Tratamentul sechelelor posttraumatice dup fracturi

bimaleolare

Fracturile bimaleolare fac parte din fracturile gleznei, leziunea preponderent fiind situat
pe faetele laterale a scoabei tibio-peroniere. Ele pot compromite n grade diferite viitorul morfofuncional al gleznei. Din acest motiv, singurul factor de prognostic al acestor fracturi, este
restituia ad integrum a articulaiei. Acest deziderat nu poate fi realizat dect prin tratament
chirurgical.
Procentajul ridical al nereuitelor dup tratamentul ortopedic: reducerea insuficient,
deplasarea secundar sub ghips, imobilizarea prelungit n ghips, controalele radiologice
repetate, precum i mbuntirea condiiilor de asepsie i antisepsie, materialului de osteosintez
pus la dispoziie, au fost argumente n favoarea tratamentului chirurgical. Aceast atitudine
chirurgiccala pare a fi mai simpl, att pentru chirurg, cci gesturile chirurgicale, dac sunt
minuioase rmn destul de uoare, ct i pentru bolnavi, cci evit imobilizarea prelungit n
ghips, ce duce la atrofie muscular i redori articulare, ct i supraveghere radiologic. Cu toate
aceste avantaje, trebuie s inem cont i de inconvenientele tratamentului chirurgical: riscul
infeciei, abloaia ulterioar a materialului de osteosintez, necesitatea imobilizrii ghipsate
postoperatorii, sprijinului tardiv, rezultatele comparativ mai bune dup tratamentul ortopedic n
cazul unor imprefeciuni de reducere. ( Dorin Naforni, 1998)

Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasific dup Lange-Hansen n :

a) fracturile prin pronaie rotaie extern ;
b) fracturile prin pronaie abducie ;
c) fracturile prin supinaie rotaie extern ;
d) fracturile prin supinaie adducie.

Fracturile maleolare dau deseori complicaii sau las sechele cum ar fi:
flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, iar mai trziu, sub ghips, chiar necroze
ale pielii
calusuri vicioase, care blocheaz micarea i deviaz piciorul;
pseudartroze relativ bine tolerate dac sunt ale vrfurilor maleolare, dar ru
suportate cnd fractura este a fundului scoabei. Mai frecvent, pseudartroza este
ntlnit la maleola intern;
sindromul ischemic Volksmann (mult mai rar comparativ cu membrul superior)
apare prin compresia circular arterial dat de ghips;
redorile articulare apar mai ales n fracturile tratate ortopedic i blocheaz n
special dorsiflexia;
flebitele, favorizate de aparatul ghipsat, stau la baza a 2/3 din edemele gleznei;
deplasarea secundar a fragmentelor este un incovenient major al reducerii
ortopedice. Dup Wilson i Skilbred, prin metoda ortopedic doar n 48% din
cazuri se obin reduceri i contenii perfecte;
artroza posttraumatic, care se instaleaz n aproximativ 40 50 % din cazurile de
fractur ale gleznei ;
algoneurodistrofia.

Explorarea si evaluarea
Rezultatele examenului funcional vor fi obinute pe baza: goniometriei, testingului
muscular; evalurii locomoie.
Cunoaterea gradului de micare al unei articulaii sau a valorii forei unui muchi de a executa
micarea unui segment este absolut necesar att n stabilirea unui diagnostic funcional ct i n
evaluarea eficacitii tratamentului.
Testarea clinic, dei este exprimat cifric, are un oarecare grad de aproximaie. Valoarea
mobilitii articulare se realizeaz prin bilanul articular.

Aceste bilanuri clinice sunt bilanuri analitice ce vizeaza articulaia gleznei traumatizate, din
punct de vedere al mobilitii articulare i forei musculare. Pentru cunoaterea ct mai bun a
gradului de disfuncionalitate mio-artro-kinetic este folosit fia de examen prezentat de Tudor
Sbenghe n Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ediia medical,
Bucureti, 1981 pagina 137 i utilizat de Institutul de Medicin i Farmacie, Clinic de Medicin
fizic, balneoclimatologie i recuperare medical.
Aceste metode de evaluare i explorare sunt utilizate att pentru aprecierea incapacitii
funcionale ct i pentru stabilirea obiectivelor n programele de recuperare.
circumferinamaleolar (drept/stng);
mobilitate n: flexie (pasiv/activ); lateralitatea; nainte-napoi.
n cadrul evalurii prin palpare se stabileste:
temperatura tegumentelor;
depistarea modificrilor de consiste a esuturilor moi: hipotonie muscular, retracie
tendinoas, miozite calcare;
mobilitatea anormal calcar (laxitate sau ruptur ligamentar sau
osoas);
Tratamentul avizat:
- pstrarea calitilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare i articulaiilor
netraumatizate ale membrului inferior;
- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele
procedure balneo-fizioterapeutice (datorit mbuntirii irigrii sangvine);
- combaterea contraciilor i retraciilor musculare;
- accelerarea resorbiei procesului inflamator;
- prevenirea instalrii unor deprinderi greite datorit ncercrii de suplinire a funciei
deteriorate;
- recuperarea mobilitii i a forei musculare a genunchiului traumatizat

Indicaii pentru recuperare:

Alegerea metodelor i mijloacelor de kinetoterapie a inut seama de:
- creterea mobilitii articulaiei gleznei lezate;

- creterea forei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;
- reeducarea echilibrului static i dinamic;
- reeducarea i corectarea mersului;
Metode i mijloace:
- exerciii pasive;
- exerciii pasivo-active;
- exerciii cu rezisten;
- exerciii la aparate;

Schema general de recuperare a piciorului posttraumatic poate fi prezentat pe aceste

obiective.

Combaterea durerii
Durerea n zona glezn-picior este, n principal, determinat de lezarea esuturilor moi i,
n al doilea rnd, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul c n
aceast zon nu exist, presiune, acolo este i leziunea. Durerea posttraumatic are la baz
inflamaia, edemul, tensiunea aponevrotic i capsuloligamentar, traciunea tenomuscular,
hiperemia pasiv osoas, reacia periostal, iritaia direct a nervilor (nevroame). Aprecierea
ct mai corect a substratului fiziopatologic al durerii i tratarea corespunztoare sunt dificile,
dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic. (T. Sbenghe, 1981)
1. Crioterapia, n procesele inflamatorii acute, i pstreaz indicaia i metodologia
cunoscute. De asemenea, compresele reci cu sulfat de Mg.
2. Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicat doar n
procesele inflamatorii acute i n algoneurodistrofie stadiile iniiale i are contraindicaie
parial n edemul local. Acest edem este totui un nsoitor foarte frecvent n strile
posttraumatice ale piciorului. De aceea, se prefer, n aceste cazuri, termoterapia prin bile
calde cu du subacval sau, mai bine, bile calde cu vrtejuri de de ap (whirl-pool), ca i sub
forma bilor galvanice. De asemenea, ultrasunetul i Rx-terapia, dei dezvolt cldur n
esuturi, pot fi utilizate n scop antiinflamator antalgic i n strile de mai sus.
3. Electroterapia cu formele antalgice cunoscute (diadinamici, Trabert, antalgic,
galvanic, medie frecven) este frecvent utilizat n aplicaii transversale, longitudinale
(gamb-plant) sau biplantare (talp talp).

Ionogalvanizrile cu novocain, clorur de calciu sau un antiinflamator pirazolonic sunt de

asemenea folosite pe scar larg. n unele centre, se utilizez ionizrile cu acetozolamid ca
mijloc de combatere a edemului local.
4. Masajul este considerat ca procedeu de baz n lupta contra edemului i n obinerea
analgeziei locale. Se ncep cu un masaj de apel abdominal i la baza coapsei, urmat de
masajul piciorului prin tehnicile cunoscute ale unui masaj strat cu strat. n noiunea de masaj
al piciorului trebuie s intre automat masajul gambei, a fiecrei loji musculare a acesteia,
precum i masajul tlpii venoase Lejars, de mare importan n circulaia de ntoarcere a
piciorului, ca i n amortizarea presiunilor n timpul clcatului.
Pentru ligamentele i tendoanele dureroase, tehnica Cyriax este cea mai recomandat. Masajul
este urmat de posturi antideclive sau chiar de exerciii cu scop circulator tip Allen, Burger etc.
Masajul se asociaz i mobilizrilor pasive sau preceda manipulrile. n final, se aplic o fa
elastic sau o gleznier pentru evitarea refacerii edemului.
Masajul pneumatic, efectut cu aparate cu manete sau cizme n care se execut compresii i
decompresii ritmice, este o metoda comod, eficient i plcut pacientului.
5. Manipulrile piciorului se adreseaz degetelor, articulaiilor tibiotarsiene,
subastragaliene i celor mediotarsiene, n redorile dureroase a acestor articulaii, n strile
subluxante i n distorsiile articulare generatoare de instabiliti cronice dureroase.
6. Medicaia antiinflamatorie i antalgic, inclusiv infiltraiile cu corticoizi i
xilin. Zonele principale de infiltraie sunt:
sinus tarsi : ntre astragal i calcaneu, inferoanterior de maleola extern ;
tuberozitatea calcaneean ;
retromelolar intern, n loja nervului tibial posterior (tunelul tarsian) ;
intermetatarsian distal (al 3-lea i al 4-lea, unde se dezvolt nevromul Morton) etc.
7. Metode ortopedice sunt de multe ori necesare pentru a ameliora durerea i a
permite astfel statica i mersul. Acestea sunt : gheat gipsat de mers, fa gipsat, bandaj
elastic i diferite taloane i susintori plantari.

8. Intervenia operatorie corectoare se impune cnd metodele conservatoare nu dau

rezultate scontante.

Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strns legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de arhitectura
normal a piciorului pe de o parte, iar pe de alt parte de ntreaga static i ntregul echilibru al
corpului.

n ortostatism, n poziia de repaus, linia centrului de gravitate a ntregului corp se

proiecteaz n mijlocul liniei imaginare care unete cele doua oase scafoide, cnd picioarele fac
un unghi deschis nainte de 30. Linia de ncrcare pentru fiecare picior cade n faa
astragalului, formnd un unghi de 3. n aceast situaie, echilibrul ortostatic de repaus este
asigurat de ligamente i doar tricepsul sural este n activitate pentru a trage posterior gamba i a
contrabalansa astfel vectorul de ncrcare preastragalian. Orice deviaie a vectorului de
echilibru pune n contracie musculatura extrinsec i intrisec a piciorului. n acest echilibru,
nervii plantari au un mare rol fiind punctele de plecare ale feed-back-ului senzorial care reglez
muchii ce intr n aciune, ca i fora lor de contracie. n cadrul acestor feed-back-uri,
contactul degetelor cu solul prin contracia flexorului comun al degetelor reprezint un factor
deosebit de important al stabilitii. (T. Sbenghe, 1981)
Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat n contracie gambierii
(posterior i anterior), musculatur care tracioneaz intern gamba. Invers, deplasarea
vectorului spre interior face s intre n contracie lungul i scurtul peronier lateral, care
tracioneaz gamba spre exterior.
Grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia (extensorul comun al degetelor,
extensorul halucelui, peronierul anterior, gambierul anterior), dar care lund punct fix pe picior
tracioneaz anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul aceste aciuni. Flexorii degetelor
intr n joc n ambele situaii determinnd, aa cum s-a artat, punct de control al feed-backului senzoriomotor al staticii piciorului.
Activitatea musculaturii pus n joc pentru asigurarea echilibrului n ortostatism nu este
valabil i in mers.
Refacerea echilibrului muscular al piciorului comport doua etape.
Iniial, se lucreaz analitic pentru tonifierea muchiului sau muchilor afectai prin metodele
obinuite de izometrie i exerciii cu rezistena sau ncrcare progresiv, iar apoi se practic
exerciii de coordonare, de refacere a feed-back-ului senzitivomotor.

A. Tonifierea musculaturii
a) Tricepsul sural (gemenii i solearul), flexor plantar de mare for, este de trei ori mai
puternic dect tot restul musculaturii piciorului. n timpul mersului el singur determin flexia
plantar, asigurnd propulsia. Este adevrat c i lungul peronier lateral, ca i flexorul comun
al degetelor, sunt considerai flexori plantari accesori, dar ei nu pot suplea tricepsul sural, ci
doar creeaz n mers o stabilizare la sol a piciorului pentru a putea aciona n voie tricepsul.

De aceea, exerciiul de baz este ridicarea n unipodal pe vrf, lsarea incomplet pe

clci i revenirea pe vrf etc. Exerciiul se repet pn la apariia oboselii musculare.
Posibilitatea executrii acestui exerciiu traduce for 5 a muchiului. De notat c ridicarea pe
vrf trebuie s se fac cu genunchiul ntins. Exist posibilitatea unui antrenament oarecum
difereniat pentru gemeni i pentru solear. Flectnd genunchiul n timpul ridicrii, eliminam
parial gemenii i tonifiem preferenial solearul.
b) Gambierul anterior este flexor dorsal i inversor (supinator + adductor) al piciorului.
Ca flexor dorsal, este sinergist cu extensorul comun al degetelor.
- Exerciiul de tonifiere va fi deci flexia dorsal a piciorului cu rezisten pe marginea
anterointern a piciorului. Flexia dorsal se cupleaz cu inversia. Doar acest cuplaj tonific
gambierul anterior, deoarce inversia fcut cu piciorul n flexie plantar va tonifia gambierul
posterior. (T. Sbenghe, 1981)
- n decubit sau eznd, se flecteaz dorsal, cu inversie, piciorul.
- Mers pe clci (pe faa posteroexterioar), piciorul n flexie dorsal i supinat.
- Se leag de picior tlpi de greutate crescnd (ncrcare cu plumb) i se execut dorsiflexia
cu inversie.
- Se leag picior o sanda. Pe marginea ei intern, cam n dreptul primului cuneiform, se atrn
greuti tot mai mari, meninnd piciorul s nu fie flectat plantar i inversat.
n cadrul antrenamentului pentru gambierul anterior, se contract de obicei i extensorul
propriu al halucelui. Este dificil s-l exculdem, dar nici nu este necesar.
c) Extensorul comun al degetelor. Asigur extensia celor 4 degete, i mai important,
flexia dorsal a piciorului, dar, spre deosebire de gambierul anterior, cu tendina de eversare
(pronaia i abducie) a piciorului. Pentru flexia dorsal propriu-zis, este mai slab dect
gambierul anterior, dar aciunea lui de valgizare (prin eversie) este mai puternic dect cea de
varizare (prin inversie) a gambierului anterior. Deci, aciunea lor simultan va duce la o
puternic dorsiflexie cu uoar eversie a piciorului.
Exerciiile de tonifiere a extensorului comun al degetelor sunt asemntoare cu cele de la
gambierul anterior, cu singura deosebire c se lucreaz pe poziie de eversare i nu de inversie.
Controlul este relativ uor prin constatarea extensiei puternice a degetelor.
d) Peronierii laterali (lung i scurt) sunt muchii care asigur stabilitatea lateral,
determinnd prin contracie eversia piciorului cu flexie plantar. De precizat c peronierul scurt
execut direct abducia, face i pronaia, dar nu i flexia plantar. Importana ce se acorda n
trecut lungului peronier lateral n configuraia bolii plantare nu mai este azi acceptat integral.
Tonifierea peronierilor se realizeaz prin execuia micri de eversie cu uoar flexie plantar
contra rezistenei opuse de kinetoterapeut pe faa posterolateral a piciorului.

Din eznd cu piciorul pe sol, se execut eversia, meninnd, halucele la sol.

Abducii ale piciorului fr i cu rezisten (pentru scurtul peronier lateral).
Piciorul fixat pe o sanda, de care este prins pe marginea extern o greutate, fora

peronierilor meninndu-o.
e)Gambierul posterior asigur stabilitatea laterointern a piciorului n mers, determinnd
inversia i fiind opozantul celor doi peronieri. Aciunea lui este detaat de cea a gambierului
anterior, fcnd inversia n flexia plantar. Tot gambierul posterior face adducia direct. Deci,
tonifierea se face prin opoziia de ctre kinetoterapeut a micrii de inversie cu flexie plantar.
Exerciiile sunt inverse ca la peronieri i sunt asemntoare cu cele descrise la gambierul
anterior, cu deosebire c inversia se execut n flexie plantar i nu dorsal.
f) Lungul flexor comun al degetelor, scurtul flexor al plantei i flexorul propriu al
halucelui sunt antrenai prin exerciii de flectare, cu sau fr prehensiune digital.

B.

Coordonarea senzitivomotorie
Refacerea jocului armonios al musculaturii de meninere a ortostatismului, ctig al

evoluiei filogenetice, are mare importan n recuperarea piciorului posttraumatic. Statica i

mersul nu sunt altceva dect o continu rupere a echilibrului, cu rectigarea lui imediat,
pentru a fi apoi rupt din nou. ntreg acest proces este condus de reflexe locale, de feed-back-uri
extrem de rapide, care ajusteaz n fiecare moment cine i ct s acioneze pentru meninerea
acestui echilibru.
Lucrul cu piciorul gol este o condiie de baz deoarece complexeaz relaia
sezitivomotorie nu numai cu incitaii proprioceptive (tendon, ligament, capsul), ci i tactile,
tegumentare.
a) Exerciiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonri este, desigur, mersul pe
diverse traseee: pe plat, pe pant cu nclinare ascendent, descendent sau lateral, pe teren
accidentat. i structura terenului pe care se merge are un rol important : pe teren dur, pe nisip,
pe teren alunecos. Modul de a clca, de a face paii reprezint, de asemenea, o modalitate
antrenament al echilibrului muscular global.
Astfel :
mersul nainte, napoi i n lateral ;
mersul cu picioarele pe aceeai linie sau pe dou linii paralele ;
mersul cu pai ncruciai
mersul pe vrf, pe clcie, pe marginea extern sau intern a piciorului
Varind toi aceti parametrii, tipul pitului, traseul i structura solului dup dorin,
putem obine o gam foarte bogat de exerciii de diverse dificulti, care s corespund
stadiului de afectare a piciorului de recuperat.

Desigur c n funcie de tipul lezional iniial, ca i de tipul sechelei, mersul se va relua

progresiv cu sprijin ntre bare paralele sau n cadrul de mers, n crji sau baston. Aceasta este o
etap obligatorie a recuperrii pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre
inferioare. Prin acest antrenament urmrim mersul n sine ca mijloc de deplasare.
b) Utilizarea planetelor balansoare, care permit micarea ntr-un singur plan sau n
toate planurile. Se st pe aceste planete n unipodal i se caut s se menin echilibrul
corpului. Planeta balansoare pentru micarea pe o singur direcie este utilizat iniial i ca un
mijloc de antrenament analitic, aezndu-se planeta fie pentru balans nainte-napoi, fie pentru
balans lateral.
Exerciiile pe aceste planete se pot complexa dac solicitm pacientului, n timp ce-i
menine echilibrul, s participe la un joc, ca de exemplu aruncarea i prinderea mingii
medicinale etc.
c) Terapia ocupaional ofer i ea, n afara altor avantaje, modaliti de recuperare a
coordonrii.
Pedalatul pe biciclet, la maina de cusut, la roata olarului etc. sau practicarea unor jocuri
care cer srituri uoare sau lovirea mingii cu piciorul sau alergatul etc. sunt deosebit de utile,
fiind acceptate cu plcere de pacient.
Trebuie menionat c cele trei modaliti de refacere a coordonrii senzitivomotorii a
piciorului (mersul, planetele balansoare i terapia ocupaional) se utilizeaz i n scop de
refacere a mobilitii articulare, ca i pentru creterea rezistenei la efor. Snt, deci, cele mai
complexe exerciii. (T. Sbenghe, 1981)

Refacerea mobilitii articulare

Redoarea posttraumatic a articulaiilor gleznei i piciorului determin un handicap
funcional de gravitate moderat, care se manifest mai ales n mersul pe teren accidentat.
Dup cum s-a vzut, micrile piciorului se execut n mai multe planuri.
Flexia extensia (70) sunt asigurate de articulaia tibiotarsian, cu o mic participare i
din partea articulaiei subastragaliene.
Inversia - eversia le asigur articulaia subastragalian (prin deviaia n primul rnd a
calcaneului, astragalul rmnnd blocat n scoaba tibioperonier), ca i articulaia tibiotarsian
(astragaloscafoidian i calcaneocuboidian).
Abducia adducia (35 - 40) este realizat de articulaia subastragalian, cu
participarea articulaiei tibiotarsiene, i ntr-o mic msur a celei mediotarsiene.

Circumducia piciorului este o micarea combinat, necesitnd integritatea tuturor

articulaiilor tarsului posterior.
Elasticitatea piciorului prin micri n cupol de aplatizare i redresare se realizeaz n
articulaiile tarsului anterior.
Flexia extensia degetelor, asigurat n articulaiile metatarsofalangiene are mare
importan n mers. Nu trebuie uitat c pe distana unui kilometru degetele se mobilizeaz de
peste 600 de ori.
Rectigarea tuturor acestor micri se poate realiza numai n msura n care structura
anatomic i raporturile forelor articulare sunt respectate. Deviaiile, fragmentele de fractur,
calusurile vicioase sunt cauze ale imposobilitii de recuperare a redorilor articulare,
intervenia operatorie fiind obligatorie pentru obinerea acestui deziderat. Sunt reversibile
redorile determinate prin retracturi tendomusculare, capsuloligamentare sau aponevrotice sau,
n general, prin afectarea a ceea ce se numete aparatul fibros al piciorului. Acest aparat
solidarizeaz piesele osoase ale piciorului, fiind format din ligamente, fascii, capsule articulare,
aponevroze, la care se adaug tendoanele muchilor, inseria propriu-zis pe os fiind realizat
doar de o parte a fibrelor tendoanelor. n acest fel, tendoanele au un traiec tangenial cu oasele
i articulaiile, pentru presarea suprafeelor articulare una pe cealalt i doar 20 % din for s
fie utilizat la micare. Aceasta arat c rolul tendoanelor musculare este i de funcie
ligamentar. De aici, importana, n recuperarea redorilor articulare, rezolvrii retracturilor
tendinoase. (T. Sbenghe, 1981).
Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaz aparatul fibros al
piciorului, compromind planurile de alunecare prin organizarea esutului conjunctiv
fibroblastic.

Bibliografie

1) Tudor Sbenghe Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale

membrelor,Editura medical, Bucureti 1981
2) Dorin Nforni Studiul statistic asupra tratamentului fracturilor bimaleolare, Bacu
1998