cu diafiza având loc în jurul vârstei de 18 ani.

Articulaţia genunchiului

Suprafeţele articulare osoase acoperite de cartilaj hialin, sunt

reprezentate de feţele articulare ale condililor femurali, recurbate şi
divergente posterior, de faţa patelară a femurului, de faţa articulară superioară
a tibiei şi de faţa articulară posterioară a patelei.
Datorită neconcordanţei dintre suprafeţele articulare, între acestea se
interpun două formaţiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri. Acestea aderă
prin circumferinţa lor de capsula articulară şi prezintă două extremităţi sau
coarne, unul anterior şi unul posterior. Meniscul lateral are forma unui inel
aproape complet sau a literei „O”, iar cel medial are coarnele mai îndepărtate
fiind de forma literei „C”. Ligamentul transvers se întinde între coarnele
anterioare ale meniscurilor. (fig.139, 140).
Capsula articulaţiei genunchiului uneşte extremitatea inferioară a
femurului cu cea superioară a tibiei, inserându-se astfel:
- pe femur, de-a lungul marginilor suprafeţelor articulare ale
condililor femurali, epicondilii rămânând extracapsulari;
- pe tibie, în jurul suprafeţei articulare superioare, fiind întreruptă
posterior de tendonul muşchiului popliteu. Inserţia femurală a acestui muşchi
se situează intracapsular, dar tendonul se află în afara membranei sinoviale.
(fig.139).
Capsula articulară este formată din fibre longitudinale, transversale şi
oblice, fiind puternică posterior. Ea este găurită anterior pentru suprafaţa
articulară a patelei. Capsula este întărită de o serie de ligamente, care asigură
stabilitate articulaţiei genunchiului.
Ligamentul patelar se găseşte pe faţa anterioară a articulaţiei şi
reprezintă tendonul de inserţie al muşchiului cvadriceps femural pe
tuberozitatea tibiei. (fig.140, 141, 142).
Retinaculele patelei sunt expansiuni ale cvadricepsului care se
situează între laturile patelei şi condilii femurali.
Ligamentul colateral tibial este un ligament lat, care se întinde de la
epicondilul medial femural la condilul medial al tibiei. (fig.141 A)
Ligamentul colateral fibular este un ligament subţire şi rotunjit, întins
între epicondilul femural lateral şi capul fibulei. (fig.141 B şi fig.142).
Ligamentul popliteu oblic este situat pe faţa posterioară a articulaţiei
şi reprezintă o prelungire a tendonului muşchiului semimembranos.
Ligamentul popliteu arcuat se găseşte pe faţa posterioară a articulaţiei.
Ligamentele încrucişate (cruciforme) sunt aşezate profund, în fosa
intercondiliană, în afara cavităţii sinoviale. Ele reprezintă cele mai importante

86
mijloace de legătură ale articulaţiei genunchiului. Ligamentele se întind de la
ariile intercondiliene ale tibiei la condilii femurali.
Ligamentul încrucişat anterior are o direcţie oblică, superior,
posterior şi lateral, unind aria intercondiliană anterioară cu suprafaţa
intercondiliană a condilului lateral.
Ligamentul încrucişat posterior are o direcţie oblică, superior, anterior
şi medial, unind aria intercondiliană posterioară cu suprafaţa intercondiliană a
condilului medial.(fig.139, 140, 143). Ruperea acestor ligamente determină o
mişcare anteroposterioară anormală a platoului tibial faţă de condilii
femurali, numită mişcare „în sertar”.
Anterior articulaţiei, între ligamentul patelar şi condili se găseşte
corpul adipos infrapatelar, iar înapoia ligamentelor încrucişate se situează
corpul adipos posterior.
Membrana sinovială căptuşeşte capsula articulară, având câteva
particularităţi. Anterior tapetează suprafaţa posterioară a corpului adipos
infrapatelar, pe care îl exclude din cavitatea articulară. Posterior, trece
anterior de ligamentele încrucişate şi de corpul adipos posterior, separându-le
de cavitatea sinovială. (fig.142). Sinoviala prezintă câteva dependinţe -
bursele (funduri de sac) şi plicile. Bursa suprapatelară este cea mai
voluminoasă şi reprezintă prelungirea anterioară situată deasupra bazei
patelei, între muşchiul cvadriceps şi femur. Alte burse sunt: bursă prepatelară
situată pe faţa anterioară a patelei, bursă subcutanată infrapatelar, antero-
inferioară ligamentului patelar, bursa infrapatelară profundă (pe faţa
posterioară a ligamentului patelei) şi bursele asociate inserţiilor muşchilor
gastrocnemian, gracilis, croitor, semitendinos şi a tendonului
semimembranosului. Ultima bursă poate comunica cu cavitatea sinovială.
(fig.142)
Articulaţia genunchiului este o trohleartroză. Principalele mişcări se
efectuează în jurul unei axe transversale prin condilii femurali şi sunt
reprezentate de flexiune şi extensiune. Acestea sunt deplasări ale condililor
femurali contra platoului tibial, în compartimentul meniscofemural al
articulaţiei. Extensiunea constă în realizarea poziţiei de rectitudine a
genunchiului, în care gamba continuă axa coapsei. Această mişcare este
realizată de muşchiul cvadriceps femural şi este limitată prin întinderea
ligamentelor posterioare şi a celor colaterale. Flexiunea, realizată de muşchii
ischiogambieri, croitor şi gastrocnemian este apropierea feţei posterioare a
gambei de faţa posterioară a coapsei; este limitată de contactul dintre aceste
două segmente ale membrului inferior
În finalul mişcărilor de mai sus sunt posibile şi mişcările de rotaţie în
jurul unei axe longitudinale prin tibie, care sunt pasive, terminale. Acestea se
realizează în compartimentul meniscotibial al articulaţiei. Rotaţia internă
apare la sfârşitul flexiunii, iar rotaţia externă la finele extensiunii.

87
 Aportul sanguin al articulaţiei genunchiului este asigurat de ramurile
geniculare ale arterei poplitee, iar inervaţia de ramurile nervilor sciatic,
femural şi obturator.

Articulaţia tibiofibulară proximală

Articulaţia tibiofibulară superioară se realizează între capul fibulei şi

condilul lateral al tibiei. Este o articulaţie sinovială plană a cărei cavitate
sinovială nu comunică cu cea a articulaţiei genunchiului. La acest nivel se
găsesc ligamentele capului fibulei, anterior şi posterior. Permite fine mişcări
de alunecare ale capului fibulei.

GAMBA

Scheletul gambei

Este format de două oase lungi: tibia, situată medial şi fibula, lateral.
Extremitatea superioară a celor două oase a fost descrisă mai sus, în ceea ce
urmează detaliem diafizele şi epifizele distale.

Diafiza şi epifiza inferioară a tibiei

Corpul tibiei este prismatic, triunghiular şi prezintă trei feţe şi trei

margini. Cele trei feţe sunt:
- medială - netedă, se poate palpa pe toată lungimea;
-laterală - situată antero-lateral;
-posterioară - mai largă superior; la extremitatea superioară prezintă o
linie oblică, infero-medial - linia muşchiului solear.
Marginile au următoarele caracteristici:
- anterioară - este ascuţită şi proemină subtegumentar; la nivelul
extremităţii superioare prezintă tuberozitatea tibiei;
- medială - mai dezvoltată inferior;
-laterală sau interosoasă - priveşte spre fibulă, cu care delimitează un
spaţiu interosos.
Epifiza distală este mai puţin voluminoasă decât cea superioară.
Medial se continuă cu o proeminenţă descendentă numită maleola medială,
palpabilă subtegumentar. Pe suprafaţa posterioară a maleolei se află un şanţ
traversat de tendonul muşchiului tibial posterior, iar pe faţa laterală o faţă
articulară pentru talus.
Lateral, extremitatea inferioară prezintă o incizură pentru segmentul
distal al fibulei. Inferior, se găseşte o faţă articulară concavă. (fig.144, 145).

Diafiza şi epifiza inferioară a fibulei

88
 Corpul fibulei este prismatic, triunghiular, cu trei feţe şi trei margini.
Cele trei feţe sunt medială, laterală şi posterioară, în timp ce marginile sunt
anterioară, posterioară şi medială sau interosoasă.
Extremitatea inferioară este turtită transversal şi formează o maleolă
laterală, mai voluminoasă decât cea medială, care, de asemenea, poate fi
palpată subtegumentar. Maleola laterală prezintă medial faţa articulară pentru
talus, înapoia căreia se află fosă maleolară. Suprafaţa posterioară este marcată
de un şanţ maleolar prin care trec tendoanele muşchilor peronieri. (fig.144,
145).
Centrele primare de osificare pentru corpul tibiei şi al fibulei apar
între a 7-a şi a 8-a săptămână a vieţii intrauterine. Centrul secundar pentru
extremitatea superioară a tibiei apare la naştere sau la scurt timp după
aceasta. Centrele secundare pentru extremităţile inferioare ale ambelor oase
apar în primul an postnatal, acestea fuzionând cu corpul între 16 şi 18 ani.
(mai întâi tibia şi apoi fibula). Centrul de osificare secundar pentru epifiza
proximală a fibulei apare la vârsta de 5 ani, fuziunea cu diafiza având loc
tardiv. (la vârsta de 18 ani).

Membrana interosoasă

Marginile interosoase ale tibiei şi fibulei sunt unite printr-o membrană

interosoasă. Fibrele acestei membrane au o direcţie oblică în jos şi lateral, de
la tibie spre fibulă. Membrana este traversată superior de artera tibială
anterioară, iar inferior este perforată de ramuri din artera fibulară.
Extremitatea inferioară a membranei poartă numele de ligament interosos.
(fig.144 C).

Articulaţia tibiofibulară inferioară

Articulaţia tibiofibulară inferioară este o sindesmoză formată între

partea superioară a maleolei fibulare şi incizura fibulară de pe extremitatea
inferioară a tibiei. Din punct de vedere biomecanic este o sinartroză, care
permite doar mişcări de apropiere şi îndepărtare a maleolei laterale faţă de
tibie. Stabilitatea sa este menţinută de un ligament interosos, continuare a
membranei interosoase şi de ligamentele tibiofibulare anterior şi posterior.
(fig.145).

Compartimentele gambei

Gamba, porţiunea membrului inferior cuprinsă între genunchi şi

gleznă, este divizată printr-un plan osteofibros în compartimente. (fig.146).

Compartimentul anterior al gambei

89
 Este cuprins între faţa laterală a tibiei, fascia anterioară a gambei,
membrana interosoasă, septul intermuscular anterior şi faţa anterioară a
fibulei. Compartimentul conţine muşchii extensori. (fig.146).

Muşchii compartimentului anterior

Muşchiul tibial anterior

Este cel mai medial dintre extensorii gambei. Muşchiul are originea
pe condilul lateral şi jumătatea superioară a feţei laterale a tibiei, pe
membrana interosoasă adiacentă şi pe fascia gambei. Tendonul trece pe sub
retinaculul extensorilor pentru a ajunge în partea medială a piciorului şi se
inseră pe faţa plantară a cuneiformului medial. Este extensor şi rotator intern
al piciorului (supinator). (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul extensor lung al degetelor

Acesta este cel mai lateral dintre extensori. Se desprinde de pe

condilul lateral al tibiei, din cele două treimi superioare ale marginii
anterioare a fibulei, de pe membrana interosoasă adiacentă şi fascia gambei.
Tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor, divizându-se în patru
ramuri pentru degetele doi - cinci. Inserţia se face pe falanga medie şi distală
a acestor degete. Muşchiul este un extensor al degetelor doi - cinci şi un
rotator extern al piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul extensor lung al halucelui

Extensorul lung al halucelui se plasează între muşchii precedenţi,

având originea în mijlocul feţei mediale a fibulei şi pe membrana interosoasă
adiacentă. Iniţial este acoperit de extensorul lung al degetelor, apoi tendonul
său devine superficial în partea inferioară a gambei. Inserţia muşchiului este
pe baza falangei distale a halucelui şi acţionează ca un extensor al halucelui
şi piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul peronier al treilea

Se desprinde din muşchiul extensor lung al degetelor, reprezentând

cel de al cincilea tendon al acestuia. Muşchiul se inseră pe baza
metatarsianului cinci şi este un extensor al piciorului.
Muşchii extensori din compartimentul anterior sunt inervaţi de
ramurile nervului fibular profund.

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului anterior

90
 Artera tibială anterioară

Artera tibială anterioară este una dintre cele două ramuri de bifurcare
ale arterei poplitee, situându-se între arcada muşchiului solear şi retinaculul
extensorilor. După origine trece în loja anterioară deasupra membranei
interosoase, coboară între muşchiul tibial anterior, medial şi muşchii extensor
lung al degetelor şi extensor lung al halucelui, lateral (fig.151, 152). În
treimea inferioară a gambei muşchiul extensor lung al halucelui o
încrucişează, plasându-se medial. Artera este însoţită de nervul fibular
profund. Prin arterele recurente tibială anterioară şi posterioară contribuie la
formarea reţelei articulare din jurul genunchiului (fig.153). Deasupra
retinaculului extensorilor emite arterele maleolare, medială şi laterală, care
contribuie la formarea reţelei arteriale maleolare. Se continuă pe dosul
piciorului ca artera dorsală a piciorului (pedioasa).

Nervul fibular comun (L4, 5; S1, 2)

Acest nerv, numit şi sciatic popliteu extern, este ramura de diviziune

laterală a nervului sciatic. În fosa poplitee coboară acoperit de tendonul
bicepsului femural, de unde se răsuceşte în jurul feţei laterale a colului
fibulei, pentru a se divide într-un nerv fibular profund şi unul superficial
(fig.135). Nervul fibular profund pătrunde în compartimentul anterior, în
timp ce nervul fibular superficial rămâne în compartimentul lateral.

Nervul fibular profund

Nervul fibular profund sau tibial anterior este ramura de bifurcaţie

medială a nervului fibular comun. Nervul trece din compartimentul lateral în
cel anterior, unde se plasează profund, pe membrana interosoasă, între
muşchiul tibialul anterior, medial şi muşchii extensorul lung al degetelor şi
extensorul halucelui, lateral. Se termină pe dosul piciorului, la nivelul
primului spaţiu interdigital, prin ramurile cutanate digitale dorsale destinate
feţei laterale a halucelui şi feţei mediale a degetului al doilea (fig.154).
Însoţeşte artera tibială anterioară, realizând un traiect spiralat în jurul
acesteia, situându-se lateral, anterior şi apoi medial de ea (fig.155, 152). În
partea inferioară a gambei acest mănunchi vasculonervos este traversat de
muşchiul extensor lung al halucelui, astfel încât atunci când nervul şi artera
devin mai superficiale, deasupra articulaţiei gleznei, tendoanele extensorului
lung al halucelui şi tibialului anterior se situează medial, iar tendoanele
extensorului lung al degetelor lateral (fig.150). Nervul emite ramuri pentru
muşchii extensori ai gambei şi ai dosului piciorului

91
 DOSUL PICIORULUI

Această regiune continuă compartimentul anterior al gambei,

majoritatea elementelor anatomice completându-şi traiectul şi terminându-se
la acest nivel.
Nervul fibular profund inervează doar o suprafaţă mică de tegument
între haluce şi cel de-al doilea deget, astfel încât inervaţia cutanată a acestei
regiuni este completată de nervii fibular superficial şi safen, medial şi de
nervul sural, lateral (fig.154).
Dintre structurile superficiale ale dosului piciorului remarcăm arcada
venoasă dorsală, cele două vene safene, mare şi mică şi nervii cutanaţi.

Inervaţia cutanată

Nervul fibular superficial este ramura de bifurcaţie laterală a nervului

sciatic, perforează fascia în treimea inferioară a gambei şi inervează cea mai
mare parte a dosului piciorului. Ramurile cutanate sunt reprezentate de cei
doi nervi cutanaţi dorsali, medial - pentru treimea medială şi primele trei
margini de degete şi intermediar - pentru tegumentul treimii mediale şi
marginile adiacente ale ultimelor trei degete (fig.154).
Nervul fibular profund ajunge în regiune între tendoanele extensorului
lung al halucelui şi extensorului lung al degetelor. El inervează muşchiul
extensor scurt al degetelor şi apoi, devenind superficial, emite nervii digitali
dorsali pentru primul spaţiu interdigital.
Nervul sural sau safen extern este format din nervul cutanat sural
medial, ramură a nervului tibial şi de nervul cutanat sural lateral din nervul
fibular comun. Ajunge cu vena safenă externă la maleola laterală, inervează
faţa postero-laterală a gambei, călcâiul şi tegumentul treimii laterale a
dosului piciorului prin nervul cutanat dorsal lateral. (fig.154).
Nervul safen este ramură cutanată a nervului femural şi însoţeşte vena
safenă internă pe faţa medială a gambei. Trecând anterior de maleola
medială, inervează tegumentul medial al dosului piciorului, numai până la
baza halucelui. (fig.154).
Dosul falangelor terminale şi paturile unghiale sunt inervate de nervii
digitali plantari.

Retinaculele extensorilor

Sunt ligamente fibroase, inelare care fixează tendoanele muşchilor

compartimentului anterior al gambei la nivelul gâtului piciorului.
Retinacului superior este o bandă transversală întinsă între
extremitatea inferioară a tibiei şi cea a fibulei. (fig.150).
Retinaculul inferior are formă de „Y” orizontalizat şi este situat
imediat sub precedentul. Ramura comună se inseră pe faţa laterală a

92
calcaneului, în timp ce cele două ramuri diverg superior spre maleola medială
şi inferior pe marginea medială a piciorului. (fig.154). O teacă sinovială
înconjoară fiecare tendon care trece pe sub retinaculul inferior.

Muşchii dosului piciorului

Muşchiul extensor scurt al degetelor

Extensorul scurt al degetelor pleacă de pe faţa supero-laterală a

calcaneului, se îndreaptă medial pe dosul piciorului, unde se împarte în patru
tendoane, care se inseră pe aponevroza dorsală a degetelor doi - cinci. Este un
extensor al acestor degete, inervaţia fiindu-i asigurată de nervul fibular
profund. (fig.150).

Muşchiul extensor scurt al halucelui

Are origine comună cu precedentul, inserţia făcându-se pe baza

falangei proximale a halucelui. Este extensor al halucelui şi inervaţia este
asigurată de nervul fibular profund. (fig.150).

Tendoanele muşchilor extensori lungi

Tendonul muşchiului tibial anterior trece medial pe sub retinacul,

învelit de o teacă sinovială. El se insera pe faţa plantară a osului cuneiform
medial. (fig.150).
Tendonul muşchiului extensor lung al halucelui trece lateral de
precedentul, pe sub retinacul, având propria teacă sinovială. Muşchiul se
inseră pe baza falangei distale a halucelui. (fig.150).
Cele patru tendoane ale muşchiului extensor lung al degetelor trec pe
sub retinacul într-o teacă comună şi se inseră pe falanga mijlocie şi distală a
acestor degete. (fig.150).
Tendonul muşchiului peronier al treilea se desprinde din muşchiul
extensor lung al degetelor, reprezentând tendonul degetului mic. Inserţia se
face pe baza metatarsianului cinci.

Vascularizaţia şi inervaţia dosului piciorului

Artera dorsală a piciorului

Continuă traiectul arterei tibiale anterioare pe dosul piciorului, între

mijlocul liniei intermaleolare şi primul spaţiu intermetatarsian. Pe dosul
piciorului se situează lateral tendonului muşchiului extensor lung al
halucelui. Artera emite arterele tarsiene, medială şi laterală, destinate feţelor
respective ale piciorului şi arterei arcuate.

93
 Artera arcuată are originea în dreptul primului spaţiu intermetatarsian
şi formează, în traiectul său lateral, o arcadă convexă distal; se
anastomozează cu artera tarsiană laterală. Din convexitatea arcadei pornesc
arterele metatarsiene dorsale doi - cinci din care se formează arterele digitale
dorsale. Prima arteră metatarsiană dorsală (a halucelui) continuă artera
dorsală a piciorului în primul spaţiu intermetatarsian şi se distribuie
halucelui. Ramura terminală a arterei dorsale este artera plantară profundă,
care traversează primul spaţiu intermetatarsian spre plantă. (fig.155).

Nervul fibular profund

Trece pe sub retinaculul extensorilor şi se îndreaptă pe dosul

piciorului înspre primul spaţiu interdigital. Inervează muşchiul extensor scurt
al degetelor şi se termină prin nervii cutanaţi ai primului spaţiu interdigital
dorsal. (fig.154).

Compartimentul lateral al gambei

Compartimentul lateral conţine muşchii peronieri şi este situat între

septul intermuscular anterior şi cel posterior, ataşate de marginile anterioară
şi posterioară ale feţei laterale a fibulei.(fig.146).

Muşchiul peronier lung

Este un muşchi superficial, cu originea pe capul şi cele 2/3 superioare

ale feţei laterale a fibulei, pe septurile intermusculare şi pe fascia gambei.
Tendonul său trece printr-un şanţ înapoia maleolei laterale, se continuă
înainte şi în jos de-a lungul feţei laterale a calcaneului şi formează o buclă
sub osul cuboid, în şanţul propriu. Traversează oblic planta şi se inseră pe
baza primului metatarsian şi pe faţa plantară a cuneiformului medial.
Muşchiul este inervat de nervul fibular superficial şi este un flexor plantar şi
pronator al piciorului.(fig.156).

Muşchiul peronier scurt

Este situat profund faţă de precedentul, fiind mai scurt. Originea

muşchiului este pe faţa laterală a jumătăţii inferioare a fibulei şi pe septurile
intermusculare ale gambei. Tendonul său trece înapoia maleolei laterale şi
peste calcaneu, deasupra tendonului peronierului lung, pentru a se insera pe
tuberozitatea şi baza celui de-al cincilea metatarsian. Are inervaţie şi acţiune
comună cu precedentul. (fig.156).

Nervul fibular superficial

94
 Acest nerv coboară pe corpul fibulei, între acesta şi muşchiul peronier
lung. Emite ramuri pentru muşchii peronier lung şi peronier scurt şi
penetrează fascia crurală în partea inferioară a gambei, pentru a se distribui
tegumentului dosului piciorului. Cei doi nervi cutanaţi dorsali furnizaţi sunt
medial şi intermediar, pentru segmentele respective ale dosului piciorului, din
care se desprind nervii digitali dorsali ai primelor trei degete.(fig.154).

Compartimentul posterior al gambei

Compartimentul posterior este închis înapoi de fascia posterioară a

gambei şi conţine muşchii flexori. Aceştia sunt împărţiţi prin fascia profundă
a gambei într-un grup profund şi unul superficial. (fig.146).
Este cel mai vast dintre cele trei compartimente ale gambei; nervul
tibial şi artera tibială posterioară traversează întregul compartiment (fig.152).

Muşchii superficiali

În acest grup de muşchi este inclus muşchiul triceps sural şi muşchiul

plantar (fig.157, 158).

Muşchiul triceps sural

Acest muşchi este format din muşchii gastrocnemian şi solear.

Volumul său conferă forma regiunii posterioare a gambei.

Muşchiul gastrocnemian

Gastrocnemianul este cel mai superficial dintre muşchii gambei, fiind

totodată cel mai voluminos. Are două capete de origine, unul medial şi altul
lateral. Originea celor două capete se face pe faţa posterioară a condililor
femurali omonimi, unindu-se apoi într-un corp care se continuă cu tendonul
achilian.

Muşchiul solear

Este situat sub muşchiul precedent, reprezentând cel de-al treilea cap
al muşchiului triceps sural. Este un muşchi plat care are originea pe linia
muşchiului solear de pe faţa posterioară a tibiei, pe arcada soleară şi pe
extremitatea superioară a fibulei. Corpul său fuzionează cu al muşchiului
gastrocnemian, continuîndu-se cu tendonul lui Achile.
Inserţia muşchiului triceps sural se face pe faţa posterioară a
calcaneului, iar inervaţia este asigurată de nervul tibial. Muşchiul triceps
sural este un puternic flexor plantar al piciorului, fiind şi un supinator al
acestuia.

95
 Muşchiul plantar

Este un muşchi rudimentar, cu un corp mic şi scurt şi un tendon lung

şi subţire. Are originea pe condilul lateral al femurului şi se inseră pe faţa
posterioară a calcaneului. Are aceeaşi inervaţie şi acţiune cu muşchiul triceps
sural.

Muşchii profunzi

Muşchii profunzi ai gambei sunt: tibialul posterior, flexorul lung al

degetelor, flexorul lung al halucelui şi popliteul.

Muşchiul tibial posterior

Este situat la mijlocul planului profund, între cei doi muşchi flexori.
Are originea la nivelul celor 2/3 superioare a feţei mediale a fibulei, în
treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei şi pe membrana interosoasă.
Tendonul său încrucişează tendonul muşchiului flexor lung al degetelor, trece
înapoia maleolei mediale pe plantă unde se inseră pe tuberculul navicularului
şi pe faţa plantară a cuneiformelor, cuboidului şi baza metatarsienelor doi -
patru. Acţiunea muşchiului este de flexie plantară şi supinaţie a piciorului, iar
inervaţia este dată de nervul tibial.(fig.152, 158, 159).

Muşchiul flexor lung al halucelui

Flexorul lung al halucelui este un muşchi mare şi puternic care are

originea pe cele două treimi inferioare ale feţei posterioare a fibulei, pe
membrana interosoasă adiacentă şi pe septul intermuscular posterior al
gambei. El se îndreaptă oblic în jos şi medial. Tendonul său ocoleşte
posterior maleola medială, trece prin şanţul său de pe talus şi de pe faţa
medială a calcaneului şi ajunge pe plantă. La acest nivel încrucişează
tendonul muşchiului flexor lung al degetelor şi apoi se inseră pe falanga
distală a halucelui. Este flexor al halucelui, flexor plantar şi supinator al
piciorului. Inervaţia este asigurată de nervul tibial. (fig.152, 158, 159).

Muşchiul flexor lung al degetelor

Are originea pe treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei, sub linia

soleară. Tendonul său este încrucişat de cel al muşchiului flexor lung al
halucelui şi trece prin spatele maleolei mediale. La plantă, tendonul se divide
în patru şi se inseră pe baza falangei distale a ultimelor patru degete. Este
inervat de nervul tibial, iar acţiunea este de flexie a degetelor şi flexie
plantară a piciorului.(fig.152, 158, 159).

96
 Muşchiul popliteu

Muşchiul popliteu porneşte de pe faţa laterală a femurului, înapoia

articulaţiei genunchiului şi se inseră pe faţa posterioară a tibiei, deasupra
liniei muşchiului solear (are şi o origine secundară de pe meniscul lateral).
Este un flexor al gambei, inervaţia fiind realizată de acelaşi nerv tibial.

Retinaculul flexorilor

Retinaculul se întinde de la maleola medială la marginea medială a

calcaneului. Între retinacul şi şanţul calcanean de la acest nivel se delimitează
canalul calcanean. Prin canal trec muşchii flexori profunzi înveliţi în teci
sinoviale, nervul tibial şi artera tibială posterioară. Nervul şi artera se divid
sub retinacul în ramuri plantare mediale şi laterale. (fig.159).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului posterior

Artera tibială posterioară

Această arteră se formează, împreună cu artera tibială anterioară, prin

bifurcarea arterei poplitee la marginea inferioară a muşchiului popliteu. Are
un traiect oblic descendent şi medial, înspre marginea posterioară a maleolei
mediale. Trece pe sub retinaculul flexorilor şi se divide la nivelul plantei în
arterele plantare medială şi laterală. Cea mai voluminoasă ramură a sa este
artera fibulară, care se plasează lateral. Emite ramuri musculare, ramuri
maleolare şi calcaneene. (fig.151, 152).

Artera fibulară

Artera fibulară porneşte din artera tibială posterioară sub marginea

inferioară a muşchiului popliteu. Ea coboară prin compartimentul posterior,
lateral de artera tibială posterioară, între muşchiul tibial posterior şi muşchiul
flexor lung al halucelui. Ramurile sale sunt destinate muşchilor peronieri din
compartimentul lateral. Se termină prin ramuri calcaneene şi maleolare şi o
ramură perforantă, care traversează membrana interosoasă pentru a ajunge la
artera tibială anterioară. (fig.151).

Reţeaua articulară a genunchiului

Se formează prin anastomozarea a numeroase ramuri descendente şi

ascendente ale principalelor artere din zonă. (fig.153).
Artera femurală
- artera descendentă a genunchiului.

97
 Artera femurală profundă
- ramura descendentă a arterei circumflexe laterale.
Artera poplitee
- arterele geniculare superioare, medială şi laterală.
- arterele geniculare inferioare, medială şi laterală.
Artera tibială anterioară
- artera tibială recurentă anterioară.
Artera tibială posterioară
- artera fibulară circumflexă

Nervul tibial

Nervul tibial (L4,5; S1,2,3) este ramura de diviziune medială a

nervului sciatic. În fosa poplitee se situează postero-lateral de vena poplitee.
El părăseşte fosa poplitee pe sub arcada muşchiului solear şi intră în
compartimentul posterior al gambei, între cele două capete ale
gastrocnemianului. Lateral de artera tibială, el trece profund faţă de muşchiul
solear şi coboară între flexorul lung al degetelor şi flexorul lung al halucelui.
La nivelul gleznei nervul trece sub retinaculul flexorilor şi se divide în nervii
plantari, medial şi lateral. Ramurile articulare inervează articulaţia
genunchiului şi a gleznei, iar ramurile musculare inervează toţi muşchii
compartimentului posterior. Alte ramuri sunt nervul cutanat sural medial,
care formează nervul sural, împreună cu nervul cutanat sural lateral din
nervul fibular comun. (fig.152).

GLEZNA ŞI PLANTA

Scheletul gleznei şi plantei

Oasele piciorului se dispun în două şiruri, având drept punct comun

calcaneul. Şirul medial cuprinde calcaneul, talusul, navicularul şi trei oase
cuneiforme, trei metatarsiene şi falangele primelor trei degete. Şirul lateral
este format din calcaneu, cuboid, două metatarsiene şi falangele ultimelor
două degete. Cele două şiruri osoase corespund arcadelor plantare medială şi
laterală, cărora li se adaugă scheletul degetelor. Greutatea corpului este
transmisă talusului şi calcaneului şi apoi celorlalte oase tarsiene şi
metatarsiene. Este transmisă pământului prin tuberozitatea calcaneană şi
capetele metatarsienelor. (fig.160).

Extremitatea inferioară a tibiei şi fibulei

Epifizele distale ale tibiei şi fibulei iau parte la formarea articulaţiei

gleznei, iar configuraţia suprafeţelor articulare crurale a celor două maleole
contribuie, în mare măsură, la stabilitatea articulaţiei. Dislocările parţiale ale

98
articulaţiei sunt aproape întotdeauna asociate cu fracturile maleolei mediale
sau ale treimii inferioare a fibulei. Tibia şi fibula sunt unite la nivelul
articulaţiei tibiofibulare inferioare prin ligamentele interosos, tibiofibular
anterior şi tibiofibular posterior. (fig.145).

Talusul

Prin intermediul talusului piciorul se articulează cu gamba la nivelul

articulaţiei gleznei (talocrurale). Talusul este format din cap, col şi corp.
Capul este convex anterior unde prezintă faţa articulară naviculară.
Colul este segmentul mai îngust, care uneşte capul cu corpul.
Corpul are formă cuboidală, prezentând mai multe repere anatomice:
- faţa superioară prezintă o trohlee convexă antero-posterior, pe care
se găseşte faţa articulară tibială;
- faţa inferioară este prevăzută cu trei feţişoare excavate destinate
articulării cu calcaneul: faţa calcaneană anterioară, mijlocie şi posterioară.
Între ultimele două se formează şanţul talusului;
- faţa laterală prezintă o feţişoară articulară pentru maleola laterală;
sub ea găsim procesul lateral al talusului;
- faţa medială posedă o feţişoară articulară pentru maleola medială;
-pe faţa posterioară se plasează procesul posterior al osului, traversat
de şanţul tendonului muşchiului flexor lung al halucelui, care este delimitat
lateral şi medial de doi tuberculi;
- faţa anterioară se continuă cu colul. (fig.161).

Calcaneul

Calcaneul este cel mai mare os tarsian şi are formă cuboidală. Este
situat sub talus şi proemină posterior prin tuberozitatea calcaneană. Prezintă
şase feţe:
- faţa anterioară se articulează cu osul cuboid;
- faţa posterioară prezintă o mare proeminenţă - tuberozitatea
calcaneană, pe care se inseră tendonul achilian;
- faţa superioară este prevăzută cu trei feţişoare excavate destinate
articulării cu talusul: faţa talară anterioară, mijlocie şi posterioară. Între
ultimele două se formează şanţul calcaneului, care împreună cu şanţul
talusului formează sinusul tarsian, în care se află ligament interosos
talocalcanean;
- faţa inferioară este neregulată;
- faţa laterală are un tubercul fibular, sub care există un şanţ prin care
trece tendonul muşchiului peronier lung;
- faţa medială prezintă o proeminenţă puternică numită sustentaculum
tali, care sprijină talusul; sub proeminenţă există un şanţ pentru tendonul
flexorului lung al halucelui. (fig.162).

99
 Osul navicular

Osul navicular sau scafoid este aşezat între talus şi oasele cuneiforme.
Suprafaţa anterioară este convexă şi divizată în trei feţişoare articulare pentru
cele trei cuneiforme. Faţa posterioară, concavă, se articulează cu capul
talusului. Lateral se articulează cu cuboidul, iar medial prezintă un tubercul
pe care se inseră tendonului muşchiului tibial posterior. (fig.160)

Cuboidul

Osul cuboid se articulează proximal cu calcaneul şi distal cu cele

două oase metatarsiene laterale. Suprafaţa sa plantară prezintă un şanţ pentru
tendonul muşchiului peronier lung. (fig.160).

Oasele cuneiforme

Cele trei oase cuneiforme se interpun între osul navicular, proximal,

cele trei oase metatarsiene mediale, distal, lateral situându-se cuboidul.
Cuneiformul medial şi cel lateral proemină distal de fiecare parte a
cuneiformului intermediar şi formează o cavitate pentru baza celui de al
doilea os metatarsian. (fig.160)

Oasele metatarsiene

Cele cinci oase metatarsiene au fiecare un corp, o bază (proximală) şi

un cap (distal). Primul metatarsian este mai scurt şi mai voluminos decât
celelalte. Baza primului şi a celui de-al cincilea prezintă o tuberozitate
laterală pe care se inseră tendonul muşchiului peronier scurt. (fig.160)

Falangele

Falangele formează scheletul degetelor şi sunt în număr de trei pentru

degetele doi – cinci, proximală, intermediară şi distală şi două pentru haluce.
Sunt formate dintr-o bază, un corp şi un cap. Capul falangei terminale
prezintă tuberozitatea unghială. (fig.160).
Centrul primar de osificare al calcaneului apare la 5 luni, cel al
talusului la 6 luni, iar cel al cuboidului la 9 luni. Centrele primare pentru
navicular şi cele trei cuneiforme apar în primii trei ani ai copilăriei. Centrele
primare pentru corpul metatarsienelor şi al falangelor apar înainte de naştere,
iar centrele lor secundare între 3 şi 5 ani.

Articulaţia gleznei

100
 Articulaţia gleznei sau articulaţia talocrurală este o articulaţie
sinovială, de tipul trohleartrozelor. Prezintă o axă transversală, care trece prin
vârful maleolelor şi prin trohleea talusului.
Suprafeţele articulare acoperite de cartilaj hialin sunt faţa articulară
inferioară a tibiei, faţa articulară a maleolei tibiale şi faţa articulară a maleolei
fibulei. Aceste suprafeţe se articulează cu suprafaţa superioară a talusului şi
cu cele trei feţe articulare de pe trohlee. Articulaţia prezintă o capsulă
fibroasă laxă anterior şi posterior, permiţând mişcările. Capsula este tapetată
de membrana sinovială şi întărită de puternicele ligamente colaterale.
(fig.163, 164, 165).

Ligamentul colateral medial

Ligamentul medial sau deltoid este un ligament triunghiular puternic,

care porneşte de pe vârful maleolei mediale şi se inseră prin trei fascicule pe
oasele tarsiene. Fasciculul tibiotalar se inseră pe faţa medială a talusului,
fasciculul tibionavicular se inseră pe faţa medială a navicularului, iar
fasciculul tibiocalcanean pe sustentaculum tali.

Ligamentul colateral lateral

Ligamentul lateral prezintă trei fascicule distincte care unesc maleola

laterală cu talusul şi calcaneul. Ligamentul talofibular anterior se întinde între
colul talusului şi maleola laterală, ligamentul talofibular posterior între
tuberculul lateral al talusului şi maleola laterală, iar ligamentul
calcaneofibular între faţa laterală a calcaneului şi maleola laterală.
Mişcările articulaţiei sunt flexia dorsală şi flexia plantară. Flexia
dorsală este realizată de muşchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor
şi extensorul lung al halucelui. Gastrocnemianul şi solearul sunt cei mai
puternici flexori plantari, ajutaţi de muşchii tibial posterior, flexorul lung al
degetelor şi flexorul lung al halucelui.
Articulaţia este inervată de ramurile nervilor tibial şi fibular profund.

Planta

Este acoperită cu un strat subţire de piele, care poate fi mai groasă în

zonele de contact cu solul. Ţesutul subtegumentar are o structură areolară şi
este împărţit de septe fibroase în mici compartimente. Aceste septe servesc
totodată pentru ancorarea tegumentului de fascia profundă, numită
aponevroza plantară Aceasta reprezintă un strat de ţesut fibros (fibre
longitudinele şi transversale) care se întinde între tuberozitatea calcaneană şi
baza degetelor. Este perforată de nervii şi vasele cutanate; principalele
elemente musculare şi vasculonervoase sunt situate profund. Inervaţia
cutanată a plantei este realizată posterior de ramurile calcaneene ale nervilor

101
tibial şi sural, iar în rest, inclusiv pe suprafaţa plantară a degetelor, de
ramurile cutanate ale nervilor plantari medial şi lateral. Primele şapte margini
de degete sunt inervate de nervii digitali proveniţi din nervul plantar medial,
iar ultimele trei margini de degete din nervii digitali cu origine în nervul
plantar lateral. (fig.166).

Musculatura plantei

Muşchii plantei se dispun pe mai multe straturi, printre care se găsesc

pediculii vasculonervoşi.

Stratul superficial

Este constituit din următorii trei muşchi:

- muşchiul abductor al halucelui: pe marginea medială a piciorului.
Are originea pe procesul medial al tuberozităţii calcaneului şi pe aponevroza
plantară şi se inseră pe baza falangei proximale a halucelui. Este abductor şi
flexor plantar al halucelui.
- muşchiul flexor scurt al degetelor, destinat degetelor doi-cinci: situat
intermediar, sub aponevroză. Pleacă de pe tuberozitatea calcaneului, cele
patru tendoane inserându-se pe baza falangei mijlocii a degetelor doi-cinci.
La nivelul falangei proximale, tendoanele sale se divid, printre ele trecând
cele ale muşchiului flexor lung al degetelor. Muşchiul asigură flexia
degetelor respective.
- muşchiul abductor al degetului mic: este situat pe marginea laterală
a piciorului. Uneşte procesul lateral al tuberozităţii calcaneului cu baza
primei falange a degetului mic. Este abductor al degetului mic. (fig.167).

Artera plantară medială

Artera plantară medială este ramura terminală a arterei tibiale

posterioare şi se situează pe marginea medială a plantei, sub muşchiul
abductor al halucelui. Se termină printr-o ramură digitală pentru haluce şi o
ramură profundă care se anastomozează cu ramuri ale arterei plantare
laterale. (fig.168, 169).

Nervul plantar medial

Nervul plantar medial este ramura de bifurcaţie medială a nervului

tibial. Pe plantă se situează sub muşchiul abductor al halucelui, medial de
artera plantară medială. Nervul plantar medial se continuă spre haluce, între
muşchii abductor al halucelui şi flexorul scurt al degetelor, apoi se împarte în
ramurile musculare pentru muşchii abductor al halucelui, flexor scurt al
halucelui şi flexor scurt al degetelor. Ramurile senzitive sunt reprezentate de

102
trei nervi digitali plantari comuni, care prin ramificare în nervi digitali
plantari proprii inervează primele şapte margini de degete. (fig.168, 169).

Artera plantară laterală

Artera plantară laterală este ramura terminală a arterei tibiale

posterioare. De la originea sa pe marginea internă a plantei se îndreaptă
lateral, pe sub muşchiul flexor scurt al degetelor şi deasupra muşchiului
pătrat al plantei, plasându-se în afara nervului plantar lateral. În dreptul bazei
metatarsianului cinci se încurbează medial şi formează arcul plantar,
împreună cu artera plantară medială şi artera plantară profundă din artera
dorsală a piciorului. Din arcada plantară pleacă patru artere metatarsiene
plantare, care se împart în spaţiile interdigitale în artere digitale plantare
comune şi apoi în artere digitale plantare proprii. (fig.168, 169).

Nervul plantar lateral

Nervul plantar lateral este ramura de bifurcaţie laterală a nervului

tibial. De la origine se îndreaptă pe plantă oblic anterior şi lateral, pe
dedesubtul muşchiului flexor scurt al degetelor, intersectând muşchiul pătrat
al plantei. Ajunge pe marginea laterală a plantei, medial de muşchiul
abductor al degetului mic şi al arterei plantare laterale. Inervează muşchii
pătrat plantar, adductor al halucelui şi interosoşii. Furnizează un singur nerv
digital plantar comun, care prin ramificare în nervi digitali plantari proprii
inervează ultimele trei margini de degete. (fig.168, 169).

Al doilea strat muscular

Este reprezentat de:

- muşchiul pătrat al plantei, de formă patrulateră, are originea prin
două fascicule pe faţa inferioară a tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe
tendonul muşchiului flexor lung al degetelor. Contribuie la flexia plantară a
degetelor (acţiune accesorie).
- muşchii lombricali, în număr de patru, se formează de pe tendoanele
muşchiului flexor lung al degetelor şi se inseră pe baza falangei proximale a
degetelor doi-cinci. Aceştia flectează prima falangă a degetelor respective.
(fig.168).

Al treilea strat muscular

Include muşchiul flexor scurt al halucelui, capetele transvers şi oblic

ale muşchiului adductor al halucelui şi muşchiul flexor scurt al degetului mic.
- muşchiul flexor scurt al halucelui se situează dedesubtul muşchiului
abductor al halucelui, pe marginea internă a plantei. Originea sa este la

103
nivelul procesului medial al tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe baza
falangei proximale a halucelui. Acţionează ca abductor şi flexor plantar al
halucelui. (fig.169).
- muşchiul adductor al halucelui este plasat dedesubtul tendoanelor
flexorului lung al degetelor. Originea muşchiului se face prin două capete, cel
oblic de pe baza metatarsienelor doi-cinci, iar cel transvers de pe articulaţiile
metatarsofalangiene trei-cinci. Inserţia se realizează pe baza falangei
proximale a halucelui. Muşchiul este un adductor al halucelui. (fig.169).
- muşchiul flexor scurt al degetului mic, situat sub muşchiul abductor
al degetului mic, se găseşte pe marginea laterală a plantei. Pleacă de pe baza
metatarsianului cinci pe baza falangei proximale a degetului mic. Muşchiul
flectează degetul mic. (fig.169).

Al patrulea strat muscular

Este alcătuit din patru muşchi interosoşi dorsali şi trei muşchi

interosoşi plantari.
- muşchii interosoşi dorsali se situează în spaţiile intermetatarsiene
doi-cinci. Au originea prin două fascicule pe metatarsienele respective şi se
inseră pe falanga proximală a degetelor doi-cinci astfel: primul pe faţa
medială a degetului doi, iar ceilalţi pe faţa laterală a degetelor doi, trei şi
patru. Sunt adductori ai degetelor trei-cinci faţă de degetul doi, care rămâne
pe loc.
- muşchii interosoşi plantari se găsesc în spaţiile intermetatarsiene doi,
trei şi patru. Pleacă de pe marginea medială a metatarsienelor trei-cinci şi se
inseră pe baza falangei proximale a degetelor corespunzătoare. Acţiunea este
de adducţie a degetelor trei, patru şi cinci faţă de degetul doi.

Inervaţia muşchilor intrinseci ai plantei

Muşchii intrinseci ai plantei sunt inervaţi de nervii plantari medial şi

lateral, ramuri terminale ale nervului tibial.
Nervul plantar medial inervează muşchii:
-abductor al halucelui;
-flexor scurt al degetelor;
-flexor scurt al halucelui;
-primul muşchi lombrical.
Nervul plantar lateral, înainte de a se divide:
-pătratul plantei;
-abductor al degetului mic.
Ramura superficială a nervului plantar lateral:
-flexor scurt al degetului mic;
-interosoşii spaţiului patru interdigital.
Ramura profundă

104
 -ceilalţi interosoşi.
-trei muşchi lombricali laterali;
-adductor al halucelui.

Articulaţiile piciorului

Articulaţia subtalară

Se formează între feţele articulare ale talusului şi calcaneului descrise

la oase. Capsula articulară este întărită de ligamentele talocalcanean lateral,
medial şi interosos. Este o articulaţie plană, completând flexia plantară şi
dorsală a piciorului din articulaţia talocrurală. (fig.170).

Articulaţia talocalcaneonaviculară

Se realizează între feţele articulare anterioară şi mijlocie ale talusului

şi calcaneului, faţa articulară naviculară a capului talusului, faţa articulară
posterioară a navicularului şi faţa inferioară a talusului destinată ligamentului
calcaneonavicular. Capsula articulară este întărită de ligamentul
calcaneonavicular plantar, ligamentul talonavicular şi ligamentul
calcaneonavicular, parte a ligamentului bifurcat. Este o articulaţie atipică care
permite mişcări de alunecare şi rotaţie ale calcaneului şi navicularului faţă de
talus.(fig.171).

Articulaţia calcaneocuboidiană

Articulaţie sinovială, în formă de şa, se realizează între faţa anterioară

a calcaneului şi cea posterioară a cuboidului. Prezintă ligamentele
calcaneocuboidian, parte a ligamentului bifurcat, calcaneocuboidian plantar
şi plantar lung. Are o mişcare limitată, de alunecare a cuboidului faţă de
calcaneu. (fig.171).

Articulaţia transversală a tarsului

Este formată din partea talonaviculară a articulaţiei

talocalcaneonaviculare şi articulaţia calcaneocuboidiană. Interlinia articulară
are forma literei S dispusă transversal. Principalul ligament al articulaţiei este
ligamentul bifurcat. Articulaţia este o trohoidă, care permite mişcările de
rotaţie ale navicularului şi cuboidului, în timpul mişcărilor de inversiune şi
eversiune ale piciorului (rotaţie externă şi internă).

Articulaţii intertarsiene şi tarsometatarsiene sunt articulaţii sinoviale

plane întărite de ligamente dorsale, plantare şi interosoase. În aceste
articulaţii au loc fine mişcări de alunecare între oasele componente.

105
 Articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene sunt articulaţii
sinoviale, primele elipsoidale permiţând flexiunea plantară şi dorsală,
abducţia şi adducţia, celelalte fiind trohleartroze, realizând flexiunea şi
extensiunea

Ligamentul bifurcat

Are originea pe partea superoexternă a calcaneului, apoi se divide în

două fascicule divergente orientate anterior. Fasciculul medial este
ligamentul calcaneonavicular, iar cel lateral ligamentul calcaneocuboidian,
inserţia făcându-se pe oasele respective. (fig.172).

Ligamentul talocalcanean interosos

Acest ligament este ataşat articulaţiilor talocalcaneană anterioară şi

posterioară şi se întinde de la şanţul talusului la şanţul calcaneului, în sinusul
tarsian.

Ligamentul calcaneonavicular plantar

Acest ligament este situat în partea plantară a articulaţiei

talocalcaneonaviculare, întins între sustentaculum tali şi faţa plantară a osului
navicular. Astfel, el contribuie la recepţionarea capului talusului în cavitatea
navicularului. (fig.171, 172).

Ligamentul calcaneocuboidian plantar sau ligamentul plantar scurt

Se situează în partea plantară a articulaţiei calcaneocuboidiene şi se

întinde de la tuberculul anterior al calcaneului la suprafaţa adiacentă a osului
cuboid (fig.172).

Ligamentul plantar lung

Ligamentul plantar lung se află superficial de ligamentului plantar

scurt. Uneşte faţa plantară a calcaneului cu osul cuboid. Traversând faţa
profundă a osului cuboid, transformă şanţul tendonului muşchiului peronier
lung într-un tunel osteofibros. (fig.172).

Mişcările de inversiune şi eversiune ale piciorului

Aceste mişcări sunt posibile la nivelul articulaţiilor

talocalcaneonaviculară, calcaneocuboidiană şi transversală a tarsului. Cea

106
mai mare parte a acestor mişcări are loc la nivelul articulaţiei subtalare.
(fig.173).
Inversiunea:
- ridicarea marginii mediale a piciorului;
- adducţia;
- flexia plantară.
Eversiunea:
- ridicarea marginii laterale a piciorului;
- abducţia;
- flexia dorsală.

Muşchii care realizează inversiunea sunt tibialul anterior şi tibialul

posterior, iar cei care participă la mişcarea de eversiune sunt peronierul lung
şi peronierul scurt.

Bolta plantară

Datorită ridicării de la nivelul solului a tarsului anterior, piciorul

dobândeşte o arhitectură în boltă. Aceasta susţine greutatea corpului,
protejează elementele anatomice ale plantei şi permite adaptarea piciorului la
relieful solului.
Piciorul se sprijină pe sol prin trei puncte:
- posterior - tuberozitatea calcaneului;
- anteromedial - capetele metatarsienelor unu, doi şi trei;
- anterolateral - capetele metatarsienelor patru şi cinci.
Bolta plantară este formată dintr-o boltă longitudinală, întinsă între
tuberozitatea calcaneului şi capetele metatarsienelor şi una transversală, între
marginile piciorului. Bolta longitudinală este formată din două arcuri, medial
şi lateral. Arcul medial este mai înalt şi este format din calcaneu, talus,
navicular, cuneiformul medial şi primul metatarsian. Arcul lateral este format
din calcaneu, cuboid şi metatarsianul cinci. Bolta transversală prezintă un arc
anterior, tarsian, al cărui punct culminant este la nivelul cuneiformului doi şi
un arc posterior, metatarsian, aflat în contact cu solul. Arhitectura bolţii
plantare este menţinută de activitatea musculară, de dispoziţia oaselor şi a
ligamentelor. (fig.174, 175).

107
 SINTEZA ANATOMICA A PERETELUI TRUNCHIULUI

TORACELE

Toracele reprezintă segmentul superior al trunchiului, situat între regiunea cervicală şi

abdomen. Limitele toracelui sunt reprezentate de:
- superior - planul ce trece prin incizura jugulară a sternului, marginea superioară a
claviculei, articulaţia acromioclaviculară şi apofiza spinoasă a vertebrei C7;
- inferior - linia trasată prin apendicele xifoidian, rebordurile costale (până la coasta
X), vârfurile coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12;
- lateral - marginea anterioară a muşchiului deltoid;
- inferior – diafragma toraco-abdominală.
În ansamblu, toracele are formă unui trunchi de con, cu baza mare orientată superior.
Proiecţia conţinutului toracelui, a diafragmei şi a etajului abdominal superior este ilustrată în
fig1, în care se observă:
- conturul inimii şi al marilor vase (linia întreruptă) ajunge până în porţiunea antero-
medială a plămânilor;
- diafragma toraco-abdominală se întinde superior până la al patrulea spaţiu
intercostal în dreapta şi până la al cincilea spaţiu intercostal în stânga (linia groasă);
- ficatul ocupă cele două treimi drepte ale etajului abdominal superior, fiind situat
subdiafragmatic;
- vena cavă superioară şi aorta ascendentă sunt situate înapoia manubriului sternal, iar
un segment al cordului se găseşte înapoia corpului sternal;
- vârful plămânilor proemină deasupra claviculelor şi a extremităţii anterioare a
primei coaste.

Peretele toracelui

Se împarte într-o regiune antero-laterală, extinsă, pe care se află sânul şi o regiune

posterioară, fără limite precise, care corespunde spatelui. O regiune topografică specifică a
peretelui toracic este regiunea mamară.
Tegumentul care înveleşte peretele toracelui este modificat la nivelul regiunii
mamare, unde formează papilele mamare/mamelon, care la bărbaţi şi la fetiţe sunt situate la
nivelul spaţiului patru intercostal. Fiecare papilă este înconjurată de o areolă. La femeie, sânii
se dezvoltă în fascia superficială a peretelui toracic, iar canalele galactofore se deschid la
nivelul papilelor.
Sub tegumentul şi fascia peretelui antero-lateral al toracelui se află un număr de
muşchi care aparţin membrului superior şi care sunt trataţi în cadrul regiunilor membrului
superior. Aceşti muşchi sunt inervaţi de nervi din plexul brahial, format din nervii cervicali
C5 - C8 şi primul nerv toracal T1.
La nivelul extremităţii inferioare a toracelui se găsesc muşchii peretelui abdominal
anterior, care au inervaţia asigurată de nervii spinali toracali.
Profund de muşchii superficiali se află osteotoracele şi muşchii intercostali, care
ocupă spaţiul dintre două coaste adiacente. Stratul profund al peretelui toracic este
reprezentat printr-un strat subţire şi incomplet de muşchi acoperiţi de fascia endotoracică şi
apoi de pleura parietală.
Tegumentul toracelui este inervat în mod segmentar de ramuri cutanate anterioare şi
laterale ale nervilor intercostali, excepţie făcând pielea ce acoperă primul spaţiu intercostal,
care este inervată de nervii supraclaviculari.
Drenajul limfatic al straturilor superficiale ale peretelui toracic este asigurat de nodulii
axilari - grupul subscapular, câteva vase limfatice ajungând şi la nodulii limfatici pectorali. În
apropierea liniei antero-mediane, vasele limfatice perforează extremitatea anterioară a
spaţiilor intercostale pentru a ajunge în nodulii parasternali, situaşi de-a lungul arterei
toracice interne.

Regiunea mamară

Sânii sunt prezenţi la ambele sexe. La bărbat rămân rudimentari de-a lungul vieţii,
deşi o oarecare creştere poate fi observată la naştere, pubertate sau în urma terapiei cu
estrogeni. Maturaţia sânilor la femeie începe la pubertate, atingând maximul de dezvoltare în
timpul sarcinii şi alăptării. La mamifere apar mai multe glande mamare, care se dezvoltă de-a
lungul unei linii întinsă de la axilă la regiunea inghinală; la bărbat mameloane sau glande
accesorii pot fi găsite de-a lungul acestei linii (creasta mamară din viaţa embrionară).( fig.2).
Aspectul exterior al sânului la femeie este ilustrat în fig.3A. Mamelonul este plasat în
centrul unui cerc pigmentat numit areolă mamară. Areola mamară devine mai închisă la
culoare în timpul primei sarcini, fără a mai reveni la culoarea iniţială. Pe suprafaţa areolei se
găsesc orificiile de deschidere externă a canalelor/ ductelor galactofore, care drenează
produsul de secreţie al glandei. Sub orificii se află dilatări fuziforme numite sinusuri
galactofore. (fig.3C).
La femeia tânără sânul se întinde vertical între coastele trei şi şase, iar transversal de
la linia parasternală la linia axilară anterioară. Glanda mamară este situată pe platforma
muşchiului pectoral mare şi pe muşchiul dinţat anterior. (fig.3B).
Sub areolă şi mamelon se întind fibre musculare netede dispuse în reţea - muşchiul
areolomamar, care prin contracţie provoacă erecţia mamelonului. Sub tegument se află un
strat de ţesut adipos, în cantitate variabilă, determinând forma şi consistenţa mamelei.
Vascularizaţia sânului este realizată medial prin ramuri ale arterei toracice interne,
arterele intercostale doi – şase, care emit ramuri perforante, iar lateral prin ramuri ale
arterelor intercostale posterioare şi din artera toracică laterală. Venele, satelite arterelor, se
varsă în venele mamare interne, tributare venei axilare.
Drenajul limfatic al sânului are o deosebită importanţă în tratamentul tumorilor
maligne şi în prognosticul lor, deoarece răspândirea tumorilor se face de-a lungul vaselor
limfatice. Limfaticele profunde ale glandei mamare se drenează în trei reţele - intralobulară,
perilobulară şi interlobulară, care converg pe de o parte spre plexul subareolar (superficial,
cutanat), iar de aici la nodulii pectorali, iar pe de altă parte spre nodulii axilari cotrolaterali.
Indiferent de traseul urmat, în final limfa ajunge în nodulii situaţi în vârful axilei. Din
teritoriile mediale ale glandei limfa se drenează spre nodulii parasternali. Din nodulii apicali
axilari limfa ajunge în cei infra- şi supraclaviculari, iar de aici în cei subclaviculari. (fig.4).

Osteotoracele

Toracele osos este format din:

- anterior - manubriul şi corpul sternal ;
- lateral - cele douăsprezece perechi de coaste împreună cu cartilajele lor;
- posterior - coloana vertebrală toracală.
În partea posterioară, fiecare coastă se articulează cu corpul şi apofiza transversă a
vertebrei toracale corespunzătoare şi cu corpul vertebrei suprajacente. Anterior, primele şapte
perechi de coaste se articulează cu sternul prin cartilajele costale proprii (coaste adevărate),
iar perechile opt, nouă şi zece se articulează cu sternul prin intermediul cartilajului coastei
şapte (coaste false). Perechile costale unsprezece şi douăsprezece au extremitatea anterioară
nearticulată, la capătul lor existând doar un mic cartilaj costal (coaste flotante). Osteotoracele
are forma unui trunchi de con, cu baza mare situată inferior (fig.5):
 1.orificiul superior, mic, format din prima vertebră toracală, prima pereche de coaste
împreună cu cartilajele lor şi manubriul sternal;
2.orificiul inferior de dimensiuni mari, format din cea de a douăsprezecea vertebră
toracală, rebordul costal şi joncţiunea xifosternală;
3.axa mare a fiecărei coaste este orientată iniţial postero-anterior, medio-lateral,
supero-inferior, iar apoi latero-medial;
4.în timp ce prima coastă prezintă o faţă superioară şi una inferioară, o margine
medială şi una laterală, coastele următoare sunt înclinate astfel încât ele prezintă o margine
inferioară şi una superioară, o faţă medială şi una laterală.
Pe lângă rolul de a proteja organele pe care le adăpostesc, elementele osoase şi
articulaţiile cutiei toracice îi asigură acesteia şi posibilitatea de a-şi modifica forma, fapt
necesar în realizarea ventilaţiei pulmonare.

Scheletul toracelui

Descrierea coloanei vertebrale toracale este realizată în capitolul care abordează

regiunile spatelui. Caracteristicile vertebrelor toracale, articulaţiile lor, forma şi mişcările
coloanei vertebrale trebuie reconsiderate aici..

Coastele

O coastă tipică sau adevărată este alcătuită dintr-un corp plat şi arcuit, care are o
margine superioară rotunjită, o margine inferioară ascuţită şi două feţe, medială şi laterală.
Marginea inferioară este prevăzută cu şanţul costal.
Corpul coastei descrie un arc cu convexitatea externă, a cărui rază creşte progresiv.
Acest arc formează în partea posterioară unghiul costal.
Extremitatea anterioară a coastei este scobită în locul unde se articulează cu cartilajul
costal. Posterior, coasta prezintă o extremitate rotunjită - capul coastei, între acesta şi corp
situându-se colul. (fig.6 A şi B). Se vizualizează în imagine:
- şanţul costal care adăposteşte mănunchiul vasculonervos intercostal;
- tuberculul costal, care prezintă o suprafaţă prin care se articulează cu procesul
transvers al vertebrei toracale;
 - cele două faţete articulare ale capului, prin care acesta se articulează cu corpurile
vertebrei toracale corespunzătoare şi a celei suprajacente. Articulaţiile tuberculului şi capului
costal cu vertebrele sunt articulaţii sinoviale.
Prima coastă este atipică. Capul acesteia prezintă o singură faţetă articulară pentru
prima vertebră toracală, iar corpul o margine internă şi una externă şi o faţă superioară şi una
inferioară. Înspre extremitatea anterioară a feţei superioare, spre marginea medială, există o
mică protuberanţă numită tuberculul muşchiului scalen, iar anterior şi posterior de tubercul,
traversând faţa superioară, se află şanţuri superficiale care adăpostesc vena subclaviculară,
respectiv artera subclaviculară. (fig.7).
A doua coastă se află într-o poziţie intermediară între aceea a primei coaste şi a unei
coaste tipice. Capul celei de a doua coaste prezintă două faţete articulare pentru corpurile
vertebrelor toracale 1 şi 2.
A unsprezecea şi a douăsprezecea coastă se articulează numai cu corpurile vertebrelor
corespunzătoare, din această cauză, capetele lor prezintă doar o singură faţetă articulară.
Cartilajele acestor coaste nu se articulează cu cele ale coastelor adiacente.
Centrii primari de osificare apar în corpul coastelor la sfârşitul celei de a doua luni de
viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capul coastei şi, când sunt prezenţi, pentru
tubercul, apar la pubertate fuzionând cu corpul în jurul vârstei de 12 ani.

Sternul

Sternul este alcătuit din 6 sternebre. În mod normal, sternebrele, cu excepţia primei şi
a ultimei, se contopesc formând corpul sternal. Prima sternebră rămâne separată, formând
manubriul sternal, iar ultima formează procesul xifoidian. Marginea superioară a manubriului
prezintă o depresiune palpabilă numită scobitura/incizura jugulară. (fig.8). Marginea laterală
a manubriului se articulează cu clavicula la nivelul scobiturii/incizurii claviculare, precum şi
cu primul cartilaj costal şi cu o parte din cel de-al doilea cartilaj costal.
Extremitatea inferioară se leagă de corpul sternal printr-o articulaţie cartilaginoasă -
articulaţia manubrio-sternală. Aceasta este palpabilă şi marchează nivelul cartilajului II
costal, iar unghiul pe care îl formează proemină anterior, subtegumentar - unghi sternal (al lui
Louis).
Corpul sternal se articulează cu cartilajele coastelor doi- şapte. La extremitatea
inferioară a corpului sternal se află procesul xifoidian, o porţiune îngustă de cartilaj hialin. În
fiecare sternebră apar, între a cincea şi a şasea lună de viaţă intrauterină, unu sau doi centri
primari de osificare. La pubertate centrii fuzionează începând din partea inferioară a
sternului.

Spaţiile intercostale

În număr de 11 perechi, sunt simetrice, situate între două coaste adiacente. Aceste
spaţii sunt ocupate de muşchii intercostali şi de ţesut conjunctiv lax, în care se găseşte şi
mănunchiul vasculonervos intercostal, alcătuit dintr-o venă, o arteră şi un nerv intercostal
dispuşi în această ordine dinspre superior spre inferior.

Muşchii intercostali

Fibrele muşchilor intercostali externi sunt orientate oblic de sus în jos şi dinapoi
înainte, fiind inserate pe marginile externe a două coaste vecine. În partea anterioară,
muşchiul este suplinit de o membrană fibroasă - membrana intercostală externă
Fibrele muşchilor intercostali interni sunt orientate oblic de sus în jos şi dinainte
înapoi. În partea posterioară fibrele musculare sunt suplinite de membrana intercostală
internă.
Inervaţia acestor muşchi este asigurată de nervii intercostali adiacenţi.
Muşchii intercostali sunt muşchi respiratori accesori, acţiunea lor fiind discutată după
descrierea diafragmei toraco-abdominale.

Nervii intercostali

Nervii intercostali şi subcostali reprezintă ramurile ventrale ale celor douăsprezece

nervi spinali toracali. Aceşti nervi se întind de-a lungul fiecărui spaţiu intercostal până la
muşchiul şi membrana intercostală internă, fiind situaţi sub vasele intercostale.
Nervii intercostali emit ramuri cutanate laterale care perforează muşchii intercostali şi
pe cei superficiali, ajungând la tegumentul lateral al peretelui toracic şi ramuri colaterale care
merg de-a lungul marginii inferioare a spaţiului intercostal.
Ajunşi la marginea laterală a sternului, nervii trec în partea anterioară, sub formă de
ramuri cutanate anterioare.
Nervul intercostal urmează îndeaproape distribuţia ramurilor ventrale ale unui nerv
spinal tipic ( fig.9).
 Primul nerv intercostal contribuie la formarea plexului brahial şi doar o mică ramură a
sa se continuă de-a lungul spaţiului intercostal.
Ramura cutanată laterală a celui de-al doilea nerv intercostal est numită nervul
intercostobrahial şi contribuie la inervaţia suprafeţei mediale a braţului.
Nervii intercostali şapte - unsprezece părăsesc peretele toracic pe sub marginea
costală şi ajung la nivelul peretelui abdominal anterior. Aceşti nervi inervează muşchii
peretelui abdominal, inclusiv dreptul abdominal pe care îl traversează ajungând la tegument,
de-o parte şi de alta a liniei mediane.
Al doisprezecelea nerv toracal sau nervul subcostal are o distribuţie asemănătoare, dar
este situat sub a douăsprezecea coastă.
Ca urmare a distribuţiei ultimelor şapte perechi de nervi toracali, cea mai mare parte a
tegumentului peretelui abdominal antero-lateral este inervată de ramuri cutanate anterioare şi
laterale ale nervilor intercostali şi subcostali. În plus, trebuie remarcat faptul că tegumentul
primului spaţiu intercostal este inervat de nervii supraclaviculari, provenind din cel de-al
patrulea segment cervical.

Arterele intecostale

Arterele intercostale sunt dispuse în şanţurile costale între venele intercostale-situate

cranial şi nervii intercostali-caudal.
Fiecare spaţiu intercostal conţine o arteră intercostală anterioară, provenită din artera
toracică internă sau din una dintre ramurile acesteia şi o arteră intercostală posterioară, cu
originea din aortă.
Primele două artere intercostale posterioare superioare sunt ramuri ale arterei
intercostale supreme care, la rândul său, este o ramură a trunchiului costocervical al arterei
subclaviculare.
Arterele intercostale anterioare şi inferioare provin din artera musculofrenică, una
dintre cele două ramuri terminale ale arterei toracice interne.
Arterele intercostale anterioare şi posterioare se anastomozează între ele dând ramuri
pentru muşchii intercostali, muşchii superficiali ai peretelui toracal, sâni şi tegument.
Cele mai importante ramuri ale arterelor intercostale posterioare sunt, probabil,
ramurile lor dorsale, din care pornesc ramurile spinale. Acestea pătrund în canalul vertebral
prin orificiul intervebral, irigând corpurile vertebrale, meningele şi măduva spinării.
 Artera şi vena toracică internă

Artera toracică internă este o ramură din segmentul proximal al arterei subclaviculare;
ea coboară anterior în torace, profund de cartilajele primelor şase coaste, pe marginea laterală
a sternului.
La nivelul celui de-al şaselea spaţiu intercostal, artera toracică internă se divide în
artera epigastrică superioară, care se îndreaptă spre peretele abdominal anterior şi artera
musculofrenică, care irigă muşchiul diafragma şi emite în porţiunea inferioară arterele
intercostale anterioare.
Ramurile perforante trec în partea anterioară traversând spaţiile intercostale şi însoţesc
ramurile cutanate anterior ale nervilor intercostali. Ramurile din spaţiile intercostale 2, 3 şi 4
dau, la rândul lor, ramuri pentru glanda mamară.
Artera pericardico-frenică este o ramură care însoţeşte nervul frenic, irigând pleura,
pericardul şi diafragma.
Alături de artere şi de ramurile acestora se găsesc trunchiul principal şi tributarele
venelor toracice interne, care se drenează în venele brahiocefalice stângă şi dreaptă.
Artera şi vena toracică internă sunt însoţite de un lanţ de noduli şi vase limfatice
implicate în răspândirea tumorilor maligne ale sânului.(fig.10).

Venele intercostale

Venele intercostale sunt situate în şanţurile subcostale, deasupra arterelor intercostale.

Venele intercostale anterioare se drenează în venele toracale interne. Venele
intercostale posterioare ale primului spaţiu intercostal urcă deasupra colului primei coaste, de
unde se încurbează spre anterior peste pleura parietală apicală, drenându-se în venele
brahiocefalice dreaptă şi stângă. Venele celui de-al doilea şi al treilea spaţiu intercostal din
partea stângă formează vena intercostală superioară stângă, care încrucişează arcul aortic
pentru a ajunge în vena brahiocefalică stângă.
Celelalte vene intercostale posterioare se drenează în sistemul venelor azigos, descris
împreună cu viscerele mediastinului.
 Fascia endotoracică

Suprafaţa internă a peretelui toracelui este căptuşită de un ţesut areolar lax, numit
fascia endotoracică.

Sinteza topografică a unui spaţiu intercostal

Pentru a recapitula caracteristicile unui spaţiu intercostal, urmăriţi fig.11 în care

observăm:
1. Muşchii intercostali externi şi interni se întind între marginea superioară şi cea
inferioară a coastelor adiacente.
2. Vena, artera şi nervul intercostal se găsesc profund de muşchii intercostali.
3. Nervul intercostal nu este acoperit de coaste, având o poziţie potrivită pentru
anestezie locală.
4. Singurul muşchi situat mai profund de pediculul intercostal este muşchiul
intercostal intim, format din fascicule discontinue.
5. Trunchiul simpatic coboară peste capetele coastelor şi peste membranele
intercostale posterioare, într-un plan situat profund celorlalte structuri.

Muşchiul diafragmatic – diafragma toraco-abdominală

Este un muşchi digastric care separă cavitatea toracală de cea abdominală. Cea mai
mare parte a fibrelor sale musculare pornesc de pe faţa internă a peretelui toracal şi se
arcuiesc spre superior, formând un tendon central în formă de trifoi. (fig.12).
Două fascicule musculare se desprind de pe faţa posterioară a procesului xifoidian
formând porţiunea sternală. Porţiunea costală îşi are originea pe feţele interne ale ultimelor
şase coaste şi cartilaje costale. Porţiunea lombară porneşte de pe ligamentele arcuate lateral,
medial şi median şi de pe cei doi stâlpi/pilieri cu origine pe primele trei vertebre lombare.
(fig.13).
Ligamentul arcuat lateral se întinde între a douăsprezecea coastă şi procesul transvers
al primei vertebre lombare, iar cel medial între procesul transvers al primei vertebre lombare
şi marginea laterală a stâlpilor diafragmei.
Pilierul stâng se desprinde de pe corpurile primelor două vertebre lombare, iar cel
drept de pe primele trei vertebre lombare.
 Marginile mediale ale pilierilor se reunesc în plan median pentru a forma ligamentul
arcuat median.
Aorta descendentă traversează muşchiul prin hiatul propriu situat în porţiunea
lombară, printre fibrele ligamentului arcuat median şi anterior de corpul primei vertebre
lombare; este însoţită de ductul toracic. Esofagul trece prin hiatul omonim situat în porţiunea
lombară a diafragmei, anterior aortei, la nivelul celei de-a noua vertebre toracale. Vena cavă
inferioară străbate diafragma, printr-un orificiu plasat în tendonul central, în partea dreaptă a
liniei mediane, la nivelul celei de-a opta sau a noua vertebre toracale.
Faţa superioară a diafragmei este acoperită de pleura parietală şi de pericardul fibros,
care aderă la tendonul central.
Faţa inferioară este acoperită de peritoneul parietal, cu excepţia unei mici porţiuni, în
care vine în contact direct cu ficatul.
Diafragma este irigată prin ramurile pericardico-frenice şi musculo-frenice ale arterei
toracice interne, prin arterele intercostale posterioare şi inferioare, prin arterele frenice
superioare şi prin arterele frenice inferioare, care reprezintă primele ramuri ale aortei
abdominale.
Inervaţia motorie este realizată de nervii frenici, iar cea senzitivă centrală (muşchi,
pleură şi peritoneu adiacent) din nervul frenic. Inervaţia senzitivă a periferiei provine din
nervii intercostali inferiori.
Trebuie să avem în vedere faptul că, deşi activitatea sa pare involuntară, muşchiul
diafragmatic este un muşchi scheletic, primind fibre nervoase motorii somatice de la nivelul
nervilor cervicali IV- în special, dar şi III şi V. Acest lucru se explică prin faptul că muşchiul
diafragmatic se dezvoltă în cea mai mare parte din mezenchim migrat de la nivelul
miotomului cervical IV.
Cel mai important rol al muşchiului este acela de a mări capacitatea cavităţii toracale
şi astfel, de a favoriza mişcările inspiratorii. Contracţia diafragmei cu punct fix pe coaste
determină coborârea centrului tendinos, iar această mişcare combinată cu contracţia peretelui
muscular abdominal anterior determină creşterea presiunii intraabdominale, cu rol în
defecaţie, micţiune şi expulzarea fătului din uter.
 ABDOMENUL

Reprezintă porţiunea trunchiului situată inferior toracelui, de care este separat prin
diafragma toraco-abdominală; se continuă în jos cu bazinul. Are forma unui cilindru turtit
antero-posterior cu următoarele limite:
- superior linia care uneşte apendicele xifoidian cu coasta a douăsprezecea, trecând
prin arcurile condro-costale;
- inferior creasta iliacă, pliul inghinal şi marginea superioară a simfizei pubiene;
- posterior marginea laterală a muşchilor spinali.
Limitele exterioare nu coincid cu cele ale cavităţii abdominale; aceasta, datorită
conformaţiei boltite a diafragmei permite unor viscere ale etajului abdominal superior să
proemine înapoia elementelor osoase care formează apertura toracală inferioară.

PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL

Peretele anterior şi cei laterali ai abdomenului au o structură musculo-aponevrotică.

Totodată, ei prezintă şi zone mai slab constituite, prin care conţinutul abdominal poate hernia.
Pe lângă rolul protector, muşchii abdominali laterali şi anteriori ajută şi la mobilizarea
trunchiului, iar prin modificarea presiunii intraabdominale participă la acte fiziologice de
tipul respiraţiei, tusei micţiunii şi defecaţiei.
Dinspre suprafaţă înspre profunzime straturile peretelui abdominal sunt:
- tegumentul, care prezintă cicatricea ombilicală;
- ţesutul subcutanat, cu vase, nervi şi limfatice superficiale,
- planul muscular, alcătuit de trei straturi musculoaponevrotice, care mai conţine
mănunchiurule vasculonervoase ale peretelui abdominal;
- spaţiul preperitoneal, cu vestigii embrionare şi vase dispuse longitudinal;
peritoneul parietal.
Arterele peretelui abdominal sunt reprezentate de:
- ultimele două-trei artere intercostale posterioare, din aorta toracică, pentru partea
superioară;
- patru-cinci perechi de artere lumbale pentru teritoriile posterior şi lateral;
- artera epigastrică inferioară, ramură a arterei iliace externe, care urcă prin spaţiul
preperitoneal în teaca drepţilor, posterior muşchiului;
 - artera circumflexă iliacă profundă, din artera iliacă externă, plasată între muşchii
oblic extern şi transvers abdominal;
- artera epigastrică superioară, ramură terminală a arterei mamare interne, care se
anastomozează cu omoloaga inferioară la nivelul tecii drepţilor;
-artera epigastrică superficială, artera circumflexă iliacă superficială ţi arterele
ruşinoase externe, ramuri superficiale ale arterei femurale, pentru subcutisul extremităţii
inferioare a peretelui abdominal.
Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de afluenţi ai venelor cavă
superioară, cavă inferioară şi portă, între care se realizează anastomoze cu rol în derivarea
circulaţiei venoase, cavo-cavale şi porto-cavale.
În vena cavă superioară se drenează:
- ultimele trei perechi de vene intercostale posterioare;
- vena lumbală ascendentă, care se continuă în mediastinul posterior sub forma
venelor azygos şi hemiazygos;
- venele epigastrice superioare, continuate în torace de venele mamare interne.
În vena cavă inferioară se varsă:
- ultimele două perechi de vene lumbale;
- vena epigastrică inferioară, vena circumflexă iliacă profundă, prin vena iliacă
externă;
-venele epigastrice superficiale, circumflexe iliace superficiale şi ruşinoase externe,
prin vena femurală.
Vena portă culege venele paraombilicale.
Circulaţia limfatică este reprezentată printr-o reţea superficială şi una profundă. În
cadrul reţelei superficiale distingem noduli limfatici axilari şi inghinali superficiali, cei
profunzi fiind nodulii mamari interni, iliaci externi şi lumbali. Vasele limfatice superficiale
supraombilicale drenează limfa peretelui abdominal spre ganglionii limfatici axilari iar cele
subombilicale spre ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice profunde conduc limfa spre
ganglionii situaţi de-a lungul principalelor vase sanguine din cavitatea abdominală, cum ar fi
ganglionii iliaci şi cei lombari.
Tegumentul este inervat de ramurile cutanate ale nervilor intercostali 7-12 şi de nervii
iliohipogastric şi ilioinghinal, care în apropierea liniei abdominale median se divid în ramuri
terminale cutanate laterale şi anterioare.(fig.53).
 Repere de orientare pe peretele abdominal anterior

Peretele abdominal este divizat din punct de vedere anatomo-topografic şi anatomo-

clinic prin linii sau planuri convenţionale.
- planul xifosternal este orizontala dusă prin vârful procesului xifoidian şi corespunde,
în mare, proiecţiei diafragmei pe peretele toracic;
- planul subcostal uneşte punctele cele mai joase ale celor două reborduri costale;
- planul supracristal este orizontala prin cele două creste iliace;
- linia medio-inghinală coboară, de fiecare parte, la mijlocul ligamentului inghinal
corespunzător.
Planurile orizontale împart abdomenul în trei etaje, fiecare dintre acestea fiind divizat
de linia longitudinală în trei alte trei zone:
- etajul abdominal superior cuprinde – regiunea epigastrică, flancată de cele două
regiuni hipocondrice, dreaptă şi stângă;
- etajul abdominal mijlociu cuprinde – regiunea ombilicală sau mezogastrul,
delimitată de cele două flancuri, drept şi stâng;
- etajul abdominal inferior cuprinde – regiunea pubiană sau hipogastrul, flancată de
cele două regiuni inghinale, dreaptă şi stângă. (fig.54).

Proiecţia organelor abdominale pe peretele anterior toraco-abdominal

- faţa superioară, convexă a ficatului urmează conturul diafragmei şi poate ajunge

superior în dreapta până la nivelul coastei a V-a pe linia medioclaviculară, care reprezintă
punctul culminant al proiecţiei hepatice;
- pornind din dreapta, marginea anterioară a ficatului urmăreşte rebordul costal, pe
care-l depăşeşte la nivelul liniei medioinghinale, intersectează oblic în sus epigastrul, la 1-4
lăţimi de deget sub vârful procesului xifoidian. Intră în hipocondrul stâng şi parcurge o
distanţă de aprox. 4 cm înapoia spaţiilor intercostale 5,6,7;
- fundul colecistului se proiectează în punctul în care marginea laterală a muşchiului drept
abdominal întâlneşte coasta X din stânga (punct cistic);
- joncţiunea gastro-esofagiană are o poziţie relativ fixă în dreptul cartilajului costal 9
sau 8 stâng, iar zona fundică a stomacului este adiacentă diafragmei în dreptul cartilajului
coastei V sau VI din stânga;
 - joncţiunea duodeno-jejunală este situată în dreptul corpului vertebrei L2, aprox. la 3
cm în stânga liniei mediane;
- în mod normal splina este situată înapoia rebordului costal stâng, astfel încât nu se
poate proiecta pe peretele abdominal anterior. Ea poate fi proiectată posterior în dreptul
coastelor IX, X şi XI, având extremitatea posterioară situată aproximativ la 5 cm de linia
mediană. (fig.55).

Elemente de osteologie

Descriem aici doar elementele osoase necesare abordării sistematice şi topografice a

acestui capitol, restul reperelor fiind detaliate la capitolele corespunzătoare (torace, bazin,
regiunea coloanei vertebrale).
Limita superioară a abdomenului este reprezentată de linia trasată prin apendicele
xifoidian, rebordurile costale (până la coasta X), vârfurile coastelor XI şi XII şi apofiza
spinoasă a vertebrei T12.
Limita inferioară a abdomenului este dată de creasta iliacă, pliul inghinal şi marginea
superioară a simfizei pubiene.
Cele două oase coxale se articulează posterior cu osul sacrul prin articulaţiile
sacroiliace şi anterior unul cu celălalt la nivelul simfizei pubiene. Înainte de pubertate,
coxalul este format din 3 oase independente filogenetic, unite între ele prin cartilaj hialin:
osul iliac, osul pubian şi osul ischion. Marginea superioară a osului iliac, creasta iliacă, se
întinde între spina iliacă antero- superioară şi spina iliacă postero-superioară; pe această
creastă se inseră posterior fascia toraco-lombară, muşchiul dorsal mare şi muşchiul pătrat
lombar. La nivelul segmentelor anterior şi intermediar ale crestei se inseră muşchii care intră
în alcătuirea pereţilor abdominali anterior şi laterali. Pe faţa internă a osului pubian de fiecare
parte se află un mic tubercul pe care se prinde ligamentul inghinal, originar de pe spina iliacă
antero-superioară; acest ligament reprezintă limita dintre trunchi şi membrele inferioare.
(fig.56).

Muşchii peretelui abdominal antero - lateral

Musculatura pereţilor abdominali anterior şi laterali este dispusă în 3 straturi:

extern – muşchiul oblic extern;
mijlociu – muşchiul oblic intern;
 intern – muşchiul transvers abdominal.
Muşchii aceştia prezintă o porţiune laterală, cărnoasă şi o porţiune medială,
aponevrotică, întărită de te un muşchi longitudinal – muşchiul drept al abdomenului, de
fiecare parte a liniei mediane.

Muşchiul oblic extern

Acest muşchi porneşte sub forma unor digitaţiuni de pe faţa externă a ultimelor 8
perechi de coaste. Fibrele sale sunt orientate inferior şi medial pentru a se insera pe buza
externă a crestei iliace, pe linia albă şi pe ligamentul inghinal. Deasupra tuberculului pubian
porţiunea aponevrotică a muşchiului se împarte în două fascicule sau stâlpi, unul medial care
se prinde de simfiza pubiană şi unul lateral inserat pe tuberculul pubian.
Între stâlpi se întind fibre arciforme, care delimitează orificiul superficial al canalului
inghinal. (fig. 57).

Muşchiul oblic intern

Fibrele care formează acest muşchi pornesc de pe aponevroza dorsolombară, linia

intermediară a crestei iliace şi jumătatea laterală a ligamentului inghinal. (fig.58) Fasciculele
au un traiect oblic, în sus şi medial, invers dispoziţiei muşchiului oblic extern. Inserţia
muşchiului se face pe marginea inferioară a ultimelor trei perechi costale, pe linia albă şi pe
marginea superioară a simfizei şi a pubelui.

Muşchiul transvers al abdomenului

Fibrele transversului abdominal au o origine de pe faţa internă a coastelor 7 – 12,

aponevroza toracolombară, buza internă a crestei iliace şi 1/2 externă a ligamentului inghinal.
Sunt orientate aproximativ transversal, porţiunea cărnoasă fiind clar delimitată de cea
aponevrotică printr-o linie convexă lateral, linia semilunară a lui Spiegel. Muşchiul se inseră
pe linia albă, simfiza pubiană şi marginea superioară a pubelui. (fig.59).

Muşchiul drept abdominal

 Cei 2 muşchi drepţi abdominali sunt plaţi şi se întind vertical între torace şi simfiza
pubiană, dispuşi într-o teacă formată de aponevrozele muşchiilor de mai sus.
Originea muşchiului este pe cartilajele coastelor 5, 6 şi 7 şi procesul xifoidian, inserţia
făcându-se pe marginea superioară a simfizei şi a pubelui.(fig.60).

Muşchiul cremaster

La bărbat, muşchiul cremaster este format din fibre musculare care pornesc din
muşchii oblic intern şi transvers al abdomenului şi care înfăşoară cordonului spermatic şi
testiculul. Benzile musculare sunt inervate de ramura genitală a nervului genitofemural. Prin
contracţia lor ridică testiculul (reflex cremasterian).

Muşchiul piramidal

Este un muşchi rudimentar, triunghiular, cu origine pe ramura superioară a pubelui şi

simfizei pubiene, de unde se îndreaptă spre linia albă, în care se pierde.
Inervaţia muşchilor anterolaterali este realizată de nervii intercostali 5-12,
iliohipogastric şi ilioinghinal. Toţi aceşti muşchi mobilizează coloana vertebrală, fiind
totodată şi muşchi expiratori accesori.

Aponevrozele drepţilor abdominali

Fibrele musculo-aponevrotice sunt dispuse oblic, în două direcţii, realizând o

arhitectonică în „grătar”. Printre teritoriile uniform construite se intercalează arii de slabă
rezistenţă – zone herniare- importante pentru practica clinică. (fig.60).
Linia albă este un rafeu tendinos între apofiza xifoidiană şi marginea superioarăa
simfizei pubiene, rezultată prin încrucişarea pe linia mediană a fibrelor aponevrotice ale
muşchilor laţi ai abdomenului. La mijlocul ei se situează inelul ombilical, un vestigiu
embrionar, care reprezintă un punct de slabă rezistenţă al peretelui abdominal.
Teaca drepţilor este o formaţiune fibroasă formată prin dedublarea aponevrozelor
muşchilor laţi la nivelul extremităţii externe a muşchilor drepţi abdominali. Prezintă un perete
anterior şi unul posterior.
 În cele 2/3 superioare peretele anterior este format din aponevroza oblicului extern şi
foiţa aponevrotică anterioară a oblicului intern, rezultată prin dedublarea acestui muşchi la
marginea laterală a dreptului abdominal.
Peretele posterior în cele 2/3 superioare este format din foiţa aponevrotică posterioară
a oblicului intern şi aponevroza muşchiului transvers al abdomenului, la care se adaugă fascia
transversală.
La nivelul treimii inferioare toate aponevrozele muşchilor oblici şi transvers trec pe
faţa anterioară a dreptului abdominal (formând peretele anterior al tecii), posterior de muşchi
rămânând numai fascia transversală, care reprezintă unicul constituent al peretelui posterior.
Limita dintre porţiunea superioară (aponevrotică) şi cea inferioară (fascială) a
peretelui posterior este reprezentată de linia arcuată a lui Douglas, situată la aproximativ două
degete subombilical. Locul de întretăiere a liniei Spiegel cu arcada lui Douglas este sediul
preferenţial al herniilor ventrale laterale.

Fascia transversală

Tapetează la interior muşchiul transvers al abdomenului, participând la formarea

peretelui posterior al tecii drepţilor. Sub arcada lui Douglas este perforată de vasele
epigastrice inferioare

REGIUNEA INGHINALĂ

Este situată în partea infero-laterală a peretelui abdominal, fiind străbătută de canalul

inghinal, care îi conferă o importanţă practică deosebită, prin frecvenţa patologiei herniare de
la acest nivel.
Regiunea are formă triunghiulară şi este situată sub planul transcristal, limitele fiind
următoarele:
Superior – linia orizontală dintre spina iliacă antero-superioară şi marginea externă a
muşchiului drept abdominal;
Inferior – pliul inghinal, cută tegumentară suprapusă ligamentului inghinal şi care
reprezintă limita externă dintre abdomen şi membrul inferior;
Medial – marginea externă a muşchiului drept abdominal.

Ligamentul inghinal
 Ligamentul inghinal, dependent de aponevroza muşchiului oblic extern, este o coardă
fibroasă întinsă între spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian. Porţiunea laterală
trece peste muşchiul iliopsoas şi formează o platformă tendinoasă de inserţie pentru oblicul
intern şi transversul abdominal. Segmentul medial este ligamentos şi se întinde deasupra
vaselor iliace externe de unde emite expansiuni fibroase la muşchii şi reliefurile osoase
vecine. (fig.61).

Canalul inghinal

Canalul inghinal este un spaţiu intermuscular mai larg la bărbat decât la femeie, care
se formează în viaţa intrauterină.
Se situează deasupra segmentului medial al ligamentului inghinal, având un traiect
oblic descendent latero-medial, formând un unghi de aprox. 20 grade cu ligamentul inghinal.
Prezintă patru pereţi, două orificii şi un conţinut.
Peretele anterior – este reprezentat de aponevroza muşchiului oblic extern, fiind
puternic;
Peretele posterior – este subţire, fiind constituit din fascia transversală. Este un
teritoriu de slabă rezistenţă al peretelui abdominal, cu rol în producerea herniilor inghinale;
Peretele superior – este format din extremităţile inferioare ale muşchilor oblic intern şi
transversului abdominal;
Peretele inferior – reprezentat de segmentul medial al ligamentului inghinal. (fig.62,
63 şi 64).
Orificiul inghinal extern sau superficial este situat la aprox. 2 cm deasupra şi lateral de
tuberculul pubian, format de cele două expansiuni aponevrotice (stâlpi lateral şi medial) ale
muşchiului oblic extern, întărite de fibre arciforme. (fig.62).
Orificiul inghinal intern sau profund este proiectat aprox. la mijlocul şi deasupra
ligamentului inghinal, înafara vaselor epigastrice inferioare. (fig.65)

Cordonul spermatic

Reprezintă o serie de formaţiuni ataşate căii spermatice şi care străbat oblic canalul
inghinal, învelite în fascii care derivă din structurile peretelui abdominal anterior (fig.66).
 Fascia spermatică externă este prelungire a fasciei exoabdominale, întărită de fibre
aponevrotice ale oblicului extern.
Fascia intermediară este cea cremasterică, expansiune a oblicului intern şi a
transversului abdominal şi care conţine şi muşchiul cremaster;
Fascia spermatică internă derivă din fascia transversală.
Dinter formaţiunile vasculare cele mai importante sunt artera testiculară (din aorta
abdominală), artera ductului deferent (din artera iliacă internă), artera cremasterică (din artera
epigastrică inferioară) şi plexul venos pampiniform, care formează venele testiculare; cea
dreaptă se varsă în vena cavă inferioară, în timp ce cea stângă se varsă în vena renală.
La femeie, cordonului spermatic i se substituie ligamentul rotund al uterului, cu traseu
până la nivelul ţesutului gras al labiilor mari.

Scrotul

Scrotul este o pungă cutanată situată inferior penisului şi care conţine testiculul,
epididimul şi prima porţiune a cordonului spermatic. Pereţii săi sunt formaţi din mai multe
straturi concentrice, continuate superior de planurile pereţilor abdominali antero-laterali şi
inferior de tunicile funiculului spermatic şi ale penisului.
Prezintă un rafeu sagital, care se continuă posterior cu cel al perineului şi anterior cu
cel penian. Din profunzimea rafeului porneşte septul scrotal, format din tunicile scrotului,
mai puţin tegumentul.
Scrotul este format din şase tunici concentrice, care învelesc testiculele:
- pielea – subţire, fină, extensibilă, acoperită cu păr; conţine glande sebacee, sudoripare,
teminaţiuni nervoase;
- tunica dartos – din fibre musculare netede, fibre elastice şi de colagen; se continuă în
perineu şi în penis şi contribuie la formarea septului scrotal;
- fascia spermatică externă – provine din aponevroza muşchiului oblic extern;
-fascia cremasterică – conţine fascicule ale muşchiului cremaster (din muşchii oblic intern şi
transversul abdominal), care prin contracţie ridică testiculul (reflex cremasterian);
- fascia spermatică internă – provine din fascia transversalis,
- tunica vaginală – acoperă testiculul şi epididimul; este dependinţă peritoneală, antrenată de
testicul în timpul coborârii în scrot. În acest mod, între peritoneul abdominal şi tunica
vaginală se creează un conduct – proces vaginal al peritoneului, care străbate canalul
inghinal, pătrunde în scrot şi înveleşte testiculul şi epididimul. După naştere, porţiunea situată
în canalul inghinal se resoarbe, comunicarea dintre cavitatea peritoneală şi tunica vaginală
încetând. Persistenţa sa reprezintă o cale pentru hernierea anselor intestinale în scrot (hernie
inghino-scrotală).
Arterele provin din arterele ruşinoase interne şi externe; sângele venos este colectat de
venele ruşinoasă internă, safenă internă şi femurală. Drenajul limfatic este identic cu cel al
penisului (vezi acolo), iar inervaţia este asigurată de ramuri din nervii ilioinghinal,
genitofemural şi ruşinos intern.

Testiculul

Testiculul are formă ovalară şi dimensiuni de 5x3x2,5 cm. Prezintă două extremităţi
sau poli, superior-orientat anterior şi lateral şi inferior-orientat posterior şi medial. Feţele
medială şi laterală sunt despărţite printr-o margine antero-superioară şi o margine postero-
inferioară. Extremităţile, feţele şi marginea anterioară sunt acoperite de un înveliş fibros gros,
sidefiu, numit tunica albuginee. De marginea posterioară se ataşează cordonul spermatic şi
epididimul. La nivelul pătrunderii vaselor, albugineea este mai groasă – corpul Highmore sau
mediastinul testiculului, care trimite numeroase septuri conjunctive care divid parenchimul în
lobuli; aceştia conţin tubii seminiferi încolăciţi/contorţi şi drepţi. Prin unirea mai multor tubi
se formează un tub drept, care pătrunde în corpul Highmore. Din anastomozarea tubilor
drepţi rezultă reţeaua lui Haller/ reţeaua testiculară. În interiorul tubilor sunt dispuse celulele
liniei seminale în diferite stadii de evoluţie: spermatogonii, spermatocite de ordinul I şi II,
spermatide şi spermatozoizi. Între tubii seminiferi se găsesc vase şi celule interstiţiale Leydig,
acestea din urmă cu rol în secreţia hormonilor androgeni. (fig.67).
Testiculul este irigat din artera testiculară care este o ramură directă din aorta
abdominală, cu origine imediat sub artera renală; aceasta coboară împreună cu cordonul
spermatic spre faţa posterioară a testiculului. De aici da ramuri care înconjoară testiculul şi
perforează albugineea pentru a ajunge în interior.
Sângele venos este drenat de plexul pampiniform şi vena testiculară de unde ajunge în
vena cavă inferioară (în dreapta) şi în vena renală stânga (în stânga).
Vasele limfatice ale testiculului însoţesc artera testiculară în drumul lor spre nodulii
limfatici situaţi de-a lungul aortei.

Epididimul
 Epididimul, este prima porţiune a căilor genitale excretorii; are formă de virgulă, fiind
încurbat anterior şi fixat de extremitatea superioară a testiculului.
Părţile componente ale epididimului sunt:
Capul – format din lobulii epididimari, care la rândul lor au originea din 12-15 canale
eferente desprinse din reţeaua Haller, care după un scurt traiect rectiliniu se încolăcesc;
Corpul – se mulează pe marginea postero-inferioară a testiculului;
Coada – aderă la extremitatea inferioară a testiculului.
Canalele eferente se deschid într-un tub unic încolăcit, ductul epididimar, cu o
lungime de 6 m, care generează corpul şi coada epididimului. foarte ondulat ataşat de
marginea posterioară a testiculului. (fig.68).
Este irigat de artera spermatică, venele se drenează prin plexul pampiniform în venele
genitale. Nodulii limfatici lombari colectează limfa. Nervii sunt tributari plexului spermatic
din plexul celiac.

Ductul deferent

Ductul deferent continuă canalul epididimar de la nivelul cozii epididimului şi are o

lungime de aprox. 50 cm.
În cordonul spermatic se situează posterior vaselor, străbate canalul inghinal şi ajunge
în bazin prin orificiul inghinal intern. De aici, trece lateral de vezica urinară, încrucişează
ureterele şi se deschide în prostată printr-o porţiune dilatată-ampula ductului deferent.
Arterele provin din anastomozarea unor ramuri ale vezicalei inferioare şi testicularei,
iar pentru ampulă din arterele vezicală inferioară şi rectală mijlocie. Venele se drenează în
plexul pampiniform, în venele vezicale şi în plexul prostatic. Limfa este colectată de nodulii
iliaci, interni şi externi; inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior.

Hernia inghinală
Hernia presupune pasajul unui sac peritoneal cu sau fără conţinut printr-un spaţiu
preexistent sau printr-o zonă de rezistenţă slabă a peretelui abdominal. Locuri de herniere
frecventă sunt la nivelul ombilicului, regiunii inghinale şi canalului femural. Mai rar,
acestea se pot găsi şi la nivelul liniei albe, găurii obturate şi unui spaţiu triunghiular situat
înapoia marginii posterioare libere a oblicului extern, unde doar muşchii oblic intern şi
transvers abdominal participă la formarea peretelui abdominal lateral. Din punct de
 vedere practic, canalul inghinal reprezintă cea mai importantă zonă de slabă rezistenţă a
peretelui abdominal, sediul herniilor inghinale.
Hernia inghinală se întâlneşte frecvent şi devine o urgenţă chirurgicală atunci când
conţinutul sacului herniar se obstruează sau devine ischemic. Există două tipuri de hernii
inghinale, congenitală şi dobândită, descrise în continuare.
Hernia congenitală
Hernia inghinală congenitală este cauzată de lipsa obliterării canalului peritoneo-
vaginal şi urmăreşte traiectul canalului inghinal, fiind o hernie oblică sau indirectă; sacul
herniar comunică cu seroasa care acoperă testiculul şi epididimul.
Hernia dobândită
Acest tip de hernie este de obicei prezentă la vârstnici. Sacul herniar pătrunde în
canalul inghinal printr-o zonă slabă a peretelui său posterior. Este de două tipuri:
Indirectă/oblică – de la nivelul orificiului inghinal profund, parcurge canalul inghinal,
oprindu-se aici (hernie funiculară) sau ajunge în scrot (hernie inghino-scrotală). Sacul nu
pătrunde în cavitatea seroasă a testiculului şi se plasează lateral de artera epigastrică
inferioară.
Directă – sacul se situează medial de artera epigastrică inferioară. (fig.69).
 Pleura

Pleura este formată din două foiţe netede şi lucioase (fig.14):

a. foiţa parietală căptuşeşte faţa internă a cutiei toracice şi se împarte topografic în:
- pleura costală, care prin intermediul fasciei endotoracice tapetează faţa internă
coastelor, a spaţiilor intercostale şi parţial sternul; depăşeşte apertura toracală superioară şi
acoperă vârful plămânilor la nivelul domului pleural;
- pleura diafragmatică acoperă faţa superioară a diafragmei;
- pleura mediastinală, dispusă sagital între stern şi coloana vertebrală, are raporturi cu
organele mediastinului. În jurul hilului pulmonar pleura mediastinală se răsfrânge în pleura
pulmonară, pliul de reflexie infrahilar formând ligamentul pulmonar.
b. foiţa viscerală aderă la suprafaţa plămânilor şi pătrunde şi în scizurile acestora,
delimitând feţele interlobare pulmonare.
Între cele două foiţe se delimitează un spaţiu virtual – cavitatea pleurală, care conţine
câţiva mililitri de lichid seros, cu rol în alunecarea foiţelor pleurale una pe cealaltă în timpul
mişcărilor respiratorii.
Plămânii nu ating limitele cavităţii pleurale nici chiar în cazul unei inspiraţii maximale. În
consecinţă, limitele suprafeţei plămânului şi a pleurei parietale nu coincid, fapt cu importanţă
practică în puncţia exploratorie.
La locul de trecere a pleurei dintr-un teritoriu în altul se formează un reces/ sinus pleural.
Cel mai bine reprezentat este recesul costo-diafragmatic, situat între diafragma şi peretele toracic
şi care reprezintă punctul cel mai decliv al cavităţii pleurale. Recesuri similare se formează între
mediastin şi diafragmă şi între mediastin şi peretele toracic şi poartă numele de reces frenico-
mediastinal şi reces costo-mediastinal.
Pleura parietală, la fel ca şi peretele toracic, este irigată de arterele intercostale şi de
ramuri ale arterei toracice interne, iar drenajul venos şi limfatic se face în mod similar. Pleura
parietală este inervată de nervii intercostali şi de nervul frenic. Pleura viscerală este irigată prin
arterele bronhice, drenajul venos şi limfatic este identic cu al plămânului, iar inervaţia se
realizează printr-un sistem nervos autonom.

Plămânii

Plămânii sunt situaţi de o parte şi de alta a mediastinului în cavităţile pleurale. La omul

viu, plămânii sunt uşori, spongioşi şi plutesc pe apă. Suprafaţa plămânilor este marmorată,
culoarea variind de la roz la cenuşiu în funcţie de cantitatea particulelor de praf depozitate.
Greutatea plămânilor este de aproximativ 600 de grame, cel drept fiind mai greu.
Forma plămânilor este de con prezentând un vârf/apex, o bază/faţă diafragmatică, o faţă
laterală convexă/costală şi o faţă medială sagitală/mediastinală pe care se află hilul pulmonar.
Feţele pulmonare sunt delimitate prin trei margini. Marginea anterioară separă faţa costală de cea
mediastinală şi este ascuţită, fiind scobită la nivelul extremităţii inferioare a lobului superior
stâng -incizura cardiacă, sub care se găseşte o prelungire pulmonară numită lingulă. Marginea
inferioară circumscrie baza plămânilor, iar marginea posterioară este slab reprezentată.
Atât plămânul drept, cât şi cel stâng sunt străbătuţi pe faţa externă de câte o fisură oblică
orientată dinspre postero-superior spre antero-inferior, care îi împarte într-un lob superior
(antero-superior în raport cu scizura) şi într-un lob inferior (postero-inferior de scizură). La
nivelul plămânului drept, din treimea superioară a fisurii oblice se desprinde spre anterior fisura
orizontală, care delimitează împreună cu cele două treimi antero-inferioare ale scizurii oblice
lobul mijlociu, situat între lobul superior şi lobul inferior. (fig.15).
Pe faţa medială a plămânilor se află hilul pulmonar, care este înconjurat de impresiunile
produse de structurile mediastinale cu care vine în contact plămânul respectiv. (fig.16).
La nivelul plămânului stâng:
- anterior de hil: impresiunea cardiacă a ventriculului stâng;
- posterior de hil: şanţul aortei descendente, înapoia căreia se află impresiunile date de
corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană;
- superior de hil: impresiunea arcului aortic şi şanţurile arterei subclaviculare şi venei
brahiocefalice de aceeaşi parte.
La nivelul plămânului drept:
- anterior de hil: impresiunea cardiacă a atriului drept, mai slab reprezentată, iar superior de
ea şanţul venei cave superioare;
- posterior de hil: amprenta venei azygos, înapoia căreia se află impresiunile date de
corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană;
- superior de hil: impresiunea arcului venei azygos şi şanţul arterei subclaviculare din
dreapta.

Pediculul pulmonar

Fiecare plămân prezintă la nivelul hilului un pedicul format din două vene pulmonare
(situate antero-inferior), o arteră pulmonară (posterior şi superior de vene) şi o bronhie principală
rezultată din bifurcarea traheei (element situat cel mai posterior). În afara acestor elemente
voluminoase se mai găsesc arterele şi venele bronhice, noduli şi vase limfatice şi plexuri
nervoase vegetative.(fig.16 A şi B). Fiecare pedicul pulmonar este înconjurat de reflexiunea
pleurei care formează ligamentul pulmonar.
Bronhia principală dreaptă se ramifică la nivelul hilului, furnizând o bronhie “eparterială”
destinată lobului superior drept.
Pediculul pulmonar drept este ocolit de o arcadă venoasă cu traiect postero-anterior, din
mediastinul posterior înspre cel anterior, formată de vena azygos, crosa acesteia şi vena cavă
superioară.
Pediculul pulmonar stâng este ocolit de o arcadă arterială, cu traiect antero-posterior, din
mediastinul anterior înspre cel posterior, reprezentată de aorta ascendentă, crosa acesteia şi aorta
descendentă.

Arterele bronhice

Acestea irigă parenchimul pulmonar, arborele bronhic şi pleura viscerală.

În partea stângă, din aorta toracică se desprind două artere bronhice, iar în dreapta există
o singură arteră bronhică, din a treia arteră intercostală posterioară dreaptă. Venele bronhice se
deschid fie în venele pulmonare, fie în sistemul venelor azygos.

Bronhiile principale

Bronhiile principale iau naştere prin bifurcarea traheei şi pătrund în plămâni la nivelul
hilului. Structura bronhiilor principale este asemănătoare traheei - tuburi fibromusculare, întărite
de semiinele cartilaginoase şi căptuşite de membrana mucoasă de tip respirator. La nivelul
plămânului bronhiile principale se ramifică în bronhii secundare/ lobare destinate fiecărui lob în
parte. Acestea, la rândul lor, se ramifică în bronhii segmentare sau terţiare, pentru segmentele
pulmonare.( fig.17)
Bronhia primară (principală) dreaptă este mai scurtă, dar mai voluminoasă şi are un
traiect aproape vertical, în continuarea traheei. Se găseşte într-un plan posterior faţă de bronhia
principală stângă. Datorită volumului şi traiectului său, probabilitatea ca elementele străine
inhalate să treacă în plămânul drept este mai mare. La nivelul hilului pulmonar din ea se
desprinde o bronhie secundară pentru lobul superior (bronhie eparterială). În interiorul
plămânului, bronhia primară dreaptă se ramifică în bronhii secundare destinate lobului mijlociu
şi lobului inferior. Bronhia lobului superior se ramifică în trei bronhii segmentare/terţiare,
bronhia lobului mijlociu în două bronhii segmentare, iar cea a lobului inferior în cinci bronhii
segmentare.
Bronhia primară (principală) stângă este mai lungă decât cea dreaptă, dar mai îngustă.
Această bronhie are un traiect mai apropiat de orizontală şi este situată într-un plan anterior faţă
de bronhia principală dreaptă, realizând o curbă concavă lateral şi posterior. Întrând în plămânul
stâng, se ramifică în bronhii secundare pentru lobul superior (inclusiv pentru lingulă) şi lobul
inferior. În mod normal, bronhia lobului superior se ramifică în trei bronhii segmentare/terţiare
pentru lobul superior şi două pentru lingulă. Bronhia lobului inferior se ramifică în cinci bronhii
segmentare.

Segmentele bronhopulmonare

Reprezintă unităţi funcţionale independente ale parenchimului pulmonar, vizibile

macroscopic şi care au o formă prismatică, cu vârful spre hilul pulmonar şi baza la periferie.
Fiecare segment pulmonar prezintă un hil, o bronhie segmentară, a arteră, vene, limfatice şi
nervi.
Segmentele plămânului drept sunt:
- pentru lobul superior: segment apical, posterior şi anterior;
- pentru lobul mijlociu: segment lateral şi medial;
- pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral şi bazal
medial.
Segmentele plămânului stâng sunt:
- pentru lobul superior: segment apico-posterior şi anterior; segment lingular superior şi lingular
inferior;
- pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral şi bazal
medial. (fig.17)
Bronhia şi artera segmentară se găsesc în hil, pe când venele sunt situate intersegmentar,
în lamele de ţesut conjunctiv care despart segmente vecine. În interiorul segmentului
bronhopulmonar, bronhiile terţiare se subdivid succesiv, micşorându-şi calibrul. La nivelul la
care cartilajele din pereţi dispar, devin bronhiole, destinate lobulilor pulmonari. În urma
diviziunilor succesive, iau naştere bronhiolele respiratorii, la capătul cărora se găsesc săculeţele
alveolare formate din alveole, unde are loc schimbul respirator.(fig.18).

Arterele şi venele pulmonare

 Cele două artere pulmonare rezultă prin bifurcaţia trunchiului pulmonar, care pleacă din
ventriculul drept al inimii.
Artera pulmonară dreaptă, mai lungă şi mai voluminoasă decât cea stângă, trece pe sub
arcul aortei şi se divide la nivelul hilului pulmonar drept într-o ramură superioară şi una
inferioară. Artera superioară este destinată lobului superior şi emite arterele segmentare pentru
segmentele superioare. Artera inferioară se bifurcă la rândul ei, furnizând arterele lobului
mijlociu şi inferior, din care pornesc arterele segmentelor respective.
Artera pulmonară stângă, mai scurtă şi mai puţin voluminoasă, se împarte într-o ramură
superioară şi una inferioară, destinate celor doi lobi şi segmentelor acestora.
La nivelul hilului fiecărui plămân, din venele perilobulare şi cele intersegmentare se
formează câte o venă pulmonară superioară şi o venă pulmonară inferioară. Vena pulmonară
dreaptă superioară recepţionează venele lobilor superior şi mijlociu, iar cea inferioară pe cele ale
lobului inferior. În stânga, fiecare venă primeşte afluenţi de la lobii respectivi.

Inervaţia plămânilor

Inervaţia plămânilor este asigurată atât de sistemul nervos simpatic (ganglionii simpatici
toracali doi-cinci), cât şi de cel parasimpatic (din nervul vag), care se grupează într-un plex situat
anterior şi într-unul situat posterior de bronhia principală.
Asupra musculaturii bronhiilor parasimpaticul produce contracţie, iar simpaticul relaxare.

Drenajul limfatic al plămânilor

Frecvenţa mare, în prezent, a cancerului pulmonar face ca studiul drenajului limfatic al

plămânului să dobândească o importanţă majoră. Limfaticele plămânului se grupează într-o reţea
subpleurală şi una intrapulmonară, căile limfatice convergând în hil, trecând printr-un sistem de
noduli limfatici situaţi pe traseu: intrapulmonari, hilari, bronhopulmonari, traheobronhici
superiori şi inferiori, paratraheali drepţi şi stângi. În final, limfa se drenează în vena
subclaviculară stângă sau dreaptă prin intermediul trunchiurilor bronhomediastinale. (fig.19).
Pleura parietală se drenează prin vase care străbat spaţiile intercostale până la nodulii limfatici
parasternali sau intercostali.

Anatomia de suprafaţă a plămânilor

Descrierea cavităţilor pleurale şi a plămânilor face acum posibilă explicarea relaţiilor

acestora cu peretele toracic. Cunoaşterea modului de proiecţie a pleurelor şi plămânilor la
nivelul osteotoracelui prezintă importanţă în orice examinare clinică a toracelui şi în executarea
precisă a unei aspiraţii sau a unei biopsii. (fig.20)
În partea dreaptă, pleura şi marginea anterioară a plămânului merg împreună până la
nivelul celui de-al şaselea cartilaj costal. De aici, deviază spre lateral, marginea inferioară a
plămânului intersectând linia medioclaviculară la nivelul celui de-al şaselea cartilaj costal, iar
pleura la nivelul celui de-al optulea cartilaj costal. În proiecţie laterală, marginea inferioară a
plămânului traversează coasta a opta la nivelul liniei axilare medii, iar pleura la nivelul coastei a
zecea. În proiecţie posterioară, marginea inferioară a plămânului se află prin extremitatea sa
posterioară la nivelul celei de-a unsprezecea vertebre toracale, în timp ce marginea inferioară a
pleurei depăşeşte limita inferioară a cutiei toracice, trecând de coasta a douăsprezecea, astfel
încât extremitatea sa posterioară se situează la nivelul celei de-a douăsprezecea vertebre toracale.
De la nivelul extremităţilor posterioare, ambele formaţiuni anatomice urcă paraspinal şi ajung la
nivelul apexului unde se continuă cu extremităţile anterioare, la nivelul unei linii de proiecţie
situată deasupra treimii mediale a claviculei. Marginile plămânului împreună cu pleura converg
într-un punct situat în apropierea liniei mediane, în dreptul celui de-al doilea cartilaj costal, de
unde s-a început descrierea conturului anterior.
Proiecţia plămânului şi a pleurei din partea stângă se deosebeşte de proiecţia din dreapta,
prin următoarele:
- atât plămânul cât şi pleura depăşesc superior nivelului claviculei;
- în partea stângă, plămânul şi, într-o măsură mai mică, pleura sunt deviate de la linia
mediană datorită proiecţiei ventriculului stâng, care determină incizura cardiacă;
- marginea inferioară a pleurei coboară mai jos decât marginea inferioară a plămânului.
Se formează astfel recesul costo-diafragmatic, întins între pleura care tapetează peretele toracic şi
cea care acoperă diafragma. Este un spaţiu virtual, care în timpul inspiraţiei profunde devine
parţial ocupat de plămân;
- recesul costo-diafragmatic depăşeşte în partea posterioară nivelul celei de-a
douăsprezecea coaste, existând pericolul deschiderii sale în cazul unei intervenţii chirurgicale
asupra lojelor renale;
- proiecţia la suprafaţă a fisurii orizontale se suprapune conturului celei de-a patra coaste
şi a cartilajului costal corespunzător.
 CAVITATEA ABDOMINALĂ

Este delimitată superior de faţa inferioară a diafragmei toraco-abdominale, iar inferior de

strâmtoarea superioară a bazinului. Limitele sale nu coincid cu cele ale peretelui abdominal,
deoarece regiunile laterale ale etajului abdominal superior (hipocondrul drept şi stâng) sunt
situate înapoia rebordurilor costale – formând etajul toraco-abdominal –, iar etajul abdominal
inferior coboară până la linia ileopectineală, încorporând şi bazinul.
Diviziunea topografică a cavităţii abdominale se face astfel:
- cavitatea peritoneală, spaţiu cuprins între foiţele viscerală şi parietală a seroasei
peritoneale;
- spaţiul retroperitoneal situat între peritoneul parietal posterior şi peretele posterior al
abdomenului;
- spaţiul preperitoneal, mic, situat înaintea peritoneului parietal anterior;
- spaţiul subperitoneal, care include viscerele bazinului.

Peritoneul

Este o membrană seroasă care căptuşeşte prin foiţa parietală pereţii cavităţii abdominale,
iar prin foiţa viscerală îmbracă viscerele abdominale. Între cele două foiţe se delimitează o
cavitate virtuală, care conţine o mică cantitate de lichid peritoneal. În condiţii patologice, mari
colecţii lichidiene, cavitatea devine reală. Peritoneul dă naştere unor prelungiri, dintre care cele
mai importante sunt:
1.Mezourile – acestea leagă viscerele cavităţii peritoneale de peretele posterior al
abdomenului. Ele sunt formate din două foiţe sau lame. (fig.70).
- mezenterul - suspendă intestinul subţire, conţinând între cele două foiţe ale sale vase,
plexuri nervoase şi limfatice. Rădăcina mezenterului se inseră pe peretele abdominal posterior
printr-o linie oblic descendentă de la unghiul duodenojejunal la joncţiunea ileocecală;
- mezocolonul transvers – ataşat colonului transvers, fixat pe peretele posterior al
abdomenului prin rădăcina sa, orientată uşor ascendent de la unghiul hepatic înspre unghiul
splenic al acestui segment intestinal. Împarte, împreună cu colonul transvers, cavitatea
peritoneală într-un etaj superior, supramezocolic şi un etaj inferior, inframezocolic;
-mezocolonul sigmoidian – înveleşte sigmoidul, rădăcina sa inserându-se pe peretele
posterior printr-o linie frântă care urmăreşte traseul se „S” italic.
2. Epiplooanele - unesc stomacul cu viscere vecine.
- epiploonul mare – coboară de pe marea curbură a stomacului, se reflectă formând un
fund de sac şi se întoarce pentru a se fixa pe mezoul colonului transvers; (fig.71).
- epiploonul mic – leagă şanţul transversal de pe faţa viscerală a ficatului cu mica curbură
a stomacului, fiind format, datorită inserţiilor, din două segmente – ligamentul hepato-gastric şi
ligamentul hepato-duodenal.
3. Ligamentele – sunt repliuri peritoneale care leagă viscerele abdominale între ele sau
viscerele cu unul dintre pereţii cavităţii abdominale sau pelviene, contribuind la păstrarea poziţiei
acestora: hepato-colic, gastro-splenic, gastro-lienal, gastro-frenic, gastro-colic, frenico-lienal,
hepato-renal, ligamentele falciform, coronar şi triunghiulare ale ficatului, etc.
Marea cavitate peritoneală este divizată în următoarele spaţii topografice:
- spaţiul previsceral cuprins între peritoneul parietal care tapetează faţa posterioară a
peretelui abdominal anterior şi stomac, ficat, epiploonul mare şi intestin.;
 - etajul supramezocolic delimitat astfel
superior – faţa inferioară a diafragmei;
inferior – colonul şi mezocolonul transvers;
anterior, posterior şi lateral – diafragma, muşchii şi formaţiunile osoase ale peretelui
abdominal.
Etajul supramezocolic conţine esofagul abdominal, stomacul, ficatul şi splina. În acest
etaj se delimitează depresiuni ale peritoneului numite recesuri. Recesurile subfrenice, în număr
de două, separate prin ligamentul falciform, sunt situate între faţa inferioară a diafragmei şi faţa
superioară a ficatului, fundul şi peretele anterior al stomacului şi faţa superioară a splinei.
Recesul subfrenic stâng este mai întins decât cel drept. Recesurile subhepatice sunt delimitate
sunt delimitate superior de faţa viscerală a ficatului, iar inferior de duoden, colonul şi
mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă. Porţiunea dreaptă este mai
adâncă şi este delimitată de faţa viscerală a ficatului, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă
– reces hepato-renal, punga lui Morison.(fig.72).
- etajul inframezocolic este delimitat
superior – colonul şi mezocolonul transvers;
inferior – colonul sigmoidian şi mezocolonul acestuia (delimitarea este
incompletă, existând comunicări cu cavitatea peritoneală a bazinului);
anterior – epiploonul mare sau peritoneul parietal anterior (când epiploonul este mai
scurt);
posterior – peritoneul parietal posterior;
Etajul inframezocolic conţine intestinul subţire, cecul şi colonul. Între colonul ascendent
şi descendent, de o parte şi peritoneul parietal, de cealaltă, se delimitează spaţiile paracolice,
drept şi stâng. Spaţiul paracolic drept comunică superior cu recesurile subfrenice, subhepatic
drept şi bursa omentală, iar inferior cu fosa iliacă dreaptă şi cavitatea peritoneală pelviană. Între
colonul ascendent, cel descendent şi rădăcina mezenterului se formează spaţiile
mezentericocolice, drept şi stâng. Spaţiul mezentericocolic drept este închis, iar cel stâng
comunică cu cavitatea peritoneală pelviană.(fig.73).
Bursa omentală sau mica cavitate peritoneală este un diverticul al cavităţii peritoneale,
ce aparţine topografic etajului supramezocolic. Este formată dintr-o porţiune principală, un
orificiu de intrare, un vestibul şi mai multe prelungiri.
- orificiul epiploic (hiatul lui Winslow) este delimitat:
superior de lobul caudat hepatic,
inferior de prima porţiune a duodenului,
anterior de extremitatea dreaptă a epiploonului mic (ligament hepato-gastric) şi pediculul
hepatic,
posterior de vena cavă inferioară, acoperită de peritoneul parietal posterior.
- vestibulul bursei (prelungirea dreaptă) are două orificii şi patru pereţi:
- orificiul epiploic, la dreapta, prin care comunică cu marea cavitate peritoneală (vezi mai
sus) şi orificiul stâng prin care comunică cu porţiunea principală, delimitat anterior de mica
curbură a stomacului.
peretele superior – lobul caudat al ficatului,
peretele inferior – mica curbură gastrică,
peretele anterior – epiploonul mic,
peretele posterior – peritoneul parietal posterior care tapetează vena cavă inferioară, aorta
abdominală, pilierul drept diafragmatic, plexul celiac.
 - porţiunea principală este situată înapoia stomacului, fiind delimitată astfel
superior – ligamentul gastro-frenic,
inferior – mezocolonul transvers,
anterior – peretele posterior al stomacului şi ligamentul gastro-colic,
posterior – corpul pancreasului şi o parte a feţei inferioare a diafragmei,
la dreapta – comunică cu vestibulul,
la stânga – recesul splenic.
- recesurile sau prelungirile:
drept – vestibulul,
stâng, splenic – între ligamentele gastro-splenic şi frenico-splenic,
superior – între esofagul abdominal şi vena cavă inferioară,
inferior – la făt, între foiţele epiploonului mare.
Cavitatea peritoneală pelvină reprezintă porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale,
situată sub strâmtoarea superioară a bazinului.
La bărbat peritoneul parietal trece de pe faţa anterioară a rectului pe vezica urinară,
formând excavaţia rectovezicală Douglas, iar de pe vezică pe peretele abdominal anterior.
La femeie peritoneul trece de pe faţa anterioară a rectului pe fornixul posterior al vaginei
şi pe faţa intestinală a uterului, delimitând excavaţia rectouterină, cel mai decliv segment al
întregii cavităţi peritoneale. Apoi, se continuă pe fundul şi faţa posterioară a vezicii urinare şi
formează excavaţia vezicouterină.
 Etajul supramezocolic

Esofagul abdominal

Continuă segmentul toracal al esofagului, de la nivelul hiatului diafragmatic până la

orificiul cardic gastric; are o lungime de 2-3 cm. La nivelul diafragmei este cuprins de fascicule
musculare, care îi formează un canal de alunecare, întărit de membrana frenoesofagiană Treitz-
Laimer-Bertelli şi de muşchiul Rouget.
Raporturile esofagului abdominal sunt:
- anterior – trunchiul vagal stâng şi lobul stâng al ficatului;
- posterior – trunchiul vagal drept, diafragma şi aorta abdominală;
- la dreapta - lobul caudat hepatic;
- la stânga – fundul stomacului.
Structura este asemănătoare cu cea a segmentului toracal.
Vascularizaţia esofagului abdominal este asigurată de ramurile esofagiene ale arterei
gastrice stângi şi de arterele frenice inferioare. Sângele se întoarce prin sistemul venelor azygos
şi prin venele gastrice stângi.
Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici ai stomacului. Inervaţia este tributară
nervilor vagi, care formează plexul esofagian prin împletirea ramurilor cu fibre simpatice,
provenite din trunchiul simpatic şi aorta toracică..

Stomacul

Stomacul este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat între esofag, proximal şi
duoden, distal. Feţele sale anterioară şi posterioară sunt acoperite de peritoneu, care la nivelul
celor două curburi, mare şi mică formează epiploonul mare şi epiploonul mic.
Stomacul are forma literei "J" atunci când este gol; forma sa variază de la un individ la
altul şi în funcţie de gradul său de umplere. (fig.74).
Ca şi configuraţie externă stomacului i se descriu:
- un orificiu proximal, cardia, prin care comunică cu esofagul;
- un orificiu distal, piloric, prin care se continuă cu duodenul;
- o margine dreaptă, concavă, numită curbura mică, aflată în continuarea esofagului
abdominal;
- o margine stângă, convexă, numită curbura mare, de pe care se desprinde epiploonul
mare;
- o faţă anterioară, orientată uşor superior;
- o faţă posterioară, care priveşte spre inferior;
- un mic şanţ la nivelul curburii mici, în apropierea pilorului, numit incizura angulară,
care delimitează segmentul vertical de cel orizontal;
- incizura cardică (unghiul lui His), între flancul stâng al esofagului abdominal şi fundul
stomacului. (fig.75)
Din punct de vedere macroscopic, stomacul se compune din:
- porţiunea cardică – teritoriul din jurul cardiei;
- fundul sau fornixul – partea situată deasupra orizontalei care trece prin unghiul His;
- corpul – continuă fundul până la un plan oblic prin incizura angulară;
 - porţiunea pilorică – între incizura angulară şi şanţul duodenopiloric (dat de vena
prepilorică). Această porţiune se subîmparte în antrul sau vestibulul piloric, un prim segment mai
dilatat şi în canalul piloric, segment cilindric scurt;
- pilorul – este porţiunea terminală, format din sfincterul piloric, care circumscrie orificiul
piloric.
Porţiunea cardică, fundul şi corpul alcătuiesc segmentul vertical al stomacului, cu rol
digestiv, în timp ce porţiunea pilorică reprezintă segmentul orizontal, cu funcţie evacuatorie.
Configuraţia internă a stomacului este reliefată prin prezenţa a numeroase pliuri mucoase
neregulate, iar la nivelul curburilor se remarcă pliurile longitudinale. La nivelul orificiului cardic
există o plică mucoasă constantă, valvula esofagiană Gubaroff. Pliurile delimitează, prin
anastomozare, ariile gastrice, pe suprafaţa cărora se observă mici ridicături - pliuri viloase, între
care se delimitează depresiuni – foveole sau cripte gastrice.(fig.76).
De la interior spre exterior peretele gastric este format din patru tunici:
- mucoasa – stratul cel mai gros, cu glande secretorii (mucus, acid clorhidric, pepsinogen,
gastrină);
- submucoasa – conţine vase şi plexul nervos vegetativ Meissner;
- musculara – cu un strat longitudinal de-a lungul curburilor, un strat circular, care la
nivelul pilorului formează un sfincter puternic şi un strat oblic la nivelul celor doi pereţi;
- seroasa – peritoneul care acoperă stomacul, mai puţin o mică zonă pe faţa posterioară a
fornixului, unde stomacul aderă de diafragmă. Peritoneul gastric se continuă la nivelul curburilor
cu o serie de ligamente, care leagă stomacul de organele vecine: gastro-colic (între curbura mare
şi colonul transvers), gastro-lienal (între fornix şi faţa viscerală a slinei) şi gastro-frenic.
Topografic, stomacul este situat în etajul supramezocolic şi se proiectează anterior în
epigastru şi hipocondrul stâng. În dreapta este acoperit de lobul stâng şi lobul caudat hepatic; aria
rămasă neacoperită vine în contact direct cu peretele anterior al abdomenului în limitele
triunghiului Labbe, delimitat astfel:
- la dreapta – marginea anterioară/inferioară a ficatului;
- la stânga – rebordul costal stâng;
- inferior – orizontala care uneşte cartilajele costale IX din dreapta şi stânga.
Zona corespunzătoare hipocondrului stâng este acoperită de coastele V-IX; este denumită
spaţiul semilunar al lui Traube, are formă semilunară cu următoarele limite:
- superior – linia convexă pe sub vârful cordului, urmând cupola stângă a diafragmei şi
marginea anterioară a splinei;
- inferior – rebordul costal stâng.
Alte raporturi ale stomacului sunt:
- posterior – prin intermediul bursei omentale cu corpul pancreasului, polul superior al
rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, faţa viscerală a splinei, mezocolonul transvers şi
flexura duodeno-jejunală;
- orificiul cardic – se proiectează la nivelul vertebrei T 11;
- fundul stomacului – prin intermediul diafragmei vine în contact cu pleura, baza
plămânului stâng şi inimă;
- pilorul – este anterior vertebrelor L1-L2.(fig.77, 78).

Vascularizaţia stomacului

Arterele care contribuie la vascularizaţia stomacului sunt:

 - arcada arterială a micii curburi – formată prin anastomozarea arterei gastrice stângi din
trunchiul celiac cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică comună;
- arcada arterială a marii curburi – formată prin anastomozarea arterei gastroepiploice
stângă din artera lienală cu artera gastroepiplocă dreaptă din artera gastroduodenală;
- ramuri anterioare şi posterioare desprinse din cele două arcade - pentru cele două feţe
ale stomacului;
- artere gastrice scurte din artera lienală – pentru fornixul gastric (fig.79).
Venele însoţesc arterele se drenează în vena portă sau în venele tributare acesteia.

Inervaţia stomacului

Stomacul este inervat de nervi simpatici şi parasimpatici. Nervii simpatici ai stomacului

derivă din plexuri autonome periarteriale, dintre care cel mai mare este plexul celiac. Inervaţia
parasimpatică este asigurată de nervul vag, care dă naştere unor trunchiuri, anterior şi posterior,
destinate celor două feţe ale stomacului. Din ramuri fine simpatice şi parasimpatice iau naştere
plexurile Meissner şi Auerbach, localizate în submucoasă şi musculară.

Drenajul limfatic al stomacului

Vasele limfatice, în cea mai mare, parte urmăresc cursul arterelor şi sunt reprezentate de
două reţele mucoasă şi musculară, care se unesc într-o reţea subperitoneală cu patru teritorii de
drenaj:
- noduli limfatici gastrici stângi – pentru curbura mică, corp şi fornix;
- noduli limfatici gastroepiploici drepţi – pentru pilor, partea inferioară a corpului, prima
porţiune a duodenului şi capul pancreasului;
- noduli limfatici pancreaticolienali – pentru curbura mare;
- noduli limfatici gastrici drepţi şi pilorici superiori – pentru partea inferioară a curburii
mici şi pilor.
Din toate teritoriile de mai sus, limfa este drenată în nodulii limfatici situaţi în jurul
trunchiului celiac. (fig.80).

Duodenul

Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire; el continuă stomacul de la orificiul

piloric şi se continuă cu jejunul de la nivelul jonţiunii duodenojejunale.
Duodenul are formă de potcoavă, cu concavitatea orientată în sus şi spre stânga. Măsoară
30 cm, aprox. 12 lăţimi de deget.
Configuraţie externă – se remarcă cele patru segmente ale duodenului, despărţite prin
flexuri sau unghiuri.
- porţiunea superioară sau bulbul, de la pilor se continuă la dreapta spre colul veziculei
biliare, trecând anterior corpului vertebrei L1; la limita de trecere spre segmentul următor
formează flexura duodenală superioară;
- porţiunea descendentă coboară de-a lungul coloanei vertebrale, anterior vertebrelor L2
şi L3; la nivelul vertebrei L4 coteşte la stânga, prin flexura duodenală inferioară;
- porţiunea orizontală încrucişează coloana la nivelul vertebrei L4; acest segment poate
lipsi;
 - porţiunea ascendentă urcă pe flancul stâng al coloanei, spre joncţiunea duodenojejunală
până la vertebra L2; la acest nivel duodenul este ancorat de pilierul diafragmatic stâng prin
ligamentul suspensor al duodenului Treitz.
Configuraţia internă
Prima porţiune a duodenul este netedă, pliurile circulare Kerkring, caracteristice
evidenţiindu-se doar de la nivelul segmentului descendent. Pe porţiunea posteromedială a
segmentului descendent coboară o plică mucoasă longitudinală, dată de coledoc; aceasta se
termină printr-o papilă – papila duodenală mare, sediul deschiderii coledocului şi canalului
pancreatic principal Wirsung. Mai sus (2-3 cm), pe acelaşi pliu longitudial se găseşte papila
mică, unde se deschide canalul pancreatic secundar Santorini. (fig.81).
Structura duodenului este reprezentată de aceleaşi patru straturi caracteristice tubului
digestiv, cu câteva particularităţi.
- mucoasa conţine foliculi limfatici solitari;
- submucoasa prezintă glandele lui Brunner, caracteristice d.p.v. histologic duodenului,
întise până la nivelul papilei duodenal mari;
- musculara este formată din două straturi netede, unul longitudinal extern şi unul circular
intern, puternic; contracţia fibrelor musculare asigură mişcările de segmentare, pendulare tonice
şi peristaltice;
- seroasa sau peritoneul înveleşte doar primul segment asigurându-i mobilitatea
(epiploonul mic, prin ligamentul hepatoduodenal). Restul duodenului este situat secundar
retroperitoneal şi strâns ataşat de peretele abdominal posterior (acoperit doar anterior de
peritoneu). Rădăcina mezenterului intersectează porţiunea orizontală a duodenului, iar rădăcina
mezocolonului transvers întretaie porţiunea descendentă. Din această cauză, faţa anterioară a
duodenului are raporturi topografice atât cu etajul supramezocolic, cât şi cu cel inframezocolic.
Raporturile topografice ale duodenului
Raportat la peretele abdominal anterior, duodenul se delimitează astfel:
- superior – orizontala care uneşte extremităţile anterioare ale coastelor VIII;
- inferior – orizontala care întretaie ombilicul;
- la dreapta – verticala la 3-4 cm de planul mediosagital;
- la stânga – verticala la 2 cm de planul mediosagital.
Cele patru porţiuni ale duodenului au raporturi diferite.
Prima porţiune:
- superior – lobul pătrat al ficatului, colul colecistului;
- inferior – capul pancreasului;
- posterior – coledocul, vena portă şi artera gastroduodenală.
Segmentul descendent:
- antero-superior (deasupra mezocolonului transvers) – faţa viscerală a ficatului,
colecistul, extremitatea dreaptă a colonului transvers;
- antero-inferior (sub mezocolonul transvers) – ansele jejunale;
- posterior – aria perihilară a rinichiului drept, pediculul renal drept, partea superioară a
ureterului drept;
- lateral – ficat şi colon ascendent;
- medial – capul pancreasului.
Segmentul orizontal:
- superior – capul pancreasului;
- inferior – ansele jejunale;
 - anterior – vasele mezenterice superioare;
- posterior – vena cavă inferioară, aorta, coloana vertebrală.
Porţiunea ascendentă:
- anterior – antrul piloric, prin intermediul mezocolonului transvers;
- posterior – vasele renale din stânga;
- la dreapta – aorta şi rădăcina mezenterului;
- la stânga – marginea internă a rinichiului stâng.(fig.82)
Fosetele peritoneale sau recesurile sunt situate în vecinătatea duodenului:
- superioară şi inferioară: triunghiulare, delimitate de plicile duodenojejunală şi
duodenomezocolică, întinse de la porţiunea ascendentă şi flexura duodenojejunală înspre
peritoneul parietal superior;
- retroduodenal: înapoia porţiunii orizontale;
- paraduodenal – la stânga segmentului ascendent.

Vascularizaţia şi inervaţia duodenului

Duodenul are o vascularizaţie comună cu capul pancreasului. Din artera gastroduodenală

(ramură a arterei hepatice) se desprind două artere pancreaticoduodenale superioare, iar din
artera mezenterică superioară alte două artere pancreaticoduodenale inferioare. Aceste artere
formează, între capul pancreasului şi potcoava duodenală, două arcade arteriale, din care se
desprind ramuri pancreatice şi duodenale. Porţiunea superioară a duodenului este vascularizată
direct din artera gastroduodenală. Venele însoţesc arterele şi se varsă în vena mezenterică
superioară.
Limfa de la nivelul duodenului este drenată de nodulii limfatici pilorici, hepatici şi
celiaci.
Este asigurată de trunchiul vagal anterior pentru porţiunea superioară şi de plexul celiac
în rest.

Ficatul

Ficatul este cel mai voluminos viscer, fiind de fapt o glandă anexată tubului digestiv;
cântăreşte aproximativ 1500-2000 g. Din punct de vedere topografic este situat în etajul
supramezocolic al marii cavităţi peritoneale, proiectându-se în hipocondrul drept, epigastru şi
parţial în hipocondrul stâng.
Configuraţia externă
Ficatul se aseamănă cu segmentul superior al unui ovoid orientat transversal şi secţionat
printr-un plan oblic ascendent de la dreapta la stânga. Astfel, are o faţă superioară convexă, o
faţă inferioară plană, despărţite printr-o margine anterioară ascuţită şi două extremităţi, cea
dreaptă mai voluminoasă. Este lucios şi neted, de culoare roşie-brună (în funcţie de cantitatea de
sânge pe care o conţine), consistenţă dură, friabil şi puţin elastic. La exterior ficatul apare format
din doi lobi, drept şi stâng. Limita celor doi lobi este dată de ligamentul falciform (vezi mai jos)
pe faţa superioară şi de şanţul sagital stâng pe faţa inferioară, astfel încât lobul drept este mai
mare. (fig.83, 84).
Faţa superioară sau diafragmatică este situată aproape în întregime sub cupola
diafragmatică, prin intermediul căreia vine în raport cu pleurele, bazele pulmonare, pericard şi
inimă. Porţiunea neacoperită de peritoneu (parietoabdominală) are raporturi cu peretele
abdominal anterior, în limitele unui spaţiu triunghiular, variabil delimitat de cele două reborduri
costale şi linia care uneşte extremitatea anterioară a cartilajului coastei X din dreapta cu cel al
coastei VIII din stânga. Peritoneul acoperă aproape în întregime această faţă, mai puţin un mic
teritoriu situat posterior – area nuda – ce aderă de diafragm.
Faţa inferioară sau viscerală prezintă un desen dispus sub forma literei H, determinat de
două şanţuri sagitale (antero-posterioare), drept şi stâng, unite printr-un şanţ transversal.
Şanţurile sagitale prezintă, la rândul lor, un segment anterior şanţului transversal şi un segment
posterior acestuia.
Segmentul anterior al şanţului sagital drept cuprinde fosa colecistului, iar segmentul
posterior şanţul venei cave inferioare.
Segmentul anterior al şanţului sagital stâng conţine fisura ligamentul rotund al ficatului
(rest al venei ombilicale obliterate), în timp ce la nivelul şanţului posterior se află fisura
ligamentului venos al lui Aranţius (rămăşiţa fibrozată a canalului de legătură între vena
ombilicală şi vena cavă inferioară, la făt).
Şanţul transversal adăposteşte hilul ficatului, care delimitează lobul pătrat situat anterior,
de lobul caudat (al lui Spiegel) posterior.
Cei doi lobi ai ficatului prezintă pe faţa viscerală raporturi diferite:
-lobul drept: impresiunea colică dată de flexura colică dreaptă, impresiunea renală dată de
polul superior al rinichiului drept, impresiunea suprarenală a glandei respective şi impresiunea
duodenală determinată de flexura duodenală superioară.
- lobul stâng: impresiunea gastrică, mare, impresiunea esofagiană şi tuberozitatea
omentală a ficatului, proeminenţă rotunjită, anterioară inserţiei epiploonului mic.
Marginea inferioară a ficatului, ascuţită, este oblic ascendentă de la dreapta la stânga; ea
prezintă două mici incizuri, la dreapta cea a colecistului, iar la stânga a ligamentului rotund.
Peritoneul acoperă cea mai mare porţiune a ficatului. La nivelul feţei superioare dă
naştere ligamentului falciform, dispus sagital, ascendent de la nivelul peretelui abdominal
anterior (zona ombilicală), la faţa diafragmatică. Marginea inferioară a acestui ligament conţine
ligamentul rotund, care abordează faţa viscerală, în fisura cu acelaşi nume. Prin divergenţa în
plan frontal a foiţelor ligamentului falciform pe faţa superioară a ficatului rezultă ligamentul
coronar. Acesta se continuă spre cele două extremităţi ale ficatului sub forma ligamentelor
triunghiulare. Epiploonul mic se întinde între diafragmă, esofagul abdominal, mica curbură
gastrică, prima porţiune a duodenului şi faţa viscerală a ficatului – şanţul transversal şi porţiunea
retrohilară a şanţului sagital stâng; el cuprinde ligamentele freno-esofago-gastric şi hepato-
duodenal. Între foiţele ligamentului hepato-duodenal se situează elementele pediculului hepatic.
Formaţiuni peritoneale inconstante sunt ligamentele hepato-colic (pentru flexura dreaptă a
colonului) şi hepato-renal (pe faţa anterioară a rinichiului drept).
Configuraţia internă
Parenchimul hepatic este format din lobuli, care reprezintă unităţile morfo-funcţionale.
Între trei lobuli învecinaţi se delimitează un spaţiu port/interlobular, care conţine ultimele
ramificaţii ale venei porte (venă interlobulară) şi arterei hepatice(arteră interlobulară), precum şi
un duct biliar şi un vas limfatic. La periferia lobulilor sunt vasele perilobulare. În cadrul unui
lobul celulele hepatice sunt dispuse sub formă de lame, între care se găsesc capilare sinusoide.
Lamele hepatocitare şi capilarele sinusoide converg radiar spre o venă situată în axa centrală a
lobulului, numită venă centrolobulară. Din unirea venelor centrolobulare iau naştere venele
sublobulare, iar din acestea cele trei vene hepatice. Între feţele de contact ale şirurilor de
hepatocite de formează capilarele biliare.
 Vascularizaţia arterială şi venoasă a ficatului

Ficatul prezintă un pedicul aferent (artera hepatică proprie şi vena portă) şi un pedicul
eferent (venele hepatice).
Artera hepatică comună este ramură a trunchiului celiac; înapoia pilorului se ramifică în
artera gastroduodenală şi artera hepatică proprie. Artera hepatică proprie asigură vascularizaţia
nutritivă a ficatului. De la origine, se alătură pediculului hepatic, fiind cuprinsă între foiţele
ligamentului hepato-duodenal. Poziţia elementelor pediculului este: anterior stânga artera,
anterior dreapta ductul biliar hepatic, posterior vena portă. La nivelul hilului se divide într-o
ramură stângă şi una dreaptă pentru cei doi lobi; din ramura dreaptă emite artera cistică pentru
vezicula biliară. Lobul caudat este vascularizat de ambele ramuri.
Vena portă asigură circulaţia funcţională a ficatului, aprox. 80% din debit. Această venă
aduce sânge din segmentul infradiafragmatic al tubului digestiv, pancreas şi splină, formându-se
ca trunchi posterior colului pancreatic, prin unirea a două ramuri reprezentate de venele
mezenterice şi lienală. Ca şi artera hepatică proprie, ajunge la nivelul hilului printre foiţele
ligamentului hepato-duodenal, posterior de arteră şi ductul biliar.(Este singurul pedicul în care
vena se plasează posterior arterei !!). În ficat se ramifică, comportându-se identic arterei
hepatice.
Venele hepatice asigură drenajul eferent al ficatului. În număr de trei – dreaptă,
intermediară şi stângă, conduc sângele din ficat în vena cavă inferioară.

Drenajul limfatic al ficatului

Vasele limfatice ale ficatului drenează în nodulii limfatici parasternali, frenici, hepatici şi
celiaci.

Inervaţia ficatului
Este mixtă simpatico-parasimpatică, din plexul celiac şi nervul vag.

Segmentarea hepatică
Ficatul este împărţit în teritorii funcţionale şi anatomo-chirurgicale pe baza distribuţiei
intrahepatice a ramurilor venei porte, dar şi pe dispoziţia celor trei vene hepatice.
Segmentarea portală se bazează pe existenţa a trei scizuri sagitale, lipsite de ramuri
portale şi biliare, conţinând numai vene.
Scizura principală sau intermediară întretaie faţa diafragmatică la drepta liniei de inserţie
a ligamentului falciform şi faţa viscerală de-a lungul liniei care uneşte fundul fosei colecistice cu
mijlocul hilului şi marginea stângă a venei cave inferioare.
Scizura dreaptă se suprapune celei principale pe faţa viscerală, iar pe faţa diafragmatică
începe la ½ distanţei dintre fundul colecistului şi extremitatea dreaptă a ficatului şi se termină la
vărsarea venei hepatice din dreapta în vena cavă inferioară.
Scizura stângă urmează linia de inserţie a ligamentului falciform pe faţa diafragmatică şi
şanţul sagital stâng pe faţa viscerală.
Scizura principală împarte ficatul într-un lob real drept şi unul real tâng. Lobul caudat
aparţine ambilor lobi reali, în timp ce lobul pătrat doar celui stâng. Scizura dreaptă subîmparte
lobul drept într-un segment anterior şi unul posterior, iar scizura stângă subîmparte lobul stâng
într-un segment lateral şi unul medial. Fiecare din cele patru segmente se subdivid în opt
subsegmente, fiecare având ramuri portale şi biliare proprii.
Segmentarea conform venelor hepatice are un interes practic mai redus; din scizurile
principale care adăpostesc venele se desprind scizuri secundare, ale afluenţilor. Fiecare afluent al
venelor hepatice drenează 2-3 segmente portale, excepţie făcând doar lobul caudat drenat direct
în vena cavă inferioară.

Căile biliare

Bila formată la nivelul celulelor hepatice ajunge în duoden printr-un sistem de canale care
formează căile biliare. Unele dintre acestea sunt situate în interiorul ficatului şi reprezintă căile
biliare intrahepatice, altele se găsesc în afara acestuia formând căile biliare extrahepatice.
Căile biliare intrahepatice au la origine canaliculele biliare; din acestea se formează două
ducte hepatice, drept şi stâng. La rândul lor, canaliculele biliare sunt formate din capilare biliare,
care nu au perete propriu, ele fiind dispuse sub forma unui şanţ în peretele celulei hepatice. La
periferia lobulului hepatic capilarele se continuă cu canalicule cu pereţi proprii cu următoarea
succesiune: intralobulare, perilobulare şi interlobulare. Ductul hepatic drept ia naştere dintr-o
ramură anterioară şi una posterioară, la care se adaugă un duct de la lobul caudat. Ductul hepatic
stâng rezultă din unirea unei ramuri laterale, o ramură medială, plus un duct de la lobul caudat.
La nivelul hilului hepatic se formează ductul hepatic/biliar comun.
Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de ductul hepatic comun, ductul cistic,
vezicula biliară şi canalul coledoc. (fig.85).
Ductul hepatic comun coboară de la nivelul hilului hepatic, situându-se între foiţele
ligamentului hepato-duodenal, împreună cu artera hepatică proprie şi vena portă. Trece posterior
de prima porţiune a duodenului, unde recepţionează ductul cistic.
Ductul cistic leagă colecistul de calea biliară principală, având un traiect oblic
descendent, spre stânga şi posterior.
Vezicula biliară sau colecistul este situată pe faţa viscerală a ficatului, la nivelul
segmentului anterior al şanţului sagital drept, fiind parţial acoperită de peritoneu. Are formă de
pară, cu axa lungă oblic ascendentă spre stânga. Părţile componente sunt: fundul, corpul şi colul.
Fundul depăşeşte marginea inferioară a ficatului, plasându-se în apropierea peretelui abdominal
anterior, pe care se proiectează în punctul în care marginea laterală a muşchiului drept abdominal
întretaie coasta X din dreapta (punct cistic). Corpul se îngustează treptat spre col, având un ultim
segment numit infundibul. Colul se uneşte cu ductul cistic pentru a forma ductul biliar şi are
raporturi cu flexura duodenală superioară. Membrana mucoasă care căptuşeşte colecistul este
dispusă sub forma unor pliuri, iar la nivelul colului formează valvule spiralate.
Irigaţia arterială a colecistului este asigurată de artera cistică, ramură din artera hepatică
proprie; drenajul venos se face spre vena portă. Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici
hepatici, de unde ajung în nodulii celiaci. Inervaţia este mixtă, asigurată de plexul celiac şi
trunchiul vagal stâng.
Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun (împreună cu care formează calea biliară
principală), de la confluenţa hepatocistică la porţiunea descendentă a duodenului. Prima porţiune
este retroduodenală, devine apoi retropancreatic, pentru ca în porţiunea distală să străbată
peretele intern al segmentului descendent duodenal şi să se deschidă împreună cu ductul
pancreatic principal în ampula hepatopancreatică.
 În structura căilor biliare se remarcă tunica de miofibre netede care, din loc în loc,
formează sfinctere: preampular al ductului coledoc, complexul sfincterian Oddi, sfincterul
Lütkens al colecistului, sfincterul Mirizzi al ductului hepatic comun.

Pancreasul

Pancreasul este o glandă cu secreţie mixtă, de formă neregulată, comparat cu un ciocan

sau cârlig dispus transversal, de culoare roz-cenuşie, lobulat la suprafaţă, consistent la palpare,
dar friabil.
Pe peretele abdominal anterior se proiectează în epigastru şi hipocondrul stâng, într-un
patrulater delimitat astfel:
- superior: orizontala ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor VIII;
- inferior: orizontala situată la 2 lăţimi de deget deasupra ombilicului;
- la dreapta: verticala la 2 lăţimi de deget lateral de planul mediosagital;
- la stânga: verticala la 2 cm medial de linia medioinghinală.
Corpul pancreasului este situat transversal, anterior vertebrei L1, urcând uşor de la
dreapta spre stânga. Extremităţile sale sunt posterioare comparativ corpului.
Locul de vărsare al canalului pancreatic principal Wirsung în duoden (punctul dureros) se
proiectează pe peretele anterior al abdomenului la 5-7 cm mai sus de ombilic, pe linia care-l
uneşte pe acesta cu axila dreaptă.
Configuraţia externă
Este format dintr-un cap, un corp şi o coadă; colul uneşte capul cu corpul. (fig.86).
Capul, adăpostit în curbura duodenului este un segment voluminos, aproximativ circular,
din care se desprinde o prelungire infero-posterioară – proces uncinat – înapoia vaselor
mezenterice superioare. Anterior, capul pancreasul este transversat de rădăcina mezocolonului
transvers; aceasta îl împarte într-o porţiune supramezocolică în raport cu vestibulul bursei
omentale şi pilorul şi într-o porţiune inframezocolică, care se raportează colonului transvers şi
anselor jejunale. Posterior capului se situează ductul coledoc, arcadele vasculare pancreatico-
duodenale, vena cavă inferioară şi pediculul renal drept. Între faţa posterioară a capului
pancreatic şi ultimele două formaţiuni enumerate se interpune fascia de coalescenţă
retroduodeno-pancreatică a lui Treitz.
Colul este un segment îngust şi scurt, interpus între cap şi corp. El prezintă două incizuri,
superioară şi inferioară. În incizura superioară se mulează bulbul duodenal şi ia naştere artera
gastroduodenală din artera hepatică comună, iar în incizura inferioară se găsesc vasele
mezenterice superioare. Posterior de col se formează trunchiul venei porte.
Corpul este alungit transversal, ascendent de la dreapta spre stânga; are formă
triunghiulară, cu o faţă anterioară, una posterioară şi una inferioară, despărţite prin trei margini-
superioară, anterioară şi inferioară. (fig.87).
- Faţa anterioară este acoperită de peritoneul parietal, delimitând împreună cu faţa
posterioară a stomacului bursa omentală;
- Faţa posterioară vine în raport, prin intermediul fasciei de coalescenţă retroduodeno-
pancreatice a lui Treitz, cu aorta abdominală, originea arterei mezenterice superioare, vena renală
stângă, rinichiul stâng, vasele splenice, coloana şi diafragma;
- Faţa inferioară, acoperită de peritoneu, prezintă raporturi cu flexura duodeno-jejunală,
ansele jejunale şi colonul transvers.
- Marginea superioară are raporturi cu trunchiul celiac, plexul celiac şi artera splenică;
 - Marginea anterioară serveşte inserţiei mezocolonului transvers;
- Marginea inferioară este situată pe peretele abdominal posterior.
Coada este acoperită de peritoneu şi este conectată la hilul splenic prin ligamentul
pancreatico-lienal.
Configuraţia internă
Capsula conjunctivă înveleşte pancreasul la exterior şi emană septuri spre interior, care
separă incomplet parenchimul în lobuli. Pancreasul are o parte exocrină, formată din acini
(aprox.97%), care secretă sucul pancreatic şi o parte endocrină (3%), insulele Langerhans, care
secretă insulina şi glucagonul. Sucul pancreatic este drenat în duoden prin intermediul ductului
principal Wirsung şi al celui accesor Santorini.
Ductul principal începe la nivelul cozii, parcurge corpul, iar la nivelul colului se
încurbează inferior, la dreapta şi posterior, traversează capul, pentru a se vărsa în porţiunea
descendentă a duodenului;(în papila duodenală mare, unit sau separat de canalul coledoc). Pe tot
parcursul recepţionează colectoare, orientate perpendicular pe axa sa. La locul de drenare este
prevăzut cu un manşon de fibre musculare netede, asemănător unui sfincter.
Ductul accesor este un afluent al celui principal, de la nivelul colului pancreatic. Se
deschide în porţiunea descendentă a duodenului la nivelul papilei mici, situată cu 2-3 cm
deasupra papilei mari.

Vascularizaţia şi inervaţia

Capul pancreasului, împreună cu duodenul, este vascularizat de arcadele pancreatico-

duodenale superioară şi inferioară. Corpul şi coada primesc ramuri din artera splenică, variabile
ca origine şi traiect.
Venele pancreasului însoţesc arterele şi se drenează direct în trunchiul venei porte sau în
venele splenică şi mezenterică superioară.
Limfaticele pancreasului urmează cursul vaselor sanguine spre nodulii limfatici hepatici,
celiaci, mezenterici superiori şi pancreaticolienali.
Inervaţia este asigurată de plexul celiac, prin intermediul unor plexuri vegetative care
însoţesc arterele hepatică comună, splenică şi mezenterică superioară.

Splina

Splina este un organ hemolimfatic, netedă, roşie-închisă, elastică şi foarte friabilă.

Topografic, splina este situată în etajul supramezocolic al marii cavităţi peritoneale, proiectându-
se pe peretele anterior al abdomenului în hipocondrul stâng.
Configuraţia externă
Splina are forma unui ovoid orientat dinspre postero-superior spre antero-inferior;
extremitatea anterioară este mai voluminoasă decât cea posterioară. Axa lungă corespunde
coastei a X-a, fără a depăşi însă cu extremitatea anterioară linia costo-articulară, care uneşte
capătul anterior al coastei X din stânga cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte. Faţa
convexă sau diafragmatică pătrunde superior până în spaţiul al optulea intercostal, coborând până
la coasta a XI-a. Prin intermediul cupolei diafragmatice această faţă vine în raport cu recesul
pleural costodiafragmatic stâng şi baza plămânului stâng. Faţa viscerală este orientată antero-
medial, fiind împărţită, datorită raporturilor de vecinătate, în trei regiuni: faţa gastrică, anterioară
hilului, în raport cu fundul stomacului; faţa renală, retrohilară, în raport cu suprarenala stângă şi
polul superior al rinichiului stâng; faţa colică, inferioară, în contact cu flexura stângă a colonului
transvers. Hilul splenic se formează la unirea feţelor gastrică şi renală. Cele două feţe sunt
separate printr-o margine superioară şi una inferioară. (fig.88).
Fiecare faţă a splinei este acoperită complet de peritoneul visceral, care dă naştere unor
ligamente spre organele vecine: ligamentul lienorenal, spre faţa anterioară a rinichiului stâng,
ligamentul pancreaticolienal, în care este inclusă coada pancreasului, ligamentul gastrosplenic,
spre curbura mare a stomacului, ligamentul frenicocolic, care uneşte diafragma cu flexura colică
stângă şi ligamentul frenicolienal / lig. suspensor al splinei, între extremitatea superioară a
splinei şi diafragma.
Configuraţia internă
Tunica fibroasă îmbracă splina sub peritoneu şi trimite în profunzime septuri conjunctive
(trabecule), care împart pulpa în areole cu diametru de 2-4 mm; trabeculele conţin artere, care
prin diviziuni succesive dau naştere arteriolelor de care sunt ataşaţi foliculii limfatici. Areolele
conţin ţesut reticular şi hematii degradate, cu care formează pulpa roşie; pulpa albă este
reprezentată de foliculii limfatici şi ţesutul limfoid perivascular.

Vascularizaţia şi inervaţia splinei

Splina este vascularizată de artera splenică, ramură primară a trunchiului celiac. Artera
are un traiect sinuos spre stânga, transversală de-a lungul marginii superioare a pancreasului,
apoi pe faţa anterioară a acestuia de unde ajunge în hil între foiţele ligamentului
pancreaticolienal.
Venele splinei sunt drenate de vena splenică. Situată anterior arterei, aceasta este tributară
trunchiului venei porte.
Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici din hil şi apoi de nodulii limfatici
pancreaticolienali.
Inervaţia splinei provine din plexul celiac, printr-un plex alăturat arterei lienale.

Trunchiul celiac

Reprezintă sursa principală de vascularizaţie a organelor etajului supramezocolic.

Trunchiul celiac este o ramură impară, viscerală cu origine de pe faţa anterioară a aortei
abdominale, în dreptul vertebrei T 12 sau L1. Are un traiect scurt, aprox. 1-3 cm, după care se
trifurcă în arterele hepatică comună, splenică şi gastrică stângă. (fig.79).

Artera gastrică stângă

Este cea mai subţire ramură; are un traiect ascendent spre stânga, după care se încurbează
inferior pentru a aborda extremitatea superioară a micii curburi gastrice. Emite ramuri anterioare
şi posterioare pentru cele două feţe ale stomacului, dar ţi ramuri pentru esofagul abdominal. Se
anastomozează cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică proprie şi formează arcada arterială
a micii curburi gastrice.

Artera hepatică comună

 Artera hepatică comună este ramura cea mai groasă; se îndreaptă spre dreapta, pe
marginea superioară a pancreasului şi pătrunde între foiţele ligamentului hepatoduodenal. Înainte
de a aborda acest ligament se divide în artera hepatică proprie şi artera gastroduodenală:
Artera hepatică proprie – plasată între foiţele ligamentului hepatoduodenal, anterior şi la
stânga (faţă de ductul biliar-anterior şi la dreapta şi vena portă-posterior); sub hilul hepatic se
ramifică într-o ramură dreaptă, din care se desprinde artera cistică (pentru colecist) şi o ramură
stângă;
Artera gastrică dreaptă - este originară din porţiunea incipientă a arterei hepatice proprii.
Se anastomozează cu artera gastrică stângă din trunchiul celiac şi formează arcada arterială a
micii curburi gastrice.
Artera gastroduodenală - emerge din artera hepatică comună înapoia primei porţiuni a
duodenului şi se divide în artera gastroepiploică dreaptă, situată între foiţele epiploonului mare,
pe extremitatea inferioară a marii curburi gastrice (aceasta se anastomozează cu artera
gastroepiploică stângă din artera splenică, formând arcada arterială a marii curburi gastrice) şi
artera pancreatico-duodenală superioară, care coboară de-a lungul coledocului şi realizează
arcada pancreatico-duodenală împreună cu artera pancreatico-duodenală inferioară, prima
ramură a arterei mezenterice superioare. Această arcadă irigă duodenul şi capul pancreasului.

Artera splenică

Artera splenică este cea mai lungă ramură, având un traiect sinuos, transversal spre
stânga, de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Prin intermediul ligamentului
pancreaticolienal ajunge în hilul splinei. În traiectul său spre splină furnizează artera
gastroepiploică stângă, care contribuie împreună cu omoloaga dreaptă la realizarea arcadei
arteriale a marii curburi gastrice şi la irigarea epiploonului mare, arterele gastrice scurte pentru
fornixul stomacului şi numeroase ramuri pancreatice.
 Etajul inframezocolic

Intestinul subţire

Intestinul subţire este segmentul tubului digestiv întins între orificiul piloric (care îl
separă de stomac) şi orificiul ileocecal (de unde se continuă cu cecul). Este format din duoden
(descris mai sus), jejun şi ileon.
Spre deosebire de duoden, care reprezintă porţiunea fixă, jejunul şi ileonul sunt mobile.
Jejunul şi ileonul

Continuă duodenul de la nivelul flexurii duodenojejunale, situată la stânga vertebrei L2.

Raportate la peretele abdominal anterior, aceste două segmente ale intestinului subţire se
proiectează în regiunea mezogastrică (ombilicală) şi regiunile laterale ale etajelor mijlociu
(flancuri) şi inferior (fose iliace); cuprind cea mai mare parte a etajului inframezocolic.
Majoritatea anselor sunt plasate la stânga planului mediosagital al corpului şi în bazin, o mică
parte situându-se la stânga.
Raporturile anselor intestinului subţire sunt:
Anterior – prin intermediul epiploonului mare cu peretele abdominal anterior;
Posterior – la dreapta cu segmentul orizontal al duodenului, capul pancreasului
extremitatea inferioară a rinichiului drept şi ureterul drept; la stânga cu segmentul ascendent al
duodenului, flexura stângă a colonului transvers, aorta şi ureterul stâng:
Superior – mezocolonul transvers;
Inferior – cu viscerele bazinului – vezica urinară, rect, uter;
Lateral dreapta – colonul ascendent;
Lateral stânga – colonul descendent.
Jejunul este fixat la peretele abdominal posterior în dreptul joncţiunii duodenojejunale, iar
ileonul în dreptul joncţiunii ileocolice. Între aceste două puncte, intestinul subţire este ataşat de
peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului, care înveleşte ansele şi se fixează de
peretele posterior printr-o rădăcină.
Rădăcina mezenterului are un traiect descendent de la stânga spre dreapta, intersectând
porţiunea orizontală a duodenului, aorta abdominală, vena cavă inferioară, ureterul drept şi
muşchiul iliopsoas drept. Între foiţele mezenterului se găsesc ramurile vaselor mezenterice
superioare.
Între faţa dreaptă a mezenterului şi colonul ascendent se delimitează spaţiul
mezentericocolic drept, iar între faţa stângă a acestuia şi colonul descendent se delimitează
spaţiul mezentericocolic stâng (vezi la peritoneu).
Configuraţia externă
Jejunul şi ileonul sunt formate din 15-16 anse, orientate transversal, superior şi vertical,
inferior; ansele sunt fixate de peretele posterior al abdomenului prin mezenter. Pe ileon, la o
distanţă de aprox. 50-70 cm de joncţiunea ileocecală, poate să apară o evaginaţie saculară -
diverticulul Meckel – vestigiu neobliterat al canalului omfaloenteric. Acesta poate fi sediul unor
ocluzii intestinale sau al unor procese inflamatorii, care simulează o apendicită.
Configuraţia internă şi structura
Pe suprafaţa internă se remarcă existenţa unor pliuri semicirculare, orientate transversal
numite valvule conivente Kerkring, care se răresc şi dispar spre partea terminală a ileonului.
Valvulele au rolul de a mări cu aprox. 40% suprafaţa intestinului subţire. La nivelul intestinului
subţire există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior – mucoasa, submucoasa, musculara
şi seroasa.
Mucoasa prezintă proeminenţe de formă cilindrică sau conică numite vilozităţi, mai
dezvoltate pe duoden şi jejun; ele măresc de aprox. 600 de ori suprafaţa de absorbţie intestinală.
În structura acestor vilozităţi există foliculi limfatici solitari şi agregaţi – plăcile lui Payer.
În submucoasă se găsesc vase, foliculi limfoizi şi plexul Meissner.
Musculara este alcătuită dintr-un strat extern de fibre spiralate, longitudinale, care
scurtează intestinul şi îi măreşte calibrul şi un strat intern circular, care îngustează lumenul.
Subseroasa reprezintă legătura muscularei cu seroasa.
Seroasa înveleşte ansele intestinului subţire, lăsând liberă linia de inserţie a peritoneului
visceral, care se fixează pe peretele posterior al abdomenului prin rădăcina mezenterului. (vezi
mai sus).

Vascularizaţia şi inervaţia

Arterele jejunale şi ileale sunt ramuri ale arterei mezenterice superioare, ramură viscerală
impară a aortei abdominale. Arterele sunt dispuse paralel şi înainte de inserţia mezenterului pe
ansele intestinale se divid în ramuri ascendente şi descendente, care prin anastomozare formează
arcade primare, secundare şi terţiare; din ultimele se desprind arteriolele drepte, distribuite
feţelor anterioară şi posterioară ale peretelui intestinal.
Venele urmează traiectul arterelor şi se drenează în vena mezenterică superioară.
Din foliculii limfatici ai vilozităţilor limfa ajunge în nodulii limfatici mezenterici şi prin
trunchiurile intestinale în cisterna lui Pecquet, situată anterior vertebrei L2.
Inervaţia este asigurată de plexul celiac prin fibre vegetative care alcătuiesc plexul
mezenteric superior; din acesta se desprind filete vegetative care intră în constituţia plexurilor
Meissner şi Auerbach, din peretele intestinal. (fig.89).

Intestinul gros

Intestinul gros continuă ileonul de la nivelul joncţiunii ileocecale şi se termină cu orificiul

anal; este mai scurt decât intestinul subţire, dar are un calibru mai mare.
Cuprinde mai multe segmente, care înconjoară ansele intestinului subţire, realizând aşa
numitul cadru colic: cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent, colonul transvers,
colonul descendent, colonul sigmoidian şi rectul, care se deschide la exterior prin canalul anal.
Ultima ansă ileală, cecul şi apendicele formează o entitate topografică denumită regiune
ileo-ceco-apendiculară. (fig.90)
Cecul se găseşte în fosa iliacă dreaptă, având următoarele raporturi topografice (fig.91):
Anterior – dacă este gol cu ansele intestinului subţire, dacă este plin cu peretele anterior
al abdomenului;
Posterior – muşchii psoas şi iliac şi fasciile lor;
Lateral – creasta şi muşchiul iliac;
Medial – ansele intestinale, ultima ansă ileală (unghiul ileocecal se proiectează pe
peretele abdominal anterior în punctul McBurney, aflat la intersecţia marginii laterale a
muşchiului drept abdominal cu linia spinoombilicală); pe acest perete se implantează apendicele.
Poziţia apendicelui poate varia, cea mai frecventă fiind cea descendentă, pelviană (înspre bazin).
Mai rar se poziţionează laterocecal, prececal sau retrocecal, ascendent. Zona de proiecţie a
durerii apendiculare pe peretele anterior abdominal este sub forma unui triunghi – al lui
Iacobovici – delimitat de liniile bispinoiliacă (inferior), spinoombilicală (superior) şi marginea
laterală a muşchiului drept abdominal (medial).
Colonul ascendent este plasat între muşchii pătrat al lombelor şi transvers abdominal,
lateral şi muşchiul psoas, medial. Are următoarele raporturi:
Anterior – ansele intestinale sau peretele abdominal anterior, în funcţie de gradul de
plenitudine;
Posterior – fascia prerenală şi 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept;
Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic (parietocolic)
drept;
Medial – ansele intestinului subţire, porţiunea descendentă a duodenului, ureterul drept;
Inferior – cecul;
Superior, la nivelul trecerii spre colonul ascendent se delimitează unghiul drept sau
hepatic al colonului, care are raporturi cu colecistul şi faţa inferioară a lobului drept hepatic. Este
suspendat de diafragma prin ligamentul frenicocolic drept.
Colonul transvers este un segment mobil cu traseu uşor oblic ascendent de la dreapta spre
stânga, spre unghiul stâng sau splenic; acesta din urmă are raporturi cu faţa viscerală a splinei, cu
fascia prerenală şi cu 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Unghiul splenic este mai
sus, mai ascuţit şi mai profund situat decât unghiul hepatic. Se fixează de diafragma prin
ligamentul frenicocolic stâng. Raporturile colonului transvers sunt:
Anterior – epiploonul mare şi peretele abdominal anterior;
Posterior – de la dreapta spre stânga cu faţa anterioară a rinichiului drept, porţiunea
descendentă a duodenului, capul pancreasului, porţiunile orizontală şi ascendentă ale duodenului,
ansele intestinului subţire şi faţa anterioară a rinichiului stâng;
Lateral dreapta – unghiul hepatic;
Lateral stânga – unghiul splenic;
Inferior – ansele intestinului subţire.
Colonul descendent este mai profund decât cel ascendent, raporturile fiind:
Anterior şi medial – ansele intestinului subţire;
Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic (parietocolic)
stâng;
Posterior – faţa anterioară a rinichiului drept, nervi ai plexului lombar.
Colonul sigmoidian are aspectul unui S italic şi prezintă un segment iliac, concav medial,
întins de la creasta iliacă la marginea medială a psoasului şi un segment pelvian, concav în jos şi
posterior, orientat transversal de la marginea medială a psoasului stâng la strâmtoarea superioară
a bazinului; de aici arcuieşte infero-medial până la S2. Ansa iliacă are raporturile:
Anterior, medial şi lateral – ansele intestinului subţire;
Posterior – fascia iliacă, muşchiul iliopsoas.
Ansa pelvină este învecinată cu:
Anterior şi inferior – vezica urinară, uterul şi/sau rectul;
Posterior – rectul;
Superior – ansele intestinului subţire.
Ultima porţiune a intestinului gros este reprezentată de rect, care are un segment pelvian,
mai lung şi un segment mai scurt, canalul anal. Din considerente topografice va fi descris
împreună cu viscerele bazinului.
Configuraţia externă
 Intestinul gros este parcurs aproape pe toată lungimea sa de nişte benzi longitudinale,
numite tenii. Acestea au originea la nivelul inserţiei cecale a apendicelui, traversează segmentele
colonului şi se termină la nivelul rectului. Teniile sunt în număr de trei, se reduc la două pe
sigmoid şi absentează la nivelul rectului. Tenia liberă este vizibilă pe tot parcursul, tenia
mezocolică corespunde inserţiei mezourilor, iar tenia epiplooică serveşte fixării epiploonului
mare pe colonul transvers. De-a lungul teniilor există ciucurii epiploici, alcătuiţi din ţesut gras
acoperit de peritoneu. Între tenii se remarcă segmente dilatate – haustre – cuprinse între incizuri,
acestea din urmă proeminând în lumen sub forma pliurilor semilunare. Rectul este lipsit de
haustre, dar şi de ciucuri epiploici.
Configuraţia internă şi structura
La interior există depresiuni saculare şi pliuri semilunare, primele corespunzând
haustrelor, ultimele incizurilor. Pe peretele medial al cecului se delimitează două orificii; cel
superior reprezintă deschiderea ileonului şi este prevăzut cu valvula lui Bauhin, iar cel inferior
este deschiderea apendicelui vermiform, marcat de valvula lui Gerlach.
Din punct de vedere structural există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior –
mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa. Mucoasa nu are pliuri circulare sau vilozităţi
intestinale şi este formată dintr-un epiteliu simplu cilindric, care la nivel rectal inferior devine
epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat, iar la nivel anal epiteliu stratificat cheratinizat.
(fapt cu importanţă patologică deosebită).
Submucoasa se aseamănă cu cea a intestinului subţire. Musculara prezintă un strat
longitudinal extern şi un strat circular intern, care prezintă numeroase sfinctere, dintre care doar
unul este adevărat, în jurul canalului anal (muşchiul sfincter anal intern).
Seroasa diferă de la un segment la altul. Ea înveleşte complet cecul, formând uneori
posterior acestuia un mezou – mezocec – sau aplicându-l pe peretele posterior al abdomenului.
La nivelul apendicelui peritoneul dă naştere unui mezoapendice, liber sau fixat în fosa iliacă. În
regiunea ileo-ceco-apendiculară peritoneul formează mai multe fosete sau recesuri: ileocecal
superior – între cec şi ultima ansă ileală, ileocecal inferior – între baza apendicelui, cec şi ileon şi
recesul retrocecal – înapoia cecului.
Colonul ascendent şi cel descendent sunt fixate de peretele abdominal posterior prin
fasciile de coalescenţă retrocolice Toldt I, respectiv II. De asemenea, între aceste două segmente
ale colonului şi pereţii laterali corespunzători ai abdomenului se delimitează şanţurile paracolice
sau parietocolice, drept şi stâng (cel stâng este mai îngust, dar mai profund). Între rădăcina
mezenterului, colonul ascendent şi cel descendent se formează spaţiile mezentericocolice, drept
şi stâng (acesta din urmă comunică cu cavitatea pelvină).
Colonul transvers este învelit de peritoneu care dă naştere mezocolonului transvers, fixat
pe peretele posterior al abdomenului printr-o rădăcină, oblic ascendentă spre stânga. În traseul ei
rădăcina întretaie faţa anterioară a extremităţii inferioare a rinichiului drept, porţiunea
descendentă a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioară a corpului pancreasului, 1/3
superioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Colonul transvers şi mezoul acestuia împart
cavitatea peritoneală într-un etaj supramezocolic şi un etaj inframezocolic.
Mezoul colonului sigmoidian – mezosigma – are o linie de inserţie pe peretele posterior
abdominal, la nivelul rădăcinii, de forma literei N: întretaie de la stânga la dreapta faţa anterioară
a muşchiului iliopsoas stâng, urcă de-a lungul vaselor iliace externe din stânga până în
vecinătatea bifurcaţiei aortei, de unde coboară la vertebra S3.

Vascularizaţia şi inervaţia
 Cecul, apendicele, colonul ascendent şi 2/3 drepte ale colonului transvers sunt
vascularizate din artera mezenterică superioară. 1/3 stângă a colonului transvers, colonul
descendent, colonul sigmoidian şi porţiunea superioară a recului primesc vase din artera
mezenterică inferioară. Venele sunt paralele arterelor fiind drenate de venele mezenterice,
superioară şi inferioară, de unde sângele venos ajunge în vena portă. Limfa este adunată de
nodulii mezenterici superiori şi inferiori.
Inervaţia simpatică este asigurată de plexurile mezenterice, iar cea parasimpatică de
nervii vagi şi nervii slanhnici pelvini pentru colonul stâng.

Artera mezenterică superioară

Artera mezenterică superioară este a două ramură viscerală impară a aortei abdominale,
din dreptul vertebrei L1. Apare la marginea inferioară a pancreasului, încrucişează anterior
porţiunea orizontală a duodenului şi pătrunde în rădăcina mezenterului.(fig.92).
Prima sa ramură este artera pancreatico-duodenală inferioară, la marginea inferioară a
pancreasului, care se anastomozează cu artera pancreatico-duodenală superioară din artera
gastroduodenală şi formează arcada arterială pancreatico-duodenală.
De pe flancul stâng al arterei pornesc arterele jejunale şi ileale, care se bifurcă şi se
anastomozează generând patru arcade succesive; din ultima pleacă arterele drepte din care se
formează reţeaua arterială intramurală intestinală. La nivelul jejunului arterele sunt mai puţine,
dar mai lungi, iar pe ileon arterele sunt mai numeroase şi mai scurte.
Artera ileocolică (ileo-biceco-apendiculară) are originea la nivelul unghiului ileocecal; ea
furnizează ramuri pentru cec, apendice şi ultima ansă ileală. Ramura de diviziune ascendentă se
anastomozează cu o ramură descendentă a arterei colice dreaptă.
Artera colică dreaptă porneşte de pe flancul drept şi se bifurcă, ramura descendentă
unindu-se cu ramura ascendentă a arterei ileocecale, iar ramura ascendentă cu o ramură din artera
colică stângă.
Artera colică mijlocie este ultima ramură a arterei mezenterice superioare; urcă către
jumătatea dreaptă a mezocolonului transvers şi se împarte în două ramuri: cea dreaptă se
anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă, cea stângă cu o ramură din artera
colică stângă, ramură a arterei mezenterice inferioare. Unirea celor două artere mezenterice –
arcada Haller-Riolan - se face în treimea stângă a mezocolonului transvers, într-un punct numit
Cannon-Böhm.(fig.93)

Artera mezenterică inferioară

Artera mezenterică inferioară este ultima ramură viscerală impară a aortei abdominale (de
la nivelul vertebrei L3), destinată 1/3 stângi a colonului transvers, colonului descendent,
colonului sigmoidian şi porţiunii superioare a rectului. (fig.94).
Arteră colică stânga are traiect ascendent spre stânga, se anastomozează cu ramura stîngă
din artera colică dreaptă; ramura descendentă se uneşte cu prima arteră sigmoidiană.
Există trei artere sigmoidiene (superioară, intermediară, inferioară) detaşate individual
sau ca trunchi comun din artera mezenterică inferioară. Ele irigă colonul sigmoidian, prima
unindu-se cu o ramură a arterei suprajacente.
 Artera rectală/hemoroidală superioară este ramură terminală pentru treimea superioară a
rectului; realizează legături cu arterele rectale/hemoroidale intermediară şi inferioară, ramuri ale
arterei iliace interne.
Din anastomozarea ramurilor ascendente şi descendente pe toată lungimea colonului se
formează arcada paracolică.

Sistemul venei porte

Vena portă colectează sângele venos din teritoriul irigat de cele trei ramuri viscerale
impare ale aortei abdominale. Trunchiul venei se formează posterior colului pancreatic prin
unirea unei rădăcini drepte reprezentată de vena mezenterică superioară cu o rădăcină stângă -
vena splenică cu afluentul acesteia, vena mezenterică inferioară. Trunchiul urcă spre dreapta,
având un prim segment retropancreatico-duodenal (posterior pancreasului şi primei porţiuni a
duodenului) şi un al doilea segment intraepiploic (între foiţele ligamentului hepato-duodenal).
Vena portă se îndreaptă spre hilul hepatic, fiind inclusă între elementele pediculului hepatic,
aflată posterior de artera hepatică comună/proprie (anterior şi la stânga) şi ductul biliar (anterior
şi la dreapta). (fig.95, 96).

Afluenţi de origine
Vena mezenterică superioară – este plasată anterior şi la dreapta arterei, având traiect şi
distribuţie identice. Colectează venele omonime arterelor, de la nivelul duodenului, pancreasului,
marii curburi gastrice, jejunului, ileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent şi celor
două treimi drepte ale colonului transvers.
Vena mezenterică inferioară – paralelă cu artera, culege sângele venos din treimea stângă
a colonului transvers, colonul sigmoidian şi partea superioară a rectului.
Vena splenică este plasată inferior de arteră şi primeşte vena mezenterică inferioară,
precum şi vene care drenează pancreasul şi stomacul.
Venele curburii mici ale stomacului (sau vena coronara stomahică) se varsă în trunchiul
venei porte la nivelul originii acesteia.

Ramurile terminale
În hilul hepatic vena portă se bifurcă într-o ramură dreaptă şi una stângă, distribuţia acestora
reprezentând suportul segmentării hepatice. În ramura dreaptă se varsă vena cistică, iar în cea
stângă vestigii embrionare
 RETROPERITONEUL

Este situat în cavitatea abdominală, înapoia cavităţii peritoneale, între peritoneul parietal
posterior şi peretele posterior al abdomenului. În acest spaţiu se găsesc organele urinare – rinichii
şi ureterele, glandele suprarenale şi marile vase ale abdomenului.

Rinichii

Rinichii sunt organe pereche, simetrice de forma boabei de fasole, care la naştere mai
prezintă încă pe suprafaţa lor lobulaţia fetală, care dispare în jurul vârstei de 4 – 5 ani, persistând
ocazional la maturitate. Au dimensiuni aprox. de: lungime 12 cm, lăţime 6 cm şi grosime 3 cm.
Rinichiul are axa lungă orientată supero-inferior, medio-lateral şi postero-anterior, astfel
încât extremitatea superioară a lor este situată intern faţă de cea inferioară. Limita superioară este
plasată în dreptul vertebrei T 11, iar cea inferioară la marginea superioară a vertebrei L3, pentru
rinichiul stâng şi la marginea inferioară a aceleiaşi vertebre, pentru rinichiul drept; rinichiul drept
este mai jos situat cu aprox. înălţimea unui corp vertebral. Marginea internă a rinichilor se
proiectează pe verticala care uneşte vârful apofizelor transverse ale vertebrelor, iar marginea
laterală este marcată de verticala trasată la două lăţimi de degete extern de masa musculară
sacrolombară.
Configuraţia externă
Rinichii prezintă doi poli, două feţe şi două margini. Extremităţile sunt convexe, ca şi faţa
anterioară şi marginea laterală. Faţa posterioară este plană. În mijlocul marginii mediale se află o
fantă ovală – hilul – adâncită prin sinusul renal ocupat de bazinet sau pelvis. (fig.97, 98).
Faţa anterioară are raporturi diferite în dreapta faţă de stânga. Faţa anterioară a rinichiului
drept este întretăiată în treimea inferioară de rădăcina mezocolonului transvers, astfel încât
corespunde în cea mai mare parte etajului supramezocolic, având raporturi cu lobul drept al
ficatului, porţiunea descendentă a duodenului şi flexura hepatică a colonului. O mică parte
corespunde etajului inframezocolic, unde se raportează anselor intestinului subţire. Faţa
anterioară a rinichiului stâng este întretăiată în treimea superioară de rădăcina mezocolonului
transvers, venind în raport corespunzător etajului supramezocolic cu stomacul, coada
pancreasului, faţa renală a splinei şi flexura splenică a colonului; în etajul inframezocolic intră în
contact cu ansele intestinului subţire.
Faţa posterioară are raporturi identice la ambii rinichi. Această faţă este intersectată de
coasta a XII a, care delimitează o regiune superioară toracică şi una inferioară lombară. Porţiunea
toracică are raporturi cu diafragma, iar prin intermediul acesteia cu recesurile pleurale
costodiafragmatice şi bazele pulmonare. Porţiunea lombară este intersectată de trei nervi
(subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal, de sus în jos), apoi cu muşchiul pătrat al lombelor.
Marginea laterală la nivelul rinichiului drept are contact cu faţa viscerală a lobului drept
hepatic şi cu colonul ascendent, în timp ce cea a rinichiului stâng cu faţa viscerală a splinei şi cu
colonul descendent.
Marginea medială în dreapta se situează înapoia duodenului descendent, în apropierea
venei cave inferioare, în stânga are raport cu flexura duodeno-jejunală şi mai laxe cu aorta
abdominală.
Polul superior repauzează pe muşchiul diafragmatic, fiind coafat de glanda suprarenală.
Polul inferior este plasat pe faţa anterioară a muşchilor pătrat femural şi iliopsoas.
 Fiecare rinichi este acoperit de o capsulă fibroasă, care intră prin hil în sinusul renal şi
înveleşte calicele. Capsula adipoasă (grăsimea perirenală) înconjoară capsula fibroasă; este mai
bogată posterior. La exterior rinichii sunt înveliţi de fascia renală, cu două lame, anterioară şi
posterioară. Anterior lamele acoperă vena cavă inferioară şi aorta şi fuzionează; posterior (fascia
lui Zuckerkandl) este fixată de capsula rinichiului. Superior, cele două lame se contopesc,
înglobând astfel şi glandele suprarenale, iar inferior se pierd în ţesutul conjunctiv lax
retroperitoneal.
Fascia renală circumscrie loja renală, închisă superior, inferior şi extern. Spaţiul cuprins
între fascie şi capsulă se numeşte perirenal, iar cel aflat la exterior de fascie pararenal. Acesta din
urmă este mai dezvoltat spre posterior, unde conţine un strat celulo-adipos bine reprezentat –
corpul adipos al lui Gerota. (grăsime de rezervă).
Configuraţia internă
Corticala, brun-gălbuie, este structura de suprafaţă, întinsă sub capsula fibroasă, ca o
bandă continuă superficial şi trimiţând, din loc în loc, spre medulară coloanele Bertin. Ea se
compune din două zone: radiată/piramidele Ferrein – cu dungi fine, paralele întinse de la baza
piramidelor spre suprafaţă şi cu tubii uriniferi şi convolută sau labirintică – între striurile zonei
radiata, conţinând corpusculii renali şi tubii contorţi. Medulara, gălbuie, se găseşte la interior,
fiind alcătuită din 7-14 piramide Malpighi, cu baza spre periferie, flancate fiecare de două
coloane Bertin. Vârful piramidelor se proiectează în sinusul renal, unde se deschid tubii colectori
Bellini, printr-o serie de orificii – aria ciuruită. (fig.99).
O piramidă renală împreună cu coloanele Bertin învecinate şi piramidele Ferrein de pe
bază formează un lob renal.
Unitatea morfo-funcţională a rinichiului este nefronul. Acesta este alcătuit dintr-un
corpuscul renal Malpighi şi din tubii renali. Corpusculul renal, la rândul său este format din
glomerul – ghem de anse capilare şi capsula epitelială, a lui Bowman.
Tubii renali prezintă segmente încolăcite, drepte, ansa lui Henle şi segmente colectoare,
care se deschid prin orificiile papilare ale ariei ciuruite în calicele mici.
Din sinusul renal pornesc căile excretoare ale urinii, reprezentate prin calicele mici,
calicele mari, bazinetul (pelvis) şi ureterul. Calicele mici sunt în număr de 8-9; se fixează cu o
extremitate de papilele renale, cu cealaltă fuzionând pentru a forma calicele mari. Acestea sunt în
număr de trei, superior, intermediar şi inferior şi converg în bazinet.
Bazinetul este o pungă musculo-membranoasă, turtită antero-posterior, de formă
triunghiulară; la bază primeşte calicele mari, iar vârful se continuă cu ureterul.

Vascularizaţia şi inervaţia rinichilor

Rinichiul este irigat de o singură arteră, în mod obişnuit, deşi se citează existenţa a trei-
patru artere pentru un rinichi. Artera renală porneşte din aorta abdominală, în dreptul vertebrei
L1 sau L2. Datorită poziţiei lateral stânga a aortei (faţă de planul mediosagital), artera renală din
dreapta este mai lungă decât cea stângă. În traiectul lor medio-lateral, uşor descendent, arterele
intersectează posterior stâlpii diafragmatici şi lanţul simpatic lombar. Artera renală dreaptă este
acoperită anterior de vena cavă inferioară şi de vena renală omolaterală, în timp ce artera renală
stângă numai de vena omonimă. Înainte de a pătrunde în hilul renal furnizează artera suprarenală
inferioară, ramuri capsulare şi ramuri ureterale.(fig.100).
În vecinătatea hilului se divide într-o ramură anterioară/prepielică şi una
posterioară/retropielică. Din acestea vor rezulta arterele segmentare, patru anterioare şi una
posterioară, pentru cele cinci segmente renale: superior, antero-superior, antero-inferior, inferior
şi posterior. Între teritoriile arteriale anterioare şi cel posterior se delimitează un plan slab
vascularizat (al lui Hyrtl), frontal, la aprox. 1 cm anterior de faţa posterioară.
Din arterele segmentare se desprind arterele interlobare care se îndreaptă spre baza
piramidelor Malpighi, prin coloanele Bertin. La nivelul bazei piramidei, se divid şi se arcuiesc
paralel cu aceasta, devenind artere arcuate. Arterele arcuate provenite din artere interlobare
învecinate se îndreaptă unele spre celelalte, fără a se anastomoza însă. Acest lucru are o
importanţă clinică deosebită, explicând necroza renală limitată la teritoriul obstrucţiei unor
ramuri arteriale. Spre suprafaţa rinichiului arterele arcuate furnizează arterele interlobulare; pe
parcurs, din acestea, se desprind arteriolele aferente pentru glomerulii renali, dar şi ramuri
capsulare care, prin anastomozare cu cele provenite direct din artera renală, formează cercul
arterial perirenal. Din glomeruli pleacă arteriolele eferente, desprinzându-se din ele reţelele
capilare peritubulare. Arteriolele eferente coboară spre medulară generând arteriolele drepte false
(sursa primară de vascularizare a medularei); arteriolele drepte adevărate provin din arterele
arcuate, fiind sursa secundară de irigare a medularei. (fig.101, 102).
Venele renale sunt în linii mari identice arterelor. O deosebire importantă este faptul că
venele arcuate formează un cerc venos continuu la nivelul joncţiunii cortico-medulare. Venele
interlobulare drenează venulele stelate, situate sub capsula fibroasă a rinichiului. Venele
interlobare se unesc în sinusul renal şi formează vena renală, plasată anterior şi inferior arterei
omonime. Datorită asimetriei venei cave inferioare (situată la dreapta planului mediosagital),
vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă. Pe traiectul spre vena cavă inferioară,
venele renale primesc venele suprarenale, iar vena renală stângă şi vena genitală de aceeaşi parte.
(în dreapta aceasta se varsă direct în cava inferioară).(fig.97).
Pediculul renal este format din vena renală, artera renală, bazinetul sau pelvisul, la care se
adaugă limfaticele, noduli limfatici şi un plex vegetativ. Raportul dintre elemente este: vena
anterior, artera înapoia venei şi superior ei, bazinetul fiind cel mai posterior. Arterele prepielice,
desprinzându-se din artera renală proximal hilului, se situează anterior venei renale.
Limfaticele renale sunt colectate de nodulii lateroaortici.
Rinichii au o inervaţie predominent simpatică, asigurată de ganglionii celiaci, mezenterici
superiori şi aorticorenali, mai puţin parasimpatică, din nervii vagi. Se formează un plex vegetativ
bogat, distribuit parenchimului prin ramificaţiile arteriale.

Ureterul

Este un conduct musculomembranos, cu o lungime de aprox. 25cm, care leagă bazinetul

renal cu vezica urinară. Prezintă o porţiune abdominală convergentă (de la origine la linia
terminală a bazinului) şi o porţiune pelviană, curbă cu concavitatea medială (de la linia terminală
la vezica urinară). Raportat la peretele abdominal anterior ureterulse proiectează pe o linie
verticală, pe care se delimitează următoarele puncte:
Superior – la intersecţia orizontalei prin ombilic cu marginea laterală a muşchiului drept
abdominal;
Mijlociu – punctul Lantz = limita treimii drepte cu cea mijlocie a liniei care leagă spinele
iliace antero-superioare;
Inferior – limita 1/3 mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.
Porţiunea lombară are la rândul ei un segment lombar şi unul iliac. În traiectul descendent
ureterul abdominal are raporturile:
 Posterior – muşchiul psoas, fascia iliacă, nervii genitofemural şi cutanat femural lateral,
artera iliacă externă-în dreapta şi artera iliacă comună-în stânga;
Anterior – peritoneul parietal, vasele genitale, vasele colice, rădăcina mezenterului-în
dreapta, rădăcina mezocolonului sigmoidian-în stânga;
Lateral – rinichiul, colonul ascendent şi cel descendent;
Medial – vena cavă inferioară şi aorta abdominală.
La rândul ei, porţiunea pelviană are un segment parietal, unul visceral şi unul intramural,
în peretele vezicii urinare. Segmentul parietal, vertical, este acoperit de peritoneul parietal, în
raport cu vasele iliace interne; la femeie delimitează fosa ovariană. Segmentul visceral, traversal,
este plasat între rect şi vezica urinară la bărbat şi între vagină şi vezică la femeie. Segmentul
intramural se înfige oblic în peretele vezicii urinare, la nivelul unghiurilor posterioare ale
trigonului Lieutaud (vezi la vezica urinară).
Din punct de vedere structural există mai multe tunici, dinspre interior spre exterior
mucoasa, musculara şi adventicia care-l leagă de peritoneul parietal şi de peretele posterior al
abdomenului.
Vascularizaţia arterială este asigurată prin ramuri ureterale provenite de la arterele renale,
arterele genitale, artera ductului deferent, vezicale inferioare şi uterină. Venele similare arterelor
se varsă în venele iliace interne, renale şi în vena cavă inferioară.
Limfaticele superioare se varsă în nodulii lombari, iar cele inferioare în nodulii iliaci
interni.
Nervii porţiunii superioare provin din plexurile renal, aortic abdominal şi din plexurile
iliace pentru partea inferioară.

Glandele suprarenale

Există două glande suprarenale situate la nivelul polului superior al fiecărui rinichi.
Glanda suprarenală stânga are formă semilunară iar cea dreaptă este piramidală. În secţiune
transversală glandele sunt de forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei feţe – anterioară,
posterioară şi bazală sau renală. Feţele sunt despărţite prin două margini, superioară şi medială.
Suprarenala dreaptă este plasată pe polul superior al rinichiului drept, iar suprarenala
stângă coboară şi pe marginea medială a rinichiului omolateral; astfel, deşi rinichiul drept este
inferior situat celui stâng, datorită poziţiei glandelor suprarenale ei par la acelaşi nivel, în dreptul
vertebrelor T11-T12.
Raporturile suprarenalei drepte sunt:
Anterior – faţa viscerală a lobului drept hepatic, porţiunea descendentă a duodenului;
Posterior – diafragma, coastele XI şi XII, recesul pleural costodiafragmatic;
Medial – vena cavă inferioară, ganglionul celiac drept.
Glanda suprarenală stângă are raporturi cu:
Anterior – coada pancreasului, fundul stomacului, faţa viscerală a splinei, mezocolonul
transvers;
Posterior - diafragma, coastele XI şi XII, recesul pleural costodiafragmatic;
Medial – aorta, ganglionul celiac stâng.
Din punct de vedere structural, fiecare glandă are o porţiune externă – corticala, gălbuie
şi o porţiune internă – medulara, brun-roşiatică, vascularizată. La exterior, suprarenala este
învelită într-o capsulă fibroasă. Între glandele suprarenale şi suprafaţa de contact cu rinichii se
interpune o lamă de ţesut adipos, numit septul intersuprarenorenal.
 Există trei artere suprarenale, care provin din surse diferite: cea superioară din artera
frenică inferioară, cea intermediară direct din aorta abdominală, iar cea inferioară din artera
renală. Venele se unesc într-o venă unică, care în dreapta se varsă în vena cavă inferioară, iar în
stânga în vena renală. Limfaticele sunt drenate de nodulii lateroaortici. Nervii sunt reprezentaţi
de fibre simpatice cu origine în nervii splanhnici, care formează plexuri vegetative. (fig.103).

Aorta abdominală

Continuă aorta toracică de la nivelul orificiului aortic al diafragmei (la nivelul vertebrei
T11) până la bifurcaţia în cele două artere iliace comune (în dreptul vertebrei L4), la stânga
planului mediosagital al corpului. La dreapta aortei urcă vena cavă inferioară, între ele
delimitându-se un spaţiu intervascular, mai mare superior decât inferior. La stânga aortei se
găsesc lanţul simpatic lombar (continuarea celui toracal), glanda suprarenală, rinichiul şi ureterul
din stânga. Posterior de aortă sunt vertebrele lombare, originea şi prima porţiune a ductului
limfatic toracic. (vezi la mediastinul posterior). Pe faţa anterioară aorta vine în raport de sus în
jos cu lobul caudat hepatic, corpul pancreasului, porţiunile orizontală şi ascendentă ale
duodenului, rădăcina mezenterului, vena renală stângă şi ansele intestinale.
Înainte de a se divide în ramuri terminale, aorta furnizează două tipuri de ramuri,
viscerale şi parietale. Ramurile viscerale (descrise mai sus) sunt impare – trunchiul celiac, artera
mezenterică superioară şi artera mezenterică inferioară şi pare – artera suprarenală mijlocie,
artera renală, artera genitală (testiculară, respectiv ovariană).
Ramurile parietale se distribuie simetric pereţilor cavităţii abdominale, cele din dreapta
fiind mai lungi datorită asimetriei de poziţie a aortei:
Arterele frenice inferioare – pentru faţa inferioară a diafragmei şi glandele suprarenale,
prin artera suprarenală superioară;
Arterele lombare – patru perechi, corespunzând arterelor intercostale posterioare ale
toracelui;
Artera sacrală mijlocie – continuă aorta de la bifurcaţie, pe faţa anterioară a sacrului.
Arterele iliace comune rezultă din bifurcarea aortei la nivelul vertebrei L4. Au traiect
oblic descendent şi medio-lateral; nu dau ramuri colaterale. Anterior articulaţiei sacroiliace se
bifurcă, la rândul lor, într-o ramură laterală – artera iliacă externă şi o ramură medială – artera
iliacă internă. Artera iliacă comună stângă este intersectată de mezocolonul sigmoidian şi de
ureterul stâng.
Artera iliacă externă continuă traiectul arterei iliace comune înspre inferior şi exterior,
până trece pe sub ligamentul inghinal, de unde devine arteră femurală. Este intersectată anterior
de ductul deferent (la bărbat), de ligamentul rotund şi vasele ovariene (la femeie), iar posterior
are raporturi cu vena omonimă, muşchiul psoas şi nervul genitofemural. În dreapta, are raporturi
speciale cu cecul, apendicele şi ureterul drept, iar în stânga cu colonul sigmoidian. (fig.104).

Vena cavă inferioară

Vena cavă inferioară se formează din confluenţa venelor iliace comune, la nivelul
vertebrei L5, în partea dreaptă a planului mediosagital al corpului. Are un traiect ascendent, la
dreapta aortei, cu care delimitează spaţiul interaortico-cav, care în porţiunea superioară cuprinde
lobul caudat al ficatului, ganglionul celiac drept şi stâlpul drept al diafragmei. Străbate diafragma
prin hiatul propriu situat în centrul tendinos; se varsă în atriul drept al inimii.
Raporturile venei cave inferioare sunt:
Anterior – lobul hepatic drept şi lobul caudat, capul pancreasului, porţiunea orizontală a
duodenului, trunchiul venei porte, rădăcina mezenterului, anse intestinale;
Posterior – ramurile parietale şi viscerale pare ale aortei abdominale, lanţul simpatic
lombar;
Lateral – suprarenala dreaptă, polul superior şi marginea medială ale rinichiului drept,
bazinetul şi ureterul drept, colonul ascendent;
Medial – aorta abdominală, cu care delimitează spaţiul intervascular.
Afluenţii venei cave inferioare sunt parietali şi viscerali, vene satelite arterelor.
Afluenţii parietali:
Venele frenice inferioare şi venele lombare; cele din dreapta sunt mai scurte datorită
asimetriei poziţionale a venei cave inferioare.
Afluenţii viscerali:
Venele suprarenale mijlocii în dreapta (cele stângi se varsă în vena renală stângă);
Venele renale, care drenează venele suprarenale inferioare şi ureterale; cea stângă
primeşte şi vena genitală omolaterală;
Venele genitale (testiculare şi ovariene) din dreapta, în stânga drenându-se în vena renală;
Venele hepatice, în număr de trei, drenează sângele adus de vena portă şi străbat scizurile
avasculare ale ficatului.
Afluenţii de origine sunt reprezentaţi de venele iliace comune, care iau naştere prin unirea
venelor iliace externe şi interne la nivelul articulaţiei sacroiliace. Aceste vene primesc vena
sacrală mediană.
Venele iliace externe continuă venele femurale de la nivelul ligamentului inghinal şi au
un traiect oblic ascendent latero-medial, până la joncţiunea cu venele iliace interne.

Limfaticele retroperitoneale

Sunt reprezentate de noduli şi căi limfatice.

Nodulii limfatici se întind de la nivelul ligamentului inghinal până la diafragmă, fiind
reprezentaţi de nodulii iliaci externi şi cei lomboaortici; aceştia adună limfa din tot teritoriul
subdiafragmatic, inclusiv de la nivelul membrelor inferioare.
Căile limfatice converg spre nodulii de mai sus; ele sunt reprezentate de plexurile iliac
extern şi lomboaortic. Din plexul lomboaortic se desprind simetric trunchiurile limfatice lombare
(la nivelul vertebrelor L2 sau L3), care recepţionează trunchiul intestinal. Anterior vertebrei L1
sau L2 se formează cisterna chilului (Pecquet), prin unirea celor două trunchiuri lombare. Din
acesta se formează canalul toracic, plasat prevertebral, posterior aortei, care urcă în mediastinul
posterior străbătând hiatul aortei.

Nervii retroperitoneului

Plexul lombar se formează prin unirea ramurilor anterioare ale primilor patru nervi
lombari (L1,2,3,4), cu o ramură din nervii spinali T12 şi L5. (fig.105, 106). Din acest plex se
desprind următorii nervi:
 Nervul iliohipogastric – din T12 şi L1, aflat înapoia muşchiului psoas, coboară oblic în
afară, anterior de muşchiul pătrat al lombelor, încrucişând posterior rinichii;
Nervul ilioinghinal – din L1, are acelaşi traiect;
Nervul genitofemural – din L2, coboară pe faţa anterioară a muşchiului psoas mare şi
intersectează vasele spermatice, ureterul şi artera iliacă externă; se bifurcă într-o ramură femurală
şi una genitală;
Nervul cutanat femural lateral – din L2, apare la marginea externă a muşchiului psoas
mare, de unde coboară spre spina iliacă antero-superioară;
Nervul femural – din L2,3 şi 4, coboară prin şanţul iliopsoic, acoperit de fascia iliacă;
Nervul obturator – din L2,3 şi 4, apare pe marginea medială a psoasului şi se îndreaptă
spre gaura obturată.
Lanţul simpatic lombar continuă simpaticul toracal, plasându-se lateral de coloană, apoi
anterior acesteia. Spre deosebire de lanţul toracal format din 12 ganglioni, lanţul lombar are în
alcătuire doar 3-4 ganglioni fusiformi. În dreapta se găseşte între ureter şi vena cavă inferioară,
iar în stânga între ureter şi aorta abdominală. Din lanţ se desprind nervii splanhnici lombari, care
participă la formarea plexului hipogastric superior pentru bazin, ramuri comunicante
preganglionare şi postganglionare şi ramuri satelite, destinate formării plexului periaortic.
În jurul ramurilor mari ale aortei abdominale se dispun ganglionii simpatici prevertebrali.
Ganglionii celiaci – se găsesc la originea trunchiului celiac; sunt în număr de doi, mediali
de glandele suprarenale;
Ganglionul mezenteric superior – aflat la originea arterei omonime;
Ganglionul mezenteric inferior – în apropierea originii arterei mezenterice inferioare;
Ganglionii aorticorenali – în unghiul superior format de aortă cu artera renală;
Ganglionii renali – în pediculul şi hilul renal.
Ganglionii celiaci, mezenterici superiori şi inferiori şi cei aorticorenali sunt încorporaţi în
plexul simpatic celiac, întins între orificiul aortic al diafragmei şi originea arterelor renale.
Participă la inervaţia tuturor organelor abdominale, fiind un important centru reflex abdominal,
interesat în toate afecţiunile dureroase ale viscerelor abdominale. Acest plex primeşte aferenţe de
la nervii splanhnici mare şi mic, de la nervii vagi şi de la nervul frenic drept. Trimite eferenţe
viscerelor abdominale prin intermediul unor plexuri vegetative situate de-a lungul arterelor
acestora: gastric, hepatic, splenic, pancreatic, mezenteric superior, renal, suprarenal, ureteral,
genital. În jurul aortei abdominale se formează un al doilea plex – aortic, care continuă plexul
celiac până la bifurcarea aortei. Primeşte aferenţe de la plexul celiac (prin plexul intermezenteric)
şi de la lanţul simpatic lombar şi trimite eferenţe sub forma plexurilor vegetative mezenteric
inferior şi iliac.
 BAZINUL (PELVISUL)

Reprezintă ultima porţiune a trunchiului, situată între abdomen şi membrele inferioare,

format dintr-un perete osos care adăposteşte cavitatea pelviană. Bazinul osos este acoperit de
componente moi, care din punct de vedere topografic aparţin membrelor inferioare, peretelui
anterior al abdomenului şi regiunilor spatelui.
Bazinul este delimitat la exterior prin nişte repere osoase, majoritatea aflate pe coxal şi
care pot fi palpate: spinele iliace, creasta iliacă, tuberozitatea ischiadică, spina pubelui, simfiza
pubiană şi vârful coccigelui.

BAZINUL OSOS

Bazinul osos este format din cele două oase coxale, sacru şi coccige, care se unesc
anterior prin simfiza pubiană şi posterior prin articulaţiile sacroiliace.(fig.108) Are forma unui
trunchi de con, turtit antero-posterior, cu baza mare orientată superior.
Suprafaţa externă este formată astfel:
- Anterior – simfiza şi arcada pubiană;
- Posterior – faţa posterioară a sacrului şi coccigelui, articulaţia sacroiliacă;
- Lateral – faţa externă a aripilor iliace, cavităţile cotiloide, tuberozităţile ischiadice.
Suprafaţa internă este reprezentată de feţele interne ale oaselor de mai sus şi a
articulaţiilor dintre ele. El se împarte intr-o porţiune superioară numită bazinul mare sau fals,
situat deasupra liniei terminale şi care aparţine topografic cavităţii abdominale şi o porţiune
inferioară, bazinul mic sau adevărat. (fig.109).
Strâmtoarea superioară a bazinului osos este identică cu linia terminală, care separă
bazinul mare de cel mic (fig.110). Linia terminală este formată dinspre anterior spre posterior de:
marginea superioară a simfizei pubiene, eminenţa iliopectinee, linia arcuată, marginea anterioară
a aripii sacrului şi promontoriu. (acesta este proeminenţa dintre ultima vertebră lombară şi prima
sacrată, formând un unghi deschis posterior).
Strâmtoarea inferioară a bazinului osos este delimitată antero-posterior de: marginea
inferioară a simfizei pubiene, ramurile pubelui şi ischionului, tuberozitatea ischiadică şi vârful
coccisului.
Între cele două strâmtori se formează canalul pelvian, de formă cilindrică, cu axa
longitudinală concavă anterior, paralelă cu osul sacru.
Între ultima vertebră lombară şi prima sacrală se formează un unghi deschis posterior, de
aprox. 110-130º, numit promontoriu.

Diferenţe ale bazinului osos între sexe

Bazinul osos diferă la femeie faţă de bărbat printr-o serie de amănunte care, pot fi
observate cu uşurinţă şi care sunt folosite de antropologi în studiile lor. Aceste diferenţe sunt
cauzate în primul rând de funcţia obstetricală a pelvisului. (fig.111, 112, 113):
Enumerăm în continuare caracteristicile bazinului la femeie şi la bărbat:
- Bărbatul este în general mai înalt, cu un sistem muscular mai bine dezvoltat, iar bazinul osos
este mai solid, locurile de inserţie ale muşchilor fiind mai proeminente;
- Articulaţia dintre sacru şi vertebra L5 este mai voluminoasă la bărbat, ocupând o treime din
lăţimea sacrului;
- Marginile ramurilor ischiopubiene sunt mai rugoase la bărbat şi servesc inserţiei ligamentelor
penisului şi muşchiului ischiocavernos;
- Acetabulul este mai voluminos la bărbat, diametrul său fiind egal cu distanţa dintre muchia sa
şi simfiza pubiană;
- La bărbat bazinul este mai adânc şi mai conic decăt la femeie:
diametrul supracristal mai mare la bărbat;
unghiului subpubian mai mic de 700 ( la femeie peste 800 );
diametrul biischiadic mai mic;
osul sacru la femeie este mai puţin încurbat şi mai înclinat posterior;
marea scobitură ischiadică este mai largă la femeie;
peretele anterior al pelvisului este mai puţin adânc la femeie, în timp ce orificiul obturat
este mai triunghiular;
- O diferenţă importantă între bazinul bărbatului şi cel al femeii este reprezentată de strâmtoarea
superioară, locul prin care se angajează capul fătului în timpul naşterii. (fig.114 A) se poate
observa forma tipicã de inimă a strâmtorii superioare a bazinului osos al bărbatului, a cărei
diametru transvers maxim este aproape de sacru. Acesta este bazinul android. Pelvisul ginoid
(fig.114 B) are o formă mai rotunjită, cu diametrul transvers maxim situat anterior de sacru. Un
bazin cu strâmtoarea superioară ovală şi care are diametrul lung anteroposterior, este un bazin
antropoid (fig.114 C) şi un tip mai rar este cel cu diametrul maxim reprezentat de cel transvers,
bazinul platipeloid (fig.114 D).
Cele mai importante diametre ale strâmtorii superioare sunt (valorile din paranteze sunt
medii, normale):
Promonto-suprapubian – între promontoriu şi marginea superioară a simfizei (11,5 cm);
Promonto-subpubian – între promontoriu şi marginea inferioară a simfizei pubiene (12 cm);
Conjugat/adevărat, cel mai util – între promontoriu şi punctul cel mai intern al simfizei pubiene
(10,5 cm);
Oblic – între eminenţa iliopectinee şi articulaţia sacroiliacă (12,5 cm);
Transvers – între punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuate (13,5 cm).
Diametrele strâmtorii inferioare (valoare medie normală) sunt:
Transvers, biischiadic – între tuberozităţile ischiadice (11 cm);
Coccigo-subpubian – între vârful coccigelui şi marginea inferioară a simfizei pubiene (10 cm).

Articulaţiile bazinului

Simfiza pubiană
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de feţele simfizale ale celor două oase pubiene,
între care se interpune un disc; ele sunt acoperite cu cartilaj fibros. Articulaţia nu este mobilă, cu
excepţia ultimelor luni de sarcină, când ligamentele devin laxe. Prezintă două ligamente:
superior, deasupra suprafeţelor articulare între tuberculii pubieni şi ligamentul arcuat, inferior
articulaţiei, între ramurile inferioare ale oaselor pubiene. În această articulaţie mişcările sunt de
depărtare a celor două oase, mărind diametrele bazinului în sarcină şi în timpul naşterii.

Articulaţia sacroiliacă
Suprafaţa articulară auriculară a ilionului a fost descrisă anterior. Aceasta se articulează
cu o suprafaţă similară ca formă, aflată pe marginea laterală a osului sacru. Această articulaţie
este o diartroză, suprafeţele articulare fiind acoperite cu cartilaj hialin.
 Ligamentele care solidarizează capsula sunt ligamentele sacroiliace – anterioare,
posterioare şi interosoase, ligamentul sacrospinos între marginile laterale ale sacrului şi
coccigelui şi spina ischiadică şi ligamentul sacrotuberozitar.(fig.115). Ligamentul
sacrotuberozitar este situat între spinele iliace postero-inferioare, marginea laterală a sacrului şi
coccigelui şi marginea internă a tuberozităţii ischiadice. Ligamentele sacrotuberozitar şi
sacrospinos completează posterior scobiturile ischiadice mare şi mică, realizând orificiile
omonime. Mişcările articulaţiei sunt foarte reduse, modificând diametrele bazinului; se numesc
nutaţie – baza sacrului spre anterior şi inferior, vârful deplasându-se invers şi contranutaţie, baza
sacrului spre posterior şi superior, vârful invers.

CAVITATEA PELVIANĂ

Bazinul osos circumscrie cavitatea pelviană; aceasta corespunde regiunii situate sub linia
terminală (bazinul adevărat, mic, inferior), deoarece regiunea situată deasupra liniei terminale
(bazinul fals, mare, superior) corespunde peretelui posterior al abdomenului. Limitele superioară
şi inferioară ale cavităţii pelviene corespund strâmtorilor descrise mai sus. Cavitatea pelviană
continuă inferior cavitatea abdominală, cu care comunică larg.
Din punct de vedere topografic se împarte în:
- cavitate pelvi-peritoneală – deasupra liniei terminale, reprezentată de fundurile de sac
care iau naştere prin reflexia peritoneului parietal pe organele bazinului; este teritoriul cel mai
decliv al cavităţii peritoneale, ocupat de ansele intestinului subţire;
- spaţiul pelvi-subperitoneal – sub linia de reflexie a peritoneului; reprezintă adevărata
cavitate pelviană, conţinând viscerele bazinului, grupate în loji, care sunt descrise mai jos;
- perineul/planşeul pelvian – formaţiunile anatomice moi, care închid inferior bazinul
mic; este străbătut de canalele de evacuare digestiv şi urogenital.
Suprafaţa internă a pereţilor osteomusculari ai bazinului sunt tapetaţi de o formaţiune
fibroconjunctivă numită fascie parietală intrapelviană. Aceasta continuă fascia intraabdominală şi
raportată la muşchii pe care îi acoperă poartă diferite nume: obturatorie, a ridicătorului anal,
fascia muşchiului piriform. De asemenea, există o a doua fascie, viscerală, care acoperă organele
din bazin.
Aparatul fibros pelvi-subperitoneal fixează viscerele şi vehiculează pediculii vasculo-
nervoşi către acestea. Între faţa anterioară a sacrului şi oasele pubiene se întind, de o parte şi alta
a liniei mediosagitale, retinaculele/ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, în raport cu organele
cu care au legătură. Între acest ligament şi feţele laterale ale viscerelor intrapelviene se situează
retinacule/aripioare frontale, care cuprind pediculii vasculo-nervoşi (pentru vezica urinară, uter şi
rect).
Organele pelviene se găsesc în loji situate pelvi-subperitoneal, care sunt delimitate de
septuri interviscerale frontale. În completare, se dispun câteva fascii care susţin viscerele
bazinului: fascia ombilico-prevezicală Testut, în spaţiul prevezical/retropubian, fascia
retrorectală T. Ionescu, între sacru şi rect, septul rectovezical, între rectul superior şi vezica
urinară, fascia prostato-peritoneală Denonvilliers, care separă rectul de veziculele seminale şi
prostată şi septul recto-vaginal, între rect şi vagin. În aceste loji, înconjurând organele pelviene,
există zone conjunctive periviscerale organizate în manşoane fibroase (paracisticum – în jurul
vezicii urinare, paracolpium – în jurul vaginului, paraproctium – în jurul rectului, parametrium –
în jurul uterului); extern acestora sunt zonele conjunctive neorganizate, laxe, de ţesut celulo-
adipos. (fig.116, 117).
 Arterele bazinului

Pereţii bazinului şi viscerele acestuia sunt vascularizate de artera iliacă internă sau
hipogastrică. Aceasta ia naştere prin bifurcare arterei iliace comine la nivelul articulaţiei
sacroiliace.

Artera iliacă internă

Coboară anterior aripii sacrale, fiind acoperită de peritoneu. Antero-medial este

intersectată de ureter, posterior de ea se află vena iliacă internă, iar lateral nervul obturator.
De-a lungul traseului emite ramuri parietale şi viscerale, destinate viscerelor bazinului,
pereţilor acestuia, perineului şi rădăcinii membrului inferior.(fig.120).

Ramurile parietale

Artera iliolombară – irigă muşchii psoas mare, pătratul lombelor, iliacul; emite o ramură
spinală;
Arterele sacrale laterale – superioară şi inferioară, trimit ramuri spinale prin găurile
sacrale anterioare;
Artera fesieră superioară – iese din bazin prin orificiul suprapiriform;
Artera fesieră inferioară - iese din bazin prin orificiul infarapiriform;
Artera obturatorie – iese din bazin prin canalul subpubian, împreună cu vena şi nervul;
Artera ruşinoasă internă – pentru perineu şi organele genitale externe (descrisă la
perineu).

Ramurile viscerale

Artera ombilicală – este permeabilă la făt, unde se situează în cordonul ombilical; după
naştere devin un cordon fibros (ligament ombilical lateral). Doar din baza, rămasă permeabilă,
emite arterele vezicale superioare;
Artera vezicală inferioară – emite ramuri ureterale şi artera deferenţială (la bărbat), pentru
ductul omonim;
Artera uterină – este ramura cea mai voluminoasă. Începe lateral pe peretele bazinului
unde delimitează foseta ovariană, apoi intră în baza ligamentul larg al uterului, formează o crosă
îndreaptă medial şi superior de-a lungul marginii laterale a uterului, între foiţele ligamentului
larg. De-a lungul traiectului prezintă numeroase flexuozităţi necesare adaptării modificărilor de
volum uterine. Emite următoarele ramuri:
- artera vaginală : din crosa uterină, pentru vagin şi col;
- ramura ovariană: se anastomozează cu artera ovariană;
- ramura tubară: pentru trompă.
Artera rectală sau hemoroidală mijlocie – irigă ampula rectală, veziculele seminale şi
prostata; se anastomozează cu arterele rectale superioară şi inferioară.

Venele bazinului
 Sunt satelite arterelor şi adună sângele în vena iliacă internă sau hipogastrică, situată
lateral şi posterior faţă de artera omonimă. Această venă se uneşte, la nivelul articulaţiei
sacroiliace, cu vena iliacă externă şi formează vena iliacă comună. Colectează afluenţi parietali şi
viscerali.

Afluenţii parietali

Venele iliolombare şi venele sacrale laterale – de pe faţa internă a bazinului;

Venele fesiere şi obturatorii – aparţin membrului inferior;
Vena ruşinoasă internă – de la nivelul perineului şi organelor genitale externe (vezi la
perineu).

Afluenţii viscerali

Plexul venos vezical – de o parte şi alta a vezicii urinare; din ele se desprind venele
vezicale. Aferente venei iliace interne;
Plexul venos prostatic – antero-lateral de prostată; colectează venele vezicii urinare,
prostatei, veziculelor seminale, vena dorsală a penisului. Se drenează prin vena ruşinoasă internă;
Plexul venos uterin – în jurul uterului, între foiţele ligamentului larg; din ele se desprind
venele uterine, care se varsă în vena iliacă internă;
Plexul venos vaginal - în jurul vaginului;
Plexul venos rectal sau hemoroidal – drenează în venele iliacă internă, mezenterică
inferioară şi ruşinoasă internă.

Limfaticele bazinului

Există noduli limfatici viscerali şi parietali, primii reprezentând prima staţie de drenaj a
limfei.
Nodulii viscerali se grupează în jurul organelor bazinului:
- vezicali – pe feţele anterioară şi laterale ale acesteia;
- parauterini, paravaginali – în jurul organelor omonime;
- rectali – lateral şi superior de acesta.
Nodulii parietali sunt a doua staţie de drenaj:
- iliaci interni – de-a lungul arterei iliace interne, având conexiuni cu nodulii iliaci externi
şi comuni;
- sacrali – pe faţa anterioară a sacrului, în jurul arterei sacrale.
De la aceste nivele, limfa bazinului se drenează extrapelvin în nodulii inghinali
superficiali şi profunzi, mezenterici inferiori şi lombo-aortici.

Inervaţia bazinului

Este dată de ramurile anterioare ale nervilor sacrali şi coccigieni, care formează plexuri
somatice – sacral, ruşinos, coccigian, la care se adaugă porţiunea pelviană a sistemului nervos
vegetativ.
Plexul sacral – se formează din nervii spinali L4, L5, ramura anterioară a S1, S2 şi S3.
ramurile sale sunt destinate membrului inferior şi sunt descrise la capitolul respectiv. (fig.136).
 Nervul ruşinos – inervează perineul şi organele genitale externe.
Nervul coccigian- pentru muşchii şi tegumentul perineului posterior.
Lanţul simpatic pelvian – continuă simpaticul lombar, pe faţa anterioară a sacrului.
Prezintă patru ganglioni sacrali, uniţi prin fibre interganglionare. Emite:
- ramuri comunicante pentru plexul sacral;
- nervii splanhnici sacrali pentru viscerele bazinului.
Plexul hipogastric superior – este prelungirea inferioară a plexului aortic abdominal. Prin
nervii hipogastrici drept şi stâng, ramuri de diviziune, face legătura cu plexul hipogastric inferior.
Plexul hipogastric inferior – reprezintă centrul vegetativ al bazinului, fiind situat lateral
de rect, de-a lungul ligamentelor sacro-recto-genito-pubiene. Aferenţele se grupează în următorii
pediculi:
- postero-superior – nervii hipogastrici din plexul hipogastric superior, cu fibre simpatice
ale simpaticului lombar;
- postero-mijlociu – nervii splanhnici sacrali din lanţul simpatic sacral, pentru organele
genitale externe;
- postero-inferior - nervii splanhnici pelvieni, reprezentând rădăcina parasimpatică a
plexului pelvian.
Eferenţele sale formează plexuri pentru rect, vezica urinară, ductul deferent, prostată,
uter, vagin, corpii erectili.
Parasimpaticul pelvian – nervii splanhnici pelvieni, din parasimpaticul S2-S4; se ataşează
nervului ruşinos. Asigură inervaţia parasimpatică a viscerelor din bazin şi perineu.
 Rectul

Reprezintă ultimul segment al tubului digestiv; continuă colonul sigmoidian, traversează

bazinul în loja sa şi se continuă în perineu, deschizându-se la exterior prin orificiul anal. Prezintă
două porţiuni, pelviană, superioară - ampula şi perineală, inferioară – canalul anal. Loja rectală
este situată pelvi-subperitoneal, ocupând la ambele sexe regiunea posterioară a cavităţii pelviene.
Pereţii lojei sunt:
Anterior – septul rectovezical, fascia prostato-peritoneală Denonvilliers, la bărbat şi
septul recto-vaginal, la femeie;
Posterior – faţa anterioară concavă a sacrului şi coccigelui;
Lateral – muşchiul ridicător anal, fascia pelvină superioară;
Superior – peritoneul pelvian;
Inferior – planşeul pelvian, rezultat prin fuzionarea muşchiului ridicător anal cu pereţii
rectului.
Rectul este acoperit de peritoneu doar în porţiunea superioară, la nivelul feţelor anterioară
şi laterale. De pe aceste feţe peritoneul se reflectă anterior pe vezica urinară, la bărbat sau pe
uter, la femeie, lateral pe pereţii cavităţii pelviene, iar posterior şi superior se continuă cu
peritoneul parietal al abdomenului. Antero-lateral se formează o depresiune largă, recto-vezicală,
la bărbat şi recto-uterină, la femeie, care poartă numele de fund de sac Douglas (mai adânc la
sexul feminin). Prin intermediul acestuia, rectul are raporturi cu vezica urinară, ansele intestinale
şi colonul sigmoidian. (fig.116).
Sub linia de reflexie a peritoneului, rectul stabileşte raporturi extraperitoneale cu:
Anterior – vezica urinară, faţa posterioară a prostatei şi veziculele seminale, ductul
deferent, segmentul terminal al ureterului, faţa posterioară a corpului şi istmului uterin;
Posterior – arterele sacrale, lanţul simpatic pelvian, noduli limfatici retrorectali, faţa
anterioară a sacrului şi coccigelui;
Lateral – ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, trompa uterină şi/sau ovar.
În jurul rectului se găsesc formaţiuni fibroconjunctive dense – paraproctium/pararectum –
şi ţesut conjunctivo-adipos. Între acestea şi pereţii lojei se delimitează spaţiile perirectale,
anterior, posterior şi laterale.
Spaţiul prerectal – între faţa anterioară şi fascia prostato-peritoneală, este lipsit de
elemente anatomice importante.
Spaţiul retrorectal – între faţa posterioară şi faţa anterioară sacro-coccigiană, conţine
formaţiuni vasculo-nervoase numeroase.
Spaţiile laterorectale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii laterali ai
cavităţii pelviene şi conţin vasele iliace interne, artera uterină, ovarul şi ureterul pelvian.
Configuraţia externă
Începe cu o porţiune strâmtă, joncţiunea recto-sigmoidiană, urmează porţiunea dilatată –
ampula rectală (corespunde curburii sacrale, formând flexura sacrală concavă anterior) şi se
termină printr-o porţiune îngustă şi lungă – canalul anal (corespunde flexurii perineale convexă
anterior). Se deschide la exterior prin orificiul anal.
Configuraţia internă
Stratul intern este reprezentat de mucoasă, la nivelul căreia se delimitează câteva reliefuri.
3 pliuri transversale (valvulele Houston) în ampula rectală, două în dreapta, una în stânga. Cea
superioară se află la limita recto-sigmoidiană, iar cea inferioară (Kohlrausch) marchează linia de
reflexie a peritoneului de pe rect pe vezica urinară. În porţiune superioară a canalului anal se
schiţează 8-10 cute longitudinale (coloane Morgagni), terminate cu valvulele anale. Între
coloanele învecinate se delimitează sinusurile anale. Zona dintre valvulele anale şi orificiul anal
se numeşte hemoroidală, conţinând un plex venos bogat; ea este delimitată de valvulele anale
printr-o linie zigzag, linia ano-rectală, loc de interferenţă structural şi vasculo-nervos. Distal, se
află linia albă Hilton (intersfincteriană), între cele două sfinctere anale. (fig.118, 119).
Submucoasa este slab aderentă de mucoasă în canalul anal, favorizând alunecarea prin
anus (prolaps anal). Conţine plexuri venoase, care pin dilataţie conduc la apariţia varicelor
numite hemoroizi.
Musculara se compune dintr-un strat extern longitudinal şi un strat intern circular, care în
apropierea orificiului anal se condensează şi formează muşchiul sfincter anal intern, neted.
Muşchiul sfincter anal extern, striat se află mai jos şi la exterior, aparţinând perineului.
Seroasa este reprezentată de peritoneu, care acoperă feţele anterioară şi laterale ale
rectului pelvian.

Vascularizaţia şi inervaţia
Rectul primeşte trei artere: artera rectală superioară din artera mezenterică inferioară,
arterele rectale mijlocie şi inferioară din artera ruşinoasă internă, ramură a arterei iliace interne.
(fig.120, 121).
Sângele venos este colectat de vena rectală superioară, tributară venei mezenterice
inferioare, deci sistemului port şi de venele rectale mijlocie şi inferioară, care se varsă în vena
cavă inferioară prin intermediul venei ruşinoase interne şi venei iliace interne.
Limfa ampulei rectale se drenează în nodulii sacrali şi anorectali, cea a canalului anal în
nodulii iliaci interni, în timp ce limfa perianală în nodulii inghinali superficiali.
Inervaţia este vegetativă, simpatico-parasimpatică, asigurată de plexurile rectal superior,
mijlociu şi inferior; anusul este inervat din ramuri ale nervului ruşinos intern.

Vezica urinară

Este un sac musculo-membranos, situat posterior simfizei pubiene, care la bărbat se

găseşte în porţiunea antero-superioară a lojei vezico-genitale, iar la femeie cuprinde întreaga lojă
omonimă. (fig.122). Pereţii lojei sunt:
Anterior – faţa posterioară a simfizei pubiene şi pubele;
Posterior – septul recto-vezical şi fascia prostato-peritoneală Denonvilliers, la bărbat şi
septul vezico-vaginal şi ligamentele largi ale uterului, la femeie;
Lateral – muşchii obturator intern şi ridicător anal;
Superior – peritoneul pelvian;
Inferior – diafragma urogenitală.
Peritoneul acoperă feţele posterioară şi laterale ale vezicii, astfel încât ea are raporturi
peritoneale şi extraperitoneale.(fig.116, 123).
Raporturile peritoneale sunt între partea superioară a vezicii şi peritoneul pelvian. Acesta
trece de pe peretele abdominal anterior pe vezica urinară, formând fundul de sac
prevezical/retropubian, înveleşte faţa posterioară şi trece posterior pe rect, la bărbat şi pe faţa
anterioară a uterului, până la istm, la femeie. Se formează fundurile de sac retrovezicale Douglas,
recto-vezical, respectiv utero-vezical. Feţele laterale ale vezicii sunt acoperite numai până la
mijloc de peritoneu, care reflectându-se pe pereţii laterali ai bazinului dă naştere fundurilor de
sac laterovezicale. Prin intermediul excavaţiilor vezica urinară contractează raporturi cu ansele
intestinului subţire, cecul şi apendicele, colonul sigmoidian, ampula rectală, la bărbat şi faţa
posterioară a corpului şi istmului uterin, la femeie.
Raporturile extraperitoneale se realizează în spaţiul pelvi-subperitoneal:
Anterior – prin intermediul fasciei ombilico-prevezicale cu faţa posterioară a simfizei
pubiene şi pubele. Dacă vezica este plină, poate depăşi marginea superioară a simfizei, venind în
contact cu peretele antero-inferior al abdomenului.
Posterior – la bărbat, rectul pelvian, iar la femeie porţiunea supravaginală a colului uterin
şi peretele anterior al vaginului;
Lateral – ductul deferent, la bărbat;
Inferior – la bărbat, prostata, ampula ductului deferent, veziculele seminale, ureterele.
În jurul vezicii urinare se găsesc formaţiuni fibroconjunctive dense – paracisticum –
cuprinse de segmentul anterior al ligamentului sacro-recto-genito-pubian. Între vezică şi pereţii
lojei sale se delimitează spaţiile perivezicale, pline cu ţesut conjunctiv lax.
Spaţiul prevezical – între faţa anterioară şi simfiza pubiană;
Spaţiul retrovezical – între faţa posterioară şi ampula rectală, la bărbat, respectiv uterul şi
istmul, la femeie; conţine căile spermatice şi ureterul pelvin, la ambele sexe;
Spaţiile laterovezicale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii laterali ai
cavităţii pelviene; conţine ureterul pelvin.
Configuraţia externă
Vezica urinară are formă piramidală şi este formată din vârf, corp, fund şi col. Vârful sau
apexul este situat antero-superior şi se continuă spre ombilic cu ligamentul ombilical median,
vestigiul canalului alantoidian - uraca. Corpul şi fundul sunt segmentele cele mai dilatate; de pe
marginile laterale ale corpului pornesc ligamentele ombilicale mediale, rezultate prin obliterarea
arterelor ombilicale. Colul este porţiunea declivă, de la nivelul căreia porneşte uretra. Când este
goală, vezica are formă triunghiulară, turtită supero-inferior pe secţiune sagitală, prezentând o
faţă anterioară, o faţă posterioară, două margini laterale şi o faţă inferioară. Vezica plină este
ovoidală, cu vârful antero-superior şi baza postero-inferior; axa sa tinde să se verticalizeze.
Păstrează feţele anterioară, posterioară şi inferioară, la acestea adăugându-se feţele laterale, care
înlocuiesc marginile.(fig.124).
Configuraţia internă
La interior este căptuşită de o mucoasă roşiatică, cu pliuri neregulate. La nivelul fundului,
mucoasa este netedă şi mai albicioasă în limitele unui spaţiu triunghiular – trigonul Lieutaud,
delimitat supero-lateral de orificiile ureterale şi inferior de orificiul intern al uretrei. Orificiile
ureterale sunt mărginite lateral de o plică mucoasă, care este apăsată de urină la vezica plină,
împiedicând întoarcerea urinii în uretere. Între orificiile ureterale se delimitează plica
interureterală, reprezentând limita superioară a triunghiului Lieutaud. (fig.125).
Submucoasa este o pătură de ţesut conjunctiv lipsită de structură evidentă.
Musculara este formată din fibre netede care se împletesc într-o ţesătură complexă;
acesteia i se adaugă fibre elastice, cu rol în distensia pereţilor vezicali. Există trei straturi
musculare: longitudinal extern, intermediar circular şi intern plexiform. Cele trei straturi
formează în ansamblu muşchiul vezical, cu rol evacuator. Contracţia sa, la care se adaugă presa
abdominală generată de muşchii abdominali, determină evacuarea conţinutului vezical. Acest
strat se continuă pe porţiunea proximală a uretrei şi formează muşchiul sfincter intern sau neted
al uretrei.
 Tunica externă sau seroasa este reprezentată de peritoneu, care acoperă doar feţele
posterioară şi laterale. Pe suprafaţa externă a stratului muscular se întinde o tunică fibroasă, care
este identificată, după unii autori, cu fascia vezicală.

Vascularizaţia şi inervaţia
Vezica urinară primeşte artere superioare din artera ombilicală şi artere inferioare din
artera iliacă internă. Acestora li se adaugă ramuri mai mici din artera obturatorie, fesieră
inferioară şi din arterele uterină şi vaginală, la femeie.(fig.120).
Venele formează plexuri importante pe faţa anterioară şi posterioară, care se drenează în
venele iliace interne.
Limfaticele urmăresc traiectul arterelor şi se varsă în nodulii iliaci interni.
Inervaţia este asigurată de un plex vegetativ, simpatico-parasimpatic, cu origine în
plexurile hipogastrice şi nervii splanhnici pelvieni.

Uretra

Este un conduct musculo-membranos, întins între orificiul intern situat în unghiul inferior
al triunghiului Lieutaud şi orificiul extern, localizat diferit la cele două sexe. Datorită mai multor
diferenţe prezentăm separat uretra la bărbat şi la femeie.

Uretra masculină

Are o lungime de circa 17-20 cm şi se termină la orificiul extern situat pe vârful glandului
penian. Este formată din trei segmente, în funcţie de raporturile pe care le contractează.
(fig.126,127).
Uretra prostatică este cea mai largă, străbate prostata în apropierea feţei anterioare a
acesteia. Este fuziformă, pe secţiune transversală având forma unei potcoave deschisă posterior.
Pe faţa posterioară se remarcă creasta uretrală, o plică longitudinală a mucoasei; aceasta separă
două şanţuri sau sinusuri, la nivelul cărora se deschid canalele excretoare ale glandelor
prostatice. La extremitatea inferioară a crestei se găseşte coliculul seminal (creasta muntelui),
având la mijloc un buzunăraş orb – utriculul prostatic („vaginul masculin”). De o parte şi alta a
coliculului seminal se deschid canalele ejaculatoare.
Uretra membranoasă este cea mai scurtă şi îngustă; ea străbate diafragma urogenitală, pe
sub simfiza pubiană. Este cuprinsă între fibrele muşchiului sfincter extern al uretrei, component
al muşchiului transvers profund al perineului.
Uretra spongioasă se termină la nivelul orificiului extern, fiind segmentul cel mai lung.
Străbate corpul spongios al penisului; se dilată spre capătul distal formând fosa naviculară.
Orificiul extern sau meatul urinar este o fantă verticală, situat pe glandul penisului.
Din punct de vedere structural uretra este formată din mai multe tunici suprapuse.
Mucoasa prezintă cute longitudinale, la nivelul segmentului spongios există mici orificii prin
care se deschid glandele uretrale Littre. De asemenea, se remarcă evaginări oarbe – lacune, dintre
care una se situează pe faţa anterioară a fosei naviculare, fiind limitată de o cută a mucoasei
numită valvula Guerin. Musculara prezintă un strat intern longitudinal şi unul extern circular
numai în segmentul prostatic; în rest această tunică aparţine corpului spongios al penisului.
 Vascularizaţia şi inervaţia este comună structurilor pe care le străbate.

Uretra feminină

Este mult mai scurtă, de doar 3-5 cm şi mai îngustă decât cea masculină. Perforează
diafragma urogenitală şi se deschide prin orificiul extern la nivelul vestibulului vaginal, înapoia
glandului clitorisului.
Structura este asemănătoare cu cea a bărbatului, numărul lacunelor şi al glandelor fiind
mai redus, iar în apropierea orificiului extern se deschide canalul excretor al unei glande
parauretrale voluminoasă. Musculara prezintă un singur strat circular.
Arterele provin din arterele vezicală inferioară, vaginală şi ruşinoasă internă; venele sunt
tributare venei iliacă internă. Limfa se drenează în nodulii iliaci interni, iar inervaţia este
asigurată de plexul hipogastric inferior şi de nervul ruşinos intern.