ANATOMIE – ANUL 1, SEMESTRUL I

Subiectul II
Materiale pentru LP, dr. Mihalea Dana
Oasele și inserțiile centurii scapulare + osul humerus
Inserțiile și originile mușchilor antebrațului
 Plexul brahial
Se formează din ramurile anterioare ale nervilor spinali C5-T1.
Ramurile anterioare ale nervilor C5-C6 se unesc şi formează trunchiul superior al
plexului brahial.
Ramura anterioară a lui C7 formează singură trunchiul mijlociu.
Ramurile anterioare ale nervilor C8-T1 se unesc şi formează trunchiul inferior.
Trunchiurile superior şi mijlociu sunt situate superior faţă de artera subclaviculară, iar
cel inferior este posterior de arteră.
Fiecare trunchi se împarte într-o ramură (diviziune) anterioară şi o ramură posterioară.
Ramurile (diviziunile) posterioare ale celor 3 trunchiuri se unesc şi formează fasciculul
posterior al plexului brahial.
Ramurile anterioare ale trunchiurilor superior şi mijlociu se unesc şi formează fasciculul
lateral al plexului brahial.
Ramura anterioară a trunchiului inferior formează fasciculul medial al plexului brahial.
Plexul brahial conţine fibre somatice, senzitive şi motorii şi fibre vegetative, sosite de la
ganglionul simpatic cervical mijlociu şi ganglionul cervical inferior sau stelat.

Topografic, plexul brahial prezintă o porţiune supraclaviculară (trunchiurile) şi o

porţiune infraclaviculară (fasciculele şi ramurile plexului).

În porţiunea supraclaviculară, trunchiurile plexului sunt situate postero-superior de

artera subclavie (trunchiurile superior şi mijlociu - superior de arteră, iar cel inferior – posterior
de arteră).
Împreună cu artera subclavie, trunchiurile plexului brahial trec:
- prin spaţiul interscalenic (defileul scalenic) – dintre muşchii scalen anterior şi
scalen mijlociu
- prin regiunea cervicală laterală

În porţiunea infraclaviculară, fasciculele plexului sunt situate în axilă şi vin în raport

cu artera axilară:
- în porţiunea suprapectorală, fasciculul medial este situat posterior de arteră, iar
fasciculele lateral şi posterior sunt lateral de arteră
- în porţiunea retropectorală, fasciculele plexului brahial sunt situate lateral,
posterior şi medial faţă de arteră.
Din plexul brahial se desprind ramuri colateral şi terminale.

Ramurile terminale
Din fasciculul lateral se desprind:
- nervul musculocutanat (musculocutan) - cu fibre din C5-C7
- rădăcina laterală a nervului median – nervul median are fibre din C5-T1

Din fasciculul medial se desprind:

- rădăcina medială a nervului median
- nervul ulnar – cu fibre din C8-T1
 - nervul cutanat brahial medial – cu fibre din C8-T1
- nervul cutanat antebrahial medial – cu fibre din C8-T1

Din fasciculul posterior se desprind:

- nervul axilar – cu fibre din C5-C6
- nervul radial – cu fibre din C5-C8

Ramurile colaterale
Din fasciculul lateral se desprinde nervul pectoral lateral – cu fibre din C5-C7
Din fasciculul medial se desprinde nervul pectoral medial – cu fibre din C8-T1
Din fasciculul posterior se desprind:
- nervii subscapulari superior şi inferior – cu fibre din C5-C6
- nervul toracodorsal – cu fibre din C6-C8
Din trunchiul superior se desprind:
- nervul suprascapular – cu fibre din C5-C6
- nervul subclavicular – cu fibre din C5-C6
Din ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7 se desprind fibrele nervului toracic
lung.
Din ramura anterioară a nervului C4 se desprinde o colaterală care se uneşte cu ramura
anterioară a lui C5 si formează nervul dorsal al scapulei.
 Axila

Axila este o regiune topografică, de tranziţie între gât şi braţ. Are formă prismatic
patrulateră, prezentând 4 pereţi, un vârf şi o bază.

Peretele anterior
De la suprafaţă spre profunzime, este format de:
- piele
- ţesut subcutanat
- muşchiul pectoral mare, învelit în fascia lui
- muşchiul pectoral mic, învelit într-o dedublare a fasciei clavi–coraco-pectoro–
axilare
Această fascie pleacă de pe claviculă, înveleşte muşchiul subclavicular, apoi se prelungeşte
până la marginea superioară (medială) a muşchiului pectoral mic.
La acest nivel se dedublează, foiţele învelesc muşchiul pectoral mic, apoi se reunesc la
marginea inferioară (laterală) a muşchiului pectoral mic şi formează fascia axilară, împreună cu
fascia muşchiului pectoral mare.
De la fascia axilară porneşte ligamentul suspensor al axilei (descris de Gerdy), ce ajunge la
pielea fosei axilare.

Peretele posterior
E format, de sus în jos, de:
- muşchiul subscapular
- muşchiul rotund mare
- muşchiul latissimus dorsi

Peretele medial
E format din primele coaste şi spaţii intercostale, acoperite de muşchiul dinţat anterior.
 Peretele lateral
Este format de faţa medială a articulaţiei umărului şi de faţa medială a humerusului,
acoperită de muşchii coracobrahial şi biceps brahial (cap scurt).

Baza axilei
Baza axilei sau fosa axilară este formată de piele, bogată în foliculi piloşi, glande sebacee şi
sudoripare.
Acest fapt explică frecvenţa furunculelor (infecţii de natură stafilococică ale foliculilor
piloşi şi ale glandelor sebacee) şi a hidrosadenitei (infecţia glandelor sudoripare).

Furunculul se poate propaga la corpul adipos axilar, devenind flegmon. (Propagarea

infecţiei spre corpul adipos al axilei este facilitată de orificiile existente în fascia axilară).
Mobilitatea membrului superior este păstrată, deoarece vasele şi nervii din axilă sunt
protejaţi de teaca axilară.

Baza axilei este concavă, datorită ligamentului suspensor al axilei, care solidarizează pielea
de fascia axilară.

La nivelul fosei axilare se pot palpa ganglionii limfatici axilari, în cazul adenopatiilor
inflamatorii sau tumorale.
În cazul adenopatiilor tumorale se realizează evidarea ganglionară (excizia chirurgicală) –
există riscul lezării nervului toracic lung.
Tot la acest nivel se realizează anestezia de plex brahial.

Vârful axilei
Are formă aproximativ triunghiulară, cu vârful orientat lateral, reprezentat de marginea
medială a procesului coracoid.
E delimitat:
- anterior - de marginea posterioară a claviculei şi muşchiul subclavicular
- medial - de marginea laterală a primei coaste
- posterior - de marginea superioară a scapulei, marginea medială a procesului coracoid
şi ligamentele coraco-claviculare

Muşchiul scalen anterior împarte vârful axilei în 2 spaţii:

o antero-medial – prin care trec vena subclavie şi trunchiul limfatic subclavicular
o postero-lateral – prin care trec artera subclavie şi trunchiurile plexului brahial
(situate postero-superior de arteră)
La vârful axilei, vasele subclaviculare se continuă cu cele axilare.

Conţinutul axilei
- artera axilară cu ramurile ei
- fasciculele plexului brahial, cu ramurile terminale şi colaterale ale acestuia
- vena axilară (situată medial de arteră) şi afluenţii ei
- ganglionii limfatici axilari
 - ţesutul adipos al axilei – ocupă spaţiul dintre formaţiunile descrise şi se continuă cu
cel din regiunile vecine.

Axila comunică cu:

o regiunea cervicală – prin vârful axilei
o regiunea scapulară posterioară – prin spaţiul birondo-tricipital
o regiunea deltoidiană posterioară (umărul) – prin spaţiul birondo-humero-tricipital
o regiunea posterioară a braţului - prin spaţiul rondo-humero-tricipital
o regiunea anterioară a braţului – prin partea laterală a bazei axilei
o regiunea pectorală – prin structurile care străbat fascia clavi-coraco-pectoro-axilară:
• vena cefalică
• artera toraco-acromială
• nervii pectoral lateral şi pectoral medial
• artera toracică laterală

Anestezia de plex brahial

Pacientul este în decubit dorsal, cu braţul în abducţie.
Se palpează artera axilară, apoi se inseră acul deasupra arterei, direcţionat spre vârful
axilei.
Penetrarea tecii axilare este identificată de perceperea click-ului fascial şi de oscilaţia acului
sincron cu pulsul arterial.
Uneori, această manevră este urmată de aspirarea de sânge în seringă (dacă acul a penetrat
artera axilară) sau de parestezii (dacă au fost interceptate elementele nervoase ale plexului brahial).

Adenopatia reprezintă afectarea patologică a ganglionilor limfatici, manifestată în primul

rând prin mărirea de volum.
 Adenopatia inflamatorie este localizată, are dimensiuni moderate, este neaderentă la
ţesuturile înconjuratoare, este dureroasă spontan sau la palpare.
Adenopatiile metastatice sunt nedureroase, au consistenţă dură, lemnoasă. Inițial sunt
neaderente, dar pot deveni aderente atunci cand procesul neoplazic depăşeşte capsula
ganglionului.
Vascularizația brațului
Artera brahială continuă artera axilară, de la marginea inferioară a muşchiului pectoral mare.

Se termină la 2 cm inferior de plica cotului, în șanțul bicipital medial, prin două ramuri
terminale: artera radială şi artera ulnară.

Artera brahială este însoţită de două vene satelite.

Are raporturi cu nervul median, care este iniţial lateral, apoi trece anterior şi se aşează
medial faţă de artera brahială.

Raporturile arterei cu nervul median prezintă importanţă clinică, explicând fenomenele

dureroase sau paretice întâlnite în anevrismele arterei brahiale.

Artera brahială, venele brahiale şi nervul median formează mănunchiul vasculo-nervos al

braţului; acesta este învelit într-o teacă de ţesut conjunctiv lax (parangiul brahial), de-a lungul
căruia pot migra colecţii purulente.

Artera brahială coboară în partea medială a regiunii anterioare a braţului, medial de muşchiul
biceps brahial, aşezată pe fața anterioară a septului intermuscular medial.

Ajunge apoi în şanţul bicipital medial, unde se împarte în ramurile terminale.

La nivelul braţului, artera brahială are următoarele raporturi:

- lateral – cu muşchiul biceps brahial (este muşchiul satelit al arterei)

- posterior – cu:

• nervii radial şi ulnar (acesta este inițial medial de arteră)

• muşchiul coracobrahial

• muşchiul triceps brahial (prin intermediul septului intermuscular medial, pe care

coboară)

• muşchiul brahial

- medial – cu nervul cutanat antebrahial medial

La nivelul cotului, artera brahială ajunge în şanţul bicipital medial.

Şanţul bicipital medial este delimitat:

• lateral - de tendonul muşchiului biceps brahial

 • medial - de muşchiul rotund pronator

• posterior - de muşchiul brahial

• anterior - de aponevroza bicipitală și fascia brațului/antebrațului

Prin şanţul bicipital medial trec:

- artera brahială - care se împarte în ramurile ei terminale

- nervul median - situat medial faţă de arteră

- artera colaterală ulnară inferioară - care se anastomozează, la acest nivel, cu ramura

anterioară a arterei recurente ulnare

Superficial (deasupra fasciei brațului/antebrațului), prin aria corespunzătoare şanţului trec:

- vena bazilică

- nervul cutanat antebrahial medial

La nivelul şanţurilor bicipitale (fosei cubitale) se realizează:

- palparea arterei brahiale

- injecţii (se introduc în sistemul venos medicamente sau anestezice)

 - puncţii venoase (se recoltează sânge) - puncţionarea venelor din “M-ul” venos de la
cot

- denudări venoase (descoperiri chirurgicale ale venelor) – ale venelor superficiale:

cefalică sau bazilică

Fosa cubitală este regiunea cel mai frecvent abordată în vederea evaluării tensiunii arteriale.

Ramurile arterei brahiale

Artera brahială profundă
Se desprinde la marginea inferioară a muşchiului rotund mare.

Împreună cu nervul radial trece prin spaţiul rondo-humero-tricipital (străbate septul

intermuscular medial).

Ajunge în regiunea posterioară a braţului, unde se află în şanţul nervului radial şi are:

o superior - capul lateral al muşchiului triceps brahial

o inferior - capul medial al muşchiului triceps brahial

o posterior - capul lung al muşchiului triceps brahial (o acoperă)

În apropierea cotului se împarte în două ramuri terminale:

- artera colaterală laterală (radială) - perforează septul intermuscular lateral şi ajunge anterior,
în şanţul bicipital lateral – împreună cu nervul radial.
În şanţul bicipital lateral se anastomozează cu artera recurentă radială (ramură a arterei
radiale).

- artera colaterală medială – ajunge în șanțul paraolecranian lateral și se anastomozează cu

artera recurentă interosoasă (din artera interosoasă posterioară, ramură a arterei interosoase
comune).

Din artera brahială profundă se desprind două ramuri colaterale:

o ramura deltoidiană – ce vascularizează muşchiul deltoid

o artera nutritivă a humerusului.

Artera colaterală ulnară superioară

• se desprinde la acelaşi nivel cu artera brahială profundă

• la jumătatea brațului, perforează septul intermuscular medial, împreună cu nervul ulnar şi

ajunge posterior, în şanţul nervului ulnar

• la acest nivel se anastomozează cu ramura posterioară din artera recurentă ulnară.

Artera colaterală ulnară inferioară

• se desprinde la 3-6 cm de precedenta

• coboară în şanţul bicipital medial

• se anastomozează cu ramura anterioară a arterei recurente ulnare

• vascularizează muşchii brahial şi rotund pronator.

Toate orificiile determinate de formațiunile vasculo-nervoase în cele 2 septuri intermusculare

(medial și lateral), constituie căi de propagare ale colecțiilor purulente.

Artera brahială se proiectează pe linia dintre vârful axilei şi jumătatea plicii cotului, pe
marginea medială a muşchilor biceps brahial şi coracobrahial.

Şanţul bicipital lateral

Şanţul bicipital lateral e delimitat:

- medial - de tendonul muşchiului biceps brahial

- lateral - de muşchiul brahioradial

- posterior - de muşchiul brahial

- anterior - de fascia braţului/antebrațului

Prin şanţul bicipital lateral trec:

- nervul radial - care se împarte, la acest nivel, în două ramuri terminale: ramura
superficială şi ramura profundă

- artera colaterală laterală (ramură a arterei brahiale profunde) - care se anastomozează

cu artera recurentă radială

Superficial de fascia braţului/antebrațului, prin aria şanţului bicipital lateral trec:

- vena cefalică

- nervul cutanat antebrahial lateral (continuarea nervului musculocutan)

Palparea şi proiecţia arterei brahiale
- puls brahial în 1/3 medie a braţului – artera brahială în regiunea medială a braţului, în
şanţul dintre muşchiul biceps brahial şi triceps brahial. Aceasta este poziţia manşonului
tensiometrului

- puls brahial în fosa cubitală – artera brahială situată medial de tendonul muşchiului
biceps brahial. Aceasta este poziţia corespunzătoare membranei stetoscopului atunci
când este evaluată tensiunea arterială

Artera brahială se proiectează pe linia dintre vârful axilei şi jumătatea plicii cotului, pe
marginea medială a muşchilor biceps brahial şi coracobrahial.

Regiunea anterioară a brațului. 1. Fasciculul lateral al plexului brahial, 2. Nervul

musculocutanat, 3. Nervul median, 4. Nervul ulnar, 5. Nervul cutanat antebrahial medial, 6. Vena
bazilică, 7. Nervul cutanat antebrahial lateral, 8. Artera axilară, 9. Artera brahială, 10. Nervul
toracodorsal, 1. Artera subscapulară, 2. Artera circumflexă a scapulei, 3. Artera toracodorsală.
Vascularizația antebrațului
Artera radială
Limite: se întinde de la bifurcația arterei brahiale (la 2 cm inferior de plica cotului) până în
regiunea palmară. Străbate antebrațul, tabachera anatomică și palma.

Artera radială se proiectează de la jumătatea plicii cotului până în şanţul pulsului, la jumătatea
distanţei dintre tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi procesul stiloid al radiusului.

Se desprinde din artera brahială în şanţul bicipital medial, care este delimitat:

- lateral – de tendonul muşchiului biceps brahial

- medial – de muşchiul rotund pronator

- posterior – de muşchiul brahial

- anterior – de aponevroza bicipitală și fascia brațului/antebrațului

Inițial, artera radială are traiect oblic inferior şi lateral, trecând anterior de:

- muşchiul brahial

- tendonul muşchiului biceps brahial

- muşchiul supinator

Artera trece apoi profund de muşchiul brahioradial, însoţită lateral de ramura superficială a
nervului radial.

Străbate iniţial interstiţiul

dintre muşchiul brahioradial
şi muşchiul rotund pronator,
apoi interstiţiul dintre muşchiul
brahioradial și muşchiul flexor
superficial al degetelor, ulterior
interstiţiul dintre muşchiul
brahioradial și muşchiul flexor
lung al policelui.

În partea inferioară a
antebraţului devine superficială
şi poate fi palpată în şanţul
pulsului.
Şanţul pulsului este delimitat:

- lateral - de tendonul muşchiului brahioradial

- medial - de muşchiul flexor radial al carpului

- posterior - de muşchiul pătrat pronator, ce acoperă epifiza distală a radiusului

În şanţul pulsului – se realizează:

- palparea pulsului arterei radiale

- fistula arterio-venoasă radială, necesară în dializa renală (pentru creşterea presiunii în venă).

Dializa durează mai multe ore şi necesită un debit sanguin bun (250-500 ml/min). Acest debit
este preluat din vase cu debit mare.

Nu există vene periferice cu debit atât de mare, deci trebuie creat un sistem nou.

Astfel, artera radială este anastomozată cu vena cefalică la încheietura pumnului (sau la
cot) - este plasată o grefă între aceste vase.

După 6 săptămâni, ca urmare a fluxului arterial primit, vena cefalică creşte în dimensiuni şi poate
fi canulată direct pentru dializă.
În continuare, artera radială ocoleşte spre posterior procesul stiloid al radiusului şi tendonul
muşchiului brahioradial.

Ajunge în tabachera anatomică, trecând pe sub tendoanele muşchilor lung abductor al policelui
şi scurt extensor al policelui.

Iese din tabachera anatomică pe sub tendonul muşchiului lung extensor police şi ajunge în
primul spaţiu interosos.

Perforează muşchii din primul spaţiu interosos (muşchii interosos dorsal din spaţiul I şi
adductor al policelui - trece printre capetele lor de origine) şi ajunge în palmă, profund, sub
tendoanele muşchilor flexori.

Se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare şi formează arcul arterial palmar

profund.

Tabachera anatomică
Este delimitată:

- lateral - de: tendoanele muşchilor lung abductor al policelui și scurt extensor al policelui

- medial – de tendonul muşchiului lung extensor al policelui

- profund – de:

• tendoanele muşchilor lung și scurt extensori radiali ai carpului

• planul osos reprezentat de:

• procesul stiloid al radiusului

• osul scafoid

• osul trapez

• baza primului metacarpian

• articulaţia radio-carpiană.

- superficial – de fascia dorsală a mâinii

Prin tabacheră trece artera radială, la acest nivel desprinzându-se artera carpiană dorsală.

Superficial, deasupra fasciei dorsale a mâinii, prin aria tabacherei anatomice trec:

- vene din reţeaua venoasă dorsală a mâinii (vor forma vena cefalică)

- ramuri cutanate din ramura superficială a nervului radial.

Tabachera anatomică este o regiune cu importanţă clinică.

Când mâna este deviată ulnar, scafoidul devine palpabil în tabacheră. Această poziţie permite
clinicianului să palpeze scafoidul pentru decelarea unei eventuale fracturi.

La nivelul tabacherei anatomice se realizează:

- palparea pulsului arterei radiale

- anestezia scafoidului în cazul unei fracturi osoase (anestezie în focar de fractură)

- anestezia ramurilor cutanate (a nervilor digitali comuni), ce se desprind din ramura

superficială a nervului radial (care este ramură strict senzitivă a nervului radial).

Ramurile arterei radiale

Artera recurentă radială

• se desprinde în apropierea cotului, urcă în şanţul bicipital lateral, delimitat:

• lateral - de muşchiul brahioradial

• medial - de tendonul muşchiului biceps

• posterior - de muşchiul brahial

• anterior– de fascia braţului/ antebrațului

• la acest nivel se anastomozează cu artera colaterală laterală, ramură din artera

brahială profundă. În șanțul bicipital lateral - vine în raport cu nervul radial.

Ramura superficială palmară

Se desprinde la marginea inferioară a muşchiului pătrat pronator. Trece anterior de retinaculul

flexorilor, apoi anterior de muşchii tenari sau perforează mușchii tenari - muşchiul scurt
abductor al policelui.
Ajunge anterior de tendoanele muşchilor flexori ai degetelor (între ei şi aponevroza palmară) şi
se anastomozează cu artera ulnară, formând arcul arterial palmar superficial.

Din arcul palmar superficial se desprind:

o artere digitale palmare comune pentru spaţiile 2-4, din care se desprind arterele
digitale palmare proprii pentru feţele care se privesc ale degetelor II-V

o o ramură pentru marginea medială a degetelui V.

Ramura carpiană palmară

Merge pe marginea inferioară a muşchiului pătrat pronator.

Se anastomozează cu ramura similară din artera ulnară şi formează arcul carpian palmar,
din care se desprind ramuri pentru articulaţia radiocarpiană.
Ramura carpiană dorsală

• Se desprinde în tabachera anatomică.

• Merge pe sub tendoanele muşchilor extensori şi se anastomozează cu ramura similară
din artera ulnară, formând arcul carpian dorsal, din care se desprind arterele
metacarpiene dorsale pentru spaţiile interosoase 2-4.
• La baza degetelor, din aceste artere se desprind artere digitale dorsale proprii.
• Pentru marginea medială a degetului 5 se desprinde o ramură direct din arc.

Artera principală a policelui

• Se desprinde în spaţiul I interosos.

• Se împarte în ramuri digitale pentru police şi pentru marginea laterală a indexului.

Rețele arteriale periarticulare ale membrului superior – definiție și

semnificație biologică
Rețelele arteriale periarticulare reprezintă anastomozele dintre ramurile arteriale din
segmentele supraiacente (superioare) şi subiacente (inferioare) ale curentului arterial principal.

Semnificaţia biologică a reţelelor arteriale periarticulare:

- de a asigura vascularizaţia articulaţiilor respective

 - realizarea unui circuit arterial secundar, cu rol de deviere a sângelui, în obstrucţiile
circuitului arterial principal

Rețele arteriale periarticulare pot fi:

- eficiente – reţeaua arterială a umărului (periscapulară şi acromială) şi reţelele palmare

- cvasieficiente - reţeaua arterială de la nivelul cotului

- ineficiente - reţeaua arterială de la nivelul genunchiului

Arcuri arteriale palmare superficial şi profund

Arcurile palmare asigură protecţia degetelor în cazul lezării uneia dintre arterele
antebraţului, vascularizaţia degetelor fiind suplinită de artera rămasă indemnă.

Arcul arterial palmar superficial se îndreaptă transversal şi spre lateral, la nivelul mâinii,
anterior de tendoanele muşchilor flexori lungi ai degetelor.

Se proiectează în apropierea şanţului transvers proximal al regiunii palmare, unde se

termină lateral, prin anastomoza cu o ramură desprinsă din artera radială.

Arcul arterial palmar profund continuă artera radială şi este situat profund de tendoanele
muşchilor flexori lungi ai degetelor.

Arcul arterial profund este situat proximal faţă de arcul arterial superficial, la jumătatea
distanţei dintre şanţul tegumentar distal al regiunii carpiene şi şanţul tegumentar transvers
proximal al palmei.

Testul Allen
Pentru a testa calitatea anastomozelor dintre artera radială şi cea ulnară, se comprimă
simultan ambele artere la nivelul pumnului, apoi se decomprimă una dintre ele, pentru a
determina nivelul de umplere capilară a mâinii.

Dacă anastomozele nu sunt eficiente, când se decomprimă artera radială se vor umple cu
sânge (se înroşesc) doar policele şi partea laterală a indexului.
Reţeaua periscapulară

La formarea reţelei periscapulare participă ramuri din artera subclavie şi artera axilară.

Artera transversă a gâtului:

- se desprinde din trunchiul tirocervical, din artera subclavie

- se îndreaptă lateral, printre trunchiurile plexului brahial şi ajunge la unghiul superior al

scapulei

- la acest nivel se împarte în:

o artera cervicală superficială – cu traiect ascendent

o artera descendentă a scapulei (scapulară descendentă)- care coboară pe

marginea medială a scapulei, între muşchii romboizi şi dinţatul postero-
superior.

Din artera descendentă a scapulei se desprind:

 ramuri musculare pentru muşchiul infraspinos şi muşchii învecinaţi

 ramuri ce participă la reţeaua periscapulară (se anastomozează cu ramuri din arterele

suprascapulară şi circumflexă a scapulei)

Artera suprascapulară:

• se desprinde din trunchiul tirocervical, din artera subclavie

• se îndreaptă lateral şi ajunge la marginea superioară a scapulei

• trece peste ligamentul transvers al scapulei şi ajunge în fosa supraspinoasă, unde

vascularizează muşchiul supraspinos

• ocoleşte apoi baza spinei scapulei şi ajunge în fosa infraspinoasă, unde vascularizează
muşchiul infraspinos şi participă la reţeaua arterială periscapulară

• din artera suprascapulară se poate desprinde şi o ramură acromială, ce participă la reţeaua

acromială, împreună cu ramuri din artera toraco-acromială şi artera circumflexă humerală
anterioară

Artera subscapulară:

• este ramură din artera axilară

• participă la reţeaua arterială periscapulară prin artera circumflexă a scapulei, ce trece prin
spaţiul birondo-tricipital şi ajunge posterior, în fosa infraspinoasă

• artera circumflexă a scapulei se anastomozează cu ramuri din artera descendentă a scapulei şi

artera supraspinoasă, formând reţeaua arterială periscapulară

Ramura subscapulară din artera axilară - ajunge în fosa subscapulară şi vascularizează

muşchiul subscapular

Ramura acromială din artera toracoacromială:

- merge în lungul claviculei, trece superior de procesul coracoid

- vascularizează articulaţia umărului şi formează reţeaua arterială acromială, împreună

cu:

- ramura ascendentă a arterei circumflexe humerale anterioare

- ramura acromială a arterei suprascapulare.

Ramura ascendentă a arterei circumflexe humerale anterioare – urcă prin şanţul

intertubercular, vascularizează articulaţia umărului şi participă la formarea reţelei arteriale
acromiale.
Artera ulnară
Limite: se întinde de la bifurcația arterei brahiale (la 2 cm inferior de plica cotului) până în
regiunea palmară. Străbate antebrațul și palma.

Artera ulnară se proiectează pe linia dintre epicondilul medial şi marginea laterală a osului
pisiform.

Artera ulnară se desprinde din artera brahială, în şanţul bicipital medial, având un traiect
oblic inferior și spre medial. Este însoțită de 2 vene satelite.

În partea superioară a antebrațului, artera are traiect oblic spre lateral, până la unirea 1/3
proximale cu a doua treime distală a liniei ce unește epicondilul medial cu pisiformul.

La acest nivel, nervul median este medial de arteră.

Artera trece anterior de muşchiul brahial, apoi pe sub muşchiul rotund pronator.

Nervul median trece printre fasciculele de origine ale mușchiului rotund pronator, anterior de
artera ulnară.

Nervul ajunge apoi lateral de arteră, îndepărtându-se progresiv de aceasta.

Artera ulnară pătrunde pe sub arcada fibroasă de origine a muşchiului flexor superficial al
degetelor şi se aşează între:

- muşchiul flexor superficial al degetelor (situat anterior)

- muşchiul flexor profund al degetelor (situat posterior)

- muşchiul flexor ulnar al carpului (situat medial) – acesta fiind muşchiul satelit al
arterei

În 1/3 medie a antebrațului (sau în partea superioară a antebrațului), nervul ulnar ajunge
medial de arteră, mănunchiul vasculo-nervos ulnar fiind situat tot între mușchii flexori
superficial și profund ai degetelor și lateral de muşchiul flexor ulnar al carpului.

În partea inferioară a antebraţului, artera ulnară devine superficială (putând fi palpată) şi are
următoarele raporturi:

- medial – cu:

- nervul ulnar

- muşchiul flexor ulnar al carpului

 - lateral – cu tendoanele muşchilor flexori

- posterior – cu muşchiul pătrat pronator

În porţiunea superficială, mănunchiul vasculo-nervos ulnar este învelit într-o teacă conjunctivă,
numită parangiul Guyon.

Parangiul Guyon reprezintă o cale de comunicare între regiunea anterioară a antebrațului

și palmă (loja palmară medială).

Artera ulnară (însoțită de nervul ulnar) trece anterior de retinaculul flexorilor (în parangiul
Guyon) şi lateral de osul pisiform.

Ajunge în palmă, între aponevroza palmară şi tendoanele muşchilor flexori ai degetelor.

Descrie un traiect convex spre inferior şi se anastomozează cu ramura superficială a arterei

radiale, formând arcul arterial palmar superficial.

Din arcada palmară superficială se desprind artere digitale palmare comune, pentru spaţiile
interosoase 2-4.

La baza degetelor, arterele digitale comune se împart în artere digitale palmare proprii, pentru
feţele alăturate ale degetelor II-V.

Pentru marginea medială a degetului mic se desprinde o ramură direct din arcul palmar
superficial.
Ramurile arterei ulnare
Artera recurentă ulnară

• se desprinde în şanţul bicipital medial

• se împarte în două ramuri:

o ramura anterioară:

- urcă în şanţul bicipital medial

- se anastomozează cu artera colaterală ulnară inferioară

o ramura posterioară:

- trece printre capetele de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului şi ajunge în şanţul
nervului ulnar

- la acest nivel se anastomozează cu artera colaterală ulnară superioară

Artera interosoasă comună

Se desprinde în apropierea cotului și se împarte în două ramuri:

o ramura anterioară – ce coboară pe faţa anterioară a membranei interosoase

La marginea superioară a muşchiului pătrat pronator perforează membrana

interosoasă și trece în regiunea posterioară a antebraţului. La acest nivel, se anastomozează
cu artera interosoasă posterioară.

Din ramura anterioară se desprind:

 ramuri musculare pentru muşchii anteriori ai antebraţului

 artera nervului median - care însoţeşte nervul median

o ramura posterioară

 Aceasta trece posterior, prin spaţiul dintre membrana interosoasă şi coarda oblică
(care se întinde de la marginea laterală a tuberozităţii ulnare la extremitatea
inferioară a tuberozităţii radiale).

 Ajunge în regiunea posterioară a antebraţului și coboară între cele două

planuri musculare, împreună cu ramura profundă a nervului radial (nervul
antebrahial interosos posterior). Vascularizează muşchii posteriori ai
antebraţului.
  În dreptul marginii superioare a muşchiului pătrat pronator se uneşte cu artera
interosoasă anterioară și se termină în arcul arterial carpian dorsal.

 În partea superioară a antebraţului, din ramura posterioară se desprinde artera

recurentă interosoasă, care se anastomozează cu artera colaterală medială
(ramură din artera brahială profundă).

Artera carpiană palmară

• are traiect orizontal pe marginea inferioară a muşchiului pătrat pronator

• se anastomozează cu o ramură similară din artera radială şi formează arcul arterial

carpian palmar, din care se desprind ramuri pentru articulaţia radiocarpiană.

Artera carpiană dorsală

• trece pe sub tendonul muşchiului flexor ulnar al carpului şi ajunge posterior

• trece pe sub tendoanele muşchilor extensori şi se anastomozează cu o ramură similară

din artera radială, formând arcul arterial carpian dorsal

• din arcul carpian dorsal se desprind artere metacarpiene dorsale pentru spaţiile
interosoase 2-4

• la baza degetelor, arterele metacarpiene dorsale se împart în artere digitale proprii

dorsale

• pentru marginea medială a degetului 5 se desprinde o ramură direct din arcul carpian
dorsal

Ramura palmară profundă

• se desprinde distal de osul pisiform

• pătrunde sub tendoanele muşchilor flexori, însoţită de ramura profundă a nervului

ulnar

• se anastomozează cu artera radială şi formează arcada arterială palmară profundă

• din arcadă se desprind artere metacarpiene palmare pentru spaţiile interosoase 2-4

• la baza degetelor, arterele metacarpiene palmare se anastomozează cu arterele

digitale comune palmare și dau ramuri perforante, care trec posterior şi se
anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale.
Palpări arteriale la nivelul membrului superior
Pulsul periferic poate fi pus în evidenţă în 6 regiuni ale membrului superior:

- puls axilar – artera axilară se poate palpa pe partea inferioară a peretelui lateral al axilei,
prin comprimarea ei pe humerus, cu brațul în abducție.

- puls brahial în 1/3 medie a braţului – artera brahială în regiunea medială a braţului, în
şanţul dintre muşchiul biceps brahial şi triceps brahial. Aceasta este poziţia manşonului
tensiometrului.

- puls brahial în fosa cubitală – artera brahială situată medial de tendonul muşchiului
biceps brahial. Aceasta este poziţia corespunzătoare membranei stetoscopului atunci
când este evaluată tensiunea arterială

- puls radial – în regiunea distală a antebraţului (şanţul pulsului) – artera radială este
lateral de tendonul muşchiului flexor radial al carpului. Este regiunea abordată cel mai
frecvent în vederea evidenţierii pulsului arterial.

- puls ulnar în regiunea distală a antebraţului – artera ulnară situată lateral de muşchiul
flexor ulnar al carpului, proximal de osul pisiform

- puls radial în tabachera anatomică – artera radială în partea laterală a articulaţiei

mâinii, situată între tendoanele muşchilor extensor lung al policelui (medial) şi extensor
scurt al policelui, împreună cu muşchiul lung abductor al policelui (lateral).
Proiecţii arteriale
Artera axilară se proiectează pe linia ce unește proccsul coracoid cu vârful domului tegumentar
al axilei.

în porțiunea suprapectorală, pe linia ce unește clavicula și coasta I (vârful axilei) cu vârful

procesului coracoid (incizie pentru descoperirea arterei).

Artera brahială se proiectează pe linia dintre vârful axilei şi jumătatea plicii cotului, pe
marginea medială a muşchilor biceps brahial şi coracobrahial.

Artera radială se proiectează de la jumătatea plicii cotului până în şanţul pulsului, la jumătatea
distanţei dintre tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi procesul stiloid al radiusului.

Artera ulnară se proiectează pe linia dintre epicondilul medial şi marginea laterală a osului
pisiform.

Repere pentru denudări venoase la nivelul membrului superior

- şanţul delto-pectoral – pentru denudarea venei cefalice şi a venei subclaviculare

- treimea medie a braţului – pentru denudarea venei bazilice

- fosa cubitală – ambele şanţuri bicipitale

- şanţul pulsului – pentru realizarea fistulei arterio-venoase radiale, necesară în dializa

renală (pentru creşterea presiunii în venă)

Muşchii migraţi ai spatelui – definiţie, situaţie, raporturi, inervaţie.

Implicaţii clinice (recunoaşterea paraliziilor)
Caractere generale

- sunt aşezaţi superficial

- deşi situaţi în regiunea spatelui, ei acţionează asupra membrului superior, fie pe

centura scapulară (numiţi muşchi vertebro-scapulari, din care fac parte: trapezul,
romboizii, ridicător al scapulei), fie pe articulaţia umărului (numiţi muşchi vertebro-
humerali, din care face parte: latissimus dorsi). Alţii acţionează însă asupra coastelor,
aparţinând muşchilor respiratori (muşchii dinţaţi posteriori, dar și latissimus dorsi)

- au originea în mezodermul ventral al trunchiului

 - sunt inervaţi de ramurile anterioare ale nervilor spinali

Paralizia muşchiului trapez

Afectarea muşchiului trapez, datorată lezării nervului XI se manifestă clinic prin:

- umăr căzut

- clavicula este proiectată anterior

- omoplatul este depărtat de linia mediană – deplasarea laterală a marginii mediale a

claviculei

- incapacitatea de a ridica braţul deasupra orizontalei - prin afectarea mişcării de

basculare a scapulei

- muşchiul este hipoton, atrofiat.

La mişcarea de extensie a capului, la care examinatorul se opune, trapezul de partea leziunii nu

se contractă.

Mușchiul Latissimus Dorsi

Muşchiul latissimus dorsi împreună cu muşchiul rotund mare şi muşchiul subscapular formează
peretele posterior al axilei.

Marginea lui laterală delimitează posterior trigonul lombar J.L.Petit.

Trigonul lombar J.L.Petit este delimitat:

o anterior – de marginea posterioară a muşchiului oblic extern

o posterior – de marginea laterală a muşchiului latissimus dorsi

o inferior – de creasta iliacă

Când inserţiile muşchilor latissimus dorsi şi oblic extern se suprapun pe creasta iliacă, trigonul
lombar nu se mai formează.

Aria trigonului lombar (profund) o formează muşchiul oblic intern.

În aria trigonului trec:

o nervul subcostal

o nervul iliohipogastric

o nervul ilioinghinal

o artera lombară IV – ramura fesieră

Când există, trigonul lombar constituie o zonă slabă a peretelui abdominal, prin care se pot
produce hernii lombare inferioare.

Implicații clinice
Lezarea nervului toracodorsal determină hipotonia și incapacitatea de a folosi muşchiul
latissimus dorsi (dar funcția lui este preluată de alți mușchi) – este diminuată capacitatea de a
trage în sus corpul în cursul mişcării de căţărare sau de a efectua tracţiuni la bară.

Lezarea nervului dorsal al scapulei, care inervează muşchii romboizi, poate duce la o deviere
laterală a scapulei de partea nervului lezat (poziţia normală a scapulei este afectată din cauza
incapacităţii muşchilor romboizi de a se opune acţiunii muşchilor antagonişti, care trag scapula
spre lateral).

Muşchiul Dinţat Postero-Inferior

Originea: pe procesele spinoase T10–L2 – prin intermediul fasciei toracolombare

Inserţia: pe unghiul ultimelor coaste

Raporturi:

Este acoperit de muşchiul latissimus dorsi şi acoperă muşchii erectori spinali, coastele şi
spaţiile intercostale.

Ia parte la formarea tetragonului lombar Grynfeld, care este delimitat:

o supero-medial – de muşchiul dinţat postero-inferior

o supero-lateral – coasta C12

o infero-lateral – de muşchiul oblic intern

 o infero-medial – de muşchii erectori spinali

Prin această zonă slabă a peretelui abdominal, se pot produce hernii lombare superioare.

Când inserţiile muşchilor dinţat postero-superior oblic intern fuzionează pe coasta a 12-a,
tetragonul lombar se transformă în trigon lombar Lesghaft.

Când aceşti muşchi sunt slab dezvoltaţi, în partea superioară a tetragonului se evidenţiază
ligamentul lombo-costal Haller, tetragonul devenind pentagon Krause.

Inervaţia: nervii intercostali T9-T12

Acţiune: coboară coastele – este muşchi expirator

Regiunea nucală
Nevralgia occipitală (nevralgia C2 sau nevralgia Arnold)

Se manifestă prin crize dureroase de intensitate mare, cu debut brusc, localizate la nivelul
cefei. Criza dureroasă este declanşată de mişcările capului sau de presiune pe regiunea
occipitală.

Durerea este strict unilaterală.

Tratament: antiinflamatoare sau, în cazul în care durerea nu cedează, se efectuează anestezia

ramurii dorsale a nervului C2.

Anestezia nervului Arnold se realizează la 1 cm lateral de intersecţia a 2 linii:

• linia verticală - care trece prin protuberanţa

occipitală externă

• linia orizontală - care trece prin vârful procesului

mastoid

• Muşchii cefei pot fi rupţi în cazul purtării de greutăţi

mari pe cap.

• În meningite poate apare contractura lor (redoarea

cefei), cu fixarea capului în hiperextensie. Când
contractura lor este foarte intensă, la încercarea de a
apleca capul, rezistenţa nu poate fi învinsă şi odată cu
capul este ridicat şi trunchiul.

Venele cefalică şi bazilică

Existenţa a 2 sisteme venoase, superficială şi profundă, se datorează procesului de selecţie şi

adaptare din evoluţia filogenetică.

Locuri de anastomoză dintre sistemele venoase superficial și profund:

- la locul de deschidere al venelor superficiale în sistemul venos profund

- la nivelul cotului, între vena medio-bazilică sau vena mediană a antebraţului şi vena
radială, anastomoză numită vena mediană a cotului
Implicaţii clinice – mușchii umărului
Afecţiunile manşonului rotator (coafa rotatorilor)

Manşonul rotatorilor sau coafa rotatorilor este un complex muscular format din muşchii
supraspinos, infraspinos, subscapular şi rotund mic. Aceşti patru muşchi acţionează ca o
unitate, menţinând stabilitatea dinamică a umărului, prin fixarea capului humeral.

Cele 2 afecţiuni importante ale manşonului rotator sunt compresia şi tendinita.

Cel mai frecvent este afectat muşchiul supraspinos, la trecerea pe sub acromion şi ligamentul
acromioclavicular. Tendonul muşchiului supraspinos trece printr-un spaţiu delimitat de
acromion si de capul humeral, spaţiu de dimensiuni fixe (inextensibil).

Inflamaţia muşchiului supraspinos, acumularea excesivă de lichid în bursa subacromială sau

subdeltoidiană sau pintenii osoşi subacromiali determină scăderea spațiului, cu compresia
semnificativă a muşchiului, în abducţia braţului.

Vascularizaţia tendonului muşchiului supraspinos este relativ redusă. Traumatisme

repetate pot determina modificări degenerative ale muşchiului, care pot fi însoţite de depuneri
de săruri de calciu, manifestate clinic prin dureri intense. Tendonul muşchiului supraspinos
este afectat în periartritele scapulohumerale.
În cazul în care tendonul muşchiului supraspinos a suferit modificări degenerative importante,
orice traumatism minor poate determina ruperea parţială sau totală a acestuia. Astfel de
rupturi apar mai ales la pacienţii vârstnici.

Muşchiul supraspinos este inervat de nervul suprascapular. El realizează abducţia

braţului (primele 15o ale mişcării) și are rol de ligament activ al articulaţiei umărului –
deoarece fibrele lui aderă la capsula articulară.

Inflamaţia bursei subacromiale sau subdeltoidiene

Între muşchii supraspinos şi deltoid, situaţi lateral şi acromionul, situat medial, se află o bursă,
numită de clinicieni bursa subacromială sau subdeltoidiană.

La pacienţii care au suferit leziuni ale umărului sau care prezintă tendinită a muşchiului
supraspinos, se poate produce inflamaţia acestei burse, manifestată prin durere la mişcările
articulaţiei scapulo-humerale.

Tratamentul acestor modificări inflamatorii se realizează prin injectarea de medicamente

antiinflamatorii pe bază de cortizon, asociate cu anestezice locale.

În fracturi ale colului humeral poate fi lezat nervul axilar, ceea ce determină paralizia
muşchiului deltoid. În hiperabducția brutală a membrului superior se poate produce
elongația nervul axilar (afectarea este tranzitorie, dispare după repaus).

Paralizia muşchiului deltoid se manifestă clinic prin:

- umăr căzut în epolet

- imposibilitatea ridicării braţului la orizontală

În şanţul delto-pectoral se realizează:

- denudarea şi cateterizarea venei cefalice

- cateterizarea venei subclaviculare (la vârful şanţului, pentru a evita afectarea domului
pleural).

Muşchii pectoral mare, pectoral mic, dinţat anterior

Lezarea nervului toracic lung (care coboară pe peretele medial al axilei, pe faţa externă a
muşchiului dinţat anterior, fiind acoperit doar de piele şi fascie) este urmată de paralizia
muşchiului dinţat anterior.

În paralizia muşchiului dinţat anterior, marginea medială şi vârful scapulei sunt ridicate
de pe peretele toracic, adoptând postura caracteristică de “scapula alata”. Diformitatea este
vizibilă mai ales cu braţul împins înainte.
În plus, abducţia peste 90 grade nu mai este posibilă.

Nervul toracic lung poate fi lezat în evidarea ganglionilor axilari, în cancerul mamar.

Plex brahial – ramuri colaterale

Nervul dorsal al scapulei (C4-C5)

Se desprinde din prima porțiune a plexului brahial (ramura anterioară a nervilor). Inervează
mușchii romboizi mare și mic și mușchiul ridicător al scapulei.

Lezarea nervului dorsal al scapulei, care inervează muşchii romboizi, poate duce la o deviere
laterală a scapulei de partea nervului lezat (poziţia normală a scapulei este afectată din cauza
incapacităţii muşchilor romboizi de a se opune acţiunii muşchilor antagonişti, care trag scapula
spre lateral).

Nervul Suprascapular (C5-C6)

Se desprinde din trunchiul superior al plexului brahial. Trece pe sub ligamentul transvers al
scapulei și ajunge în fosa supraspinoasă. Ocolește lateral spina scapulei și trece în fosa
infraspinoasă.

Inervează mușchii supraspinos și infraspinos.

Nervul subclavicular (C5-C6)

Se desprinde din trunchiul superior al plexului brahial.

Inervează mușchiul subclavicular.

Nervul toracic lung (C5-C7)

Se formează din ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7.

Coboară posterior de plexul brahial, pe fața laterală a mușchiului dințat anterior, pe care îl
inervează.

Este situat posterior față de artera toracică laterală.

Lezarea nervului toracic lung (care coboară pe peretele medial al axilei, pe faţa externă a
muşchiului dinţat anterior, fiind acoperit doar de piele şi fascie) este urmată de paralizia
muşchiului dinţat anterior.

În paralizia muşchiului dinţat anterior, marginea medială şi vârful scapulei sunt ridicate
de pe peretele toracic, adoptând postura caracteristică de “scapula alata”. Diformitatea este
vizibilă mai ales cu braţul împins înainte. În plus, abducţia peste 90 grade nu mai este posibilă
Nervii Subscapulari superior și inferior (C5-C6)

Se desprind din fasciculul posterior al plexului brahial. Inervează mușchiul subscapular.

Nervul toracodorsal (C6-C8):

Se desprinde din fasciculul posterior al plexului brahial. Coboară pe peretele posterior al axilei,
anterior de artera toracodorsală.

Inervează mușchii latissimus dorsi și rotund mare.

Lezarea nervului toracodorsal determină hipotonia și incapacitatea de a folosi muşchiul

latissimus dorsi (dar funcția lui este preluată de alți mușchi) – este diminuată capacitatea de a
trage în sus corpul în cursul mişcării de căţărare sau de a efectua tracţiuni la bară.

Plexul brahial– ramuri terminale

Nervul axilar (C5-C6)

Nervul axilar se desprinde din fasciculul posterior al plexului brahial.

Înconjură marginea inferioară a mușchiului subscapular. Perforează septul intermuscular

medial și trece prin spațiul birondo-humero-tricipital, împreună cu vasele circumflexe
humerale posterioare.

În acest traiect vine în raport direct cu colul chirurgical al humerusului, putând fi lezat în
fracturi sau în luxații scapulo-humerale.

Din nervul axilar se desprind:

- ramuri musculare pentru mușchii rotund mic și deltoid,

- nervul cutanat brahial lateral superior - care merge între mușchii deltoid și triceps (cap
lung), perforează fascia umărului și inervează fața posterioară a umărului și supero-laterală
a brațului.

Paralizia nervului axilar

Lezare:

- compresii la nivel axilar – adenopatii axilare, anevrisme, cârje

- în traumatisme cu fracturi de col humeral
- luxarea capului humeral (luxaţie scapulo-humerală)
- în hiperabducția brutală a membrului superior
Clinic:
- umăr căzut în epolet
- imposibilitatea ridicării braţului la orizontală
- tulburări de sensibilitate în regiunea inervată senzitiv
- tulburări vegetative

Nervul Musculocutanat (C5-C7)

Paralizia nervului musculocutan

Lezare: - în traumatisme cu luxaţii sau fracturi ale umărului, adenopatii axilare, anevrisme, cârje

Clinic:

- dispariţia reliefului feţei anterioare a braţului, datorită hipotoniei sau atrofiei

muşchilor anteriori ai braţului - cu afectarea flexiei antebraţului

- tulburări de sensibilitate în regiunea inervată senzitiv

- tulburări vegetative

Nervul cutanat brahial medial (C8-T1)

Nervul cutanat brahial medial se desprinde din fasciculul medial al plexului brahial.

Este situat medial de artera axilară. Trece anterior sau posterior față de vena axilară și
ajunge medial de aceasta.

În partea superioară a brațului (la jumătatea brațului) perforează fascia brațului și devine
superficial.

În traiectul său schimbă fibre cu nervii intercostali II și III, prin nervii intercosto-brahiali.
Aceștia inervează pielea de la baza axilei și din partea superioară a feței antero-mediale a
brațului.

În continuare, nervul CBM inervează tegumentul antero-medial din partea distală a

brațului.

Nervul cutanat antebrahial medial (C8-T1)

Nervul cutanat antebrahial medial este un nerv subțire, care se desprinde din fasciculul medial
al plexului brahial (medial de nervul ulnar).

Este situat medial de artera axilară, apoi medial de artera brahială.

Coboară pe fața medială a brațului, subfascial, posterior de vena bazilică.

Perforează fascia brațului în treimea distală a brațului, trece superficial de aria șanțului
bicipital medial, împreună cu vena bazilică.

Se distribuie tegumentului feței antero-mediale a antebrațului.

- printr-o ramură anterioară - jumătății mediale a feței anterioare a antebrațului

- printr-o ramură ulnară - marginii mediale a antebrațului.

Nervul Radial
Este ramură terminală a plexului brahial, ce se desprinde din fasciculul posterior al plexului
brahial.

Trece posterior faţă de artera axilară, apoi posterior faţă de artera brahială.

La marginea inferioară a muşchiului rotund mare, împreună cu artera brahială profundă,

perforează septul intermuscular medial şi trece posterior, prin spaţiul rondo-humero-
tricipital.

În regiunea posterioară a braţului străbate şanţul nervului radial, fiind cuprins între capetele
lateral şi medial ale muşchiului triceps brahial. Este acoperit de capul lung al muşchiului triceps.

La jumătatea braţului (în partea inferioară) străbate septul intermuscular lateral şi ajunge în
şanţul bicipital lateral, împreună cu artera colaterală laterală (ramură a arterei brahiale
profunde).

În şanţul bicipital se împarte în două ramuri terminale:

- ramura superficială – este strict senzitivă

- ramura profundă - este motorie şi asigură inervaţia motorie a muşchilor posteriori şi

laterali ai antebraţului

Ramurile nervului radial

- nervul cutanat brahial posterior:

o se desprinde în axilă, ocolește spre posterior marginea inferioară a mușchiului

latissimus dorsi

o perforează fascia braţului şi inervează tegumentul regiunii postero-laterale a

braţului

- nervul cutanat antebrahial posterior:

 o se desprinde în şanţul bicipital lateral

o perforează fascia braţului în apropierea cotului

o inervează tegumentul regiunii posterioare a antebraţului

- ramuri musculare pentru:

o muşchii posteriori ai braţului

o muşchii posteriori şi laterali ai antebraţului

- ramura profundă:

o se desprinde în şanţul bicipital lateral

o perforează muşchiul supinator şi ocoleşte spre posterior colul radiusului – poate

fi lezat în fractura colului radiusului sau prin înglobarea în calusul vicios
format după fractură.

o în regiunea posterioară a antebraţului ia numele de nerv antebrahial interosos

posterior şi merge între cele două planuri musculare, cu artera interosoasă
posterioară

o inervează muşchii posteriori ai antebraţului

- ramura superficială:

o se desprinde în şanţul bicipital lateral

o are traiect lateral de artera radială, acoperit de muşchiul brahioradial.

În partea inferioară a antebraţului iese pe marginea posterioară a muşchiului

brahioradial, coboară pe faţa posterioară a antebraţului şi perforează fascia
antebraţului. Trece superficial de tabachera anatomică.

o din ramura superficială se desprind:

 ramuri pentru tegumentul regiunii dorsale a mâinii

 ramura comunicantă cu nervul ulnar

 ramura marginii laterale a policelui

 nervi digitali comuni dorsali pentru spaţiile interosoase 1 şi 2

- La baza degetelor nervii digitali comuni se împart în nervi digitali

proprii, care inervează:
 • marginea laterală a primei falange a degetului 3

• prima falangă a degetului 2

• policele

Fața palmară Fața dorsală

Paralizia nervului radial

Lezare:

- traumatisme – fracturi de humerus sau de radius (colul radiusului)

În caz de fractură a humerusului, nervul radial poate fi întins sau secţionat, ducând la
pierderea funcţiei sale (de aceea, este necesară testarea funcţiei sale în orice fractură de diafiză
humerală).

- compresii la nivel axilar – adenopatii axilare, anevrisme, cârje

- compresii la nivel humeral sau la nivelul colului radiusului - prin calus vicios

Atitudine particulară - lezarea nervului radial este urmată de paralizia muşchilor extensori,
care determină un aspect caracteristic: mâna este căzută „în gât de lebădă”.

De asemenea, apar:
- tulburări ale sensibilităţii - în teritoriul de distribuţie al fibrelor senzitive ale nervului

- tulburări vegetative – datorită afectării fibrelor simpatice ale nervului

Nervul Ulnar
Nervul ulnar este ramură terminală a plexului brahial, ce se desprinde din fasciculul medial
al plexului brahial.

În axilă este situat medial de artera axilară.

În continuare străbate regiunea anterioară a braţului, situat posterior faţă de artera brahială.

În treimea medie a braţului perforează septul intermuscular medial, împreună cu artera

colaterală ulnară superioară.

Ajunge în regiunea posterioară a braţului, profund faţă de capul medial al muşchiului triceps
brahial, în şanţul nervului ulnar.

Trece apoi printre fasciculele de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului şi ajunge în
regiunea anterioară a antebraţului, medial faţă de artera ulnară.

Împreună cu artera ulnară trece anterior de retinaculul flexorilor şi lateral de osul pisiform,
înconjurat de parangiul Guyon şi ajunge în palmă.

Ramurile nervului ulnar

- ramuri musculare:

o pentru muşchiul flexor ulnar al carpului

o pentru partea medială a muşchiului flexor profund al degetelor

- ramura palmară – se desprinde distal de articulaţia radiocarpiană şi inervează

tegumentul regiunii hipotenare

- ramura profundă -însoţeşte arcul arterial palmar profund. Inervează:

o muşchii eminenţei hipotenare

o muşchii interosoşi

o ultimii doi lombricali

o muşchiul adductor al policelui

o muşchiul scurt flexor al policelui (partea profundă)

 - ramura superficială:

o merge sub aponevroza palmară, însoţind arcul palmar superficial

o din ea se desprind şi ramuri pentru muşchiul palmar scurt

o din ramura superficială se desprind:

o ramură pentru marginea medială a degetului mic

o ramură comunicantă cu nervul median

o nervul digital comun pentru spaţiul interosos 4

Din el se desprind nervi digitali palmari proprii pentru feţele care se privesc ale degetelor 4 şi
5.

- ramura dorsală:

o trece posterior, pe sub muşchiul flexor ulnar al carpului

o din ramura dorsală se desprind:

o ramură pentru marginea medială a degetului 5

o ramură comunicantă cu nervul radial

o ramuri cutanate pentru partea medială a tegumentului dorsal al mâinii

o nervi digitali comuni dorsali pentru spaţiile interosoase 3 şi 4

 La baza degetelor, nervii digitali comuni se împart în nervi digitali proprii, care
inervează:

o marginea medială a degetului mic

o marginea laterală a degetului mic

o marginea medială a degetului 4

o marginea laterală a primei falange a degetului 4

o marginea medială a primei falange a degetului 3

Lezarea nervului ulnar

Nervul ulnar este lezat, de obicei, în 2 locuri:

- la nivelul cotului – nervul este posterior de epicondilul medial

 - la nivelul articulaţiei radiocarpiene – nervul trece superficial de retinaculul flexorilor,
lateral de osul pisiform

Poate fi lezat și în compresiuni la nivel axilar – adenopatii axilare, anevrisme, cârje.

Posterior de epicondilul medial nervul ulnar trece prin tunelul cubital (un canal osteofibros) -
modificări degenerative la acest nivel duc la compresia nervului ulnar în timpul flexiei, cu
afectarea funcţiei nervului.

Leziunile nervului ulnar sunt caracterizate de „mâna în gheară” – în care articulaţiile

metacarpofalangiene sunt hiperextinse şi articulaţiile interfalangiene sunt flexate, datorită
paraliziei muşchilor intrinseci ai mâinii.

Gheara este mai pronunţată la nivelul degetelor mediale, datorită pierderii funcţionalităţii
totale a muşchilor intrinseci ai acestor degete (muşchii interosoşi şi lombricali sunt inervaţi de
nervul ulnar).

La degetele II şi III, muşchii lombricali sunt inervaţi de nervul median, deci îşi păstrează funcţia.

Funcţia muşchiului adductor al policelui este, de asemenea, pierdută.

(Gheara, în mod particular la nivelul degetelor V şi IV, este mai accentuată în leziunile
nervului ulnar de la nivelul articulaţiei radiocarpiene decât la cele de la nivelul cotului,
deoarece întreruperea nervului la cot paralizează jumătatea ulnară a mușchiului flexor profund al
degetelor, ceea ce determină abolirea flexiei la nivelul articulaţiei interfalangiene distale ale
acestor degete.)

Leziunile nervului ulnar se însoţesc de:

-tulburări senzitive în teritoriul cutanat al nervului

-tulburări vegetative – datorită afectării fibrelor simpatice ale nervului

Nervul Median
Are fibre din C5-T1 şi este cel mai voluminos ram terminal al plexului brahial.

Se formează în axilă, prin unirea a 2 rădăcini: rădăcina medială, desprinsă din fasciculul
medial, cu rădăcina laterală, desprinsă din fasciculul lateral al plexului brahial.

Cele două rădăcini se unesc anterior de artera axilară, apoi nervul median trece lateral de
arteră.

Nervul median străbate regiunea anterioară a braţului – în partea medială - şi formează,

împreună cu artera brahială şi venele brahiale, mănunchiul vasculo-nervos al braţului.

Faţă de artera brahială este iniţial lateral, apoi trece anterior şi ajunge medial.

Străbate şanţul bicipital medial, medial faţă de artera brahială, apoi medial faţă de artera ulnară.

În continuare, nervul median trece printre fasciculele de origine ale muşchiului rotund
pronator, având posterior artera ulnară.

Ajunge în regiunea anterioară a antebraţului, între cei doi muşchi flexori ai degetelor. La
acest nivel, nervul este lateral de artera ulnară, de care se îndepărtează progresiv.

În partea inferioară a antebraţului nervul median devine mai superficial, acoperit de tendoanele
muşchiului flexor radial al carpului şi palmar lung.

Nervul median trece pe sub retinaculul flexorilor, prin partea medială a canalului carpian şi
ajunge în palmă.

Ramurile nervului median

- ramuri musculare pentru:

• muşchii anteriori ai antebraţului, cu excepţia:

o muşchiului flexor ulnar al carpului

o părţii mediale a muşchiului flexor profund al degetelor

• muşchii eminenţei tenare, cu excepţia:

o muşchiului adductor al policelui

o părţii profunde a muşchiului scurt flexor al policelui

• primii doi lombricali

 - nervul interosos antebrahial anterior:

• se desprinde sub muşchiul rotund pronator, coboară pe faţa anterioară a membranei

interosoase, împreună cu artera interosoasă anterioară

• inervează muşchii profunzi din regiunea anterioară a antebraţului

- ramură palmară – se desprinde proximal de retinaculul flexorilor şi inervează

tegumentul regiunii tenare şi tegumentul regiunii palmare mijlocii

- nervi digitali palmari comuni:

• se distribuie spaţiilor interosoase 1, 2 şi 3

• la baza degetelor se împart în nervi digitali proprii, care inervează degetele 1, 2, 3 şi

marginea laterală a degetului 4.

Din nervii digitali ai degetelor 2-4 se desprind ramuri care inervează faţa dorsală a primelor
două falange ale acestor degete.

Din nervul medial (nervul digital palmar comun pentru spaţiul III) se desprinde o ramură
comunicantă cu nervul ulnar (nervul digital palmar comun pentru spaţiul IV).

Implicaţii clinice

Lezare:

- la nivel axilar – luxații scapulo-humerale, adenopatii, compresii (cârje)

- fracturi ale diafizei humerale, cu deplasare anterioară

- anevrisme ale arterei brahiale

Atitudine particulară – indexul şi mediusul întinse (aspectul mâinii de mamoş sau mâinii
indicatoare).

Clinic:

- atrofia muşchilor eminenţei tenare (cu dispariţia eminenţei tenare) şi a muşchilor

anteriori ai antebraţului, cu deficite motorii.

- tulburări de sensibilitate – hipo sau anestezia în teritoriul senzitiv al nervului

- tulburări vegetative – datorită fibrelor simpatice postganglionare: cianoză, edem şi

anhidroză.
Nervul median poate fi afectat şi de creşterea presiunii în canalul carpian (sindromul de
canal carpian).

Cauzele acestui sindrom pot fi:

- tenosinovite

- modificări artrozice ale oaselor

- inflamaţii (eventual migrate de la nivel palmar)

Retinaculul flexorilor
În apropierea articulaţiilor, fascia antebraţului se îngroaşă formând retinacule. Retinaculele
au rolul:

- de a menţine tendoanele în poziţia lor, în contact cu osul

- de a preveni curbarea lor în timpul mişcărilor în articulaţie

Fiind structuri tari, pot determina sindromul de compartiment, cu compresia nervilor de la

nivelul respectiv.

Retinaculul flexorilor este o chingă fibroasă (o condensare) formată de fascia antebraţului la

nivelul articulaţiei radiocarpiene.

Se inseră:

- lateral – pe tuberculul scafoidului şi tuberculul osului trapez

- medial – pe pisiform şi cârligul osului cu cârlig

Superficial, retinaculul flexorilor este format de fibre oblice şi verticale, iar profund, de fibre
orizontale, ce formează ligamentul transvers al carpului.

Pe faţa superficială a retinaculului, medial, se află fibre ce se prind și pe pisiform şi

delimitează canalul Guyon, prin care trec spre regiunea palmară nervul ulnar şi vasele ulnare.

În partea laterală a retinaculului se formează un canal prin care trece tendonul muşchiului
flexor radial al carpului.

Superficial de retinaculul flexorilor trece tendonul muşchiului palmar lung, care se continuă
cu fibrele longitudinale ale aponevrozei palmare.

Împreună cu faţa anterioară, concavă a oaselor carpiene, retinaculul formează canalul carpian.

Anterior de retinaculul flexorilor trec:

 - vasele şi nervul ulnar – înconjurate de parangiul Guyon, ce reprezintă o cale de
comunicare între antebraţ şi palmă.

- ramura superficială a arterei radiale

- ramura palmară a nervului median

- tendonul muşchiului palmar lung

Retinaculul extensorilor
Retinaculul extensorilor, mai subţire decât retinaculul flexorilor, este format de fascia
antebraţului, în partea inferioară a feţei posterioare a antebraţului.

Trece peste tendoanele muşchilor extensori, având rol de protecţie şi de contenţie.

De pe faţa sa profundă se desprind septuri fibroase, care se prind pe marginile şanţurilor de pe

faţa posterioară a epifizelor distale ale oaselor antebraţului.

Se delimitează astfel canale prin care trec, dinspre lateral spre medial:

- muşchii lung abductor şi scurt extensor ai policelui

- muşchii lung şi scurt extensor radial ai carpului

- muşchiul lung extensor al policelui

- muşchii extensor al degetelor şi extensor al indexului

- muşchiul extensor al degetului mic

- muşchiul extensor ulnar al carpului

Canalul carpian
Canalul carpian este delimitat

- anterior - de retinaculul flexorilor (de ligamentul transvers al carpului)

- posterior - de faţa anterioară, concavă, a oaselor carpiene

Prin canalul carpian trec:

- tendoanele muşchilor flexori ai degetelor

- nervul median

- tendonul muşchiului flexor lung al policelui

Prin partea laterală a canalului, prin spaţiul determinat de expansiunea laterală a retinaculului
flexorilor, trece tendonul muşchiului flexor radial al carpului.

Sindromul de canal carpian

Canalul carpian este un spaţiu limitat şi o creştere a presiunii la acest nivel poate
comprima nervul median, producând tulburări de sensibilitate sau paralizie în partea
laterală a mâinii - sindromul tunelului carpian.

Cauze:

- compresii extrinseci ale regiunii

- suprasolicitare

- inflamaţia tendoanelor şi a tecilor tendinoase (tenosinovite)

- chisturi ale articulaţiilor carpiene

- modificări artrozice ale oaselor

- inflamaţii (eventual migrate de la nivel palmar)

- în timpul sarcinii
Pacienţii relatează durere şi parestezii (senzaţie de amorţeală, furnicături, înţepături) în
teritoriul de distribuţie al nervului median.

Pot să apară hipotonia (slăbiciune musculară) şi hipotrofia musculaturii tenare.

Mişcările policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau atrofiei muşchilor tenari (opoziţia,
abducţia şi flexia policelui)

Percuţia ligamentului transvers al carpului (semnul lui Tinel), ca şi flexia maximală a mâinii pe
antebraţ pentru 1 minut (semnul lui Phalen) pot reproduce simptomatologia subiectivă.

Tratamentul vizează reducerea inflamaţiei şi înlăturarea afectărilor repetitive ce produc aceste

simptome. Dacă nu se observă nicio îmbunătăţire, se va realiza decompresia chirurgicală a
nervului median – prin secționarea retinaculului flexorilor.

Implicații clinice plex brahial

Datorită componentei simpatice a plexului brahial, în leziuni ale acestuia sau în leziuni ale
ramurilor sale, apar tulburări trofice la nivelul degetelor.

Cele mai frecvente leziuni ale plexului brahial sunt neuropraxiile.

Neuropraxia se caracterizează prin:

- blocarea conducerii nervoase, fără întreruperea anatomică a axonilor

- regresia rapidă şi completă a sensibilităţii sau a funcţiei, fără degenerarea axonului.

Poate rezulta din tracţionarea (elongarea, întinderea) sau compresia nervului. Traumatismul
destul de puternic determină lezarea capilarelor ce vascularizează nervul, ceea ce determină
edem intrafascicular, care duce la blocarea nervoasă.
Sensibilitatea sau funcţia motorie a nervului revine după 1-2 zile de la resorbţia edemului, în
general după o săptămână de la lezarea nervului.

Mulţi nou-născuţi cu leziuni ale plexului brahial au neuropraxie şi recuperează spontan, după 4-6
săptămâni.

În paralizia totală de plex brahial se constată:

- paralizia tuturor grupelor musculare

- abolirea sensibilităţii cutanate a membrului superior, cu excepţia tegumentului de la

baza axilei şi din partea superioară a feţei antero-mediale a braţului – datorită
nervilor intercostobrahiali (anastomozele dintre nervul CBM şi nervii intercostali II –
III).

În porţiunea supraclaviculară, trunchiurile plexului sunt situate postero-superior de artera

subclavie (trunchiurile superior şi mijlociu - superior de arteră, iar cel inferior – posterior de
arteră).

Împreună cu artera subclavie, trunchiurile plexului brahial trec:

- prin spaţiul interscalenic (defileul scalenic) – dintre muşchii scalen anterior şi scalen
mijlociu

- prin regiunea cervicală laterală

În sindromul de defileu scalenic are loc compresia arterei şi a elementelor plexului brahial.

Cauzele pot fi:

- musculare – hipertrofii musculare, miozite (inflamaţii musculare) inserţii anormale ale

muşchilor scaleni

- osoase – fracturi ale coastei I, calusuri vicioase, exostoze (osteofite – apar în boli
degenerative - artroze)

- coasta cervicală – se prinde posterior de vertebra C7 şi poate fi lungă, ajungând până la

marginea anterioară a coastei I, cu care se uneşte. Uneori, este scurtă, dar se continuă
anterior cu o bandă fibroasă.

Compresia nervoasă se manifestă clinic prin dureri (parestezii pe faţa medială a antebraţului şi
la nivelul mâinii), rar apare deficit motor.

Nervii care au raport direct cu osul la membrul superior. Importanţa clinică a acestui
raport
Nervi în raport direct cu humerusul

3 nervi importanţi vin în raport cu zone ale humerusului:

- nervul axilar - inervează muşchiul deltoid, cel mai important abductor al humerusului

o înconjoară spre posterior colul chirurgical al humerusului

- nervul radial – inervează toţi muşchii extensori ai membrului superior

o coboară oblic pe faţa posterioară a humerusului, la jumătatea acesteia, prin şanţul

nervului radial

- nervul ulnar – trece prin şanţul nervului ulnar , situat posterior de epicondilul
medial de pe partea medială a epifizei inferioare a humerusului

Fractura humerusului în oricare dintre aceste 3 zone poate determina lezarea nervului cu care
vine în raport.

Nervi în raport direct cu oasele antebraţului

- ramura profundă: a nervului radial

o se desprinde în şanţul bicipital lateral

o perforează muşchiul supinator şi ocoleşte spre posterior colul radiusului

- nervul ulnar – trece lateral de osul pisiform, înconjurat de parangiul Guyon şi ajunge
în palmă.

Secțiuni prin mână

Legendă:

ID - mușchi interosoși dorsali (două capete)

IP - mușchi interosoși palmari (cu mov)
Loja tenară:
1. capul superficial al mș scurt flexor al policelui
2. capul profund al mș scurt flexor al policelui
3. mș flexor lung al policelui - prezintă teacă sinovială
Mș adducort al policelui - 2 capete
4. mș flexor radial al carpului – prezintă teacă sinovială
Loja palmară mijlocie:
5. tendoane mș flexor superficial al degetelor
6. tendoane mș flexor profund al degetelor
Implicații clinice – mușchii toracelui
Pacientul trebuie să apropie braţele de torace (pornind din abducţie de 90 grade), examinatorul
opunându-se adducţiei. Se apreciază contracţia m. pectoral mare prin apariţia reliefului
caracteristic al muşchiului şi prin palpare.

Paralizia muşchiului pectoral mare

Cauze - lezarea nervilor pectorali sau leziune de plex brahial

Clinic

Datorită faptului că acţiunile mușchiului pectoral mare sunt comune cu acţiunile altor mușchi,
paralizia sa nu determină deficite motorii evidente, fiind diagnosticată doar prin:

- hipotonia/atrofia muşchiului, cu ştergerea reliefului muscular caracteristic (fig.).

- limitarea adducţiei braţului, când braţul se află în abducţie de 90 grd, iar examinatorul se
opune mişcării

Fasciile membrului superior

Fasciile sunt ţesuturi conjunctive care compartimentează structurile somatice şi facilitează
mişcarea, stabilind planuri tisulare cu frecare redusă.

Se disting:

- fascii superficiale – care conferă libertate de mişcare

- fascii profunde – ce formează septuri intermusculare şi compartimente la nivelul

extremităţilor inferioare si superioare

Sindromul de compartiment – apare ca rezultat al creşterii presiunii in interiorul unui

compartiment osteo-fibros inextensibil (compartiment tisular delimitat de planuri osoase și
fascii) cu consecinţe nefavorabile asupra microcirculaţiei locale, ce duc la disfuncţie
nervoasă şi musculară, iar ulterior la necroză.

Deci, sindromul de compartiment reprezintă compresia nervilor, vaselor de sânge şi a

musculaturii înăuntrul unui spaţiu închis – spațiu numit compartiment.

Compresia nervilor (a nervului median, la nivelul compartimentului anterior al antebraţului sau

la nivelul canalului carpian), compresia vasculară (cu întreruperea circulaţiei arteriale)
determină leziuni permanente ale muşchilor şi nervilor.

Sindromul apare frecvent la nivelul antebraţului si gambei, deoarece septurile intermusculare

sunt mai bine reprezentate, dar poate fi localizat și în alte zone ale membrelor sau ale trunchiului.
Primul element afectat este nervul, datorită compresiei capilarelor sanguine. Inițial, leziunile
nervoase sunt reversibile - neuropraxia. Ulterior, devin permanente (afectarea anatomică
a nervilor), ceea ce va determina afectarea musculară, cu fenomene de necroză.

Prognosticul este rezervat, dacă nu este diagnosticat rapid sau dacă se amână fasciotomia.
Sindromul de compartiment poate evolua către retracţia ischemică Volkmann sau se poate
suprainfecta.

Sindromul ischemic Volkmann este o afecţiune a membrului superior datorată ischemiei

musculare apărute ca urmare a lezării arterei brahiale, frecvent în fractura supracondilară
(diafizară) a humerusului.

Întreruperea circulaţiei sanguine determină necroza şi fibroza musculaturii membrului

superior.

SINDROMUL DE COMPARTIMENT - Profesor

Noţiunea de compartiment anatomic: numim compartiment Orice ansamblu Structural (in

principal osteo- fibros), care realizeza spatii relativ inextensibile intr-o regiune topografica.

Importanta : cresterera presiunii in interiorul compartimentului (prin diverse patologii) va afecta

structurile moi, in primul rand pe cele nobile- vase si nervi, cu consecinţele de rigoare- paralizii
si necroze. La nervi este afectata primar vascularizatia trunchiului nervos si abea apoi apar
efectele compresiei fibrelor nervoase. Durerea apăruta in aceste cazuri este de tip non- nociceptiv
(fara stimulare de receptori).

Sindromul de compartiment este insotit de contracturi musculare reflexe. Asa se explica succesul
terapiilor locale (masaje, unguente, etc.) in ameliorarea simptomelor.

1. SINDROMUL DE COMPARTIMENT VERTEBRO- MUSCULAR:

Masele musculare cu inserţie pe coloana vertebrala (in special in regiunile lombara si cervicala),
sunt acoperite de aponevroze bine structurate ce se insera pe coloana vertebrala . In acest mod se
creaza un compartiment relativ inextensibil cuprins intre formaţiunile osoase vertebrale si
aponevrozele musculare.

Aceste compartimente conţin masele musculare, vasele care le deservesc si trunchiurile nervilor
spinali. In situaţia unui conflict neurovertebral, generat de o patologie specifica de coloana sau
disc intervertebral, apare un sindrom inflamator insotit de edem in interiorul acestor
compartimente. In consecinţa in interiorul compartimentului se produce o creştere a presiunii.
Structura care suferă cel mai mult este reprezentata de trunchiurile nervilor spinali ( materia
nervoasa nobila- suferă cel mai mult).

Scăderea presiunii in compartiment si ameliorarea manifestărilor compresive) se poate face:

-medicamentos

-prin fizioterapie, chinetoterapie, gimnastica medicala. Baza eficientei prin gimnastica medicala
este următoarea : cu cat creste debitul circulator in vasele musculare din interiorul
compartimentului, cu atat mai repede va scădea edemul compresiv intra- compartimentai.

2. SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN- necesita decomprimare pentru evitarea afectării

nervului median.

3. SINDROMUL DE COMPARTIMENT LA NIVELUL MEMBRELOR, IN ARSURI-

Aponevrozele regionale (brahiala, antebrahiala, etc.) acoperă integral segmentele membrelor si
împreuna cu septurile intermusculare si scheletul osos, realizează compartimente relativ
inextensibile in fiecare regiune topografica specifica

(ex: reg. ant. antebraţ, reg. posterioara gamba, etc.). Pe langa masele musculare aceste regiuni
conţin manuchiurile vasculo- nervoase locale.

In cazul unor arsuri semnificative in aceste regiuni se vor instala rapid edeme cu efect compresiv.
Drept urmare compartimentele respective necesita incizii preventive ale aponevrozelor
segmentelor membrelor, in scopul evitării instalării sindroamelor de compartiment ce ar duce
altfel la necroze locale.
Tenosinovita
Tenosinovita este o inflamaţie a tecilor sinoviale care îmbracă tendoanele muşchilor.

Tenosinovitele degetelor 2, 3 şi 4

Mecanismul de producere:

- prin inoculare directă (plagă înţepată cu deschiderea tecii sinoviale)

- prin propagare de la un panariţiu superficial sau profund

Clinic – se constată poziţia în semiflexie a degetului afectat „deget în cârlig”, cu tumefacţie,

congestie. Durerea este mare, exacerbată la încercarea de extensie a degetului.

La palpare, un semn important este durerea la apăsarea fundului de sac sinovial palmar
superficial şi iradierea spre vârful degetului.

Evoluţia spontană este gravă prin ruperea sinovialei datorită acumulării puroiului şi
difuziunea infecţiei la alte regiuni.

Tratament –tehnica lavajului sinovial (Campbell) – se incizează ambele funduri de sac ale
sinovialei şi se instilează soluţie de antibiotice.

Tenosinovitele degetelor I şi V – numite şi flegmoanele tecilor sinoviale digito-palmaro-

carpiene

Forma necomplicată – cu semnele inflamaţiei relativ delimitate de-a lungul tecii.

Durerea se exacerbează la mobilizarea degetului I sau V, care sunt în semiflexie („cârlig”).

Un semn important este exacerbarea durerii la palparea fundului de sac sinovial deasupra
pliului de flexie superior al pumnului (la 2 cm superior de retinaculul flexorilor).

Forma complicată, difuză - este consecinţa ruperii tecii, cu difuziunea infecţiei în spaţiile
adiacente. Consecinţele sunt extensia fenomenelor inflamatorii la întreaga mână şi spre
antebraţ cu reluarea mobilităţii degetului, dar cu agravarea stării generale.

Tratament –tehnica lavajului sinovial (Campbell) – se incizează ambele funduri de sac ale
sinovialei şi se instilează soluţie de antibiotice.

Tenosinovita tendoanelor muşchilor flexori ai degetelor provoacă deseori compresia

nervului median, la trecerea lui prin canalul carpian (canal limitat de oasele carpului şi de
ligamentul transvers al carpului).

Regiunea palmară – Implicaţii clinice

Fascia palmară

La acest nivel poate apare contractura Dupuytren, caracterizată prin îngroşarea nodulară a
fasciei palmare, asociată cu scurtarea ei.

Iniţial, apare în palmă un nodul fibros uşor sensibil la palpare, prin proliferarea fibroblaştilor
din stratul superficial al fasciei palmare. Pe măsură ce boala evoluează, apare contractura în
flexie a degetului V şi IV.

În formele avansate se practică fasciectomie palmară limitată sau totală.

Flegmoanele regiunii palmare

Flegmoanele regiunii palmare se pot dezvolta în oricare din cele 3 loji (tenară, hipotenară,
palmară mijlocie), dar frecvent apar la nivelul regiunii palmare mijlocie.

Flegmoanele regiunii palmare se împart în:

- flegmoane superficiale - dezvoltate deasupra aponevrozei palmare

- flegmoane profunde - dezvoltate sub aponevroza palmare

La rândul lor, flegmoanele profunde se împart în:

- flegmonul medio-palmar pretendinos

- flegmonul medio-palmar retrotendinos

Flegmonul superficial palmar

Clinic se prezintă cu toate semnele inflamaţiei (durere, roşeaţă, căldură, tumefacţie, limitarea
mişcărilor – dolor, rubor, calor, tumor, functio lesa), cu sau fără prezenţa unei flictene cu caracter
purulent.

La palpare, colecţia purulentă prezintă fluctuenţă.

Uneori se constată tendinţa la difuziune spre antebraţ, spre faţa dorsală a mâinii şi palmar
profund.

Există riscul de difuziune spre pielea palmară (abces în „buton de cămaşă”).

Tratament - Drenajul se asigură cu ajutorul unor lame de cauciuc.

Flegmoanele profunde - determină compresiuni nervoase și vasculare.

În cazul acestor flegmoane nu apare fluctuenţă.

Flegmonul palmar pretendinos - se dezvoltă între aponevroza palmară şi tendoanele

flexorilor. Poate difuza retrotendinos, de aici riscul colecţiilor restante după explorarea
incompletă.

Flegmonul palmar retrotendinos - se dezvoltă posterior de tendoane.

Ambele forme se manifestă prin tumefacţie mediopalmară, cu durere spontană, exacerbată

de tentativa de extensie a degetelor.

Degetele sunt în semiflexie, poate apărea edem dorsal.

Există riscul de difuziune spre pielea palmară (abces în „buton de cămaşă”) şi spre antebraţ,
prin canalul carpian, tecile sinoviale și prin parangiu Guyon (mai ales cel pretendinos).

Tratament - Drenajul se asigură cu ajutorul unor lame de cauciuc.

Regiunea mamară
Limitele regiunii mamare:

- superior - coasta a III - a

- inferior - coasta a V – a (sau până la coastele VI-VII, în funcție de mărimea glandei și

starea ei de activitate)

- medial - marginea laterală a sternului (linia sternală)

 - lateral - linia axilară anterioară

- în profunzime – se întinde până la fascia muşchiului pectoral mare

La sexul feminin, după pubertate, în dreptul regiunii sternale se află şanţul intermamar, care o
separă de regiunea mamară contralaterală.

Ţesutul glandular, stroma conjunctivă şi adipoasă, împreună cu pielea care le înveleşte,

alcătuiesc mamela sau sânul.

La sexul feminin, forma mamelei variază în funcţie de vârstă, rasă, grad de adipozitate - fiind
hemisferică, discoidală (turtită), conică, sau piriformă.

Glanda mamară este o glandă exocrină, cu structură acinoasă (sau tubulo-alveolară).

La om, glanda mamară este un organ pereche şi simetric, anexat aparatului de

reproducere şi destinat secreţiei laptelui.

La sexul masculin, glanda rămâne mică, rudimentară, cu structură simplă şi nefuncţională.

La sexul feminin, dezvoltarea marcată a mamelei, după pubertate, datorită secreţiei de

estrogen, constituie unul din principalele caractere sexuale secundare.

Structura glandei este diferită la diferite vârste și în diferite condiții fiziologice, fiind și singura
glandă capabilă să treacă prin mai multe cicluri funcționale de hipertrofie-involuție.

Funcția sa explică de ce, abia în timpul unui ciclu de sarcină - alăptare, glanda atinge dezvoltarea
deplină, prin influențe hormonale care produc modificări în micro și macro-anatomia glandei,
ceea ce duce la remodelarea glandei într-un organ secretor de lapte.

Stratigrafia sânului

Dinspre superficial spre profund, la nivelul sânului se găsesc următoarele planuri:

- tegumentul (pielea)

- fascia superficială a sânului

- ţesutul celulo-adipos premamar

- glanda mamară

- ţesutul celulo-adipos retromamar

- fascia profundă a sânului (retromamară)

- ţesutul celulo-adipos retroglandular, cu ligamentele profunde ale sânului

După Pierre Kamina, pielea sânului prezintă trei regiuni distincte:

- regiunea periferică

- zona mijlocie, reprezentată de areola mamară

- zona centrală, reprezentată de mamelon, care formează, împreună complexul areolo-

mamelonar (CAM).

Mijloace de fixare ale sânului sunt reprezentate de:

- pediculii vasculari

- aria papilară (complexul areolo-mamelonar CAM), la nivelul căruia glanda aderă direct
la piele

- un sistem complex fascial și ligamentar tridimensional, din care fac parte:

- fascia superficială a sânului

- ligamentele suspensoare Cooper

- fascia profundă a sânului (retromamară)

- ligamentele profunde ale sânului

- ligamentul circummamar

1. fascia superficială a sânului

2. ligamentele profunde ale sânului
3. mușchiul pectoral mare
4. mușchiul pectoral mic
5.țesutul celuloadipos al sânului (grăsime
retromamară)
6. fascia profundă a sânului (retromamară)
7. ligamentele suspensoare Cooper
8. țesutul celuloadipos al sânului (grăsime
premamară)
9. glanda mamară
10. inelul fasciei superficiale a sânului, din jurul ariei
papilare
Tegumentul

În regiunea periferică are structura şi caracteristicele obişnuite.

Pielea regiunii periferice se continuă cu cea a regiunilor învecinate. În partea inferioară se

formează pliul inframamar.

În timpul sarcinii și alăptării devine vizibilă rețeaua venoasă superficială (rețeaua venoasă
Haller).

În regiunea centrală este mai subţire, lipsit de glande sudoripare, pigmentat, formând aria
papilară.

Aria papilară prezintă:

 o porţiune periferică, numită areolă mamară (în timpul sarcinii se pigmentează intens
– devine maronie - şi uneori este înconjurată de o zonă periferică, slab pigmentată,
numită areolă secundară).

 o zonă centrală, proeminentă, numită papilă mamară (o proeminenţă conică sau

cilindrică, de 10-12 mm)

La femeile care alăptează pot apărea fisuri sau eczeme la acest nivel, alăptarea fiind imposibilă
datorită durerilor vii. Aceste leziuni reprezintă porţi de infecţie, care pot duce la abcese ale
sânului.
La nivelul areolei mamare se află 10-15 proeminenţe, determinate de glande mamare
accesorii, rudimentare, numite tuberculi Montgomery și glande sebacee dezvoltate (tuberculi
Morgagni), cu rol în lubrefierea papilei mamare în timpul lactației.

O parte din tuberculii Montgomery cresc în volum în timpul sarcinii.

La nivelul tuberculilor Montgomery se pot dezvolta abcese, care uneori se pot propaga
până în axilă.

La nivelul dermului areolei și papilei mamare se găsesc vase sanguine, vase limfatice, nervi,
fibre elastice şi fibre musculare netede, dispuse circular şi radiar, care se continuă şi la
nivelul papilei, formând muşchiul mamilar (areolar). La periferia areolei, fibrele muşchiului
se prind prin fascicule elastice pe tegument.

Contracţia muşchiului mamilar sau areolar produce erecţia papilei.

La vârful papilei, numit aria cribroasă, se deschid ductele galactofore (lactifere), la nivelul
orificiilor lactifere (20-30).

Orificiile de deschidere ale canalelor galactofore constituie porţi de intrare pentru germeni,
mastita puerperală fiind mai întâi canaliculară, apoi glandulară propriu-zisă, extinderea
procesului infecţios fiind favorizată de staza laptelui în canalele excretoare.

Procesele inflamatorii netratate pot duce la perforarea septurilor intraglandulare şi cu

timpul, chiar la necrozarea glandei mamare.

Fascia superficială a sânului

Din fascia clavi-coraco-pectoro-axilară, pornind de pe claviculă, se desprind fibre conjunctive

care vor forma fascia superficială a sânului și fascia profundă a sânului (retromamară)

Fascia superficială (premamară) este subțire, formată din fibre conjunctive dispuse sub forma
unei plase, ce înconjură fața anterioară a sânului ca un hamac, ce ”se lasă” odată cu mărirea
sânului. Fascia superficială se termină la limita areolei mamare.

Fascia profundă (retromamară) este mai groasă și mai rezistentă. Este menținută în poziție
de ligamentele profunde ale sânului, care o leagă de fascia mușchiului pectoral mare.

Ligamentele profunde ale sânului reprezintă un important factor de menținere în poziție a

sânului, solidarizând fascia retromamară de fascia pectorală (mai puternic la periferia
glandei, circummamar)

Stratul celulo-adipos premamar (grăsimea premamară):

o este mai bine reprezentat la periferia glandei mamare, diminuă treptat spre
centru şi dispare la nivelul papilei mamare
 o este compartimentat de tracturi fibroase, care aderă la crestele fibro-glandulare
ale corpului glandei mamare, apoi străbat corpul glandei şi se prind pe fascia
profundă a sânului, formând ligamentele suspensoare ale glandei mamare
(ligamentele Cooper).

Astfel, un abces mamar poate fi localizat la o singură lojă grăsoasă.

Corpul glandei mamare

o are formă discoidală, cu circumferinţa neregulată, datorită prelungirilor, dintre care mai
importantă este prelungirea axilară (care trece pe sub marginea inferioară a muşchiului
pectoral mare) şi poate ajunge până în axilă.

Uneori, prelungirea poate fi confundată, la palpare, cu o formaţiune tumorală.

o corpul este mai gros în partea centrală şi se subţiază spre periferie

o faţa anterioară a glandei mamare este convexă, neregulată, datorită unor creste fibro-
glandulare, pe care se prind tracturile fibroase ce compartimentează grăsimea premamară
(ligamente Cooper)

o faţa posterioară a glandei mamare este plană sau uşor concavă.

Este aşezată pe muşchiul pectoral mare, de care este separată prin grăsimea retromamară,
fascia profundă a sânului, ligamentele profunde ale sânului.

Structura glandei mamare

Glanda mamară nu prezintă o capsulă proprie.

Parenchimul glandular este format din 20-30 de lobi mamari de formă piramidală, cu baza
spre periferie și vârful continuat cu un duct lactifer principal. Acest duct se deschide la nivelul
ariei cribriforme mamelonare, prin orificii galactofore.

Lobii sunt separați de stroma conjunctivă extralobulară, nefuncțională, ce formează septuri

groase, ce conțin vase și nervi (fibre vasomotorii și senzitive) și o cantitate variabile de țesut
conjunctiv.

Fiecare lob este compartimentat prin septuri interlobulare, provenite stroma conjunctivă
nefuncțională, într-un numar variabili de lobuli mamari, care conţin acini glandulari, de la
care porneşte sistemul canalicular.

Acinii sunt înconjuraţi de stroma intralobulară, funcţională, ce suferă influenţe hormonale

ce determină remanieri stromale.
Septurile interlobare reprezintă (sunt alcătuite) ligamentele Cooper, în drumul lor de la
fascia superficială (și de la derm) spre fascia profundă a sânului (la care ajung).

Glanda mamară este formată din parenchim şi stromă.

Parenchimul:

- este format din 20 -30 de lobi, cu formă piramidală, cu baza la periferie şi vârful la papila
mamară. La nivelul vârfului, din lob pleacă un duct lactifer. Lobii sunt separaţi prin
septuri interlobare, formate din ţesut conjunctiv dens, ce conţine o mare cantitate de
ţesut adipos.

- fiecare lob este format din lobuli, separaţi prin septuri fibroase fine, iar aceştia sunt
formaţi din acini glandulari, de la care porneşte sistemul canalicular. Acinii sunt
înconjuraţi de stromă intralobulară.

- fiecare lob este format dintr-o glandă tubulo acinoasă bogat ramificată, deservită de un
duct sau canal galactofor (lactifer)

- la baza papilei, fiecare duct prezintă o dilatare fusiformă, numită sinus lactifer, după
care se îngustează, străbate papila şi se deschide la vârful acesteia prin orificiul lactifer

- în sinusul lactifer se acumulează secreţia lactată între două alăptări

- fiecare duct lactifer (galactofor) se formează prin unirea ductelor interlobulare, care se
formează din ductele intralobulare

- majoritatea ductelor intralobulare se termină în fund de sac sau prin muguri celulari
plini (muguri de aşteptare)

- în sarcină, din mugurii de aşteptare se formează acinii sau alveolele secretoare.

- în jurul acinilor şi al canalelor galactofore se găsesc celule mioepiteliale, ce intervin în

ejecţia laptelui

Stroma:

- este formată din ţesut conjunctivo-adipos

- la nivelul ductelor mari şi mijlocii este formată din ţesut conjunctiv dens şi nu suferă
modificări fiziologice

- la nivelul ductelor intralobulare stroma este formată din ţesut conjunctiv lax şi
prezintă modificări în timpul sarcinii – diminuă datorită formării acinilor glandulari
Septurile interlobare reprezintă (sunt alcătuite) ligamentele Cooper, în drumul lor de la
fascia superficială (și de la derm) spre fascia profundă a sânului (la care ajung).

Stratul celulo-adipos retromamar

• este mai slab reprezentat decât cel premamar

• este traversat de ligamentele suspensoare Cooper

• prezenţa lui conferă mobilitate mamelei normale – în procesele neoplazice această

mobilitate dispare, datorită invadării canceroase a muşchiului pectoral mare

• constituie un spaţiu de clivaj folosit în extirpările glandei sau inserţia unui implant
retromamar.

După menopauză începe atrofia parenchimului glandular, glanda mamară fiind invadată
de ţesut conjunctiv fibros.

Vascularizaţia regiunii mamare

Vascularizaţia arterială - este asigurată de:

o ramuri mamare mediale din artera toracică internă

o ramuri perforante din arterele intercostale anterioare II-V

o ramuri mamare laterale din artera toracică laterală

o ramuri mamare superioare din artera toracică supremă şi din ramurile pectorale din
artera toraco-acromială

Vascularizaţia venoasă - venele au traiect invers arterelor.

Venele subcutanate ale mamelei formează un plex venos ce se dilată şi devine evident în
ultimul trimestru al gestaţiei (reţea venoasă Haller).

Vascularizaţia limfatică: limfa de la nivelul glandei mamare este drenată de două reţele
limfatice: profundă şi superficială, între care se stabilesc anastomoze.

De la periferia glandei mamare pleacă vase eferente limfatice ce se îndreaptă spre ganglioni
limfatici regionali.

Dn partea laterală a glandei mamare pleacă vase limfatice care trec pe faţa anterioară a
muşchiului pectoral mare, ajung la marginea lui inferioară, în ganglionul limfatic subpectoral
Sorgius, iar de aici ajung în grupul medial al ganglionilor limfatici axilari (ganglionii
pectorali, situaţi de-a lungul vaselor toracice laterale).
Din ganglionii limfatici pectorali limfa este drenată în ganglionii axilari centrali, apoi în
ganglionii axilari apicali.

Din ganglionii axilari apicali limfa ajunge în trunchiul limfatic subclavicular, apoi în ductul
limfatic drept sau în canalul toracic (în partea stîngă).

Din partea superioară a glandei mamare pleacă vase limfatice care perforează muşchiul
pectoral mare, ajung la ganglionul interpectoral Rotter (situat între cei doi muşchi pectorali),
care drenează limfa în ganglionii limfatici axilari apicali (numită calea transpectorală).

Din partea medială a glandei mamare pleacă vase limfatice care perforează muşchiul pectoral
mare şi ajung la ganglionii limfatici parasternali, situaţi de-a lungul vaselor toracice interne.

De la aceşti ganglioni limfatici, limfa poate ajunge:

- în ganglionii limfatici parasternali contralaterali – şi de aici limfa ajunge şi în

ganglionii axilari contralaterali

- în ganglionii limfatici intercostali - explică metastazarea cancerului mamar la nivelul

pleurei şi vertebrelor
 - în ganglionii limfatici mediastinali anteriori şi apoi în ganglionii limfatici hilari
pulmonari, din hilul pulmonar

- în ganglionii limfatici supraclaviculari (care culeg limfa de la ganglionii limfatici

cervicali profunzi, în care ajunge limfa şi de la ganglionii limfatici cervicali superficiali)

Adenopatia supraclaviculară stângă poate semnifica metastazarea unui cancer gastric

(semnul Virchow-Troisier)

Vasele eferente ale ganglionilor cervicali profunzi se unesc şi formează trunchiul limfatic
jugular (drept şi stâng).

Trunchiul limfatic jugular coboară spre locul de unire al venei subclavii cu vena jugulară internă
şi se varsă:

- în dreapta în ductul limfatic drept

- în stânga în canalul toracic

Uneori, trunchiul limfatic jugular se deschide direct în confluentul venos jugulo-subclavicular.

Din partea inferioară a glandei mamare pleacă vase limfatice care drenează limfa în
ganglionii limfatici diafragmatici, apoi în ganglionii limfatici hepatici.
Inervaţia glandei mamare este asigurată de:

• nervii intercostali II-V – asigură sensibilitatea exteroceptivă a regiunii mamare

• ramuri din plexul brahial şi din plexul cervical

Anomalii congenitale:

- absenţa mamelei = amastie (poate fi uni sau bilaterală)

- prezenţa de mamele multiple = polimastie

- dezvoltarea glandei mamare la bărbat = ginecomastie

- absenţa papilei mamare = atelie

- prezenţa de papile supranumerare = politelie

- tulburări de conformaţie ale papilei, care fac imposibilă alăptarea: hipotrofia

papilei, papila ombilicată, papila invaginată

- dezvoltarea inegală a sânilor = anizomastie

În cancerul mamar care începe să se extindă spre derm, retracţia ligamentelor Cooper se
reflectă clinic prin apariţia aspectului de "coajă de portocală", care este mai accentuat atunci
când se asociază şi un edem al tegumentului.

În tumorile de sân şi în special în cancerul mamar, papila mamară este retractată.

În cancerul mamar, după extirparea ganglionilor axilari – apare limfedem al membrului

superior.
Noţiunea de ganglion santinelă. Implicaţii clinice

Conceptul de ganglion santinelă – presupune identificarea primului ganglion spre care

drenează limfa de la nivelul tumorii primare şi în funcţie de starea acestuia (prezenţa sau
absenţa invaziei tumorale) se poate evita o evidare limfatică excesivă, inutilă (se evită
limfadenectomia axilară, care are efecte adverse severe: limfedem al braţului, tulburări de
sensibilitate cutanată, limitarea mişcărilor braţului, dureri cronice)

Tehnica ganglionului santinelă foloseşte trasori radioactivi sau coloranţi vitali, care se
injectează în jurul tumorii şi care evidenţiază traseul către primul ganglion limfatic de drenaj –
eventual parcurs şi de celulele neoplazice desprinse din tumora primară.

În tehnica care foloseşte colorant vital - ganglionul santinelă se identifică după culoare, acesta
fiind colorat albastru.

În tehnica care foloseşte trasor radioactiv - identificarea ganglionului santinelă se face cu

ajutorul unei gamma camere portabile.

După evidenţiere, ganglionul santinelă va fi excizat şi trimis laboratorului de anatomie

patologică.

Mulţi chirurgi folosesc ambele tehnici, simultan.

Biopsia ganglionului santinelă permite estimarea stării ganglionilor regionali:

- dacă acesta nu este invadat tumoral, probabilitatea ca alţi ganglioni să fie prinşi este
minimă şi se poate practica o intervenţie conservatoare

- dacă acesta este invadat tumoral, atunci ceilalţi ganglioni pot fi sau nu invadaţi, dar se
impune o intervenţie radicală.