Entorse

Entorasa survine secundar unui traumatism ce determina leziuni la nivelul partilor moi periaticulare: ligamente, tendoane si capsula articulara. Spre deosebire de luxatie in entorsa contactul dintre suprafetele articulare nu este pierdut, aspectul pe radiografie fiind cel al unei articulatii normale Raportul intre stabilitatea si mobilitatea articulara este invers proportional. Articulatiile ce prezinta o stabilitate mare sufera mai frecvent entorse secundar unui traumatism pe cand cele ce prezinta o mobilitate crescuta sufera mai frecvent luxatii secundar unui traumatism. Astfel articulatiiile membrului superior, care sunt adaptate pentru miscari ample, vor suferii mai frecvent luxatii iar articulatiile membrului inferior, care sunt stabile pentru a mentine greutatea corporala, sufera mai frecvent entorse.

Entorsa de glezna

Este cea mai frecventa entorsa din ortopedie Anatomie si biomecanica Articulatia gleznei se realizeaza intre scuaba tibio-peroniera, ce prezinta aspectul unui U inversat si fata articulara complementara de la nivelul trohleei talusului (astragal). Caracteristic trohleea talusui nu prezinta o latime constanta ci ea se ingusteaza posterior, astfel este necesar ca scuaba tibio-peroniera sa-si adapteze in permaneta latimea pe parcursul miscarii, aceasta miscare de adaptare a distantei dintre tibie si fibula (peroneu) se face prin intermediul articulatiilor tibiofibulare proximala si distala Articulatia prezinta in mod fiziologic un grad unic de msobilitate, fiind posibila flexia pana la 70 de grade si extensia pana la 60 de grade.

Ligmantul colateral medial prezinta o forma triunghiulara, de unde si numele de ligament deltoidian, cu un capat inserandu-se la nivelul maleolei tibiale iar celalalt capat rasfirandu-se si inserandu-se pe oasele tarsiene. Impiedica astfel miscarea de varus in articulatie. Ligamentul colateral lateral este format practic din mai multe ligmante, toate opunand rezistenta fata de miscarile de valgus a articulatiei: 1. Ligamentul talofibular anterior, ce impiedica si deplasarea anterioara 2. Ligamentul talofibular anterior, ce impiedica si deplasarea posterioara 3. Ligamentul calcaneo-fibular, acesta fiind principalul ligament ce se opune miscarilor de valgus in articulatie Mecanism de producere Principalul mecanism de producere a entorsei este cel de inversiune: persoana calca cu piciorul intr-o parte, cu planta privind spre interior. Aceasta miscare solicita aparatul capsuloligamentar lateral, ligamnetul colateral lateral putandu-se rupe fie partial fie in toatalitate. Pe partea mediala mecanismul este de eversiune insa rezistenta mare a ligamentului deltoid face ca ruperea sa sa fie mai rara, se produce mai frecvent fractura parcelara a maleolei peroniere (mecanism de avulsie). Clasificare In functie de gradul de lezare a fibrelor din componenta ligamentelor toate entorsele se pot clasifica in: 1. Entorsa de gradul I: se produc leziuni microscopice la nivelul fibrelor din componenta ligamentului, cea ce va duce la o scadere a rezistentei mecanice a acestuia. In termenii populari intinderea de ligament 2. Entorsa de grad II: ligamentul prezinta o leziune macroscopica, ce poate fi constatata in timpul interventiei chirurgicale. Este insotita de constituirea unui hematom local si instabilitate la nivelul articulatiei 3. Entorsa de gradul III: are loc ruperea efectiva a ligamentelor, ce va duce la pierderea suportului articular si o predispozitie pentru luxatii Examenul clinic

Trebuie efectuat prin comparatie cu articulatia contralaterala, tinandu-se cont ca la femei exista fiziologic o laxitatea articulara mai mare decat la barbati. Simptomatologia este identica atat pentru luxatiile laterale cat si pentru cele mediale. 1. Durere, a carei caractere evolueaza in timp: a. initial, in primele 10-15 minute, durerea este lancinanta, vie, pe fata laterala/mediala a gleznei, fiind determinata de stimularea nociceptorilor locali b. Urmeaza o durere sedata,de intensitate mai mica, care dureaza 3 ore, sedarea fiind determinata de epuizarea neurotransmitatorilor sinaptici c. Durerea cronica prezinta o intensitate intermediara si persista pana in momentul cicatrizarii leziunilor, caracteristic fiind echilibrul dintre productia si consumul neurotansmitatorilor 2. Un grad variabil de impotenta functionala, in functie de gradul entorsei 3. La inspectia regiunii se poate observa o echimoza care s-a instalat precoce, la cateva ore de la traumatism, putandu-se diferentia de echimoza determinata de hematomul din focarul de fractura care apare tardiv 4. Zona este edematiata si marita de volum 5. Palparea poate decela durere in punct fix 6. Facand o usoara miscare de reproducere a mecanismului de producere a entorsei se poate palpa pe fata articulatiei (laterala sau mediala) un sant ce corespunde nivelului la care s-au rupt ligamentele si cunoscand anatomia locala ne putem orienta cu privire la ce fascicul este afectat Examen imagistic Radiografia este obligtorie pentru diagnostic, fiind necesara efectuarea atat in incidenta de fata cat si de profil. RMN datorita contrastarii partilor moi este cea mai sensibila metoda Se poate efectua o radiografie in pozitie fortata, pentru a obiectiva gradul de instabilitate articulara: se efectueza reproducerea mecanismului de fractura subt anstezie urmata de executarea unei radiografii. Dac exista instabilitate articulara se va deschide un unghi, intre astragal si scuaba tibio-plantara, unghi ce poate fi masurat Instabilitatea sertarului anterior se poate verifica executand o radiografie in pozitie fortata, in care piciorul este tras inspre distal. Poate evidentia o posibila subluxatie a astragalului fata de

platoul tibial. Actual se folosesc aparate modulare ce mentin pozitia fortata, evitandu-se astfel riscul asociat expuneri indelungate a personalului medical la radiatii. Complicatii 1. Lezarea formatiunilor nervoase in traiectul lor prin santurile retromaleolare ce poate duce la pareza nervului tibial s-au a nervului peronier 2. Fractura astragalului la nivelul domului este foarte important de diagnosticat, fragmentul fiind situat intraarticular duce la un blocaj al articulatiei (complicatie precoce), iar in timp va duce la artroza (complicatie tardiva 3. Subluxatia traumatica a tendoanelor peroniere, ce prezinta aceasi simptomatologie ca si entorsa. Cele trei tendoane ale muschilor peronier (scurt, lung si tert) situate in mod normal in santul retromaleolat lateral (extern), se deplaseaza si se pozitioneaza pe os. Pentru a pune diagnosticul este necesara efectuarea unei RMN. 4. Fractura de maleola peroniera fara deplasare, reprezinta cea mai importanta complicatie. 5. Luxatia subastragaliana, diagnosticul se pune pe baza RMN 6. Instabilitatea cronica de glezna, se instaleaz la persoane care sufera multiple entorse care sunt subtratate, ex: se foloseste o fasa elastica desi este nevoie de gips, in timp leziunile repetate vor duce la scaderea rezistentei ligamentelor. 7. Interpunerea ligamentelor intre suprafetele articulare, fiind necesar tratamentul chirurgical pentru repozitionarea lor. Tratament Se va stabili in functie de severitatea leziunilor 1. In luxatiile de gradul I: Pacientul se prezinta cu durere, impotenta functionala si edem moderat, nu prezinta instabilitate articulara. Se va pune un bandaj in 8 din fasa elastica, s-au se vor utiliza gleznire, fiind mentinut o perioada de 7 zile. De asemenea se administreaz tratament antiinflamator si se recomanda aplicarea de obiecte reci pe zona afectat (refrigeratie) pentru a reduce edemul. 2. In luxatiile de gradul II Pacientul mai asociaza si o echimoza la nivelul zonei afectate, aceasta semnificand prezenta unui hematom in profunzime. Este necesara efectuarea de teste dinamice

pentru a evidentia o posibila instabilitate articulara, tratamentul fiind diferit pentru entorsele stabile fata de cele cu instabilitate articulara a. Entorsele cu stabilitate articulara: Se va utiliza metoda de strapping. Se utilizeaza benzi adezive, inextensibile, care se refleta de pe fata mediala a gambei pe fata latera a acesteia. Se va mentine 2 saptamani pana trece inflamatia. Se suplimenteaza astfel aparatul ce asigura stabilitatea gleznei, pacientul putand sa mearga si sa se sprijine pe partea afectata. b. Entorsele cu instabilitate articulara: Strapping-ul este insuficient, fiind necesara imobilizarea piciorului utiliznad o cizma ghipsata cu toc de mers care se va mentine 3 saptamanii 3. In luxatiile de gradul III este prezenta, prin definitie, instabilitatea articulara Tratamentul este chirurgical, existand mai multe metode. a. Sutura termino-terminala a capetelor ligamentare, este de cele mai multe ori dificil de realizat deoarece capetele ligamentare se retracta si sunt dificil de gasit si suturat b. Metoda ce foloseste tendonul muschiului peronier scurt: Se va efectua o incizie ce va dedubla tendonul, o parte (1) va ramane pe traiectul anatomic spre locul de insertie iar a doua parte(2) se va trece printr-un tunel dat prin maleola peroniera apoi se sutreaza la prima parte (1) Datorita insertiei peronierului scurt pe cuboid si baza primului metacarp, avand un traiect ce traverseaza articulatia, se va realiza stabilizarea acesteia. Postchirurgical pacientul va fi imobilizat 2 saptamani dupa care se face reluarea miscarilor in articulatie. 4. In cazul instabilitatii cronice de glezna, se va incerca initial restabilirea mecanismului proprioceptiv prin intermediul kinetoterapiei. La nivelul ligamentului colateral lateral exista proprioreceptori sensibili la intinderea acestuia, acestia participa la crearea unui arc reflex ce se finalizeaza cu contractia muschilor peronieri. In leziunile cronice, prin ruperea fibrelor ligamentare, se produce o scadere a densitatii proprioreceptorilor. Prin kinetoterapie se restabileste mecanismul proprioceptiv al muschilor peronieri, care poate fi uneori suficient pentru a stabliza articulatia.

Entorsa de genunchi

Anatomie si biomecanica Componenta osoasa este reprezntata de femur, tibie si rotula. La nivelul tibiei se afla platurile tibile: intern (medial) si extern (lateral) care prezinta fete articulare complementare pentru condili femurali: intern (medial) si respectiv extern (lateral). Rotula prezinta o fata articulara pentru femur. Pe rotula se insera tendonul muschiului cvadriceps care se continua de la nivelul rotulei cu tendonul rotulian ce se insera pe tuberozitatea tibiei. Articulatia permite un singur grad de libertate: flexie, pana la 145 de grade daca este asistata, si extensie. In flexie are loc si o usoara rotatie, miscarea efectuandu-se in unui ax oblic. Ligamentul colateral medial se insera pe fata mediala a tibiei si impiedica miscarea de valvus in articulatie. Ligamentul colateral lateral se insera pe capul fibulei impiedicand miscarea de varus. Ligamentul incrucisat antero-extern franeaza deplasarea aterioara a tibiei. Ligamentul incrucisat postero-intern franeaza deplasarea posterioara. Astfel ligamentele colaterale confera stabilitate in deplasarile laterala, iar ligamentele incrucisate confera stabilitate in deplasarile anteroposterioare. Diametrul condililor femurali depaseste diametrul platourilor tibiale, aceasta incongruenta fiind corectata partial de meniscuri, ce au rolul de a distribui uniform greutatea in articulatie. Meniscul medial are forma literei C iar meniscul lateral are forma literei O. Mecanism de producere Accidentele sportive ocupa primul loc Ex. jucatorul aflandu-se in sprijin unipodal (vrand sa dea cu piciorul in minge) este lovit la nivelul genunchiului dinspre lateral fiind astfel suprasolicitat ligamentul colateral medial (intern). De asemenea tot in exemplu de mai sus se poate asocia afectarea ligamentului incrucisat antero-extern si a meniscului medial (triada ODonoghues). Un alt exemplu este practicantul de ski care loveste un obstacol, fiind solicitat tot ligamentul colateral intern inpreuna cu portiunea interna a capsulei articulare, in acest exemplu poat sa apara si leziuni la nivelul ligamentului incrucisat antero-extern printr-un mecanism rotational.

Afectarea ligamentului incrucisat antero-extern apare printr-un mecanism tipic de hiperextensie, ex. lovirea cu piciorul in gol. Alte mecanisme sunt cel de forfecare, ex. fixarea cu schiurile in zapada, inertia corpului fortand deplasarea anterioara, si mecanismul rotational amintit mai sus. Examentul clinic Trebuie efectuat prin comparatie cu partea contralaterala, tinandu-se cont ca la femei laxitatea articulara este mai mare. 1. 2. 3. 4. Durere Impotenta functionala Genunchi globulos Semnul cubului de gheata (iceberg-ului), la apasare rotula se afunda iar poi se ridica lovind degetele examninatorului (ca un cub de gheata in apa). Acesta semnifica un empansament articular, in conditi de asepsie se poate face punctia articulara cu recoltarea de lichid ce va face diagnosticul diferential intre: a. Hemartroza: semnifica o leziune la nivelul ligamentelor incrucisate s-au o leziune la nvelul meniscurilor in locul de insertie a capsulei articulare b. Hidrartroza 5. Prezenta unor miscari ce nu pot fi efectuate in mod normal in articulatie a. Miscari de valgus ce semnifica leziuni la nivelul ligamentului colateral medial b. Miscari de varus ce semnifica leziuni la nivelul ligamentului colateral lateral c. Testul Lachman: se examineaza pacientul cu genunchiul in extesie si se incearca aducerea gamebei anterior. Un test pozitiv este patognomonic pentru leziunea ligamentului incrucisat antero-extern. d. Pacientul este pozitionat cu genunchiul in flexie la 90 de grade iar examinatorul fixeaza prin intermediul coapsei gamba, apoi se incearca mobilizarea anterioara si posterioara. Daca este posibila mobilizarea anterioara semnifica o leziune a ligamentului incrucisat anterior iar o deplasare posterioara semnifica afectarea ligamntului incrucisat posterior 6. Examen neurologic sumar sensibilitate si mobilitate periferica la membrul afectat. Frecvent traumatismele pe partea mediala a genunchiului duc la o fractura parcelara a capului fibulei, cu desprinderea unei pastile osoase la locul de insertie a ligamentului

colateral lateral. Dat fiind raportul intim al nervului sciatic popliteu extern cu capul fibulei la acest nivel, acesta poate fi lezat.

Examene imagistice Aspect normal pe radiografie.Se vor efectua radiografii din incidenta antero-posterioara si laterala. Se vor efectua radiografii in pozitie mentinuta de valvus (lig col medial), varus (lig col lateral) si se va masura deschiderea sertarului anterior (lig incrucisate) pentru a exclude instabilitatea articulara. Deschiderea spatiului articular semnifica o instabilitate articulara. RMN prezinta o sensibilitatea superioara, contrastand partile moi periarticulare. Datele obtinute din imagistica nu reprezinta o indicatie absoluta pentru o anumita conduita terapeutica, ele trebuind coroborate cu datele clinice. Tratament 1. Kinetoterapie Apratul extensor al genunchiului are un rol important in stabilizarea genunchiului, in 50% din cazuri intarirea muschiului cvadriceps prin kinetoterapie fiind suficienta pentru a stabiliza articulatia. Se va efectua kinetoterapie inaitea interventiei chirurgicale pentru a reduce perioada de recuperare postoperatorie. 2. In leziunile izolate de ligament medial tratamentul este ortopedic, cu o durata de 6 saptamani, utilizandu-se un aparta gipsat cruro-gambier (burlan gipsat) sau o orteza. 3. In cazul avulsiei unei pastile osoase de la nivelul fibulei cu desprinderea ligamentului colateral lateral se va face osteosinteza. Stabilitatea articulara este mult mai buna in caz de fractura de fibula decat in caz de ruptura de ligament, deoarece vindecarea fracturi se face prin calus, ce prezinta o rezintenta mult mai mare decat sutura ligamentelor. 4. In caz de leziuni ligamentare multiple tratamentul se va face chirurgical, intr-o singura interventie pentru toate structurile ligamentare afectate. Optiunii : a. Suturarea fiecarui ligament in parte b. Fixarea cu suruburi c. Utilizarea de grefe fixate cu suruburi 5. Ligamentele incrucisate, desi sunt situate extraarticular (extrasinovial), vin in raport intim cu articulatia, fara interpunearea capsulei articulare, si din acest motiv necesita un

tratament special. Aceste ligamente nu se vor sutura niciodata, fiind dovedit prin studii clinice ca nu aceasta nu reprezinta o metoda eficienta. Interventia chirurgicala se va face artroscopic, fara dechiderea articulatiei. i. Se vor recolta 2 pastile osoase, una de la nivelul tibiei si una de la nivelul rotulei. ii. Se vor recolta grefe de tendon. Optiunii: a. O langheta de la nivelul 1/3 medii a ligamentului rotulian b. De la nivelul muschilor ischiogambieri, semitendinos sau semimembranos. Aceasta varianta este preferabila, tendoanul pliindu-se ulterior in 4 si rezultand o grefa de 10-11 cm a carei rezistenta este net superioara fata de grefa recolatata de la nivelul tendonului rotulian. Alt avantaj este incizia fiind foarte mica, recoltarea facandu-se prin stripper. iii. Grefele osoase se vor uni intre ele prin intermediul grefei de tendon, rezultand o grefa os-tendon-os iv. Se vor da 2 tunele, unul la nivelul condilului femural iar altul la nivelul platoului tibial. Locul de iesire a tunelelor se va face la nivelul locului de insertie a ligamentului incrucisat afectat v. Se fixeaza componetele osoase din grefa os-tendon-os in canale si se fixeaza cu suruburi de intefata resorbabile. vi. Pastilele osoase consolideaza prin calus, mentinand vascularizaria la nivelul ligamentelor. Se produce o slabire a aparatului osos, secundar recoltarii pastilelor osoase (patologie asociata recoltarii)