Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conf, M. Popescu
Conf, Ft. Purghel
Prof. D. Stanculescu
eflucrariC. Stoica
ef lucrari St. Cristea
Bucure?tl
1999
cupmrcs
Cuvnt nainte ..................................................... , ......................................
............................................................................ 5
1. Istoricul Ortopediei i Traumatologiei
- Prof. D. Antonescu ............................. , ...........................................
7
2. Fracturi - generaliti
- Prof D. Antonescu
,
- Dr. t. Cristea ...............................................................................
3. Fracturile membrului toracic
- ef lucrri D.Barbu.......................................................................
4. Fracturile membruluipe/vin
20
56
108
174
203
216
260
283
295
312
333
380
Ortopedia i traumatologia este tiina i, n acelai timp, arta care studiaz, diagnosticheaz, previne i trateaz afeciunile aparatului locomotor, aparat care asigur micarea, de
la simplele gesturi necesare desfurrii normale a vieii curente, pn ia cele mai
spectaculoase manifestri de performan sportiv sau pn la impresionantele manifestri
artistice capabile s exprime prin micare, cee mai variate emoii sentimente. Traumatologia
este ramura care se ocup de prevenirea l tratarea traumatismelor determinate de agenii
mecanici, fizici, chimici i care intereseaz scheletul, articulaiile, musculatura sau vasele i
nervii trunchiului i membrelor Ortopedia se ocup de afeciunile congenitale sau ctigate
(inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiai aparat locomotor.
Numele de ortopedie vine de la dou cuvinte greceti,
orthoscare nseamn drept, fr diformitate i paidion care
nseamn copil. Numele a fost dat n 1741 de Nicholas
Andry (1658-1747) (fig, 1), profesor la Universitatea din
Paris i decan al Facultii de fizic, n celebra sa carte
t'orthopedie ou l'art de prevenir e! de corriger dans Ies
enfants, Ies difformities du corps, le tout par des moyens
la portee des Peres et des Meres et de toutes Ies
Personnes qui ont des Enfants a elever". De laAndry ne-a rmas i
aspectul preventiv alturi de cel curativ al ortopedie. De
asemenea, iui i se datorete i simbolul ortopedie! (fig. 2)
reprodus n bine cunoscuta ilustraie a unui copac legat de
un tutore care s~i asigure creterea dreapt. Ortopedia i
traumatologia sunt strns legate ntre ele prin
particularitile de reacie aie aparatului locomotor, ct i
prin particularitile metodelor de tratament ce i se Fig. 1 Nicholas Andry (1658-1747}
adreseaz.
Aprute n negura timpurilor, ortopedia i traumatologia sunt n continu dezvoltare.
Creterea speranei de via a populaiei a dus la nmulirea afeciunilor degenerative (artroze)
t la o chirurgicaltzare important (artroplastii) a lor. Noxele din ce n ce mai grave aie mediului
nconjurtor (n special nmulirea radiaiilor) a fcut s creasc pe de o parte incidena
malformaiilor congenitale tar pe de alt parte incidena tumorilor maligne ale aparatului
locomotor, impunnd gsirea unor metode de tratament mai eficace. Dezvoltarea fr precedent
Fig.S
Hippocrates (460-3701 de Cr)
F/g. 7
Metoda hippocratic de reducere a luxaiei de
umr rmas l astzi n arsenalul terapeuticii
Fig.S
Una din metodele de reducere a tuxaiei
de umr imaginat de Hippocrates
Fig,8
Metoda d& imobilizare a fracturilor deschise
de gamb imaginat de Hippocrates
Dup declinul puterii greceti, medicina ei academic i practic s-a rspndit n trei
direcii principale: n Asia Mic i n special n Bizan, ttiAlexandria (deja sediul unei Universiti
i a unei coli medicale ntre 3-200 nainte de Christos) si la Roma.
Ca i alte aspecte ale culturii greceti, medicina greac a fost adaptat de romani prin
intermediul medicilor greci care au practicat la Roma. Unul din primii a fost Asctepiades din
Bithynia (124-40 nainte de Christos) care realizeaz o adevrat coal medical. Unul din
membrii acestei coli devine o figur ilustr a perioadei nceputului cretinismului, Aurelius
Comefius Celsus (50 nainte de Christos - 50 dup Chrisos}. Celsus nu a fost numai medic ci
10
in adevrat enciclopedist. Numeroasele sale publicaii includ rnai multe lucrri medicale. El
descrie 4 semne cardinale ale inflamatei, utilizeaz n tratamentul fracturilor i dislocailor
|andajele care se ntresc cu ajutorul amidonului (scrobelei). El recomand refracturarea
cluului vicios i realinierea fragmentelor, utilizeaz legtura venelor varicoase, recomand
fegarea cu srm a dinilor pentru fracturile mandibulei (dup Hippocrates) i indic exerciii
fjie gimnastic dup ce fracturile s-au vindecat. Opera sa medical "De Re Medica" scris n
liftul anului 30 nu e originala ci o compliaie din surse greceti. Ea a fost pierdut n timpul
Evului Mediu republicat n Itaia n 1478.
' Gaffen (129-199) din Pergamon, a sudiat medicina n Asia Mic i Alexandria i a fost
influenat de operele lui Hippocrates, El a fost iniial medic de gladiatori motiv pentru care este
considerat printele medicinei sportive, A fost chemat la Roma de Marcus Aurelius. Lucrrile
sale au pus bazele medicinei pentru urmtorii 1500 de ani. Avea solide cunotine asupra
scheletului ca un ntreg i asupra fiecrui os n parte. A fost interesai n mod deosebit de
sistemul muscular descriind tendina muchilor de a se contracta la orice excitaie, definind
tonusul muscular (termen pe care II introduce) ca i principiul micrilor voluntare, iniiate de
creier i transmise la muchi prin nervi (n opera sa "De Motu Musculorum"). El studiaz
distrugerea, sechestrarea regenerarea osoas n osteomelrt, pe care o trateaz uneori
prin rezecie utilizeaz pentru prima oar termenii de cfoz, ordoz, scolioz, pentru
diformitile coloanei descrise de Hippocrates. Trateaz scolioza prin traciune, presiune local
la nivelul gibusului costal i exerciii respiratorii, fiind primul care recunoate legtura dintre
deformaia coloanei i funcia respiratorie.
Progresiv dup Celsus si Gailen i dramatic dup cderea Romei (476), cunotinele
medicale apusene se pierd i motenirea greac este fructificat de Imperiul Roman de Rsrit
(Bizanul) i apoi de arabi.
Apotlonius, a crui via s-a desfurat n timpul naterii lui isus, a fost profesor n
Alexandria. A scris o carte asupra afeciunilor articulare, care este n mare parte o transmitere
i un comentariu al crii lui Hippocrates "De Articulis", Acest text a reprezentat o parte a
coleciei de vechi manuscrise greceti strnse pentru mpratul Constantin (913-939) de ctre
medicul curii bizantine - Niketas, Oribasius (325-403) a fost medicul personal al mpratului
Iulian Apostatul (331-363). Dou din manuscrisele lui Oribasius, "De Laqueis" i "De
Machinamentis" se bazau de asemenea pe tradiia greac.
ntre sec. V-XIII n Europa apuseana se pierde orice responsabilitate social fa de cei
care sufereau de diformiti vizibile. Dimpotriv, n Imperiul Bizantin, pe msura dezvoltrii
cretinismului, mpraii formeaz spitale pentru invaiizi (orbi, schilozi i amputai, veterani n
special).
n apus, tradiiile medicale sunt pstrate de clugri. Apar o serie de sfini care vindec,
cei mai cunoscui fiind Sfinii Cosma Damian, patronii sfinp ai medicinei, care au fost martirizai
sub Dioclean n anul 303,
Paul din Aegina (825-690) a lucrat o perioad n Alexandria. Crile sale, apte la numr,
reprezint o rspndire a cunotinelor hippocratice. Dup cucerirea Alexandriei de ctre
arabi, crile sale au devenit o surs de inspiraie pentru acetia. Cartea a asea trateaz
despre fracturi i dislocaii. El susine c paraplegia datorat fracturilor vertebrale poate fi
^rhdecat prin ndeprtarea osului care comprim mduva. Trateaz fracturile de rotul,
dunnd fragmentele i meninndu-le cu un bandaj, cu genunchiul In extensie, {f. Mai multe
secole dup Paul din Aegina, medicina islamic reprezint medicina vechilor greci
reformulat n limba arab. Arabii cuceresc Imperiul Persan Sasamid, unde gsesc deja
stabilite tradiiile medicale greceti. Medicina arab a avut mai rnuite figuri ilustre:
11
Rhazes (850-932) descrie pentru prima oar spina ventoza (tuberculosa oaselor lungi) i
nervul Saringeal recurent,
Abuicasis din Cordova (936-1013) este autoru! unui tratat de chirurgie (Tractatus de
Operatione). Unul din volume trateaz despre fracturi si dislocaii. El utilizeaz pentru fracturile
de clavicul un bandaj foarte apropiat de cei n forma cifrei 8 recomandat i astzi.
Avicenna (980-1036) pe numele su reai Abu Aii Ibn ina (fig. 9)
era un mare filozof.un poet delicat, un iscusit om de stat i n
acelai timp medic. Era supranumit "prinul medicilor". El scrie
"Canonul tiinei medicale",
Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti,
spitale i facultji de medicin. Astfel, exist un mare centru medical n
Salemo (sec. IX), Paris, Oxford, Bologna, MontpeIHer, Padova,
Colegiul Sfntul Cosma din Paris. Toate aceste instituii apar ca
instituii monahicesau sunt subordonate religiei, <
n urma conciliilor de la Clermoni (1130) si Latrano (1179) se
interzice vrsarea de snge n instituiile religioase. Chirurgia este
eliminat din nvmntul universitar. Chirurgia se grupeaz n
colegiile Sf. Cosma i Sfntul Damian. Sunt chirurgi laici, cu pretenii
Fig. 9
savante, care i public lucrrile numai n limba latin. O serie de Avcenna (980-1036)
figuri proeminente ies din aceste coli de medicin:
Hugo de Lues (1160-1237) a fost educat la Salerno i Bologna. Fiul su spiritual este
Teodoric(\205-1298) episcop dominican care scrie o carte de chirurgie n 1267. Fiu! luiTeodoric,
Henri de Mondeviile (1260-1320) se ocup, de asemenea, de chirurgie. Pentru toi aceti trei
autori, primul obiectiv al tratamentului fracturilor este realinierea corect a fragmentelor. Al
doilea obiectiv este meninerea cu ajutorul unui bandaj sau aele din spci, cptuite i legate
cu bandaje nmuiate n albu de ou (pentru a se ntri). Imobilizarea este meninut 20-25 de
zile apoi schimbat i pstrat nc 14-20 zile.
Rogerdtn Palermos lucrat ntre 1170-1200 la Salemo i a scris n 1180 "Practica
chrurgiae" - primul text vest european.
Tratatul "Cyrurgia", a lui Wtiam din Solicet, menioneaz, pentru prima oar n Europa,
crepitaiile ca fiind un semn al fracturilor,
Tratatul lui Vesalius, "De humans coporis fabrica" apare n 1543.
Guy de Chauiac (1300-1368) profesor la MontpeIHer, descrie n Chirurgia Magna,
tratamentul fracturilor de col femural prin traciune.
Paratei cu chirurgia de "rob lung" grupat fn Colegiile Sf.
Cosma i Sf. Damian, se dezvolt brbieri-chirurgi, practicieni
iscusii, fr pretenii tiinifice, denumii i chirurgi de "rob scurt".
Cea mai faimoas figur dintre aceti brbieri-chirurgi triete n
Frana, sec. XVI. An6rQ/sePare(151Q-159Q) (fig. 10), se nate
ntr~o familie n care tatl, unchiul, fratele mai mare erau brbierichirurgi, n 1532 devine ucenic al unui brbier-chirurg parizian i
lucreaz 4 ani la Spitalul Hotel Dieu din Paris, Lucreaz tn calitate
de chirurg militar n armata lui Henri IV i apoi n cea lui Carol IX. n
1564 public marele su tratat "Des livres de la Chirurgie" n
limba francez i nu n limba latin cum obinuiau chirurgii de
"rob lung". Opera sa ncepe cu o excelent parte de anatomie.
Este primul care utilizeaz legtura vaselor n amputaii,
Fig. 1OAmbroisePare
(1510-1590)
12
Fig. 12
Fig. 11
Metoda de reducere a luxaiei de
umr imaginat deAmbroise Petre
1
3
inM*>! **.
14
Fig. 15
Materialele de osteosintez imaginate de
Lambotte
n 1895 Conrad Rontgenfece prma radiografie a minii soiei sale. Este astfel deschis
calea celei mai rspndite metode de explorare a scheletului, metoda care ou i~a pierdut
valabilitatea nici astzi. Un an mai trziu, 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul
radiografie.
1940 este anul descoperirii de ctre F/eminga penicilinei, ncepe era aniibioterapiei curative
i profilactice, este mult redus riscul infeciei postoperatorii care plana asupra fiecrei intervenii
n 1942 Austin T. Moore public primele rezultate ae artroplastiei de old cu protez cefalc
confecionat din oel inoxidabil. Cam n aceiai perioad, Thompson introduce o protez
similar. In 1946 fraii Robert\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalic de polimetlmetacrilat Este deschis epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui ir John Chami&y
{fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuie remarcabil. De
atunci au aprut nenumrate tipuri de protez de sold dar toate rezultatele se compar cu
"seria de aur" a lui Charnley, Actualmente exist proteze pentru toate articulaiile corpului
omenesc, n plus n cazuri speciale (rezeca osoas ntins pentru tumori), se utilizeaz
proteze masive, care nlocuiesc segmentul rezectat i care sunt fabricate individualizat.
O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie, n
afara oelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice
vitalfu, titan i aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizeaz
pclimetilmetacrilat, polieilen silcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru
fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap cup de polietilen de mare densitate molecular. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce
realizeaz legturi chimice cu osul, devenind substituent osos.
Bncile de esuturi au pus la dispoziie allogrefe osoase de diferite mrimi, allogrefe
articulare masive (pentru reconstrucii dup rezecii tumorale) dar i grefe de tendon, menise,
fascie, utilizate pentru diverse operaii reconstructive.
Progresele moderne au fcut ca ortopedia si traumatologia s evolueze de la o a chirurgie
mutilant n care amputaia era frecvent utilizat, Ia o chirurgie reconstructv. S-a realizat
reimplantarea membrelor recent amputate traumatic.
Problemele de rejet rmunologic au mpiedicat pn In prezent efectuarea de alotransplante
de membre pentru nlocuirea segmentelor care trebuie amputate.
Legenda susine c Sfanii Cosma i Daman au realizat un
astfel de transplant. Ei au fcut o amputare de gamb diaconului
Giustiniano care suferea de o gangrena t i-au transplantat gamba
recoltat de la un etiopian recent decedat. Minunea este
cunoscut sub numele de "miracole de la gamba nera".
n Romnia, ca i n celelalte ri, chirurgii au fost cei care au
asigurat la nceput tratamentul leziunilor traumatice ale
aparatului locomotor.
CarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de
Domnitorul Barbu tirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al rii
Romneti, i ncepe activitatea la Spitalul Militar, Rmne n tar i
se cstorete cu o romnc, n 1857 transform coala de Chirurgie
existent n Bucureti, n coala Naional de Medicin i
Farmacie, n 1864, la iniiativa i impulsurile lui, se creeaz
"Societatea Medico - Chirurgical", n t'rmpu! Rzboiul de
Fig. 16
Independen, Carol Davla organizeaz serviciul sanitar al armatei i SirJotm Chamley
ia parte activ la ngrijirea rniilor pe cmpul de lupt.
15
Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat printele chirurgiei
romneti. Introduce n 1896 examenul radiografie n Bucureti, se intereseaz de diagnosticul
i tratamentul fracturilor i consolidarea lor Face prima rezecie de cap i col femurai din ar,
rezultatele comunicndu-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris,
rne$Juvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brncovenesc, pasionat
reparator de maini (a mbuntit carburatorul mainilor vremii) se ocup intens de chirurgia
aparatului locomotor. Imagineaz un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt
timp dup Lambotte, creaz un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce
osteotomia diafizar a metatarsianului l n tratamentul hallux valgusului.
n 1921 public n Buletinul Societii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecie
reconstrucie pentru tumorile din vecintatea genunchiului. Procedeul mbuntit (ca posibilitate
de osteosintez) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poart i astzi numele de
Juvara - Merle D'Aubigne.
fig. 17
Fig, 18
fg, 19
Membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT)
17
18
Fig.20
Fig,21
BIBLIOGRAFIE
2.
3.
4.
5.
6.
1.
19
Fracturile
Generaliti Praf. D,
Antonescu Dr. St,
Cristea
1. ANATOMIE
Cele 206 piese aSe scheletului uman mpreun cu cele aproximativ 310 articulaii i 439
de muchi striai formeaz aparatul locomotor, aparat specializat n ndeplinirea funciei cinetice
a organismului, att de necesar pentru actele vieii curente dar i pentru exprimarea celor
mai elevate stri sufleteti (dans, balet).
De forme i dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot mpri n
oase lungi, scurte i plate.
Oasele lungi sunt constituite din dou epifize la
extremiti (epifiza proximal i cea distal) separate la
copii prin cartilajul de cretere de metafize (proxirnal i
distal) ntre ele interpunndu-se diafiza. La adult, odat cu
osificarea cartilajului de cretere delimitarea net ntre
epifiza si diafiza dispare.
Dafiza este alctuit dintr~un tub de substan osoas
compact (corticala), avnd n centru canalul medular ce
conine mduva osoas. Epifizele i metafizele sunt
constituite din os spongios i sunt nconjurate de un strat
subire de substan compact. Suprafeele articulare sunt
acoperite de cartilaj hialin. Orice os ce are o alctuire
asemntoare este denumit os lung chiar dac el este
relativ scurt. Metacarpienele, metatarsienele, falangele
sunt ca structur oase lungi.
Oase lungi cresc n lungime datorit cartilajului de
cretere existent la cele dou extremiti (ntre diafiza i
metafiza proxirnal i disial) i n grosime prin intermediul
periostulu ce nvelete diafiza la exterior. Dei frecare
cartilaj de cretere de la cele dou extremiti ale osului
lung contribuie la creterea n lungime, aportul lor este
inegal. Cartilajul de cretere femural distal i cel tibal
proximal asigur 60% din creterea n lungime a femurului i
tibiei. Cartilajul de cretere numeral asigur 80% din
creterea n lungime a hurnerusului. Pentru radius cartilajul de
Ffg.1
cretere fertil este cel distal. Deci, pentru membrul toracic
Alctuirea scheletului uman
cartilajele de cretere fertile sunt departe de cot, iar pentru
(dup Anatomia Funcional - C.
membrul pelvin sunt n vecintatea genunchiului.
20
2. VASCULARIZAIA
Vascularizaia osului lung (fig.2) este asigurat de artera
nutritiv, reeaua periostal si arteriolele epifizare. Artera
nutritiv nsoit de 1-2 venule si de filete nervoase intr n
cavitatea medular diafear prin canalul nutritiv i se mparte
ntr-o ramur ascendent i alta descendent, Ramificaiile
acestei artere nutritive asigur vascularizaa a 2/3 interne a
corticaei diafizare. La copil, la care cartilajul de cretere constituie
o barier ntre circulaia diafzar i cea epifizar, ramurile
arterei nutritive se termin prin capilare ce se continu cu
sinusoide venoase n imediata vecintate a acestui cartilaj de
cretere. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere
bariera dispare i exist anastomoze ntre circulaia
Fig.2
Vasculrizaia osului (dup
diafzar si cea epifizar. Reeaua periostal provenit din
arteriolele musculaturii ce se insera pe osul respectiv, Anatomia Funcional - C. Baciu)
periost; 2. reea vascular circttmasigur irigarea 1/3 externe a corticaei dafizare. ntre 1,
fereniat; 3. famate osoase drcumreeaua arterei nutritive i cea periostal exist anastomoze toreniale; 4. sistem haversian; 5.
ceea ce permite compensarea irigrii unei zone cortcale reea vascular haversan; 6. os
dac una din reelele ei vasculare este distrus (de exemplu compact (cortical); 7, reea vascuirigarea i a celor 2/3 interne a corticaei de ctre reeaua lar medular; 8. lamele osoase
circumfereniate interne
nutritiv este lezat n cursul traumatismului sau prin
utilizarea unui mijloc de osteosintez centromedular). Distrugerea ambelor surse vasculare
(nutritiv i periostal) devascularizeaz zona cortical respectiv.
periostat, dac artera
3, FRACTURI - generaliti
Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui
traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura".
3.1, Etiopatogente
Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor
factori intrinseci.
21
f ___\
___l
7^84
CM
5-14
25-34 45^4
65-74
j
Fig.3
Fig. 4
Epifiza distal a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, n momentul cderii minile
sunt duse instinctiv n fa pentru a proteja regiunea cefalic. La vrstnici, n cderea Ia acelai
nivel este frecvent fractura extremitii proximale femurale (fractura de col sau fractura
pertrohanterian).
Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect, Fracturile prin
mecanism direct se produc n urma ocului direct ai agentului contondent (al forei
exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni
ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei muchilor, i n final a osului
segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. Att
importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur depinde de mrimea energiei corpului
22
contondent, n aceast categoria intr fracturile deschise prin accident rutier, ct i fracturile
prin arm de foc. (fig,5)
Fig.5
Fractur cominutiv prin arm de foc: A. alice; B. glon
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicat asupra unui
segment de membru determin o deformare a osului car se fractureaz la distan de locul
de aplicare a forei. Dup modul de aciune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme
de producere a fracturilor:
*
mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire)
Fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei n timp ce extremitatea opus rmne
fix, n aceast situaie, exist o tendin de a accentua sau, dimpotriv, redresa curburile
unui os lung i fractura apare la maximum de curbur prin aplicarea unui cuplu de forje de
compresiune (n concavitate) t traciune (n convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremitile fragmentelor principale
se fractureaz la rndul lor (fig.6). O astfel de fractur apare, de exemplu, la nivelul diafizei
tibiale a unui schior al crui picior rmne fixat pe schi iar corpul cade nainte;
*
mecanismul de torsiune
Fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie, n timp ce
extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar La nivelul diafrzei
apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma Intr-o
fractur cu al treilea fragment sau comnutiv dac extremitile fragmentelor fracturate se
rup la rndul lor. O rsucire brutal a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate
determina o astfel de fractur spiroid a tibiei (fg.7),
*
mecanismul de compresiune determin o fractur tasare sau o fractur cominutiv a
unui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractur cominutiv a corpului vertebral.
De exemplu, o lovitur vertical la nivelul capului ca In cazul plonjrii ntr-o ap insuficient de
adnc, poate produce o fractur comnutiv a corpului unei vertebre cervicale. Cderea n
ezut la o persoan cu un grad de osteoporoz poate produce o fractur a unui corp vertebral
toracal inferior sau lombar superior (fig.8).
*
mecanismul de smulgere- o contracie muscular violent poate determina smulgerea
unui fragment osos cu inseria muchiului respectiv. O contracie violent a cvadricepsuui
23
Fig, 6
Fractur oblic scurt a tibiei
prin mecanism de
Fig. 7
Fractur spiroid de
gamb
Fig. 8
Fractur prin compresiune corp
vertebral
nconvoere
Fig.9
Fractur de rotul prin mecanism mixt
25
3.2.2, Complete: cnd traectul de fractur ntrerupe complet corticala, permind de cele
mai multe ori apariia deplasrii celor dou fragmente (fig.14).
Fig. 1$
Deformare metafiz distal radiat ta un copil
Fig. 12
Fig. 14
Fractur complet cu deplasare ambe
oase gamb
28
Fig, 18
Leziunile tegumentare n fracturile nchise i deschise; clasificare AO (dup
Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger)
3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni fie prin aciunea
agentului vutnerant (fractur cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor
fracturii (n mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate n 5 categorii
g.19):
1. fr leziuni musculare evidente clinic;
^
2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular;
ij ^ j j'
3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe
grupe musculare;
4. avulsia sau pierderea unui ntreg grup muscular, dilacerri
tendinoase;
5. sindrom de compartiment.
Fig. 19
Leziunile musculare (MT) i vasculo-nervoase (NU) ce pot apare n
cadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation)
23
I
i' 3,2.7. Leziunile vascuo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (fig.19).
pe pot cuprinde:
l ' l absena leziunilor vascuto-nervoase;
l 2. leziune nervoas (de exemplu leziunea nervului radial ntr-o fractur diafizar humeral);
l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractur supra| condilian femural;
i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare;
l 5. amputaii subtotale sau totale (ultimele dou grupe de obicei n fracturi deschise).
l 3,3. Simptomatologia fracturilor diafizare
l Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale.
l 3.3.1. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile
pschise, n polifraciuri sau n poliiraumatisme (fracturi nsoite de alte leziuni viscerale). Ele
Si caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de
jocn accidentele mai importante.
l 3.3.2. Semnele locale sunt reprezentate:
F 3.3.2.1. Semnele iocale subiectiv - prin durere la nivelul fracturii i impoten funcional.
momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior diminua,
Ksistnd un fond dureros care se exacerbeaz ia orice ncercare de mobilizare a segmentului
pcturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten
ncponal,
3.3.2.2. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii,
pariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca i scurtarea segmentului respectiv.
Iferdiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate.
Ip 3,3.2.3, La palpare se constat durere n punct fix, circumfereniai. Pentru oasele situate
lji>cutan (ulna, tibia}, se poate sesiza prin palpare ntreruperea continuitii osoase. Prin
fcfaiiizare, n regiunea fracturii, apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii
Koase datorate frecrii fragmentelor ntre eie. Imprimarea unei micri segmentului distal de
pctur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proxima!, din cauza ntreruperii
tpghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibiiitii micrii.
m 3.3.2.4. Rdulescu mparte semnele iocale ale fracturii n semne de probabilitate i semne
certitudine (siguran),
B*; Semnele de probabilitate sunt:
* durere n punc fix;
Hr
echimoz;
mr* deformare local;
atitudine vicioas.
29
Ete pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii), Semnele de
certitudine (siguran} atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de:
* mobilitate anormal;
* crepitaie osoas;
ntreruperea continuitii osoase;
intrasmisibiiitaea micrilor.
Semnele de certitudine sunt prezente numai n fracturile complete cu deplasare. In tacturile
incomplete ca si n cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele
de probabilitate.
Fig. 20
Fractur pe os patologic
(endoconctrom) faianaga l
deget ti mn
31
.!
\\
OB-CO.O
Flg.21
Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilor
anatomice
(dupMulier, Nazarian, Koch, ClassificationAO
des fractures)
Fig.2
Clasificare AOa fracturilor - codificarea focalizrii
ta nivelul osului
(dupMufler, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures}
CD-V3D
Fig.23
Clasificare AO a fracturilor - tipul fracturilor
dafizare
(dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures}
F10.24
Clasificare AO a fracturilor - detalierea tipurilor de
fractur
(dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures)
32
^Consolidarea fracturilor
srea continuiti osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei
este mai degrab un proces de regenerare dect de cicatrizare (spre deosebire scarea
tuturor celorlalte esuturi conjunctive). Zona fracturat va fi nlocuit cu os i nu f ?|esut
cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care nglobeaz rritle
fracturate, depind iniial diametrul fragmentelor fracturate (cailum nseamn gare,
bttur), ; Evoiua spre consolidare a fracturilor se face n patru etape (stadii). Aceste
stadii sunt
are (didactice), ele fiind intricate i n continu evoluie.
Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al cluului fibrino-proteic dureaz primele
' le:
i!
Imediat dup producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare,
i fumeaz un hematom cu apariia unui cheag de fibrin, care este rapid populat de trombocite
blinucleare neurofile, monocite i macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, n
hemoragiei, apare moartea celular. Capetele fracturate prezint o zon de necroz,
Celulele moarte libereaz enzime lizozonale i alte produse celulare. Ph local este acid,
n scurt timp dup producerea fracturii, loca! apar celule mezenchmale, fibroblaste i
pefule premergtoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelale n
peanalul medular, sau/i perrost, ct i prin inducie osteogenic a celulelor din esuturile moi
j periosoase (muchi). Tot din aceste esuturi se formeaz noi vase sanguine. Ele provin i din
canalul medular. Pentru a menine angogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului
tisular. Angiogeneza este controlat de macroface, care n condiii de hipoxie (cum sunt Ia
nivelul focarului de fractur), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizeaz reacia
inflamatorie prin intermediul prosag(andinelor E2,
Stadiul ff, stadiui cluului moale sau al cluului fibro-condroid se ntinde ntre 6-17 zile.
Aceast perioada este marcat de o cretere a vascuiarizaiei la nivelul focarului de fractur i
de o cretere a celularitii locale, n special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente.
Aceste celule, n funcie de condiiile locale, se difereniaz n osteobiaste, condroblaste,
fibroblase. n locurile cu o vascularizaie bogat, diferenierea se face spre osteobiaste,
dimpotriv acolo urtde persist un grad de hipoxie spre condroblaste. n locurile n care
predomin forele de presiune diferenierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomin
traciunea spre fibroblaste. Osteobasii vor secreta matricea organic (substana preosoas)
i fbree coiagene, ntre fragmentele fracturare exist un calus fibros cu insule cartilaginoase.
O anumit stabilitate a fracturii este prezent la sfritul acestui stadiu, fragmentele nu se mai
mic liber. Scurtarea osului nu mai este posibil, dar persist pericolul unghiularii,
Stadiul III este sadiu calusufuf dur sau ai cafusuui osos primitiv. Ef apare dup 2-3
sptmni, cnd cluul fibro-cartilagsnos se transform n calus osos primitiv os fr structur
haversian). Osul se formeaz att din insulele cartiiaginoase (osificare encondral) ct i
direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoas).
:
In substana preosoas, la nivelul fibrelor coiagene, precipit srurile fosfocacsce, sub
35
3.7-2.2. Neryoasg - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde Intre ele un
trunchi nervos din vecintate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale).
n funcie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte
anatomo-funcionale (Seddon).
Traumatismul poate pstra integritatea anatomic a trunchiului nervos dar poate determina
o pierdere temporar a funciei de transmitere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic
"non aciune"). Cnd traumatismul realizeaz ntreruperea axonlor i a tecii lor de mielin cu
pstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri i epi nervul rmn intacte), leziunea
poart numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescent
total, dar apare o regenerare spontan de bun calitate. Tuburile endoneurale intacte ghideaz
creterea axonlor de ia centru (celula nervoas) spre propria ior conexiune periferic. Cnd
traumatismul produce seciunea complet a nervului (neurotmesis), att a fibrelor, ct i a
tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontan a continuitii nervoase
nu mai este posibil. Se impune repararea prin tehnici de microchrurgie.
3-7.2.3. Complicaiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/i venei
principale de ctre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura,
compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular.
Leziunile produse prin neparea arterei (mai rar) de ctre un fragment osos sunt mal
circumscrise ca ntindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular ctre interior i au trei
stadii:
- stadiul I - penetrarea incomplet a adventlie, eventual mediei, cu fragilzarea peretelui
vascular;
- stadiul II - seciunea incomplet cu hemoragie important exteriorizat sau nchistat;
- stadiul III - seciunea complet cu hemoragie exteriorizat sau nchistat i sindrom de
ischemie periferic acut.
Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaie, determin leziuni
ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastornoz simpl
este imposibil, mpunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. i aceste leziuni
au trei stadii de gravitate:
- stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simpl deirare localizata, ce se poate
cicatriza spontan, la o grav delabrare cu tromboz local i risc de embolizare periferic;
- stadiul II - asociaz la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne i
medii ale peretelui arterial. Aceast ruptur subadventitial evoluiaz spre tromboz.
- stadiul ill ~ n traumatismele foarte violente se realizeax lezarea celor 3 tunici cu tromboz
sau hemoragie,
Diagnosticul sindromului de ischemie acut periferic trebuie pus ct mai repede pentru a fi
urmat de refacerea axului vascular n timp util (sub 8 ore) i salvarea membrului.
Diagnosticul se bazeaz pe:
- absena pulsului la periferie;
- atingerea nervoas (cel mai susceptibil la ischemie este esutul nervos) caracterizat
prin durere n sectorul ischemic, anestezie, paralizii;
- tensiune dureroas a maselor musculare secundar ischemiei musculare;
- semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zone de necroz - sunt tardive i
denot existena unui sindrom de ischemie profund muscular ireversibil.
Un aspect particular al leziunilor ischemice l reprezint sindromul de compartiment.
36
3.7,2,4.0 ai complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre
fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea
chirurgical.
3.7.2.5, Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel
mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere
cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile din afarnuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea
tegumentar fiind determinat de neparea tegumentului de ctre un fragment al fracturii.
Clasificarea modern a fracturilor deschise (Gustlo i Anderson) se face n funcie de
severitatea energiei absorbite de plag i fractur i de mrimea deschiderii cutanate. Se
descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rndul su n subgrupe A,
B i C.
Gradul reprezint o fractur deschis produs de o for de mic energie, care determin
ofratur oblic sau transversal cu o plag cutanat sub 2 crn, relativ puin poluat.
Gradul H desemneaz o fractur deschis produs de o fora de energie moderat,
determinnd o fractur cominutiv, cu o plag cutanat de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor
t a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuat.
Gradul iii A reprezint o fractur produs de o for de mare energie care determin o
fractur cu cominuie important, cu pierdere cutanat (ditacerri tegumenare, larnbouri
devitalizate) i deviaiizare musculara, poluare intens.
n gradul I B fora exterioar este de mare energie, produce o fractur cominuiv (ca i
n gradul III A) cu leziuni importante contuze ale prilor moi, cu smulgerea periostuui s cu
expunerea osului (fig.26).
Fig.26
Gradul Ui C reprezint o fractur de gradul III Ia care se asociaz leziuni ale axului vascular
principal ce impun repararea chirurgical, pentru pstrarea membrului.
Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, rnai ales cnd piaga
este contuz, profund cu corpi strini.
Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii, infecia compromite procesul de
consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeax fibrina care leag n primele
momente ntre ele extremitile fracturare. De asemenea, este mpiedicat polimerizarea
mucopolizaharidelor i a fibrelor colagene, Infecia menine un pH acid care mpiedic
mineralizarea cluului.
37
3.7.3. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renal (ce apare la cei
care au suferit o imobilizare prelungit) i de osteoporoz (determinat, de asemenea, de
imobilizare).
3.7.4, Complicaiile tardive locale pot fi numeroase.
3.7.4.1. Cluul vicios (fig.27) se datorete de cele mai multe
ori unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofie sau poate
antrena existena unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtri
sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei
fracturi deschise sau a unei fracturi operate, cluul poate fi
osteitc (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate).
3.7.4.2. ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare
a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se
vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dure
roas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea
n consolidare exist sperana unei vindecri.
BHHi^^H
Fig.27
_,._
, ,
.,,
... v
,.,,.,
. ia
Fig. 28
Pseudartroza strns uln i tibie
Fig. 2$
Pseudartroza tax a tibiei
38
Ftg. 30
Ftg. 31
Pseudartfoza
atroftc,
hipovascular a tibiei
39
Fig. 33
Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^
ptat a extremitii distafe de radius i pumn
(A) fa de pumnul normal (B)
40
leziunile ce pun n pericol viaa ca i cele ce vor prejudicia funcionalitatea membrelor. Dup
monitorizarea funciilor vitale se va face tratamentul leziunilor locale. Scopul tratamentului
propriu-zis al fracturii este de a realiza:
- reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice;
- imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la
consolidare;
- restaurarea funciei,
Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau
chirurgicale n funcie de particularitile fracturii i aie pacientului. Indiferent de tratamentul
aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare
funcionai pentru asigurarea restabilirii funciei membrului traumatizat.
3.8.2.1. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin
mijloace nesngernde.
Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur, n
fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este
posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici
deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate.
Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima
durerea i a obine o relaxare muscular. Ea poate fi:
. prin manipularea fragmentelor - realizat de obicei sub traciune extemporanee
si eventual urmrit pe ecranul de televiziune.
Traciunea extemporanee (creia i se opune o confraextensie realizat de un ajutor),
trebuie s fie progresiv, de durat (cteva minute), urmrindu-se reducerea dup refacerea
relaiei normale dintre reperele anatomice (de exemplu pentru fractura extremitii disiale a
radiusului se urmrete relaia reciproca dintre
apofiza stiloid radsal i cea cubrial);
cu ajutorul extensiei transscheleice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa
ortopedic, de exemplu) urmat de imobilizare
(frg.34), sau poate fi continu asigurnd progresiv
reducerea i n acelai timp imobilizarea pn la
stabilizarea focarului i nceputul formrii unui calus
unstiv(fig.35).
Fig. 34
41
Fig. 37
Diferite tipuri de imobilizare a membrului toracic: asie
earfe; b. atrnar; d. pansament toraco-brahia!
(dup D. Dandy, Essential Orthopaedics and Trauma)
Fig. 38
Aparat ghipsat femuro-gambier ev
articulaie ta nivelul genunchiului (dup
O. Dandy)
Imobilizarea poate fi asigurat, mai ales pentru membrul pelvin i prin traciune continu
transscheletic, care realizeaz concomitent i reducerea progresiv a deplasrilor focarului
de fractur.Dezavantajul acestei metode const n imobilizarea prelungit la pat a pacienilor
(4-6 sptmni), n necesitatea urmririi axului membrului, zilnic clinic i sptmnal radiologie
ct i n posibilitatea unei consolidri vicioase. Astzi metoda este utilizat mai ales ca o
imobilizare temporar (de ateptare) pn la intervenia chirurgical.
42
43
cu ajutorul unui tarod t apoi se introduce urubul. Pentru a produce o compresiune ntre cele
dou fragmente, orificiul din corticala pe care se sprijin floarea trebuie s fie mai mare, pentru
a permite alunecarea urubului care se prinde numai n corticaia opus. Prin filetarea lui el
creeaz o presiune ntre cele dou fragmente (fig,40).
Fig. 40
Utilizarea uruburilor pentru fracturile cliafizare oblice (dup Manual of internat Fixation)
J*
Tr
!
41
cea$ta
pteea este pretensionat (ndoit) nct aplicat pe os, ia contact cu acesta ia capete ne
uor distanat la mijloc, la nivelul focarului d fractur. Sunt nurubate cele dou uri,
cefe mai ndeprtate de focarul de fractur. Prin nurubarea celorlaie uruburi ptaca pe
os i creeaz o compresiune interfragmenar (fig.43); plcile cu autocompresiune
(DCP-Dynamic Compression Plate) sunt construite astfel floarea urubului alunec
progresiv n onflctul plcii, crend o presiune interfragmentar
Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: >
necesrt o larg expunere a focarului de fractur;
+ devascularizeaz fragmentele, ntrerupnd att circulaia periosal (prin deperiostare
aplicarea picii), c i circulaia medular (prin uruburile care traverseaz zona
jlar pentru a se prinde n ambele corticale) (flg.45);
F/g. 44
Fig.43
Osteosintez cu placa cu compactare prin
pretensionarea plcii (dup Manual of Internat
Fixation)
Fig. 45
Osteosintez cu plac (B) a unei fracturi cominutsve
femurale (A) care din cauza dfnvascuiarizrii
fragmentelor a ajuns ta ps&udarimz (C) cu ruptura
plcii (D)
45
i placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i
modifice structura (se spongozeaz, devine mai spongios);
*
plciie cu compactare determin dezvoltarea unui calus primar angiogen, greu vizibil
pe radiografie t mai pup rezistent;
*
din cauza spongiozrii corficalei trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operaie).
Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia dintre orificiile pentru uruburi.
Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plac, mai ales tulburarea
circulaiei periostale i fragilitatea osului dup extragerea plcii, au fost create plci cu contact
limitat (LODCD-Limited Contact-Dynamic Compressbn Plater). Rcite au o serie de anuri
transversale ntre orificiile pentru uruburi ceea ce face ca s intre numai anumite poriuni n
contact cu osul. Cercetrile experimentale au artat c se mbuntete circulaia periostal,
ct i rezistena osului dup extragerea plcii, deoarece n anurile transversale ale plcii se
depune calus.
(n plus pentru a evita devascularizarea fragmentelor unei fracturi cominuttve s-a renunat
la reducerea lor anatomic. Placa sare peste zona cominuSv, fixndu-se la distan de aceasta,
pe diafiza intact (placa n punte sau n val), (fig.46).
Ultima mbuntire a plcii a fost realizat de AO prin construirea PCFix(Point Contact
Fixator) (fig.47). Aceasta este o plac semitubular care are contact cu osul numai la nivelul
orificiilor plcii i ta marginea ei, iar uruburile se prind rttr-o singur cortical, cea de sub
plac, i se blocheaz a sfritul cursei n interiorul plcii. Prin faptul c placa prinde o singur
cortical este menajat circulaia medular.
Fig. 46
Plac "npuncte"(A), sau In var(B)pentnJ
osteosinteza fracturilordiafizar^ comimitve
(dup Manual of Internai Fixtion)
Fig, 47
Point Contact Fixator ~ schem
(dup Manual of Internai Fixtion)
ale femurului, tibiei i numerosului, nu este necesar o reducere anatomic. Trebuie meninut
Jongimea, axarea i evitat o deplasare n rotaie a fragmentelor De cele mai multe ori, pentru
osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului i tibiei i n ultima vreme din ce In ce mai mult
t pentru humerus, se recurge la osteosinleza centromeckilar.
Osteosirtteza cu placa a rmas indicat Tn fracturile eprfizo-metafizo-dafrzare (fig.49).
Racile au fost adaptate prin forma lor pentru a putea fi utilizate n aceste regiuni (fg.50) sau
modificate pentru a prinde n eprfiz cu ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U {(ama
Jpac) (fig.51) sau cu un urub. Folosirea unui urub de spongie care aluneca In plac (urub
Ipinamc) se utilizeaz pentru fracturile pertrohanteriene i pentru cele condliene i suprafcondiiiene ale femurului. Alunecarea urubului n tubul plcii realizeaz o compactare
ntre i n timpul mersului. Pentru fracturile pertrohanteriene se folosete de obicei DHS ;
(dynamic hip screw) iar pentru cele cotiloidene DCS (dynamc condylar screw), (fig.52).
plac
DCS
instrumentarul
pentru
osteosinteza (dup Manual of Internai
Fixation)
47
Fig. 53
Fractur diafzar ambe oase antebra,
fa (A), profit (B). Osteosineza
centrontedular cu tije Rush (C)
Fig.84
Osteosinteza cu tije Kuntcher cu focar
nchis (dup Manual
of Internat Fixation)
48
F/ff. 55
Osteosinteza unei fracturi
transversale 1/3 medie a
diafizei femurale cu tije
Kuntcher
Fig.56
Osteosinteza cu tije centromeduiar zvort static
(schema A), osteosinteza fracturii 1/3 medie tibie cu tije
Kuntcher (B), osteosinteza fracturii cominutive diaftza
femural cu tije blocate static (C)
Datorit faptului c aezaju! prezint un risc de necroz osoas, n ultimul timp se prefer
tija centromedular introdus fr alezaj i zvorta static, ulterior dinamizat.
Tijele elastice Ender au fost imaginate de autorul vienez pentru fracturile trohanteriene
frecvente la vrstnici. De iungsmi diferite, putnd fi curbate pentru a ajunge n capul femural,
eie se introduc din regiunea condilian intern, traverseaz canalul medular i ptrund n
centrul capului femural (unde datorit ntretierii evantaiului de traciune i celui de compresiune
densitatea osoas e mai mare). Se introduc trei tije care n capul femural trebuie s fie divergente
{In evantai) pentru a avea un mai larg punct de sprijin (ftg.57). Ele au trei puncte de sprijin, la
Fig. 57
Fractur pertrohanterian (A), osteosinteza cu tije elastice Ender (B)
49
Fig, S8
Fig. 59
Fractur deschis tip li/A - aspect dup
toaleta chirurgical (A), leziunile osoase (B),
Osteosinteza cu fixator extern i plastie cu
piele liber despicat (C)
51
52
C. .lche.rnja
- absen (O puncte);
- uoar: puls diminuat (1 punct);
- moderat: puls absent, reumplerea capilar ntrziat, parestezii i activitate motorie
diminuat (2 puncte);
- avansat: puls absent, rece, parestezii cu hpo sau anestezie i activitate motorie absent
(3 puncte).
Punctajul se dubleaz la ischemia de peste 6 ore.
D. Vrsta
- sub 30 de ani (O puncte);
- ntre 30-50 de ani (1 punct);
- peste 50 de ani (2 puncte),
O gravitate lezional, care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputara primar
a membrului traumatizat. Un scor sub 7 puncte face posibil tratamentul cu conservarea
membrului.
3.9.1.3. Recoltarea de culturi din plag pentru a evidenia germenul cu care s-a produs
contaminarea si aplicarea unui tratament antibiotic cu spectru larg {betalactamin semisintetrc
+ aminoglucoz sau cefalosporina * aminoglucozd). Se va face, de asemenea, profilaxia
anitetanic.
3.9.1.4. Debridarea plgii:
debridarea mecanic: lavaj n jet cu cantiti importante de ser fiziologic sau soluie
Rtger (soluiile iodate sau detergenii este bine s fie evitate din cauza ciotoxicitii lor);
ndeprtarea corpilor strini din plag;
debridare chirurgical - ndeprtarea esuturilor neviabile: tegumente, muchi
(identificri dup culoare, necontractiblitate la atingere, consisten flasc) esut fascat delabrat
(este pros vascularizat).
3.9.1.5. Debridarea osoas este controversat. Clasic, eschilele mici fr inserii musculare
trebuie ndeprtate; eschilele mai mari cu inserii musculare trebuie pstrate peniru a nu mri
pierderea osoas. In realitate, pstrarea segmentelor nevascufarizate mrete riscul infeciei.
Doppler-ul cu iasser poate fi un ghsd pentru a judeca fluxul sanguin al eschilelor osoase,
3.9.1.6. Stabilizarea osoas ese indispensabil. Ea este un factor Important i n prevenirea
infeciei.
Indicaia tipului de osteosintez este iegat de gradul deschiderii cutanate. In fracturile de
gradul l se face osteosnteza indicat de tipul de fractur (de preferin ije eentromeduiare
fr alezaf. n fracturile de gradu! H! este indicat fxatorul extern. El asigur o real stabilitate
osoas, permite mobilizarea articular, adaug un minim traumatism esuturilor moi. Are
dezavantajul incomoditii aparaturii exterioare, n fracturile de gradul N, colile de traumatologie
nclin ntre fixatorul extern i tija centromedular,
Osteosinieza cu plac n fracturile deschise de gradul U i III prezint un risc mare de
infecie, n fracturile de gradul H si III plaga cutanat nu se sutureaz. Orice sutur sub tensiune
duce la noi devitallzri tegumentare. La 24-48 ore pot apare alte zone de tegument sau muchi
devitalizai care au trecut neobservai la prima debridare. Se va relua debridarea (urgent
amnat),
n caz de calamiti naturale sau rzboi, cnd sunt muli pacieni cu fracturi deschise, se
poate aplica metoda spaniol utilizat deTrueta n rzboiul civil din Spania. Fracturile deschise
sunt debridate mecanic i chirurgical transformate dintr-o plag contaminat ntr-o plag
chirurgical curat, Ia nivelul spitalului de campanie. Apoi se aplic un pansament gras i nu
53
un ghips ocluzie, pacientul fiind transportat pentru tratamentul definitiv ntr-un centru ce dispune
de toate condiiile necesare de tratament. Metoda spaniol a fost reluat de armata american
n timpul rzboiului din Vietnam.
3.9.1.7. Stabilirea metabolic este important. Este necesar un aport caloric suficient
(40 kcal. sau 1 gr de proteine pe kg corp i pe zi).
3.9.1.8. Acoperirea focarului trebuie asigurat n 3 maximum 7 zile. Amnarea acoperirii
focarului peste 7 zile crete riscul de infecie i de neconsolidare. Focarul se poate acoperi
dup situaia local cu:
- pSasti musculare pediculaie din vecintate+plastie piele liber despicat;
- plastii fascio-cutanaie din vecintate;
- plastii fascio-cutanate sau miofasciocutanate de la distan prin procedee de microchrurgie,
3.9.2. Tratamentul pseudartrozelor caut s creeze noi condiii mecanice i biologice locale
care s asigure consolidare,
3.9.2.1. Pseudartrozele hipertrofice-hipervasculare se datoresc, de regul, unor condiii
mecanice neadecvate (osteosnteze care nu asigur stabilitatea focarului). Este de obicei
suficient o osteosintez ferm cu compactare, pentru a asigura consolidarea.
3.9.2.2, n pseudartrozele atrofice, hipovascylare, pe lng o osteosintez ferma este
necesar un aport biologic (autogrefa spongioas sau cortco spongioas) pentru a relansa
procesul consolidrii (fig.62).
Fig. $2
Pseudartroza hipovascular diafza hurnerus n 1/3 distai, imagine de fat (A) i profil (B),
osteosintez cu plac i aport de gref cortico-spongtoas din creasta iliac (C)
3.9,3. Tratamentul cluului vicios cu dezaxare important peste 10-15, care tulbur
funcionalitatea (mas ales a membrului pelvin), const n osteotomii de corecie, n felul acesta
se previn i artrozele secundare.
BIBLIOGRAFIE
54
1HACTUBILE
TORACIC
ef lucrri DanBARBU
n acest capitol vom descrie i fracturile centurii scapulare.
A. FRACTURILE CLAVICULEI
Fracturile claviculei au o inciden de cea. 11% din totalul fracturilor ocupnd locul al
doilea tn traumatologia adultului dup fracturile extremitii distale a radiusuiui.
Frecvena mare a acestor fracturi se datoreaz att siturii superficiale, subcutanate a
claviculei, ct i rolului ei de tampon" ntre membrul toracic i trunchi, n cderile pe umr.
Mecanismul de producere al fracturilor de clavicula poate fi:
4 indirect (cel mai frecvent), prin cdere pe umr sau pe mn n sporturile mai dure
ca: rugb, ciclism, clrie, etc.
n aceste cazuri se produce o accentuare a curburilor claviculei (care n mod normai are
forma unui S" italic) pn cnd rezistena osului este depit de fora traumatismului. 4
direct (mai rar) prin lovitura cu un corp contondent.
Forme anatomo-clnce
Dup sediul fracturii! se disting 3 localizri, dup cele trei poriuni ale osului: intern,
medie, extern.
a) Fracturile din treimea m#<#esunt cele mai frecvente datorit osificrii membranoase
a acestei poriuni i, mai ales, schimbrii curburii claviculei n aceast zon. Marea lor majoritate
surii situate la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a claviculei. Traiectul de fractur este mai rar
transversal, cel mai adesea este oblic scurt sau oblic Sung, nsoit n multe cazuri de fragmente
intermediare i mai rar pot fi cominuitve. Unele din aceste fragmente se pot aeza perpendicular
pe clavicul, predispunnd ia complicaii locale imediate: vasculo-nervoase, iegumentare i
viscerale, pleuro-pulmonare (din fericire mai rare).
La copil, fractura poate fi incomplet, n lemn verde", cu corticala inferioar ndemn
radiografie, sau complet dar fr deplasare aa zisa fractur subperiostal).
La adult fragmentele se deplaseaz aproape ntotdeauna. Fragmentul inem este tras de
muchiul sternodeidomastoidian n sus i napoi, iar fragmentul extern se deplaseaz sub
aciunea greutii membrului superior a muchilor pectoral i deltoid ctre n jos, nuntru i
nane.(fig, 1)
Se produce astfel o nclecare a fragmentelor i o angulare a lor.
56
FRACTURA DE CLAVICUL
1. Coborrea umrului
2. Scurtare
3. Ascensionala fragmentului intern
La inspecie se observ:
umrul respectiv este mai cobort i mai scurt (se verific prin msurarea
distanei acromio-sternale),
'-
A}
> Tegumentare: ducnd la deschiderea focarului de fractur. Se impune toaleta chirurgical
t cnd posibil osteosinteza n urgen.
* Vasculare: fragmentele din focar pot leza vasele subclaviculare cu apariia de hematoame
mari, difuze sau chiar hemoragii grave cu colaps.
+: Nervoase: fie prin traumatizarea direct a plexului brahial cu consecine asupra sensibilitii
si motiltii membrului superior, fie indirect prin elongarea plexului brahial {spre exemplu cderea
cu braul n abducie mare sau mai frecvent prin ncercarea accidentatului de a se prinde de
un suport n cdere),
* Viscerale', leziuni ale domului pleura! i pleurei viscerale (din fericire destul de rare) care
pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat cu fenomene de insuficien
respiratorie.
8) Complicaii tardive locale
+ Cluul vicios hipertrofie, dup fracturile cu deplasare (i mai ales dup cele cominutive
cu mare deplasare). Nu produce dect rar prejudicii funcionale. Excepional poate provoca
dureri prin compresie sau prin prinderea n calus a unor ramuri senzitive din plexul cervical
superficial, n aceste cazuri se practic neuroliza i modelarea" cluului hipertrofie. La
copii i la tineri se produce o modelare spontan a cluului.
* Pseudartroza, foarte rar dup tratamentul ortopedic, este frecvent dup tratamentul
chirurgical Necesit rezolvarea chirurgical prin osteosinteza ferm i aport de grefon osos
masiv spongios (din creasta iliac).
+ Osteita postfracturar, dup fracturi deschise sau fracturi nchise operate i supurate ca
i pseudartroza supurat impun intervenii chirurgicale ample i n etape, efectuate de specialiti
cu experien,
C) Complicaii datorate imobilizrii umrului
Sunt destul de frecvente i constau ndeosebi n redori articulare i periartroze scapulohumerale. Ele sunt datorate att traumatismului ct i mai ales imobilizrii umrului traumatizat,
ndeosebi imobilizrile cu cotul n abducie tip bandaj Desautt sau aparat gpsat Desauit-Gerdy
cu o durat de peste 3-4 sptmni. De aceea, preventiv se prefer imobilizarea n bandajul
tip Wason-Jones,care permite o mobilizare relativ a articulaiilor umrului.
Tratament
n marea majoritate a cazurilor tratamentul este ortopedic; cei chirugical avnd indicaii
restrnse, de rezolvare a complicaiilor sau de prevenire a lor i foarte rar n scop cosmetic.
Primul ajutor n urgen i pregtirea pentru transport ta spital se face cu un bandaj al
umrului tip Desault sau o earf improvizat ca pentru toate traumatismele umrului i braului.
Cnd este posibil se administreaz medicaie antialgic i mai rar anestezie local (numai
de ctre medic).
a) TratamenMl,,,or:t9'Ee^,Jic
n fracturile fr deplasare se imobilizeaz ntr-un bandaj moale tip Desault sau fn aparat
gipsai tip Desault-Gerdy pentru 3 sptmni la adult i 7-14 zile la copil. La copilul mare se
poate face imobilizarea de 2 sptmni cu mna Sa spate (tip Ombredanne).
58
In fracturile obstetricale ale noului nscut, imobilizarea umrului se face n aparat gipsat
pentru 7 zi!e cu poziia ridicat a braului n salut roman". Gravitatea acestor fracturi consta n
eventualele paralizii de plex brahial produse prin elongaie n timpul manevrelor obstetricaie,
n fracturile de clavicul cu deplasare se practica reducere ortopedic i imobilizare.
Reducerea ortopedic se realizeaz cu bolnavul aezat pe un scaun (cu sptarul aezat
lateral nu n spate pentru a nu jena manevrele medicului),
Medicul, tn picioare n spatele bolnavului va trage de umeri n sus, napoi i n afar, iar
contraextensia o va face cu genunchiul su plasat n regiunea interscapular a accidentatului.
Reducerea este uor de obinut dar dificil de meninut, nici unul din mijloacele de imobilizare
imaginate neasigurnd o imobilizare perfect).
Broa se va ndoi ia capete, sau cel puin la captul extern, pentru a preveni migrrile" la
distan provocate de micromicriie din focar,
2, Osteosrnteza cu plac i uruburi n fracturile transversale sau oblice scurte este robust
asigur o bun contenie. Trebuie efectuat de specialist cu experien.
Imobilizarea postoperatorie n bandaj Desault este de cea. 3 sptmni. Inconvenientele
tratatmentuiui chirurgical sunt legate de frecvena mare a proceselor supurative postoperatorii,
a pseudortrozelor postoperatorii, a cscatricelor inestetice aderente de os {mai ales la femei).
Dac traiectul de fractur trece n afara ligamentelor coraco claviculare, apare o deformare
n treapta de scar" reductibil Ia apsare (semnul clapei de pian") care poale fi confundat
cu luxaia acromio-clavicular (vezi i luxaia acromioclavicular) (fig. 2),
fg. 2 Fractur 1/3 extern clavicul (a) i 1/3 medie (b)
a
O tumefacie mai difuz la acest nivei cu o discret echimoz ce apare relativ repede i
eventual crepiiaie osoas, poate orienta diagnosticul clinic. Se mai poae completa cu msurarea distanei acromsosternale (mai mic n fractur) i mai ales prin examenul radiografie,
care pune diagnosticul de certitudine,
tratamentul fracturilor din 1/3 distal a claviculei este simplu (vezi mai sus). Pentru fracturile
cu deplasare mare tratamentul se aseamn cu cel din luxaiile acrornio claviculare {vezi cap.
luxaii).
c) Fracturile 1/3 interne ale claviculei suni cele mai rare. Dup sediul traiectului de
fractur sunt 2 tipuri:
cu traiectul situat medial de inseria captului clavicular al muchiului sternocleidomastoidian. n acest caz deplasarea fragmentelor este invers dect la fracturile treimii
medii a claviculei i anume: fragmentui extern este deplasat n sus prin traciunea muscular,
60
iar fragmentul media! rmne mai jos fiind solidar cu manubriul sternal (prin intermediul
articulaiei sternociaviculare).
cnd traiectul este situat pe inseria clavicular a muchiului stemoclerdomastoidian,
fractura poate fi fr deplasare. Acest lucru se mai datorete i muchiului subclavicular t
ligamentelor costocaviculare. Hematomul poate fuza ns n teaca muchiului sernocteidomastoidan i s duc ia o contracturi a lui, la un torticolis anialgic de aceeai parte. Diagnosticul
de certitudine este cel radiologie i trebuie s exclud un torticolis provocat de o afeciune
traumatic a coloanei cervicale.
B. FRACTURILE OMOPLATULUI
Fracturile omoplatului sunt rare, mai puin de 1% din totalul fracturilor. Acest lucru se
datoreaz, formei sale plate, nveliului muscular bine reprezentat i a unei mobiliti deosebite
n raport cu cutia toracic.
Mecanismul de producere este n generai direct, prin aciunea agentuiui traumatic asupra
regiunii scapuare i a umrului i foarte rar prin mecanism indirect, prin contracia violent a
unor muchi. Spre exemplu, n crizele de tetanos sau n terapia convuisivant (eiectrooc,
ocuri cu insulina) pot fi smulse unghiul intern prin muchiul unghiular al omoplatului sau
unghiul inferior prin contracia muchiului mare rotund.
Frecvent fracturile de ornplat se produc la politraumatizai i sunt mascate de leziuni mai
grave, ndeosebi costale. Fiind adeseori fr deplasare sau cu mic deplasare, fracturile de
omoplat sunt greu de observat sau chiar ignorate la polifracturai,
Forme anatomoclnce
n funcie de traiectul de fractur se clasific n:
A. Fracturile corpului omoplatuiui
B. Fracturile unghiurilor omoplatului, aie unghiului intern, inferior i cele mas importante
ale unghiului extern sau articular,
C. Fracturile apofizelor: acromon i coracoid.
A.
Au traiect de fractur orizontal sau vertical n fosa infraspinoas. Deplasrile fragmentelor
sunt rare datorit nveliului muscular bine reprezentat, ta examenul clinic se observ
tumefac|ia dureroas a regiunii, cu echimoze locale, cu accentuarea durerilor la paipare i ia
inspiraie profund. Bolnavul le poate localiza destul de precis, avnd caracter de dureri n
punct fix. Impotena funcional este parial adeseori minor i este dat de limitarea micrilor
datorit durerilor.
Diagnosticul de certitudine este oferii de examenul radiografie executat n inciden anteroposterioar n decubit dorsal, cu omoplatul Hpit de caseta radiograf/c i membrul superior n
abducie, reiropulsie i cu mna de partea bolnav plasat in regiunea occipital.
Evoluia este favorabil, spre consolidare n 1-2 luni, chiar n caz de deplasare a
fragmentelor.
Tratamentul este ortopedic prin imoblizare n bandaj Desault (sau chiar numai n earf)
pentru 10-20 de zile, cu recuperare funcional precoce. Rezultatul este de regul foarte bun.
61
mobilizarea pasiv a umrului este relativ posibil, dei cu dureri i uneori cu crepitaii
osoase;
62
prin mpingerea cotului n direcia aeromionului se reface rotunjimea umrului, dar reapare
deformarea n epoiet imediat ce se nceteaz mpingerea, n caz de luxaie refacerea rotunjimii
umrului se obine prin manevre speciale i se menine, chiar cnd braul este lsat liber,
n caz de fractur un semn patognomonic este deplasarea concomitent a coracoide. la
micrile braului n sus i n jos; n plus, tumefacia umrului este urmat n zilele
urmtoare de apariia echimozei axilare.
Diagnosticul de certitudine este cel radiografie.
Evoluia este favorabil, spre consolidare i rezultate bune cu tratament adecvat,
Dintre complicaiile imediate locale, sunt posibile leziuni de nerv circumflex i mai rar de
plex brahial, n traumatisme grave se pot aduga leziuni ale vaselor axilare.
Tratamentul esie prin excelent ortopedic.
Sub anestezie se face reducerea deplasrii prin ridicarea braului i traciune n abducie
de cea. 80 i anteductie de 30-40, cu cotul n flexie de 90. n plus, cu o pemu de vat, se
mpinge de jos n sus extremitatea proximal a humerusuluL Se imobilizeaz pentru 4-5
sptmni n aparat gipsat ioraco-brahial, iar la 3 sptmni se ridic o clapet gipsat pe
fa{a anterioar a antebraului pentru mobilizarea cotului - astfel se poate preveni apariia redrilor
de cot.
Cu totul excepional poate f necesar rezolvarea chirurgical cu o plcu metalic n
form de T, cu rarnu orizontal aplicat pe zona juxtaglenoidian, i fixat cu uruburi. Se intervine
printr-un abord posterior al umrului.
C. Fracturi ajpjQfjzgye - sunt rare i se produc de obicei prin soc direct sau prin contracte
violent a muchilor ce se insera pe ele.
*
Fracturile coracoide Clinic se manifest prin dureri i tumefacii n fosa infraclavicuiar, dureri accentuate la palparea vrfului coracoidei i la flexia, supinaa i
adducia braului (ndeosebi dac micrile sunt contrate"). Uneori se pot percepe crepitaii
osoase. Tardiv apare o echimoz local,
*
Fractura aeromionului. Este produs ndeosebi prin traumatisme directe i este mai
frecvent la nivelul bazei acromionuiur dect la vrful su. Clinic apare tumefacie moderat,
durere n punct fix, accentuat de palpare i de mobilizarea zonei prin abducia braului,
Tnciinarea capului de partea opus, etc. impotena funcional apare ndeosebi la fracturile
cu deplasare mare, cnd este posibil i lezarea nervului suprascapular, cu paralizia
consecutiv a muchilor scuri rotatori externi (cu excepia micului rotund inervat de nervul
auxiliar).
.
Radiografia din 2 incidene: de fa i inciden craniocaudal {perspectiva de avion)
ne permite s precizm traiectul de fractur i s depistm fracturi asociate (arcuri costale
posterioare, epifiz proximal de humerus etc.).
Evoluia este favorabil spre consolidare, chiar dac reducerea nu este perfect. n
cazul fracturilor de acrornion cu deplasare pot s apar fenomene de periartoz
scapuohumerai cu tulburri funcionale n spaiu! de alunecare subacromial.
Pentru a le preveni, tratamentul este ortopedic cu bandaj Desault timp de 2-3 sptmni
sau n caz de deplasare, n aparat gipsat toraco-brahial pentru 2-3 sptmni imobilizarea n
abducie favoriznd o recuperare mai rapid i de mai bun calitate.
2. FRACTURILE HUMERUSULUI
Sunt fracturi frecvente, care apar la toate vrstele i se pot clasifica din punct de vedere
anatomo clinic n:
+ fracturi ale extremitii proximale +
fracturi ale diafizei numerale + fracturi
ale extremitii distale
64
Ca semne clinice gsim: durere n punct fix subacromial cu limitarea abduciei i mai ales
a rotaiei externe a braului. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiografie.
Evoluia este favorabil spre consolidare, complicaiile fiind reprzentate cel mai frecvent de
fenomene de periartroz scapulo-humeral.
Tratamentul depinde de gradul deplasrii. In fracturile fr deplasare sau cu mic deplasare
se aplic un bandaj Desault pentru 10-15 zile.
n fracturile cu deplasare important se practic imobilizarea In aparat gipsat toracobrahial pentru cea. 3 sptmni, cu braul n abducie. La indivizii tineri se poate face
osieosinteza cu unul sau dou uruburi pe cale transacromal, procedeu ce permite o
recuperare rapid i de bun calitate.
d) fractura trohinutuieste foarte rar i se produce prin contracia violent a muchiului
subscapular n micrile de rotaie intern i adducie. Este fractura care poate nsoi o luxaie
posterioar a umrului. Smpatologia este specific i diagnosticul se precizeaz prin examen
radiografie,
Ca tratamente imobilizare In bandaj Desault pentru 10-15 zile este suficient.
e) fractura colului chirurgical al hunterului esle una din cele mat frecvente fracturi i
se produce din cauza modificrilor arhitectonice ale osului la jonciunea diafizo-epifizar. Este
o fractur extraarticular cu sau fr deplasare, {fig, 4)
Cel mai adesea fragmentele sunt ntreptrunse (angrenate). Dup mecanismul de
producere i sensui de deplasare se mpart n:
65
fracturi pin ab
Fig.S
Fractur de coi chirurgical de humerus
cu angrenarea fragmentelor
Prin adducie
Prin abduci&
Durerile sunt bine localizate, impotena funcional este variabil. La inspecie umrul
este globuios cu reliefuri musculare terse. Tot datorit hematornului relativ important, la
paiparea comparativ bilateral, umrul traumatizat este net mai voluminos. Distana acromioepicondllian msurat aen este mat mic dect partea sntoas {ndeosebi la fracturile
prin abducie). Tardiv apare i echimoza brahio-toracic caracteristic,
n fracturile cu deplasare ssmptomatologic este relativ specific. La inspecie se constat
umru! imobilizat antalgic, globuios cu o zon de depresiune (jovitura de topor") subdettoidian.
Se va face diagnostic diferenial cu luxaia de umr, ia care depresiunea este mai sus situat,
subacromial, iar coiul este n abducie elastic" tip Berger, (fig. 6)
Flg, S
Aspectul umrului n iuxaie i
n fractur de cot
n caz de basculare important a capului humerat ctre posterior, este posibil ca fragmentul
dafizar mpins ctre nainte s treac prin fascicolul anterior al muchiului deltoid i s amenine
tegumentul cu riscul de a deschide focarul de fractur pe faa anterioar a regiunii deltoidiene.
Echimoza caracteristic poate apare relativ trziu la cteva ore sau zile i se ntinde pe
faa intern a braului (uneori si a antebraului pn la pumn) ca i pe faa extern a toracelui
n regiunea pectoral (uneori i n flanc pn ia creasta iliac). Este echimoza brahio-toractc
a lui Hennequin semn caracteristic, aproape patognomonic de fractur a epifizei proximale a
humerusului i n spe de col chirurgical numeral, (fig. 7)
/Y! V
V ' (
cjifecgniffl se face pe baza examenului radiologie cu:
contuzia sau entorsa de umr
luxaia scapulo-humeral cu sau fr smulgerea trohiterului
fractura de gt de omoplat
fractura de acromion
Prognosticul este bun la fracturile necomplicate i ndeosebi la cele fr deplasare.
Tratameniul este de cele mai multe ori ortopedic cel chirurgical fiind rezervat fracturilor
cu deplasare ce nu se pot reduce ortopedic. Acestea din urm, sunt dn fericire, n numr mult
mai mic.
Primul ajutor const n bandaj toracobrahial provizoriu, n fracturile fr deplasare sau cu
mic deplsare (i cu angulare moderat) bine angrenate se face imobilizare n bandaj Desaui
pentru 2-3 sptmni.
Ele constituie marea majoritate a fracturilor de col chirurgical numeral.
n cazul fracturilor angrenate Ia tineri dar cu angulare mai pronunat se poate ncerca
sub anestezie (local sau general) corectarea extemporanee a poziiei vicioase, dar cu
pruden pentru a nu dezangrana fragmentele. Dac fractura este cu angrenare n abducie
se poate introduce o pelot voluminoas de vat n axil, pentru corectarea cel puin parial
a angularii. La cele cu angrenare n adducie atunci cnd este posibil se face o imobilizare cu
cotul n abducie ntr-un aparat gipsat toraco-brahial, care poate corecta n timpul imobilizrii
o parte din angulare iar recuperarea articular va fi mai rapid.
n fracturile cu mare depiasare, fr angrenarea fragmentelor, se poate face tentativa de
reducere ortopedic sub anestezie local sau generala.
Cu mult pruden i sub anestezie local sau general, se pot obine reduceri ortopedice
mai mult dect satisfctoare. ansele sunt cu at mai mari cu ct a trecut mai puin timp de
la accident.
n caz c nu putem obine reducerea prin manevre ortopedice, la accidentaii cu stare
general satisfctoare i mai ales la tineri, se va face osteosintez. Fixarea fragmentelor '
osoase se poate face cu uruburi, fragmente de broa Kirschner, trecute oblic prin focarul de |
fractur sau mai bine dup metoda Hackethall, cu brose Kirschner introduce printr-un orificiu l
forat deasupra fosetei olecraniene pn n capul humeral,
Metoda este de departe cea mai bun i permite o reluare rapid a micrilor umrului,
l./dijp o imobilizare scurta de 6-10 zile n bandaj.
.*
67
Complicaiile imediate:
Complicaii tardive:
+
*
*
*
68
Anatomie patologic
Sediul cel mai frecvent al fracturii este de 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal
a humerusului n vecintatea anului de torsiune, unde nervul radia! poate fi interceptat (fig. 9)
Fr. transversal
-ocdirect-
69
Fragmentul proxima! este deplasat n abduce i rotaie extern, iar cet distal atrn" n
adducie i rotaie intern, rezultnd ntotdeauna un .decalaj mai mare sau mai mic ntre cele
dou fragmente osoase. Fragmentele osoase se pot ncleca n focar, producnd scurtarea
braului, n general, focarul de fractur este instabil din cauza contactului interfragrnentar redus
i supus la fore musculare divergente. Instabilitatea este mult mrit atunci cnd exist i al
treilea fragment (intermediar),
Simptomatologia este necaracteristic n fracturile fr deplasare, care de altfel sunt
foarte rare, n fracturile cu deplasare se constat semne destul de caracteristice.
La inspecie se observ deformarea rnai sus descris, tumefacie local i echimoz,
tardiv,
ta paipare - constatm dureri n punct fix, mobilitate anormal, crepiiaie osoas. Se
poate demonstra nerasmibiltatea micrilor prin faptul c ratarea fragmentului distal cu ajutorul
antebraului flectat n unghi drept, nu se transmite ia capul (proximal at) humerusului pe care-i
palpm cu cealalt mn.
Toate aceste manevre se vor face cu blndee pentru a nu provoca leziuni suplimentare,
existnd, n primul rnd, riscul de lezare a nervului radial. Crepitaia osoas poate lipsi prin
interpoziie de elemente fbromusculare.
Este obligatorie explorarea nervului radial distal de fractura att din punct de vedere
motor, ct i senzitiv. Cerem bolnavului sa fac dorsiflexia pumnului t abducia poltcelui.
Se exploreaz, de asemenea, pulsul la artera radial,
Examenul radiologie - de fa i de profil ne precizeaz: sediul fracturii, traiectul
transversal, oblic, spiroid, comirtutiv etc. Ne mai indic sensul deplasrii i favorizeaz alegerea
celei mai bune metode de tratament. Tot examenul radiologie ne permite s descoperim o
fractur pe os bolnav: metastaz, dstrofie osoas, osteomelit, etc.
Evoluie: Fracturile necomplicate, corect tratate consolideaz n aproximativ 6 sptmni.
Cele transversale i cele cominutive n cea, 8 sptmni.
Ca i clavicula, humerusul are o mare capacitate de consolidare chiar dac reducerea nu
este ireproabil. Consolidarea se obine mai frecvent Ia fracturile spiroide, care au o suprafa
de contact mai mare dect cele transversale i oblice. Trebuie permanent inut seama de
faptul c, datorit maselor musculare bine reprezntate i contactului inter-fragmentar redus,
aceste fracturi sunt destul de instabile.
Succesul tratamentului ortopedic depinde n mare msur de precocitatea sa, ntrzierea
favorizeaz interpoziia muscular cu imposibilitatea reducerii ortopedice i necesitatea
interveniei chirurgicale.
Dac marea majoritate a acestor fracturi consolideaz prin mijloace ortopedice, rmne
totui un numr semnificativ de fracturi care necesit intervenie chirurgical.
Tratament
Primul ajutor const n imobilizarea braului cu ateie cptuite, solidarizate cu fe, iar
antebraul prins cu o earf de gt. In lipsa attor mijloace se va Sega braul de torace cu
antebraul tn flexie.
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic urmat de imobilizare gipsat.
Reducerea ortopedic se poate realiza exemporaneu, cu bolnavul aezat pe un scaun
cu membrul toracic tracionat n abducie de cea, 60", anteducie a cotului de cea. 30 flexie
a cotului de 90, Se face o uoar rotaie extern a fragmentului distal, pentru a corecta
decalajul din focar produs la rotaia extern a fragmentului proxima!. Se aplic n aceast
70
poziie un aparat gpsat toracc-brahial pentru 6 pn la 8 sptmni. Dup primele trei sptmni
de imobilizare se ridic o clapet gipsat pe faa antero-intern a antebraului, pentru a putea
mobiliza activ cotul. Prevenim astfel redorile greu recuperabile de cot. Degetele mnii respectve
se mobilizeaz de la nceput.
La bolnavii cu fracturi fr deplasare, la cei cu fracturi costale asociate sau la marii vrstnici
avansai, se poate aplica o alel lung brahio-palrnar cu sprijin pe umr completat cu o alt
atel n U" care pornete din axl, ocolete cotul i se termin pe umr n zona acromia!. n
multe cazuri a dat rezultate excelente, cu condiia s fie bine aplicat i supravegheat n
timp._
In cazul fracturilor cominutive cu deplasare, se poate recomanda aparatul gipsa de
atrnare" tip CaldweH, constnd dintr-un aparat brahio-palmar care urc foarte puin peste co
i prin greutatea sa face un fel de traciune continu" i reduce fractura n aproximativ dou
sptmni, apoi se aplic un aparat gipsat obinuit.
Prima condiie ns, pe care o cere acest aparat, este o bun condiie fizic a pacientului
pentru ca el s stea ct mai mult timp n ortostatism sau cel puin n poziia aezat", astfel
nct greutatea gipsului s-i fac efectul de traciune n ax,
Un alt incovenient este c dup cele 2 sptmni de
traciune se face o nou imobilizare a cotului cu toate
consecinele imobilizrii prelungite a acestei articulaii.
De cte ori este posibil, se recomand aplicarea de aparat
gipsat toraco-brahial, care este net superior ca rezultate. {% 10)
Tratamentul chirurgical este indicat cnd metodele
ortopedice sunt ineficiente, nu sunt suportate de bolnav sau n
fracturile complicate n fracturile pe os patologic, Ia politrauma-tJzai,
Intervenia operatorie este pretenioas ca indicaie i ca
execuie, innd seama de vecintatea imediat a nervului radia).
Fig, 10
Abordui este extern sau posterior. Osteosinteza se poate face cu Aparat gipsat
toracoplci i uruburi cu tije centromedulare sau cu fixator extern. Plcile brahial pentru fracturi do
cu uruburi se folosesc, mai ales, n fracturile transversale i humerus
oblice scurte.
Tijele centromedulare de tip Kunstscher, Ender sau Rush, ori fascicolul de broe Kirschner
(tip Hackethal) se pot introduce cu focar deschis sau mai bine cu focar nchis, (fig, 11)
Ele pot fi introduse retrograd, printr-un orificiu efectuat imediat deasupra fosetei olecraniene
sau de sus n jos prin trohtter Aceast metod este folosit
frecvent i pentru fracturile pe metastaze osoase, cu starea
general de regul precar a bolnavului.
Fixatorul extern se folosete n cadrul fracturilor deschise de
gravitate medie si mare.
Imobilizarea gipsat postoperatorie este cu att mai scurt, cu
ct osteosinteza este rnai robust, tn general Intre 7-20 de zile.
71
fig. 11
Fractur diafiz htfmerus - sintez cu ttje ENDER
72
Mecanismul de producere
Este mai rar direct, prin lovitur n zona cotului i mai frecvent indirect prin hiperextensie,
fihiperflexie sau deviaia lateral a cotului.
Anatomopatolog ic se clasific dup traiectul de fractur n: f.
fracturi supracondiiiene
2. fracturi intercondiliene (supra i intercondiliene n T" sau Y")
3. fracturi de epitrohlee
4. fracturi de condil extern
5. fracturi rare:
a) fracturi de capituium humeral
b) diacondilian
c) a condilului intern
d) a epicondiluiui
/, fracturi supracondiiiene
Sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei humerale la copit. Se ntlnesc mai rar la adult.
Aspectul anatomopatologic - aspectul traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere.
Astfel, n fracturile prin hiperextensie (produse prin mecanism indirect, prin cdere pe
mn cu cotul n extensie), apofea coronoid lovete trohieea, iar paleta cedeaz n poriunea
subtial, deplasndu-se posterior. Traiectul de fractur este oblic de sus n jos i dinapoinainte, n fracturile prin hiperflexie (produse prin oc direct, prin cdere pe cotul flectai),
olecranul lovete trohieea, paieta cedeaz n zona ei subiat i se deplaseaz anterior. Traiectul
de fractur, este oblic de sus n jos i dinainte-napoi (fig. 12).
Prin hipeefl&xie (rar&)
Rezistena soiului
Fig. 12
Rezistena solului
7
3
Simptomatologie
La inspecie: plic cotului este plin", cu echimoz liniar tip Kirmisson, olecranui deplasai
i proeminent, distana acromioepicondiiian este scurtat.
# La palpare bolnavul acuz dureri la nivelul liniei epicondiloepitrohleene. Reperel osoase
clasice normale (linia lui Malgaigne i triunghiul Nelaton), mpreun cu semnul Cooper
(deformaia uor reductibil prin traciune i care reapare cnd traciunea a ncetat) permit
diagnosticul diferenial cu luxaia posterioar de cot (ftg. 13).
Fig. 13
Repere normale ae cotului:
cubitus valgus,
triunghiul NEALTON,
linia MALGAIGNE
Evoluie
Fractura consolideaz dac este bine redus si imobilizat; datorit complicaiilor frecvente
ns, prognosticul funcional este rezervat.
74
Tratamentul
Poate fi: ortopedic sau chirurgical.
A. Tratamentul ortopedic - are indicaii, n general, n primele 24 ore de ia producerea
fracturii. Const n reducerea ortopedic si imobilizarea n aparat gipsat. Reducerea ortopedic
se poate realiza fie extemporaneu, fie prin extensie continu.
Imobilizarea se face n aparat gipsat branhiantebrahial cu cotul n unghi de 90 pentru 46 sptmni, imobilizarea cotului n unghi ascuit, dei ofer o bun contenie, nu se mai
folosete datorit riscului apariiei complicajiilor vasculare. Bolnavul trebuie urmrit atent, dup
imobilizare pentru a surprinde apariia eventualelor semne de compresie vascular.
Datorit rezultatelor modeste obinute n fracturile cu deplasare, n prezent tratamentul
ortopedic se aplic mai mult fracturilor fr deplasare.
Reducerea prin extensie continu transosoas se face cu braul la zenit i antebraul n
flexie de 90, deasupra capului, paralel cu marginea patului. Traciunea se face n axul braului.
Broa se trece Ia baza olecranului prin creasta cubital, perpendicular pe axul antebraului cu
grij pentru a nu leza cubitalul. Este greu tolerat i necesit multe zile de spitalizare. Se
poate folosi i aparatul gipsat de atrnare tip Caldwell, dar cu rezultate inconstante.
8, Tratamentul chirurgical este indicat n czui fracturilor cu deplasare. Se pot folosi:
placa n Y" cu asigurarea coaptrii perfecte a fragmentelor, osteosinteza cu uruburi sau cu
dou tije Endern arc secant prin abord transolecranian sau transtricipital.
75
2. Fracturile intercondiliene
Sunt fracturi intrarticulare care sunt rar izolate i cel mai frecvent, asociate cu fracturi
supracondiliene, formnd aa-numitele fracturi sura- ntercondiiiene,
Fracturile supra i intercondiliene sunt ia adult cele mai frecvente fracturi ale extremitii
distale ale humerusului. Sunt caracterizate prin asocierea a cel puin dou traiecte de fractur,
din care unul este intraarticular, realiznd forma literei T, Y sau V (fig. 14).
Fig. 14
Fractur supra - intercondlian de humerus
Mecanismul de producere
Poate fi prin traumatism pe faa posterioar a cotului sau indirect, prin mecanism de
extensie, cnd extremitatea proximal a ulnei lovete faa posierioar a trohSee i separ cei
doi codili concomitent cu producerea fracturii supracondiliene. Cei doi condili se deplaseaz
distal i se roteaz sub aciunea muchilor antebraului iar diafiza humeral ptrunde ntre cei
doi condili rotai. Fractura este iniraraicular i exist riscul compromiterii funciei cotului.
Clinic, datorit deplasrii proximale a unei prin
traciunea muscular, braul pare scurtat iar paieta
humeral lrgit prin separarea celor doi condili.
La examenul obiectiv se constat o instabilitate
grav a cotului n toate direciile, i se percep
crepitajii osoase (fig. 15).
Fig. 1$
Aspectul cotului n Suxaie si n fractur supra-condiiian
76
Complicaiile
Pot fi: imediate, secundare sau tardive,
HCompI icajlo
i deschiderea focarului de fractur care poate fi produs dinuntru n afar sau din afar
nuntru (ultima posibilitate fiind mai grav datorit riseului crescut de infecie a plgii);
* leziuni nervoase - In ordinea frecvenei pot fi interesai nervul radial, median sau cubital;
* leziuni vasculare - artera humoral poate fi comprimat, contuzionat sau chiar rupt.
Leziunile compresive pot fi cauza unei complicaii secundare redutabile, sindromul Volkman.
Complicaii tardive:
+ pseudartroza apar ca urmare a unui montaj ineficient;
* infecia este o complicaie posibil deoarece un numr important de fracturi pot fi deschise
iar operaia este ampl si de durat;
* redoarea de cot;
+ cluul vicos n varus sau valgus;
* osificriie periarticulare, pot duce la limitri importante ale micrilor, ajungnd pn la
anchiloz. Cel mai frecvent osficrile i au sediul n muchiul brahial anterior;
* artroza posttraumatic apare, de obicei, dup reduceri imperfecte ale fragmentelor sau n
fracturile eominutive.
Tratamentul
Fracturile fr deplasare se imobilizeaz In aparat gipsat brahiopalmar pentru 3 sptmni.
In fracturile cu deplasare este necesar reducerea chirurgical i oseosinteza ferm a
fragmentelor. Se face nti oseosinteza celor doi condili ntre ei cu 1 -2 uruburi, apoi se face
sinteza segmentului epsfszar la cel diafizar cu
uruburi, plci sau tije Ender ntocmai ca la
fractura supracondilian. Pentru a se evidenia
suprafaa articular a paletei numerale se face
osteotomia oleeranulu care va fi sintezat la
sfritul operaiei prin hobanaj (fig, 16 i fig. 17).
Fig. 16
Fractur suprantercQndtlan - osteosntez cu dou
plci
77
F/g. 17
Fractur de palet humeral - diferite tipuri de osteosint&z (a); sintez cu broe (b)
Supr i intercondi/ian
Condi!
extern
i
sintezat cu 3 uruburi epitrohee fixate
in triunghi
cu uruburi
3. Fractura de epitrohlee
Este o fractur extraarticular, produs frecvent prin smulgere, fie prin suprasolicitarea
ligamentului colateral intern, fie prin contracia violent a muchilor epitrohleen, fie prin
solicitarea epitrohlenilor n micrile forate de valg ale cotului.
Aspectui anatonrtopatologic - traiectul de fractur i gradul de deplasare - condiioneaz
simptomatologia, tratamentul i prognosticul Traiectul de fractur este vertical, separnd
eptrohSeea de metafiz.
a) Fracturiie fr deplasar sau cu minim deplasare se exprim clinic prin durere
Ia palpare n punct fix, iumefierea datorit hemaiomului i uneori, prin irltajia cubitalului:
parestezii ale^getdpMVMA tratamentul este ortopedic. Cotul se imobilizeaz^n flexie 90
cu antebraul n prohaie (pentru a relaxa muchii epitrohSeeni) pentru 2-3 sptmni.
" ...... b) Fracturite cu mare deplasare.Th acest caz, fragmentul Poate ptHinWTrTaHculaie.
ntre trohlee i cavitatea sigmoid a oecranului.
n acest caz, bolnavul nu poate face supinaie, micrile de flexie - extensie ale cotului
sunt blocate, iar micrile de lateralitate sunt accentuate.
Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine. Fractura de epitrohlee trebuie
neaprat cutat tntr-o luxaie posteroar de cot, migrarea fragmentului, putnd constitui o
cauz de ireductibilitate a luxaiei.
Tratamentul
Se poate ncerca reducerea ortopedic punnd antebraul n abduclejforat, supinaie
maxim i extensie, ceea ce produce expuizia fragmentului din articulaie, urmat'de'ftexia
progresiv pn la 90 a cotului, cu desfiinarea abduciei jnen$tnnd apsat fragmentul, deseori
Ins, reducerea nu reuete.
.......... """
Tratamentul chirurgical este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic sau dac
exist semne de leziuni ale nervului uSnar.
78
Dac fragmentul este mic, se poate extirpa si se sutureaz muchii epitrohleeni la restul
de epitrohtee. Dac este mare, se fixeaz cu urub sau broe. Obligatoriu se exploateaz
jajbialul i se practic transpoziia antenoarTclTcmarea unui pat convenabil din esuturile
vecine77rno5"nzaE^t''pbst operatorie se Tcere o atei g"rpsa"("posTe"noa1r","2-3 sptmni.
Pseudartroza de epttrohlee este bine suportat, dac nu produce iritarea cubitalului.
FSg. 18
79
Etologie
Sindromul Volkman este consecutiv:
traumatismelor cotului: luxai) de cot, fracturi de palet humeral;
traumatismelor antebraului (cu fracturi ale oaselor antebraului); erorilor terapeutice:
manipulrile abuzive, brutale, repetate, tentative de reducere ale focarului de fractur,
imobilizare gipsat defectuoas (cotul n unghi ascuit, aparate gipsate
brahioarttebrahiaSe circulare strnse). Ca factor favorzant este deseori incriminat
spasmoilia,
Patogenie
Au fost emise mai multe teorii patogenice, fr a se putea preciza dar patogenia sindromului
Volkman, Ceea ce este cert, este faptul c afectarea vascular este dubl,jyterial i venoasa
i c un rol important l au i factorul nervos i particularitile anatomice ale loje aherioaire a
antebraului, (fig, 19)
1 , Fenomenele arteriale ^contuzii, {X3mpreiuriea^au,spasarniU-ajlBrial - au drept
Jlorantg^
Fenomenele venoase - staza yenoas genereaz^edemuS jnterstiial muscular (cu rol
compressv) i ulterior, hipoxie i acjdoz, cu rsunet morfofunclional marcat asupra
musculaturii,
"""" "~~"~"
60
fig, 19
Patogenta sindromului VOLKMAN
3.
4.
Compresiune arterial
Factorul nervos intervine sub dou aspecte: primul, cel al tulburrilor nervoase
sojiiatice secundar<@jshemiei, al doilea cel al jylj
.
simpatic (vegetativ) secundare ; atingerilarteriale (Leriche). FriicuJarifile anatomice
ale lojei anterioare ~antebraului - delimitarea ei de ctre appneyrpza perimuscuar i
janerior) i cele doua Qas,e.alg.nteJaratului.i,membrana interosoas (posterior) i
confer caracter de inextensibiltate. Evoluia este aceea a unui
sndrom~re"compartimentu - netratat corespunztor,
Anatomia patologic
II.
iii.
81
Tratamentul
Este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic:
evitarea manevrelor brutale i repetate de reducere a fracturilor de cot i antebra;
evitarea aparatelorgpsatecjrcuiar^srnse,saudejsgjcarealorlongitudinal;
membrul superior imobilizat va fi aezat n poziie procift^UJrmjrt atent;
aponevropmie sau fsscjptpmie pentru degajarea tojei anterioare a antebraului n caz de
evoluie mai sever.
Tratamentul curie:
Neurpliza precoce a nervilor medial i cubital pentru a conserva sensibilitatea minii i
mafaes mobilitatea musculaturii intrinseci; a minii, a muchilor lombricati, interbsoi ai
emineelor tenar i hipotenar.
aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor;
82
A. Fracturile...olecranulul
Sunt mult mai frecvente la aduli dect Ia copii sau btrni. Mecanismul de producere
este fie direct prin lovituri pe cot sau, mai frecvent, indirect - prin cderile pe cot cu antebraul
n flexie.
Anatomie patologic
Traiectul de fractura este localizat mai frecvent la baza sau la mijlocul olecranuiui (cnd
fractura este intraarticular) sau, mai rar, interesea^*vitul olecranuiui (extraarticuiar), fiind
produs de contracia violent a tricepsului. .............................. ~~
Fracturile pot fi: -jnoarnpleie - rare;
- complete - cele mai frecvente cu sau fn^djepjasare. La producerea
deplasrii particip mai muli factori: contacia tricepsului care produce
ascensionarea fragmentului superior; ruperea complexului capsufoligamentar i prezena unui abundent revrsat sanguin intraraticulat
Simptomatologie
Este srac i nespecific n fracturile fr deplasare, singurele elemente semnificative
J durerea la pa1panTff>unct fix i impotena funcional acotului. [lnlracUiriie cu
deplasare: la inspecie se observ atitudinea bolnavului, cu antebraul pe piept, susinut
cu mna
S; cotul este deformat, globulos, echimoja^|>rj|0d^aBcoce; ; palpare se
deceleaz un~^n^_durer^ maxim, precum i prezena umLd^pj^sjunii |
fejterfragmentar produs prin contracia tricepsulu ce ascensioneaz fragmentul proxima).
83
Tratamentul
n fracturile incomplete, fracturile complete fr deplasare sau cu minim deplasare (cu
afectarea minor a aparatului capsuloligamentar) se imobilizeaz.3-4.sptmni pe o atel
gspsat posterioar sau aparat gipsat brahpanebrahial cu cotul n flexie,'de~9Q~130. Dei
poziia de extensie pare mai logic, ea nu este indicat pentru c favorizeaz edemul degetelor.
n timpul imobilizrii, cotul va fi meninut n poziiejrocliv.
n fracturile cu deplasare este necesar intervenia chirurgical - osteosineza fie cu fir de
srm sau prin hobanaj. Reuita osteosintezei este condiionat de: reducerea
anatomic a fracturii - persistena denivelrii fragmentelor, datorit caracterului intraartcular
favoriznd artroza;
* asigurarea unui contact ferm, strns ntre fragmente (pentru a evta apariia pseudartrozei);
refacerea aparatului fsbros tendinos i ligamentar (pentru a evita deplasarea ulterioar).
(8-21)
Fig. 21
Fractur olecran - osteosintez prin hobanaj
84
Este mai rar dect fractura de olecran. Mecanismul de producere este cel mai frecvent
indirect, - fie prin hiperextensia antebraului cnd traiectul fracturii intereseaz vrful coronoidei,
care este smuls de brahial - fie prin flexie, cnd traiectul intereseaz baza coronoidei care se
fractureaz prin impactul trohleei humerale,
Simptomatologie
n fractura coronoidei neasociat cu alte leziuni, la inspecie se observ tumefierea
^anterioar a cotului, echimoza subcutanat, accentuarea abduciei antebraului (prin lipsa
inseriei brahialului si deci, predominenta bicepsului), cu limitarea sau blocarea fiexiei cotului
(dac fragmentul smuls din coronoid s-a interpus n articulaie). La palpare - dureri n regiunea
intern a plicii cotului, """""Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie de fa
i profil. Este necesar
ca, n cazul deplasrii interne a fragmentului s se fac diagnosticul diferenial cu un osteom
ai brahialului anterior. ;.;, Evoluia fracturii
este n general bun,
Tratamentul
uuiiFraciurile fr deplasare necesit imobilizare n ate sau aparat gipsat, cu cotul n flexie
Qltimp:.de.j2 sptmni.
n cazul fracturilor cu deplasare se ncearc reducerea prin presiune digital (cu antebraul
l&ispinaie) dup care se imobilizeaz cu cotuna.9Qlltrnp.de 4 sptmni. f Dac
deplasarea este mare, este indicat tratamentul chirurgical. Se practic fixarea cu BUb
{fixarea este obligatorie mai ales n caz de iuxaie asociat, pentru a preveni recidiva
85
luxaiet), sau ablaia fragmentului (n caz de interpoziie articular). Principala grij n cazul
tratamentului chirurgical este aceea de a nu leza nervul cubital.
86
Complicaiile
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar ta distan, consecin a tratamentului
chirurgical. Constau n artroze i sinostoze radiocubitae superioare dup osteosinteza capului
radia! sau tulburri consecutive extirprii capului radiai;
+ deviere n vag a cotului, cu elongarea nervului cubtal i tulburri consecutive senzitive i
motorii n teritoriul cubitaluiui, survine mai rar a adult, i mai frecvent la copil, motiv pentru
care este contraindicat rezecia capului radial n timpul perioadei de cretere; *
ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul articulaiei radiocarpiene, ce apar
destul de rar i mai ales ia lucrtorii de for. Durerile sunt situate n articulaia radocarpiana,
dar mai ales n radio-cubital d'tstal.
Sunt fracturi caracteristice copnlor,traiectul de fractur fiind situat ntre capui radial i
tuberozitatea bicipital.
n general este acelai mecanism de producere ca i la fracturile cupuoarei.
Anatomie patologica
In funcie de amplitudinea deplasrii i unghiul de basculare extern se mpart n 4 grade
(Jude): -gradul I: fr deplasare
~~ gradul al It-lea: deplsare mai mic de 1/2 din diametrul suprafeelor fracturate i
basculare extern pn la 30;
- gradul al HMea: deplasare ce depete 1/2 din diametru! suprafeelor fracturate i
basculare extern ntre 30-60;
- gradul al IV-lea: pierderea contactului interfragmentar, cu basculare extern de
90.
Simptomatologie
La inspecie se observ tumefierea cotului n zona extern, cu limitarea flexie i extensiei
n fracturile complete, pronae dureroas supinaie imposibil.
La palpare paleta humeral este integr iar durerea n punct fix este a cea. 1 cm sub
condlul humerat (mai jos dect n cazul cupuoarei), accentuat de micrile de pronosupinae.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie.
Tratamentul
Este difereniat n funcie de gradul fracturii i de vrsta pacientului: * fracturile de
grad Ml necesit tratament ortopedic: reducere n cazul celor de grad II
87
Complicaiile
Complicaie cele mai frecvente sunt:
* lezarea ramului profund, motor al radialufui (fie complicaie precoce a fracturii, fie
irttraoperaior);
* artroza cu limitarea pronosupinaiei, mai puin a flexiei - extensiei;
i sinostoa radiocubitai superioar, mat frecvent atunci cnd exist si o fractur de coronoid.
Mecanismul de producere este fie prin lovitur direct (osul se fractureaz n punctul de
impact), fie prin mecanism indirect, asociind o micare exagerat de pronaie cu una de torsiune .
(traiectul fiind n acest caz oblic sau sproid).
Sediul fracturii este mai frecvent n 1/3 inferioar i 1/3jnede dect n cea superioar,
, deplasrile ducnd, de obicei, la modificarea curburii pronatoril, fie n sensu! mririi, fie al
micorrii ei.
Simptomatologia
; Este mult mai redus dect n cazul fracturilor ambelor oase ale antebraului. Tumefierea
antebraului pe marginea extern, durerea spontan i la palpare n punct fix, discrete crepitaii
osoase i irjnipjDtena funcional relativ, sunt elemente ce orienteaz diagnosticul
Examenul radiologie de fa i de profil, cu prinderea obligatorie pe clieu i a celor dou
articulaii radiocubitale (superioar i inferioar) pentru evidenierea eventualelor fracurMuxasi,
pune diagnosticul de certitudine.
Tratamentul
Tratamentul este difereniat n funcie de prezena sau absena deplasrii i de caracterul
stabil sau instabil a! fracturii:
; fracturile fr deplasare necesit tratament ortopedic - imobilizare n aparat gpsat
l brahigantebjahiqgajmar pentru Sjsgrnni;
| n fracturile cu deplasare stabile (transversale) se ncearc tratamentul ortopedic: reducere f
Ortopedic i imobilizate n aparat gipsat brahioanebrahiopalmar pentru 6 sptmni. Dac
88
Complicaii
Complicaii presase:
*
deschiderea
fracturii - necesit
tratament chirurgical ,
cu osteosintez n
urgen;
*
asocierea cu iuxaii
- luxaie tip Galeazzi;
*
lezarea ramului
profund al radialului (n
fracturile 1/3
superioare).
tardive:
* pseudartroza necesit cur chirurgical, cu aport de
esut osos spongios sub forma unui grefon osos costal
sau coxal i osteosintez ferm.
Fg. 23
Simptomatologia
Este redus, constnd n durere spontan i ia
papare n punct fix, crepitaii osoase n cazul deplasrii
fragmentelor i, tot n acest caz, prezena unei nfundri
decelabile pe marginea intern a antebraului.
Examenul radiologie pune diagnosticul de ceritudme (fig. 24).
Fractur diafiz radfai fr deplasare
Fractura diafiz cubital fr deplasare
89
Tratamentul
Tratamentul depinde de prezena sau absena deplasrii,
Complicaiile
4
Anatomie patologic
Sediul de predilecie este n 1/3 medie iar traiectele de fractur sunt
transversale sau oblice, mai rar cominutive sau bifocale. De cele rnai multe
ori fragmentele sunt deplasate i instabile cu tnc-tecare i scurtare
consecutiv, realiznd aspectul literei K sau X.
Datorit maselor musculare multiple i suprafeei reduse de seciune,
este foarte dificil de redus i de meninut n poziie corect fragmentele
fracturate.
Clinic antebraul este deformat cu angulaie posterioar.
Fig. 25
Subectul-bolnavul acuz dureri n punct fix i impoten funcional
total iar obiectiv se percep crepitaii osoase i de meninut n Axul de rotaie ai radiusului
n jutvt cubitusufui
poziie corect fragmentele fracturate.
90
Clinic antebrau! este deformat cu angulare posterioar. Subiectul bolnavul acuz dureri
n punct fix i impoten funcional total iar obiectiv se percep crepitaii osoase i mobilitatea
anormal n 1/3 medie a antebraului.
Examenul radiografie de fa i de profil ese indispensabil pentru a restabili cu exactitate
diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractur i deplasarea fragmentelor.
Tratamentul
Tratamenu)Lprtppedlc const n reducerea ortopedic i imobilizarea n aparat gipsat
brahioante-brahiopalmar, cu mna n supina|ie (fracturi n 1/3 superioar), n poziie intermediar
pentru fracturile n 1 /3 medie i n pronaie pentru cele din 1/3 inferioar timp de 6-8 sptmni,
cu control radiografie sptmnal n primele 3-5 sptmni. Gipsul va fi despicat pe faa dorsal
i pacientul va fi urmrit atent pentru a surprinde eventualele semne premonitorii ale unui
sindrom Volkman,
Tra|imgMMichJiMi'gicji-l sste Indicat n fracturile cu deplasare instabile (oblice, spiroide),
In caz de eec al ncercrii de reducere ortopedic (atunci cnd nu se realizeaz reducerea
antomic perfect) sau n caz de redeplasare sub aparat gipsat, Osteosinteza se face cu tij
centromedular pe cubtus i plac cu uruburi pe radius sau cu plac i uruburi pe ambele
oase, folosindu-se, de preferat, dispozitivul de compactare n focar tip Muller (fig, 26).
Fig. 26
Fractura ambele oase antebra
a
91
*
*
*
Pseudartroza
Este situat fie la nivelul ambelor oase, fie numai ta unul singur, mai frecvent la radius.
Jena funcional este mai marcat la pseudartrozele nalte dect la cele joase. Uneori, o
fractur de ambele oase antebra, la acelai nivel se soldeaz cu pseudartroza unuia dintre
ele (de obicei a radiusului).
Pseudartrozete apar:
interpoziiei musculare;
numrului mic de inserii musculare si slabei vascularizai din 1 /3 medie a
radiusului;
persistenei deplasrilor;
imobilizrii gipsate defectuoase;
rolului de aiel rigid imobil pe care l joac osul ce consolideaz mai repede
{respectiv osul sntos la fracturile diafizare izolate) ce menin fragmentele
fracturate ale celuilalt os la distan. ' datorit:
greelilor de indicaie i tehnic chirurgical;
infeciilor postoperatorii;
suprimrii precoce a mijloacelor de osteostntez;
lezrii manonului muscular periosos cu diminuarea aportului vascular.
Diagnosticul de pseudartroza se suspicioneaz atunci cnd persist deformaia, hipertermia, edemul, mobilitatea anormal i este cert, atunci cnd radiologie se constat lipsa
cluului, cu prezena unei benzi clare ntre fragmentele osoase condensate hipertrofie ia
capete si cu canalul medular obliterat.
Examenele de laborator evideniaz creterea VSH.
Tratamentul pseudartrozelor de antebra este dificil, obiectivele fiind:
soliditatea montajului de fixare; pstrarea raportului de lungime al celor dou
oase i al curburilor radiusului.
92
Acest sindrom este expresia unei situaii conflictuale ntre un conintor puin extensibil
(loja anterioar a antebraului) i un coninut extensibil (muchii),
Creterea presiunii n acest spaiu nchis produce leziuni musculare i nervoase care
sunt reversibile pn la un anumit stadiu. Dac presiunea la care este supus masa muscular
din loj persist, se instaleaz sindromul Volkman cu necroz muscular, retracie ischemic
a musculaturii i ischemie nervoas,
93
94
Fig. 28
Fractur-luxaie, varietatea prin extensie cu
tuxafa antero-extern a capului radia!
Fig. 29
Fractur-luxaie, varietatea prin flexie cu Iuxaia
posterioar a capului radial
95
Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul clinic, dar mai ales pe cei radiologie (de aj i
profil), pentru ambele, respectndu-se dou regului:
* ori de cte ori este fracturat numai cubitusul (mai ales 2/3 proximale ale diafizei) trebuie
cutat i o eventual luxaie de cap radial;
n orice fractur de antebra la care tumefacsa depete n sus'cotul. trebuie suspectat
o uxare de cap radial, motiv pentru care filmul radilogc va trebui s cuprind, obligatoriu, i
attcuiaia cotului,
Diagnosticul diferenial cel mai important este cu luxaia posterioar de cot. Se realizeaz
pe baza poziiei normale a celor trei repere osoase (olecran i cei dos epicondili) n contrast cu
poziia anormal a capului radial (stabilit prin inspecie i palpare), alturi de Simitarea marcat
a pronosupinaiei, elemente prezente n fractura-iuxaie i necaracteristce pentru luxaia posterioar de cot.
Evoluia este diferit n funcie de vrst, consecinele funcionale fiind mult mai limitate la
copil (datorit modelrii cu timpul a fracturii diafizare i afectrii reduse a micrilor de flexieextensie i pronosupinaie de ctre luxaie), dect la adult, la care luxaia i osificrile
periarticulare limiteaz mult pronosupinafja.
Complicaiile
Complicaiile sunt reprezentate de:
*
ireductibilitatea reducerii capului radiai - necesit tratament chirurgical;
4 cluul vicos sau pseudartroza cubital;
4 osificri posttraumatice periarticulare;
*
sinostoz radiocubial superioar;
redorile i anchilozele de cot;
+ leziuni nervoase {ramul motor profund al radialului), fie naintea tratamentului, fie n timpul
tratamentului ortopedic dar mai ales chirugica;
.-:
*
infecii postoperatorii.
96
A. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale stilodei radiate tp Hutchinson; fracturi marginale
anterioare tip Letenneur; fracturile marginale posterioare - Rhea-Barton), fie fracturi totale, cu
traiect de forma literelor V, Y, T,
Fracturile intraarticulare sunt mat rar izolate, cel mai frecvent sunt asociate cu fracturi
supraarticulare, fie cu fracturi ale oaselor carpului (care pot scpa unei examinri neatente),
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie, simptomatologia clinic fiind
nespeciflc.
Tratamentul const n reducerea ortopedic l imobilizare gipsat, ca i n fracturile de tip
Pouteau-Colles, pentru 4-6 sptmni, dup care se ncepe mobilizarea intens a pumnului.
Dac se asociaz cu fracturi de scafoid, se prelungete imobilizarea pn ia 8 sptmni,
iar dac se asociaz cu luxaii ale carpului sunt necesare manevre de reducere a luxaiei.
Complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de redoare i anchiloz a pumnului, ce
necesit tratament chirurgical (artrodez radiocarpan}.
S.fracturiieupraartigulare
Sunt mult mai frecvente dect cele intaartculare i se mpart n dou categorii:
fractura de tip Pouteau-Colies ce se produce prin mecanism indirect prin cderea pe
podul paimei (cu mna n hiperextensie) ca rezultat a! gestului reflex de a interpune palma
ntre corp i soi atunci cnd exist tendina de cdere. Mult mai rar, tot ca mecanism indirect,
poate fi citat reculul manivelei (fractura oferilor"), (fig, 30)
Fractura Pouteau-Colles este cea mai frecvent fractur n
traumatologie, n primul rnd datorit mecanismului ei de
producere;
Fig. 30
Fractur epifiz distat radius
mecanism de producere
97
98
Fig. 33
Fractur epifiz dtstaf radius cu deplasare
aspect radiografie -
Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb sechelele sunt frecvente, datorit
esutului osos spongios bine vascularizat la acest nivei pseudartroza practic nu se ntlnete,
Tratamentul este ortopedic, prin excelen, cel chirurgical fiind rezervat unui numr redus
de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortpedic extemporanee i imobilizare. Exist
o serie de factori care condiioneaz modul de realizare i eficacitate a ncercrilor de reducere
ortopedic, factori ce pot fi apreciai pe baza examenului radiologie din dou incidene (fa i
mai ales profil); gradul dezaxrii, orizontaiizarea n plan sagital a suprafeei inferioare a radiusului
i mai ales - prezena unui fragment din corticala posterioar i deplasarea lui (ce va mpiedica
o bun reducere ortopedic). Reducerea ortopedic se efectueaz, de preferin, sub anestezie
local cu xiln injectat n focarul de fractur. Precocitatea reducerii (primele 2-24 ore), nainte
de apariia edemului este un factor de evoluie ulterioar favorabil.
Contraextensa se face cu ajutorul unei chingi la perete; traciunea se realizeaz de ctre
ajutor i are drept scop desfiinarea celor trei tipuri de deplasri; se prinde cu o mn policele
i se trage axul antebraului, iar cu cealalt mn se prind degetele II, III, IV (nu i degetul V,
pentru a evita elongaia de cubital sau plicaturarea minii sub aparatul gipsat),
Traciunea pe police se face n axul antebraului; pentru coborrea epifizei radiale i
dezangrenarea ei de fragmentul diafizar; astfel se reface lungimea radiusului i oblicitatea
liniei bistilodiene la 30*.
Traciunea pe degetele 11, IM, IV se face n sens cubital, (pentru a desfiina deplasarea
lateral, radiat a minii i deformarea n baionet) si palmar (pentru a desfiina deplasarea n
sens dorsal i deformarea n dos de furculi"), n timp ce medicul susine antebraul. La
fractura tip Goyrand-Smith, traciunea se face n sens dorsal,
Pentru dezangrenarea fragmentelor i obinerea reducerii, se fac micri succesive de
flexie plamar i dorsal asupra fragmentelor. Dup realizarea reducerii ortpedice se practic
imobilizarea gipsat, fie n atel, fie n aparat circular. Atela gipsat simpl pe faa dorsal
fixat cu fa circular uscat previne edemu! i sindromul Volkman, dar permite deplasarea
99
re,
lor
;ajiile precoce: cea mai important este fractura deschis, asociat sau nu cu
rasculonervoase. Se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu
broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate,
:a|iile tardive sunt mult mai numerose i mai importante datorit influenei lor
rii funciei articulaiei pumnului i minii:
soporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic postraumalic;
srie articulare;
fsul vicios;
udarroza (excepional de rar);
azaradio-carpian;
Iromul de canal carpian;
;uri tendinoase tardive.
0a de imobilizare este mai pronunat n raport cu vrsta naintat, cu durata
u lipsa mobilizrii degeieior n timpul imobilizrii gipsate. Este o complicaie ce se
;dusv radiologie, fr tulburri clinice pn n momentul apariiei osteoporozei
afgice postt
cutanat i
(este import
flexie metac
vitamine, ar
4
Redori
Interes*
falangiene,
Ira|am
reduces
mobliz
lor acti\
imobiliz
poziie i
Tratami
Caltisu
Este ca n
O
Q
gene
fracturii
fracturii
fracturii
sens
fracturi
n
G
a
a
Estens
cnd reduct
o
a
a
apar depla
radiografie
Cluul
deformj
dureri p fie
ntin;
localiza
pronait
limitare
Aspectf
bascula
bascula
modific; a
diasts
Tratam
Tratam
reducer
imobiliz
algice posttraumatice Sudeck-Leriche, care se manifest n faza iniial prin dureri, hiperemie
cutanat i hipertemie local.
' Tratamentul preventiv const n mobilizarea activ a degetelor pe timpul pstrrii gipsului
(este important deci respectarea Hmrtei inferioare a aparatului gpsat reprezentat de pliu! de
ftexe metacarpofaiangian).
Tratamentul curativ, dup scoaterea gipsului const n imobilizarea activ a minii i a
degetelor, la nceput n ap cald, asociind o alimentaie corespunztoare (aport proteic,
vitamine, anabolfzante, calciu).
+ Redrile articulare
Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta i articulaiile metacarpofalangiene, articulaiile degetelor i ale cotului,
Xratanje.nlM.1 pTQJjgptjg const n: reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii; < *
imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea
lor activ); imobilizarea gipsat s nu depeasc 6
sptmni;
poziie procliv a minii pentru a preveni edemul.
Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie,
Cluul vicios
Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat.
n general, predspun la cluuri vicioase: Q fracturile plurifragmentare; D fracturile
ntraarticulare; O fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai
grav dect cea
n sens f roni; O fracturi asociate cu afectarea articulaiei
radiocubitale inferioare.
Este ns posibil ca, chiar atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere,
cnd reducerea anatomic a fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s
apar deplasri secundare sub gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului
radiografie periodic.
Cluul vicios se manifest clinic prin:
O deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul dat de fractur; D dureri produse mai
ales de afectarea ligamentului triunghiular care este fie prins n calus,
fie ntins prin ascensionarea frag me n tu iui dista radial; durerile sunt permanente,
iocal^ate pe faa dorsal a {articulaiei racMoubit:3te inferioare i surit accentuate de
pron tie;
CI
re.
101
algice posttraumaitce Sudeck-Leriche, care se manifest n faza iniial prin dureri, hperemie
cutanat i hipertemie loca!,
Tratamentul preventiv const n mobilizarea activ a degetelor pe timpul pstrrii gipsului
(este important deci respectarea limitei inferioare a aparatului gipsat reprezentat de pliul de
flexie metacarpofatangian),
Tratamentul curativ, dup scoaterea gipsului const n imobilizarea activ a minii i a
degetelor, la nceput n ap cald, asociind o alimentaie corespunztoare (aport proteic,
vitamine, anabolizante, calciu).
Redorite articulare
Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta t articulaiile metacarpofalangene, articu!a|iile degetelor i ale cotului,
TraMrnentuj profilactic const n;
* reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii;
imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea
lor activ);
imobilizarea gipsa s nu depeasc 6 sptmni;
poziie procliv a minii pentru a preveni edemul,
Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie.
* Cluul vicios
Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat n
general, predispun la cluuri vicioase: G racturie plurifragmentare; ; O fracturile
intraarticulare;
fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai grav dect cea
n sens frontai;
fracturi asociate cu afectarea articulaiei radiocubitaie inferioare. Este ns posibil ca, chiar
atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere, rtd reducerea anatomic a
fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s ar deplasri secundare sub
gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului diografic periodic.
;.> Cluul vicios se manifest clinic prin: deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul
dat de fractur; dureri produse mai ales de afectarea ligamentului triunghiular care este
fre prins n calus, fie ntins prin ascensionarea fragmentului distai radial; durerile sunt
permanente, localizate pe faa dorsal a articulaiei radiocubitaie inferioare i sunt
accentuate de prortaie;
\ i Imitarea mobilitii articulare, mai ales a prehensiunii.
ftele radiografice pot fi multiple:
t frontal n sens radial (rar, cubital);
rularea sagital a fragmentului distaf;
Rcarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului i apariia frecvent
|;diastazisului i subluxaiei radocarpene inferioare. . cluului vicios este
preventiv i curativ.
acerea anatomic a fracturii; biiizarea
gipsat corect (tip, durat)
101
102
Anatomie patologica
Are implicaii mari n evoluia ulterioar a fracturii, datorit urmtoarelor caracteristici: O
vascularizaia scafoidului este mai slab n zona mjocie i mai ales superioar, i mar
bun n zona inferioar i mai ales a tuberculului, pediculii vasculari abordnd osul pe faa lui
dorsal. Datorit acestor caractere, necroza i pseudartroza apar cu att mai frecvent, cu ct
traiectul de fractur este situat mai aproape de polul proximal al osului; de asemenea, In
abordui chirugcal nu se va folosi calea dorsal pentru a nu intercepta vasele scafoidului; O
direcia traiectului de fractur n raport cu axul membrului influeneaz consolidarea datorit
faptului c forele de forfecare n focar, produse prin contracii musculare, i care ntrzie
consolidarea, sunt minime cnd axul traiectului de fractur este orizontal (perpendicular pe
axu membrului) i cresc cu ct traiectul este mai obtic, devenind maxime cnd traiectul este
vertical (paralel cu axul membrului).
Aadar, riscul de pseudartroza este cu att mai mare, cu ct traiectul de fractur este mai
apropiat de vertical.
Sediul fracturii - riscul de pseudartroza este mai mare ctre polul proxima mai
mic n zona inferioar i foarte mic la nivelul tuberculului.
Necroza osoas frecvent explic tendina mare la artroz.
~~ Leziunile asociate agraveaz prognosticul.
Simptomatologia
Este nespecific, n afar de durere i limitarea micrilor minii (mai ales a celei de
prenensiune) fr s ofere alte elemente semnificative.
Examenul dinic evideniaz la inspecie edemul, turnefierea mai accentuat pe faa dorsal
a minii. La palpare se deceleaz elementul patognomonic pentru fractura de scafoid - durere
la palpare n tabachera anatomic.
Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine i trebuie s mplineasc anumite
condiii:
- ntruct n incidentele uzuale (fa i profii, scafoidui are o direcie uor oblic fa de
film i fractura poate fi mascat, radiografia se execut n poziie de scris" (mna n uoar
flexie dorsal i nclinaie cubitai, cu degetele flectate);
Tratamentul
Tratamentul fracturilor de scafoid este prin excelen ortopedic, cel chirurgical avnd
indicaii excepionale.
Imobilizarea efecejn aparat gipsat anebrahopalrnar cu degetele ll~V libere, dar prinznd
i prima falanga poltcelui, timp de 8 sptmni, timp n care se mobilizeaz activ umrul,
cotul i celelaite degete, pentru a preveni redorie articulare. Dac dup 8 sptmni de
imobilizare gipsat, examenul radiologie arat o consolidare ntrziat, se mai imobilizeaz
nc 4 sptmni, dup care este posibil s se obin consolidarea,
Tratamentul chirurgical este indicat doar n cazul fracturilor cu mare deplasare i a!
fracturilor-luxai scafosemilunare i const n osteosinteza cu urub de spongie sau broa
Kirschner.
Fracturile metacarpenelor
Anatomie patologic
Suntcet mai frecvent localizate la nivelul diafszei, avnd traiect spiroid (mai rar transversal)
i putnd fi fr deplasare sau cu deplasare (n acest caz, unghiul este deschis palmar, datorit
direciei fibrelor interosoior).
104
Simptomatologia
Simptomatologia const n durere n punct fix i limitarea micrilor degetului corespunztor
metacarpianului fracturat.
Examenul obiectiv evideniaz la inspecia, imediat dup producerea fracturii, n cazul
deplasrii fragmentelor, proeminena sub tegument a fragmentelor angulate pentru ca,tardiv,
datorit hematomului voluminos proeminena s nu mai fie vizibil.
La palpare, se evideniaz mobilitatea anormal i crepitaiile osoase n focar, ca i prezena
angularii fragmentelor, Patognomonic pentru fracturile de mefacarpian este durerea n punct
fix care apare prin fraciunea sau mpingerea n ax pe prima falang a degetului corespunztor,
Examenul radiologie executat din dou Incidene (fa i profil uor desfurat) pune
diagnosticul de certitudine,
Tratamentul
Tratamentul este ortopedic i chirurgical (cu indicaii mai restrnse).
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic i imobilizare,
Reducerea ortopedic cu deplasare trebuie s fie anatomic, ntruct dac perssit
bascularea (angularea), se modific echilibru! flexie/extensie, afectnd flexia palmar i
prehensiunea, ar dac persista rotaia apare devierea lateral i nclecarea, n flexie, a
degeteior. Reducerea ortopedic se efectueaz prin traciune cu mna stng n axul digital,
iar cu polcele drept se realizeaz presiunea progresiv pe dosul metacarpienelor,
Imobilizarea se face diferit, n funcie de prezena sau
absena deplasrii, n fracturile fr deplasare este
suficient imobilizarea pumnului pe un rufou de fa
pentru 10 zile. n fracturile cu deplasare se imobilizeaz
pentru 3-4 sptmni pe o atel gipsai ce d degetului
corespunztor i poziia necesar imobilizrii (prima
falanga n flexie 30-45, a doua flexie 90, a treia falang
fexie 30-45). {fig. 35)
* Tratamentyl chir,yrgi,ical este indicat n caz de eec al
tratamentului ortopedic, cu consecine funcionale
severe. Se practic osteosJnfeza cu broa Krschner
trecut extraarticular, centromedular, sau excepional,
plcu cu uruburi pe faa dorsal a metacarpianului. :
Fig, 35
Postoperator se face imobilizare n aceeai poziie a ji,
Complicaiile i tratamentul lor
Fracturile falangelor
Sunt localizate fie la nivelul epifizar (proximai i distal), mai ales ia falanga proximal,
fie la niveSul diafizelor.
a) Fracturile epifizei dstale sunt rare i de obicei asociate cu smulgeri ligamentare. Se
trateaz prin imobilizare gipsat timp de 3 sptmni.
b) Fracturile epifizei proximale sunt fie marginale anterioare, fie marginale posterioare,
fiind nsoite (mai ales cele anterioare) de instabilitate articular i subluxaie. Tratamentul
este fie ortopedic (tractiunea transpulpar imobilizare timp de 3-4 sptmni pe o atel recurvat
n flexie), fie chirurgical - osteosintez cu broa sau urub.
c) Fracturile diafizare sunt cele mai frecvent
nsoite de deplasarea fragmentelor, angularea fcndu-se
ns invers dect la metacarpiene (unghiul este deschis
dorsal). Fracturile dtafzare nchise ale falangelor
proximate i medie nu suni, de obicei, nsoite de un
hematom voluminos (datorit spaiului redus de fuzare)
i se imobilizeaz prin acelai mod ca i fracturile
metacarpiene pentru 3-4 sptmni (fig. 37). n schimb,
fracturile nchise ale falangelor unghiale (S! la police, III
la restul degetelor), sunt nsoite de hematom subunghial
rezultat din sngerarea patului ungial; de aceea
tratamentul este la fel ca i n cazul fracturilor deschise:
ridicarea unghiei, evacuarea hematomuiui, la nevoie
eschilectomie economic i reapticarea unghiei (dac
Fig. 37
starea ei o permite), cu imobilizare postoperatorie.
Fractura primei falange i reducerea
Particularitatea fracturilor falangiene este c, ceJ
ortopedic (cu extensie transputpar)
106
mai frecvent, e!e sunt deschise, asociate cu leziuni tendinoase i vasculonervoase. n asemenea
cazuri se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu broe Kirschner i rezolvarea
leziunilor asociate.
Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange, cele mai frecvente sunt dezaxrile
ce apar de obicei, ca urmare a unei reduceri ortopedice imperfecte (eec al tratamentului
ortopedic). De aceea, dac nu s-a reuit o reducere ortopedic i mai aies atunci cnd este
necesar conservarea micriior de finee ale minii, este indicat tratamentul chirurgical de
reducere sngernd i osteosintez cu broe.
BIBLIOGRAFIE
ier
FRACTURILE
MEMBRULUI PELVTO
Dr. D.L Nfculescu
FRACTURILE FEMURULUI
Fracturile femurului se mpart n:
108
Simptomatologie
n tipul a" de fractura, tablou! clinic este dominat de tuxaia de old (vezi cap. Luxaii).
Dup reducerea luxaiei persist dureri la baza triunghiului lui Scarpa, accentuate de mobilizarea
membrului pelvin respectiv,
n tipul b" avem poziiile vicioase impuse de iuxa|iile posterioare de old,
In tipul c", sunt semne de fractur de col femural i nu mal avem poziiile vicoase din
luxaia de old.
Diagnosticul pozitiviste imposibil de fcut numai pe baza semnelor clinice, care preteaz
la confuzii cu luxaia simpl de old sau cu fractura de col femural cu deplasare
Examenul radiograficm poziiile standard de fa i profil este absolut necesar i traneaz
diagnosticul.
Examenul computer tomograf (i eventual rezonana magnetic nuclear RMN) precizeaz
diagnosticul i orienteaz tratamentul,
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu luxaia de old, fractura de col femural i cu
osteocondrita disecant a oldului, n acest caz din urm fragmentul este, de obicei, n poriunea
superioar a capului femural i are delimitare neted nu neregulat ca n fracturi,
Tratamentul
Tratamentul este eclectic,
a) n fracturile parcelare sau fr deplasare se impune tratamentul leziunii mai evidente,
deci al luxaiei cu extensie continu cea, 6 sptmni.
Sprijinul se permite la cea. 3 luni de la accident,
b) n fracturile-luxaii cu fragment infero-intern se face reducerea luxaiei n urgen i
dac se obine o reducere bun a fracturii de cap femural, se instituie extensie continu pentru
cea. 6 sptmni i interdicia sprijinului pe membrul respectiv lirnp de cea. 3 luni.
Dac fragmentul infero-intern detaat nu se reduce ortopedic se impune extirparea lui.
ncercrile de osteosintez a acestui fragment cu uruburi piedute n cartilaj" tip SMLLIE
nu au dat rezultat. Fragmentul s-a necrozat aproape ntotdeauna i a fost necesar o nou
intervenie chirurgical pentru a-l extirpa,
Restul capului femural poate permite reluarea mersuiui cu sprijin la cea. 6 sptmni,
zona portant fiind nefracturat.
c) n caz c s-a fracturat i fragmentul supero-extem ai capului femural se impune nlocuirea
capului femural preferabil cu o protez bipolar.
109
Etopatogenie
Fracturile gtului femural reprezint aproximativ 7% din totalul fracturilor.
Se ntlnesc mai ales, la femeile n vrst, la care pe lng osteoporoza senil se adaug
i cea endocrin, posidimacteric.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai rnuite ori indirect,
Prin mecanism de abducie se produce fractura cu impactarea postero-superioar a
fragmentelor osoase, rezultnd o poziie de coxa valga" cu angrenarea" fragmentelor.
Prin mecanismul de adducie a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu
deplasare, cu aspect de coxa vara.
n marea majoritate a cazurilor exist i o component de torsiune care explic t o serie
de variante anatomice i, de asemenea, explic cominuia posterioar.
Pentru o rnai bun nelegere a acestor fracturi vom prezenta cteva date de anatomie
funcional a extremitii proximale femurale.
Extremitatea proximal a femurului a fost comparat cu braul unei macarale, n privina
solicitrilor mecanice de Ia acest nivel.
Substana osoas este dispus n dou sisteme trabeculare mai importante, unul situat la
niveiul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian fig. 2).
Fig.2
Structura funcionat a capului femural
1. Evantaiul de susinere Deib&t
2. Evantaiul de sprijin Duhamel
3. Nucleu} dur, central, 01 capului femural
4. Sistemul ogival trohaterian cu cei doi
pilieri intern i extern i cuiul" iui Oeibet (&)
5. Triunghiul sau zona slab a tui Ward
Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din dou evantaie"; cel de
susinere al Sui Delbet i cel de sprijin al lui Duhamel
ncruciarea evantaielor" tn centrul capului femura! duce la constituirea nucleului dur
central al capului i constituie un solid punct de sprijin pentru dispozitivele metalice folosite n
realizarea multiplelor tipuri de osteosintez practicate Tn prezent.
De fapt, capul femural constituie partea cea mai rezistent a extremitii proximale a
femurului i i menine aceast rezisten numai parial diminuat i la vrstnici, lucru deosebit
de important pentru osteosintezele de la acest nivel.
Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei rohanteriene i constituie a doua
zon de rezisten crescut. Practic este situat la unirea colului femural cu marele frohanter i
este format de ogiva de susinere" cu cei doi pilieri ai si, care se sprijin pe lama cortical
110
Anatomie patologic
Traiectul de fractur n poriune sa superioar este situat aproape ntotdeauna juxtacefalic.
Dac ncepe de a nivelul jonciunii cervco-cefalice, va provoca de regul, leziuni ale
principalului pedicul vascular, (La acest nivel vasele din traiectul lor subsinovial ptrund tn
colul i capul femural),
De Ia acest nivel traiectul de fractur se menine n apropierea capului, dar adeseori
detaeaz din partea inferioar a colului un mic pinten care rmne solidar cu capul femural.
Rezulta astfel o fractur subcapital sau cervico-cefalic greu de tratat i cu prognostic
deosebit de rezervat.
Fracturile medocervicae (sau transcervicale) au sediul n zona slab (a lui Ward) cuprins
ntre sistemul ogival i evantaiul de susinere a capului. Ele sunt cele mai frecvente. Traiectul
lor de fractur pornete din partea superioar tot din apropierea capului femural, dar mai
extern, n afara pediculului vascular i coboar pe marginea inferioar a colului, ceva mai
extern dect fracturile subcapitale. In primul moment, pediculul vascular nu este lezat, dar
prin deplasrile ulterioare (ascensonri ale membrului inferior cu deplasri de peste 2 cm n
focar) sau prin manevre mai energice, poate fi lezat. Pediculul vascular superior, fiind cel mai
important al capului i colului femural, lezarea sa prezint un risc major de necroz aseptic
de cap femural,
Traiectul fracturilor de co! este dinat, neregulat. Mul|i autori susin c fracturile cervicale
adevrate au un traiect uor spiralat, urmnd direcia traveeior osoase.
Destul de frecvent n partea posterioar a focarului de fractur exist o cominuie mai
mare sau mai mic, vizibil pe radiografiile de profil, sau evideniat i mai birte prin examenul
de tomografie computerizat.
n formele mai uoare, cominuia este limitat la cteva fragmenete corticale mici situate
sub sinoviala intact care le menine i dup reducerea fracturii.
n cazurile n care cominuia este important sub form de fragmente cortico-spongioase
i tasr ale marginilor fracturate, se poate produce dup reducere un vid posterior cervicocefaiic care face fractura deosebit de instabil. La aceste leziuni osoase se pot asocia leziuni
capsulo-sinoviale care mresc gradul de instabilitate al fracturii.
Cnd acest vid posterior este mai mare dect o treime din grosimea colului femural, fractura
este deosebit de instabil i trebuie inut seama de acest fapt la alegerea metodei de
osteoslntez.
Clasificarea
Dintre numeroasele clasificri ale fracturilor de col femural sunt prezentate numai cele
care au importan pentru conduita terapeutic.
tt
1, Clasificarea fui Delbet, sau anatomic, este precis si a fost cea mai folosit pn de
mparte fracturile de col n: fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazicervicaie. Numai
primele dou pot fi socotite ca adevrate fracturi de col. Fractura bazicervica are mai multe
asemnri cu fracturile trohanteriene.
2. Clasificarea tui Bohler, sau patogenic, ie mparte dup mecanismul de
producere {fig. 3):
a. Fracturile prin abducie angrenate, cu impactarea fragmentelor
n zona postero-superioar (li se mai
spune i fracturi n coxa-valga). Repre
zint cea. 16% din totalul fracturilor de
col.
b. Fracturile prin adducie,
neangrenate, cu deplasare, n coxavara. Sunt mult mai frecvente repre
zentnd aproximativ 85% din totalul
fracturilor de col.
Fig, 3
Clasificarea fracturilor de col femural dup Bhter
Fig. 4
Clasificarea fracturilor de col femural dup Pauwels
112
4; Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemu! trabecular ai colului.
Clasificarea face i o bun apreciere prognostic. Autorul ie-a mprit n 4 tipuri (fig, 5): '
Tipul i - cuprinde fracturile
fncompteie l fracturile prin abducje,
n ooxa valga din clasificarea lui
Bohler, Traveele osoase ale capului
femural sunt nclinate i orientate
tVuorvaSgus,
r;
Au prognostic favorabil i pot fi
tratate ortopedic,
Tipul !l - fracturi complete dar
fr deplasare. Pe clieul radio
IV
Simptomatologie
Semnele unei fracturi de co! femural sunt diferite dup gradul lor de deplasare:
a) In fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotena funcional este
moderat, membrul inferior este ntr-o uoar rotaie extern pe care bolnavul i-o poate
corecta.
Durerea este moderat, situat la baza triunghiului tui Scarpa. Este amplificat de papare
la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) n fracturile complete de col femural simptomatologia este mai zgomotoas.
u,bjec|jy. Durerea este prezent ntotdeauna i este amplificat de papare i de tentativele
de mobilizare pasiv a oldului,
Impotena funcional este total, bolnavul nu poate ridica clciul de pe planul patului.
QfalesMv, Primul lucru care se constat este atitudinea vicioas a membrului inferior de
partea fracturii i const n: adducie, rotaie extern i ascensionare a membrului inferior, i
inspecie i la papare se constat o proeminen ca o tumoare la baza triunghiului iui , Este
fragmentul distal al colului femural, care prin rotaia extern proemsn i constituie Hui Laugier.
113
Evoluie i prognostic
Fracturile fr deplasare sau cu angrenare n coxa-valga au o
evoluie bun, dar nu sunt scutite ntotdeauna de complicaii tardive.
Fracturile cu deplasare, n eoxa-vara, neangrenate nu vor
Fig. 6
consolida niciodat fr tratament. Dar, chiar dup un tratament bine Cominuia posterioar n
efectuat, o mare parte dintre ele evolueaz ctre una din fracturile de coi femural
instabile
complicaiile tardive.
Colul femural, neavnd periost, consolidarea se va face prin
calus endosteal. De aceea, consolidarea nu este posibil
dect n absena oricrui dastazis sntrafragmentar. Este necesar o reducere anatomic a
fracturii urmat de o osteosintez impecabil, preferabil cu compresiune n focar.
Complicaii
Dintre complicaiile imediate trebuie inut seama c fractura de femur este ocogen n
primele ore, apoi poate fi trombogen.
Pot apare decompesri ale unor afeciuni preexistente: diabet, insuficien renal,
insuficien cardiac, retente de urin la prestaiei etc. Se pot acutiza afeciuni pulmonare sau
suferine renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraji cu crize de
delirum tremens, ce pun n pericol viaa bolnavului.
n zilele urmtoare pot apare complicaiile precoce determinate mai ales de poziia de
114
Tratament
Tratamentul fracturilor de coi femural este prin excelen chirurugical. Se va opera de
cte ori starea general i local a pacientului o permite. De multe ori la vrstnici, cu tare
organice moderate, operaia poate fi socotit o manevr de reanimare, de salvare. Bolnavul
imobilizat la pat i recapt ncrederea n posibilitile de vindecare i este salvat de la riscul
numeroaselor i gravelor complicaii determinate de imobilizare.
Muli autori afirm, pe bun dreptate, c dintre toate fracturile, cele de col femural sunt ce!
mai greu de tratat.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la abinere pn la
tratamentele chirugicale cele mai sofisticate.
Abinerea i aplicarea tratamentului funcional const n mobilizarea precoce a bolnavului
cu abandonarea" premeditat a focarului de fractur.
Imediat ce faza dureroas a trecui, se aeaz bolnavu! ntr-un fotoliu pentru a preveni
leziunile de decubit. n continuare, la 2-3 sptmni de la accident, cnd durerile au diminuat
bolnavul se mobilizeaz cu crjele. Practic se merge n mod deliberat la pseudartroz, dup
principiul c trebuie s salvm viaa dac nu putem salva funcia.
Metoda este aplicat cu totul excepional la btrnii foarte tarai, ta bolnavii irecuperabili i
care nu pot suporta anestezia, S-a folosit la un numr foarte redus de boinavi, sub 1% din
numrul celor spitalizai (dup diferitele statistici).
prin dispariia durerii ofer pacientului un confort incomparabil mai mare i micoreaz
riscul de agravare a unor boli preexistente;
fig,r Osteosinteza
efe col femural cu uruburi
paratele - poz. U
n triangulaie -
116
Fig.8
Radiografie de fractur de col femural cu
impactare posterioar tip Bohler
(i Graden t).
F/g. 10
Osteosinteza cu 2 uruburi
paralele pentru fracturi
mediocervicate
117
118
Etiopatogene
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 de
ani.
Sunt mai frecvente la femei, datorit osteoporozei endocrine i a longevitii mai mari.
Majoritatea or sunt accidente casnice" i se produc prin cderea pe old.
La adulii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulaie sau
cdere de la nlime.
Producerea lor este favorizat i de unele boi ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala
Parfcinson, distrofiile osoase etc.
Fig, 13
Fractur pertrohanterian cu deplasare
119
Fig. 14
Fractur comintitiv de masiv tmhantenan
U Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractur pornete de sub
creasta de inserie a muchiuSui vast lateral i se ndreapt spre medial, ajungnd deasupra
micului trohanter.
Poziia vicioas a membrului inferior este mai puin accentuat ca Sa precedenta fractur,
Q Fracturile subtrohantertene. Sunt mai frecvente la adulii tineri, n urma unor traumatisme
violente t se ntlnesc ndeosebi tn accidentele rutiere i de munc. Sunt de dou feluri: cu
traiect n jos i nuntru sau cu traiect n jos i nafar. n a doua variant, deplasrile
fragmentelor vor fi mai mari i pe radiografie fragmentul proximal ia forma de mner de pistol".
Q Fractura marelui trohanter se poate produce att prin mecanism direct, ct i prin
mecanism indirect care const n smulgere determinat de contracia violent a fesierului
mijlociu. Poate fi cu sau fr deplasare.
Q Fractura micului trohanter, este aproape ntotdeauna cu deplasare, prin traciunea
exercitat de muchiul psoasiliac. Ascensiunea este moderat.
Simptomatologia
n fracturile de masiv trohanterian cu deplasare durerea este mai accentuat dect ia
fracturile de col femural. Impotenta funcional este total.
La inspecie se constat tumefacie important a bazei coapsei i a oldului cu adducie,
rotaie extern i scurtarea membrului inferior.
120
Evoluie prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendina s consolideze,
datorit zonei de esut spongios foarte bine vascularizat, zona puternic osteogen.
Prognosticul vital este ns rezervat datorit dificultilor de mobilizare a vrstnicilor,
Complicaii
Fractura este ocogen n primele ore i trombogen n zilele urmtoare. De aceea
transfuzia de snge i profilaxia anticoagulanta preventiv trebuie s constituie regula de
conduit.
Complicaiile de decubit sunt frecvente i grave ia bolnavii vrstnici.
Cea mai frecvent complicaie local tardiv este cluul vicios n coxa vara. Se produce
fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite
redeplasarea secundar.
Tratament
Tratatmentul de elecie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar n
fracturile incomplete de masiv trohanterian.
La btrnii cu stare general foarte precar se poate face mobilizarea n fotoliu, ca pentru
fracturile de col femural i sacrificm prognosticul funcional n favoarea celui vital.
Extensia continu, sub form de suspensie-traciune, se poate folosi, de necesitate, atunci
cnd sunt contraindicaii locale operatorii sau pentru pregtirea interveniei chirurgicale.
Tratamentuj chirurgical a reuit n ultimii ani s reduc mortalitatea la jumtate. Mobilizarea
precoce postoperatorie a fost una din cauzele scderii mortalitii, mai ales la vrstnici.
Dintre multiplele modaliti de osteosintez adoptate pentru aceste fracturi, vom prezenta
impiartele A.O., cuiul (tija) Gamma, t osteosinieza cu tije elastice centromedulare.
!mp|anMe,A.O. sunt reprezentate pentru
fracturile trohanteriene de: a) Lama-plac
(monobloc). Are avantajele asigurrii stabilitii
antroatori i aSe unei cantiti mici de
material osos dislocut Este folosit mai ales la
pacienii tineri, cu os de bun calitate i
fragmente osoase mari n focar
(fig-17).
Fig. 17
Fractur trohanterodiafizar comfnutiv
operat cu lam-ptac i uruburi
122
n fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detaat se fte
palpa n regiunea supratrohanterian, Diagnosticul este precizat prin control radiografie. LP
Tratarnent. n fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare la pat pentru 3
Imani. Nu va face eforturi de mers tnc 3-4 sptmni. La copil este de preferat o
imobilizare n aparat gipsat pelvi-gamber cu coapsa n abducie
3-4 sptmni,
n fractura cu deplasare, este de preferat osteosinteza cu 1-2 uruburi sau, mas bine fixare cu :
broe de srm dup principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce ia 2-3 sptmni.
| trohanter
Fractura izolat a micului trohanter se ntlnete la adulii tineri. Este o fractur prin smulgere
t se produce prin contracia violent a muchiului iliopsoas. n timpul contraciei musculare,
dac o alt for se opune, ca In placajul de la rugbi, muchiul detaeaz inseria sa osoas
de pe femur,
SJrnptome. Impotena funcional este parial i este descris ca semn al lui Ludloff.
Bolnavul culcat poat s-i ridice membrul inferior de pe planul patului, dar n poziie eznd,
cnd singurul flexor al coapsei pe bazin, rmne psoasul iliac, el nu mai poate ridica coapsa.
Controlul radiografie precizeaz tipul de fractur i gradul de deplasare a fragmentului, l
este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior n uoar flexie
i rotaie extern pentru 3-4 sptmni. Se vor interzice eforturile 5-6 sptmni de la accident.
Chiar dac micul trohanter este ascensionat, e! este fixat repede de diafiza femural
printr-un esut ciearcial care permite contracia eficace a muchiului.
Intervenia chirurgical nu este indicat.
Etiopatogenie
Sunt fracturi care se ntlnesc la toate vrstele, de la fractura obstetrical" a noului nscut
pn la fracturile marilor vrstnici. Este ns mai frecvent la copilul mare, adolescent i aduftul
tnr. Ei sunt mai expui la accidente severe de circulaie i de munc.
Femurul, n general i n spe diafiza femural sunt adeseori sediul unor fracturi pe os
patologic mai ales pe metastaze neoplazice.
Mecanismul de producete poate fi prin traumatism direct t fractur, este de obicei
transversal sau cominutiv, se afl la nivelul aciunii agentului vulnerant ea n : lovitura de
copit de cal, proiectil, etc,
Traumatismul poate fi indirect prin exagerarea curburii femuruiui, prin inflexiune sau prin
torsiune ca n accidentele de ski.
Anatomie patologic
n funcie de mecanismul de producere, traiectul fracturii diafizare poate fi: transversal,
oblic, sproid sau cu fragment intermediar n arip de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ
frecvente i sunt explicate de violena traumatismului.
Deplasarea fragmentelor se face aproape ntotdeauna, provocat att de traumatism, dar
mai ales, de aciunea puiernidior muchi ce se insera pe femur.
Cu ct fractura diafrzar este mai nalt, cu att deformarea regiunii Jn cros" cu
convexitatea antero-extern, este mai mare fig. 18),
Fragmentul proxima! este tras n abducie i rotaie extern de ctre muchii fesieri iar
prin aciunea muchiului iliopsoas, n flexie pe bazin. Fragmentul distal este
ascensionat i tras medial prin aciunea ndeosebi a ischio-gambierilor i adductorilor.
Fragmentul distal se rotete extern sub aciunea greutii
piciorului i gambei, realiznd un decalaj" mai mare sau mai mic,
dar care trebuie ntotdeauna corectat.
n fracturile diafzare joase, fragmentul dsstai basculeaz"
posterior ca n fracturile supracondiliene de femur.
Diaftza femural poate fi fracturat la dou nivele diferite
realiznd fracturile cu dublu focar.
Traumatismul direct sau indirect, prin aciunea agentului
vulnerant sau prin aciunea capetelor osoase produc, de regul,
leziuni importante de pri moi, mai ales musculare.
Uneori zdrobirile musculare sunt deosebit de severe.
Leziunile asociate sunt foarte imporatnate i intereseaz mai ales
bazinui i oidul de aceeai parte. Imprun cu fracturile diafizare se
mai pot ntlni: fracturi ale inelului peSvin, fracturi ale cottluiui,
ale colului femural, ale masivului trohanterian sau luxaii de old. Flg. 18
Deplasarea fragmentelor osoase
Ele mresc pierderile de snge i vor avea un potenial Mr~o fractur de dializ femural.
ocogen sporit.
Simptomatologie
n fracturile diafizare bolnavul acuz o durere vie !a nivelul fracturii, amplificat de orice
tendin de mobilizare activ sau pasiv a coapsei.
Impotena funcional este total, accidentatul nepuind s ridice piciorul de pe planul
patului.
La inspecie, coapsa este tumefiat, deformat i n poziie vicioas, lund aspectul de
cros cu convex'rtate orientat antero-extern,
Scurtarea copasei este de 2-8 cm i se constat prin aezarea membrului sntos simetric
cu cel accidentat i msurnd comparativ distanta de ia spina iiiac antero-superioar pn la
vrfu! rotulei.
La paipare se constat o exacerbare a durerilor din zona focarului de fractur. Mobilitatea
anormal i crepstaia osoas se pot constata prin palparea cu ambele mini, una plasat
aproximativ sub focarul de fractur i alta n spaiul popliteu.
Nu trebuie insistat cu efectuarea acestor manevre, deoarece mresc suferinele bolnavului
i pot provoca leziuni vasculo-nervoase.
124
n marea majoritate a cazurilor de fractur diafizar de femur, semnele clinice sunt suficiente
jientru a orienta diagnosticul
In fracturile diafizare joase apare de regul i un revrsat articular ai genunchiului. Este
provocat de o entors concomitenta cu fractura, dar uneori de o simpt reacie fluxionar de
vecintate. Obligatoriu va fi controlat pulsul la arterele tibial posterioar i pedioas.
Diagnosticul este relativ simplu i se bazeaz pe semnele clinice descrise.
Radiografia din ce! puin dou incidene este obligatorie, i precizeaz sediul, direcia i
forma traiectului de fractur, precum i deplasrile capetelor osoase. Radiografia va cuprinde
n mod obligatoriu i articulaiile vecine: oldul i genunchiul, pentru a depista eventualele
leziuni articulare sau juxtaarticulare asociate.
Evoluie i prognostic
Tratate corect aceste fracturi se consolideaz n aproximativ 4 luni. Ele au asigurat o
bun vascularizaie prin masele musculare care se insera pe femur. Mai important dect
irigaia asigurat de artera diafizar principal este vascularizaia periostal. Din aceast cauz,
este contraindicat deperiostarea ntins a capetelor osoase, n timpul osteosintezei. De aitfel,
n prezent s-a renunai aproape complet ia osteosintezele diafizare femurale cu plci i uruburi,
n favoarea osteosintezelor centro-meduare.
Complicaii
Complicaiile po fi: imediate, precoce i tardive.
Complicaiile imediate gnerale. Reacia sistemic postagresiv produs de fractura
de diafiz femural se concretizeaz prin anemie i hipovolemie posttraumatic i n continuare
se pot dezvolta fenomene de oc traumatic i hemoragie.
Din aceast cauz tratamentul de prevenire a ocului face parte integrant din tratamentul
acestei fracturi,
Complicaiile imediate locale pot fi:
4 fractura deschis, se produce, mai ales, prin deschiderea focarului de fractur dinuntru
n afar, n cazul celor prin mecanism direct leziunile prilor moi sunt importante. Se impune
tratament de urgen;
leziunea de pachet vascuiar femural este extrem de grav i impune intervenia chirurgical
n echip pluridisciplinar;
* leziunea de nerv sciatic, ndeosebi prin proiectile secundare produse de armele de foc,
este o leziune grav i trebuie rezolvat de specialist.
Comp(icatj||eipr^gocei, icund^re. Sunt mai ales generale i pot consta n;
dezvoltarea unui oc traumatic i hemoragie atunci cnd accidentatul nu a ajuns ntr-o
unitate spitaliceasc;
* embolia grsoas cu manifestri severe, ndeosebi cerebrale i respiratorii;
+ accidente romboembolice i ndeosebi embolia pulmonar. Ele pot fi favorizate de
deshidratarea bolnavului per postoperatorie, de intevenii chirirgicale deiabrane, sau cu
alezai" centro-medular, de sngerri masive intra-operatoni.
Tratament
Tratamentul fracturii de diafiz femural este general i local
Tratamentul general const n compensarea ct mai rapid a pierderilor sanguine estimative
de la nivelul focarului de fractur. Teoretic se considera c n fracturile diafizare de femur se
extravazeaz cea, 800-1.600 ml de snge, n funcie de gravitatea fracturii i de greutatea
corporal a pacientului.
Pentru pierderea de snge se va face transfuzie cu cel puin jumtate din masa de snge
pe care o considerm extravazat.
Cantitatatea totai de lichide trebuie s compenseze pierderile, dar s nu suprasolicite
cordul, mai ales Ia vrstnicii cu afeciuni cardiace,
Tratamentul local ncepe de Ia locul accidentului. El const n combaterea durerii,
imobilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea transportului accidentatului, n
condiii ct mai puin traumatizante la unitatea sanitar care va face tratamentul definitiv.
imobilizarea la locui accidentului se va face cel mai bine pe o atel Thomas, care asigur
o imobilizare provizorie n extensie, n lipsa acesteia se poate folosi o atel improvizat dintr-o
scndur cptuit, care se aplic pe faa extern a membrului inferior, ajungnd din zona
axilar pn la nivelul gleznei.
Dac nu exist nici aceast posibilitate se va face imobilizarea prin solidarizarea membrului
fracturai de cel sntos.
126
De cte ori este posibil transportul se va face cu autosanitar dotat cu trus antioc.
Odat pacientul ajuns Tntr~un serviciu de traumatologie i reechilibrarea sistemic nceput,
se trece la tratamentul local.
Cnd osteosinteza trebuie temporizat, atunci se va proceda la extensie continu, prin
tuberozitatea tibial, pe atela Braun, cu o greutate care s nu depeasc a asea parte din
greutatea corpului.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical, care asigur refacerea simetriei membrelor
inferioare i permite mobilizarea rapid a bolnavilor
Exist o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza femural i Ie vom prezenta
pe cele mai importante.
Osteosinteza cu fp,car nchis sub control Rontgen TV se face cu tije centromedulare rigide
sau elastice.
Metoda are avantajul unei sngerri minime, a unui traumatism operator destui de redus
i cu un risc mic de infecie postoperatorie.
Procedeul ns expune chirurgul i personalul slilor de operaii la iradiere, uneori
important.
Osteosinteza cu fgcardeschi se poate realiza cu tije centromedulare sau plci nurubate.
Plcile metalice fixate cu uruburi se folosesc astzi din ce n ce mai rar. Ele au dezavantajul
unei fixri mai puin robuste i uneori necesit deperiostri destul de largi, n plus, las un os
fragilizat, cu riscul de a apare fracturi interative.
Osteosinteza cu focar deschis se folosete n toate cazurile n care reducerea i fixarea
cu focar nchis nu este posibil sau nu exist aparat Rontgen TV, Are avantajul realizrii unei
reduceri optime, adeseori anatomice a focarului de fractur, dar are i dezavantajul unor
intervenii chirurgicale mai ample, mai sngernde i cu risc septic mai mare dect intervenia
cu focar nchis.
Principialele tipuri de tije centromedulare folosite, att n sintezele cu focar nchis ct i n
cele cu focar deschis sunt: tijele rigide" din care fac parte tijele Kuntscher sau cele zvorte"
tip Grosse-Kempf i tijele elastice de tip Ertder
1. Tijele Kuntscher sunt folosite Ia osteosinteza fracturilor diafizare femurale stabile i
situate n poriunea cea mai ngust a canalului medular. Vor fi utilizate n fracturile celor dou
treimi superioare ale drafizei femurale i la fracturile cu traiect transversal sau oblic scurt. O
tij bine calibrat ofer o fixare robust i permite sprijinul la 4-6 sptmni,
Dezavantajul folosirii acestor tije const n faptul c ele nu asigur ntotdeauna stabilitatea
antirotatorie l nici mpotriva telescoprii fragmentelor, motiv pentru care nu pot fi folosite n
fracturile oblice lungi, cu fragment intermediar sau n cele cominutive. n aceste fracturi sunt
indicate tijele zvorte".
2. Osteosinteza cu tije zvorte"(blocate). Tijele zvorte sunt montaje aictuite dintr-o
tij centromedular plin sau goal, care prezint n zona proximal-corespunztoare epifizei
femurale proximale - i zona distai corespunztoare zonei condiiilor femurali, orificii
transfixiante orientate In diferite planuri, prin care se introduc uruburi transosoase, asigurnd
blocarea tijei centromeduiare.
Dac tijele sunt fixate cu uruburi la unul din capete avem o zvorre dinamic", ce
permite un grad de compactare n focar,
Dac tijele sunt fixate cu uruburi Ia ambele capete, avem o zvorre static" care nu
permite scurtarea femurului n caz de focar de fractur instabil.
127
128
Etiopat ogene
Fracturile extremitii distale femurale se produc fie prin mecanism direct, mai rar, fie prin
mecanism indirect mult mai frecvent.
Fracturile prin mecanism direct se pot produce prin: lovitur cu un corp contondent, trecerea
roii unui vehicol etc. n acest caz interesarea prilor moi este mai ampl, sau se produce
chiar fractur deschis.
Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendina de accentuare a curburilor
femurului sau prin torsionare i se ntlnesc cel rnai frecvent la automobilist! sub form de
sindrom al tabloului de bord. Lovitura primit la nivelul rotuie tinde s accentueze curbura din
1/3 distal femural. Se asociaz de multe ori i o micare de torsiune, cnd fractura are
traiect sproid sau heiicoidal.
Fracturile uncondilene de femur se produc mar ales prin micri exagerate de valgus sau
varus ale genunchiului.
Flg. 19
Fractur supracondilian de femur, cu deplasare. Fragmentul distat
traclionat de muchii gemeni, amenin artera poplitee.
Simptomatologia
Durerile vii locale sunt accentuate ia palpare sau ncercrile de mobilizare a genunchiului,
Impotena funcional este total.
Tumefactia regiunii cu mrirea diametrului att transversal, ct i anteroposterior este
nsorit i de o echimoz a regiunii poplitee.
Revrsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este voluminos i n tensiune
moderat.
Adeseori se constat i o scurtare moderat a coapsei, n fracturile supracondiliene i
diafizo-metafizo-eplfizare, cu rotaie extern a gambei i piciorului.
Scurtarea se corecteaz In cea mai mare parte prin traciunea membrului Inferior n axul
su, dar se reface atunci cnd traciunea nceteaz.
Deviaiile n vagus sau varus ale gambei sunt determinate de fracturile unicondliene,
respectiv externe sau interne.
Examenul clinic se va termina ntotdeauna cu cercetarea pulsului la pedioas i tlbiala
posterioar, dar i prin controlarea mobilitii t sensibilitii piciorului.
Radiografia efectuat fa, profil i incidente de trei sferturi, pune diagnosticul de certitudine
l permite ncadrarea diagnostic i terapeutic.
n unele cazuri este necesar i o tomografie computerizat, care ne poate oferi date
foarte utile pentru tratament.
Evoluie i prognostic
Fracturile extremitii disiale femurale sunt dintre cele mai grave. Adesori sunt n cadrul
unor politraumatisme sau Ia bolnavi vrstnici tarai l cu osteoporoz, fapt ce face i mai dificil
tratamentul lor.
Dac se obine o bun reducere ele se consolideaz n cea. 3 luni, ns bascularea
130
poserioar a fragmentului dista! este foarte greu de corectat att ortopedic, ct i chirurgical.
Ca urmare se produc consolidri vicioase, si deformare n genu recurvatum". Pseudartrozele
la acest nivel i redorile articulare grave sunt frecvente,
Complicaii
Sunt: imediate, precoce i tardive.
gpmgljcajjilejmedjgg sunt destul de frecvente si comport uneori o mare gravitate. *
Fractura deschis, se poate produce prin agentul vufrterant din afar nuntru; este nsoit de
obicei de distrucis tisulare mari, este poluat l ridic probleme terapeutice delicate.
Deschiderea fracturii dinuntru In afar prin captul osos fracturat este mai puin grav,
^pentru c marginile plgii nu sunt contuzionate i vitalitatea lor este bun. Plaga cutanat n
aceste cazuri este punctiform sau liniar.
Leziunile vasculare pot fi de la cele mar simple compresiuni de arter femural prin
hemartroz important a genunchiului i pn a dilacerri grave.
Pentru a exculde o compresiune vascular prin hemartroz sau prin capetele osoase se
va face o traciune n axul gambei. Dac pulsul reapare Sa vaseie piciorului, atunci se poate
trata conservator prin extensie continu transosoas urmat sau nu de osteoslntez
Arteriografia aduce date concludente pentru conduit.
+ Leziunile nervoase sunt reprezentate ndeosebi de leziuni ale nervului peronier comun.
Deschiderea articulaiei se face, de obicei, de ctre fragmentul proximal femural care
neap fundul de sac subcvadricipotal. Hemartroz consecutiv este important i uneori
trebuie evacuat pentru a diminua tensiunea intraarticular.
+ Leziunile meniscale i tigamentare sunt relativ rare i se pot ntlni n fracturile supra i
irttercondiliene.
ijls tardive sunt frecvente constau n: ntrzieri de consolidare, pseudartroze,
cluuri vicoase i redori severe de genunchi.
i ntrzierile de consolidare sunt destui de frecvene, ajungnd n unele statistici ia 20-25%.
Se impune n aceste cazuri prelungirea imobilizrii, cu riscul de a agrava redoarea de genunchi.
* n pseudartroze tratamentul este chirurgical i ridic o serie de probleme tehnice.
Deeorticarea osteo-muscular la acest nivel este deosebit de dificil din cauza corticaiei subiri
i a osteoporozei ia vrstnici,
n tratamentul pseudartrozelor pe primul plan vor fi autogrefele pe faa anterioar i fixarea
solid cu lam plac sau cu plci n J"1 nurubate.
* Cluul vicios &a foarte frecvent dup tratamentul ortopedic. Astzi prin chirurgicalizarea
acestor fracturi frecvena lui a sczut i mai ales gravitatea basculrilor posterioare ale
fragmentului distat a diminuat.
Reducerea incomplet a basculrii posterioare duce la deformarea n recurvatum" care
limiteaz fJexia, dar este relativ bine tolerat. Cluul n flexie" este mult mai rar ntlnit i
duce la limitarea extensiei genunchiului. Ca i precedentul este relativ bine tolerat. Cluurile
vicoase n plan frontal, n valgus sau varus sunt foarte greu tolerate i se impune corectarea
prin osteotomii de axare, practicate la nivelul epifizei distale femurale, pentru orizontalizarea l1
nterliniului articular al genunchiului.
Scurtarea care apare uneori dup fracturi cominuttve sau cu pierdere de substan osoas
sunt relativ uor de compensat cnd nu depesc 3 cm.
: > Redoarea de genunchi este deosebit de frecvent dup fracturile epifizare distale femurale
t i are diferite grade, de la limitri uoare ale micrii articulare, pn la forme foarte severe ce
| se apropie de anchiloz fibroas.
131
Tratamentul este dificil i cu rezultate incerte; cel mai bun tratament este cel preventiv si
const n fixarea metalic bun a focarului de fractur i mobilizarea ct mai rapid a articulaiei
postoperaor.
O atenie special n prevenirea redorilor posttratumatice ale genunchiului, trebuie dat
recuperrii ct mai precoce a muchiului cvadriceps.
gQmjB(i,ga||ile septice, aie fracturilor de epifiz distal femural sunt din ce n ce mai
frecvene prin chirurgicalizarea acestor fracturi. Se produc osteie i osteoartriie de genunchi,
deosebit de redutabile, care necesit un tratament ndelungat i dificil. Sunt urmate ntotdeauna
de redori importante de genunchi sau chiar de anchiloze. Soluia cea mai bun const n
reluarea precoce, n primele trei zile a interveniei chirurgicale second look".
Tratament
Tratamentul fracturilor epifizei distale fernuraie este prin excelen chirurgical.
Tratamentul ortopedic poate fi folosit n fracturile fr deplasare sau n fracturile care nu
pot fr operate din cauze locale sau generale.
n fracturile fr deplasare se aplic un aparat gipsat pelvi-pedios pentru 6-8 sptmni,
urmat de recuperare articulara prudent, iar sprijinul este autorizat la 3 luni de ta accident
In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicaii chirurgicale, se instaleaz extensie continu
cu broa Kirschner trecut prin tuberozitatea tibial anterioar. Unghiul ateei Braun va fi la
nivelul focarului de fractur i nu la nivelul genunchiului. Prin flexia moderat a gambei se
poate obine, uneori, o micorare a basculrii posterioare a fragmentului distai.
Dup 3 pn la 6 sptmni de extensie se aplic un aparat gipsat peiv-podal pentru
nc 6-8 sptmni. Rezultatele sunt modeste dar scutesc bolnavul de complicaiile redutabile
ale unei osteosnteze precare sau n condiii de risc operator foarte mare.
Tratamentul chirurgical este indicat n toate fracturile cu deplasare i n special la tipurile
de fractur care intereseaz suprafaa articular. Refacerea suprafeei articulare (legea de
aur" a chirurgiei articulare) dar i a axului membrului peMn fiind obiectivele eseniale Intr-o
astfel de fractur.
Ca intervenie minim i metod cu valoare istoric, citm osteosinteza cu tije elastice n
arc secant, Ia care se asociaz fixarea fracturii ntercondiliene prin bulonaj.
n fracturile metafrzare cu prelungire diafizar se poate practica osteosinteza cu focar
nchis cu tij zvort fr alezaj, la care uruburile distale de zvorre pot fi folosite la fixarea
fracturii metafizare (n caz c traiectul se preteaz).
n fracturile supra i intercondiliene se poate folosi
lama-plac asociat cu uruburi de frxare a condililor.
Fig. 21
Fracturi de epifiz dstl femural operate: I.
supraconditian operat cu lam-piac ti supra i
intercondilian, operat cu plac mulat $1 uruburi
132
> mai poate folosi sistemul AO cu fixare solid prin D.C.S, (Dinamic Condylar Screw)
deosebit de robusti permite o mai uoara axare peroperatorie a fragmentului distal
Idiafizei femurale. Are dezavantajul dislocutrii unei mase osoase mari din condiii femurali. i
ns o reuare mai rapid a micrilor genunchiului, i mas pot folosi plcile de susinere
n T fixate cu uruburi. De cte ori va fi nevoie, se va eta iipsa de substan osoas cu
grefe din creasta iliac. Grefe cortico-spongose masive ecesare, mai ales, pe fata
anterioar a epifsze femurale.
racjujriie unjsondiliene sunt foarte rar fr deplasare. n marea lor
majoritate produc denivelri articulare i impun intervenia
chirugicai, care se face prin artrotomie i fixare ct mai
soitd.(fig, 22)
Osteosinteza se face cu uruburi, prin bulonaj tip
Juvara sau cu un cut-plac tip Blount, ori iarn plac.
Fixarea trebuie s fie ct mai robust pentru a permite
reluarea micrilor articulare ct mai precoce.
Sprijinul va fi permis, ca i la celelalte fracturi articulare
dup 3-4 luni de la accident.
Fig.22
Fracturi condilene do femur operate:
t. fractur de condfl intern op&rat cu 2 uruburi
li fractur a prii volutate a condituSui (tip Hoffa) snt&zt cu
1 urub
FRACTURILE ROTULEl
Sunt relativ frecvente i se ntlnesc mai ales la adultui ntre 30-50 de ani. Este foarte rar
la copil.
MecanismuldeLprgducre poate fi: direct sau indirect,
O Djrgc prin cdere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul de bord n
accidentele de circulaie, prin decelerare brusc (lovirea vehiculului de un obstacol). O
indirect prin inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere, produse de
contracia violent a muchiului cvadriceps. Acest mecanism se poate produce n iminena
unei cdre pe spate, cnd contracia brusc a muchiului cvadriceps se opune cderii,
Anatomic patologic
Traiectul de fractur poate fi: transversal, cominutiv, vertical sau cu aspect de fractur
parcelar.
1. Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente, iar traiectul de fractur
poate fi situat n treimea medie sau n apropierea vrfului rotuiei. Foarte rar poate interesa
baza rotuiei (situat proximal). Adeseori se adaug i una sau dou linii de fractur secundara
verticale sau oblice, care intereseaz fragmentele principale.
Cnd aparatul fibros pre i latero-rotulian nu este rupt, fractura este fr deplasare, ' ' &
Dar cnd acest complex fioros este rupt, se produce diastazisul inierfragmentar, fie de la
nceput prin traumatism, fie ulterior prin tendina accidentatului de a se ridica i a merge.
Deplasarea fragmentelor est accentuat secundar de disensia articular provocat de
hemartroz. Fragmentele fracturate basculeaz n jurul axeior lor transversale n aa fel, nct
suprafeele lor fracturate privesc anterior spre tegumente,
Franjurile fibroase periostale formate prin ruperea expansiunilor aponevrotice prepatelare
se rsfrng Interfragmentari constituie o interpozitje fibroas care mpiedic consolidarea,
2, Fracturile com'tnutive, polifragmentare se produc prin mecanism direct, spre exemplu
prin cderea pe genunchi, n aceste cazuri, de cele mai multe ori, fragmentul proxima! este
mare i unic, pe cnd fragmentul dstai este cominutlv cu tasare a esutului osos spongios i
apropierea celor dou corticale anterioar i posterioar, fragmentate la rndul lor. La acest
nivel tegumentele au leziuni de diferite tipuri, de !a simpla contuzie sau depolisare pn la
plgi contuze sau dilacerri care deschid focarul de fractur i implicit articulaia.
3, Fracturile wrf/ca/esau sagitale sunt mult mai rare i sunt, de regul, fr deplasare.
Sunt rezultatul conflictului" dintre rotul i marginea anterioar a condluiui femural extern.
4, Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales vrful rotulei, caz n care
poate fi extraarticular n afara cartilajului articular.
Simptomatologie
Semnele clinice sunt srace n fracturile fr deplasare i constau In durere spontan i
Ia palpare cu impoten funcional parial. Examenul radiografie este decisiv.
n fracturile cu deplasare semnele sunt relevatoare. Bolnavul acuz o durere vie. Adeseori
descrie senzaia de cracment. Nu poate face extensia activ a gambei, iar mersul este imposibil.
Uneori se poate deplasa ctre napoi sau lateral, trnd" piciorul pe sol.
Rareori poate avansa civa pai, inndu-i genunchiul lezat ntre mini, n extensie.
La inspecie genunchiul este tumefiat i apoi apare destul de repede o echimoz ntins,
n primele ore se poate palpa o depresiune ca un an transversal semnul creionului" care
ulterior este nlocuit de o proeminen produs de presiunea revrsatului hematie intrarticuiar.
Fragmentele osoase fiind deplasate, nu poate percepe crepitaia osoas, dar prin palpare
se poate constata mobilitatea lor lateral anormal,
Examenul radiografie de fa i de profil ne ofer date despre sediul i forma fracturii i
pune diagnosticul de certitudine. Pentru unele fracturi parcelare este necesar radiografia In
incidena axial, femuro-patelar.
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu. Diagnosticul diferenial se face cu fractura condililor
femurali sau a tuberozitilor tibiale, unde gsim micri anormale de valgus sau varus. Se
mai face cu patella bipartita" n care traiectele sunt netede nu zimate ca la fractur.
Evoluie. Prognostic
Fractura de rotul cu deplasare nu are posibilitatea s se consolideze, din cauza deprtrii
dintre fragmentele osoase i mai ales a interpozitiei franjurilor fibroase.
Numai prin osteosintez se pot nltura elementele fibroase interpuse i se pot pune n
contact fragmentele osoase, n plus, dup o osteosintez eficient se poate face mobilizarea
rapid a genunchiului, prevenind astfel redorle uneori severe produse de imobilizarea
genunchiului, cea mai mare i mai complex articulaie a organismului omenesc.
134
fiii:
Complicaii
Tratament
Tratamentul ortope^jc const n aparat gipsa femuro-gambier (burlan gspsat"), cu
genunchiul n extensie i bine mulat pe genunchi i creasta tibial pentru 3-4 sptmni. Este
urmat de recuperare funcional articular prudent a genunchiului. Nu sunt permise eforturi
timp de 2-3 luni.
Tratamentul chirurgical urmrete nlturarea interpozitjilor de pri moi i sintezarea ct
mai ferm a fracturii.
n fracturile cu fragmente mari se folosete, de
preferin, procedeul hobanajului cu dou fragmente de
broa Kirschner paralele i un fir metalic (srm) trecut
n form de cifra "8" sau "n cadru" (fig. 23).
Prin acest procedeu, forele de tensiune din focar
produse de flexia genunchiului sunt transformate n
fore de compactare, favorabile consolidrii, n plus,
reluarea micrilor articulare active se poate face
destul de rapid, dup o imobilizare de numai 7-10
zile.
Astfel recuperarea articular i perevenirea
Fig. 23
redorilor posttraumatice se poate face n condiii
Fractur de rotui operat prin metoda
optime.
hobartsjutui
Se mai poate face osteosintez rotulei prin
sutur osoas cadraj", semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu
concentric (ndeosebi n fracturile cominutive) (fg. 24).
Indiferent ce tehnic operatorie se folosete, condiia esenial este refacerea ct mai
anatomic a suprafeei articulare rotuliene. Astfel, denivelrile de ia acest nivel duc la atroze
pateio-femurale severe, cu tot cortegiul de complicaii ulterioare.
Tocmai pentru a evita aceste denivelri" ale suprafeei articulare se pot face unele artificii
de tehnic". Atunci cnd avem o fractur polar inferioar este recomandabil ca fragmentul
polar inferior s fie ncastrat" ntr-o anco" pe care o facem n fragmentul mare proxima!.
135
Desigur osteosinteza trebuie s fie ct mai eficient. Patelectomia polar inferioar impune
suturi mai laborioase i mult mai puin solide, ntrziind astfel recuperarea articular.
Acelai lucru se poate spune i despre patelectomia total n fracturi cominutive. Suntem
de prearea autorilor care susin c trebuie pstrat pe ct posibil rotula proprie, chiar cu
preul unor mici concesii fcute reducerii exacte i n caz de consolidare cu denivelri s se
efectueze o pateloplastie ulterioar.
F/g, 24
Atte metode de osteosinteza pentru rotula:
l cerclaj; II, semicercfaj; itL "cadraj" sau
sutur osoas
136
Etiopatogene
Sunt provocate ndeosebi de accidentele sportive i se produc, mai ales, prin micare at
de abducie si rotaie extern a gambei. Spina ibiai extern se !ovete de marginea
intern a condiului femural extern. La ,$etaarea sa de pe platoul tiba! contribuie i
traciunea ligamentului ncruciat anterior.
Anatomie patologic
Anatomopatoiogic avem dou feluri de leziuni:
O frjiCJM!lig<a(aj_,a_yneLgpjneJjbiaJe (ndeosebi cea Intern) mai frecvent la copii, t O
ErjtcJtyra.ma^JVMlyis.pmetor, care detaeaz mpreun cu spinele i baza lor de implantare
mpreun cu o poriune pre- i retrospnal, afectnd ntregu! masiv spinal intercondlian.
traiectul de fractur este n acest caz de form curb, cu concavitaiea orientata proximal,
'Este mai frecvent ia adultu tnr. Ca leziuni asociate se pot ntlni leziuni de menise intern
^au de ligament colateral intern; entorsele grave de compartiment intern al genunchiului fiind
produse prin aceiai mecanism.
Simptomatologie
Dac n fractura izolat a unei spine, semnele clinice sunt relativ reduse i se aseamn
cu cele dntr-o entors de intensitatea medie, n schimb n fractura masivului spinelor
simptomatologia este mult mai zgomotoas.
Se constat hemartroz Important cu semne de instabilitate articular.
Diagnosticul este precizat de examenul radiografie de fa|, profil i incidene oblice.
Cnd este posibil se va completa cu explorarea prin tomografie computerizat.
Evoluie i prognostic
Diagnosticate corect i tratate corespunztor, aceste fracturi evolueaz de regul bine.
Nedragnosticae la timp i mai ales nsoite de leziuni capsulo-lgamentare neoperate, pot
duce la sechele foarte neplcute ca: genunchi instabil, dureros, gonartroz posttraumafic,
redori articulare.
Tratament
Pentru fracturile izolate ale spinelor (deobcei fr deplasare sau cu o mtc deplasare) se
aplic un aparat gipsat femuro-gambie pentru 3-4 sptmni.
Pentru fracturile care detaeaz ntregul masiv al spneior tibale se face puncfje evacuatoare a hemartrozei i se imobilizeaz n pozi$e de semiflexie a genunchiului pentru 5-6
sptmni, atunci cnd fractura ese cu mic deplasare,
n cazul fracturilor cu deplasare se face osteosinteza fie cu urub mic sau mai sigur cu un
fir metalic ale crui capete distale sunt recute iransosos i rsucte cu locsada pe faa antero intern a epifizei tbiale.
137
138
Simptomatologia
n fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete dect n cele bituberozitare,
n fracuirle uniuberozitare fr deplasare sau cu mic deplasare, vom constata o
tumefacie moderat a genunchiului, durerile sunt moderate i impotena funcional este
relativ.
La cele cu deplasare vom constata o hemartroz mai volumonas i devierea gambei n
varus sau valgus dup cum tuberozitatea interesat este interna sau extern,
n fracturile bituberozitare hemartroz este foarte importanat cu genunchi globulos i
scurtarea gambei. Prin traciune n ax se poate obine o refacerea parial a lungimii gambei.
Hemartroza bombeaz i posterior n spaiul popliteu, iar impotena funcional este total, cu
genunchiul n semflexie i deviat n varus, mai frecvent, n valgus.
Examenul citnic va cuprinde n mod obligatoriu i cercetarea
eventualelor tulburri vascuo-nervoase la nivelul piciorului
respectiv. Se vor palpa arterele tibiala posterioar i pedioas,
comparativ cu cellalt membru i de asemenea se va controla
starea sensibilitii cutanate dJstal de fractur (fig. 26).
Pentru precizarea diagnosticului se vor face radiografii din
cel puin dou incidente fa i profil, completate la nevoie cu
radiografii de trei sferturi sau cu film n caset curb plasat n
spaiul popliteu. Cnd este posibil se va face i tomografie
computerizat.
Evoluie. Prognostic
Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, n
3-4 luni. Se impune refacerea anatomic a suprafeelor articulare
i osteosinteza ct mai ferm.
Chiar cu tratament corect efectuat, prognosticul acestor
fracturi rmne rezervat.
'
Fractur prin tasare de platou
tibiat extern.
139
Complicaii
Dintre cpmpljcatjlie imediate: cele vasculare pot fi determinate de compresiunea produs
n spaiul popliteu de o hemartroz important.
Leziuni de nerv peronier se pot produce prin fracturile asociate de gt de peroneu.
Deschiderea focarului de fractur este rar dar grav prin riscul de artrit septic de genunchi.
Complicaiile tardive, mai mult sau rnai puin grave sunt cele care umbresc evoluia
acestor fracturi.
* Cluul vicios n varus sau valgus i rna rar n recurvatum este determinat de persistena
unei nfiindri de platou tibiai,
+ Redoarea articular este mai frecvent dup imobilizri prelungite i cnd au fost deficiene
de recuperare articular.
+ Pseudatroza este cu totul excepional, zona fiind foarte bine vascularizat i puternic
osteogen.
* Instabilitatea articular provocat de nfundri de platou sau leziuni ligamentare asociate
neoperate poate duce n final la artroz de genunchi,
Artroza posttraumatic de genunchi este destui de frecvent ntlnit, dar mai puin
invalidant ca alte artroze.
Tratament
Este ortopedic i chirurgical.
Tratamentul ortopedic., se va face ia fracturile fr deplasare sau ia ceie cu mic deplasare.
Imobilizarea se face pentru 3 sptmni n aparat gipsat femuro-pedios, urmat de mobiKzare
articular i recuperare muscular.
Mersul cu sprijin este permis dup 2-3 luni de la accident, n funcie de vrsta bolnavului
i de aspectul radiologie.
Tot tratament ortopedic se va face la fracturile grave sau la bolnavi tarai, la care tratamentul
chirurgical este contraindicat.
Tratamentul chirurgical este indicat la fracturile cu deplasare, la care trebuie s se realizeze
o refacere ct mai anatomic a suprafeei articulare, Osteosinteza trebuie s fie ct mai ferm
pentru a scurta imobilizarea gipsat, postoperatorie (preferabil sub 2-3 sptmni) i s permit
o mobilizare i recuperare ct mai precoce. Sprijinul pe membrul respectiv va fi, destul de
tardiv, la cea. 3 luni de ia operaie,
* Fracturile unituberozitere prin separare vor fi operate de cte ori este posibil, ori de cte
ori starea generala si local permite o intervenie chirugical (uneori minim) n condiii de
securitate.
Fragmentul se fixeaz cu uruburi (care prind pe ct posibil i corticaia opus), prin bulonaj,
sau cu o plac bine mulat.
Fixarea ferm va permite reluarea micrilor la cea. 2 sptmni, mersul cu sprijin va fi
permis la 2-3 luni.
n caz de contraindicase operatorie se va face tratament ortopedic prin extensie continu
transcalcanean, ncercnd i corectarea deviaiei n valgus sau varus. Dup extensia continu
de 2-3 sptmni se face o imobilizare gipsat de 2-3 sptmni i apoi reluarea micrilor
articulare, cu sprijin la cea. 3 luni de Ia accident.
*
140
Fracturile unituberozitare prin trasare, pun probleme mai delicate de tratament. Decizia
jtic trebuie luat repede pentru c aceste fracturi, ca de altfel toate fracturile de platou
^mbtrnesc" repede manevrele de refacerea devin foarte rapid ineficiente,
atamentui ortopedic se impune la cel cu nfundare minim i mai afes la bolnavi vrstnici
ai. Se aplic aparat gipsat femuro-podal, care proxima! ajunge pn n plic inghinal i
tjuforol cruia efectum corecia angularei genunchiului.
Tratamentul ch|rijrgical este procedeul de eiecie pentru tasrile importante. Este mai
ia cele cu un singur fragment nfundat i desigur, mai dificile la cele cu mai multe
gmente. Dup ridicarea" zonei nfundate se completeaz golul rmas n zona subglenoidian
5os spongios; autogref recoltat din condiiul femural sau din creasta iliac. Fixarea Mra
face ct mai ferm,preferabil cu plci metalice bine mulate sau plci In "T1 fixate cu uburi.
Fracturile unituberozitare mixte, cu nfundare i tasare beneficiaz foarte rar de tratament
ortopedic i de aceea indicaie de eiecie este tratamentul chirurgical.
Conduita este foarte asemntoare cu operaia pentru leziunile precedente - fracturile
prin tasare.
Dac s-a obinut o osteosintez ferm se suprim imobilizarea gipsat la 3 sptmni,
; dar nu calc 3 luni pe membrul operat.
: * Fracturile bituberozitare pot fi tratate att ortopedic ct i chirurgical.
Din cauza hemartrozei importante sunt ngreunate manevrele ortopedice. De aceea se i
evacuarea hemartrozei cu un ac gros sau cu un vrf de bisturiu. Dup evacuarea revrsatului
articular manevrele de reducere sunt mai uoare. Se tracioneaz de gamb pentru a-i reface
iungimea i se aplic un aparat gipsat femuro-dai nalt, pn In plic inghinal bine rnulat pe
tuberozitile tibiale care sunt comprimate din pteteral.
Deoarece rezultatele obinute prin aceast reducere extemporanee i imobilizare nu sunt SB
bune, se prefer extensia continu transcalcanean cu compresiuni laterale intermitente,
actuate cu palmele sau cu pelote speciale. Eventual se aplic i o fa elastic pentru a
snine reducerea. Dup 3 sptmni de extensie se poate aplica aparat gipsat femuroda) bine mulat pe epifiza tibial pentru nc aproximativ 3-4 sptmni. Tratamentul
chirurgical se impune la fracturile bituberozitare cu mare deplasare i la cele t nu se pot
reduce ortopedic.
Se face osteosintez cu plci mulate sau n T, fixate n uruburi, sau cnd este posibil, cu
bane.
fracturile bituberozitare comnutive depesc de regul posibilitile chirurgicale de obinere
iei reducei anatomice a unei fixri solide a fragmentelor,
?trt aceste cazuri se prefer tratamentul ortopedic prin extensie-suspensie pe ael BraunSler cu genunchiul n extensie. Broa de extensie este trecut transcalcanean i este mal
as ca de obicei (are 2-3 mm diametru) pentru ca micrile s se efectueze ntre broa i
java de traciune - special construit n acest scop.
ilizarea sub traciune se face din primele zile de la instalare, n total extensia se
ne ntre 6 i 8 sptmni. Unii autori o menin chiar 12 sptmni. Mersul cu sprijin nu va
sis dect dup 4 luni.
[Tratamentul sechelelor const mai ales n osteotomii de corecie pentru cluuri vicioase, i
redoriie de genunchi se fac operaii de mobilizare.
itiopatogenie
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, la automobilist! i mai rar prin cadre cu
genunchiul flecat.
Anatomie patologic
Traiectul de fractur este orientat aproape ntotdeauna n jos i nainte. La fracturile cu
deplasare i la cele eominutive, fragmentul epifizar este tras de cvadriceps n sus i nainte,
iar fragmentul diafizar se deplaseaz posterior l n sus, putnd leza vasele poplitee (pensate"
ntre fragmentul diafizar i arcada fibroas a muchiului solear).
Leziuni asociate pot fi: fractura de gt de peroneu i lezarea nervului sciatic popiiteu
extern.
Simptomatologie
n fracturile fr deplasare sau angrenate simptomele sunt mai atenuate.
n fracturile cu deplasare se constat deformarea "n baionet", prin deplasarea anterioar
a fragmentului epifizar. La palpar se pune n eviden mobilitatea anormal i creprtaia osoas.
Radiografia de fa i de profil precizeaz diagnosticai i eventuala deplasare a
fragmentelor
Evoluie. Prognostic
Frecvent se ntlnete ntrzierea de consolidare pn la cea. 4 luni. Uneori se produc
pseudartroze n special n caz de deschidere a focarului de fractura. Tratate corect evolueaz
de regul favorabil i nu Ias sechele articulare grave (ca cele de platou Wbial).
Complicaii
Deschiderea focarului de fractur se poate face de ctre agentul vulnerant n traumatismele
directe, dar i dinuntru n afar de ctre fragmentul epifizar ascuit.
De o gravitate deosebit este lezarea pachetului vascular popiiteu de ctre fragmentul
diafizar i impune intervenia chirurgical de urgen, n cele mai multe cazuri este suficient
secionarea arcadei fibroase a muchiului solear pentru ca artera comprimat s-i reia
pulsaiile.
Intervenia va fi desigur completat cu osteosintez, n urgen.
Tratament
In fracturile fr deplasare se face tratament ortopedic; aparat gipsat femuro-podal pn
n plic ngulnal pentru 4-5 sptmni (n funcie de vrst) i reluarea mersului cu sprijin ia
3-4 luni de la accident.
n fracturile cu deplasare se prefer tratamentul chirurgical cu o plac mulat fixat cu
142
Etopatogenie
Sunt provocate de accidente de sport, mai ales a fotbaliti. Mecanismul de producere
este prin smulgere, mai rar prin traumatism direct.
Anatomie patologic
Fragmentul osos smuls se deplaseaz n sus prin contracia muchiului cvadriceps i prin
extremitatea sa distal proemin sub piele, ameninnd uneori tegumentele. Exist riscul de
necroz cutanat secundar.
Simptomatologia
Simptomatologia este sugestiv prin tumefacia local i eventualele creptaii osoase.
Radiografia de profil este decisiv, punnd n evident fragmentul osos detaat.
Evoluie. Prognostic
Tratate corect se vindec fr sechele. Cnd nu sunt bine reduse produc o impoten
funcional a cvadricepsulut pe o perioad de 5-6 luni.
Tratament
La fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare de cea. 3-4 sptmni apoi evitarea
eforturilor pentru nc 3-4 sptmni.
n fracturile cu deplasare se impune osteosinteza cu urub sau cu fir metalic. Imobilizarea
gipsat postoperatorie de 1-2 sptmni i reluarea eforturilor la 2 luni postoperator
Anatomie patologic
Fracturile gambei pot fi simple, cu un singur traiect de fractur sau complexe.
Q Fracturie simple, cu dou fragmente pe fiecare diafiz se pot clasifica n:
1. Eractulra.nsyersale cu extremitile dinate i eventual cu un pinten pe fragmentul
proximal tibial. Acest traiect ndinaf favorizeaz meninerea reducerii sub aparatul
gipsat.sau dup osteosintez centromedular.
2. Fracturi oblice cu traiect scurt sau lung pe tibie; mecanismul fiind de regul prin torsiune.
Peroneul se fractureaz de regul ceva mai sus dect focarul de fractur tibial.
3. Bracjtu,rj spirojde. localizate cel mai frecvent la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal a tibiei.
Extremitile osoase sunt ascuite iar captul proximal are vrful pe faa antero-intern a
gambei. Uneori o fisur cu traiect helicoida parcurge fragmentul distal i ajunge pn n
articulaia tibio-tarsian.
144
Fracturi complexe. Sunt cele mai frecvente i se pot clasifica n trei tipuri:
1 - Frasiuri SM al treilea fragment. Sunt fracturi oblice Ia care se detaeaz din unul dintre
|;vfragmentele principale un fragment accesoriu In form de arip de fluture. Se creeaz
*.! astfel condiii de instabilitate a focarului de fractur. Al treilea fragment poate surveni att
prin mecanism de flexiune, ct i prin mecanism de torsiune.
'>*2. FtaduMocajg cu dublu etaj - (pe tibie) - care izoleaz un fragment important diaflzar
s a crui vascularizaie este incert i poate evolua nefavorabil spre psudartroz, ndeosebi t
n focarul distal,
3. Fracturi cQrninutjyg. cu fragmente multiple si dispoziie foarte variabil. Sunt cele mai
instabile fracturi ale tibiei.
Deplasarea fragmentelor se poate face: prin translaie lateral, deplasare longitudinal,
m angulare, prin rotaie sau prin asocierea acestor deplasri n diferite grade.
Deplasarea lateral sau translaia fragmentelor nu este att de grav pentru c menine
;area diafizelor i, prin urmare, paralelismul articulaiilor supra i subiacente ale tibiei, fapt
orabil evoluiei fracturii i recuperrii articulare,
- Deplasarea longitudinal, reduce lungimea gambei dar nu produce dezaxri. Angulares
fragmentelor este deosebit de nefavorabil pentru c predispune la consolidare calus vicios,
cu deviere a segmentului distal.
Devierea n plan frontal poate fi n varus sau valgus, iar n plan sagita) se poate face n
irc* sau recurvatum ori n cros" sau flexum.
Rotaia sau decalajul" fragmentelor din focarul de fractur constituie deplasarea cea mai
iefavorabil, fragmentul distal rotindu-se de regul extern, sub aciunea grautii piciorului,
Aceste tipuri de deplasri se asociaz de regul i ele trebuie corectate ct mai atent, Din
punct de vedere terapeutic o imporatant major o are gradul de stabilitate n focar.
Fracturile simple sunt de regula stabile, cu excepia celor spiroide, care manifest un grad
Ierat de instabilitate.
Fracturile complexe sunt instabile prin execelen i necesit tratament operator. Fracturile
de gamb sunt nsoite adeseori de Ia nceput de leziuni cutanate de ia cele mai mple pn
la cele mai grave: de Ia simple contuzii i escortai! superficiale pn la avulsii cutanate sau
zdrobiri. .-)"' Ele au o mare importan prognostic i trapeutic, pentru c expun la supurai!
grave n
Simptomatologie
n fracturile fr deplasare bolnavul acuz dureri n focar exacerbate la papare. Local
apare un edem moderat, iar pacientul dac este invitat s ncerce s calce, evit orice sprijin
"pe membrul inferior lezat, din cauza durerilor vii care se mresc la orice tentaiv de atingere
. a solului cu piciorul. " Radiografia de fa i profil confirm acuzele bolnavului,
n fracturile cu deplasare, durerile sunt foarte vii de la nceput cu tumefacie imporatnt i
de regul, cu angulare n focarul de fractur cu vrful aniero-intern.
Accidentatul nu poate dezlipi clciul de pe planul patului. Piciorui are o poziie de equin
prin contracia antalgiv a muchilor Ipjei posterioare a gambei.
Palparea accentueaz durerea local i poate permite palparea vrfului fragmentului
superior care proemin pe faa antero-intern a gambei.
145
Msurarea gambei ntre interliniu! articulaiei genunchiului i vrful maleolei interne arat
o scurtare mai mare sau mai mic n funcie de gradul de deplasare a fracturii.
n orele si zilele care urmeaz accidentului se produce o tumefiere important a gambei,
cu tegumente lucioase i ntinse, zone echimotce i mici vezicule care conflueaz, formnd
flictene cu lichid mai nti clar, apoi tulbure i n final sero-sanghinolent. Aceste tulburri
circulatorii cutanate sunt rnai intense cnd fractura este joas, In treimea distal a gambei.
Ele pot complica foarte mult tratamentul.
Examenul obiectiv se termin cu cercetarea obligatorie a pulsului la arterele pedioas si
tbiai posterioar. Se va cerceta, de asemenea, sensibilitatea i motilttatea piciorului i
degetelor,
radiografie de fa i profil, cu prinderea articulaiilor genunchiului i gleznei,
precizeaz sediul i direcia traiectului de fractur, numrul fragmentelor i amploarea deplasrii
lor n focar.
Evoluie i prognostic
Fracturile de gamb stabile, necomplicate consolideaz n 3-4 luni cu un tratament corect.
Cele comnutive consolideaz n 4-5 luni.
Adeseori dup Imobilizri ndelungate rmn redori articulare, atrofii musculare i edem
persistent, mai ales ia nivelul gleznei i piciorului. Aceste tulburri trofice necesit tratament
susinut i uneori ndelungat.
Complicaii
Complicaiile fracturilor de gamb sunt frecvente si pot fi: jmjBd,ja.,e i tardive. *
Fractura deschis este cea mai frecvent i mai grav dintre complicaii. Ea se poate
produce n momentul accidentului sau printr-o deschidere secundar a focarului de fractur,
prin necroza ulterioar a tegumentelor la acest nivel.
Deschiderea imediat a focarului se poate face prin vrful ascuit al unui fragment, care
perforeaz tegumentul dinuntru spre nafar. n aceste cazuri plaga este punctiform sau
liniar, cu marginile necontuzionate i riscul septic este mic.
Deschiderea focarului se poate face i din afar spre nuntru prin lovitur direct, n
acest caz distrugerile tegumentare i musculare sunt mult mat ntinse, mai grave cu risc
septic deosebit de mare,
Deschiderea secundar a focarului de fractur se produce n zilele urmtoare fracturii
prin mai multe mecanisme. Se poate elimina o zon de piele intens contuziona i apoi
necrozat de la nivelul focarului de fractur. Se mai poate necroza tegumentul prin compresiune,
efectuat dinuntru n afar de fragmentul fracturar proximal care proemin uneori sub
tegument. Necroza cutanat poate fi provocat i de un aparat gipsat prea strns i
nesupravegheat, n aceste cazuri osteita posfracturar este regula, pentru c focarul de fractur
are defect tegumentar mare i infeciile sunt severe, n final se va ajunge la pseudartroz
septic sau la un calus osteitic.
Pentru a codifica tratamentul acestor grave fracturi deschise s-au propus mai multe clasificri. Cea mai folosit este clasificarea Gustillo-Anderson (vezi capitolul .Fracturi deschise").
Leziunile vasculare sunt destul de rare, dar sunt de o gravitate deosebit, putnd duce la
compromiterea vascularizaiei segmentului distal.
Uneori este o simpl compresiune i dup reducerea fracturii fenomenele ischemice dispar
146
Arteriografia n urgen este obligatorie indic sediul leziunii vasculare. Astfel se poate |'face fr ntrziere intervenia pentru repararea leziunii vasculare prin arteriografie sau
arterioplastie.
Pe acest fond de tulburri circulatorii ale gambei se pot produce sindroame de compartiment
sau sindromul Votkmann al gambei,
+ Leziunile nervoase sunt mult mai rare. Nervu! peronier comun poate fi lezat In fracturile
de gt de peroneu.
Cnd apar imediat pot fi produse de contuzia mai rar de ntreruperea nervului profund.
Dac apar tardiv pot fi provocate de compresiunea aparatului gipsat sau datorit unui
calus hipertrofie.
* Accidentele trombo-embolice sunt favorizate de repaosui ta pat de imobilizarea gipsat.
Se va menine gamba n poziie procliv, pe un plan mai ridicat pentru a favoriza circulaia de
ntoarcere venoas. Se va administra medicaie anticoagulant preventiv.
Cea mai bun profilaxie const n mobilizarea ct mai rapid a bolnavului si rehidratarea
ia cel vrstnici.
Dintre complicrile tardive mai importante sunt ntrzierea de consolidare i pseudartroza.
* ntrzierea de consolidare este foarte frecvent i const n lipsa de formare a unui
calus osos eficient n intervalul de timp obinuit pentru acest segment osos,
Dintre cauzele ce o produce putern enumera:
reducerea insuficient, care nu asigur un bun contact interfragmentar n focar;
imobilizarea precar ntr-un aparat gipsat care a rmas prea trg dup resorbia
hematomului fracturar i a edemului posttraumatic;
montaj chirurgical insuficient sau neadecvat;
deperiostarea i devascuarizarea ntins a fragmentelor osoase sntraoperator,
i Pseudartorza care aceleai cauze ca si ntrzierea de consolidare dar ea nu se poate
rezolva dect pe cale chirurgical, pe cnd ntrzierea de consolidare se vindec printr-o
imobilizare riguroas n continuare pentru nc 1 -2 luni.
4 Cluurile vicioase sunt urmarea unor reduceri insuficiente sau a unei deplasri secundare
a fracturii sub aparatul gipsat. Ele sunt mai mult sau mai puin grave n funcie de pstrarea
sau nu a axului gambei.
Cluurile axajte de tip calus n baionet" sunt relativ bine tolerate pentru c ele menin
paralelismul suprafeelor articulare supra- i subiacente cu condiia ca scurtarea gambei s
nu fie mai mare de 2 cm.
Cluurile vicjQag,dezaxafe. unghiuiate sunt greu tolerate. Ele desfiineaz paralelismul
suprafeelor articulare ale genunchiului i gleznei, i le solicit nefiziologic. Ca urmare se
produc laxiti articulare i artroze n cele dou articulaii.
Cluurile cu decalaj" prin rotarea segmentului distal n afar duc la artroze grave n
articulaiile vecine, solicitate n condiii nefiziologice.
Tratament
Tratamentul fracturilor diafizare de gamb este att ortopedic ct i chirugicai, cu tendin
de chirurgicalizare.
Tratamentul chirurgical prezint avantaje certe prin montajul metalic solid care duce la
scurtarea sau chiar suprimarea imobilizrii gipsate cu o recuperare incomparabil mai rapid i
mai bun.
Dar intervenia sngernd transform o fractur nchis ntr-una deschis cu riscuri septice
147
Flg. 27
Fractur de diafiz tibiai operat
cu tij Kuntscher centromedular
Fig. 2B
Fractur de dializ tbai operat cu tij
blocat" tip Grosse-Kempf
149
150
palpate, este nlocuit de o consisten crescut, renitent, dureroas i mai ales cu o limitare
important a micrilor pasive ale gleznei.
Semnul obiectiv cel mai important const n msurarea presiunii intracompartimentale cu
un manometru de mic presiune tip Claude.
Se introduce acul sau cateterul n masa muscular a lojei, se injecteaz o cantitate mic
de ser fiziologic heparinat i se cupleaz la nanometru.
Presiunea inracompartimental critic poate fi:
a) n valori absolute cifre care sunt egale sau mai mari de 30-45 mmHg, sau bjt cnd
diferena dintre presiunea sanguin diasolic i presiunea interstiial este egal sau mai mic
de 20 mmHg. (Cnd tensiunea arterial diastolic minus presiunea intracomparti-mental
ne d o cifr egal sau mai mic de 20 mmHg.)
Cateierut manomerulu poate fi introdus n oricare din cele patru compartimente ale gambei,
dar din punct de vedere practic ne intereseaz mai ales compartimentul posterior.
Este indicat sa fie lsat pe Soc cateterul n compartiment, pentru a monitoriza pe termen
mai lung presiunea ntracompartmental i s putem urmri efectu! tratamentului conservator
(atunci cnd presiunea nu este prea mare i nu impune intervenia chirurgical imediat).
Msurarea presiunii intracomparlimenale i mai ales monitorizarea ei, permite i un
diagnostic diferenial rapid cu: tromboflebite, tenosinovite, miozite, periostite, sindrom de
ischemie acut periferic la nivelul gambei etc.
De notat c sindromul de revasculare (de reperfuzie tisular) care apare dup restabilirea
fluxului sanguin n gamba tschemiat, are rnuite puncte comune cu sindromul de loj tibial,
iar sanciunea terapeutic se aseamn.
Complicaii. Sindromul de compartiment al gambei neglijat sau ru tratat se agraveaz
prin fenomene de miozit degenerativ i fenomene de nevri i perinevrit ndeosebi pe
nervu! tibial. n continuare insulele de necroz sunt invadate de un infiltrat inflamator leucocitar
urmat de fenomene de fibroz i n final, de refracie ischemic cicatricial,
Reracia cicatrictai afecteaz muchii aponevrozele ajungnd la stadiul de sechele,
pe care-I ntlnim practic n sindromul Volkman al piciorului.
Pentru prevenirea complicaiilor trebuie ca tratamentul medicamentos i la nevoie
chirurgical s fie instituit fr nici o ntrziere. Inciziile de degajare trebuie s fie suficient de
lungi, practic pe toat lungimea gambei,
Trajaiment. Tratamentul medicamentos, conservator, va fi aplicat n mod excepional numai
cnd este imposibil de intervenit chirurgicai imediat i cnd presiunea intracompartimental
este la limita, adic n valori absolute este de 30-35 mmHg sau cnd diferena dintre presiunea
arterial diasolsc i presiunea intracompartimentat este puin peste cifra de 20 mmHg.
Tratamentul med]ca,mentQS_ const n administrarea de cortizonice, anticoagulante (cu
pruden) i anlinflamatorii.
Mai folositoare este aceast terapie antinflamatoare nespecific dup intervenia
chirurgical.
De la nceput membrul inferior va fi meninut n poziie elevat (procliv).
Tratamentul chirurgical este obligatoriu i se impune de urgent cnd presiunea intracompartimental este crescut peste cifrele amintite.
Att compartimentul superficial, ct i cel profund posterior al gambei, vor fi deschise
printr-o incizie pe faa medial a gambei, la cea. 2 cm n spatele marginii tibiale posterointerne (ncercnd s nu interceptm vena safen intern).
Compartimentele anterior i extern vor fi deschise printr-o incizie care urmeaz practic
parcursul septului dintre cele dou ioje (fig. 29).
152
E*'-
Fig.29
Sindromul de compartiment (de loj) al gambe/ i inciziile de degajare")
1. compartiment anterior
2. compartiment lateral
3. compartiment posterior i profund
4. compartiment superficial
A. Cea de acces pentru compartimentele posterioare
B. Cea de acces pentru compartimentele anterior i extern
Inciziile vor fi lungi, practic din zona articulaiei genunchiului pn n zona articulaiei gleznei.
n acest fel edemul compartimentai va ceda cel mai rapid i apare posibilitatea de a nchide
plgile n timpul cel mai scurt.
Inciziile limitate la 8-12 cm (folosite n trecut) sunt aproape ntotdeauna ineficiente ori de
o eficien foarte limitat, prelungind tratamentul nejustificat de mult i cu rezultate incerte.
Decompresiunea separat a muchiului tibial posterior (descris de unii autori ca al cincelea
compartiment) nu este necesar.
Dup 5-7 zile de ia inciziile de decompresiune, dac e!e au fost bine executate (suficient
de lungi), muscuiatura lojelor se asuplizeaz i se pot face suturi secundare ale plgilor De
cele mai muie ori se nchide mas nti loja cea mai supl si dup dou, trei zile se poate
nchide i cealalt incizie.
Cnd nu este posibil s nchidem una din plgi, dup 6-7 zile de ia incizie, putem recurge
la acoperirea muchiului prin procedee de plastie cu pieie liber despicata (P.RLD.)
Rezultatele vor fi bune dac intervenia chirurgical s-a fcut n timp util.
Orice ntrziere poate s duc ta necroze musculare prin ischemie i n continuare la
retracii cicatriciale (ischemice) cu fixarea piciorului n poziie de echin; practic s evolueze
ctre un sindrom Volkman al piciorului.
153
Numite i fracturi joase ale gambei sau fracturi metafizo-epifizare ori fracturi juxtaarUculare,
nu intereseaz articulaia subiacent i sunt de multe ori cominutive. Sunt fracturi Tn
general, uor de redus ortopedic, dar greu de meninut. Se redaplaseaz t sub aparatul
gipsat Din aceast cauz gsim o inciden crescut de cluuri vicioase i tulburri trofice
locale.
Etiopatogenie
Se produc cel mai des prin mecanism indirect, prin torsiune sau cdere de ia nl$me.
Anatomie patologic
Traiectul de fractur este ntre 3-6 cm de interliniul articular i la nivelul tibiei este, de
regul orientat n jos i nainte. Peroneui este fracturat la acelai nivel cu tibia sau ceva mai
sus.
La vrstnici fractura este adeseori cominutv. La copii i adolesceni se ntlnete ca
echivalent a acestor fracturi o decolare a epifizei tibiale inferioare asociat cu fractura joas a
peroneului.
Simptomatologie
n fracturile fr deplasare, de altfel extrem de rare, simptomatologia este mas puin
zgomotoas ca n fracturile de gamb,
n fracturile cu deplasare se observ deformarea regiunii cu edem important local, n
orele i zilele urmtoare apar dictene.
n mod obinuit, la fracturile cu traiect oblic n jos i nainte se produce o deplasare spre
posterior a fragmentului distal, aprnd o deformare n form de cros cu convexiate anterioar.
Piciorul este n poziie de echin i pare subiuxat posterior,
n aceste cazuri se va face diagnosticul diferenial cu luxaia sau subiuxaia posterioar a
piciorului (nsoit de obicei i de fracturi maeoare).
Radiografia standard din dou incidene fa i profil, precizeaz de obicei diagnosticul.
Cnd traiectul de fractur este inversat i este orientat n jos i napoi, diformitatea este
n barc" sau n recurvatum. Antepiciorul este alungit i se poate confunda cu subluxaia sau
luxaia anterioar a piciorului.
Examenul radiologie este obligatoriu i traneaz diagnosticul
$5$
Evoluie i prognostic
Este o fractur care se reduce relativ simplu, dar care se menine foarte greu redus,
avnd tendin de deplasare sub aparatul gipsat, Gipsotomiile ulterioare de corecie au i ele
o eficien limitat.
Complicaii
Cea mai frecvent complicaie imediat i precoce const n deschiderea focarului de
fractur.
Dintre complicaiile tardive cea mai frecvent este cluul vicios urmat n majoritatea
cazurilor de artroz tibio-tarsian, Pseudartroza este rar,
Tratament
Este cel mat adeseori ortopedic, dar uneori se impune tratamentul chirurgical.
TrataroeMuL ortopedie const n reducerea extemporanee i imobilizare n aparat gipsat
femuro-pedios. Traciunea se va face manual, sau mai eficient, cu ajutorul unei broe Kirschner
trecut transcalcanean, de care se ataeaz scria de traciune.
Imobilizarea trebuie fcut ct mai repede dup accident, pn cnd nu apar flictene
local.
Dac au aprut flictene sau sunt prezente alte semne de suferin tegumentar se poate
instala o extensie continu transcalcanean care va fi atent supravegheat. Dup 3-4 sptmni
de extensie se imobilizeaz n aparat gipsat.
Imobilizarea gipsat este n ambele cazuri de 3-4 luni, din care primele 3 luni nu va clca
pe piciorul respectiv,
Tratamentul chirurgical se impune la fracturile instabile i la cele care se redelpaseaz
sub aparatul gipsat chiar dup a doua sau a treia tentativ de reducere.
Se poate face cu tije rigide tip Grosse-Kempf, zvorte static sau dinamic, cu condiia ca
fragmentul distal s fie suficient de lung pentru a permite plasarea celor dou uruburi distale
de biocaj.
S-au folosit i plci metaiice nurubate cu condiia ca cel puin dou uruburi s prind In
fragmentul ditai.
S~u folosit i dou tije tip Rush (sau Ender) implantate retrograd de jos n sus. Una dintre
tije este introdus prin faa articulaiei tibioperoniere inferioare, iar alta prin faa maleolei interne.
Ele sunt introduse n tibie pn In zona epifizei proximale i fixeaz suficient de bine
fragmenetele osoase. (Fraii Rush, Dr, N. Burghele etc.)
ncercuirea tibes cu tij (tip Kuntscher) trecur transplantar trebuie proscris deoarece
traverseaz articulaii importante i mai ales perforeaz astragalul pe care-l fragilizeaz.
n aceste cazuri tulburrile trofice sunt importante i artrozele severe tibio-astragaliene i
astragalo-calcaneene apar aproape ntotdeauna.
156
.-' Fracturile articulare ale gleznei, sau mai simplu fracturile de glezn, interseaz maleolele
plafonul scoabei tibio-peronere.
Traiectele de fractur afecteaz structura anatomic a pensei (mortezei) tibio-peroniere
riscul de a compromite stabilitatea i mobilitatea gleznei.
Sunt descrise separat ca fracturi ale pilonului tibial i fracturi maleolare mai mult din motive
actice, pentru c ele se pot asocia destul de frecvent, iar mecanismul de producere este
deseori asemntor.
La ele se asociaz inevitabil i leziuni capulo-ligamentare de amplitudine variabil,
Se ntlnesc mai ales la aduli t vrstnici.
Le vom clasifica n: 1. Fracturi ale pilonului tibial 2.
Fracturi maleolare
../.. FractuiiM
Numite uneori i fracturi marginale, ele intereseaz plafonul mortezei ibio-peroniere i
afecteaz sistemul de sprijin al gleznei.
De reinut c, micile fracturi marginale ale extremitii inferioare a libiei, care complic
uneori fracturile maleolare, dar care nu compromit funcia de sprijin, nu sunt ncadrate aici.
Fracturile de pilon tibial sunt relativ frecvente i prin denivelrile suprafeei articulare,
adesea greu de corectat, prezint un risc major de evoluie spre o artroz sever de glezn,
Mecanismul de producere
Mecanismul de producere este cel mas frecvent indirect, prin cdere de la nlime, cnd
astragalui joac rol de element de oc, care izbete n pilonul tibiai. Dac se produce cderea
cu piciorul n taius, are loc o fractur marginal anterioar, dac se produce cu piciorul aflat n
poziie de equin, are ioc o fractur marginal posterioar, iar dac se produce n poziie
indiferent, poate avea ioc o fractur bimarginal de obicei cominutiv.
Anatomie patologic
Se clasific n:
G Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente. Fragmentul are o form triunghiular cu
baza spre suprafaa articular i cu vrful diafizar i se disloc de obicei superior i anterior,
iar astragalui se transioc frecvent anterior.
O Fracturi marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare, sunt cele
mai frecvente i se nsoesc de subluxaia posterioar a astragaluut.
G Fracturibimarginalew traiectul n V sau Y (pe radiografie de profil). Diafiza ptrunde ntre
cele 2 fragmente ca o pan dislocndu~ie. Sun adeseori cominutive.
P Fracturi sagitele interne sau externe (care po desprinde cei doi tuberculi tibiati); mai sunt
;
denumite i fracturi cuneene interne sau externe i sunt cele mai rare.
Semnele clinice
Subiectiv apar durerea i impotena parial sau total a gleznei Obiectiv exist o serie
de elemente ce pot da indicaii despre sediul posibil al fracturii. Astfel: piciorul n equin, cu
tumefacia marcat a regiunii ahileene i sensibilitate ta apsarea regiunii latero-ahileene,
pledeaz pentru o fractur marginal posterioar. n schimb, alungirea piciorului, cu tumeface
anterioar i sensibilitate la rebordu) anterioral pilonului, pledeaz pentru o fractur marginal
anterioar. Diagnosticul de certitudine TI pune Ins examenul radiologie executat obligatoriu
din cel puin dou poziii: fa i profil, la care se pot aduga incidene oblice. Foarte util este
examenul computer-tomograf,
Evoluie i prognostic
Aceste fracturi evolueaz aproape ntotdeauna spre consolidare, Pseudartrozele sunt
foarte rare. Fiind ns fracturi articulare, prognosticul depinde de obinerea unei reduceri ct
mai anatomice. Dac fracturile marginale mici, care nsoesc fracturile maleolare, chiar cu
denivelare sunt relativ bine tolerate, n schimb cele cu fragmente mari, duc la artroze tibioiarsiene (nvaiidante.
Fracturile cominutive au un prognostic deosebit de rezervat, reducerea lor anatomic
fiind extrem de dificila.
Complicaii
- fractura deschis - necesit tratament chirurgical de urgen; dup normele
general acceptate;
- asocierea cu subluxai sau luxat ale piciorului, necesit reducerea de
urgen si n continuare tratament ortopedic sau mai bine, chirurgical;
- leziuni vasculo-nervoase necesit tratament chirurgical de urgen.
* Tardive. Cea mai sever complicaie tardiv este artroza posttraumatica, cu consecine
funcionale grave asupra gleznei. Este determinat de caracterul ntraarticular ai fracturii i de
imperfeciunile de tratament. Necesit uneori tratament chirurgical, care de regul, const n
artrodez tibiotalic
*
Imediate:
Tratament
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic este difereniat n funcie de tipul anatomo-topografic al fracturii:
* Fracturile marginale anterioare'. Se ncearc reducerea ortopedic, aeznd piciorul n
equin, poziie Tn care se imobilizeaz n aparat gipsat pentru cea. 3 luni, din care nu calc n
primele 2 luni. Reducerea ns trebuie s fie perfect, pentru c orice imperfeciune a suprafeei
articulare anterioare a plafonului tibial are consecine dezastroase asupra articulaiei gleznei.
De aceea, dac ncercarea de reducere ortopedic eueaz sau se produc redeplasri sub
gips, este indicat tratament chirurgical care const n fixare cu uruburi.
* Fracturile marginale posterioare. Dac sunt izolate se ncearc reducerea ortopedic,
bolnavul este aezat Tn cubitus dorsal, cu gamba suspendat la marginea mesei Peste gamb
se trece o earf ale crei capete sunt fixate Ea podea de piciorul operatorului Concomitent se
apuc cu ambele mini piciorul pacientului, ncercnd a-i imprima manevra de scos cizma"
158
fig. 30
Fractur de pilon tbiai i maleol
peronier operate cu plci nurubate
2. Fracturi maleolare
In acest capitol sunt cuprinse leziunile osoase maleoare, dar i ligamentare ale sistemului
de contentje a gleznei, care duc la tulburri aie funciei articulare. Leziunile scoabei" (sau
.pensei" sau mortezei") tibo-peroniere pot afecta In diferitegrade funciile principale ale gleznei:
stabilitatea i mobilitatea articular.
Gravitatea lor se explic prin dereglarea funciilor articulaiei tibiotarsiene ca urmare a
cele mai mici imperfeciuni a acestui sistem.
Urmarea acestei imperfeciuni o constituie artroza care se instituie, ca un cortegiu de
fenomene mai mult sau mai puin grave si care impun pn ia urm nu rareori artrodeza.
Repoziia anatomic a fragmentelor i stabilizarea lor este deci un imperativ ce trebuie s
domine tratamentul fie ortopedic, fie chirurgical, al acestor eziuni.
Scoaba" tibio-peronier este format din: maleola tibial, piafonui tibial i maleola
peronier. Tibia si peroneul sunt unite dsstal printr-o sinartroz, cu un ligament anterior, unul
posterior i unul intern" (prelungire a membranei interosoase). Astfel se formeaz o scoab*
supt ce se adapteaz dimensiunilor scripetulu" astragalian, mai volumonos n partea sa
anterioar. De asemenea, cele dou maleole sunt unite de astragal i calcaneu printr-un
sistem de ligamente grupate n ligamentul colateral extern i ligamentul colateral intern sau
detoidian. Glezna are numai un grad de libertate: flexia i extensia. Micrile anormale ta
nivelul su sunt complexe i le clasificm dup predominena uneia din ele, adoptnd
clasificarea anglo-saxon,
Inversiunea const n supinaie asociat cu adducie, iar eversiunea n pronaie asociat
cu rotase extern. Prin inversiune, piciorul basculeaz n jurul unui ax antero-posterior, marginea
sa intern se ridic, iar planta privete medial (rotaie intern), n primul moment va fi ntins
ligamentul colateral extern peronler, chiar dac se va rupe prtia! sau complet, va duce la o
entors de diferite grade. Dar majoritatea cazurilor cedeaz maleola extern, care este,
fracturat prin smulgere. Tn acest caz apare o fractur unimaleolar, de regul fr deplasare,
Dac traumatismul continu, astragalul eliberat n partea sa extern va mpinge maleola
intern i o va detaa n totalitate dup un traiect oblic, realiznd fractura bimaleolar.
Fig. 31
Fractur bimaleolar cu subluxaie extern a
piciorului
160
Simptomatologia
Semnele clinice se pot confunda n cazul fracturilor fr deplasare, cu semnele entorselor
|iau contuziilor, n acest caz examenul radiografie este decisiv.
n cazul fracturilor cu deplasare si mai ales cu subluxaii ale piciorului, se observ
|fep!asarea piciorului postero-Sateral sau postero-medial.
Evoluie l prognostic
Evoluia este de regula favorabil, n ciuda faptului c sunt fracturi intraarticulare, cu condiia
ca s se obin o perfect reducere a fragmentelor.
Prognosticul este condiionat de felul fracturii, asocierea cu subluxaii sau luxai!, felul
tratamentului i vrsta bolnavului.
Complicaii
* Complicaiile jm^diate: leziunile vasculonervoase (foarte rare), fractura deschis
(ndeosebi la nivelul maleolei tibiale), ireductibilitatea prin ntreruperea de pri moi etc,
* Complicaiile tardive constau n leziuni de artroz, persistena unor subluxaii etc.,
necesitnd osteotomii de corecie efectuate pe maleole sau chiar artrodeza tiboastragalian.
Tratament
Tratamentul este ortopedic sau chiar chirurgical dup situaie. De cte ori este posibil, se
va face un tratament conservator (ortopdic). Sub anestezie rahidian sau general se face
reducerea ortopedic i imobilizarea.
Pentru fracturile unimaieolare, de regul fr deplasare, este suficient imobilizarea ntr-o
cizm gjpsa de mers, sub genunchi timp de 4-6 sptmni. Se permite sprijinul pe membrul
fracturat la 2 sptmni de la accident.
Pentru fracturile bimaleolare, adeseori tot fr deplasare, se aplic o cizm gipsat de
mers sub genunchi pentru 6-8 sptmni i se permite sprijinul pe membrul fracturat la 3-4
sptmni de la accident.
Pentru fracturile rirnaleolare i fracturile unui- sau bimaleolare cu subluxaii, tratamentul
este mult mai nuanat. Dup reducerea ortopedic, se face o imobilizare n cizm gipsat
peste genunchi, femuro-podal de 3 sptmni, apoi sub genunchi pn la 3 luni, iar sprijinul
pe membrul inferior se permite dup 6 sptmni de ia imobilizare; timp necesar pentru
refacerea formaiunilor fibroase (capsulare i Hgamentare).
Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatte posterioar se face prin metoda de scoatere
a cizmei" iar imobilizarea se va face cu piciorul n poziie de talus" (ffexre dorsal), n primele
3 sptmni, iar apoi n poziie de unghi drept (90) fa de gamb.
Dup imobilizare, se va face control radiografie la 5, 10 i 15 zile pentru a se verifica
meninerea reducerii (fracturi cu deplasare sau subluxaie). Dac se produc deplasri sub
aparatul gipsat, se reia reducerea sau se trece la tratamentul chirurgical.
* Tratamentul chirurgical
Actualmente se opereaz de la nceput toate fracturile bimaleolare i trimaieoiare cu
deplasare, la care fragmentul margi'naf posterior are suprafaa articular mai mare de o treime
din ntreaga suprafa articular a pilonului tibial (a plafonului tbial), evideniat prin radiografia
de profil.
162
Etiopatogenie
Fracturile de astragal se produc, de obicei, prin traumatisme importante ca accidentele de
circulaie. La auomobiliti se produc prin fexia dorsal brutal a piciorului sprijinit pe pedala
de frn, cnd vehiculul se izbete de un obstacol. Marginea anterioar a pilonului iibial lovete
gtul astragalian ca o dalt i l fractureaz. Acelai mecanism se poate ntlni la aviatori, prin
fexia dorsal exagerat a piciorului sprijinit pe palonter, n cazul unei aterizri mai puin reuite.
Aceleai fracturi se ntlnesc i la constructori accidentai prin cdere de la nlime.
Mai sunt descrise fracturile de astragal din cursul conflictelor militare provocate de explozie
de mine. n aceste cazuri apar, de obicei, fracturi complexe asociate cu fracturi de maleole i
calcaneu,
Sun fntaYnfte i rn cursa/ con Actelor armate, cnd sunt provocate de ocul vertical at unor
explozii de mine.
Foarte frecvent se complic cu necroze aseptice de corp astragalian.
Dintre fracturile parcelare de astragai mai importante sunt:
O EracMrJ,|epairiciiglaie de cap astraaaliali prin cdere cu ptcjQr^|Tn.p.Qz4i.e.jj3|,gjggu. Capul
astragalian lovete scafoidui i se pot produce fracturi parcelare att de cap astragalian, ct i
de scafoid, n plus, pot apare i dislocaii astragalo-scafoidiene cu risc de evoluie spre picior
O Fracurile osteo
suntfracturi care intereseaz versant scripetului
astragalian, n zona lor cea mai nalt. Cele mai frecvente intereseaz versantul extern. Pot fi
fr deplasare sau cu deplasare. Cele cu deplasare trebuiesc rezolvate chirurgical. O
fractura diip,pfjzpQsteriQar a lui Sheoherd. Numite i fracturile tuberculilor posteriori
intreseaz cei doi tuberculi care delimiteaz anul tendonutui flexor propriu al halucelui.
Din aceast cauz apar dureri la nivelul fracturii n caz de mobilizare activ sau pasiv a
halucelui respectiv.
Radiografie poate fi confundat cu un os trtgonum supranumerar.
Evoluie - prognostic
n fracturile de gt astraga! fr deplasare sau cu minim deplasare, evoluia este favorabil
spre consolidare; practic nu exist risc de necroz ulterioar,
n fracturile-luxaie subastragalian riscul de necroz aseptic de corp astragalian este
mai mare de 50%.
n fracturile corpului astragalian cu luxaie tibio-astragalian, evoluia este ntotdeauna
spre necroz aseptic.
Complicaii
Lezarea pachetului vasculo-nervos tibiai posterior prin compresiunea corpului astragalian
luxat, este posibil dar reiativ rar. Probabil c vasele sunt protejate i de tendoanele muchilor
flexori ai degetelor.
* Deschiderea focarului de fractur imediat n cursul accidentului, sau secundar, dup cteva
zile prin eliminarea escarei cutanate. Ambele eventualiti sunt grave prin posibilitatea de
declasare a unei osteo-artrite severe.
.. Asocierea fracturilor de astragai cu fracturi de maleole sau calcaneu complic evoluia i
tratamentul lor.
164
Tratament
Tratamentul este difereniat n raport cu forma anatomo-clinic i complicaiile care pot
f*pare.
i Fracturile de gt astragaiian, fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz tn
|tizm gipsat sub genunchi pentru 8-10 sptmni fr sprijin n primele 6 sptmni.
Fracturile de gt astragaiian cu luxaie subastragalian
trebuiesc reduse n urgen pentru a evita complicaiile. De
cele mai multe ori nu se poate obine o reducerea ortopedic
anatomic st soluia cea mai bun este osteosinteza cu
uruburi i imobilizare gipsat pentru 3 luni, fr s calce n
primele dou luni (fig. 33).
t Fracturile de corp astragalian sunt traiae iniial ortopedic,
dar evoluia lor frecvent spre artroz impune ulterior dubl
artrodez tibiotarsian i astragalo-calcanean.
Fracturile parcelare se imobilizeaz pentru 3-5 sptmni
Fig,33
n aparat gipsat
Fractur de astragai. Osteo n fracturiSe-luxatii cu osteoartrst se face asanare
sintez cu urub
chirurgical i aplicare de fixator extern.
Pe ct posibil se evit astragalectoma care duce la dezechilibru important n articulaia
gleznei i scurtare a membrului respectiv.
Fracturile calcanului
Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene.
Calcaneul este constituit dintr-o corticai relativ subire i numeroase fascicole de travee
ase ce delimiteaz o zon de minim rezisten n zona subastragalian. Aici se produc
turile talamice" care de regul sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastraan i piciorul plat valg dureros posttraurnatic.
Etiopatogenie
Se ntlnesc mai ales dup vrsta de 30 ani i sunt mai frecvente la brbai, datorit
entelor de munc. Se produc de regul prin cdere de la nlime, de aceea se pot
uneori cu fractur prin tasare de coloan dorso-lombar.
Principalele fore care produc fractura sunt:
Forfecarea calcaneului prin dou fore orientate pe direcie vertical; una este greutatea
sulul care n cdere se transmite prin astragai n zona mijlocie a calcaneului i a dou este
W5
rezistena solului, care se transmite n sens contrar, prin marea tuberozitate caicanean.
Se produce o prirn fractur retrotalamic.
Greutatea corpului acionnd n continuare n zona pretalamlc produce a doua dislocare.
ntre aceste dou zone se produc multiple traiecte de fractur i, n final, se produce
prbuirea zonei subtalamice. O Smulgerea marei tuberoziti se produce prin traciunea
violent a muchiului triceps sural,
Clasificare artatomo-patologc
Fracturile de calcaneu se pot clasifica dup tipul fracturii n:
1. Fr^clMli Magtce(artioulare) sunt cele mai frecvente, aproximativ 80% din total.
Pot fi fr deplasare, cu prognistic relativ bun i mult mai frecvent cu deplasare i au un
prognostic sever.
2. Fj^cJtuiije,,,,extaMamJcej0^a!lJcuJ^Fe. care sunt mult mai puin grave.
Cnd intereseaz marea tuberozitate (posterioar) pot avea traiect vertical (retroarticular)
sau orizontal n cioc de ra".
Se mai pot produce fracturi ale marei apofize, a micii apofize (sustenaculum tali) i mas
rar a tuberculilor posteriori caScaneeni,
3. Fracturi complexe - fracturi de calcaneu asociate cu fracturi ale gleznei,
Simptomatologie
Semneie fracturilor de catcaneu depind de localizarea traiectului de fractur i de gradul
deplasrii.
Dac este posibil, examinarea pacientului se face i n decubit ventral sau chiartn poziia
n genunchi" pentru a examina comparativ zona calcaneean bilateral.
Se observ deformarea regiunii calcaneene cu lirea ei transversal, tergerea reliefurilor
maieolare i a tendonului ahilian cu aplatizarea bolii plantare i cu echimoz numular", n
zona plantar,
n fracturile cu nfundate talamic se constat micorarea distanei dintre maleole i sol,
comparativ cu piciorul contralateral. Apare un edem important, iar n zilele urmtoare pot
apare flictene cu coninut seros sau chiar serosanguinolent
Mobilitatea n articulaia gleznei (fiexia i extensia piciorului) este uor diminuat, dar
micrile din articulaia subasragalan sunt foarte limitate i dureoase.
Radiografia precizeaz diagnosticul i ofer date pentru planul terapeutic,
Controlui radiografie trebuie s fie cel puin de profil i o inciden axial retrotibial. Se
mai pot face incidene oblice i, mai modern, examenul computer tomograf.
Clasificarea radiologic a lui Bohler constituie un criteriu de apreciere a gravitii, dar
numai pentru fracturile tatamice cu nfundare.
Unghiul tuberoarticular, pe care I-a descris, este format astfel: una din drepte unete
marginea superioar a tuberozitii posterioare, cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene.
A doua dreapt unete acest al doilea punct cu marginea superioar a tuberozitii anterioare.
Are valoarea de cea. 35 i este deschis posterior
Modificrile patologice ale unghiului sunt:
- nfundarea de gradul l cnd el scade sub 25;
- nfundarea de gradul II cnd cele dou linii se confund i unghiul devine nul (0);
- nfundarea de gradul HI cnd unghiul s-a inversat, s-a negativat.
166
Dar imaginea radiografic este orientativ, numai intraoperator se poate aprecia adevrate
|gravitate e leziunilor,
Evoluie i prognostic
Fracturile de calcaneu consolideaz aproape ntotdeauna, datorit structurii spongioase
8 osului i a unei bune vascularizaii,
Rmn uneori sechele severe n funcie de forma anatomo-patologic a fracturii, de
complicaiile ce pot apare i de tratamentul efectuat.
Complicaii
: Sunt imediate i tardive,
l Dintre complicaiile imediate este de amintit:
Fractura deschis care trebuie rezolvat n urgen;
* Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului tibial posterior sunt rare.
Dintre complicaiile tardivii:
* Cluul vicios cu piciorul plat-valg i lit posttraumatic, este cea mai frecvent.
Poate apare i un conflict" maleolo-calcanean, ntre maleola peronier t calcaneul lit
posttraumatic. Mersul i statica pot fi dureroase,
* Sindromul algoneurodistrofic posttraumatic apare relativ frecvent i este deosebit de
rezistent la tratament,
* Artroza subastragalian este frecvent i este produs de incongruena posttraumatic
din articulaia astragalocaicanean. Uneori prin instalarea n decurs de civa ani a unei
anchiloze fibroase la acest nivel, durerile sunt mult diminuate i permit o reluare mulumitoare
a micrilor i sprijinului.
* Osieita fistulizat de catcaneu, care poate apare dup o fractur deschis sau postoperalor,
este greu de tratat.
Tratament
Tratamentul depinde de forma anatomo-clinic a fracturii,
n fracturile fr deplasare, att articulare ct i nearticulare, se face tratament ortopedic.
Se face imobilizarea ntr-un aparat gipsat, de preferin cu camer liber posterioar, tip
Graffin pentru cea. 6 sptmni, apoi recuperarea articular susinut (fig. 36).
*
Fig.36
Aparatgipsatcu camerliber posterioar"
de mers tip Graffin, pentru fractur de
caicaneu
Fig. 34
Fig. 35
Osteosintez de calcaneu, cu
urub
168
Etiopatogenie
Majoritatea lor se produc prin cdere cu piciorul n poziie de equin. Scafoidul este
nprimat ntre capul astragalian i cuneiforme.
Se pot produce fracturi de scafoid prin mecanism direct, prin cderea unei greuti pe
fitepicior.
l Mai rar se poate produce smulgerea tuberculului intern scafoidian prin contracia violent
|j|ffiuscniului tibial posterior.
Anatomie patologic
Fracturile de corp scafoidian pot fi: orizontale, sagitale, parcelare sau cominutive.
Deplasarea lor este condiionat de integritatea aparatului capsulo-Sigamentar care se
nsera pe scafoid.
Fragmentele deplasate se pot disloca spre faa dorsal a pictorului, proeminnd sub
tegument i pot comprima artera pedioas,
Simptomatologie
n fracturile fr deplasare semnele seamn cu ale unei entorse.
n fracturile cu deplasare, se pot palpa n zona dorsal fragmente migrate. Se consat
deformarea n varus a marginii interne a piciorului.
Micrile active i pasive ale piciorului n articulaiile medioarsian i tarsometatarsian
sunt mult limitate.
Radiografia ofer date eseniale pentru tratament.
Complicaii
Fracturile de scafoid cu deplasare pot duce la prbuirea bolii interne a piciorului i tn
consecin, la picior plat-valg posttraumatic.
Fracturile de corp scafoidian pot duce la artroze dureroase cu tulburri n static i mers.
Tratament
Fracturile fr deplasare se trateaz ortopedic prin imobilizare n aparat gspsai de mers
pentru 6-8 sptmni.
Fracturile cu deplasare reduse ortopedic, de cele mai multe ori, se redeplaseaz sub
aparatul gipsat. De aceea, au indicaia chirurgical. Se face osteosinteza cu uruburi sau cu
fragmente de broe Kirschner
n caz de fracturi cominutive de corp scafoidian se face arrodez mediotarsian, de obicei
complet cu autogrefe iliace.
Att dup tratamentul ortopedic, ct i dup cel chirugical se recomand susintoare
i plantare cea. 6 luni pentru prevenirea piciorului plat posttraumatic.
j. fraglMrile de cubod
Se produc prin mecanism direct, prin
cderea unei greuti pe partea extern a
piciorului, sau mai rar, prin cderea cu piciorul n
equin i zdrobirea cuboidului ntre calcaneu i
metatrsiene.
Traiectul de fractur unic are de obicei
direcie sagital. Pot fi i fracturi cominutive
asociate cu fracturi ale oaselor vecine {fig. 37).
Fracturile sunt de obicei fr deplasare,
fragmentele fiind meninute de un aparat fibroFig. 37
ligamentar puternic.
Dislocare astragalo-scafoidsari cu fractur de
Radiografia precizaz diagnosticul i cuboid
orienteaz conduita terapeutic.
Tratamentul const n imobilizare ntr-un aparat gipsat de mers pentru 5-8 sptmni.
Sunt rar Minile. Ele sunt de regul asociate cu leziuni de scafoid i de metatarsiene.
Mecanismul de producere este direct prin cderea unei greuti pe picior n zona pretibial,
n acest fel este fracturat aproape ntotdeauna i baza metatarsianului l.
Semnele clinice: dureri n punct fix, echimoz, edem eic,, sunt completate de examenul
radiologie care precizeaz diagnosticul.
Tratamentul const n aplicarea unui aparat gipsat bine muiat pe arcada intern a piciorului.
Se menine 6 sptmni, apoi susintor plantar pentru nc 4-5 luni.
Etopatogenie
Se pot produce prin mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent prin mecanism direct, prin
cderea unei greuti pe antepicior.
Prin mecanism indirect se produc mult mai rar, ca de exemplu prin inflexiunea sau
torsionarea antepiciorului.
Prin smulgere se poate fractura baza metatarsianului V tracionat de muchiul scurt
peronier iaterai,care se insera pe stiloid.
O form particular este fractura de mar sau de efort a iui Deutshlander. intereseaz
gtul metatarsienelor II t mai rar III, dup eforturi mari de mers ia indivizi neantrenai, descris
de militari ca picior forat".
170
Simptomatologia
Se constat durerile locale cu tumefacie difuz a antepscioruiui. Se
pot decela crepitaii osoase i echimoze pe antepicior.
Radiografia precizaz diagnosticul. La fracturile de oboseal dup cea, 3 sptmni de la
accident, se observ un calus hipertrofie de form fuziform sau romboidal.
Evoluie - prognostic
Fracturile cu deplasare pot consolida vicios i s apar piciorul plat anterior, ndeosebi
atunci cnd au fost fracturate mai multe metatarsiene.
Tratament
n fracturile fr depiasare se aplic un aparat gipsat de mers pentru 4-5 sptmni.
n fracturile cu depiasare este destul de dificil s se obin reducerea ortopedic.
Se recurge de cele mai multe ori la osteosinteza cu fragmente de broa Kirschner
centromedular sau cu urub pentru stiloida metatarsianuiui V.
Se folosesc i miniplci fixate cu uruburi fine. Mult mai rar se fac cerclaje cu fir pentru
fracturile oblice lungi.
171
Fracturile falangelor
Sunt relativ frecvente i se produc prin traumatism direct, prin cderea unor greuti. Se
pot produce i prin izbirea degetului de un obstacol, n mers. Sunt nsoite adeseori de leziuni
tegumentare foarte variate,
Haiucele este cel mai des afectat, fractura este
cominutiv i intereseaz, ca i celelalte degete, cu
predilecie falanga unghiai, Subunghial apare un
hematom foarte dureros, n fracturile uSlirnelor
falange unghiale, deplasarea este minim sau
lipsete <fig. 39).
Fracturile dafizate ale primei falange se
anguleaz cu vrful plantar, din cauza contraciei
muchiului extensor, putnd provoca un duron
plantar dureros. (Se impune modelarea cluului)
Clinic apar destul de repede dureri vii,
Fig. 39
echimoze i edem.
Fractur de falang unghiai halisce cit mic
deplasare
Examenul radiografie precizeaz existena
eventual a unor fracturi.
Tratament
Pentru fracturile fr deplasare, imobilizarea se face prin solidarizarea degetului fracturat
ia degetul vecin sntos.
Pentru hematomul dureros subunghial se face evacuarea sngelui prin perforarea unghiei
cu ofrez fin.
In czui zdrobirilor de haluce cu imposibilitatea de a-l conserva, se va evita dezarticulaia
halucelui, i se va face amputaia cu conservarea cel puin a captului proxima! al primei
falange.
n acest fel se conserv, chiar i numai parial, rolul de propulsie al haiucelui n mers.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Antonescu D., Crstea Si, Stoica C., Ursu T. - Mai este astzi indicat osteosinteza fracturilor
pertrortanteriene cu tije elastice Ender?", Revista Ortopedie i traumatologie, 1994, 4, 3-4,
133-137.
Antonescu D,, Medrea O. - Actualiti n ortopedie i traumatologie. Bucureti. Editura Medical,
1989.
Baciu C, - Aparat locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1981,
Baciu C. - Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Editura Medical, Bucureti, 1986.
Bado XL. - The Monteggia lesion. Clin Orttiop., 1967, 50, 71.
Braco H. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conferinces d'enseignemerst 1991, 75-83.
Browner B.D., Jupiter J.8., Levtne A.M., Trafton P,G. - Skeletal trauma WSSaunders Company,
Philadelphia 1992.
Burghele N, - Fracturile caicaneului, Editura Medicala, 1978,
Burghele Th. - Patologie chirurgical, Voi. II, Editura Medical, Bucureti 1978.
172
Collister C.M. ~ Surgery of:trte musculo-scheletal'system - Raven Press Ltd., New York, 1990.
Crenshaw A.H. - Campbeli's operative orhopaedtcs - the C.V. Mosby Company, 1992.
Decoulx R, Razemort J.P, - Traumatologie Clinique, Masson, 1969.
DenschiA., Medrea O-, Popovici N. - Bolite piciorului - Editura Medical, Bucureti, 1964.
Dinulescu 1. Marin I., Cursaru A., Torni O. - Asocierea osteosintezeiinterne i externe fa fracturile
complexe ale pilonului tibial, Revisia de Ortopedie i traumatologie, 1995, 5, 3, 121-125.
15. EppsCb. - Complications in orthopaedic Surgery JB. Lippincott Company, Philadelphia, 1988.
16. Floares Gh. - Traumatismele oseo-artlculare-Curs litografiat - Litografia I.M.F. lai. 1979.
17. Ghergulescu N.- Imunologia transplantului'osos ia materialeloraioplastrce. Revista de Ortopedie
i traumatologie, 1997, 7, 1, 23-29.
18. Georgescu N., lancu C., Petcu L, Caratnfil R, - Posibiliti de tratament n fracturile diafizare
cominutive, Revista de Ortopedie si traumatologie, 1991,1, 1-2, 83-87,
19. Kapandji I.A. - Physiologie art,iculaire, Ed. Maioine, Parts, 1995.
20. Masqueet A.C. - Encyclop&die Medico-Chirurgicale, Edltbns Techique, Paris, 1992.
21. SSuler M.E., AHgawer M., Scheider R., Willengger H, - Manual of interna! fixation.
Springer-Veriag, 1992.
22. Muiler M JE Nazariart S., Koch P Schatzker j, - Cfassification ofFractures, Springer-Veriag,
1990.
23. Niculescu Gh Ifrim M., Diacorteseu S,- Chirurgia traumatismelor osteoarticulre, Editura
Medical, Bucurell, 1987.
24. Niculescu 6h, - Traumatismele membrelor, Editura Militar, Bucureti, 1973.
25. Panalt Gh., Ca n dea Gh., Ctocrlan S., Ceck T,, Stoica C,, Popa S. - Not particular npatogenta
i tratamentul fracturilortrohanerieriB la vrstnicii foarte avansai, Revista de Ortopedie i
traumatologie, 1994, 4, 3-4. 137-141.
26. Pop A., Troean i lovnescu L. - Osteosineza n fracturile de col femural, Revista de Ortopedie
^ traumatologie 1994, 4, 1-2, 73-79.
27. Popescu M. - Stabilizarea focarului n fracturile deschise de tibie. Editura Sofiteeh, Bucureti,
1997.
28. Proca E. - Tratat de patologie chirigicaf, Voi. III, Editura Medical, Bucureti, 1988.
29. Rockwood C.A., Greeti D.P. - Fractures in aduits, Lippincott - Raven, Philadelphia, 1996.
30. Voinea A Gorun N. - Practica osteosintezeimetalicel Editura didactic i de pedagogie, Bucureti,
1976.
31. ZahariaC. -ndreptar de anatomie practic i chirurgical a membrelor. Editura Paideia, Bucureti,
^ 1994.
12. Zartafia C-, Lupescu A., Dumitrescu D., Dinu P. - Aspecte ale tratamentului fracturilor deschise ]
ae gambei prin mpucare, Revista de Ortopedie i traumatologie, 1991, 1, 1-2, 87-90. 3. Dtxieme
Congres de la SfCOT, Paris 4-9 IX, 1966.
10.
11.
12.
13.
14.
rir\rrvr\ri;s>iFi r
COI O A VI :i VERTEBRALE
Conf. M. Popescu
I. Incidena - etiologia
Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, att prin complexitatea
lor (fracturi vertebrale combinate cu leziuni disco-Iigamentare), ct i prin complicaiile
neurologice asociate, 40% din pacienii cu fracturi cervicale i 15-20% dintre cei cu fracturi
ioraco-lombare, Io marea majoritate tineri, prezint leziuni neurologice.
Cele mai comune cauze ale acestor traumatisme sunt considerate accidentele de trafic
rutier (automobil motociclet - 45%), accidentele de munc {cdere de la nlime sau
contactul cu obiecte care cad - 20%), accidente Ia sport (cderi, plonjon In ap puin adnc
-15,9%), traumatismele directe prin arma de foc (15%). Pentru pacienii cu vrste mai mari de
75 ani, 60% din fracturile de coloan vertebral se produc prin cdere de la acelai nivel
(traumatism de joas energie), n condiiile osteoporozei de involuie.
174
175
/3
Fig. 2
Clasificarea mecanismelor de producere
1. Hiperflexie
3. Hiperextensie
2. Hiperflexe - rotaie
4, Compresie
Fig. 3
Leziune instabil cu ruptura complexului
ligamentar posterior
177
IV. 2
n cazul unui politrumatism, examnu! fizic general se efectueaz n echip, aceasta
incuznd un anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generai t un traumatolog. Funciile
vitale flnd stabilizate, examenul se desfoar cu pacientul dezbrcat, n decubit dorsal, dinspre
cranial spre caudal.
Aspectul general al pacientului este extrem de important. Prezena unui torticols sau
postura de fixare a capului cu ajutorul minilor, sugereaz un traumatism de coloan cervical.
Poziia inert a membrelor superioare i/sau inferioare, indic paralizia flasc din tetra-sau
paraplegie. Inconlnea sfincterian vezica sau anal este caracteristica leziunilor medulare
grave, iar triada - hpotensiune, hipotermie i bradicardie ~ sugereaz un traumatism ai coloanei
superioare cu leziune medular deasupra nivelului T6.
Examenul local debuteaz cu extremitatea cefalic. De altfel, oricare pacient
politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice, trebuie suspectat de un traumatism al coloanei
vertebrale. Sunt notate cu atenie echimozele sau plgile cranio-cefalice, sugestive pentru o
leziune a coloanei cervicale. Ele pot indica punctul de aplicare al forei i mecanismul de
producere al traumatismului. Aplatizarea maxilarului, deformarea nasului (fractur de piramid
nazal), impresiuniie anterioare ale calotei, indic aciunea unui mecanism de hiperextense.
Otoragia, epistaxisul sau liquoarea - asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaz o
fractur de baz de craniu, iar echimoza peretelui posterior al faringelui - o fractur a primelor
dou vertebre cervicale. Asocierea semnelor unui traumatism toracic (durere la compresiune,
crepiaii) sau abdominal (hematom al peretelui abdominal, contractura de aprare) cu marca
centurii de siguran ese caracteristica unui traumatism al coloanei toraco-lombare.
Coloana cervical fiind imobilizat, pacientul incontient este ntors n bloc n decubit
lateral, utiliznd o planet posteroar. Coloana vertebral este examinat pentru deformri,
echimoze sau abraziuni. Se palpeaz i se percuta toate procesele spinoase, notndu-se
orice treapt, dezaliniere sau lrgire a spaiului interspinos; acestea sugereaz o discontinuitate
a complexului lgamentar posterior, caracteristic pentru fracturile ~ dislocaie. Se noteaz
modificrile tonusului musculaturii paravertebrale.
Pacientul contient, stabil hemodinamic, este cooperant, indicnd localizarea i caracterul
durerii spontane sau evocate, topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate, gradul de impoten
funcional.
IV. 3 E^gmgnul neurologic
Examenul neurologic ncepe, de obicei, cu evaluarea strii de contient, mai ales n
cazurile n care coexist leziuni ale extremitii cefalce. Aprecierea se realizeaz utiliznd
Gasgow Coma Scale (GCS) combinat cu ali parametrii: reacia puplar, micrile oculare,
vrsta pacientului etc. GCS permite o apreciere exact a evoluiei i prognosticului unei leziuni
cranio-cerebrale.
Un examen neurologic corect efectuat trebuie s includ aprecierea funciei senzitive,
motorii i reflexe a sistemului nervos central.
A. Examenul sensibilitii
Este necesar aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere sau parestezie
i determinarea sensibilitii obiective, provocate, epicritic iproopatic.
B. Examenul motricttir
Examenul motor trebuie fcut sistematic, controlnd succesiv molstatea voluntar a
principalelor grupe musculare i apoi, fora muscular.
178
179
C. Profilaxia complicailor digestive consecutive iteusului paralitic, are drept scop combatrea
djstensiei abdominale prin instalarea unui tub de gaze intrarectal i a stazei gastrice cu ajutorul
unei sonde de aspiraie gastric. Alimentaia oral se reia numai dup apariia defecaiei.
D. Profilaxia contracturilor din cadru! sindromului spastic este necesar pentru evitarea
poziiilor articulare patologice i a escarelor. Se practica zilnic, de mai multe ori, mobilizarea
pasiv a articulaiilor disponibile, gimnastica respiratorie i poziionarea funcional a
segmentelor membrelor: piciorul n unghi drept fa de axul gambei pentru combaterea
contractorii n equin, clciul iiber pentru evitarea escarei cacaneene, articulaia radio-carpian
n poziie de extensie, propice prehensiunii.
E. Profilaxia ulcerului de stres prin administrarea intravenoas de blocani H2.
F. Profilaxia trornbozeSor - prin administrarea subcutanat de heparin.
Faza a IH~a sau terminal, se instaleaz dup un interval variabil. Se caracterizeaz prin
dispariia progresiv a activitii reflexe concomitent cu evoluia rapid a complicaiilor: caexia,
infecia urinar trenant, osteita secundar a escarelor, infecia pulmonar sau amiloidoza.
Sindromul de leziune medular incomplet ~ se definete prin persistena unui grad
funcional mai mare sau mai mic, dstal de nivelul injuriei.
90% din leziunile incomplete medulare se ncadreaz n urmtoarele sindroame specifice,
enumerate n ordinea frecvenei:
1 Sindromul de^up resje cenrgm^
- se caracterizeaz prin leziuni ale
zonei centrale a mduvei, implicnd substana cenuie i alb, cu prezervarea funciilor
periferice. Sunt afectate, de obicei, tractunie coriicospinale i spinotalamice sacrate.
2. Sindromul de compresiune medular anterioar - se caracterizeaz prin pierderea
complet a funciei motorii, pierderea sensibilitii termo - algice - sub nivelul de aciune al
traumatismului.
3. jndiomjMjjd^
- este un sindrom rar, care const n
pierderea sensibilitii proprioceptive contiente, vibratorii i tactile epicritic prin implicarea
funiculului posterior.
4. Sindromul Brow-Sequard ~ este consecina unui traumatism care afecteaz unilateral
mduva spinrii, realiznd anatomic sau funcional hemiseciunea dreapt sau stng a
mduve,
5. Sindromuldejcon medular - apare prin lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii,
proiectat n zona centrului traumatic al coloanei, corespunztor vertebrelorTU - L2. El poate
asocia frecvent leziuni ale nervilor spinali adiaceni.
6. Sindromul rjdjculaF - pune probleme de recunoatere a mecanismului de aciune, pentru
a stabili dac agentul traumatic a acionat n interiorul canalului vertebral sau la nivelul orificiilor
intervertebrale. In funcie de modul de aciune al traumatismului, de tipul de fractur, dislocaie
sau leziune discal, paralizia radicular poate fi izolat (ca n sindromul de coada de cal")
sau combinat cu o leziune medular situat la acelai nivel (ca n leziunile coloanei cervicale)
V. Investigaia radiotogc
Examenul radiologie constituie investigaia paraclinic de rutin care documenteaz
rezultatele examenului clinic. El precizeaz diagnosticul, urmrete evoluia fracturii pn la
vindecare sau semnaleaz apariia complicaiilor. Examinarea radiologic a coloanei vertebrale
Ea un pacient care a suferit un accident poate fi limitat de starea general a pacientului, de
prezena unui poHtraumatsim, de alterarea strii de contient, etc.
180
181
Fig. 4
Gater cervical (ortez cervical)
pentru primul ajutor
Fixarea capului
ntre scule! cu nisip
t. Clasificare
Jefferson a artat c la nivelul colonei cervicale exist dou zone frecvent implicate n
traumatisme, C1-C2 i C5-C7, considerate centre traumatice. Ele se suprapun peste zonele
de tranziie ale coloanei.
40% din traumatismele cervicale prezint complicaii neurologice iar, la 10% dintre ele nu
se pot pune radiologie n eviden leziuni vertebrale,
Mult timp a fost utilizat clasificarea anatomo-patologic propus de Bohler: fracturi ale
182
arcului anterior (corpului), ale arcului posterior i proceselor, luxai! antero-posterioare i laterale,
luxatii-fracturi, leziuni ale prilor moi. In prezent sunt folosite clasificrile genetice, n care
leziunea anatomo-patologic este legat direct de mecanismul de producere:
I. Traumatisme prin mecanisme de fiexie.
* leziunea complexului ligamentar posterior
;
dislocaia unilateral sau fraciura-distocaie
dislocajia bilateral sau fractura-dislocaie
II. Traumatisme prin mecanisme de compresie:
fractura prin cuneiformizare anterioar a corpului vertebral
fractura prin explozie a corpului vertebral
Ml. Traumatisme prin mecanisme de extensie:
dislocaia prin hiperextensie
fractura arcului vertebral (pediculilor)
IV. Fracturi izolate
183
A.
Marea majoritate a traumatismelor coloanei
cervicale poi fi tratate conservator prin imobilizare n
poziie neutr cu diverse tipuri de orteze cervicale pentru
8-12 sptmni. Eie cuprind leziunile stabile, fr
complicaii neurologice, care imobilizate n orteze rigide
sau halou pentru 8-12 sptmni, evolueaz spre o
vindecare de calitate, cu d coloan nedureroas, stabil,
fr deformri reziduale. Din aceste leziuni fac parte
fracturile prin compresie ale corpului vertebral, fracturile
fr deplasarea lamelor, maselor laterale i proceselor
spinoase,
Dintre luxaii, dislocrile unilaterale, care s-au redus
prin traciune, se pot vindeca prin imobilizare n halovest pentru 8-12 sptmni.
Dintre entorse, toate traumatismele minore ale
prilor moi de gradul I-ll se vindec prin imobilizare n
guler cervical pentru 3-6 sptmni, (fig, 6)
Fig. e
Aparat de imobilizare a leziunilor
coloanei cervicale (hah~vest)
B. Tratamentul chirurgical
Reprezint tratamentul de elecie pentru leziunile instabile aie coloanei cervicale, cu sau
fr complicaii neurologice, n general, pentru stabilizarea leziunilor este necesar reducerea
sngernd asociat cu fixarea intern (ORIF). Aceasta se obine prin abord anterior sau
posterior (mai frecvent), utiliznd stabilizare cu srm i artrodez cu grefon iliac. Pacientul
este imobilizat n orteza cervical, obinndu-se vindecarea n 8-12 sptmni. In situaiile n
care exist complicaii neurologice (compresiune medular sau radicular prin fragment osos
sau material discal) se impune decompresiunea anterioar cu artrodez somatic urmat sau
precedat de stabilizarea posterioar (abord dublu). Aceast tactic chirurgical realizeaz
recuperri evidente ta pacienii cu leziuni medulare complete sau pariale.
184
c. fractura cominutiv prin explozie (Jefferson) cu 4 fragmente delimitate prin dou traiecte
de fractur n arcul anterior i dou traiecte n arcul posterior (fig, 7).
b. fractura masei laterale, a crei traiect trece prin
suprafaja articular (anterior sau posterior de ea); se
poate asocia cu fractura arcului posterior de partea
opusa;
Fracturile stabile, aa cum sunt fracturile izolate ale arcului posterior se trateaz
conservator, prin imobilizare n orteza rigid occipito-cervicotoracic pentru 8-12 sptmni,
dei vindecarea complet se obine n 4-6 luni. Dac pacientul supravieuiete traumatismului
cranian, o fractur Jefferson sau o fractur a masei laterale cu mic deplasare sunt considerate
leziuni stabile cu evoluie benign, care rspund bine Sa tratamentul prin imobilizare n orteza
cervical sau halou-vest. Acestea previn deplasarea t permit vindecarea osoas n condiiile
In care, traumatismul a acionat axial, prezervnd cele mai importante structuri ligamenare
sabilizante.
Fracturile instabile ale C1 se obiectiveaz radiologie prin translaia extern a maselor
laterale fa de suprafeele articulare ale axisului peste 7 mm, cu smnificaia unei leziuni de
ligament trasvers. Aceast leziune mrete suprafaa de seciune a canalului vertebral, dar
riscul neurologic rmne, fiind dat de instabilitatea C1-C2 i de dispariia funciei de protecie
a ligamentului transvers, n aceste cazuri se realizeaz reducerea prin traciune cranian,
timp de 6 sptmni, urmat de imobilizarea tn halou-vesi. Dup obinerea vindecrii osoase
se testeaz stabilitatea complexului C1-C2 prin radiografii dinamice. Dac aceasta nu s-a
obinut, se indic artrodeza posterioar C1-C2, mai rar fuziunea occiput-C2,
transvers
185
186
187
In fracturile de tip II, n care poziia de reducere este dificil de obinut, sau n cazurile de
nonconsolidare cu instabilitate se indic fuziunea cervical posterioar prin unui dintre
procedeele clasice sau osteosinteza anterioar cu uruburi canulate.
IV, EFracturairaumaticMMJMMMJ^i^isiuM sa u
afMXiSMtui (fractura spnzurailor)
n structura arcului vertebrei C2, pars interarticularis separ procesul articular superior de
ce! inferior, conectnd pediculul cu lama. Ea este considerat o zon vulnerabil din punct de
vedere mecanic, n special, la nive!ul zonei laterale numit istrn. O fractur a istmului separ
arcul posterior a! C2 astfel nct, procesul spinos mpreun cu lamele i procesul articular
inferior rmn fixate de coloana cervical inferioar, n timp ce blocul atlas-craniu mpreun
cu dintele i procesele articulare superioare formeaz o unitate care alunec anterior. Leziunea
anaiomc^patologic este frecvent bilateral, ceea ce permite acest tip de deplasare (spondilolistezis anterior).
Traumatismele din aceast categorie sunt caracteristice solicitrilor prin hiperextensie i
distraclie, fiind atribuite iniial mecanismului de spnzurare judiciar (cu nodul an tenor). Astzi
cele mai frecvente cauze sunt accidentele de circulaie prin decelera|ie, n care craniul se
lovete de parbriz sau brbia de volan i apoi ricoeaz posterior n hiperextensie i ncrcare
Anatomie patologic ~ n funcie de intensitatea forei care acioneaz, nir-o prim faz
cedeaz ligamentele longitudinale anterior i posterior. Atunci cnd intensitatea este mai mare,
este rupt primul disc intervertebral sau este desinserat de pe plcile vertebrale subcondrale.
Aceste lexiuni destablizaz segmentul, producnd alunecarea anterioar a cervico-craniulu
peste corpul vertebrei C3.
Clasificare
Leziunile prin hiperextensie ale istmului C2 se pot clasifica n trei tipuri:
a. Tipul l - sunt fracturile cu minim deplasare prin hiperextensie - ncrcare axial. Datorit
leziunilor ligamentare minime, sunt considerate traumatisme stabile.
b. Tipul II ~ sunt considerate fracturile cu mai mult de 3 mm, translaie anterioar asociat
cu anguaie.
c. Tipul III - este o leziune complex, care combin fractura ceior doi pediculi extins la
nivelul faetelor articulare cu dislocaia uni sau bilateral a articulaiilor zygapofzare C2-C3.
Translaia anterioar i angulaia corpului C2 sunt severe, sugernd gradul de mare instabilitate
a acestei leziuni i asocierea frecvent cu complicaii neurologice, (fig, 10)
r>
npuii
188
L... - A
Simptomatologia poate fi bogat, dei nespecific. Durerea sau redoarea cervical prin
hipertonse muscular sunt cele mai comune semne evideniabile. Deseori durerea se distribuie
pe teritoriul nervului C2 (occipital mare). Plgile sau contuziile ronto-facale indic direcia
forei vulnerante i mecanismul de hiperextensie.
Tratamentul este impus de gradul de instabilitate al segmentului eervico-cranian.
n leziunile de tip i, considerate stabile, tratamentul este conservator, prin imobilizare In
orteza rigid oceipito-cervicotoractc timp de 12 sptmni.
Leziunile de tip H presupun reducerea deplasrii prin traciune transcranan n poziie de
uoar extensie urmat de stabilizarea focarului de halotracjiune pentru 3-6 sptmni.
Tratamentul continu prin imobilizare n halo-vest pentru 3 luni.
189
cranian, dei rata de succes este mai mic de 50%, Daca nu se poate obine reducerea (mai
ales, cnd dislocaia este veche), se indic tratamentul chirurgical, manipulrile fiind considerate
periculoase. Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd cu fuziune cervical
posterioar. Postoperator se imobilizeaz n orteza cervical rigid pentru 6-8 sptmni.
. C Dislocaia zvgapofizar bilateral - se realizeaz n cadru! stadiului III al injuriei prin
flexie-distracie, Ea se caracterizaz prin alunecarea anterioar a corpului vertebral cu mai
mult de 50% fa de vertebra inferioar. Aceast modificare presupune o instabilitate major,
rezultat prin ruptura ligamentului longitudinal posterior, al ambefor capsule articulare
zygapoflzare si a jumtii posterioare a inelului fbros. Datorit rezultatelor nesigure i tsmpiului
prelungit necesar tratamentului conservator, muli autori prefer de la nceput tratament
chirurgical. Acesta const n reducere sngernd urmat de fixare intern. Fixarea se
realizeaz printr-un procedeu de cerclaj interspnos sau articular oblic, augumentat cu grefon
corticospongios iliac pentru a obine fuziunea posterioar. n cazurile complicate cu protuza
materialului discal n canalul vertebral, se impune discetomie anterioar sau chiar
vertebrectomie, urmat de reconstrucie cu grefon iliac tricorttcai,
II. Traumatisme
La nivelul coloanei cervicale inferioare cele mai frecvente mecanisme sunt cele de
compresie-flexie i compresie vertical, responsabile pentru fracturile corpului vertebral, n
timp ce fracturile prin compresie-extensie (mai rare) afecteaz structura arcului vertebral.
H. A Fracturile cigrpu)ujiiiytr|eibral - variaz de la fracturi prin cuneiformizare anterioar,
stabile i fr complicaii neurologice, pn la fracturi multifragmentare, instabile, cu deficit
neurologic major. Cel mai frecvent mecanism de producere implicat este o combinaie de
flexie cu ncrcare axial. Afectarea structurii osoase n aceast situaie nu este grav, fractura
este cu mic deplasare, iar ligamentul longitudinal posterior este, de obicei, intact.
Fracturile cu deplasare, cu cominuie sever, aa numitele fracturi prin explozie, sunt
nsoite frecvent de leziuni ale ligamentelor posterioare, ceea ce accentueaz gradul de
instabilitate al acestora. Ele mbrac deseori modelul de lacrim", un fragment mic situat
anterior, n timp ce fragmentele posterioare se deplaseaz dorsal spre canalul medular, prin
incompetena ligamentului longitudinal posterior. Fragmentele osoase sau fragmentele de
material disca! protuzionate n canalul vertebral sunt vizibile prin tomografie computerizat,
permind aprecierea riscului de ischemie i compresiune medular.
Tratamentul n urgen al acestor fracturi const n instalarea unei traciuni craniene pentru
obinerea realinierii coloanei, folosind efectul de ligameniotaxie11 al prilor moi rmase intacte.
Dup Scheder, toate fracturile instabile ia care exist o progresiune spre agravare a simptomatologiei neurologice beneficiaz de decompresie medular prin abord anterior urmat de
stabilizare posterioar,
I I I . T raun aMSPt ^
Aceste mecanisme sunt caracteristice coloanei cervicale hipersoliciate n timpul
accidentelor de circulaie sau de sport. Mecanismul pune n tensiune maxim structurile
anterioare, n special ligamentul longitudinal anterior, n accidentele violente, leziunile
iigamentare produc un sindrom de instabilitate cervical care merge pn Ia dislocare anterioar
a unui corp vertebral. Complicaiile neurologice sunt legate de posibilitatea comprimrii medulare
ntre discuri i ligamentele galbene, cu apariia unui sindrom medular central.
Tratamentul const n imobilizare n orteza cervical pentru 14-21 zile, n leziunile stabile.
Pentru leziunii instabile, imobilizarea se prelungete proporional cu existena complicaiilor
190
Clasificare
Cea mai elementar clasificare a traumatismelor coloanei toraco-ombare opune leziunile
vertebrale stabile celor instabile, aa cum a statuat Nicoll. Identificarea leziunilor stabile (care
nu au tendina de deplasare pe parcursul vindecrii fr a prezenta riscul complicaiilor
neurologice sau de agravare a complicaiilor existente) poate influena substanial calitatea
tratamentului. Holdsworth a preluat clasificare lui Nicoil, modificnd-o n funcie de mecanismul
de aciune al traumatismului. Atrgnd atenia c o fractur vertebral nu este produs de o
singura for, ci de o for dominant asociat cu componente minore, sunt descrise cinci
tipuri de mecanisme de aciune:
1. Flexia pur, prin care sunt produse fracturile stabile prin compresie, cu tasare anterioar;
2. Flexia asociat cu rotaia produce fracturi-dislocaii extrem de instabile;
3. Extensia produce leziuni discoligamentare anterioare;
4. Compresia vertical produce fractura corpului vertebra! cu pierderea concentric a
nlimii;
5. Forfecarea produce translaiile intervertebrale ci distorsiunea canalului medular.
191
Llg. longitudinale
posteritis
192
II. n tiput B se ncadreaz leziunile produse prin aciunea unul mecanism de distracie
care acioneaz perpendicular pe structurile discoli'gamentare sau osoase ale coloanelor
anterioar sau posterioar n timpul hiperftexiei sau hiperextensiei. Leziunile posterioare se
combin frecvent cu leziunile prin compresie ale corpului vertebral. Radiologie se caracterizeaz
prin: creterea distanei dintre procesele spinoase, subluxaia sau luxaia articulaiilor
zygapofizare, creterea nlimii peretelui vertebral posterior i prezena fragmentelor osoase
smulse din unghiul posterosuperior sau posteroinferior ai corpului vertebral,
B1 grupeaz leziuni dorsale ae articulaiei zygapofizare sau proceselor articulare prin
mecanism de flexie-distracie.
* 82 grupeaz leziuni dorsale ale arcului vertebral prin mecanism de flexie-distracie,
* 83 grupeaz leziunile anterioare ae discului prin mecanism de hiperextensie.
III. Leziunile de tip C sunt generate prin aciunea unui mecanism de torsiune fa de axul
lung al coloanei vertebrale. Ele cuprind ieziuni ale coloanelor anterioar i posterioar n care
este implicat un moment de rotaie. Radiologie, prezint:
asimetria peduneulilor n incidena anteroposterioar,
deviaia proceselor spinoase, fracturi prin smulgere a
proceselor transverse, fracturi n serie costale sau luxai!
costale i fracturi, subluxai sau luxai! unilaterale la
nivelul coloanei posterioare,
*
C1 grupeaz
fracturi de tip A asociate cu mecanism
de rotaie, (fig. 13)
C2 grupeaz
fracturi de tip B asociate cu mecanism
de rotaie,
C3 grupeaz fracturile prin forfecare cu componenta
rotaional.
Cea mai mare parte a fracturilor coloanei toracolombare (aproximativ 54%) apar ntre segmentele
T11+L1, definind jonciunea toraco-Iombar ca un centru
traumatic inferior Restul fracturilor se repartizeaz
topografic ntre T1-T10 (18%) i ntre L2-L5 (28%),
Fig. 13
Fractur oi dislocare prin ffexte rotaie
193
Mai recent, Danis, Mc Afee au aplicat conceptul celor trei coloane funcionale pentru
traumatismele coloanei toraco-lombare, definind instabilitatea ca o caracteristic a leziunilor
n care sunt distruse cel puin dou dintre cele trei coloane.
n practic, se consider c o pierdere de 50% din nlimea corpului vertebral sau o
anguaie a jonciunii toraco-lombare mai mare de 15-20" duce la destabilizarea segmentului
sub aciunea greutii corpului.
Evaluarea instabilitii clinice a coloanei toraco-lombare rezult din sinteza examenului
clinic (mai ales neurologic} i a investigaiilor imagistice, O anamnez minim a tipului de
accident n care a fost implicat victima, poate fi extrem de util, iar, dac pacientul este
incontient, la aceasta pot contribui membrii familiei sau martorii accidentului. Observarea
micrilor spontane ale membrelor la un pacient incontient sau observarea micrilor
respiratorii pot constitui indicatori ai funciei medulare. Inspecia pacientului n decubit lateral
cu coloana cervical imobilizat poate evidenia pe peretele posterior zone de echimoze,
edem, abraziuni, denivelri n treapta pe linia proceselor spinoase sau mrirea spaiului
intrespinos. Orice asociaie cu o leziune toraco-abdominaf (marca centurii de siguran)
ntrete suspiciunea unui traumatism toraco-lombar. Pacientul contient poate da indicaii
despre sediul i caracterul durerii. Examenul motricitatii, incluznd scala de evaluare a forei
musculare, contribuie Ia localizarea nivelului lezional. Examenul sensibilitii pe dermatomere,
al sensibilitii exteroceptive, termoalgezice i proprioceptive rmne important att pentru
locaiizarea leziunii neurologice, ct i pentru monitorizarea evoluiei acesteia. Examenul funciei
reflexe i prezena reflexelor patologice indic existena sau absena unui sindrom de neuron
motor central sau periferic, cele mai importante reflexe care ar trebui controlate sunt: reflexul
cremasteric (T12-L1), reflexul anal (S2-S4), reflexul buibo-cavernos (S3-S4), iar, dintre cele
patologice, reflexul Babinskt i Oppenheimer,
Investigaia radiotogc trebuie s plece de la radiografiile clasice antero-posterioare i
laterale. Pentru coloana toraca sunt de mare importan modificrile prilor moi la nivelul
mediastinului. Ele pot sugera o leziune a vaselor mari asociat unei fracturi-dislocaie,
Tomografia computerizat exploreaz rnai bine arcurile vertebrale, articulaiile zygapofizare
i canalul vertebral. Indicaia pentru investigaia CT este reprezentat de: leziunile coloanei
posterioare, suspiciunea de distorsiune a canalului medular i deficit neurologic fr leziuni
osoase decelabile pe radiografia standard. Tomografiile plane aduc informaii suplimentare,
ca n explorarea articulaiilor costovertebraSe i costotransversale cu rol n stabilitatea anterioar
a coloanei toracale.
Dei este utilizat rar n traumatisme, mielografia poate fi indicat n explorarea unei
leziuni incomplete de mduv produs prin protruzie discal sau hematom.
Rezonana magnetic reprezint singura investigare noninvaziv care exploreaz mduva
spinrii, permind vizualizarea edemului, hernatomului sau chisteor intramedulare. Ea face
posibil realizarea unui prognostic realist fa de recuperarea leziunilor medulare.
Principii de tratament
Codificarea tratamentului n traumatismele coloanei toraco-lombare este dependent de
asocierea cu complicaia neurologic (exist deficit neurologic?, este complet sau incomplet?)
i de gradul de stabilitate spinal (leziunea este stabil sau instabil?). Scopul tratamentului
vizeaz obinerea recuperrii neurologice maxime n condiii de stabilitate spinal. Se poate
afirma c traumatismele asociate cu o leziune neurologic incomplet impun protecia contra
oricrui conflict vertebromedular i o stabilizare n scopul prevenirii unui nou conflict prrntr-o
194
195
^
B. Locul tratamentului chirurgical n
Indicaiile tratamentului chirurgical n traumatismele
coloanei toraco-ombare decurg
din:
a) existena deficitului neurologic;
b) existenta unei instabiliti osoase sau Sigamentare;
c) combinaiile celor dou.
Din acest ultim punct de vedere, sunt recunoscute:
1. Fracturi stabile fr deficit neurologic. Acestea fac obiectul tratamentului conservator.
2. Fracturi instabile fr deficit neurologic. Aceste fracturi sunt disputate de ambele forme
de tratament.
3. Fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic dup un interval liber de sirnptome reprezint o indicaie chirurgical absolut,
4. Fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv - constituie una dintre cele mai clare
indicaii pentru tratamentul chirurgical.
5. Fracturi instabile cu sindrom incomplet de seciune medular ce include paralizia motorie
complet cu funcie senzitiv parial pstrat - reprezint o indicaie chirurgical clar,
6. Fracturi asociate cu leziuni radiculare,
n principiu, se poate afirma c leziunea medular sau radicutar constituie o indicaie
absolut n ierarhia tratamentului chirurgical.
Tratamentul chirurgical vizeaz urmtoarele scopuri:
limitarea complicaiilor neurologice sau mpiedicarea apariiei lor prin decompresia
structurilor neurologice i prin stabilizarea coloanei vertebrale;
recuperarea pe ct posibil a anatomiei i biomecanicii preiezionale a segmentului de
micare afectat sau fixarea prin artrodez definitiv a unui numr minim posibil de segmente;
mobilizarea precoce i ngrijirile postoperatorii cu recuperarea rapid a pacientului,
Tratamentul chirurgical precoce i propune neutralizarea de urgen a oricrei compresiuni
medulare sau radiculare. Indicaiile absolute pentru tratamentul precoce sunt date de:
196
I. PROCEDEE DORSALE
Abordurite dorsale ale coloanei toraco-lombare sunt reiatv simple din punct de vedere
tehnic t nu sunt consumatoare de timp. De principiu, reducerea trebuie realizat preoperator
pe ct posibil cu focar nchis i controlat pe cele dou incidene radiologice standard cu
ajutorul ntritorului de imagine.
l A, DECOMPRESIA
Se consider c este necesar decompresia structurilor neurologice dac, dup reducerea
cu focar nchis rmne o ngustare a canalului vertebral (stenoza), Decompresiunea poate fi
realizat pe cale indirect, cu ajutorul instrumentaiei posterioare sau pe cale direct, cu
explorarea canalului vertebral prin abord anterior sau posero-fateral.
A.1. Prin procedeul indirect decompresia canalului medular se realizeaz prin inser|ia
Unei instrumentaii posterioare necesar efecturii cu preponderent a distraciei t ntr-o msur
mai mic a lordozrii regiunii lezate. Prin distracie, fragmentele deplasate posterior, care au
rmas ataate de ligamentul longitudinal posterior intact sunt reduse spre anterior prin efect
de Sigamentotaxts",
A.2. Procedeele directe prin reducere cu focar deschis nu mbuntesc In mod evident
rata decompresiunii.
2.a, Tehnica postero-lateral este utilizat mai mult pentru regiunea lombar. Pentru
aceasta este necesar laminectomia unilateral, ndeprtarea pediculului vertebral cu o frez,
retractarea sacului durai si mpingerea fragmentelor spre anterior. Deseori, fragmentele reduse
reculeaz din nou n canal, datorit fracturii corpului vertebral sau leziunii discale care formeaz
: un sistem elastic anterior Alternativ, fragmentele posterioare deplasate n cana pot fi ndeprtate
[:prin abord poslero-lateral. Acest lucru este mai greu de realizat cu fragmente mari,
2,b. Lamnecomta, ca procedeu singular este considerat astzi ca ineficient pentru
| ecomprese (Guttmann, Whttesides, Bradford). Dac factorul compresiv este situat anterior,
|.(aminectomia nu realizeaz o decompresie efectiv, instabilizeaz suplimentar coloana
^vertebral, conduce Ea deplasarea anterioar cu angulatie, producnd o cretere a compresiunii
anterioare.
I.B, MPLNTE POSTERIOARE
B.1, DISPOZITIVE DE FIXARE STANDARD
1 .a. Sistemul de fixare Harrington n distraciese bazeaz pe o combinaie de tije metalice
prevzute cu cranuri la extremitatea cranial i de crlige cu sprijin pe arcul vertebral, capabil
s produc distracia axial prin fixare ntr-un singur plan. Indicaia de elecie a utilizrii acestui
197
sistem este reprezentat de Seziunle produse prin compresie axial, n care au rmas integre
suficiente formaiuni ligamentare (n special iigamentui longitudinal anterior), necesare pentru
prevenirea supraelongaiei,
1.b. Sistemul de fixare Harringon n compresie ti gsete indicaia n traumatismele
produse printr-un mecanism de distracie unde, compresiunea de aceeai parte reface
raporturile normale i poate preveni o nou deplasare. Sistemul este format din bare de
compresie filetate cu dou diametre i din crlige de ancoraj pe elementele arcului vertebral,
8,2. DiSPOZITlVE DE FIXARE SEGMENTAR
2.a, Sisteme de fixare cu tij,
1) instrumentaia Luque reprezint un sistem de fixare segmentar care permite realizarea
unor montaje rigide, rezistente la solicitrile n rotaie. Aceast calitate rezult din fixarea
sublaminar a fiecrei vertebre cu cercuri de srm blocate pe un sistem de tije n "L", Indicaia
de elecie pentru utilizarea acestei instrumentaii este reprezentat de traumatismele prin
translaie ale coloanei toraco-lombare, asociate cu leziune medular complet. 2}
Combinaia dintre fixarea sublaminar cu srm i instrumentaia Harrington n distracie
este cunoscut sub denumirea Harrington-Luque. Ea ncearc s cumuleze avantajele ambelor
tipuri de fixare, fiind utilizat pentru pacienii cu leziuni neurologice complete i cu fracturi
instabile toraco-lombare, care pot fi recuperai precoce sub protecia unui montaj foarte stabil.
3) Tehnica de fixare cu instrumentaie segmentar interspinoas Wisconsn (Drummond) evit
riscul neurologic al srmelor sublaminare, pstrnd avantajele fixrii segmentare din
instrumentaia Luque. Utilizat pentru fracturile toraco-lombare, n aceast tehnic, buclele
de srm sunt trecute prin baza proceselor spinoase fixate cu butoni metalici la fiecare latur
a procesului spinos i solidarizate Ia o bar posierioar ca n tehnica Luque, Prin aceste
caliti tehnica Wsconsin este indicat, n special, n fracturile instabile fr complicaii
neurologice.
B,3. DISPOZITIVETRANSPEDICULARE
Sistemele de fixare traspedicular a coloanei toraco-iombare reprezint un capitol modern
n arsenalul chirurgiei soinale. Pediculii sunt formaiuni osoase tubuare, cu form i dimensiuni
progresiv variabile, care conecteaz corpul vertebrei cu arcul vertebral. Introducerea unui
urub prin centrul pedlculului n corpul vertebral asigur o priz suficient de puternic pentru
fixarea unei instrumentaii, care s controleze micarea segmetului lezat n toate planurile.
3,a. Plcile de reconstrucie AO - sunt mplnte derivate din plcile de fixare dorsal a lui
Roy-Camille. Teoretic, pot funciona ca o atei care preia functia de ncrcare a corpului vertebral
(cnd acesta este fracturat} sau ca o hoban (cnd sunt rupte elementele complexului
Hgamentar posterior). Implantul este relativ simplu de utilizat n regiunea toracal. Indicaia
principal este constituit de fracturile i de disocaisle din regiunile T6-S1.
3.b. Fxatorul intern
Dup ce a fost introdus de Magerl i Schlapfer, fixatorul intern a devenit n multe centre
implantul standard n stabilizarea postfraumatic a coloanei toraco-Sombare sub nivelul 16. S~a
impus prin mai multe caracteristici:
- fixatorul intern reprezint un sistem multilateral simpiu care permite o instrumentaie
mono sau rnuitisegmentar.
-n funcie de tipul de leziune, implantul poate aciona ca o hoban (pentru leziunile n
distracie), ca un sprijin (butress) sau ca un dispozitiv de neutralizare, Printr-un stabilizator
transversal care leag puternic uruburile ntre ele, pot fi neutralizate att forele de forfecare
198
199
evaluare, mai ales c, datorit procesului tehnologic, aceste dispozitive sunt ntr-o continu
schimbare i perfecionare.
Considernd c dispozitivul de fixare trebuie s exercite o for de compresiune asupra
grefonului anterior care s mpiedice dislocarea i s promoveze formarea cluului, c trebuie
s fie uor de implantat i puin voluminos pentru a reduce riscul de eroziune vascular,
atunci plcile AO ndeplinesc aceste condiii. Fixarea plcii cu dou uruburi, deasupra i
dedesubtul vertebrei fracturate asigur o priz suficient a montajului. Pentru a evita riscurile
unei fixri anterioare singulare, n leziunile vertebrale instabile se practic o fixare simultan
sau decalata cu fixator intern. Instrumentaia adiional posterioar devine cu att mai indicat
cu ct decompresia prin corporectomie s-a efectuat la mai multe nivele.
tn concluzie, procedeele ventrale (decompresie plus instrumentaie) t gsesc utilizarea
n situaiile n care o reducere posteriopar nu este fezabil, ca n fracturile prin explozie mai
vechi de dou sptmni, sau n cazurile de cifoz segmental cu un fragment mare din
corpul vertebral deplasat anterior, O alt indicaie este reprezentat de traumatismele coloanei
toracale cu distrugeri extinse ale structurilor posterioare, cnd a instrumentaie posterioar nu
se poate aplica.
Diagnostic
Fracturile sacrului scap frecvent nediagnosticate. Ele sunt produse prin traumatisme de
nalt energie (de obicei accidente de circulaie), la pacienii politraumatizai, la care problemele
vitale legate de terapia poiitrumatismului las prea puin loc pentru diagnosticul (mai subtil) al
fracturii de sacru. Incidena fracturilor izolate de sacru este mult mai mic. Diagnosticul se
poate pune clinic, prin aprecierea une deplasri grosiere a peretelui posterior al bazinului, a
unei instabiliti de bazin pronunat sau, prin evidenierea a tactui rectal a unei sngerr
interne masive.
Confirmarea radiologic se obine cu ajutorul unei radiografii standard antero-posterioar
de bazin i lateral de coloana iombo-sacrat,
n ultimul timp, tomografia computerizat a evideniat o valoare diagnostic tot mai mare,
att pentru leziunile posterioare ale inelului pelvin, ct i pentru fracturile sacrului.
Un examen neurologic corect are o mare importan n diagnosticul fracturilor cu complicaii
nervoase. Implicarea rdcinilor superioare S1-S2 este mai uor de pus n eviden, prin
modificrile de sensibilitate pe marginea lateral a piciorului (S1) sau pe faa lateral a gambei
(82) i/sau prin modificrile rspunsului motor pentru flexia plantar a gleznei (SI -82).
200
Clasificare
Danis a elaborat o clasificare clinico-radiologic
simpl, pe trei zone, cu posibilitatea unei explorri
prognostice fa de leziunile neurologice.
!. Fracturile prii laterale a sacrului (transalare) de
obicei cu traiect vertical, asociate sau nu cu o leziune
sacro-iliac, prezint patologie radicular n proporie de
5,9%,
II. Fracturile regiunii gurilor sacrate, delimitat ntre
doua planuri parasagitale care coboar vertical, medial
i lateral de procesele articulare superioare aie vertebrei
S1, prezint patologie radicular asociat n proporie de
28%.
III. Fracturile canalului sacra (zona central cuprins
ntre cele dou planuri parasagitale mediale), asociaz
patologie radicular n proporie de 87%. (fig. 16)
Fracturile transalare i fracturile gurilor sacrate sunt,
n general, fracturi verticale, asociate unui traumatism
Fig. 16
Clasificarea Danis a fracturilor de
sagital de bazin (tip Voillemier), fiind implicate ntotdeauna
sacru
n instabilitile inelului pelvin.
Fracturile canalului sacrat urmresc mai frecvent un traiect orizontal sau oblic.
Tratament
Tratamentul standard al fracturilor de sacru a fost pn nu demult, tratamentul conservator.
Apariia tratamentului chirurgical a fost legat, mai curnd, de necesitatea fixrii fracturilor
instabile de bazin.
A^Jrajtia!rnjeiiMlJt,Qtl!llig-n?ilU?-r ai fracturilor de sacru se refer ia fracturile stabile fr
complicaii neurologice. El const n imobilizarea prin repaus la pat timp de 8-12 sptmni,
asociat sau nu cu un aparat gipsat pelvi-femural. Unii autori recomand imobilizarea n hamac
pelvin. Cele mai frecvente complicaii ale tratamentului conservator sunt:
imposibilitatea repoziiei fragmentelor, care conduce la apariia unui calus vicios
nursingu! difici! al pacientului
timpul de imobilizare prelungit cu consecinele negative ce deriv din aceasta
|+ paraliziile tardive prin nglobarea rdcinilor nervilor spinali n calus,
S. Tratamentul chirurgical vizeaz fracturile instabile, cu complicaii neurologice ale
|$acrului i fracturile deschise. Complicaiile neurologice imediate sunt reprezentate de paraliziile
Jiculare prin compresiune determinat de fragmentele osoase sau prin distorsiunea canalului al.
Complicaiile tardive sunt produse prin compresiunea dat de calus. Pentru stabilizarea
fracturilor verticale transalare sau transforaminale din traumatismele ) tip C ale inelului pelvin
se recomand fixarea cu dou bare sacrate trecute transvers, de la spin iliac posterosuperioar la alta. Osteosinteza este ferm, previne rotaia fragmentelor i evit coninutul
canalului sacrat, barele fiind situate posterior de sacru.
201
Osteosinteza ransiliac constituie o alt alternativ pentru fracturile instabile ale sacrului.
Ea presupune un abord restrns, mai puin invaziv, care poate merge pn la utilizarea unei
tehnici percutanate. Aceasta presupune utilizarea intensificatorului de imagine Rx i o trus
de uruburi canulate.
FRACTURILE COCCISULUI
Datorit poziiei terminale i superficiale ocupat de coccis n structura peretelui pelvin
posterior.marea majoritate a fracturilor apar prin mecanism direct: cdere pe coccis,! jvitur
ofensatoare cu piciorul, etc. Localizarea de elecie este la nivelul vertebrelor coccigiene
superioare, astfel c fragmentul inferior este deplasat spre anterior prin aciunea muchilor
ridictori anali,
Diagnostic
Diagnosticul este precizat prin simptomatologia tipic dureroas, accentuat la palpare i
la mobilizarea membrelor, exacerbat n poziia seznd pe un plan tare. Durerile se accentueaz
la defecaie tuse, datorit creterii presiunii intraabdominale. Tueul rectal este dureros i
permite controlul focarului de fractur.
Radiografia postero-anterioar i n special incidena lateral a coloanei sacro-coceigiene
confirm diagnosticul i precizeaz topografia fracturii.
Tratament
Tratamentul conservator const n repausul la pat tare timp de 10-14 zile, pn la remisia
fazei dureroase.
Tratamentui chirurgical se refer numai la fracturile cu deplasare mare sau la
pseudartrozele dureroase, generatoare de coccigodinie. Se practic ablaia segmentului inferior,
cu rezultate bune.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Tratat de patologie chintgical - sub redacfla Prof. dr. E. Proca, voi. III, Ed. Medical, Bucureti,
1988.
2. OutiineofPrthopaedics-ed. by Crawford Adams, tenth edition, Churcill Livingstone, London, 1986,
3. Campbeti's Operative Orthopaedics - ed. by A.H.Crenshaw, eighi edition, Moshby-Year Book Inc.,
1987.
4. Principles of Orthopaedics Practics - ed. by Roger Dee, first editon, Mc. Graw-Hi!I Book Comp.,
New York, 1995
5. Manual of internai fixation - ed. by M.AI!gower, third ediion, Spinger Serlag, Berlin Heidell>erg,
1991.
6. Surgery of Musculosk&tetal System - ed. by C. Mc. Coilisler Evarts, first ediion, Churchill
Livingstone, New York, 1983,
20?
i u \( i c KU.E DU IM:I v s
SI ACCTABDMJM
Con f. FLPurghel
FRACTURILE DE PELVIS
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum
i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt
vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri
de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni
prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau
viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea
multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet,
precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesit
dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe,
spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i
acetabutum.
In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile
acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9),
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n
continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor
ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre
4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii
este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C
(instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,
Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum, articulate anterior prin
simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi
divizate n patru grupe:
1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac:
- ligamentele sacroiliace anterioare
- ligamentele sacroiliace posterioare
- ligamentele interosoase.
2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul:
- ligamentele sacrotuberaie
- ligamentele sacrospinoase,
3) Simfiza pubian
4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.
203
204
Fig. 3
205
3} Tipul C: fracturi instabile n rotaie i vertical fig. 6) C1 rotaionai i vertical instabile (unilateral) C2 - bilateral
Cs - asociate cu fracturi acetabulare.
206
207
special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin
forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului.
Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin,
caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit
de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare
concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.
Fracturile pelvine:
a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu
uruburi i plci (fig, 9).
b) Tipul 8, (Tile)
li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator.
21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)
208
209
FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr-un Y
inversat, vzut din latera! (fig, 10)
1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz
peretele anterior al acetabulului.
2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior
acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic,
3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga
greutate.
210
Fig, 11 'AAnteroposterioar
212
Fig.H-C
Oblic iiiac sau alar
213
Complicaii
* Artroza postraumatic se datoreaz incongruenei reziduale articulare.
* Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecvent n dislocrile posterioare i se utilizeaz
calea posterioar Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgical,
* Osificrle heterotipice. Factori de risc sunt disecia extensiv a musculaturii giuteale.
Osificriie pot limita sever micrile articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25
mg x 3/zi timp de 8 sptmni) sau doze mici de iradiere.
Tratament (4)
Indicaiile chirurgicale n fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile):
1. Din punct de vedere al fracturi?.
Incongruena faf de:
- zidul sau coloana posterioar,
- fracturile cu deplasare ale plafonului
aceiabular
- fragmentele osoase intraarticulare,
2. Din punct de vedere membru pelvinr.
- traumatizarea nervului sciatic
- fractura femurului de aceeai parte
-fractura genunchiului de aceeai parte
3. Din punct de vedere af pacentuluf.
-pacienii politraumatizai.
Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e:
Fracturile fr deplasare. Fracturile sub 2 mm
deplasare i o congruent articular satisfctoare
pot fi tratate prin traciune i protecie de ncrcare.
Fracturile cu deplasare
a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu
unghiul acoperiului >45 pe toate incidenele,
cu o reducere congruent a capului femural fr
tendin la dislocare sau subluxatie, pot fi
satisfctor tratate prin traciune i descrcare
de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se ncadreaz
cu cele de mai sus au indicaie de reducere
Fig. 14 Fracturi ae peretelui posterior al
chirugical i stabilizare,
ac&tabuMui: osteosinteza cu plci
b) Tratamentul chirurgical
1, De obicei se efectueaz ntre 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea
snger rii.
2. Abordul chirugical este ales n funcie de anatomia fracturii, care poate cere o
disecjie extensiv pentru a ajunge la fractur (abordul posterior Kocher-Langenbeck,
illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plci de reconstrucie i
uruburi {fig, 14)
214
BIBLIOGRAFIB
i u \( i c KU.E DU IM:I v s
SI ACCTABDMJM
Con f. FLPurghel
FRACTURILE DE PELVIS
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum
i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt
vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri
de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni
prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau
viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea
multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet,
precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesit
dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe,
spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i
acetabutum.
In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile
acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9),
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n
continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor
ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre
4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii
este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C
(instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,
Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum, articulate anterior prin
simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi
divizate n patru grupe:
1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac:
- ligamentele sacroiliace anterioare
- ligamentele sacroiliace posterioare
- ligamentele interosoase.
2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul:
- ligamentele sacrotuberaie
- ligamentele sacrospinoase,
3) Simfiza pubian
4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.
203
204
Fig. 3
205
3} Tipul C: fracturi instabile n rotaie i vertical fig. 6) C1 rotaionai i vertical instabile (unilateral) C2 - bilateral
Cs - asociate cu fracturi acetabulare.
206
207
special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin
forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului.
Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin,
caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit
de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare
concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.
Fracturile pelvine:
a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu
uruburi i plci (fig, 9).
b) Tipul 8, (Tile)
li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator.
21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)
208
209
FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr-un Y
inversat, vzut din latera! (fig, 10)
1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz
peretele anterior al acetabulului.
2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior
acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic,
3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga
greutate.
210
Fig, 11 'AAnteroposterioar
212
Fig.H-C
Oblic iiiac sau alar
213
Complicaii
* Artroza postraumatic se datoreaz incongruenei reziduale articulare.
* Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecvent n dislocrile posterioare i se utilizeaz
calea posterioar Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgical,
* Osificrle heterotipice. Factori de risc sunt disecia extensiv a musculaturii giuteale.
Osificriie pot limita sever micrile articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25
mg x 3/zi timp de 8 sptmni) sau doze mici de iradiere.
Tratament (4)
Indicaiile chirurgicale n fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile):
1. Din punct de vedere al fracturi?.
Incongruena faf de:
- zidul sau coloana posterioar,
- fracturile cu deplasare ale plafonului
aceiabular
- fragmentele osoase intraarticulare,
2. Din punct de vedere membru pelvinr.
- traumatizarea nervului sciatic
- fractura femurului de aceeai parte
-fractura genunchiului de aceeai parte
3. Din punct de vedere af pacentuluf.
-pacienii politraumatizai.
Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e:
Fracturile fr deplasare. Fracturile sub 2 mm
deplasare i o congruent articular satisfctoare
pot fi tratate prin traciune i protecie de ncrcare.
Fracturile cu deplasare
a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu
unghiul acoperiului >45 pe toate incidenele,
cu o reducere congruent a capului femural fr
tendin la dislocare sau subluxatie, pot fi
satisfctor tratate prin traciune i descrcare
de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se ncadreaz
cu cele de mai sus au indicaie de reducere
Fig. 14 Fracturi ae peretelui posterior al
chirugical i stabilizare,
ac&tabuMui: osteosinteza cu plci
b) Tratamentul chirurgical
1, De obicei se efectueaz ntre 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea
snger rii.
2. Abordul chirugical este ales n funcie de anatomia fracturii, care poate cere o
disecjie extensiv pentru a ajunge la fractur (abordul posterior Kocher-Langenbeck,
illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plci de reconstrucie i
uruburi {fig, 14)
214
BIBLIOGRAFIB
Articulaiile, unul din sistemele cele mai difereniate ale aparatului locomotor, sunt cele
mai expuse traumatismelor directe, sau indirecte, n cursul accidentelor de munc, de circulaie,
de sport etc. Leziunile anatomice care rezult nu sunt ntotdeauna proporionale cu gravitatea
traumatismului. Traumatismul articar nchis exclude noiunea de infecie, dar nu elimin pe
aceea de inflamae, mai exact de reacie vasornotorie. Inecvatia foarte bogat a capsulei,
ligamentelor si sinovialei, necesar pentru orientarea atitudinii, sensului i amplitudinii micrilor,
ne face s nelegem mai bine astzi, prin cercetrile Iui Leriche, importana rspunsului
neurovegetativ vasomotori la agresiunea traumatic articular. Consecina acestor tulburri
vasomotorii, mai mult dect a unui tratament ortopedic prin imobilizare prelungit, schela major
a traumatismelor articulare nchise, este reprezentat de redoarea articular. Pentru acest
motiv scopul tratamentului trebuie s fie n primul rnd restabilirea unei amplitudini a micrilor
articulare n limitele normale printr-un tratament corect ortopedic-chirurgical i de recuperare
funcional.
CONTUZIILE
Contuziile regiunilor articulare (genunchi, cot, umr, old), se ntlnesc frecvent ca rezultat
al unui traumatism direct prin cdere, strivire sau lovire cu un corp contondent. Dac fora de
aciune traumatic se exercit oblic, tangenial, leziunea prilor moi va fi mai ntins dar mai
uoar, ns dac va aciona perpendicular leziunea va fi mai profund, mai grav i localizat.
Contuzia, caracterizat prin leziuni ale formaiunilor anatomice profunde, fr leziuni
tegumentare, cel mult cu prezena uneori de excoriii, leziuni superficiale cu o pierdere de
epiderm, fr a depi profunzimea stratului comos ai pielii, poate fi uoara (spontan, reversibil)
sau grav (leziuni profunde); superficial (echimoz, hematomu!, seromul), sau profund
(contuzie muscular, ruptur muscular, aponevrotc, tendinoas, capsulo-ligamentar)
antrennd leziuni ntinse musculare, aponevrotice, osoase,
Examenul clinic atent ai regiunii interesate, ca i cel radiologie este necesar, indiferent de
aspectul minim al leziunilor superficiale, aa cum se poate constata frecvent n cazul
accidentailor de circulaie. Clinic se poate pune n evident sufuziun sanguine ale prilor
mo (echimoz), hematomul, hematroz, durere, jen funcional, cu limitarea micrilor
articulare, edem.
Echimoza, forma cea mai simpl de contuzie superficial, urmare cei mai adesea a unui
216
traumatism modrat, este rezultatul leziunilor capilarelor Ia nivelul locului de aciune. Sngele
difuzeaz n esutul celular, iar tegumentele zonei respective capt la nceput o culoare
violacee sau brun-rocat, reproducnd oarecum forma agentului vulnerant, apoi vireaz ctre
albastru si galben odat cu metabolzarea hemoglobinei.
Apariia imediat n urma traumatismului a echimozei indic o contuzie superficial,
dimpotriv dac leziunea echimotic apare tardiv, dup traumatism, devine expresia unei
leziuni mat profunde.
H&matomu/este rezultatul unui traumatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru
mai mare n interiorul esuturilor contuzionate. El poate fi superficial (subcutanat) sau profund,
cnd sngele revrsat poate difuza Hber Intre esuturi, dnd natere hematomului difuz, sau
poate fi circumscris.
Bolnavul prezint o tumefacie dureroas, de volum variabil, moale, fluctuent, dac
coninutul este seros sau snge lichid. Prin palpare, la apsare, se pot decea, cnd sngele
este coagulat, crepiiaii fine prin sfrmarea cheagului, n evoluia sa, hematomul mic se
resoarbe, dac este mai mare i nu a fost evacuat prin puncie, el se nchisteaz fibrosceros
odat cu cicatrizarea t a celorlalte leziuni. Fiind un bun mediu de cultur, hematomul se
poate infecta uor de la o plag superficial, prin puncii repetate sau prin propagare de la un
focar septic apropiat.
Unele hematoame, prin compresiunea pe care o exercit peste anumite limite, pot provoca
fenomene acute de ischemie n segmentul dstal al membrului afectat traduse prin durere,
Isviditate, cianoz, slbirea pn la dispariia pulsului periferic impunnd intervenia de urgen.
Serotnul traumatic {revrsatul sero-limfatic Morel-Lavalle) este o acumulare de lichid
seros prin aciunea tangenial a traumatismului care d natere unei micri de forfecare a
tegumentelor pe planul subiacent, de care se decoleaz producnd leziuni ale vaselor limfatice,
n spaiul creat se formeaz o colecie seroas cu unele caracteristici clinice particulare care
o deosebesc de hematom, se prezint ca o tumoare moale, turtit, care la palpare nu produce
crepitaii,
n zona contuzionat poate s apar i alte leziuni, cum sunt necroza cutanat
postraumatic, datorat ischemiei, sau fiictena postraumatic, o vezicul determinat de
1
lichidele revrsate prin pereii capilarelor, demnului pe care-1 decoleaz de epiderm.
TjitamenlM! va fi difereniat dup aspectele clinice diferite ale contuziilor
Contuziile simple nu necesit un tratament special, poate un simplu repaus articular,
^resorbia revrsatului sanquin fcndu-se spontan ntr-un termen de 20-25 zile. Pentru
f urgentarea resorbiei echimozei i hematomului difuz se pot folosi compresii umede, reci sau
Ipung cu ghea, unguente cu coninut heparnic (Lasonil).
Hematomul de voium redus nu necesit o terapeutic deosebit; o imobilizare provizorie i
un pansament compresiv, sunt suficiente pentru hemostaz. n cazul hematomului mal
luminos, stabilizat, pentru grbirea procesului de resorbie se poate folosi infiltrarea n focar i
unor preparate de tip Hyason sau Alfa - chemotripsin care acionnd prin liza parial a
sagului permite efectuarea de puncii evacuatoare. Hematomul infectat prin geeli n asepsie
i propagarea infeciei de vecintate, va fi incizat n punctul decliv, evacuat i drenat. ii;. In
revrsatul sero-iimfatic Morel - Lavallee ce se resoarbe lent se prefer evacuare lui prin
incie. Dac dup evacuare colecia se reface, se va recurge la incizie evacuatoare i
naj aspirativ. La fel se procedeaz ia seromul infectat. Dup toate interveniile se recomand
i banda] compresv i imobilizare articular.
217
2.ENTORSELE* generaliti
Entorsa este o leziune traumatic creat de o "perturbare tensional" a prilor moi capsuloligamentare i periarticulare ce depete limitele fiziologice de stabilitate ale articulaiei, dar
fr modificarea raporturiior dintre suprafeele articulare osteocartilaginoase. Fora care
produce aceast perturbare este frecvent un traumatism indirect transmis articulaiei prin
intermediul osului.
Etlotogie
Entorsa se observ n special Sa adult i mai frecvent la sportivi. Este foarte rar la copil
unde ligamentele suple i elastice, se las desprinse fr a se rupe, precum i la btrni unde
acelai traumatism determin mai frecvent o fractur, esutul osos fiind fragilizat prin
osteoporoz.
localizarea cea mai frecvent a entorselor se afl ia nivelul gleznei, n ordine urmnd
entorsa genunchiului, rnedio-tarsian, cadio-carpian a articulaiei degetelor etc. ntre cauzele
favorizante de ordin local se numr orice laxitae articular dobndit prin traumatisme
anterioare, paralizii i atrofii musculare, devieri i dezaxri ale membrului, laxitate articular
congenital, iar ntre cauzele de ordin general lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia
muscular etc,
Anatomie patologic
Caracteristica esenial a entorsei o constituie leziunea ligamentar care se traduce n:
* entorsa de gradu! II ~ prin ntindere ligamentar (eiongaie) ce antreneaz o simpl
distorsiune a terminaiilor nervoase;
* entorsa de gradul l! - prin ruptura pariaS a ligamentului interesnd fibrele ia diferite
nivele i n diferite planuri ale grosimii acestuia;
* entorsa de gradul ill - prin ruptura ligamentar total sau smulgerea inseriei osoase.
Ca leziuni asociate, sunt de subliniat cele ale capsulei (localul unde ligamentul rupt ader
intim de capsul), cele ae sinovialei (n zonele de aderen sursa hemartrozei), tisulare
periarticulare (leziuni vasculare ce determin echimozele superficiale i edemul esutului celular)
i musculc-tendinioase.
Fziopatologie
Aspectele leztonaie ligamentare de mas sus definesc doar parial, dar obligatoriu, ieziunea
de entors prin consecinele lor mecanice asupra stabilitii articulare grav n entorsele de
gradul 111, cnd leziunile sunt complexe i multiple i este necesar intervenia chirurgical.
ns n activitatea obinuit (moderat) a unei articulaii, n cadrul noiunilor desprinse mai
recent din cercetrile de biomecanica de "echip articular", se cunoate c deficitul funcional
al unui ligament poate fi compensat pn Ia un anumit punct prin creterea solicitrii celorlalte
elemente capsuio-ligamenare i musculare fr ca instabilitatea articulaiei la eforturi obinuite
s se evidenieze, ns suprasolicitrile pot duce ta oboseala acestor ajutoare de rezerv i la
apariia instabilitilor t laxitilor articulare,
n afara acestui aspect mecanic, entorsa prezint i un al doiiea aspect caracteristic
evideniat de Lecich6 i reprezentat de tulburrile vaso-motorii. Acestea pot s apar chiar
218
dup o simpl eiongae sau contuzie Hgamenar, pe fondul unei bogate inervaii capsulare t
senzitive articulare i al unui arc reflex simpatic. Consecinele acestor tulburri vaso-motorii
sunt numeroase. Vasoditataia activ, care dureaz n medie 8-10 zile cauzeaz dureri, edem,
hemartroz; hipertermie local, contractur muscular, apoi hipotrofa i atrofia muscular,
fenomen precoce i constant ce apare !a 48 ore de la accident. Atrofia este progresiv i
cuprinde n special muchii extensori, iar neglijarea ei ca i persistena sa, ar constitui una din
cauzele instabilitilor articulare i recidivelor entorselor.
Dac vasodilataa ese tranzitorie, ea favorizeaz repararea leziunilor capsuo-ligarnentare.
Dac este ns persistent, n urmtoarele luni se va nstaa i va evolua o sinovi proliferant
ce va ntreine o hidratroz rebef i recidvant pe fondul une osteoporoze aigice
postraumatice (sindromul Sudeek-Leriche).
Simptomatologie
In momentul producerii entorsei survine o durere vie, uneori sincopal, localizat n regiunea
iarticulaiei traumatizate. Uneori dup momentul accidentului, fenomenele aigice se atenueaz
pi nu rareori pacientul i poate continua activitatea chiar o competiie sportiv. Dup cteva
sre, durerea crete din nou i se instaleaz o contractur care blocheaz articulaia,
Cteterminnd o importan funcional parial sau total proporional cu gradul leziunii
219
Evoluia
Evoluia - depinde de localizare, de gradul entorsei, vrsta bolnavului i de cele mai multe
ori este favorabil, fie c este vorba de o entors simpl, care se vindec n 7-21 de zile, fie
c este vorba de o entors grav, dar tratat precoce i corect cu o recuperare funcional
total.
La entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzor, apar sechele uneori disproporionate fa de accidentul iniial: instabilitate dureroas sau tulburri vasculare i troftce
exprimate clinic prin dureri i impoten funcional, tumefactie (edem, hidartroz), cianoz
redoare articular, atrofie muscular. Examenul radiografie poate evidenia mai trziu o
osteoporoz difuz (Sudeck-Leriche), osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri
osoase parcelare, modificri de artroz,
220
Tratament
Tratamentul trebuie gradat n funcie de gradul entorsei, stabilit clinic i radiografie,
tn urgenj, pentru suprimarea durerii i combaterea tulburrilor vasomotorii, teoretic se
poate recurge la infiltraia local cu soluie 1 % de xilin pentru a ntrerupe reflexele simpatice
nociceptlve cu punct de plecare terminaiunile nervoase din capsul i ligamente. Este
recomandata n formele uoare de entors si nainte de instalarea edemului. Este periculoas
pentru sportivi i dansatori, deoarece aceast terapie, permind continuarea activitii, suprim
controlul asupra articulaiei traumatizate, putnd duce la agravarea leziunilor existente.
n primele 24 ore, ca tratament imediat se mai poate administra antialgce i antnfamatorii
(Fenilbutazin), membrul afectat fiind n repaus la pat n poziie procliv i cu comprese locale
umede, reci.
n toate entorsele ns este bine ca articulaia traumatizat s fie imobilizat n poziia
funcional, gradnd imobilizarea n funcie de gradul entorsei In acest scop putem folosi fa
simpl, elastic, cleiul zincat (pentru entors gradul l-ll), sau imobilizarea n aparat gipsa,
circular (pentru entors de gradul II-MI).
Pe lng calmarea durerilor, imobilizarea favorizeaz resorbia revrsatelor si uureaz
recuperarea funcional. Bolnavului i recomandm contracii izometrice sub aparatul gipsat
i bineneles mersul pentru meninerea tonusului muscular i evitarea unei atrofii musculare
accentuate.
Durata imobilizrii variaz cu localizarea i gravitatea leziunilor capsulo-ligamentare. tn
entorsele de gradul l este suficient imobilizarea cu fa simpl, fa elastic sau clei zincat
pentru vindecarea leziunilor i refacerea structurilor
n entorsele de gradul II este necesar o imobilizare mai riguroas dat fiind leziunile mai
ntinse, cu aparat gipsat, pentru o perioad de 10-14 zile n entorsele de glezn i 21-30 zile
pentru entorsele de genunchi, n entorsele de gradul III indicaia de tratament, n special pentru
articulaia genunchiului i gleznei este uneori de intervenie chirurgical, de inventariere i
reparare a leziunilor prin reinsertii i suturi urmat de imobilizare n aparat gipsat timp de 4-6
sptmni.
n perioada imobilizrii gipsate se poate administra o medcaie anabolizant (Naposin) i
trofostmulente. Dup scoaterea aparatului gipsat se recomand instituirea unui program riguros
si complex de recuperare funcional, combaterea durerii, edemului rezidual si artrofie
musculare. Acest program va cuprinde proceduri flztcate (ultrascurte, noforez, ultrasonoforez,
diaflux, cureni dadnamrci etc.) i C.F.M,, hdroterapie rontgenterapie antiinflamatorie 1-3
edine de 50-80 pn !a 80-100 r).
Cnd entorsa a fost asociat i cu fractur, imobilizarea n aparat gipsat se poate menine
45-60 zile, n funcie de felul fracturii. Entorsele nsoite de hidartroz sau hemartroz sub
tensiune vor beneficia de o puncie evacuatorie, urmat de un pansament compresiv i
imobilizare gipsat.
a ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele genunchiului sunt leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar (ligamente laterale
i ligamente ncruciate) care se produc n cazul unei micri forate de lateralitate,(vaigus,
varus) de extensie forat, hiperflexie sau torsiune, peste limitele fiziologice, cu consecinele
sale mecanice i vasomotorii.
221
gie,. Sunt leziuni frecvente la aduliui tnr i ocup locui doi dup entorsele tibiotarsiene.
Mecanism. Mecanismul lezional este complex i n majoritatea cazurilor indirect &Ja,djucBi
cu flexiune i rotaie extern.^, Sambei este tipul obinuit de micare care se observ n mod
special n fotbal, rugby sau schi (fig.1-a).
Picioru fiind fixat ta sol, oldul este dus n adducie i rotaie intern, greutatea corpului
basculeaz nainte i n afar, genunchiul fiind supus unui efort violent, tibia se duce n rotai
extern i abducie In raport cu femurul orientat n sens invers, ligamentul latera! intern prelund
singur efortul care este impus genunchiului Tn flexiune. Mai rar, entorsa poate fi i de cauz
direct, n accidentele de circulaie prin oc lateral pe genunchiul n extensie. Leziunile
ligamentului lateral intern sunt cele mai frecvente i n grade diferite, de la simpl ntindere
sau desirare a fibrelor mijSocii, pn ia ruptur totaia sau smulgerea uneia din inseriile sale.
Leziunile igamentuSui lateral extern sunt mult mai puin frecvente i se realizeaz printr-o
micare forat de adducjg cu, fle,xj,Mn,ej fotaj^ iolem (fsg.1~b). Leziunile ligamentelor
ncruciate apar n traumatismele cu deplasare a genunchiului n sens sagital printr-un oc
antero-posterior, cu genunchiul n hiperextensie pentru leziunea ligamentului ncruciai anteroextern i cu genunchiul n flexiune pentru leziunea ligamentului ncruciat postero-intern.
|. Din acest punct de vedere, structurile anatomice ale genunchiului: portante
(extremitile osoase), rfea/Wecare(meniscurile)sinoviala, bursele seroase.cfe^xarecapsula
i ligamentele) i de micare (muchii), care formeaz o unitate morfofuncional "echipa
a/#cu/ar"dupTriliat, asigur pe lng osimpl mobilitate, o mare stabilitate a genunchiului,
Formaiunite capsulO'ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele
formeaz un pivotcenlm/consiituit din ligamentele ncruciate i dou Muri capsuoligamentare latera! i medial (fig.2). Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea pasiv
a genunchiului Tn
Fig. 2
Structurile capsulo-iigarnentare de stabilizare pasiv ale
genunchiului; ligamentele incricte constituie pivotul central, axa
micrilor de rotaie t menin un anumit grad de compresiune
articular; formaiunile tigamentare laterale controleaz varusttt
i vaigusul, Iar mpreun cu capsula controleaz rotaiile.
222
Anatomie patologic
Entorsele cele mai frecvente ale genunchiului sunt cele care intereseaz aparatul igamentar
intern. In funcie de fora traumatismului putem diferenia diferite grade mergnd de ta simpla
ntindere sau deirare a fibrelor mijlocii (entors benign) pn Ia ruptura total sau smulgerea
uneia din inseriile ligamentului. Ruptura complet a ligamentului la partea sa mijlocie, ca i
smulgerea extremitii superioare femurale este frecvent i poate s se ntind transversal la
calota condilian posterioar i s se asocieze cu leziuni ale formaiunilor rnuscuSo-fibroase
Interne (entorsa grav).
Leziunile ligamentului lateral extern se ntlnesc mai rar, dar cu aceleai grade de iezare
ca i pentru cel intern, mai frecvent cu smulgeri ale inseriei de pe
capul peroneului. Leziunile ligamentelor ncruciate sunt asociate
obinuit leziunilor ligamentului lateral intern. Dintre cele dou
ligamente ncruciate cel antero-extem este cel mai frecvent interesat
i leziunea poate fi o smulgere a inseriei osoase prespinaie, o
dezinserie de pe condilul femural sau o ruptur n curprinsul
ligamentului parial sau total,
n entorsele grave ale genunchiului, leziunile ligamentelor laterale
se asociaz cu leziuni capsulare, cu leziuni ale ligamentelor
ncruciate i ale meniscurilor. Mai frecvent este tripla asociere
("triada nefast1") O'Donoghue (fig.4) a leziunii ligamentului laterai intern
(ambele fascicole), a ligamentului ncruciat antero-extern a
meniscului intern secundare dezinseriei calotei capsulare posterointerne. Exist l opentad nefast (A Trf/laf} extern sau intern ce
Fig.4
223
reprezint forma major a distrugerilor capsuloligamentare ale genunchiului, n acest caz leziunea unui
ligament lateral se asociaz leziunii ambelor
ligamente ncruciate i lezrii capsulei aproape n
totalitate la care se pot asocia leziuni meniscaie,
deznserjii ale bicepsului, ale bandettei lui Maissait n
pentada extern, dezinserii ale muchilor labei de
gsc n pentada intern (Wg.5).
Slmp|,gmjg. La inspecie genunchiul este
tumefiat cu fundurile de sac destinse i cu gamba
imobilizat n semiflexte. Bolnavul acuza dureri i
impoten funcional i reclam uneori senzaia de
instabilitate n timpul mersului. Durerea din
Fig. S
momentul traumatismului crete n intensitate
Entorsa grav de genunchi; leziunile
odat cu tumefierea genunchiului i are un caracter capsulo-ligamentare n "pentada nefast"
de durere difuz, profund care se accentueaz !a A. Trillat
orice micare a articulaiei. Echimoza apare a. "pentad extern"
precoce la nivelul locului de ruptur a ligamentului, b. "pentad intern"
apoi difuzeaz. La palpare focalizarea punctelor
dureroase este important pentru diagnostic, n leziunile ligamentului lateral intern acestea
sunt prezente pe faa cutanat a condilului femural intern i pe faa intern a extremitii
proximale a tibiei. La nivelui interliniuiui articular punctul dureros este prezent n cazul rupturii
meniscaie.
n leziunile ligamentului lateral extern punctele dureroase se localizeaz pe faa cutanat
a condilului femural exiem i pe capul peroneului.
Valoarea mare pentru diagnostic o are ns cercetarea micrilor articu!are anormale, n
cazul leziunii ligamentului lateral intern, coapsa fiind fix i genunchiul n extensie complet,
(fig.6) se pot imprima gambei micri de
abducie inexistente n mod normal. La
revenirea gambei n poziia iniial, se poate
percepe un oc prin contactul suprafeelor
articulare. Aceast micare normal de
abducla gambei se amplific i este i mai
dureroas cnd se asociaz i leziunea
ligamentului ncruciat antero-extern,
fig.0 Manevra de cercetare a laxitii laterale de
n leziunea ligamentului lateral
genunchi n extensie
extern, gamba poate fi mobilizat uor n
adductje. Ruptura ligamentelor ncruciate o
evideniem prin micrile n plan antero-posterior
ce se imprim gambei n fSexie (fig.7). Semnul
caracteristic
pentru
ruptura
ligamentului
ncruciat anterior
Fig. 7
Manevra de cercetare a sertarului rotator
224
este mobilitatea anterioar accentuat a tibiei pe femur, cnd genunchiul este flectat la unghi
drept, iar cnd ligamentul ncruciat posterior este lezat semnul clinic este mobilitatea
posterioar anormal a tibiei pe femur. Leziunile izolate ale ligamentelor ncruciate vor duce
deci !a apariia unui sertar anterior sau posterior n poziie de rotaie neutr - sertar de amplitudine
relativ redus cnd elementele laterale sunt intacte (fig.8).
Fig.8
225
Tratament
Tratamentul leziunilor ligamentare ale genunchiului trebuie s aib n vedere n primul
rnd stabilitatea articulaiei. In al doilea rnd, suprimarea durerii i reflexelor nociceptive. In
eptprsele uoare, fr mobilitate n valgus sau varus a gambei, cnd numai cteva fibre
superficiale sunt rupte, genunchiul fiind stabil, se aplic un tratament funcional. Putem folosi
infiltraiile cu Novocain sau Xilin n punctul dureros i o fa elastic. Bolnavului i se indic
zilnic exerciii de contracii ale qvadricepsului t se poate recomanda nlarea cu 5-6 mm pe
partea intern a nclmintei pentru a nu fora genunchiul n valg, n mers. Tratamentul pentru
ruptura ligamentului colateral, cu uoar mobilitate Sateral a gambei, va consta n imobilizare
In burlan gipsat pentru 30 de zile, corectndu~se valgusul i genunchiul fiind n rectitudine. i
In aceast situaie se va indica contracii izometrice ale qvadricepsului sub gips 5-10 minute
pe or, pentru a prevenni atrofia muscular.
In entorsele grave, cnd ligamentul este rupt n totalitate, adesea n asociere cu capsula
articular, este indicat refacerea chirurgical a ligamentului. Astfel, tratamentul ortopedic
puncia articular, infiltraii cu soluii anestezice i imobilizare In aparat gspsa pentru 4-6
sptmni a cedat locul n ultimii ani tratamentului chirurgical (artrotomia precoce i sutura
sau reinseria imediat a leziunilor capsulo-ligamentare). Tratamentul ortopedic a rmas
rezervat astzi n astfeS de entorse grave numai Ia btrni i inoperabili. Indicaiile tratamentului
chirurgical sunt; smulgerea inseriilor osoase, iaxitatea lateral peste 10 unilateral, cu
deschiderea interliniei peste 0,5 cm, ncrcarea ligamentului colaterai iniem n articulaie cu
leziunile complexe asociate (triada O'Donoghue, blocajul articular), n triada nefast se practic
n ordine menisceotomia intern, sutura sau reinseria transosoas a ligamentului ncruciat
anterior, sutura sau reinsera ligamentului colateral intern i a capsulei posterioare (operaia
Dont fsg.9). Dup intervenie se aplic un aparat
gipsat ce cuprinde coapsa i gamba n poziie de
uoar flexie pentru ase sptmni timp n care va
executa zilnic contracii izometrice ale qvadricepsuiui.
Dup ase sptmni, se instituie recuperarea
funcional energic, bolnavul continu s poarte
pentru nc 4-6 sptmni o fa elastic. Entorsele
stabile ale ligamentelor ncruciate beneficiaz de
imobilizare n burlan gipsat pentru 4-6 sptmni cu
genunchiul n flexie de 20-30.
Dup suprimarea imobilizrii, micrife active sunt
Fig.9
Tehnica de sutur a leziunilor capsular posterioare,
ligamentului ncruciat anterior i a fascicolului profund al
ligamentului lateral intern (op. Don!}
226
ENTORSELE DE GLEZN
Dintre toate articulaiile, glezna este o articulaie particular expus entorselor
deoarece, i stabilitatea sa rolul fundamerntal l au muchii. Sunt cele mai frecvente,
deoarece pot prea dup traumatisme banale cu ocazia unui pas greit printr-un
mecanism de torsiune, un predominant pe compartimentul extern, n particular pe
fascicolele peroneo-astragalian nteriori peroneocalcanean.
Trebuie subliniat de Ia nceput c entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care
itereseaz ligamentele articulaiei subastragaliene i mediotarsiene.
Entorsele de glezn intereseaz n majoritarea cazurilor grupele de vrst
gate direct de activitatea productiv, adolescentul i adultui tnr fiind expui n mod deosebit
l'cddentele de munc, de circulaie, de sport. Cauzele cele mai frecvente sunt alunecrile,
Jerite pe teren denivelat, aterizri greite pe marginea piciorului etc.
- dei prin conformaia sa strnsa articulaia tibo-astragalian nu permite
Si micri de flexie-extensie, pentru a se adapta neregulariilor solului n static i mers
^asociaz nr-o micare complex de inversiune {torsiune intern) sau eversiune {torsiune
sm), cu articulaiile subastragalian (prin micrile de supinaie i pronaie a piciorului n
unui ax antero-posterior) si cu articulaia medio-tarsian {prin micare de adducie i
jcte n jurul unui ax vertical).
- obinuit, entorsa de glezn se produce printr-un traumatism indirect, n acest
snt, dac traumatismul surprinde musculatura piciorului ntr-o stare de relaxare, corpul
Sdere reaiizeaz o micare forat de torsiune intern {inversiune) sau de torsiune extern
fersiune), dincolo de limitele de rezisten mecanic ale ligamentelor articulare producnd
sa,
.j[i.|sat:e^.dgjrw.ej5.ju.ne.....foitat&
{supinae*adducie) cele trei fascicole a
fontului laterai extern pot fi lezate izolat sau simultan, O micare forat de supinaie
te sau rupe ligamentul astragao-calcanean, apoi ligamentul peroneo-astragalian anterior
lentul peroneo-calcanean. Dac fora traumatic i continu aciunea, astragalul sufer
cuiare n scoaba bimaleolar, cu ruperea ligamentelor tibio-peronere inferioare i
area unui diastazistibio-peronier,
p micarea forat de adduce pot fi lezate i ligamentele dorsale: asiragalo-scafoidsan i
fieocuboidian, entorsa articulaiei tibio-tarsiene complicndu-se cu leziuni ale articulaiei
Harsene n entorsele grave,
_gyg^
'
{pronaie* abducie) ligamentul tibio.
_
ilian poate fi ntins sau rupt. ns conformaia particular a mortezei tibioperoniere
f permite torsiunea piciorului tn afar ca i rezistena ligamentului deltoidian, determin
sele interne s fie mai rare. Pentru ca o micare forat de pronaie s poat rupe
ifu intern, trebuie s fractureze maleola peronier complex lezonal care echivaleaz
actur bimaleolar att pe plan clinic ct i terapeutic.
gmje pMPJ,igg. Entorsa poate fi o simpl distensie a ligamentelor, entorsa benign,
secine asupra stabilitii articulaiei sau o entors grav care se caracterizeaz prin
Jigamentar sau dezinserie, n ordinea frecvenei cel mai expus fiind ligamentul
stragaiian anterior {ligamentul entorsei), peroneo-calcanean, tibio-peronter inferioar.
, - Faptul ca ligamentele sunt bogat inervate i de la care pleac stimul!
vi cu consecine vaso-motorii ne explic de ce substratul anatomo-funciona! cel mai
l benign, i corespund un sindrom funcional asemntor unei inflamaii aseptice uneori
tai de mare. n aceste cazuri reacia vasodlatatorie activ i tranzitorie, care n mod
227
norma! favorizeaz vindecarea, prin durata sa mai ndelungat duce la instalarea unor sechele
ca amtrofia edemui, laxitaiea, osteoporoza algic Sudech Leriche,
Simptomatologie
n momentul accidentului, bolnavul acuz o durere vie la nivelul articulaiei i o impotent
funcional uneori total, urma de tumefiere local a regiunii locale prin hematom sau chiar
hemartroz. Deseori, durerea vie i insuportabil din momentu! accidentului se calmeaz n
cteva ore persistnd sub forma unei jene profunde, accidentatul reuind s-i reia activitatea,
dar impotenta funcional i tumefactia se accentueaz.
n entorsa tibio-tarsan prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomin pe faa
extern a gleznei, Tumefacia este important, dar echimoza se ntinde nainte i sub maleol
peronier, Punctele dureroase se gsesc la paipare n dreptul articulaiei tibio-peroniere
inferioare i pe marginea anterioar si vrful maleolei externe asociindu-se la o hpertermie
local obiectivat prin termometrie cutanat. Micrile n adducie sau inversiune redesteapt
durerea la vrful maleolei externe,
n entorsa tibiotarsian prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se gsesc pe fata
intern a gleznei. Durerea la presiune se afl ntr-un punct dedesubtul i napoia maleolei
tibiale. Micrile de abducie i In eversiune redesteapt durerea n acelai punct. Cnd prin
micarea de abducie ligamentul lateral intern este rupt sau smuls i odat cu el i ligamentul
tibo-peronier-anterior rezult o entors grav de diastazis tibio-peronier i subluxaie extern
a asragaluui, leziune care va fi evideniat la radiografie n poziie forat,
n entorsele mediotarsiene, tumefactia i durerea la presiune se evideniaz pe fata dorsal
a piciorului n dreptul nterlinie articulare Chepart, Micarea antepiciorului este dureroas.
n entorsele substragaliene, semnele clinice, ca durerea i tumefierea, sunt situate ma
inferioar sub maleolar, iar micarea de supinaie a piciorului, este dureroas.
Din punct de vedere clinic i terapeutic, deosebim n cadrut entorselor dou grade de lezri:
entorsele uoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesai sunt
ntinse i deirate, la care ns stabilitatea articular este pstrat i funcia articular este
normal, radiografia este, de asemenea, normal;
* entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale inseriilor ligamentare sunt entorse grave,
cu semne de instabilitate articular, cu micri anormale n sensul impus de leziunea capsuloligamentar. Integritatea ligamentului nemaifiind pstrat, ele se pot nsoi de o luxaie trectoare
n momentul accidentului, iar instabilitatea articular este evident clinic i radiologie.
Din punct de vedere clinic, n micarea de adducie a piciorului, marginea extern a
astragalului se detaeaz de maleola peroner i ntre acestea apare un spaiu apreciabil la
paipare,
Aceast difereniere a entorselor dup gradul leziunii iigamenare, este important n
practic deoarece comport atitudini terapeutice diferite,
EyQiyti,e - evoluia entorsei stabile este favorabil i duce la vindecarea fr sechele n
trei sptmni. Entorsele grave tratate, ca o entors simpl, constituie o cauz de infirmitate
funcional ulterioar prin instabilitatea dureroas, expunnd la recidive, la cele mai mici traume,
sau la osteoporoze algice i artroze,
- Diagnosticul pozitiv de entors se pune n prezena semnelor amintite,
Diagnosticul diferenial se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii
(cu fracturile bazei metatarsianului V, calcaneuiui, fracturile malocare}, n entorse, durerea
este la nivelul ligamentului i prin radiografie.
228
Tratament
n entorsele uoare stabile, !a care manifestrile clinice sunt reduse, se recomand
imobilizarea prin bandaj compresiv cu elastic, rulat n form de "B", pentru 10-14 zile, sau
ntrit si cu clei zincat, numai n rare cazuri fiind indicat imobilizarea gipsat. Pacientui i
pstreaz capacitatea de deplasare cu relativ uurin,
Infiltraia anestezic local, nu este de recomandat dect n scopul examenului clinic
complet i a examenului radiologie n poziie forat i nu pentru suprimarea durerii i continuarea
activitii deoarece la sportivi absena durerii i reluarea activitii ar duce la o agravare a
leziunilor ligamentare.
Pentru a preveni dezvoltarea reaciei inflamatoare nespecfice care poate s lase un edem
cronic al gleznei, se pot asocia infiltraii cu hidrocortizon, hialironidaz, alfachemetripsin n
|.tocuriie dureroase sau tratament fizioterapie (ultrascurte, diadrnamtce, dapuss, ionizri cu
jjrocain i clorur de calciu), precum i rontgenterapie funcional (1-2 edine de
genterapie a 50 r fiecare).
;
n entorsele grave instabile, se aplic o imobilizare ntr-un aparat gipsat gambier cu toc de
srs pn la cicatrizarea ligamentelor, n medie 3-6 sptmni n funcie de gravitatea i
rtplexitatea leziunilor Stgamentare. Dup ndeprtarea gispului se va ncepe o recuperare
Emoional prin micri active progresive i proceduri bafneo-fizicale.
n instabilitatea grav a gleznei este indicat astzi i tratamentul chirurgical (Watsonnes) cu sutur ligamentar sau lgamento-plastie.
n entorsa de glezn asociat cu diastaz tibio-peronier este indicat tratamentul ortopedic rin
imobilizare n aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 sptmni, cu mers i
sprijin s supraveghere continu, prin controale rdiografice repetate. Obinuit este necesar t
gipsul devenit larg s fi schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv, astzi noi, indicm
praiamentul chirurgical de reducere precoce a diastazei prin nurubare sau bulonaj, nainte
reluarea sprijinului i mersului dup 6-8 sptmni, materialul metalic de osteosintez va
fitebui extras pentru a permite micarea normal a astragalului n scoaba tibio-peronier.
ENTORSELE MINI
Entorsele articulaiilor membrului superior sunt mai rar ntlnite i mai puin grave
dect ; cele ale membrului inferior. Ele pot interesa toate articulaiile, dar cu mai mare
frecven, articulaiile radto-carpiene, carpiene i ale policelui.
iotorsa rgdjp-carpiari se produce printr~o hiperxtensie forat cu mna n adducie. Se
manifest clinic printr-o durere vie spontan n partea postero-extem, tumefierea regiunii
articulare i limitarea antalgic a micrilor La palparea interlniei rado-carpene, durerea
este iocalizat n special spre marginea radiai si regiunea scafoidtan. Examenul radiografie
permite diagnosticul diferenial al unor leziuni frecvente n aceast regiune: fractur de epifiz
dtstal a radiusului, fractur de scafosd i rnai rare osteonecroza de semlunar
Entorsa metacarpo-f^larigiari i iriterfalarigiari4a deiflefeJP/, mai frecvent a policeiui,
survine n urma unu traumatism indirect de rsucire sau deviere forat In ax a degetului.
Clinic apare o tumefiere dureroas cald, a regiunii articulare, n care micarea este posibil
pn ia un anumit grad, dup care apare o durere vie, accentuat.
229
Tratament
Imobilizarea articulaiei radio-carpiene (lsnd degetele libere), sau imobilizarea ntregii
raze digitale afectate, timp de 10-14 zile, pe o atel gpsat sau pe o atel metalic.
ncheind subcapitolul entorselor putem face remarca c diferena de gravitate ntre
entorsele membrului inferior i cele ale membrului superior este n primul rnd, din considerente
de ordin btomecanic. n activitatea de statica i mers, articulaiile membrului inferior sunt
solicitate n compresiune i ele trebuie s se alinieze strict n axul mecanic care unete centrele
mecanice ale celor trei articulaii ale membrului pelvin: old, genunchi, glezn, n aceast
situaie, pentru fiecare articulaie "echipa articular" (capsul, ligamente, muchi, suprafee
osoase portante) trebuie s fie complet i intact (funcional), structurilor de fixare (capsuloligamentare) revenindu-le un coeficient foarte rnare n realizarea stabilitii articulare.
Pentru acest motiv sechelele entorselor grave, instabilitile cronice, produc suferine
ndelungate bolnavului, mergnd pn la instalarea artrozei.
Mobilitatea foarte mare a membrului superior i diversitatea mare a situaiilor n care
acesta este solicitat n prehensiune determin o cretere important a factorului activ muscular
i controlul stabilitii articularei micornd proporional pe ce! capsuto-lgamentar.
Distribuia eforturilor n acest ansamblu n solicitare global, este i ea alta, deoarece
scade ca importan factorul de solicitare n compresiune, i de aici importana minor a
artrozelor n evoluia acestor leziuni ale articulaiilor membrului superior
LUXAI/LE - generaliti
nelegem prin luxai! modificarea permanent a raporturilor dintre extremitile osoase
articulare, n sensul pierderii contactului normal dintre ele. Pot fi complete sau pur i simplu
Suxaii incomplete sau subluxaii, cnd mai persist un contact redus nre ele.
n cazul unor dartro-amfiartroze (simfiza pubian, articulaia acromioclavicular), luxaiile
poart numele de disjuncii, iar n cazul sinartrozelor (suturile oaseior craniene) i sindesmozelor
(articulaia tibio-peronier inferioar) luxasile se mai numesc diastaze.
Obinuit luxaia este traumatic i survine brusc pe o articulaie sntoas, mai rar luxaia
este patologic, aprnd lent n urma unor afeciuni articulare premergtoare (tuberculoz,
tabes, poliomielit).
Luxaiile sunt congenitale cnd apar n urma unor malformaii ale suprafeelor articulare
(exemplu luxaia congenital de oid).
Luxaiile traumatice devin inveterate cnd repunerea a fost amnat sau neglijat, sunt
ireductibile, cnd nu mai pot fi reduse dect pe cale sngernd, i recidivarste sau habituale
sunt cnd se repet dup eforturi i micri minime, reducndu-se tot att de uor.
Etlopatogenie - Luxaiile recente traumatice, sunt mai rare dect fracturile, raportul fiind
de 1/8, iar cele ale membrului superior sunt de 4 ori mai frecvente dect iuxaiile membrului
inferior.
Sunt rare la copii datorit supleii ligamentelor i la btrni care fac mai des fracturi. Incidena
maxim a luxaiiior este cuprins ntre 30-65 de ani, brbaii fiind mai expui, iar dintre acetia,
mai ales indivizii viguroi (sportivii),
230
Anatomie patologic
Capsula se rupe de obicei longitudinal, parale! cu direcia osului iuxat Sinoviala se rupe
tn acelai loc cu capsula, iar sngerarea ei s fie o cauz a hemartrozei.
Ligamentele sunt smulse dezinserate, rupte sau dslacerate. Cnd ligamentele mai puternice
rezist, (ligamentul Berlin la old) ele pot impune membrului luxat o atitudine vicioas
caracteristic.
Epifizele prezint de obicei i ele unele leziuni discrete, smulgeri osoase, parcelare, fisuri
osteo-cartifaginoase.
;: Pe lng aceste leziuni s-au mai descris smulgeri, dezinserii i iuxaii ale tendoanelor
periarticulare; compresiuni vasculare i nervoase, luxai deschise, devitalzri tegumentare.
Simptomatologie
Diagnosticul clinic este de obicei uor Ca semne funcionale se descriu durerea i
rirnpotena funcional.
Durerea este violent la nceput, devine difuz n cteva zile i tinde s se atenueze 2-3
Isptmni.
jrnpote.na jy,nstio,n,al. Este total Ia debut i se reduce progresiv pe msura atenurii,
Idac luxaia nu a fost redus sunt posibile unele micri anormale.
Ca Sfi,mn6_.dinioe ntlnim:
* Atitudinea vicioas a membrului care este caracteristic fiecrei varieti de luxaie,
care nu poate fi corectat pn ce nu se reduce luxaia i care se poate reproduce cnd
repunerea nu a fost complet. Atitudinea vicioas a membrului se nsoete n general de o
f scurtare mai rar de o alungire a membrului.
1
Deformarea regiunii Este particular, de asemenea, fiecrei varieti de luxaie i
| caracteristic articulaiei interesate; n unele cazuri proeminena articular este nlocuit cu o
Idepresiune (uxaia umrului); n alte cazuri, din contr, extremitile osoase deplasate proemin
|pub tegumente (luxaia posterioar a cotului).
Examenul clinic al unei iuxaii trebuie s se ncheie cu cercetarea sistemic a eventualelor
nplicaii vasculo-nervoase, i ele trebuie aduse la cunotina pacientului naintea manevrelor tle
reducere.
Examenul radiografie este obligatoriu pentru ca s nu fie omis o fractur asociat articular
au diafizar.
23*
Tratamentul
Tratamentul de elecie n luxaia recent este ortopedic, i el const n reducerea de
urgen a luxaiei. n principiu, tratamentul unei luxaii traumatice prezint trei timp! succesivi:
reducerea (repunerea), meninerea reducerii (imobilizarea) i restabilirea funciei {recuperarea
funcional).
A. Reducerea. Se face de obicei sub anestezie (general, rahidian sau iocal cu o
relaxare muscular bun) prin manevre blnde bine reglate, (pentru fiecare articulaie exist
una, dou sau mai multe manevre de reducere), fornd epifiza luxat sa parcurg invers
drumul efectuat n momentul luxaiei. Dup obinerea reducerii care se recunoate dup "clicui
2" audio-senzitiv, se practic o radiografie de control. Dac reducerea nu se poate efectua
ortopedic, se va recurge ia operaie (repunere sngernd).
B. Meninerea reducerii. Se realizeaz prin mijloace diferite, fie cu un bandaj Dessoult
pentru umr, fie cu extensie continu (old), sau prin aparat gipsat (cot), pe o durat care
variaz de la articulaie la articulaie.
C. ResaMl.jrea funcional ncepe prin exerciii de contracii musculare i mobilizare
activ. Se contraindic mobilizarera pasiv forat care poate duce la redori secundare, precum
i masajele care pot s favorizeze apariia osteoamelor.
Tratamentut unei Suxaii constituie o urgen i trebuie aplicai nainte "de a rsri sau a
apune soarele". Raiunea acestei urgene este tripl: reducerea se face mat uor n absena
edemului; se evit pericolul unor complicaii ischemice grave imediate; se previn complicaii
secundare redutabile (alungirea de nerv sciatic, necroza ischemic-osoas).
Reducerea mai tardiv devine rnai laborioas, mai traumatizant, iar recuperarea
funcional deficitar. Dup 4 sptmni, o luxatie nu se mai poate reduce (luxatie veche)
datorit retractiei prtilor moi i unor modificri ale extremitilor articulare prin contactul anormal
prelungit).
flg. 1
Luxai& acromio-clavicular (Incomplet sau subluxaie); leziune a
elementelor capsulo-Hgamentare acromio-claviculars cu untegritatea
ligamentelor coraco-clavSculare,
232
Simptomatologia
'Subiectiv durerile spontane la nivelul umrului sunt
stipbrtabile, dar se intensific ia micarea abducte
Fig.2
exagerat a braului. Accidentatul prezint o deformare Luxaie ac/umio-ciavicular
psfraeteristic a umrului n "treapt de scar", prin (complet): ligam&nt&ie coracoascensiunea extremitii externe a claviculei. Din aceast
cfeviculare sunt rupte.
poziie la palpare prin apsare luxaia se reduce n cazurile
latente, dar la ntreruperea manevrei se reface. Acesta e^ste
semnul clasic ai "clapei de pian", caracteristic pentru fuxape
instabile, cu leziuni ale ligamentelor coraco-efviculare (fig.3).
*''"' Deformarea este moderat n subluxase i gradui de
.;. rhbbiiitate al extremitii claviculei poate fi de civa mm,
l dar poate atinge 1-2 cm n uxaia complet. Micrile
umrului sunt libere pn ta poziia orizontal a braului,
sjboi abducia devine dureroas n raport direct
proporional cu amplitudinea.
Pentru a avea certitudinea integritii sau rupturii
ligamentelor
coraco-claviculare,
este
necesar
o
radiografie de fa a umrului, bolnavul innd n mn o
Fig.3
greutate de cteva kilograme.
Diagnosticul. Pozitiv este uor de stabilit pe baza Reductibtfitatea deformatei:
datelor clinice. Mai dificil este diagnosticul diferenial n semnul "etapei de pian"
subluxae, care poate fi confundat cu o fractur a
extremitii externe a claviculei sau cu o contuzie de umr.
.
Din punct de vedere funcional, subluxaiile n majoritatera cazurilor, sunt bine
tolerate, n luxaiile complete ns, reducerea amplitudinii micrilor umrului i micorarea
forei datorit incongruenei articulare i leziunilor meniscale determin o infirmitate important.
Tratament
-Luxaia acromi'o-davfcufaf se reduce uor, cfar reducerea se menine greu, fapt ce a dat
sre unui numr mare de procedee terapeutice.
|rr subluxaie acrornto-clavicular recent este indicat tratamentul ortopedic, n cazul
fielor mai puin active este suficient bandajul toraco-brahiali tip Dessault - 7-14 zile,
288
F/0.5
234
235
Stmtomatologie
Durerea i impotena funcional sunt semne comune tuturor formelor de luxaie scapulohumeral recent, n cazul cel'mat frecvent al tuxaiei antero-inteme, bolnavul se prezint cu
antebraul flectat susinut cu mna i antebraul de partea sntoas i cu impoten funcional
aproape total.
Ha inspecie se constat umrul cu aspect In epolet", relieful deltoidului fiind cobort
brusc prin lipsa capului n cavitatea glenoid si reliefarea lui sub muchiul pectoral n fosa
subclavicular. Braul apare scurtat i rotat extern cu cotul n poziie de abducie-Axa normal
a braului care trece prin articulaia acromio-clavicular este deviat mult nuntru. La
ncercarea de a apropia braul de corp, acesta revine n
abducie (semnul abduciei elastice al iui Berger
(fig.7). La palpare se constat lipsa capului n cavitate
glenoid i paiparea lui n axil sau anterior sub planul
muscular urmnd micrile de rotaie ale braului,
Jn luxaia posterioar, durerile sunt accentuate, dar
semnele clinice sunt terse i forma umrului pare
uneori nemodiftcat, luxaia reuind s rmn uneori
neobservat. Dou sunt semnele principale n aceast
varietate: ireductibilitatea rotaiei interne i paiparea
capului sub unghiul acromonului. Examenul radiografie
obligatoriu n toate cazurile nainte
de a tenta reducere ne va preciza att varietatea
-------------------- ... ^ --------- -*
clinic, ct i leziunile osoase asociate, n afar de
radiografia de fa, poate fi necesar o radiografie de profil, n special, pentru precizarea
formelor posterioare.
n toate cazurile, examenul clinic se va ncheia i cu un examen neurologic sr al circulaiei,
iar orice tulburare va fi adus la cunotin bolnavului; nainte de reducere.
236
Diggriostic. Diagnosticul clinic pozitiv este uor de pus pe baza semnelor clinice t
biografice, n luxatia inferioar abducia poate ajunge Ia 90, iar n forma erect, capul
iirneral alunec pe marginea axilar a omplatului, braul putnd ajunge la 180, "n catarg",
jsinu de mna sntoas i orice ncercare de a cobor este foarte dureroas,
Complicaii.
*
*
osoase: fracturi ale extermitii superioare a humerusului {fractura-luxaie a
aulu Numeral n procent de 25%), cel anatomic, cel chirurgical sau marii tuberoziti, ale
nplatuiui, fractura marginii interioare a cavitii glenoide n care caz se creeaz tipul de
xatie incoercbl, ce se reface imediat dup falsa reducere;
*
vasculare: mai rare prin compresiune n care caz se constat dispariia pulsului,
au prin rupturi vasculare;
t
nervoase; mai frecvene, leziuni ale nervului circumflex, leziuni troncuiare sau
BZiuni radiculare prin traciune electriv pe C5-C6.
O alt complicaie, poate fi ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului, cauz de
juctibilitate manifestat clinic prin dureri iradiate pe faa anterioar a braului. "Luxatia veche
de la a crei producere a trecut dou sptmni este greu reductibil, iar ; dup o lun
devine ireductibil, prin mijloace ortopedice.
Evoluia Luxaie redus imediat i corect nu d dect rar complicaii, mobilitatea umrului fi
recuperat n totalitate dup patru sptmni. Este de subliniat faptul c, iuxaia
{ijjifedipune ia recidiv, rnai des la tineri.
Tratament
: Reducerea ortopedic trebuie practicat de urgen, ea fiind cu att mai uoar, cu ct
luxar este mai recent. Nu vom face reducerea luxaiei fr a cunoate exact sediul capului
i a integritii structurate osoase. La bolnavii prezentai imediat dup accident, reducerea
reuete fr anestezie, mas ales Ia btrni sau la cei cu musculatur hipoton. Reducerea
cu sau fr anestezie general, o vom practica dup una din urmtoarele procedee:
O Procedeul von Arit, n cazurile recente, bolnavul
sedat se aeaz pe un scaun cu sptar nalt, a crui magne
este capitonat, sprijin axila; se face o traciune continu n
Jos a antebraului, pn cnd musculatura relaxat permitei n
aproximativ 5-10 minute, cu o micare de rotaie extern de
12, reducerea luxaiei (fig.8);
O Procedeul Hipocrate: se aeaz bolnavul n decubit
dorsal pe mas, clciul se plaseaz n axila ntre torace i
braul n extensie, pe care operatorul l prinde n treimea
inferioar cu ambee mini, l trage treptat i susinut n ax i
gU^oar adduc|ta pn cnd se simte un dedic, semnul trecerii
ipului peste marginea glenei (fig,9);
Procedeul Mothes: bolnavului aezat n decubit i se
execut o traciune pe membru! n abduce de
Fig.8
^corrtraextense, o ching trecut oblic sub axila boina-ib n timp ce
operatorul efectueaz progresiv traciunea
;, un ajutor mpinge capul Numeral de sub coracoid n afar. De ndat ce capul se
za, operatorul crete puin cte puin abduca i cnd capul Numeral este n pian
normal, o rotaie intern urmat de o micare de artteducie, reduce luxaia (%AQ)tv
23?
Fig, 10
O Pocedeui Djanelidze: bolnavul se afl n decubit dorsal la marginea mesei i membrul
superior suspendat. Dup 10-15 minute de suspensie, cnd contractura muscular se
epuizeaz, se mrete traciunea, apucnd antebraul flectat al bolnavului i apsndu-i n
jos, pn la realizarea reducerii (fig.11);
lh?*^
Fig, 11
Q Procedeul Kocher: este indicat numai n formele extra subcoracoidiene ale luxatiilor
antero-interne i numai n cazuri foarte recente. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, cu
umrul ia marginea mesei. Procedeul are mai muli timpi: medicui apuc cu o mn regiunea
pumnului, iar cu ceaialt cotul bolnavului flectat la 90 (fig. 12). Reducerea se obine prin
trecerea braului n anumite poziii succesive, constituind cei patru timpi ai metodei: 1. adducia
braului; 2. flexia cotului i rotaia extern pn cnd antebraul ajunge n pianul frontal; 3.
anteducie; 4; rotaie intern, ducnd mna sntoas pe umrul opus, Fiecare timp trebuie
executat lent, iar trecerea de la o poziie la alta seva ace gradat. O atenie deosebit, se va
acorda timpului al doilea, deoarece se poate produce o fractur spiroid a diafizei sau colului
chirurgical numeral
238
INSTABILITILE CRONICE
Sndroamele de Instabilitate i uxaie recdivant sunt consecina traumatismelor capsuloIsgamentare sau osoase ale umrului care prezint o mobilitate, aa de ampl, nct poate
permite minii s exploreze spaiu! nconjurtor, ntr-o infinitate de puncte.
Biomecanic. hipermobiliatea este autorizat de ctre forma suprafeelor articulare,
supleea capsulei i elasticitatea bureletului glenoidian. Leziunile acestor structuri determin
micri anormale ale capului humeral, instabilitate i durere, iar pe termen lung, limitarea
progresiv a micrilor.
Dou sunt datele importante de reinut n legtur cu acest subcapitol de patologie a
articulaiei scapulo-humerale. n 1980 Neer pune n evident hiperlaxitile inferioare, care
pn atunci au rmas necunoscute anul 1981, cnd Turkel face prima descriere exact a
structurilor Sigamentare care se opun uxaiilor anterioare ale umrului, orientnd astfel examenul
artroscopc ctre investigarea leziunilor ligamentare ale primului accident i dezvoltrii tehnicilor
chirurgicale specifice structurilor ligamentare antero-infersoare.
Astzi, datele clinice i radiografiile simple recomandate de Bemageau n cinci incidente
pentru fiecare numr, dn care unul cu o greutate de 10 Kg n mn, braul atrnnd de-a
lungul corpului (fig,13), pentru a cuntitca hiperlaxitatea inferioar ca i alte metode de investigaii
performante: (ecografe, imaginea prin rezonan magnetic nuclear, tomografie computerizat, artroscopa i antrografia) au permis urmtoarea clasificare a instabilitilor umrului
(Patte 1990,1988):
1, Luxaia recidivant;
2. Umrul dureros t instabil (subluxaiile recidivante) cu senzaii de instabilitate cunoscute
de bolnavi;
Fig. 13
Radiografie dinamic a articulaiei acromQ"
clavicttlare. Greutile nu sunt inute ctacroate,
pumnului. Se compar distana coraco^
clavicular ntre partea sntoas i partea
lezat.
Fig, 14
Leziunea Bankart i evoluia sa;
A Pe o vedere lateral leziunea se localizeaz 1$
marginea antero inferioar a gleznei.
B. Pe o seciune orizontal, caputhumeratdezinser
inseria complexului tig. GH)~burelet i a periostulw,
C. Cicatrizarea incomplet cu leziune Bankart. l
D. Cnd i periostul rmne decolat leziunea
capsuio-periostal formeaz punga* BrocaHartmann,
240
e,t.ul...deJeam (fig.15)
Este semnul esenial. Pacientul este aezat, examinatorul napoia lui prinde cotul cu
mna, ducnd braul la 90 i n rotaie extern. Cealalt mn aezat pe umrul de examinat
241
fig. 15
Fig, 1ff
Sertarul anteriorffiq.17-Hig.18).
Poate fi cercetat prin manevra Rodinau (1980), subiectul aplecat nainte, cu braul atrnnd
i relaxat complet, sau manevra Rockwood {fig.18), Examinatorul plasat napoi stabilizeaz;
cu o mn omopiatul i cu cealalt mn cerceteaz o mobilitate antero-posterioar a capului
numeral n raport cu gtena. Un sertar posterior este fiziologic; un sertar anterior cnd exist,;
poate s se nsoeasc de un cracmoent sau de un resort. Pentru a avea valoare, testiftj
trebuie s fie comparat cu partea opus.
Fig. 17
Cercetarea sertarului prin manevra lui
Radineau (1980)
242
Fig. 18
Cercetarea sertarului prin manevra lui Rockwood (1384),
Semnul
test" Neert (fig.19).
Pacientul este aezat cu braul relaxat. Examinatorul trage de bra n jos. Dac apare un an
subacroman, testul este pozitiv i el traduce o
laxitate inferioar ("inferior instabity") i este
totdeauna bilateral,
Forme clinice
+ hiperlaxitatea anterioar cronic asociat cu
hiperiaxitatea inferioar. Neer a individualizat
aceast entitate n 1980, sub termenul de instabilitate multidirecional;
* instabilitatea anterioar cronic voluntar Ia
Fig. 19
subiecii tineri, care pot subluxa capul Numeral n
Semnulhiperiaxitiiinferioare ("sulcus test"
~ Neer}.
jos i nainte sub influena marelui pectoral, n sus
j nainte, prin contracia muchiului deltoid;
+ instabilitatea anterioar cronic cu ruptura coafei rotatorlor;
* recidive postoperatorii prin eec terapeutic (absena corectrii leziunii Bankart
anteroinferioar prin ruptura firelor de sutur {operaia Bankart}, fie prin neglijarea ei (operaia
Putti-Platt);
* hiperlaxitatea inferioara nerecunoscut i netratat.
Principii de tratament
intervenia chirurgical este indicat cnd handicapul funcional devine insuportabil pentru
pacient.
Interveniile se pot schematiza n urmtoarele trei tipuri de tehnici chirurgicale la alegere:
1 . Buteuri osoase coracodierte derivate din operaia Lataget (fig.20)
Fig.20
Tehnica Latarget modificat dePatte (1990).
243
2. Reinseriile bureletului i a
LGHi n manevra Bankart pe cale
delopectoral sau prin artroscopie
(fsg.21)
3. Interveniile zise indirecte de
capsulo-mioplastie, osteotomia de
derotare humeral, nchiderea defi
leului acromio-coracoidian printr-un
grefon costal etc.
Mai trebuie menionat tehnica
Neer "Capsular Schiff utilizat n caz
de hiperlaxitate inferioar.
fig, 21
Tehnica Bankart de capsulo-mioplastie.
LUXAIILE COTULUI
Luxaile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanent a extremitilor superioare
ale ceSor dou oase ale antebraului n raport cu humerusui n articulaia humero-antebrahial.
Dup direcia n care acestea se deplaseaz, luxaia poate fi: posterioar(cu varietile postercextem i postero-intem) i luxaia anterioar. Cele rnai frecvente sunt luxaiile posterioare.
Exist Ins i luxaii izolate de radius i de cubitus precum i luxaii divergente cubiusul
luxndu-se nuntru, radiusul n afar n care este interesat obligatoriu i articulaia radiocubiial superioar.
Bipnecanica. Dei nu realizeaz dect micarea de flexie-extensie n compiexul funcional
al membrului superior, cotul este o articulaie de mobilitate. Are rolul de a duce mai muit sau
mai puin departe mna de corp, prin intermediul antebraului orientat In cele trei planuri ale
spaiului de ctre umr. n alctuirea cotului particip trei articulaii: humero-cubital, humerocadial i radio-ulnar proximal,
Articulaia humero-cubital este cea mai important, o trohleartrez extrem de strns
care asigur micarea de flexie-extensie activ a cotului, pe un arc de 140-145, Acest rol
funcional se datorete n special conformaiei sale osoase, de aici surpriza clinic de a
constata c luxaia cotului ocup locul doi ca frecven dup luxaia umrului,
Capsula articular nvelete toate cele trei articulaii din complexul articular, al cotului, iar
ligamentele laterale foarte puternice, n specia! cel intern (Bardinet i Cooper), mpingnd n
bun msur luxaiiie laterale.
Etiopatocjenle. Luxaile se produc prin cderi pe palma minii, antebraul fiind n extensie
i supinaie fa de bra, n special la tineri i femei, ntruct la acetia existena unei hiperexensii
normale prin dezvoltarea uneori insuficient a coronoidei i olecranulu (apofize frenatoare)
favorizeaz luxaiie de obicei posterior i extern, excepional anterior i intern.
Anatomie, Btojpgjcl. Prin hiperextensie capsula anterioar mpreun cu ligamentele
laterale intern i extern se rup, apofiza coronoid alunec pe sub trohee n foseta olecranului
244
Tratament
Reducerea luxaiei de cot trebuie fcut de urgen, ortopedic, sub anestezie local sau
general.
n luxaia posterioar, bolnavului n decubit dorsal i se face o
traciune n axul antebraului, n poziia n care se gsete de
semiflexie, nu n extensie
\
complet i contraraciune de bra. Pe msur ce se face
traciunea, se asociaz o presiune blnd distal i nainte
aplicat cu policele olecranului i o flexiune a antebraului n
momentul n care se apreciaz c apofiza coronoid se
gsete n dreptul trohieei, moment n care se simte
reducerea. (fig,23)
Dup controlul clinic al reducerii, cotul se imobilizeaz
n flexiune de 90 pe o atei gipsat posterioar pentru dou
sptmni. Imediat se face i controlul radiografie al reducerii de Fig. 23
fa i profil, dup scoaterea
gipsului sunt indicate micri active i contraindicate micrile pasive sau forate ca i mesajul
care favorizeaz apariia calcificrilor pertarticulare.
n luxaia anterioar, rt timp ce un ajutor menine antebraul flectat, medicul face o traciune
puternic pe extremitatea superioar a celor dou oase pe care le trage n jos i napoi.
n fracturile asociate, de olecran este indicat osteosnteza cu Hoban.
In luxaia deschis, se practic toaleta local, reducerea uxaiei, nchiderea plgii articulare,
imobilizarea pe atei gipsat i tratament cu antibiotice,
n iuxaia complicat cu fractura i inciavarea epitrohieei se recomand intervenii
chirurgicale, cu degajarea, repunerea i fixarea fragmentului osos care se opune reducerii
luxaiei.
n luxaia de cot asociat cu fractura de cap radial se reduce mai nti luxaia cotului i
apoi se trateaz fractura prin rezecie de cap radial.
Qsificrile articulare i periarticulare nu vor fi operate dect dup maturizarea lor i numai
dac ele jeneaz micrile n articulaia cotului.
n redoarea cotului sunt indicate interventji mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei.
246
LUXA1ILE MINII
Luxaiile radiocarpiene i carpo-mefeearp/enesunt extrem de rare. Mai frecvente suni
luxatiile pure ale carpienelor la nivelul interliniei dintre cele dou rnduri ale oaselor carpiene,
un loc cu rezisten ligamentar minim. Dup Wagner (1956), oasele carpiene sunt divizate
din punct de vedere al soliditii n dou blocuri ntre care scafoidul este fixat solid la fiecare
din ele prin polii si. n raport cu poziia Iui, linia de dislocare va nconjura scafoidul n sus, n
jos sau le va fractura, diviznd polii si la flecare din cele dou blocuri. Vor rezulta urmtoarele
forme anatomo-patologice i clinice de iuxaii:
1. Luxaia anterioar a semiunarului (fg.24)
2. Luxaia reirolunar a corpului
3. Luxasa trans-scafo perilunar
4. Luxaia anerioar a semiunarului asociat cu
fractura de scafoid.
5. Luxaia retroscafplunar.
Mecanismul este indirect prin cdere pe palma minii
aflat n hiperxtense, adesea asociat cu o torsiune. Se
ntlnete la aduli ntre 20-50 ani, mai frecvent la brbai
dect la femei.
F
ig, 24
Simptomatologie
Se traduce prin durere i impoten funcional. Tumefiere roie cald pn la dublarea
diametrului antero-posterior al articulaiei. Carpul este scurtat, mna este imobil, cu degetele
n semifiexie. La palpare blnd, se poate examina "pragul" anormal dorsal sau palmar 3)
rnduiui dislocat, cu micrile de pronaie i supinaie limitat. Aproape constant, semne de
compresiune pe nervul median: hipoestezie, furnicturi i dureri vii. Radiografia de fai i
profil va clarifica diagnosticul,
Tratamentul
Reducerea trebuie realizat de urgen, sub anestezie, deoarece aceste Iuxaii devin
rapid ireductibile.
Reducerea ortopedic trebuie realizat de urgen sub anestezie. Ea se realizeaz prin
traciune puternic n ax al minii, fcnd presiune asupra segmentului luxat n sensul invers
de producere. Uneori, aceast traciune nu se poate realiza dect prin traciune bipolar {broa
de extenzie prin extremitile metacarpienelor i de contraextensie prin olecran). Urmeaz o
imobilizare pe atel gipsat antebrahio-metacarpian, timp de 5 sptmni cu micrile libere
n articulaia degetelor,
Nu ntotdeauna se poate reui o reducere ortopedic-din cauza interpoziiei fragmentelor
de ligamente rupte sau osoase smulse, preferndu-se atunci reducerea sngernd;
n luxaia anterioar a semiiunarului se ncearc mai nti reducerea ortopedic prin
traciune timp de cteva minute, pe raza axelor l, iii, concomitent cu o micare de flexie
dorsal a pumnului i presiunea policelui pe semiiunar. Uneori numai presiunea spontan a
tendoanelor flexoare poate reduse semilunarul luxat, n spaiul Nber creai prin extensie continu
bipolar. Dup reducere se face control radiografie si se imobilizeaz mna pe atel gipsa
LUXA1ILE DEGETELOR
Luxaia metacarpo-falangana degetelor II-V este rar i intereseaz de obicei indexul,
nivel ia care falanga proximai este luxat dorsal.
Luxaia metacarpo'falangiana policelui complet sau incomplet este mai important
prin implicaiile funcionale grave pe care fe are asupra prehensiunii.Se produce printr-o micare
de hperextensie a falangei pe metacarpian n cderile pe policete extins si n abductie. Se
produce o ruptur a capsulei anterioare i n luxaiile complete falanga i placa volar a
sesamoidelor cu inseriile adductorului intern i scurtului flexor extern, se deplaseaz posterior
pe faa dorsal a metacarpianului.
Simptome. Policele este deformat n "Z", cu prima falang oblic pe
metacarpian i a doua flectat aproape de unghi drept n luxaiile incomplete
sau prima falang este perpendicular pe metacarpian, iar a doua mai
puin fiectat n luxaiile complete. In ambele situaii prin palpare se sime
capul metacarpianulu proeminent pe faa palmar, iar prin apsare
deformarea falangei luxate nu poate fi redus fig.25).
Ffg. 25
Tratament
Luxaia nu poate fi redus ortopedic dect prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub
anestezie, reducerea se execut hiperextinznd falanga luxat cu mna stng a operatorului,
n timp ce cu policele minii drepte se mpinge progresiv prin apsare dorsal ctre distal n
axul metacarpianuiui, baza falangei luxate pe toat curbura antero-posterioar a capului
metacarpianului. Dup reducere, policele se imobilizeaz n flexi'e de 45-60 timp de trei
sptmni.
n luxaia metacarpo-falangian ireductibil este necesar intervenia chirurgical de
secionare a plcii intersesamoide cu refacerea ei dup reducerea luxaiei. n toate aceste
leziuni ale minii, imobilizarea se va face pe aele gpsate, cu mna tn poziie mai ridicat
dect cotul, cel puin n primele 10 zile de la accident. Nu este suficient numai imobilizarea
articulaiei proximale i distale fa de leziune, deoarece aciunea muscular se exercit pe
serii articulare carpiene, metacarpene i falange. Atela gipsai va fi antebranhi-metacarpian
sau aniebrahio-dgital, imobiliznd doar degetul afectat, celelalte rmnnd libere.
248
249
Un alt parametru care indic o poziie normal a capului femural n acetabul este arcul
cervico-obturaior al lui Shenion.
Determnriie coxomeirice devin foarte importante n special dup reducerea luxaiei
traumatice coxofernuraie, eliminnd astfel subiectivismul n aprecierea uneori a reducerii,
jiojggie, O luxaie traumatic de old este totdeauna consecutiv cu un traumatism
violent aa cum rezult din accidentele de circulaie, cderile de ia mare nlime, accidentele
n mine, cauze care duc uneori la apariia lor n cadrul unui politraumatism,
MgJ.c.anjsmMLjjg! procl.Mcere este obinuit indirect traumatismul cum se ntmpl n
accidentele de circulaie, acionnd n axul coapsei ce se afl n flexe i abducie, foreaz
capul femural sa se luxeze posterior n fosa iliac extern.O alt eventualitate n cazul
accidentelor n mine, luxaia se produce prin aciunea traumatismului dinapoi-nainte, n aceast
eventualitate, coapsa este fectat, ns obinuit i n adducie mare, capui femural se luxeaz
posterior, asocindu-i-se i o fractur parial de sprnceana cotiloid.
Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul
femural se luxeaz anterior, iar dac coapsa este numai n uoar abducie, se poate produce
i luxatie central - o protruzie a capului n bazin, cu fractura acetabulului.
In general, mecanismul de flexie forat prealabil a coapsei pe bazin, combinat cu o
rotaie intern i adducie se ntlnete n luxaiile posterioare, iar combinat cu rotaie, extern
i abducie se ntlnete n luxaitle anterioare,
Apatpmie paoiogip. Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloid, dect rupnd
mai nti ligamentul rotund sau smulgndu-l cu un fragment osos din cap sau coti!. Fiind n
flexie forat, destinde capsula prin care capul femural iese, crend o broa Ia partea sa
inferioar, n funcie de integritatea ligamentului Bertin i de contracia muscular din aceast
poziie instabil, capul femurai se deplaseaz fie napoi cu asocierea unei micri de adducie,
fie nainte cu asocierea unei micri n abducie, ligamentul reprezentnd axul de micare.
Practic, dup poziia pe care o ocup capul femural luxat n raport cu cavitatea cotioid,
luxaiile se mpart n:
- luxaii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate n luxat nalte sau iliace, capul
ascensioneaz napoia cotilului, ocupnd fosa ilac extern, i joase sau ischfatice capul
femural este n contact cu spina sciatic;
- luxaiianterioare: nalt, Hio-pubian, capul femural fiind situat naintea ramurii orizontale
a pubelului (sub muchiul psoas-iliac) sau joas luxatie obturatoare, capul femural fiind situat
naintea gurii obturatoare,
Leziunile asociate sunt frecvente: osoase (fracturi ale sprncenei posterioare a cotiluiui,
fracturi ale femurului de aceeai parte: cap, masiv trohanterian, sau diafiz), leziuni ale prilor
moi (muchi: ptrat, crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilacerai) i ieziun
ale nervului sciatic.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul are dureri vii n regiunea oldului i impoten funcional total a
membrului inferior. Obiectiv, membrui inferior ia o atitudine vicioas care variaz n raport cu
forma anatorno-patologic a luxaiei,
n luxaiaposterioar nalt(iliac) (fig.26), membrul este n extensie aproape complet,
n adducie i rotaie intern. Capul femural se palpeaz n fosa iliac extern, marele trohanter
ascensioneaz deasupra liniei Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm iar micrile de
abducie i rotaie extern sunt imposibile,
250
n luxaia posterioar joas (ischiatic) (fig.27) membrul inferior este n flexie de 90,
rotaie intern i adducie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. oldul este blocat,
flexia coapsei nu poate fi corectat dect prin accentuarea lodozei lombare. Micrile de
abduc'ie i rotaie extern sunt imposibile.,..Capul femural se palpeaz deasupra i napoia
ischionului. Scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm i se pune n eviden flectnd si coapsa
sntoas la 90 pe bazin.
In luxaja anterioar nalt (pubian )(fig.28) membrul inferior este n rectitudine rotaie
extern i o abducie accentuat.Capui femural se palpeaz sub arcada femural. Scurtarea
nensemnat de 1-2 cm. Micrile de abducie i rotaie intern imposibile,
n luxaia anterioar joas (obturatoare) (fig.29) membrul inferior este In poziie de flexte
accentuat a coapsei, abducie t rotaie extern; genunchru! se proiecteaz n afar iar pe
faa intern se evideniaz clar coarda muchilor adductori. Membrul inferior este alungit i
bolnavii pot acuza dureri i parestezii n partea superioar i intern a coapsei prin
compresiunea nervului obturator de ctre capul femural luxat.
fig, 26
Ffg. 27
Fig. 8
Fig. 29
Astzi, aceast descriere "clasic " a tuxaiilor traumatice ale soldului poate s nu mai fie
ntlnit n toate cazurile, deoarece violenta traumatismului asociaz luxaia a unei fracturi
a sprncenei cotiloide sau chiar transcotilodian, urmata de modificarea poziiilor vicioase
descrise mai sus.
Radiografia de fa a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului l trebuie
completat cu radiografii 3/4:3/4 postero-extern i mai ales 3/4 posiero intern pentru a se
preciza deplasarea capului femural i existenta unei fracturi marginale de cotii.
Complicaiile - pot fi imediate: compresiunea nervului obturator i a nervului crural,
elongarea nervului mare sciatic, comprimarea vaselor femurale, retenie de urin, fracturi ale
sprncenei cotiloide, ale acetabuiului sau ale femurului;, complicaii tardive: necroza capului
femural, coxartroza, osificrile post-traumatce.
Complicaiile nervoase i vasculare trebuie cunoscute de medic i de bolnav nainte de a
se face reducerea luxatje.
Diagnosticul ppzjtjy este uor de pus pe baza semnelor clinice i radiografice.
Diagnosticul diferenial va fi fcut cu contuzia sau entorsa oldului n care micrile
sunt posibile toate, iar marele trohanter se palpeaz pe tocul su nedepsind linia NelatonRoser,
In fracturile colului femural ntlnim scurtare, durere i impotent funcional, rotaia extern
a membrului, iar confuzia cu luxatiie anterioare poate fi nlturat prin palparea poziiei capului
femural si prin examenul radiografie.
Diagnosticul de varietate al luxaiei este uor de fcut dac se va ine seama de atitudinea
vicioas specific fiecruia.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgen, deoarece aa curn s-a constatat, frecvena
complicailor tardice {necroz de cap femural i atroza crete proporional cu creterea timpului
de ntrziere a reducerii luxatiei).
Pentru reducerea oricrei varieti de luxaie a
soldului, trebuie s se imprime capului femural un
drum invers celui parcurs n cursul traumatismului;
capul femural va fi adus sub cavitatea cotiloidal i apoi
va fi forat s reintre la locul su,
Pentru majoritatea cazurilor este indicat reducerea
ortopedic sub anestezie general sau rahdan.
Bolnavul este aezat pe o mas sau chiar mai jos pe o
ptur i n timp ce ajutorul imobilizeaz bazinul sau
ambele mini, apsnd pe spinele liace anterosuperioare, medicul apucnd ntr-o mn coapsa
deasupra genunchiului i cu cealalt gamba, fleeteaz
progresiv gamba pe bazin pn la un unghi de 90. Exercit
apoi o traciune vertical, asocindu--se cnd reducerea ntrzie, micri de abducie i rotaie extern n
iuxaia posterioar sau intern n luxaiie anterioare, pn
ce se simte reducerea cu zgomot de resort
caracteristic (fig.30).
Fig. 30
252
LUXAIILi GENUNCHIULUI
Luxaitle genunchiului se ntlnesc la adult, cu o frecvena de 2-3% din luxaii, Ia copii
frecvente fiind decolrile epfizare ale femurului sau tibiei. Ele apar n urma unui traumatism
direct foarte puternic n cadrul accidentelor de circulaie, de munc, de sport, uneori asociate
cu alte leziuni importante - fracturi, plgi, rupturi vasculare.
. Se disting: luxaii simple (anterioare sau posterioare; interne sau
externe) i luxaii mixte (anterc-externe sau postero-externe).
Luxaiile anterioare cele mai frecvente se nsoesc de rupturi ale capsulei posterioare,
ligamentelor ncruciate, ale muchilor gemeni i de elongri ale nervului sciatic popHteu extern,
Platoul tibial se afl situat naintea condililor femurali, rotula aplicat pe faa articular a tibiei,
ligamentele laterale rmnnd intacte. Mecanismul de apariie se realizeaz cnd membrul
inferior este fixat la soi i corpul n micare, fora traumatic acioneaz la nivelul extremitii
inferioare a femurului antero-posterior, accentund hiperextensia genunchiului n recurbatum
i producnd alunecarea napoi a condilior femurali.
In iuxafla posterioar complet, leziunile prilor moi capsulc-ligamentare sunt aceleai,
platou) tibial urc napoia condililor femurali, ameninnd n special vasele poplitee. Leziunile
ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca n luxaia anterioar, iar mecanismul de producere
este acelai, dar fora traumatic se aplic pe extremitatea superioar a tibiei.
Luxaiiie laterale sunt mai rare i cel mai adesea incomplete cu rupturi ale ligamentelor
ncruciate i a unuia i a ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de forare a gambei n
abducie sau adducie, genunchiul fiind imobilizat n extensie. Rotuia se afl luxat pe condilul
femural extern.
. Bolnavul acuz dureri vii i impoten funcional incomplet. Obiectiv prezint
o deformare evident a genunchiului, ca o ridictur format de epifiza tibal i o depresiune
supra-diacent, n luxaia anterioar. O deformare global cu gamba n extensie i aspect din
41
profil "n baionet , n luxaia posterioar. Membrul poate fi scurtat 2-6 cm.
In luxaiile laterale, scurtarea este nensemnat condilul tibial proemin (extern, mai rar
intern), dnd forma de "baionet" lateral membrului privit din fa. Piciorul se rotete din
partea luxaieL Radiografia de fa i profil precizeaz varietatea clinic a luxaiei i leziunile
osoase care se asociaz.
Complicaiile vasculare sunt frecvente n varietatea posterioar i se traduc prin paloare;
rcirea membrului, dispariia pulsului la pedioas i tibiala posterioar; compSicaile nervoase
apar n special n luxaiile anterioare, traduse prin dureri parestezii anestezie cutanat*. ' ->.
LUXAIILE PICIORULUI
Luxaii!0 periastragalienee se ntlnesc n practic cu o frecven variabil, deoarece
astragalul este puternic meninut n scoaba tibio-perinier prin ligamentele tibio-calcaneene i:
peroneo-calcaneene n afar de ligamentele proprii tibso i peroneo-astragaiiienen
a. Luxaia tibio-astragalian ~ Din aceste considerente anatomice, luxaia simpl a j
astragalului cu ntreg piciorul fr asocierea
unei fracturi maleolare sau marginale aie
pilonului tibial este excepional, n eventualitatea
c s-a produs, iuxaia poate fi posterioar, cnd
corpul astragalului trece napoia marginii
posterioare a tibiei i piciorul va apare scurtat, sau
anterioar, cnd corpul astragalului trece naintea
marginii anterioare a (fig.31) tibiei i piciorul
apare alungit i In echin. Pot exista i variantele
de luxaie intern sau extern i posterioare.
.31
Reducerea luxaiei trebuie efectuat de urgen sub anestezie,
pericolul
fiind
reprezentat de leziunile necrotice tegumentare prin compresiune, urmat de imobilizare n
aparat gipsaj pentru 30 de zile,
b, Luxaia subastragaltan (dubla luxaie astragao-scafocalcanean). In acest
astragaiul rmne n scoaba tibio-peronier, n timp ce restul piciorului se luxeaz nuntru
sau mai rar n afar, napoia sau naintea astragalului. n absena interpoziiilor de fragmente
osoase sau tendioase reducerea de urgen sub anestezie este stabila i de prognopstjp;
favorabil, evtndu-se deschiderea secundar prin necroz tegumentar de compresiune!
Reducerea ortopedica (apucnd clciul t efectun micarea de desclare a cizmei prin
traciune din axul gambei) se imobilizeaz n aparat gipsat de mers cu pidoru? fa ungfu drept
pentru 4-6 sptmni.
264
c. Luxaia total a astragaluiui (sau enuclearea, cum o denumete Breca) este excepional
de rara. n fapt este o tripla luxaie, astragalu) pierznd toate conexiunile sale cu morteza tbioperonier, caicaneul i cu scafoidul.
Astragalul, printr-un mecanism de inversiune forat si flexi-plantar, este expulzat pe
faja dorsal a piciorului i naintea scoabei tibio-peronier, comprimnd tegumentele sau
deschzndu-le i exteriorizndu-se n plag. Rmas fr conexiuni ligamentare, se poate
instala necroza ischemic urmat de artroza secundar.
Xratajrnen|- Reducerea n aceste luxaii periastragaiene trebuie efectuat de mare urgen,
sub anestezie, prin traciune divergent pe calcaneu i tibie, pentru a obine deschiderea
spaiului dintre ele, n care va fi mpins cu polcele, corpul astragalului. Reducerea este urmat
de imobilizare n aparat gipsat, cu piciorul Ia unghi drept, fr sprijin. Dac nu se reuete
ortopedic, se va face reducerea sngernd.
Luxaia medio-arsian se produce ia nivelul interliniei lui Chopart Tarsul anterior se
poate deplasa dorsal sau plantar printr-o micare de flexie plantar, la care se asociaz o
torsiune n luxaiie pariale, i printr-o hperflexie plantar In cderile pe vrful piciorului n
luxaia plantar sau dorsal total.
n luxaiile pariale, scafoidul se luxeaz pe faa dorsal a piciorului (luxaia dorsal parial),
sau spre plant luxaia plantar parial).
Luxaia plantar total cea mai frecvent se nsoete de o deformare prin proeminena
pe faa dorsal a piciorului, a astragalului i a calcaneului. Piciorul apare scurtat, degetee
retractate dorsal n form de ghear prin tensionarea tendoanelor extensoare. Radiografia
este obligatorie pentru a stabili diagnosticul de varietate a luxaier.
Traame,rit - Reducerea luxaiei sub anestezie nainte de apariia edemului fcut prin
traciune pe antepcior pentru a reduce nclecarea, urmat de o micare n sens opus deplasrii
imprimata antepciorului. Imobilizarea n aparat gipsat pentru 4-6 sptmni.
Luxaiile tarso-metatarslene
Luxaiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare datorit complexitii articulaiei Lisftanc. Ele
apar In urma unui traumatism important, direct pentru uxaiiie plantare, indirect pentru luxaiile
dorsale.
Clasificarea acestor luxaii se bazeaz pe concepia lui Que i Kuss (1904) de a separa
antepiciorui n dou ansambluri: spatuiar extern, format de ultimele patru metatarsierie i
columnar intern, corespunznd raziei l prelugnit posterior de ctre primul cuneiform i
regiunea tuberozitar a scafoidului.
Cel rnai frecvent, peste 50% (fig.32.a) luxaia total homotateral este varietatea dorsoiaterai-extem cnd traumatismul are punctul de aplicare pe partea intern a primului
metatarsian.
F/g, 32
PLGILE ARTICULARE
Plgile articulare sunt definite, n principal, prin existena unei soluii de continuitate Ia
nivelul tegumentelor, esuturilor subiacente i a sinovialei ce permite comunicarea cavitii
articulare cu exteriorul.
Prin posibilitatea de a evolua septic, plgile articulare prezint aspectul unei urgene
chirurgicale asemntoare a abdomenului acut, prognosticul funcional (al mobilitii articulare)
i uneori cei vital, depinznd de calitatera tratamentului aplicat n urgent (chirurgical cuj
nchiderea cavitii articulare) i uneori cel vital depinznd de calitatea tramentului aplicat n
urgen (chirurgical cu nchiderea cavitii articulare) imobilizare n aparat gpsat, antibiotice/
Etjo,E^tQgenie, Pigiie articulare pot interesa toate articulaiile, cele superficiale (genunchi,
cot, degete) fiind cele mai expuse. Pot fi determinate printr~un traumatism ce acioneaz din
afar nuntru prin nepare, tiere, sau prin strivire (contuzie). Deschiderea se poate realiza
ns i dinuntru n afar n cazul fracturilor articulare sau al uxailor deschise.
Plgile articulare prin neparecu dimensiunile reduse ale orificiului cutatant pot s treac
adesea neobservate de bolnav, n momentul producerii i s se manifeste clinic mai trziu,
cnd s-a adugat o complicaie septic, n asemenea plgi trebuie urmrit evoluia cu atenie
i a nu se ntrzia explorarea lor chirurgical.
n cazul plgilor articulare prin tiere, avnd marginile lineare regulate, aspectul clinic1
i prognosticul funcional sunt mai bune. Cnd plaga articular este datorat unei contuzii, ea j
este deosebit de grav din cauza strivirii ntinse a esuturilor moi care se pot sfacela secundar;
i din cauza asocierii frecvente a leziunilor oasoase uneori foarte ntinse.
Anatomie patologic, ntinderea leziunii cutanate are o mare importan. Uneori un orificiu
cutanat minim poate masca leziuni musculare periarticulare ntinse. Cnd marginile breei '
cutanate sunt lineare, pierderea de substan tegumentar nu este mare, dar n cazul unei
contuzii, formarea i eliminarea tn zilele urmtoare a unor zone de necroz poate expune
secundar articulaia. Cnd leziunile cutanate suni ntinse, problemele plastice de acoperire
articular, nu sunt uor de rezolvat.
Leziunile prilor moi subcutanate periarticulare sunt complexe: n afara esutului celulari
subcutanat i muscular care se distruge n momentul accidentului, formnd o mas necrotc;
amestecata cu snge i adesea cu corpi strini, exist o'zon de esuturi devitalizate,
266
vascularizaia i inervaia compromise. Aceste esuturi se vor mortifica n orele care urmeaz
accidentului, crend condiii favorabile dezvoltrii infeciei aerobe sau anaerobe i imprim un
caracter de gravitate deosebit acestor plgi.
Plgile largi ale planuluui capsulo-sinovial expun articulaia diverselor infecii, iar plgile
punctiforme au tendina de a se apropia i revrsatul articular s rmn nchis. Deseori, sunt
asociate i seciuni sau rupturi care vor pune secundar probleme de laxtate sau din contr, de
redoare articular. Leziunile osoase vor expune articulaia riscului unei osteie sau unei atroze
secundare.
Sub aspect f iziopatologic plgile articulare prezint unele particulariti legate de evoluia
leziunii sinoviale i de prezena cavitii articulare nsi. Aspectul diveticular al unor articulaii
poate ntreine infecia i complica terapeutica, sar stnoviala dei poate constitui un obstacol
pentru invazia microbian nu are aceeai putere de aprare ca peritoneul n aprarea i
jugularea infeciei. Hemartroza i lichidul snovial constituind un mediu excelent pentru cultur,
infecia poate evolua acut, subacut, sau cronic.
Simptomatologie - n plgile articulare largi, efracia articular este evident, n plgile
articulare nguste evacuarea lichidului sinovial prin plag, la mobilizarea articulaiei sau cnd
se apas fundul de sac sinovial, are valoarea unui semn de certitudine,De asemenea,
exteriorizarea unui fragment osos articular, evacuarea unei hemartroze sau prezena,unei
pneumartroze sunt semne clinice valoroase. Toate aceste semne sunt inconstante n special
cnd articulaia este situat profund. Radiografia articulaiei de fa i profil va aduce certitudine
cnd exist i leziuni osteo-cartlaginoase,
Evoluia plgilor articulare este dominat de pericolul infeciei. Dac plaga articular este
tratat corect de la nceput se vindec fr complicaii, aproape de regul, n acest sens este
semnificativ observaia lui Denk i Bilroth care au artat c o atitudine chirurgical activ ct
mai precoce scade mortalitatea n aceste cazuri de ia 50- 71 % la 8%; ca n perioada de cnd
antibioticele au fost asociate actului chirurgical, mortalitatea a sczut la 0% i c recuperarea
funciei articulare s~a reuit s fie ridicat Ia o proporie de 75% din cazuri (Young i Muller).
Cnd plaga articular nu a fost tratat precoce, n zilele urmtoare se instaleaz o artrit
acut, cu dureri, febr (39-40) stare general alterat, articulaia tumefiat, sub tensiune, iar
prin plag se poate evacua un lichid cu aspect tulbure. Mai rar artrita evolueaz lent, chiar
sub tratament cu antibiotice, iar dup 10-14 zile radiografie se poate pune n eviden semn
de oseoartrit,
IpiagrtpsticMlpPJiiitiy n plgile articulare ntinse este uor de pus, n plgile mici sau n
cele situate paraarticular se va acorda o atenie deosebit datelor de anamnez: natura
agentului vuinerant, direcia din care a acionat, condiiile n care s~a produs accidentul, timpul
scurs pn la examinare i'eventualele msuri terapeutice aplicate. Diagnosticul pozitiv de
precizie n aceste cazuri este ns numai rezultatul explorrii intraoperatorii,
IProgriosticul funcional al articulaiei depinde de posibilitile -de rezolvare per primam
a plgilor de calitatea tratamentului i de riscul infeciei, al cicatricelor vicioase, generatoare
de redori articulare. Infectarea iniial a plgilor se realizeaz prin nsi agentul traumatic,
factor agravant supraadugat tn traumatismele articulare,
Tratament. La locul accidentului sau la prima unitate sanitar, n prezena unei pfgi
articulare evidente sau n rezerv se va asigura ajutorul de urgen: hemostaza, calmarea
durerii, aplicarea unui pansament steril, imobilizarea provizorie a membrului, vaccinarea
antitetartic, administrarea eventual a unei prime doze de antibiotice i transportul fr
ntrziere ctre serviciul medical specializat.
In acest serviciu, la camera de gard se va face inspecia plgii i se va aprecia calitatea
i caracterul ei, a! tegumentelor. Se vor face radiografii din fa i profti a!e articulaiei interesate,
dup care bolnavul se va transporta direct n sala de operaie, deoarece de precocitatea
interveniei chirurgcaie depinde evoluia ulterioar a plgii,
A. n plgile articulare neinfectate, n primele 6 ore de la accident sau la care s-a fcut
o proiecie temporar prin antibiotice, esena actului operator const n toaleta chirurgical
minuioas a plgii. Dup anestezie, se va face o toalet riguroas a regiunii prin splare cu
bromocei a tegumentelor sntoase i raderea prului.
Se spal n continuare cu soluie salin izotonic, se usuc i se terge cu eter, alcool sau
alcool todat. Plaga se spal apoi cu ap oxigenat i soluie salin izotonic, o dat sau de
mai multe ort. Dup izolare cu cmpuri sterile, urmeaz excizia tegumentelor de decolate sau
scalpate, sau se excizeaz pentru regularizarea marginilor plgii minimum un mm. n continuare
atitudinea terapeutic difer dup caracterul plgii,
n cadrul plgilor simple (fr probleme tegumentare) se continu n profunzime explorarea
i exciza prilor moi devitalizate pn Sa esut sntos i excizia economic a breei sinoviale,
cu ndeprtarea corpilor strini din prile moi din articulaie. Urmeaz nchiderea cavitii
articulare prin sutura sinovial, a capsulei i a prilor moi periarticulare i a tegumentelor prin
sutur primar pe drenaj aspirativ. Pansament, imobilizare gipsat, tratament cu antibiotice.
n cadrul plgilor complexe, dup exciza tegumentelor decolate sau scalpate, se face
investigarea minuioas a elementelor profunde, ndeprtndu-se cele distruse, resturile de
esuturi (muchi, fascie, elemente capsulo-ligamentare), corpi strini. Se spal din nou plaga
cu ap oxigenat i soluie salin izoionic, eventual repetat, n cazurile n care nchiderea
articulaiei este asigurat prin sutura sinovialei i a capsulei, sutura primar a tegumentelor, In
eventualitatea c nu mai este posibil n urma unei excizii largi, nu este obligatorie. Dac este
posibil se poate recurge la unele cazuri, n acelai timp, la o ptastie cutanat prin translaie
sau rotaie a lamboulut, pentru a acoperi plaga articular, alteori plasta cutanat de piele
liber poate fi realizat n zilele urmtoare,
n alte cazuri cnd tegumentele scalpate sau decolate au fostexcizaie, dac ele mai pot
fi folosite, vor fi pregtite ca transplantele de piele liber i introduse la frigider la 4C, pentru
a putea fi utilizate, dac ese necesar, dup metoda Krasaviov n urmtoarele 24-48 ore.
Acoperirea cutanat trebuie s fie asigurat ns de Ia nceput n toate cazuriie cnd articulaia
nu poate fi izolat altfel de exterior.
In toate cazurile de sutur primar a plgii cutanate trebuie s se asocieze drenajul aspirativ
nchis de tip Redon-Burghele i imobilizarea obligatorie a membrului n aparat gpsat,
administrnd bolnavului antibiotice, local i general.
n plgile articulare cu leziuni osoase, osteosinieza se recomand de a fi realizat secundar
dup 15-20 zile, cnd a trecut perioada fenomenelor septice.
Tratamentul de recuperare funcional, prin mobilizarea activ a articulaiei va urma imediat
ce evoluia plgii articulare o permite.
B. In plgi'le articulare complicate cu artrit seva interveni prin artrotomie i o riguroas
toalet chirurgical a esuturilor periarticulare devsaiszate, evacuarea coninutului cavitii
articulare prin splare cu soluie salin izotonic, urmat de nchiderea articulaiei pe drenaj
inslilativ-aspirativ. Dup pansament, se va imobiliza n aparatgipsat i se va institui un tratament
antibiotic, conform antibiogramei locale prin nstilaie continu i general. Astzi este unanim
recunoscut principiul c o articulaie nchis se apr mai bine dect o articulaie larg deschis,
principiu care trebuie aplicat riguros n tratamentul chirurgical al plgilor articulare.
258
BIBLIOGRAFIE
Fig.l
Politraumatizat asociere traumatism craniu, antebra, femur,
gamb
1990
Fig.2
too
90 80 TO60S
' 40
30 20 10
aeo
1950
1960
1970
1S60
i totui, traumatismele au rmas pe al patrulea ioc drept cauz a mortalitii pentru toate
grupele de vrst dup maladiile cardiace, tumorate i cerebro^vasculare i prima cauz de
mortalitate pentru vrseie sub 50 de ani. Dac n anul 1896 s-au nregistrat n Anglia primele
dou accidente de circulaie mortale, n prezent ele depesc anual sutele de mii t cifrele
sunt n continu cretere, In ritm cu progresul tehnicii.
Dup a!te statistici ale centrelor de traumatologie europene, vrsta medie a pacientului
poittraumaiizaf este de 34 ani, 80% avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% din
accidente avnd loc seara sau noaptea, 1/3 din accidente avnd loc ia sfritul sptmnii,
fapt pentru care ngrijirea acestor pacieni revine mai ales serviciilor de gard i de noapte.
EtioEogie
Accidentele pot surveni n mprejurri diverse, dar
majoritatea tor sunt rezultatul circulaiei rutiere (fg.3)
progresiunea crescnd a vitezei reprezentnd
factorul etiologic cet mai important care accentueaz
gravitatea lor AutomobiHti, motocicliti, cicliti sau
pietoni poSttraumatizai se deosebesc doar prin
focalizarea i gravitatea leziunilor Cu o medie de 6-7
leziuni diferite, se pot observa modele lezionaie
oarecum tipice, n mod particular pietonii vor prezenta
leziuni care intereseaz craniul t gamba, conductorii
auto leziuni asociate toraco-pulmonare, craniene,
vertebro-meduiare, fracturi aie femurului etc.
Accidentele de tren sau tramvai suni mat rare
dect cele de automobil, dar sunt cauza unor leziuni
foarte grave, cu distrugeri mari aie segmentelor de
membre interesate, f recv ent singura soluie
terapeutic n aceste cazuri fiind arnputaia.
Accidentele de munc, n ciuda msurilor
obligatorii de protecie, sunt i ele frecvente, avnd
caracteristici proprii. Din cderile de la nlime, pe
antierele de construcii, rezult mai frecvent
107,
30%
14.83!
Patogene
n momentul unei coleziuni, factorii care acioneaz
asupra ocupanilor unui vehicol sunt compleci, dar n mod
special, sunt de ordin mecanic i cinetic. Viteza vehicoiului
reprezint eSementui care condiioneaz cantitatea de
energie cinetic eliberat n momentul impactului i impiicit
gravitatea leziunilor,
Intr-o deceleraie normai energia cinetic declanat de
vehicot se absoarbe n totalitate prin frnare, n coliziuni
(decelerae brusc) ea se absoarbe prin deformarea vehicoiului i a ocupanilor acestuia, prin creterea n greutate a
corpului i organelor interne n deplasare. Astfei, ia o vitez de 60
km/h, pentru o oprire brusc n o zecime de secund, sngee
capt o greutate dinamic de 34,5 kg, creierul o greutate de
33 kg, iar omul de 70 kg dezvolt o greutate de 1.768 kg
(fig.4).
n acest moment, mecanismul leziunilor poate fi
Fig.4
sistematizat n leziuni prin impact direct (ig.5) i n leziuni prin
Biomecanica unui traumatism
impact indirect (fig.6). Hiperflexia capului urmat de
cinetic cranian
hiperextensia coloanei cervicale, dorsale sau lombare, poate
cauza leziuni ale mduvei, iar proiecia viscerelor n interiorul cavitilor ce ie adpostesc, s
determine leziuini de tipul dezinseriilor, fisurilor, rupturilor, eclatrior, printr-un fenomen de
ricoare.
Prin construcia sa interioar i mai ales prin punctele sale de impact (volan, bord, oglinda;
retrovizoare, parbriz etc.), ca i prin viteza sa, vehiculul devine n momentul accidentului un \
mediu ostil ocupanilor, producndu-!e leziuni dominante ale organelor axiale aie corpului (fig.7): j
craniu, torace, coloan vertebral, bazin i leziuni secundare mai uoare, ale membrelor, cu o]
oarecare posibilitate de sistematizare.
Sindromul tabloului de bord rezult din proiecia corpului nainte. Leziunile cele maii
frecvente se ntlnesc la nivelul coapsei (inut n poziie orizontal), unde pot surveni: fracturai
de rotui, fractura supraconditian de femur, fractura diaftzar de femur, fractura de col femural, j
sau Suxaia de old pur sau asociat cu o fractur marginal poserioar de cotil.(fig.8)
Sindromul volanului specific conductorului auto se datoreaz proieciei trunchiului ctre]
volan i se nsoete n mod constant de o contuzie mai mult sau mai puin grav abdominal]
sau toraco-abdominal(fig,9).
262
FRECVENA LE&UNiLOR J
DQMNANT&
GRAVITATEA
LEZIUNILOR {N
ORDINE
DSSCRESCNQ)
Fig.7
tEZ!LIN!ALE
MEMBRELOR 42%
M, INFERIOARE 28%
M. SUPERIOARE 14%
Fig.8
Sindromul tabloului de bord; schema produceri
leziunilor osoase
Fig.9
Sindromul volanului; contuzie toracoabdomirtat
Sindromul de proiecie nainte, ce! mai des tntinit, poate atinge pe ioi cltorii. E! este
caracterizat obinuit, printr-un traumatism cranio-faciat, interesnd regiunea feei i a maxilarului
prin proiecie tn parbriz, sau n pereii vehicolutui.
Sindromul de expulzare din vehicol este caracterizat, mai ales, prin leziuni cranioencefalice t rahidiene, centurile de siguran avnd rolul de a limita acest risc.
Cicliti i motocicliti accidentai prezint leziuni cranio-encefaiice i faciaie, fracturi
deschise ae membrelor inferioare, fracturi de clavicul.
Pietonul accidentat prezint n mod obinuit asociate dou leziuni: fractura deschisa de
gamb, care se daorete barei de protecie a mainii i ieziuni cranio-encefaitce, prin
la distan de aceasta,
264
Dup o analiz statistic a lui Sauaia i coi.(19950), aceste modele de eziuni sunt mortale
din faza preciinic pentru 34% din pacienii politraumatizai. Decesele imediate ia locul
accidentului sunt legate de traumatisme foarte violente care pot antrena leziuni gravstme ale
creierului sau ruptura vaselor mari;,66% din decese,survin jn,mewdjy^sj^i^c^c^>8o^c^nr^
decese sun decese precoce n primele 48 ore dup traumatism prin oc hemoragie
necontroiabit sau prin traumatism cranioencefalc sever; 20% sunt decese tardive care survin
dup un interval de 10-30 zile, datorate unui sindrom de insuficien respiratorie acut (ARDS)
sau unei insuficiene organice multiple iMO) cu sau fr stare septicemic. Aceste constatri
au determinat ca politraumatismui s fie considerat ca un sindrom lezaonal ce antreneaz o
dereglare a funciilor sistemice, care poate suprasolicita capacitatea sistemelor de aprare
fiziologice. Aceast nou concepie fiziopatoogic a politraumatismuui a devenit astzi baza
unei ntregi serii de msuri terapeutice.
Fziopatologie
ocul traumatic sau/i hipovoiemic domin ca importan i frecven ansambiul
particularitilor clinice i metabolice ale politraumatizatului. El ocup o poziie central tn
aceast patologie si se constituie ca un cerc vicios, cnd nu este tratat urgent corect de la
nceput. Este motivul pentru care orice politraumatizat trebuie considerat a fi n faz de oc
potenial si trebuie tratat fr s se atepte confirmarea strii de oc, stare care nu se poate
instala dect n lipsa unui tratament preventiv sau cnd leziunile au depit posibilitile
terapeutice.
Consecinele metabolice ale traumatismului fiecrui sistem sau aparat considerat separat,
se sumeaz i interfereaz, modalitate de reacie prin care cercurile vicioase ale instalrii
ocului se accentueaz i, a un moment dat, pot determina tulburri grave ale funciilor
viscerale, microcirculaei i activitii metabolice celulare. Posibilitile de sumare sau
interferen ale cercurilor vicioase n instalarea ocuiui la un politraumatizat sunt multiple:
insuficien respiratorie acut direct sau de origine neurologic, leziuni cardo-pericardiace,
hemoragie, infecie secundar, toate consecine traumatice ce se pot ncheia cu instalarea
strii de oc imediat, secundar sau tardiv.
Definit fiziopatoogic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul realizeaz o simptomatologie
clinic i biologic care este consecina unui dublu mecanism:
al mecanismului care tinde s creasc tensiunea arterial dup agresiune, prin
intermediul compensrilor endocrine i neurovegeative;
al consecinelor patologice, ststemtce, circuiaori, parenchimatoase, microcirculatorii
t celulare pe care le iniiaz.
Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sun reacii de aprare de tip
homeostazic. Din contr, consecinele patologice ale scderii presiunii arteriale sfresc la o
diminuare a perfuziei tisuSare, antrennd o hipoxie i blocarea metabolismului celular, acidoz
lactic, exces de enzime proteoiitice cu aciune indirect pe microcirculaie, cu sechestrarea
sngelui n teritoriul capilar i coagulare diseminat intravascular, ocul devenind ireversibil.
Mai precis, orice traumatism de o anumit importana declaneaz o reacie focal i
sistemsc, prin care organismul ncearc s opreasc hemoragiile, s repare distraciile celulare,
s evite dereglri sistemice i s restabileasc sau s pstreze astfel funcia normal a
organismului.
Partea esenial a acestui "puternic rspuns defensiv" este constituit de o reacie
irtflamatorie acutcare se desfoar n primele ore i n primele zie; ea organizeaz aprarea
local prin mijlocirea produilor hormonali, mediatori Socali i metabolici i induce o reacie de
aprare a organelor "cheie" cum de exemplu este ficatul. Mut timp nu s-a cunoscut mecanismul
prin care mesajul mecanic traumatic, ca factor declanator, este transformat n mesaj bioogic
de reparare a! ieziunilor traumatice,
Orice agresiune traumatic asupra esuturilor organismului determin imediat o reacie
de aprare locat ale crei elemente de tip vascular, sangvin, citologic, metabolic t mecanic
se organizeaz ntr-un proces de tip inflamator.
Astzi se cunoate c primul eveniment dup agresiune este o ischemie reflex, urmat
de elaborarea de amine biogene (histamin, serotinin etc.) care prcduc o vasodlaaie urmat
de permeabilitate capilar crescut i edern local postraumatc. n urmtoarele ore au ioc
fenomene complexe de coordonare i comunicare intercelular realizate prin mediatori locali,
n care roiu! central l ocup prostagandinele i citokinele. Eter provin din factori celulari majori,
care intr n aciune n aceast prim perioad a reaciei inflamatorii, Mastoctele, eozinofiiele
i monociiee cu localizare n dermui zonei traumatizate elibereaz, ca mediatori, histamina,
seroionna, triptaza, chinaze i carboxipeptidaze care acioneaz, amplificnd vasodilataia i
permeabilitatea capilar, determinnd edemul post traumatic, dar, n aceiai timp, acionnd
i asupra celulelor int, prin intermediul receptorilor de membran, care n cascad, acioneaz
multe serii celulare tinere, iar acestea reacioneaz prin proliferare, difereniere, activare i
migrare celular pn ia macroface, osteoctaste, ftbroblaste, osteoblaste etc.
n primele 72 ore dup traumatism, aceste fenomene conduc !a izolarea zonei agresionate
de restul circulaiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, cunoscut i
sub numele de "sigilare" determinat de trei factori:
bariera febrino-leucocitar
microtromboza limfatic
n aceiai timp, activitatea n cascad a seriilor celulare tinere, hematopoetice i
mezenchinafe se realizeaz prin intermediul intereuchinei 4 (IL-4) care stimuleaz limfocitele
T-2 pentru a produce mai multe citokine, cu rolul de a ntreine i amplifica reacia inflamatorie
n desfurare.
Prosiagandineie i citockineie, n faza de reacie inflamatorie sistemic, sunt principalii
factori locali care regleaz proliferarea, diferenierea i coordonarea iiniilor celulare.
In primele 72 ore, administrarea de indometacin (antiinflamator), inhibitor puernmic al
cicloxigeneze, enzima care mediaz sinteza prostaglandnelor cu punct de plecare acidul
arahidonic, ntrerupe fenomenul patologic i este efectiv, n controlul inflamaiei.
Dac rspunsul inflamator sistemic nu este ntrerupt, procesul de reparare ncepe dup
primele 24-48 ore de la agresiune i reunete n dinamica sa trei faze:
1. faza precoiagenic cu durata de aprox,5-6 zile
2. faza coiagenc tnr - ntre a 6-21 zi
3. faza maturrii colagenului cu limita pn la 6 luni
Evoluia procesului inflamator este influenat de: agentul etiologic ai agresiunii i
reactivitatea organismului, care ia rndul su depinde de un complex de factori: starea
morfofuncional a zonei agresionate, tiput i calitatea interveniei terapeutice etc.
La pacientul politraumatizat, leziunile tisulare ntinse, ocui hipovoemic hemoragie foarte
marcat i sindromul de reperfuzie ischemic, pot s constituie n final o ncrctur traumatic
intens, s antreneze escaladarea sistemic a reaciei inflamatorii acute, s depeasc
capacitatea sistemelor de autoaprare ale organismului (ftg.10).
Aceast reacie inflamatorie generalizat (SIRS: "Systemic inflamatory response syndrom")
reprezint o perturbare complex a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice i
266
perturbarea
microcirculaei
aderena/activarea
polnucteareior
mediatori vasoactivi:
histamin, serotomin,
Factori chemotacttci
CSa, LT84, cyfochtne
Creterea
permeabilitii
capilare
Extravazare capilar;
Edem rtterstjial
el
rdicai O^
mediatori
citokine
Fig. 10
producie ntrziat de radicali de 02, de mediatori Jezionait i de citokine (provenind din fracturi,
pSgi sau dintr-o "reperfuzie" a aparatului digestiv). Progresiv se vor instala ieziuni hipoxtce,
care ia nivei celular, pot avansa pn la moartea celuieior; la nivel organic la o disfuncie a
microvascuiaiei infiltrate ceiular i insuficien funcional; !a niveiu organismului, la o reacie
267
268
269
"i ' ^
GRUP
TIP
CARACTERISTIC!
TRAUME
PUNCTE
ENERGIE MIC
SCHELET/
ENERGIE MEDIE
Md
ENERGIE MARE
CQC
ISCHEMIA
VRSTA
NORMOTENSIV
HiPOTENSIUNE
TRECTOARE
3
4
HiPOTENSIUNE
PRELUNGJT
FR
Fr semne de sichemie.
REDUS
MODERATA
AVANSATA
1
2
< 30 ani
> 30 < 50 ani
> 50 ani
0
1
2
Ele necesit un examen clinic l neurologic complet, care s descrie corect nivelul leziunii
neurologice dintr-o factur mieic. Trebuie consemnate minuios i evaluate fora muscular,
tonusul muscutar, ROT, reflexele cutanate, pentru a putea fi comparate cu modificrile ulterioare.
Dintre posibilitile de diagnostic ale ieziunilor cranio-vertebrale, este important utilizarea
tomografiei computerizate (CI), metod care s-a extins n ultima perioad, si pentru eziuntle
trunchiului: torace, abdomen t bazin. Parapiegia sau tetraplegia care nsoesc ntreruperile
medulare reprezint cele mai grave complicaii neurologice aSe unui traumatism de coloan
vertebral.
Examenul clinic trebuie realizat n condiii de maxim monotorizare t minim medicate.
Evalurile trebuie repetate continuu, iar dimensiunea pupilei, nivelui de contienta i semnele
vitae, care reprezint semnale importante pentru modificarea strii generate a pacientului, se
vor constitui n semnale de alarm pentru necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen.
Tratament
Tratamentul pacientului poltraumattzat prezint dificulti, i depinde de operativitatea
echipei de gard. Modul n care este condus n perioada ce urmeaz dup accident, n faza
preclinic (Sa locul accidentului, n mijlocul de transport) ca i n centru! specializat clinic (camera
de gard, sal de operaie), este esenial pentru o recuperare funcional ct mai complet.
270
Fig. 13
271
272
273
n aceast ordine se deosebesc msuri terapeutice de prim urgen, cum sunt: efectuarea
unei hemostaze, a unei traheostornii, pieurostomii, imobilizarea provizorie a unui focar de
fractur i concomitent sau succesiv msuri terapeutice de urgen a doua, definitive, cum ar
fi: ftxarea unui volet costat, evacuarea unui hematom extradural, osteosinteza unei fracturi,
reducerea unei luxai), laparotomie exploratorie, sondaj vezica! etc.
Orice dislocare articular sau orice fragment osos proeminent care comprim un pachet
neurovascular sau esuturile nconjurtoare, trebuie redus, nainte de realizarea acestor
manevre se controleaz pulsul, Acesta poate fi diminuat sau disprut prin compresiunea
realizat de deplasarea fragmenteor. Reducerea unei luxafi sau axarea unui focar de fractur
mbuntete fluxul sanvin n sectorul traumatizat. De aceea, beneficiul restaurrii fluxului de
snge, dup reducere, depete avantajele produse de fragmentele lsate deplasate, cu
intenia de a nu contamina zonele profunde ale plgii Dup efectuarea manevrelor de reducere,
apariia pulsului dtstal nu nseamn c dispare obligaia chirurgului ortoped de a evaiua periodic
vascuiarizaia membrului, fiind cunoscute riscurile leziunilor endotefiale asociate cu apariia
tardiv a trombozei vasculare. Ori de cte ori este necesar, trebuie efectuat o angiografte, In
special n ischemiile terminate, n fracturile cu mare deplasare din jurui cotului, genunchiului
etc. Explorarea direct a axului vascular efectuata mpreun cu chirurgul vascular reprezint
modalitatea cea mai logic i eficient pentru rezolvarea acestei complicaii.
Dup resuscitarea unui pacient n stare de oc Hemoragie, creterea presiunii arteriale
poate duce la o cretere a presiunii de perfuzie n membrul traumatizant, cu riscul de apariie
a! unui sindrom de compartiment. Dac accidentatul este sedat sau incontient, durerea nu
poate fi evaluat, fiind necesar msurarea presiunii) intracompartimentaie.
Aceste riscuri oblig pe cei implicai ntr-o echip de intervenie de urgen s recunoasc
toate tipurile de leziuni care cad sub incidena specialitii lor i s aprecieze cu corectitudine
momentul interveniei, tipul i amplitudinea procedeului chirurgical care trebuie utilizat.
Coordonatorul echipei de gard trebuie s fie de acord cu planul terapeutic prezentat.
Aceast prim etap: restabilirea funciei respiratorii, depistarea unei hemoragii prin puncie
abdominal, pleurat, prima perfuzie, evaluarea leziunilor cranio~cerebra!e, cu interveniile de
prim urgen, instalarea drenajelor toracice, a cateterelot arteriale i venoase centrale ca i
a sondelor urinare i gastrice i legtura cu aparatele necesare monitorizrii, nu trebuie s ia
unei echipe de gard antrenate dect trei sferturi de or dup traumatism sau de la sosirea n
camera de gard.
Dac este necesar o intervenie chirurgical, ea va fi realizat numai dup echilibrarea
i cu acordul serviciului anestezie-reanimare care a efectuat o terapeutic activ a ocului
potenial, bazat n special pe compensare vascular i oxtgenoterapie, cu ameliorarea evident
a strii lezatului i prezena unei dtureze i presiuni arteriale i venoase normate,
Nu se poate depista totdeauna cu certitudine de ia nceput toate asocierile lezionale care
ar fi posibile n complexul traumatismului i nici care dintre aceste leziuni ar putea explica
starea alarmant a bolnavului. Este dificil de afirmat n aceast prim perioad c un traumatism
crantan primeaz asupra leziunilor toracelui sau abdomenului, c insuficiena respiratorie acut
este mai urgent i mai grav dect marile hemoragii, fiecare politraumatizat reprezint un
caz particular i ierarhia n trament depinde de asocierea leziunilor.
Pentru acest motiv, tratamentul n continuare trebuie adaptat cazului, el este o munc n
echip, iar bolnavul trebuie s rmn tot timpul n serviciu! de terapie intensiv sau n sala de
operaie, aplicndu-se pe ct posibil soluii de tratament definitive.
Cnd starea general este stabilizat prin msuriie reanimrii de: perfuzare votemic,
ventilaie asistat i sedare antalgc, se continu bilanul lezional, cu ajutorul examenului
274
Fracturile maxiio-faciale n mod normal se trateaz n dou stadii, iniia!, se vor stabiliza
cu un fixator maxiio-mandibular fracturile instabile, iar reconstrucia definitiv se va amna
pn n momentul n care riscul infeciei se reduce i prognosticul devine favorabil
Compresiuni ale coloanei vertebrale
Compresiunea progresiv medular prin fractura coloanei are o indicaie absolut pentru
intervenie operatorie n faza primar. Dac integritatea neurologic nu poate fi complet
verificat, este indicat o radiografie a coloanei de fa i profil, precum i un CT, pentru
evidenierea fracturilor ce pot determina compresii pe structurile nervoase, prin fragmentele
de os desprinse n focarele cominutive sau prin compresiune realizat de un disc interventebrai.
Echipa chirurgical de urgen poate preveni compresia structurilor nervoase prin stabilizarea
indirect a coloanei i, deci pstrarea normal a funciilor neurologice. Stabilizarea imediat
a fracturilor coloanei vertebrale prin osteostntez segmentar sau alta tehnic, va permite st o
mobilizare mat rapid a bolnavului (Abi i col.1986).
Traumatismele viscerale, leziunile intestinului subire i mezenterutu nu sunt ntotdeauna
nsoite de hemoragii masive, dar pot pune n pericol viaa bolnavului dac nu sunt tratate
nc din perioada primar. Perforaia care se poate realiza dup cteva zile, ca i leziunile
pancreasului st duodenului necesit iaparotomie de urgent.
Leziunile tractuiui uro-genital pot fi depistate n perioada primar datorit prezenei
hematuriei. Echografia, radiografia i CT cu substan de contrast sunt examene valoroase n
precizarea diagnosticului.
Traumatismele musculo-scheetae
Tratamentul principalelor fracturi, dac vor i stabilizate prin osteosintez, pot ajuta la o
mobilizare mai rapid a pacientului polttraumatizat Fracturile cu leziuni ale pachetului vascular
sau cu sindrom de compartiment au prioritate, fracturile deschise i articulare constituind
urmtoarea prioritate,
In cazul fracturilor cu leziuni vasculare concomitente intervalul de ischemie i gradul de
reperfuzie al esuturilor reprezint factorui de prognostic cei mai important. Muchii prezint o
scdere a funciei lor dup 2-4 ore de ischemie, i o anulare ireversibil dup 4-6 ore. Nervii
prezint o alterare a funciei dup 30 minute i o dtsfuncie ireversibil! dup 12-14 ore de
ischemie. Capilarele sangvine sufer alterri ale endoteliului dup 3 ore de ischemie, urmate
de modificri de permeabilitate aie patului vascular. Leziunile vasculare trebuie diagnosticate
imediat i tratate urgent. Refacerea leziunilor arteriale este prima prioritate, tar dac ea este
dificil se va lua n considerare posibilitatea efecturii unui sunt arterial.
n sindromul de compartiment care se caracterizeaz prin creterea presiunii intrafasciale
la 30-40 mmHg exist eventualitatea ireversibilitii funciei muchilor, nervilor i leziuni
vasculare. Un risc mare de apariie a sindromului de compartiment S au pacienii cu fracturi
cominutive nchise proximate i dtstae de tbie. Monitorizarea presiunii compartmentale i
crioierapie se va institui de urgen (Tscherne 1995)
Fracturiie deschise vor fi tratate din perioada primar (Siebel 1985), printr-o debridare
extins pentru a putea explora mnunchiul vascular, urmat de o fixare stabil. Tipul de
osteostntez va depinde de gradul de lezare al esuturilor moi. In trecut, majoritatea fracturilor
asociate cu leziuni severe se tratau prin fixator extern (Rege! i col. 1995). Astzi este indicat
osteosintez cu tije centromedular fr alezaj i n fracturile deschise tip III 8 i III C, dac se
276
277
278
avnd ca rezultat leziuni viscerale i articulare, la care prin traciune se pot asocia i leziuni
ale nervilor. Forele de compresiune lateral pot realiza leziuni prin nepare a viscerelor i
compresiune pe nervi, n toate cazurile prognosticul rmne rezervat.
n acest complex anatomic al inelului pelvin, trebuie amintit c structurile anterioare, simfiza
pubian i ramurile pubisuioi contribuie cu aproximativ 40% la rezistena pelvisului, iar structurile
posterioare cu 60%. Ca investigaie, istoricul i mecanismul de producere al fracturii este
important pentru a determina tpuf de fractur. Evaluarea printr-o radiografie simpl anteroposterioar, este necesar, dar tomografia computerizata (CT) trebuie fcut de urgen, ea
adugnd o nou dimensiune n determinarea deplasrilor oaselor bazinului i n vizualizarea
leziunilor complexului sacroiitac, iar tomografia computerizat (CT) tridimensional este
superioar prin vizualizarea globala a structurilor inelului pelvin.
n urma unui traumatism pelvisul poate fi rotat intern, extern sau poate fi dislocat. Semnele
radioiogice care pot indica o instabilitate total includ o deplasare posterioar sau vertical cu
mai mult de 1 cm a fragmentelor
Fracturile instabile trebuie tratate de urgen n perioada primar.
Pentru fracturile de bazin tip C, n faza de resuscitare, controlul hemoragiilor prin iavaj
peritoneal, echografie, CT este esenial. Controlul hemoragiei poate inciude tehnica de
embolizare arterial, iaparotomia de urgen i stabilizarea provizorie a pelvisutui instabil.
Stabilizarea provizorie poate fi realizat prin fixare extern sau fixare intern att n
fracturile tip 81, B3 ct i n toate tipurile C.
a) Fixarea extern a inelului pelvin se poate realiza cu fixatorul pevic simplu {peivic Clamp)
sau ffxatorul extern obinuit cu 2-3 fie n fiecare creast lac unite prin bar anterioar
rectangular. Dac din punct de vedere biomecanic diferenele sunt mici ntre diferitele tipuri
de fixator, ct privete momentul aplicrii, nainte sau dup o laparotomie pentru controlul
hemoragiei retroperitoneale, indicaia va fi discutat de toat echipa operatorie.
Nu ntotdeauna n aceste cazuri se poate obine o stabilitate adecvat a pelvisului i
atunci este necesar o traciune scheletic transosoas supracondilian a femurului, ca o
msur temporar, pn la aplicarea tratamentului definitiv.
b) Fixarea intern cu plac n faza de resuscitare are indicaie la un pacient cu diastaz
sau fractur a simfizei pubiene, cnd este asociat i o laparotomie.
Stabilizarea posterioar a inelului pevin prin fixare intern n primele 24 de ore este nc
experimental i riscant din cauza pericolului de lezare a structurilor neurologice i aite
complicaii.
Traumatisme instabile ale coloanei
Leziunile coloanei, cu fracturi vertebrale i segmente instabile, cu sau fr leziuni
neuroogice, au indicaie de tratament chirurgical deoarece tratamentul ortopedic nu d
ntotdeauna rezultate bune t pot persista deformrii osoase, dureri i mai trziu, s apar i
complicaii neurologice.
Fracturile cu deplasare trebuie reduse dup un examen CT util pentru determnarera
tipului de traumatism al coloanei. Fractura de coloan cervical poate fi imobilizat ortopedic
prin fixare Halopelvinic sau prin traciune continu cu potcoav cranian, dar este de
recomandat intervenia chirurgical, n cazul vertebrelor cervicale nalte C,, Cr C3 se prefer
un abord dorsal pentru jonciunea occiptto-cervical, i un abord ventral pentru fuziunea ventral
a lui C2, C3
Pentru fracturile instabile ale vertebrelor cervicale inferioare (C-Cr) se indic abordul
anterior care permite controlul spaiului intervertebrai n cazul fracturilor mielice.
279
280
BIBLIOGRAFIE
1. Abf M., Mohterj., Zach GA, Moerscherg. - Indication, surgical echnique and results of 100
$urgically~treated factures and fracture-dislocat/an of the cervical spine, Clin.Odhop.1986,
203: 244-257.
2. Bone L., Buhholz R. - The management offractures in the patient with multiple trauma, Current
Concepis Review Copyrghi J.B.J.S., Incorporaed 1986.
3. Ganz RKrushmn R., Jakob R.P., - The antishockpetvic clamp, Clin.Orthop 1991; 267:71-78.
4. Gorun N Troianescu O, - Fractura deschis. Editura Medical, 1979.
5. Gustilo R.B., Mendoxa R.M.,Wliam$ </.. - Probleme of the management ofthe type III (severe)
open frctures. A new ciasificative of ipe Ilf open fractures, J.Trauma 24: 742-746, 1984,
6. Helfet O.L., Hawey T., Sanders H., Johansen K. - Limb salvage versus Amputation:preliminary
Results of trie mangiedExtremytySeverity Score, Ciirt.Othop, 1990, 256:80-86.
7. LangeR.H, - Limb reconstruction versus amputation dedsion markin in massive lower extremify
trauma - Clin. Orthop., 1989,243:92-99.
8. Tile M. -Acute PeMc Fractures: l causation and ctasification II. Diagnostic and Treatment, J.Acad.
Orthop Surg 1996; 4; 143-151, 152-161.
9. Mustchter W- Le polytraumatise. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Conferences
*
d'ensegnemen 1996, p.67-77.
10. McHamar M.C,, Heckman J.D., Coretyf.G. ~ Severe open fractures of the lowerextremitya
retrospective evolution of the mangiedextremityscores (MESS), J.Orthop Trauma 1993, 8,
p.81-87.
11. Panait Gh., lonescu Th Popescu M., Cristea t, Mendrea O - Restaurarea versus amputaie ffij
traumatismele grave ale membrelor, Rev.Ortopedie Traumatologie nr.2-3, 1992, 55-65.
12. Panait Gh., Popescu M., Cristea t, Bona M. - Possibilites de comportament therapeutigue
chirurgical dans Ies traumatismes graves des membres, Archives de !'Unkm Medicale
BaikaniqLte,Chirurgie 1993, XXX, 1, 85-89,
13. Popescu M - Stabilizarea focarului n fractura deschis de tibie- Editura Scaiul S.R.L, 1996,
14. Pholemann T., BoschN., GanssienA., TscherneH- The Hannover experience in mangem&r^
of petv'tc fractures, Clin Orthip. 1994: 305; 69-80.
15. Pape H.C., Reget G., OwengerA., Krumm K., Schweitzer G., Krettek C., Sturm J.A.,
Tescheme H. - Infiuences ofdifferentmelhods of intramedullary femural nailing on lung function in
patients w'tth multiple trauma, J.Trauma 1993, 35:709-716.
16. RegelG., LobenhofferP., GrotzM PapeH.C LehmannR., EscherbneH. ~ TratamentresttitS:
ofpatient with multiple trauma: an anafysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at german
levell Trauma Centre, J.Trauma 1995, 38-70.
17. Sauaia A., Moore F Maser K., Brennan R., ReadR,, Pons P. - Epidemiology of truma death: a\
reassessement~ J.Trauma 1995, 38, 185.
18. SeibeIR., LaducaJ., HassettJ.M. etal. - Blunt multiple trauma, femur traction and a poulmon&
failure - septic state. Arm Surg. 1985, 202:283-95,
19. SudkampN,, HassN., Tescheme H., R&rgesA. ~ Kriterie derAmputation, Reconstruktion und
Replantation von Extremitaten hei Mehrfacthverbtzen, Chirurg 11, 1989, p.774-781, 1989.
20. TscherneH,, Regat G-Care of the Pofytraumatisedpatient, European InstructionalCoursetectur
EFORT, vol.2, 1995; 86-97,
21. Zink P.M Sami M., - Diagnosis and surgical treatment of craniocerebrai trauma within the se
ofpotytrauma management, Ungfall Chirurg,1991; 94:122-128.
282
OSTEOMIKIITV
Prof. D. Stncu/escu
Termenul de osteomieiit este utitiza pentru infeciile osuiui i a mduvet sale, produs
pe cale hematogen, de germeni patogeni nespecifici.
Localizarea osoas poate antrena declanarea unui proces inflamator acut, cu manifestri
locale i generale zgomotoase, care sunt caracteristice osteomeJStei acute sau cu manifestri
clinice atenuante, cu evoluie lent - n osteomieiit cronic de la nceput.
Boala este cunoscut din antichitate, ftind menionat chiar de Hippocrat i Gaiien, fiind
confundat muft vreme cu diferite carii osoase, tar mai trziu prin, secolul al XVIIMea,
Chassaignac o descrie sub denumirea de abces subperiostic t tifos ai membrelor.
Etiologic
Germenul cei mai ncriminat n producerea osteomelitei este safilococul auriu, n peste
50-70% din cazuri, coc gram pozitiv, beta hemolitic, coagulopoztiv, ce secret penictlinaza.
Urmeaz n ordine descrescnd - staftiococul alb, care este saprofit pe tegumente i devine
patogen n condiii de anergie ale organismului, psudomonas aerugnosa (piocianic),
enterobacerii (coibacl proteusul), iar ia sugari se ntlnete cu precdere streptococul,
Desigur se pot produce infecii aie osului i cu aii germeni cei amintii fiind mai frecvent ntlnii.
OSTEOMILETITA ACUT
nainte de apariia antibioticelor osteomieita acut a reprezentat o afeciune redutabil,
cu mortalitate de peste 30-35%, sau grevat de sechele grave, infirmizante. Astzi, aceast
afeciune dup un tratament corect condus i-a modificat prognosticul vital i funcional n
mod rdicai.
OsteomieStta acut se ntlnete cu mare frecven n perioada de vrst cuprins ntre 5-15
ani, fiind mai rar ntlnit !a sugar i n prima copilrie. In ultimul timp se constat o cretere a
frecvenei la sugari, datorit contaminrii tntraspitaliceti cu tulpini de stafitococ rezistente la
antibioticeie uzuale. O ntlnim mai rar (a vrsta adult sau la vrstnici, cnd poate s fie
consecina reactivrii unui proces latent ce dateaz din copilrie.
Repartiia pe sexe este net n favoarea bieilor n proporie de 4/1 deoarece acetia
sunt mat zburdalnici i capabili s fac plgi, furuncule etc. care constituie punctul de plecare
al germenilor cantonai aici, tar pe cale hematogen ajung a os.
Patogenie
ncercri de a expftca apariia osteomelitei acute, au fost fcute de mult vreme. Paseur
(1880) identifica stafiococul auriu i denumete afeciunea "furunculul osului".
La ora actual, teoria paiogenic acceptat de apariia osteomtelitei este cea a lui Trueta
bazat fiind pe studiile ui de vascularizaie a osului ta sugar, adolescent i adui. Aceasta a
283
Simptomatologia
Simptomatologia este n funcie de starea evoutiv. Debutul este brutal, legat uneori de
un traumatism - de obicei n juru! genunchiului.
Semnele generale comune ca n oricare infecie sunt; - frisoane - care traduc o bacteriemie,
cefalei intense, uneori convulsii, vomismente, potipnee, hipertermie 39-4Q. La acestea se
mai pot aduga tahicardie, agitaie sau chiar prostraie.
Semnele iocaie arat o durere atroce, ce se intensific la apsare i mobilizare, tumefacie,
poziie antalgic. Adenopatia regional este absent.
La toate acestea anamnez stabilete n antecedentele imediate o infecie otic,
amigdaiian, furuncule, plgi etc.
m.
Diagnostic
Diagnosticul difereniat facem n faza de debut cu diverse boli contagioase ca: febra
tifoid, meningita etc,, dar manifestrile inflamatorii locale infirm aceste afeciuni.
n osteomielita cu manifestri locale preponderente, se poate confunda cu reumatismul
articular acut, forma monoarticutar, dar semnele de inflamae, specifice reumatismului sunt
crescute. Se mai poate confunda cu tumori cu evoluie mai brutal cum ar fi reticuiosarcomul
Ewing, osteosarcomui osteolitc, cu diferite traumatisme (fisuri, decolri epitzare etc.)
Din cele descrise este absolut necesar s stabilim un diagnostic precoce, pentru ca
tratamentul cu antibiotice s fie eficient, pentru ca imobilizarea segmentului respectiv i
tratamentul chirurgical s poat duce la vindecarea complet, fr apariia formelor prelungite
sau cronice.
Evoluia
Evoluia este influenat de momentul i felul tratamentului instituit: G forma rezolutiv o ntlnim cnd, dup antibioterapie starea general se amelioreaz, febra scade spre
normal n 5-6 zile. Urmrirea n dinamic a vitezei de sedimentare ne indic momentul cnd
trebuie s oprim antibioterapia. Examenul radiologie este nemodiftcat sau apare o reacie
periostal sau o rarefacte osoas n regiunea metalizar; Q forma nerezolutiv - apare n
cazurile n care, cu tot tratamentul efectuat - antibiotice, imobilizare, durerea reapare, febra
crete, viteza de sedimentare i leucocitoza cresc din nou, Examenul locai arat tegumente
hiperemice, cu durere local vie, ce traduc prezena unui abces subperiostal, care necesit
s fie evacuat. Dup tratamentul efectuat, evoluia poate i ctre rezoluie complet,
osteomieit prelungit sau chiar cronic; O osteomelta prelungit - cnd persist
semnele inflamatorii locale, crete viteza de sedimentare, semnele radioiogice se
intensific cu zone de osteoporoz ce alterneaz cu zone de condensare osoas,
evideniaz chiar sechestrul osos. Toate aceste cazuri trebuie drenate, sechestrecomia
fcut n totalitate i antibioterapie;
Q puseee acute ale osteormelitet cronice - apar n cadrul osieomielitei prelungite, care
foarte rar rnerg spre o vindecare durabil. De multe ori, dup o perioad de vindecare aparent;
luni, ani, apar pusee acute pe acest focar osteitic, care nu a fost sterilizat complet. Tratamentul
este acelai i necesit supraveghere clinic i radioiogic timp ndelungat; chiar dac aceasta
pare vindecat.
286
Forme clinice
Dup virulena infectrii microbtene osteomietita acut poate mbrca mai multe forme
clinice:
Q forma toxica - !a care semneie generate sunt pe primu! plan, ca adinamia, prostraia,
facies toxic. Prognostic grav nainte de era antibioterapie;
Q forma septtcemic - cu o evoluie rna puin dramatic dar tot grav. Deoarece semnele
generale predomin, cele locale pot scpa examenului ciinc;
Q forma pioemtc - ia care pe primui pian sunt semnele locaie. Pot apare localizri n unul
sau mai multe oase deodat, sau metastaze septice n viscere ftcat, pmn etc,) n perioada
diseminrilor, hemoculurile sunt pozitive;
Q forma atenuat, la care semnele generale i locaie sunt mai puin zgomotoase, mai aes
dup tratamente inadecvate cu antibiotice. Aceast form ncepe s fie mai frecvent ca
altdat i s ridice reale probieme de diagnostic.
Complicaii
Compticaiile osteomielitei acute sunt numeroase i pot pune uneori chiar viaa n pericol,
sau dau sechele infirmizante grave.
+ artrita de vecintate poate duce !a ankiloza articular, uneori chiar n poziii vicioase; *
fractura pe osul fragiiizat de infecie se poate produce dup un traumatism minor i ridica
uneori probleme de tratament i consolidare;
luxaia patologic la nivelul oldului cnd sterilizeaz epifiza proximal a femuruiui; +
inegaliti de membre prin perturbarea creterii, datorit vecintii focarului septic de
cartilajul de conjugare. Aceste inegaliti trebuiesc rezolvate prin alungiri progresive de membre,
dup tehnicile cunoscute acum.
287
288
QSTEOMIEUTA CRONIC
fig.Z
Osteomielit cronic de huinerus
Fig. 3
Osteomielit cronic de radius cu
sechestrarea ntins a diaSzei
289
Forme clinice
G Osteomieiita hiperostozant i necrozant - se localizeaz cu precdere la nivelul
tibiei, fiind ntlnit mai aies la adolescent i adult Anatomo-patologic este dominat de dou
procese: - un proces de hiperostoza periferic, de origine periosatal, ce formeaz o teac
dens, groas, voiurnonoas - i un proces central de necroz osoas, cu sau fr supuraie,
cu sau fr germeni. Semnele clinice sunt dominate de durere care este spontan i intermitent
care se calmeaz n repaus. Apoi durerea se intensific, ma ales, noaptea cu caracter osteocop.
Clinic se constat ia papare o ngroare a osului cu suprafa neregulat, dureroas mai
ales ia oasele superficiale.
Radiografie constatm o hperotoz cu ngroarea corticalei cu aspect stratificat datorit
straturilor de esut osos neoformat Tot n interiorul osului gsim zone de distrucie osoas,
geode cu sau fr sechestre, iar canalul medular este ntotdeauna ngustat.
Diagnosticul se pune uneori greu, conundndu-se cu osteita sifilitic sau diferite tumori
osoase.
Evoluia acestei forme este trenan cu pusee de acutizare. Tratamentul este dificil dat
fiind aproape imposibilitatea ndeprtrii tuturor sechesrelor i sterilizarea focarelor osteite.
G Abcesul centra! osos (Abcesul Brodie). Acesta apare ca o cavitate unic rotund sau
ovalar, situat n regiunea metaftzar a oaselor lungi, mai frecvent la nivelul tibiei. Cavitatea
are coninut purulent n care se gsesc stafilococii aurii, alteori coninutul este de aspect serehematie, fibrinos i sterii. Cavitatea abcesului este capitonat de o membran infiamatorie, iar
la periferie, esutul osos este condensat t sclerozat.
Semnul clinic dominant este durearea intermitent la nceput, apoi vie, mai aies noaptea,
devenind uneori insuportabil pentru bolnav.
Uneori segmentul osos afectat este ngroat, de aspect fuziform, fr modificri ale prilor
moi, fr adenopatie regional.
Radiologie apare ca o geod central osoas, ncojurat de o zon de condensare. Alteori
geoda nu prezint condensare n periferie, fr limite precise dar cu o reacie periostai mai
intens cu aspect de os suflat.
Diagnosticul diferenial se poate face cu: osteomul osteoid, chistul osos esenial,
encondromul
sarcomul
cental
al
osului
etc.
:
Evoluia este de lung durat i necesit tratament chirugical cu asanarea abcesului, j
plombaj cu ciment acrilic cu antibiotic inclus sau vitroceramice cu antibiotice, Sa care se adaug \
antibiotice
pe
cale
general.
\
290
OSTEITA EBURNAT
(OSTEOMIEUTA CRONIC SCLEROZANT)
Asemntoare cu oseita hiperostozant i necrozant ntlnit !a
adolescent adu cu locaHzare
preferenial pe diafiza oaseior lungi
(fig. 4).
Durerile sunt de mic intensitate,
suportabile, cu evoluie n pusee. Hernoieucograma ara o hiperleucocitoz.
Coricaia osului este ngroat,
condensat, fr trabecuaie.iar cavitatea medular ese ngustat. Diagnosticul radiologie preteaz uneori la
confuzii, cu sifilisul osos sau tumori.
Uneori doar biopsia traneaz diagnosticul.
fig, 4
Osteomielita cronic de humerus. Sechestrectomie i
mioptombaj
281
Tratament
Tratamentul osteiteior cronice esecomplex, de lung
durat, cu recderi ale boiii, ajungndu-se uneori chiar ta
amputaii de necesitate.
Anbioterapia se face ntotdeauna dup identificarea
germenului i antibiogram. Antibioticele nu sunt
ntotdeauna necesare n perioada de stare, cnd fistuiele
sunt active i nu retenioneaz, dar devin obligatorii
ntotdeauna, pre, trans i postoperator. Durata antibioterapie este n funcie de revenirea la normai a parametrilor de urmrire (VSH, formula (eucocitar, semne
clinice etc.}. Se vor asocia ntotdeauna dou antibiotice
Fig. 5 Osteita postfracturar
bactercide n raport cu sensibilitatea germenilor
(postoperatorie)
Tratamentul chirurgical constituie mijlocul major n
oseomeita cronic. Ei const din excizii iargi de tip
oncologic - a tuturor esuturilor necrozate, infectate pn n esut sntos, cu trepanare larg,
sechestrectomii, uneori daizectomii, urmat de plombarea cavitilor restante, cu perle cu
septopal cu gentamicin sau bioviroceramic cu antibiotic {fig. 6)
Cavitile reziduale dup trepanoevidare se pot plomba cu un iambou
muscular pediculat - viabil, vascuariza
cnd rezistena osului nu este grav
aierat, sau trepanoevidare dup
tehnica Papineau n !-ll sau ttl timpi, ce
constau n necrectomie comptet,
granularea spaiului restant asanat i
dup trei sptmni autogrea spongioas pentru completarea defectului,
cei de ai treilea timp de acoperire tegumeniar nu este obligatoriu ntotdeauna, dat fiind posibil i acoperirea
spontan (fig. 7 i fig. 8)
F
/gr. 6 Osteomietita cronic de tibie cu sechestre osoase.
Trepanoevidare i plombai cu perle de septopal cu
gentamicin
292
Fig.7
Fig.8
Schema de trepanoevidare i
mioplombaj
Kg. 9
Pseudartroz de femur cu scurtare i osteit
F/xalor extern elastic. Compresiune n focar i
corticotome cu alungire n s&gmentutproxima!
Cnd pierderile de substan osoas sunt mari, fragmente ntregi diafizare se pot folosi
dup sechestrecomii i asanare, intervenii derivative - by pass - peroneo pro-tbia sau chiar
translarea unui segment osos pedicuiat vascularizat de la distan, sau completarea defectului
osos prin tehnica liftului cu ajutorul fixatorului Ilizarov (fig. 9).
La ora actual, graie mijloacelor care e avem !a dispoziie, putem trata i vindeca cazurile
de osteit cronic cu minime secheSe funcionale, recurgnd foarte rar la soluia extrem a
amputaiei de necesitate.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
293
294
Ettopatogente
Tuberculoza osteo-artculat, ca localizare secundar, apare n condiiile unei rezistene
sczute a organismuiui, bacilii mobrlizndu-se de la niveiul unui compiex primar gangliopulmonar sau mai rar, din ganglionii mezenterici. Pe cale sanguin se rspndesc n organism
dnd loc unei baciiemif. Ea se manifest prin semne clinice generale care preced apariia
local a bolii t sunt aceleai, indiferent de forma i localizarea procesului tuberculos-putmonar
sau exirapuimonar.
Aceste semne generate de impregnare t.b.c sunt: subfebriiti (37,5), rar febr, scderea
apetitului, scderea ponderal, transpiraii nocturne, etc.
O serie de factori generaii t locali pot favoriza localizarea osteo-articular a t.b.c i anume:
subnutriia, surmenajul pshic i fizic, igiena defectuoas, boh anergizante, infecioase {rujeola,
scartatina, tuea convulsiv, pleurezia). Dintre factorii locali, traumatismul este ncriminat prin
tulburririle vasomoorii ta locul impactului care ar favoriza localizarea baciilor n regiunea
respectiv.
n producerea tuberculozei osteo-articulare nu exist o specificitate de tip a bacitutui Koch
(descoperii n 1882). Acetia po fi de tip uman, bovin, ovin sau paratubercufos.
Fiecare individ se apr contra infeciei i.b.c. fie prin rezistena natural motenit, de !a
mam, fie prin rezistena ctigat de-a lungul vieii. Stimularea rezistenei ctigate se face
ncepnd din prima copilrie prin vaccinrile B.C.G., care cresc reaciile antigenice ale
organismului.
Alergia la tuberculoz o putem evidenta prin nradermo-reacta ta tuberculin, care se
face cu tubercutin purificat i detoxifiat: 2 sau 10 uniti I.D.R. ia uberculin. Se efectueaz
ntotdeauna cu martor prin injectarea intra-dermtc de ser fiziologic n antebraul opus, pentru
comparaie. Citirea se face ta 72 h studiind diametrul paputei la loculinjectrii
-1-7 mm - o reacie neconcludent
-7-15 mm-o reacie pozitiv (+)
:
- pn la 30 mm - o reacie intens pozitiv
~ fiictenuiar - hperergic.
Se consider reacie patologic cnd este neconctuden, intens pozitiv sau hiperegic.
Reacia pozitiv este normal pentru toi indivizii care au avut complexul primar.
n afara diseminrii infeciei tuberculoase pe cale sanguin, unii autori precum Kauffmann,
cred c aceasta se mai poate produce i pe cale limfatic sau prin contiguitate, prin eroziunea
ganglionilor t.b.c. paravertebraii i apariia tuberculozei ia coaste sau vertebre.
Dar principala cale de tansmitere rmne cea sanguin. Baciiit Koch n faza de bacilemie
se localizeaz a nivelul mduvei hematogene, meta-epifizar, n capilarele sanguine. Aici se
blocheaz, producnd o tromboembole cu bacit Koch, loc unde se declaneaz o reacie de
aprare a organismului.
Organismul caut s localizeze procesul i creeaz o reea fibrilar de protecie. Apare o
reea de tip productiv - osteomielita t.b.c.
Reeaua fibrilar i leziunea productiv n jurul bacililor formeaz foliculul tuberculos a Sui
Koster. n interiorul acestuia se pot gsi printre altele i celuie Langhans. Deoarece folicuiui
este Hpst de vascularizaie prin tromboza capilarelor, centru! se cazetfic i apare puroiul
tuberculos, cu bacili viabili n interiorul Sui.
Perifoca! se produc leziuni nespecifice de aprare, cu infiltrat iimfocitar i o osteoporoz
regional prin rezorbia osteoplastic,
Focarul tuberculos osos sau sinovial se formeaz aproape exclusiv n perioada de
generalizare a infeciei, caracterizat prin putere sczut de aprare fa de infecia hematogen
(stadiul secundar RANKE}. Acesta prefer esutul osos spongios, localizndu-se cu predilecie
pe epifizele oaselor lungi, vertebre, bazin, stern, coaste, oasele minii sau piciorului.
Anatomie patologic
Evolueaz n trei faze, cu leziuni specifice pentru fiecare faz:
O leziuni n faza de debut
Ele se gsesc n esutul medular epifizar sau meaftzar unde produs o medulo-haversit
proliferaiv t nfiltraiv. Rezorbta osoas secundar produce oseita, alctuit din mai muli
foticuiui tuberculoi, care se cazeific i dau natere unei carveme. Ulterior procesul evolueaz
i se extinde spre articulaie.
Cnd debutul este primitiv sinovial, apar granulaii fine, care se ntind i cuprind progresiv
toat articulaia, cu revrsat articulat, fr semne radiologice. Aceast form tratat corect, de
a nceput se poate vindeca fr sechele. O leziunile n perioada de evoluie
Leziunile osoase se accentueaz, epifiza este distrus progresiv prin formarea de
numeroase caverne cu coninut cazeos, puroi sau chiar sechestre, f esutu osos sntos din
jur sufer un proces de osteoporoz care duce la deformarea epifizelor prin contracia muscular
i a sprijinului (ulceraia compresiv" a lui Lanelongue).
Sinoviata invadat formeaz un exudat sero-fibrinos. Fundurile de sac se acoper cu
granulaii tuberculoase. Dac nu se trateaz apar muguri crnoi gri-rocai sau aibicoi ce
duc a sinovita fungoas. Aceasta capt un aspect tumora! sninos, Fungnozitie pot suferi
un proces de cazeificare care se desprind de sinovial i d natere ia corpuscuti rizformi mai ales n teno-sinovite.
n ftnal exudatul articular i funguoziile cazeificate i lichefiate formeaz puroiul
tuberculos, care este grunjos, de culoare glbuie sau gri-verziu - abcesul artrofiueni.
Cartilajul articular care nu este vascularizai constituie mult vreme un obstacol n calea
296
Simptomatologie
Faza de debut
Tuberculoza osteo-articuiar debuteaz Insidios cu o simptomatologie general, de
impregnare bacilar cu astenie, inapeten, scdere n greutate, insomnii, subfebriiiti,
transpiraii nocturne, semne ce apar n orice tip de localizare tuberculoas. La simptomatologia
general se adaug simptomatologia ocai.
Durerea de mic intensitate !a nceput, surd, intermitent legat de oboseal, cu dispariia
ei n repaus. Sediul ei este la nivelul articulaiei afectate, putnd uneort s iradieze la distan
- exempu: gonaigia In tb.c. a oldului, explicat prin inervata comun prin intermediul nervului
obturator; oldul i adductoru mare. Impotena funcional regional apare ca o consecin a
durerii i coniracturii musculare.
Examenul local trebuie fcut pentru articulaiile simetrice ntotdeauna i pe segmentul
sntos. De obicei, se constat tumefacia articular, tergerea reiiefurlor osoase, atrofii
musculare i atitudini vicioase analgice tipice pentru fiecare articulaie, datorit revrsatului
articular.
Semnele clinice n perioada de stare constau din agravarea att a semnelor generale, ct
i a celor locale. Starea general a bolnavului se agraveaz cu exacerbarea simptomelor
generale la care se adaug simptomatologia ocai mai grav ce traduce evoluia procesului.
Astfel durerea este intens, nu se calmeaz la repaus sau antalgicee obinuite. Articulaiile
par mai globuoase datorit amiotrofiei importante i coninutului articular purulent, consatndu-se
pseudofluctuena sau chiar o fucuen. Mobilitatea articular se reduce considerabil cu atitudini
vicioase de maxim capacitate articular, care pot fi reductibile la nceput i devin ireductibile
mai trziu, datorit disirucjiiior articulare importante.
n aceast perioad apar i abcesele reci caracteristice, ce migreaz pe fasciile musculare
i tectie vascuSo-nervoase n ocurile de eiecie, pe care le cutm In funcie de localizare.
Acestea au o fiuctuen caracteristic, tar cnd ajung a nivelul tegumentelor au o cuioare
rou-cianotic, putnd s se uicereze sau s fistulizeze, exteriorizndu-se puroi sero-grunjos,
care ulterior i poate modifica aspectul datorit suprainfectrii cu germeni banali,
Jn perioada de reparare leziunile se cicatrizeaz, fenomenele generate diminua n intensitate, cu ameliorarea evident a strii generate, cu revenirea apetitului, cretere ponderal,
dispariia subfebrilitilor i transpiraiilor nocturne.
Fenomenele locale se linitesc, abcesele reci se usuc, persistnd atitudinile vicoase, n
funcie de amploarea distruciilor articulare.
297
Diagnostic
Diagnosticul pozitivse bazeaz pe coroborarea a mai multor factori, fiind mai dificil de
stabilit n stadiul de debut, cnd probele biologice sunt neconcludente, nu avem antecedente
tb.c., probele biologice i radiologice sunt neconcludente. Doar urmrirea n dinamic a
evoluiei, cu examen bacteriologic ai lichidului sau biopsia nepoate da certitudinea diagnostic;
n perioada de stare diagnosticul se stabilete mai uor, dat fiind ieziunite distructive!
caracteristice.
Diagnosticul diferenial a\ osteoartritei t.b.c. l facem prin excluderea diferitelor afeciuni
ale aparatului tocomotor cum ar fi: tumori, artrite infecioase, artrite reumaoide, osteocondroza i
la copil sau spindilita ankilopetic, poliartrita reumatoid, osteomteiita cronic, tumori metasatice
sau primitive, alte spondilodiscite la adult etc,
298
Evoluie i prognostic
nainte de era tuberculostaticeior evoluia spontan a unui proces tuberculos articular era
de aproximativ 3-4 ani, n funcie de vrsta bonavuiui, numrul si mnmea articulaplor afectate,
virulena germenului i rezistena organismului.
Vindecarea se obinea prin cicatrizarea leziunii, cu ankiloz osoas la copi cu vindecarea
complet a leziunii i cu ankiioza fibroas Ia adult, n interiorui creia mai rmneau baciii
viabili, ce fac posibil recidive. O evoluie proast o aveau cazurile, n care abcesele reci se
suprainfecau, cu germeni piogeni, cu supuraii prelungite i leziuni viscerale de amiloidoz.
Odat cu descoperirea antibioticelor i chirrsioterapiilor (streptomocina 1945, HIN i
psraznamina 1952, rifampicina 1966), evoluia i prognosticul tuberculozei osteoarticulare s-a
schimbat radical att prin scurtarea perioadei de evoluie, ct i prin diminuarea sechelelor
funcionale. Multe din stnoviele t.b,c. sau leziunile articulare de mic amploare se vindec ad
integrum". Evoluia i prognosticul bun este n funcie de diagnosticare i tratarea corect i
precoce a leziunilor.
Tratamentul
administrrii or. Astfel tratamentul cu rifampicirt poate fi toxic pe celuia hepatic, simutnd
leziuni de tip hepatita virat cu creterea transaminazelor. Deci administrarea se face cu
pruden sau se contraindic la cei care au afeciuni hepatice. Etambutoul poate da leziuni de
nevrit pe nervul optic prin reducerea cmpului vizual si perceperea culorilor. Streptomcna
este renumit prin leziunile pe nervul auditiv, iar prazinarnida d leziuni renale dup
administrarea timp ndelungat. H1N poate da polinevrite, tulburri psihice, rar digestive,
Schema dup care se face tratamentul cu tuberculostatice este urmtoarea: se va ncepe
prin a se administra timp de ase luni, trei sau patru tuberculostatice, dup gravitate. De
obicei se administreaz HiN, rifampicin, etambuto! n dozele descrise mai sus. In aceast
perioad, dup caz, se efectueaz t intervenia chirurgical. Apoi urmeaz perioada de
tratament strict supravegheat (T.S.S.) care se va efectua In condiii ambulatorii, dar ia
dispensarul antituberculos, unde adminisrarea se va face n prezena medicului, de dou ori
pe sptmn. Schemele folosite sunt, H.I.N. i etarnbutol nc 3 luni, dup care se poate
administra H.!. N. pn Ea un an si ase tuni.
const din imobilizri gipsate n poziii corecte, mai ales pentru
formele hiperaigice t constau n paturi gipsate, aparate gipsate peivipodale, aele etc. sau
traciune continu ia planul patului.
Tratamentul ortopedic are drept scop calmarea durerii t prevenirea poziiilor vicioase.
Traarne,n|:yi chtryrgeal are roiul de a completa tratamentul chimioterapie, de a vindeca
mai repede procesul tuberculos. Acesta nu se va face niciodat n stadiul de debut, fr o
pregtire prealabil de 3-4 sptmni cu tratament tuberculostatic. Tratamentul chirurgical
const n abordui i exereza focarului tuberculos, Abordul focarului are ca scop: deschiderea
i drenarea coleciei, asanarea focaruiui prin necrecomie, pn n esut sntos, ameliornd
condiiile circulatorii locale, plombarea cavitilor intra osoase restante cu grefa spongioas,
grbind astfel perioada de reconstruie.
In formele sinovaie, la care tratamentul cu tuberculostatice nu a dat rezultat, se vor face
sinovecomii,
Abcesele reci se pot usca spontan n urma tratamentului tuberculostatc sau dup asanarea
focaruiui care ie genereaz. Dac evolueaz, se pot face splaturi cu soluie H. i, N. 2,5%,
injectare cu streptomicin 1-2 g, eventual exereza chirurgical,
Pentru secheeie tuberculozei osteo-articuiare practicm, dup caz, artrodeze, osteotomii
de corecie, de alinre sau mai modern, dezartrodezarea oldului i implantarea unei proteze
totale,
300
SPONDILODISCITA T.B.C.
(Tuberculoza vertebral, Morbul Pott)
Boala este descris pentru prima oar n 1793 de ir Perciva! Pott, ca o tncurbare a
coioanei cu tulburri funcionale ale membrelor inferioare, amintind de gibozitate, abcese reci
i paralizie.
Etiopatogenie
Localizarea vertebral a tuberculozei oseoarticulare constituie cam 40% din localizrile
!a niveiul aparatuiui locomotor, cu frecvena mai mare, acum ia vrsta adult, ntre 35-40 de
ani, copiii fiind mai protejai prin imunizri active, vaccinri B.C.G.
Cauzeie favorizanie sunt legate de subnutriie, a!coolism, surmenaj, boli anergizante
(rujeola, tuse convulsiv, gripa), antecedente familiale sau persoanele de tb.c. {pieurezia
sero-fibrinoas), infectarea se face prin diseminare hemaogen a baciliior din focarul gangiopulmonar primar, sau din ganglionii mezenterici. Tipurile de baciii Koch pot fi: uman, bovin sau
paratubercuioi.
Kauffmann admite i infestarea prin contiguitate de la adenopatia bacilar paravertebral.
Germenii se localizeaz ia niveiui esutului spongios din corpul vertebral, bine vascularizat
cu vase de tip terminal Se dezvolt n acest loc roeduio-havesa, care se extinde centrifug,
producnd demineralizarea iameelor osoase, cu distrugerea esutului spongios i formarea
de cazeum. Geoda astfel format n corpu! vertebral se exinde spre spaiul discal, invadeaz
articulaia vertebro-dtscai i d natere la spondilodtscit. La copii localizarea discal poate
s fie iniial (fig, 1).
Fig. 1
Aspectul clinic ai unui bolnav cu sponditodiscit tb.c, toracal
foarte evoluat. Cifoza ascuit.
301
Anatomie patologica
De obicei leziunea tuberculoas se localizeaz la
niveul unuia sa a dou corpuri vertebrale cu discul dintre
ele, aiterori, mai ales la copil, ieztunea se poate instala
chiar ia mai mult de dou corpuri vertebrale.
Distrugerea corpului vertebral scade rezistena mecanic a acestuia, ducnd la deformri cuneiforme datorit
greutii corpului i a contracturi) musculare. Vertebrele se
cuneiforrnizeaz, discu! intervertebral este invadat i ei de
procesul tuberculos, distrugandu-i. Prin distrugerea i
sechestrarea cuneiform a corpurilor vertebrali i
discurilor intervertebraie, apofizele spinoase se
deprteaz, formnd cifoza potic sau cifoscolioza potic,
dac se asociaz i cu o distrugere iaterai a corpilor
vertebrali, ntotdeauna ctfozele respective vor antrena
formarea de lordoze subiacente compensatorii (fig. 2),
Tot n perioada de stare apar i leziuni caracteristice
spondlodiscitei tuberculoase t anume abcesele reci, a
cror origine o constituie caverna tuberculoas. Puroiul din Fig. 2 Seciunea sagitai prin
coloana lombar cu spondilodiscita
abcesui rece este grunjos, slab legat, aib-glbui, tb.c. Aspect macroscopic
coninnd i mici sechestre osoase. Puroiui tuberculos
conine bacilii Koch, iar membrana abcesului este piogen. Migrarea abcesului rece se face
fie ctre canalul medular, unde d leziuni neurologice (parapiegie), fie la distan pe tecile
musculare sau structurile conjunctive aie pachetelor vascuiortervoase.
Migrarea abceselor rect se face cu
predilecie n anumite zone, n funcie de
localizarea procesului (ftg. 3}
Astfei In regiunea suboccipita t
cervical pot migra anterior, retrofaringian unde se pot paipa - fte posterior, aprnd aa zisul abces rece tn
cuib de rndunic", n regiunea toracal decoleaz ligamentul comun anterior
i pianul osos, cptnd aspect
fusiform, n jurul leziunii osoase, mai
poate migra i intercostal, rar n patrulaterul iui Grynfeld.
Abcesele reci din regiunea lombar
migreaz ia distan mare de Fig, 3 Schema migrrii de etece a abceselor reci n
leziune, dat fiind siructurie t inseria spondilodiscita tb.c.
muscular a psoasului. Astfel ele migreaz pn n fosa iiac, trec pe sub arcada inghinal pn fn triunghiul Scarpa, pe faa
aniero-intern a coapsei spre genunchi, n canalul adductortior, sau mat pot migra pe faa
anterioar a sacrului n incizura sciatic sau n regiunea fesier i triunghiul Petit.
Migrarea intrarahidian a abecesuiui rece se face decolnd ligamentul longitudinal comun
posterior, invadnd structurile meningee sau mduva, i d ieztuni neurologice.
302
Simptomatologia
Simptomatologia n perioada de debut este caracteristic oricrei forme de tuberculoz
prin alterarea strii generale n faza de invazie. Acestea sunt: scderea apeiitutui, scderea
ponderat, apatie, subfebriiitate, astenie. Durerea se instaleaz progresiv, n punct ftx( ia nivelul
apofizelor spinoase sau iradiaz intercostal i pe traiectul nervului sciatic, La nceput este
calmat de antalgice uzuale, ca mai trziu s devin insuportabil, fiind necesar chiar
imobilizarea n paturi gipsate.
La inspecie coloana este rigid, pacientul reducndu-j considerabil mobilitatea n funcie
de regiunea afectat. Tot a inspecie constatm i contractura muscular paravertebral
antatgic.
n perioada de stare, starea general continu s fie alterat, iar loca! pe tng simptomele
descrise n perioada de debut, apar i abcesele rect, care Se cutm obligatoriu n zonele unde
pot migra. Uneori, cnd ajung sub tegumente se pot fistuliza i suprairtfecta cu germeni
nespecifici, antrennd uneori supurai) trenane de iung durat.
Tot n aceast perioad tabloul clinic mai poate fi completat i de eziunie neurologice, fie
radiculare, fie a mduvei nsi cu parapegie secundar grav. Parapiegia este secundar
fie tulburrilor vasomoton'i ocaSe i edemului amieltic compresiv, fie mai tardiv prin compresiune
osoas dat de cuneiformizarea vertebral sau chiar de sechestre osoase migrate n canalul
medular.
La nceput parapiegia este de tip spastic cu simpatoogie caracteristic a acesteia, ca mai
trziu, n cursul evoluiei s devin flasc cu dispariia motiHtii voluntare, abolirea reflexelor
osteotendtnoase, tulburri sfincteriene i escare,
Sorrel mparte paraplegiiie n dou tipuri:
- parapegie precoce - dat de edmul i congestia local care au un prognostic bun i
- parapiegia tardiv - care apare dup pahimeningta t compresiunea osoas, care sunt
definitive.
Modern, Seddon i Hodgson clasific paraplegiile n trei tipuri:
parapiegia de tip t - care este cea de cauz tnflamaorie, prin tromboza infecioas a
vaselor medulare, avnd consecin mielia t.b.c,;
parapiegia de tip f/~ este de cauz mecanic prin compresiunea dat de sechestre osoase
sau fragmente discale;
parapiegia de tip ///- ese de cauz degenerativ, prin organizarea unui esut cicaricia
inflamator n jurul mdovei i a nervilor.
n perioada de reparare, starea general se amelioreaz, de ceie mai multe ori fenomenele
neurologice se remit, persistnd cifoza potic tipic de mai mare sau mai mic amploare n
funcie de gravitatea leziunilor osoase.
Examenul radiologie In stadiul de debut
const dintr-o decalcifiere regional a corpilor
vertebrali, pensarea discului aferent cu
neregulariti pe suprafaa corpilor vertebrali
computerul tomograf poate depista uneori
chiar i geode (fig, 4),
Fig.4
Spondilodisda t.b.c, T8~9. Se remarc fusul
perivertebra! i distincia discului i corpilor
vertebrali.
303
Evoluia
Vindecarea se face prin obinerea unui btoc vertebral osos,
mai ates ia copil sau fibroza strns la adult {fig, 6),
Dac nainte de epoca tu bercu [ostaticelor evoluia era de 35 ani, uneori cu complicaii grave ca paraptegie sau deces prin
granulie i meningit, astzi evoluia este mult mai scurt cu
vindecri durabile sau definitive, graie tubercuiostaticetor i
abordrii chirurgical a focarului tuberculos.
Fig. 6
Aspect radiologie - profil - de fuziune vertebral osoas
postoperatorie - dup abordul focarului i gref osoas.
304
Tratament
Tratamentul este medical, ortopedic i chirugica!.
const din administrarea de tubercufostatice majore i de reJeu n
asociere, n dozele i perioadele descrise la capitolul generaliti, la care se adaug
vitamioterapie n special din grupul 8, tonice generale, protectoare hepatice, terapie caicic.
in imobilizarea pe pat tare sau pe pat gipsat, n perioadele
de debut i stare a bolii, iar mai trziu se pot confeciona corsete din material plastic pentru
mobilizarea bolnavului.
Tratamentulchirurgical const
din abordarea focarului tuberculos cu
extirparea leziunilor prin chiuretarea
acestora, ndeprtarea cazeumului, a
puroiului, a resturilor discaie necrozate i
a sechestrelor cu sau fr decomprimarea mduvei spinal, n czu! existenei suferinei neurologice {fig. 7).
Dup ndeprtarea leziunilor se face
rahisinteza somatic. Aceasta grbete procesul de vindecare i previne
complicaiile. Abordu! leziunilor se face
prin costotransverectome, Somboomie
sau abord anterior somatic a coloanei
cervicale, n aa fel nct s existe un Fig. 7 Costotransversectomie cu rezecia pedicutului
pentru abordul corpilor vertebrali i a canalului medular acces direct asupra leziunii.
schema.
Abcesele reci se trateaz prin
puncii evacuatorii i lava] cu H, i. N. sol. 5% sau injectare de streptomicin ia un interval de
cteva zile. De obicei, odat cu extirparea focarulut vertebral, abcesele reci se usuc, fiind
rareori nevoie de abcesectomie,
Simptomatologia
Simptomatologa este dominat Sa nceput de semne generale, de impregnare bacilar
urmat de o simptomatologie locai, n care predomin durerea i poziiile vicioase. Durerea
este exacerbat ia nceput de eforturi i se calmeaz n repaus, cu iradieri uneori tipice spre
genunchi, dat fiind inervata comun a articulaiei oldului adductorului mare dat denervui
obturator. Concomitent constatm i o chioptate prin scurtarea timpului de sprijin pe membrul
bolnav (semnu! geambaului Marjolin). Tot local mai gsim hipotrofia fesier, coniractura
muscular, limitarea micrilor n old, n primul rnd extensia, abducia i rotaiile.
Apar acum i poziii vicioase de maxim capacitate articuiar n prima faz, de fiexie,
abducie, rotaie extern, ca n faza de reparare, de retracie musculara i s apar a doua
poziie vicioas, de lexie, adducie, rotaie inetn. Tot n aceast faz putem descoperi i
abcese reci ce pot migra n iocuriie artate mai sus. Ele trebuiesc cutate sistematic i n mod
repetat la diferite intervale de timp.
Radiografie constatm o osteoporoz
regiona iar spaiul articular dispare, contururile
articulare sunt terse sau chiar disprute. Apar
leziuni distructive att ia nivelul cotiluiui, ct i a
capuui femural, pn la distrucia complet. Pot
apare i imagini mai dense ce constituie sechestre de dimensiuni variate (fig. 9),
Fig. 9
Osteo-artrita t.b.c. de old cu distrugerea n special a
capului'femural. Aspectpre- ipostoperator.
306
Evoluie
O evoluie fr tratament modern este de 3-4 ani, care mergea ctre anhioza osoas sau
fibroas, n poziii vicioase, cu luxaia intra sau extracotiloidian i scurtri importante ale
membrului inferior. Astzi, evoluia s-a schimbat sub tratamente cu tubercuosatice din primul
stadiu, evoluia se stopeaz cu vindecarea chiar ad integrum" sau stabilizarea leziunilor se
face rapid cu sechele minime.
Tratament
Tratamentul tuberculozei articulaiei coxo-femurale este rjri.edjggrn.en.tP.S cu
tubercuostaice, dup schemele cunoscute, la nceput zilnic n tripia asociere 4-5 luni, dup
care tratament de stabilizare, strict supravegheat (TSS) pn la un an, un an i jumtate,
bispimna.
La tratamentul general cu tubercuostatice mai adugm tratamentul igieno-dieteic,
vitaminoterapie (n special din grupul B), etc.
tfalgmentul ortopedic const din imobilizarea articulaiei oldului fie n aparat gipsat, fie
prin extensie continu, cu scopul de a aeza oidu n poziie corect i a diminua presiunile la
nivelul capului femural ubrezit,
TratamerrtM,! chirurgical constituie ce! de-la lll-iea mijloc terapeutic. E! const din
sinovectomie precoce dup aproximativ o lun de tratament cu tuberculostatice, ndeprtarea
sinoviaiei cu leziuni tuberculoase clare, permite ca tuberculostaticele s acioneze mai eficace,
vindecarea se face cu pstrarea mobilitii oldului.
Cnd leziunile tuberculoase sunt extraarticuiare chiurearea ior i plombarea cu
spongioas, poate vindeca leziunea, cu rezultate funcionale bune. Dac leziunile sunt avansate^
cu distrugeri mari de articulaie, dup ndeprtarea sechestrelor i a puroiului
F/g. 10
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
Aceast osteoartri tuberculoas mai este denumit i tumora alb a genunchiului, datorit
aspecuiui tumora! i a culorii paiide a tegumentelor. Ea ocup locui trei ca frecven dup
tuberculoza vertebrai i a oldului.
Diseminarea baciSutui Koch se face pe cale hematogen, de la compiexul ganglio-pulmonar,
calea limfatic sau prin contiguitate, n aceast locaiizare este mai puin acceptat. Localizarea
este preponderent la nivelul epifizeior articulare sau a sinovialei genunchiului. La nivelui
osului, localizarea se face n mduva roie hematogen, unde d natere unui proces de
meduSohaversit, care este proliferativ, la care se adaug o reacie de resorbie osoas i d
o leziune de tip geoda, destructiv. Evoluia ctre articulaie se face prin perforarea cartilajului
articuiar. Alteori inocularea pe cale hematogen se face direct n stratul conjuctivo-vascular al
sinoviaei n proporie de 10-16% dup diveri autori.
Indiferent de localizare osoas sau sonovia, osteoartrita tuberculoas produce modificri
de osteoporoz regionai prin modificarea regimului circulator local.
Modificrile anatomo-patoogtce !a nivelul osului, constau din apariia de foliculi tuberculoi
care cresc, se cazeifc, distrug tesutu! osos, formeaz caverne cu sechestre care duc ia
distracii epifizare. Cartiiajui se erodeaz, se ulcereaz t dispare pe arii ntinse. Cnd localizarea
se face ia nivelu! sinovialei, apare o inflamatie cronic proliferativ, onguoasa, care invadeaz
cartilajul articular.
Datorit coninutului articular abcedar capsula articular distrus devine globuloas, uneori
se fisureaz i puroiul migreaz, formnd abcesul periarticular.
Distrugerea componentelor articulare duce !a o anchiloz osoas sau fibroas, uneori n
poziie vicioas de luxaie posterioare", flexie i rotaie extern a tibiei.
308
Simptomatologie
Simptomatologia n prioada de debut se caracterizeaz ia copil, prin alterarea strii
generale, cu astenie, slbirea n greutate, anorexie, subfebriltaie, !a care se adaug dureri
insidoase care apar a efort i dispar n repaus. chioptarea prezent se explic prin scurtarea
timpului de sprijin datorit durerii.
Clinic constatm un genunchi tumefiat, cald, cu oc rotuiian prezent sau cu o rezisten
elastic, cnd cavitatea articular este plin cu funguoziti sau datorit edernuui inflamator
al sinoviafei.
La aduli i btrni debutuS este mai insiduos, cu smptome discrete, ca o monoartrit
infiamatorie cronic.
n perioada de evoluie att semnele generate i ocate se accentueaz prin aezarea
genunchiului n poziie antalgic, de flexie, de maxim capacitate. Abcesul articular format
poate s migreze periarticular sau se poate chiar fistulza.
Radiologie constatm, pe Sng
decalciferea regional important,
pensarea spaiului articuiar pn la dispariie, geode, carii osoase cu sechestre,
sau distrucii mari ale articulaiei, mai
ales ale marginilor piaouriiortibiate
(fig.11).
Testele de laborator arat, c la
oricare infecie tuberculoas, o leucocioz cu iimfocitoz, VSH-u este
crescut moderat i.D.R este pozitiv sau
flctenuiar. Puncia articular arat a
nceput un lichid clar n perioada de
stare; care devine purulent odat cu
Fig. 11
abcedarea. identificarea germenilor ese Osteoartrita t.b. c de genunchi. Se remarc distrucia i
uneori dificil, culturile pe mediiie
sechestrarea condilului femural extern.
Lowenstein rmn deseori sterile, n
aceast situaie este necesar examenul hstopatologic care pune n eviden foiiculi tuberculoi.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv SG face pe baza examenului clinic, radiologie t de laborator, fiind
confirmat cu certitudine de examenul histopatologic.
Diagnosticul difereniat se face cu artritele infecioase, cu germeni banali, artrite
reumatoide, osteocondrozele de cretere etc.
La aduii i btrni intr n discuie gonartroza cu diferite etioogii sau artropatiile neurofogce.
Evoluia
Evoluia s-a schimbat semnificativ de ia introducerea tratamentului complex cu
tubercuiostaiice, cu condiia ca depistarea s fie fcut precoce. Formele sinoviaSe sau ceie
cu localizri osoase minime se pot vindeca compet cu resttuie funcional complet. La ceie
depistate tardiv, cu leziuni distructive complexe, evoluia spre vindecare se va face cu scurtarea
timpului de vindecare i sechee mai puin infirmizante.
309
Tratament
Tratamentul tuberculozei genunchiului trebuie s fte complex, n funcie de stadiu! evolutiv
i stadiul anatomo-clinic.
Tuberculostaiicele se administreaz dup principiile cunoscute n tripl asociere; la nceput
ziinic, 4-5 luni, dup care se va continua cu tratament bisprnnal strict supravegheat (TSS).
Se mai pot face i infiltraii cu sirepomictn 1 gr., intraarticuiar sau chiar iniraosos epifizar, n
focar, de 2-3 ori pe sptmn, n toat perioada de tratament cu tuberculostaiice se va ine
cont de eventualele reacii adverse, fcndu-se i tratament cu vitamine din grupa 8, calciu,
protectoare hepatic i gastrice.
Tratamentul ortopedic const din punerea n repaus a genunchiului, fie prin extensie
continu, imobilizare pe pat tare sau n formele hiperalgce, imobilizare n aparat gipsat.
Uneori la copii tratamentul general i iocat cu tuberculostatice, alturi de cel ortopedic pot
rezoiva foarte bine formele sinoviaie sau cele cu distrugeri osoase minime, cu restabilirea
complet a funciei.
In formele cu evoluie trertant cu cazeificri, distrugeri epifizare i sechestre se va face
tratament chirurgical dup caz:
- sinovectomia se va practica n sinoviiele cronice, care nu au reacionat corect la
tratamentul tuberculostatic. Mobilitatea articular se poate menine n limite funcionale,
acceptabile.
Uneori, odat cu sinovectomia, se mai practic chiuretarea ieziuniior i plombarea lor cu
gref spongioas. Evoluia merge Ins de multe ort ctre atroz. ntotdeauna chirurgia focal
trebuie s fie precedat de 3-5 sptmni de tratament cu tuberculostatice i urmata de
tratament compiet conform schemei utilizate.
Rezecia artrodez este
rezervat cazurilor cu distrucii
osoase mari sau ankiloza n
poziie vicioas. Tranele de
rezecie artrodez se vor fixa cu
diferite tipuri de fixatoare externe
compresive. Consolidarea este
regula (fig. 12),
Interveniile
chirurgicale
mobilizatoare se indic n cazul
ankilozelor biiaterale de genunchi,
ankiloze multiple pe acelai
membru, cu condiia ca musouiatura, In spe cvadricepsui i
aparatul extensor s fie de bun
calitate.
Fig. 12
Artroptastia care a fost mult foiosit Rezecie artrodez de genunchi - cu fixator extern este cea biologic cu inierpoziie de
dup osteo-artrita t.b.c.
material biologic
(fascia lat, piele, etc.) dup modelarea corespunztoare a condililor femurali i a plalourilor j
tibiaie, iar n stadiul actual cu proteze totale de genunchi.
310
-f
"
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
ArseniC., SimionescuN. -Patologia vertbromeduiarneurochirurgical, Ed. Medical, 1988,
p. 229-344.
2. BemeyS., GoldsteinM., BSshhoF. -Clinica! and diagnostic f&atures oftuberculosis arthrits,
Am. J. Med, 1972, 53, p. 36^2.
3. Campbelf's - Operative Orthopaedics, Seventh edttion 1987; Tuberculosis: Peter Cemosade
Voi. f, cap. 29, p, 699-707.
4. Denischi A. - Curs Traumatologie l ortopedie, Litografia .M.F., 1988, p. 235-265.
5. Karray $., Ayadik - Le trochanterites tuberculeuses, International Orthopaedics 1993,17,
p. 313-319.
6. Lupescu V., fznescu M., Andrei T., DuuA,, MandaP, - Tratamentul actual al tuberculozei
osteo-articulare, Revista de Ortopedie i traumatologie Bucureti, 1997, Voi, i, N.3, p, 151-164.
7. MartfniM., OuahesM, - Bone andtuberculosis; a revewoi652 cases, Orthopedics 1988,11,
p. 861-866.
8. RdutescuAl. Ortopeda chirurgical, Ed. Medical, Voi.!, p. 515-535.
9. TfbauR.,Fust8rS.,AutedaJ,,RocaJ.,AtemanyX-Tubemifosisoftheneuralarch,\rAernat\Qr\a\
Orthopaedics, Voi. 18, N. 2, 1994, p. 119-122.
10. Yonng - Hookim, Seoul-Korea - Total Knee artroplasty for tuberculous artritis, J.B.J.S. <Am),
Voi. 70 A, N. 9, ort. 1998.
1.
TDMOHILE OSOASE
Or. D, Stnculescu
GENERAUT1
Tumorile osului reprezint un capitol important ai patologiei aparatului locomotor, datorat
att frecvenei ridicate cu care sunt ntinite n practica medical, ct t problemelor deosebite
pe care le ridic ca diagnostic si tratament.
Preocupri privind tumorile osoase au existat nc din antichitate, Hipocrate, Celsius i
Galenus ncercnd s explice mecanismele de apariie a procesului tumoral.
Teoriile de apariie i dezvoitare a cancerului osos ncep cu Wtrchow(1864) care consider
c procesul oncogen esie o excitare direct a celulelor i esuturilor prin diferii ageni nespecifci
din mediul nconjurtor.
Cortheimn 1877 i Duranen 1889 elaboreaz "teoria oncogenic a incluziunilor celulare",
potrivit creia celulele embrionare ce persist sub form latent ntr-un esut normal, Sa un
moment dat sub aciunea unui stimul oncogen {traumatic, fizic, chimic, vira! etc.) devin active
si proiiferative.
Teoria genetic (Muler 1930 i Mattran 1940) consider c celula neoplazic apare ca o
consecin a unor mutaii efectuate n structura intern a genomuui celular, n acest mod se
poate explica i prezenta unor ageni mutagen care pot fi: razele X, razele gamma, radiaiile
ultraviolete, expunerea prelungit la aciunea gudroaneior etc. Aceast teorie a devenit actual
n momentul de fa,
Teoria virala enunat de Borel n 1903, consider c diferite virusuri pot determina
modificri calitative speciale n structura complexelor proteice celulare, ceea ce confer acestora
un caracter neopazic. Studiile efectuate de Donai t Morton (1971) conduc la suspiciunea ca
unele sarcoarne umane de origine conjunctiv condrosarcomu) sunt de origine viral deoarece
s-au putut identifica particule virale tranzitorii asemntoare cu virusul Roux care se ntlnete
ntr-un sarcom ai psrilor.
ipoteza imunologic {Green 1954) presupune c procesul de carcinogenez, reprezint
o stare imunologic celular alterat. Astfel, particulele antigenice ptrunse n macroface,
transmit informaia n elementele celulare imunocompetente (limfocite, plasmocite) ce intervin
rt procesul de hipersensibitizare de tip ntrziat, i care vor trece la eliberarea de anticorpi.
Oricare ar fi teoriile de apariie i dezvoltare a fenomenului neopiazic ele sunt legate
statistic i de anumii factori predispozani sau favorizani.
Ereditatea este ncriminat n dezvoltarea unor anumitor tipuri de tumori. Se cunosc unele
oncotipuri cum ar fi n boala exostozant multipl (maladia Ombredane), sau n condromatoze
n care transmiterea are caracter genottpic.
Configuraia endocrin a unor bolnavi poate, de asemenea, influena evoluia tumorilor.
Se cunoate rolul antiblastic ai hormonilor corticosuprarenali, retrohipofizari, sau epiftzar pe
tumori deja constituite, sau dimpotriv hormonodependent acestora.
Traumatismul repetat pare a exercita un rol iritativ prin microderanjarnente trabeculare i
hemoragii intraosoase de unde pornesc stimuii nocicepiivi ce determin apariia dezordinilor
celulare. Acest factor este contestat de unii autori, deoarece pentru a putea fi probat trebuiesc
ndeplinite o serie de condiii, cum ar fi:
312
b)
c)
d)
M1 - cu metastaze.
Conform acestei clasificri sistemul S.S.S. ncadreaz toate tumorile benigne n stadiu!
GO.TO.MO.
Tumorile maligne se clasific n 6 stadii;
1} Stad/uf/A(G1.T1.MO):
leziune intracompartimental;
fr metastaze.
2} Stadiu//B (G1.T2.MO):
leziuni extracompartimentaie;
fr metastaze.
3) StadiulIIA (G2.T1.MQ):
leziuni ntracompartimentale;
fr metastaze.
4) StadiulIIB (G2.T2.M0):
leziuni extracompartimentaie;
fr metastaze.
5) Stadiul M (G1 sau G2.T1.M1):
leziuni extracompartimentaie;
cu metastaze.
6) StadiullllB (G1 sau G2.T2.M1):
leziuni extracompartimentaie;
cu metastaze.
Examenul clinic al unui bolnav cu suspiciune de tumor osoas ncepe prin investigarea
durerii atunci cnd ea este prezent. De multe ori n afeciunile benigne tumora poate fi
descoperit accidentat, cu ocazia unui examen radiologie efectuat pentru alte acuze.
Durerea poate fi spontan sau la mobilizare i este cauzat de, staza, hipoxia beat sau
distensia periostuui. Poate fi osteocopa cu caracter nocturn sau pulsatil.
n tumorile cu localizare superficial se poate observa fie o atitudine vicioas, fie o deformare local. Tegumentele pot fi calde, destinse, cu circulaie colateral prezent, cu atrofie
muscular regional. Palparea definete rnai exact dimensiunile i caracteristicile tumorii.
Adenopatia locoregiona sau la distan este rareori ntinit. n uneie cazuri se pot nini
semne de compresie vasculo-nervoas sau fracturi spontane.
Examenele paraclinice sunt relativ srace n ceea ce privete constantele biologice.
Observm o cretere moderat a VSH-uiui, o calcemie uor crescut n sarcoamele osteoltice
sau o fosfatemie crescut n mieiom. Electroforeza poate arta o scdere a proteinelor totale
i o cretere a albumneiori gama 2 gtobulineior. Fosfatazee alcaline sau acide sunt crescute.
Radiografia standar ofer informaii pentru diagnostic t pentru coniiunuarea investigaiilor
ulterioare. Caracterele de benignitate sau agresivitate pot fi sugerate pe baza examenului
radiologie. Examenul scintigrafic efectuat cu Te 99 pirofosfat evideniaz mult mai bine extensia
tumora precum i eventualele metastaze (fig.1).
Tomografia computerizat determin cu acuratee i msoar extensia intraosoas a tumorii
315
putnd stabili limitele rezeciei precum i extensia tumorii n prile mo. Rezonana (fg.2)
magnetic nuclear este o metod eficient pentru siabiltrea extensiei tumorale In prile moi
<fig.3).
Angiografa, metoda invaziv i cu un oarecare risc este necesar ntotdeauna n tumoriie
voiuminoase pentru a putea vtzuaiza raporturile acesteia cu eiementeie vasculare sau pentru
a realiza embolizri seiective n tumorile de bazin sau ce!e de corpi vertebrali (fig.4).
F/g. 2
Tomografie osoas cu reconstrucie
tridimensional a tumorii - condrosarcom de
extremitate proximal de femur.
Fig.3
Fig.4
Principalul mijloc de diagnostic rmne ns biopsia ftg. 5), Aceasta trebuie efectuat cu
mare acuratee de ctre un chirurg avizat, de regul aceiai care va efectua i intervenia
definitiv. Regulile de efectuare a unei biopsii suni extrem de stricte i de respectarea lor
depinde evoluia ulterioar a tumorii.
316
Chist anevrismat;
Fibrom neosifiant;
Granuiomeozinofil;
Dispazia fibroas.
317
Exist n aceast grup i alte turnor i nu n ultimul rnd precizm aici tumora cu celule
gigante care este o tumor de grani ntre tumorile benigne i maligne.
OSTEOMUL
Este o tumor benign rar, unic sau multipl, provenit prin proliferarea osteoformatoare
a oaselor de origine membranoas. Nu se dezvolt pe oaseie de origine enchondral.
Se localizeaz pe calota cranian, mai frecvent exocranian la nivel parietal sau occipital
i mai rar endocranan, n sinusurile frontale, etmotdaie sau orbite. Foarte rar poate fi ntlnit i
ia nivelul bazinului.
Vrsta medie de apariie este ntre 15 i 25 de ani.
Semnele clinice suni extrem de srace i se manifest prin sindroame de obstrucie sau
de compresie local. Are potenia! de cretere mare, dar nu metastazeaz niciodat.
Macroscopic este o tumor de form i dimensiuni variabile, bine delimitat i prezint ia
periferie o zon de esut cartslaginos n funcie de cartilaj de cretere, ceea ce ngreuneaz
diagnosticul diferenia! cu exostoz osteocartilaginoas.
Microscopic se difereniaz puin de esutul osos adult. Prezint travee osoase neregulate
situate n jurul spaiilor haverstene. Se disting dou varieti: osteomul spongios {endosteomul}
ce prezint spaii medulare t osteomul compact cu aspect de filde la care microscopic se
constat absena canalelor medulare.
Radiologie apare sub dou aspecte: o form compact ca nite opaciti rotunde cu
diametrul n jur de 2 cm i o form spongioas, mai rar, care se poate iocaliza i n alte zone
ale scheletului.
Tratamentul este chirurgical i const n rezecta tumorii, numai n cazurile In care tulburrile
funcionale pe care le produce sunt deranjante pentru bolnav.
CONDROMUL
Este o tumor beningn constituit din esut cartilaginos, ce apar cu o frecven de 15%
din totaul tumorilor benigne dup Dahltn. Se ntlnete sub forma solitar localizat n zona
metafizar sau metafizodiafizar a oaselor lungi (humerus, femur, tibie , coaste), 85% fiind
condroame cenraie, iar 15% periferice.
Condroamee multiple se dezvolt n metafiza fertil a oaselor Junp cu j^dtnj&le4i$ta($i
319
320
CONDROBLASTOMUL
Este o tumor cartilaginoas rar, aproximativ 2,5% din totalul tumorilor benigne, care
corone controblati, care secret o substan condroid.
Vrsta medie de apariie este cuprins ntre 10 i 25 de ani cu o predominant masculin
n 2/3 din cazuri. Se localizeaz epifizar sau metaepfizar pe oasele lungi n apropierea
cartilajelor de cretere.
Examenui ctinic se traduce prin dureri, tumefacii locale, redori articulare si fracturi pe os
patologic.
Examenu! radiologie arat leziuni de tip geodic, de dimensiuni mici, regulate o cu
condensare periferic moderat. Diametru! este cuprins ntre 2 i 6 cm. Sediul este epifizar n
vecintatea cartilajului de conjugare.
Examenul macroscopic arat o formaiune lobulat de 1-6 cm. de consistena renient,
cu extensie n prile moi. Pe seciune este de culoare albicioas sau roiatic cu insule
cartilaginoase, zone calcificate i zone chistce n periferie. Microscopic se observ condrocite
confluente n plaje cartiiaginoase.
Diagonisticu! diferenial se poate face clinic cu afeciuni inflamatorii ale articulaiilor, cu
traumatisme articulare, iar radiologie cu un fibrom condromixoid, un encondrom sau chist
osos solitar.
Boala poate evolua n pusee, pot aprea recidive locale dup un tratament chirurgical
neadecvat, dar transformarea malign este excepional.
Tratamentul este chirurgical pentru formele superficiale i const n curetaj simplu sau
curetaj i piombaj n cauterizare termic (crioerapie) sau chimic (cu fenol, alcool sau soluie
alcalin hiperton) i rezecie n anumite localizri particulare (coaste), n formele centrale
greu accesibile chirurgical, se poate face un tratament conservator radioterapie.
OSTEOCONDROMUL
Este o tumor benign osecartilaginoas dezvoltat n zona metafizar a oaselor de
origine encondra. Poate exista n dou variante: exostoza solitar sau exostozeie multiple,
sindrom ce mai este cunoscut sub numele de boal exostozant sau exosoz ereditar.
Pentru formele multiple denumirea corect este de exostoza osteocartilaginoas, deoarece
esutul osos provine din evoluia osteogenc a cartilajului. Exostoza osteocartilaginoas apare
ca urmare a diferenierii condroide a zonei superficiale de cartilaj sau periost.
Este cea mai frecvent tumor benign, reprezentnd 45% din acestea i aproximativ
12% din tumorile osoase. Apare cel mai frecvent ia copii n primele dou decade de via, iar
creterea tumoral se oprete odat cu maturizarea scheletului. Cele dou sexe sunt atinse
cu aceiai frecven. Localizarea se face n zona metafizar a oaselor lungi, n dreptul cartilajului
de cretere i atinge cu predilecie femurul distai, tibia proxima! i humerusul proxima!.
Examenul clinic este srac i debuteaz cu deformarea regiunii respective, iar apoi datorit
dezvoltrii exuberante poate da semne de compresiune vascular sau nervoas.
Examenul radiologie arat o mas opac de densitate osoas bine delimitat cu contur
neregulat. Baza de implantare la nivelul metafizei este oedicuiat si SG continu ou n& ROOOUO.
fr a fi separat de corticala osului gazd. La nivelu humerusuui forma cea mai des ntlnit
este cea sestl (fig.10).
321
Macroscopic tumora are aspect coraiiform, nconjurat de o capsui, iar pe seciune este format din esut
cartiiaginos hialin de culoare albicioas. Microscopic
conine condrocie cuprinse ntr-o substan condroid
omogen, iar n zona profund apar abundente capilare ce
penetreaz cartilajul, nivel la care se pot gsi osificri i
calcificri.
Diagnosticul diferenia! se face cu econdromu, cu
condrosarcomui sau sarcomul parosteal.
Evoluia tumorii este ient, oprindu-se odat cu
sfrriiul perioadei de cretere. Orice reluare a modificrii
de volum trebuie suspiciona de o degenerescent
malign (2% din cazuri),
Fig. 10
Osteocondrom extremitatea
inferioar a femurului
Fig, 11
Fig. 12
DISPLAZIA FIBROAS
Forma monosttc a fost descris de JaffeLchstenstein n 1937.
Sindromu! Albright se caracterizeaz prin displazie
osoas poliostic, pigmentare cutanat "cafe au !ait" i
pubertate precoce.
Apare predominant ia fetie, ia vrsta copilriei i
adolescenei.
Localizarea cea mai frecvent este pe oasele lungi:
femur (90%), tibie, coaste, bazin,
Fig.13
Anatomia patologic- Localizarea este metafizar sau Disptazie fibroas diafizar femur,
diafizar, rar epifizar, cu o structur fibroas, gri- aspect pre - ipostoperator.
albicioas, uneori cu insule cartilaginoase, alteori cu
remanieri vasculare, edem i zone hemoragice. Histoiogic se constat esut fibros, puin
vascularizat, cu substan osteoid fr lizereu osteobiastic, alteori cu plaje cartiiaginoase.
Degenerescenta malign sarcomatoas n 0,5-3% din cazuri.
Clinic cazurile prezint o simptomatologie dureroas i/sau incurbri diafizare {tibie,
femur), Se mai constat inegaliti de iungime a membrelor, genu-varum sau genu-valgus,
pete cutanate "cafe au laif de dimensiuni mici localizate pe ceaf, umeri, fese - In forma
poliostic.
Tulburrile endocrine se caracterizeaz prin pubertate precoce, alteori cu o cretere
accelerat neomogen care poate da inegaliti.
Examenul radiologie- arat o localizare meta sau diafizar rar eptfizar, centro-medular cu
extindere spre periferie, fr reacie periostal, cu o delimitare ne ntre leziune i osul sntos
<fig. 13)
323
Tratamentul este difereniat dup localizare monostic sau poiiostic. De obicei se practic
trepanoevidare i piombaj cu grefa spongioas. Tratamentu fracturilor pe os patologic cu
osteosintez dup sediul i tipul de fractur. AnguSriie inegalitile se trateaz prin osteotomit
de axare, sau alungirt de membre.
celule gigante sunt distribuite uniform cu nudei variabili ca numr, grupai central;
n srom constatm o slab difereniere a colagenului.
b) tumori de gradul l! - active - tumori de tranziie
Fig. 14
Tumor cu celule gigante inactiv
epifiza proximal tibie.
Trepanoevidare plomba] cu ciment
acriiic.
Fig. 15
Tumor cu celule gigante epifiza distal radius.
Rezecia tumorii, autograf osoas masiv din
extremitatea proximal peroneu.
32
5
cu technetiu pirofosfat care are mare fidelitate pentru tumor, fixndu-se n jurul acesteia.
Extensia general se apreciaz prin cercetarea meastazeior, n specia! pulmonare t mat rar
cerebrale sau hepatice.
Biopsia osoas este examenul suveran care stabilete cu certitudine diagnosticul i care
trebuie efectuat imediat ce se ridic suspiciunea unei leziuni maligne. Ea se poate efectua
prin puncie sau tnctzionai (varianta care ese preferabil) i trebuie s respecte nite principii
ciare. Examenul histopatologlc stabilete tipul histoiogic de osteosarcorn i gradul lui de
malignitate.
Sub aspect macroscopic punctul de plecare este medular metafizar uneori excentric, ce
atinge corticala osului cu penetrare n prtie moi. Cartilajul rmne mult vreme intact. Tumora
are aspect crnos (carne de pete) gri encefaioid. uneori cu calcificri t plaje condroide.
Formele condensante realizeaz un os eburnat sclerozat cu aspect de marmur. Reacia
periostai ntotdeauna prezent apare ca un foc de iarb, spiculi, apoziii osoase, triunghi
Codman.
Microscopic se observ ceiule sarcomatoase cu anizocitoz i mitoze atipice numeroase,
cu esut osieoid ntr-o reea gracil de travee anarhice. Se mai constat infiltraie i distrucie
celular masiv, vascularizate anarhic, necroze, hemoragii. Dup tipui de esut care
predomin, distingem OS. oseobtastic (50%). condroblastic (25%) i fibroblastic (25%).
Prognosticul este rezervat, cu supravieuire la 5 ani n proporie de 40-50% din cazuri,
dup o terapie complex i cu un rspuns favorabil la aceasta. Supravegherea acestor cazuri
se face riguros prin examene locale lunare clinice i radioiogice, iar !a 3 - 4 luni scintigrafsce.
Supravegherea generat const din examene pulmonare periodice cu exereza metastazelor
pulmonare cnd apar.
Tratamentul osteosarcomuui se face dup un protocol al terapiei complexe, cel mai bine
ales n funcie de tipui histoogic.
Radioterapia se face n doze de 60-70 Gray dar d frecvent necroze tegumentare ntinse,
de aceea se folosete, de obicei, n tratamentul recidivelor sau n formele noperabile.
Chimioterapia se face dup cea mai eficace schem, n funcie de tipul hstologic. Ea
realizeaz reducerea vascularizaiei intratumorale, deci a congestiei, delimiteaz focarul tumoral
printr-o band de scleroz la periferie, t produce necroza celulelor umorale. Pe baza controlului
hisioogic a! piesei rezecate se consider un rspuns foarte bun ta chimioterapie cnd necroza
atinge 100%, bun ntre 80-95%, mediocru ntre 50-80%. Sub 50% necroz, rspunsu! este
considerat prost, iar rata de supravieuire peste 5 ani scade la 25%. n Chimioterapia actual
se folosesc megadoze de roethotrexat (8-12 gr/m), cu o rat de supravieuire ce poate ajunge
pn ia 75%.
Tratamentul chirurgical, parte integrant a tratamentului complex, const n rezecit largi,
de tip oncologic, cu reconstrucie dup caz i dotare, cu auogrefe osoase masive, sau proteze
speciale modulate pentru tumori, n cazul recidivelor locale sau a tumorilor voluminoase,
ulcerate, rar dup iradiere, intr n discuie i amputasa sau dezarticulaia.
OSTEOSARCOMUL PAROSTEAL
Se mai ntlnete n unele cri sub denumirea de sarcom parosteat osifiant sau
osteosarcorn juxtacorticat.
Reprezint 1 pn ta 5% din tumorile primitive ale osuiui, ce apar ia adultul tnr 20-30
de ani, cu extreme ntre 11 i 64 de ani. Repartiia pe sexe este egal.
327
CONDROSARCOMUL
Este tumora osoas care produce cartilaj tumora) i niciodat esut osos tumoral.
Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar (n aprox, 15% din cazuri) cnd se dezvolt pe
o leziune preexistent (condrom sau exostoza osteogenic).
Ca frecven aceast tumor reprezint 12-20% din tumorile maligne primitive osoase.
Vrsta medie de apariie este ntre 35 i 40 de ani, cu limite ntre 10 i 70 de ani. Repartiia pe
sexe este de 2/3 n favoarea femeilor.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelui trunchiului i a centurilor, (48% localizat pe
bazin, omoplat, sacru, stern) ca i la nivelul marilor oase ae membrelor: femur, libie, humerus,
radius, peroneu. Localizarea condrosarcomului pe oasele mici este excepional.
Examenul clinic arat o tumefacie cu consisten ferm, puin dureroas la nceput, cu
dimensiuni clinice mai mari dect ceie radioogice. Odat cu creterea exagerat n volum pot
apare semne de compresiune vasculo-nervoasa. Fractura spontan ese posibii dar rar.
Starea general se menine bun mult vreme, iar examenele biologice nu arata modificri
semnificative.
Examenul radioiogic standard evideniaz trei aspecte:
Condrosarcomul centrai apare ca o geod de talie variabil, poiicidtc, neregulat. Tumora
debuteaz n interiorul osului i rupe corticala mai trziu. Reacia periostat este rar, iar
limitele tumorii cu spaiul meduiar, neclare, infiltraia medular nu se acompaniaz de distrucie
trabecular.
Condrosarcomu! periferic debuteaz pe suprafaa osului i se dezvo n prile moi
vecine, pe care le invadeaz progresiv. Se mai remarc caicificri diseminate n volumul tumorii
(flg.19).
328
FIBRSARCOMUL OSOS
Este o neplazie osoas primitiv care se dezvolt din celueie fibrobiastice ale esutului
conjunctiv nterstiia! al osului.
Reprezint 3-8% din tumorile maligne primitive ale osuiui iar 1/4 din ele se dezvolt pe
ieziuni preexistente ale osului (boala Padget, displazie fibroas, tumora cu celule gigante,
osteomielita, neuroftbrornatoza).
Apare de obicei ia adult ntre 35 i 40 de ani.
Localizarea predilect de aproximativ 66% este pe oaseie lungi n vecinttatea genunchiului,
metafizar cu extensie spre epifiz i diaz. n ordine descrescnd urmeaz apoi extremitatea
superioar a humerusului, osul iiiac, extremitatea inferioar a tibiei, omoplat, coloan.
Excepional se localizeaz pe oasele mici de la mini, picioare.
Semnele clinice nu sunt specifice. De obicei, apare durerea care este continu i crete
progresiv n intensitate. Tumefacia este de mic importan, fr compresiuni vasculare sau
nervoase. Fractura spontan este destul de frecvent, aprnd n 25-30% din cazuri.
Examenui radiologie arat o osteoiiz medular mono sau poligeodic, prost circumscris,
ce se poate ntinde pn la corticala adiacent, ce poate fi suflat sau erodat cu invazia
prilor moi.
Extensia general a tumorii se face pe caie hematogen, metastaznd n primii 2 ani In
aproximativ 50% din cazuri, prediiect n plmn.
Macroscopic, se constat un esut tumorul alb gri, ferm, alteori elastic cu sau fr necroza
central. Tumora are o mare agresivitate, distruge corticala i invadeaz prile moi. Nu se
329
constat reacie periostai. Microscopic dup Broders se difereniaz dou tipuri de fibrosarcom:
a) gr.i i gr.lt care este bine difereniat, cu agresivitate sczut, i conine cetuie fibroblastice
fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragii i fr mitoze abundente, b) gr.tii i gr.IV siab
difereniat cu agresivitate crescut, cu polimorfism celufar t mitoze abundente.
Prognosticul acestor pacieni este rezervat cu o supravieuire medie de 2 ani, n funcie
de tipu! histologic, vrst i localizare,
Tratamentul este complex, radio-, chimioterapie i chirurgical Radioterapia este rezervat
tumorilor mari inextirpabiie sau recidivelor Eocaia. Chimioterapia este eficace dac este bine
intit pe tipui histologic. Chirurgia se limiteaz (a rezecii lrgite de tip oncologic cu sau fr
reconstrucie segmentar. Amputaiile sunt rezervate numai recidivelor iocale sau cazurilor
cu invazie masiv a prilor moi.
SARCOMUL EWING
Se mai numete i reticulosarcomui Ewing. Este cea mai frecvent tumor osoas malign
a tinerilor dup osteosarcom. Apare nainte de 30 de ani cu frecven maxim n decada a 2-a de
via. Tumora se ntlnete excepional la negri.
Se localizeaz n ordinea frecvenei la niveiui centurii peivine, femur, iibie, peroneu, coaste,
hurnerus. ntotdeauna localizarea pe oasele lungi este meia sau diafizar.
Simptomatologia clinic este necaracteristic, cu dureri a cror evoluie este capricioas,
uneori putnd aprea o tumefacie a prilor moi cu sau fr inflamaie locale (fig.20).
Examenul radiologie este caracteristic, prezentnd o osteoliz ntins, ru delimitat ce
distruge corticala osoas. Reacia periostal este important, plurilamelar, cu invazie n prile
moi, cu aspect caracteristic de "bulb de ceap" (fig,21).
Fig. 20
Reticulosarcom Ewing - femur
Fig. 21
Reticulosarcofr Ewing de humerus (rezecia tumorii,
reconstrucie cu proteza modulat).
Tratamentul are ca pivot centraf radioterapia, sarcomuf fiind sensibil la radiaii n do2e de
30-40 de razi. Chimioterapia este de asemenea eficace i se practic att pre, ct i post
operator. Tratamentul chirurgical const n rezecii segmentare i reconstrucii cu proteze
modulate sau grefe osoase.
M1ELOMUL MULTIPLU
Mietomul esie o hemopatie malign cu iocaiizare osoas, caracterizat de o proliferare
monoclonai de piasmocite care secret cu predilecie o imunoglobulin ce poate fi regsit
n sngele periferic.
Reprezint aproape 3% din tumorile maligne ale osului i se ntlnete cu precdere ntre
40 i 70 de ani, atingnd cele dou sexe n proporii egale. Proliferarea plasmocttar poate fi
localizat monostic n 5% din cazuri ca n plasmocomui solitar sau generalizat ca n mieiomui
muilipiu. Sediile prefereniale sunt cutia cranian, cooana vertebraS, coaste t bazin (peste
75% din cazuri). Pot fi atinse i oasele lungi femur, humerus, centura scapular i stern 45%
din cazuri.
Debutul bolii se face prin dureri osoase localizate n funcie de sediu! osteolizei sau cu
caracter radicular, dac localizarea este pe coloan. In stadiile avansate poate apare o alertare
a strii generate cu febrilitate i o serie de complicaii infecioase neurologice sau renale.
Examenele biologice sunt caracterizate de VSH accelerat {peste 100 mm/h), o cretere a
imunoglobuiinelor serice n special alfa 2 i beta globutinele), precum i a IgG-ului i igA-ului
n 50-60 % din cazuri, n urin se poate decela proteina Bence-Jones iar mteiograma arat o
predominant proliferare plasmocitar.
Examenul radiologie evideniaz geode fr lizereu de condensare periferic. Pe craniu
au dimensiuni mici i sunt multiple dar pe bazin pot fi voluminoase. La nivel vertebra! apare
sub forma unei nipertransparene osoase difuze ce poate sugera un aspect de osteoporoz
sever,
Biopsia osoas se practic numai n cazurie n care mieograma arat un rezultat
neconcudent, sau n cazurile de plasrnocitom soiitar sau mietom nesecretant.
Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni ortopedice de tipul granulomuiui ptasmociar,
tumora benign, osteita cu piasmocite sau metastaze osoase, sau cu afeciuni a!e sistemului
Simfao-poetic.
Examenul anatomopatoiogic evideniaz macroscopic o mas tumoral omogen, moale,
friabil de culoare gri-roiatic. Microscopic se observ proliferarea plasmocitar cu nuciei
excentrici sau polilobati. Sub acest aspect se difereniaz 6 varieti citoiogice.
Evoluia bolii se face n puseuri cu perioade de remisuni complete sau pariale dup care
proliferarea plasmocitar cuprinde progresiv ntreg esutul medular iar tardiv splina, ficatul i
meningele. Pot apare frecvent complicaii mecanice de tipu fracturilor sau tasrior de coloan
vertebral. Prognosticul bolii se face pe baza clasificrii citoiogice sau pe baza tipului secreiant.
Tratamentul bolit este n special chimioterapie, la care se poate asocia i radioterapia.
Chirurgia este utilizat numai n cazul complicaiilor. Principalele chimioerapice folosite sunt:
meiphalanu!, cyclofosfamtda, vincristina, adriamicina si prednisonul. Acestea se asociaz n
cure repetate sub supraveghere stric. Radioterapia se utilizeaz ca un adjuvant sub form
antalgic pentru durerile localizate sau sub form terapeutic pe leziunile osoase izolate.
Procedele chirurgicale utilizate sunt osteosintezeie centromeduiare pentru fracturile dtafizare,
traciuni si corset minerva pentru fracturile rahisului cervical sau iaminectomii decompresve
n compresiunile medulare dorsale sau radicuiare lombare, n cazul plasrnocitomului solitar
tratamentul chirurgical devine primordial, practicndu-se rezecii lrgite n iimtte oncologice
urmate de radioterapie timp de 4-6 sptmni, n cazul apariiei unor tmunogtobuSine
monoclonaie secretarii, tratamentul se completeaz cu 4-6 cure de chimioterapie.
332
METASTAZELE OSOASE
Metastazarea este un proces compiex n care o celul migreaz dintr-o tumor malign
primitiv i colonizeaz alte esuturi i organe. Tumorile rnetastatice osoase provin din dou
surse: tumori maligne primitive viscerale cunoscute (sn, rinichi, prostat etc.}, sau tumori
maligne primitive viscerale nediagnosicate In care metastaza osoas apare cu o simptoProcesuf de metasfazare are loc n mai multe eape, obligatorii de parcurs i care
sunt: a) separarea individual sau n grup a ceiulelor turnorale din tumora primar, b)
ptrunderea acestora n vasele sanguine sau limfatice; c) circulaia ceiulelor turnorale; d)
oprirea ceiulelor circulante (umorale !n vasele mici a!e organului int n care se produce
metasazarea (fig. 22),
Localizarea metastazelor se face n 50-60% din cazuri n prima staie capilar sau ganglion
limfatic care este ntlnit, dup ce celula tumora prsete tumora primar. Cu toate acestea
n 40% din situaii metastazarea nu este predicibil t nu depinde de calea anatomic. Celulele
tumoraie metastazeaz preferenial In anumite organe, datorit a cel puin trei mecanisme: a}
celulele umorale disemineaz egal n toate organeie, dar cresc numai n acelea unde exist
factori corespunztori; b} celulele tumoraie pot adera n mod preferenial ia suprafaa endoteiului
vascuar din organul int i pot iniia o colonie metastatic dac gsesc condiiile corespunztoare; c) ceiuleie rnetastatice se fixeaz dac organul int prezint molecule de adeziune
care determin fenomene de atracfie.
n procesul de metastazare a oaseior, celulele tumoraie produc factori de stimulare a
osteopiastelor, care n urma activrii, elibereaz substane ce au capacitate de resorbie i
care duc ia disrucia osoas loca. Aceste substane sunt: intereukina 1 , factor "PTH like",
prostaglandineie (PGE 2}, factori de transformare i cretere (TGF). Osteocondensarea
metastatic are un mecanism neclar nc, dar sunt ncriminai i aici TGF i somatomedina C,
L 1, PGE 2.
Tumorile rnetastatice sunt mai frecvene la adult i vrstnic cu incidena reiativ egai la
ambele sexe, sau n funcie de frecvena pe sexe a tumorii principale. Principalele cancere
incriminate n etiologia metastazelor osoase sunt: 1) Cancerul de sn cu o frecven de 3035%; 2) Cancerul de prostat care poate produce toate tipurile de metastaze (litice, condensante
Tt V "l
Fig. 23
Fig. 22
Procesul de metastazare, etape (a, b, c, d)
383
BIBLIOGRAFIE
1.
]f
PATOLOGIA 0EGETWEHATIV A
AU l ICI I \TIIIOK
Conf. Dr. MihaPopescu
BOALA ARTROZIC
I. introducere, Definiie
Boala artrozic este constituit dintr-un grup de afeciuni caracterizat prin perturbarea
echilibrului degradare - sintez la nivelul cartilajului articular i al psuiui subcondrai. Acest
dezechilibru duce ia distrugerea cartilajului articular i la modificri caracteristice n osul
subcondrai.
Este o afeciune monoarticular {mai rar poliarticular) de etiologie necunoscut i
patogenie nc neciar. Apare trziu n cursul vieii, afectnd, n principal, minile articulaiile
mari ale membrelor inferioare.
Prin definiie, artroza este considerat o boa neinflamatore a articulaiilor mobiie,
caracterizat:
f cffm'cprin: durere, deformare mrirea de voium a articulaiei, limitarea mobilitii
articulare;
* patologic prin: alterare biochimic i structural a cartilajului articular cu ieziuni
eroziv - distructive de cartilaj, scleroza osuiui subcondrai, formare de chisturi osoase
i osteofte;
4 terapeutic prin: srcia agenilor curativi specifici.
EL Epidemiologie
Boala artrozic este cea rnai frecvent suferin articular a omuiui.
Vrsta. Incidena bolii crete cu vrsta, fiind foarte rar ia copil t adultui tnr, ajungnd
la 2% sub 45 de ani, Ia 30% ntre 45-84 ani i aproape 70% peste 65 de ani. Sub 55 de ani,
distribuia bolii este egal ntre femei i brbai, dar ntre 55-75 de ani femeile sunt mai des
interesate {F/B ~ 2/1).
Sexul. Artrozele interfalangiene sunt mai frecvente ia femei. Peste 65 de ani, coxartroza
este mai frecvent ia brbai (posibil n legtur cu incidena mai mare a bolii Perthes i
epifeoiizei capului femural la brbai).
Rasa. Exist i unele diferene rasiale: astfel, populaia din Extremul Orient pare s aib
o frecven mai mic a bolii fa de cea caucazian, chiar n condiiile n care triesc n aceleai
zone,
Profesia. Anumite localizri ae artrozelor apar n strns legtur cu practicarea unei
profesii sau a unei ramuri sportive: artroza gleznelor la balerini, artroza metacarpofalangian
la lupttori,
336
* Hidroxiapatita
5-6%
2. Organici:
Colagen tip II
48-62%
Proteoglcani
22-38%
Matrice proteic necolagenic
5-15%
Coageni de alte tipuri
< 5%
Lipide
<1%
Acid haluronic i a!ie zaharide < 1 %
Condronectina
< 1%
Dintre compuii solizi ai matricei, colagenul tip M i proteogficanii au un rol esenial
,
Cartiiajui articular conine colagen de diferitele tipuri, n special, colagen tip 11, VS, tX, x i
XI. Tipurile II, IX i Xi formeaz tibiile ncruciate, vizibile la microscopul electronic. Organizarea
acestor fibrile nir-o reea dens, ntins de-a lungul esutului, determin rezistena la ntindere,
Colagenul tip U - reprezint 90-95% din colagenul articular. Moleculele precursoare ale
fbrHor de colagen (protocolagen) suni sintetizate i secretate de ctre condrocite, dar
fibrogeneza are ioc extracelular. La suprafaa triplului heiix al colagenului tip H se gsesc
legate covalent cantiti mici de colagen tip IX, n interiorul moleculei de colagen p li se afl
colagen tip XI. Colagenul de p IX stabilete legturi transversale ntre fibrele de colagen tip II,
probabil printr-o molecul intermediar (proteoglican). Proteogficanii nteracioneaz deci cu
fibrele de colagen. Aceasta poate fi un factor important n rezistena fa forele de forfecare i
de compresiune,
Fibrele de colagen nu sunt distribuite ntmpltor, n zonele superficiale ale cartilajului ele
sunt dispuse n fascicule groase situate paralei cu suprafaa cartilajului, servind nu numai ca
o membran iimitant, ci i la distribuirea forelor de compresiune, n zonele mijlocii afe
B. PROTEOGLICANII
Sunt mofecule hidrofile (g.m. 1 -2x106} alctuite dintr-un centru proteic la care sunt ataate
50-100 lanuri deglicozaminoglican. Glicozaminoglicanii din cartilaj sunt reprezentai de: acidul
hialuronic, condroitin sulfat, keraan sulfat dermatan sulfat. Sarcinile electrice negative fixe
a!e GAG atrag un numr mare de cationi. Aceasta produce o nalt osmotaritate care este
responsabil de retenta apei n cartolaj. Condroitin sulfatul reprezint GAG predominant. Se
cunosc doi iazomeri ai condroitin sulfatului: condroitin 4 sulfatul i condroitin 6 sulfatul. Acesta
din urm predomin n cartilajul aduit.
Relativa incompresibilitate a macromoleculelor de proteoglicani asigur rezistena la
compresiune i elasticitatea esutului.
Cartiajui articular normal conine dou clase majore de proteogticani: a) aggrecani
{proteoglicani agregai cu acidul hialuronic) i b) proteogiicani mici: biglican. decorina,
fibromodufna. Majoritatea proieoglicantor formeaz agregate cu acidul hialuronic. In cartilajul
normal, n situ, aggrecanii sunt comprimai la 1/5 din volumul lor potenial i au o tendin la
umflare. Aggrecanii contribuie ia fixarea proteoglicaniiorn matrice, prevenind deplasarea lor
n timpul deformrii esutului. Ei contribuie i la organizarea i stabilizarea legturii dintre
proteoglicani i reeaua de coiage, Hidratarea aggrecanilor confer rezisten i elasticitate
cartilajului, facilitnd funcia lui de purttor de greutate. Integritatea agregatelor de proteoglicani
este direct legat de integritatea moleculelor de HA.
Acidul hiauronic este un potizaharid liniar compus din uniti dizaharidice de acid giicuronic
i N-aceii! glicozamina, unite prin legturi ntre poziiile 81-3 i 81-4, El este sintetizat de ctre
condrocite i de sinovocitele tip B, La nivelul articulaiei acidul hialuronic este prezent att n
matricea cartiagnoas, ct t n lichidul sinovial, unde prezena de acid hialuronic cu greutate
molecular mare i la concentraii fiziologice este esenial pentru ubrefiere.
Un alt ro! esenial al HA este acela c ei funcioneaz ca proteina de legtur care
stabilizeaz macromoeculele de proteoglicani aggrecani).
n lichidul sinoviai normal se gsete HA cu greutate molecular de cteva milioane daltoni,
n concentraie de 2-4 mg/ml.
Prezena de HA cu greutate molecular mare i n concentraie mare duce la creterea
vscoelasticitii lichidului sinovia, cu funcie de lubrificare optim la forfecri mici i ca excelente
proprieti de absorbie a ocului la forfecri mari.
338
Articulaiile care transmit greutatea sunt supuse repetat ia sarcini locale crescute. Dei
muchii i osul subcondral joac un roi major n distribuirea energiei exercitate asupra
purttorului de greutate, cartilajul suport totui, fore mecanice considerabile.
Cartilajul normal repartizeaz aceste fore, datorit proprietilor sale speciale
(compresiblitate, elasticitate i autolubrefere). Dac nu ar exista acest efect protectoare al
cartilajului, osul ar fi distrus rapid de forjele de frecare din articulaie.
Datorit concentraeiei crescute de proeoglicani, cartilajul normal are o permeabilitate
hidric sczut. Aceasta limiteaz cantitatea de ap pterdut la compresie. Astfel, cnd se
aplic o sarcin, dei presiunea n cartilaj creste imediat, cartilajul se deformeaz ent i
reversibil, pe msur ce apa nconjoar suprafaa articulara ca o pelicula. Cnd sarcina este
ndeprtat, stratul de fluid exudat pe suprafaa cartilajului este absorbit de proteoglican.
Densitatea mare de sarcini negative le permite proteoglicanilor s rein cantiti mari de ap.
Puterea proteoglicanilor de a reine apa i de a se umfla este limitat de reeaua de colagen
care se tensioneaz prin expansiunea moleculelor htdratate. De aceea, cartilajul normal nu se
umfl apreciabil cnd este pus ntr-o soluie hipoton, Proteogiicanii hidratai sunt comprimai
n ochiurile reetei de colagen, crend presiuni considerabile n esut (mai mari de 3 atm) chiar
n absena unei ncrcri
Cnd asupra cartilajului se exercit o forj de compresiune, geul de proteoglicani tinde
s se ndeprteze de aceast regiune, dei permeabilitatea hidric sczut i presiunea
interstiiat crescut implic pierderea apei. n sens ascendent, deplasarea este limitat de
gradentu de presiune, iar n sens descendent, de ctre osul subcondrat. De aceea, deplasarea
apare mai mult lateral, unde este limitat de reeaua de colagen. Reeaua de colagen primete
astfel fore, acionnd radia! din centru! de aplicare al sarcinii, ale cror vector principal este
paralel cu suprafaa articular, A fost demonstrat c puterea de extensibilitate a cartilajului
este mai mare n aceast direcie dect ntr-un plan perpendicular pe suprafaa articular.
339
Vrsta este asociat cu modificri n funcie sistemului nervos periferic (scade viteza de
conducere nervoas; reflexe diminuate). Este posibil ca tulburri neurosenztive legate de
vrst s predispun anumii indivizi ia artroz sau s conduc a artroze mult mai severe
dect ar dezvoita alii,
Greutatea molecular a HA scade cu vrsta, dei concentraia sa crete. Consecina este
formarea de agregate mai mici de proteogltcani, cu alterarea proprietilor cartilajului i creterea
permeabilitii hidrice.
2. ALT E RAR i ALE MATRICEI CARTILAGINOASE
340
, , ' - * ,
< * *
cu alterarea matricei de ctre enzimele eliberate de sinovie sau teucocite n spaiul articular),
ct i n perpetuarea acestor modificri. Enzimele impcate n degradarea proteogiicaniior i
colagenului sunt proteaze serice neutre, elastaza, catepsina-D. n plus, mediatori ai infiamaiei
(catabolina) pot induce producea de enzime iitice de ctre condrocite. Se creaz astfel un
cerc vicios infiamaie O eliberare de enzime O degradare cartilaj O inflamaie care conduce Sa
degradarea continu a cartilajului si la eliberarea de enzime din membrana sinovial.
7. OBEZITATEA
Relaia obezitate - artroz este neclar. La obezi att articulaiile portante, ct i cele
neportante (stemo - clavtcular, interfaangian dstai) sunt afectate mat sever dect la indivizii
normali. Obezitatea intervine n geneza artrozei prin:
4 Creterea ncrcrii osoase prin articulaiile purttoare de greutate;
Afectarea biomecanicii articulare prin modificri de postur, mers, activitate
locomotorie n generat.
La om, obezitatea este asociat cu o cretere a artrozelor simptomatice de genunchi.
Majoritatea obezifor dezvolt artroze la nivelul compartimentului intern a) genunchiului. Aceasta
deoarece ei prezint un genu varum compensator n ncercarea de a aduce piciorul n interiorul
centrului de gravitaie atunci, cnd coapsele sunt ndeprtate datorit esutului adipos. Astfel,
sarcinile se concentreaz pe cartilajul compartimentului medial.
8. RSPUNSUL IMUN
Este probabil una dintre cele mai provocatoare teorii n legtur cu cauzele alterrii
cartilajului n artrozele primare.
Cartilajul articular este avascular i aneural. De aceea organismul este incontient de
existena sa. Devine astfel posibi ca unele proteine ale matricei s nu fie recunoscute de
sistemul imun ca autologe. Astfel, cnd ele sau fragmente din ele scap n lichidul sinoviat
leucocttele locale le recunsoc ca antigene.
Artrozele apar n anumite zone ca boli endemice, din cauz necunoscut. Boala Kashin
Beck apare n China, Siberia. Nu s-a evideniat semne de inflamaie. Patologic, afeciunea se
caracterizeaz prin condronecroz. Exist diferite speculaii asupra cauzelor bolii, acestea
incluznd deficiena de seleniu sau o micotoxn.
Boala Mseleni - apare n Africa de Sud-Est i se caracterizeaz prin coxartroza precoce
aprut n prima decad de via. Poate afecta 42% din femei i 19% din brbai. Aspectul
radiologie este asemntor dispfaziei spondiioepifizare.
V. Anatomopatologe
Artroza cuprinde de obicei toate structurile articulaiei sinoviale incluznd: cartilajul articular,
osul subcondra, membrana sinoviai, ligamentele, capsula articular i muchii care nconjoar
articulaia.
342
V.1. Cartilajul
Cartilajul este esutul care sufer cele mai mari abateri de la normat. El prezint modificri:
morfologice, biologice, metabolice, biomecanice.
1.1. Modificri morfologice
Suprafaa cartilajului este neomogen, fragmentat, n unele zone, cartilajul pare moale,
de o culoare galben sau maronie, iarn alte zone suprafaa sa este neted, strlucitoare. Pe
suprafaa sa apar fisuri i ulceraii, care cu timpul pot deveni att de ntinse, nct expun osul
subcondral.
Cartilajul care acoper osteofitele este mai gros i mai alb dect acela de pe suprafeele
portante sau neportante. Ef poate fi neted sau fin granular
Primele modificri aprute n cartilaj sunt eroziunile, n acele stadii precoce matricea arat
unele alterri moderate n calitatea colorrii. Zonele de demarcatie dintre cartilajul calcificat i
cel necalcificat arat neregularitti, discontinuiti i sunt penetrate frecvent de vasele sangvine.
Pe msur ce boala progreseaz, straturile superficiale devin mai fragmentate i se observ
fisuri verticale, deseori cobornd spre zonele de tranziie ale cartilajului. Colorarea matricei cu
safrontna O arat o heterogenate progresiv cu depletii zonale de culoare, observate iniial
n straturile de suprafaa ale cartilajului, apoi i mai profund.
Compartimentul celular prezint modificri importante, Patognomonic este creterea
numrului
de
celule.
Iniial
hipercetularitatea
este
difuz
i
mode
rat, dar odat cu progresia bolii
celulele sunt dispuse n cuiburi,
uneori coninnd minimum 1000
condrocite (dumping). Unele
dintre aceste celule sunt metabolic
active, altele nu. Pe msur ce
boala progreseaz, condroctele
devin de aspect mai puin activ, iar
n stadiile trzii ale bolii apar
semne
de
moarte
celular
i
autodigestie.
Qegener&scen
cartiteginoas
n
faza
de
"fibrUafie"
Fig 3
1.2. Modificri biochimice
Spre deosebire de cartilajul normal, cartilajul artrozic se umfl apreciabil cnd este
scufundat ntr-un lichid. Aceasta sugereaz slbirea reelei de colagen, ceea ce permite
proteoglicanilor hdrofii s se umfle la un grad mai mare de hidratare dect cel normal. Studii
de ultrastructur a cartilajului tn aceste stadii precoce arat pierderea orientrii fibrelor de
colagen din vecintatea suprafeelor articulare i distante mat mari ntre fibrele individuale.
Cartiajui normat conine colagen de tip II. n cartilajul artrozic se gsete i colagen tp l,
sugernd c n artroz sinteza de colagen se desfoar dup o schimbare fenotipic. Fibrele
de colagen din cartilajul artrozic sunt mai mici dect cele normale, iar reeaua din stratul
mijlociu al cartilajului este slbit i distorsionat.
Cele mai profunde schimbri apar la nivelul proteoglicanilor: scade concentraia i
agregarea, iar lanurile de GAG devin mai scurte i i modific compoziia (scade keratan
sulfatul i creste condroitin sulfatul).
343
344
V.3. Osteofitele
'
v.5.
Prezint frecvent modificri inflamatorii de la moderate ia severe (sugernd poliartrta
reumatoid). Suprafaa sinovtafei este frecvent hipervascular, hemoragic t ngroat.
VIL Clasificare
Artrozele se pot clasifica n: primare i secundare.
Artrozele primare pot fi:
A Localizate*.
1. mini: nodui Heberden i Bouchard
2. picior: artroza primei articulaii rneiatarsofaangiene, hailux rigtdus
3. genunchi: sindrom femuro-pateiar; gonartroza unicompartimental (medial sau
lateral)
4. old: concentric sau central
5. coloana vertebrat: spondiloza, niperostoza scheleial idopatic difuz
6. alte localizri
B. Generalizatei cuprind ce! puin trei articulaii, de obicei, articulaii mici. Exist o form
inflamatorie de artroz primar generalizat asociat cu implicarea ariicufaiior interfalangfene.
Aceasta apare ca trstur dominant la femei i ca trstur recesiv fa brbai Se
345
caracterizeaz prin evoluie onduiant cu perioade de acutizare i remtsiuni, i prin VSH moderat
crescut,
C. Erozive: se caracterizeaz prin distrucie cartiaginoas difuz cu eroziuni osoase t
sinovite. Presupun diagnostic diferenial cu poiartrit reumatotd cu att mai mult cu ct \
modificrile htstologice ae membranei sinoviale sunt asemntoare celor ntlnite n aceast
afeciune. Spre deosebire de P.R. factorul reumatotd este absent, iar VSH are valori normale.
n 1949, Collins a clasificat artrozele primare n patru grade patologice, potrivit cu severitatea
afectrii articulare:
Q gradul l - se caracterizaz prin distincia superficial a cartilajului limitat de zone
cartilaj normat, fibrilare precoce, mici eroziuni superficiale.
Q gradul l - se caracterizeaz prin leziuni mai extinse ale cartilajului, dar nc delimitate
de zone de cartilaj normal, n acest stadiu apare hiperplazia marginal, dar nu se ..,
observ nc osteofii mari,
G gradul III - se caracterizeaz prin pierderea total a cartilajului n una sau mat multe
zone portante, cu expunerea i ebumarea osului subcondral, fibrilare extins a
cartilajului restant. Prezena osteofiteior este evident. In acest stadiu apare, de ,
asemeni, scleroza osului subcondral, fibrilarea capsular, modificarea conturului
suprafeelor articulare. Ocazionai se poate observa creterea vilozttjior membranei
sinoviale. n zoneie supuse mai puin la presiuni t micare poate exista cartilaj
neafectat.
Q gradul IV - se caracterizeaz prin pierderea complet a cartilajului din zone largi ale
suprafeelor articulare, cu nereguiariti mari ale acestora, osieofit marginali
proemineni, fibroza capsular t a membranei sinoviale.
Deoarece gradele i i i! de artroze primare sunt frecvent silenioase clinic, ncadrarea lor
ca artroze trebuie privit totui cu circumspecie.
Artrozele secundare:
1. Posttraumaice
2. Displazice
a. condrodisplazia
b. displaza luxani a oldului
c. tulburri de dezvoltare (boala Perthes, epifiziolza)
3. Defecte structurale
a. osteonecrozeie
b. osteocondritele
4. Postinflamatorii
a. infecii
b. artropatii inflamatorii
5. Metabolice: ocronoza, hemocromatoza, condrocalcinoza, guta.
6. Endocrine: acromegale, hipotiroidie, hiperparatiroide, exces de estrogent, diabet
zaharat, obezitate
7. Boli ale esutului conjunctiv
a. sindrom de hieprrnobtlitate
b. mucopolizaharidoze
8. Boli de etioiogie necunoscut: boala Kashin Beck, boala Mseleni.
346
Manifestri clinice
Artroza poate fi asimptomatic muli ani. Chiar la indivizi fr istoric de afectare articular
au fost descoperite ntmpltor, cu ocazia urtor artroscopii sau intervenii chirurgicale, modificri
tipice de artroz.
Artroza este aproape ntotdeauna progresiv, dar dup o rat variabil. Astfel, dup o
lung perioad asimptomatic, ea atinge pragul simptomatic clinic. Din acest moment, evoluia
poate fi lent n continuare, dar mai frecvent, se desfoar dup o progresie exponenial
ctre stadiul de invaliditate i infirmitate.
Caracteristici generale
Majoritatea pacienfftor cu artroz sunt supraponderal Locaf&rife cete mai frecvente sunt
oldul, genunchiul, articuape mici ale minii i piciorului i coloana vertebral. Pacienii cu
afectare izolat a oldului prezint deseori istoric de dispfaze congenital de sold, boala LeggCalve-Perthes, alunecarea epifizet femurale, osteonecroza.
Afectarea coloanei vertebrale este mat frecvent la vrstnici, n special n regiunea cervical
t lombar - deseori fr legtur cu o tulburare semnificativ anterioar.
In absena unor antecedente traumatice sau a unor anomalii congenitale (displazia epifizar
multipl) articulaiile pumnului, cotului, umrului i gleznei sunt rar afectate.
Simptome clinice
La o anamenz amnunit, majoritatea pacienilor relateaz c simptomefe sunt prezente
de mai mult timp, dar sunt foarte ncet progresive.
1. Durerea este simptomul principal care determin bolnavul s se prezinte la medic. Ea
poate fi precedat de o perioad de civa ani de limitarea simptomatic a mobilitii i de
deformarea articular. Este o durere surd, continu, de intensitate uoar sau moderat,dar
care cu timpul poate deveni sever. Una dintre cele mai constante caracteristici ale durerii
este relaia sa cu activitatea fizic. Durerea este de obicei ameliorat sau dispare la repaus i
este accentuat de micare, n special de purtarea de greuti (durere de tip mecanic).
Durerea poate fi datorat urmtoarelor fenomene care apar n diferitele etape ale dezvoltrii
procesului degenerativ articular
- sinovita determinat de fragmentele de cartilaj care se deplaseaz n interiorul
articulaiei (oareci articulari) i care se pot acumula n fundurile de sac sinoviae;
- mtcrofracturile osului subcondral;
- staza venoas;
- nflamaia sau ntinderea capsulei articulare i a inseriilor tendinoase;
- contractura muchilor adiaceni;
- eventualele compresiuni asupra nervilor adiaceni;
HeSal a ncercat s diferenieze durerea provocat de staza vascular de dureea de
origine capsuto-muscular; prima ar fi durerea de repaus care apare n timpul nopii, iar a
doua, durerea care apare n timpul mersului.
; : ^
2. Redoare articular - poate precede durerea. Iniial este intermitent, aprnd numai
dup exerciiile fizice. Este mai accentuat dup o perioad de in
ndelungat ntr-un fotoliu) sau dup somnul de noapte. Astfel, redoarea matinal mu!t timp
considerat caracteristica poliartritei reumatoide este ntlnit i n artroz, dar n acest caz
are durat scurt (cedeaz dup civa pai). Odat cu evoluia boii, gradul redorii se
agraveaz.
Netratat, redoarea articular devine att de severa, nct afecteaz mersul t activitile
zilnice uzuale, fiind o cauz major de invaliditate.
3. Crepitaiile - sunt zgomote auzite de pacieni a mobilizarea articulaiei afectate, n
specia la genunchi. Pot ft nedureroase, dar cei mai frecvent sunt asociate cu o durere articular
surd.
4. Deformarea articulaiei - se observ n special la nivelul articulaiilor superficiale
(genunchi, articulaiile inerfaiangiene dtstale, prima articulaie metatarsofatangian).
5. Tulburarea mersului - reprezint unut dintre simptomele cele mai suprtoare ale
pacienilor cu artroz. Muii pacieni cu coxartroz, gonartroz prezint un mers chioptat,
accentuat de creterea vitezei de mers i exagerat de mersul pe teren neregulat, de urcatul i
cobortul scrilor.
Examenul fizic
1. Scderea mobilitii articulare - este prezent nc din stadiile iniiale a!e bolti, cnd j
este totui, dificil de cuantificat. Se accentueaz odat cu evoluia bolii, n stadiile finale j
permind numai schiarea unor micri. Iniial, afectarea mobilitii este excentric (afecteaz i
mai mult una dintre micrile articuJare), dar pe msur ce boala progreseaz, scderea j
mobilitii devine concentric. De exemplu, (a old este afectat iniial doar micarea de rotaie \
intern din poziia de extensie; cu timpul, apare limitarea flexiei i extensiei i "contractura" In ]
rotaie extern, apoi i "contractura" n flexie.
2. Crepitaite - sunt datorate frecrii suprafeelor osoase eburnate, lipsite de cartilaj, n
timpul micrii sau la mobilizare pasiv.
3. Deformarea articular- este frecvent asimetric. Poate fi datorata unui revrsat articular
sau prezenei osteofitelor. n funcie de gradul artrozei i de intensitatea sinovitei se poate
asocia cu sensibilitate difuz i uneori cu nrore i cldur local. Aceste modificri pot fi
observate n special la genunchi, cot, glezne i articulaiile mici ale minii.
n stadiile finale, datorit contracturi! ftxe, modificrilor n conturul articulaiei, variaiilor de
postur i modificrilor cronice care apar la os i articulaie, deformarea articular devine
permanent.
4. Tulburrile de mers- sunt asociate cu durerea ta nivelul articulaiilor portante, n aceste
condiii timpul de sprijin se scurteaz, producnd o caden asimetric, alterat.
n timpul fazei de sprijin a mersului, muli pacieni cu coxartroz i deplaseaz excesiv
trunchiul ctre partea opus celei afectate, datorit incapacitii muchiului fesier mijlociu,
slbit sau relativ elongat, de a stabiliza bazinul (semnul Trendetenburg).
Pacienii cu gonartroz prezint un mers cu genunchiul nepenit, rigid, cu alterarea
cadenei. Aceasta este consecina limitrii micrii de extensie cu incapacitatea de a extinde
348
compiei genunchiul ia lovirea sofufui cu clciul, sau a unei flexii insuficiente, care nu permite
pirea n timpul fazei de pendulare. Aceasta anomalie se accentueaz la creterea vitezei de
mers sau la urcatul i cobortul scrilor, n stadiile finate ale gonartrozet, pacientul poate urca
o scara doar pas cu pas (pind iniial cu membrul sntos i apoi punndu-l pe cel bolnav pe
aceeai treapt). Secvena invers este valabil pentru coborre.
Bolnavii cu artroz de picior au toleran sczut la nclmintea strmt sau cu tocuri
nalte.
4 ArtroscQpia - poate diagnostica artrozele de genunchi, umr, cot, old, glezn t mai
recent, artroza carpo-metacarpian. Are urmtoarele indicaii:
- diagnosticul diferenial cu: sinovita vitonoduar pigmentar; condromatoza
sinoviat
- preoperator, pentru stabilirea gradului afectrii articulare
- tratamentul formelor uoare i moderate de boal.
Perfecionarea tehnicilor artroscoptce a dus la creterea nelegerii tipurilor defectelor
cartlaginoase i a fcut posibil diagnosticul i evaluarea cu mai mult acuratee a acestor
leziuni.
ftt
X. Date de laborator
Datele de laborator servesc mai degrab ta diagnosticul diferenial cu aite afeciuni.
Semnele de infiamaie sunt absente, cu excepia VSH care poate fi moderat crescut,
Examenul lichidului sinoviai arat un lichid ctar, de culoare patid-gibuie, cu vscozitate
sczut. Se observ pleocttoza uoar sau moderat, ca i uoara cretere a proteinelor.
Dintre celule, predomin PMN i limfocitele. Complementul este normal, factorul reumatoid
este absent, n lichidul sinovia! nu au fost observate complexe imune, dei eie se pot gsi n
membrana sinovial sau n cartilaj.
Tn artrozele vechi, sau atunci cnd componenta infiamatorie este important, tichidu! sinoviai
poate fi tulbure, cu efuziuni sangvine.
Xlt. Tratament
Tratamentul trebuie adaptat severitii bolit. Astei, n formele uoare de boat este suficient
educarea pacientului privind protecia articular i folosirea ocazional de analgezice.
A.
1 . Medicamente cu aciune rapid, simptomatic
n aceast clas sunt cuprinse: analgeticele, antiinftamatortite nesteoridene, corticosteroizii
intraarticutar.
350
Anaigetrce
Durerea deine un loc important n scderea nivelului de via printre pacienii cu artroz.
Exist studii care au artat c dorina de viat a pacienilor cu artroz sever este mai mic
dect al celor hemodializai. Durerea nu se datoreaz cartilajului articular degenerat, deoarece
acesta nu este inervat. Pentru combaterea durerii se folosete cel mai frecvent Paracetamol
(acetomnofen) 650-1000 mg/4-6 ore.
AniiinfiamatoolnesteQ.ridie.ne
AjNS nu se folosesc ca prim treapt n tratamentul artrozei. Ele sunt indicate n caz de
ineficient a analgezicelor, semne locale de inftamaie. n acest scop se folosesc: ibuprofen,
fenoprofen, piroxicam, naproxen, sulindac, dicEofenac, avnd drept rezultat ameliorarea durerii
i creterea mobilitii articulare.
Cprjticosterpizij
Nu sunt indicai pe cale sistemic n tratamentul artrozei. Ei pot fi folosii doar intraarticular.
Ameliorarea simptomefor dup injectarea intraarficular de cortcosteroizt este semnificativ,
dar temporar,
Reacii secundare: sinovita cu numr crescut de teucocite, datorit microcristaleior din
preparat.
8. Condroprotectoare
Sunt compui care stimuleaz metabolismul condrocttelor sau inhib enzimele
degradatoare ale matricei.
Rumalon - este uri complez GAG - peptide derivat din extracte de cartilaj bovin i
mduv osoas,
*
Acidul hialuronic (Hyafart; Hyaigan)
Folosirea iui n tratamentul artrozei pornete de la observaia c att greutatea molecular, ct i
concentraia aciduiui hialuronic endogen sunt sczute ta pacienii cu artorz. Aciuni:
- scade durerea spontan i ia mobilizare prin btocarea substanelor productoare de
durere n moleculele cu structur complex, blocarea receptorilor pentru durere din esuturi;
- scade nflamaia iocat;
- crete mobilitatea articular.
C. Tratamentul chirurgical
Este rezervat pacienilor cu afectare articular sever, cu durere articular mare i alterare
semnificativ a mobilitii. El cuprinde:
*
Osteomia de corecie (pentru genu varum, genu valgum coxa valga, coxa vara).
Este benefic n formele moderate de boal, influennd pozitiv evoluia bolit prin
oferirea unei mari suprafee de cartilaj normal pentru contact i prin scderea stresului - [
articular
352
COXARTROZA
Coxartroza reprezint o afeciune cronic determinat de factori generaii sau Socali care
produc modificri ale structurilor articulare, avnd drept consecin degradarea morfo funcional a oldului.
Clasificare
A. Coxariroze primare (idiopattce)
B. Coxartroze secundare * determinate de factori locaii
B1. Tulburri de static articular cu afectarea mecanicii articulare
a) malformaii congenitale
1. displaza luxant a oldului
2. coxa profund (protuzta acetabular congenital)
3. coxa vara congenital
4. coxa vaiga congenital
5. mucopolizahardoze
6. anieversiunea exagerat a cotului femural (coxa antetorsa)
b) deformaii coxo ~ femurale ctigate
1. epifizioliza femural superioar (coxa retrorsa)
2. osteocondroza oldului (boala Legg - Cave - Pertnes sau coxa plana)
3. posttraumatice
4. boala Paget
5. artrite infecioase, specifice i nespecifice, acute i cronice
6. osteocondroza dsecant a oldului
7. necroza aseptica de cap femural
B2. Afecfiuni cu alterarea sinoviei cartilajului articular
1. coxite tnfecioase i reumatismale
2. condromatoza oldului
3. sinovita viionoduiar
4. snovita traumatic
5. hemofilra
Cauze favorizante
Vrsta - reprezint ce mai puternic factor de risc implicat n apariia artrozei primare,
deoarece schimbrile aprute n esuturi sau celule odat cu aceasta favorizeaz boaa.
Profesiunea - coxartroza este ntlnit mai frecvent ia dansatori, hamati.
~-
La nivelul zonei de sprijin, cairilajul i pierde luciul, devine galben-opac i rugos. La nivelul
zonei de ncrcare (situat antero - superior) cartilajul se subiaz pn la dispariie, conducnd
ia denudarea osului subiacent
Osul subcondrai
Osul subcondrat denuda, lipsit de stratul cartilaginos protector, devine vulnerabil la
solicitrile mecanice normale, care induc mtcrofracturi. Acestea se vindec prin formarea de
multiple focare de microcalus, care vor evolua spre dou modificri tipice:
a) osteoscleroza subcondral este primul semn care apare la nivelul osului subcondrai,
ca rezultat al confluenei zonelor de microcalus.
b) geodele - sunt leziuni chisttce sau pseudochistice osoase care apar ntr-un stadiu mai
avansat, ca o consecin a degenerrii microcalusului n sectoarele n care osul este mai
puternic solicitat. Sunt echivalente cu o necroz a esutului osos hipersoticttat.
354
Osteofitele
Osteofitele sunt proliferri ae esutului osos, acoperite sau nu de cartilaj, care apar prin
invazia vascuiar n straturile bazate ale cartilajului degenerat. Ele sunt leziuni caracteristice
aie zonelor de descrcare supuse eforturilor de traciune i se dezvolt att la nivelul capului
femural, ct i !a nivelul acetabulului.
Capsula articular este ngroat, tensionat prin osteofitoza subdiacen, i n timp devine
aderent de structurile osoase.
Membrana sinovial este hiperemic, hemoragic i hiperplazic. Vscozitaiea lichidului
sinova este crescut prin coninutul mai mare de mucin i de proteine.
Examen cfnic
Simptomatologie
1. Durerea - este considerat simptomul principal a! coxartrozei.
Sediul cei mai frecvent al durerii este reprezentat de trigonul femural, mai rar ntlnindu-se
durerea n regiunea fesier, n regiunea trohanterian sau a muchiior adductori.
Iradierea tipic a durerii din coxartroz se realizeza spre genunchi. In 10% din cazuri,
gonaigia reflex poate fi singura manifestare dureroas a coxartrozei.
Caracterul durerii din coxartroz este de tip mecanic, aceasta fiind exarcerbat de mersul
prelungit, de mersul pe teren accidentat, de urcatul i cobortul scrilor i ameliorat prin
repaus. Uneori durerea poate avea caracter de claudicaie intermitent, oblignd bolnavul ia
un moment de repaus dupcare i poate relua mersu!.
2. Limitarea progresiv a mobilitii articulare- poate precede uneori durerea. Sunt afectate
iniial micrile de rotaie intern, abduce i extensie. Ftexa rmne mult timp conservat.
Limitarea progresiv a mobilitii afecteaz cu timpul desfurarea activitilor zilnice uzuae
355
ale bolnavului. Aceasta poate fi pus n eviden printr-o serie de semne clinice (vezi examenul
obiectiv).
3. Atitudinea vicioas - apare mat trziu n cursul evoluiei boii, fiind determinat iniial de
contracia arttagic a musculaturii periarticulare, urmat de retractil i de fibroz care
definitiveaz o anumita poziie, De obicei atitudinea vicioas a oldului este de flexie, adducie
i rotaie extern, spre deosebire de coxte, n care predomin flexia asociat cu abducia.
Poziia vicioas poate fi mascat printr-o atitudine compensatorie la nivelul bazinului i coloanei
iombare.
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv se efectueaz cu bolnavul dezbrcat, n clinostatism, ortostattsm i n
timpui mersului. Datorit poziiei profunde a oldului, examenul clinic direct este dificif de
efectuat.
Inspecia evideniaz poziia vicioas a membrului inferior, hipotrofia musculaturii
periarticulare i a muchiului cvadriceps.
Bilanul'articular al oldului'evideniaz amplitudinea micrilor articulare active t pasive
msurate cu un gonometru.
Se pot efectua o serie de semne clinice care evideniaz limitarea mobilitii articulare:
a) semnul rulmentului Joyeux - evideniaz reducerea sau absena micrii de rotaie
intern n partea afectat. Se efectueaz cu bolnavul n decubii dorsal, cu membrele inferioare
ntinse, rotnd comparativ medial i lateral ambele picioare.
b) semnul Leri - pune n eviden limitarea extensiei oldului. Se efectueaz cu bolnavul
n decubit ventral i genunchii flectai, aplicnd o for de traciune vertical la nivelul gleznei.
Genunchiul de partea afectat nu se poate desprinde de pianul orizonta!.
c) semnu! Patrik - pune n eviden (imitarea dureroas a micrii de abducie i rotaie
extern. Se cere pacientului aflat n decubit dorsal s aeze maleola extern a genunchiului
membrului inferior opus, fcnd n acelai timp tentativa de atingere a planului patului cu
genunchiul din partea bolnav.
d) semnul pantofului Duvernay - se ntlnete n formele mai avansate cu limitare important
a fexiei, care nu permite nclarea unui pantof dect pe la spate, prin flexia gambei,
Poziia vicioas n fexie poate fi mascat prin accentuarea ordozei lombare. Pentru
evidenierea acestei poziii se realizeaz manevra Hugh Thomas care const n neutralizarea
curburii lombare prin flexia oldului de partea sntoas pn cnd coloana vine n contact cu
mna aezat n regiunea lombar. Se observ c, n acelai timp, oldul artrozc se ffecteaz
spontan, fcnd cu planul mesei de examinare un unghi, care reprezint valoarea poziiei
vicioase n coxa fecta.
Micrile articulare pot fi limitate i din alte cauze: obezitate, lipsa de exerciiu fizic, cicatrice
periarticulare. Semne obiective mai rare sunt: blocajul articulat i cracmentele articulare.
La sfritul examenului se efectueaz msurtoarea lungimii membrelor inferioare,
evidenindu-se o inegalitate real sau aparent.
Examenul clinic se completeaz cu studiu! mersului. Mersul este chioptat (auditiv, semnul
geambautui), bolnavul i scurteaz timpul de sprijin pe membrul inferior afectat i nclin
trunchiul de partea afectat la fiecare pas, ncercnd s diminueze efectul forei rezultate n
articulaie,
Examenul clinic poate fi sintetizat cu ajutorul cotaiior clinice moderne, apreciind prin
puncte durerea, mobilitatea i stabilitatea.
35S
Examenul radiologie
r Examenul radiologie constituie investigaia paraclinic prin care se confirm diagnosticul
(afeciune, se precizeaz etiologia i se verific eficiena tratamentului. Cele mai utilizate
ie radioiogice suni radiografia anterc-posterioar a bazinului (uneori suficient pentru
gnostic) i radiografia iatera a oidutui, care permite studiu! anteversiunii colului femural.
!
' Defectele de geometrie articular, considerate drept cauze aie coxartrozeSor secundare
Ifi evideniate printr-o serie de repere:
B, La nivelul acetabului
1. unghiul de acoperire Wiberg (VCE) este unghiui format de verticala dus prin
|j$entrut capului femural i dreapta care unete centrul cu marginea iateral a acetabuluiui.
s mai mici de 25 traduc o insuficien de acoperire a capului unei dispiazi de old.
t mai mari de 30 pun n discuie prezena unei protuzit acetabulare.
2. unghiul de nclinare ai tavanului aceabuar este format Intre linia orizontai i iinia
tsuprafeet de sprijin. VaiortSe mai mari de 12 evideniaz o ncinare anormal a tavanului, ca
f ftexpresie a unei insuficiene acetabuiare cu tendina de luxaie a capuiui femurai.
357
Forme clinice
4 Coxartroze primitive (diopatice) - reprezint aproximativ 50% din cazurile de coxartroz.
Apar n jurul vrstei de 60 de ani, mai frecvent la brbai, n orma bilateral. Pot fl asociate cu
alte localizri ale artrozei i au o evoluie mai lent.
4 Coxartrozele secundare displaziilor congenitale de old - cuprind displazii de cauz
predominant acetabulara {coxa plana), de cauz predominant femural (coxa valga, coxa
antetorsa) i formele lor asociate, O meniune aparte o merit coxartroza secundar epifzitei
postreductionale a epifizitei de sold cu modificri marcante ale capului femural prin necroza
vascular. Predomin la femei, apare n jurul vrstei de 30-40 ani, fiind mai frecvent unilaterale.
Evolueaz rapid prin decompensare algic i funcional.
* Coxartrozele secundare sechelelor de epifizioliz - se dezvolt ca o consecin a alunecrii
capului femural In coxa vara i coxa retorsa. Apar mai frecvent Ia brbai, la vrst tnr, Tn
40% din cazuri fiind bilaterale.
* Coxartrozele secundare protruziei acetabulare - evolueaz pe fondul unei coxa profunda
de cauz congenital, sau pe fondul unei protruzii acetabulare dobndit dup coxite reumatice
sau nfecioase, dup osteoporoz, sau posttraumatic. Apar mai frecvent la fetnei, dup vrsta
de 50 de ani i tn forme bilaterale,
4 Coxartrozele secundare din condrodistrof (mucopolzaharidoze), ca n displazia
spondiloepifizar Morquio indus de modificri ale geometriei normale ale extremitii proxirnale
a femurului (col scurt i gros, cap femural turtit).
4 Coxartrozele secundare osteocondrozei oldului (boala Legg - Calve - Perthes} prin
deformrile articulare importante induse prin necroza vascular a nucleului cefalic: cap femural
turtit, col scurt i gros, coxa plana.
358
Diagnostic diferenial
A. Diagnostic difereniat cu alte coxopatii
4 Coxita reumatismal care evolueaz n contextul unei boli reumatice precizat prin datele
clinice i de laborator specifice.
Coxita infecoas, cu germeni banali sau specific, n care puncia articular izoleaz
germenul i stabilete diagnosticul.
Osteonecroza aseptic primitiv sau secundar a capului femural, caracterizat prin leziuni
specifice ale capului femural, obiectivate n formele incipiente prin scintigrafie i RMN, iar n
formele avansate prin examen radiologie care evideniaz lipsa de implicare a acelabutulu.
4 Boala Paget se difereniaz uor de coxartoz prin aspectul radiologie de os vtuit.
4 Afeciuni ae oldului n artropatife microcristaline (ocronoza, condrocalcinoza). Examenul
n lumina polarizat al lichidului sinovial pune n eviden prezena cristalelor minerale,
4 Condromatoza oldului se difereniaz de eoxartroz prin prezena corpilor articulari liberi,
vizibili prin artroscopie, CT.
4 Sinovita pigmentar vilonodular se caracterizeaz prin prezena unor imagini geodice
mari la nivelul acetabuluiui i capului femural. Puncia i biopsia articular precizeaz
diagnosticul.
B. Diagnostic diferenial cu afeciuni la distan de old
4 Trohanterita cu germeni banali sau specific se caracterizeaz prin zone de osteoliz la
nivelul trohanterulu. Puncia trohanterian poate pune n eviden agentul etiologic. 4
Psosta cu germeni banali sau specific se caracterizeaz prin poziie de coxa flecta
antalgic. cu adenopatje inghinal sau abces iliac. Puncia abcesului poate pune n evidena
agentul etiologic.
Metastaze osoase ale unui cancer cu punct de plecare genital, digestiv etc.
4 Afeciuni ale coloanei lombare (lombosciatica, cruralge) n cadrul unei discopatji sau
pseudospondlolistezis.
4 oldul n resort i periartroza coxofemural ca afeciuni ale prilor moi periarHculare.
Evoluie, prognostic
Evoluia se caracterizeaz prin perioade de exacerbri urmate de remisiuni spontane sau
terapeutice, care conduc lent i ireversibil la agravarea i pierderea funciei articulare, n aceast
situaie doar tratamentul chirurgical poate opri evoluia sau vindeca afeciunea.
Prognosticul coxartrozei este influenat de evoluia natural cert spre agravare a afeciunii,
Cotaiiie de apreciere ale funciei articulare contribuie n rnod substanial la evaluarea corecta
a prognosticului coxartrozei.
Complicaii
Cele mai frecvente complicaii ntlnite n coxartroz sunt reprezentate de:
1. bilaieralizarea afeciunii, care induce decompensai funcionale severe cu scderea
calitii vieii pacientului.
2. protruzia acetabuiar a capului femural.
3. supraponderabilitatea favorizat de regimul de via sedentar, care la rndul ei agraveaz
evoluia bolii.
4. afectarea coloanei lombare i genunchiului de aceiai parte.
5. fractura extremitii proximale a femurului, favorizat de aciunea combinat a
osteoporozei i redori articulare.
Tratament
Are ca obiective: scderea durerii, meninerea i creterii mobilitii articulare, limitarea
invaliditii.
Mijloace nefarmacologce
1. Educarea pacientului l a familie; asupra bolii
2. Terapia fizic i kineterapia - are ca obiective creterea mobilitii articulare, meninerea
i creterea forei musculare, n special pentru muchii extensori i abductori ai oldului. Scopul
ei este s menin extensia complet i o flexie de minimum 30%. Pot fi folosite aplicaii de
cldur care ajut la scderea spasmului muscular. Totui, cnd spasmul e sever, poate fi
necesar traciunea. O atenie deosebit se acord hidrokinoterapiei.
Msuri practice pentru reducerea solicitrilor articulare:
- mers pe sprijin ri baston (de nlime corespunztoare), situat In mna opus oldului afectat;
- corectarea inegalitii membrelor inferioare;
- scderea n greutate;
- respectarea perioadelor de odihn;
- pstrarea poziiei de decubit ventral 30 minute de 2-3 pe zi pentru prevenirea contracturi! n
flexie;
- scaune mai nalte, nlarea scaunului de la toalet.
Tratament farmacologic
Cuprinde analgezice neopiacee (Paracetamol 4000 mg/zi recomandat ca terapie iniial),
AINS, analgezice opiacee (codeina - indicat ca tratament pe termen scurt, n exacerbrile
acute ale durerii), corticosteroizi intraarticular (nu se recomand de rutin datorit riscului de
afectare cartilaginoas la administrri repetate).
360
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical al coxartrozei a urmat o traiectorie ascendent, condiionat de
rezultatele nesatisfctoare obinute prin mijloacele conservatoare. Experiena a dovedit clar
c nici o form de tratament conservator nu poate influena anatomia distorsionat a articulaiei,
cel mult poate fi paleativ. Practica a filtrat un numr restrns de intervenii care -au dovedit
eficiena. Cele mai frecvente tipuri de operaii selectate au rmas osteolomile, artrodezele i
artfoplastlile. Indicaia chirurgical corect ar trebui s,,se bazeze pe urmtorul trepied:
a) evaluarea morfo-funcional a articulaiei;
b) perspectiva de via| a pacientului;
c) situaia social a pacientului.
I. Operaii biomecanica: Oeotorrnle A,
Ost&otamiite femurale
Pentru coxartrozele n stadiu incipient sau n cazurile de preartroz se poate obine
ncetinirea sau chiar stoparea evoluiei artrozei, utiliznd o osteoomie periarUcular la nivelul
extremitii superioare a femurului. Inaugurate de Mc Murray (1935) i perfecionate de Paules,
osteotomiile de recentraj sau corecie proximal a femurului, combin avantajele interven|iitor
de tip trofic i mecanic.Aprecierea preoperatorie a poziiei de centaj a soldului sau a raporturilor
de congruen maxim a suprafeelor articulare se face cu ajutorul radiografiilor funcionale
de recenlrare (Tn abducie sau adducie). Pe baza acestor radiografii se poate selecta tipul de
osteotome care s duc la obinerea modificrii geometrice cutate. Aciunea osteotomiilor
este complex:
a. micoreaz presiunea intrarticular prin; - creterea suprafeei portante
- detent muscular
b. modific regimul circulator
c. reaeaz i reordoneaz structura trabecular n osul subcondraL
A. 1. Osteotoma ntertrohanterlan de medializare
Acest tip de osteotomie deplaseaz spre medial fragmentul femural diafizar (care conine
micul trohanter). Translaia interfragmentar se realizeaz pe o distan egal cu 1/4 din
diametrul drafizar, avnd ca efect detensionarea muchilor adductori i a muchiului psoas
ilsac. Ca urmare a osteotomiei juxtaarticulare se produce o decompresiune vascular i o
modificare a regimului circulator, mbuntind troflcitatea tisular. Cele mai bune indicaii
sunt n coxartroza incipient cu cap femural relativ sferic n care se mai poate realiza o flexe
de 60 i o abducie de 25. n aceste cazuri, dup osieotomie durerea se amelioreaz n
proporie de 80-90%, mobilitatea se mbuntete prin lipsa durerii, iar leziunile anatomopatologice regreseaz. Efectele pozitive ale osteotomiei persist n medie 10 ani.
A.2. Oseotomia interrohanteran de varzare
Aceasta osteotomie obine ca efect micorarea unghiului cervrco-diafizar sub valoarea de
130, fie prin extragerea unui ic osos intertrohanterian cu baza medial (osteotomie de
nchidere), fie prin deschiderea lateral a tranei de osteotomie (osteotome de deschidere),
Indicaia principal este reprezentat de cazurile de coxartroza incipient secundar unei
displazii de old cu subiuxaie i coxa valga, cu o ftexie minim de 70*. Alegerea osteotomiei
de varizare este susinut de radiografiile de ceniraj, care trebuie s arate o mbuntirea
A.4. Alte tipuri de osteotomii femurale: osteotomiile n plan sagitat {de flexie i de
extensie), n pian orizontal (de anteversie i de retroversie) sau osteotomia rotaional (Sugoka)
sunt puin indicate ca atare n tratamentul chirurgical al coxartrozei. Ele pot fi Ins asociate
ntr-o proporie mai mare sau mai mic unei osteotomi principale de varizare sau vaigizare.
362
B. Osteotomiile peivine
O serie de coxartroze secundare sunt considerate consecina unor defecte acetabulare.
Evoluia unei displazii acetabulare spre coxartroz este dependent de o serie de parametri.
Dup Wiberg, exist o relaie direct proporional ntre unghiul de acoperire VCE, vrst i
artroza. Reconstrucia unui acetabul deficient poate fi util prin ntreruperea unui cerc vicios
care ntreine evoluia procesului artrozic. Interveniile chirugicale utilizate n acest scop se
ncadreaz n dou categorii:
1. operaii de mrire {augmentare) a acetabulului;
2. operaii de reorientare acetabular..
B. l Operaii de augmentare
Sunt cele mai vechi operaii practicate, avnd ca efect mrirea suprafeei de sprijin a
capului femural n partea lui descoperit. Pentru c prin aceste procedee capul femural se
sprijin pe noua suprafa osoas prin intermediul capsulei articulare, ele reprezint
acetabuioplastii cu nterpoziie capsular.
a) n butee-ul artroplastic, grefele corticospongioase din creasta iliac sunt aplicate cu
partea concav peste zona neacoperit a capului femural.
b) osteotomra pelvin descris de Chiari (1953) este o osteotomie curb realizat deasupra
acetabulului, care augmenteaz acetabulul insuficient, prin deplasarea medial a fragmentului
inferior cu 1/2 din grosimea aripii iliace. Prin medializare scade presiunea intraarticutar.
Indicaiile osteotomiei Chiari sunt reprezentate de acele displazii la adult la care capul femural
nu se centreaz corect n aceiabul sau de subluxaiile dureroase de old cu semne precoce
de artroz,
B.2. Operaii de reorientare acetabular
a) osteotomiile juxtaacetabulare - au fost descrise de Wagner (1967), fiind realizate ca
osteotomii sferice In jurul cavitii acetabulare, cam la 10-15 mm distana de cartilajul articular.
Dup Wagner indicaia de elecie este reprezentat de displaziile moderate de old, cu
congruen i mobilitate bun, la un adoslescent de 14-18 ani.
b) osteotomii periacetabulare de reorientare:
1. osteotomii simple: osteotomia ilac Salter.
Au fost descrise pentru tratamentul oldului displazic la copil. Dup efectuarea unei
osteotomii drepte supraacetabulare, fragmentul inferior este rotat i cobort cu ajutorul unei
grefe inferioare, folosind simfiza pubian ca balama. Aceeai operaie a fost folosita i la
adult, obinndu-se mbuntirea acoperirii acetabulare, micorarea durerii i a semnului
Trendelenburg;
2. osteotomiile duble i triple de reorientare - au fost descrise de Lecoeur (1965) i
apoi perfecionate de Hopf, Steel, Sutherland, Tonnis, Ganz, In principiu, aceste operaii
detaeaz parial sau total un fragment din pelvis care conine i acetabulul, pe care I
reorienteaz peste capul femural, fixndu-l apoi ca pe o fractur de bazin. Aceste intervenii,
dificil de realizat ca tehnic chirurgical, prezint avantajul unei corecii directe a defectelor de
acoperire acetabular i a restabilirii congruenei cap-tavan acetabuar.
i
:
j
f
un efort deosebit pentru B micora uzura cuplului de friciune, utiliznd materiale speciale ca
ceramica.
Dup Harris, mecanismele de deeimentare pentru femur i acetabul sunt difereniate.
1. La nivel femural, decimentarea este iniiat de factori mecanici care acioneaz la nivelul
interfeei cirreni - metal (Jasty). Pe fondul unor defecte de cimentare (manta mai subire de 2
mm, caviti i pori n ciment) apar fracturi n stratul de cimentAceste fracturi devin adevrate
cai de acces pentru particulele de uzur, zone prin care particulele se acumuleaz pe suprafaa
endostai a femurului, n aceast etap ncep s acioneze factorii biologici de reacie a
organismului la corp) strini microscopici: se produce osteoliza prin granulom macrofagc, cu
pierderea stocului osos i a stabilitii componentei protetice.
2. La nivel acetabular, Harris considera c decimentarea cupei este un fenomen pur biologic,
Particulele de uzur generate de cuplul de friciune induc resorbie
circudifereniat,
t
materializat prin membrana fibroblastic la interfaa ciment - os. Resorbea se extinde
'
tridimensional spre vrful cupei, determinnd dislocarea acesteia.
Aceleai fenomene acioneaz n cazul artroplastiilor cu proteze necimentate, fiind evident
!
c longevitatea protezei este strict legat de modificrile interfeei os - material protetic, induse
*
de particulele de uzur. Generarea de particule i osteoliza sunt fenomene dependente de
'
timp, indiferent de tipul de fixare a protezei t compoziia lor. De importan capital pentru
obinerea unui rezulte! bun este (n afara unei tehnici perfecte) urmrirea unei indicaii adecvate.
Pentru Charnley, indicaia primar a artroplastiei totale de old a avut n vedere pacienii cu o
vrst mai mare de 85 ani, cu dureri invalidante care nu mai rspund la tratamente nechirurgicale
i, pentru care singura alternativ ar fi fost o rezecjie articular de tip Glrdlestone. Datorit
progresului tehnic i calitilor deosebite ale procedeului, astzi indicaiile s-au extins pentru
toate formele de artroz a oldului i afeciunile cu potenial artrogen. Indicaia de elecjie este
reprezentat de coxartrozele primitive i coxartrozele secundare {posttraumatice, dup afeciuni
din
copilrie,
dup
alte
afeciuni):
f'
- dup fractura acetabular, dup luxaie traumatic a oldului
- dup displazie sau luxaia congenital a oldului
- dup epifioliz
- dup boala Perthes, dup boala Paget, dup necroza aseptica de cap femural
*
- dup hemofile
Prognosticul artroplastiei totale de old este nc discutabil. Astzi se ateapt de la o
protez total un interval de 10-15 ani de funcionare fr complicaii.
365
GONARTROZA
Gonartroza, afeciune ntlnit mai frecvent la femei, este rezultatul unui dezechilibru
funcional ntre rezistena structurilor articulare i tensiunile ia care acestea sunt supuse.
Etiopatogente
Cartilajul articular normal este astfel structurat nct s reziste la toate solicitrile fiziologice.
Cnd solicitrile devin exagerate, depind pragul fiziologic sau, dac solicitrile normale se
exercit asupra unui cartilaj cu o rezisten sczut "per primam", sunt create condipi pentru
alterarea acestuia.
/. Scderea rezistenei mecanice a cartilajului - determinat de factori locali sau de
tulburri neuro-hormonale, a fost expus pe larg n capitolul introductiv. Acest grup de cauze
genereaz gonartroze aparent primitive sau eseniale, care sunt asociate de obicei i cu alte
localizri ale bolii artrozce,
Pornind de la asocierea clinic frecvent dintre gonartroz i varice, se pare c staza
venoas deine un rol important n lanul fiziopatologic al gonartrozei (complex flebaartrozc;
Krieg). Frecvena vaiicelor la gonartrozict variaz ntre 20-64%, iar a gonartrozei la varicoi,
ntre 53-54%, Reinharez nu a gsit leziuni artrozice la membrul inferior lipsit de varice.
//. Creterea presiunii unitare n articulaie- suprancrcarea sau repartiia defectuoasa
a ncrcrii acetabulare care depete capacitatea Intra- i extraarticulare.
ff.a. Cauze intraarticulare- genereaz prin condiiile mecanice defectuoase o suprasolicitare
funcional care depete capacitatea de rezisten a cartilajului.
1. Traumatismele - pot fi o cauz de artroz, mai ales, dac sunt repetate (microiraumatisme a cror aciune se sumeaz) sau, dac determin leziuni majore ale elementelor
constitutive ale articulaiei.
2. Leziunea meniscal - creeaz un dezechilibru funcional complex, cu blocajul extensiei
i cu limitarea rotaiei externe a tibiei. Modelul kinetic al genunchiului devine anormal,
determinnd anomalii ale alunecrii suprafeelor articulare, cu apariia unor puncte de tensiune
crescut. De aceea, ruptura meniscului impune meniscectomia parial, altfel fiind accelerat
evoluia spre artroz,
3. Leziuni iigamentare - determin instabilitate si conduc la artroz prin afectarea jocului
articular normal. La leziunea ligamentar se poate asocia una meniscal, fie primitiv (n
timpul traumatismului), fie secundar instabilitii cronice prin leziune ligamentar.
4. Artrofia reflex a muchiului cvadriceps - prin lipsa controlului reflex ai stabilitii
articulare active, deine un rol important n instalarea i agravarea artrozei posttraumatice.
5. Osteocondroza disecanl (maladia Konng) - mai ales forma ajunsa n stadiul de
corp liber intraarticular. Riscul de artroz este cu att rnai mare, cu ct bolnavul este mai n
vrst. Peste vrsta de 50 ani incidena artrozei este de 100%.
6. Mucopolizaharidozele (boala Morquio, displazia spondlo-epifizar tardiv, displazsa
poliepifizar) - conduc la apariia precoce a gonartrozei, datorit tulburrilor de dezvoltare
epiflzar, neregularit|ii suprafeelor articulare, deviaiei axiale patologice a membrelor i, n
parte, datorit unei slabe rezistente mecanice a cartilajului.
ii. b. Cauze extraartlculare
1. Devierea n plan frontal a axului mecanic al membrelor inferioare (genu valgum;
genu varum), realizeaz o ncrcare articular asimetric, cu creterea efortului unitar de
presiune pe partea concav, Genu valg ese de dou ori mai frecvent la femei. Dup Bragard,
366
i persoanele cu membre inferioare normal axate fac dup vrsta de 40 ani deviaii axiale, prin
erodarea cartilajului sau prin relaxare ligamentar.
2. Devierea n pian sagitai, Genu recurvaUim - ese mai bine tolerat, fiind ntlnit frecvent
In cadrul sechelelor poliomielitice sau hiperlaxittii ligamentare. Genu flexum determin o
suprancrcare articular important de cauza anatomic local (calus vicos cu dezaxare)
sau determinat de afeciuni la distan (artrodeza de old cu flexie de 45, inegalitate de
membre inferioare).
3. Instabilitatea lateral a rotuei (luxatja si subluxaia permanent sau recdvant) determin o incongruen articular cu o cretere semnificativ a presiunii unitare pe una din
suprafeele rotuei, urmat de artroza femuro-patelar. Deformarea n genu valg sau genu var
determin secundar o suprnercare a articulaiei femuro-pateiare hi compartimentul omolog,
4. ncrcare static i dinamic la distan * deviaia n valg sau var la nivelul piciorului,
dispazia subluxant a oldului (se asociaz frecvent cu genu valg de partea afectat i cu
genu var la membrul inferior opus), coxa vara, coxa valga, rezecii de cap i col femural,
inegalitatea de membre inferioare, artrodeza coxo-femural.
5. Condiii generale de suprancrcare articular - obezitatea, profesiuni care necesit
o poziie prelungit In genunchi, sporturile (fotbal, rugby, schi de performan).
Genu valg t genu var sunt recunoscute drept "malformaii preartrozce" deoarece
favorizeaz suprancrcarea articular i conduc, n timp, Ea artroz (complex preartrozic
Hackenbroch). Aceste deviaii axiale sunt mai bine suportate de brbai, avnd o tendin
evolutiv mai evident la femei, mai ales dup menopauz, datorit creterii ponderale i
relaxrii musculo-ligarnentare. n categoria preartrozelor trebuie inclus i instabilitatea lateral
a rotulei (dup vrstei de 40 ani evolueaz spre artroza femuro-patelar), condromaiacia rotuei,
No|iunea de preartroz are importan practic n ceea ce privete profilaxia gonartrozei.
Corectarea defectelor anatomice cu restabilirea echilibrului funcional {osteotomi de corecie,
operaii de stabilizare a rotulei) poate preveni apariia artrozei.
Fig. 10
Evoluia progresiv a gonartrozei pe genu varum
367
Anatomie patologic
Leziunea cartilajului apare iniial n zona n care solicitarea este exagerat, conducnd la
apariia gonartrozei limitat Ea compartimentul articular respectiv. Apariia leziunii cartilaginoase
marcheaz depirea granr{ei dintre stadiul preartrozic i artrozic. Aceste leziuni nu pot fi
obiectivate prin examen radiolgic obinuit. Ele pot fi puse n eviden numai artroscopic, cu o
importan deosebit n ceea ce privete evaluarea precoce i corect a leziunilor. Fn
progresiunea fenomenului artrozic de la nivelul genunchiului pot fi individualizate t/ei stadii
evolutive.
/. Artroza limitat la un singur compartiment articulat
Cartilajul In curs de degenerare este galben-opac, mai moale i mai puin elastic ca cel
normal. Ulterior apar fisuri verticale prin ruperea fibrelor arciforme, suprafaa articular lund
aspect "velvetic" (fenomenul de fibriiare). Prin progresiunea eroziunii, grosimea cartilajului
scade, ulcerata se adncete i expune osul subcondral, cu suprafaa neted i dur, ca de
porelan. La nivelul osului subcondral apare osteoscleroza {n zona de maxim presiune),
Sinoviala reacioneaz mai tardiv, prezentnd leziuni de sinovtt nespecific i, adeseori puseuri
de hidartroz. Aceastea se datoreaz iritrii sinovialei de ctre resturile provenite din uzura
cartilajului, eliberate inlraarticular. Sinovita i hidrartroza favorizeaz agravarea leziunilor
cartilaginoase prin scderea vascozitii lubrifiantului. Alterarea micrilor articulare determin
traciuni anormale ale capsulei ale jonciunii condro-sinoviale, unde mugurii vasculari din
epifiz, perfornd osul subcondral, determin apariia osteofitjlor marginali prin osificarea
encondral a cartilajului alterat i prin procesul de calcifiere a fibrelor de esut conjunctiv
subslnovial.
ii. Artroza generalizat la ntreaga articulaie
Peste un anumit nivel, leziunile artrozice influeneaz jocul articular normal al genunchiului,
cu repercursiuni i asupra compaftimenefor nelezate. Anatomo-paoiogic, leziunile sunt mai
importante. Cartilajul dispare In zona de presiune important att n articulaia femurc-patelar,
ct i n cea femuro-tibial. Scleroza osoas este i ea mai ntins. Reacia sinovial este mai
intens, capsula articular se fibrozeaz. Apar leziuni degenerative ale meniscuriior, care au
marginile libere neregulate, filiforme, viloase. Clinic, durerea este mai rnare i mai persistent,
apare limitarea mobilitii articulare, se schieaz atitudinile vicioase de flexum ireductibil.
///. Degradarea articular cu leziuni foarte ntinse
Anatomo-patologc exist dstructie de cartilaj pe zone mari, ebumare osoas intens,
osteofii marginali importani. Geodele mari sunt rare Ia gonartroz. Sinoviala prezint uneori
metaplazii cartilaginoase ce dau natere ia corpi strini intraarticularL Meniscurile sunt distruse
sau fragmentate. Clinic, deviaia axial se agraveaz mult prin dispariia cartilajului n compartimentul intern sau extern, determinnd instabilitatea genunchiului. Laxitatea articular este
important i invalidant.
Clinica
Simptomatologie
Gonartraza are un debut insidios, fiind o perioad lung de timp mai bine tolerat dect
coxartroza.
1, Durerea - este simptomul care domin tabloul clinic. Este localizat n regiunea intern
a genunchiului, spaiul poplrteu sau subrotulian i iradiaz de obicei Ea coaps sau la gamb.
Are caracter mecanic, aprnd la sprijinul unipodal, la urcatul i mat ales la cobortul scrilor
368
sj se amelioreaz la repaus. Pe msura evoluiei bolii durerea apare Ia eforturi din ce n ce mai
mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului, n cazul existenei deviaiilor axiale, durerea
survine mai "nti de partea concav (durerea de compresiune) i apoi Tn convexitate, datorit
traciunii pe elementele capsulo-ligamentare.
2. Senzaia de instabilitate a genunchiului afectat, determinat de pierderea brusc a
controlului muscular al stabilitii genunchiului. Instabilitatea apare iniial la micri brute,
apoi, pe msura progresiunii bolii va apare la orice denivelare de teren, sau chiar la flecare
pas, determinnd impoten|a funcionala.
3. Pseudoblocajul articular descris de bolnav ca o greutate la mobilizarea genunchiului
dup pstrarea ndelungat a aceleiai poziii.
4. Tumefierea genunchiului apare dup efort i dispare prin repaus, daorndu-se
revrsatului intraarticular. Pe msura evoluiei clinice bolnavul remarc tumefierea permanent
a genunchiului.
5. Cracmentele articulare, zgomote percepute de bolnav Ia mobilizarea articulaiei.
Examen obiectiv
1. Inspecia
La inspecie se poate observa:
- tumefacia articular - poale fi determinat de hipertrofia esutului adipos periarticular
(lipartroza), de Tngrosarea esutului capsulo-sinovial, hipertrofia epflzelor sau, n perioadele
de acutizare ale bolii, de hidartroz.
- hiporofia musculaturii coapsei.
- chist popliieu Baker - poate lua natere n una din cele ase burse seroase de pe
faa postenoar a genunchiului, cel mai frecventln cea semimembranosului sau a gemenului
intern. Chisturile poplitee pot agrava evoluia gonartrozei; n timpul extensiei ele sunt prinse
ntre planul osos femuro-tibral anterior i fascia poplitee, determinnd la rndul lor compresiuni
ale pachetului vasculo-nervos adiacent i durere, n mod reflex, genunchiul se va flecta, flexa
antalgic fiind un factor de agravare a artrozei.
2. Sedjul durerii provocate
Durerea este cel mai frecvent localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate f)
provocat prin mobilizarea genunchiului, mai ales, dac concomitent se accentueaz
deformarea.
Durerea la nivelul articulaiei femuropatelare poate fi provocat prin palparea feelor
cartilaginoase ale rotuiei, prin presiune pe marginea ei superioar cu genunchiul n extensie
sau n flexie de 45 sau prin extensia contra rezistent a cvadricepsului. Semnul "rindelei"
semnific existena neregulariti; suprafeei articulare femuro-patelare. Se efectueaz cu
bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior extins i relaxat, imprimnd rotute micri n
sens cranic-caudal i apsnd-o, Tn acelai timp, pe planul trohleei femurale, n artroza femurepatelar apare o senzaie rugoas, pe care bolnavul o resimte dureros,
3. Examenul rn,Qbiit|ii genunchiului - poate pune n evident cracmente articulare,
deplasarea rotuiei pe partea extern (n gonartrozele secundare unei instabiliti femuropatelare). Pe msura evoluiei bolii apare limitarea flexiei-extensiei. Limitarea extensiei complete
ncarc i mai mult articulaia genunchiului. Flexia este limitat de obicei la 90 i devine
dureroas cnd se ncearc depirea ei. Se vor cuta micrile anormale (de laeralitate, de
sertar) care semnific existena unei laxrt ligamenare ce adaug un plus de gravitate
gonartrozei.
4. Examenul deviaiei axiale - ss efectueaz cu bolnavul In decubit dorsal l n ortostaism.
369
Msurarea deviaiei n plan frontal va fi fcut prin: aprecierea morfologica a axelor, msurarea
distanei intermaleolare {pentru genu valgum} sau intercondiliene (genu varum), prin msurarea
distan|ei dintre mijlocul genunchiului i axu mecanic al membrului inferior, care unete capul
femural (reperat prin pulsaiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei ibio-peroniere.
5. Examenul mersului
Datorit durerii, mersul este chioptat, cu timp de sprijin scurtat de partea afectat. Dac
durerea este mai accentuat, bolnavul va contracte cvadricepsul, imobiliznd genunchiul pentru
a suprima micrile care produc durere si se va nclina lateral pentru a transla extern axa
centrului de greutate n timpul sprijinului pe piciorul bolnav.
Examenul clinic se ncheie cu examenul genunchiului contralateral, al oldului, piciorului,
coloanei vertebrale, elemente care pot da indicaii asupra originii primitive sau secundare a
gonartrozei. Se va aprecia starea circulaiei periferice, n special a celei de ntoarcere.
Examen de laborator
Datele de laborator sunt, de obicei, normale, n hidartroz, lichidul recoltat prin puncie
este palld-glbui, vscos, cu ph. asemntor cu al sngelui venos, variind ntre 7,3 - 7,6.
3
Lichidul conine circa 700 cel./mm , n majoritate imfocite sau monocite i are o concentraie
do proteine i glucoza asemntoare cu a lichidului normal, spre deosebire de hidartroz
inflamatorie.
Explorri paraclinice
Examenul radiologie
1. Radiografia standard a genunchiului, de fa i de profil, arat gradul modificatorilor
artrozice, localizarea lor i ofer informaii asupra unei eventuale dezaxri tn plan frontal sau
sagital.
2. Radiografiile axiale ale roulei - evideniaz eventualele anomalii (displazii rotuliene,
luxai! i subluxaii recidivante) i stabilesc importana modificrilor artrozice. Pe radiografia
axial a rotulei, cu o fiexie de 60 a genunchiului, s-au descris coordonatele normale rotuliene
i trohleene.
Coordonatele rotuliene cuprind:
a. indicele de profunzime al rotulei (L/H) - are valori normate ntre 3,6-4,2. Cu ct este
mai mare, rotula este mai aplatizat i congruena fernuro-patelar alterat;
b. unghiul dedru dintre suprafeele articulare rotuliene, ntre 120-140", asigur adaptarea
pefect la trohleea femural. Valorile peste 140 semnific o rotui aplatizat care
intr n trohleea femural;
c. centrajul perfect al rotulei pe trohlee - vertical prin unghiul suprafeelor rotuliene
(TH) trebuie s treac prin anul trohlean. Orice dezaxare a rotulei frnge aceast
vertical n "baionet";
d. arcul femuro-patelar - ca i cum faa anterioar a rotulei ar continua exact curba
parabolic condilian.
3. Radiografia n poziii dinamice de varum sau valgum - ofer indicaii asupra tipului de
laxitate lateral asociat (distensia ligamentului omolateral sau a celui contralateral).
4. Radiografia ntregului membru inferior n ortostatism - este indispensabil pentru studiul
deviaiei axiale n plan frontal.
370
Scintigrafia
Scsntigrafia evideniaz o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor
artrozice, datorit hiperemiei caracteristice.
ExamenulCT.RMN
Aceste examene, dei pot furniza date despre leziunile ligamentelor, ale meniscurilor,
sunt investigaii foarte costisitoare care nu sunt folosite de rutin n diagnosticul gonartrozei.
Diagnostic diferenial
Dup Glimet, 1/3 din durerile atribuite gonartrozei se datoresc altor cauze. Afeciunile
care intr, de obicei, n diagnosticul diferenial al gonartrozei sunt urmtoarele:
1. afeciuni traumatice: entorse, rupturi iigamentare sau meniscale, Acestea se
caractetizeaz prin debut brusc, dup un traumatism, Ia persoane de obicei tinere, prin semne
caracteristice meniscale i ligamentare, ct i prin aspectul radiografie normal al genunchiului;
2. rneniscoza - reprezint deteriorarea structural a meniscului de natur degenerativ,
fr atingerea concomitent 8 cartilajului. Semnele clinice meniscale i cele paraclinice confirm
diagnosticul;
3. distrofia simpatic reflex - apare mai frecvent la femei, dup traumatisme,
caracteriza" ndu-se prin dureri violente, tulburri vasomotorii regionale i prin osteoporoza ptat;
4. osteonecroza aseptica - se caracterizeaz prin debut brusc cu dureri de intensitate
mare la nivelul condilului femural intern, accentuate de flexia forat, n timp se dezvolt genu
varum i gonartroza. Radiografie, cel mai frecvent se observ o zon radiotransparent, situat
la nivelul suprafeei portante a condilului femural medial, nconjurat de o zon de condensare
osoas. Scintigrafia arat hiperfixare la acest nivel;
5. artrite infecoase, specifice i nespecifice - se caracterizeaz prin stare general
alterat, semne inflamatorii locale. Culturile pozitive din lichidul articular traneaz diagnosticul.
6. artrite inflamatorii din boli reumatice: poliartrita reumatoid, spondilartropatii
seronegative, se difereniaz prin caracterul inflamator al durerii, criterii specifice de diagnostic;
7. condromatoza - afeciune a membranei sinovale, care prin metaplazie osoas produce
corpi strini intraarticulari, se caracterizeaz prin genunchi tumefiat, cu senzaia de "sac de
nuci" la palpare, determinat de formaiunile libere intraarticuiare. Evoluia afeciunii este spre
artroz, n stadiile incipiente, radiografia arat multipli corpi strini intraarticulari fr leziuni
artrozice.
8. guta - poate conduce la confuzii cu gonartroza n formele atipice cu fenomene articulare
mai puin intense dar mai prelungite;
9. condromalacia rotulei - leziune cartilaginoas pur care apare la adultul tnr, se
caracterizeaz printr-un sindrom rotulian dureros, fr alte semne clinice i radiologice.
372
10. dureri iradiate la nivelul genunchiului din cadrul gonartrozei, nevralgiei crurale - sunt
excluse pe baza aspectului clinic i radiografie normal al genunchiului.
11. artropatia hemofiiic - se complic n fazele avansate cu gonatroza,
Evoluie
Evoluia gonartrozei este ondulant, cu perioade de exacerbri i de remisiuni si progresiv
ctre degradarea tot mai accentuat a articulaiei. Clinic, se pot diferenia trei stadii evolutive:
I. Gonartroza (imitat la un singur compartiment articular, n gonartrozele primitive, leziunile
sunt localizate la nivelul articulaiei femuro-paelare predominant intern, n cele secundare
displaziei i subluxaiei rotuliene tot la ni vei ui articulaiei femuro-pateare dar, predominant
extern, iar n gonartrozeie secundare deviaiilor n plan frontal, la nivelul articulaiei femurotibiale, de partea concavitii. Radiografie, spaiul articular este ngustei unilateral, osteofitoza
este limitat.
II.Gonarroza generalizat la ntreaga articulaie, tn acest stadiu simptomatologia clinic
este mai accentuat, durerile apar la eforturi mai mici si sunt mai persistente. Deviaia axial
preexistent se accentueaz sau, dac lipsea ncepe s apar. Poate apare genu ftexum.
Radiografie, semnele de artroza se extind la ntreaga articulaie.
IEI. Gonartroza ivalidant - genunchiul este tumefiat i dezaxat, durerile apar la cea mai
mic micare. Genu flaxum este permanent, n acest stadiu apar laxitatea ligamentar i
instabilitatea, factori care agraveaz invaliditatea.
Prognostic
n general, gonartroza are un prognostic mai bun dect coxartroza i ajunge rnai rar la
forme grave, invalidante. Factori de prognostic sever sunt: deviaiile axiale, n special genu
varum i laxitatea articular marcat.
Prognosticul afeciunii este semnificativ ameliorat de posibilitile actuale de tratament, n
special de cele chirurgicale care sunt cu att mai eficiente, cu ct sunt efectuate ntr-un stadiu
mai precoce al bolii.
Tratament
Are ca obiective: scderea durerii, meninerea i creterea mobilitii articulare, limitarea
invaliditii,
Mijloace nefarmacologice
1. Educarea pacientului n sensul evitrii sporturilor agresive (josging, sporturi cu racheta),
mers cu baston inut n membrul superior contralateral i cont/olul greutii corporale.
2. Terapia fizlcal i kinetoterapia (hidrokinetoterapia).
Se va urmri tonifierea cvadricepsului prin exercipi de contracie izometric i contracie
izotonic cu sau fr rezisten.
373
Mijloace farmacologice
1. Corticosteroizi intraarticular - se folosesc ca monoterape sau adjuvant ia terapia
srsiemic. Scad durerea pe termen scurt. Se pot folosi Triamcinolon 40 mg sau Hexacetodine.
2. Anafgezice neopiacee - Paracetamol 4000 mg/zi a fost comparat ca eficien cu
ibuprofenul sau naproxenul n tratamentul gortartrozei.
3. Analgezice topice (Capsaicin, Metlsalictlat, Voltaren gel),
4.A1NS
5. Analgezice opioide
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se adreseaz unui procent de 20% din cazurile de gonartroz cu
evolufje progresiv spre agravare, care nu mai rspund la tratament conservator Dup Jackson
aceste cazuri se ncadreaz n trei categorii:
1, Gonatroze care evolueaz prin factori care blocheaz funcia articular normal a unei
articulaii axate: meniscuri lezate, corpi liberi, fracturi intraarticulare etc. Aceste gonartroze se
trateaz prin operaii intraarticulare de tip emondaj articular Qoint debiridement).
2, Gonartroze care evolueaz prin modificarea axelor de micare normale dup leziuni
capsulo-ligamentare, aa cum sunt instabilitile cronice posftraumatiee. Aceste gonartroze
se trateaz prin operaii de reconstrucie ligamenar,
3, Gonartroze care evolueaz prin modificarea repartiiei solicitrilor articulare, cu leziuni
uncompartmentale ale cartilajului articular prin deviaii de ax mecanic. Aceste gonartroze se
trateaz prin osteoiomi de corecie tibiale si femurale.
Indiferent de etiologia lor, gonartrozele grave ntr-un stadiu final de evoluie se trateaz
prin intervenii de fixare a articulaiei deteriorate (artrodez) sau prin intervenii de reconstrucie
articular cu mplnte protetice (artroplastie).
Tratamentul chirurgical al gonartroze i propune: a) suprimarea durerii i oprirea evoluiei
bolii prin restabilirea mecanicii articulare ct mai aproape de normal (micorarea presiunilor
pe suprafaa articular printr-o osteotomie; b) mbuntirea funciei articulare i suprimarea
durerii prin ndeprtarea corpilor strini, prin operaii care se adreseaz rotulei (pateloplastie
n artrozele femuro-paielare) sau prin refacerea cartilajului lezat (transfer de celule cartilaginoase, foraje Pridie).
i subtuberoztare;
- dup geometrie: osteotomij liniare, osteotomii prin rezecia unui ic osos(osteotomia
cuneiform de nchidere), osteoomia de deschidere cu meninerea coreciei prin introducerea
unui grefon osos n trana de osteoomie, ostotomi arciforme, oateotomii pendulare etc.
Osteotomiile supratuberozKare au rmas cele mai utilizate osteotomii de corec|te att n
varianta de nchidere, ct si cea de deschidere. Ele realizeaz refacerea axului mecanic al
articularei n poziie corecta i orizontalitatea interiniei articulare. Pentru atingerea
acestui scop este necesar un plan preoperator
riguros. Pe o hrtie de calc se copiaz
radiografia ntregului membru inferior efectuat
n orto-statism. Se calculeaz unghiul dintre
axele femurului i tibiei, stabrlndu-se gradul
deviaiei n varum sau valgum. Se stabilete
sediul
osteotomiei,
pentru
realizarea
orizontalizrii interlrniei articulare i valoarea
unghiului, pe care trebuie s-l descrie osteotomia
pentru a realiza corecia.
Osteotomile
supratuberozitare
prezint
numeroase avantaje: a) sunt situate
realizeaz corecia chiar la nivelul deformrii
osoase; b) osteotomia se realizeaz n plin esut
spongios ceea ce asigur o consolidare rapid i o
flg. 12
mobilizare precoce; c) riscul de pseudar-troz Qsteatomie suprafabemzitar de corecie prin
este minim; d) osteotomia permite o
nchidere
retensionare ligamentar important pentru
laxitle care pot s nsoeasc gonartroza.
1.B. Osteotomii femurale
Osteotomiile femurale sunt mult mai rar utilizate n tratamentul gonartrozei dect cele
tibiale datorit unor dezavantaje: consolideaz mai lent, este grevat de riscul aderenelor
cvadricipitale postoperatorii, sunt mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic. Utilizarea
lamei plac monobloc (DCS) a redus o parte din aceste dezavantaje, permind efectuarea
unui tratament de recuperare precoce.
Osteotomiile femurale se fac la nivel metafizar, n funcie de tehnica utilizat se pot deosebi:
- osteotomii liniare de nchidere sau de deschidere (varaianta McEwen, varianta Herbert);
- osteotomii n zig-zag care au avantajul unei suprafee de contact mrite;
- osteotomii arciforme;
- osteotomii pendulare;
- osteotomia cuneiform supracondilian Lange prin care se extrage un ic cu baza lateral
sau mediala fixat cu o lam monobloc.
375
2.b. Operai biologice - emondajul articular (jont debrdement) a fost descris de Magnusen
n 1941 pentru cazurile de gonartroz axata dureroas la pacieni la care nu se poate efectua
o artroptastie. Poate fi considerat un procedeu chirurgical prin care se ctig timp (de
temporizare) n vederea unei artroplastii cu o protez. Emondajul poate fi efectuat prin artromie
sau artroscopic. Dup inventarierea leziunilor se realizeaz:
- sinovectomia compartimentelor afectate;
- rezecia osteofiilor periarficulari;
- ablaia corpilor strini;
- ndeprtarea cartilajului articular degenerat i toaleta lezional prin condrectomie,
shaving {condroplastie abraziv);
- menrscectomie pentru meniscurile degenerate sau lezate;
- rezecia ligamentelor ncruciate degenerate;
- patelopastie sau patelectomie dac leziunile femuro-patelare sunt foarte avansate.
La acest procedeu Piidie a adugat forajele prin osul subcondral eburnat, prin care esutul
medular din epiflz ajunge la nivelul defectului cartilaginos l se meaplatizeaz n esut fibrecartilagnos (colagen de tip I i fibroblati), esut cu proprieti mecanice i biologice inferioare
cartilajului hialin. Dei insall a raportat 75% rezultate bune, exist dae c efectul reparator
dispare la 9-12 luni,
Schonholz a aplicat principiile emondajului la tehnicile artroscopice. Prin artroseopte se
pot realiza toate operaiile emondajului enumerate, inclusiv eondroplastia abraziv. Procedeul
are ca indicaie specific pacienii tineri care nu au vrsta unei artroplastii i pentru care se
indic un procedeu paleativ, Lavajul articular inerent artroscopiel mbuntete temporar
simptomatologia dureroas. Procedeul a sczut simptomele de artroz la 60*83% din pacieni,
iar la 6-15% din pacieni boala s-a agravat. La muli pacieni cu semne radiologice de artroz
sever, spaiu! articular a crescut dup cortdroplasta abraziv. Cu toate acestea, nici unul
dintre pacieni nu a devenit asimptomatic dup tratament, procedeul fiind considerat doar
paleiativ. Atunci cnd coexist ambele forme de gonartroz emondajul articular artroscopic se
combin cu osteotomia de axare.
2.c. Operaii intraarticulare - se adreseaz leziunilor anatomo-patologice osteocartlaginoase care nsoesc gonartroz:
1. Transpalntul de atogrefe osteocondrale proaspete recoltate de la cadavru - d
rezultate imediate bune, dar n timp acestea se deterioreaz (30% rezultate bune Tn gonartroz
unicompartimentai posttraumaica, Meyers); transplantul de autogref osteocondral recoltat
din zona de cartilaj neportant i fixat n defectele articulare (tehnica mozaicului), d rezultate
mai puin sigure pe termen lung.
2. Transplantul de matrice artificiale, confecionate dinir-o mare varietate de materiale
sintetice sau biologice (pericondru, perost), stimuleaz repararea cartilaginoas, permind
celuleor gazd s creasc n interiorul matricei, s secrete citokine i colagen tip II i s
refac structura tisular.
3. Transferul de celule cartilaginose recoltate de la pacieni ntr-o prim etap
(atroscopic), crescute n cultura de esuturi i reintroduse n defectul cartilaginos sub protecia
unui lambou periostal (Catricei) pare cea mai promitoare metod. Dup experiena Iul Peterson
are rezulate bune n 96% din cazuri. Metoda condiioneaz ca orice alt patologie articular
acosiat (instabilitate de genunchi sau deviaie de ax sau a aparatului extensor) s fie corectat
n prealabil
Aceste tehnici au fost verificate pentru patologia posttraumatic i mai puin pentru cea
degenerafiv.
376
S.Artroplastia
Dup ce a trecut prin faza de artroplastie prin rezecie i de artroplastie prin interpoziie,
experiena acumulat i progresul tehnic au fcut ca artroplastia prin nlocuire cu protez
total s ocupe astzi un loc principal n arsenalul chirurgical al gonarrozei.
O protez total de genunchi este capabil s: a) elimine durerea; b) s mbunteasc
micrile pstrnd stabilitatea; c) s corecteze deformarea. Din acest punct de vedere indicaia
de artroplastie trebuie s in cont de: vrst, sex, ocupaie, greutate. Indicaia de elecie este
reprezentat de artroza grav cu simptomatologie sever, peste vrsta de 80 de ani, cu un stil
de via care exclude munca fizic grea, sporturile agresive i obezitatea. Datorit faptului c
durabilitatea protezei nu este complet cunoscut, alte indicaii relative sunt: pacieni tineri cu
artroz posttraumatic, eecul unei osteotomii tibiale cu reluarea procesului artrozic, artroza
femuro-patelar sever la pacieni n vrst, neuroartroplastia.
n funcie de numrul de compartimente nlocuite i de gradul de libertate de micare a
componentelor se pot deosebi:
i. Proteze unrcompartimentale
Protezele de genunchi se pot fixa cu ajutorul cimentului acrilic sau pot fi necimentate,
377
Fig. 14
Artroplastie cu protez total de genunchi
378
care nu pstreaz ligamentul ncruciat posterior nlocuiesc funcia acestuia cu ajutorul unui
dipozitiv central. Aceste proteze se numesc stabilizare pasteriort ele sunt fcute s reziste la
solicitrile aniero-posterioare.
Cu ajutorul protezelor intermediare pot fi rezolvate gonarroze cu un genu flexum de pn
la 45 i angulari n plan frontal de 20-25. In cazurile cu pierderi mari de os se pot utiliza
complementar grefe osoase, icuri metalice, sau chiar proteze personalizate.
C, Protezele cu un singur grad tte libertate (fully consirained) sunt protezele la care piesa
femural i cea tibial se interconecteaz prin fabricare sau n timpul operaiei. Aceste proteze
sunt de tip "balama", permind doar flexia - extensia (Walldius, Guepar) sau pot permite i un
uor grad de rotaie (Spnerocentrtca}, Indicaia acestor proteze este reprezentat de procesele
artrozice Insofite de absena sau deficiena ligamentelor ncruciate i colateralelor lor. Ele
reprezint o soluie pentru reviziile de proteze nsoite de pierderea marcat de substan
osoas, instabilitate i deformare. Aceste proteze impun solicitri deosebite componentelor
articulare, astfel c decimentrile i fractura acestor componente rmne complicaia cea mai
frecvent a lor
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
2.
3.
4.
5.
378
IMIORMITA1LF COLOANEI
VEBTEBRAIiE
Praf. D.
Antonescu Dr. C.
Stoica
SCOLIOZE-CIFOZE
Coloana vertebral sau scheletul axial reprezint segmentul central al aparatului locomotor
uman, segment care a cptat o deosebit importan odat cu ctigarea verticalitii. Ea
ndeplinete o serie de funcii, deseori contradictorii. Pe de o parte, coloana vertebral trebuie
s sus|in corpul n spaiu, s reziste forelor de gravitaie, celor de inerie ca i tuturor solicitrilor
din mediul exterior la care este supus In permanen i s protejeze coninutul nobil ai canalului
rahidian-mduva spinrii cu rdcinile ei nervoase. Pe de alt parte, coloana vertebral trebuie
s fie suficient de mobil pentru a permite micrile de flexie, extensie, rotaie i nclinaie
lateral ale capului i trunchiului ca i deplasarea capului n spaiu. Protejarea mduvei spinrii
trebuie s fie asigurat n cursul celor mai ample i complicate micri, ca de exemplu cele dtn
timpul alergrilor, sriturilor, luptelor, a demonstraiilor de dans sau balet etc. Coloana trebuie
s realizeze protecia esutului nobil nervos, fr s-i limiteze mobilitatea. Acest lucru este
posibil graie unei complexe structuri osteoligamentare i musculare, mulisegrnentare,
1. Anatomie
Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de piese osoase-verfsbrale -, grupate n 7
piese cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate unite ntr-un os comun (sacru) i alte 4-5
cocctgiene, formnd mpreun coccigele (ftg. 1).
Fig, 1.
Coloana vertebral din profit: succesiunea curburilor,
msurarea unghiului curburii (metoda Cobb)
380
Vertebra tip {fig.2 a) are anterior un corp cilindric (1) format dintrun inel cortical ce nconjoar osul spongios i dup platouri vertebrale
(superior i inferior), Osul spongios al corpului are o -trabeculaie
dispus funcional (fig.2 b).
Partea posterioar a vertebrei, arcul vertebral, se leag de
partea anterioar prin doi pedicoli (2), Arcul vertebral este constituit
din dou lame vertebrale (6) care, unindu-se pe linia median
formeaz o apofiz spinoas (5), Arcul prezint de asemenea patru
apofize articulare (3), dou superioare i dou inferioare, prin care se
articuleaz cu vertebrele de deasupra i de dedesubt, ca i dou
apofize traverse (4).
De la vertebra tip exist variante anatomice caracteristice
fiecrei regiuni, primele dou vertebre cervicale suferind
modificrile cele mai mari, necesare mobilitii capului n rotajie.
Vertebrele sunt unite ntre ele, pe de o parte prin articulaii
(articulaiile dintre corpii vertebrali i cele dintre apofizele
Fig.2.
articulare ale arcului posterior) i pe de alt parte printr-un
Vert&b( tip: a - vzut
puternic sistem ligamentar.
Articulaiile dintre corpii vertebrali (fig.3) se realizeaz ntre de sus; b - vzut d/n
platoul inferior al unei verfrebre i platoul superior al
vertebrei subiacente. Intre cele dou platouri este interpus discul intervertebral dinir-un inel
fibros periferic rezistent la traciuni i un nucleu pulpos central. Nucleul pulpos este format
dntr-o substana gelatinoas (gel) care conine 88% apa. El este aezat posterior fa de
centrul corpului vertebral (la 1/3 posterior i 2/3 anterior) dar la egal distant ntre marginea
anterioar a vertebrei i lamele vertebrale (fig.4). Solicitat n compresiune, nucleul pulpos i
pierde apa ceea ce determin apariia unei presiuni de imbibe a crei mrime este
proporional cu cantitatea de ap pierdut, putnd atinge 250 mmHg(Chamley). Atunci cnd
este nencrcat, nucleul absoarbe ap. Aceast proprietate a nucleului pulpos face ca nlimea
unui om s varieze de dimineaa pn seara. Nucleul nencrcat n decursul nopii e mbibat
cu ap, ceea ce face ca dimineaa coloana vertebral s ating maximum de nlime. Seara,
din cauza presiunii exercitate n timpul zilei, care a dus la pierderea apei din nucleu, coloana
a pierdut din nlime. Dif8ren|a poate ajunge pn la 2 cm.
Fig.4,
381
2, Biomecanica
Mobilitatea coloanei vertebrale se realizeaz n asa-numitul "segment motor" care este
alctuit din dou vertebre cu articulaiile i ligamentele dintre ele (fig.3). Alternana pieselor
osoase i a elementelor de jonciune n sens vertical permite evidenierea unui segment pasiv
(1) constituit din vertebra propriu-zs i un segment mobil (H) format din discul Intervertebral,
gaura de conjugare, articulaiile interpofizare, ligamentul galben i ligamentele interspinoase.
Determinarea direciei i amplitudine! micrii rezid n geometria corpului vertebral i m
forma de orientare a articulaiilor interapofizare. Prezena discului adaug un determinant
special micrii. Nucleul pulpos, de forma sferic, poate fi asimilat unei bile intercalate Intre
dou planuri ale unei articulaii sferice. Ligamentele au o aciune pasiv. Cnd limita lor de
elasticitate este atins, ele determin oprirea micrii. Elementul activ este reprezentat de
grupele musculare.
Unitatea de aciune este micarea interseg-rnentar
ce apare ntre cele dou vertebre adiacente. Sumarea
micrilor din numeroase segmente motoare ofer coloanei o
amplitudine important de micare, cu trei grade de libertate:
flexie-extense, nclinaie lateral dreapta-stnga i rotaie
axial dreapta-stnga (fig.5).
Coloana vertebral nu este alctuit numai dinr-o
suprapunere de segmente motoare identice. Exist niveluri
de specializare motorie bine determinate, ntre craniu i
coloana cervical (occiput i prima vertebr cervical C1)
predomin micarea de flexie-extensie care atinge 15. Micrile globala al& coloanei
vertebrale
Inflexiunea lateral atinge 8", iar ratarea este practic
absent, ntre C1 i C2 {atlas i axis) micarea preponderent este rotarea axial care
atinge 50. Flexia-extensia este n jur de 10', iar micarea de nclinare lateral este practic
absen, n restul coloanei cervicale micarea esenial este cea de flexie-extensie, de la 1 (T0
2Q n fiecare segment moor existnd ns micarea de nclinare lateral i rotaie, n
totalitate, coloana cervical realizeaz 75 flexie-extensie si 50" nclinare lateral. Rotarea
capului fa de trunchi atinge 1QQM1Q".
382
Coloana oracal (dorsal) are alt difereniere funcional. Pe lng rolul de protecie a
mduve spinrii, ea particip la micrile cutiei toracice i la protecia organelor intratoracice
(plmni i inim), mpreun cu sternul i coastele. Din aceast cauz coloana ioracal este
cea mai puin mobil.
La nivelul lombar mobilitatea preponderent este cea de flexie-extensie, ea atingnd 1GM 5"
penru fiecare segment motor. Flexia-extensia ntregii coloane lombare atinge 80, nclinarea
lateral 30, iar rotaia 108-15.
Solicitrile suportate de coloana vertical sunt variabile n funcie de poziia si micrile
trunchiului. Pentru a calcula sarcinile la care este supus coloana, s-a aplicat teoria prghiilor.
Coloana a fost comparat cu o balan (fg.8) n care acul indicator este nucleul pulpos i
braele sunt braele de prghie asupra crora se exercit forele. Pentru ca echilibrul s fie
meninut, momentele forelor trebuie s fie de aceeai valoare: forele trebuie s fie n raport
invers cu lungimea braelor de prghie. Cunoscnd greutatea diferitelor segmente ale corpului,
ca i poziia centrului lor de greutate, se pot calcula cu o aproximaie acceptabil, solicitrile la
care este supus discul. De exemplu (fig.7) dac greutatea parial a corpului situat deasupra
vertebrei T7 este de 20 kg., fora de extensie trebuie s fie de aproximativ 40 kg. Fora de
compresiune exercitat asupra discului va fi de 60 kg. Leonardi a calculat c, pentru a ridica
o greutate de 10 kg cu genunchii flectaj, trebuie s se dezvolte la nivelul apofizelor spinoase
lombo-sacrate o forj de traciune de 141 kg. Aceeai greutate ridicat cu genunchii ntini
cere o for de 255 kg, iar dac greutatea este ridicat cu braele ntinse nainte, fora ajunge
la 363 kg. Teoretic, nucleul pulpos va suporta o for de compresiune ntre 282 i 726 kg.
Nachemson a fcut msurtori ale forelor de compresiune la nivelul discului L5. In decubit
dorsal fora a fost de 20 kg (datorit inhibiiei discului i tonusului muscular). Ea a crescut la
100 kg n ortostatism i la 142 kg n poziie eznd, pentru a atinge maximum (280 kg) la o
persoan n poziie eznd aplecat nainte cu 20 grade i purtnd n brae o greutate de 20
kg (fig.7).
*
m
$)
20 Kg.
G,
r U i io ctiiralui
de c)reyh3te___
l
'k
* ^
n
M
a
Fig.6.
Fora de compresiune asupra discului
ntervertebrat
Jl
<
J
hw
38
3
s mtiru .
384
Fig.11.
385
integrrii permanente a senzaiilor extero i nteroceptive (venite din mediul extern i intern) i
pe de alt parte al personalitii fiecrui individ. Atitudinea, ca i scrisul, este reflexia personalitii umane. Fiecare adult are personalitatea sa static i dinamic, sintez a unei forme
nnscute i a unei adaptri la condiiile obinuite aie vieii pe tot parcursul creterii. Orice
scdere a vitalftii unui individ risc s compromit acest echilibru mas mult dinamic dect
static,
4.1. Evoluia filogenetic
Anatomia comparat a vertebratelor permite s se reconstituie diversele etape ale
perfecionrii coloanei vertebrale. Se pot distinge trei mari perioade pe parcursul acestei evoluii,
perioade ce corespund celor trei rnari grupe de vertebrate care s-au succedat pe Terra: peti,
tetrapode i antropoide (din care face parte i omul).
Coloana vertebral a petilor este rectilinie sau are o singur curbur cu concavitatea
interioar. Ea este identic la petii de azi i la coelocanthes care tria n apele marine la
nceputul erei primare, n urm cu 300 milioane de ani i pe care l putem ntlni i n zilele
noastre n apele Oceanului Indian,
Trecerea de Ia peti la tetrapode, care merg pe pmnt, va modifica progresiv segmentele
rahidiene. Aceast evoluie va impune dezvoltarea unor membre solide, cu o fixare rezistent
la nivelul coloanei vertebrale. Dispariia coastelor de la nivelul vertebrelor din apropierea craniului
va crea regiunea cervical i va ameliora mobilitatea capului, Amfibiile tetrapode de la sfritul
devonianuful batracienii din carbonifer {280 milioane de ani) ca si reptilele primitive din permian
(240 milioane de ani) ilustreraz aceast evoluie.
Marile reptile din era secundar (n urrn cu 200 mil.de ani), dinozaurii inaugureaz lupta
pentru ctigarea verticalitii. Ei sunt primii care i redreseaz corpul, dar cu ajutorul cozii
care formeaz un al treilea sprijin (pe lng cele dou membre ale trenului posterior). Coloana
lombar ctig n mobilitate prin pierderea coastelor, iar bazinul se modific pentru a suporta
greutatea corpului,
n era teriar apar primatele care vor continua lupta pentru ctigarea verticalitii, n
urma cu 4 milioane de ani triau australopitecii, precursori ai antropoidelor, dotai cu staiune
i mers biped. Pe scheletul unui australopitec adult femei descoperit la Hadar n Etiopia (i
botezat Lucy de descoperitorii si Tom Gray i Don lohanson) se pot observa modificri
morfologice importante ale coloanei. Arcurile posterioare aie vertebrelor lombare au diminuat
n nlime, ceea ce permite crearea unei curburi cu convexitatea anterioar (lordoza). Bazinul
basculeaz nainte, articulaiile oldurilor se extind pentru a permite redresarea trunchiului.
Mai aproape de noi, n plin perioad cuaternar, scheletul omului din Neaderthal confirm
aceast evoluie a staiunii verticale. Acum 75.000 de ani forma scheletului su arta c el
avea nc o staiune biped asemntoare maimuelor. Capul mare, greu, avea tendina s
stea aplecat nainte, iar poziia n picioare nu era posibil dect cu flexia genunchilor; 75.000
de ani separa atitudinea nc simian a omului din Neanderthal de atitudinea vertical, supl,
elegant, mobil a omului modem.
4.2. Evoluia ontogenetic
Coloana vertebral se dezvolt n cadrul fiecrui individ. Coloana embrionului uman ca i
a nou-nscutului (fig.12) are o singur curbur cu concavitatea anterioar, de la extremitatea
sa cranial pn la cea caudal. n primele luni de via extrauterin aceast curbur cu
386
387
cea n picioare este de aproximativ 50%, nseamn c segmentul superior (coloana plus cap)
va crete cu 32 cm (de la 48 cm la 80 cm - 50% din nlimea total), iar cel inferior (membrele
inferioare) cu 48 cm (de la 32 la 80 cm).
4,4. Toate aceste considerente sunt importante cci diformitile vertebrale se accentueaz
pe toate perioadele creterii i, n special, n timpul puseului pubertar. Diformitile coloanei
vertebrale tulbur att dinamica ei normal, ct i procesul armonios ai creterii, ducnd la
Instalarea unui cerc vicios care accentueaz permanent diformitatea. Indiferent de etiologia
diformitii vertebrale, factorul biomecanic intervine cu un rol agravant n toat perioada creterii.
De exemplu, n timpul puseului pubertar de cretere, atitudinea de cifoz oracal att de
obinuit i frecvent n viaa zilnic (statul n banc la coal) face ca presiunile s se distribuie
inegal la nivelul vertebrelor, suprancrcnd peretele vertebrat anterior. Sub influena presiunilor
excesive, partea anterioar a corpului vertebral i va ncetini sau opri complet creterea,
ducnd la cuneiformizarea vertebrelor. Aceast cuneiformizare va antrena accentuarea cifozei
i odat cu ea, accentuarea suprancrcrii corpului vertebral la partea sa anterioar. Se
nchide astfel cercul vicios care agraveaz progresiv cifoz.
tn scolioz exist o curbur lateral a coloanei rt plan frontal
asociat cu o rotaie vertebral. Coloana scoliotc poate fi
asimilat cu o coloan curb la a crei extremitate superioar este
plasat o greutate {fig.13). Greutatea Unde s apropie extremitile
coloanei, deci s accentueze curbura. Apare deplasarea care se
realizeaz pe de o parte dup direcia verticalei centrului de greutate i,
pe de alt parte dup direcia liniei ce trece prin centrul fiecrei
seciuni a coloanei. De partea convex vor exista fore de traciune
iar de cea concav fore de compresiune, n toate cele trei planuri
(sagrtal, frontal, orizontal) la care se poate raporta coloana, forjele tind s
agraveze curbura. n planul frontal de exemplu, apariia curburii
vertebrale modific orientarea coastelor, brae de prghii pentru
micrile musculare. In mod normal (fig. 14) coastele aezate simetric
't/ry*) 7') w / y j "p?
transmit forele care le sunt aplicate de ctre multitudinea de muchi
care se .insera pe ele. n cazul deviaiei scoliotice (fig. 15), de
partea concavrtii curburii, coastele se orizontah'zeaz i se
aglomereaz una lng alta. De partea convex, ele se verticalizeaz.
Fig. 13
Aceasta face ca n partea convex braele de prghie ale muchilor ce ncrcarea coloanei
se insera pe coaste s se micoreze, iar cele din partea concav s se
scoiiotice
mreasc.
Muchii din concavrtatea curburii sunt avantajai i tind s agraveze curbura. Factorii
biomecanici, acioneaz asupra unor vertebre n curs de cretere, acestea se deformeaz, Tn
convexitate apar rezorbii osoase, n concavttate dimpotriv apozii osoase, raportul dintre
corpul vertebral i arcul posterior se modific (fig.16,A,B).
Acest capitol lung de anatomie i biomecanica este justificat pentru nelegerea apariiei
i evoluiei deviaiilor coloanei vertebrale ca i a modalitilor terapeutice, Biomecanlcii i revine
rolul de a ndruma aceste aciuni terapeutice pentru a obine o maxim eficien. Din pcate,
n multe din deviaiile coloanei vertebrale nu exist nc un tratament etiologic. Singura
posibilitate este de a aciona to biomecanic pentru corecia coloanei, oprirea evoluiei i evitarea
agravrii. Trebuie astfel stabilit grupul muscular a crei aciune necesit s fie favorizat i cel
388
a crei aciune trebuie inhibat sau modificata, ca i posibilitile reale de a o face. Tot studiu!
bomecanic ofer rspunsul la ntrebarea: ce mijloace terapeutice trebuie utilizate In funcie
de importana deformatei vertebrale i de potenialul ei de agravare?
Fig.14.
Fig.16.
Reacia coloanei scotiotice ia factorii
biomecanics A
- n pian frontal B - n plan
orizontal
B.
ft.
AMBIII,
k
389
din lungimea trunchiului) dect cele inferioare (171,9% din lungimea trunchiului).
Vzut din spate, coloana este rectilinie, dimpotriv din profil ea descrie deja curburile
studiate (lordoza lombar, cifoza toracal, lordoza cervical).
Amploarea acestor curburi variaz n funcie de vrst {mai accentuat la copilul care
ncepe s mearg) de tipul constituional, de anumite stri fiziologice (oboseal, natere etc.).
Accentuarea curburilor este legat uneori de procese patologice la distant, pe care le
compenseaz (curburi compensatorii, de exemplu, ntr-o pozi|ie vicioas de flexie a oldului),
5.1. Modificarea curburilor fa plan sagitai poate mbrca multiple forme:
5.1.1. Uneori se observ exagerarea curburilor normale. Limitele ntre normal i patologic
sunt dificil de stabilit, din cauza variaiilor individuale. Rigiditatea curburilor, eventual apariia
durerilor i existenta unor modificri structurale vertebrale pe radiografii pot stabili zona
patologicului.
34!
ftg.17.
Schema diferitelor deviaii antero-posterioare ale coloanei vertebrale, distanele fe{ de vertical sunt
exprimate n mm
a) Spate normal; b) Ctfoza dorsal; c) Lordoza; d) Cifo-lordoz; e) Cifoza total; f) inversiune
vertebral (cifoza lombar); g) Spate plan; h) Lordoza total
390
ftg.iS,
Maladia Scheuermann
a. aspect radiografie t),
aspect clinic
5.1.2. Alteori curburile sunt terse, spatele este drept cifoza toracal ca i lordoza lombar
sunt puin exprimate, se realizeaz ceea ce se numete un spate plan (fig.17 g).
5.1.3. Curburile se pot extinde i asupra regiunilor nvecinate, depind astfel limitele
obinuite. Segmentul supraiacent sau subiacent prezint o curbur de acelai sens care se
prelungete. Cel mai frecvent se realizeaz o cifoza toraco-lombar (cifoza total, fig.17 e).
Mai rar, cifoza dorsal este nlocuit cu o lordoz, lordoza total (fig.17 h).
..1,4. Direcia curburilor poate fi inversat, cifoza toracal este nlocuit de tordoz, realiznd
un spate scobit iar n regiunea lombar n tocul lordozei exist o cifoza, realEzndu-se inversiunea
vertebral (flg.17f).
Exist dou categorii de deviaii sagitale ale coloanei. Unele sunt reductibile, funcionale,
dispar n decubit sau chiar prin contractarea voluntar, corectiv a musculaturii corpului. Acestea
sunt aa numitele posturi vicioase (atitudini vicioase) sau curburi funcionale care nu se nsoesc
de modificri structurale ale corpilor vertebrali. Dimpotriv, alte curburi sunt rigide, fixe i nu
se pot redresa dect cel mult parial, nu dispar n decubit. Ele se nsoesc de modificri de
structur ale corpilor vertebrali i intr n categoria deviaiilor structurale. Aceast distincie nu
este ns absolut. Persistena ndelungat a unor deviaii funcionale duce n timp (ani) ia
structuralizarea lor.
Posturile vicioase (deviaiile funcionale) n pian sagital sunt foarte frecvente i apar In
circumstane foarte variate. Vom descrie succint cteva astfel de posturi vicioase.
Lordoza primei copilrii. De obicei ntre 1 i 5 ani, muli copii au n ortostatism o poziie
defectueas, cu o lordoz lombar accentuat, care face ca abdomenul s proemine anterior.
Frecvent se asociaz cu picioare plate i genunchi care se extind n mod exagerat {genu
recurvaium) ca i alte semne ale une laxii articulare mai accentuate, n marea majoritate,
aceste deficiene statice regreseaz spontan odat cu creterea.
Atitudinea astenic prepuberar ipubertar. Numeroi copii au la aceast vrst fie o
accentuare a cifozei toracale, fie a ordozei lombare, fie a ambelor curburi, dar toate sunt
corectble att spontan prin cojradicia muscular, ct i n decubit.
Atitudinea astenic post partum este legat de laxitatea ligamentar i de hipotonia
391
Fig.19,
Maladia Scheuermann aspect
radiografie cu neregulariti ale
plaourilor vertebrale i noduii
Schmorl
392
n afara maladiei Scheuermann, din punct de vedere al cauzei care le produc, cifozele
structurale pot fi:
- congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali;
- neuromusculare;
- posttraumatce (frg.21);
- n boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii);
-In boli metabolice (rahitism, osteoporoza, osteomalacie);
- prin tumori vertebrale;
- prin ieziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali (cifoza Pottica (fig.22), cifoz n spondilita
anchilopoetic (fig.23)).
Lordozele sunt clasificate n:
- lordoze posturale, funcionale, nestructurale, de obicei compensatorii pentru existena
unei cifoze;
- lordoze structurale, fie neuromusculare, fie congenitale.
Flg.21
Cifozs posttraumatic prin
fractur - tasare a unui corp
vertebra/
5.2. n plan frontal nu exist, n mod normal, curburi fiziologice. Orice deviaie n plan
frontal (scolioza func|ional sau structural) este patologic.
5.2.1, Scoliozele nestrucurale, funcionale sau atitudinile scoiiotice se caracterizeaz prin
faptul c deviaia lateral a coloanei este complet reductibil clinic i radiologie n poziia
culcat. Ele pot fi provocate de inegaliti ale membrelor inferioare (fig.24 a, a'}, de anchiloze
ae oldului n poziii vicioase (fig,24 b, b'), de contracturi musculare paravertebrale antalgce
ca n hernia de disc etcAceste atitudini scotiotice nu sunt evoluive i dispar odat cu dispariia
sau corectarea cauzei care le-a produs,
5.2.2. Scoliozele structurale sunt scoliozele a cror vertebre au modificri structurale, ale
cror curburi sunt nereductibile clinic i radiografie n poziia culca i au n general o tendin
393
o o
394
Fig.26
Fig.25
Scolioz toracal stnga prin
malformaii congenitale
Flg.27
Ftg.28
Scolioza oraco-lombar
dreapta
Fi'g. 25
Scolioza lombar
Fig.31
Scolioze cu dubl curbur,
toracai l lombar
Scolioza cervico-toracal
395
6. Examenul clinic
Este foarte important ca deviaiile vertebrale s fie depistate ct mai precoce, deoarece
numai n acest fel se pot lua msuri eficiente pentru evitarea agravrii lor i se pot obine
rezultate bune n direcia corectrii lor,
6.1. Cea mai simpl metod cu care putem depista existenta unei deviai vertebrale sau
a oricrei devieri de la inuta corect este somatoscopia. Aceasta const n inspecia sistematic
a Jinutei ntregului corp i a poziiei diferitelor segmente ale sale, privind copilul dezbrcat din
profil, din fat i din spate (fg,32).
Fig.32
Examenul clinic, evaluata diformitilor vertebrale din fa, profil, spate i aplecat nainte.
Din profil trebuie s analizm poziia capului i a gtului, precum i amploarea curburilor
coloanei (lordoz cervical, cifoz dorsal, lordoz lombar), n orostatism deviaia cifotic
se evideniaz prin accentuarea cifozei dorsale fiziologice, nsoit de proiecia nainte a capului
i gtului, Hiperlordoza se prezint ca o accentuare a lordozei lombare fiziologice. Uneori ea
se asociaz cu cifoz dorsal, realiznd cifolordoza. Spatele plan se caracterizeaz prin
tergerea curburilor fiziologice ale coloanei, n unele cazuri, observm tergerea cifozei dorsale
i apariia unei curburi cifoticeln regiunea lombar, cuprinznd i poriunea inferioara a regiunii
dorsale (fig.17).
Dac examinam copilul din profil n poziia eznd pe un scaun fr sptar, n inuta lui
obinuit, relaxat, necontrolat, constatm, n cazul cifozei dorsale, meninerea poziiei
vicioase a capului i a gtului, meninerea cifozei dorsale accentuate i eventual o uoar
diminuare a lordozei lombare, n cazul spatelui plan observm n unele cazuri c n poziia
eznd el se transform ntr-o cifoz total care se ntinde pe oat coloana dorsal i lombar
iar alteori apare o cifoz localizat numai n regiunea lombar.
Din spate trebuie urmrit n primul rnd poziia coloanei vertebrale care trebuie s fie
vertical. In mod normal, coloana nu are curburi n plan frontal. Pentru a putea urmri mai bine
coloana vertebral, palpm cu vrful degetelor proiecia apofizelor spinoase pe piele i o
nsemnm cu un creion dermatograf. n felul acesta vom avea desenat proiecia ntregii
coloane.
396
397
398
Fig.35
Fig. 36
Fig.37
a - Scolioza cu dubl curbur major toracaS i lombar
b - nclinarea corpului spre cortvexitatea curburii toracale (bending test) pentru a-i aprecia supleea
c-nclinarea corpului spre convexitata curburii lombare (bendmg test) pentru a- aprecia supleea
{gradul de reduclibilitate)
Fig,38
Radiografie n ortostatism a ntregii coloane
vertebrale
399
car unul din parteneri este scoliotic are ansa, n 10% din cazuri, de a avea un copil scoliotic,
ceea ce nseamn de 50 de ori mai mult dect pentru un cuplu cu ambii parteneri sntoi.
7.2. Factori metabolici'pot altera formarea esutului care constituie scheletul de rezisten
al corpilor vertebrali, n anumite boli n care exist tulburri ale esutului conjunctiv, apar scolioze
{sindromul Ehlers Dantos In care o tulburare a esutului elastic, datorat deficienei unei enzime,
se nsoete frecvent de scolioz), n cifoza din cadrul maladiei Scheuermann rezistena
mecanic a vertebrelor este diminuat printr-o tulburare de formare a fibrelor colagene din
plcile vertebrale. S-ar putea ca o perturbare minor a asimilrii proteinelor s favorizeze o
deformaie rahidian idiopatic.
7.3. Factorii de deficien 3 sistemului de echilibru. Staiunea vertical a rahisului este
meninut datorit numeroaselor informaii ce provin din articulaiile, ligamentele i muchii
coloanei vertebrale, care ntiineaz "ordinatorul central", creierul, asupra poziiei coloanei,
la care se adaug informaiile provenite de !a celelalte segmente ale corpului, de la ochi i de
la organele de echilibru (canalele semicirculare ale urechii interne). Toate aceste informaii
sunt transmise unor poriuni specializate din creier, care le analizeaz, le sintetizeaz, transmit
la periferie ordine ce contract anumii muchi care menin coloana i tot corpul n echilibru.
Lezarea anumitor nervi sau a anumitor centri nervoi duce la apariia unor scolioze. Sunt
cunoscute scoliozei dintr-o serie de boli neurologice (scolioze neuromusculare). Cercetri
experimentale efectuate pe animale au dovedit c lezarea anumitor centri nervoi duce la
aceste animale, la dezvoltarea unor scolioze. Un defect sau o ntrziere de dezvoltare a
sistemului de echilibru ar putea duce Ia apariia i evoluia unei deformaii vertebrale.
7.4. Asimetrii constituionale, n pofida unor convingeri generale, anatomia uman este
In parte asimetric. Spre exemplu, exist aproape constant o asimetrie facial, n pozijia
stnd, omul are tendina s se sprijine pe un singur picior, mpingnd unul din olduri n lateral,
poziie care se nsoete de o inflexiune lateral a coloanei lombare. Radiografie, n poziia
stnd (n picioare), exist frecvent o uoar atitudine scoliotic lombar stng prin rotaia
vertebrei L4 pe L5. Aceast asimetrie constituionala explic poate de ce scoliozele oracale
sunt frecvent drepte i cefe lombare frecvent stngi. Dimpotriv scoliozele toracala infantile
(aprute pn la 3 an) sunt tot att de frecvent drepte, ct i stngi, ceea ce ar putea corespunde
faptului c, pn la aceast vrst nc nu a aprut rotaia vertebral care determin scolioza
lombar stng.
7.5. Factorulbiotnecancesie prezent n evoluia tuturor defbrmaiilor vertebrale. Indiferent
de cauza care a dus la apariia unei deformaii vertebrale, dac ea depete anumite limite,
factorul bomecanic contribuie ineluctabil la agravarea ei. Prin repartiia Inegal a presiunilor
ta nivelul vertebrelor, hiperpresiunea din concavitatea curburilor determin o ncetinire a creterii,
pe cnd micorarea presiunii n convexitate favorizeaz accelerarea creterii cu agravarea
progresiv a deformaiei.
7.6. Procesul de cretere a organismului contribuie n mod esenial la evoluia
deformaiilor vertebrale. Att scolioza, ct i cifoza se agraveaz progresiv pe toat perioada
de cretere, mai accentuat n perioadele de cretere rapid,
n totalitate, factorii genetici, n special tulburri ale esutului conjunctiv, tulburri ale
sistemului de echilibru al corpului (poate i ele genetice) pragurile de deviaie ale coloanei,
care odat atinse duc la organizarea unui cerc vicios agravant cel puin pn la terminarea
creterii, toate determin deviaii vertebrale.
nelegerea acestor mecanisme care duc la apariia i agravarea deformaiilor vertebrale
este important pentru terapeutic. Asupra primilor factori genetici, metabolici, de echilibru,
cunoscui mai mult ipotetic, nu putem nc interveni. Singura noastr posibilitate terapeutic
400
-110
.
TEST
RISSER
CRETEREA RAHISULUS
EVOLUIA SCOLIOZEI
-90
11-
ANGULAIA
_.
CURBURII J\ p >
PANTA
de AGRAVARE
Cm
-50
PRIMELE
SEMNE
PUBERTARE
VITEZA de CRETERE 5 .
a
SEGMENTULUI
SUPERIOR
{cm/an)
-30
O
P, PANTA de AGRAVARE
-10
10
15
*
VRSTA (an!)
401
125
MATURITATE
^OSOAS A
SCOLIOZA
DORSAL
JUVENILA
-100"
PUSEU
PUSERTA8
SCOLIOZA
DORSALA
EKFACTlU
... SCOLIOZA
mi m
AOOUESCENniUII
Fig.40
-75"
- 5O "
- 3Q
10
12
13
15
17
2O
V AR STA OSOASA
402
Vrlr\Cj
....
f\
a ia 12 n 2j Q3J
OIa14
15 la 19
ADULT
IU
DEFORMAII
IMPORTANTE
EVOLUIE 3 EVOLUIE
LUNG i
SEVERA
JS
iZ
te
i
Ui
IU j
EVOLUIE
LUNG i
SEVER
Ui
a STABILIZARE
Iii i
te i
U|
_
"*s
{}
X
a
EVOLUIE
60%
D. l
CU 0
"S
3
VIA
NORMAL
UI
STABILIZARE
& STABILIZARE
=
90%
_Hj
DEFORMAII
MODERATE
COMPATIBILE
ta
o(fi
o
o 1
din punct de
vedere ESTETIC
FUNCIONAL
iy
U
ft
^ l EVOLUIE
UJ
AGRAVARE
LENT
30%
Ui
m \
o . l .....................
tt
ADULT
il9!
I
3
m
[ 4! !15i
1
j
s
><
13la17
90% (?)
DEFORMAII
PUIN
APARENTE
i FR
TULBURRI
FUNCIONALE
Fig,41
Prognosticul scoliozelor eseniale n funcie de vrst i gradul curburii
nainte de pubertate orice scolioz de peste 30" este aproape constant evolutiv. Dup
pubertate scoliozele sub 30 nu sunt aproape niciodat evolutive.
RISC de EVOLimVITATE % la
VRSTA SCHELETIC de
10 - 1 2 ANI 13 - 1 5 ANI
25
10
16 ANI
0
20 - 29fl
60
40
10
30 - 58
90
70
30
PESTE 60"
100
90
70
Fig.42
403
Odat cu terminarea creterii (dup maturitatea osoas) curburile restante ale coloanei
evolueaz ca orice defomnaie vertebral, pe cont propriu. Aceast deterioare lent i progresiv
este cu att mai important, cu ct deformajia ajuns la maturitatea osoas este mai grav.
Deformaiile cu curburi de peste 50 au o evoluie n 90% din cazuri. Cele sub 50 i mai ales
sub 30" sunt stabilizate.
Pentru aprecierea potenialului evolutiv al deviailor structurale ale coloanei vertebrale
este foarte importanta cunoaterea "vrstei osoase (scheletice)*, deoarece aa cum am artat,
acest potenial evolutiv este prezent ndeosebi n perioada de cretere osoas.
Vrsta osoas se apreciaz pe baza apariiei nucleilor de osificare i pe baza sudrii
cartilagrilor de cretere. S-a stabilit prin studii statice c aceste fenomene se produc n medie
la o anumit vrst cronologica. Exist ns cazuri n care apariia lor se ndeprteaz mult de
medie, prin precocitate sau ntrziere. Se consider c ultimele dintre cartilagiile de cretere
care se sudeaz (n medie la vrsta de 17 ani) sunt cele de la nivelul epifize radiusului i celei
ale cubitusului.
Aprecierea apariiei nucleilor de osificare i a procesului de sudare al cartilagiilor de cretere
se face pe radiografia minii i pumnului i compararea lorcu radiografiile atlastului lui Greulich
i Pyle.
Un aft test care se utilizeaz pentru aprecierea maturitii osoase (terminarea creterii
osoase) este cel al lui Risser care cerceteaz pe radiografie osificarea complementar a
crestelor iliace. Maturitatea osoas se instaleaz fn medie la 17 ani la fete i la 19 ani la biei.
Poate exista o discrepan ntre vrsta osoas i cea cronologic. De multe ori, la scoliozele
eseniale vrsta osoas este mai mic dect cea cronologic.
9. Indicaii terapeutice
Mare parte din deviaiile coloanei vertebrale, indiferent de cauza care le-a generat, au un
potenial evolutiv, mai ales dac au depit un anumit prag de gravitate. Aceasta evoluie,
guvernat de legi biomecanice l independent uneori de cauza iniiata, se menine pe toat
perioada de cretere i nu arareori, n cazuri grave, pe tot parcursul vieii. Agravarea continu
3 deviaiei vertebrale antreneaz tulburri ale funciei respiratorii (insuficien respiratorie de
tip restrictiv) i n final a celei cardiace.
Diagosticul unei deviaii vertebrale va trebui deci s precizeze felul ei, etiologia, gravitatea
i potenialul su evolutiv. innd cont de toate aceste elemente, trebuie fcut o indicaie
terapeutic i realizat un program terapeutic. Aceast terapie care trebuie s se ntind pe o
perioad att de lung (toata perioada creterii sau chiar toat viaa) are nenumrate
dezavantaje, n primul rnd ea devine constrngtoare prin durat i permanen, predispunand
dup o perioad, la abandonarea ei. De aceea ea trebuie strict supravegheat de familie i
periodic de medic, n plus, trebuie permanent adaptat rezultatelor obinute evoluiei deviaiei.
Din aceast cauz sunt necesare controale repetate, din 6 n 6 luni, pe toat lunga perioad a
creterii i anual chrar dup terminerea creterii.
Act de o mare responsabilitate, terapia unei deviaii vertebrale nu poate fi dect munca
unei echipe interdisciplinare. Medicul ortoped, kinetoterapeutul, medicul de explorri funcionate,
radiologul, protezistul trebuie s fie mereu n legtur n urmrirea unui asemenea caz.
Indicaia terapeutic trebuie s fie nuanat, individualizat fiecrui caz n parte, s in
cont, nu numai de particularitile cazului dat dar, i de mediul familial i posibilitile urmririi
terapiei n familie. Vom ncerca n cele ce urmeaz sa schim n mare o serie de indicaii
terapeutice n deviaiile coloanei vertebrale,
404
. .
.. .
,,.,
.f
'
Maladia Scneuermann cu
focalizare tonaca-iombar
(T11-L1)
405
n plus, trebuie practicate acele sporturi n care se poate integra poziia corect i asigura
o dezvoltare general armonioasa.
Tratamentul ortopedic i propune corectarea i meninerea deviaiei vertebrale pentru a
neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de cretere. Un tratament ortopedic
poate fi apreciat ca eficient, dac la sfritul creterii el reuete sa menin deviaia verteral
la o valoare cel mult egal cu aceea de la nceputul tratamentului.
Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare.
Corectarea este n genera! realizat prin aparate gnipsate succesive. Cnd se obine
corecia maxim, meninerea ei este ncredinat unor corsete ortopedice.
Corsetele ortopedice menin corecia deviaiei folosind fora de presiune, de obicei la
nivelul prii convexe a curburii i fora de traciune care tinde s elongheze coloana i astfel
s reduc curbura.
Pentru scolioze corecia se obine cu ajutorul unui cadru ce realizeaz att elongarea, ct
i derotarea coloanei i presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul de cadru (Abbott, Risser,
Cotrel etc.) principiul este acelai (fig.45). In cadru se aplic aparatul gipsat. Dup o perioad
de 1-2 luni aparatul ghipsat se schimb, obinnd o nou corecie.
Uneori ghipsul poate realiza o elongaie progresiv (aparatul de elongaie tip Stagnar,
fig.46).
406
In cifoz, corecia se obine printr-un aparat gipsat ce se aplica n doi timpi. Un prim timp
desfiineaz lordoza lombar iar al doilea, realizat dup 24 de ore, corecteaz cifoz toracal
(fig.47,fig.48.
F!g.4$
Cadru orizontal (vzut de sus) pentru
corecia unei scolioze cu 2 curburi
majore: 1-2 traciune, 3 presiune
lateral i derularea curbura toracice,
4 - presiune lateral i derotarea
curburii lombare
Fig.47
Aparat ghipsat corector ntr-o cifoz
(aspect final)
Fig.48
Fig,48
Aspect clinic al cifozei nainte (a) i dup
corecie (b)
407
Fig,49
Schia unui corset Milwaukee
Fig.50
Corset Milwaukee pen/u scolioz
fig.51
Schija corsetului Milwaukee utilizat n
cifoz
Corsetul este purtat permanent sau intermitent, n funcie de gravitatea curburii. Exist
actualmente indicaia de a aplica corsetul Milwaukee noaptea n cazuri de deviaii mici (scolioze
sub 30 de grade), dar care la controale repetate fac dovada evolutivitii lor,
Corsetul Milwaukee are dezavantajul ca este inestetic, apare evident sub mbrcminte,
In special la nivelul mentonului i este abandonat de fetiele care ajung n pragul pubertii,
O serie de corsete scurte, imaginate de diferitele coli care au contribuit la tratamentul
scoliozei, sunt astzi utilizate n locui corsetului Milwaukee. Corsetele cu 3 puncte de sprijin
{fig.53} i corsetul Boston sunt utilizate pentru redresarea scoliozelor joase toraco-lombare
sau lombare. Corsetul Euro Boston este utilizat i pentru scoliozele toracale sau cele cu dubl
curbur. Aceste corsete scurte nu acioneaz asupra scoliozelor cervico-toracale sau a celor
cu dubl curbur toracal n care doar corsetul Milwaukee poate fi utilizat.
O alt serie de metode ortopedice; traciunea continu n timpul nopii (Cotrel), stimularea
408
409
Fig,55
Scolioza toracai dreapta i lombar stnga (dubl curbur major) operat cu instrumentaie
segmentar (universal spine system) a, aspect preoperator; b, aspect postoperator
S-au imaginat i o serie de tehnici de redresare a coloanei posterioare prin abord anterior,
fixnd uruburi la nivelul fiecrui corp vertebral din convexitate i redresnd coloana dup
excizia discului pentru a realiza o artrodez (DWyer, Zielke).
n cifozele cu indicaii operatorii tehnica chirurgical prevede n general o corecie n 2
timpi. Un prim timp anterior, la nivelul corpilor vertebrali, prin care se realizeaz ndeprtarea
elementelor ce fac imposibil corecjia (bare nesegmentate congenitale ce unesc mai multe
vertebre, ligamentul vertebral comun anterior i inelul fibros al discului n cifozele din maladia
Scheuermann). n plus, ntre corpii vertebrali se pot aduga "pene" de os (auto sau allo grefe
sau din bovitroceramc). Timpul al doilea, cel posterior, aduce un plus de corecie prin
compresiunea realizata de dou bare de compresiune tip Harrington sau prin instrumentaie
segmentar cu crlige sau uruburi transpediculare {fig,56).
Fig. 56 Cifoza toracai grav i rigid operat - 3. aspect preoperator; b. aspect dup abordvi anterior
i'introducerea unor'"pene"'de biovitroceramic n spaiile intervertebrale dup rezeca discuiui;c, aspect
postoperator dup timpul H posterior cu instrumentaie Harrington In compresiune.
410
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
411