Sunteți pe pagina 1din 422

Universitatea de Medicina si Farmacie

Carol Davila" Bucuresti

Elemente de Ortopedie si Traumatologie


- curs popriu
Prof, D.Antonescu
eflucr&ri D. Barbu
Prof. D. L Niculescu
Prof, Gh. Panait

Conf, M. Popescu
Conf, Ft. Purghel
Prof. D. Stanculescu
eflucrariC. Stoica
ef lucrari St. Cristea

Bucure?tl
1999

cupmrcs
Cuvnt nainte ..................................................... , ......................................
............................................................................ 5
1. Istoricul Ortopediei i Traumatologiei
- Prof. D. Antonescu ............................. , ...........................................
7
2. Fracturi - generaliti
- Prof D. Antonescu
,
- Dr. t. Cristea ...............................................................................
3. Fracturile membrului toracic
- ef lucrri D.Barbu.......................................................................
4. Fracturile membruluipe/vin

- Prof D. L. Nculescu __ , ___ .......................................................


5. Traumatismele coloanei vertebrale
- Conf M, Popescu ., ....................... , .............................................
[ <6, Fracturile depelvis iacetabul
f
- Conf FL Purghel .............. , ...................... , ......................................
7. Traumatismele articulare
- Prof. Gh. Panait ...............................................................................
|. Poiitraumatisme
;
- Prof Gh. Panait ............................................................................
:^6. Ostoomieiita
W
- Prof. D. Stnculescu .....................................................................
pf0. Tuberculoza osteo-articular
m
~ Prof D, Stncuiescu .......................................................................
|!l. Tumorile osoase
W
- Prof D. Stnculescu .................................. ,, .................................
K2, Patologia degenerativ a articulaiilor

20
56
108
174
203
216
260
283
295
312

- Conf. M. Popescu ........................................ , .....................

333

Rjf3. Deformrile coloanei vertebrale


m
- Prof D, Antonescu
m
- Dr C. Stoica ..................................................................................

380

$UKT ISTOKK AL ORTOPEDIH


TKAllIYlOLOCiiri

Ortopedia i traumatologia este tiina i, n acelai timp, arta care studiaz, diagnosticheaz, previne i trateaz afeciunile aparatului locomotor, aparat care asigur micarea, de
la simplele gesturi necesare desfurrii normale a vieii curente, pn ia cele mai
spectaculoase manifestri de performan sportiv sau pn la impresionantele manifestri
artistice capabile s exprime prin micare, cee mai variate emoii sentimente. Traumatologia
este ramura care se ocup de prevenirea l tratarea traumatismelor determinate de agenii
mecanici, fizici, chimici i care intereseaz scheletul, articulaiile, musculatura sau vasele i
nervii trunchiului i membrelor Ortopedia se ocup de afeciunile congenitale sau ctigate
(inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiai aparat locomotor.
Numele de ortopedie vine de la dou cuvinte greceti,
orthoscare nseamn drept, fr diformitate i paidion care
nseamn copil. Numele a fost dat n 1741 de Nicholas
Andry (1658-1747) (fig, 1), profesor la Universitatea din
Paris i decan al Facultii de fizic, n celebra sa carte
t'orthopedie ou l'art de prevenir e! de corriger dans Ies
enfants, Ies difformities du corps, le tout par des moyens
la portee des Peres et des Meres et de toutes Ies
Personnes qui ont des Enfants a elever". De laAndry ne-a rmas i
aspectul preventiv alturi de cel curativ al ortopedie. De
asemenea, iui i se datorete i simbolul ortopedie! (fig. 2)
reprodus n bine cunoscuta ilustraie a unui copac legat de
un tutore care s~i asigure creterea dreapt. Ortopedia i
traumatologia sunt strns legate ntre ele prin
particularitile de reacie aie aparatului locomotor, ct i
prin particularitile metodelor de tratament ce i se Fig. 1 Nicholas Andry (1658-1747}
adreseaz.
Aprute n negura timpurilor, ortopedia i traumatologia sunt n continu dezvoltare.
Creterea speranei de via a populaiei a dus la nmulirea afeciunilor degenerative (artroze)
t la o chirurgicaltzare important (artroplastii) a lor. Noxele din ce n ce mai grave aie mediului
nconjurtor (n special nmulirea radiaiilor) a fcut s creasc pe de o parte incidena
malformaiilor congenitale tar pe de alt parte incidena tumorilor maligne ale aparatului
locomotor, impunnd gsirea unor metode de tratament mai eficace. Dezvoltarea fr precedent

a traficului {rutier, ci ferate, aerian) a dus a nmulirea n msur


ngrijortoare a traumatismelor grave ale aparatului locomotor.
Prima curs de automobile a avut loc n Frana n 1894, atingndu-se
viteza maxim de 20 Km/or, Primele dou accidente mortale de
automibil au avut loc n Anglia, n 1896, cnd viteza legal de
circulaie era de 12 km/or. Depirea ei i atingerea vitezei de 17
km/or a dus, pentru prima oar, la omorrea unor pietoni.
Urmtorul accident mortal de automobil a avut loc n Statele Unite, n
1899. n Romnia prima curs de automobile s-a desfurat n
1904, pe distanta Bucureti - Giurgiu - Bucureti (126 km). Ea a
fost ctigat de prinul Valentin Bibescu, posesorul unui Mercedes de
40 cai putere, care a parcurs distana n 109 minute i 30
secunde, realiznd o vitez de 69 Km/or. Viteza atins astzi la
cursele de automobile este considerabil mai mare i proporional
crete i riscul accidentelor ca i gravitatea lor In zilele cu trafic
intens (la sfritul de sptmn) astzi, are Ioc un accident la 90 de
secunde, i un om moare la fiecare 50 de minute. Accidentul rutier
a devenit a treia cauz de deces dup afeciunile cardiovasculare
i tumorile maligne i prima cauz de deces la tineri,
Traumatologia i are obria, n ajutorul pe care omul primitiv a
Fig.2
simit
nevoia,
pentru prima oar, s-l acorde semenului su n caz de
Simbolul ortopedici
accident.
Aceast
fiin, capabil s stea n picioare n staiune
imaginat de
Nicholas Andry vertical i s-i foloseasc minile pentru a-i procura hrana, a
devenit cu adevrat om, cnd s-a nduioat sau chiar a plns
vzndu-i camaradul de viat sau de lupt n suferin i cnd s-a strduit s-t ajute i nu
s-l omoare, cum fac animalele slbatice carnivore,
Iniial, i ortopeda i traumatologia, ca ntreaga practic medical, se mpletea cu riturile
magice i sacerdotale. Primii oameni sufereau i ei, pe lng traumatisme, de diferite boli ale
aparatului locomotor. Un schelet, aparinnd epocii de piatr, prezenta semnele unei distrucii
tuberculoase a vertebrelor L4-L5. Scheletul Pitecanthropusului erectus descoperit n lava,
prezenta un osteocondrom al metafizei distale femurale. Sunt schelete care prezint semnele
unor intervenii chirurgicale care se efectuau cu cuite de obsdian sau silex. Se realizau
amputaii de degete sau chiar de membre i repanaii craniene. Statuete prezentnd cfoze
sau alte deformaii ale aparatului locomotor au fost descoperite n toat lumea.
Ellioi Smith i Ruffer au descoperit la o mumie aparinnd dinastiei 21 (aproximativ 1000
ani nainte de Christos) urmele unui abces pornit de la vertebrele T11-T12 i L1.
Fracturile sunt descoperiri obinuite Ia scheletele Egiptului Antic, n special Ia nivelul ulnei
(fractura de aprare). Aele au fost gsite aplicate la nivelul membrelor (a diferite mumi. Aceste
atete erau fcute din bambus, trestie, lemn sau scoar de copac i cptuite cu pnz de in.
Edwin Smith a descoperit un papirus egiptean, Ia Teba. El reprezint cel mai vechi tratat de
chirugie care relev existena unei ngrijite observaii clinice, a traumatismelor i a tratamentului
lor. n acest papirus exist o cazuistic de 48 de observaii clinice, ncepnd cu traumatisme
craniene i continund cu cele ale claviculei, membrelor superioare i inferioare.AutoruI descrie
cum preotul sau medicul (de cele mai multe ori fiind aceiai persoan) trebuie s examineze
pulsul pentru a descoperi activitatea inimii.
n mormntul lui Ipuy, un sculptor a Sui Ramses H (cu 1200 ani nainte de Christos) exist
o pictur murat, care pare s reprezinte metoda Kocher de reducere a iuxajei traumatice de

umr. O stel a templului Iui Ishtar, zeia tmduitoare, !


reprezint pe preotul Runea, uierul templului, cu un
membru inferior atrofie, mai scurt i cu un picior echin
{sechele de poliomielit ?) (fig, 3). Mumia faraonului Siptah,
dinastia 19 nainte de Christos, prezint un picior echin
(sechele de poliomielit sau picior strmb congenital).
n Babilonia, dup anul 2000 nainte de Christos, exista un
cod medical strict, acela al regelui Hammurabi, care
prevedea pedepsirea medicului care a pricinuit pierderea
vieii sau vederii unui nobil, prin tierea minii.
Medicina Greciei antice a fost influenat de cea
egiptean, n perioada minoic, diagnosticul l tratamentul
erau n sarcina preoilor, iar templele aveau infirmierii nc
nainte de epoca hippocratic. Zeul vindector ai vechilor
greci era fiul Zeus, Appolon, care i avea templul Ia Delphi,
unde a nvat arta tmduirii Achile (fig. 4) i Askepios
(fiul iui Appolon). Asklepios (mai trziu latinizat Aescuiapius) devine zeul greco-rornan al vindecrii din sec. VII
Fig, 3
nainte de Christos, Ei este reprezentat, purtnd toiagul cu
arpele, semn al medicinii. Temple - infirmierii erau Stel din templu! tshtar, Memphis
pretutindeni In Grecia, n special Ia Epidaurus i In Cos, reprezentndu-i pe Rama ot un
membru petvirt hipotrofic i cu un
Pergamos i alte colonii greceti din Asia Mic.
picior echin
lllada lui Homer, povestind rzboiul troian, se
dovedete a fi un adevrat tratat de traumatologie i chirurgie militar. Homer descrie 147
tipuri de rni i dovedete o real cunoatere a anatomiei.
Printele medicinei raionale, Hippocrates (fg. 5) s-a nscut n insula Cos i a trit ntre
460-370 nainte de Christos. EI a fost contemporan cu Socrate. Este adeptul medicnei raionale
n opoziie cu cea mistic i religioas. Scrierile sale se grupeaz n "Corpus", n jur de 60 de
cri, tratnd ntre altele i fracturile (Fractures) i traumatismele articulare (De Articuls).
Hippocrates descrie diferite procedee de reducere a luxaiilor (fig. 6) sau a diformitilor coloanei.
Procedeu! hippocratic al reducerii luxatsei scapulo-humerale este cel mai fotosit i astzi (fig, 7).
Hippocrates se ocup i de fracturile deschise ale gambei i descrie o metod de imobilizare
a lor bazat pe aceleai principii ca l cea a fixaiorului
exem actual. Aparatul este compus din dou inele de piele
plasate la nivelul genunchiului i gleznei. Inelele sunt
prevzute cu lcauri n care intr vergelele de lemn mai
lungi, introduse prin ndoire pentru a determina o distracie a
fragmnetelor (fig. 8),
Influena lui Hippocrates asupra medicinei n
ntregime i a ortopedie! n particular, nu a disprut
niciodat complet i este nc prezent. In afara jurmntului hippocratic, extensia i contra-extensia, masa de
extensie (prima mas ortopedic) metoda de reducere a
luxaiei scapulo-humerale sunt nc utilizate, n plus, mai
important dect detaliile este tradiia unei atente observaii
clinice i a unei urmriri obiective a rezultatelor, nvturile lui
Hippocrates au fost continuate tn perioada Helenistic,
Fig. 4
pstrate de arabi n cursul Evului mediu i au cunoscut o
Achtlle bandajndu-tpe Patrocle nou nflorire n timpul Renaterii.

Fig.S
Hippocrates (460-3701 de Cr)

F/g. 7
Metoda hippocratic de reducere a luxaiei de
umr rmas l astzi n arsenalul terapeuticii

Fig.S
Una din metodele de reducere a tuxaiei
de umr imaginat de Hippocrates

Fig,8
Metoda d& imobilizare a fracturilor deschise
de gamb imaginat de Hippocrates

Dup declinul puterii greceti, medicina ei academic i practic s-a rspndit n trei
direcii principale: n Asia Mic i n special n Bizan, ttiAlexandria (deja sediul unei Universiti
i a unei coli medicale ntre 3-200 nainte de Christos) si la Roma.
Ca i alte aspecte ale culturii greceti, medicina greac a fost adaptat de romani prin
intermediul medicilor greci care au practicat la Roma. Unul din primii a fost Asctepiades din
Bithynia (124-40 nainte de Christos) care realizeaz o adevrat coal medical. Unul din
membrii acestei coli devine o figur ilustr a perioadei nceputului cretinismului, Aurelius
Comefius Celsus (50 nainte de Christos - 50 dup Chrisos}. Celsus nu a fost numai medic ci

10

in adevrat enciclopedist. Numeroasele sale publicaii includ rnai multe lucrri medicale. El
descrie 4 semne cardinale ale inflamatei, utilizeaz n tratamentul fracturilor i dislocailor
|andajele care se ntresc cu ajutorul amidonului (scrobelei). El recomand refracturarea
cluului vicios i realinierea fragmentelor, utilizeaz legtura venelor varicoase, recomand
fegarea cu srm a dinilor pentru fracturile mandibulei (dup Hippocrates) i indic exerciii
fjie gimnastic dup ce fracturile s-au vindecat. Opera sa medical "De Re Medica" scris n
liftul anului 30 nu e originala ci o compliaie din surse greceti. Ea a fost pierdut n timpul
Evului Mediu republicat n Itaia n 1478.
' Gaffen (129-199) din Pergamon, a sudiat medicina n Asia Mic i Alexandria i a fost
influenat de operele lui Hippocrates, El a fost iniial medic de gladiatori motiv pentru care este
considerat printele medicinei sportive, A fost chemat la Roma de Marcus Aurelius. Lucrrile
sale au pus bazele medicinei pentru urmtorii 1500 de ani. Avea solide cunotine asupra
scheletului ca un ntreg i asupra fiecrui os n parte. A fost interesai n mod deosebit de
sistemul muscular descriind tendina muchilor de a se contracta la orice excitaie, definind
tonusul muscular (termen pe care II introduce) ca i principiul micrilor voluntare, iniiate de
creier i transmise la muchi prin nervi (n opera sa "De Motu Musculorum"). El studiaz
distrugerea, sechestrarea regenerarea osoas n osteomelrt, pe care o trateaz uneori
prin rezecie utilizeaz pentru prima oar termenii de cfoz, ordoz, scolioz, pentru
diformitile coloanei descrise de Hippocrates. Trateaz scolioza prin traciune, presiune local
la nivelul gibusului costal i exerciii respiratorii, fiind primul care recunoate legtura dintre
deformaia coloanei i funcia respiratorie.
Progresiv dup Celsus si Gailen i dramatic dup cderea Romei (476), cunotinele
medicale apusene se pierd i motenirea greac este fructificat de Imperiul Roman de Rsrit
(Bizanul) i apoi de arabi.
Apotlonius, a crui via s-a desfurat n timpul naterii lui isus, a fost profesor n
Alexandria. A scris o carte asupra afeciunilor articulare, care este n mare parte o transmitere
i un comentariu al crii lui Hippocrates "De Articulis", Acest text a reprezentat o parte a
coleciei de vechi manuscrise greceti strnse pentru mpratul Constantin (913-939) de ctre
medicul curii bizantine - Niketas, Oribasius (325-403) a fost medicul personal al mpratului
Iulian Apostatul (331-363). Dou din manuscrisele lui Oribasius, "De Laqueis" i "De
Machinamentis" se bazau de asemenea pe tradiia greac.
ntre sec. V-XIII n Europa apuseana se pierde orice responsabilitate social fa de cei
care sufereau de diformiti vizibile. Dimpotriv, n Imperiul Bizantin, pe msura dezvoltrii
cretinismului, mpraii formeaz spitale pentru invaiizi (orbi, schilozi i amputai, veterani n
special).
n apus, tradiiile medicale sunt pstrate de clugri. Apar o serie de sfini care vindec,
cei mai cunoscui fiind Sfinii Cosma Damian, patronii sfinp ai medicinei, care au fost martirizai
sub Dioclean n anul 303,
Paul din Aegina (825-690) a lucrat o perioad n Alexandria. Crile sale, apte la numr,
reprezint o rspndire a cunotinelor hippocratice. Dup cucerirea Alexandriei de ctre
arabi, crile sale au devenit o surs de inspiraie pentru acetia. Cartea a asea trateaz
despre fracturi i dislocaii. El susine c paraplegia datorat fracturilor vertebrale poate fi
^rhdecat prin ndeprtarea osului care comprim mduva. Trateaz fracturile de rotul,
dunnd fragmentele i meninndu-le cu un bandaj, cu genunchiul In extensie, {f. Mai multe
secole dup Paul din Aegina, medicina islamic reprezint medicina vechilor greci
reformulat n limba arab. Arabii cuceresc Imperiul Persan Sasamid, unde gsesc deja
stabilite tradiiile medicale greceti. Medicina arab a avut mai rnuite figuri ilustre:

11

Rhazes (850-932) descrie pentru prima oar spina ventoza (tuberculosa oaselor lungi) i
nervul Saringeal recurent,
Abuicasis din Cordova (936-1013) este autoru! unui tratat de chirurgie (Tractatus de
Operatione). Unul din volume trateaz despre fracturi si dislocaii. El utilizeaz pentru fracturile
de clavicul un bandaj foarte apropiat de cei n forma cifrei 8 recomandat i astzi.
Avicenna (980-1036) pe numele su reai Abu Aii Ibn ina (fig. 9)
era un mare filozof.un poet delicat, un iscusit om de stat i n
acelai timp medic. Era supranumit "prinul medicilor". El scrie
"Canonul tiinei medicale",
Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti,
spitale i facultji de medicin. Astfel, exist un mare centru medical n
Salemo (sec. IX), Paris, Oxford, Bologna, MontpeIHer, Padova,
Colegiul Sfntul Cosma din Paris. Toate aceste instituii apar ca
instituii monahicesau sunt subordonate religiei, <
n urma conciliilor de la Clermoni (1130) si Latrano (1179) se
interzice vrsarea de snge n instituiile religioase. Chirurgia este
eliminat din nvmntul universitar. Chirurgia se grupeaz n
colegiile Sf. Cosma i Sfntul Damian. Sunt chirurgi laici, cu pretenii
Fig. 9
savante, care i public lucrrile numai n limba latin. O serie de Avcenna (980-1036)
figuri proeminente ies din aceste coli de medicin:
Hugo de Lues (1160-1237) a fost educat la Salerno i Bologna. Fiul su spiritual este
Teodoric(\205-1298) episcop dominican care scrie o carte de chirurgie n 1267. Fiu! luiTeodoric,
Henri de Mondeviile (1260-1320) se ocup, de asemenea, de chirurgie. Pentru toi aceti trei
autori, primul obiectiv al tratamentului fracturilor este realinierea corect a fragmentelor. Al
doilea obiectiv este meninerea cu ajutorul unui bandaj sau aele din spci, cptuite i legate
cu bandaje nmuiate n albu de ou (pentru a se ntri). Imobilizarea este meninut 20-25 de
zile apoi schimbat i pstrat nc 14-20 zile.
Rogerdtn Palermos lucrat ntre 1170-1200 la Salemo i a scris n 1180 "Practica
chrurgiae" - primul text vest european.
Tratatul "Cyrurgia", a lui Wtiam din Solicet, menioneaz, pentru prima oar n Europa,
crepitaiile ca fiind un semn al fracturilor,
Tratatul lui Vesalius, "De humans coporis fabrica" apare n 1543.
Guy de Chauiac (1300-1368) profesor la MontpeIHer, descrie n Chirurgia Magna,
tratamentul fracturilor de col femural prin traciune.
Paratei cu chirurgia de "rob lung" grupat fn Colegiile Sf.
Cosma i Sf. Damian, se dezvolt brbieri-chirurgi, practicieni
iscusii, fr pretenii tiinifice, denumii i chirurgi de "rob scurt".
Cea mai faimoas figur dintre aceti brbieri-chirurgi triete n
Frana, sec. XVI. An6rQ/sePare(151Q-159Q) (fig. 10), se nate
ntr~o familie n care tatl, unchiul, fratele mai mare erau brbierichirurgi, n 1532 devine ucenic al unui brbier-chirurg parizian i
lucreaz 4 ani la Spitalul Hotel Dieu din Paris, Lucreaz tn calitate
de chirurg militar n armata lui Henri IV i apoi n cea lui Carol IX. n
1564 public marele su tratat "Des livres de la Chirurgie" n
limba francez i nu n limba latin cum obinuiau chirurgii de
"rob lung". Opera sa ncepe cu o excelent parte de anatomie.
Este primul care utilizeaz legtura vaselor n amputaii,
Fig. 1OAmbroisePare
(1510-1590)

12

Inventeaz, descrie i utilizeaz o serie de instrumete (fig. 11) se intereseaz de tratamentul


diformitilor coloanei i piciorului prin aparate i nclminte ortopedic i de proteze pentru
nlocuirea membrelor amputate (fig. 12).

Fig. 12

Fig. 11
Metoda de reducere a luxaiei de
umr imaginat deAmbroise Petre

Diferite aparate concepute de


Ambrotse Pare
a. corset pentru corectarea scoliozei
b. proteza de pumn i mn
c. nclminte pentru piciorul strmb
d. proteza pentru membrul superior

Este consemnat n istoria medcinei ntlnirea sa cu Caro! al IX-Iea.Adus la rege pentru


a deveni medicul lui personal acesta i spune:
- Ndjduiesc c m vei trata mas bine dect pe pacienii dumitale obinuii. Ambroise
Pare repilc:
~ Nu pot sire !
Cum nu poi ? se rstete regele.
- Pentru c i tratez pe toi ca pe nite regi, rspunde vestitul chirurg.
Intre rege i medicul su se stabilesc relaii foarte strse. Regele ese cel care-l scap pe
Ambroise Pare de furia catolicilor n Noaptea Sfntului Bartolomeu,
Acumularea cunotinelor medicale reprezint pai importani in dezvoltarea progresiv a
ortopediei i traumatologiei. Vom meniona doar civa din cei care au adus contribuii importante
la dezvoltarea acestei specialiti,
PercivaIPott(\ 714-1788) lucreaz la renumitul spital londonez Sf, Bartholomeu, EI este
bine cunoscut pentru descrierea simptomatologiei tuberculozei vertebrale care va fi denumit
"morbul lui Potf. El public, de asemenea, "Remarks on Fractures and Dislocaions" n care
descrie o fractur blmaleolar care i poart numele.

1
3

n 1852, Antonius Mathysen (fig. 13} public cartea sa


despre bandajele ghipsate (fig, 14). Arabii foloseau ghipsul,
din sec. X, pentru imobilizarea membrelor. Ghipsul lichid,
nainte de solidificate, era turnat In jurul membrului care era
plasat ntr-o cutie, Mathysen are ideea s presare ghipsul
pulbere pe o fa de tifon, s introduc fa n ap i s o
ruleze n jurul membrului nainte de a se ntri, n 1953, n
rzboiul Crimeei, Pirogof utilizeaz i el imobilizarea ghipsat n
aceiai manier.
n 1846 Morton descoper eterul i cloroformul,
deschiznd larg posibilitile chirurgiei.
Lucrrile Iui Pasteur, Lister, Semmefweiss introduc
asepsia i anisepsia n chirurgie. Halsted impune utilizarea de
ctre chirurg a haiatuiui steril, a mtii i a mnuilor sterile
pentru a proteja de contaminare plaga operatorie.
fig. 13
In 1890 ir WffliamArbirthnotLanetffG-IQSS), ncepe s Antonius Marthysen
fixeze fracturile tibiei cu plci i uruburi, odat cu noua sa tehnic
(1805-1878)
"no touch" (numai vrfurile instrumentelor ating placa nu i minile).
Din cauza coroziunii, rezultatele iniiale nu sunt bune. Fraii Elie i Albin Lambotte, n Belgia,
utilizeaz i ei srma, uruburi, plci i imagineaz un fxator extern pentru osteosintez
{fig. 15).
Lucrrile lui Scherman, Emest Wiiliam Hey-Groves, ale lui Zierold, asupra coroziunii, ale
lui Rober Danis i ale elveienilor M.E. Mutler, M. Alfgoweri H. WHIengger(care nfiineaz
faimoasa coal Ao-Arbeifsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) au fcut posibil extinderea
osteosintezei metalice.

inM*>! **.

Fig. 14 Pagina de titlu a crii In care


Marthysen descrie tehnica utilizrii
feselor ghipsate

14

Fig. 15
Materialele de osteosintez imaginate de
Lambotte

n 1895 Conrad Rontgenfece prma radiografie a minii soiei sale. Este astfel deschis
calea celei mai rspndite metode de explorare a scheletului, metoda care ou i~a pierdut
valabilitatea nici astzi. Un an mai trziu, 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul
radiografie.
1940 este anul descoperirii de ctre F/eminga penicilinei, ncepe era aniibioterapiei curative
i profilactice, este mult redus riscul infeciei postoperatorii care plana asupra fiecrei intervenii
n 1942 Austin T. Moore public primele rezultate ae artroplastiei de old cu protez cefalc
confecionat din oel inoxidabil. Cam n aceiai perioad, Thompson introduce o protez
similar. In 1946 fraii Robert\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalic de polimetlmetacrilat Este deschis epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui ir John Chami&y
{fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuie remarcabil. De
atunci au aprut nenumrate tipuri de protez de sold dar toate rezultatele se compar cu
"seria de aur" a lui Charnley, Actualmente exist proteze pentru toate articulaiile corpului
omenesc, n plus n cazuri speciale (rezeca osoas ntins pentru tumori), se utilizeaz
proteze masive, care nlocuiesc segmentul rezectat i care sunt fabricate individualizat.
O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie, n
afara oelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice
vitalfu, titan i aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizeaz
pclimetilmetacrilat, polieilen silcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru
fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap cup de polietilen de mare densitate molecular. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce
realizeaz legturi chimice cu osul, devenind substituent osos.
Bncile de esuturi au pus la dispoziie allogrefe osoase de diferite mrimi, allogrefe
articulare masive (pentru reconstrucii dup rezecii tumorale) dar i grefe de tendon, menise,
fascie, utilizate pentru diverse operaii reconstructive.
Progresele moderne au fcut ca ortopedia si traumatologia s evolueze de la o a chirurgie
mutilant n care amputaia era frecvent utilizat, Ia o chirurgie reconstructv. S-a realizat
reimplantarea membrelor recent amputate traumatic.
Problemele de rejet rmunologic au mpiedicat pn In prezent efectuarea de alotransplante
de membre pentru nlocuirea segmentelor care trebuie amputate.
Legenda susine c Sfanii Cosma i Daman au realizat un
astfel de transplant. Ei au fcut o amputare de gamb diaconului
Giustiniano care suferea de o gangrena t i-au transplantat gamba
recoltat de la un etiopian recent decedat. Minunea este
cunoscut sub numele de "miracole de la gamba nera".
n Romnia, ca i n celelalte ri, chirurgii au fost cei care au
asigurat la nceput tratamentul leziunilor traumatice ale
aparatului locomotor.
CarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de
Domnitorul Barbu tirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al rii
Romneti, i ncepe activitatea la Spitalul Militar, Rmne n tar i
se cstorete cu o romnc, n 1857 transform coala de Chirurgie
existent n Bucureti, n coala Naional de Medicin i
Farmacie, n 1864, la iniiativa i impulsurile lui, se creeaz
"Societatea Medico - Chirurgical", n t'rmpu! Rzboiul de
Fig. 16
Independen, Carol Davla organizeaz serviciul sanitar al armatei i SirJotm Chamley
ia parte activ la ngrijirea rniilor pe cmpul de lupt.
15

Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat printele chirurgiei
romneti. Introduce n 1896 examenul radiografie n Bucureti, se intereseaz de diagnosticul
i tratamentul fracturilor i consolidarea lor Face prima rezecie de cap i col femurai din ar,
rezultatele comunicndu-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris,
rne$Juvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brncovenesc, pasionat
reparator de maini (a mbuntit carburatorul mainilor vremii) se ocup intens de chirurgia
aparatului locomotor. Imagineaz un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt
timp dup Lambotte, creaz un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce
osteotomia diafizar a metatarsianului l n tratamentul hallux valgusului.
n 1921 public n Buletinul Societii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecie
reconstrucie pentru tumorile din vecintatea genunchiului. Procedeul mbuntit (ca posibilitate
de osteosintez) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poart i astzi numele de
Juvara - Merle D'Aubigne.

fig. 17

Fig, 18

Praf. Constantin Severeanu


(1840-1930)

Prof. Emest Juvara

tancuJianu (1880-1972), profesor de chirurgie cu preocupri n rezolvarea cazurilor de


poliomielit, a fracturilor, a osteozei paraiiroidsene, a tuberculozei osteoarticulare. In 1929'Ia
Paris, este unul din membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i
Traumatologie (SICOT). Alturi de lancu Jianu {fig, 19) au stat nume prestigioase ale ortopedie
internaionale: Gateazzt (Milano) (1); Ombredanne (Paris) (2); Mark-Jansen (Leiden) (3); Albee
(New York) (4); Marchartd (Geneva) (5); Zahradnicek (Praga)(6); Sn Ricart (Barcelona) (7);
Meyerding (Rochester) (8); Lorthioir (Bruxelles) (9); Spitzy (Viena) (11); Erlacher(Granz) (12);
Haglund (Stockhoim) (13); Baer (Baltimore) (14); Sorrel (Berck-Plage) (15); Maffei (Bruxelles)
(16); Fairbank (Londra) (17); Putti (Bologna) (18); Waldenstrom (Stockhoim) (19), ,
Ortopedia Infantil este ilustrat de nume ca Ion /ees/(1870-1944) care nfiineaz
n 1914, prima Clinica de Chirurgie Infantil i Ortopedie din ar. Scrie prima lucrare
romneasc despre diformitile provocate de poliomielit. Introduce rahisinteza n morbul lui
Pott, artrodezele n tuberculoza coxo-femural a copilului, utilizeaz osteotomia bazei
metatarsianuiui l pentru corecia hallux-valgusului.
16

fg, 19
Membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT)

17

Alexandru Cosacescu (1857-1951) este continuatorul Iui Blcescu la catedra de Chirurgie


infantil i Ortopedie. Public primele monografii romneti despre "Tumori i distrofii osoase"
(1941) i "Afeciuni osoase inflamatorii - fracturi" (1948).
Dimitrie Vereanua urmat lui Cosacescu Sa Catedra de Chirurgie Infantil i Ortopedie.
Este preocupat de tratamentul Suxasei congenitale de old la copii, a picioarelor strmbe
congenitale.
Ortopedia i traumatologia aduttuiui este i ea ilustrat de o serie de specialiti de prestigiu.
loan Ghiutamiia (1877-1940) este primu medic specialist romn de ortopedie. Se specializeaz n Germania (1903-1905) dup care se rentoarce n ar unde i organizeaz un
Institut de Ortopedie, El reuete s introduc ortopedia ca specialitate la noi n ar.
Alexandru Rdulescu (1886-1979) ftg. 20) este cet care n 1920 nfiineaz primul Spital
de Ortopedie i Traumatologie din ar, Spitalul Regina Mria din Cluj. Este, de fapt, actul
separrii ortopediei de chirurgia general. Este preocupat de transplantele costale, rezultatele
cercetrilor sale publicndu-!e n monografia "Greffes et transplants osseux chez rhomme"
aprut la Editura J.B. Bailliere din Paris (1925). ncepe sa editeze la Ctuj prima Revist
Romaneasc de Ortopedie (1927), public primui tratat romnesc "Ortopedia chirurgical"
(1939). n urma Dictatului de la Viena se mut cu ntreg colectivul clinicei de la Cluj la Bucureti,
unde ia fiin primul spital de ortopedie din Stt Nerva Traian, mutat apoi la Cotrocen n fostele
grajduri regale (Spitalul de Zona Interioar 303). Public numeroase monografii, imagineaz
multiple tehnici chirurgicale originale, scrie un nou tratat de :Ortopedie chirurgical" (19561957),
Victor Climescu (1895-1967) (fig. 21) ef de promoie al Facultii de Medicin din Bucureti,
este trimis de Societatea Combaterea Tuberculozei a Copii (CTC) n Frana, la prof. Etienne
Sorrel i apoi n Elveia la prof. Rollier pentru a se specializa n tuberculoza osteo-articular
(1925). La ntoarcerea n ar i se ncredineaz conducerea Sanatoriului de la Carmen Sylva
(actualmente Eforie Sud) pe care l dezvolt i l modernizeaz, ncepnd tratamentul activ,
conservator i chirurgical al tuberculozei osteoarticulare. Viziteaz n fiecare var renumite
clinici din apus i Ia ntoarcere introduce tehnici noi n Romnia. Se preocup de toate aspectele
tuberculozei osteoarticulare, dar concomitent trateaz orice afeciune ortopedic sau traumatic.

18

Fig.20

Fig,21

Academicianul Al&x&ndru Rdulescu


(1886-1979)

Dr. Victor Ctimescu


(1895-1967)

: lana (1901-1955) este un colaborator apropiat al doctorului Victor Climescu in


193$ cnd devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz apoi, n 1949 al Spitalului de HfB
Oaifeoarticuar Foiorul de Foc din Bucureti.
Dumitru Pintilie (1906-1971) este elev al prof. Cosacescu, face specializarea n Italia, n
$43 se ntoarce n tar i organizeaz Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie i Protezare
lai ntre 1944-1945 introduce n ar o serie de operaii pentru mbuntirea funcional a
bonturilor de amputaie. n 1946 devine directorul Centrului de Ortopedie nr, 1 la Casei
I.O.V.R. din Bucureti iar n 1952 medicul ef al Seciei de Ortopedie a Spitalului Colentina.
,Este preocupat de chirurgia reparatorie a minii, de chirurgia oldului, de protezare.
colile de Ortopedie de la Spitalul Brncovenesc (prof. Rdulescu), de la Spitalul Colentina
(dr, Pintilie), de la Eforie Sud (dr Clmescu) au creeat o serie de elevi care au devenit efi ai
serviciilor de ortopedie din ar. Astfel, dr. CI. Baciu (efev ai prof. Rduiescu) a fost eful
seciei de ortopedie de la Spitalul Colentina, dr. loan Georgescu eful seciei de la Arad, dr.
TratanManctu eful seciei de la Oradea, dr. Gh. Pariaz eful seciei de chirurgie vertebral
de la Spitalul de neurochirurgie Bucureti. Cei care ns reuesc d modernizeze ortopeda i
traumatologia n Romnia, n pofida greutilor i obstacolelor existente, n timpul perioadei
de totalitarism, cnd citirea sau citarea unei reviste occcidentaie era o culp politic, au fost
profesorii Aurel Denischi, care a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului
Brncovenesc i apoi a Spitalului Municipal (astzi Universitar) i prof. Oleg Medrea, eful
clinicei de ortopedie de la Spitalul Brncovenesc apoi Foior. Creatori de coal, ei au ndrumat
i format pe toi actualii efi ai clinicilor sau serviciilor de ortopedie i traumatologie din ntreaga
ar.

BIBLIOGRAFIE

2.
3.
4.

Baciu C. - Pagini din istoria ortopedie! i traumatologiei aparatului locomotor n Romnia.


Editura Litera, Bucureti, 1988.
Boioga V, L ~ fatoria medicinei universale. Editura Medical, Bucureti, 1970.
Boioga V, L, - istoria medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1972.
LeVayD. ~ TheHistoryofOrthopaedics.The Parthenon Publishing Group, 1990.

5.

VatamanuN. - Originile medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1979,

6.

Vatemanu N., Brtescu G.-O istorie a medicinet. Editura Albatros, 1975.

1.

19

Fracturile
Generaliti Praf. D,
Antonescu Dr. St,
Cristea

1. ANATOMIE
Cele 206 piese aSe scheletului uman mpreun cu cele aproximativ 310 articulaii i 439
de muchi striai formeaz aparatul locomotor, aparat specializat n ndeplinirea funciei cinetice
a organismului, att de necesar pentru actele vieii curente dar i pentru exprimarea celor
mai elevate stri sufleteti (dans, balet).
De forme i dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot mpri n
oase lungi, scurte i plate.
Oasele lungi sunt constituite din dou epifize la
extremiti (epifiza proximal i cea distal) separate la
copii prin cartilajul de cretere de metafize (proxirnal i
distal) ntre ele interpunndu-se diafiza. La adult, odat cu
osificarea cartilajului de cretere delimitarea net ntre
epifiza si diafiza dispare.
Dafiza este alctuit dintr~un tub de substan osoas
compact (corticala), avnd n centru canalul medular ce
conine mduva osoas. Epifizele i metafizele sunt
constituite din os spongios i sunt nconjurate de un strat
subire de substan compact. Suprafeele articulare sunt
acoperite de cartilaj hialin. Orice os ce are o alctuire
asemntoare este denumit os lung chiar dac el este
relativ scurt. Metacarpienele, metatarsienele, falangele
sunt ca structur oase lungi.
Oase lungi cresc n lungime datorit cartilajului de
cretere existent la cele dou extremiti (ntre diafiza i
metafiza proxirnal i disial) i n grosime prin intermediul
periostulu ce nvelete diafiza la exterior. Dei frecare
cartilaj de cretere de la cele dou extremiti ale osului
lung contribuie la creterea n lungime, aportul lor este
inegal. Cartilajul de cretere femural distal i cel tibal
proximal asigur 60% din creterea n lungime a femurului i
tibiei. Cartilajul de cretere numeral asigur 80% din
creterea n lungime a hurnerusului. Pentru radius cartilajul de
Ffg.1
cretere fertil este cel distal. Deci, pentru membrul toracic
Alctuirea scheletului uman
cartilajele de cretere fertile sunt departe de cot, iar pentru
(dup Anatomia Funcional - C.
membrul pelvin sunt n vecintatea genunchiului.

20

Distrugerea complet a cartilajului de cretere (posttraumatic, de exemplu) nainte de


ostficarea lui va determina o scurtare a osului respectiv, mai important dac este distrus
cartiiajul fertil. O distrugere pariala poate determina apariia unei diformiti unghiulare a osului
respectiv.
Oasele scurte sunt formate din substana osoasa spongioas nconjurat de o compact
relativ subire.
Oasele plate sunt largi i subiri i particip la formarea unor caviti care protejeaz
organe importante (cutia cranian) realizeaz suporturi stabile (coxaiu!) sau ofer muchilor
suprafee ntinse de inserie (omoplatul).
Creterea oaselor scurte i plate se face prin apozia de lamele osoase subperiostale
paralele cu suprafaa osului.

2. VASCULARIZAIA
Vascularizaia osului lung (fig.2) este asigurat de artera
nutritiv, reeaua periostal si arteriolele epifizare. Artera
nutritiv nsoit de 1-2 venule si de filete nervoase intr n
cavitatea medular diafear prin canalul nutritiv i se mparte
ntr-o ramur ascendent i alta descendent, Ramificaiile
acestei artere nutritive asigur vascularizaa a 2/3 interne a
corticaei diafizare. La copil, la care cartilajul de cretere constituie
o barier ntre circulaia diafzar i cea epifizar, ramurile
arterei nutritive se termin prin capilare ce se continu cu
sinusoide venoase n imediata vecintate a acestui cartilaj de
cretere. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere
bariera dispare i exist anastomoze ntre circulaia
Fig.2
Vasculrizaia osului (dup
diafzar si cea epifizar. Reeaua periostal provenit din
arteriolele musculaturii ce se insera pe osul respectiv, Anatomia Funcional - C. Baciu)
periost; 2. reea vascular circttmasigur irigarea 1/3 externe a corticaei dafizare. ntre 1,
fereniat; 3. famate osoase drcumreeaua arterei nutritive i cea periostal exist anastomoze toreniale; 4. sistem haversian; 5.
ceea ce permite compensarea irigrii unei zone cortcale reea vascular haversan; 6. os
dac una din reelele ei vasculare este distrus (de exemplu compact (cortical); 7, reea vascuirigarea i a celor 2/3 interne a corticaei de ctre reeaua lar medular; 8. lamele osoase
circumfereniate interne
nutritiv este lezat n cursul traumatismului sau prin
utilizarea unui mijloc de osteosintez centromedular). Distrugerea ambelor surse vasculare
(nutritiv i periostal) devascularizeaz zona cortical respectiv.
periostat, dac artera

3, FRACTURI - generaliti
Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui
traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura".

3.1, Etiopatogente
Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor
factori intrinseci.

21

3.1.1, Factori extrinseci


Fracturile sunt produse datorit aciunii unor forje exterioare. Ca orice for i cea care
poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare
sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei
fracturi este important mrimea, durata i direcia foitelor ce acioneaz asupra osului ca i
modul n care osuS este solicitat, exista o serie de factori favorizani:
* vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile (fig,3) este ntre 20 i 40 de ani, dai fiind c
prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad, A doua perioad
cu inciden crescut este cea a vrstei a Iii-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena
osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi
datorit elasticitii mai mari a oaselor !or;
* o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor, Astfei, diafiza tibial
este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de ctre bara paraoc a
autoturismelor, In cadrul accidentelor de circulaie (fig.4).

f ___\
___l
7^84

CM

' 15-24 35-44

5-14

25-34 45^4

65-74

j
Fig.3

Fig. 4

Incidena fracturilor n funcie de vrst i sex

Fractur de gamb prin mecanism


direct

Epifiza distal a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, n momentul cderii minile
sunt duse instinctiv n fa pentru a proteja regiunea cefalic. La vrstnici, n cderea Ia acelai
nivel este frecvent fractura extremitii proximale femurale (fractura de col sau fractura
pertrohanterian).
Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect, Fracturile prin
mecanism direct se produc n urma ocului direct ai agentului contondent (al forei
exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni
ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei muchilor, i n final a osului
segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. Att
importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur depinde de mrimea energiei corpului

22

contondent, n aceast categoria intr fracturile deschise prin accident rutier, ct i fracturile
prin arm de foc. (fig,5)

Fig.5
Fractur cominutiv prin arm de foc: A. alice; B. glon

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicat asupra unui
segment de membru determin o deformare a osului car se fractureaz la distan de locul
de aplicare a forei. Dup modul de aciune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme
de producere a fracturilor:
*
mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire)
Fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei n timp ce extremitatea opus rmne
fix, n aceast situaie, exist o tendin de a accentua sau, dimpotriv, redresa curburile
unui os lung i fractura apare la maximum de curbur prin aplicarea unui cuplu de forje de
compresiune (n concavitate) t traciune (n convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremitile fragmentelor principale
se fractureaz la rndul lor (fig.6). O astfel de fractur apare, de exemplu, la nivelul diafizei
tibiale a unui schior al crui picior rmne fixat pe schi iar corpul cade nainte;
*
mecanismul de torsiune
Fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie, n timp ce
extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar La nivelul diafrzei
apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma Intr-o
fractur cu al treilea fragment sau comnutiv dac extremitile fragmentelor fracturate se
rup la rndul lor. O rsucire brutal a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate
determina o astfel de fractur spiroid a tibiei (fg.7),
*
mecanismul de compresiune determin o fractur tasare sau o fractur cominutiv a
unui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractur cominutiv a corpului vertebral.
De exemplu, o lovitur vertical la nivelul capului ca In cazul plonjrii ntr-o ap insuficient de
adnc, poate produce o fractur comnutiv a corpului unei vertebre cervicale. Cderea n
ezut la o persoan cu un grad de osteoporoz poate produce o fractur a unui corp vertebral
toracal inferior sau lombar superior (fig.8).
*
mecanismul de smulgere- o contracie muscular violent poate determina smulgerea
unui fragment osos cu inseria muchiului respectiv. O contracie violent a cvadricepsuui

23

poate smulge, de exemplu, spina iliac antero-inferioar cu inseria dreptului anterior.


Mecanismul de aciune poate fi i mixt - cnd combin un mecanism direct cu unul indirect.
O fractur de rotul produs prin cderea cu faa anterioar a genunchiului pe marginea
trotoarului (mecanism direct) este completat i deplasat de contracia violent a
cvadricepsului (mecanism indirect) (fig.9).

Fig, 6
Fractur oblic scurt a tibiei
prin mecanism de

Fig. 7
Fractur spiroid de
gamb

Fig. 8
Fractur prin compresiune corp
vertebral

nconvoere

Fig.9
Fractur de rotul prin mecanism mixt

3,1.2. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a


scheletului uman. Din aceti factori intrinseci, fac parte:
3.1,2.1. Capacitatea de absorbie a energiei. !n corpul uman, o parte a energiei aplicate
unui membru este absorbit de musculatur (mai ales dac se afl n stare de contracie) i
de celelalte esuturi moi, protejnd osul. S-a calculai (FrankeI i Buristein) ca experimental,
pentru producerea unei fracturi de col femural este necesar o energie de 60 kg/cm. In cdere,
energia cinetic produs este mult mai mare i colul femural totus nu se fractureaz datorit
energiei absorbite de aciunea muscular i deformarea esuturilor moi,
24

$ 3,1.2.2. Curba-solscitare-deformare i modulul fui Young. \ cotp


supus unei solicitri se deformeaz, iniial, defor-Imarea este Solicitare
proporional cu solicitarea. Aceast relajie este tvalabtl pn la o
anumit mrime a solicitrii (flg.10}. Punctul |A este numit limita de
proporionalitate sau limita de curgere. |ntre punctele O i A este
situat o zon elastic - de proporio~ ilitate - a curbei soJicitaredeformare, Modulul de elasticitate i modulul tui Young este raportul
dintre unitatea de solicitare
i unitatea de deformare. El reprezint o msur a rigiditii
Imaterialelor. Osul are i el o anumit rigiditate i o anumit flimit
de deformare elastic. Aceasta este mai mare !a copii i |$cade !a
adult. Peste limita de proporionalrfate pentru o nou [-cretere a
Ffg. 10
solicitrii apare o deformare mai important, jdeformare care Curba solicitare - deformare
nu mai este reversibil. Exist zona de |deformare plastic
(ntre Ai B Ini fig.10). Punctul B reprezint ; maximum de solicitare pe care materialul (osul n
cazui nostru) o poate suporta naintea rupturii.
3.1.2.3. Rezistena ta oboseal sau la sfress. Cnd un
[material este supus Ia cicluri repetate de ncrcare el se va
irupe (a un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este
t sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii
produce un efect cumulativ care n final va depi rezistena
terialului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de sal
la recrui dup un mar ndelungat (la nivelul metafi^zelormetaarsienelor, n special metatarsianul II sau III), (fig.11).
3.1.2.4. Densitatea. Rezistena unui material, deci i a
, 11
|osului, este direct proporional cu densitatea lui (cantitatea de
Fractur de oboseal cot
Imas pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade
meiatarsian HI
|(de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici)
[solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult
[.mai mic. Din aces punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate
fmare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic - osteof poroz, formaiuni turnorale, infecii osoase etc.).
3.2, Anatomia patologic

Fracturile pot fi:


3.2.1. Incomplete: la aduli fisurile intereseaz o singur corticai, pierzndu-se spre
i opus i pstrnd astfel integritatea osului (fig.12)
- la copil datorit persostului gros apare o fractur a corticalei numai de partea convex
osului, cele dou fragmente fracturate rmnnd n continuitate (meninute de periost,
alrznd fractura "n lemn verde", n cdere pe mn copilul poate face o fractur a metafizei
stisale radiate care duce la o deformare a corticaiei (buckie sau larus fractur a autorilor anglo
saxoni), (fig. 13).

25

3.2.2, Complete: cnd traectul de fractur ntrerupe complet corticala, permind de cele
mai multe ori apariia deplasrii celor dou fragmente (fig.14).

Fig. 1$
Deformare metafiz distal radiat ta un copil

Fig. 12

Fisur calot cranian

Fig. 14
Fractur complet cu deplasare ambe
oase gamb

3.2.3, Traectut de fractur poate fi: (fig.15) transversal;


- oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp contondent de
mic energie sau de un mecanism indirect de ncovoiere);
- oblic lung (produs prin ncovoiere);
- spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);
- fractur cu 3 fragmente (dac unui din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide
se fractureaz ia rndu! su);
- cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente. Fractura cominutiv poate apare prin mecanism indirect (fractur secundar a extremitilor unei fracturi
oblice sau spiroide sau prin compresiune) sau printr-un mecanism direct determinat de un
corp contondent de mare energie.
ntr-o fractur cu dou fragmente mai ales n regiunea metalizar, se poate produce o
telescopare a fragmentului diafizarn metaepifiz, realiznd o fractur angrenat sau impactat.
Un astfel de tip de fractur este de obicei stabil, nu se mai deplaseaz In continuare.

28

Fig. 15 Traiect de fractur - schi a) transvers; b) oblic; c) spiroid;


d) cu 3 fragmente; e) cominutiv; f) cu dublu etaj; g) angrenat

3.2.4. Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena agentului traumatizant i


este completat sub aciunea contraciei grupelor musculare. Exist mai multe tipuri de deplasri
(flg. 16):

F/g. 1$ Deplasrile fragmentelor - schi a)


translaie; b} nclecare; c) unghiulare; d) decalaj

-iranslae-depiasare "ad tatum" n care unu! din fragmente se deplaseaz


iitero-posterior sau mediai-lateraS fa de cellalt;
- ncecare-deplasare n axul lung ai fragmentelor, determinnd scurtarea
gmentulu respectiv (fig.17);
- unghiularea fragmentelor n diferite planuri, realiznd de asemenea, o
;"scurfare;
- rotaie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente n juru axului sau
longitudinal Decalajul reprezint deplasarea In rotaie invers a celor dou
fragmente. Apare frecvent n fracturile aniebrauiui;
- deplasri complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasri:
nclecare, unghiulare i decalaj, de exemplu,
Ffg. 17
nclecarea fragmentelor nir-o fractur femural

3.2.5. Leziunile tegumentare


Anatomia patologic a fracturilor diafizare trebuie s cuprind nu numai leziunile osoase
ci i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate
mai mult sau mai puin importante n fractur deschis, dar ele pot prezenta leziuni i In
fractur nchis (dup scoat elveian AO - denumit astfel de Ia iniialele arbetsegmeinshaft
fur Osteosynthesefragen), Ea a codificat leziunile tegumentare nchise cu iniialele IC
(de la l-lntegumenf i C - "closed") iar pe cele deschise cu iniialele IO (l de ia "integument"
i O de Ia "open"),
n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii (fig. 18):
1. fr leziuni tegumentare;
2. contuzie tegumentar localizat;
:
3. decolare tegumentar circumscris;
f
4. decolare tegumentar ntins;
i
5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de
'
fractur.

Fig, 18
Leziunile tegumentare n fracturile nchise i deschise; clasificare AO (dup
Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger)

3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni fie prin aciunea
agentului vutnerant (fractur cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor
fracturii (n mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate n 5 categorii
g.19):
1. fr leziuni musculare evidente clinic;
^
2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular;
ij ^ j j'
3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe
grupe musculare;
4. avulsia sau pierderea unui ntreg grup muscular, dilacerri
tendinoase;
5. sindrom de compartiment.

Fig. 19
Leziunile musculare (MT) i vasculo-nervoase (NU) ce pot apare n
cadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation)

23

& Muchii sunt coninui n compartimente nconjurate (nchise) de fascii. Un traumatism


feuscular prin edemul pe care l produce poate determina creterea presiunii n spaiul nchis
p-'compartimeniului. Cnd presiunea inracompartimental depete presiunea arteriolar,
|etermin comprimarea acestora cu apariia unui metabolism anaerob. Formarea de produi
intermediari de catabolism, determin vasodilataia i mrirea permeabilitii vasculare, cu
fecudat intratisular i creterea presiunii n compartiment. Se instaleaz un cerc vicios care va
ptee !a suferin nervoas, cu apariia paraliziei grupului muscular interesat, apoi cu necroza
Muscular. Sindromul de compartiment poate apare la nivelul antebraului care are dou
Epmpartimente: unul ventral i altul dorsal i la nivelul gambei care are patru compartimente:
Interior, posterior superficial, posterior profund i latera! (peroneal),

I
i' 3,2.7. Leziunile vascuo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (fig.19).
pe pot cuprinde:
l ' l absena leziunilor vascuto-nervoase;
l 2. leziune nervoas (de exemplu leziunea nervului radial ntr-o fractur diafizar humeral);
l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractur supra| condilian femural;
i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare;
l 5. amputaii subtotale sau totale (ultimele dou grupe de obicei n fracturi deschise).
l 3,3. Simptomatologia fracturilor diafizare
l Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale.
l 3.3.1. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile
pschise, n polifraciuri sau n poliiraumatisme (fracturi nsoite de alte leziuni viscerale). Ele
Si caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de
jocn accidentele mai importante.
l 3.3.2. Semnele locale sunt reprezentate:
F 3.3.2.1. Semnele iocale subiectiv - prin durere la nivelul fracturii i impoten funcional.
momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior diminua,
Ksistnd un fond dureros care se exacerbeaz ia orice ncercare de mobilizare a segmentului
pcturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten
ncponal,
3.3.2.2. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii,
pariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca i scurtarea segmentului respectiv.
Iferdiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate.
Ip 3,3.2.3, La palpare se constat durere n punct fix, circumfereniai. Pentru oasele situate
lji>cutan (ulna, tibia}, se poate sesiza prin palpare ntreruperea continuitii osoase. Prin
fcfaiiizare, n regiunea fracturii, apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii
Koase datorate frecrii fragmentelor ntre eie. Imprimarea unei micri segmentului distal de
pctur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proxima!, din cauza ntreruperii
tpghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibiiitii micrii.
m 3.3.2.4. Rdulescu mparte semnele iocale ale fracturii n semne de probabilitate i semne
certitudine (siguran),
B*; Semnele de probabilitate sunt:
* durere n punc fix;
Hr
echimoz;
mr* deformare local;

atitudine vicioas.

29

Ete pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii), Semnele de
certitudine (siguran} atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de:
* mobilitate anormal;
* crepitaie osoas;
ntreruperea continuitii osoase;
intrasmisibiiitaea micrilor.
Semnele de certitudine sunt prezente numai n fracturile complete cu deplasare. In tacturile
incomplete ca si n cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele
de probabilitate.

3.4. Examenul radiologie standard


Examenul radiologie standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili existena
fracturii, sediul ei, forma iraectului de fractur i prezena i tipul deplasrilor Radiografiile
trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru, de fa i
profit, cu articulaiile supra l subiacente, n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene
oblice tomografii,
Uneori tomografia computerizat este necesar pentru a aprecia reala complexitate a
unei fracturi sau existena unor mici fragmente ncarcerate n articulaie si invizibile pe radiografia
standard.

3.5. Clasificarea fraciurilorsQ face dup mai multe criterii:


3.5.1, n funcie de lezarea nveliului cutanat:
- fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat;
- fracturi deschise - cu plag tegumentar.
3.5.2, Clasificarea prognostic legat de posibilitile de deplasare ulterioar a
fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii:
- fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic)
nu mai prezint risc de deplasare. Fracturile incomplete (fisuri, fracturi "n lemn verde"
la copii) suni fracturi stabile. De asemenea, fracturile transversale ale gambei, odat
reduse i imobilizate sunt stabile, cci fora muscular determin o compactare a
focarului de fractur; fracturile angrenate sunt de asemenea stabile;
- fracyij JogabJie - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare
secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr
(ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. Fracturile oblice, spirode,
cominuiive - reduse i imobilizate n aparat ghipsat, se pot deplasa secundar sub
aciunea contraciei musculare care face ca fragmentele fracturare s alunece ntre
ele.
3.5.3, n funcie de structura osului fracturat:
- fractura pe os sntos produs printr-un traumatism violent asupra unui os cu o
structur normal;
- fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas
(osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces prolferatv benign sau malign,
proces nfecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un
astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura (fig.20).
30

Toate aceste clasificri de mai sus sunt generale, fr s


p/descrie variantele posibile ale fracturilor unei regiuni (fracturi de
I--- GO femural, de exemplu). Exist pentru aceeai regiune o
|: multitudine de clasificri, ceea ce face dificil (dac nu imposibil)
compararea diferitelor studii i rezultate terapeutice.
3.5.4. Clasificarea AO
Asociaia pentru studiul Osteosintezei de la Bema a propus |jp
clasificare codificat care poate sistematiza totalitatea
Oracturilor, Codificarea efectuat dup studiul a 150.000 fracturi
liratate prin osteosintez uureaz cererea unui limbaj comun
|> pentru toae centrele de traumatologie ca i studiul pe calculator
al acestor fracturi. Dei nc nu este unanim admis clasificarea f
AO a nceput s se impun.
Clasificarea cuprinde un cod de 5 simboluri. Primele dou
simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: ,. - prima
cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului

Fig. 20
Fractur pe os patologic

(endoconctrom) faianaga l
deget ti mn

Fiecare segment a primit un numr. Astfel: braul 1, antebraul 2, coapsa 3, gamba 4,


|ieoloana 5, bazinul 6, mna 7, piciorul 8, centura scapular 9;
- a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului (fig.22). Fiecare os lung a fost mprit n 3
segmente care au fos numerotate: 1 epifiza proximal; 2 difiza; 3 eptiza distal. Oasele
gambei au 4 segmente, 1 epifiza proximal, 2 dtafza, 3 epifiza dstal, 4 maleolele. De exemplu,
o fractur codificat 3 2 reprezint o fractur a femurului (3) la nivelul diafizei (2).
Urmtoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: Primul simbol, reprezentat de o liter,
definete tipul de fractur (fig.23) A - fractura cu dou fragmente; B - fractura cu trei
fragmente; C - fractura cominutiv.
Al doilea simbol reprezentat de o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de
fractur (fig.24).
De exemplu: A1 - este o fractur spiroid; A2 este o fractur oblic; A3 - este o fractur
transversal. Exist subgrupe B1, B2, B3 i C1, C2,
C3 (fig.24),
Exist i o grup D - fractur neclasificabil n grupele anterioare. Fiecare subgrup (A1,
81, C1 etc.) poate fi subdivizat la rndul ei n alte trei grupe (A1,1; A1,2; A1,3; etc.) n funcie
de tipul de fractur.
La sfritul examenului nostru clinic i radiografie, diagnosticul de fractur trebuie s
precizeze dac este o fractur deschis sau nchis, sediul, tipul traectului de fractur,
deplasrile existente i dac fractura este stabil sau instabil i, de asemenea, ncadrarea n
clasificarea AO.

31

.!
\\

OB-CO.O

Flg.21
Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilor
anatomice
(dupMulier, Nazarian, Koch, ClassificationAO
des fractures)

Fig.2
Clasificare AOa fracturilor - codificarea focalizrii
ta nivelul osului
(dupMufler, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures}

CD-V3D

Fig.23
Clasificare AO a fracturilor - tipul fracturilor
dafizare
(dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures}

F10.24
Clasificare AO a fracturilor - detalierea tipurilor de
fractur
(dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures)

3.6. Evoluia fracturilor


Corect tratate, fracturile evoiueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de
ctre un "calus" (etimologic: calum=ngroare)
3.6.1. Clinic durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i la paipare
se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unul manon uniiiv ntre cele dou
fragmente ale fracturii, n functje de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni.

32

iografic, dup aproximativ 10 zile, traectul fracturar se lrgete, extremitile


fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, nlre
un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat, i n
jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i
jrhentele fracturate, n timp, acest caius se remaniaz, refcnd forma i structura

^Consolidarea fracturilor
srea continuiti osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei
este mai degrab un proces de regenerare dect de cicatrizare (spre deosebire scarea
tuturor celorlalte esuturi conjunctive). Zona fracturat va fi nlocuit cu os i nu f ?|esut
cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care nglobeaz rritle
fracturate, depind iniial diametrul fragmentelor fracturate (cailum nseamn gare,
bttur), ; Evoiua spre consolidare a fracturilor se face n patru etape (stadii). Aceste
stadii sunt
are (didactice), ele fiind intricate i n continu evoluie.
Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al cluului fibrino-proteic dureaz primele
' le:
i!
Imediat dup producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare,
i fumeaz un hematom cu apariia unui cheag de fibrin, care este rapid populat de trombocite
blinucleare neurofile, monocite i macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, n
hemoragiei, apare moartea celular. Capetele fracturate prezint o zon de necroz,
Celulele moarte libereaz enzime lizozonale i alte produse celulare. Ph local este acid,
n scurt timp dup producerea fracturii, loca! apar celule mezenchmale, fibroblaste i
pefule premergtoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelale n
peanalul medular, sau/i perrost, ct i prin inducie osteogenic a celulelor din esuturile moi
j periosoase (muchi). Tot din aceste esuturi se formeaz noi vase sanguine. Ele provin i din
canalul medular. Pentru a menine angogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului
tisular. Angiogeneza este controlat de macroface, care n condiii de hipoxie (cum sunt Ia
nivelul focarului de fractur), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizeaz reacia
inflamatorie prin intermediul prosag(andinelor E2,
Stadiul ff, stadiui cluului moale sau al cluului fibro-condroid se ntinde ntre 6-17 zile.
Aceast perioada este marcat de o cretere a vascuiarizaiei la nivelul focarului de fractur i
de o cretere a celularitii locale, n special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente.
Aceste celule, n funcie de condiiile locale, se difereniaz n osteobiaste, condroblaste,
fibroblase. n locurile cu o vascularizaie bogat, diferenierea se face spre osteobiaste,
dimpotriv acolo urtde persist un grad de hipoxie spre condroblaste. n locurile n care
predomin forele de presiune diferenierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomin
traciunea spre fibroblaste. Osteobasii vor secreta matricea organic (substana preosoas)
i fbree coiagene, ntre fragmentele fracturare exist un calus fibros cu insule cartilaginoase.
O anumit stabilitate a fracturii este prezent la sfritul acestui stadiu, fragmentele nu se mai
mic liber. Scurtarea osului nu mai este posibil, dar persist pericolul unghiularii,
Stadiul III este sadiu calusufuf dur sau ai cafusuui osos primitiv. Ef apare dup 2-3
sptmni, cnd cluul fibro-cartilagsnos se transform n calus osos primitiv os fr structur
haversian). Osul se formeaz att din insulele cartiiaginoase (osificare encondral) ct i
direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoas).
:
In substana preosoas, la nivelul fibrelor coiagene, precipit srurile fosfocacsce, sub

form de cristale de hidroxiapatit. Aceast precipitare nu poate avea Ioc dect la un P!


afcalin, realizat de fosfataza alcalin. Apar trabecule osoase, subiri, dezordonat dispuse
Cluul apare iniial la periferie, la nivelul extremitilor osoase fracturate (calus de ancorare
de fixare). El evoiueaz n direcia focatului de fractur pentru a realiza unirea fragmentelos
Se realizeaz un calus extern, n punte. Paralel cu dezvoltarea cluului periferic, se formeaz;
i un calus medular, endosieal, de o importan mecanic mai mic.
Stadiul A/este etapa de remodelare sau de calus osos defmtiv, care ine cteva luni pani
la ani. Remodelarea osoas se face sub influena factorilor mecanici i este realizat d*
resorbia osteoclasiic i formarea osteoblastic. Osul primitiv se transform n os lameiar
haversian i canalul medular se reface. Osul i rectig structura funcional.
n afar de cluul cu faz intermediar cartilaginoas, caracteristic consolidrii fracturile
diafizare tratate ortopedic, exist i un calus primar angiogen ce apare n cazul fixrii intern*
rigide a fragmentelor fracturate (n osteosintez cu plac cu compactare a fracturilor dtafizart
sau n osteosintez cu compactare a fracturilor meta-epifizare). Acest tip de formare osoas
se realizeaz direct prin remodelare haversian. Vasele sanguine trec dinir-o cortscai n ali
realiznd un adevrat "con de foraj". In vrful conului osteoclasteie resorb osul n timp
osteoblastele care sunt situate n spatele osteoclastelor, reconstruiesc os nou. Se formeaz
sisteme havarstene care rec dintr-un fragment n cellalt, unndu-le, fr un calus periferic.
Formarea cluului inierfragmentar, a cluului osos primitiv ca i a remodelrti lui, nu t
posibil fr prezena celulelor precurosare osoase, n momentul fracturii, esuturile locale ai
foarte puine celule, nu conin nici un condroblast i doar puine osteoblaste. Vindecare;
fracturilor reprezint un fenomen de activare celular. S-a calculat c, folosind numai celulele
existente n momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoas, ar fi necesar ntre 200
2000 de ani. Dat fiind c viaa acestor celule este scurt de 2-3 luni, se impune multiplicarea
numrului lor de mai multe mii de ori, ct i nlocuirea lor n tot lungul proces al consolidri
osoase, ncercri de a pune n eviden factorii capabili s induc proliferarea i diferenierea
celular, I-au condus pe Uris la separarea unei proteine necolagenice, denumit BMP (bone
morphogenetic protein).
Actualmente sunt cunoscui o serie de factori de cretere, citokine eliberate de celulele
osoase i neosoase i care stimuleaz proliferarea, diferenierea i funcia celular.
Factorii II de cretere asemntor insulinei (insulin like growth factor ii-iGF-I!) stimuleaz
proliferarea celulelor osoase i producerea matricei cartilaginoase ca i sinteza colagenului l
(care este colagenul predominent al esutului osos).
"Transformtnd growth factor-beta (TGF-beta)" apare n hematomul fracturar n primele 24
de ore. El este prezent n tromboctte, celulele mezenchimale, osteoblaste i n condrocitele
tinere adulte ale cluului. El stimuleaz sinteza colagenului de ctre osteoblati. El pare c
regleaz formarea cariiiaginoas i osoasa n calus.
FactoruJ de cretere derivat din trombocite (patelet-derived growth facor-PDGF)
stimuleaz repficarea celulelor osoase i sinteza colagenu/up I. Funcia Iu/ principal este
cbemofacSc - atrage celulele inflamatoare ta nivelul focarului de fractur i induce proliferarea
celulelor mezenchimaie,
Proteina morfogenetic osoas (Bone morphogenefjc protein-BMP) - cuprinde astzi 8
tipuri. Ea induce modificri fenotipice ale celulelor mezenchimale locale n osteoblaste.
Toate aceste citokine declaneaz cascada de evenimente locale care duce la consolidarea
fracturii. Ele determin inflamaia local, chemotaxia celulelor mezenchimaie, proliferarea i
diferenierea celular, creterea celulelor cartilaginoase, invazia vascular, formarea de os i
de mduv osoas ca i remodelarea osului format. Ee modeleaz, de asemenea, activitatea
34

tori de cretere i stimuleaz propria lor sintez (feed back pozitiv),


feerie de factori pot influena vindecarea unei fracturi,
> factorii generali, vrsta are o mic influen. Dac copilul are o vitez mai mare a rii ca
i capacitatea de a corecta unele imperfeciuni de reducere (unghiularea), ta i adult
consolidarea nu este ncetinit dect dup 80 de ani. O serie de boli generale
l'neurologice, hipotiroidssmul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate n ntrzierea
m. Un regim alimentar srac n proteine i sruri de calciu ar putea, de asemenea, f
negativ vindecarea unei fracturi.
;>Mult mai importani n favorizarea consolidrii sun factorii locali, O reducere corect, o
corespunztoare, realizarea unei compresiuni n focar, suni factori benefici n i
spre consolidare a unei fracturi,

3J. Complicaiile fracturilor diafixare


n evoluia fracturii pot apare o serie de complicaii imediate sau tardive, locale sau generale.
3.7.1, Complicaiile imediate generate suni consecina traumatismului i depind de
polena acestuia i de terenul accidentatului.
3.7.1.1. Embolia grasoas pulmonar conduce la hipoxie prin insuficien respiratorie,
fpou mecanisme au fost sugerate pentru a explica embolia grasoas. Primul susine
ymbolizarea direct a globulelor de grsime plecate de la nivelul focarului de fractur. M
f doilea mecanism susine apariia unor tulburri metabolice induse de traumatism care determin
>:disocierea irigliceridelor circulante n glicerol i grsime, genernd multiple particule de grsime
ii circulant care determin emboiizarea.
Clinic apar semne de hipoxie cu iahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea
cunotinei. Uneori apar peteii. Investigaiile relev PO2 joas, scderea numrului de
trombociie, multiple mici opaciti pulmonare pe Rx,, creterea lipazei serice, eventual globule
de grsime n urin. Nu exist posibiliti efective de profilaxie.
3.7.1.2. BrgnhQp.neum.Qnl3 se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacienii In
etate, pentru care ea poate fi fatal.
3.7.1.3. Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete
tulburrilor n mecanismul coagulrii,
3.7.1 A. Excerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afeciuni pulmonare, retenia
urinar i infecia urinar la cei cu adenom de prostat, insuficiena coronarian etc,
3.7.2. Complicaiile locale imediate pot fi:
3,7.2.1. Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur
poate reaciona printr-o hrdartroz datorit edemului ce cuprinde
ntreg segmentul de membru (o hidartroz a genunchiului ntr-o
fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori un fragment
ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz
(fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul
proxima! al unei fracturi supracondiliene femurale), n alte cazuri,
traectu! de fractur se poate prelungi pn n articulaie (fractura
articular) sau se poate nsoi de Suxasa extremitii articulare
fracturate (fractur luxaie) (fig.25).
Fig. 25
Fractur bimaleolar cu tuxaie postero-intem a astragatuttti

35

3.7-2.2. Neryoasg - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde Intre ele un
trunchi nervos din vecintate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale).
n funcie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte
anatomo-funcionale (Seddon).
Traumatismul poate pstra integritatea anatomic a trunchiului nervos dar poate determina
o pierdere temporar a funciei de transmitere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic
"non aciune"). Cnd traumatismul realizeaz ntreruperea axonlor i a tecii lor de mielin cu
pstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri i epi nervul rmn intacte), leziunea
poart numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescent
total, dar apare o regenerare spontan de bun calitate. Tuburile endoneurale intacte ghideaz
creterea axonlor de ia centru (celula nervoas) spre propria ior conexiune periferic. Cnd
traumatismul produce seciunea complet a nervului (neurotmesis), att a fibrelor, ct i a
tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontan a continuitii nervoase
nu mai este posibil. Se impune repararea prin tehnici de microchrurgie.
3-7.2.3. Complicaiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/i venei
principale de ctre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura,
compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular.
Leziunile produse prin neparea arterei (mai rar) de ctre un fragment osos sunt mal
circumscrise ca ntindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular ctre interior i au trei
stadii:
- stadiul I - penetrarea incomplet a adventlie, eventual mediei, cu fragilzarea peretelui
vascular;
- stadiul II - seciunea incomplet cu hemoragie important exteriorizat sau nchistat;
- stadiul III - seciunea complet cu hemoragie exteriorizat sau nchistat i sindrom de
ischemie periferic acut.
Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaie, determin leziuni
ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastornoz simpl
este imposibil, mpunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. i aceste leziuni
au trei stadii de gravitate:
- stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simpl deirare localizata, ce se poate
cicatriza spontan, la o grav delabrare cu tromboz local i risc de embolizare periferic;
- stadiul II - asociaz la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne i
medii ale peretelui arterial. Aceast ruptur subadventitial evoluiaz spre tromboz.
- stadiul ill ~ n traumatismele foarte violente se realizeax lezarea celor 3 tunici cu tromboz
sau hemoragie,
Diagnosticul sindromului de ischemie acut periferic trebuie pus ct mai repede pentru a fi
urmat de refacerea axului vascular n timp util (sub 8 ore) i salvarea membrului.
Diagnosticul se bazeaz pe:
- absena pulsului la periferie;
- atingerea nervoas (cel mai susceptibil la ischemie este esutul nervos) caracterizat
prin durere n sectorul ischemic, anestezie, paralizii;
- tensiune dureroas a maselor musculare secundar ischemiei musculare;
- semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zone de necroz - sunt tardive i
denot existena unui sindrom de ischemie profund muscular ireversibil.
Un aspect particular al leziunilor ischemice l reprezint sindromul de compartiment.

36

3.7,2,4.0 ai complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre
fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea
chirurgical.
3.7.2.5, Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel
mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere
cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile din afarnuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea
tegumentar fiind determinat de neparea tegumentului de ctre un fragment al fracturii.
Clasificarea modern a fracturilor deschise (Gustlo i Anderson) se face n funcie de
severitatea energiei absorbite de plag i fractur i de mrimea deschiderii cutanate. Se
descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rndul su n subgrupe A,
B i C.
Gradul reprezint o fractur deschis produs de o for de mic energie, care determin
ofratur oblic sau transversal cu o plag cutanat sub 2 crn, relativ puin poluat.
Gradul H desemneaz o fractur deschis produs de o fora de energie moderat,
determinnd o fractur cominutiv, cu o plag cutanat de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor
t a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuat.
Gradul iii A reprezint o fractur produs de o for de mare energie care determin o
fractur cu cominuie important, cu pierdere cutanat (ditacerri tegumenare, larnbouri
devitalizate) i deviaiizare musculara, poluare intens.
n gradul I B fora exterioar este de mare energie, produce o fractur cominuiv (ca i
n gradul III A) cu leziuni importante contuze ale prilor moi, cu smulgerea periostuui s cu
expunerea osului (fig.26).

Fig.26

Fractur deschis gamb tip III B

Gradul Ui C reprezint o fractur de gradul III Ia care se asociaz leziuni ale axului vascular
principal ce impun repararea chirurgical, pentru pstrarea membrului.
Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, rnai ales cnd piaga
este contuz, profund cu corpi strini.
Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii, infecia compromite procesul de
consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeax fibrina care leag n primele
momente ntre ele extremitile fracturare. De asemenea, este mpiedicat polimerizarea
mucopolizaharidelor i a fibrelor colagene, Infecia menine un pH acid care mpiedic
mineralizarea cluului.

37

3.7.3. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renal (ce apare la cei
care au suferit o imobilizare prelungit) i de osteoporoz (determinat, de asemenea, de
imobilizare).
3.7.4, Complicaiile tardive locale pot fi numeroase.
3.7.4.1. Cluul vicios (fig.27) se datorete de cele mai multe
ori unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofie sau poate
antrena existena unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtri
sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei
fracturi deschise sau a unei fracturi operate, cluul poate fi
osteitc (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate).
3.7.4.2. ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare
a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se
vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dure
roas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea
n consolidare exist sperana unei vindecri.
BHHi^^H
Fig.27
_,._

, ,

.,,

... v

,.,,.,

. ia

Calus vicios cu unghiulare

3.7.4.3. Pseudartroza (etimologic: fals articulatje) reprezint


dup o fractur de gamb
neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate
anormal nedureroas.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. fn funcie de mobilitate i distana dintre
fragmente, pseudartrozele pot fi: strnse (fig,28) (cu mobilitate redus i distan mic ntre
fragmente), laxe (fig.29) (cu mobilitate important i chiar cu formarea unui esut fibrosinovial
ntre fragmente) sau pierderea de substan osoas (cnd fragmentele sunt separate de un
interval mare, n care substana osoas este absent).

Fig. 28
Pseudartroza strns uln i tibie

Fig. 2$
Pseudartroza tax a tibiei

\Y\ursc^e de situaia fragmentelor, pseudartrozele po fi axate sau dezaxate, de asemenea,


ete se pot clasifica n pseudartroze nchise sau pseudartroze supurate,
n funcie de vascularszasa fragmentelor, pseudartrozele pot fi hpervascuSare-hipertrotice

38

{n jurul fiecrui fragment este o depunere important de calus, fr s se realizeze un calus


unltiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "lab de elefant") (fg.30) sau dimpotriv,
hipovasculare, atrofice (cu fragmente subiri, efiliate, fr depunere de calus) (fig.31).

Ftg. 30

Ps&udartroza hipervascular "n lab de


elefant" a humerusului

Ftg. 31
Pseudartfoza
atroftc,
hipovascular a tibiei

3.7.4.4, Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor


subiacente) se poate instala datorita unei imobilizri prelungite.
3.7.4.5. Necroza aseptic este urmarea lezrii n momentul
fracturii a unw pedicol vascular care asigur irigaia unui
fragment osos. n timp, osul necrozat se prbuete i determin
apariia unei incongruene cu durere i redoare articular.
Simptomele necrozei aseptice apar n timp, la distan de
fractur (12-24 luni) dup un interval liber, n care rezultatul
tratamentului prea optim. Necroza osoas se dezvolt mai ales
la oasele care au o irigaie asigurat de un pedicol distinct i nu
de periost i esuturile nconjurtoare. Trei oase sunt n mod
particular susceptibile de a dezvolta o necroz osoas:
- capul femural dup o fractur de col (fig.32);
- scafoidul - poul proximal;
- corpul astragalului dup o fractur de col astragalian care
lezeaz i arteriolele ce vin din sinus tars.
Fig. 32
3.7.4,6. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate Necroza aseptic cap femural
datora cluului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin secundara unei fracturi de col
unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular sau operate, consolidate
unei fracturi articulare.

3.7,4,7. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex a autorilor englezi) poate


apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin durere ce depete
limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membruiui, edem),

39

tulburri trofice (tegumente subiri, strofice, tulburri


trofice ale fanerelor). Radiografie apare o "osteoporoz ptat" (focare multiple de osteoporoz
diseminate pe scheletul zonei interesate) (fig.33).
Sindromul algoneurodistrofic este legai mai ales
de reaciile neurovegetative ale pacientului i mai
puin de intensitatea traumatismului. El se poate
remite sub tratament sau evolua spre edem cronic,
redori articulare, tulburri trofice, impoten
funcional marcat.

Fig. 33
Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^
ptat a extremitii distafe de radius i pumn
(A) fa de pumnul normal (B)

3.8. Tratamentul fracturilor


3.8.1. Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia
unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului
toracic la torace cu o earf i a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizeaz
diminuarea durerii i a mobilitii focarului de fractur. Fracturile deschise trebuie acoperite cu
cel mai curat materia! avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un
centru de traumatologie.
n cadrul fracturilor ce nsoesc politraumaismele, o serie de msuri trebuie s asigure
supravieuirea victimei pn la sosirea ei n centrul specializat:
A (airways) - dezobstrucia cilor respiratorii;
B (breahing) - asigurarea ventilaiei, a schimburilor gazoase i a transportului sngelui
la i de la esuturi;
C (circulation) - meninerea circulaiei, meninerea funciei cardiopulmonare, controlul
hemoragiilor, tratamentul ocului;
D (disability) - odat asigurate i monitorizate funciile vitale, se va asigura imobilizarea
provizorie a fracturilor.
Transportul urgent, dar n bune condiuni, a acestor accidentai la centrul specializat de
traumatologie, este un factor foarte important pentru supravieuirea lor. El este dependent de
organizarea serviciilor de urgen.
3.8.2, n centrul specializat se efectueaz tratamentul propriu-zis al fracturatului, al
potifracturatului sau al politraumatizatulu.
Pentru un fracturat sau un polifracturat, trebuie tiut c o fractur a unui os lung se poate
nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o
pierdere de 1-1,51 de snge. In cazul polfracturilor se poate instala un oc hpovolemic. Un
oc neurogenic datorit durerii se poate supraaduga. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii
de snge sau cu nlocuitori de plasm (plasma volume expanders). De asemenea, administrarea de analgezice (atunci cnd nu sunt contraindicate) trebuie avut n vedere.
Concomitent trebuie efectuat un examen clinic i radiografie atent pentru a stabili
diagnosticul exact i al eventualelor complicaii.
In cazul politraumatismelor, primele ngrijiri sunt asigurate de o echip multdiscipSinar
(reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped etc.). Aceast echip va trebui s recunoasc

40

leziunile ce pun n pericol viaa ca i cele ce vor prejudicia funcionalitatea membrelor. Dup
monitorizarea funciilor vitale se va face tratamentul leziunilor locale. Scopul tratamentului
propriu-zis al fracturii este de a realiza:
- reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice;
- imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la
consolidare;
- restaurarea funciei,
Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau
chirurgicale n funcie de particularitile fracturii i aie pacientului. Indiferent de tratamentul
aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare
funcionai pentru asigurarea restabilirii funciei membrului traumatizat.
3.8.2.1. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin
mijloace nesngernde.
Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur, n
fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este
posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici
deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate.
Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima
durerea i a obine o relaxare muscular. Ea poate fi:
. prin manipularea fragmentelor - realizat de obicei sub traciune extemporanee
si eventual urmrit pe ecranul de televiziune.
Traciunea extemporanee (creia i se opune o confraextensie realizat de un ajutor),
trebuie s fie progresiv, de durat (cteva minute), urmrindu-se reducerea dup refacerea
relaiei normale dintre reperele anatomice (de exemplu pentru fractura extremitii disiale a
radiusului se urmrete relaia reciproca dintre
apofiza stiloid radsal i cea cubrial);
cu ajutorul extensiei transscheleice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa
ortopedic, de exemplu) urmat de imobilizare
(frg.34), sau poate fi continu asigurnd progresiv
reducerea i n acelai timp imobilizarea pn la
stabilizarea focarului i nceputul formrii unui calus
unstiv(fig.35).
Fig. 34

Extensie extempor&nee pe masa ortopedic urmat de


imobilizare (aparat ghipsat) pentru o fractttt de gamb
Fig. 35

Extensie continu transschetatic


ntr-o fractur de femur, nainte de
reducere (A) i dup (B)

41

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se


realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este
aparatul ghipsat circular sau ateia gihpsa. Ca
principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o
articulaie supraacent i una subiacent focarului de
fractur. Materialele moderne - rinile i fibrele de
sticl - nu au nlocuit n totalitate ghipsul (fig.36).
Imobilizarea se poate realiza prin diferite bandaje
mai ales pentru membru! toracic (de exemplu,
toraco-brahial), (fig.37).
Pentru a preveni instalarea redorilor articulare,
Fig.36 Aparat
imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul ghipsat brahio - palmar
aparatelor ortopedice (Sarmiento) bine adaptate pe
zona fracturat, cuprinznd si regiunile supra si subiacente fracturii, dar permind mobilizarea
articulaiilor (cu excepia rotaiei i unghiularii la nivelul focarului de fractur) (fig.38).

Fig. 37
Diferite tipuri de imobilizare a membrului toracic: asie
earfe; b. atrnar; d. pansament toraco-brahia!
(dup D. Dandy, Essential Orthopaedics and Trauma)

Fig. 38
Aparat ghipsat femuro-gambier ev
articulaie ta nivelul genunchiului (dup
O. Dandy)

Imobilizarea poate fi asigurat, mai ales pentru membrul pelvin i prin traciune continu
transscheletic, care realizeaz concomitent i reducerea progresiv a deplasrilor focarului
de fractur.Dezavantajul acestei metode const n imobilizarea prelungit la pat a pacienilor
(4-6 sptmni), n necesitatea urmririi axului membrului, zilnic clinic i sptmnal radiologie
ct i n posibilitatea unei consolidri vicioase. Astzi metoda este utilizat mai ales ca o
imobilizare temporar (de ateptare) pn la intervenia chirurgical.

42

3.8.2.2. Tratamentul chirurgical este indicat n czui eecului tratamentului ortopedic ca i l


n acele cazuri n care tim de !a nceput c tratamentul ortopedic este incapabil s obin
reducerea sau s o menin (fracturi ale ambelor oase ale antebraului, de exemplu).
Reducerea sngernd {cu focar deschis) are dezavantajul c transform o fractur nchis
rrfr-o fractur deschis, deschiznd uneori poarta infeciei (n pofida msurilor de asepsie), n
plus, prin evidenierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, ea accentueaz devascularizarea acestor fragmente, factor ce poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea. Ea are
ns avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
n fracturile diafizare i meafizare, reducerea se poate efectua i ortopedic {cu focar
Tnchts) cu ajutorul traciunii pe masa ortopedic si sub urmrirea ecranului de televiziune,
urmnd s fie ncredinat metodelor chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.
Imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturi-osteosintez - se face cu ajutorul
uruburilor, plcilor, srmei, tijei etc., materiale de osteosintez. Ele sunt confecionate din
oeluri ausenice, titanrum sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism si care nu
sufer procese de coroziune n mediul intern.
Osteosinteza realizat cu ajutorul acestor materiale poate fi rigid, ferm, suprimnd orice
micare n focar {de exemplu, osteosintez cu plac cu compactare) sau poate fi elastic
permind micr micri n focar, micri tolerabile, care nu mpiedic formarea cluului, n
osteosintez rigid, datorit neutralitii mecanice a focarului, mugurii conjunctivo-vasculari
trec dintr-un fragment fracturar n cellalt, realiznd o vindecare fr calus evident periostal,
fr o faz intermediar cartilaginoas, denumit calus primar angiogen (Krompecher).
Osteosinteza elastic, datorit micilor micri existente n focar, determin formarea unui
calus unitjv mare, care nconjoar fragmentele i trece iniial printr-o faz carfjlaginoas care,
apoi se osific (ca n osificarea ncondral a cartilajului de cretere). Acest calus poart
denumirea de calus secundar prin osficare encondral (Krompecher).
Osteosinteza cu uruburi i cu pfac presupune reducerea chirurgical (cu focar deschis)
a focarului de fractur.
3,8.2.2.1. uruburile sunt utilizate pentru meninerea
fragmentelor unei fracturi epifizare (dup reducere). Pentru aceasta
n fracturile eprfizare se utilizeaz uruburi de spongie, cu filet rar i un
pas adnc pentru a realiza o priz bun Tn osul spongios epifizar
(fig,39 b).Aceste uruburi sunt filetate numai n partea opus florii
urubului. Partea filetat trebuie s treac dincolo de focarul de
fractur pentru ca strngerea urubului (eventual pe o aib care
mrete suprafaa de sprijin a florii pe cortical) s realizeze o
compactare ntre fragmente). Aceste fracturi epifizare reduse si
imobilizate cu uruburi se vindec prin calus primar angiogen.
uruburile sunt utilizate i pentru a menine fragmentele Fig. 39 Diferite tipuri de uruburi
reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau sptroide. Ele pot (dup D. Dantty):
realiza i o compresiune ntre fragmente, ceea ce mbuntete a, urub de corticai; b. urub de
spongie; c. urub pentru fracturile
imobilizarea. Se utilizeaz uruburi de cortical, care au un filet scafoidului; d. urub maleotar;
putjn adnc i cu pas mic (fig.39 a). Reducerea fracturii este e. urub de cortical automeninut cu instrumente speciale i se foreaz
tarodant
un orificiu n ambele corticale, traversnd traectul de fractur cu
ajutorul unui burghiu. Se pot utiliza direct uruburi auto-tarodante sau mai nti se realizeaz
un filet n ceie dou corticale

43

cu ajutorul unui tarod t apoi se introduce urubul. Pentru a produce o compresiune ntre cele
dou fragmente, orificiul din corticala pe care se sprijin floarea trebuie s fie mai mare, pentru
a permite alunecarea urubului care se prinde numai n corticaia opus. Prin filetarea lui el
creeaz o presiune ntre cele dou fragmente (fig,40).

Fig. 40
Utilizarea uruburilor pentru fracturile cliafizare oblice (dup Manual of internat Fixation)

Maximum de compresiune se obpne cnd urubul este perpendicular pe traectul de fractur.


Osteosinteza cu uruburi ntr-o fractur diafizar oblic sau spiroid nu este suficient pentru
a dispensa de o imobilizare ghipsat. De aceea, se prefer adugarea unei plci fixate cu
uruburi la nivelul osului-plac de neutralizare.
3,8.2.3.2, Plciie se pot utiliza i pentru a realiza
o compresiune ntre fragmente {n fracturile diafrzare
transversale sau oblice scurte). Placa trebuie
aplicat de partea n care fractura este solicitat n
traciune (fig.41 ). Compresiunea se poate realiza n
3 feluri:
* placa este fixat iniial cu uruburi pe unul
din fragmente, !a captul cellalt se aeaz un dispozitiv (compactorul Multer) cu urub care realizeaz
compresiunea, apoi placa este fixat i pe fragmentul
ai doilea i dispozitivul ndeprtat (fig.42);

J*
Tr

!
41

h osteosinteza diafizar cu plac,


^uie aezat pe suprafaa osului
care e solicitat m traciune (dup Manual
of Internat Fixation}
&e-

cea$ta

Flg. 42 Osteosinteza cu plac cu


compactare prin intermediul
compactoruluiMuller(dup scala
AO), (dup Manual of internat
Fixation)

pteea este pretensionat (ndoit) nct aplicat pe os, ia contact cu acesta ia capete ne
uor distanat la mijloc, la nivelul focarului d fractur. Sunt nurubate cele dou uri,
cefe mai ndeprtate de focarul de fractur. Prin nurubarea celorlaie uruburi ptaca pe
os i creeaz o compresiune interfragmenar (fig.43); plcile cu autocompresiune
(DCP-Dynamic Compression Plate) sunt construite astfel floarea urubului alunec
progresiv n onflctul plcii, crend o presiune interfragmentar
Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: >
necesrt o larg expunere a focarului de fractur;
+ devascularizeaz fragmentele, ntrerupnd att circulaia periosal (prin deperiostare
aplicarea picii), c i circulaia medular (prin uruburile care traverseaz zona
jlar pentru a se prinde n ambele corticale) (flg.45);

F/g. 44

Fig.43
Osteosintez cu placa cu compactare prin
pretensionarea plcii (dup Manual of Internat
Fixation)

Osteosintez cu plac cu autocompactare


(dup D. Dandy)

Fig. 45
Osteosintez cu plac (B) a unei fracturi cominutsve
femurale (A) care din cauza dfnvascuiarizrii
fragmentelor a ajuns ta ps&udarimz (C) cu ruptura
plcii (D)

45

i placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i
modifice structura (se spongozeaz, devine mai spongios);
*
plciie cu compactare determin dezvoltarea unui calus primar angiogen, greu vizibil
pe radiografie t mai pup rezistent;
*
din cauza spongiozrii corficalei trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operaie).
Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia dintre orificiile pentru uruburi.
Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plac, mai ales tulburarea
circulaiei periostale i fragilitatea osului dup extragerea plcii, au fost create plci cu contact
limitat (LODCD-Limited Contact-Dynamic Compressbn Plater). Rcite au o serie de anuri
transversale ntre orificiile pentru uruburi ceea ce face ca s intre numai anumite poriuni n
contact cu osul. Cercetrile experimentale au artat c se mbuntete circulaia periostal,
ct i rezistena osului dup extragerea plcii, deoarece n anurile transversale ale plcii se
depune calus.
(n plus pentru a evita devascularizarea fragmentelor unei fracturi cominuttve s-a renunat
la reducerea lor anatomic. Placa sare peste zona cominuSv, fixndu-se la distan de aceasta,
pe diafiza intact (placa n punte sau n val), (fig.46).
Ultima mbuntire a plcii a fost realizat de AO prin construirea PCFix(Point Contact
Fixator) (fig.47). Aceasta este o plac semitubular care are contact cu osul numai la nivelul
orificiilor plcii i ta marginea ei, iar uruburile se prind rttr-o singur cortical, cea de sub
plac, i se blocheaz a sfritul cursei n interiorul plcii. Prin faptul c placa prinde o singur
cortical este menajat circulaia medular.

Fig. 46
Plac "npuncte"(A), sau In var(B)pentnJ
osteosinteza fracturilordiafizar^ comimitve
(dup Manual of Internai Fixtion)

Astzi utilizarea plcilor pentru fracturile


diafizare este* mult limitat. Ea a rmas indicaia
de eiecie pentru fracturile diafizare ale oaselor
antebraului. Pentru pstrarea pronosupinaei este
necesar reducerea anatomic i respectarea
armoniei de lungime i de form a celor dou oase
ale antebraului (fig.48}. Pentru fracturilor diafizare
Fig. 48
Fractur dtafzar ambe oase antebra, osteosinteza
cu plac

Fig, 47
Point Contact Fixator ~ schem
(dup Manual of Internai Fixtion)

ale femurului, tibiei i numerosului, nu este necesar o reducere anatomic. Trebuie meninut
Jongimea, axarea i evitat o deplasare n rotaie a fragmentelor De cele mai multe ori, pentru
osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului i tibiei i n ultima vreme din ce In ce mai mult
t pentru humerus, se recurge la osteosinleza centromeckilar.
Osteosirtteza cu placa a rmas indicat Tn fracturile eprfizo-metafizo-dafrzare (fig.49).
Racile au fost adaptate prin forma lor pentru a putea fi utilizate n aceste regiuni (fg.50) sau
modificate pentru a prinde n eprfiz cu ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U {(ama
Jpac) (fig.51) sau cu un urub. Folosirea unui urub de spongie care aluneca In plac (urub
Ipinamc) se utilizeaz pentru fracturile pertrohanteriene i pentru cele condliene i suprafcondiiiene ale femurului. Alunecarea urubului n tubul plcii realizeaz o compactare
ntre i n timpul mersului. Pentru fracturile pertrohanteriene se folosete de obicei DHS ;
(dynamic hip screw) iar pentru cele cotiloidene DCS (dynamc condylar screw), (fig.52).

Fig. 4$ Placa este utilizat astzi pentru


osteosinteza fracturilor epifizo-metafizodisfizare (dup ManualofInternaiFixaSon)

Fig, 50 Pici pentru osteosinteza fracturilor


epifza-metafizo-diaffzare (dup Manual of
Internai Fixation)
.
Fig. 52
urubul
DHS i
cu

Fig. 51 Lam plac pentru fracturile


imtafizare (dup Manual of internai Fixation)

plac
DCS

instrumentarul
pentru
osteosinteza (dup Manual of Internai
Fixation)
47

3.8,2.2.3. Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher (cilindru incomplet), sau


tije elastice Rush sau Ender, care se introduc n canalul medular, n felul acesta se realizeaz
alinierea fragmentelor l meninerea Sungimii, Rotaia este mai puin controlat (fig.53).
Tijele Kuntscher se pot introduce prin focar (osteosinteza cu focar deschis). Tija Kuntscher
se introduce iniial prin focar n unut din fragmentele fracturare, se exteriorizeaz la captul
acestui fragment, fractura se reduce i apoi tija se bate, traversnd focarul i intrnd i n cel
de-al doiea fragment.
Utilizarea mesei ortopedice i a ntritorului de imagine (Rx televizor) a fcut posibil
osteosinteza cu tij centromedular cu focar nchis. Reducerea se face ortopedic ar tija se
introduce prin una din extremitile osului fracturat sub control Rx - televizorului (fig.54).

Fig. 53
Fractur diafzar ambe oase antebra,
fa (A), profit (B). Osteosineza
centrontedular cu tije Rush (C)

Fig.84
Osteosinteza cu tije Kuntcher cu focar
nchis (dup Manual
of Internat Fixation)

Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale (chiar i In


osteosinteza cu focar deschis deperiostarea e mai pujin ntins dect tn osteosinteza cu plac),
de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosiniez solicitrile la care e supus membrul,
de un risc mai mic de infecie, Osteosinteza cu tij centromedular permite ncrcarea precoce
a membrului fracturat.
Din cauza formei canalului medular, Srg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza
cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie
a diafizei. Tija controleaz n mai mic msur rotaia dect alinierea fragmentelor i lungimea.
Este inoperant n fracturile comtnutive (fig.55).
Pentru a realiza o imobilizare mai ferm i a controla i rotaia, se utilizeaz "alezajul"
care creeaz un canal medular cu un diametru uniform pe o ntindere ct mai mare. Se introduce
tija Kuntscher cu acelai diametru cu al ultimului alezor.
Pentru a extinde indicaia tijei Kuntscher i n fracturile 1/3 proximale i 1/3 distale a
diafizei oaselor lungi ca i n fracturile cominutive, s~a imaginat tija Kuntscher zvort (Grosse
i Kempf). Zvorrea se realizeaz att proxima!, ct i distal de fractur (zvorre static) cu
ajutorul unor uruburi care trec prin cele 2 corticale, traversnd tija (flg.56). Dup 6*8 sptmni
se poate scoate urubul cel mai deprtat de focarul de fractur (dinamizarea tijei) pentru a
permite o compresiune a focarului n timpul mersului.

48

F/ff. 55
Osteosinteza unei fracturi
transversale 1/3 medie a
diafizei femurale cu tije
Kuntcher

Fig.56
Osteosinteza cu tije centromeduiar zvort static
(schema A), osteosinteza fracturii 1/3 medie tibie cu tije
Kuntcher (B), osteosinteza fracturii cominutive diaftza
femural cu tije blocate static (C)

Datorit faptului c aezaju! prezint un risc de necroz osoas, n ultimul timp se prefer
tija centromedular introdus fr alezaj i zvorta static, ulterior dinamizat.
Tijele elastice Ender au fost imaginate de autorul vienez pentru fracturile trohanteriene
frecvente la vrstnici. De iungsmi diferite, putnd fi curbate pentru a ajunge n capul femural,
eie se introduc din regiunea condilian intern, traverseaz canalul medular i ptrund n
centrul capului femural (unde datorit ntretierii evantaiului de traciune i celui de compresiune
densitatea osoas e mai mare). Se introduc trei tije care n capul femural trebuie s fie divergente
{In evantai) pentru a avea un mai larg punct de sprijin (ftg.57). Ele au trei puncte de sprijin, la

Fig. 57
Fractur pertrohanterian (A), osteosinteza cu tije elastice Ender (B)

49

nivelul orrficiului de ptrundere, pe corticala diafizar extern i n centrul capului femural. Se


introduc cu focar nchis dup reducerea ortopedic a fracturii, pe masa ortopedic, sub controlul
ntritorului de imagine. Dac canalul medular este larg, din cauza osteoporozei, se introduc
mai multe tije pn cnd se blocheaz n canalul medular, chiar dac nu mai ajung pn n
cap. Permit mobilizarea imediat a pacientului. Au toate avantajele osteosintezei cu focar
nchis dar n fracturile instabile, cum sunt majoritatea fracturilor trohanteriene, fractura i
gsete propria stabilitate n timpul mersului, telescopanduse. Aceasta face ca tijele s migreze
de cele rnai multe ori inferior, putnd perfora tegumentul i provocnd apariia unei supurai),
ncercrile de a fixa tijele distal n condil pentru a nu migra, au dus la migrarea lor superioar,
perfornd capul femural intrnd n articulaie. Astzi tijele Ender sunt utilizate numai la rnari
vrstnici, cu stare general precar i cu fracturi pertrohanteriene stabile. Este preferat astzi
osteosinteza cu DHS sau cu cui gama (o tij centromedular scurt, zavarat static).
3,8,2.2,4, Osteosinteza pe principiul hobanulu
Dicionarul explicativ al limbii romne definete hobanul ca o "coard, de obicei din srm
de oel, care servete la legtura aripilor cu fuselajul unui avion sau pentru susinerea
catargelor". Din punct de vedere biomecanic, el realizeaz transformarea forelor de traciune
n fore de presiune. Se utilizeaz n acele fracturi n care exist fore puternice de traciune
determinate de muchii care se nsera pe unul din fragmente. De exemplu, fractura de rotul
n care contracia cvadricepsului determin deplasarea fragmentelor. Aceiai situaie este ta
nivelul olecranului (prin contracia tricepsulu brahial) sau ia nivelul marelui trotianter (prin
contracia pelvitrohanterienilor). Dup reducerea fracturii i imobilizarea ei cu dou broe
paralele, hobanul este alctuit dintr-o srm care trece pe sub capetele superioare ale broelor
i se ncrucieaz n opt pe faa extern a osului (fig.58). Mobilizarea este imediat hobanu!
asigurnd compactarea fracturii.

Fig, S8

Osteosinteza unei fracturi de rotul dup principiul babanului

3.8.2.2.5. Fixatorul extern


n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante (tip III) utilizarea materialelor de
osteosintez (plci, tije centromedulare cu alezaje) constituie un pericol, putnd favoriza
devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei, n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern

care este compus din fie filetate sau brose


Kirschner, care se fixeaz n fragmentele osoase
la distan de fractur, deasupra dedesubtul
' focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele
se
: solidarizeaz la exterior cu ajutorul unor bare sau
cercuri (fig.59).
Recentele mbuntiri i maniabilitatea
fixatoarelor externe a fcut posibil utilizarea lor
eficient n fracturi cu cominue important (fr
deschiderea focarului) ca i n fracturile deschise
grave (fig.60),
Osteosinteza unei fracturi trebuie s realizeze
o reducere a fragmentelor, uneori anatomic, cnd
este vorba de suprafee articulare sau de oasele
antebraului si, In aceiai timp, s menajeze vascuarizaia fragmentelor ct mai mult posibil. Dac
epifizele sunt bine vascuiarizate prin multiple
arteriole ce provin din cercul arterial articular, dtafizele au o circulaie mai precar. Distrugerea
circulaiei periostale i acelei centromedulare poate
duce la neconsoidri i favoriza apariia infeciei.
Osteosinteza astzi trebuie s fie "biologic" s
respecte ct mai mult posibil vascularizaia fragmentelor. Acolo unde este posibil se prefer osteosinteza centromedular cu focar nchis, simpl sau
zvort In funcie de tipul fracturii, n fracturile
cominutive epifizo-metafrzare refacerea suprafeei
articulare i fixarea cu uruburi de spongie trebuie
s realizeze o congruen perfect, iar solidarizarea
epifizei refcute la restul diafizei se poate face cu o
plac cu o deperiostare ct mai mic sau cu un
fixator extern cu focar nchis, pentru a menaja
circulaia multiplelor fragmente ale fracturii (fig.61).

fig. 60 Utilizarea fixatorului extern ntre fractura


nchis cominutiv a gambei (dup Manual of
Internai Fixation)

Fig. 59
Fractur deschis tip li/A - aspect dup
toaleta chirurgical (A), leziunile osoase (B),
Osteosinteza cu fixator extern i plastie cu
piele liber despicat (C)

Fig. 61 Utilizarea fixatorului extern tntr-o


fractur cominutiv de extremitate superioar
tibie (dup Manual of Internai Fixation)

51

Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, ct i tipul de tratament chirurgical


trebuie s in cont de felul fracturii, de importana deplasrilor i a cominuiei, de starea
tegumentelor, de vrsta pacientului i de posibilitile i dorina sa de cooperare.
3.8.2.3. Recuperarea funcional
Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament a fracturii, imediat dup
realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz
prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izotonice ale
muchilor care mic segmentele libere. Mobilizarea ct mai precoce a pacientului este
benefic. Tratamentul de recuperare se ampitfic progresiv (pe msura consolidrii fracturii,
mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului oracic). Se
adaug procedee de kinetoterapie, hidroerapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional
completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i generu ca i
reinseria social a pacientului.
Tratamentul corect al fracturii trebuie s duc la consolidarea ei i la recuperarea funciei
segmentului traumatizat. "Eecurile - spunea ir Watson Jones nu sunt datorate osteoblastelor,
ci mai ales, chirurgului".

3.$. Tratamentul complicaiilor


3.9.1. Cea mai grav complicaie imediat a unei fracturi este fractura deschis. Adesea
(17% din cazuri) se asociaz leziunii ce amenin viaa.
Primul ajutor specific pentru fractura deschis este acoperirea cutanat a plgii cu un
"pansament" ct mai curat,
n spital se va efectua:
3.9.1.1. Resuscitarea se impune n cazul asocierii politraumatismelor(17%).
3.9.1.2. Efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractur deschis, asocierea leziunilor
vasculare (tip III C), asocierea leziunilor nervoase (pentru gamb leziuni ale nervului tibsal
posterior nerecuperabile, ias un picior fr sensibilitate n plant, expus s fac "mal
perforan"). Aprecierea gravitii fracturii este foarte important pentru alegerea tratamentului
i a anselor lui de reuit. Exist astzi numeroase scale care reuesc s defineasc gravitatea
lezional a unui politraumatizat (PIS - polytrauma Schluseel Criteria sau ISS-lnjury Severity
Score criteria de exemplu). Un scor relativ simplu de utilizat este scorul MESS {mangled
extremity severity score). El ine cont de aspectul lezional, de prezena sau absena ocului, a
ischemiei, ct i de vrsta pacientului.
- energie mic: fracturi simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cu
calibru mic (1 punct);
- energie medie-fracturi deschise sau nchise dar cu comtnuie mare, strivire moderat
(2 puncte);
- energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt vitez
(3 puncte);
- strivire masiv: forestiere, feroviare etc. (4 puncte).
B.ooul
- absent (O puncte);
- uor: hipotensiune pasager (1 punct);
- moderat: hipotensiune prelungit (2 puncte);
- avansai: fr puls, rece, parestezii (3 puncte)

52

C. .lche.rnja
- absen (O puncte);
- uoar: puls diminuat (1 punct);
- moderat: puls absent, reumplerea capilar ntrziat, parestezii i activitate motorie
diminuat (2 puncte);
- avansat: puls absent, rece, parestezii cu hpo sau anestezie i activitate motorie absent
(3 puncte).
Punctajul se dubleaz la ischemia de peste 6 ore.
D. Vrsta
- sub 30 de ani (O puncte);
- ntre 30-50 de ani (1 punct);
- peste 50 de ani (2 puncte),
O gravitate lezional, care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputara primar
a membrului traumatizat. Un scor sub 7 puncte face posibil tratamentul cu conservarea
membrului.
3.9.1.3. Recoltarea de culturi din plag pentru a evidenia germenul cu care s-a produs
contaminarea si aplicarea unui tratament antibiotic cu spectru larg {betalactamin semisintetrc
+ aminoglucoz sau cefalosporina * aminoglucozd). Se va face, de asemenea, profilaxia
anitetanic.
3.9.1.4. Debridarea plgii:
debridarea mecanic: lavaj n jet cu cantiti importante de ser fiziologic sau soluie
Rtger (soluiile iodate sau detergenii este bine s fie evitate din cauza ciotoxicitii lor);
ndeprtarea corpilor strini din plag;
debridare chirurgical - ndeprtarea esuturilor neviabile: tegumente, muchi
(identificri dup culoare, necontractiblitate la atingere, consisten flasc) esut fascat delabrat
(este pros vascularizat).
3.9.1.5. Debridarea osoas este controversat. Clasic, eschilele mici fr inserii musculare
trebuie ndeprtate; eschilele mai mari cu inserii musculare trebuie pstrate peniru a nu mri
pierderea osoas. In realitate, pstrarea segmentelor nevascufarizate mrete riscul infeciei.
Doppler-ul cu iasser poate fi un ghsd pentru a judeca fluxul sanguin al eschilelor osoase,
3.9.1.6. Stabilizarea osoas ese indispensabil. Ea este un factor Important i n prevenirea
infeciei.
Indicaia tipului de osteosintez este iegat de gradul deschiderii cutanate. In fracturile de
gradul l se face osteosnteza indicat de tipul de fractur (de preferin ije eentromeduiare
fr alezaf. n fracturile de gradu! H! este indicat fxatorul extern. El asigur o real stabilitate
osoas, permite mobilizarea articular, adaug un minim traumatism esuturilor moi. Are
dezavantajul incomoditii aparaturii exterioare, n fracturile de gradul N, colile de traumatologie
nclin ntre fixatorul extern i tija centromedular,
Osteosinieza cu plac n fracturile deschise de gradul U i III prezint un risc mare de
infecie, n fracturile de gradul H si III plaga cutanat nu se sutureaz. Orice sutur sub tensiune
duce la noi devitallzri tegumentare. La 24-48 ore pot apare alte zone de tegument sau muchi
devitalizai care au trecut neobservai la prima debridare. Se va relua debridarea (urgent
amnat),
n caz de calamiti naturale sau rzboi, cnd sunt muli pacieni cu fracturi deschise, se
poate aplica metoda spaniol utilizat deTrueta n rzboiul civil din Spania. Fracturile deschise
sunt debridate mecanic i chirurgical transformate dintr-o plag contaminat ntr-o plag
chirurgical curat, Ia nivelul spitalului de campanie. Apoi se aplic un pansament gras i nu

53

un ghips ocluzie, pacientul fiind transportat pentru tratamentul definitiv ntr-un centru ce dispune
de toate condiiile necesare de tratament. Metoda spaniol a fost reluat de armata american
n timpul rzboiului din Vietnam.
3.9.1.7. Stabilirea metabolic este important. Este necesar un aport caloric suficient
(40 kcal. sau 1 gr de proteine pe kg corp i pe zi).
3.9.1.8. Acoperirea focarului trebuie asigurat n 3 maximum 7 zile. Amnarea acoperirii
focarului peste 7 zile crete riscul de infecie i de neconsolidare. Focarul se poate acoperi
dup situaia local cu:
- pSasti musculare pediculaie din vecintate+plastie piele liber despicat;
- plastii fascio-cutanaie din vecintate;
- plastii fascio-cutanate sau miofasciocutanate de la distan prin procedee de microchrurgie,
3.9.2. Tratamentul pseudartrozelor caut s creeze noi condiii mecanice i biologice locale
care s asigure consolidare,
3.9.2.1. Pseudartrozele hipertrofice-hipervasculare se datoresc, de regul, unor condiii
mecanice neadecvate (osteosnteze care nu asigur stabilitatea focarului). Este de obicei
suficient o osteosintez ferm cu compactare, pentru a asigura consolidarea.
3.9.2.2, n pseudartrozele atrofice, hipovascylare, pe lng o osteosintez ferma este
necesar un aport biologic (autogrefa spongioas sau cortco spongioas) pentru a relansa
procesul consolidrii (fig.62).

Fig. $2
Pseudartroza hipovascular diafza hurnerus n 1/3 distai, imagine de fat (A) i profil (B),
osteosintez cu plac i aport de gref cortico-spongtoas din creasta iliac (C)

3.9,3. Tratamentul cluului vicios cu dezaxare important peste 10-15, care tulbur
funcionalitatea (mas ales a membrului pelvin), const n osteotomii de corecie, n felul acesta
se previn i artrozele secundare.
BIBLIOGRAFIE

1, Antonescu M. D. - Fracturile oaselor lungi, n Angel&scu N. editor - Patologia chirurgical pentru


admitere n rezidenial - voi.II, pag.181-220, Edii. Celsius, Bucureti, 1997,

54

BaeiuC.C. - Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Edit. Sport-Turism


Bucureti, 1977.
ChristianA,C. ~ General Principies of Fractura Treatmentin Canale T., edi. Campbell's Operative
Ortnopaedics. Ninth editon voi.ll, p.1993-2041, Mosby 1998.
DandyJ.D. - l-ssential Orthopaedtcs and Trauma, Secon Edition Churchilt Livingsone 1993,
Duthle B.K., Fergttson Jr.B,A, - Mercei's Orthopa&dic Surgery. Seventh Edition Edwarcl Arnokl
1973.
MuHerB.M,1AI!gowerM.,SchniderR.t WiltenegrH* - Manual of Internai Fixation, 3 rd. Edition
8,
Springer Verlag 1992.
7. l? Mu/forEM, NazarfanS,, KodP., - Classiflcation AQ des fractures, Springer Vertag 1987. Paton
F,O, - Fractures and Qrthoapedics, Churchill Livingsone 1992. RackwoodJrA.C.GreenP,D. 8.
9, l Fracturesin adutts. Seoond Editon J.RLippincott Comp.1984. .
ScfntldonR.S.edit~OrthopaedicBasicScience,M.OS 1994.
10

1HACTUBILE
TORACIC
ef lucrri DanBARBU
n acest capitol vom descrie i fracturile centurii scapulare.

1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE

A. FRACTURILE CLAVICULEI
Fracturile claviculei au o inciden de cea. 11% din totalul fracturilor ocupnd locul al
doilea tn traumatologia adultului dup fracturile extremitii distale a radiusuiui.
Frecvena mare a acestor fracturi se datoreaz att siturii superficiale, subcutanate a
claviculei, ct i rolului ei de tampon" ntre membrul toracic i trunchi, n cderile pe umr.
Mecanismul de producere al fracturilor de clavicula poate fi:
4 indirect (cel mai frecvent), prin cdere pe umr sau pe mn n sporturile mai dure
ca: rugb, ciclism, clrie, etc.
n aceste cazuri se produce o accentuare a curburilor claviculei (care n mod normai are
forma unui S" italic) pn cnd rezistena osului este depit de fora traumatismului. 4
direct (mai rar) prin lovitura cu un corp contondent.

Forme anatomo-clnce
Dup sediul fracturii! se disting 3 localizri, dup cele trei poriuni ale osului: intern,
medie, extern.
a) Fracturile din treimea m#<#esunt cele mai frecvente datorit osificrii membranoase
a acestei poriuni i, mai ales, schimbrii curburii claviculei n aceast zon. Marea lor majoritate
surii situate la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a claviculei. Traiectul de fractur este mai rar
transversal, cel mai adesea este oblic scurt sau oblic Sung, nsoit n multe cazuri de fragmente
intermediare i mai rar pot fi cominuitve. Unele din aceste fragmente se pot aeza perpendicular
pe clavicul, predispunnd ia complicaii locale imediate: vasculo-nervoase, iegumentare i
viscerale, pleuro-pulmonare (din fericire mai rare).
La copil, fractura poate fi incomplet, n lemn verde", cu corticala inferioar ndemn
radiografie, sau complet dar fr deplasare aa zisa fractur subperiostal).
La adult fragmentele se deplaseaz aproape ntotdeauna. Fragmentul inem este tras de
muchiul sternodeidomastoidian n sus i napoi, iar fragmentul extern se deplaseaz sub
aciunea greutii membrului superior a muchilor pectoral i deltoid ctre n jos, nuntru i
nane.(fig, 1)
Se produce astfel o nclecare a fragmentelor i o angulare a lor.

56

FRACTURA DE CLAVICUL
1. Coborrea umrului
2. Scurtare
3. Ascensionala fragmentului intern

Osteosrntez cu fragment de broa


Kfrschner

La inspecie se observ:

poziia antalgic, cu trunchiul apiecat nainte i de partea lezat, cu braul lipit de


torace, cotul n fiexie i antebraul susinut cu mna sntoas (aa zisa poziie umil",
care este nespeciftc, ea fiind comun tuturor traumatismelor umrului}.
deformarea regiunii cu tergerea fosetelor supra i subclaviculare.

umrul respectiv este mai cobort i mai scurt (se verific prin msurarea
distanei acromio-sternale),

echimoz tardiv, n zilele ce urmeaz fracturii, n fosetele supraciavicular i


subciavicuiar sau chiar pe faa anterioar a hemitoracelui respectiv.
La palparea cu blndee, se deceleaz: durerea n punct fix, accentuat de paipare i
mobilitate anormal n focar, eventual crepitaii osoase la acest nivel.
Impotena funcional este relativ; este mai accentuat pentru micrile active, cete
pasibile fiind posibile.
Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine, precizeaz forma anatomo-clinrc
i orienteaz tratamentul,
Vo/u//a fracturii este bun, consolidnd de regul n 4-5 sptmni chiar dac reducerea
este incomplet. Reducerea uneori foarte bun este practrc imposibil de meninut, din cauza
micromcrilor care se produc n focar odat cu respiraia.
Dac se produce o nclecare a fragmentelor, se poate admite o scurtare a claviculei cu
cea. 1,6 cm. Funcionalitatea complex a umrului nu este afectat, pentru c micile scurtri
sunt compensate de mobilitatea bun din articulat/Ele vecine: sternoclavicular acromioclavicular, scapulohumeral ca i de bursa subacromtodeltoidian i spaiul de alunecare
interscapulotoracic.
. . . . . . .*

Complicaiile loco-regionale aie fracturilor de clavicul


n cazul fracturilor cu fragment intermediar sau cominuive cu fragmente ascuite
deplasate se pot produce:

'-

A}
> Tegumentare: ducnd la deschiderea focarului de fractur. Se impune toaleta chirurgical
t cnd posibil osteosinteza n urgen.
* Vasculare: fragmentele din focar pot leza vasele subclaviculare cu apariia de hematoame
mari, difuze sau chiar hemoragii grave cu colaps.
+: Nervoase: fie prin traumatizarea direct a plexului brahial cu consecine asupra sensibilitii
si motiltii membrului superior, fie indirect prin elongarea plexului brahial {spre exemplu cderea
cu braul n abducie mare sau mai frecvent prin ncercarea accidentatului de a se prinde de
un suport n cdere),
* Viscerale', leziuni ale domului pleura! i pleurei viscerale (din fericire destul de rare) care
pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat cu fenomene de insuficien
respiratorie.
8) Complicaii tardive locale
+ Cluul vicios hipertrofie, dup fracturile cu deplasare (i mai ales dup cele cominutive
cu mare deplasare). Nu produce dect rar prejudicii funcionale. Excepional poate provoca
dureri prin compresie sau prin prinderea n calus a unor ramuri senzitive din plexul cervical
superficial, n aceste cazuri se practic neuroliza i modelarea" cluului hipertrofie. La
copii i la tineri se produce o modelare spontan a cluului.
* Pseudartroza, foarte rar dup tratamentul ortopedic, este frecvent dup tratamentul
chirurgical Necesit rezolvarea chirurgical prin osteosinteza ferm i aport de grefon osos
masiv spongios (din creasta iliac).
+ Osteita postfracturar, dup fracturi deschise sau fracturi nchise operate i supurate ca
i pseudartroza supurat impun intervenii chirurgicale ample i n etape, efectuate de specialiti
cu experien,
C) Complicaii datorate imobilizrii umrului
Sunt destul de frecvente i constau ndeosebi n redori articulare i periartroze scapulohumerale. Ele sunt datorate att traumatismului ct i mai ales imobilizrii umrului traumatizat,
ndeosebi imobilizrile cu cotul n abducie tip bandaj Desautt sau aparat gpsat Desauit-Gerdy
cu o durat de peste 3-4 sptmni. De aceea, preventiv se prefer imobilizarea n bandajul
tip Wason-Jones,care permite o mobilizare relativ a articulaiilor umrului.

Tratament
n marea majoritate a cazurilor tratamentul este ortopedic; cei chirugical avnd indicaii
restrnse, de rezolvare a complicaiilor sau de prevenire a lor i foarte rar n scop cosmetic.
Primul ajutor n urgen i pregtirea pentru transport ta spital se face cu un bandaj al
umrului tip Desault sau o earf improvizat ca pentru toate traumatismele umrului i braului.
Cnd este posibil se administreaz medicaie antialgic i mai rar anestezie local (numai
de ctre medic).
a) TratamenMl,,,or:t9'Ee^,Jic
n fracturile fr deplasare se imobilizeaz ntr-un bandaj moale tip Desault sau fn aparat
gipsai tip Desault-Gerdy pentru 3 sptmni la adult i 7-14 zile la copil. La copilul mare se
poate face imobilizarea de 2 sptmni cu mna Sa spate (tip Ombredanne).

58

In fracturile obstetricale ale noului nscut, imobilizarea umrului se face n aparat gipsat
pentru 7 zi!e cu poziia ridicat a braului n salut roman". Gravitatea acestor fracturi consta n
eventualele paralizii de plex brahial produse prin elongaie n timpul manevrelor obstetricaie,
n fracturile de clavicul cu deplasare se practica reducere ortopedic i imobilizare.
Reducerea ortopedic se realizeaz cu bolnavul aezat pe un scaun (cu sptarul aezat
lateral nu n spate pentru a nu jena manevrele medicului),
Medicul, tn picioare n spatele bolnavului va trage de umeri n sus, napoi i n afar, iar
contraextensia o va face cu genunchiul su plasat n regiunea interscapular a accidentatului.
Reducerea este uor de obinut dar dificil de meninut, nici unul din mijloacele de imobilizare
imaginate neasigurnd o imobilizare perfect).

1 . Bandaj Watson - Jones, ncruciat n spate n form de cifra 8".


Dup reducerea fracturii, prin metoda prezentat mai sus se aplic pernie de vat n
axile i pe faa anterioar a umerilor Se trece vat n form de 8 peste umeri apoi o fa Iat
de repetate ori peste umeri cu spica la spate ntre omoplai. Imobilizarea se menine 4-6
sptmni, timp n care bolnavul va merge pe ct posibil cu coatele n abducie (cu minile tn
olduri") i va dormi n decubit dorsal, fr pern sub cap, ci cu o perni ntre omoplai i
coatele n abductje.
Bolnavul va fi supravegheat pentru a observa eventualele semne de compresiune vasculonervoas (se impune refacerea aparatului, cptuit cu mai mult vat) sau de slbire a
bandajului; caz n care va fi retensionaf cu alte ture de fa simpl sau chiar cu ture de fa
elastic supra adugate.
Datorit faptului c micrile n articulaiile membrelor sunt destul de libere, rezultatele
sunt constant bune.
2. Imobilizarea n aparat gipsat Desault-Gerdy, mai ales pentru tineri, care suport destul
de bine o imobilizare a umrului i cotului cu braul n adducie, pentru o perioad de 3-4
sptmni.
3. Metoda Richet-Couteau, n care bolnavul este n decubt dorsal cu umrul n afara
pernei, cu membrul superior atrnnd n afara patului, sprijinit pe un taburet mai scund dect
patul. Membrul superior face oficiul de extensie continua asupra umrului i menine fractura
de clavicul redus. Mai mult, unii autori adaug i un mic aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru a face aceast extensie mai eficient. Poziia este greu de suportat si este aplicat de
necesitate "la politraumatizati cu leziuni toracice i abdominale care sunt operai sau necesit
0 supraveghere permanent a toracelui i abdomenului".
Practic este aplicat atunci cnd exist contraindicaii pentru celelalte metode de tratament
b)Tratamentul chirugicai - are indicaii rare, ca n:

fracturi complicate (n aproape toate complicaiile imediate i mai rar n complicaiile


tardive)

fracturi cu mare deplasare i cu fragmente intermediare ascuite, orientate perpendicular


pe direcia claviculei i care amenin tegumentele (cu o deschidere secundar a focarului cfe
fractur) sau amenin elementele vascuo-nervoase subclaviculare.

scurtare important a umrului (a distanei acromio-stemale), cu nclecare mare a


fragmentelor n focar.
: . . .
Ca metode de osteosintez se pot folosi:
1 . Osteosintez cu broa Kirschner de 1 ,5-2 mm diametru, completat la nevoie SjU'oj
de srm - pentru tacturile oblice lungi sau pentru cee cu fragment intermediar mai vibiur '

Broa se va ndoi ia capete, sau cel puin la captul extern, pentru a preveni migrrile" la
distan provocate de micromicriie din focar,
2, Osteosrnteza cu plac i uruburi n fracturile transversale sau oblice scurte este robust
asigur o bun contenie. Trebuie efectuat de specialist cu experien.
Imobilizarea postoperatorie n bandaj Desault este de cea. 3 sptmni. Inconvenientele
tratatmentuiui chirurgical sunt legate de frecvena mare a proceselor supurative postoperatorii,
a pseudortrozelor postoperatorii, a cscatricelor inestetice aderente de os {mai ales la femei).

Alte forme anatomo clinice ale fracturi! de clavicul


b) Fractura treimii externe este mai rar, produs de obicei prin mecanisme directe, sub
aciunea unor fore traumatice care disloc umrul n jos. Dup sediul fracturii exist 2 tipuri;
*
Dac traiectul de fractur trece prin ligamentele coraco-claviculare (trapezoid si conod)
fractura este de obicei fr deplasare,

Dac traiectul de fractur trece n afara ligamentelor coraco claviculare, apare o deformare
n treapta de scar" reductibil Ia apsare (semnul clapei de pian") care poale fi confundat
cu luxaia acromio-clavicular (vezi i luxaia acromioclavicular) (fig. 2),
fg. 2 Fractur 1/3 extern clavicul (a) i 1/3 medie (b)
a

O tumefacie mai difuz la acest nivei cu o discret echimoz ce apare relativ repede i
eventual crepiiaie osoas, poate orienta diagnosticul clinic. Se mai poae completa cu msurarea distanei acromsosternale (mai mic n fractur) i mai ales prin examenul radiografie,
care pune diagnosticul de certitudine,
tratamentul fracturilor din 1/3 distal a claviculei este simplu (vezi mai sus). Pentru fracturile
cu deplasare mare tratamentul se aseamn cu cel din luxaiile acrornio claviculare {vezi cap.
luxaii).
c) Fracturile 1/3 interne ale claviculei suni cele mai rare. Dup sediul traiectului de
fractur sunt 2 tipuri:
cu traiectul situat medial de inseria captului clavicular al muchiului sternocleidomastoidian. n acest caz deplasarea fragmentelor este invers dect la fracturile treimii
medii a claviculei i anume: fragmentui extern este deplasat n sus prin traciunea muscular,

60

iar fragmentul media! rmne mai jos fiind solidar cu manubriul sternal (prin intermediul
articulaiei sternociaviculare).
cnd traiectul este situat pe inseria clavicular a muchiului stemoclerdomastoidian,
fractura poate fi fr deplasare. Acest lucru se mai datorete i muchiului subclavicular t
ligamentelor costocaviculare. Hematomul poate fuza ns n teaca muchiului sernocteidomastoidan i s duc ia o contracturi a lui, la un torticolis anialgic de aceeai parte. Diagnosticul
de certitudine este cel radiologie i trebuie s exclud un torticolis provocat de o afeciune
traumatic a coloanei cervicale.

B. FRACTURILE OMOPLATULUI
Fracturile omoplatului sunt rare, mai puin de 1% din totalul fracturilor. Acest lucru se
datoreaz, formei sale plate, nveliului muscular bine reprezentat i a unei mobiliti deosebite
n raport cu cutia toracic.
Mecanismul de producere este n generai direct, prin aciunea agentuiui traumatic asupra
regiunii scapuare i a umrului i foarte rar prin mecanism indirect, prin contracia violent a
unor muchi. Spre exemplu, n crizele de tetanos sau n terapia convuisivant (eiectrooc,
ocuri cu insulina) pot fi smulse unghiul intern prin muchiul unghiular al omoplatului sau
unghiul inferior prin contracia muchiului mare rotund.
Frecvent fracturile de ornplat se produc la politraumatizai i sunt mascate de leziuni mai
grave, ndeosebi costale. Fiind adeseori fr deplasare sau cu mic deplasare, fracturile de
omoplat sunt greu de observat sau chiar ignorate la polifracturai,

Forme anatomoclnce
n funcie de traiectul de fractur se clasific n:
A. Fracturile corpului omoplatuiui
B. Fracturile unghiurilor omoplatului, aie unghiului intern, inferior i cele mas importante
ale unghiului extern sau articular,
C. Fracturile apofizelor: acromon i coracoid.
A.
Au traiect de fractur orizontal sau vertical n fosa infraspinoas. Deplasrile fragmentelor
sunt rare datorit nveliului muscular bine reprezentat, ta examenul clinic se observ
tumefac|ia dureroas a regiunii, cu echimoze locale, cu accentuarea durerilor la paipare i ia
inspiraie profund. Bolnavul le poate localiza destul de precis, avnd caracter de dureri n
punct fix. Impotena funcional este parial adeseori minor i este dat de limitarea micrilor
datorit durerilor.
Diagnosticul de certitudine este oferii de examenul radiografie executat n inciden anteroposterioar n decubit dorsal, cu omoplatul Hpit de caseta radiograf/c i membrul superior n
abducie, reiropulsie i cu mna de partea bolnav plasat in regiunea occipital.
Evoluia este favorabil, spre consolidare n 1-2 luni, chiar n caz de deplasare a
fragmentelor.
Tratamentul este ortopedic prin imoblizare n bandaj Desault (sau chiar numai n earf)
pentru 10-20 de zile, cu recuperare funcional precoce. Rezultatul este de regul foarte bun.
61

Tratamentul chirurgical are indicaii cu totul excepionale.


Ca>mp//ca////e$unt rare, fiind reprezentate de calus vicios i extrem de rar de pseudartroze,
cu tulburri funcionale minime.

B. Fractura unghiurilor omoplatului


Fractura unghiului inferior, prin coniractura brusc i violent a rotundului mare sau a
unghiului intern, prin contractura muchiului ridictor al scapulei sunt rare i nu pun probleme
deosebite de tratament, n ambele cazuri o imobilizare n bandaj Desaul pentru 10-15 zile
este suficient.
Fracturile unghiului extern al omoplatului se clasific n fracturi ale colului anatomic i ale
colului chirurgical.

1) Fracturile colului anatomic


Traiectul de fractur separ" glena articular de restul omoplatului, mergnd, de la nivelul
incizurii supraglenoidiene (situat ntre tuberculul supraglenoidian i coracod) pn la
tuberculul infraglenoidian.
Sunt fracturi cu sau fr deplasare l adeseori au traiect intraarticular. Uneori pot detaa
un fragment marginal anterior sau posterior al glenei, favoriznd luxaii scapulohumerale uneori
ireductibile, din cauza fragmentului osos, sau incoercibile, cnd cavitatea glenoid nu mai
este contnent". Mai trziu pot apare luxaii recidivante (vezi i cap. Luxai).
La examenul obiectiv se constat un punct fix dureros subglenoidian nsoit de crepitaii
osoase i impoten funcional a umrului.
Evoluia este favorabil spre consolidare chiar dac reducerea nu este foarte bun.
Cea mai frecvent complicaie tardiv este artroza scapulohumeral care uneori, fiind
deosebit de dureroas, impune cura radical prin artrodez scapulohumerai sau artropiastie
total de umr.
2) fracturile cotului chirurgical
n acest caz traiectul de fractur ncepe la nivelul incizurii scapulare i ajunge pe marginea
extern distal de tuberculul infraglenoidian.
Pot fi; fr deplasare i cu deplasare,
n fracturile fr deplasare apar: tumefacia local, echimoza axlar durere la palpare.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie din 2 incidene:
~ de fa i perspectiva de avion" atunci cnd este posibil (cu o caset curb n
axil i cu tubul Roentgen situat cranial).
Diagnosticul diferenial se va face cu fractur de col chirurgical de humerus - unde
tumefacia este mas important.
Evoluia este favorabil, spre consolidare, prin imobilizare n bandaj Desauit, sau i mai
bine cu braul n abducie n aparat loraco-brahial pentru 2-3 sptmni,
In fracturile cu deplasare din cauza greutii membrului superior, fragmentul extern se
deplaseaz n jos i se rotete astfel, nct glena privete n jos i nainte. Apare o depresiune
subacromial, cu deformarea n epolet" a umrului, pretnd astfel la confuzie cu luxaia scapulohuneral. Dar, spre deosebire de tuxaie n fractur vom avea:

cotul cade*1 n adducie lng orace, nu n abducie ca n cazul luxaiei;

mobilizarea pasiv a umrului este relativ posibil, dei cu dureri i uneori cu crepitaii
osoase;

62

prin mpingerea cotului n direcia aeromionului se reface rotunjimea umrului, dar reapare
deformarea n epoiet imediat ce se nceteaz mpingerea, n caz de luxaie refacerea rotunjimii
umrului se obine prin manevre speciale i se menine, chiar cnd braul este lsat liber,
n caz de fractur un semn patognomonic este deplasarea concomitent a coracoide. la
micrile braului n sus i n jos; n plus, tumefacia umrului este urmat n zilele
urmtoare de apariia echimozei axilare.
Diagnosticul de certitudine este cel radiografie.
Evoluia este favorabil, spre consolidare i rezultate bune cu tratament adecvat,
Dintre complicaiile imediate locale, sunt posibile leziuni de nerv circumflex i mai rar de
plex brahial, n traumatisme grave se pot aduga leziuni ale vaselor axilare.
Tratamentul esie prin excelent ortopedic.
Sub anestezie se face reducerea deplasrii prin ridicarea braului i traciune n abducie
de cea. 80 i anteductie de 30-40, cu cotul n flexie de 90. n plus, cu o pemu de vat, se
mpinge de jos n sus extremitatea proximal a humerusuluL Se imobilizeaz pentru 4-5
sptmni n aparat gipsat ioraco-brahial, iar la 3 sptmni se ridic o clapet gipsat pe
fa{a anterioar a antebraului pentru mobilizarea cotului - astfel se poate preveni apariia redrilor
de cot.
Cu totul excepional poate f necesar rezolvarea chirurgical cu o plcu metalic n
form de T, cu rarnu orizontal aplicat pe zona juxtaglenoidian, i fixat cu uruburi. Se intervine
printr-un abord posterior al umrului.
C. Fracturi ajpjQfjzgye - sunt rare i se produc de obicei prin soc direct sau prin contracte
violent a muchilor ce se insera pe ele.
*
Fracturile coracoide Clinic se manifest prin dureri i tumefacii n fosa infraclavicuiar, dureri accentuate la palparea vrfului coracoidei i la flexia, supinaa i
adducia braului (ndeosebi dac micrile sunt contrate"). Uneori se pot percepe crepitaii
osoase. Tardiv apare o echimoz local,
*
Fractura aeromionului. Este produs ndeosebi prin traumatisme directe i este mai
frecvent la nivelul bazei acromionuiur dect la vrful su. Clinic apare tumefacie moderat,
durere n punct fix, accentuat de palpare i de mobilizarea zonei prin abducia braului,
Tnciinarea capului de partea opus, etc. impotena funcional apare ndeosebi la fracturile
cu deplasare mare, cnd este posibil i lezarea nervului suprascapular, cu paralizia
consecutiv a muchilor scuri rotatori externi (cu excepia micului rotund inervat de nervul
auxiliar).
.
Radiografia din 2 incidene: de fa i inciden craniocaudal {perspectiva de avion)
ne permite s precizm traiectul de fractur i s depistm fracturi asociate (arcuri costale
posterioare, epifiz proximal de humerus etc.).
Evoluia este favorabil spre consolidare, chiar dac reducerea nu este perfect. n
cazul fracturilor de acrornion cu deplasare pot s apar fenomene de periartoz
scapuohumerai cu tulburri funcionale n spaiu! de alunecare subacromial.
Pentru a le preveni, tratamentul este ortopedic cu bandaj Desault timp de 2-3 sptmni
sau n caz de deplasare, n aparat gipsat toraco-brahial pentru 2-3 sptmni imobilizarea n
abducie favoriznd o recuperare mai rapid i de mai bun calitate.

2. FRACTURILE HUMERUSULUI
Sunt fracturi frecvente, care apar la toate vrstele i se pot clasifica din punct de vedere
anatomo clinic n:
+ fracturi ale extremitii proximale +
fracturi ale diafizei numerale + fracturi
ale extremitii distale

FRACTURI ALE EXTREMITII PROXIMALE


Intereseaz poriunea cuprins ntre interlinia articular scapulohumeral l marginea
superioar a inseriei marelui pectoral. Ele apar mai frecvent la vrstnici, datorit arhitecturii
osului la acest nivel i mai ales osteoporozei, mai accentuat ia femei tn post clmacteriu.
Mecanismul de producere este mai rar direct (prin cdere pe umr sau prin lovitur) dar
mai frecvent prin mecanism indirect prin cdere pe mn, pe cot, sau torsiune brutal a braului,

Clasificare anatomo - clinic:


a) fractura parcelar a capului humeral este rar i este, de obicei, asociat cu o
fractur de col anatomic.
b) fractura colului anatomic (subcapitaffesle mai frecvent la vrstnici. Este intraarticular i poate fi fr depiasare sau cu deplasri variabile. Astfel capul numeral poate fi
mpins n jos, ca o jumtate de bli, rsturnat cu 180 i privete cu partea fracturat spre
glen sau poate fi expulzat din articulaie printr-o bre capsular (fractur-luxaie) i s ajung
sub coracoidian, sau n axil, infraglenoidan,
Simpatomatologia este puin caracteristic i const In umefierea umrului, punct dureros
subacromial, echimoz discret sau absent, impoten funcional a articulaiei umrului.
Examenul radiografie arat prezena fracturii cu sau fr deplasare i permite diagnosticul
diferenial cu alte traumatisme ale umrului.
Tratamentul este de cele mai multe ori ortopedic n caz de
fractur fr depiasare sau cu mic deplasare, O
imobilizare n bandaj Desault pentru 2-3 sptmni poate da
rezultate bune.
Tratamentul chirurgical este necesar numai n caz de
complicaii, ndeosebi fracturi asociate cu iuxai sau fracturi cu
mare deplasare i este condiionat de o stare general relativ
bun.
c) fracturile trohiterutui produse cel mai frecvent prin
smulgere" datorit contractorii violente a muchilor scuri
roiatori externi ai umrului (supraspinos, subspinos i micul
rotund) care deplaseaz fragmentul n sus i napoi. Poate fi
izolat sau asociat cu luxaa capului numeral sau cu fractura
colului chirugical al humerusului.(fig, 3)
Ftg.3
Fractur trohanter asociat cu tuxaie de umr

64

Ca semne clinice gsim: durere n punct fix subacromial cu limitarea abduciei i mai ales
a rotaiei externe a braului. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiografie.
Evoluia este favorabil spre consolidare, complicaiile fiind reprzentate cel mai frecvent de
fenomene de periartroz scapulo-humeral.
Tratamentul depinde de gradul deplasrii. In fracturile fr deplasare sau cu mic deplasare
se aplic un bandaj Desault pentru 10-15 zile.
n fracturile cu deplasare important se practic imobilizarea In aparat gipsat toracobrahial pentru cea. 3 sptmni, cu braul n abducie. La indivizii tineri se poate face
osieosinteza cu unul sau dou uruburi pe cale transacromal, procedeu ce permite o
recuperare rapid i de bun calitate.
d) fractura trohinutuieste foarte rar i se produce prin contracia violent a muchiului
subscapular n micrile de rotaie intern i adducie. Este fractura care poate nsoi o luxaie
posterioar a umrului. Smpatologia este specific i diagnosticul se precizeaz prin examen
radiografie,
Ca tratamente imobilizare In bandaj Desault pentru 10-15 zile este suficient.
e) fractura colului chirurgical al hunterului esle una din cele mat frecvente fracturi i
se produce din cauza modificrilor arhitectonice ale osului la jonciunea diafizo-epifizar. Este
o fractur extraarticular cu sau fr deplasare, {fig, 4)
Cel mai adesea fragmentele sunt ntreptrunse (angrenate). Dup mecanismul de
producere i sensui de deplasare se mpart n:

tineri, la care fragmentele formeaz un unghi


cervicodiafizar deschis nuntru (n plan
frontal) i posterior (n plan sagital). Fragmen
tul diafizar este n adducie i rotaie intern
(datorit pectoralului mare) tar fragmentul
epifizar este n abducie i rotaie extern
(datorit scurilor rotatori ai um-rylui).
*
btrni, Ia care unghiul cervco-daUzar este
deschis n afar (n plan frontal) i posterior
(n plan sagtal),(fig. 5)
n cazul fracturilor cu mare deplasare se
pierde contactul intrafragmentar, iar
fragmentul diafizar sub aciunea pectoralului i
a deltoidului este tracionat In sus i spre
medial, ajungnd n zona subcoracoidan,
astfel ameninnd pachetul vascularo-nervos
axiiar.
Simptomatologia este foarte variat,
determinat de gradul de deplasare, n
fracturile fr deplasare sau cu deplasare
F
&4
moderat i fragmente angrenate, simptoFractur col chirurgical humerai
matoiogia este redus, examenul radiografie
fiind decisiv.

65

fracturi prin add

fracturi pin ab

Fig.S
Fractur de coi chirurgical de humerus
cu angrenarea fragmentelor

Prin adducie

Prin abduci&

Durerile sunt bine localizate, impotena funcional este variabil. La inspecie umrul
este globuios cu reliefuri musculare terse. Tot datorit hematornului relativ important, la
paiparea comparativ bilateral, umrul traumatizat este net mai voluminos. Distana acromioepicondllian msurat aen este mat mic dect partea sntoas {ndeosebi la fracturile
prin abducie). Tardiv apare i echimoza brahio-toracic caracteristic,
n fracturile cu deplasare ssmptomatologic este relativ specific. La inspecie se constat
umru! imobilizat antalgic, globuios cu o zon de depresiune (jovitura de topor") subdettoidian.
Se va face diagnostic diferenial cu luxaia de umr, ia care depresiunea este mai sus situat,
subacromial, iar coiul este n abducie elastic" tip Berger, (fig. 6)

Flg, S
Aspectul umrului n iuxaie i
n fractur de cot

n caz de basculare important a capului humerat ctre posterior, este posibil ca fragmentul
dafizar mpins ctre nainte s treac prin fascicolul anterior al muchiului deltoid i s amenine
tegumentul cu riscul de a deschide focarul de fractur pe faa anterioar a regiunii deltoidiene.
Echimoza caracteristic poate apare relativ trziu la cteva ore sau zile i se ntinde pe
faa intern a braului (uneori si a antebraului pn la pumn) ca i pe faa extern a toracelui
n regiunea pectoral (uneori i n flanc pn ia creasta iliac). Este echimoza brahio-toractc
a lui Hennequin semn caracteristic, aproape patognomonic de fractur a epifizei proximale a
humerusului i n spe de col chirurgical numeral, (fig. 7)

La palpare se constat durere vie n punct fix la 5-6 cm sub


acromion i n axil. Crepitaiile osoase trebuie cutate cu mult
grij pentru a nu produce ieziuni suplimentare ndeosebi pe
pachetul vascuio-nervos circumflex: artera circumfex
posterioar i nervul axilar, care nconjoar colul numeral la
acest nivel.
Distanja acromio-epicondilian este scurtat fa de partea
sntoas. Impotena funcional local este complet.
Examenul radiografie se face din dou incidente fa i
transtoracic, sau atunci cnd se poate obine o abducie
suficient a braului profilul va fi efectuat cu o caset radiologic
curbat n axil din perspectiva de avion".
H g.7
Echimoz Hennequin

/Y! V
V ' (
cjifecgniffl se face pe baza examenului radiologie cu:
contuzia sau entorsa de umr
luxaia scapulo-humeral cu sau fr smulgerea trohiterului
fractura de gt de omoplat
fractura de acromion
Prognosticul este bun la fracturile necomplicate i ndeosebi la cele fr deplasare.
Tratameniul este de cele mai multe ori ortopedic cel chirurgical fiind rezervat fracturilor
cu deplasare ce nu se pot reduce ortopedic. Acestea din urm, sunt dn fericire, n numr mult
mai mic.
Primul ajutor const n bandaj toracobrahial provizoriu, n fracturile fr deplasare sau cu
mic deplsare (i cu angulare moderat) bine angrenate se face imobilizare n bandaj Desaui
pentru 2-3 sptmni.
Ele constituie marea majoritate a fracturilor de col chirurgical numeral.
n cazul fracturilor angrenate Ia tineri dar cu angulare mai pronunat se poate ncerca
sub anestezie (local sau general) corectarea extemporanee a poziiei vicioase, dar cu
pruden pentru a nu dezangrana fragmentele. Dac fractura este cu angrenare n abducie
se poate introduce o pelot voluminoas de vat n axil, pentru corectarea cel puin parial
a angularii. La cele cu angrenare n adducie atunci cnd este posibil se face o imobilizare cu
cotul n abducie ntr-un aparat gipsat toraco-brahial, care poate corecta n timpul imobilizrii
o parte din angulare iar recuperarea articular va fi mai rapid.
n fracturile cu mare depiasare, fr angrenarea fragmentelor, se poate face tentativa de
reducere ortopedic sub anestezie local sau generala.
Cu mult pruden i sub anestezie local sau general, se pot obine reduceri ortopedice
mai mult dect satisfctoare. ansele sunt cu at mai mari cu ct a trecut mai puin timp de
la accident.
n caz c nu putem obine reducerea prin manevre ortopedice, la accidentaii cu stare
general satisfctoare i mai ales la tineri, se va face osteosintez. Fixarea fragmentelor '
osoase se poate face cu uruburi, fragmente de broa Kirschner, trecute oblic prin focarul de |
fractur sau mai bine dup metoda Hackethall, cu brose Kirschner introduce printr-un orificiu l
forat deasupra fosetei olecraniene pn n capul humeral,
Metoda este de departe cea mai bun i permite o reluare rapid a micrilor umrului,
l./dijp o imobilizare scurta de 6-10 zile n bandaj.

.*

67

Aplicarea gipsului de atrnate tip Caldwell pentru fracturile


cominuive sau nsoite de mare deplasare are mai multe
dezavantaje: poate duce Sa redori severe de umr i de cot, la
subluxaii de cap numeral prin distensia capsulc-ligamentar, t
necesit o nou imobilizare cu toate neajunsurile care decurg de
aici, poate fi folosit ca metod de necesitate, (fig. 8)
n cominuiile foarte rnari (fracturi n patru pri dup
clasificarea lui Neer) se poate recurge n extremis la protezare cu
protez tip Neer. Clasificarea.,|ui,NEEE
n prezent este foarte trg rspndit clasificarea n patru pri
a fracturii extremitii proxmale a hurnerusulu, propus de Neer n
1970. Aceast clasificare se bazeaz pe identificarea a patru
Fig.8
leziuni majore (fractura colului anatomic, a colului chirurgical, a Gips de strnare
micului i nnareului tubercul) i a relaiei dintre ele.
De exemplu, fractura marelui tuberul (trohiter) este o fractur n dou pri, fractura de col
humeral asociat cu fractura trohiteuui e'ste dup Neer o fractur n trei pri, iar fractura
colului chirurgical asociat cu fractura trohiterului i fractura trohinului este o fractur n patru
pri.
Fraciura-luxaia poate fi de asemenea n dou, trei sau patru pri.
Fractura este considerat, dup concepia lui Neer, cu deplasare numai atunci cnd
fragmentul fracturat este ia o distana mai mare de 1 cm sau este angulat mai rnult de 45,
Complicaiile imMiate i tardive sunt relativ raret iar cu un tratament atent dau rezultate
funcionale destul de bune.

Complicaiile imediate:

Fractura deschis produs de fragmentul diafizar necesit toalet chirurgical ngrijit i


osteosintez a minima" cu fragmente de broa Kirschner sau osteosintez centromedular
tip Hackethal. + Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesit tratament
chirurgical n urgen,
arteriorafie i osteosintez, + Ireductibilitatea fracturii prin interpoziie capsuloIigamentar sau a tendonului lungii poriuni
a bicepsului, impune rezolvarea chirurgical. + Fractura asociat cu luxaie de cap
humeral; se poate face o tentativ de reducere a
fracturMuxaie sub o bun anestezie i sub control Roentgen T.V, Dac nu se reuete
se intervine chirugical, rezolvnd ambele leziuni,

Complicaii tardive:
+
*
*
*

68

Pseudartrozele prin interpoziia tendonului lung al bicepsului (foarte rar), se rezolv


operator.
Cluurile vicioase duc cel mat adesea la tulburri funcionale moderate, recuperabile n
cea mai mare parte.
Necroza aseptic de cap humeral cu otu! excepional dup fractur-luxaie, se poate
rezolva conservator (spre deosebire de cea de cap femural).
Periartroza scapulo-humeral, mai ales Ia vrstnici i dup imobilizri prelungite cu cotul
n adducie se rezolv conservator prin recuperare funcional susinut.

Marea majoritate a complicaiilor tardive se pot preveni printr-un tratament adecvat, cu


imobilizri scurte i de cte ori este posibil prin aplicarea de aparate gipsate cu cotul n abducjie,
deci aparat toraco-brahsal.
O bun t susinut recuperare, cu meninerea cotului n abducie prin poziia de edere
n fotoliu", completat cu hidro i fiziokinoterapie, dau de regul satisfacie.
Decolarea epfizar ntlnit la copii i ia adolesceni este mai rar simpl i adesea nsoit
i de o fractur metafizar. Tratamentul este de regul ortopedic i, dup o bun reducere si
o imobilizare de cea. 2 sptmni, se pot reula micrile.
Decolrile ireductibile se rezolv pe cale sngernd i se fixeaz cu broe Kirschner
trecute oblic prin focarui de decolare - fractur.
Neglijate, prezint riscul de tulburare de cretere la acest nivel, cu diformiti importante,
f) fractura-fuxaie de cap humeral are o frecven redus, dar pune probleme
deosebite de tratament.
Dac nu se poate reduce ortopedic, sub o bun anestezie i sub control Rongen TV se
impune intervenia chirurgical cu rezolvarea att a luxatiei, ct i a fracturii prin osteosintez
tip Hackelhal.

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE


Intereseaz poriunea aproape cilindric a humerusului delimitat proximal de marginea
superioar a inserii marelui pectoral i inferior de o linie convenional situat la patru laturi
de deget deasupra interliniulu articular al cotuiui. Sunt ieziuni relativ frecvente i reprezint
aproximativ 4% din totalul fracturilor. Se ntlnesc mai frecvent ia aduli i mai rar la vrstnici,
unde ntlnim mai des fracturile extremitii proximaie a humerusuiui.
La copii sunt rare, dar se pot ntlni ca fracturi obstetricale ia noii nscui,
Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, prin inflexiunea sau torsionarea
brutal a braului. Se produc prin cderi pe mn, pe cot, torsionri ale membrului superior.
Prin torsiune se produce o fractur spiroid care uneori are i al treilea fragment, lucru ce
confer o instabilitate deosebit a focarului de fractur.

Anatomie patologic
Sediul cel mai frecvent al fracturii este de 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal
a humerusului n vecintatea anului de torsiune, unde nervul radia! poate fi interceptat (fig. 9)
Fr. transversal
-ocdirect-

Fr. spiroid N. radia! \


Fr. oblic
- flexie
_
Fr.
cominutiv - zdrobire
Fig.
9
Fracturi diafizare
d& humerus

69

Fragmentul proxima! este deplasat n abduce i rotaie extern, iar cet distal atrn" n
adducie i rotaie intern, rezultnd ntotdeauna un .decalaj mai mare sau mai mic ntre cele
dou fragmente osoase. Fragmentele osoase se pot ncleca n focar, producnd scurtarea
braului, n general, focarul de fractur este instabil din cauza contactului interfragrnentar redus
i supus la fore musculare divergente. Instabilitatea este mult mrit atunci cnd exist i al
treilea fragment (intermediar),
Simptomatologia este necaracteristic n fracturile fr deplasare, care de altfel sunt
foarte rare, n fracturile cu deplasare se constat semne destul de caracteristice.
La inspecie se observ deformarea rnai sus descris, tumefacie local i echimoz,
tardiv,
ta paipare - constatm dureri n punct fix, mobilitate anormal, crepiiaie osoas. Se
poate demonstra nerasmibiltatea micrilor prin faptul c ratarea fragmentului distal cu ajutorul
antebraului flectat n unghi drept, nu se transmite ia capul (proximal at) humerusului pe care-i
palpm cu cealalt mn.
Toate aceste manevre se vor face cu blndee pentru a nu provoca leziuni suplimentare,
existnd, n primul rnd, riscul de lezare a nervului radial. Crepitaia osoas poate lipsi prin
interpoziie de elemente fbromusculare.
Este obligatorie explorarea nervului radial distal de fractura att din punct de vedere
motor, ct i senzitiv. Cerem bolnavului sa fac dorsiflexia pumnului t abducia poltcelui.
Se exploreaz, de asemenea, pulsul la artera radial,
Examenul radiologie - de fa i de profil ne precizeaz: sediul fracturii, traiectul
transversal, oblic, spiroid, comirtutiv etc. Ne mai indic sensul deplasrii i favorizeaz alegerea
celei mai bune metode de tratament. Tot examenul radiologie ne permite s descoperim o
fractur pe os bolnav: metastaz, dstrofie osoas, osteomelit, etc.
Evoluie: Fracturile necomplicate, corect tratate consolideaz n aproximativ 6 sptmni.
Cele transversale i cele cominutive n cea, 8 sptmni.
Ca i clavicula, humerusul are o mare capacitate de consolidare chiar dac reducerea nu
este ireproabil. Consolidarea se obine mai frecvent Ia fracturile spiroide, care au o suprafa
de contact mai mare dect cele transversale i oblice. Trebuie permanent inut seama de
faptul c, datorit maselor musculare bine reprezntate i contactului inter-fragmentar redus,
aceste fracturi sunt destul de instabile.
Succesul tratamentului ortopedic depinde n mare msur de precocitatea sa, ntrzierea
favorizeaz interpoziia muscular cu imposibilitatea reducerii ortopedice i necesitatea
interveniei chirurgicale.
Dac marea majoritate a acestor fracturi consolideaz prin mijloace ortopedice, rmne
totui un numr semnificativ de fracturi care necesit intervenie chirurgical.

Tratament
Primul ajutor const n imobilizarea braului cu ateie cptuite, solidarizate cu fe, iar
antebraul prins cu o earf de gt. In lipsa attor mijloace se va Sega braul de torace cu
antebraul tn flexie.
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic urmat de imobilizare gipsat.
Reducerea ortopedic se poate realiza exemporaneu, cu bolnavul aezat pe un scaun
cu membrul toracic tracionat n abducie de cea, 60", anteducie a cotului de cea. 30 flexie
a cotului de 90, Se face o uoar rotaie extern a fragmentului distal, pentru a corecta
decalajul din focar produs la rotaia extern a fragmentului proxima!. Se aplic n aceast
70

poziie un aparat gpsat toracc-brahial pentru 6 pn la 8 sptmni. Dup primele trei sptmni
de imobilizare se ridic o clapet gipsat pe faa antero-intern a antebraului, pentru a putea
mobiliza activ cotul. Prevenim astfel redorile greu recuperabile de cot. Degetele mnii respectve
se mobilizeaz de la nceput.
La bolnavii cu fracturi fr deplasare, la cei cu fracturi costale asociate sau la marii vrstnici
avansai, se poate aplica o alel lung brahio-palrnar cu sprijin pe umr completat cu o alt
atel n U" care pornete din axl, ocolete cotul i se termin pe umr n zona acromia!. n
multe cazuri a dat rezultate excelente, cu condiia s fie bine aplicat i supravegheat n
timp._
In cazul fracturilor cominutive cu deplasare, se poate recomanda aparatul gipsa de
atrnare" tip CaldweH, constnd dintr-un aparat brahio-palmar care urc foarte puin peste co
i prin greutatea sa face un fel de traciune continu" i reduce fractura n aproximativ dou
sptmni, apoi se aplic un aparat gipsat obinuit.
Prima condiie ns, pe care o cere acest aparat, este o bun condiie fizic a pacientului
pentru ca el s stea ct mai mult timp n ortostatism sau cel puin n poziia aezat", astfel
nct greutatea gipsului s-i fac efectul de traciune n ax,
Un alt incovenient este c dup cele 2 sptmni de
traciune se face o nou imobilizare a cotului cu toate
consecinele imobilizrii prelungite a acestei articulaii.
De cte ori este posibil, se recomand aplicarea de aparat
gipsat toraco-brahial, care este net superior ca rezultate. {% 10)
Tratamentul chirurgical este indicat cnd metodele
ortopedice sunt ineficiente, nu sunt suportate de bolnav sau n
fracturile complicate n fracturile pe os patologic, Ia politrauma-tJzai,
Intervenia operatorie este pretenioas ca indicaie i ca
execuie, innd seama de vecintatea imediat a nervului radia).
Fig, 10
Abordui este extern sau posterior. Osteosinteza se poate face cu Aparat gipsat
toracoplci i uruburi cu tije centromedulare sau cu fixator extern. Plcile brahial pentru fracturi do
cu uruburi se folosesc, mai ales, n fracturile transversale i humerus
oblice scurte.
Tijele centromedulare de tip Kunstscher, Ender sau Rush, ori fascicolul de broe Kirschner
(tip Hackethal) se pot introduce cu focar deschis sau mai bine cu focar nchis, (fig, 11)
Ele pot fi introduse retrograd, printr-un orificiu efectuat imediat deasupra fosetei olecraniene
sau de sus n jos prin trohtter Aceast metod este folosit
frecvent i pentru fracturile pe metastaze osoase, cu starea
general de regul precar a bolnavului.
Fixatorul extern se folosete n cadrul fracturilor deschise de
gravitate medie si mare.
Imobilizarea gipsat postoperatorie este cu att mai scurt, cu
ct osteosinteza este rnai robust, tn general Intre 7-20 de zile.

71

fig. 11
Fractur diafiz htfmerus - sintez cu ttje ENDER

Complicaiile t tratamentul lor


gomplicaiiie imediate:
*
Fracturile deschise de tip l i II (dup clasificarea Gustilo-Andersen) se pot sinteza cu
broe tip Hackehal. Cele de tip HI necesit fixator extern i intervenii de chirurgie plastic
(vezi i capitolul de fracturi deschise).
*
Leziunile vasculare - respectiv ale arterei numerale att In fracturile nchise, ct i n ceie
deschise, constituie leziuni grave i necesit o intervenie operatorie imediat n urgen, de
arteriorafie sau chiar arteriopSastie.
Este de dorit ca bolnavul s ajung pe masa de operaie n cet mult 3 ore de la accident
i n cel mat ru caz dup 6 ore.
*
Leziunile nervoase constau aproape exclusiv n pareze sau paralizii de nerv radal. Este
una din puinele complicaii imediate la care tratamentul poate fi ortopedic de expectativ
armat. Se face tratamentul ortopedic corect al fracturii i se ateapt consolidarea. 'Dac dup consolidarea fracturii, la aproximativ 3 tuni nu apar semne de recuperare
motorie a nervului radal, se va interveni chirurgical, efectundu-se neuroliza nervului Ia nivelul
cluului. Extrem de rar este nevoie de sutur nervoas.
Paralizia care survine imediat dup reducerea ortopedic sau dup manevre chirugcaSe,
se va opera de urgen. Leziunea de nerv radial este reputat ca leziunea nervoas cea mai
uor de recuperat, de aceea se propune atitudinea de expectativ n primele luni, mai ales Sa
copii i tineri.
n acest timp mna se va imobiliza cu articulaia pumnului n flexie dorsal pentru a
mpiedica atitudinea vicioas a mnii czute" - numit i n gt de lebd". Concomitent se
va face i mobilizarea degetelor pentru a preveni redoarea articular interfalangsan,
jQflmBlJ.ttatiUiFd.lvft:
*
ntrzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la fracturile transversale din 1/3
medie a diafizei, cu contact interfragmenar redus, compact groas i vascularizaie relativ
deficitar.
*
Pseudartroza apar mai rar dup tratamentul ortopedic, i mai frecvent dup tratamentul
chirurgical (ca i n cazul claviculei). Tratamentul este chirurgical i const n avivarea capetelor
osoase, contene ferm prin plac i uruburi i n plus aport de gref spongioas n focar.
*
Osteita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup osteosinteza supurat, este
rar dar grav i duce la pseudartroze septice sau calus osieitic. Se supradaug tulburri
trofice locale i redori articulare. Tratamentul este extrem de dificil i cu rezuiae incerte.
*
Cluul vicios neinfectat devine o complicaie atunci cnd prezint angulari mai mari de
30 n plan antero-posterior i de 20 n plan lateral (frontal). De asemena, cnd scurtarea
este mai mare de 3 cm la oameni scunzi i 5 cm Sa cei nali.
Desigur, cluul cu rotaie (decalaj) n focar duce la cele mai mari neajunsuri n funcionalitatea antebraului i minii.
*
Afectarea tardiv a nervului radiat se realizeaz, fie prin nglobarea nervului n cluul
vicios (i necesit neuroliza), fie mai frecvent prin ntinderea nervului pe cluul hipertrofie ca
pe un clu de vioar.

72

FRACTURILE EXTREMiTM D1STALE A HUMERUSLUI


(fracturile paletei Numerale)
Intereseaz partea humerusului delimitat superior de o linie ce frece transversal la 4
jri de deget deasupra interiiniei articulaiei cotului i inferior, de interiinia articular, mpreun
f fracturile de olecran, coronoid i extremitate proximal a radiusului formeaz aa numitele
seturi ale cotului".

Mecanismul de producere
Este mai rar direct, prin lovitur n zona cotului i mai frecvent indirect prin hiperextensie,
fihiperflexie sau deviaia lateral a cotului.
Anatomopatolog ic se clasific dup traiectul de fractur n: f.
fracturi supracondiiiene
2. fracturi intercondiliene (supra i intercondiliene n T" sau Y")
3. fracturi de epitrohlee
4. fracturi de condil extern
5. fracturi rare:
a) fracturi de capituium humeral
b) diacondilian
c) a condilului intern
d) a epicondiluiui

/, fracturi supracondiiiene
Sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei humerale la copit. Se ntlnesc mai rar la adult.
Aspectul anatomopatologic - aspectul traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere.
Astfel, n fracturile prin hiperextensie (produse prin mecanism indirect, prin cdere pe
mn cu cotul n extensie), apofea coronoid lovete trohieea, iar paleta cedeaz n poriunea
subtial, deplasndu-se posterior. Traiectul de fractur este oblic de sus n jos i dinapoinainte, n fracturile prin hiperflexie (produse prin oc direct, prin cdere pe cotul flectai),
olecranul lovete trohieea, paieta cedeaz n zona ei subiat i se deplaseaz anterior. Traiectul
de fractur, este oblic de sus n jos i dinainte-napoi (fig. 12).
Prin hipeefl&xie (rar&)

Prin hiperextensie (frecvente)

Rezistena soiului

Fig. 12

Rezistena solului

Fracturi supracondiiiene ~ mecanism de producere

7
3

Deplasarea fragmentelor n fracturile supracondilene se poate realiza n unul din


urmtoarele moduri:
deplasarea n jurul unui ax transversal, n sens anterior sau posterior (prezentat
mai sus); deplasarea lateral n jurul unui ax antero-posterior, n
valgus sau varus;
*
translaia - deplasarea tn ntregime a epfizei n sens lateral;
*
decalajul - rsucirea epifizei n juru unui ax vertical;
*
ascensiunea, cu nclecare, care deplaseaz paleta naintea sau napoia diafizei
De cele mai multe ori aceste tipuri de deplasare coexist n grade variabile.

Simptomatologie
La inspecie: plic cotului este plin", cu echimoz liniar tip Kirmisson, olecranui deplasai
i proeminent, distana acromioepicondiiian este scurtat.
# La palpare bolnavul acuz dureri la nivelul liniei epicondiloepitrohleene. Reperel osoase
clasice normale (linia lui Malgaigne i triunghiul Nelaton), mpreun cu semnul Cooper
(deformaia uor reductibil prin traciune i care reapare cnd traciunea a ncetat) permit
diagnosticul diferenial cu luxaia posterioar de cot (ftg. 13).

Fig. 13
Repere normale ae cotului:
cubitus valgus,
triunghiul NEALTON,
linia MALGAIGNE

Este obligatorie verificarea pulsului la artera radiat, a mobilitii degetelor i nregistrarea


eventualei cianoze, a furnicturilor i hipoeseziei, i, n general, a diferitelor tipuri de parestezii
n teritoriul nervilor membrului superior.
Examenul radiologie de fa i profil este ce care pune diagnosticul de certitudine.

Evoluie
Fractura consolideaz dac este bine redus si imobilizat; datorit complicaiilor frecvente
ns, prognosticul funcional este rezervat.

74

Tratamentul
Poate fi: ortopedic sau chirurgical.
A. Tratamentul ortopedic - are indicaii, n general, n primele 24 ore de ia producerea
fracturii. Const n reducerea ortopedic si imobilizarea n aparat gipsat. Reducerea ortopedic
se poate realiza fie extemporaneu, fie prin extensie continu.
Imobilizarea se face n aparat gipsat branhiantebrahial cu cotul n unghi de 90 pentru 46 sptmni, imobilizarea cotului n unghi ascuit, dei ofer o bun contenie, nu se mai
folosete datorit riscului apariiei complicajiilor vasculare. Bolnavul trebuie urmrit atent, dup
imobilizare pentru a surprinde apariia eventualelor semne de compresie vascular.
Datorit rezultatelor modeste obinute n fracturile cu deplasare, n prezent tratamentul
ortopedic se aplic mai mult fracturilor fr deplasare.
Reducerea prin extensie continu transosoas se face cu braul la zenit i antebraul n
flexie de 90, deasupra capului, paralel cu marginea patului. Traciunea se face n axul braului.
Broa se trece Ia baza olecranului prin creasta cubital, perpendicular pe axul antebraului cu
grij pentru a nu leza cubitalul. Este greu tolerat i necesit multe zile de spitalizare. Se
poate folosi i aparatul gipsat de atrnare tip Caldwell, dar cu rezultate inconstante.
8, Tratamentul chirurgical este indicat n czui fracturilor cu deplasare. Se pot folosi:
placa n Y" cu asigurarea coaptrii perfecte a fragmentelor, osteosinteza cu uruburi sau cu
dou tije Endern arc secant prin abord transolecranian sau transtricipital.

Complicaiile i tratamentul lor


Complicaiile fracturilor supracondiliene sunt: imediate, secundare sau tardive.
Complicaiile imediate sunt urmtoarele:
Deschiderea focarului de fractur, cei mai frecvent necesit toaleta chirurgical i fixarea
cu broe Kirschner;
Complicaiile nervoase - nteresarea nervilor radia!, median i cubsta! (n ordinea descrescnd a frecvenei);
+ Complicaii vasculare, nteresnd artera humeral,care poate fi comprimat, contuzionat
sau chiar rupt, n aceste cazuri, se impune intervenia chirugical de urgen preferabil n
primele 3 ore de la accident.
Complicaii secundare:
Foarte rar, complicaii septice dup fracturi deschise;
Complicaii ischemice - sindromul Vokman.
aplicaii tardive:
Calus vicios datorit persistenei decalajului ntre fragmente i a basculrii anterioare sau
sterioare: limiteaz micrile de fleXie - extensie. Deficitul funcionai articular se mai
foreaz la copil n anii urmtori. Prin cretere, cluul se ndeprteaz de articulaie. Este
sistent la adult i necesit osteotomie de corecie. Cluul vicios cu deformarea cotului n
js sau valgus necesit, de asemenea, osteoomie de corecie;

75

* Calcificrile periarticulare duc la limitarea important a micrilor pn la anchiloz. Se


producie datorit fragmentelor osteoperiostice detaate din focarul de fractur, fie prin masaje
intempestive, care trebuie categoric interzise. Un aspect particular l constituie oseomul
heterofopic al brahialului anterior, ce necesit tratament de specialitate.

2. Fracturile intercondiliene
Sunt fracturi intrarticulare care sunt rar izolate i cel mai frecvent, asociate cu fracturi
supracondiliene, formnd aa-numitele fracturi sura- ntercondiiiene,
Fracturile supra i intercondiliene sunt ia adult cele mai frecvente fracturi ale extremitii
distale ale humerusului. Sunt caracterizate prin asocierea a cel puin dou traiecte de fractur,
din care unul este intraarticular, realiznd forma literei T, Y sau V (fig. 14).

Fig. 14
Fractur supra - intercondlian de humerus

Mecanismul de producere
Poate fi prin traumatism pe faa posterioar a cotului sau indirect, prin mecanism de
extensie, cnd extremitatea proximal a ulnei lovete faa posierioar a trohSee i separ cei
doi codili concomitent cu producerea fracturii supracondiliene. Cei doi condili se deplaseaz
distal i se roteaz sub aciunea muchilor antebraului iar diafiza humeral ptrunde ntre cei
doi condili rotai. Fractura este iniraraicular i exist riscul compromiterii funciei cotului.
Clinic, datorit deplasrii proximale a unei prin
traciunea muscular, braul pare scurtat iar paieta
humeral lrgit prin separarea celor doi condili.
La examenul obiectiv se constat o instabilitate
grav a cotului n toate direciile, i se percep
crepitajii osoase (fig. 15).

Fig. 1$
Aspectul cotului n Suxaie si n fractur supra-condiiian

76

Trebuie cutate cu atenie eventualele leziuni neuro-vascuare sau tegumentare care


arn proporie de cea, 30%,
v. Examenul radiografie standard de fa i de profil este suficient pentru stabilirea
[(agnosticului i pentru a face diagnosticul diferenial cu o fractur supracondilian.

Complicaiile
Pot fi: imediate, secundare sau tardive,
HCompI icajlo
i deschiderea focarului de fractur care poate fi produs dinuntru n afar sau din afar
nuntru (ultima posibilitate fiind mai grav datorit riseului crescut de infecie a plgii);
* leziuni nervoase - In ordinea frecvenei pot fi interesai nervul radial, median sau cubital;
* leziuni vasculare - artera humoral poate fi comprimat, contuzionat sau chiar rupt.
Leziunile compresive pot fi cauza unei complicaii secundare redutabile, sindromul Volkman.
Complicaii tardive:
+ pseudartroza apar ca urmare a unui montaj ineficient;
* infecia este o complicaie posibil deoarece un numr important de fracturi pot fi deschise
iar operaia este ampl si de durat;
* redoarea de cot;
+ cluul vicos n varus sau valgus;
* osificriie periarticulare, pot duce la limitri importante ale micrilor, ajungnd pn la
anchiloz. Cel mai frecvent osficrile i au sediul n muchiul brahial anterior;
* artroza posttraumatic apare, de obicei, dup reduceri imperfecte ale fragmentelor sau n
fracturile eominutive.

Tratamentul
Fracturile fr deplasare se imobilizeaz In aparat gipsat brahiopalmar pentru 3 sptmni.
In fracturile cu deplasare este necesar reducerea chirurgical i oseosinteza ferm a
fragmentelor. Se face nti oseosinteza celor doi condili ntre ei cu 1 -2 uruburi, apoi se face
sinteza segmentului epsfszar la cel diafizar cu
uruburi, plci sau tije Ender ntocmai ca la
fractura supracondilian. Pentru a se evidenia
suprafaa articular a paletei numerale se face
osteotomia oleeranulu care va fi sintezat la
sfritul operaiei prin hobanaj (fig, 16 i fig. 17).

Fig. 16
Fractur suprantercQndtlan - osteosntez cu dou
plci

77

F/g. 17
Fractur de palet humeral - diferite tipuri de osteosint&z (a); sintez cu broe (b)

Supr i intercondi/ian
Condi!
extern
i
sintezat cu 3 uruburi epitrohee fixate
in triunghi
cu uruburi

3. Fractura de epitrohlee
Este o fractur extraarticular, produs frecvent prin smulgere, fie prin suprasolicitarea
ligamentului colateral intern, fie prin contracia violent a muchilor epitrohleen, fie prin
solicitarea epitrohlenilor n micrile forate de valg ale cotului.
Aspectui anatonrtopatologic - traiectul de fractur i gradul de deplasare - condiioneaz
simptomatologia, tratamentul i prognosticul Traiectul de fractur este vertical, separnd
eptrohSeea de metafiz.
a) Fracturiie fr deplasar sau cu minim deplasare se exprim clinic prin durere
Ia palpare n punct fix, iumefierea datorit hemaiomului i uneori, prin irltajia cubitalului:
parestezii ale^getdpMVMA tratamentul este ortopedic. Cotul se imobilizeaz^n flexie 90
cu antebraul n prohaie (pentru a relaxa muchii epitrohSeeni) pentru 2-3 sptmni.
" ...... b) Fracturite cu mare deplasare.Th acest caz, fragmentul Poate ptHinWTrTaHculaie.
ntre trohlee i cavitatea sigmoid a oecranului.
n acest caz, bolnavul nu poate face supinaie, micrile de flexie - extensie ale cotului
sunt blocate, iar micrile de lateralitate sunt accentuate.
Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine. Fractura de epitrohlee trebuie
neaprat cutat tntr-o luxaie posteroar de cot, migrarea fragmentului, putnd constitui o
cauz de ireductibilitate a luxaiei.

Tratamentul
Se poate ncerca reducerea ortopedic punnd antebraul n abduclejforat, supinaie
maxim i extensie, ceea ce produce expuizia fragmentului din articulaie, urmat'de'ftexia
progresiv pn la 90 a cotului, cu desfiinarea abduciei jnen$tnnd apsat fragmentul, deseori
Ins, reducerea nu reuete.
.......... """
Tratamentul chirurgical este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic sau dac
exist semne de leziuni ale nervului uSnar.

78

Dac fragmentul este mic, se poate extirpa si se sutureaz muchii epitrohleeni la restul
de epitrohtee. Dac este mare, se fixeaz cu urub sau broe. Obligatoriu se exploateaz
jajbialul i se practic transpoziia antenoarTclTcmarea unui pat convenabil din esuturile
vecine77rno5"nzaE^t''pbst operatorie se Tcere o atei g"rpsa"("posTe"noa1r","2-3 sptmni.
Pseudartroza de epttrohlee este bine suportat, dac nu produce iritarea cubitalului.

4. Fractura condflu/ul extern


Se produce olecranu! lovete brusc trohleea n poriunea sa extern sau cupuoara radial
lovete brusc capitulu! numeral. Traiectul de fractur ncepe deasupra epicondilului i coboar
oblic nuntru pn In anul trohleean, fragmentul depja^j^ihsjejriajfeljn jos i napoi. O
variant este fractura capiululu numeral n care traiectul de fractur esten planTfcfnal,
interesnd doar suprafaa inraaricular a condilului, fr epicondil (decalotarea conciliului
numeral).
Diagnosticul clinic este greu de realizat. Se observ tumefactja dureroas a cotului, !irea
jui, aspectul de deviaie n valg, modificarea reperelor colului n cazurdeplasmTragmenUilui.
De asenrfeT^a'Tgeplslresrfrigrnentului, mai ales intraarticular. duce lajirjjrtarea micrilor de
flexie-extensie (fig. 18).

FSg. 18

Fractur biconditian i a condilului extern

Diagnosticul de certitudine l pune radiografia executatjjjnJatJuJJin,p.rqfil i, atunci cnd


este necesar.jemiprofil.
Tratamentul depinde de prezena i amplitudinea deplasrii.

Tn fracturile fr deplasare se face imobilizare n aparat gpsat cu cotul n


sptmni,
* nfracturjle cuJeplaaFg se ncearc reducerea ortopedic - cu cotul n flexie, se imprim
antebraului un varus accentuat i se apas pe fragment. Dac reducerea reuete se
imobitizeaz n aparat gspsat cu cotul n semjflexie In timp de 6 sptmni.
n caz de eec al ncercrilor de re'duceTe, sepracUctraliteTOji^iirurgical, fixndu-se
fragmente cu uruburi sau cu 2 fragmente de broa Kirscrmer.

79

Sindromul de ischemie acut periferic acut a membrului toracic

Sindromul arterei Numerale


Apare dup traumatisme ale cotului (mai ales fracturi supracondiiiene de humerus) ce
intereseaz artera humeral, mecanismul fiind reprezentat de:

comprimarea arterei de ctre fragmentele osoase;

elongarea sau contuzionarea arterei;

spasmul arterial (n care un rol important l are hipertonia simpatic), descris de


Leriche i care cedeaz dup simpatectomie periarterial,
Simpatomatologia este reprezentat de;
tulburri de sensibilitate - parestezii ale antebraului i minii;

tulburri de mobilitate - reducerea flexiei degetelor;

tulburri circulatorii ca: paloarea antebraului i a minii;

dispariia pulsului la artera radal,


Simptomatologia este mai accentuat ia nceput i, de obicei, cedeaz treptat, parial sau
total, dup decomprimarea arterei prin manevrele de reducere ortopedic. Dac simptomatologia clinic nu cedeaz, este necesar intervenia chirurgical, cu explorarea i rezolvarea
leziunii arteriale, urmat sau ou de smpatectomse periarterial.
Prognosticul este n general favorabil.

Etologie
Sindromul Volkman este consecutiv:
traumatismelor cotului: luxai) de cot, fracturi de palet humeral;
traumatismelor antebraului (cu fracturi ale oaselor antebraului); erorilor terapeutice:
manipulrile abuzive, brutale, repetate, tentative de reducere ale focarului de fractur,
imobilizare gipsat defectuoas (cotul n unghi ascuit, aparate gipsate
brahioarttebrahiaSe circulare strnse). Ca factor favorzant este deseori incriminat
spasmoilia,

Patogenie
Au fost emise mai multe teorii patogenice, fr a se putea preciza dar patogenia sindromului
Volkman, Ceea ce este cert, este faptul c afectarea vascular este dubl,jyterial i venoasa
i c un rol important l au i factorul nervos i particularitile anatomice ale loje aherioaire a
antebraului, (fig, 19)
1 , Fenomenele arteriale ^contuzii, {X3mpreiuriea^au,spasarniU-ajlBrial - au drept
Jlorantg^
Fenomenele venoase - staza yenoas genereaz^edemuS jnterstiial muscular (cu rol
compressv) i ulterior, hipoxie i acjdoz, cu rsunet morfofunclional marcat asupra
musculaturii,
"""" "~~"~"

60

fig, 19
Patogenta sindromului VOLKMAN

Compresiune prin ap. gipsat

3.
4.

Compresiune arterial

Factorul nervos intervine sub dou aspecte: primul, cel al tulburrilor nervoase
sojiiatice secundar<@jshemiei, al doilea cel al jylj
.
simpatic (vegetativ) secundare ; atingerilarteriale (Leriche). FriicuJarifile anatomice
ale lojei anterioare ~antebraului - delimitarea ei de ctre appneyrpza perimuscuar i
janerior) i cele doua Qas,e.alg.nteJaratului.i,membrana interosoas (posterior) i
confer caracter de inextensibiltate. Evoluia este aceea a unui
sndrom~re"compartimentu - netratat corespunztor,
Anatomia patologic

II.
iii.

Aspectele maeroscopice i microscopice subdivid evoluia sindromului n trei etape:


Staza vejipjsjd^temMnjcianp^a minii st a degetelor si este nsoit de perturbrile
^jrtenaje.
'
" """ ~ ~"~ ~~"~" ~ - - '
Macroscopic, muchiul prezint zone de infarctizare (secundare schemiee prin
afectarea arterial) i zone de infiltrat serohematic (secundar stazei venoase).
Microscopic, extravazate de plasm i leucoctte (secundare stazei) i zone de infarct
(secundare afectrii arteriale, cu att mai mult cu ct vascularizarea muchilor fiexori
este de tip terminal),
Apar leziuni de miozU.dggneraJiv,j:^c
?keior
musculare, insule de necroz, infiltrat inflamator imfocitar, Apare 'fibrbza,urmat_de^ Macroscopic. scieroza'ce afecteaz muchii i aponevrozele, urmat, nstadiul de
sechele, de nlocuirea muchilor lojei anterioare printr-o mas alb-cenuie sau
glbuie, de mozit retractil cicatricial.
Microscopic, se constat proliferarea esutului conjunctiv din interstiiu pn la
dispariia structurii musculare, n stadiile tardive, masa amorf este alctuit exclusiv
din fibre fr elemente celulare. Alturi de acestea, apar
leziuni variabile ale vaselor i ale nervilor.
Simptomatologia

Faza premonitorie, de alarmjsecarcienzeaz prin:


acuzele subiective: dureri insuportabile, parestezi la nivelul degetelor, bolnavul
este agitat, anxios, nelinitit;

81

examenul clinic evideniaz o mn paiid-cianotic, rece, edemeniat, hipo-sau


anestezie, impoten funcional a degetelor, bolnavul ine degetele flectate, dar acestea
se las nc ntinse uorjjgulgujjste Jbsentiia arterajradial. .///
fi. JPaasjfife atitudine vicioas se instaVaz'^c'IralTnenturTn'^iri este absent sau
ineficace; se caracterizeaz prin:
tulburri senzitive n teritoriu) medianului t cubetalului, care pot ceda cu timpul;
tuiburri trofice - atrofia grupelor musculare ale antebraului i minii, produs
prin retracia ischemica, ce intereseaz:
*
1. migcMpronaori- antebraul i mna sunt fixate n pronaie;^upjnaia /
acfveste imposibil, cea pasiva este dureroas.

~7L."muctiirpolicelui- abducian^meTaSngenexia celei de-a doua falange


apoHcelui;
/j
3, mucM^^j^immttj^_^,et)ml- fiexia ireductibil a pumnului;
4. muchii flexoriaitfegeelor-bipeTeyA&nsla primelor falange ale degetelor II-V i
flexia mareaia a ultimelor falange ale degetelor (i-V (extensia activ nu se poate
"realiza datorit paraliziei interosoilor). Degetele se ls ntinse, dac se accentueaz
flexjajpyjfnnului i revin la poziia de flexie dac se execut extensia pumnului (ca i
~cum tendoanele flexoriSor ar fi scurtate)
Dintre examenele paraclinice^rteriografia arat deficitul circulator ta nivelul antebraului
i minii,
' "
Evoluia este fie spre ameliorare (sub tratament) sau spre o agravare progresiv (faza a
IM-a).
UI. faza sechelelor^Atitudinea vicioas esejierrnanent, fix, ireductibil datorit fixrii
articulaiilor prin retractil musculare t capsulate. Apar tulburri distrofice {aTcopii este perturbat
creterea osoas) cu arniotrofie global i, n cazuri severe^jiegroga SschejTiic i sfacelarea^
muchilor flexori. Se poate ajunge la^deformarea i impotenja funcional' cbmpTet a rnembrulu
""f"racETeipectiv.
....
Diagnosticul diferenial n faza de atitudine vicioas se face cu;
* paraliziile de nerv radia), median sau cubital;
* retractil tendinoase dup tenosinovite i osteite;
boala Dupuytren.
^._^*V -------"T1 '''' &*Vt***-l~ .

Tratamentul
Este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic:
evitarea manevrelor brutale i repetate de reducere a fracturilor de cot i antebra;
evitarea aparatelorgpsatecjrcuiar^srnse,saudejsgjcarealorlongitudinal;
membrul superior imobilizat va fi aezat n poziie procift^UJrmjrt atent;
aponevropmie sau fsscjptpmie pentru degajarea tojei anterioare a antebraului n caz de
evoluie mai sever.
Tratamentul curie:
Neurpliza precoce a nervilor medial i cubital pentru a conserva sensibilitatea minii i
mafaes mobilitatea musculaturii intrinseci; a minii, a muchilor lombricati, interbsoi ai
emineelor tenar i hipotenar.
aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor;

82

_ .dezjnseria n bloc a flexorilor i rotundului pronator de pe epitrohlee i reinseriaJoxmai


dista pe antebra;
""" ..... " .... ----------------- scurtarea oaselor antebraului.
Toate aceaste metode de tratament curativ au dat rezultate slabe, de aceea, important
este tratamentul profilactic i recunoaterea sindromului de la primele sale manifestri.

3. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI


n funcie de sediul fracturii, se clasific n:
I
fracturi ale extremitii proximale a cubitusului
II
fracturi ale extremitii proximale a radiusului
III fracturi daflzare izolate
IV fracturi diafizare ale ambelor oase
V fracturi - luxaii ale antebraului
VI fracturi ale extremitii distale a cubitusului
VII fracturi ale extremitii distale a radiusului

/. Fracturile extremitii proximale a cubitusului


Se clasific n: fracturi ale olecranuiui (frecvente) i fracturi ale apofize coronoide (rare.)

A. Fracturile...olecranulul
Sunt mult mai frecvente la aduli dect Ia copii sau btrni. Mecanismul de producere
este fie direct prin lovituri pe cot sau, mai frecvent, indirect - prin cderile pe cot cu antebraul
n flexie.

Anatomie patologic
Traiectul de fractura este localizat mai frecvent la baza sau la mijlocul olecranuiui (cnd
fractura este intraarticular) sau, mai rar, interesea^*vitul olecranuiui (extraarticuiar), fiind
produs de contracia violent a tricepsului. .............................. ~~
Fracturile pot fi: -jnoarnpleie - rare;
- complete - cele mai frecvente cu sau fn^djepjasare. La producerea
deplasrii particip mai muli factori: contacia tricepsului care produce
ascensionarea fragmentului superior; ruperea complexului capsufoligamentar i prezena unui abundent revrsat sanguin intraraticulat

Simptomatologie
Este srac i nespecific n fracturile fr deplasare, singurele elemente semnificative
J durerea la pa1panTff>unct fix i impotena funcional acotului. [lnlracUiriie cu
deplasare: la inspecie se observ atitudinea bolnavului, cu antebraul pe piept, susinut
cu mna
S; cotul este deformat, globulos, echimoja^|>rj|0d^aBcoce; ; palpare se
deceleaz un~^n^_durer^ maxim, precum i prezena umLd^pj^sjunii |
fejterfragmentar produs prin contracia tricepsulu ce ascensioneaz fragmentul proxima).
83

Depresiunea, se nchide n extensie, prin


reducerea fracturii (fig, 20).
"""'
Diagnosticul de certitudine se pune pe
examenul radioiogic executat obligatoriu din
dou poziii: fa i profil. Este necesar s se
fac diagnosticul diferenial cu alte dou
elemente decelabile radioiogic: lipsa de
osificare a nucleului osos al ciocului olecranuiui (Ia copii) i prezena unui sesamoid
al cubrtusului, izolat i mobil (patella cubiti")
care pot fi interpretate drept fracturi de olecran.
Fig. 20
Fractur olecran cu deplasare

Tratamentul
n fracturile incomplete, fracturile complete fr deplasare sau cu minim deplasare (cu
afectarea minor a aparatului capsuloligamentar) se imobilizeaz.3-4.sptmni pe o atel
gspsat posterioar sau aparat gipsat brahpanebrahial cu cotul n flexie,'de~9Q~130. Dei
poziia de extensie pare mai logic, ea nu este indicat pentru c favorizeaz edemul degetelor.
n timpul imobilizrii, cotul va fi meninut n poziiejrocliv.
n fracturile cu deplasare este necesar intervenia chirurgical - osteosineza fie cu fir de
srm sau prin hobanaj. Reuita osteosintezei este condiionat de: reducerea
anatomic a fracturii - persistena denivelrii fragmentelor, datorit caracterului intraartcular
favoriznd artroza;
* asigurarea unui contact ferm, strns ntre fragmente (pentru a evta apariia pseudartrozei);
refacerea aparatului fsbros tendinos i ligamentar (pentru a evita deplasarea ulterioar).
(8-21)

Fig. 21
Fractur olecran - osteosintez prin hobanaj

84

Postoperator se imobilizeaz pe o atei gipsat posterioar brahioantebrahial perrtrtfuri


interval de timp ce variaz n funcie de soliditatea montajului, ntre 1jsmn (n cazul
hobanajufui) i 3 sptmni (sutur osoas, hernicerciaj), dup care se reiau micrile articulare
active. Ca !a orice articulaie sunt contraindicate micrile pasive, masajele, aplicarea de cldur
local care, prin congestie, favorizeaz producerea calctficrilor periarticulare dar se recomand
poziia procliv a cotului imobilizat, pentru a evita producerea edemului.
Evoluia fracturii este favorabil n condiiile unui tratament corect efectuai, care asigura
recuperarea comptet articular (dei fractura este tntaarticular).

Complicaii i tratamentul lor


i ieziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesit tratament chirurgical de urgen i
osteosintez a minima";
*
leziuni osteoarticulare asociate - fractura apofizei coronoide cu luxaia posterioar a cotului.
Complicaii tardive:
*
artroza postraumatic apare datorit denivelrii tntraarticulare a fracturii;
*
pseudartroza - datorit unui tratament inadecvat, reduce considerabil amplitudinea
micrilor de extensie n articulaia cotului,

Este mai rar dect fractura de olecran. Mecanismul de producere este cel mai frecvent
indirect, - fie prin hiperextensia antebraului cnd traiectul fracturii intereseaz vrful coronoidei,
care este smuls de brahial - fie prin flexie, cnd traiectul intereseaz baza coronoidei care se
fractureaz prin impactul trohleei humerale,

Simptomatologie
n fractura coronoidei neasociat cu alte leziuni, la inspecie se observ tumefierea
^anterioar a cotului, echimoza subcutanat, accentuarea abduciei antebraului (prin lipsa
inseriei brahialului si deci, predominenta bicepsului), cu limitarea sau blocarea fiexiei cotului
(dac fragmentul smuls din coronoid s-a interpus n articulaie). La palpare - dureri n regiunea
intern a plicii cotului, """""Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie de fa
i profil. Este necesar
ca, n cazul deplasrii interne a fragmentului s se fac diagnosticul diferenial cu un osteom
ai brahialului anterior. ;.;, Evoluia fracturii
este n general bun,

Tratamentul
uuiiFraciurile fr deplasare necesit imobilizare n ate sau aparat gipsat, cu cotul n flexie
Qltimp:.de.j2 sptmni.
n cazul fracturilor cu deplasare se ncearc reducerea prin presiune digital (cu antebraul
l&ispinaie) dup care se imobilizeaz cu cotuna.9Qlltrnp.de 4 sptmni. f Dac
deplasarea este mare, este indicat tratamentul chirurgical. Se practic fixarea cu BUb
{fixarea este obligatorie mai ales n caz de iuxaie asociat, pentru a preveni recidiva

85

luxaiet), sau ablaia fragmentului (n caz de interpoziie articular). Principala grij n cazul
tratamentului chirurgical este aceea de a nu leza nervul cubital.

//. Fracturile extremitii proximaie a radiusului


n funcie de sediul fracturii se clasific n:

fracturile cupuuoarei radiate


* fracturile gtului radiat

Fracturile capului radial


Apar mai frecvent ta aduli i se produc prin mecanism indirect, prin cdere pe mn cu
antebraul n extensie. Prin exagerarea vaigului fiziologic ale cotului, condilul numeral lovete
capul radial fracturndu-i.
Clasificare
Dup Masson fracturile capului radial sunt de 3 tipuri:
tipul l - fractur marginal fr deplasare
tipul II - fractur marginal cu deplasare (fig. 22)
tipul 111 - fractur cominutiv a ntregului cap . Clinic
bolnavul se prezint cu antebraul n uoar flexie i
acuz dureri pe faa intern a cotului sub condilul Numeral,
Durerile sunt accentuate n timpul micrilor de pronosupinaie sau la compresiunea direct pe capul radial.
Tratament
n fracturile fr deplasare tratamentul este ortopedic n
imobilizare n atel gipsat pentru 3 sptmni.
n fracturile cu deplasare (tip II Masson) dac
fragmentul este mic se extirp iar dac este mai mare se
ncearc osteosinteza cu 1-2 mini-uruburi sau cu broe
Kirschner Dac osteosinteza este dificil de realizai se
Fig.22
poate face rezecia capului radiai.
Fractur cap radial cu deplasare
n fracturile cominuiive singura soluie rmne rezecia
capului radial.
Intervenia trebuie efectuat cu grij, deoarece n vecintatea colului trece nervul radia!
care poate fi lezat.
Dup rezecia capului radia! se produce o migrare proximal a radiusului la 25% dintre
pacienii cu consecine funcionale Tn articulaia radio-cubrtalo-distal. Pentru evitarea acestei
complicaii, n traumatismele grave care afecteaz i membrana interosoas, se recomand
nlocuirea capului rezecat cu o protez din sitastic (SWANSON).
La copii nu se rezec niciodat capul radial, deoarece aceasta va antrena deviaia n
valgus a antebraului. Se va ncerca ntotdeauna tratamentul ortopedic sau osteosinteza capului
fracturat.
La copii nre 8-12 ani se produce mat frecvent fractura colului radiat prin acelai mecanism
de accentuare a vaigului fiziologic. Dac nu este tratat, leziunea antreneaz o deviaie n
cubitus valgus a antebraului cu consecine estetice i funcionale.
Tratamentul poaie fi ortopedic n deplasrile mici sau chirurgical (reducere i osteosinteza

86

cu o broa trecut prin condiiui Numeral i capul radial) n deplasrile importante.


Dup suprimarea imobilizrii se reiau micrile active ale cotului. Principala precauie ce
trebuie luat, n cazul interveniei chirurgicale, este aceea de a nu leza ramul profund al
radialului, ce inerveaz motor musculatura posterioar a antebraului.

Complicaiile
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar ta distan, consecin a tratamentului
chirurgical. Constau n artroze i sinostoze radiocubitae superioare dup osteosinteza capului
radia! sau tulburri consecutive extirprii capului radiai;
+ deviere n vag a cotului, cu elongarea nervului cubtal i tulburri consecutive senzitive i
motorii n teritoriul cubitaluiui, survine mai rar a adult, i mai frecvent la copil, motiv pentru
care este contraindicat rezecia capului radial n timpul perioadei de cretere; *
ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul articulaiei radiocarpiene, ce apar
destul de rar i mai ales ia lucrtorii de for. Durerile sunt situate n articulaia radocarpiana,
dar mai ales n radio-cubital d'tstal.

Sunt fracturi caracteristice copnlor,traiectul de fractur fiind situat ntre capui radial i
tuberozitatea bicipital.
n general este acelai mecanism de producere ca i la fracturile cupuoarei.

Anatomie patologica
In funcie de amplitudinea deplasrii i unghiul de basculare extern se mpart n 4 grade
(Jude): -gradul I: fr deplasare
~~ gradul al It-lea: deplsare mai mic de 1/2 din diametrul suprafeelor fracturate i
basculare extern pn la 30;
- gradul al HMea: deplasare ce depete 1/2 din diametru! suprafeelor fracturate i
basculare extern ntre 30-60;
- gradul al IV-lea: pierderea contactului interfragmentar, cu basculare extern de
90.

Simptomatologie
La inspecie se observ tumefierea cotului n zona extern, cu limitarea flexie i extensiei
n fracturile complete, pronae dureroas supinaie imposibil.
La palpare paleta humeral este integr iar durerea n punct fix este a cea. 1 cm sub
condlul humerat (mai jos dect n cazul cupuoarei), accentuat de micrile de pronosupinae.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie.

Tratamentul
Este difereniat n funcie de gradul fracturii i de vrsta pacientului: * fracturile de
grad Ml necesit tratament ortopedic: reducere n cazul celor de grad II

87

^traciune, nclinam radial a antebraului i presiune pe capul radial) i imobilizare n atel


gipsat posterioar 3-4 sptmni, cu cotul n flexie de 90;
, n fracturile de gradul al Ht-Iea se ncearc reducerea ortopedic (cu cotul n flexie de
1145 i varus se apas pe capul radial nuntru i n jos). Dac se reuete, se imobilizeaz n
| atei gipsat 4 sptmni. Dac nu, se impune intervenia chrugical; fracturile de
gradul al IV-lea necesit tratament chirugica! cu osteosntez cu o broa | trecut prin
paieta humeral, capul radial pn n col, care se extrage la 2-3 sptmni, \ Rezultatul
funcionai este de obicei favorabil,

Complicaiile
Complicaie cele mai frecvente sunt:
* lezarea ramului profund, motor al radialufui (fie complicaie precoce a fracturii, fie
irttraoperaior);
* artroza cu limitarea pronosupinaiei, mai puin a flexiei - extensiei;
i sinostoa radiocubitai superioar, mat frecvent atunci cnd exist si o fractur de coronoid.

///. Fracturile diafzare izolate ale antebraului

Mecanismul de producere este fie prin lovitur direct (osul se fractureaz n punctul de
impact), fie prin mecanism indirect, asociind o micare exagerat de pronaie cu una de torsiune .
(traiectul fiind n acest caz oblic sau sproid).
Sediul fracturii este mai frecvent n 1/3 inferioar i 1/3jnede dect n cea superioar,
, deplasrile ducnd, de obicei, la modificarea curburii pronatoril, fie n sensu! mririi, fie al
micorrii ei.

Simptomatologia
; Este mult mai redus dect n cazul fracturilor ambelor oase ale antebraului. Tumefierea
antebraului pe marginea extern, durerea spontan i la palpare n punct fix, discrete crepitaii
osoase i irjnipjDtena funcional relativ, sunt elemente ce orienteaz diagnosticul
Examenul radiologie de fa i de profil, cu prinderea obligatorie pe clieu i a celor dou
articulaii radiocubitale (superioar i inferioar) pentru evidenierea eventualelor fracurMuxasi,
pune diagnosticul de certitudine.

Tratamentul
Tratamentul este difereniat n funcie de prezena sau absena deplasrii i de caracterul
stabil sau instabil a! fracturii:
; fracturile fr deplasare necesit tratament ortopedic - imobilizare n aparat gpsat
l brahigantebjahiqgajmar pentru Sjsgrnni;
| n fracturile cu deplasare stabile (transversale) se ncearc tratamentul ortopedic: reducere f
Ortopedic i imobilizate n aparat gipsat brahioanebrahiopalmar pentru 6 sptmni. Dac
88

tratamentul ortopedic eueaz, se aplic tratamentul chirurgical;


* n fracturile cu deplasare instabile (oblice) sau In fracturile transversale la care tratamentu!
ortopedic a euat, se aplic tratamentul chirurgical - reducerea sngernd i osteosntez cu
plac i uruburi (cu compactor tip Muller) sau cu tij
centromedular Rush, Important este faptul c att
reducerea ortopedic, ct i cea sngernd, trebuie s fie
anatomice, pentru c altfel apar consecine funcionale
nefaste, cu limitarea micrilor de pronosupinae (fig, 23),

Complicaii
Complicaii presase:
*
deschiderea
fracturii - necesit
tratament chirurgical ,
cu osteosintez n
urgen;
*
asocierea cu iuxaii
- luxaie tip Galeazzi;
*
lezarea ramului
profund al radialului (n
fracturile 1/3
superioare).

tardive:
* pseudartroza necesit cur chirurgical, cu aport de
esut osos spongios sub forma unui grefon osos costal
sau coxal i osteosintez ferm.
Fg. 23

Fractur dializ radius - osteosintez


cu plac i uruburi

Fracturile izolate ale djaffcei cubitaje


Sunt mult mai rare dect fracturile izolate ale diafizei
radiae. Mecanismul de producere este mai frecvent direct
(lovitur sau aprare de lovitur cu corp contondent,
cdere cu marginea intern a antebraului pe un corp dur).
Traiectul de fractur este situat mai frecvent n 1/3
superioar dect n cea medie sau inferioar, iar
deplasarea fragmentelor este mai puin pronunat dect n
fracturile izolate radiale, angularea fcndu-se, de obicei, cu
vrful spre radius.

Simptomatologia
Este redus, constnd n durere spontan i ia
papare n punct fix, crepitaii osoase n cazul deplasrii
fragmentelor i, tot n acest caz, prezena unei nfundri
decelabile pe marginea intern a antebraului.
Examenul radiologie pune diagnosticul de ceritudme (fig. 24).
Fractur diafiz radfai fr deplasare
Fractura diafiz cubital fr deplasare

89

Tratamentul
Tratamentul depinde de prezena sau absena deplasrii,

In fracturile fr deplasare tratamentul este ortopedic - imobilizare n aparat gipsat


brahioantebrahiopalmar pentru 4 sptmni, cu cotul ta 90;
In fracturile cu deplasare seThcearc reduceTea ortopedic prin traciune tn ax, cu mna
n nclinaie radial, apsnd cu degetul pe fragmentul deplasat Dac reducerea reuete, se
irnobtiizeazjjji sptmni n aparat gtpsat brahiopaimar cu cotul n flexie i mna n uoar
pronatie. Dac nu se poate obine reducerea, se folosete tratamentul chirurgical - osteosinteza
cu plac i uruburi, cu compaciortip Muller sau osteosinteza cu tij centromeduiar Rush,

Complicaiile
4

Complicaiile cele mai frecvente sunt cele tardive: +


pseudartroza;
* sinostoza radiocubital cu consecine funcionale.

IV. Fracturile diafizare ale ambelor oase ae antebraului


Fractura ambelor oase ale antebraului apare mai frecvent la aduli i pune probleme
serioase de tratament. Orice inexactitate terapeutic se rsfrnge asupra funcionalitii
antebraului i implicit i a minii.
Radiusul i uina sunt articulare ntre ele proximal i distal iar n poriunea mijlocie sunt
separate printr-un spaiu ovalar format, n special, de curbura radiusului, n aceast poriune,
cele dou oase sunt unite de membrana interosoas pe care se nsera o parte a muchilor
profunzi ai antebraului i care are un rol important n biomecanica segmentului antebra mn. In micarea de prono-supinaie, radiusul se rotete n jurul ulnei dup un ax oblic care
trece prin capul radial i capul ulnar. Orice fractur vicios consolidat modific axul micrii de
prono-supinaie cu consecine funcionale nefavorabile asupra funcionalitii antebraului i
minii (fig. 25),
MgcgnisrnuJ de producrff al fracturii poate fi direct (aciunea unui corp
contondent direct asupra antebraului) sau indirect prin cadre pe mn
asociat cu o micare de torsiune.

Anatomie patologic
Sediul de predilecie este n 1/3 medie iar traiectele de fractur sunt
transversale sau oblice, mai rar cominutive sau bifocale. De cele rnai multe
ori fragmentele sunt deplasate i instabile cu tnc-tecare i scurtare
consecutiv, realiznd aspectul literei K sau X.
Datorit maselor musculare multiple i suprafeei reduse de seciune,
este foarte dificil de redus i de meninut n poziie corect fragmentele
fracturate.
Clinic antebraul este deformat cu angulaie posterioar.
Fig. 25
Subectul-bolnavul acuz dureri n punct fix i impoten funcional
total iar obiectiv se percep crepitaii osoase i de meninut n Axul de rotaie ai radiusului
n jutvt cubitusufui
poziie corect fragmentele fracturate.

90

Clinic antebrau! este deformat cu angulare posterioar. Subiectul bolnavul acuz dureri
n punct fix i impoten funcional total iar obiectiv se percep crepitaii osoase i mobilitatea
anormal n 1/3 medie a antebraului.
Examenul radiografie de fa i de profil ese indispensabil pentru a restabili cu exactitate
diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractur i deplasarea fragmentelor.

Tratamentul
Tratamenu)Lprtppedlc const n reducerea ortopedic i imobilizarea n aparat gipsat
brahioante-brahiopalmar, cu mna n supina|ie (fracturi n 1/3 superioar), n poziie intermediar
pentru fracturile n 1 /3 medie i n pronaie pentru cele din 1/3 inferioar timp de 6-8 sptmni,
cu control radiografie sptmnal n primele 3-5 sptmni. Gipsul va fi despicat pe faa dorsal
i pacientul va fi urmrit atent pentru a surprinde eventualele semne premonitorii ale unui
sindrom Volkman,
Tra|imgMMichJiMi'gicji-l sste Indicat n fracturile cu deplasare instabile (oblice, spiroide),
In caz de eec al ncercrii de reducere ortopedic (atunci cnd nu se realizeaz reducerea
antomic perfect) sau n caz de redeplasare sub aparat gipsat, Osteosinteza se face cu tij
centromedular pe cubtus i plac cu uruburi pe radius sau cu plac i uruburi pe ambele
oase, folosindu-se, de preferat, dispozitivul de compactare n focar tip Muller (fig, 26).
Fig. 26
Fractura ambele oase antebra
a

Osteosinteza (plac pe radius, broa pe cubitus}


b

Tratamentul chirurgical trebuie sa in seama de o serie de elemente ca: * incizia


tegumentar s antreneze dilacerri musculare i tulburri circulatorii minime, astfel nct s
nu se produc cicatrici, aderene la focar, care ar ntrzia consolidarea;

91


*
*
*

deperiostare limitat, pentru a evita o pseudaroz;


coaptare i compactare perfect pentru a evita pseudartroza;
montaj solid (plac cu 6 uruburi);
refacerea curburii radiusului.

Complicaiile i tratamentul lor


Complicaii imediate:
*
leziuni tegumentare -fractur deschis - necesit tratament chirugical;
leziuni vasculare - seciunea uneia dintre cele dou artere ale antebraului n condiiile
integritii celei de~a doua nu afecteaz sever vascularizaia antebraului. Dac ambele sunt
lezate ns, se impune sutura sau grefa vascular, astfel segmentu! distai este compromis;
*
sindromul de compartiment.
Ji tardjye:
+ Sindromul Volkman - mai rar dect dup fracturile pe palet humeral, este produs de
obicei, de un gips prea strns,
Necesit aponevrotomie cu secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun
supeficiaL
Dar cele mai redutabile complicaii tardive sunt pseudartroza i cluul vicios,

Pseudartroza
Este situat fie la nivelul ambelor oase, fie numai ta unul singur, mai frecvent la radius.
Jena funcional este mai marcat la pseudartrozele nalte dect la cele joase. Uneori, o
fractur de ambele oase antebra, la acelai nivel se soldeaz cu pseudartroza unuia dintre
ele (de obicei a radiusului).
Pseudartrozete apar:
interpoziiei musculare;
numrului mic de inserii musculare si slabei vascularizai din 1 /3 medie a
radiusului;
persistenei deplasrilor;
imobilizrii gipsate defectuoase;
rolului de aiel rigid imobil pe care l joac osul ce consolideaz mai repede
{respectiv osul sntos la fracturile diafizare izolate) ce menin fragmentele
fracturate ale celuilalt os la distan. ' datorit:
greelilor de indicaie i tehnic chirurgical;
infeciilor postoperatorii;
suprimrii precoce a mijloacelor de osteostntez;
lezrii manonului muscular periosos cu diminuarea aportului vascular.
Diagnosticul de pseudartroza se suspicioneaz atunci cnd persist deformaia, hipertermia, edemul, mobilitatea anormal i este cert, atunci cnd radiologie se constat lipsa
cluului, cu prezena unei benzi clare ntre fragmentele osoase condensate hipertrofie ia
capete si cu canalul medular obliterat.
Examenele de laborator evideniaz creterea VSH.
Tratamentul pseudartrozelor de antebra este dificil, obiectivele fiind:
soliditatea montajului de fixare; pstrarea raportului de lungime al celor dou
oase i al curburilor radiusului.

92

Se practic desfacerea celor dou focare, avivarea fragmentelor cu deschiderea canaletor


medulare i fixarea cu plac i uruburi, la care se adaug aparat de gref coxal sau tsbial,
aezat anterior pe radius i, respectiv, pospentru a nu jena pronosupinasa. Imobilizarea postoperatorie 8-10 sptmni.
Gau$uri{$yMoaseaparl mai rar, dup tratamentul chirurgical {dup o osteosrntez imperfecta
n care persist rotaia fragmentelor) i mult mai frecvent, dup cel ortopedic. Modul de
consolidare vicioas poate fi:
G calus n baionet" - bine tolerate dac sunt reduse ca amplitudine; G calus
n baionet" calus cu angulaie" - greu de suportat pentru c modific curbura
pronatorie t lungimea radiusului, afectnd pronosupinaia i prehensiunea; G
calus cu decalaj - prin fixarea fragmentelor n poziie cu rotaj diferite, sunt ceie
mai grave,
Indicaia chirurgical se stabilete n funcie de mrimea cluului i de natura si amploarea
tu!bu rarilor funcionale. Se fac: osteotomie cu avivarea capetelor osoase, corectarea dezaxri
i rotaiei, fixarea cu plac i uruburi i aport de esut osos spongios.
O varietate particular de calus vicios este sinostoza radiocubital. produs mai ales n
cazul fracturilor cu deplasare n K sau X i avnd ca factori favorizani:
ortopedic;
infecia focarului;
osteosnteza imperfect;
prezena leziunilor membranei rnterosoase care se cicatrizeaz prin calcificare.
Sinostoza radiocubital apare, de obicei, atunci cnd focarul radial este situat mai Jos
dect cel cubital i se manifest clinic prin pierderea complet a pronosupinaiei.
Tratamentul este chirurgical, cu rezecia punii osoase, a membranei interosoase i
sutura pe ct posibil a musculaturii anterioare a antebraului, la cea posterioar, cu recuperarea
funcional postoperatorie precoce. Pentru a preveni refacerea sinostozei este necesar ca
intervenia s aib loc la cel puin 1 an de ia instalarea cluului sinostotic, cnd procesul
osteogeneric s-a ncheiat.

Acest sindrom este expresia unei situaii conflictuale ntre un conintor puin extensibil
(loja anterioar a antebraului) i un coninut extensibil (muchii),
Creterea presiunii n acest spaiu nchis produce leziuni musculare i nervoase care
sunt reversibile pn la un anumit stadiu. Dac presiunea la care este supus masa muscular
din loj persist, se instaleaz sindromul Volkman cu necroz muscular, retracie ischemic
a musculaturii i ischemie nervoas,

Sindromul de compartiment poate fi determinat de;


Reducerea volumului lojei prin:
pansament constrictiv
* aparat gipsat strns
* sutura unei dehiscene aponevrotice
2, Creterea columului lojei dup fractura supracondillan de humerus la copil, fracturi ale
oaselor antebraului, luxaii sau contuzii ale cotului,
1,

93

Creterea presiunii tisulare depete presiunea arterial i venoas i fluxul sanguin


nceteaz. Perfuzarea insuficient a esuturilor determin creterea permeabilitii capilare i
dec 3 exudatului cu mrirea coninutului compartimentai i creterea consecutiv a presiunii
tisulare. Perfuzia tisular sczut determin modificri progresive ale muchilor i nervilor,
reversibile n primele 2-4 ore dar ireversibil dup 12 ore. Semne cpnicg
O durere profund, sever n loja anterioar a antebraului dup traumatism al antebraului
sau cotului;
O parestezii, absena pulsului la artera radial; Q
tegumente palide, reci;
Q exacerbarea durerilor la extensia pasiv a degetelor
Tratament
n toate traumatismele cotului i antebraului trebuie evitate manevrele de reducere brutal,
Aparatele gipsate nu trebuie s fie constrictive i nu se vor aplica necptuite sau n unghi
foarte ascuit. Dup imobilizare, membrul superior trebuie inut n poziie procliv i urmrit
atent primele 24 ore. Tratament curativ
n faa sindromului de compartiment constituit:

se suprim aparatul gipsat;

se administreaz vasodiiatatoare i tratament anticoagulant;

se fac infiltraii periarteriaie sau n artera humeral cu xiin 1%.


Dac simptomatologia nu se amelioreaz este necesar intervenia chirurgical de
decompresiune, ncepnd deasupra plicii cotului i mergnd pn sub ligamentul inelar a!
carpului.

V. Fracturi - luxaii ale antebraului


Sunt reprezentate de:
1 - Fractura luxaie Galeazzi (fractura diafizei radiale n 1/3 distal cu luxaia n jos t napoi
a capului cubttal prin ruptura ligamentului triunghiular), Tratamentul ortopedic nu este de obicei
eficace, dat fiind instabilitatea fractutii-luxaiei, aa nct se indic reducerea sngernd i
osteosinteza cu plac i uruburi pe faa anterioar a radiusului, ceea ce duce la reducerea
luxaiei cubitusului. 2- Fractura - luxaie Montejgja- Stncjujescu
Fractura - luxaie Monteggia-Stnciulescu tipic asociaz fractura diafizei cubitale la unirea
1/3 proximale cu 1/3 medie fragmentele, formnd un unghi deschis posterior cu o luxaie
anterioar a cupuoarei radiale. n varianta de fractur-luxaie inversat", fractura diafizei
cubitale are angularea fragmentelor deschis anterior, iar cupuoara radiat se tuxeaz
posterior. Mecanismul de producere cel mai frecvent este lovitura directa cu un corp contondent
primit pe faa cubital a antebraului n cazurile tipice (ridicat prin gestul reflex de aprare) motiv pentru care fractura-luxasa mai este numit i a agresionalor sau, tot n cazuri tipice,
cderea cu marginea cubital a antebraului pe o margine ascuit (mas, trotuar), n cazurile
inversate" este expus loviturii faa anterioar a antebraului.
Consecinele funcionale sunt reprezentate de limitarea pronosupinaiei, datorit fracturii

94

cubitusului, asociat cu (imitarea micrilor de flexie-extensie datorit luxatei radiusului, motiv


pentru care se afirm elastic, c iuxaia este totul, fractura nu este nimic (afirmaie ce trebuie
interpretat n sensul lurii n considerare i cutrii unei posibile luxaii de cap radial n cazul
unei fracturi cubitale). n fractura-luxa|ie tipic, la limitarea micrilor se adaug i posibilitatea
fracionrii ramului profund, motor al radialului (de ctre extremitatea proxrnal a radiusului,
dislocat anterior), cu consecine negative asupra funcionalitii lojelor musculare posterioar
i extern a antebraului.
Datorit incidenei mult mai mari 3 fracuriiluxaiei tipice (numit i fractura-luxaie prin extensie
Watson-Jones) n raport cu cea inversat (fracturaluxaie prin flexie Watson-Jones), n cele ce
urmeaz va fi prezentat doar forma tipic (fig. 27).
Clinic, la inspecie se observ antebraul n
semiflexie i pronaie, deformarea cotului n sens
antero-posterior, cu bombarea plicii cotului i
prezena unei nfundri sub condilul numeral
Fig. 27
extern, precum i prezena unei
Factur
luxaie
MONTEGGIA-STNC1ULESCU
nfundri pe marginea cubital a antebraului. La
- varietatea prin flexie i prin extensie
palpare se obiectiveaz datele furnizate de
inspecie: ntreruperea continuitii osoase la nivelul crestei cubitale cu prezena unui unghi
deschis intern i posterior, lipsa capului radial sub condilul numeral extern i migrarea lui
anterioar. Eventual se pot decela creptaii osoase n focarul de fractur cubital. La
manevrele de mobilizare ale antebraului ntmpinm o rezisten elastic (fig. 28 i fig. 29).

Fig. 28
Fractur-luxaie, varietatea prin extensie cu
tuxafa antero-extern a capului radia!

Fig. 29
Fractur-luxaie, varietatea prin flexie cu Iuxaia
posterioar a capului radial

95

Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul clinic, dar mai ales pe cei radiologie (de aj i
profil), pentru ambele, respectndu-se dou regului:
* ori de cte ori este fracturat numai cubitusul (mai ales 2/3 proximale ale diafizei) trebuie
cutat i o eventual luxaie de cap radial;
n orice fractur de antebra la care tumefacsa depete n sus'cotul. trebuie suspectat
o uxare de cap radial, motiv pentru care filmul radilogc va trebui s cuprind, obligatoriu, i
attcuiaia cotului,
Diagnosticul diferenial cel mai important este cu luxaia posterioar de cot. Se realizeaz
pe baza poziiei normale a celor trei repere osoase (olecran i cei dos epicondili) n contrast cu
poziia anormal a capului radial (stabilit prin inspecie i palpare), alturi de Simitarea marcat
a pronosupinaiei, elemente prezente n fractura-iuxaie i necaracteristce pentru luxaia posterioar de cot.
Evoluia este diferit n funcie de vrst, consecinele funcionale fiind mult mai limitate la
copil (datorit modelrii cu timpul a fracturii diafizare i afectrii reduse a micrilor de flexieextensie i pronosupinaie de ctre luxaie), dect la adult, la care luxaia i osificrile
periarticulare limiteaz mult pronosupinafja.

Tratamentul f tacturi Muxaiei tipice


Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic i imobilizarea n aparat glpsat
brahio-antebrahiopalmar timp de 6-8 sptmni cu cotul n flexie de 90. Reducerea se face
astfel: sub anestezie general a bolnavului, dou ajutoare fac extensia i contraextensia
antebraului i braului cu cotul n semiflexie i antebraul n supinaiejar medicul repune
cupuoara radial, ceea ce produce, de obicei i reducerea fracturii.
Reducerea este instabil, motiv pentru care tratamentul de baz rmne cel chirurgical
(mai ales la adult): se ncepe cu osteosinteza cubitusului (de obicei cu tij) i apoi repunerea
capului radial {atunci cnd ese cazul, asociat cu secionarea i apoi refacerea ligamentului
inelar care se opune reducerii i fixrii capului radial cu o broa trecut prin condilu numeral).
Rezectla capului radial este indicat n cazurile prezentate tardiv, cu consolidarea vicioas a
fracturii cubitusului i ireductibilitatea luxaiei radiale. Nu se va practica niciodat rezecia
capului radial la copii (Ia care se produce devierea lateral n valgus).

Complicaiile
Complicaiile sunt reprezentate de:
*
ireductibilitatea reducerii capului radiai - necesit tratament chirurgical;
4 cluul vicos sau pseudartroza cubital;
4 osificri posttraumatice periarticulare;
*
sinostoz radiocubial superioar;
redorile i anchilozele de cot;
+ leziuni nervoase {ramul motor profund al radialului), fie naintea tratamentului, fie n timpul
tratamentului ortopedic dar mai ales chirugica;
.-:
*
infecii postoperatorii.

96

VI. fracturile extremitii distale ale cubitusultti


Sunt situate pn la 2 cm de interliniul articulaiei radiocubitocarpiene. Izolate sunt rare,
fiind de obicei asociate cu fracturi ale radiusului.
Din punct de vedere anatomopatologie, exist fracturi ale stiloidei capului i colului anatomic
al cubitusului, limitnd mai ales micrile de pronosupinaie. Tratamentul const n imobilizare
gipsat dou sptmni sau, In caz de ireductibilitate, rezecia extremitii inferioare a cubituului. De asemenea, cluurile vicoase beneficiaz de tratament chirurgical.

VIL Fracturile extremitii distale ale radiusului


Se clasific n fracturi suprarticufare i fracturi intraarticulare, primele fiind mult mai
frecvente.

A. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale stilodei radiate tp Hutchinson; fracturi marginale
anterioare tip Letenneur; fracturile marginale posterioare - Rhea-Barton), fie fracturi totale, cu
traiect de forma literelor V, Y, T,
Fracturile intraarticulare sunt mat rar izolate, cel mai frecvent sunt asociate cu fracturi
supraarticulare, fie cu fracturi ale oaselor carpului (care pot scpa unei examinri neatente),
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie, simptomatologia clinic fiind
nespeciflc.
Tratamentul const n reducerea ortopedic l imobilizare gipsat, ca i n fracturile de tip
Pouteau-Colles, pentru 4-6 sptmni, dup care se ncepe mobilizarea intens a pumnului.
Dac se asociaz cu fracturi de scafoid, se prelungete imobilizarea pn ia 8 sptmni,
iar dac se asociaz cu luxaii ale carpului sunt necesare manevre de reducere a luxaiei.
Complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de redoare i anchiloz a pumnului, ce
necesit tratament chirurgical (artrodez radiocarpan}.

S.fracturiieupraartigulare
Sunt mult mai frecvente dect cele intaartculare i se mpart n dou categorii:
fractura de tip Pouteau-Colies ce se produce prin mecanism indirect prin cderea pe
podul paimei (cu mna n hiperextensie) ca rezultat a! gestului reflex de a interpune palma
ntre corp i soi atunci cnd exist tendina de cdere. Mult mai rar, tot ca mecanism indirect,
poate fi citat reculul manivelei (fractura oferilor"), (fig, 30)
Fractura Pouteau-Colles este cea mai frecvent fractur n
traumatologie, n primul rnd datorit mecanismului ei de
producere;
Fig. 30
Fractur epifiz distat radius
mecanism de producere

97

fractura tip Goyrand-Smtth care se produce prin mecanism


indirect de cdere pe dosul minii, cu mna n hiperflexie. Se mai
numete i fractura Pouteau-Coltes inversat", ntruct deplasrile
i deci manevrele de reducere sunt invers dect cele din fractura
tip PouteathColles.
Fracturile tip Pouteau-Colles apar la toate vrstele, dar sunt
mai frecvente la femeiie n vrst, n tirnp ce la copii, datorit
persistentei cartilajului de cretere, se produc dezlipiri epifizare
sau fracturi-decoiri aie epifize distale (fig. 31).
fig. 31
Fractur-decolare a
epifizei distale humeraie
(la copil}

Fracturile t/p Pouteau-Colies


Traiectul de fractur este situat extraarticular, la cea. 15-25 mm {cu posibile variaii)
deasupra articulaiei radiocarpiene. importante sunt deplasrile fragmentului distal i
consecinele funcionale ale acestor deplasri,
n mod normal, n plan frontal, linia orizontal t linia care unete vrful apofizei stloide
radiate cu vrful stiloidei cubttale formeaz un unghi de 30 deschis intern, iar n plan sagital,
fata inferioar a radiusului privete n jos i nainte, marginea posterioar fiind situat inferior
de nivelul celei anterioare, unghiul cu orizontala fiind de 10 deschis anterior Deplasrile
fragmentului inferior sunt:
Q deplasarea posterioar n jurul unui ax transversal, astfel nct suprafaa articular
inferioar a radiusului privete posterior; ca urmare, apare deformarea n dos de furculi" a
mnii r din punct de vedere funcionai, limitarea flexiei i a micrilor de precizie a minii;
Q deplasarea proximal se realizeaz prin penetrarea fragmentului proxima!, mai dens,
n cel distal mai puin dens (spongios), avnd ca rezultat angrenarea fragmentelor;
Q deplasarea lateral {radial) produce devierea cu unghiulaia axului minii n
baioneta".
Deplasrile n plan frontal limiteaz micrile de prehensiune i for, fiind mai bine
suportate dect cele n plan sagital.
n ceea ce privete stabilitatea, aceasta este cu att mai redus, cu ct traiectul de fractur
este mai oblic n sens cubita,
n fractura tip Goyrand-Smiih, deplasarea se face n sens proximal i anterior dnd minii
aspectul de burt de furculi".
Simptomatologia const n durere i impoten funcional la nivelul pumnului.
La examenul obiectiv, inspecia evideniaz echimoz palmar discret ce se ntinde
ulterior spre antebra dar, rnai ales deformarea gtului minii fn dos de furculi". Deplasarea
n sens antero-posterior se evidenaiz din profil, iar deplasarea radial din fa, axul antebraului
nemaitreend prin medius ci mai intern prin degetul IV
(sau chiar V), aprnd deformarea n baionet. De
asemenea, prin deplasarea posterioar a epifizei,
tendoanele radialilor devin evidente {fig. 32).
fig, 32
Deplasare n dos de furculi"

98

Palparea obiectiveaz datele obinute prin inspecie, n plus, evideniaz ascensionarea


sdet radiate cu orizontalizarea liniei bistiloidiene (semnul Laugier). Crepttaia t mobilitatea
al, adeseori absent datorit angrenrii fragmentelor, trebuie, n generai, evitat a fi ,
datorit riscului mobilizrii fragmentelor (fig. 33),

Fig. 33
Fractur epifiz dtstaf radius cu deplasare
aspect radiografie -

Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb sechelele sunt frecvente, datorit
esutului osos spongios bine vascularizat la acest nivei pseudartroza practic nu se ntlnete,

Tratamentul este ortopedic, prin excelen, cel chirurgical fiind rezervat unui numr redus
de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortpedic extemporanee i imobilizare. Exist
o serie de factori care condiioneaz modul de realizare i eficacitate a ncercrilor de reducere
ortopedic, factori ce pot fi apreciai pe baza examenului radiologie din dou incidene (fa i
mai ales profil); gradul dezaxrii, orizontaiizarea n plan sagital a suprafeei inferioare a radiusului
i mai ales - prezena unui fragment din corticala posterioar i deplasarea lui (ce va mpiedica
o bun reducere ortopedic). Reducerea ortopedic se efectueaz, de preferin, sub anestezie
local cu xiln injectat n focarul de fractur. Precocitatea reducerii (primele 2-24 ore), nainte
de apariia edemului este un factor de evoluie ulterioar favorabil.
Contraextensa se face cu ajutorul unei chingi la perete; traciunea se realizeaz de ctre
ajutor i are drept scop desfiinarea celor trei tipuri de deplasri; se prinde cu o mn policele
i se trage axul antebraului, iar cu cealalt mn se prind degetele II, III, IV (nu i degetul V,
pentru a evita elongaia de cubital sau plicaturarea minii sub aparatul gipsat),
Traciunea pe police se face n axul antebraului; pentru coborrea epifizei radiale i
dezangrenarea ei de fragmentul diafizar; astfel se reface lungimea radiusului i oblicitatea
liniei bistilodiene la 30*.
Traciunea pe degetele 11, IM, IV se face n sens cubital, (pentru a desfiina deplasarea
lateral, radiat a minii i deformarea n baionet) si palmar (pentru a desfiina deplasarea n
sens dorsal i deformarea n dos de furculi"), n timp ce medicul susine antebraul. La
fractura tip Goyrand-Smith, traciunea se face n sens dorsal,
Pentru dezangrenarea fragmentelor i obinerea reducerii, se fac micri succesive de
flexie plamar i dorsal asupra fragmentelor. Dup realizarea reducerii ortpedice se practic
imobilizarea gipsat, fie n atel, fie n aparat circular. Atela gipsat simpl pe faa dorsal
fixat cu fa circular uscat previne edemu! i sindromul Volkman, dar permite deplasarea

99

Aparatul gipsat circular are avantaje l dezavantaje opuse atelei. Despicarea


> uscare i poate limita incovenienefe, Se poate folosi, cu bune rezultate, aiela
*, fixat cu fa circular uscat, care previne fenomenele ischemice i ofer o
ar ferma dect atela dorsal. Aparatu! gipsa, indiferent de tip, trebuie s
urmtoarele condiii: licat pe un strat subire de tifon fr vat, deoarece aceasta
favorizeaz deplasarea
tind inferior pn la pliu! de flexie meta-lan,
lsnd liber dorsal capul meiacarb posibil astfel mobilizarea precoce a
venind redorile articulare (fig. 34); perioar
de obicei sub coi; se imobilizeaz Mul n caz
de leziuni ae articulaiei radio-irioare,
fractur diaflzar asociat sau
B instabile'
. ... '
.
, ...... a
, .
Aparaf gipsat antebrahio-patmar
te imobilizare gipsat este de 4 sptmni
ira fr deplasare sau cu mic deplasare),
pentru cele cu deplasare medie i 6 sptmni pentru cele comnutive i cu
are;
sa trebuie controlat dup imobilizarea gipsat, Sa 24 ore si ia 7 zile, ntruct se
;e, sub aciunea musculaturii, ascensiunea fragmentului epifizar. nitul
chirurgical este rezervai redeplasrilor sub aparat gipsat sau fracturilor >arte
instabile. Se practic reducerea sngernd si fixarea fragmentelor cu dou
broa "K" sau plcut pe fa dorsal a radiusului. Imobilizarea postoperatorie
la tratamentul ortopedic,
fitul fracturii de epifiz distai radial asociat cu smulgerea stilodei cubitale
ca i la fracturile Pouteau-Coiles, stiloida cubital nepunnd probleme deosebite

re,

lor
;ajiile precoce: cea mai important este fractura deschis, asociat sau nu cu
rasculonervoase. Se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu
broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate,
:a|iile tardive sunt mult mai numerose i mai importante datorit influenei lor
rii funciei articulaiei pumnului i minii:
soporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic postraumalic;
srie articulare;
fsul vicios;
udarroza (excepional de rar);
azaradio-carpian;
Iromul de canal carpian;
;uri tendinoase tardive.
0a de imobilizare este mai pronunat n raport cu vrsta naintat, cu durata
u lipsa mobilizrii degeieior n timpul imobilizrii gipsate. Este o complicaie ce se
;dusv radiologie, fr tulburri clinice pn n momentul apariiei osteoporozei

afgice postt
cutanat i
(este import
flexie metac

vitamine, ar
4
Redori
Interes*
falangiene,
Ira|am

reduces

mobliz
lor acti\

imobiliz

poziie i
Tratami

Caltisu
Este ca n

O
Q
gene
fracturii
fracturii
fracturii
sens
fracturi

n
G

a
a
Estens
cnd reduct
o
a
a
apar depla
radiografie
Cluul
deformj
dureri p fie
ntin;
localiza
pronait
limitare
Aspectf
bascula
bascula
modific; a
diasts
Tratam
Tratam
reducer
imobiliz

algice posttraumatice Sudeck-Leriche, care se manifest n faza iniial prin dureri, hiperemie
cutanat i hipertemie local.
' Tratamentul preventiv const n mobilizarea activ a degetelor pe timpul pstrrii gipsului
(este important deci respectarea Hmrtei inferioare a aparatului gpsat reprezentat de pliu! de
ftexe metacarpofaiangian).
Tratamentul curativ, dup scoaterea gipsului const n imobilizarea activ a minii i a
degetelor, la nceput n ap cald, asociind o alimentaie corespunztoare (aport proteic,
vitamine, anabolfzante, calciu).

+ Redrile articulare
Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta i articulaiile metacarpofalangiene, articulaiile degetelor i ale cotului,
Xratanje.nlM.1 pTQJjgptjg const n: reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii; < *
imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea
lor activ); imobilizarea gipsat s nu depeasc 6
sptmni;
poziie procliv a minii pentru a preveni edemul.
Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie,

Cluul vicios

Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat.
n general, predspun la cluuri vicioase: Q fracturile plurifragmentare; D fracturile
ntraarticulare; O fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai
grav dect cea
n sens f roni; O fracturi asociate cu afectarea articulaiei
radiocubitale inferioare.
Este ns posibil ca, chiar atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere,
cnd reducerea anatomic a fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s
apar deplasri secundare sub gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului
radiografie periodic.
Cluul vicios se manifest clinic prin:
O deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul dat de fractur; D dureri produse mai
ales de afectarea ligamentului triunghiular care este fie prins n calus,
fie ntins prin ascensionarea frag me n tu iui dista radial; durerile sunt permanente,
iocal^ate pe faa dorsal a {articulaiei racMoubit:3te inferioare i surit accentuate de

pron tie;
CI

limHsarsi rnot>mt*s<t articulsire. mat aios st pretl e fisiunii.


Aspectele ratlio^rafice pot fi multiple:

basculare TrontaS n sens radia! (rar, cubitaS);

G bascularea sagital a fragmentului disai;


O modificarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului i apariia frecvent

re.

calusuiuJ vicios este preventiv t curativ.


reducerea anatomic a fracturii; i *
imobilizarea gipsat corect (tip, durat)

101

algice posttraumaitce Sudeck-Leriche, care se manifest n faza iniial prin dureri, hperemie
cutanat i hipertemie loca!,
Tratamentul preventiv const n mobilizarea activ a degetelor pe timpul pstrrii gipsului
(este important deci respectarea limitei inferioare a aparatului gipsat reprezentat de pliul de
flexie metacarpofatangian),
Tratamentul curativ, dup scoaterea gipsului const n imobilizarea activ a minii i a
degetelor, la nceput n ap cald, asociind o alimentaie corespunztoare (aport proteic,
vitamine, anabolizante, calciu).

Redorite articulare
Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta t articulaiile metacarpofalangene, articu!a|iile degetelor i ale cotului,
TraMrnentuj profilactic const n;
* reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii;
imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea
lor activ);
imobilizarea gipsa s nu depeasc 6 sptmni;
poziie procliv a minii pentru a preveni edemul,
Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie.
* Cluul vicios
Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat n
general, predispun la cluuri vicioase: G racturie plurifragmentare; ; O fracturile
intraarticulare;
fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai grav dect cea
n sens frontai;
fracturi asociate cu afectarea articulaiei radiocubitaie inferioare. Este ns posibil ca, chiar
atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere, rtd reducerea anatomic a
fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s ar deplasri secundare sub
gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului diografic periodic.
;.> Cluul vicios se manifest clinic prin: deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul
dat de fractur; dureri produse mai ales de afectarea ligamentului triunghiular care este
fre prins n calus, fie ntins prin ascensionarea fragmentului distai radial; durerile sunt
permanente, localizate pe faa dorsal a articulaiei radiocubitaie inferioare i sunt
accentuate de prortaie;
\ i Imitarea mobilitii articulare, mai ales a prehensiunii.
ftele radiografice pot fi multiple:
t frontal n sens radial (rar, cubital);
rularea sagital a fragmentului distaf;
Rcarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului i apariia frecvent
|;diastazisului i subluxaiei radocarpene inferioare. . cluului vicios este
preventiv i curativ.
acerea anatomic a fracturii; biiizarea
gipsat corect (tip, durat)
101

* supraveghere clinic i radiografie (control la 24, 48 ore l 7 zile de la imobilizare),


l Leyrajjy este exclusiv chirurgical, cu excepia cazurilor cnd, n contrast cu
aspectul ciinic t radiografie, calusui vicios nu produce tulburri funcionale importante; n
aceste condiii, ne abinem de la orice intervenie.
n cazul deplasrilor n plan sagtal (antero-posterior) se practic osteotomia: liniar (n
cazurile recente), cuneiform sau faetat (n cazurile vechi) cu imobilizare postoperatorie 6
sptmni n aparat gipsat brahiopalmar
In cazul basculrilor n plan frontal cu deplasare n afar i scurtarea radiusului asociata
cu subluxaii n articulaia radiocubial inferioar se practic o intervenie pe cubitus de tip
Moore-Darrack sau tip Sauve-Kapandji.
n czui asocierii basculrii n plan frontal cu cea n ptan sagital, se asociaz osteotomia
cu una din interveniile de mai sus,
* Pseudartroza extremitii distale a radiusului este excepional, nedureroas i fr
consecine funcionale,
Atroza radiocarpian
Este rar, consecin a fracturilor intraarticuiare cu denivelare mare a suprafeelor
articulare. Formele avansate necesit artrodez radio-carpian.
*

Sindromul de canal carpian


Este consecina compresiunii nervului median n canalul carptan, produs de deformarea
osoas si leziunile prilor moi,
Fenomenele clinice corespund tipului de fibre pe care le conine nervul, aprnd: Q
tulburri senzitive ca: senzaia de arsur; dureri nocturne iradiate i n celelalte degete; Q
tulburri motorii, cu dimnuarea pn la pierdere a forei de prehensiune; Q tulburri
vasomotorii i trofice cutanate - piele neted, lucioas, edemaiat.
Paognomonic sunt semnul luiTinel (durere sau parestezi la compresiunea medianului n
canalul carpian) i proba hiperflexiei pumnului (accentuarea tulburrilor senzitive, motorii i
trofice dup 1 minut, n care mna se menine n hiperflexie). EMG evideniaz tulburrile de
inervaie a muchilor
jrgamejrjujl
Se poate obine ameliorarea simptomatologiei n strile incipiente prin imobilizarea pe
ate gipsat n poziie proctiv i cu infiltraii locale cu hdrocortizon i xtitn. n formele avansate
se practic secionarea ligamentului transvers al carpului

102

FRACTURILE OASELOR CARPIENE


Dintre fracturile oaselor carpiene, cete mai importante, att ca frecven ct i din punct
de vedere al consecinelor asupra funcionalitii minii, sunt fracturile scafoidului.

Fracturile scafoidului carpan


Mecanism de producere
Ce! mai frecvent este cderea pe mn n hiperextensie. Dac epifiza distal a radiusului
rezist traumatismului i nu se fractureaz, ea lovete ca o dalt scafoidui i-i fractureaz de
obicei n zona mijlocie (mai slab vascularizat}, ceea ce are consecine nefavorabile asupra
evoluiei ulterioare.

Anatomie patologica
Are implicaii mari n evoluia ulterioar a fracturii, datorit urmtoarelor caracteristici: O
vascularizaia scafoidului este mai slab n zona mjocie i mai ales superioar, i mar
bun n zona inferioar i mai ales a tuberculului, pediculii vasculari abordnd osul pe faa lui
dorsal. Datorit acestor caractere, necroza i pseudartroza apar cu att mai frecvent, cu ct
traiectul de fractur este situat mai aproape de polul proximal al osului; de asemenea, In
abordui chirugcal nu se va folosi calea dorsal pentru a nu intercepta vasele scafoidului; O
direcia traiectului de fractur n raport cu axul membrului influeneaz consolidarea datorit
faptului c forele de forfecare n focar, produse prin contracii musculare, i care ntrzie
consolidarea, sunt minime cnd axul traiectului de fractur este orizontal (perpendicular pe
axu membrului) i cresc cu ct traiectul este mai obtic, devenind maxime cnd traiectul este
vertical (paralel cu axul membrului).
Aadar, riscul de pseudartroza este cu att mai mare, cu ct traiectul de fractur este mai
apropiat de vertical.
Sediul fracturii - riscul de pseudartroza este mai mare ctre polul proxima mai
mic n zona inferioar i foarte mic la nivelul tuberculului.
Necroza osoas frecvent explic tendina mare la artroz.
~~ Leziunile asociate agraveaz prognosticul.

Simptomatologia
Este nespecific, n afar de durere i limitarea micrilor minii (mai ales a celei de
prenensiune) fr s ofere alte elemente semnificative.
Examenul dinic evideniaz la inspecie edemul, turnefierea mai accentuat pe faa dorsal
a minii. La palpare se deceleaz elementul patognomonic pentru fractura de scafoid - durere
la palpare n tabachera anatomic.
Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine i trebuie s mplineasc anumite
condiii:
- ntruct n incidentele uzuale (fa i profii, scafoidui are o direcie uor oblic fa de
film i fractura poate fi mascat, radiografia se execut n poziie de scris" (mna n uoar
flexie dorsal i nclinaie cubitai, cu degetele flectate);

- dac simptomatologia sugereaz o fractur de scafoid i examenul radiologie nu


deceleaz leziuni osoase, trebuie s ne gndim Ia posibilitatea existenei unei fisuri care va
deveni evident (datorit procesului de resorbie osoas) abia dup 2-3 sptmni. De aceea,
chiar dac nu exi'st confirmarea radiografic, dar exist elementele clinice, se imobilizeaz
antebraul i mna pe o atel gipsat pentru 15-20 zile, dup care se repet radiografia.

Tratamentul
Tratamentul fracturilor de scafoid este prin excelen ortopedic, cel chirurgical avnd
indicaii excepionale.
Imobilizarea efecejn aparat gipsat anebrahopalrnar cu degetele ll~V libere, dar prinznd
i prima falanga poltcelui, timp de 8 sptmni, timp n care se mobilizeaz activ umrul,
cotul i celelaite degete, pentru a preveni redorie articulare. Dac dup 8 sptmni de
imobilizare gipsat, examenul radiologie arat o consolidare ntrziat, se mai imobilizeaz
nc 4 sptmni, dup care este posibil s se obin consolidarea,
Tratamentul chirurgical este indicat doar n cazul fracturilor cu mare deplasare i a!
fracturilor-luxai scafosemilunare i const n osteosinteza cu urub de spongie sau broa
Kirschner.

Complicaiile i tratamentui lor


Pseudartroza scafoidulut se manifest clinic prin durere cu limitarea forei de prehensiune
i n general a mobilitii minii, iar radiologie se evideniaz prezena spatului clar ntre cele
dou fragmente osoase condensate la nivelul suprafeelor fracturate. Tratamentul chirurgical
al pseudariroze: osteosinteza cu broe i aport de esut osos spongios nu realizeaz n toate
cazurile o bun consolidare.
Necroza fragmentului proximal poate fi nsoit de artroz radiocarpan, tradus prin
durere i limitarea micrilor n articulaia pumnului. Extirparea fragmentului proximal necrozat
nu prentmpin ns apariia i nici nu amelioreaz evoluia artrozei radiocarpiene, aa nct
se impune, de obicei, artrodeza radiocarpan care suprim durerea.

FRACTURILE METACARPIENELOR l FALANGELOR


Mecanismul de producere este, cel mai frecvent, direct, prin aciunea direct a agentului
traumatic, producndu-se frecvent i leziunile asociate de pri moi (zdrobiri musculare, delabrri
tegumentare),

Fracturile metacarpenelor
Anatomie patologic
Suntcet mai frecvent localizate la nivelul diafszei, avnd traiect spiroid (mai rar transversal)
i putnd fi fr deplasare sau cu deplasare (n acest caz, unghiul este deschis palmar, datorit
direciei fibrelor interosoior).

104

Simptomatologia
Simptomatologia const n durere n punct fix i limitarea micrilor degetului corespunztor
metacarpianului fracturat.
Examenul obiectiv evideniaz la inspecia, imediat dup producerea fracturii, n cazul
deplasrii fragmentelor, proeminena sub tegument a fragmentelor angulate pentru ca,tardiv,
datorit hematomului voluminos proeminena s nu mai fie vizibil.
La palpare, se evideniaz mobilitatea anormal i crepitaiile osoase n focar, ca i prezena
angularii fragmentelor, Patognomonic pentru fracturile de mefacarpian este durerea n punct
fix care apare prin fraciunea sau mpingerea n ax pe prima falang a degetului corespunztor,
Examenul radiologie executat din dou Incidene (fa i profil uor desfurat) pune
diagnosticul de certitudine,
Tratamentul
Tratamentul este ortopedic i chirurgical (cu indicaii mai restrnse).
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic i imobilizare,
Reducerea ortopedic cu deplasare trebuie s fie anatomic, ntruct dac perssit
bascularea (angularea), se modific echilibru! flexie/extensie, afectnd flexia palmar i
prehensiunea, ar dac persista rotaia apare devierea lateral i nclecarea, n flexie, a
degeteior. Reducerea ortopedic se efectueaz prin traciune cu mna stng n axul digital,
iar cu polcele drept se realizeaz presiunea progresiv pe dosul metacarpienelor,
Imobilizarea se face diferit, n funcie de prezena sau
absena deplasrii, n fracturile fr deplasare este
suficient imobilizarea pumnului pe un rufou de fa
pentru 10 zile. n fracturile cu deplasare se imobilizeaz
pentru 3-4 sptmni pe o atel gipsai ce d degetului
corespunztor i poziia necesar imobilizrii (prima
falanga n flexie 30-45, a doua flexie 90, a treia falang
fexie 30-45). {fig. 35)
* Tratamentyl chir,yrgi,ical este indicat n caz de eec al
tratamentului ortopedic, cu consecine funcionale
severe. Se practic osteosJnfeza cu broa Krschner
trecut extraarticular, centromedular, sau excepional,
plcu cu uruburi pe faa dorsal a metacarpianului. :
Fig, 35
Postoperator se face imobilizare n aceeai poziie a ji,
Complicaiile i tratamentul lor

Fractur de metacarpian i reducerea


ortopedic (prin flexia primei falange)

gfeco.cji sunt reprezenate mai ales de deschiderea


fracturii, cu leziuni
vasculonervoase i mai ales tendinoase asociate.
Complicaiile ischemice pot s apar n cursul evoluiei unei fracturi de meacarpian
asociat cu lezri importante ale esuturilor moi, ceea ce se concretizeaz n apariia unui
hematom voluminos care, prin compresiune, compromite vascularizaia arterial a minii. Un
astfel de hematom se deschide dorsal, se las plaga deschis i se sutureaz per secundari
la 24 de ore, cu condiia ca pielea s nu fie n tensiune,

7,1 Fractura - luxafie Bennett este o fractur intraarticular cu


traiect oblic, interesnd baza pumnului metacarpan, n aceast
leziune un mic fragment osos din baza metacarpianului aunec
dorsal i radial. Se produce prin traumatism direct i este
cunoscut ca fractura boxerilor" deoarece a fost mat frecvent
ntlnit la aceast categorie de sportivi (fig, 36).
Clinic durerea i tumefacia sunt localizate la baza metacarpianului l, iar bolnavul nu poate face micri de flexie sau
opoziie a policelui.
Obiectiv se constat o zon proieminent dur, n
Fig, 36
vecintatea tabacherei anatomice iar la traciunea n ax a polfcelu Varieti de fracturi ale bazei
metacarpianuluil
(care accentueaz durerile) se percep crepitaii osoase.
Tratamentul urmrete reducerea metacarpianuiui i
meninerea reducerii ceea ce este destul de dificil din cauza caracterului instabil al fracturii.
Se face traciunea pe police n abducie asociat cu presiune pe relieful osos al bazei
metacarpianului l apoi se aplic un gips ante-brahiopalmar care fixeaz i prima falang a
plicelui n poziia de abducie, pentru 4-6 sptmni,
Atunci cnd nu se poate obine o reducere satisfctoare, fiind o fractur articular, se
intervine chirurgical i se fixeaz metacarpianul n poziie corect cu 1-2 broe.

Fracturile falangelor
Sunt localizate fie la nivelul epifizar (proximai i distal), mai ales ia falanga proximal,
fie la niveSul diafizelor.
a) Fracturile epifizei dstale sunt rare i de obicei asociate cu smulgeri ligamentare. Se
trateaz prin imobilizare gipsat timp de 3 sptmni.
b) Fracturile epifizei proximale sunt fie marginale anterioare, fie marginale posterioare,
fiind nsoite (mai ales cele anterioare) de instabilitate articular i subluxaie. Tratamentul
este fie ortopedic (tractiunea transpulpar imobilizare timp de 3-4 sptmni pe o atel recurvat
n flexie), fie chirurgical - osteosintez cu broa sau urub.
c) Fracturile diafizare sunt cele mai frecvent
nsoite de deplasarea fragmentelor, angularea fcndu-se
ns invers dect la metacarpiene (unghiul este deschis
dorsal). Fracturile dtafzare nchise ale falangelor
proximate i medie nu suni, de obicei, nsoite de un
hematom voluminos (datorit spaiului redus de fuzare)
i se imobilizeaz prin acelai mod ca i fracturile
metacarpiene pentru 3-4 sptmni (fig. 37). n schimb,
fracturile nchise ale falangelor unghiale (S! la police, III
la restul degetelor), sunt nsoite de hematom subunghial
rezultat din sngerarea patului ungial; de aceea
tratamentul este la fel ca i n cazul fracturilor deschise:
ridicarea unghiei, evacuarea hematomuiui, la nevoie
eschilectomie economic i reapticarea unghiei (dac
Fig. 37
starea ei o permite), cu imobilizare postoperatorie.
Fractura primei falange i reducerea
Particularitatea fracturilor falangiene este c, ceJ
ortopedic (cu extensie transputpar)

106

mai frecvent, e!e sunt deschise, asociate cu leziuni tendinoase i vasculonervoase. n asemenea
cazuri se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu broe Kirschner i rezolvarea
leziunilor asociate.
Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange, cele mai frecvente sunt dezaxrile
ce apar de obicei, ca urmare a unei reduceri ortopedice imperfecte (eec al tratamentului
ortopedic). De aceea, dac nu s-a reuit o reducere ortopedic i mai aies atunci cnd este
necesar conservarea micriior de finee ale minii, este indicat tratamentul chirurgical de
reducere sngernd i osteosintez cu broe.

BIBLIOGRAFIE

BacSu C. Aparatul locomotor, Editura Medical, Bucureti 1981,


BaduC. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1986,
BadoJL TheMontegg>ate$iorr,C\mQrikQp.l 1967,50, 71,
BracoH. Cahiers d'ensetgnement de ta SOFCOT. Conferinces d'enseignement 1991, 75-83.
BrownerBD,, JupiforJB., LevinsAm., Trafton PG, Skeletal trauma H'BSaunders Company,
Philadelphia, 1992.
6. Burghele N Fracturile calcaneutui, Editura Medical, Bucureti, 1978.
7. Burghefe H Faur M, Traumatismele cotului, Editura Medical, Bucureti, 1997,
8. Burghele Th., Patologie chirurgical. Voi, II, Editura Medical, Bucureti, 1976,
9. CajaVLMoroviA., Vendernia V., Zinghi G-, Surgicaltreatm&ntofblcondeiarfracturesoftbedistat
humerus, injury, 1994, 25, 433-438,
10. CollisterCM,, Surgery of the musculo-scheletal system, Raven Press Ltd. New York, 1990.
11. CrenshawAH., Campbell's operative ortho-paedics, the C.V. Mosby Company, 1992,
12. DecouixP., RazemonJ.P., Traumatologie Ciinique, Masson, 1969.
13. DenlsefiiA., Medrea O., PopovicfN,, Bolile piciorului, Editura Medical, Bucureti, 1964.
14. EppsCh,, ComplicationsinorthopaedicSurgery^.B. LippincotCompany, Philadelphia, 1986,
15.GorunN., Traumatismele articulare ale regiunii' clavtcufare. Editura Curtea Veche, Bucureti, 1996,
16. KapndjiLA,, Physiotogiearticulaire, Ed. Maloine, Paris, 1995,
17. MasqueletAc., Encyclopedie Medico-Chirurgicate, Editbns Techniques, Paris, 1992.
18. Motrey BF Mater techiques in Orthopaedc Surgery, The elbow, if aven Press ttd, New York,
1994.
19. Muller ME, Allgawer M., SchneiderR., WileneggerH., Manual of internat ftxation, SpringerVerlag, 1992.
20.MutfarME. Nazarian S., Koch P., SchatzkerJ., Classification ofFractures, Springer Verlag,
1990,
21.Nictitescu Grt ffrim M., Diaconescu S., Chirurgia traumatismelorosteoarticuiare, Editura Milrtar,
Bucureti, 1987.
22. NlcufoscuGh,, Traumatismele membrelor. Editura Militar, Bucureti, 1973.
23. ProcaE., Tratat de patologie chirurgical. Voi. HI. Editura Medical, Bucureti, 1988,
24. Ftockwood CA., GreenDf., Fractures in aduls, Lippincot-Raven, Philadelphia, 1996,
25. VolneaA,, Gorun /V., Practica osteoslntezeimetalice, Editura didactic i de pedagogie, Bucureti,
1976.
26. Zaharia C., ndreptar de anatomie practic si chirurgical a membrelor. Editura Paideia, Bucureti,
1994.
1.
2.
3.
4.
5.

ier

FRACTURILE
MEMBRULUI PELVTO
Dr. D.L Nfculescu
FRACTURILE FEMURULUI
Fracturile femurului se mpart n:

A. Fracturi ale extremitii proximale


B, Fracturi diafizare
C. Fracturi ale extremitii distale

A. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE ALE FEMURULUI


Se pot clasifica din punct de vedere topografic n: l
Fracturi parcelare ale capului femural M
Fracturi ale colului femural III Fracturi de
masiv trohanteran

I. FRACTURILE PARCELARE ALE CAPULUI FEMURAL


Sunt leziuni rare i se ntlnesc n cadrul unor fracturHuxalii de old,
a) In cadrul luxaiilor posterioare nsoite de fracturi de cotii, se pot constata leziuni relativ
limitate ia nivelul capului femural ca: fisurri ale cartilajului de ncrustate, Infundare" subcondral
sau echimoze prin hematoane subcondrale situate mai des n zona posterosuperioar a
capului femural.
La computer iomograf apar ca zone de fisuri sau chiar fracturi subcondrale, cu nfundare
de obicei moderat a zonei subjacenie cartilajului.
Evoluia lor este adeseori nefavorabil. Din cauza denivelrilor articulare i a necrozelor
aseptice parcelare, pot evolua spre coxartroz secundar.
b) Tot n cadrul luxaiilor de old, mai aies n cele posterioare se pot produce detaarea
unui fragment osos din partea infero-intern sau postero-intem a capului femural. Fragmentul
detaat rmne aproape ntotdeauna n cotii i este adeseori solidar cu iigamentut rotund,
Ligamentul rotund i marginea cotilului
contribuie Sa desprinderea fragmentului.
c) n cazul unui traumatism grav, care
continu i dup luxarea capului femural din
cotii sau, mai rar, n timpul unor manevre mai
brutale i inadecvate de reducere ortopedic, se
poate desprinde i al doilea fragment superoextem, practic restul decapfemural. Acest al
doHea fragment al capului femural rmne
extraarticular (fig. 1). Flg.1 Fractur parcelar
de cap femural
1. c
u
fragment infero-intern;
2. cu fragment infero -intern i supero-extem

108

Simptomatologie
n tipul a" de fractura, tablou! clinic este dominat de tuxaia de old (vezi cap. Luxaii).
Dup reducerea luxaiei persist dureri la baza triunghiului lui Scarpa, accentuate de mobilizarea
membrului pelvin respectiv,
n tipul b" avem poziiile vicioase impuse de iuxa|iile posterioare de old,
In tipul c", sunt semne de fractur de col femural i nu mal avem poziiile vicoase din
luxaia de old.
Diagnosticul pozitiviste imposibil de fcut numai pe baza semnelor clinice, care preteaz
la confuzii cu luxaia simpl de old sau cu fractura de col femural cu deplasare
Examenul radiograficm poziiile standard de fa i profil este absolut necesar i traneaz
diagnosticul.
Examenul computer tomograf (i eventual rezonana magnetic nuclear RMN) precizeaz
diagnosticul i orienteaz tratamentul,
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu luxaia de old, fractura de col femural i cu
osteocondrita disecant a oldului, n acest caz din urm fragmentul este, de obicei, n poriunea
superioar a capului femural i are delimitare neted nu neregulat ca n fracturi,

Tratamentul
Tratamentul este eclectic,
a) n fracturile parcelare sau fr deplasare se impune tratamentul leziunii mai evidente,
deci al luxaiei cu extensie continu cea, 6 sptmni.
Sprijinul se permite la cea. 3 luni de la accident,
b) n fracturile-luxaii cu fragment infero-intern se face reducerea luxaiei n urgen i
dac se obine o reducere bun a fracturii de cap femural, se instituie extensie continu pentru
cea. 6 sptmni i interdicia sprijinului pe membrul respectiv lirnp de cea. 3 luni.
Dac fragmentul infero-intern detaat nu se reduce ortopedic se impune extirparea lui.
ncercrile de osteosintez a acestui fragment cu uruburi piedute n cartilaj" tip SMLLIE
nu au dat rezultat. Fragmentul s-a necrozat aproape ntotdeauna i a fost necesar o nou
intervenie chirurgical pentru a-l extirpa,
Restul capului femural poate permite reluarea mersuiui cu sprijin la cea. 6 sptmni,
zona portant fiind nefracturat.
c) n caz c s-a fracturat i fragmentul supero-extem ai capului femural se impune nlocuirea
capului femural preferabil cu o protez bipolar.

II. FRACTURILE DE COL FEMURAL


Fracturile de cot femural prin frecvena i gravitatea lor ridic probleme terapeutice deosebit
de dificile.
Cu toate progresele nregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continu s
rmn grav.
In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului
i colului femural. Ca urmare, se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau
pseudartroze.
n plus aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi vrstnici cu osteoporoz i
adeseori cu tare organice.

109

Etopatogenie
Fracturile gtului femural reprezint aproximativ 7% din totalul fracturilor.
Se ntlnesc mai ales, la femeile n vrst, la care pe lng osteoporoza senil se adaug
i cea endocrin, posidimacteric.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai rnuite ori indirect,
Prin mecanism de abducie se produce fractura cu impactarea postero-superioar a
fragmentelor osoase, rezultnd o poziie de coxa valga" cu angrenarea" fragmentelor.
Prin mecanismul de adducie a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu
deplasare, cu aspect de coxa vara.
n marea majoritate a cazurilor exist i o component de torsiune care explic t o serie
de variante anatomice i, de asemenea, explic cominuia posterioar.
Pentru o rnai bun nelegere a acestor fracturi vom prezenta cteva date de anatomie
funcional a extremitii proximale femurale.
Extremitatea proximal a femurului a fost comparat cu braul unei macarale, n privina
solicitrilor mecanice de Ia acest nivel.
Substana osoas este dispus n dou sisteme trabeculare mai importante, unul situat la
niveiul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian fig. 2).

Fig.2
Structura funcionat a capului femural
1. Evantaiul de susinere Deib&t
2. Evantaiul de sprijin Duhamel
3. Nucleu} dur, central, 01 capului femural
4. Sistemul ogival trohaterian cu cei doi
pilieri intern i extern i cuiul" iui Oeibet (&)
5. Triunghiul sau zona slab a tui Ward

Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din dou evantaie"; cel de
susinere al Sui Delbet i cel de sprijin al lui Duhamel
ncruciarea evantaielor" tn centrul capului femura! duce la constituirea nucleului dur
central al capului i constituie un solid punct de sprijin pentru dispozitivele metalice folosite n
realizarea multiplelor tipuri de osteosintez practicate Tn prezent.
De fapt, capul femural constituie partea cea mai rezistent a extremitii proximale a
femurului i i menine aceast rezisten numai parial diminuat i la vrstnici, lucru deosebit
de important pentru osteosintezele de la acest nivel.
Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei rohanteriene i constituie a doua
zon de rezisten crescut. Practic este situat la unirea colului femural cu marele frohanter i
este format de ogiva de susinere" cu cei doi pilieri ai si, care se sprijin pe lama cortical

110

intern i respectiv extern a femurului.


Pilierii ogivei susin compact supracervtcala de la care coboar cuiul de bolt ai lui Delbet,
ntre cele dou sisteme de rezistent, ale capului femural i ale masivului froharrterian,
exist o zon slab (triunghiul sau zona Sui Vi/ard) cu mal puin esut osos trabecutar, care
constituie sediul de elecie al fracturilor de co femural,
Dup 60 de ani se produce o rezorbie a traveetor osoase, n special (a nivelul sistemului
ogival trohanterian. Rezorbia intereseaz, mai ales, stlpu! extern al sistemului oginal i explic
frecventa mai mare a fracturilor bazicervicale i pertrohanteriene dup aceast vrst,

Anatomie patologic
Traiectul de fractur n poriune sa superioar este situat aproape ntotdeauna juxtacefalic.
Dac ncepe de a nivelul jonciunii cervco-cefalice, va provoca de regul, leziuni ale
principalului pedicul vascular, (La acest nivel vasele din traiectul lor subsinovial ptrund tn
colul i capul femural),
De Ia acest nivel traiectul de fractur se menine n apropierea capului, dar adeseori
detaeaz din partea inferioar a colului un mic pinten care rmne solidar cu capul femural.
Rezulta astfel o fractur subcapital sau cervico-cefalic greu de tratat i cu prognostic
deosebit de rezervat.
Fracturile medocervicae (sau transcervicale) au sediul n zona slab (a lui Ward) cuprins
ntre sistemul ogival i evantaiul de susinere a capului. Ele sunt cele mai frecvente. Traiectul
lor de fractur pornete din partea superioar tot din apropierea capului femural, dar mai
extern, n afara pediculului vascular i coboar pe marginea inferioar a colului, ceva mai
extern dect fracturile subcapitale. In primul moment, pediculul vascular nu este lezat, dar
prin deplasrile ulterioare (ascensonri ale membrului inferior cu deplasri de peste 2 cm n
focar) sau prin manevre mai energice, poate fi lezat. Pediculul vascular superior, fiind cel mai
important al capului i colului femural, lezarea sa prezint un risc major de necroz aseptic
de cap femural,
Traiectul fracturilor de co! este dinat, neregulat. Mul|i autori susin c fracturile cervicale
adevrate au un traiect uor spiralat, urmnd direcia traveeior osoase.
Destul de frecvent n partea posterioar a focarului de fractur exist o cominuie mai
mare sau mai mic, vizibil pe radiografiile de profil, sau evideniat i mai birte prin examenul
de tomografie computerizat.
n formele mai uoare, cominuia este limitat la cteva fragmenete corticale mici situate
sub sinoviala intact care le menine i dup reducerea fracturii.
n cazurile n care cominuia este important sub form de fragmente cortico-spongioase
i tasr ale marginilor fracturate, se poate produce dup reducere un vid posterior cervicocefaiic care face fractura deosebit de instabil. La aceste leziuni osoase se pot asocia leziuni
capsulo-sinoviale care mresc gradul de instabilitate al fracturii.
Cnd acest vid posterior este mai mare dect o treime din grosimea colului femural, fractura
este deosebit de instabil i trebuie inut seama de acest fapt la alegerea metodei de
osteoslntez.

Clasificarea
Dintre numeroasele clasificri ale fracturilor de col femural sunt prezentate numai cele
care au importan pentru conduita terapeutic.

tt

1, Clasificarea fui Delbet, sau anatomic, este precis si a fost cea mai folosit pn de
mparte fracturile de col n: fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazicervicaie. Numai
primele dou pot fi socotite ca adevrate fracturi de col. Fractura bazicervica are mai multe
asemnri cu fracturile trohanteriene.
2. Clasificarea tui Bohler, sau patogenic, ie mparte dup mecanismul de
producere {fig. 3):
a. Fracturile prin abducie angrenate, cu impactarea fragmentelor
n zona postero-superioar (li se mai
spune i fracturi n coxa-valga). Repre
zint cea. 16% din totalul fracturilor de
col.
b. Fracturile prin adducie,
neangrenate, cu deplasare, n coxavara. Sunt mult mai frecvente repre
zentnd aproximativ 85% din totalul
fracturilor de col.

Fig, 3
Clasificarea fracturilor de col femural dup Bhter

3. Clasificarea lui Pauwels. Autorul


face o clasificare biomecanica, cu roJ
n conduita terapeutic (fig, 4),
Autorul ie clasific dup unghiul pe
care-l face traiectul de fractur cu
orizontala.
Demonstreaz c fracturile cu
traiect mai orizontal vor beneficia de o
presiune interfragmentar crescut n
focarul de fractur, fapt ce va favoriza
Pe msur ce traiectul de fractur

Fig. 4
Clasificarea fracturilor de col femural dup Pauwels

compresiune din focar sunt nlocuite cu fore de forfecare i traciune, cu tendin la


neconsolidare, de evoluie spre pseudartroz.
se apropie de vertical, forele de
Autorul descrie:

112

Fracturile de gradul l, ia care unghiu! dintre traiectul de fractur


este mai mic de 30, situaie favorabila consolidrii;
Fracturile de gradul II cu unghiul cuprins ntre 30-50, Forele de
forfecare sunt relativ importante si pot duce la deplasri i
pseudartroze;
Fracturile de gradul III, ia care traiectul de fractur face cu orizontala
un unghi mai mare de 50. Acest tip de fractur evoSueaz aproape
ntotdeauna ctre pseudatroz.

4; Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemu! trabecular ai colului.
Clasificarea face i o bun apreciere prognostic. Autorul ie-a mprit n 4 tipuri (fig, 5): '
Tipul i - cuprinde fracturile
fncompteie l fracturile prin abducje,
n ooxa valga din clasificarea lui
Bohler, Traveele osoase ale capului
femural sunt nclinate i orientate
tVuorvaSgus,
r;
Au prognostic favorabil i pot fi
tratate ortopedic,
Tipul !l - fracturi complete dar
fr deplasare. Pe clieul radio

IV

grafie, traveele sunt rupte, dar i


Fig. S
pstreaz direcia normal,
Clasificarea fracturilor de coi femural dup Garden
Tipul Iii. Sunt fracturi
pomplete cu deplasare parial.
Sinoviala posterioare" i repiul pectineo-foveal (cu vasele ce l strbat) menin solidare
fragmentele fracturate, conferindu-le o oarecare stabilitate. Avnd asigurat o vascularizaie
modest a capului prin repiiul pactineo-foveal sunt anse de evoluie favorabil.
Aspectul radiografie al traveeior osoase de la nivelul colului este de arc frnt" gotic.
Tipul IV. Sunt fracturi complete, cu deplasare total, Sinoviata cotului femural este rupt;
se reduc foarte greu i au un grad mare de instabilitate.
Aspectul radiografie al traveeior osoase este de paralelism dar decalate.
Avnd un grad mare de instabilitate, reducerea se obine greu, iar consolidarea este foarte
rar.
Odat cu ruperea sinovialei se produce i ruperea principalelor surse de vase nutritive ale
capului femural.
Clasificare lui Garden are un mare interes prognostic i terapeutic.

Simptomatologie
Semnele unei fracturi de co! femural sunt diferite dup gradul lor de deplasare:
a) In fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotena funcional este
moderat, membrul inferior este ntr-o uoar rotaie extern pe care bolnavul i-o poate
corecta.
Durerea este moderat, situat la baza triunghiului tui Scarpa. Este amplificat de papare
la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) n fracturile complete de col femural simptomatologia este mai zgomotoas.
u,bjec|jy. Durerea este prezent ntotdeauna i este amplificat de papare i de tentativele
de mobilizare pasiv a oldului,
Impotena funcional este total, bolnavul nu poate ridica clciul de pe planul patului.
QfalesMv, Primul lucru care se constat este atitudinea vicioas a membrului inferior de
partea fracturii i const n: adducie, rotaie extern i ascensionare a membrului inferior, i
inspecie i la papare se constat o proeminen ca o tumoare la baza triunghiului iui , Este
fragmentul distal al colului femural, care prin rotaia extern proemsn i constituie Hui Laugier.

113

Ascensionarea marelui trohaner se poate pune n eviden i printr~o serie de msurtori


t manevre i anume:
G marele trohanter se palpeaz deasupra liniei suprasimfizare a lui Peter. n mod normal
este sub aceast linie, nu o depeete n sens craniat.
Q nclinarea liniei lui Schoemaker, care n mod normal trece prin vrful marelui trohanter i
spina iltac anterosuperioar ntlnete linia median a corpului la nivelul ombilicului,
n cazul fracturii de coi cu deplasare prin ascensionarea marelui trohanter, linia va trece
sub ombilic.
O triunghiul lui Bryant este mai mic de partea bolnav. Ei este format de o linie ce prelungete
marele trohanter n axul femurului t o alt linte ce coboar perpendicular pe prima din spina
ilac antero-superioar (S.I.A.S).
A treia latur (ipotenuza) acestui triunghi dreptunghic este tinia cra unete SI AS cu vrful
marelui rohanter.
n ascensionnle din fracturile de col femural este scurtat cateta vertical (ce prelungete
axul femurului).
Diagnosticul de certitudine este cel radiologie.
R|dJpjfJ.de fa i de profil este obligatorie. Radiografia de fa
trebuie fcut n rotaie intern de cea. 20 pentru a corecta
anteversia colului femural Radiografia de profil a gtului femural permite
aprecierea cominutiei posterioare (fig. 6).
Prin amnuntele asupra traiectului de fractur pe care le
furnizeaz examenul radiografie permite ncadrearea n una din
clasificrile prezentate i furnizeaz indicaii pentru tratament.

Evoluie i prognostic
Fracturile fr deplasare sau cu angrenare n coxa-valga au o
evoluie bun, dar nu sunt scutite ntotdeauna de complicaii tardive.
Fracturile cu deplasare, n eoxa-vara, neangrenate nu vor
Fig. 6
consolida niciodat fr tratament. Dar, chiar dup un tratament bine Cominuia posterioar n
efectuat, o mare parte dintre ele evolueaz ctre una din fracturile de coi femural
instabile
complicaiile tardive.
Colul femural, neavnd periost, consolidarea se va face prin
calus endosteal. De aceea, consolidarea nu este posibil
dect n absena oricrui dastazis sntrafragmentar. Este necesar o reducere anatomic a
fracturii urmat de o osteosintez impecabil, preferabil cu compresiune n focar.

Complicaii
Dintre complicaiile imediate trebuie inut seama c fractura de femur este ocogen n
primele ore, apoi poate fi trombogen.
Pot apare decompesri ale unor afeciuni preexistente: diabet, insuficien renal,
insuficien cardiac, retente de urin la prestaiei etc. Se pot acutiza afeciuni pulmonare sau
suferine renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraji cu crize de
delirum tremens, ce pun n pericol viaa bolnavului.
n zilele urmtoare pot apare complicaiile precoce determinate mai ales de poziia de

114

decubit ca: bronhopneumonia, escarele, infeciile urinare, tromboflebitele etc.


Complicaiile tromboembolice sunt deosebit de redutabile i se previn printr-un comptex
de msuri igienico-medicale.
Dintre complicaiile tardive cele mai importante, prin frecvena dar i prin gravitatea lor
sunt: pseudartroza, necroza aseptic a capului femural i coxartroza,
* Pseudartroza este regula n tratamentul ortopedic ai fracturilor de cof cu deplasare. Dar
ea se ntlnete i dup tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, ntr-o
proporie de pn la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudatrozelor sunt legate ndeosebi de
afectarea vascularizaiei capului i colului femural, prin traumatism dar i unele imperfeciuni
ale tratamentului chirurgical.
n mod convenional, considerm c pseudatroza este constituit atunci cnd apare spaiu
clar radiografie intrefragmentar la 6 luni de la accident.
Tratamentul pseudartrozelor de col femural este laborios, costisitor i cu rezultate incerte,
Necroza aseptic de cap femural este determinat de tulburri severe ale circulaiei,
aa cum o indic i numele. Se adaug i unele greeli de tratament care ncetinesc sau chiar
mpiedic procesul de revascularizare a capului femural. Pune probleme deosebite de
tratament.
n cele mai multe cazuri se impune nlocuirea capului femural necrozat cu o protez
bipolar" la indivizii mai tineri sau cu o protez tip Austin-Moore pentru indivizii mai vrstnici.
Sunt intervenii deosebit de costisitoare i uneori este nevoie s fie urmate de atte intervenii
la fel de costisitoare ca protezarea cu protez total de old cimentat sau nu.
* Coxartroza positraumatic. Apare tardiv i duce la deteriorarea ntregii articulaii.
Tratamentele medicamentoase i paleative sunt foarte puin eficiente.
De aceea se impune, de cte ori starea general i locala o permit, aplicarea unei proteze
totale de old.

Tratament
Tratamentul fracturilor de coi femural este prin excelen chirurugical. Se va opera de
cte ori starea general i local a pacientului o permite. De multe ori la vrstnici, cu tare
organice moderate, operaia poate fi socotit o manevr de reanimare, de salvare. Bolnavul
imobilizat la pat i recapt ncrederea n posibilitile de vindecare i este salvat de la riscul
numeroaselor i gravelor complicaii determinate de imobilizare.
Muli autori afirm, pe bun dreptate, c dintre toate fracturile, cele de col femural sunt ce!
mai greu de tratat.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la abinere pn la
tratamentele chirugicale cele mai sofisticate.
Abinerea i aplicarea tratamentului funcional const n mobilizarea precoce a bolnavului
cu abandonarea" premeditat a focarului de fractur.
Imediat ce faza dureroas a trecui, se aeaz bolnavu! ntr-un fotoliu pentru a preveni
leziunile de decubit. n continuare, la 2-3 sptmni de la accident, cnd durerile au diminuat
bolnavul se mobilizeaz cu crjele. Practic se merge n mod deliberat la pseudartroz, dup
principiul c trebuie s salvm viaa dac nu putem salva funcia.
Metoda este aplicat cu totul excepional la btrnii foarte tarai, ta bolnavii irecuperabili i
care nu pot suporta anestezia, S-a folosit la un numr foarte redus de boinavi, sub 1% din
numrul celor spitalizai (dup diferitele statistici).

* Tratamentul ortopedic. Simpla imobilizare !a pat pentru fracturile prin abducie, cu


angrenarea" fragmentelor este o metod nesigura.
Fragmentele se pot dezangrena" i se poate produce deplasarea secundar a
fragmentelor, transformnd o fractur cu prognostic favorabil (prin operaie), nir-o fractur cu
viitor nesigur.
fn plus, nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor vrstnici cu toate riscurile ce decurg.
De aceea, cei mai muli autori recurg ia osteosintez.
* Extensia continu, de regul nu poate duce la reducerea unei fracturi de col femural cu
deplasare ci, cei mult la imobilizarea ei. O considerm ca o metod de temporizare i pregtire
a bolnavului pentru intervenia chirugical.
Imobilizrile n aparat gipsat pelvipodal au rmas de domeniul istoriei.
*

Tratamentul chirurgical, n ultimii ani a nlocuit practic n totalitate metodele ortopedice.


Un prim argument este cel statistic. Se constat c mortalitatea, chiar la bolnavii foarte
vrstnici, este mult mai mic Sa cei operai dect ia cei neoperai.
Intervenia chirurgical mai prezint i alte avantaje de necontestat:

complicaiile de decubit, consecine ale imobilizrii prelungite apar incomparabil mai


rar;

se scurteaz perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;

prin dispariia durerii ofer pacientului un confort incomparabil mai mare i micoreaz
riscul de agravare a unor boli preexistente;

mrete ansele de consolidare a fracturii.


Chiar n fracturile fr deplasare sau cu angrenarea" fragmenteior este recomandat
osteosinteza de securitate", n acest fel se previne riscul de deplasare secundar a
fragmentelor prin dezangrenare" i la feS de important se poate face mobilizarea precoce a
bolnavului,
Fracturile cu deplasare, prin adduce, {tip III i IV dup Garden) vor fi operate prin
osteosinteza ct mai precoce, dac este posibil chiar la prezentare n urgen.
Reducerea ct mai anatomic a focarului de fractur este o condiie esenial pentru
consolidare.
Pe masa ortopedic se face reducerea fracturii prin manevre externe sub contro Rontgen-TV.
Osteosinteza se va face pe ct posibil fr artrotomie, prin introducerea, sub control
radiologie, a dou uruburi, transtrohantero-cervico-capital.
uruburile pot fi plasate paralei sau n trianguiaie" pentru a fixa ct mai bine fragmentele
i a mpiedica tendinele de rotaie ae fragmentului proxima! fig. 7, fig. 8, fig. 9, fig, 10).

fig,r Osteosinteza
efe col femural cu uruburi
paratele - poz. U
n triangulaie -

116

Fig.8
Radiografie de fractur de col femural cu
impactare posterioar tip Bohler
(i Graden t).

Radiografie de fractur de cot femural cu


mare deplasare ~ Garden IV

F/g. 10
Osteosinteza cu 2 uruburi
paralele pentru fracturi
mediocervicate

Mobilizarea cu crjele se face la 2-3 sptmni cu interdicia de a clca pe membrul


respectiv minimum 4 luni de la operaie.
Este preferabil ca Ia cea. 2 luni de fa operaie, s se fac un control scsntigrafc al soldului
i dac sunt semne de consolidare meninem aceast fixare cu uruburi.
Dac nu sunt semne de consolidare, vom nlocui capul femural cu o protez bipolar sau
n cel mai ru caz, cu o protez cervico-cefaic de tip Moore, (flg. 11)
La bolnavii foarte vrstnici cu osteoporoz sever trebuie ca aceste proteze s fie cimentate
pentru a nu se nfunda" n femur (proteza Thomson).

117

Trebuie menionat c endoprotezele" de old prezentate mai


sus au pre de cost destul de ridicat. Implantarea* lor este de
regul o operaie ampl i impune pregtirea corespunztoare a
bolnavului.
Avantajele hemiartroplastei cu endoprotez metalic tip Moore
de la nceput, sunt:
- permite mobilizarea rapid a
articulaiei i a bolnavului, cu
reluarea mersului dup 3-4
sptmni;
- scurteaz spitalizarea si
convalescena, faciliteaz
reeducarea i recuperarea
bolnavului;
~ elimin riscul pseudatrozei i ai necrozei aseptice de cap
femural;
~ evit o nou operaie, cu riscuri destul de mari, la bolnavii
tarai, ce ar evolua spre complicaii tardive locale (pseudartroz,
necroz aseptic de cap femural);
~ rezolv" fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid;
~~ este una din soluiile acceptabile pentru fracturi pe os
Fig. 11
patologic (mai ales n metastaze neoplazice);
Hemiartroplastte cu
endoprotez cervico-cefalic n fracturiie-luxai; sau n
tip Moore
fracturile de cap femural cu
deplasare constituie una din cele mai bune soluii pentru bolnavii
cu boal Parkinson sau la cei expui la crize convulsive, epileptici, etc.
~ este o soluie de necesiatate n caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea
secundar a fragmentelor;
- n fracturile prezentate tardiv la medic (mai vechi de 2-3 sptmni);
- prin dispariia durerii uureaz ngrijirile pacientului i are un efect psihic deosebit de
favorabil asupra bolnavului.

III. FRACT URILE DE MASIV TROHANTERIAN


Fracturile trohanteriene intereseaz zona unghiului cervico-diafszar femural i cuprinde
trei zone: (fig. 12)
1. baza colului femural la unirea cu
trohanterul, n afara inseriei anterioare a
capsulei articulare;
2. masivul trohanterian;
3. segmentul femura situat imediat sub
micul trohanter.
Aceste fracturi se deosebesc att de
fracturile de col femural, ct i de cele diaftzare, att din punct de vedere anatomoclinsc ct i din punct de vedere al evoluiei
spre consolidare.
Diferite ca sediu i ca traiect aceste
f Sg. 12
fracturi produc modificri prin vnzare ale
Fracturile trohanteriene: 1. bazicervicat; 2. perirounghiului cervico-diafizar-femuraL Dup hanterfan; 3. intertrohanterian; 4. subtrohanterin
producerea fracturii grupurile musculare
duc la micorarea unghiului cervico-dafizar i la rotarea extern a diafizei.

118

Etiopatogene
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 de
ani.
Sunt mai frecvente la femei, datorit osteoporozei endocrine i a longevitii mai mari.
Majoritatea or sunt accidente casnice" i se produc prin cderea pe old.
La adulii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulaie sau
cdere de la nlime.
Producerea lor este favorizat i de unele boi ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala
Parfcinson, distrofiile osoase etc.

Anatomie patologic. Clasificare


Din punc de vedere anatomo-paiologc t anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot
clasifica n: fracturi cervico-trohanteriene, fracturi pertrohanteriene simple i complexe, fracturi
inertrohaneriene i fracturi trohantero-diafizare.
La ele se adaug fracturile de mare i mic rohanter.
Q Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul
trohanterian. Traiectul lor de fractur trece n afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile
bazicervicale al cror traiect trece medial de foseta digital.
Aceast diferen are o important mai muit teoretic. Din punct de vedere practic ele se
aseamn foarte mult.
Fragmentele osoase se ntreptrund la partea lor posterioar, determinnd angrenarea"
lor i rotaie extern a membrului inferior
Se produce i o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior fracturat.
O Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) n care traiectul de fractur pleac de la
marginea superioar a marelui trohanter i se ndreapt n jos i nuntru trecnd fie deasupra,
fie sub micul trohanter sau chiar prin el. {fig. 13}
Adeseori micul trohanter se detaeaz, deplasndu-se supero-intern prin aciunea
muchiului psoasiltac.

Fig, 13
Fractur pertrohanterian cu deplasare

119

O Fracturile pertrohanterie complexe


(instabile) sunt fracturile cu mai mult de trei
fragmente i sunt adeseori cominutive. n afara
fragmentelor principale: cervico-cefalic i
trohantero-diafizar se mai detaeaz i alte
fragmente osoase n focar; micul trohanter l
creasta inter-rohanterian, uneori fragmentat
i tracionat posero-intem de ctre muchiul
ptrat femural (fig. 14).
Fractura este instabil i poziia vicioas a
membrului inferior va fi i mai accentuat.

Fig. 14
Fractur comintitiv de masiv tmhantenan

U Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractur pornete de sub
creasta de inserie a muchiuSui vast lateral i se ndreapt spre medial, ajungnd deasupra
micului trohanter.
Poziia vicioas a membrului inferior este mai puin accentuat ca Sa precedenta fractur,
Q Fracturile subtrohantertene. Sunt mai frecvente la adulii tineri, n urma unor traumatisme
violente t se ntlnesc ndeosebi tn accidentele rutiere i de munc. Sunt de dou feluri: cu
traiect n jos i nuntru sau cu traiect n jos i nafar. n a doua variant, deplasrile
fragmentelor vor fi mai mari i pe radiografie fragmentul proximal ia forma de mner de pistol".

O Fracturile trohantero-diafizare simple sau


cominutive. Coboar de la nivelu! marelui
trohanter i ajung la cea. 3 cm sub micul trohanter.
Sunt mat frecvente la indivizii tineri politraumatizai, In urma unor accidente grave. De
aici i nota de severitate (fig. 16).
Fig. 18
Fracturi subtrvhanteriene; 1. stabil; 2, instabil

Q Fractura marelui trohanter se poate produce att prin mecanism direct, ct i prin
mecanism indirect care const n smulgere determinat de contracia violent a fesierului
mijlociu. Poate fi cu sau fr deplasare.
Q Fractura micului trohanter, este aproape ntotdeauna cu deplasare, prin traciunea
exercitat de muchiul psoasiliac. Ascensiunea este moderat.

Simptomatologia
n fracturile de masiv trohanterian cu deplasare durerea este mai accentuat dect ia
fracturile de col femural. Impotenta funcional este total.
La inspecie se constat tumefacie important a bazei coapsei i a oldului cu adducie,
rotaie extern i scurtarea membrului inferior.

120

n fracturile subtrohanteriene se produce deformarea n cros" a coapsei prin deplasarea


fragmentului proxima! n abducie l flexie iar a celui dstal n adducie.
Scurtarea coapsei se accentueaz n zilele urmtoare i ajunge la 7-8 cm. Genunchiul
este n uoar flexie.
Examenul, oblectjv trebuie efectuat cu mare pruden pentru a nu provoca ieziuni vascuionervoase n focarul de fractur.
Ex,a.me,OMLadJQgrafic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasrii
fragmentelor i eventualelor afeciuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofi
osoase, metastaze neopiazice etc.

Evoluie prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendina s consolideze,
datorit zonei de esut spongios foarte bine vascularizat, zona puternic osteogen.
Prognosticul vital este ns rezervat datorit dificultilor de mobilizare a vrstnicilor,

Complicaii
Fractura este ocogen n primele ore i trombogen n zilele urmtoare. De aceea
transfuzia de snge i profilaxia anticoagulanta preventiv trebuie s constituie regula de
conduit.
Complicaiile de decubit sunt frecvente i grave ia bolnavii vrstnici.
Cea mai frecvent complicaie local tardiv este cluul vicios n coxa vara. Se produce
fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite
redeplasarea secundar.

Tratament
Tratatmentul de elecie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar n
fracturile incomplete de masiv trohanterian.
La btrnii cu stare general foarte precar se poate face mobilizarea n fotoliu, ca pentru
fracturile de col femural i sacrificm prognosticul funcional n favoarea celui vital.
Extensia continu, sub form de suspensie-traciune, se poate folosi, de necesitate, atunci
cnd sunt contraindicaii locale operatorii sau pentru pregtirea interveniei chirurgicale.
Tratamentuj chirurgical a reuit n ultimii ani s reduc mortalitatea la jumtate. Mobilizarea
precoce postoperatorie a fost una din cauzele scderii mortalitii, mai ales la vrstnici.
Dintre multiplele modaliti de osteosintez adoptate pentru aceste fracturi, vom prezenta
impiartele A.O., cuiul (tija) Gamma, t osteosinieza cu tije elastice centromedulare.
!mp|anMe,A.O. sunt reprezentate pentru
fracturile trohanteriene de: a) Lama-plac
(monobloc). Are avantajele asigurrii stabilitii
antroatori i aSe unei cantiti mici de
material osos dislocut Este folosit mai ales la
pacienii tineri, cu os de bun calitate i
fragmente osoase mari n focar

(fig-17).
Fig. 17
Fractur trohanterodiafizar comfnutiv
operat cu lam-ptac i uruburi

b) Dinamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de


robust i permite compactarea axial a fragmentelor, este indicat
mai aies Ia pacienii cu osteoporoz i cu fragmente mici n
focar !a care este de preferat s se fac mobilizare precoce,
chiar cu preul unei oarecare scurtri a membruiui pelvin datorat
compactrii specifice montajului {fig. 15),
Osteosiriteza cu DHS are dezavantajul dislocuirii unei
cantiti mari de os din colul femural.
Toate aceste implante impun o refacere ct mai bun a
corticalei interne prin osteosintez cu contact direct ntre
fragmentele principale ale fracturii. Astfel montajul, orict de
robust ar i se va deteriora.
c) Tija (cuiul) Gamtna se folosete cu tij scurt centromedular pentru osteosinieza fracturilor trohanteriene. Tijele
lungi se folosesc n fracturile trohantero-diafizare sau atunci cnd
este asociat o fractur de dafiz femural.
Tija introdus n drafiz, dup alezaj prealabil, este
Fg. 15
solidarizat cu colul femural prin componenta cervical, care se Fractur instabil de masiv
va opune forelor de varizare.
trohanterian operat cu DHS
Avantajul biomecanc al acestui sistem const ntr-o
transmitere a forelor mai apropiat de cea fiziologic si anume n centrul axei femurului,
datorit componentei intramedulare. Postoperator se face mobilizare precoce, cu nceperea
sprijinului dup trei sptmni.
d) Osteosintez cu tije elastice centro-medufare. Metoda const m osteosintez fracturii cu
focar nchis, sub control Rotgen-TV, cu tije elastice Ender, paralele, introduse supracondilian
intern.
Tijele sunt introduse pn n zona dens {pe ct posbil subcondra) a capului femural,
evitndu-se plasarea lor In zona portant.
Metoda este rezervat fracturilor pertrohanieriene stabile (cu dou sau trei fragmente),
La politraumatizai sau la cazurile cu risc anestezic i chirurgical crescut se poate aplica
de necesitate, dar cu grija de a umple pe c posibil canalul medular cu tije.
Aceast metod, dei nu realizeaz o reducere anatomic sau o stabilitate comparabil
cu a implantelor descrise anterior, are avantajul unei traume operatorii minime pentru pacient,
Intervenia chirurgical este de scurt durat, cu sngerare minim i cu risc emboligen foarte
mic.
Metoda mai poate fi aplicat la fracturi pe os patoogic prin metastaze oasoase, la bolnavi
tarai, ce nu pot suporta intervenii mai ample. In acest caz e denumit osteosintez de confort"
i este efectuat, ndeosebi, n scop de nursing.
Postoperator mobilizarea se ncepe ct mai repede, n funcie de stabilitatea montajului,
iar sprijinul este permis dup cea. 6 sptmni de la operaie,

Fracturile marelui trohanter


Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar ntlnite. Se pot produce prin
mecanism direct ca la btrni prin cdere pe old. Dar, mai frecvent, se produc prin mecanism
indirect, ta tineri, printr-o contracie muscular violent.
De obicei, sunt fracturi fr deplasare. Cnd elementele fibroperiostice sunt rupte,
fragmentul osos este dislocat cranial prin aciunea fesierului mijlociu.
Semnele clinice sunt mai puin importante n fracturile fr deplasare i const In tumefiere
a regiunii, durere vie i impoten funcional.

122

n fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detaat se fte
palpa n regiunea supratrohanterian, Diagnosticul este precizat prin control radiografie. LP
Tratarnent. n fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare la pat pentru 3
Imani. Nu va face eforturi de mers tnc 3-4 sptmni. La copil este de preferat o
imobilizare n aparat gipsat pelvi-gamber cu coapsa n abducie
3-4 sptmni,
n fractura cu deplasare, este de preferat osteosinteza cu 1-2 uruburi sau, mas bine fixare cu :
broe de srm dup principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce ia 2-3 sptmni.

| trohanter
Fractura izolat a micului trohanter se ntlnete la adulii tineri. Este o fractur prin smulgere
t se produce prin contracia violent a muchiului iliopsoas. n timpul contraciei musculare,
dac o alt for se opune, ca In placajul de la rugbi, muchiul detaeaz inseria sa osoas
de pe femur,
SJrnptome. Impotena funcional este parial i este descris ca semn al lui Ludloff.
Bolnavul culcat poat s-i ridice membrul inferior de pe planul patului, dar n poziie eznd,
cnd singurul flexor al coapsei pe bazin, rmne psoasul iliac, el nu mai poate ridica coapsa.
Controlul radiografie precizeaz tipul de fractur i gradul de deplasare a fragmentului, l
este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior n uoar flexie
i rotaie extern pentru 3-4 sptmni. Se vor interzice eforturile 5-6 sptmni de la accident.
Chiar dac micul trohanter este ascensionat, e! este fixat repede de diafiza femural
printr-un esut ciearcial care permite contracia eficace a muchiului.
Intervenia chirurgical nu este indicat.

B. FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI


Fracturile diafizare femurale se ntlnesc n special n accidentele rutiere i de munc,
Caracieritic pentru aceste fracturi este potenialul lor ocogen determinat att de violena
traumatismului, ct i de leziunile locale i n primul rnd de extravazarea sanguin. Pierderile
de snge n focarul de fractur diafizar femural sunt estimate ta 800 pn la 1.600 ml.
Leziunile asociate n cazul unui politraumatizat sau polifracturat vor amplifica riscul d oc
traumatic i hemoragie.
Convenional diafiza femural este cuprins ntre o linie orizontala superioar, care trece
la cea. 3 cm sub micul trohanter i o alta inferioar, care trece ia cea. 12 cm deasupra condlilor
femurali.

Etiopatogenie
Sunt fracturi care se ntlnesc la toate vrstele, de la fractura obstetrical" a noului nscut
pn la fracturile marilor vrstnici. Este ns mai frecvent la copilul mare, adolescent i aduftul
tnr. Ei sunt mai expui la accidente severe de circulaie i de munc.
Femurul, n general i n spe diafiza femural sunt adeseori sediul unor fracturi pe os
patologic mai ales pe metastaze neoplazice.
Mecanismul de producete poate fi prin traumatism direct t fractur, este de obicei
transversal sau cominutiv, se afl la nivelul aciunii agentului vulnerant ea n : lovitura de
copit de cal, proiectil, etc,
Traumatismul poate fi indirect prin exagerarea curburii femuruiui, prin inflexiune sau prin
torsiune ca n accidentele de ski.

Anatomie patologic
n funcie de mecanismul de producere, traiectul fracturii diafizare poate fi: transversal,
oblic, sproid sau cu fragment intermediar n arip de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ
frecvente i sunt explicate de violena traumatismului.
Deplasarea fragmentelor se face aproape ntotdeauna, provocat att de traumatism, dar
mai ales, de aciunea puiernidior muchi ce se insera pe femur.
Cu ct fractura diafrzar este mai nalt, cu att deformarea regiunii Jn cros" cu
convexitatea antero-extern, este mai mare fig. 18),
Fragmentul proxima! este tras n abducie i rotaie extern de ctre muchii fesieri iar
prin aciunea muchiului iliopsoas, n flexie pe bazin. Fragmentul distal este
ascensionat i tras medial prin aciunea ndeosebi a ischio-gambierilor i adductorilor.
Fragmentul distal se rotete extern sub aciunea greutii
piciorului i gambei, realiznd un decalaj" mai mare sau mai mic,
dar care trebuie ntotdeauna corectat.
n fracturile diafzare joase, fragmentul dsstai basculeaz"
posterior ca n fracturile supracondiliene de femur.
Diaftza femural poate fi fracturat la dou nivele diferite
realiznd fracturile cu dublu focar.
Traumatismul direct sau indirect, prin aciunea agentului
vulnerant sau prin aciunea capetelor osoase produc, de regul,
leziuni importante de pri moi, mai ales musculare.
Uneori zdrobirile musculare sunt deosebit de severe.
Leziunile asociate sunt foarte imporatnate i intereseaz mai ales
bazinui i oidul de aceeai parte. Imprun cu fracturile diafizare se
mai pot ntlni: fracturi ale inelului peSvin, fracturi ale cottluiui,
ale colului femural, ale masivului trohanterian sau luxaii de old. Flg. 18
Deplasarea fragmentelor osoase
Ele mresc pierderile de snge i vor avea un potenial Mr~o fractur de dializ femural.
ocogen sporit.

Simptomatologie
n fracturile diafizare bolnavul acuz o durere vie !a nivelul fracturii, amplificat de orice
tendin de mobilizare activ sau pasiv a coapsei.
Impotena funcional este total, accidentatul nepuind s ridice piciorul de pe planul
patului.
La inspecie, coapsa este tumefiat, deformat i n poziie vicioas, lund aspectul de
cros cu convex'rtate orientat antero-extern,
Scurtarea copasei este de 2-8 cm i se constat prin aezarea membrului sntos simetric
cu cel accidentat i msurnd comparativ distanta de ia spina iiiac antero-superioar pn la
vrfu! rotulei.
La paipare se constat o exacerbare a durerilor din zona focarului de fractur. Mobilitatea
anormal i crepstaia osoas se pot constata prin palparea cu ambele mini, una plasat
aproximativ sub focarul de fractur i alta n spaiul popliteu.
Nu trebuie insistat cu efectuarea acestor manevre, deoarece mresc suferinele bolnavului
i pot provoca leziuni vasculo-nervoase.

124

n marea majoritate a cazurilor de fractur diafizar de femur, semnele clinice sunt suficiente
jientru a orienta diagnosticul
In fracturile diafizare joase apare de regul i un revrsat articular ai genunchiului. Este
provocat de o entors concomitenta cu fractura, dar uneori de o simpt reacie fluxionar de
vecintate. Obligatoriu va fi controlat pulsul la arterele tibial posterioar i pedioas.
Diagnosticul este relativ simplu i se bazeaz pe semnele clinice descrise.
Radiografia din ce! puin dou incidene este obligatorie, i precizeaz sediul, direcia i
forma traiectului de fractur, precum i deplasrile capetelor osoase. Radiografia va cuprinde
n mod obligatoriu i articulaiile vecine: oldul i genunchiul, pentru a depista eventualele
leziuni articulare sau juxtaarticulare asociate.

Evoluie i prognostic
Tratate corect aceste fracturi se consolideaz n aproximativ 4 luni. Ele au asigurat o
bun vascularizaie prin masele musculare care se insera pe femur. Mai important dect
irigaia asigurat de artera diafizar principal este vascularizaia periostal. Din aceast cauz,
este contraindicat deperiostarea ntins a capetelor osoase, n timpul osteosintezei. De aitfel,
n prezent s-a renunai aproape complet ia osteosintezele diafizare femurale cu plci i uruburi,
n favoarea osteosintezelor centro-meduare.

Complicaii
Complicaiile po fi: imediate, precoce i tardive.
Complicaiile imediate gnerale. Reacia sistemic postagresiv produs de fractura
de diafiz femural se concretizeaz prin anemie i hipovolemie posttraumatic i n continuare
se pot dezvolta fenomene de oc traumatic i hemoragie.
Din aceast cauz tratamentul de prevenire a ocului face parte integrant din tratamentul
acestei fracturi,
Complicaiile imediate locale pot fi:
4 fractura deschis, se produce, mai ales, prin deschiderea focarului de fractur dinuntru
n afar, n cazul celor prin mecanism direct leziunile prilor moi sunt importante. Se impune
tratament de urgen;
leziunea de pachet vascuiar femural este extrem de grav i impune intervenia chirurgical
n echip pluridisciplinar;
* leziunea de nerv sciatic, ndeosebi prin proiectile secundare produse de armele de foc,
este o leziune grav i trebuie rezolvat de specialist.
Comp(icatj||eipr^gocei, icund^re. Sunt mai ales generale i pot consta n;
dezvoltarea unui oc traumatic i hemoragie atunci cnd accidentatul nu a ajuns ntr-o
unitate spitaliceasc;
* embolia grsoas cu manifestri severe, ndeosebi cerebrale i respiratorii;
+ accidente romboembolice i ndeosebi embolia pulmonar. Ele pot fi favorizate de
deshidratarea bolnavului per postoperatorie, de intevenii chirirgicale deiabrane, sau cu
alezai" centro-medular, de sngerri masive intra-operatoni.

. Sunt generale i locale.


Dintre complicaiile tardive generale, cele mai frecvente se produc prin repausul prelungit
!a pat i constau n: escare, infecii urinare i respiratorii etc.
Dintre complicaiile tardive locale citm:
* redoarea de genunchi, era cea mai frecvent n trecut din cauza imobilizrilor prelungite
n aparat gipsat i a traciunii cu broa supra sau transcondilian femural,
i astzi o ntlnim, mai ales, dup osteosintezele cu iije Ender, introduse la nivelul condililor
femurali. Este practic un tribut care se pltete acestei metode de osteosntez, puin
traumatizant;
+ pseudartroza. Cel mai frecvent este consecina unui tratament defectuos, dar poate fi
urmarea i a unui traumatism sever ca: fracturi deschise, grave cu pierderi de substan
osoas, fracturi deschise prin mpucare, cu pulverizarea osului etc.
Dintre tratamentele defectuoase putem cita: osteosintezele precare, cu reducere inperfect
a fragmentelor i la care exist mobilitate n focar,
De asemenea, se poate ntlni meninerea diastazuiui nterfragmentar prin placa nurubat
de osteosiniez sau chiar printr-o tij Kunscher ru calibrat.
Alte cauze ia fel de redutabile pot fi deperiostriie ntinse i eschilectomiile abuzive din
cursul interveniilor chirurgicale.
Intolerana organismului fa de uneie materiale de osteosiniez de mai slab calitate,
poate fi i ea ncriminat.
Infeciile postoperatorii sau urmare a unei fracturi deschise sunt deosebit de grave i
evolueaz spre un calus osteitic sau mai frecvent spre o pseudatroz septic,
Infeciile osoase la acest nivel sunt foarte greu de tratat i cu rezultate incerte. +
cluul vicios. Apare n fracturile neglijate, tratate necorespunztor,
Dup osieosiniezeie centromedulare pot apare cluuri vicoase prin decalaj, prin rotare a
fragmentelor osoase n focar. Cnd sunt severe se rnpune osteotomia de corecie (de derotare),

Tratament
Tratamentul fracturii de diafiz femural este general i local
Tratamentul general const n compensarea ct mai rapid a pierderilor sanguine estimative
de la nivelul focarului de fractur. Teoretic se considera c n fracturile diafizare de femur se
extravazeaz cea, 800-1.600 ml de snge, n funcie de gravitatea fracturii i de greutatea
corporal a pacientului.
Pentru pierderea de snge se va face transfuzie cu cel puin jumtate din masa de snge
pe care o considerm extravazat.
Cantitatatea totai de lichide trebuie s compenseze pierderile, dar s nu suprasolicite
cordul, mai ales Ia vrstnicii cu afeciuni cardiace,
Tratamentul local ncepe de Ia locul accidentului. El const n combaterea durerii,
imobilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea transportului accidentatului, n
condiii ct mai puin traumatizante la unitatea sanitar care va face tratamentul definitiv.
imobilizarea la locui accidentului se va face cel mai bine pe o atel Thomas, care asigur
o imobilizare provizorie n extensie, n lipsa acesteia se poate folosi o atel improvizat dintr-o
scndur cptuit, care se aplic pe faa extern a membrului inferior, ajungnd din zona
axilar pn la nivelul gleznei.
Dac nu exist nici aceast posibilitate se va face imobilizarea prin solidarizarea membrului
fracturai de cel sntos.

126

De cte ori este posibil transportul se va face cu autosanitar dotat cu trus antioc.
Odat pacientul ajuns Tntr~un serviciu de traumatologie i reechilibrarea sistemic nceput,
se trece la tratamentul local.
Cnd osteosinteza trebuie temporizat, atunci se va proceda la extensie continu, prin
tuberozitatea tibial, pe atela Braun, cu o greutate care s nu depeasc a asea parte din
greutatea corpului.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical, care asigur refacerea simetriei membrelor
inferioare i permite mobilizarea rapid a bolnavilor
Exist o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza femural i Ie vom prezenta
pe cele mai importante.
Osteosinteza cu fp,car nchis sub control Rontgen TV se face cu tije centromedulare rigide
sau elastice.
Metoda are avantajul unei sngerri minime, a unui traumatism operator destui de redus
i cu un risc mic de infecie postoperatorie.
Procedeul ns expune chirurgul i personalul slilor de operaii la iradiere, uneori
important.
Osteosinteza cu fgcardeschi se poate realiza cu tije centromedulare sau plci nurubate.
Plcile metalice fixate cu uruburi se folosesc astzi din ce n ce mai rar. Ele au dezavantajul
unei fixri mai puin robuste i uneori necesit deperiostri destul de largi, n plus, las un os
fragilizat, cu riscul de a apare fracturi interative.
Osteosinteza cu focar deschis se folosete n toate cazurile n care reducerea i fixarea
cu focar nchis nu este posibil sau nu exist aparat Rontgen TV, Are avantajul realizrii unei
reduceri optime, adeseori anatomice a focarului de fractur, dar are i dezavantajul unor
intervenii chirurgicale mai ample, mai sngernde i cu risc septic mai mare dect intervenia
cu focar nchis.
Principialele tipuri de tije centromedulare folosite, att n sintezele cu focar nchis ct i n
cele cu focar deschis sunt: tijele rigide" din care fac parte tijele Kuntscher sau cele zvorte"
tip Grosse-Kempf i tijele elastice de tip Ertder
1. Tijele Kuntscher sunt folosite Ia osteosinteza fracturilor diafizare femurale stabile i
situate n poriunea cea mai ngust a canalului medular. Vor fi utilizate n fracturile celor dou
treimi superioare ale drafizei femurale i la fracturile cu traiect transversal sau oblic scurt. O
tij bine calibrat ofer o fixare robust i permite sprijinul la 4-6 sptmni,
Dezavantajul folosirii acestor tije const n faptul c ele nu asigur ntotdeauna stabilitatea
antirotatorie l nici mpotriva telescoprii fragmentelor, motiv pentru care nu pot fi folosite n
fracturile oblice lungi, cu fragment intermediar sau n cele cominutive. n aceste fracturi sunt
indicate tijele zvorte".
2. Osteosinteza cu tije zvorte"(blocate). Tijele zvorte sunt montaje aictuite dintr-o
tij centromedular plin sau goal, care prezint n zona proximal-corespunztoare epifizei
femurale proximale - i zona distai corespunztoare zonei condiiilor femurali, orificii
transfixiante orientate In diferite planuri, prin care se introduc uruburi transosoase, asigurnd
blocarea tijei centromeduiare.
Dac tijele sunt fixate cu uruburi la unul din capete avem o zvorre dinamic", ce
permite un grad de compactare n focar,
Dac tijele sunt fixate cu uruburi Ia ambele capete, avem o zvorre static" care nu
permite scurtarea femurului n caz de focar de fractur instabil.

127

n acest mod se asigur stabilitatea anti-rotatorie i anii-telescopare n fracturi deosebit


de grave.
Indicaiile metodei sunt: fracturi n vecintatea metafizelor, fracturi oblice lungi, spiroide,
fracturi cominutive t multifocale. Se mai adaug fracturile de diaiz femural asociate cu
fracturi epiftzare fernurae sau n fracturi cu defect osos.
Introducerea acestor tije se poate face cu aleza] ai canalului medular (exemplu tijele GrosseKempf) cu risc emboligen cunoscut, sau fr alezarea canalului (ip AO) caz n care riscul
emboligen este mul redus fa de prima variant.
Sprijinul pe membrul operat, dup osteosinteza cu tije zvorte se reia dup un interval
de tirnp, de 4-8 sptmni, n funcie de particularitile fracturii i de stabilitatea montajului,
3, Osteosinteza cu tije elastice tip Ender este mai puin robusta dar are avantaje certe.
Tijele introduse prin condili femurali ctre epfiza proximal se intersecteaz de dou ori n
arc secant" i se opun deslu! de bine eventualelor micri de rotaie.
Avantajul cel mai important al folosirii tijelor elastice const n amploarea mic a interveniei
chirurgicale, fr delabrri musculare i fr sngerri importante, n consecin, riscul de
tromboz i embolie este mult mai mic dect ia celelalte procedee de sinteza.
De cele mai multe ori se obine restabilirea lungimii, curburii i rotaiei femurului fracturat
chiar dac nu se obine o reducere perfect a focaruiui de fractura.
Metoda se folosete cu predilecie la bolnavii vrstnici, tarai sau ia cei politraumatizai la
care agresiunea operatorie trebuie s fie minim.
Sunt si dezavantaje ale metodei ca:
redoarea foarte frecvent i de diferite grade a genunchiului, datorit introducerii
tijelor n vecintatea acestuia;
posibilitatea migrrii proximale {n cotit) dar mai ales dstale a tijelor, cu limitarea
important a micrilor articulaiilor respective;
lipsa stabilitii antitelescopare n fracturile instabile i mai ales n cele cominutive.
Dup acest tip de osteosinteza, sprijinul va fi permis numai dup 2-3 luni.
4. Osteosinteza cu plac i uruburi'este din ce n ce mai puin folosit. Ea are dezavantajul
c impune deperiostri ntinse, intervenii sngernde i de amploare, ndeosebi cnd se face
i compresiune n focar, n cursul consolidrii, placa se substituie compactei osoase subjacente
care nemaifind solicitat mecanic se spongiozeaz i se fragilizeaz; cu risc mare de fracturi
interative.
Metoda poate fi utilizat pentru fracturile diafizare joase sau nalte cnd nu se pot procura
tije centromedulare zvorte.

128

C. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A FEMURULUI


Fracturile epifizei dsale femuraie se produc mai frecvent n cursul accidentelor rutiere la
aduli, dar i Ia btrni cu osteoporoz.
De multe ori ele fac parte dintre leziunile unor poltraumatrzai i pun probleme de tratament
deosebit de dificile.
Fracturile extremitii inferioare femurale intereseaz epifiza, metafiza i poriunea joas
a diafizei pn la 12 cm deasupra condlilor femurali.
E!e pot interesa n mod direct sau indirect genunchiul cu consecine asupra anatomiei i
funciei articulare.
Din acest punct de vedere se pot clasifica n:
1. fracturi exiraarticulare, numite i supracondliene sau diafizare joase, i
2. fracturi articulare: supra i intercondiliene, diafizo-metafizo-epifizare i fracturi
condilene.

Etiopat ogene
Fracturile extremitii distale femurale se produc fie prin mecanism direct, mai rar, fie prin
mecanism indirect mult mai frecvent.
Fracturile prin mecanism direct se pot produce prin: lovitur cu un corp contondent, trecerea
roii unui vehicol etc. n acest caz interesarea prilor moi este mai ampl, sau se produce
chiar fractur deschis.
Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendina de accentuare a curburilor
femurului sau prin torsionare i se ntlnesc cel rnai frecvent la automobilist! sub form de
sindrom al tabloului de bord. Lovitura primit la nivelul rotuie tinde s accentueze curbura din
1/3 distal femural. Se asociaz de multe ori i o micare de torsiune, cnd fractura are
traiect sproid sau heiicoidal.
Fracturile uncondilene de femur se produc mar ales prin micri exagerate de valgus sau
varus ale genunchiului.

Anatomie patologic. Clasificare


G n fracturile supracondlene traiectul de fractur este de regul
oblic n jos nainte. Fragmentul proximal poate s perfoerze fundul
de sac subcvadricipital, ducnd ia o hemartroz important.
Dar n traumatismele mai violente poate perfora i tendonul
muchiului cvadriceps i chiar tegumentele, devenind o fractur
deschis,
Captul disial este basculat posterior prin aciunea muchilor
gemeni t amenin pachetul vasculonervos popliteu.

Flg. 19
Fractur supracondilian de femur, cu deplasare. Fragmentul distat
traclionat de muchii gemeni, amenin artera poplitee.

O Fracturile supra i mteicon^UMne, au traiectele de fractur n


form de V, Y (grec) sau T.
n mod frecvent fragmentul difizar ptrunde ntre cei doi condill
pe care i disloc lateral n partea lor superioar. In partea inferioar
ei rmn apropiai datorit ligamentelor ncruciate, (fg. 20) D
Fracturile cjjafjZQ-metaiSzo-epifizare sunt relativ frecvente i se
ntlnesc mai ales n accidentele rutiere grave; la poltiraumatizatj
sau polifracturai. Sunt de regul cominutrve i au cel puin un traiect
intraricular, de regul intercondilian. Se pot clasifica n dou categorii:
tip l - Fracturi cominutive, dar cu unele fragmente mari, care
pot permite refacerea anatomieie epifizei femurale;
* tip II - Fracturi cominulive, cu aspect de explozie osoas" la
care este aproape imposibil de refcut anatomia femurului. La acest
Fi0. 20
tip de fractur este foarte grea refacerea axei i lungimii femurului.
Fractur supra f
Q Fracturile unicoodillene de femur, de tip fractur - separaie cu
intercondilian de femur
fragmentul condilian ascensionat i basculat superior.
cu dislocarea lateral a
O form particular de fractur unicondilian const n fracturarea
condililor
pr|H voiutate a condilului femural (fractura parcelara Hoffa) l
ascensionarea discret a fragmentului, dnd aspectul radiologie de treapt de scar", pe
radiografia de profil.

Simptomatologia
Durerile vii locale sunt accentuate ia palpare sau ncercrile de mobilizare a genunchiului,
Impotena funcional este total.
Tumefactia regiunii cu mrirea diametrului att transversal, ct i anteroposterior este
nsorit i de o echimoz a regiunii poplitee.
Revrsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este voluminos i n tensiune
moderat.
Adeseori se constat i o scurtare moderat a coapsei, n fracturile supracondiliene i
diafizo-metafizo-eplfizare, cu rotaie extern a gambei i piciorului.
Scurtarea se corecteaz In cea mai mare parte prin traciunea membrului Inferior n axul
su, dar se reface atunci cnd traciunea nceteaz.
Deviaiile n vagus sau varus ale gambei sunt determinate de fracturile unicondliene,
respectiv externe sau interne.
Examenul clinic se va termina ntotdeauna cu cercetarea pulsului la pedioas i tlbiala
posterioar, dar i prin controlarea mobilitii t sensibilitii piciorului.
Radiografia efectuat fa, profil i incidente de trei sferturi, pune diagnosticul de certitudine
l permite ncadrarea diagnostic i terapeutic.
n unele cazuri este necesar i o tomografie computerizat, care ne poate oferi date
foarte utile pentru tratament.

Evoluie i prognostic
Fracturile extremitii disiale femurale sunt dintre cele mai grave. Adesori sunt n cadrul
unor politraumatisme sau Ia bolnavi vrstnici tarai l cu osteoporoz, fapt ce face i mai dificil
tratamentul lor.
Dac se obine o bun reducere ele se consolideaz n cea. 3 luni, ns bascularea

130

poserioar a fragmentului dista! este foarte greu de corectat att ortopedic, ct i chirurgical.
Ca urmare se produc consolidri vicioase, si deformare n genu recurvatum". Pseudartrozele
la acest nivel i redorile articulare grave sunt frecvente,

Complicaii
Sunt: imediate, precoce i tardive.
gpmgljcajjilejmedjgg sunt destul de frecvente si comport uneori o mare gravitate. *
Fractura deschis, se poate produce prin agentul vufrterant din afar nuntru; este nsoit de
obicei de distrucis tisulare mari, este poluat l ridic probleme terapeutice delicate.
Deschiderea fracturii dinuntru In afar prin captul osos fracturat este mai puin grav,
^pentru c marginile plgii nu sunt contuzionate i vitalitatea lor este bun. Plaga cutanat n
aceste cazuri este punctiform sau liniar.
Leziunile vasculare pot fi de la cele mar simple compresiuni de arter femural prin
hemartroz important a genunchiului i pn a dilacerri grave.
Pentru a exculde o compresiune vascular prin hemartroz sau prin capetele osoase se
va face o traciune n axul gambei. Dac pulsul reapare Sa vaseie piciorului, atunci se poate
trata conservator prin extensie continu transosoas urmat sau nu de osteoslntez
Arteriografia aduce date concludente pentru conduit.
+ Leziunile nervoase sunt reprezentate ndeosebi de leziuni ale nervului peronier comun.
Deschiderea articulaiei se face, de obicei, de ctre fragmentul proximal femural care
neap fundul de sac subcvadricipotal. Hemartroz consecutiv este important i uneori
trebuie evacuat pentru a diminua tensiunea intraarticular.
+ Leziunile meniscale i tigamentare sunt relativ rare i se pot ntlni n fracturile supra i
irttercondiliene.
ijls tardive sunt frecvente constau n: ntrzieri de consolidare, pseudartroze,
cluuri vicoase i redori severe de genunchi.
i ntrzierile de consolidare sunt destui de frecvene, ajungnd n unele statistici ia 20-25%.
Se impune n aceste cazuri prelungirea imobilizrii, cu riscul de a agrava redoarea de genunchi.
* n pseudartroze tratamentul este chirurgical i ridic o serie de probleme tehnice.
Deeorticarea osteo-muscular la acest nivel este deosebit de dificil din cauza corticaiei subiri
i a osteoporozei ia vrstnici,
n tratamentul pseudartrozelor pe primul plan vor fi autogrefele pe faa anterioar i fixarea
solid cu lam plac sau cu plci n J"1 nurubate.
* Cluul vicios &a foarte frecvent dup tratamentul ortopedic. Astzi prin chirurgicalizarea
acestor fracturi frecvena lui a sczut i mai ales gravitatea basculrilor posterioare ale
fragmentului distat a diminuat.
Reducerea incomplet a basculrii posterioare duce la deformarea n recurvatum" care
limiteaz fJexia, dar este relativ bine tolerat. Cluul n flexie" este mult mai rar ntlnit i
duce la limitarea extensiei genunchiului. Ca i precedentul este relativ bine tolerat. Cluurile
vicoase n plan frontal, n valgus sau varus sunt foarte greu tolerate i se impune corectarea
prin osteotomii de axare, practicate la nivelul epifizei distale femurale, pentru orizontalizarea l1
nterliniului articular al genunchiului.
Scurtarea care apare uneori dup fracturi cominuttve sau cu pierdere de substan osoas
sunt relativ uor de compensat cnd nu depesc 3 cm.
: > Redoarea de genunchi este deosebit de frecvent dup fracturile epifizare distale femurale
t i are diferite grade, de la limitri uoare ale micrii articulare, pn la forme foarte severe ce
| se apropie de anchiloz fibroas.

131

Tratamentul este dificil i cu rezultate incerte; cel mai bun tratament este cel preventiv si
const n fixarea metalic bun a focarului de fractur i mobilizarea ct mai rapid a articulaiei
postoperaor.
O atenie special n prevenirea redorilor posttratumatice ale genunchiului, trebuie dat
recuperrii ct mai precoce a muchiului cvadriceps.
gQmjB(i,ga||ile septice, aie fracturilor de epifiz distal femural sunt din ce n ce mai
frecvene prin chirurgicalizarea acestor fracturi. Se produc osteie i osteoartriie de genunchi,
deosebit de redutabile, care necesit un tratament ndelungat i dificil. Sunt urmate ntotdeauna
de redori importante de genunchi sau chiar de anchiloze. Soluia cea mai bun const n
reluarea precoce, n primele trei zile a interveniei chirurgicale second look".

Tratament
Tratamentul fracturilor epifizei distale fernuraie este prin excelen chirurgical.
Tratamentul ortopedic poate fi folosit n fracturile fr deplasare sau n fracturile care nu
pot fr operate din cauze locale sau generale.
n fracturile fr deplasare se aplic un aparat gipsat pelvi-pedios pentru 6-8 sptmni,
urmat de recuperare articulara prudent, iar sprijinul este autorizat la 3 luni de ta accident
In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicaii chirurgicale, se instaleaz extensie continu
cu broa Kirschner trecut prin tuberozitatea tibial anterioar. Unghiul ateei Braun va fi la
nivelul focarului de fractur i nu la nivelul genunchiului. Prin flexia moderat a gambei se
poate obine, uneori, o micorare a basculrii posterioare a fragmentului distai.
Dup 3 pn la 6 sptmni de extensie se aplic un aparat gipsat peiv-podal pentru
nc 6-8 sptmni. Rezultatele sunt modeste dar scutesc bolnavul de complicaiile redutabile
ale unei osteosnteze precare sau n condiii de risc operator foarte mare.
Tratamentul chirurgical este indicat n toate fracturile cu deplasare i n special la tipurile
de fractur care intereseaz suprafaa articular. Refacerea suprafeei articulare (legea de
aur" a chirurgiei articulare) dar i a axului membrului peMn fiind obiectivele eseniale Intr-o
astfel de fractur.
Ca intervenie minim i metod cu valoare istoric, citm osteosinteza cu tije elastice n
arc secant, Ia care se asociaz fixarea fracturii ntercondiliene prin bulonaj.
n fracturile metafrzare cu prelungire diafizar se poate practica osteosinteza cu focar
nchis cu tij zvort fr alezaj, la care uruburile distale de zvorre pot fi folosite la fixarea
fracturii metafizare (n caz c traiectul se preteaz).
n fracturile supra i intercondiliene se poate folosi
lama-plac asociat cu uruburi de frxare a condililor.

Fig. 21
Fracturi de epifiz dstl femural operate: I.
supraconditian operat cu lam-piac ti supra i
intercondilian, operat cu plac mulat $1 uruburi

132

> mai poate folosi sistemul AO cu fixare solid prin D.C.S, (Dinamic Condylar Screw)
deosebit de robusti permite o mai uoara axare peroperatorie a fragmentului distal
Idiafizei femurale. Are dezavantajul dislocutrii unei mase osoase mari din condiii femurali. i
ns o reuare mai rapid a micrilor genunchiului, i mas pot folosi plcile de susinere
n T fixate cu uruburi. De cte ori va fi nevoie, se va eta iipsa de substan osoas cu
grefe din creasta iliac. Grefe cortico-spongose masive ecesare, mai ales, pe fata
anterioar a epifsze femurale.
racjujriie unjsondiliene sunt foarte rar fr deplasare. n marea lor
majoritate produc denivelri articulare i impun intervenia
chirugicai, care se face prin artrotomie i fixare ct mai
soitd.(fig, 22)
Osteosinteza se face cu uruburi, prin bulonaj tip
Juvara sau cu un cut-plac tip Blount, ori iarn plac.
Fixarea trebuie s fie ct mai robust pentru a permite
reluarea micrilor articulare ct mai precoce.
Sprijinul va fi permis, ca i la celelalte fracturi articulare
dup 3-4 luni de la accident.

Fig.22
Fracturi condilene do femur operate:
t. fractur de condfl intern op&rat cu 2 uruburi
li fractur a prii volutate a condituSui (tip Hoffa) snt&zt cu
1 urub

FRACTURILE ROTULEl
Sunt relativ frecvente i se ntlnesc mai ales la adultui ntre 30-50 de ani. Este foarte rar
la copil.
MecanismuldeLprgducre poate fi: direct sau indirect,
O Djrgc prin cdere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul de bord n
accidentele de circulaie, prin decelerare brusc (lovirea vehiculului de un obstacol). O
indirect prin inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere, produse de
contracia violent a muchiului cvadriceps. Acest mecanism se poate produce n iminena
unei cdre pe spate, cnd contracia brusc a muchiului cvadriceps se opune cderii,

Anatomic patologic
Traiectul de fractur poate fi: transversal, cominutiv, vertical sau cu aspect de fractur
parcelar.
1. Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente, iar traiectul de fractur
poate fi situat n treimea medie sau n apropierea vrfului rotuiei. Foarte rar poate interesa
baza rotuiei (situat proximal). Adeseori se adaug i una sau dou linii de fractur secundara
verticale sau oblice, care intereseaz fragmentele principale.
Cnd aparatul fibros pre i latero-rotulian nu este rupt, fractura este fr deplasare, ' ' &

Dar cnd acest complex fioros este rupt, se produce diastazisul inierfragmentar, fie de la
nceput prin traumatism, fie ulterior prin tendina accidentatului de a se ridica i a merge.
Deplasarea fragmentelor est accentuat secundar de disensia articular provocat de
hemartroz. Fragmentele fracturate basculeaz n jurul axeior lor transversale n aa fel, nct
suprafeele lor fracturate privesc anterior spre tegumente,
Franjurile fibroase periostale formate prin ruperea expansiunilor aponevrotice prepatelare
se rsfrng Interfragmentari constituie o interpozitje fibroas care mpiedic consolidarea,
2, Fracturile com'tnutive, polifragmentare se produc prin mecanism direct, spre exemplu
prin cderea pe genunchi, n aceste cazuri, de cele mai multe ori, fragmentul proxima! este
mare i unic, pe cnd fragmentul dstai este cominutlv cu tasare a esutului osos spongios i
apropierea celor dou corticale anterioar i posterioar, fragmentate la rndul lor. La acest
nivel tegumentele au leziuni de diferite tipuri, de !a simpla contuzie sau depolisare pn la
plgi contuze sau dilacerri care deschid focarul de fractur i implicit articulaia.
3, Fracturile wrf/ca/esau sagitale sunt mult mai rare i sunt, de regul, fr deplasare.
Sunt rezultatul conflictului" dintre rotul i marginea anterioar a condluiui femural extern.
4, Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales vrful rotulei, caz n care
poate fi extraarticular n afara cartilajului articular.

Simptomatologie
Semnele clinice sunt srace n fracturile fr deplasare i constau In durere spontan i
Ia palpare cu impoten funcional parial. Examenul radiografie este decisiv.
n fracturile cu deplasare semnele sunt relevatoare. Bolnavul acuz o durere vie. Adeseori
descrie senzaia de cracment. Nu poate face extensia activ a gambei, iar mersul este imposibil.
Uneori se poate deplasa ctre napoi sau lateral, trnd" piciorul pe sol.
Rareori poate avansa civa pai, inndu-i genunchiul lezat ntre mini, n extensie.
La inspecie genunchiul este tumefiat i apoi apare destul de repede o echimoz ntins,
n primele ore se poate palpa o depresiune ca un an transversal semnul creionului" care
ulterior este nlocuit de o proeminen produs de presiunea revrsatului hematie intrarticuiar.
Fragmentele osoase fiind deplasate, nu poate percepe crepitaia osoas, dar prin palpare
se poate constata mobilitatea lor lateral anormal,
Examenul radiografie de fa i de profil ne ofer date despre sediul i forma fracturii i
pune diagnosticul de certitudine. Pentru unele fracturi parcelare este necesar radiografia In
incidena axial, femuro-patelar.
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu. Diagnosticul diferenial se face cu fractura condililor
femurali sau a tuberozitilor tibiale, unde gsim micri anormale de valgus sau varus. Se
mai face cu patella bipartita" n care traiectele sunt netede nu zimate ca la fractur.

Evoluie. Prognostic
Fractura de rotul cu deplasare nu are posibilitatea s se consolideze, din cauza deprtrii
dintre fragmentele osoase i mai ales a interpozitiei franjurilor fibroase.
Numai prin osteosintez se pot nltura elementele fibroase interpuse i se pot pune n
contact fragmentele osoase, n plus, dup o osteosintez eficient se poate face mobilizarea
rapid a genunchiului, prevenind astfel redorle uneori severe produse de imobilizarea
genunchiului, cea mai mare i mai complex articulaie a organismului omenesc.
134

fiii:

Complicaii

iriiiecljail cea mai frecvent este fractura deschis i este cu at mai

redutabil cu ct deschide i articulaia,


Impune nchidrea articulaiei prin osteosintez minim n urgen i acoperirea tegumentar. Cu
totul excepional se pot folosi i fixaoare externe; unele din ele de altfel destul de
ingenioase.
* Complicaii tardive
Cele mai frecvente sunt cluurile vicoase, cu denivelare a suprafeei articulare, Sun
practic deficiene chirurgicale, de osteosintez. Se fac operaii de modelare" tsp pateloplastie.
Artrozele pateio-femurale sunt urmare a unui calus vicos cu denivelarea suprafeelor
articulare. Ele pot duce la deteriorarea ntregii articulaii.
Pseudartrozele sunt rare i se observ n caz de fracturi de rotui cu deplasare neglijate
sau n caz de deteriorare a montajului metalic {a osteosintezei)
Fractura iterativ se poate produce pe un calus fragil, i poate surveni ntr-un interval de
3 ani de la fractur.

Tratament
Tratamentul ortope^jc const n aparat gipsa femuro-gambier (burlan gspsat"), cu
genunchiul n extensie i bine mulat pe genunchi i creasta tibial pentru 3-4 sptmni. Este
urmat de recuperare funcional articular prudent a genunchiului. Nu sunt permise eforturi
timp de 2-3 luni.
Tratamentul chirurgical urmrete nlturarea interpozitjilor de pri moi i sintezarea ct
mai ferm a fracturii.
n fracturile cu fragmente mari se folosete, de
preferin, procedeul hobanajului cu dou fragmente de
broa Kirschner paralele i un fir metalic (srm) trecut
n form de cifra "8" sau "n cadru" (fig. 23).
Prin acest procedeu, forele de tensiune din focar
produse de flexia genunchiului sunt transformate n
fore de compactare, favorabile consolidrii, n plus,
reluarea micrilor articulare active se poate face
destul de rapid, dup o imobilizare de numai 7-10
zile.
Astfel recuperarea articular i perevenirea
Fig. 23
redorilor posttraumatice se poate face n condiii
Fractur de rotui operat prin metoda
optime.
hobartsjutui
Se mai poate face osteosintez rotulei prin
sutur osoas cadraj", semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu
concentric (ndeosebi n fracturile cominutive) (fg. 24).
Indiferent ce tehnic operatorie se folosete, condiia esenial este refacerea ct mai
anatomic a suprafeei articulare rotuliene. Astfel, denivelrile de ia acest nivel duc la atroze
pateio-femurale severe, cu tot cortegiul de complicaii ulterioare.
Tocmai pentru a evita aceste denivelri" ale suprafeei articulare se pot face unele artificii
de tehnic". Atunci cnd avem o fractur polar inferioar este recomandabil ca fragmentul
polar inferior s fie ncastrat" ntr-o anco" pe care o facem n fragmentul mare proxima!.

135

Desigur osteosinteza trebuie s fie ct mai eficient. Patelectomia polar inferioar impune
suturi mai laborioase i mult mai puin solide, ntrziind astfel recuperarea articular.
Acelai lucru se poate spune i despre patelectomia total n fracturi cominutive. Suntem
de prearea autorilor care susin c trebuie pstrat pe ct posibil rotula proprie, chiar cu
preul unor mici concesii fcute reducerii exacte i n caz de consolidare cu denivelri s se
efectueze o pateloplastie ulterioar.

F/g, 24
Atte metode de osteosinteza pentru rotula:
l cerclaj; II, semicercfaj; itL "cadraj" sau
sutur osoas

FRACTURILE OASELOR GAMBEI

Se pot clasifica tn:

A, Fracturi ale extremitii superioare a tibiei


8. Fracturi diafizare de gamb
C. Fracturi aie extremitilor inferioare ale oaselor gambei

A, FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A TIBIEI


\ Fracturile spinetortibiale
H Fracturile platourilortibiale
!!! Fracturile dia-epifizare aie tibiei (juxtaepifizare)
IV Fracturile uberozitii anterioare a tibiei
V Fracturhdecolri sau decolri ale epifizei tibiale superioare

I.- FRACTURILE SPINELOR TiBIALE


Se ntlnesc ndeosebi Sa copii st adolesceni. Au o frecven destul de redus. Se ntnesc
sila adulii tineri.

136

Etiopatogene
Sunt provocate ndeosebi de accidentele sportive i se produc, mai ales, prin micare at
de abducie si rotaie extern a gambei. Spina ibiai extern se !ovete de marginea
intern a condiului femural extern. La ,$etaarea sa de pe platoul tiba! contribuie i
traciunea ligamentului ncruciat anterior.

Anatomie patologic
Anatomopatoiogic avem dou feluri de leziuni:
O frjiCJM!lig<a(aj_,a_yneLgpjneJjbiaJe (ndeosebi cea Intern) mai frecvent la copii, t O
ErjtcJtyra.ma^JVMlyis.pmetor, care detaeaz mpreun cu spinele i baza lor de implantare
mpreun cu o poriune pre- i retrospnal, afectnd ntregu! masiv spinal intercondlian.
traiectul de fractur este n acest caz de form curb, cu concavitaiea orientata proximal,
'Este mai frecvent ia adultu tnr. Ca leziuni asociate se pot ntlni leziuni de menise intern
^au de ligament colateral intern; entorsele grave de compartiment intern al genunchiului fiind
produse prin aceiai mecanism.

Simptomatologie
Dac n fractura izolat a unei spine, semnele clinice sunt relativ reduse i se aseamn
cu cele dntr-o entors de intensitatea medie, n schimb n fractura masivului spinelor
simptomatologia este mult mai zgomotoas.
Se constat hemartroz Important cu semne de instabilitate articular.
Diagnosticul este precizat de examenul radiografie de fa|, profil i incidene oblice.
Cnd este posibil se va completa cu explorarea prin tomografie computerizat.

Evoluie i prognostic
Diagnosticate corect i tratate corespunztor, aceste fracturi evolueaz de regul bine.
Nedragnosticae la timp i mai ales nsoite de leziuni capsulo-lgamentare neoperate, pot
duce la sechele foarte neplcute ca: genunchi instabil, dureros, gonartroz posttraumafic,
redori articulare.

Tratament
Pentru fracturile izolate ale spinelor (deobcei fr deplasare sau cu o mtc deplasare) se
aplic un aparat gipsat femuro-gambie pentru 3-4 sptmni.
Pentru fracturile care detaeaz ntregul masiv al spneior tibale se face puncfje evacuatoare a hemartrozei i se imobilizeaz n pozi$e de semiflexie a genunchiului pentru 5-6
sptmni, atunci cnd fractura ese cu mic deplasare,
n cazul fracturilor cu deplasare se face osteosinteza fie cu urub mic sau mai sigur cu un
fir metalic ale crui capete distale sunt recute iransosos i rsucte cu locsada pe faa antero intern a epifizei tbiale.

137

II. FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE


Se mai numesc i fracturi ale tuberozttlor laterale ale tibiei sau, mai rar, fracturi ale
condilrlortibiali (prin analogie cu condiiil femurali ce Ie corespund).
Prin interesarea cavitilor glenoide de ctre traiectul de fractur denivelrile ce pot
apare, exist riscul de alterare grav a funciei articulare a genunchiului.
Frecvena. Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitii proximale a tibiei. Sunt mai
frecvente la vrsta activ, ndeosebi ntre 30 i 60 de ani.
Etopatogeme
Prin mecanism direct, prin lovitur, se produc foarte puine, fracturi de platou tibial.
Ele se produc, mai ales, prin mecanism indirect prin micri de valgus, de varus ori oc
vertical.
Micarea de vaSgus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic face ca violena
traumatic s se transmit mai ales n cavitatea glenoid extern pe care o fractureaz,
realiznd cea. 75% din fracturile de platou tibial.
Varusul forat este mult mai rar ntlnit, n aproximativ 10% din cazuri, explicnd frecvena
mai redus a fracturilor glene mediale.
ocul vertical, prin cdere de la nlime, poate provoca o fractur bituberozitar sau
cominutiv de platou tibial,

Anatomia patologic clasificarea anatomo-patologic


Fracturile platoului bial se po clasifica n: fracturi unituberozitare i bituberozitare,
a) Fracturile tuberozftii externe pot prezenta trei variante (fig. 25):
1. Fractura cu separare, pur (25%
din cazuri) poate avea traiect vertical,
fragmentul avnd o form de triunghi cu
baza proxima), sau cu traiect oblic, cnd
din platoul tibial se desprinde i masivul
spinelor tibiale cu inseria ligamentului
ncruciat anterior, realiznd fractura
spino-glenoidian extern (sau spinotuberozitar extern).
2. Fractura cu nfundare pur (10%
din cazuri) care poate fi parial n
castrona" sau total cnd se fractureaz
i capul sau colul peroneului.
fig. 25
3. Fractura mjxt (65% din cazuri) cu
Fracturi de platou tibial:
separare - nfundare, ia care se asociaz
1. prin separare; H, prin nfundare; H. mixte
o nfundare n partea central a glenei
cu separarea unui fragment extern. Se nsoete frecvent de fracturarea capului sau colului
peroneului.
b) Fracturile tuberozitli interne sunt mult mai rare i se prezint sub dou forme:
1- Fractura-separare cu traiect .ygrticjl!. Rareori are traiect oblic i detaeaz i spinele

138

tibiale lund aspect de fractur spino-tuberozitar.


2. Tnfundarea pur duce la dezaxarea n varum" a gambei.
c) Fracturile bituberozitare pot s fie: simple, complexe sau corninutive.
1. Fractura bituberozitar simpl (25% din cazuri) are traiect de fractur de forma literelor
V, Y sau T rsturnate. Adeseori fragmentele tuberozitare se basculeaz n afar, iar segmentul
diafizar ptrunde ntre ele dislocndu-le i mai mult accentnd scurtarea gambei i mrirea
diametrului transversal a) genunchiului.
2. Fractyriletu^rQzitarecipjmplexg (60% din cazuri) asociaz ofractur tuberoztar extern
mixt cu o frcatur spino-glenoidian intern.
3. Fracturile tuberozitare corninutive {cea. 15% din cazuri) care dau aspectul de explozie"
a epifizei.
Leziunile asociate pot interesa: ligamentele colaterale ale genunchiului, ligamentele
ncruciate, meniscurile, spinele tibiale, capui sau colul peroneului.

Simptomatologia
n fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete dect n cele bituberozitare,
n fracuirle uniuberozitare fr deplasare sau cu mic deplasare, vom constata o
tumefacie moderat a genunchiului, durerile sunt moderate i impotena funcional este
relativ.
La cele cu deplasare vom constata o hemartroz mai volumonas i devierea gambei n
varus sau valgus dup cum tuberozitatea interesat este interna sau extern,
n fracturile bituberozitare hemartroz este foarte importanat cu genunchi globulos i
scurtarea gambei. Prin traciune n ax se poate obine o refacerea parial a lungimii gambei.
Hemartroza bombeaz i posterior n spaiul popliteu, iar impotena funcional este total, cu
genunchiul n semflexie i deviat n varus, mai frecvent, n valgus.
Examenul citnic va cuprinde n mod obligatoriu i cercetarea
eventualelor tulburri vascuo-nervoase la nivelul piciorului
respectiv. Se vor palpa arterele tibiala posterioar i pedioas,
comparativ cu cellalt membru i de asemenea se va controla
starea sensibilitii cutanate dJstal de fractur (fig. 26).
Pentru precizarea diagnosticului se vor face radiografii din
cel puin dou incidente fa i profil, completate la nevoie cu
radiografii de trei sferturi sau cu film n caset curb plasat n
spaiul popliteu. Cnd este posibil se va face i tomografie
computerizat.

Evoluie. Prognostic
Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, n
3-4 luni. Se impune refacerea anatomic a suprafeelor articulare
i osteosinteza ct mai ferm.
Chiar cu tratament corect efectuat, prognosticul acestor
fracturi rmne rezervat.
'
Fractur prin tasare de platou
tibiat extern.

139

Complicaii
Dintre cpmpljcatjlie imediate: cele vasculare pot fi determinate de compresiunea produs
n spaiul popliteu de o hemartroz important.
Leziuni de nerv peronier se pot produce prin fracturile asociate de gt de peroneu.
Deschiderea focarului de fractur este rar dar grav prin riscul de artrit septic de genunchi.
Complicaiile tardive, mai mult sau rnai puin grave sunt cele care umbresc evoluia
acestor fracturi.
* Cluul vicios n varus sau valgus i rna rar n recurvatum este determinat de persistena
unei nfiindri de platou tibiai,
+ Redoarea articular este mai frecvent dup imobilizri prelungite i cnd au fost deficiene
de recuperare articular.
+ Pseudatroza este cu totul excepional, zona fiind foarte bine vascularizat i puternic
osteogen.
* Instabilitatea articular provocat de nfundri de platou sau leziuni ligamentare asociate
neoperate poate duce n final la artroz de genunchi,
Artroza posttraumatic de genunchi este destui de frecvent ntlnit, dar mai puin
invalidant ca alte artroze.

Tratament
Este ortopedic i chirurgical.
Tratamentul ortopedic., se va face ia fracturile fr deplasare sau ia ceie cu mic deplasare.
Imobilizarea se face pentru 3 sptmni n aparat gipsat femuro-pedios, urmat de mobiKzare
articular i recuperare muscular.
Mersul cu sprijin este permis dup 2-3 luni de la accident, n funcie de vrsta bolnavului
i de aspectul radiologie.
Tot tratament ortopedic se va face la fracturile grave sau la bolnavi tarai, la care tratamentul
chirurgical este contraindicat.
Tratamentul chirurgical este indicat la fracturile cu deplasare, la care trebuie s se realizeze
o refacere ct mai anatomic a suprafeei articulare, Osteosinteza trebuie s fie ct mai ferm
pentru a scurta imobilizarea gipsat, postoperatorie (preferabil sub 2-3 sptmni) i s permit
o mobilizare i recuperare ct mai precoce. Sprijinul pe membrul respectiv va fi, destul de
tardiv, la cea. 3 luni de ia operaie,
* Fracturile unituberozitere prin separare vor fi operate de cte ori este posibil, ori de cte
ori starea generala si local permite o intervenie chirugical (uneori minim) n condiii de
securitate.
Fragmentul se fixeaz cu uruburi (care prind pe ct posibil i corticaia opus), prin bulonaj,
sau cu o plac bine mulat.
Fixarea ferm va permite reluarea micrilor la cea. 2 sptmni, mersul cu sprijin va fi
permis la 2-3 luni.
n caz de contraindicase operatorie se va face tratament ortopedic prin extensie continu
transcalcanean, ncercnd i corectarea deviaiei n valgus sau varus. Dup extensia continu
de 2-3 sptmni se face o imobilizare gipsat de 2-3 sptmni i apoi reluarea micrilor
articulare, cu sprijin la cea. 3 luni de Ia accident.
*
140

Fracturile unituberozitare prin trasare, pun probleme mai delicate de tratament. Decizia

jtic trebuie luat repede pentru c aceste fracturi, ca de altfel toate fracturile de platou
^mbtrnesc" repede manevrele de refacerea devin foarte rapid ineficiente,
atamentui ortopedic se impune la cel cu nfundare minim i mai afes la bolnavi vrstnici
ai. Se aplic aparat gipsat femuro-podal, care proxima! ajunge pn n plic inghinal i
tjuforol cruia efectum corecia angularei genunchiului.
Tratamentul ch|rijrgical este procedeul de eiecie pentru tasrile importante. Este mai
ia cele cu un singur fragment nfundat i desigur, mai dificile la cele cu mai multe
gmente. Dup ridicarea" zonei nfundate se completeaz golul rmas n zona subglenoidian
5os spongios; autogref recoltat din condiiul femural sau din creasta iliac. Fixarea Mra
face ct mai ferm,preferabil cu plci metalice bine mulate sau plci In "T1 fixate cu uburi.
Fracturile unituberozitare mixte, cu nfundare i tasare beneficiaz foarte rar de tratament
ortopedic i de aceea indicaie de eiecie este tratamentul chirurgical.
Conduita este foarte asemntoare cu operaia pentru leziunile precedente - fracturile
prin tasare.
Dac s-a obinut o osteosintez ferm se suprim imobilizarea gipsat la 3 sptmni,
; dar nu calc 3 luni pe membrul operat.
: * Fracturile bituberozitare pot fi tratate att ortopedic ct i chirurgical.
Din cauza hemartrozei importante sunt ngreunate manevrele ortopedice. De aceea se i
evacuarea hemartrozei cu un ac gros sau cu un vrf de bisturiu. Dup evacuarea revrsatului
articular manevrele de reducere sunt mai uoare. Se tracioneaz de gamb pentru a-i reface
iungimea i se aplic un aparat gipsat femuro-dai nalt, pn In plic inghinal bine rnulat pe
tuberozitile tibiale care sunt comprimate din pteteral.
Deoarece rezultatele obinute prin aceast reducere extemporanee i imobilizare nu sunt SB
bune, se prefer extensia continu transcalcanean cu compresiuni laterale intermitente,
actuate cu palmele sau cu pelote speciale. Eventual se aplic i o fa elastic pentru a
snine reducerea. Dup 3 sptmni de extensie se poate aplica aparat gipsat femuroda) bine mulat pe epifiza tibial pentru nc aproximativ 3-4 sptmni. Tratamentul
chirurgical se impune la fracturile bituberozitare cu mare deplasare i la cele t nu se pot
reduce ortopedic.
Se face osteosintez cu plci mulate sau n T, fixate n uruburi, sau cnd este posibil, cu
bane.
fracturile bituberozitare comnutive depesc de regul posibilitile chirurgicale de obinere
iei reducei anatomice a unei fixri solide a fragmentelor,
?trt aceste cazuri se prefer tratamentul ortopedic prin extensie-suspensie pe ael BraunSler cu genunchiul n extensie. Broa de extensie este trecut transcalcanean i este mal
as ca de obicei (are 2-3 mm diametru) pentru ca micrile s se efectueze ntre broa i
java de traciune - special construit n acest scop.
ilizarea sub traciune se face din primele zile de la instalare, n total extensia se
ne ntre 6 i 8 sptmni. Unii autori o menin chiar 12 sptmni. Mersul cu sprijin nu va
sis dect dup 4 luni.
[Tratamentul sechelelor const mai ales n osteotomii de corecie pentru cluuri vicioase, i
redoriie de genunchi se fac operaii de mobilizare.

l. FRACTURILE DIA-EPIFIZARE ALE TIBIEI (JUXTAEPiRZARE)


Denumite i juxiaarticufare sau tacturi dia-meia-epifizar au traiectul de fractur situat ia
unirea epfizei tibiale proximale cu diafiza,

itiopatogenie
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, la automobilist! i mai rar prin cadre cu
genunchiul flecat.

Anatomie patologic
Traiectul de fractur este orientat aproape ntotdeauna n jos i nainte. La fracturile cu
deplasare i la cele eominutive, fragmentul epifizar este tras de cvadriceps n sus i nainte,
iar fragmentul diafizar se deplaseaz posterior l n sus, putnd leza vasele poplitee (pensate"
ntre fragmentul diafizar i arcada fibroas a muchiului solear).
Leziuni asociate pot fi: fractura de gt de peroneu i lezarea nervului sciatic popiiteu
extern.

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare sau angrenate simptomele sunt mai atenuate.
n fracturile cu deplasare se constat deformarea "n baionet", prin deplasarea anterioar
a fragmentului epifizar. La palpar se pune n eviden mobilitatea anormal i creprtaia osoas.
Radiografia de fa i de profil precizeaz diagnosticai i eventuala deplasare a
fragmentelor

Evoluie. Prognostic
Frecvent se ntlnete ntrzierea de consolidare pn la cea. 4 luni. Uneori se produc
pseudartroze n special n caz de deschidere a focarului de fractura. Tratate corect evolueaz
de regul favorabil i nu Ias sechele articulare grave (ca cele de platou Wbial).

Complicaii
Deschiderea focarului de fractur se poate face de ctre agentul vulnerant n traumatismele
directe, dar i dinuntru n afar de ctre fragmentul epifizar ascuit.
De o gravitate deosebit este lezarea pachetului vascular popiiteu de ctre fragmentul
diafizar i impune intervenia chirurgical de urgen, n cele mai multe cazuri este suficient
secionarea arcadei fibroase a muchiului solear pentru ca artera comprimat s-i reia
pulsaiile.
Intervenia va fi desigur completat cu osteosintez, n urgen.

Tratament
In fracturile fr deplasare se face tratament ortopedic; aparat gipsat femuro-podal pn
n plic ngulnal pentru 4-5 sptmni (n funcie de vrst) i reluarea mersului cu sprijin ia
3-4 luni de la accident.
n fracturile cu deplasare se prefer tratamentul chirurgical cu o plac mulat fixat cu
142

uruburi. Permite o recuperare funcional rapid i de bun calitate.


Fracturile cominutive pot fi tratate ortopedic prin extensie continu de 3-5 sptmni apoi
imobilizare gipsat pentru nc 4-5 sptmni.

(V, FRACTURM TMB5ROZITATII ANTERIOARE A TIBIEI


Mat sunt denumite i fracturi ale apofizei tbiale anterioare. Se produc Ea adulii tineri de
20-25 ani i sunt destul de rare. Sunt mai frecvente la adolesceni cnd apar ca accidente de
sport sub form de decolare apofizar a tibiei.

Etopatogenie
Sunt provocate de accidente de sport, mai ales a fotbaliti. Mecanismul de producere
este prin smulgere, mai rar prin traumatism direct.

Anatomie patologic
Fragmentul osos smuls se deplaseaz n sus prin contracia muchiului cvadriceps i prin
extremitatea sa distal proemin sub piele, ameninnd uneori tegumentele. Exist riscul de
necroz cutanat secundar.

Simptomatologia
Simptomatologia este sugestiv prin tumefacia local i eventualele creptaii osoase.
Radiografia de profil este decisiv, punnd n evident fragmentul osos detaat.

Evoluie. Prognostic
Tratate corect se vindec fr sechele. Cnd nu sunt bine reduse produc o impoten
funcional a cvadricepsulut pe o perioad de 5-6 luni.

Tratament
La fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare de cea. 3-4 sptmni apoi evitarea
eforturilor pentru nc 3-4 sptmni.
n fracturile cu deplasare se impune osteosinteza cu urub sau cu fir metalic. Imobilizarea
gipsat postoperatorie de 1-2 sptmni i reluarea eforturilor la 2 luni postoperator

i V. DECOLRILE EPIFI2E) TISIALE SUPERIOARE


Se produc la copi i adolescent i sunt relativ rare. De cele mai multe ori
decolarea ; epifizei se nsoete i de fractur metalizar, fragmentul osos metafizar fiind solidar
cu epiflza.
Simptomatologia este mal puin zgomotoas dect a unei fracturi.
Complicaii pot surveni mai ales tardiv prin consolidri vicioase si tulburri de cretere.
Tratamentul este de regul ortopedic i const n imobilizarea gipsat pentru 3 sptmni
|l cele cu minim deplasare.
Fracturile - decolare cu deplasare se vor reduce ortopedic sau la nevoie chirurgical. Dac
143,

reducerea este bun se imobilizeaz 6 sptmni n aparat femuro-podal.


Dac reducerea nu se menine se poate fixa cu dou fragmente de broa Kirschner, ce
pot fi trecute chiar prin cartilajul de cretere, Vor fi extrase la cea. 4 sptmni de la operaie.

B. FRACTURILE DIAFIZAREALE GAMBEI


Sunt fracturi ae tibiei peroneului.
Importan deosebit pentru terapeutic au fracturile de tibie, ceie ale peroneului avnd o
importan mult mai redus.
Limita lor superioar este alctuir de un plan orizontal care trece sub tuberozitatea anterioar a tibiei, iardistal de un plan ce trece la 5 cm deasupra interliniuiui articularibio-tarsian.
Fractura poate afecta ambeie oase ale gambei sau numai unul dintre ele.

i. FRACTURILE AMBELOR OASE ALE GAMBEI


Sunt fracturi care intereseaz ambele oase la nivel diafizar. Sunt frecvente i reprezint
aproximativ 20% din totalul fracturilor.
Tratamentul lor ridic probleme uneori deosebit de dificile si netratate corect po fi urmate
de sechele grave.
Sunt mai frecvente ia brbaii aduli i sunt provocate de accidente rutiere, de munc i
mai rar accidente de sport sau casnice.
Eti ologi e
Mecanismul de producere al facturilor poate fi prin traumatism direct, dar cei mai adesea
eie se produc prin mecanism indirect.
Fracturile prin oc direct sunt produse de izbirea unui corp dur ca: bara antioc a unui
vehicul, trecerea unei roi de vehicul, lovitur prin corp contondent, proiectil etc. Aceste fracturi
sunt de regul transversale sau cominutive i prezint leziuni cutanate mai mult sau mai puin
grave. Destul de frecvent aceste fracturi sunt deschise.
Fracturile prin mecanism indirect se pot produce fie prin inflexiune i au un traiect oblic
sau transversal, fie prin torsiune i au traiectul spiroid sau helicoidal.

Anatomie patologic
Fracturile gambei pot fi simple, cu un singur traiect de fractur sau complexe.
Q Fracturie simple, cu dou fragmente pe fiecare diafiz se pot clasifica n:
1. Eractulra.nsyersale cu extremitile dinate i eventual cu un pinten pe fragmentul
proximal tibial. Acest traiect ndinaf favorizeaz meninerea reducerii sub aparatul
gipsat.sau dup osteosintez centromedular.
2. Fracturi oblice cu traiect scurt sau lung pe tibie; mecanismul fiind de regul prin torsiune.
Peroneul se fractureaz de regul ceva mai sus dect focarul de fractur tibial.
3. Bracjtu,rj spirojde. localizate cel mai frecvent la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal a tibiei.
Extremitile osoase sunt ascuite iar captul proximal are vrful pe faa antero-intern a
gambei. Uneori o fisur cu traiect helicoida parcurge fragmentul distal i ajunge pn n
articulaia tibio-tarsian.

144

Fracturi complexe. Sunt cele mai frecvente i se pot clasifica n trei tipuri:
1 - Frasiuri SM al treilea fragment. Sunt fracturi oblice Ia care se detaeaz din unul dintre
|;vfragmentele principale un fragment accesoriu In form de arip de fluture. Se creeaz
*.! astfel condiii de instabilitate a focarului de fractur. Al treilea fragment poate surveni att
prin mecanism de flexiune, ct i prin mecanism de torsiune.
'>*2. FtaduMocajg cu dublu etaj - (pe tibie) - care izoleaz un fragment important diaflzar
s a crui vascularizaie este incert i poate evolua nefavorabil spre psudartroz, ndeosebi t
n focarul distal,
3. Fracturi cQrninutjyg. cu fragmente multiple si dispoziie foarte variabil. Sunt cele mai
instabile fracturi ale tibiei.
Deplasarea fragmentelor se poate face: prin translaie lateral, deplasare longitudinal,
m angulare, prin rotaie sau prin asocierea acestor deplasri n diferite grade.
Deplasarea lateral sau translaia fragmentelor nu este att de grav pentru c menine
;area diafizelor i, prin urmare, paralelismul articulaiilor supra i subiacente ale tibiei, fapt
orabil evoluiei fracturii i recuperrii articulare,
- Deplasarea longitudinal, reduce lungimea gambei dar nu produce dezaxri. Angulares
fragmentelor este deosebit de nefavorabil pentru c predispune la consolidare calus vicios,
cu deviere a segmentului distal.
Devierea n plan frontal poate fi n varus sau valgus, iar n plan sagita) se poate face n
irc* sau recurvatum ori n cros" sau flexum.
Rotaia sau decalajul" fragmentelor din focarul de fractur constituie deplasarea cea mai
iefavorabil, fragmentul distal rotindu-se de regul extern, sub aciunea grautii piciorului,
Aceste tipuri de deplasri se asociaz de regul i ele trebuie corectate ct mai atent, Din
punct de vedere terapeutic o imporatant major o are gradul de stabilitate n focar.
Fracturile simple sunt de regula stabile, cu excepia celor spiroide, care manifest un grad
Ierat de instabilitate.
Fracturile complexe sunt instabile prin execelen i necesit tratament operator. Fracturile
de gamb sunt nsoite adeseori de Ia nceput de leziuni cutanate de ia cele mai mple pn
la cele mai grave: de Ia simple contuzii i escortai! superficiale pn la avulsii cutanate sau
zdrobiri. .-)"' Ele au o mare importan prognostic i trapeutic, pentru c expun la supurai!
grave n

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare bolnavul acuz dureri n focar exacerbate la papare. Local
apare un edem moderat, iar pacientul dac este invitat s ncerce s calce, evit orice sprijin
"pe membrul inferior lezat, din cauza durerilor vii care se mresc la orice tentaiv de atingere
. a solului cu piciorul. " Radiografia de fa i profil confirm acuzele bolnavului,
n fracturile cu deplasare, durerile sunt foarte vii de la nceput cu tumefacie imporatnt i
de regul, cu angulare n focarul de fractur cu vrful aniero-intern.
Accidentatul nu poate dezlipi clciul de pe planul patului. Piciorui are o poziie de equin
prin contracia antalgiv a muchilor Ipjei posterioare a gambei.
Palparea accentueaz durerea local i poate permite palparea vrfului fragmentului
superior care proemin pe faa antero-intern a gambei.

145

Msurarea gambei ntre interliniu! articulaiei genunchiului i vrful maleolei interne arat
o scurtare mai mare sau mai mic n funcie de gradul de deplasare a fracturii.
n orele si zilele care urmeaz accidentului se produce o tumefiere important a gambei,
cu tegumente lucioase i ntinse, zone echimotce i mici vezicule care conflueaz, formnd
flictene cu lichid mai nti clar, apoi tulbure i n final sero-sanghinolent. Aceste tulburri
circulatorii cutanate sunt rnai intense cnd fractura este joas, In treimea distal a gambei.
Ele pot complica foarte mult tratamentul.
Examenul obiectiv se termin cu cercetarea obligatorie a pulsului la arterele pedioas si
tbiai posterioar. Se va cerceta, de asemenea, sensibilitatea i motilttatea piciorului i
degetelor,
radiografie de fa i profil, cu prinderea articulaiilor genunchiului i gleznei,
precizeaz sediul i direcia traiectului de fractur, numrul fragmentelor i amploarea deplasrii
lor n focar.

Evoluie i prognostic
Fracturile de gamb stabile, necomplicate consolideaz n 3-4 luni cu un tratament corect.
Cele comnutive consolideaz n 4-5 luni.
Adeseori dup Imobilizri ndelungate rmn redori articulare, atrofii musculare i edem
persistent, mai ales ia nivelul gleznei i piciorului. Aceste tulburri trofice necesit tratament
susinut i uneori ndelungat.

Complicaii
Complicaiile fracturilor de gamb sunt frecvente si pot fi: jmjBd,ja.,e i tardive. *
Fractura deschis este cea mai frecvent i mai grav dintre complicaii. Ea se poate
produce n momentul accidentului sau printr-o deschidere secundar a focarului de fractur,
prin necroza ulterioar a tegumentelor la acest nivel.
Deschiderea imediat a focarului se poate face prin vrful ascuit al unui fragment, care
perforeaz tegumentul dinuntru spre nafar. n aceste cazuri plaga este punctiform sau
liniar, cu marginile necontuzionate i riscul septic este mic.
Deschiderea focarului se poate face i din afar spre nuntru prin lovitur direct, n
acest caz distrugerile tegumentare i musculare sunt mult mat ntinse, mai grave cu risc
septic deosebit de mare,
Deschiderea secundar a focarului de fractur se produce n zilele urmtoare fracturii
prin mai multe mecanisme. Se poate elimina o zon de piele intens contuziona i apoi
necrozat de la nivelul focarului de fractur. Se mai poate necroza tegumentul prin compresiune,
efectuat dinuntru n afar de fragmentul fracturar proximal care proemin uneori sub
tegument. Necroza cutanat poate fi provocat i de un aparat gipsat prea strns i
nesupravegheat, n aceste cazuri osteita posfracturar este regula, pentru c focarul de fractur
are defect tegumentar mare i infeciile sunt severe, n final se va ajunge la pseudartroz
septic sau la un calus osteitic.
Pentru a codifica tratamentul acestor grave fracturi deschise s-au propus mai multe clasificri. Cea mai folosit este clasificarea Gustillo-Anderson (vezi capitolul .Fracturi deschise").
Leziunile vasculare sunt destul de rare, dar sunt de o gravitate deosebit, putnd duce la
compromiterea vascularizaiei segmentului distal.
Uneori este o simpl compresiune i dup reducerea fracturii fenomenele ischemice dispar
146

Arteriografia n urgen este obligatorie indic sediul leziunii vasculare. Astfel se poate |'face fr ntrziere intervenia pentru repararea leziunii vasculare prin arteriografie sau
arterioplastie.
Pe acest fond de tulburri circulatorii ale gambei se pot produce sindroame de compartiment
sau sindromul Votkmann al gambei,
+ Leziunile nervoase sunt mult mai rare. Nervu! peronier comun poate fi lezat In fracturile
de gt de peroneu.
Cnd apar imediat pot fi produse de contuzia mai rar de ntreruperea nervului profund.
Dac apar tardiv pot fi provocate de compresiunea aparatului gipsat sau datorit unui
calus hipertrofie.
* Accidentele trombo-embolice sunt favorizate de repaosui ta pat de imobilizarea gipsat.
Se va menine gamba n poziie procliv, pe un plan mai ridicat pentru a favoriza circulaia de
ntoarcere venoas. Se va administra medicaie anticoagulant preventiv.
Cea mai bun profilaxie const n mobilizarea ct mai rapid a bolnavului si rehidratarea
ia cel vrstnici.
Dintre complicrile tardive mai importante sunt ntrzierea de consolidare i pseudartroza.
* ntrzierea de consolidare este foarte frecvent i const n lipsa de formare a unui
calus osos eficient n intervalul de timp obinuit pentru acest segment osos,
Dintre cauzele ce o produce putern enumera:
reducerea insuficient, care nu asigur un bun contact interfragmentar n focar;
imobilizarea precar ntr-un aparat gipsat care a rmas prea trg dup resorbia
hematomului fracturar i a edemului posttraumatic;
montaj chirurgical insuficient sau neadecvat;
deperiostarea i devascuarizarea ntins a fragmentelor osoase sntraoperator,
i Pseudartorza care aceleai cauze ca si ntrzierea de consolidare dar ea nu se poate
rezolva dect pe cale chirurgical, pe cnd ntrzierea de consolidare se vindec printr-o
imobilizare riguroas n continuare pentru nc 1 -2 luni.
4 Cluurile vicioase sunt urmarea unor reduceri insuficiente sau a unei deplasri secundare
a fracturii sub aparatul gipsat. Ele sunt mai mult sau mai puin grave n funcie de pstrarea
sau nu a axului gambei.
Cluurile axajte de tip calus n baionet" sunt relativ bine tolerate pentru c ele menin
paralelismul suprafeelor articulare supra- i subiacente cu condiia ca scurtarea gambei s
nu fie mai mare de 2 cm.
Cluurile vicjQag,dezaxafe. unghiuiate sunt greu tolerate. Ele desfiineaz paralelismul
suprafeelor articulare ale genunchiului i gleznei, i le solicit nefiziologic. Ca urmare se
produc laxiti articulare i artroze n cele dou articulaii.
Cluurile cu decalaj" prin rotarea segmentului distal n afar duc la artroze grave n
articulaiile vecine, solicitate n condiii nefiziologice.

Tratament
Tratamentul fracturilor diafizare de gamb este att ortopedic ct i chirugicai, cu tendin
de chirurgicalizare.
Tratamentul chirurgical prezint avantaje certe prin montajul metalic solid care duce la
scurtarea sau chiar suprimarea imobilizrii gipsate cu o recuperare incomparabil mai rapid i
mai bun.

Dar intervenia sngernd transform o fractur nchis ntr-una deschis cu riscuri septice
147

care nu pot fi neglijate. De aceea, interveniile chirurgical vor fi efectuate de chirurgi


experimentai i cu indicaii precise.
Tratamentul ortopedic este indicat ndeosebi n fracturile fr deplasare sau cu mic
depiasare.Aparatul gipsat femuro-pedios va fi bine mulat pe endonul rotulian i condilii femurali,
Este de preferat ca genunchiul s fie imobilizat ntr-o flexie de 20-30, pentru a mpiedica
micrile de rotaie n aparatul gpsat
Primul aparat gipsat se menine 8 sptmni dup care, este nlocuit cu o nou cizm
gipsa de mers, cu genunchiul n extensie, pentru nc 6 sptmni.
n fracturile cu deplasare se poate face reducerea ortopedic sub anestezie general sau
rahidian. Reducerea extemporanee se face prin extensie, contraextensie i manevre locale
de coaptare a fragmentelor n focar
n cazul fracturilor stabile, transversale i chiar spiroide se va face control radiologie i
apoi imobilizare gipsa. Imobilizarea n primul aparat gipsat va fi pentru 2 luni i se va face
periodic control radiografie, n caz c reducerea fracturii se menine, se va aplica o nou
cizm gipsa, dar de mers, pentru nc 2 luni, cu reluarea progresiv a sprijinului.
Traciunea n axul gambei se poate face i cu ajutorul unei broe Kirschner trecut prin
calcaneu i de care se ataeaz potcoava de traciune.
In fracturile instabile (cominutiv, cu fragment intermediar) se poate face traciune bipolar
tip B6HLER, instalnd broe att n tuberozitatea tibial anterioar c i n zona distal a
tibiei, supramaleoiar. Prin traciune divergent i manevre manuale n focar se poate obine o
bun reducere, iar broele i scriele sunt prinse n aparatul gipsat. Broele se pot scoate
dup 4-5 sptmni, iar imobilizarea gipsa va continua pn la consolidarea fracturii.
Extensia continu timp de 3-4 sptmni, urmat de aparat gipsat i-a dovedit utilitatea n
decursul anilor, cu condiia ca s fie bine executat i verificat zilnic. Extensia continu se
face cu o broa Kirschner transcalcanean. Se ncepe cu o greutate de 3-5 kg, apoi se reduce
In zilele urmtoare ia 2-3 kg, verificnd radiografie eficiena traciunii.
Dup 3-4 sptmni n extensie, cnd cluul a nceput s se formeze, se aplic un
aparat gipsat femuro-pedos bine mulat. Cu acest prilej se pot corecta mici imperfeciuni de
reducere, mai ales angulari n focar, deoarece cluul este nc maleabil.
Metoda este recomandabil pentru uneie fracturi spiroide sau dintre cele complexe ale
gambei, Ia care riscul de deplasare secundar este mare sub aparatul gipsat aplicat de la
nceput.
Inconvenientul const n durata lung de imobilizare la pa n decubttus dorsal. Persoanele
vrstnice i tarate pot face complicaii de temui care pot fi prevenite prin mobilizarea mai
rapid a bolnavului.
Este unul dintre motivele pentru care se ncearc o chirurgicalizre a ct mai multor fracturi
de gamb.
Tratatamentul ortopedic nesngernd poae oferi rezultate foarte bune atunci cnd este
bine indicat, corect aplicat i supravegheat ndeaproape.
Iratajmejntul chirurgical ofer avantaje incontestabile, dar prezint i mari riscuri, n
primul rnd de infecie a focarului de fractur.
Este indicat ndeosebi n fracturile instabile ae gambei i n eecurile tratamentului
ortopedic. Se impune, de asemenea, rezolvarea chirurgical a complicaiilor imediate i tardive
a acestor fracturi.
Metodele de osteosintez mai des folosite sunt:
148

1, Osteosinteza centromedular cu tij Kuntscher introdus prin suprafaa prespinal a


g. 27)
Este indicat n fracturile treimii medii a diafizei ibiale cu traiect transversal sau oblic
'scurt. Se folosete i n fracturile cu dubiu focar. Pentru a evita deperiostri suplimentare se
iya face osteosintez cu focar nchis, de cte ori este posibil,
2. Datorit avantajelor sale metoda s-a extins i Ia fracturile din treimea proximal i
distal a tibiei i chiar n unele fracturi cominutive, folosndu-se tija blocat {cu uruburi) la
unul sau la ambele capete {dup metodele lui Vtnditti, Grosse-Kempf, Sgarbur etc.) (fig. 28)

Flg. 27
Fractur de diafiz tibiai operat
cu tij Kuntscher centromedular

Fig. 2B
Fractur de dializ tbai operat cu tij
blocat" tip Grosse-Kempf

Controversele persist n ceea ce privete alezarea canalului medular nainte de a introduce


tijele. Majoritatea operatorilor au renunat la alezaj din cauza riscurilor de rombembolism i
de cretere a incidenei infeciilor postoperatorii.
3. Osteosinteza cu tije elastice Ender (Rush, Hackethal, Burghele etc.) efectuat din ce n
ce mas frecvent n ultimii ani i-a dovedit utilitatea,
Se poate obline aproape ntotdeauna o bun aliniere (axare) i imobilizare a fragmentelor
; osoase. Efectuat n marea majoritate a cazurilor cu focar nchis este recomandat ca i tija
Kuntscher ndeosebi pentru fracturile din treimea media a tibiei. Prin introducerea tijelor n :
arc secant" se previne i riscul de decalaj al fragmentelor osoase.
Este o metod rapid, puin traumatizant, cu sngerri nesemnificative i a fost folosit
|pe scar larg la poiitraumatizati Sa care, uneori au fost necesare osteosineze multiple i n
l-firnp scurt.
Avantajul de a nu deperiosta diafiza prin osteosintez cu focar nchis nu poate fi neglijat.
|Se reduc, astfel, riscurile de infecie postoperatorie i se scurteaz timpul de consolidare, !-nNu poate fi efectuat, ns, dect acolo unde nu exist Rontgen TV cu ntritor de imagine. ; 4,
Osteosinteza cu plac nurubat este folosit cu predilecie n fracturile de gamb din simea
superioar i inferioar a tibiei.

149

Folosirea plcilor cu compresiune axial duce la o imobilizare riguroas, dar impune


deterioastri largi cu toate inconvenientele ce decurg de aici.
5. Osieosinteza prin nurubare folosete exclusiv uruburi introduse perpendicular pe
traiectul de fractur. Este indicata n fracturile spiroide, heiicofdale i oblice lungi.
Posoperator aproape ntotdeauna se face i imobilizare gipsat, dar de scurt durat,
ntre 2 i 6 sptmni. Prin reluarea precoce a micrilor articulare i a procedurilor de
recuperare se pot preveni tulburrile trofice i redorile articulare.
Fxaorul extern este astzi folosit nu numai pentru fracturile deschise dar i pentru cele
nchise. Spre exemplu, fixatorul extern tip Ilizarov folosit de chirurgii de ia Chiinu pentru
polifracturai.
Aplicarea fixatorului extern n tratamentul tacturilor deschise ofer mai multe avantaje i
anume: asigur un montaj solid, fr prezen de mplnte metalice n focarul de fractur,
permite mobilizarea genunchiului i a gleznei, permite supravegherea prilor moi i eventual
aplicarea grefelor cutanate, permite compresiunea axial i Ia nevoie se pot face tratamente
de osteoplastie tip Papineau i alte intervenii complementare.

II. FRACTURILE IZOLATE ALE UNUI SINGUR OS AL GAMBEI


1, Fracturile diafizeitibiale. Sunt rnult mai rar ntlnite dect cele care afecteaz ambele
oase ale gambei. Mecanismul de producere poate fi prin traumatism direct, mai ales la aduli
i vrstnici. Fracturile prin traumatism indirect se ntlnesc mai ales ta copii i adolesceni. Cel
mai frecvent se produc prin micare de torsiune, de exemplu, la schiori.
Traiectul de fractur este de regul transversal sau cominutiv Sa cefe prin traumatism
direct si spiroid sau oblic lung la cele prin torsiune.
Peroneul fiind integru, de regul nu permite deplasarea focarului tibai nici imediat i nici
n cursul tratamentului, funcionnd ca o alel intern" cu rol de oarecare imobilizare. Dar la
fracturile cu deplasare rolul peroneului devine nefavorabil pentru c mpiedic reducerea fracturii
i impune intervenia chirugical.
Chiar n cazurile n care se poate obine o reducere ortopedic satisfctoare, peroneul
nu poate mpiedica deplasrile secundare ale focarului de fractur tibial. Chiar mai mult, peroneul
prin elasticitatea sa poate s se opun la compactarea fragmentelor din focar (produs n
mod normal de tonusul musculaturii gambei) i s determine o ntrziere de consolidare.
Peroneul integru se poate opune i Ia o ncercare de corectare a reducerii ortopedice
printr-o eventual gipsotomie.
De aceea fracturile izolate ale diafizei tibiale cu deplasare se opereaz, de regul, cu tije
centromedulare. Mai rar cu uruburi, n cele spiroide, sau cu plci i uruburi n cele
transversale.
Pentru cele fr deplasare, o imobilizare de 10-12 sptmni este suficient.
Z Fracturile Izolate ale diafize! peroniere. Sunt rare i se produc cel mai adesea prin
traumatism direct. Mutt mai rar se pot produce prin torsiune.
Semnele clinice sunt discret i numai examenul radiografie precizeaz diagnosticul.
Peroneul neavnd un rol important n transmiterea greutii corpului spre picior, avnd un
rol esenial n biomecanica gleznei este suficient s imobilizm glezna printr-un aparat gipsat
de mers (cizm gpsat) sub genunchi pentru 3-4 sptmni.

150

SINDROMUL DE COMPARTIMENT {LOJ) AL GAMBE!


; Prin sindrom de compartiment se nelege creterea presiunii hidrostatice ntr-un
Ispaiu nchis osteofascial de la nivelul membrelor i toate consecinele nefavorabile asupra
^ftscrocircuiaiei locale. Cel mai frecvent i ntlnim la gamb i antebra.
Cauzele sunt de regul traumatice, dar uneori poate fi produs i dup un efort muscular
excesiv.
Rezultatul creterii presiunii hidrostatice din compartiment este o diminuare a perfuziei
sanguine n muchii i nervii compartimentai, cu toate consecinele care decurg.
Condiii anatomice pentru dezvoltarea sindromului se gsesc mai ales la nivelul antebraului
si gambei. Particularitile anatomice ale celor 4 loje de la nivelul gambei delimitate pe deoparte
de fascii - aponevroze perimusculare inextensibile (sau foarte putin elastice) i pe de alt
parte de cele dou oase ale gambei cu membrana interosoas, creaz condiii de cretere a
presiunii interstiiale cu consecine asupra irigaiei tisulare.
Au fost descrise dou forme clinice la nivelul gambei:
O Sindromul de loj anterioar, care are ca manifestare clinic forma de sindrom cronic",
mat precis de sindrom cu evoluie subacut.
Este ntlnit la brbaii tineri, dup eforturi fizice excesive: fie maruri prelungite, fie eforturi
sportive rnari la indivizi neantrenai.
O Sindromul de loj posterioar, cu form clinic acut, apare mai ales dup unele fracturi de
tibe, cu hematom important i edem posttraumatc mare.
Poate s apar dup o ruptur muscular sau contuzie forte a tojei posterioare cu
zdrobiri i hematoame importante.
Creterea presiunii intracompartimerttale este favorizat de multiple alte cauze:
osteosineza cu tij centromedular tip Kuntscher, cu tije cu aiezaj, cu traciune excesiv prin
extensie continu, implante metalice voluminoase pericorticale, sutur fascial sub tensiune,
pansamanete strnse, aparate gipsate cornpresive, aplicare de garou etc.
n marea majoritatea a cazurilor ns, sindromul de compartiment se dezvolt att n lojile
anterioare ct i n cele posterioare ale gambei, cu intensitate inegal. Consecina imediat
const n suferina clinic inegal, cu predominana suferinei la nivelul uneia dintre loje, mai
frecvent cea posterioar.
Dup traumatismul accidental sau operator presiunea intracompartimental crete iniial prin sngerare i edemul posttraumatic produs de contuzia muscular.
Extravazarea de fluide produce o cretere rapid a presiunii hidrostatice. Prin creterea
presiunii hidrostatice n compartimentul tibial se produce o diminuare a perfuziei sanguine
capilare la acest nivel, fapt ce constituie factorul centrai fiziopatoiogic al sindromului de
compartiment,
fechemia capilar antreneaz fenomene de hlpoxie tisular urmat de acidoz, cu creterea
permeabilitii capilare, pn la leziuni capilare extravazarea de fluide i proteine din spaiul
intravascular n spaiu! intersWsal. n acest fel crete i mai mult presiunea intracompartimental
i se iniiaz cercul vicos de agravare a leziunilor.
Simptomatologie. Subiectiv apar dureri vii n molet exacerbate de tentativele de mobilizare
activ sau pasiv a articulaiilor vecine.
Pot apare parestezii la niveluf piciorului i degetelor.
Pulsaiile arterelor pedioas i tibial posterioar sunt normale sau uor diminuate;
hiperpresiunea intracompartimental fiind cu valori mai mici dect presiunea arterial. Obiectiv
se constat creterea consistenei lojelor tbiale mai ales a moleului. Supleea moletului, ta

palpate, este nlocuit de o consisten crescut, renitent, dureroas i mai ales cu o limitare
important a micrilor pasive ale gleznei.
Semnul obiectiv cel mai important const n msurarea presiunii intracompartimentale cu
un manometru de mic presiune tip Claude.
Se introduce acul sau cateterul n masa muscular a lojei, se injecteaz o cantitate mic
de ser fiziologic heparinat i se cupleaz la nanometru.
Presiunea inracompartimental critic poate fi:
a) n valori absolute cifre care sunt egale sau mai mari de 30-45 mmHg, sau bjt cnd
diferena dintre presiunea sanguin diasolic i presiunea interstiial este egal sau mai mic
de 20 mmHg. (Cnd tensiunea arterial diastolic minus presiunea intracomparti-mental
ne d o cifr egal sau mai mic de 20 mmHg.)
Cateierut manomerulu poate fi introdus n oricare din cele patru compartimente ale gambei,
dar din punct de vedere practic ne intereseaz mai ales compartimentul posterior.
Este indicat sa fie lsat pe Soc cateterul n compartiment, pentru a monitoriza pe termen
mai lung presiunea ntracompartmental i s putem urmri efectu! tratamentului conservator
(atunci cnd presiunea nu este prea mare i nu impune intervenia chirurgical imediat).
Msurarea presiunii intracomparlimenale i mai ales monitorizarea ei, permite i un
diagnostic diferenial rapid cu: tromboflebite, tenosinovite, miozite, periostite, sindrom de
ischemie acut periferic la nivelul gambei etc.
De notat c sindromul de revasculare (de reperfuzie tisular) care apare dup restabilirea
fluxului sanguin n gamba tschemiat, are rnuite puncte comune cu sindromul de loj tibial,
iar sanciunea terapeutic se aseamn.
Complicaii. Sindromul de compartiment al gambei neglijat sau ru tratat se agraveaz
prin fenomene de miozit degenerativ i fenomene de nevri i perinevrit ndeosebi pe
nervu! tibial. n continuare insulele de necroz sunt invadate de un infiltrat inflamator leucocitar
urmat de fenomene de fibroz i n final, de refracie ischemic cicatricial,
Reracia cicatrictai afecteaz muchii aponevrozele ajungnd la stadiul de sechele,
pe care-I ntlnim practic n sindromul Volkman al piciorului.
Pentru prevenirea complicaiilor trebuie ca tratamentul medicamentos i la nevoie
chirurgical s fie instituit fr nici o ntrziere. Inciziile de degajare trebuie s fie suficient de
lungi, practic pe toat lungimea gambei,
Trajaiment. Tratamentul medicamentos, conservator, va fi aplicat n mod excepional numai
cnd este imposibil de intervenit chirurgicai imediat i cnd presiunea intracompartimental
este la limita, adic n valori absolute este de 30-35 mmHg sau cnd diferena dintre presiunea
arterial diasolsc i presiunea intracompartimentat este puin peste cifra de 20 mmHg.
Tratamentul med]ca,mentQS_ const n administrarea de cortizonice, anticoagulante (cu
pruden) i anlinflamatorii.
Mai folositoare este aceast terapie antinflamatoare nespecific dup intervenia
chirurgical.
De la nceput membrul inferior va fi meninut n poziie elevat (procliv).
Tratamentul chirurgical este obligatoriu i se impune de urgent cnd presiunea intracompartimental este crescut peste cifrele amintite.
Att compartimentul superficial, ct i cel profund posterior al gambei, vor fi deschise
printr-o incizie pe faa medial a gambei, la cea. 2 cm n spatele marginii tibiale posterointerne (ncercnd s nu interceptm vena safen intern).
Compartimentele anterior i extern vor fi deschise printr-o incizie care urmeaz practic
parcursul septului dintre cele dou ioje (fig. 29).

152

E*'-

Fig.29
Sindromul de compartiment (de loj) al gambe/ i inciziile de degajare")
1. compartiment anterior
2. compartiment lateral
3. compartiment posterior i profund
4. compartiment superficial
A. Cea de acces pentru compartimentele posterioare
B. Cea de acces pentru compartimentele anterior i extern

Inciziile vor fi lungi, practic din zona articulaiei genunchiului pn n zona articulaiei gleznei.
n acest fel edemul compartimentai va ceda cel mai rapid i apare posibilitatea de a nchide
plgile n timpul cel mai scurt.
Inciziile limitate la 8-12 cm (folosite n trecut) sunt aproape ntotdeauna ineficiente ori de
o eficien foarte limitat, prelungind tratamentul nejustificat de mult i cu rezultate incerte.
Decompresiunea separat a muchiului tibial posterior (descris de unii autori ca al cincelea
compartiment) nu este necesar.
Dup 5-7 zile de ia inciziile de decompresiune, dac e!e au fost bine executate (suficient
de lungi), muscuiatura lojelor se asuplizeaz i se pot face suturi secundare ale plgilor De
cele mai muie ori se nchide mas nti loja cea mai supl si dup dou, trei zile se poate
nchide i cealalt incizie.
Cnd nu este posibil s nchidem una din plgi, dup 6-7 zile de ia incizie, putem recurge
la acoperirea muchiului prin procedee de plastie cu pieie liber despicata (P.RLD.)
Rezultatele vor fi bune dac intervenia chirurgical s-a fcut n timp util.
Orice ntrziere poate s duc ta necroze musculare prin ischemie i n continuare la
retracii cicatriciale (ischemice) cu fixarea piciorului n poziie de echin; practic s evolueze
ctre un sindrom Volkman al piciorului.

153

SINDROMUL VOLKMAN AL PICIORULUI


Sindromul Volkman al piciorului ese de cele mai multe ori ori urmarea unui sindrom de
compartiment al gambei, n care leziunile cele mai importante s-au produs la nivelul
compartimentelor posterioare superificial i mai ales profund.
Retracta ischemic la nivelul piciorului este relativ frecvent i se mai poate ntlni ca o
complicaie si a altor leziuni ca: fracturi ale gambei n treimea superioar tn care vasele pot fi
antamate sau dup unele fracturi joase de femur, cu suferin vascular.
Mai poate apare dup garoul de hemostaz prelungit, dup aparate gipasate circulare
prea strnse sau dup orice Ischemie prelungit a musculaturii lojei posterioare a gambei, o
form particular fiind cel ce apare dup sindromul de revascularizare, n caz de leziune
vascular a gambei fiind rezolvat chirurgical dar cu ntrziere.
Traumatizarea arterial prin fragment osos, hematom sau orice fel de compresiune duce
ia diminuarea fluxului sanguin din artera principal cu spasme reflexe pe colaterale.
Ischemia este urmat de necroz muscular mai limitat sau mai ntins. Zonele de necroz
muscular sunt invadate de infiltrate leucocltare cptnd aspect de inflamaie aseptic.
Urmeaz procesele de proliferare celular i reacie fibroas cu refracie cicatricial a muchilor
ndeosebi din lojele posterioare. Ga urmare, piciorul va fi fixat n poziie de equin i varus.
Degetele se refract n form de ghiar" cu prima falang n flexie dorsal i celelalte n flexie
plantar, ca rezultat al dezechilibrelor musculare la care se adaug i paralizia muchilor
nterososi.
Suferinele musculare i nervoase afecteaz nfr-o msur variabil i celelalte dou lojii:
anterioar i extern a gambei.
Astfel c tulburrile intereseaz i aceti muchi i mai ales nervii din toate aceste lojii.
Apar tulburri de motlitate i sensibilitate (parestezil) practic n teritoriul nu numai al nervului
tibial dar i al nervului peronir.
Apar ulterior leziuni trofice cutanate ca: artrofie, hpercheratoze, eczeme, ulcer trofic etc.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu piciorul strmb paralitic, dar antecedentele
traumatice i prezena leziunilor neurofrofice traseaz diagnosticul.
Tratamentul este esenialmente profilactic i const n tratarea corect i n urgent a
traumatismelor care pot duce la interesri vasculare sau care pot evolua ca sindrom de
compartiment la nivelul gambei.
In faza acut se va proceda ca Tn sindromul de compartiment i se va face fasciotomie
larg decompreslv. Concomitent se va face i tratament adjuvant: medicale antinflamatorie,
anticoagulant, antispastic, antialgic etc.
n perioada de refracie cicatricial definitiv a piciorului, tratamentul fizical i de recuperare
este foarte puin eficient.
Se procedeaz la neuroliza de nerv tibial, ocazie cu care se face i excizla zonelor
cicatriciale musculare din loja posterioar.
n caz de suferin a nervului peronier, destul de frecvent de altfel, se va face i neuroiza
de nerv peronier n zona gtului nciznd arcada peronierului lung care formeaz mpreun cu
peroneul un tunel osteoflbros prin care frece nervul.
Se poate ncerca i stabilizarea piciorului prin alungirea tendonului ahiiian i dubl artrodez
de glezn urmate de corecia degetelor n ghiar".
Sechele i mai severe sunt legate de apariia unor tulburri trofice majore, de multe ori ca
urmare a suferinelor nervului tibial, bogat n fibre simpatice i trofice, se produce un mal
perforant plantar care este greu de tratat i care poate impune o amputaie de necesitate n
treimea medie a gambei.
154

FRACTURI ALE EXTREMITILOR INFERIOARE


ALE OASELOR GAMBEI
t pot clasifica n dou categorii: Fracturi
extraarticulare sau supramaleolare
Fracturi articulare ale gleznei (sau ale scoabei tibio-peroniere) cu dou mari forme
anatomoclinice: 1. Fracturile pilonului tibial 2. Fracturile maleolare

Numite i fracturi joase ale gambei sau fracturi metafizo-epifizare ori fracturi juxtaarUculare,
nu intereseaz articulaia subiacent i sunt de multe ori cominutive. Sunt fracturi Tn
general, uor de redus ortopedic, dar greu de meninut. Se redaplaseaz t sub aparatul
gipsat Din aceast cauz gsim o inciden crescut de cluuri vicioase i tulburri trofice
locale.

Etiopatogenie
Se produc cel mai des prin mecanism indirect, prin torsiune sau cdere de ia nl$me.

Anatomie patologic
Traiectul de fractur este ntre 3-6 cm de interliniul articular i la nivelul tibiei este, de
regul orientat n jos i nainte. Peroneui este fracturat la acelai nivel cu tibia sau ceva mai
sus.
La vrstnici fractura este adeseori cominutv. La copii i adolesceni se ntlnete ca
echivalent a acestor fracturi o decolare a epifizei tibiale inferioare asociat cu fractura joas a
peroneului.

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare, de altfel extrem de rare, simptomatologia este mas puin
zgomotoas ca n fracturile de gamb,
n fracturile cu deplasare se observ deformarea regiunii cu edem important local, n
orele i zilele urmtoare apar dictene.
n mod obinuit, la fracturile cu traiect oblic n jos i nainte se produce o deplasare spre
posterior a fragmentului distal, aprnd o deformare n form de cros cu convexiate anterioar.
Piciorul este n poziie de echin i pare subiuxat posterior,
n aceste cazuri se va face diagnosticul diferenial cu luxaia sau subiuxaia posterioar a
piciorului (nsoit de obicei i de fracturi maeoare).
Radiografia standard din dou incidene fa i profil, precizeaz de obicei diagnosticul.
Cnd traiectul de fractur este inversat i este orientat n jos i napoi, diformitatea este
n barc" sau n recurvatum. Antepiciorul este alungit i se poate confunda cu subluxaia sau
luxaia anterioar a piciorului.
Examenul radiologie este obligatoriu i traneaz diagnosticul

$5$

Evoluie i prognostic
Este o fractur care se reduce relativ simplu, dar care se menine foarte greu redus,
avnd tendin de deplasare sub aparatul gipsat, Gipsotomiile ulterioare de corecie au i ele
o eficien limitat.

Complicaii
Cea mai frecvent complicaie imediat i precoce const n deschiderea focarului de
fractur.
Dintre complicaiile tardive cea mai frecvent este cluul vicios urmat n majoritatea
cazurilor de artroz tibio-tarsian, Pseudartroza este rar,

Tratament
Este cel mat adeseori ortopedic, dar uneori se impune tratamentul chirurgical.
TrataroeMuL ortopedie const n reducerea extemporanee i imobilizare n aparat gipsat
femuro-pedios. Traciunea se va face manual, sau mai eficient, cu ajutorul unei broe Kirschner
trecut transcalcanean, de care se ataeaz scria de traciune.
Imobilizarea trebuie fcut ct mai repede dup accident, pn cnd nu apar flictene
local.
Dac au aprut flictene sau sunt prezente alte semne de suferin tegumentar se poate
instala o extensie continu transcalcanean care va fi atent supravegheat. Dup 3-4 sptmni
de extensie se imobilizeaz n aparat gipsat.
Imobilizarea gipsat este n ambele cazuri de 3-4 luni, din care primele 3 luni nu va clca
pe piciorul respectiv,
Tratamentul chirurgical se impune la fracturile instabile i la cele care se redelpaseaz
sub aparatul gipsat chiar dup a doua sau a treia tentativ de reducere.
Se poate face cu tije rigide tip Grosse-Kempf, zvorte static sau dinamic, cu condiia ca
fragmentul distal s fie suficient de lung pentru a permite plasarea celor dou uruburi distale
de biocaj.
S-au folosit i plci metaiice nurubate cu condiia ca cel puin dou uruburi s prind In
fragmentul ditai.
S~u folosit i dou tije tip Rush (sau Ender) implantate retrograd de jos n sus. Una dintre
tije este introdus prin faa articulaiei tibioperoniere inferioare, iar alta prin faa maleolei interne.
Ele sunt introduse n tibie pn In zona epifizei proximale i fixeaz suficient de bine
fragmenetele osoase. (Fraii Rush, Dr, N. Burghele etc.)
ncercuirea tibes cu tij (tip Kuntscher) trecur transplantar trebuie proscris deoarece
traverseaz articulaii importante i mai ales perforeaz astragalul pe care-l fragilizeaz.
n aceste cazuri tulburrile trofice sunt importante i artrozele severe tibio-astragaliene i
astragalo-calcaneene apar aproape ntotdeauna.

156

.-' Fracturile articulare ale gleznei, sau mai simplu fracturile de glezn, interseaz maleolele
plafonul scoabei tibio-peronere.
Traiectele de fractur afecteaz structura anatomic a pensei (mortezei) tibio-peroniere
riscul de a compromite stabilitatea i mobilitatea gleznei.
Sunt descrise separat ca fracturi ale pilonului tibial i fracturi maleolare mai mult din motive
actice, pentru c ele se pot asocia destul de frecvent, iar mecanismul de producere este
deseori asemntor.
La ele se asociaz inevitabil i leziuni capulo-ligamentare de amplitudine variabil,
Se ntlnesc mai ales la aduli t vrstnici.
Le vom clasifica n: 1. Fracturi ale pilonului tibial 2.
Fracturi maleolare

../.. FractuiiM
Numite uneori i fracturi marginale, ele intereseaz plafonul mortezei ibio-peroniere i
afecteaz sistemul de sprijin al gleznei.
De reinut c, micile fracturi marginale ale extremitii inferioare a libiei, care complic
uneori fracturile maleolare, dar care nu compromit funcia de sprijin, nu sunt ncadrate aici.
Fracturile de pilon tibial sunt relativ frecvente i prin denivelrile suprafeei articulare,
adesea greu de corectat, prezint un risc major de evoluie spre o artroz sever de glezn,

Mecanismul de producere
Mecanismul de producere este cel mas frecvent indirect, prin cdere de la nlime, cnd
astragalui joac rol de element de oc, care izbete n pilonul tibiai. Dac se produce cderea
cu piciorul n taius, are loc o fractur marginal anterioar, dac se produce cu piciorul aflat n
poziie de equin, are ioc o fractur marginal posterioar, iar dac se produce n poziie
indiferent, poate avea ioc o fractur bimarginal de obicei cominutiv.

Anatomie patologic
Se clasific n:
G Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente. Fragmentul are o form triunghiular cu
baza spre suprafaa articular i cu vrful diafizar i se disloc de obicei superior i anterior,
iar astragalui se transioc frecvent anterior.
O Fracturi marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare, sunt cele
mai frecvente i se nsoesc de subluxaia posterioar a astragaluut.
G Fracturibimarginalew traiectul n V sau Y (pe radiografie de profil). Diafiza ptrunde ntre
cele 2 fragmente ca o pan dislocndu~ie. Sun adeseori cominutive.
P Fracturi sagitele interne sau externe (care po desprinde cei doi tuberculi tibiati); mai sunt
;
denumite i fracturi cuneene interne sau externe i sunt cele mai rare.

Semnele clinice
Subiectiv apar durerea i impotena parial sau total a gleznei Obiectiv exist o serie
de elemente ce pot da indicaii despre sediul posibil al fracturii. Astfel: piciorul n equin, cu
tumefacia marcat a regiunii ahileene i sensibilitate ta apsarea regiunii latero-ahileene,
pledeaz pentru o fractur marginal posterioar. n schimb, alungirea piciorului, cu tumeface
anterioar i sensibilitate la rebordu) anterioral pilonului, pledeaz pentru o fractur marginal
anterioar. Diagnosticul de certitudine TI pune Ins examenul radiologie executat obligatoriu
din cel puin dou poziii: fa i profil, la care se pot aduga incidene oblice. Foarte util este
examenul computer-tomograf,

Evoluie i prognostic
Aceste fracturi evolueaz aproape ntotdeauna spre consolidare, Pseudartrozele sunt
foarte rare. Fiind ns fracturi articulare, prognosticul depinde de obinerea unei reduceri ct
mai anatomice. Dac fracturile marginale mici, care nsoesc fracturile maleolare, chiar cu
denivelare sunt relativ bine tolerate, n schimb cele cu fragmente mari, duc la artroze tibioiarsiene (nvaiidante.
Fracturile cominutive au un prognostic deosebit de rezervat, reducerea lor anatomic
fiind extrem de dificila.

Complicaii
- fractura deschis - necesit tratament chirurgical de urgen; dup normele
general acceptate;
- asocierea cu subluxai sau luxat ale piciorului, necesit reducerea de
urgen si n continuare tratament ortopedic sau mai bine, chirurgical;
- leziuni vasculo-nervoase necesit tratament chirurgical de urgen.
* Tardive. Cea mai sever complicaie tardiv este artroza posttraumatica, cu consecine
funcionale grave asupra gleznei. Este determinat de caracterul ntraarticular ai fracturii i de
imperfeciunile de tratament. Necesit uneori tratament chirurgical, care de regul, const n
artrodez tibiotalic
*

Imediate:

Tratament
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic este difereniat n funcie de tipul anatomo-topografic al fracturii:
* Fracturile marginale anterioare'. Se ncearc reducerea ortopedic, aeznd piciorul n
equin, poziie Tn care se imobilizeaz n aparat gipsat pentru cea. 3 luni, din care nu calc n
primele 2 luni. Reducerea ns trebuie s fie perfect, pentru c orice imperfeciune a suprafeei
articulare anterioare a plafonului tibial are consecine dezastroase asupra articulaiei gleznei.
De aceea, dac ncercarea de reducere ortopedic eueaz sau se produc redeplasri sub
gips, este indicat tratament chirurgical care const n fixare cu uruburi.
* Fracturile marginale posterioare. Dac sunt izolate se ncearc reducerea ortopedic,
bolnavul este aezat Tn cubitus dorsal, cu gamba suspendat la marginea mesei Peste gamb
se trece o earf ale crei capete sunt fixate Ea podea de piciorul operatorului Concomitent se
apuc cu ambele mini piciorul pacientului, ncercnd a-i imprima manevra de scos cizma"
158

datorit asocierii frecvente a subluxaiei posterioare 3


piciorului. Dup ce se apreciaz c s-a redus subluxaia,
seflecteaz dorsal piciorul i se imobilizeaz n poziie de talus,
n cizm gipsat nalt pentru 3 luni, din care nu calc 8
sptmni.
Fracturile bimarginale fiind de obicei comtnutlve se trateaz
prin extensie continu cel puin 6 sptmni i apoi aparat gipsa
nc minimum 6 sptmni.
Orice fractur marginal, dac este asociat cu o
subluxaie necesit reducerea subluxaiei si a fracturii apoi
imobilizare n cizm gipsat nalt pentru 3 luni din care nu calc
6 sptmni. Tratamentul chirurgical - (osteosinteza cu uruburi)
este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic sau dac
fragmentul este mare (circa 1/3 din plafonul tibial), sau dac
deplasarea se produce secundar sub gips.

fig. 30
Fractur de pilon tbiai i maleol
peronier operate cu plci nurubate

2. Fracturi maleolare
In acest capitol sunt cuprinse leziunile osoase maleoare, dar i ligamentare ale sistemului
de contentje a gleznei, care duc la tulburri aie funciei articulare. Leziunile scoabei" (sau
.pensei" sau mortezei") tibo-peroniere pot afecta In diferitegrade funciile principale ale gleznei:
stabilitatea i mobilitatea articular.
Gravitatea lor se explic prin dereglarea funciilor articulaiei tibiotarsiene ca urmare a
cele mai mici imperfeciuni a acestui sistem.
Urmarea acestei imperfeciuni o constituie artroza care se instituie, ca un cortegiu de
fenomene mai mult sau mai puin grave si care impun pn ia urm nu rareori artrodeza.
Repoziia anatomic a fragmentelor i stabilizarea lor este deci un imperativ ce trebuie s
domine tratamentul fie ortopedic, fie chirurgical, al acestor eziuni.
Scoaba" tibio-peronier este format din: maleola tibial, piafonui tibial i maleola
peronier. Tibia si peroneul sunt unite dsstal printr-o sinartroz, cu un ligament anterior, unul
posterior i unul intern" (prelungire a membranei interosoase). Astfel se formeaz o scoab*
supt ce se adapteaz dimensiunilor scripetulu" astragalian, mai volumonos n partea sa
anterioar. De asemenea, cele dou maleole sunt unite de astragal i calcaneu printr-un
sistem de ligamente grupate n ligamentul colateral extern i ligamentul colateral intern sau
detoidian. Glezna are numai un grad de libertate: flexia i extensia. Micrile anormale ta
nivelul su sunt complexe i le clasificm dup predominena uneia din ele, adoptnd
clasificarea anglo-saxon,
Inversiunea const n supinaie asociat cu adducie, iar eversiunea n pronaie asociat
cu rotase extern. Prin inversiune, piciorul basculeaz n jurul unui ax antero-posterior, marginea
sa intern se ridic, iar planta privete medial (rotaie intern), n primul moment va fi ntins
ligamentul colateral extern peronler, chiar dac se va rupe prtia! sau complet, va duce la o
entors de diferite grade. Dar majoritatea cazurilor cedeaz maleola extern, care este,
fracturat prin smulgere. Tn acest caz apare o fractur unimaleolar, de regul fr deplasare,
Dac traumatismul continu, astragalul eliberat n partea sa extern va mpinge maleola
intern i o va detaa n totalitate dup un traiect oblic, realiznd fractura bimaleolar.

Poate surveni ns i o deplasare medial a asiragalului, deci o fractur bimaleolar cu


subluxaie intern, leziune muit mai grav, deoarece implic i leziuni lgamentare i capsuiare
importante care necesit un tratament mai complex.
n caz c traumatismul continu i dup provocarea fracturii bimaleolare, astrgalul are
tendina de a se aeza transversal, apas pe marginea posterioar a pilonului tibiai, provocnd
fracturarea acestuia, n acest caz, va rezulta o fractur bimaleolar i marginal posterioar
sau o fractur trimaleolar" (asimilnd marginea posterioar a pilonului tibiat cu o a treia
maleol). Leziunea este mult mai grav, fiind nsoit de rupturi ligamentare i capsuare. Ele
pot fi evideniate adeseori prin radiografii simple, de fa i profil; uneori este ns nevoie de
un examen radiografie n poziie forat, provocat de medic sau prin ncrcarea piciorului
(apsarea pe picior), bineneles, dup o prealabil anestezie local,
, piciorul basculeaz n jurul unui ax antero-posterior; marginea sa extern
se ridic, iar planta privete extern, aproape ntotdeauna se asociaz i o oarecare rotaie
extern a piciorului,
n prima faz va fi ntins ligamentul colateral intern (deltoian) care se poate rupe parial
sau total (ducnd la diferite grade de entors), dar n marea majoritate a cazurilor se fractureaz
maleola intern, detandu-se de regul, vrful. In acest caz apare o fractur unmaleolar,
de obicei cu mic deplasare.
Dac traumatismul continu, astragalul eliberat n partea sa medial, apas pe maleola
extern provocnd i fractura personeului. Va rezulta o fractur bimaeolar cu sau fr
deplasare. Fractura de peroneu se poate produce, n principiu, la trei nivele diferite i n funcie
de asocierea fracturii de maleol tibala cu unul din cele trei moduri de fracturare a peroneului
pot rezulta trei leziuni deosebite.
a) Dac peroneui se fractureaz la nivelul bazei maleolei sale, se va numi fractur
bimaleolar tip Dupuytren joas,
b) Cnd peroneui se fractureaz mai sus, la cea. 7-8 cm de vrful maleolei, se va numi
fractur tip Dupuytren nalt.
c) Cnd fractura de peroneu se produce la nivelul gtului peronier (prin torsionarea
peroneului distal n jurul axei sale), se va numi fractur tip Maisonneuve. Ultimul tip
de fractur este important pentru c se poate asocia cu o leziune a nervului sciatic
popliteu extern, la nivelul gtului peronier, fie imediat n momentul accidentului, fie
tardiv prin prinderea n calus a nervului.
Dup provocarea fracturii bimaleolare, n momentul torsionrii peroneului, se poate produce
i smulgerea marginii posterioare a pilonului tibiai, solidar cu peroneui prin puternicul ligament
posterior aS articulaiei tibio-peroniere inferioare. Astfel apare fractura bimaleolar i una
marginal posterioar (trimaleolar) prin eversiune.
Ea este nsoit cel mai adesea i de o subluxaie postero-extem a piciorului (fig. 31),

Fig. 31
Fractur bimaleolar cu subluxaie extern a
piciorului

160

Simptomatologia
Semnele clinice se pot confunda n cazul fracturilor fr deplasare, cu semnele entorselor
|iau contuziilor, n acest caz examenul radiografie este decisiv.
n cazul fracturilor cu deplasare si mai ales cu subluxaii ale piciorului, se observ
|fep!asarea piciorului postero-Sateral sau postero-medial.

Evoluie l prognostic
Evoluia este de regula favorabil, n ciuda faptului c sunt fracturi intraarticulare, cu condiia
ca s se obin o perfect reducere a fragmentelor.
Prognosticul este condiionat de felul fracturii, asocierea cu subluxaii sau luxai!, felul
tratamentului i vrsta bolnavului.

Complicaii
* Complicaiile jm^diate: leziunile vasculonervoase (foarte rare), fractura deschis
(ndeosebi la nivelul maleolei tibiale), ireductibilitatea prin ntreruperea de pri moi etc,
* Complicaiile tardive constau n leziuni de artroz, persistena unor subluxaii etc.,
necesitnd osteotomii de corecie efectuate pe maleole sau chiar artrodeza tiboastragalian.

Tratament
Tratamentul este ortopedic sau chiar chirurgical dup situaie. De cte ori este posibil, se
va face un tratament conservator (ortopdic). Sub anestezie rahidian sau general se face
reducerea ortopedic i imobilizarea.
Pentru fracturile unimaieolare, de regul fr deplasare, este suficient imobilizarea ntr-o
cizm gjpsa de mers, sub genunchi timp de 4-6 sptmni. Se permite sprijinul pe membrul
fracturat la 2 sptmni de la accident.
Pentru fracturile bimaleolare, adeseori tot fr deplasare, se aplic o cizm gipsat de
mers sub genunchi pentru 6-8 sptmni i se permite sprijinul pe membrul fracturat la 3-4
sptmni de la accident.
Pentru fracturile rirnaleolare i fracturile unui- sau bimaleolare cu subluxaii, tratamentul
este mult mai nuanat. Dup reducerea ortopedic, se face o imobilizare n cizm gipsat
peste genunchi, femuro-podal de 3 sptmni, apoi sub genunchi pn la 3 luni, iar sprijinul
pe membrul inferior se permite dup 6 sptmni de ia imobilizare; timp necesar pentru
refacerea formaiunilor fibroase (capsulare i Hgamentare).
Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatte posterioar se face prin metoda de scoatere
a cizmei" iar imobilizarea se va face cu piciorul n poziie de talus" (ffexre dorsal), n primele
3 sptmni, iar apoi n poziie de unghi drept (90) fa de gamb.
Dup imobilizare, se va face control radiografie la 5, 10 i 15 zile pentru a se verifica
meninerea reducerii (fracturi cu deplasare sau subluxaie). Dac se produc deplasri sub
aparatul gipsat, se reia reducerea sau se trece la tratamentul chirurgical.
* Tratamentul chirurgical
Actualmente se opereaz de la nceput toate fracturile bimaleolare i trimaieoiare cu
deplasare, la care fragmentul margi'naf posterior are suprafaa articular mai mare de o treime
din ntreaga suprafa articular a pilonului tibial (a plafonului tbial), evideniat prin radiografia
de profil.

De asemenea, se opreaz i fracturile unmaleolare sau bimaieolare cu deplasare,


nereductibile ortopedic.
Osteosirtteza se face de regul cu uruburi, plci nurubate (pe peroneu), sau hobanaj
pe maleola tibial, iar dup operaie, imobilizarea este aceeai ca i n cazul fracturilor tratate
ortopedic. Neconsolidarea vrfului maleolei interne smuls i necomplicat cu subluxaii, deplasri
mari etc, este compatibil cu o bun biomecanica a gleznei, n caz de dureri se face chirurgical
avivarea" fostului traiect de fractur i se fixeaz maleola cu un urub sau se extirp vrful
detaai al maleolei i se insera ligamentul deltoian pe baza maleolei {fig. 32).
Fig, 32
Fractur bimaieolar operat cu pic nurubat
pe peroneu i hobanaj pe maleola tibia/
n caz de consolidri vicioase ori
neconsolidri, se poate ncerca refacerea
mortezei tibio-peroniere prin osteotomii de
maleole, cura pseudartrozei etc. Dar n cele
mai multe cazuri de consolidare n poziie
vicioas, soluia definitiv este artrodeza
(anchiloz terapeutic deliberat) care duce la
desfiinarea micrilor Ia nivelul articulaiei
ibioastragalene pe cale chirurgical. Prin artrodeza dispar durerile si se recapt axarea
gleznei.
Diastazisul tibioperonier. Dei este o leziune ligamentar, este descris de obicei la
capitolul fracturilor maleolare, avnd numeroase puncte comune cu acestea n ceea ce privete
mecanismul de producere, simptomatologia i tratamentul
Articulaia tibioperonier inferioar este o sinartroz. La nivelul acestei articulaii, pilonul
tibial are o poriune concav n care ptrunde faa medial a peroneului, iar radiografie apare
o mic zon de suprapunere a celor dou segmente osoase.
n caz de diastazis, peroneul se deplaseaz lateral, iar radiografie apare un spaiu liber
ntre ibie i peroneu. Ligamentele sunt rupte, scoaba tibioperonier este lrgit i se produce
o incongruen articular, astragalul dispunnd de un spaiu mai larg ntre cele dou maleole,
Clinic se consat micrile anormale de lateralitate ce pot fi imprimate astragalului (balotajul"
astragalian) care provoac o instabilitate articular. Este o stare normal incompatibil cu un
sprijin i mai ales cu un mers bun.
* Tratamentui ortopedic este recomandat la bolnavii cu contraindicaii chirurgicale, fie din
cauz local sau general.
Const n aplicarea unei cizme gipsate nalte {peste genunchi) bine mulat pe regiunile
maleoiare n momenu! n care gipsul face priz,
Este obligatoriu controlul radiografie Ia 5,10 i 15 zile de la reducere, n caz de redeplasare
se reiau manevrele de reducere i se aplic un nou aparat gipsat, sau se decide intervenia
chirurgical.

162

const nr-o fixare prin bulonaj sau cu un urub lung de spongie


trece din maleola peronier pn n cortscala opus a tibiei, i sutura ligamentului tibiolier anterior. Imobilizarea i reluarea sprijinului este aceeai ca i la tratamentul ortopedic, i
fracturile trimaleolare. Dup 4-8 sptmni de la operaie, se extrage ns materialul aiic
de artrosinez pentru a se preveni o eventual sinostaz tiboperonier i se continu t un
tratament funcional de recuperare articular susinut i complexa.

FRACTURILE OASELOR TARSIENE


Fracturile astragatului
Fracturile de astragal sunt relativ rare i se ntlnesc, mai frecvent, ia indivizi tineri, ca
cadene rutiere sau ca accidente de munc prin cdere de la nlime.
Astragalul este un element esenial n biomecanica gleznei, cu rol important n static i
srs. El distribuie forele primite prin pilonul tibial, la articulaiile subastragalan i medioian. Este acoperit cu cartt!a|pe trei cincimi din suprafa i este lipsit de inserii musculare.
Vascularizajia astragalului dste relativ s!ab, mai ales la niveluf corpului su. Majoritatea
!$J9se!or nutritive ptrund la nivelul colului i la nivelul sinusului tarsian.
Fracturile cu deplasare ntrerup adeseori pedicuii vaculari importani i expun ia riscul de
proz aseptic de corp astragalian.

Etiopatogenie
Fracturile de astragal se produc, de obicei, prin traumatisme importante ca accidentele de
circulaie. La auomobiliti se produc prin fexia dorsal brutal a piciorului sprijinit pe pedala
de frn, cnd vehiculul se izbete de un obstacol. Marginea anterioar a pilonului iibial lovete
gtul astragalian ca o dalt i l fractureaz. Acelai mecanism se poate ntlni la aviatori, prin
fexia dorsal exagerat a piciorului sprijinit pe palonter, n cazul unei aterizri mai puin reuite.
Aceleai fracturi se ntlnesc i la constructori accidentai prin cdere de la nlime.
Mai sunt descrise fracturile de astragal din cursul conflictelor militare provocate de explozie
de mine. n aceste cazuri apar, de obicei, fracturi complexe asociate cu fracturi de maleole i
calcaneu,

Clasificare. Forme anatomo-ciriice


In funcie de frecvena i importana lor se pot descrie: fracturi complete i fracturi parcelare
de asiragai.

Fracturile complete sunt:


O Fracturile de gat astragalian. Sunt cele mai frecvente i se produc prin mecanismul cel
mai obinuit, de flexie dorsal exagerat a piciorului. Ele au mai multe variante:
a) Fracturi de gt astragalian fr deplasare sau cu minim deplasare.
Semnele clinice sunt discrete i asemntoare cu ale unei entorse de glezn. Evoluia
iste bun cu tratament ortopedic,
b) Fractura de gt astragalian cu luxaie substragalian. Produce leziuni capsulopmentare In poriunea posterioar a articulaiei astragalo-cafcaneene i uneori chiar a
amentului interosos al sinusului tarsian. Riscul de necroz aseptic de corp astragalian
semnificativ.
163

c) Fractura de gt astragalian cu luxaie posterioar a corpului. Aparatul capsuio-figamentar


al corpului astragalian este rupt aproape n totalitate. Corpul astragalului se disloc napoi, iar
pilonu! ttbial ptrunde ntre el i gtul astragalului.venind n contact cu calcaneul.
Prin deplasarea posterioar a corpului astragalian poate fi lezat pachetul vasculo-nervos
tibial posterior, n plus se poate produce deschiderea focarului de fractur, fie imediat, fie prin
necroza secundar a tegumentelor ntinse i ischemiate de astrgalui dislocat.
La examenul clinic: glezna apare deformat cu dureri vii, exacerbate de mobilizare.
Radiografia de fa t axial, uneori incidenele oblice, sau examen computer-tomograf
precizeaz diagnosticul,
rj Fractura co,rpnu,lul,,astraQalian este rnai puin frecvent. Se produce prin cderea de la
nlime. Traiectele de fractur se situeaz de obicei n zona anterioar i cel mai frecvent
sunt cominutive.

Sun fntaYnfte i rn cursa/ con Actelor armate, cnd sunt provocate de ocul vertical at unor
explozii de mine.
Foarte frecvent se complic cu necroze aseptice de corp astragalian.
Dintre fracturile parcelare de astragai mai importante sunt:
O EracMrJ,|epairiciiglaie de cap astraaaliali prin cdere cu ptcjQr^|Tn.p.Qz4i.e.jj3|,gjggu. Capul
astragalian lovete scafoidui i se pot produce fracturi parcelare att de cap astragalian, ct i
de scafoid, n plus, pot apare i dislocaii astragalo-scafoidiene cu risc de evoluie spre picior
O Fracurile osteo
suntfracturi care intereseaz versant scripetului
astragalian, n zona lor cea mai nalt. Cele mai frecvente intereseaz versantul extern. Pot fi
fr deplasare sau cu deplasare. Cele cu deplasare trebuiesc rezolvate chirurgical. O
fractura diip,pfjzpQsteriQar a lui Sheoherd. Numite i fracturile tuberculilor posteriori
intreseaz cei doi tuberculi care delimiteaz anul tendonutui flexor propriu al halucelui.
Din aceast cauz apar dureri la nivelul fracturii n caz de mobilizare activ sau pasiv a
halucelui respectiv.
Radiografie poate fi confundat cu un os trtgonum supranumerar.

Evoluie - prognostic
n fracturile de gt astraga! fr deplasare sau cu minim deplasare, evoluia este favorabil
spre consolidare; practic nu exist risc de necroz ulterioar,
n fracturile-luxaie subastragalian riscul de necroz aseptic de corp astragalian este
mai mare de 50%.
n fracturile corpului astragalian cu luxaie tibio-astragalian, evoluia este ntotdeauna
spre necroz aseptic.

Complicaii
Lezarea pachetului vasculo-nervos tibiai posterior prin compresiunea corpului astragalian
luxat, este posibil dar reiativ rar. Probabil c vasele sunt protejate i de tendoanele muchilor
flexori ai degetelor.
* Deschiderea focarului de fractur imediat n cursul accidentului, sau secundar, dup cteva
zile prin eliminarea escarei cutanate. Ambele eventualiti sunt grave prin posibilitatea de
declasare a unei osteo-artrite severe.
.. Asocierea fracturilor de astragai cu fracturi de maleole sau calcaneu complic evoluia i
tratamentul lor.

164

Cluurile vicioase, cu modificarea unghiului de nclinaie dintre coiul i capul astragalului


l-antrena apariia unui picior plat posttraumatic.
Pseudatroza de obicei evolueaz ctre artroz tibio-astragalian i subastragalian.
-: Necroza aseptic positraurnatic, aproape inexistent Ia fracturile fr deplasare, este cu
l mai frecvent cu ct dislocrile sunt mai mari.
Artroza tibioastragalian i subastragalian, apare dup cluuri vicioase, pseudartroze
i necorze aseptice.

Tratament
Tratamentul este difereniat n raport cu forma anatomo-clinic i complicaiile care pot
f*pare.
i Fracturile de gt astragaiian, fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz tn
|tizm gipsat sub genunchi pentru 8-10 sptmni fr sprijin n primele 6 sptmni.
Fracturile de gt astragaiian cu luxaie subastragalian
trebuiesc reduse n urgen pentru a evita complicaiile. De
cele mai multe ori nu se poate obine o reducerea ortopedic
anatomic st soluia cea mai bun este osteosinteza cu
uruburi i imobilizare gipsat pentru 3 luni, fr s calce n
primele dou luni (fig. 33).
t Fracturile de corp astragalian sunt traiae iniial ortopedic,
dar evoluia lor frecvent spre artroz impune ulterior dubl
artrodez tibiotarsian i astragalo-calcanean.
Fracturile parcelare se imobilizeaz pentru 3-5 sptmni
Fig,33
n aparat gipsat
Fractur de astragai. Osteo n fracturiSe-luxatii cu osteoartrst se face asanare
sintez cu urub
chirurgical i aplicare de fixator extern.
Pe ct posibil se evit astragalectoma care duce la dezechilibru important n articulaia
gleznei i scurtare a membrului respectiv.

Fracturile calcanului
Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene.
Calcaneul este constituit dintr-o corticai relativ subire i numeroase fascicole de travee
ase ce delimiteaz o zon de minim rezisten n zona subastragalian. Aici se produc
turile talamice" care de regul sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastraan i piciorul plat valg dureros posttraurnatic.

Etiopatogenie
Se ntlnesc mai ales dup vrsta de 30 ani i sunt mai frecvente la brbai, datorit
entelor de munc. Se produc de regul prin cdere de la nlime, de aceea se pot
uneori cu fractur prin tasare de coloan dorso-lombar.
Principalele fore care produc fractura sunt:
Forfecarea calcaneului prin dou fore orientate pe direcie vertical; una este greutatea
sulul care n cdere se transmite prin astragai n zona mijlocie a calcaneului i a dou este

W5

rezistena solului, care se transmite n sens contrar, prin marea tuberozitate caicanean.
Se produce o prirn fractur retrotalamic.
Greutatea corpului acionnd n continuare n zona pretalamlc produce a doua dislocare.
ntre aceste dou zone se produc multiple traiecte de fractur i, n final, se produce
prbuirea zonei subtalamice. O Smulgerea marei tuberoziti se produce prin traciunea
violent a muchiului triceps sural,

Clasificare artatomo-patologc
Fracturile de calcaneu se pot clasifica dup tipul fracturii n:
1. Fr^clMli Magtce(artioulare) sunt cele mai frecvente, aproximativ 80% din total.
Pot fi fr deplasare, cu prognistic relativ bun i mult mai frecvent cu deplasare i au un
prognostic sever.
2. Fj^cJtuiije,,,,extaMamJcej0^a!lJcuJ^Fe. care sunt mult mai puin grave.
Cnd intereseaz marea tuberozitate (posterioar) pot avea traiect vertical (retroarticular)
sau orizontal n cioc de ra".
Se mai pot produce fracturi ale marei apofize, a micii apofize (sustenaculum tali) i mas
rar a tuberculilor posteriori caScaneeni,
3. Fracturi complexe - fracturi de calcaneu asociate cu fracturi ale gleznei,

Simptomatologie
Semneie fracturilor de catcaneu depind de localizarea traiectului de fractur i de gradul
deplasrii.
Dac este posibil, examinarea pacientului se face i n decubit ventral sau chiartn poziia
n genunchi" pentru a examina comparativ zona calcaneean bilateral.
Se observ deformarea regiunii calcaneene cu lirea ei transversal, tergerea reliefurilor
maieolare i a tendonului ahilian cu aplatizarea bolii plantare i cu echimoz numular", n
zona plantar,
n fracturile cu nfundate talamic se constat micorarea distanei dintre maleole i sol,
comparativ cu piciorul contralateral. Apare un edem important, iar n zilele urmtoare pot
apare flictene cu coninut seros sau chiar serosanguinolent
Mobilitatea n articulaia gleznei (fiexia i extensia piciorului) este uor diminuat, dar
micrile din articulaia subasragalan sunt foarte limitate i dureoase.
Radiografia precizeaz diagnosticul i ofer date pentru planul terapeutic,
Controlui radiografie trebuie s fie cel puin de profil i o inciden axial retrotibial. Se
mai pot face incidene oblice i, mai modern, examenul computer tomograf.
Clasificarea radiologic a lui Bohler constituie un criteriu de apreciere a gravitii, dar
numai pentru fracturile tatamice cu nfundare.
Unghiul tuberoarticular, pe care I-a descris, este format astfel: una din drepte unete
marginea superioar a tuberozitii posterioare, cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene.
A doua dreapt unete acest al doilea punct cu marginea superioar a tuberozitii anterioare.
Are valoarea de cea. 35 i este deschis posterior
Modificrile patologice ale unghiului sunt:
- nfundarea de gradul l cnd el scade sub 25;
- nfundarea de gradul II cnd cele dou linii se confund i unghiul devine nul (0);
- nfundarea de gradul HI cnd unghiul s-a inversat, s-a negativat.

166

Dar imaginea radiografic este orientativ, numai intraoperator se poate aprecia adevrate
|gravitate e leziunilor,

Evoluie i prognostic
Fracturile de calcaneu consolideaz aproape ntotdeauna, datorit structurii spongioase
8 osului i a unei bune vascularizaii,
Rmn uneori sechele severe n funcie de forma anatomo-patologic a fracturii, de
complicaiile ce pot apare i de tratamentul efectuat.

Complicaii
: Sunt imediate i tardive,
l Dintre complicaiile imediate este de amintit:
Fractura deschis care trebuie rezolvat n urgen;
* Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului tibial posterior sunt rare.
Dintre complicaiile tardivii:
* Cluul vicios cu piciorul plat-valg i lit posttraumatic, este cea mai frecvent.
Poate apare i un conflict" maleolo-calcanean, ntre maleola peronier t calcaneul lit
posttraumatic. Mersul i statica pot fi dureroase,
* Sindromul algoneurodistrofic posttraumatic apare relativ frecvent i este deosebit de
rezistent la tratament,
* Artroza subastragalian este frecvent i este produs de incongruena posttraumatic
din articulaia astragalocaicanean. Uneori prin instalarea n decurs de civa ani a unei
anchiloze fibroase la acest nivel, durerile sunt mult diminuate i permit o reluare mulumitoare
a micrilor i sprijinului.
* Osieita fistulizat de catcaneu, care poate apare dup o fractur deschis sau postoperalor,
este greu de tratat.

Tratament
Tratamentul depinde de forma anatomo-clinic a fracturii,
n fracturile fr deplasare, att articulare ct i nearticulare, se face tratament ortopedic.
Se face imobilizarea ntr-un aparat gipsat, de preferin cu camer liber posterioar, tip
Graffin pentru cea. 6 sptmni, apoi recuperarea articular susinut (fig. 36).
*

Fig.36
Aparatgipsatcu camerliber posterioar"
de mers tip Graffin, pentru fractur de
caicaneu

n fracturile marii tuberoziti calcaneene cu deplasare se face osteosinieza cu uruburi


sau cerclaj cu fir metalic (n fracturile n cioc de ra").
In caz de containdicaie local (flictene, dermite ocate, etc.) sau general se va face
tratament funcional". Se va renuna la imobilizarea gipsat. Se va menine piciorul n poziie
procliv i se va face mobilizarea degetelor i a gleznei din primele zile de tratament.
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor cu deplasare,
Pentru cele extraarticuiare osteosintez este simplu de efectuat; cu uruburi sau plcue
nurubate (fig, 34)
Pentru fracturile talamice cu nfundare, restaurarea articular este dificil. Se face
reconstrucia calcanean i osteosintez cu plcue nurubate, uruburi sau fragmente de
broa Kirschner. Rezultatele nu sunt strlucite {fig. 35).

Fig. 34

Fig. 35

Osteosintez - reconstrucie de catcaneu (fixat cu


fragmente de broa Kirschner}

Osteosintez de calcaneu, cu
urub

De aceea, pentru a grbi reluarea sprijinului, majoritatea autorilor recomand intervenia


de tip Stulz, care const n reducere i artrodez primar astragalo-catcanean, cu grefe
cortico-spongioase iliace.
Fixare metalic i imobilizare gipsat.
Prin artrodez se suprim durerile i astfel sunt ameliorate statica i mersul.
La persoanele vrstnice se face tratament funcional" de recuperare din primele zile dup
accident, renunnd la imobilizare.
Dup 3-4 ani de la accident rezultatele tratamentului ortopedic i chirurgical sunt
asemntoare.

Fracturile scafoiduiui. cuboidului i cuneiformelor


A. EractuirJIfiijgflfoM.M.lMll
Fracturile izoiate ale scafoiduiui sunt reiativ rare, cel mai frecvent se asociaz cu leziuni
ale articulaiilor vecine.

168

Etiopatogenie
Majoritatea lor se produc prin cdere cu piciorul n poziie de equin. Scafoidul este
nprimat ntre capul astragalian i cuneiforme.
Se pot produce fracturi de scafoid prin mecanism direct, prin cderea unei greuti pe
fitepicior.
l Mai rar se poate produce smulgerea tuberculului intern scafoidian prin contracia violent
|j|ffiuscniului tibial posterior.

Anatomie patologic
Fracturile de corp scafoidian pot fi: orizontale, sagitale, parcelare sau cominutive.
Deplasarea lor este condiionat de integritatea aparatului capsulo-Sigamentar care se
nsera pe scafoid.
Fragmentele deplasate se pot disloca spre faa dorsal a pictorului, proeminnd sub
tegument i pot comprima artera pedioas,

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare semnele seamn cu ale unei entorse.
n fracturile cu deplasare, se pot palpa n zona dorsal fragmente migrate. Se consat
deformarea n varus a marginii interne a piciorului.
Micrile active i pasive ale piciorului n articulaiile medioarsian i tarsometatarsian
sunt mult limitate.
Radiografia ofer date eseniale pentru tratament.

Complicaii
Fracturile de scafoid cu deplasare pot duce la prbuirea bolii interne a piciorului i tn
consecin, la picior plat-valg posttraumatic.
Fracturile de corp scafoidian pot duce la artroze dureroase cu tulburri n static i mers.

Tratament
Fracturile fr deplasare se trateaz ortopedic prin imobilizare n aparat gspsai de mers
pentru 6-8 sptmni.
Fracturile cu deplasare reduse ortopedic, de cele mai multe ori, se redeplaseaz sub
aparatul gipsat. De aceea, au indicaia chirurgical. Se face osteosinteza cu uruburi sau cu
fragmente de broe Kirschner
n caz de fracturi cominutive de corp scafoidian se face arrodez mediotarsian, de obicei
complet cu autogrefe iliace.
Att dup tratamentul ortopedic, ct i dup cel chirugical se recomand susintoare
i plantare cea. 6 luni pentru prevenirea piciorului plat posttraumatic.

j. fraglMrile de cubod
Se produc prin mecanism direct, prin
cderea unei greuti pe partea extern a
piciorului, sau mai rar, prin cderea cu piciorul n
equin i zdrobirea cuboidului ntre calcaneu i
metatrsiene.
Traiectul de fractur unic are de obicei
direcie sagital. Pot fi i fracturi cominutive
asociate cu fracturi ale oaselor vecine {fig. 37).
Fracturile sunt de obicei fr deplasare,
fragmentele fiind meninute de un aparat fibroFig. 37
ligamentar puternic.
Dislocare astragalo-scafoidsari cu fractur de
Radiografia precizaz diagnosticul i cuboid
orienteaz conduita terapeutic.
Tratamentul const n imobilizare ntr-un aparat gipsat de mers pentru 5-8 sptmni.
Sunt rar Minile. Ele sunt de regul asociate cu leziuni de scafoid i de metatarsiene.
Mecanismul de producere este direct prin cderea unei greuti pe picior n zona pretibial,
n acest fel este fracturat aproape ntotdeauna i baza metatarsianului l.
Semnele clinice: dureri n punct fix, echimoz, edem eic,, sunt completate de examenul
radiologie care precizeaz diagnosticul.
Tratamentul const n aplicarea unui aparat gipsat bine muiat pe arcada intern a piciorului.
Se menine 6 sptmni, apoi susintor plantar pentru nc 4-5 luni.

FRACTURILE METATARSULUI l FALANGELOR


F r a ct u r i le m eta ta r s ene l o r
Sunt fracturi destul de frecvente i pot fi urmate de sechele importante dac nu sunt
tratate corespunztor.

Etopatogenie
Se pot produce prin mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent prin mecanism direct, prin
cderea unei greuti pe antepicior.
Prin mecanism indirect se produc mult mai rar, ca de exemplu prin inflexiunea sau
torsionarea antepiciorului.
Prin smulgere se poate fractura baza metatarsianului V tracionat de muchiul scurt
peronier iaterai,care se insera pe stiloid.
O form particular este fractura de mar sau de efort a iui Deutshlander. intereseaz
gtul metatarsienelor II t mai rar III, dup eforturi mari de mers ia indivizi neantrenai, descris
de militari ca picior forat".

170

Anatomie patologic. Clasificare


Dup localizare se pot grupa n: O Fracturile
de coi metatarsian sunt destul de frecvente.
Cnd sunt cu depiasare, fragmentul dsstal
basculeaz plantar, i provoac la nivelul plantei
caloziti foarte dureroase (fig. 38).
Q Fra_cturJled,iafJzei metatars ien e are de
regul un traiect oblic lung. Cnd intereseaz
mai multe metatarsiene se nsoesc de
depiasri, putnd provoca picorul plat sau chiar
rotund anterior, posttraumatic, Q Fracturile bazei
metatarsienelor
afecteaz
In
special
fig. 38
metatarsenele cap de rnd. Cea mai frecvent i
Fractur de metatarsian V cu deplasare
important este smulgerea apofizei stiloide a
metatarsianuiui V, de ctre tendonul scurtului peronier lateral.

Simptomatologia
Se constat durerile locale cu tumefacie difuz a antepscioruiui. Se
pot decela crepitaii osoase i echimoze pe antepicior.
Radiografia precizaz diagnosticul. La fracturile de oboseal dup cea, 3 sptmni de la
accident, se observ un calus hipertrofie de form fuziform sau romboidal.

Evoluie - prognostic
Fracturile cu deplasare pot consolida vicios i s apar piciorul plat anterior, ndeosebi
atunci cnd au fost fracturate mai multe metatarsiene.

Tratament
n fracturile fr depiasare se aplic un aparat gipsat de mers pentru 4-5 sptmni.
n fracturile cu depiasare este destul de dificil s se obin reducerea ortopedic.
Se recurge de cele mai multe ori la osteosinteza cu fragmente de broa Kirschner
centromedular sau cu urub pentru stiloida metatarsianuiui V.
Se folosesc i miniplci fixate cu uruburi fine. Mult mai rar se fac cerclaje cu fir pentru
fracturile oblice lungi.

171

Fracturile falangelor
Sunt relativ frecvente i se produc prin traumatism direct, prin cderea unor greuti. Se
pot produce i prin izbirea degetului de un obstacol, n mers. Sunt nsoite adeseori de leziuni
tegumentare foarte variate,
Haiucele este cel mai des afectat, fractura este
cominutiv i intereseaz, ca i celelalte degete, cu
predilecie falanga unghiai, Subunghial apare un
hematom foarte dureros, n fracturile uSlirnelor
falange unghiale, deplasarea este minim sau
lipsete <fig. 39).
Fracturile dafizate ale primei falange se
anguleaz cu vrful plantar, din cauza contraciei
muchiului extensor, putnd provoca un duron
plantar dureros. (Se impune modelarea cluului)
Clinic apar destul de repede dureri vii,
Fig. 39
echimoze i edem.
Fractur de falang unghiai halisce cit mic
deplasare
Examenul radiografie precizeaz existena
eventual a unor fracturi.

Tratament
Pentru fracturile fr deplasare, imobilizarea se face prin solidarizarea degetului fracturat
ia degetul vecin sntos.
Pentru hematomul dureros subunghial se face evacuarea sngelui prin perforarea unghiei
cu ofrez fin.
In czui zdrobirilor de haluce cu imposibilitatea de a-l conserva, se va evita dezarticulaia
halucelui, i se va face amputaia cu conservarea cel puin a captului proxima! al primei
falange.
n acest fel se conserv, chiar i numai parial, rolul de propulsie al haiucelui n mers.

BIBLIOGRAFIE

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Antonescu D., Crstea Si, Stoica C., Ursu T. - Mai este astzi indicat osteosinteza fracturilor
pertrortanteriene cu tije elastice Ender?", Revista Ortopedie i traumatologie, 1994, 4, 3-4,
133-137.
Antonescu D,, Medrea O. - Actualiti n ortopedie i traumatologie. Bucureti. Editura Medical,
1989.
Baciu C, - Aparat locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1981,
Baciu C. - Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Editura Medical, Bucureti, 1986.
Bado XL. - The Monteggia lesion. Clin Orttiop., 1967, 50, 71.
Braco H. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conferinces d'enseignemerst 1991, 75-83.
Browner B.D., Jupiter J.8., Levtne A.M., Trafton P,G. - Skeletal trauma WSSaunders Company,
Philadelphia 1992.
Burghele N, - Fracturile caicaneului, Editura Medicala, 1978,
Burghele Th. - Patologie chirurgical, Voi. II, Editura Medical, Bucureti 1978.

172

Collister C.M. ~ Surgery of:trte musculo-scheletal'system - Raven Press Ltd., New York, 1990.
Crenshaw A.H. - Campbeli's operative orhopaedtcs - the C.V. Mosby Company, 1992.
Decoulx R, Razemort J.P, - Traumatologie Clinique, Masson, 1969.
DenschiA., Medrea O-, Popovici N. - Bolite piciorului - Editura Medical, Bucureti, 1964.
Dinulescu 1. Marin I., Cursaru A., Torni O. - Asocierea osteosintezeiinterne i externe fa fracturile
complexe ale pilonului tibial, Revisia de Ortopedie i traumatologie, 1995, 5, 3, 121-125.
15. EppsCb. - Complications in orthopaedic Surgery JB. Lippincott Company, Philadelphia, 1988.
16. Floares Gh. - Traumatismele oseo-artlculare-Curs litografiat - Litografia I.M.F. lai. 1979.
17. Ghergulescu N.- Imunologia transplantului'osos ia materialeloraioplastrce. Revista de Ortopedie
i traumatologie, 1997, 7, 1, 23-29.
18. Georgescu N., lancu C., Petcu L, Caratnfil R, - Posibiliti de tratament n fracturile diafizare
cominutive, Revista de Ortopedie si traumatologie, 1991,1, 1-2, 83-87,
19. Kapandji I.A. - Physiologie art,iculaire, Ed. Maioine, Parts, 1995.
20. Masqueet A.C. - Encyclop&die Medico-Chirurgicale, Edltbns Techique, Paris, 1992.
21. SSuler M.E., AHgawer M., Scheider R., Willengger H, - Manual of interna! fixation.
Springer-Veriag, 1992.
22. Muiler M JE Nazariart S., Koch P Schatzker j, - Cfassification ofFractures, Springer-Veriag,
1990.
23. Niculescu Gh Ifrim M., Diacorteseu S,- Chirurgia traumatismelor osteoarticulre, Editura
Medical, Bucurell, 1987.
24. Niculescu 6h, - Traumatismele membrelor, Editura Militar, Bucureti, 1973.
25. Panalt Gh., Ca n dea Gh., Ctocrlan S., Ceck T,, Stoica C,, Popa S. - Not particular npatogenta
i tratamentul fracturilortrohanerieriB la vrstnicii foarte avansai, Revista de Ortopedie i
traumatologie, 1994, 4, 3-4. 137-141.
26. Pop A., Troean i lovnescu L. - Osteosineza n fracturile de col femural, Revista de Ortopedie
^ traumatologie 1994, 4, 1-2, 73-79.
27. Popescu M. - Stabilizarea focarului n fracturile deschise de tibie. Editura Sofiteeh, Bucureti,
1997.
28. Proca E. - Tratat de patologie chirigicaf, Voi. III, Editura Medical, Bucureti, 1988.
29. Rockwood C.A., Greeti D.P. - Fractures in aduits, Lippincott - Raven, Philadelphia, 1996.
30. Voinea A Gorun N. - Practica osteosintezeimetalicel Editura didactic i de pedagogie, Bucureti,
1976.
31. ZahariaC. -ndreptar de anatomie practic i chirurgical a membrelor. Editura Paideia, Bucureti,
^ 1994.
12. Zartafia C-, Lupescu A., Dumitrescu D., Dinu P. - Aspecte ale tratamentului fracturilor deschise ]
ae gambei prin mpucare, Revista de Ortopedie i traumatologie, 1991, 1, 1-2, 87-90. 3. Dtxieme
Congres de la SfCOT, Paris 4-9 IX, 1966.
10.
11.
12.
13.
14.

rir\rrvr\ri;s>iFi r
COI O A VI :i VERTEBRALE
Conf. M. Popescu

I. Incidena - etiologia
Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, att prin complexitatea
lor (fracturi vertebrale combinate cu leziuni disco-Iigamentare), ct i prin complicaiile
neurologice asociate, 40% din pacienii cu fracturi cervicale i 15-20% dintre cei cu fracturi
ioraco-lombare, Io marea majoritate tineri, prezint leziuni neurologice.
Cele mai comune cauze ale acestor traumatisme sunt considerate accidentele de trafic
rutier (automobil motociclet - 45%), accidentele de munc {cdere de la nlime sau
contactul cu obiecte care cad - 20%), accidente Ia sport (cderi, plonjon In ap puin adnc
-15,9%), traumatismele directe prin arma de foc (15%). Pentru pacienii cu vrste mai mari de
75 ani, 60% din fracturile de coloan vertebral se produc prin cdere de la acelai nivel
(traumatism de joas energie), n condiiile osteoporozei de involuie.

II. Anatomie funcional


Coloana vertebral formeaz organul axial al corpului urnan, o structur heterogen
complex rezultat din succesiunea alternant a 33-35 de uniti rigide, vertebrele, cu 23 de
uniti deformabile, discurile intervertebrale. Prin aceast succesiune se combin rezistena
cu flexibilitatea, ceea ce permite o protecie maxim a mduvei spinrii n condiiile unei restricii
minime a mobilitii.
Ca o adaptare la poziia de ortostatism, coloana vertebral prezint curburi care cresc de
10 ori rezistena n comparaie cu o coloan rectilinie, permind absorbia ocurilor n
timpul locomoiei i facilitnd mobilitatea n direcii prefereniale.
Introducerea noiunii de segment de micare" n 1950 de
ctre Junghans, a permis o abordare mai funcional a
structurii complexe a coloanei vertebrale i o mai bun
nelegere a patologiei acesteia (fig. 1). Un segment este
format de discul intervertebral cu ligamentele longitudinale,
articulaiile zygapofizare cu ligamentele Ia distan aferente,
metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin
orificiile nervertebrale, spaiu! dintre procesele spinoase i
transverse. Noiunea de segment de micare este
mbuntit de Schmorl, Schenk, Roaf, care adaug
structurile vertebro-coslale, musculare i vasculo-neroase care
deservesc segmentul respectiv. Acesta devine segment
motor", independent din punct de vedere anatomic
Fig. 1
funcional, cu particulariti t cu patologie proprii.
Structura segmentului de micare

174

Cu excepia vertebrelor C2 i S1, fiecare vertebr deservete dou segmente motorii


sive, reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23
dn cadrul segmentului de micare, fiecare partener are funcii bine precizate.
1. Corpul vertebrei- asigur funcia static de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare,
sretic, fiecare segment conine cte dou jumti de vertebr separate prin discul
wertebral. Prin geometria i dimensiunile lui, corpul vertebral influeneaz direcia i
plttudinea de micare a segmentului. De asemenea, determin configuraia regional a
antelor sectoare din structura coloanei.
2. Discul intervertebral- este considerat elementul determinant al capacitii de micare a
srrtului. Constituie o legtur elastic, cu rol de amortizor, prin deformare. Controleaz
pul intervertebral, cu impUcari asupra mobilitii segmentului, tensiunii ligamentare necesar
ilttii segmentului, alinierii articulaiilor zygapofizare, diamentului orificiului intervertebral.
l intervertebral rspunde la solicitri axiale, de nconvoiere sau de torsiune, pe care le
Litralizeaz sau le transmite mai departe,
3. Articulaiile zygapofizare - definesc axe de micare i asigur producerea micrilor n
ecsi prefereniale, diferite de la segment la segment mpreun cu discul intervertebral
rttribuie la transmiterea forelor de compresiune la nivelul segmentelor inferioare.
i 4. Sistemul Hgametitar - reprezint aparatul pasiv de susinere i de stabilizare a
jjmentului. Rezult din suprapunerea unei componente lungi, cu rol de fixare i de integrare
stor 23 de segmente (ligamentele longitudinale, ligamentul supraspinos) cu o component
Urt, meiameric, ce deservete un singur segment {ligamentele galbene, intertransverse,
erspinos). La acestea se adaug capsulele perechii de articulaii posterioare. Sistemul
jjamentar are rol frenator al amplitudinii de micare i asigur revenirea elastic la poziia
[ial. Realizeaz n contrapartid cu discul intervertebral echilibrul intinsec (EJ.) al
gmentului (Steindler)
EA = rezistena elastica la traciune a ligamentelor/rezistena elastic ta
compresiune a discului
5. Spaiul dintre procesele spinoase i transverse -determin si limrteaz diferite tipuri de
iscare n funcie de particularitile regionale ale segmentelor.
6. Nerv spinali trec prin orificiile intervertebrale mpreun cu arterele segmentare',
Ifeonstituie suportul arcului reflex, prin care centrii medulari controleaz gradul de contracie al
fifiRUchilorn timpul meninerii unei posturi sau executrii unei micri,
7. MucM care deservesc un segment- sunt muchi autohtoni scuri ai schemei Braus,
|jhserai pe dou vertebre adiacente: intertransversari, inierspinoi, rotatori, multifizii. Sunt
iervai meamerc de ramura posterioar a nervului spinal corespunztor segmentului. Sunt
^considerai muchi de postur tonici, imprimnd o anumit alur segmental, util executrii
nei micri ample, produs de un muchi lung, de for. Prin fibrele fuzale, muchii asigur
rtervaa proprioceptv necesar reflexului motatic.
Din punct de vedere mecanic, segmentul motor ndeplinete dou funcii fundamentale:
A. Funcia static antigravitaional, de susinere i de transmitere a greutii segmentelor
^corpului, permind coloanei vertebrale realizarea poziiei de oriostatism,
B, Funcia dinamic, de mobilitate, prin care coloana vertebral modific activ poziia
^segmentelor corpului i particip ia realizarea locornoieL

175

III. Mecanisme de producere


Traumatismele coloanei vertebrale se produc, n general, prin mecanisme indirecte (93%
din cazuri dup Lob), iar direcia i sensul forjei agresoare pot fi deduse din interpretarea
imagini; radiologice.
Multe traumatisme sunt produse prin aciunea concomitent a mai multor solicitri dar
gravitatea lezional depinde mai curnd de combinaia forelor dect de ordinul de mrime ai
unei singure fore,
O Hiperplexia - este definit ca micarea de nclinare excesiv realizat anterior de un
ax transvers care trece prin segmentul de micare. Solicitarea coloanei vertebrale n hiperflexie
este tipic pentru accidentele de circulaie cu ciocnire frontala i deceleraie brusc a scheletului
axial, pentru accidentele de munc cu impact major n regiunea posterioar a trunchiului
(prbuirea unui tavan n min, a unei greuti, etc.) sau pentru cderile pe spate de la nlime,
Ca mecanism, hiperflexta solicit prin flexie-compresune coloana corpurilor i discurilor
intervertebrale, producnd fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioar
a corpului vertebral.
E Hiperextensia - se realizeaz prin nclinarea exagerat posterior de axul transvers al
segmentului, ca o imagine n oglind a hiperftexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru
coloana cervical. Apare n accidentele de circulare nsoite de acceleraia brusc a scheletului
axial (lovitura n spate 3 automobilului care ateapt la stop), sau n accidentele cu ciocnire
frontal i proiecia violent napoi a capului iovtt de parbriz. Hiperextensia este tipic pentru
plonjonul n ap puin adnc urmat de un impact frontal, sau pentru lovitura upercut" din
box, n htperexensie coloana arcurilor vertebrale este solicitat prin extensie-compresie,
realiznd fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Frecvent sunt interesate
primele vertebre cervicale.
D Compresiunea pur (vertical) - solicit n ax vertical elementele coloanei anterioare
ale segmentului. Compresiunea axial apare n accidentele sportive cu cdere n cap (cnd
se poate produce o fractur a atlasuiui), n cderile pe ischioane sau n accidentele aviatice
cu cataputtarea pilotului din cabin, n situaiile cnd coloana vertebral este dreapt.
Compresiunea axial produce fractura centrului corpului vertebral, cu deplasarea centrifug a
fragmentelor.
G Hip^rflexia, M.ra!i * solicit segmentul fa de un ax antero-posterior, realiznd o
nclinare exagerat n plan frontal, spre dreapta sau spre stnga. Acest mecanism se combin
frecvent cu rotaia. Depirea pragului de rezisten a structurilor segmentului produce leziuni
osoase prin compresiune - n jumtatea concav a coloanei (fracturi prin tasare, asimetrice
ale corpului, fracturi ale proceselor articulare) si leziuni iigamentare prin fraciune - n jumtatea
convex, mergnd pn Ia dislocarea articulaiei zygapofizare.
O Forfecarea - este rezultatul unui mecanism de translaie care deplaseaz n plane
paralele o vertebr peste alta, distrugnd unitatea segmentului, n traumatismele de mare
energie, o for aplicat perpendicular pe coloana vertebral rupe sistemul disco-ligamentar
i fractureaz procesele articulare: cele dou vertebre sunt translate, forfecnd coninutul
canalului vertebral. Acest tip de mecanism acioneaz n accidentele de circulaie n care se
realizeaz micri rapide de Nperexensie urmate de hiperfiexia coloanei cervicale (tamponri
n serie), asemntor micrii de biciuire.
3 TorsJMOM - este mecanismul care acioneaz producnd distorsiunea prin rotaie a
segmentului motor Realizeaz fracturi n felie a corpului vertebral, asociate cu dislocaii ale
176

/3
Fig. 2
Clasificarea mecanismelor de producere
1. Hiperflexie
3. Hiperextensie
2. Hiperflexe - rotaie
4, Compresie

Fig. 3
Leziune instabil cu ruptura complexului
ligamentar posterior

articulaiilor intervertebrale, sau diferite grade de entorse complicate cu leziuni medulare i


radiculare. (fig, 2)
Noiunea de stabilitate a fost utilizat pentru prima dat n clasificarea traumatismelor
vertebrale de ctre Nicoli (1962), apoi a fost extins popularizat de Holdsworth (1970).
Acesta a evideniat importana complexului capsuloligamentar posterior, de a crui integritate
depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxaii vertebrale. O leziune stabil nu este expusa
la o nou deplasare mai mare dect cea produs n momentul traumatismului, n opoziie cu
leziunea instabil, pasibil la deplasri ulterioare, generatoare de complicaii, cu evoiuie dificil
si cu prognostic incert. Dup Bedbrook, sun considerate leziuni stabile - fracturile prin compresie
cu o tasare anterioar mai mic de o treime din nlimea corpului vertebral, iar dup Gui -.
leziunile iigamentare n care se pstreaz integritatea ligamentului longitudinal posterior ;
Fracturile cominutive cu deplasri mari i fracturile-dislocaie, sunt considerate instabile,
Leziunile instabile necesit de principiu fixare extern sau intern, (fig. 3)

IV. Examenul clinic


1 Anamnez
Posibilitatea de a obine informaii directe de la pacient (anamnez subiectiv) este foarte
(Mil pentru evaluarea gravitii traumatismului i pentru stabilirea raportului energie ~ leziune,
iifetima ar trebui s rspund la cteva ntrebri standard: locul i momentul accidentului,
jmstanele acestuia (nlimea de cdere, tipul de vehicul i poziia acestuia), sensibilitatea
sroas t localizrile ei, prezena unor simptome generale (dispnee, grea, sete). Rspunsul as
la aceste ntrebri exclude cu mare probabilitate un traumatism cerebral sau starea de c.
Pentru pacientul politraumatizat, comaos sau cu intoxicaie acut, anamnez obiectiv t la
anturaj) t informaiile obinute prin examenul clinic i paraclinic, rmn singurele posibiliti l
precizare a diagnosticului unui traumatism al coloanei vertebrale.

177

IV. 2
n cazul unui politrumatism, examnu! fizic general se efectueaz n echip, aceasta
incuznd un anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generai t un traumatolog. Funciile
vitale flnd stabilizate, examenul se desfoar cu pacientul dezbrcat, n decubit dorsal, dinspre
cranial spre caudal.
Aspectul general al pacientului este extrem de important. Prezena unui torticols sau
postura de fixare a capului cu ajutorul minilor, sugereaz un traumatism de coloan cervical.
Poziia inert a membrelor superioare i/sau inferioare, indic paralizia flasc din tetra-sau
paraplegie. Inconlnea sfincterian vezica sau anal este caracteristica leziunilor medulare
grave, iar triada - hpotensiune, hipotermie i bradicardie ~ sugereaz un traumatism ai coloanei
superioare cu leziune medular deasupra nivelului T6.
Examenul local debuteaz cu extremitatea cefalic. De altfel, oricare pacient
politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice, trebuie suspectat de un traumatism al coloanei
vertebrale. Sunt notate cu atenie echimozele sau plgile cranio-cefalice, sugestive pentru o
leziune a coloanei cervicale. Ele pot indica punctul de aplicare al forei i mecanismul de
producere al traumatismului. Aplatizarea maxilarului, deformarea nasului (fractur de piramid
nazal), impresiuniie anterioare ale calotei, indic aciunea unui mecanism de hiperextense.
Otoragia, epistaxisul sau liquoarea - asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaz o
fractur de baz de craniu, iar echimoza peretelui posterior al faringelui - o fractur a primelor
dou vertebre cervicale. Asocierea semnelor unui traumatism toracic (durere la compresiune,
crepiaii) sau abdominal (hematom al peretelui abdominal, contractura de aprare) cu marca
centurii de siguran ese caracteristica unui traumatism al coloanei toraco-lombare.
Coloana cervical fiind imobilizat, pacientul incontient este ntors n bloc n decubit
lateral, utiliznd o planet posteroar. Coloana vertebral este examinat pentru deformri,
echimoze sau abraziuni. Se palpeaz i se percuta toate procesele spinoase, notndu-se
orice treapt, dezaliniere sau lrgire a spaiului interspinos; acestea sugereaz o discontinuitate
a complexului lgamentar posterior, caracteristic pentru fracturile ~ dislocaie. Se noteaz
modificrile tonusului musculaturii paravertebrale.
Pacientul contient, stabil hemodinamic, este cooperant, indicnd localizarea i caracterul
durerii spontane sau evocate, topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate, gradul de impoten
funcional.
IV. 3 E^gmgnul neurologic
Examenul neurologic ncepe, de obicei, cu evaluarea strii de contient, mai ales n
cazurile n care coexist leziuni ale extremitii cefalce. Aprecierea se realizeaz utiliznd
Gasgow Coma Scale (GCS) combinat cu ali parametrii: reacia puplar, micrile oculare,
vrsta pacientului etc. GCS permite o apreciere exact a evoluiei i prognosticului unei leziuni
cranio-cerebrale.
Un examen neurologic corect efectuat trebuie s includ aprecierea funciei senzitive,
motorii i reflexe a sistemului nervos central.

A. Examenul sensibilitii
Este necesar aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere sau parestezie
i determinarea sensibilitii obiective, provocate, epicritic iproopatic.
B. Examenul motricttir
Examenul motor trebuie fcut sistematic, controlnd succesiv molstatea voluntar a
principalelor grupe musculare i apoi, fora muscular.
178

C, Examenul funciei reflexe


Examenul neurologic se ncheie cu aprecierea funciei reflexe. Pacientul n oc spinal
int absenta ntregii activiti reflexe pentru 24 ore, dup care, apar spastictatea, clonusui
eflexele patologice. Prezena acestor reflexe ta un pacient fr activitate motorie voluntar
supune o leziune de neuron motor central, iar absena lor n aceleai condiii - o leziune de
iiron motor periferic.
n funcie de impactul asupra mduvei, traumatismele coloanei vertebrale pot determina o
patologie neurologic variat, de la contuzii sau compresiuni pn la transsecie complet
prin dilacerare medular. La baza acestei patologii stau modificri meduiare sau radiculare
determinate de ischemie, hpoxe, edem, degenerescenta secundar. Exist dou tipuri distincte
de sindroame posttraumatice medulare: cu deficit neurologic complet i cu deficit neurologic
incomplet, n faza iniial, peste aceste sindroame se poate suprapune ocul spinal.
Prin soc spinal" se nelege o pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii. Ei
trebuie privit ca un deficit funcional fr un substrat anatomic obligatoriu, cu durata medie de
24 ore. ocul spinal este considerat rezolvat n momentul n care reflexele situate sub nivelul
traumatismului rencep s funcioneze (reflexul bulbo-cavemos). Tabloul clinic include:
1. paralizia total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetra - sau paraplegie flasc);
2. abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase;
3. anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
4. aonie vezical i rectal;
5. tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar, iteus paralitic, hipotensiune
pulmonar, dispariia secreiei sudorale;.
6. tulburri trofice manifestate prin apariie precoce a escarelor.
ocul spinal trebuie difereniat de ocul neurogen", care se refer la parametrii
cardiovasculari, ocu! neurogen este definit prin apariia hipoiensiunii arteriale asociat cu
bradicardia, n cadrul unui traumatism medular.
Sindromul cte leziune medular complet este definit prin absena funciilor motorii
voluntare i a celor senzitive dstai de nivelul injuriei, n prezena reflexului bulbo-cavernos.
Atta vreme ct acest reflex este absent, nu se poate face un diagnostic diferenial corect
Intre ocul spinal (care domin faza imediat postagresional) i transecia medular ca leziune
anatomo-patologic.
Evoluia sindromului de leziune medular complet este infaust, iar prognosticul de
recuperare funcional este aproape nul. Dup o perioad variabil de timp se instaleaz faza
a ll-a, de automatism medular, n care centrii nervoi medulari sublezlonali ncep s funcioneze
autonom: reapar reflexele vezicale i rectale cu miciune i defecaie automat, reflexele
patologice n cadrul unei tetra sau parapiegn spastice, eic. n aceast faz bolnavul tinde s
se reabiliteze si dac este bine ngrijit ntr-un centru de reabilitare, poate supravieui timp
ndelungat. Principiile de ngrijire sunt astzi binecunoscute,
A. Profilaxia escarelor de presiune prin utilizarea saltelelor de burete i modificarea poziiei
de decubit la 2 ore, prin ntoarcere n bloc. Frecionarea tegumentelor cu alcool camforat,
meninerea igienei fesiere i inghinale,
B. Profilaxia reteniei urinare - prin folosirea cateterizrii vezicale dup o tehnic aseptic
.i araumatic. Pentru primele 3-4 zile se folosete continuu un cateter cu balon, dup care
' lunmeaz cateterizarea intermitent ia 6-8 ore, astfel nct urina acumulat s nu depeasc
500 ml. La fiecare dou sptmni control bacteriologic i antibioterapie intit n caz de infecie
urinar.

179

C. Profilaxia complicailor digestive consecutive iteusului paralitic, are drept scop combatrea
djstensiei abdominale prin instalarea unui tub de gaze intrarectal i a stazei gastrice cu ajutorul
unei sonde de aspiraie gastric. Alimentaia oral se reia numai dup apariia defecaiei.
D. Profilaxia contracturilor din cadru! sindromului spastic este necesar pentru evitarea
poziiilor articulare patologice i a escarelor. Se practica zilnic, de mai multe ori, mobilizarea
pasiv a articulaiilor disponibile, gimnastica respiratorie i poziionarea funcional a
segmentelor membrelor: piciorul n unghi drept fa de axul gambei pentru combaterea
contractorii n equin, clciul iiber pentru evitarea escarei cacaneene, articulaia radio-carpian
n poziie de extensie, propice prehensiunii.
E. Profilaxia ulcerului de stres prin administrarea intravenoas de blocani H2.
F. Profilaxia trornbozeSor - prin administrarea subcutanat de heparin.
Faza a IH~a sau terminal, se instaleaz dup un interval variabil. Se caracterizeaz prin
dispariia progresiv a activitii reflexe concomitent cu evoluia rapid a complicaiilor: caexia,
infecia urinar trenant, osteita secundar a escarelor, infecia pulmonar sau amiloidoza.
Sindromul de leziune medular incomplet ~ se definete prin persistena unui grad
funcional mai mare sau mai mic, dstal de nivelul injuriei.
90% din leziunile incomplete medulare se ncadreaz n urmtoarele sindroame specifice,
enumerate n ordinea frecvenei:
1 Sindromul de^up resje cenrgm^
- se caracterizeaz prin leziuni ale
zonei centrale a mduvei, implicnd substana cenuie i alb, cu prezervarea funciilor
periferice. Sunt afectate, de obicei, tractunie coriicospinale i spinotalamice sacrate.
2. Sindromul de compresiune medular anterioar - se caracterizeaz prin pierderea
complet a funciei motorii, pierderea sensibilitii termo - algice - sub nivelul de aciune al
traumatismului.
3. jndiomjMjjd^
- este un sindrom rar, care const n
pierderea sensibilitii proprioceptive contiente, vibratorii i tactile epicritic prin implicarea
funiculului posterior.
4. Sindromul Brow-Sequard ~ este consecina unui traumatism care afecteaz unilateral
mduva spinrii, realiznd anatomic sau funcional hemiseciunea dreapt sau stng a
mduve,
5. Sindromuldejcon medular - apare prin lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii,
proiectat n zona centrului traumatic al coloanei, corespunztor vertebrelorTU - L2. El poate
asocia frecvent leziuni ale nervilor spinali adiaceni.
6. Sindromul rjdjculaF - pune probleme de recunoatere a mecanismului de aciune, pentru
a stabili dac agentul traumatic a acionat n interiorul canalului vertebral sau la nivelul orificiilor
intervertebrale. In funcie de modul de aciune al traumatismului, de tipul de fractur, dislocaie
sau leziune discal, paralizia radicular poate fi izolat (ca n sindromul de coada de cal")
sau combinat cu o leziune medular situat la acelai nivel (ca n leziunile coloanei cervicale)
V. Investigaia radiotogc
Examenul radiologie constituie investigaia paraclinic de rutin care documenteaz
rezultatele examenului clinic. El precizeaz diagnosticul, urmrete evoluia fracturii pn la
vindecare sau semnaleaz apariia complicaiilor. Examinarea radiologic a coloanei vertebrale
Ea un pacient care a suferit un accident poate fi limitat de starea general a pacientului, de
prezena unui poHtraumatsim, de alterarea strii de contient, etc.
180

A. Pentru coloana cervical se poate recurge in extrems la o inciden unic lateral,


zat cu bolnavul In decubit dorsal pentru a nu mobiliza n mod riscant coloana. Aceasta
s avantajul c poate evidenia majoritatea leziunilor traumatice, incluznd fracturile arcului
iterior r posterior ale atlasului, fracturile dintelui i luxaiile atlanoaxoidrene. incidena lateral
jeniaz corpii vertebrali, arcurile cu procesele spinoase i toate discurile intervertebrale ile
la platoul superior al verebreiTI pn ta occipital (fig. 3) Evidenierea unei leziuni instabile *
acest segment influeneaz preparativele pentru o eventual intubaie i conduit terapeutic
ulterioar. Dup analiza radiografiei de profit se poate lua sau nu decizia unei investigaii de
patin a coloanei cervicale care include: incidentele antero-posterioar, transbucal (pentru
vertbreie C1 - C2), incidentele oblice i dinamice.
Ca investigaii speciale, CT este indicat n explorarea jonciunii cervico-toracce i pentru
aprecierea gradului de deplasare a fragmentelor osoase n interiorul canalului medular, ;
Mielografia rmne indicat pentru pacienii care prezint o complicaie neurologic inexplicabil
prin investigaiile radiologice obinuite efectuate.
B. Pentru investigarea coloanei toraco-lombare sunt necesare radiografii clare anteroposterioare i laterale, aceast investigaie convenional fiind considerat suficienta pentru
fracturile fr complicaii neurologice, n cazurile complicate, tehnicile mai sofisticate ca
tomografia axial computerizat, mielografia cu substana de contrast hidrosolubl, tomografia
computerizat postmielografie cu reconstrucie sagital rezonana magnetic, permit
evaluarea corect a leziunilor.

VI. Complicaii, evoluie i prognostic


A, Qo.mp.l.igatij imedlag - constituie apanajul traumatismeior instabiie. Cele mai importante
complicaii imediate sunt considerate cele neurologice, consecina deplasrilor majore, iniiale
sau secundare, care distorsioneaz canalul vertebral. Alte complicaii imediate apar n funcie
de localizarea i tipul mecanismului patogenrc:
+ leziuni viscerale: faringiene, laringiene, esofagiene;
+ leziuni vasculare ae vaselor prevertebrale;
+ leziunile musculaturii prevertebrale;
* hematomui retroperitoneal cu leus paralitic;
* fractura deschis,
B. Complicaiile tardive mbrac o palet larg de manifestri patologice. Dat fiind
structura preponderent spongioas {65%) a vertebrei, consolidarea fracturilor n 2-3 luni este
regula. Pseudarrozele se ntlnesc rar n fracturile dinteSui, proceselor spinoase sau transverse.
In schimb cluul obinut conduce rareori la o restituire integral a anatomiei vertebrale,
Ctfoscooza posttraumatic este considerat ca una dintre cele mai frecvente complicaii
tardive, fiind integrat n noiunea de calus vicios.

VII, Primul ajutor n traumatismele coloanei vertebrale


Regula de aur a tratamentului n urgen a traumatismelor coloanei vertebrale, simple
sau complicate, este aceea de a preveni producerea de noi leziuni ntr-o coloan deja
traumatizat prin accident i de a proteja mduva sau segmentele ei ndemne. Aceast regul
trebuie materializat prin imobilizarea coloanei vertebrale n timpul transportului i evalurii
pacientului. Imobilizarea ncepe la locul accidentului, dup ce victima a fost extras n bloc

181

prin metode specifice (decarcerare), realizndu-se fixarea tuturor zonelor suspectate de


traumatism. Pentru orice tip de injurie, de la cele mai simple ia cele mai complexe, n cadrul
poiiraumatismelor este necesar o imobilizare sigur, simpl, care s permit o evaluare
complet i lipsit de riscuri.
In traumatismele coloanei cervicale se utilizeaz o plan posterioar cu sculei de nisip
laterali i band frontal de fixare a craniului la plane, Ia care se asociaz o ortez cervical.
Folosirea exclusiv a unor orteze cervicale, de tip guler moale sau rigid din termoplasi nu este
indicat dect In leziunile stabile, greu de recunoscut la locul accidentului.
Pentru imobilizarea coloanei toraco-lombare n urgen, este suficient o planet lung
posterioar {fig. 4 si 5)

Fig. 4
Gater cervical (ortez cervical)
pentru primul ajutor

Fixarea capului
ntre scule! cu nisip

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE


Comparativ cu ntreaga coloan vertebral mobil, coloana cervical reprezint segmentul
cel mai vulnerabil la traumatisme. Mobilitatea deosebit a acestei zone este obinut cu preul
scderii siguranei mecanice a sistemelor de stabilizare, care pot fi depite atunci cnd
traumatismul transfer o cantitate de energie mai mare, dect sunt ele capabile s disipeze.
Conexiunea cu cutia cranian transform regiunea cervical ntr~o coloan ncrcat excentric,
mobil ia extremitatea proxtmaf, unde masa craniului adaug o ncrctur de for|e ineriale
suplimentar.

t. Clasificare
Jefferson a artat c la nivelul colonei cervicale exist dou zone frecvent implicate n
traumatisme, C1-C2 i C5-C7, considerate centre traumatice. Ele se suprapun peste zonele
de tranziie ale coloanei.
40% din traumatismele cervicale prezint complicaii neurologice iar, la 10% dintre ele nu
se pot pune radiologie n eviden leziuni vertebrale,
Mult timp a fost utilizat clasificarea anatomo-patologic propus de Bohler: fracturi ale

182

arcului anterior (corpului), ale arcului posterior i proceselor, luxai! antero-posterioare i laterale,
luxatii-fracturi, leziuni ale prilor moi. In prezent sunt folosite clasificrile genetice, n care
leziunea anatomo-patologic este legat direct de mecanismul de producere:
I. Traumatisme prin mecanisme de fiexie.
* leziunea complexului ligamentar posterior
;
dislocaia unilateral sau fraciura-distocaie
dislocajia bilateral sau fractura-dislocaie
II. Traumatisme prin mecanisme de compresie:
fractura prin cuneiformizare anterioar a corpului vertebral
fractura prin explozie a corpului vertebral
Ml. Traumatisme prin mecanisme de extensie:
dislocaia prin hiperextensie
fractura arcului vertebral (pediculilor)
IV. Fracturi izolate

H. Aprecieerea instabilitii lezionale la coloana cervical


f Instabilitatea
a fost definit c pierderea posibilitii coloanei vertebrale de a menine
raporturile intervertebrale normaie la solicitri fiziologice, conducnd (a apariia durerilor,
deformrilor sau complicaiilor neurologice (White, Panjabi, 1975).
Traumatismele produc un sindrom de instabilitate acut prin distrugerea elementelor osoase
i ligamentare din structura segmentului de micare.
Structurile stabilizatoare ale coloanei cervicale pot fi grupate In dou mari categorii:
anterioare i posterioare.
A. Stru.gfej.njeanteiioare - suni situate, n general, la nivelul coloanei corpurilor vertebrale.
Ele sunt reprezentate de ligamentul longitudinal posterior i de toate structurile situate anterior
de el: discul intrevertebral (reprezentat de jumtatea anterioar i cea posterioar a inelului
fibros), ligamentul longitudinal anterior. Prin structura tipic a vertebrei cervical se adaug
cete dou ligamente intertransversale.
B. gjbcucyrijgLpoterioarg - corespund coloanei arcurilor vertebrale, fiind reprezentate de
ligamentul nuca! (corespunznd ligamentelor supra t interspinos), ligamentele galbene i
sistemele capsulare ale articulaiilor zygapofizare (complexul capsuio-lgamentar posterior
Holdsworth). White i Panjabi sugereaz c, dac sunt rupte toate elementele de legtur
dintr-un compartiment (anterior sau posterior), cu excepia unuia singur, atunci ligamentele
celui de-al doilea compartiment plus elementul restant asigur stabilitatea segmentului.
Hi, Principii de tratament
Punctele principale ale tratamentului traumatismelor coloanei cervicale sunt:
realinierea coloanei vertebrate
obinerea i meninerea stabilitii spinale
prevenirea agravrii leziunilor neurologice
mbuntirea recuperrii neurologice
obinerea unei recuperri funcionale precoce

183

A.
Marea majoritate a traumatismelor coloanei
cervicale poi fi tratate conservator prin imobilizare n
poziie neutr cu diverse tipuri de orteze cervicale pentru
8-12 sptmni. Eie cuprind leziunile stabile, fr
complicaii neurologice, care imobilizate n orteze rigide
sau halou pentru 8-12 sptmni, evolueaz spre o
vindecare de calitate, cu d coloan nedureroas, stabil,
fr deformri reziduale. Din aceste leziuni fac parte
fracturile prin compresie ale corpului vertebral, fracturile
fr deplasarea lamelor, maselor laterale i proceselor
spinoase,
Dintre luxaii, dislocrile unilaterale, care s-au redus
prin traciune, se pot vindeca prin imobilizare n halovest pentru 8-12 sptmni.
Dintre entorse, toate traumatismele minore ale
prilor moi de gradul I-ll se vindec prin imobilizare n
guler cervical pentru 3-6 sptmni, (fig, 6)

Fig. e
Aparat de imobilizare a leziunilor
coloanei cervicale (hah~vest)

B. Tratamentul chirurgical
Reprezint tratamentul de elecie pentru leziunile instabile aie coloanei cervicale, cu sau
fr complicaii neurologice, n general, pentru stabilizarea leziunilor este necesar reducerea
sngernd asociat cu fixarea intern (ORIF). Aceasta se obine prin abord anterior sau
posterior (mai frecvent), utiliznd stabilizare cu srm i artrodez cu grefon iliac. Pacientul
este imobilizat n orteza cervical, obinndu-se vindecarea n 8-12 sptmni. In situaiile n
care exist complicaii neurologice (compresiune medular sau radicular prin fragment osos
sau material discal) se impune decompresiunea anterioar cu artrodez somatic urmat sau
precedat de stabilizarea posterioar (abord dublu). Aceast tactic chirurgical realizeaz
recuperri evidente ta pacienii cu leziuni medulare complete sau pariale.

IV. Tratumatismele primelor dou vertebre cervicale


IV. A
Cele mat multe fracturi ale atlasului sunt rezultatul unei solicitri axiale n cadrul
traumatismelor de nalt energie, n 1920, Jefferson a descris fractura cominutiva atlasului
prin aplicarea unei forje pe o suprafa lrgit a vertexului, ca n plonjonul n apa puin adnc.
Diagnosticul este rezultatul sintezei informaiilor din anamnez, privind mecanismul de
producere, cu examenul clinic i investigaia radiolgic. Radiografiile de rutin nu sunt suficient
de clare datorit poziiei anatomice a atlasului i obstruciei realizate de maxilar i mandibul.
Totui, In incidena lateral se poate pune n eviden o fractur a arcului posterior sau
dimensiunea spaiului retrofaringtan mai mare de 7 mm. Incidena transoral permite aprecierea
raporturilor maselor laterale fa de suprafeele articulare C2.

184

Cea mai eficient investigaie este considerat


[tomografia computerizat. Ea permite explorarea
inelului vertebral i aprecierea asimetrie! maselor
pateraie fa de dinte. Dac la aceste dae se evideniaz
i o deplasare a maselor laterale n plan trasversal mai
;:jmare de 6,9 mm, atunci fractura atlasului este instabil
ijprin ruptura ligamentului trasvers.
!*- Uneori fracturile de atlas se complic prin leziuni
s arterei vertebrale, mai ales cnd fracturile apar la
> jniveul anului arterei, considerat un punct slab n
structura vertebrei,
l Clasificarea fracturilor atlasului evideniaz trei
.tipuri principale de discontinuitate a inelului vertebra!:
a. fractura arcului posterior, situat, de obicei, la
unirea arcului cu masa lateral;
Fig. 7
Modei de fractur cvadripartit a
atlasului

c. fractura cominutiv prin explozie (Jefferson) cu 4 fragmente delimitate prin dou traiecte
de fractur n arcul anterior i dou traiecte n arcul posterior (fig, 7).
b. fractura masei laterale, a crei traiect trece prin
suprafaja articular (anterior sau posterior de ea); se
poate asocia cu fractura arcului posterior de partea
opusa;

Fracturile stabile, aa cum sunt fracturile izolate ale arcului posterior se trateaz
conservator, prin imobilizare n orteza rigid occipito-cervicotoracic pentru 8-12 sptmni,
dei vindecarea complet se obine n 4-6 luni. Dac pacientul supravieuiete traumatismului
cranian, o fractur Jefferson sau o fractur a masei laterale cu mic deplasare sunt considerate
leziuni stabile cu evoluie benign, care rspund bine Sa tratamentul prin imobilizare n orteza
cervical sau halou-vest. Acestea previn deplasarea t permit vindecarea osoas n condiiile
In care, traumatismul a acionat axial, prezervnd cele mai importante structuri ligamenare
sabilizante.
Fracturile instabile ale C1 se obiectiveaz radiologie prin translaia extern a maselor
laterale fa de suprafeele articulare ale axisului peste 7 mm, cu smnificaia unei leziuni de
ligament trasvers. Aceast leziune mrete suprafaa de seciune a canalului vertebral, dar
riscul neurologic rmne, fiind dat de instabilitatea C1-C2 i de dispariia funciei de protecie
a ligamentului transvers, n aceste cazuri se realizeaz reducerea prin traciune cranian,
timp de 6 sptmni, urmat de imobilizarea tn halou-vesi. Dup obinerea vindecrii osoase
se testeaz stabilitatea complexului C1-C2 prin radiografii dinamice. Dac aceasta nu s-a
obinut, se indic artrodeza posterioar C1-C2, mai rar fuziunea occiput-C2,

IV. B Rutura Izolat a

transvers

Ruptura ligamentului transvers este o


leziune
destul
de
rar,
compensnd prin aceasta efectele dezastroase pe care Ie poate avea instabilitatea vertebrai
rezultat asupra mduvei spinrii. Mecanismul de producere cel mai frecvent implicat este
reprezentat de cderea pe spate cu o lovitur occipital puternic. Anatomo-patpjQgic.
ligamentul se poate rupe n zona central sau se poate dezinsera de pe faa medial a
maselor laterale, smulgnd un mic

185

fragment osos. Ineficienta Hgamentar rezultat din aceast


leziune se traduce prin apariia unei instabiliti grave a
complexului C1-C2, cu subluxaia anterioar a atiasului. Tntr-o
articulaie atlanto-axoidian median normal, spaiul articular
dintre arcul anterior i dinte nu depete, la adult, 3 mm. Odat
cu ruptura ligamentului trasvers, acest spaiu crete ia 5 mm.
Dac dimensiunea intervalului crete la 10-12 mm, atunci toate
ligamentele articulare sunt deficiente, articulaia este instabil
i incapabil s protejeze mduva contra compresiunii dintre
dinte i arcul posterior al atiasului. Dac dintele este atrofie
sau este fracturat prin aceiai traumatism, riscul de
compresiune este mai mic. (fig. 8)
Diagnosticul de leziune a ligamentului transvers al atlasului
rezult din analiza mecanismului de producere, din examenul
clinic (semne de instabilitate cranio-cerebral,
Fig. 8
echimoza peretelui posterior al faringelu) i investigaia
Posibiliti
de
lezare
a ligamentului
radiologic.
teiansvers
Prin incidena lateral, dimensiunea spaiului 1. ruptura central
articular mai mare de 5 mm n flexie, indic o leziune de 2. dezinsaria de pe masele laterale ale
ligament transvers, iar subluxia anterioar C1, astfel atlasului
obiectivizat, se reduce n extensie.
rtament. Ca oale leziunile ligamentare pure, ruptura ligamentului transvers are un
prognostic incert de vindecare i din aceast cauz, tratamentul conservator nu este eficient
n obinerea stabilitii articulare.
Indicaia de elecie rmne tratamentul chirurgical. Acesta presupune o faz iniial de
imobilizare prin fraciune cranian, care se poate prelungi pe halou pn la 8-12 sptmni,
dac exist asociat i o fractur a arcului posterior al atlasului. Aceast faz este urmat de
o artrodez posterioar C1-C2 tip Gallie, prin care bucla de srm trecut pe sub arcul C1 i
ancorat la lamele lui C2 acioneaz, trgnd spre posterior atlasul fa de axis.

IV. c gtfbfranrffa roteterfa C1-G2


Subluxaia rotatorie posttraumatic este o leziune rar la aduli, de obicei consecina unui
accident de circulaie. Subluxaia rotatorie apare prin translaia anterioar a masei laterale C1
dreapta sau stnga, oblignd atiasul s roteze n jurul articulaiei ailanto-axiodiene laterale,
rmas intact. Gravitatea acestei deplasri este dat de efectul de micorare a seciunii
canalului vertebral, mai ales, cnd se asociaz cu o subluxatje anterioar.
odat ipul de dislocaie fiind stabilit, se iniiaz reducerea prin traciune
transcranian cu cpstru sau halou, prin care se controleaz mai uor rotaia craniului. Dup
obinerea reducerii, articulaia se imobilizeaz n halou-vest sau orteza tip Minerva pentru
10-12 sptmni.
Dac tratamentul conservator nu d rezultate, se practic reducerea sngernd, derotind
C1 cu ajutorul unei srme trecute pe sub arcul posterior.

186

IV. D Fractura dintelui


Dintele (procesul odontoid) mpreun cu ligamentele adiacente - ligamentul transvers al
atlasului, ligamentele alare i ligamentul apical - sunt considerate stabilizatorii primari ai
articulaiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca t leziunea ligamentului transvers, produce
un sindrom de instabilitate acut a complexului C1-C2.
Ca mecanisme de producere sunt recunoscute toate traumatismele violente care solicit
coloana cervical superioar n hiperflexie, hiperextensie sau rotaie exagerat. Apariia fracturii
permite subluxaia sau dtslocaia atlasului fa de axis, mecanismele de hiperflexie fiind asociate
cu deplasarea anterioar a atlasului.
piagnosticul poate fi pus printr-o anamnez i un examen clinic corect, completate cu
investigaia radiologic. Subiectiv, se evideniaz durere occipital sau suboccipital, refuzul
de a realiza micri ample cu capul. Pacientul se protejeaz de mobilitatea excesiv a craniului
susinndu- capul cu minile, ntr-o atitudine caracteristic. Obiectiv, la examenul neuroSogic
se poate evidenia Nperreftexia membrelor inferioare i scderea forei musculare cu parestezii
la membrele superioare.
Diagnosticul de precizie se poate pune numai radiologie. La radiografiile de rutin, anteroposterioare i laterale, se adaug i incidena transbucaS (cu condiia s nu fie asociat o
fractur de mandibul). Se poate observa traiectul de fractur, gradul de deplasare sau de
angulare a fragmentelor, poziia dintelui fa de marginile mediale ale maselor laterale, sau
defectele de aliniere ale articulaiilor attanio-axoidiene laterale n asociere cu fractura Jefferson,
Clasificare - cea mai acceptat clasificare (Anderson i D'Alonzo) cuprinde trei tipuri de
fracturi dup sediul lor anatomic (fig. 9):
a. Tlpui l - este fractura oblic a vrfului dintelui
realizat prin smulgerea inseriilor ligamentelor alare
din aceast zon.
b. Tipul II - reprezint tipul cel mai frecvent ntlnit,
fiind o fractur la jonciunea dintelui cu corpul axisului
sau puin deasupra. Indiferent dac este cu depSsare
sau fr deplasare, evolueaz cu o rat de 36%
pseudartroza, explicabil 'prin condiiile precare de
vascuiarizaie ale dintelui n aceast zon,
c. Tipul III - este o fractur a bazei dintelui cu un
fragment spongios din corpul axisului. Aceasta asigur
un prognostic bun, cu 90% vindecri prin tratament
conservator (fig. 9)
Tratamentul este variabil n funcie de ff'pul de ist
Fig.9
de gradul de deplasare apreciat prin angulara isfe$a Clasificarea fracturilor de dinte
fragmenfefor. Scopuffra(Sanien(UCui'cons(iai
fia deplasrii (dac exist) i imobilizarea focarului (extern sau intern) pn Ia sa
consolidrii. Aceasta depinde de vrsta pacientului, acurateea reducerii i de tipul
Silizare utilizat. 'entru fracturile de tip I i III fr deplasare, considerate sabilie, tratamentul
conservator
orteza cervical (occipito-cervicotoracrc) obine n mod constant vindecri i
hitervai de 8-12 sptmni.
Jrile de tip IM cu deplasare mai mare de 5 mm, se trateaz prin reducere i imobilzare
^vest, realizndu-se vindecri n proporie de 86% din cazuri, n funcie de gradul de
[ie sau de angutaie a fragmentelor.

187

In fracturile de tip II, n care poziia de reducere este dificil de obinut, sau n cazurile de
nonconsolidare cu instabilitate se indic fuziunea cervical posterioar prin unui dintre
procedeele clasice sau osteosinteza anterioar cu uruburi canulate.

IV, EFracturairaumaticMMJMMMJ^i^isiuM sa u
afMXiSMtui (fractura spnzurailor)
n structura arcului vertebrei C2, pars interarticularis separ procesul articular superior de
ce! inferior, conectnd pediculul cu lama. Ea este considerat o zon vulnerabil din punct de
vedere mecanic, n special, la nive!ul zonei laterale numit istrn. O fractur a istmului separ
arcul posterior a! C2 astfel nct, procesul spinos mpreun cu lamele i procesul articular
inferior rmn fixate de coloana cervical inferioar, n timp ce blocul atlas-craniu mpreun
cu dintele i procesele articulare superioare formeaz o unitate care alunec anterior. Leziunea
anaiomc^patologic este frecvent bilateral, ceea ce permite acest tip de deplasare (spondilolistezis anterior).
Traumatismele din aceast categorie sunt caracteristice solicitrilor prin hiperextensie i
distraclie, fiind atribuite iniial mecanismului de spnzurare judiciar (cu nodul an tenor). Astzi
cele mai frecvente cauze sunt accidentele de circulaie prin decelera|ie, n care craniul se
lovete de parbriz sau brbia de volan i apoi ricoeaz posterior n hiperextensie i ncrcare
Anatomie patologic ~ n funcie de intensitatea forei care acioneaz, nir-o prim faz
cedeaz ligamentele longitudinale anterior i posterior. Atunci cnd intensitatea este mai mare,
este rupt primul disc intervertebral sau este desinserat de pe plcile vertebrale subcondrale.
Aceste lexiuni destablizaz segmentul, producnd alunecarea anterioar a cervico-craniulu
peste corpul vertebrei C3.
Clasificare
Leziunile prin hiperextensie ale istmului C2 se pot clasifica n trei tipuri:
a. Tipul l - sunt fracturile cu minim deplasare prin hiperextensie - ncrcare axial. Datorit
leziunilor ligamentare minime, sunt considerate traumatisme stabile.
b. Tipul II ~ sunt considerate fracturile cu mai mult de 3 mm, translaie anterioar asociat
cu anguaie.
c. Tipul III - este o leziune complex, care combin fractura ceior doi pediculi extins la
nivelul faetelor articulare cu dislocaia uni sau bilateral a articulaiilor zygapofzare C2-C3.
Translaia anterioar i angulaia corpului C2 sunt severe, sugernd gradul de mare instabilitate
a acestei leziuni i asocierea frecvent cu complicaii neurologice, (fig, 10)

r>

npuii

188

L... - A

Simptomatologia poate fi bogat, dei nespecific. Durerea sau redoarea cervical prin
hipertonse muscular sunt cele mai comune semne evideniabile. Deseori durerea se distribuie
pe teritoriul nervului C2 (occipital mare). Plgile sau contuziile ronto-facale indic direcia
forei vulnerante i mecanismul de hiperextensie.
Tratamentul este impus de gradul de instabilitate al segmentului eervico-cranian.
n leziunile de tip i, considerate stabile, tratamentul este conservator, prin imobilizare In
orteza rigid oceipito-cervicotoractc timp de 12 sptmni.
Leziunile de tip H presupun reducerea deplasrii prin traciune transcranan n poziie de
uoar extensie urmat de stabilizarea focarului de halotracjiune pentru 3-6 sptmni.
Tratamentul continu prin imobilizare n halo-vest pentru 3 luni.

V. Traumatismele coloanei cervicale inferioare (C3 - C7)


Traumatismele coloanei cervicale inferioare se manifest printr-o palet lezional variat,
de la banale leziuni ale structurilor ligamentare, pn la fracturi cu mare deplasare nsoite de
complicaii neurologice grave, n practic, aceste tipuri de leziuni se combin n funcie de
mecanismul injuriei, manifestndu-se fie sub forma drslocasilor fr fracturi, fie sub forma
fracturilor sau fracturilor-dislocaie.
Leziunile igamentare pure, invizibile radiologie, ca n traumatismele prin bperextensie de
tip whsplash" sunt i ele caracteristice coloanei cervicale inferioare. Clasificarea clinic a
leziunilor prilor moi n leziuni minore i n leziuni majore are un caracter practic. Diagnosticul
leziunilor se face mai curnd prin excludere, la un pacient care a suferit un accident de circulaie
cu simptomatologie pozitiv n limitele unei coloane stabile: cervicalgii, spasm muscular,
limitarea micrilor, fr o obiectivare lezional prin mijloacele imagistice obinuite.
Leziunile minore beneficiaz de tratament conservator, prin imobilizare ntr-o poziie neutr
cu ajutorul unei orteze cervicale, pentru 3-6 sptmni.
Leziunile majore ale prilor moi sunt generatoare de instabilitate mecanic, manifestat
prin micri anormale,
n traumatismele coloanei cervicale inferioare, geneza lezional i msurile terapeutice
adecvate se pot sistematiza logic n funcie de mecanismul de producere.
I. Traumatisme prin mecanisme de flexie
I, A Leziunea complexului liaamentar posterior, sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale,
este caracteristica injuriilor prin tlexie-distracie, mecanismul tipic de rupere a structurilor
ligamentare. Atunci cnd traumatismul este consecina unui accident de nalt energie, leziunea
complexului ligamentar se nsoete de dslocaie zygapofizar uni sau bilateral, ca efect al
apariiei unui grad de instabilitate mecanic. Singura manifestare radiologic a acestei leziuni
poate fi lrgirea spaiului interspinos. Tratamentul recomandat const n fuziune cervical
posterioar prin cerciaj interspinos sau cerclaj articular oblic augumentat cu autogrefon
corttcospongios din iiiac.
l. 8 Dlsjpcatja zygajjpfjzar unilateral - este echivalent cu o entors se gradul IV realizat
printr-un mecanism de flexie-rotaie a coloanei cervicale. Se poate prezenta ca dislocaie pur
sau ca fractur-dislocaie, cnd este asociat cu fractura unui proces articular. Cel mai afectat
este centrul traumatic C5-C6. Radiologie, modificarea cea mai comun este translaia anterioar
a vertebrei superioare n limitele a 25% din diametrul corpului. Tratamentul este controversat.
Majoritatea autorilor consider c trebuie tentat reducerea dislocaiei recente prin traciune

189

cranian, dei rata de succes este mai mic de 50%, Daca nu se poate obine reducerea (mai
ales, cnd dislocaia este veche), se indic tratamentul chirurgical, manipulrile fiind considerate
periculoase. Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd cu fuziune cervical
posterioar. Postoperator se imobilizeaz n orteza cervical rigid pentru 6-8 sptmni.
. C Dislocaia zvgapofizar bilateral - se realizeaz n cadru! stadiului III al injuriei prin
flexie-distracie, Ea se caracterizaz prin alunecarea anterioar a corpului vertebral cu mai
mult de 50% fa de vertebra inferioar. Aceast modificare presupune o instabilitate major,
rezultat prin ruptura ligamentului longitudinal posterior, al ambefor capsule articulare
zygapoflzare si a jumtii posterioare a inelului fbros. Datorit rezultatelor nesigure i tsmpiului
prelungit necesar tratamentului conservator, muli autori prefer de la nceput tratament
chirurgical. Acesta const n reducere sngernd urmat de fixare intern. Fixarea se
realizeaz printr-un procedeu de cerclaj interspnos sau articular oblic, augumentat cu grefon
corticospongios iliac pentru a obine fuziunea posterioar. n cazurile complicate cu protuza
materialului discal n canalul vertebral, se impune discetomie anterioar sau chiar
vertebrectomie, urmat de reconstrucie cu grefon iliac tricorttcai,
II. Traumatisme
La nivelul coloanei cervicale inferioare cele mai frecvente mecanisme sunt cele de
compresie-flexie i compresie vertical, responsabile pentru fracturile corpului vertebral, n
timp ce fracturile prin compresie-extensie (mai rare) afecteaz structura arcului vertebral.
H. A Fracturile cigrpu)ujiiiytr|eibral - variaz de la fracturi prin cuneiformizare anterioar,
stabile i fr complicaii neurologice, pn la fracturi multifragmentare, instabile, cu deficit
neurologic major. Cel mai frecvent mecanism de producere implicat este o combinaie de
flexie cu ncrcare axial. Afectarea structurii osoase n aceast situaie nu este grav, fractura
este cu mic deplasare, iar ligamentul longitudinal posterior este, de obicei, intact.
Fracturile cu deplasare, cu cominuie sever, aa numitele fracturi prin explozie, sunt
nsoite frecvent de leziuni ale ligamentelor posterioare, ceea ce accentueaz gradul de
instabilitate al acestora. Ele mbrac deseori modelul de lacrim", un fragment mic situat
anterior, n timp ce fragmentele posterioare se deplaseaz dorsal spre canalul medular, prin
incompetena ligamentului longitudinal posterior. Fragmentele osoase sau fragmentele de
material disca! protuzionate n canalul vertebral sunt vizibile prin tomografie computerizat,
permind aprecierea riscului de ischemie i compresiune medular.
Tratamentul n urgen al acestor fracturi const n instalarea unei traciuni craniene pentru
obinerea realinierii coloanei, folosind efectul de ligameniotaxie11 al prilor moi rmase intacte.
Dup Scheder, toate fracturile instabile ia care exist o progresiune spre agravare a simptomatologiei neurologice beneficiaz de decompresie medular prin abord anterior urmat de
stabilizare posterioar,
I I I . T raun aMSPt ^
Aceste mecanisme sunt caracteristice coloanei cervicale hipersoliciate n timpul
accidentelor de circulaie sau de sport. Mecanismul pune n tensiune maxim structurile
anterioare, n special ligamentul longitudinal anterior, n accidentele violente, leziunile
iigamentare produc un sindrom de instabilitate cervical care merge pn Ia dislocare anterioar
a unui corp vertebral. Complicaiile neurologice sunt legate de posibilitatea comprimrii medulare
ntre discuri i ligamentele galbene, cu apariia unui sindrom medular central.
Tratamentul const n imobilizare n orteza cervical pentru 14-21 zile, n leziunile stabile.
Pentru leziunii instabile, imobilizarea se prelungete proporional cu existena complicaiilor
190

neurologice, modificarea alinierii coloanei cervical, pierderea mobilitii segmentului afectat,


pn Ia 12 sptmni, n cazurile de instabilitate patenta dup tratamentul conservator, se
recurge la artrodeza somatic a segmetuu respectiv.
IV. Fracturi izolate
Fracturile izolate sunt considerate leziuni stabile. Tratamentul const n imobilizarea n
brteze rigide pn la obinerea consolidrii.
Fractura lucratorului cu lopata" este o fractur prin avuisie muscular a procesului spinos
C7 sau T1 n timpul unui efort muscular de mare intensitate. Tratamentul conservator prin
imobilizare i evitarea eforturilor fizice este cel mai acceptat, dar deseori, se recurge la tratament
chirugicai (extirparea fragmentului smuls).
:

TRAUMATISMELE COLOANEI TORACO - LOMBARE


Condiii mecanice
Coloana toraco-lombar funcioneaz dup principii diferite n comparaie cu coloana
cervical, i acest lucru se reflect asupra patologiei ei traumatice. Regiunea toracal a coloanei
vertebrale formeaz o cifoz relativ rigid de 15-49, n timp de regiunea lombar are o
conformaie iordotc mobil, mai mic de 60.Anatomci biomecantc, se pot defini 3 regiuni:
toracica T1-T10, jonciunea tranziional toraco-iombar T10-L1 i lombar L1-S1.
Jonciunea toraco-lombar apare ca o regiune cu risc traumatic crescut. Poziia ei o face
s fie situat la baza segmentului toracic rigid cu o mare rezisten la deplasrile anteroposterioare. Acest segment acioneaz ca o prghie lung, amplificnd forjele transmise
jonciunii. Trecerea brusc de la un sector rigid la unul mobil face ca aceast regiune s
devin vulnerabil.

Clasificare
Cea mai elementar clasificare a traumatismelor coloanei toraco-ombare opune leziunile
vertebrale stabile celor instabile, aa cum a statuat Nicoll. Identificarea leziunilor stabile (care
nu au tendina de deplasare pe parcursul vindecrii fr a prezenta riscul complicaiilor
neurologice sau de agravare a complicaiilor existente) poate influena substanial calitatea
tratamentului. Holdsworth a preluat clasificare lui Nicoil, modificnd-o n funcie de mecanismul
de aciune al traumatismului. Atrgnd atenia c o fractur vertebral nu este produs de o
singura for, ci de o for dominant asociat cu componente minore, sunt descrise cinci
tipuri de mecanisme de aciune:
1. Flexia pur, prin care sunt produse fracturile stabile prin compresie, cu tasare anterioar;
2. Flexia asociat cu rotaia produce fracturi-dislocaii extrem de instabile;
3. Extensia produce leziuni discoligamentare anterioare;
4. Compresia vertical produce fractura corpului vertebra! cu pierderea concentric a
nlimii;
5. Forfecarea produce translaiile intervertebrale ci distorsiunea canalului medular.

191

Sistematizarea traumatismelor vertebrale prin analiza mecanismului de aciune a


mbuntit, fr ndoial, nelegerea fiziopatologei lezionale. Un pas important n aceast
direcie a fost realizat i de aplicarea conceptului celor 3 coloane, propus de panis, n
1983, El consider c stabilitatea coloanei toraco-lombare este Anulus dependent
de
integritatea urmtoarelor coloane osteolgamentare:
a) coloana anterioar - format de 2/3 anterioare
ale corpului vertebral cu ligamentul longitudinal anterior
i segmentele corespunztoare ale inelului fibros i
nucleului pulpos;
b coloana mijlocie - format de ligamentul
longitudinal posterior, 1/3 posterioar a corpului supraspmous
vertebral si segmentele corespunztoare ale inelului
fioros
i
nucleului pulpos discal;

Llg. longitudinale
posteritis

c) coloana posterioar - f ormat di n


ligamentele supraspinos i nterspinos, ligamentele
galbene, ligamentele capsulare zygapofizare cu
elementele osoase ale arcului vertebral, i procese
spinoase, lamine, pedicul i procese articulare,
Danis consider c, n funcie de numrul
coloanelor compromise de mecanismul injuriei, se
poate deduce potenialul de instabilitate al leziunii,
(fig. 11)
Pentru Europa, clasificarea elaborat de
Magerl, Harms, Gertzbein, Aebi i Nazarian mbin Fig, 11 Conceptul de stabilitate bazat pe cele
descrierea morfologic exact cu mecanismele trei coloane propus de Danis
genetice lezionale, aplicnd principiul diviziunii
dup reguia treimilor utilizat de AO. Fiecare tip lezional este relativ uor de recunoscut dup
trsturi caracteristice radiologce, vizibile n incidenele clasice anteroposterioar t lateral.
Autorii consider c aceast clasificare este suficient pentru stabilirea unei conduite terapeutice
corecte i a unui prognostic clar.
l. n tipul A se ncadreaz toate deformrile specifice
corpului vertebral, generate prin compresia axial i
ftexie. Ele se subdivid n fracturi prin impactare, separare
i explozie, gradate cantitativ pe principiul treimilor. Din
punct de vedere radiologie, se caracterizeaz prin:
micorarea simetric sau asimetric a nlimii corpului
vertebrat, despicarea corpului vertebral, creterea
distanei interpediculare i prezena fragmentelor osoase
n canalul vertebral.
A1 grupeaz fracturile prin impactare (tasare). {fig. 12)
A2 grupeaz fracturile prin separare,
A3 grupeaz fracturile prin explozie.
Fig. 12
Fractur prin impactare; interpretare radiotogic

192

II. n tiput B se ncadreaz leziunile produse prin aciunea unul mecanism de distracie
care acioneaz perpendicular pe structurile discoli'gamentare sau osoase ale coloanelor
anterioar sau posterioar n timpul hiperftexiei sau hiperextensiei. Leziunile posterioare se
combin frecvent cu leziunile prin compresie ale corpului vertebral. Radiologie se caracterizeaz
prin: creterea distanei dintre procesele spinoase, subluxaia sau luxaia articulaiilor
zygapofizare, creterea nlimii peretelui vertebral posterior i prezena fragmentelor osoase
smulse din unghiul posterosuperior sau posteroinferior ai corpului vertebral,
B1 grupeaz leziuni dorsale ae articulaiei zygapofizare sau proceselor articulare prin
mecanism de flexie-distracie.
* 82 grupeaz leziuni dorsale ale arcului vertebral prin mecanism de flexie-distracie,
* 83 grupeaz leziunile anterioare ae discului prin mecanism de hiperextensie.
III. Leziunile de tip C sunt generate prin aciunea unui mecanism de torsiune fa de axul
lung al coloanei vertebrale. Ele cuprind ieziuni ale coloanelor anterioar i posterioar n care
este implicat un moment de rotaie. Radiologie, prezint:
asimetria peduneulilor n incidena anteroposterioar,
deviaia proceselor spinoase, fracturi prin smulgere a
proceselor transverse, fracturi n serie costale sau luxai!
costale i fracturi, subluxai sau luxai! unilaterale la
nivelul coloanei posterioare,
*
C1 grupeaz
fracturi de tip A asociate cu mecanism
de rotaie, (fig. 13)

C2 grupeaz
fracturi de tip B asociate cu mecanism
de rotaie,
C3 grupeaz fracturile prin forfecare cu componenta
rotaional.
Cea mai mare parte a fracturilor coloanei toracolombare (aproximativ 54%) apar ntre segmentele
T11+L1, definind jonciunea toraco-Iombar ca un centru
traumatic inferior Restul fracturilor se repartizeaz
topografic ntre T1-T10 (18%) i ntre L2-L5 (28%),
Fig. 13
Fractur oi dislocare prin ffexte rotaie

Examenul clinic i aprecierea instabilitii


lezionale toraco-lombare
Aprecierea stabilitii sau instabilitii post-lezionale joac un rol cric n orientarea
tratamentului traumatismelor coloanei toraco-lombare. Pierderea posibilitii de a rezista la
solicitri fiziologice n condiiile distrugerii structurilor osteoligamentare conduce la un sindrom
de instabilitate acut, pune n pericol sau agraveaz leziuni radiculomedulare, genereaz
dureri i deformri cu disfuncionaliti ale segmentului implicat.
Bedbrook afirm c, dac un traumatism produce o dislocaie sau o fractur-dislocaie
care depete jumtate din diametrul antero-posterior ai corpului vertebral, aceast leziune
afecteaz stabilitatea coloanei la nivelul respectiv.
Holdsworth a demomstrat caracterul de mare instabilitate al fracturilor-dislocaie prin flexietorsiune la nivelul jonciunii toraco-iombare ca o consecin a distrugeri! complexului ligamentar
posterior.

193

Mai recent, Danis, Mc Afee au aplicat conceptul celor trei coloane funcionale pentru
traumatismele coloanei toraco-lombare, definind instabilitatea ca o caracteristic a leziunilor
n care sunt distruse cel puin dou dintre cele trei coloane.
n practic, se consider c o pierdere de 50% din nlimea corpului vertebral sau o
anguaie a jonciunii toraco-lombare mai mare de 15-20" duce la destabilizarea segmentului
sub aciunea greutii corpului.
Evaluarea instabilitii clinice a coloanei toraco-lombare rezult din sinteza examenului
clinic (mai ales neurologic} i a investigaiilor imagistice, O anamnez minim a tipului de
accident n care a fost implicat victima, poate fi extrem de util, iar, dac pacientul este
incontient, la aceasta pot contribui membrii familiei sau martorii accidentului. Observarea
micrilor spontane ale membrelor la un pacient incontient sau observarea micrilor
respiratorii pot constitui indicatori ai funciei medulare. Inspecia pacientului n decubit lateral
cu coloana cervical imobilizat poate evidenia pe peretele posterior zone de echimoze,
edem, abraziuni, denivelri n treapta pe linia proceselor spinoase sau mrirea spaiului
intrespinos. Orice asociaie cu o leziune toraco-abdominaf (marca centurii de siguran)
ntrete suspiciunea unui traumatism toraco-lombar. Pacientul contient poate da indicaii
despre sediul i caracterul durerii. Examenul motricitatii, incluznd scala de evaluare a forei
musculare, contribuie Ia localizarea nivelului lezional. Examenul sensibilitii pe dermatomere,
al sensibilitii exteroceptive, termoalgezice i proprioceptive rmne important att pentru
locaiizarea leziunii neurologice, ct i pentru monitorizarea evoluiei acesteia. Examenul funciei
reflexe i prezena reflexelor patologice indic existena sau absena unui sindrom de neuron
motor central sau periferic, cele mai importante reflexe care ar trebui controlate sunt: reflexul
cremasteric (T12-L1), reflexul anal (S2-S4), reflexul buibo-cavernos (S3-S4), iar, dintre cele
patologice, reflexul Babinskt i Oppenheimer,
Investigaia radiotogc trebuie s plece de la radiografiile clasice antero-posterioare i
laterale. Pentru coloana toraca sunt de mare importan modificrile prilor moi la nivelul
mediastinului. Ele pot sugera o leziune a vaselor mari asociat unei fracturi-dislocaie,
Tomografia computerizat exploreaz rnai bine arcurile vertebrale, articulaiile zygapofizare
i canalul vertebral. Indicaia pentru investigaia CT este reprezentat de: leziunile coloanei
posterioare, suspiciunea de distorsiune a canalului medular i deficit neurologic fr leziuni
osoase decelabile pe radiografia standard. Tomografiile plane aduc informaii suplimentare,
ca n explorarea articulaiilor costovertebraSe i costotransversale cu rol n stabilitatea anterioar
a coloanei toracale.
Dei este utilizat rar n traumatisme, mielografia poate fi indicat n explorarea unei
leziuni incomplete de mduv produs prin protruzie discal sau hematom.
Rezonana magnetic reprezint singura investigare noninvaziv care exploreaz mduva
spinrii, permind vizualizarea edemului, hernatomului sau chisteor intramedulare. Ea face
posibil realizarea unui prognostic realist fa de recuperarea leziunilor medulare.

Principii de tratament
Codificarea tratamentului n traumatismele coloanei toraco-lombare este dependent de
asocierea cu complicaia neurologic (exist deficit neurologic?, este complet sau incomplet?)
i de gradul de stabilitate spinal (leziunea este stabil sau instabil?). Scopul tratamentului
vizeaz obinerea recuperrii neurologice maxime n condiii de stabilitate spinal. Se poate
afirma c traumatismele asociate cu o leziune neurologic incomplet impun protecia contra
oricrui conflict vertebromedular i o stabilizare n scopul prevenirii unui nou conflict prrntr-o

194

redeplasare. Traumatismele cu teziuni neurologice complete necesit fixare pentru realizarea


unei recuperri precoce, pentru scderea durerii i mbuntirea calitii nursing-ului.

A. Tratamentul leziunilor stabile


Prin definiie, o leziune stabil nu evolueaz cu o deformare spinal ulterioar i nici nu
dezvola o complicaie neurologic tardiv. Marea majoritate a leziunilor stabile nu prezint
deficit neurologic, n categoria leziunilor stabile ale coloanei toraco-lombare pot fi incluse:
a. Fracturile prn compresie vertical stabil (prin explozie), n care exist doaro uoar
deplasate centrifug a fragmentelor, cu integritatea complexului Iigamentar posterior (coloanei
posterioare);
b. Fracturile prin flexe-compresie, n care tasarea anterioar a corpului vertebral este
mai mic de 50%, ceea ce presupune un compfex Sigamentar posterior suficient de intact
pentru a asigura stabilitatea iezional;
c. Fracturile parcelare l leziunile ligamentare constituie un grup lezional care nu pune
tn pericol stabilitatea coloanei vertebrale, O fractur a unui proces transvers sau o leziune a
ligamentului intertransvers cu musculatura paraverebral adiacent sunt echivalente funcional,
O avulsse a procesului spinos sau o ruptur a ligamentului interspinos creeaz acelai deficit
funcionai al complexului Iigamentar posterior, dar segmentul vertebral rmne stabil.
Fracturile stabile reclam rareori tratament chirurgical n condiiile n care nu exist o
complicaie neurologic. Principiile tratamentului conservator sunt reprezentate de o faz iniial
de repaus la pat, urmat de mobilizare sub protecia unui corset gipsat sau a unei orteze.
Deseori cele dou faze se suprapun.
Eficiena tratamentului prin repaus la pat pe suport tare este consecina sustragerii coloanei
vertebrale de Ia aciunea forei gravitaionale, echivalent cu ncrcarea n compresie, n
fracturile produse printr-un mecanism de compresiune, repausul n decubit dorsal micoreaz
fora deformatoare i previne deformrile ulterioare n perioada de vindecare. Dac repausul
este combinat cu poziionare, se pot obine corecii ale diformitii: poziionarea unei fracturi
prin flexie-compresie n poziie de extensie cu un sul moale sau un redresor pneumatic
subiezional realizeaz un grad de reducere. Pacienii cu fracturi lombare prin compresie prezint
frecvent un ileus paralitic. Acesta poate fi tratat medicamentos sau prin aspiraie nazo-gastric,
iar pacientul hrnit parenteral pn la reluarea activitii intestinale. Dup trecerea fazei acute
i micorarea durerii, pot fi ncepute exerciiile de retonifiere a musculaturii extensoare toracice
i lombare. Odat obinut un control bun al corsetului muscular, pacientul poate fi mobilizat
sub protecia unei orteze. Imobilizarea extern este variabil de Ia caz Ia caz, ntre 2 i 6 luni,
pn cnd vindecarea fracturii ese obiectivzat radiologie. Activitile n flexie sau de ridicare
trebuie evitate pentru nc 3 luni.
Indicaiile specifice i rolul corsetelor gipsae sau ai ortezelor In tratamentul leziunilor
*spinale este nc controversat. Multe tipuri de aparate s-au dovedi ineficiente n imobilizarea
fracturilor, mai ales prin lipsa de control a micrii de rotaie. Cele mai multe orteze obin o
pxare relativ a coloanei lombare, singura fixare corect a ultimelor segmente lombare,
tinndu-se doar prin aparate gipsate care blocheaz i unul dintre olduri n spica.
Efectul general al ortezelor ese mai curnd unui de cretere a confortului pacientului
fitect n acionarea asupra structurilor lezate. Nici o ortez sau aparat gipsat nu poate neutraliza
ncrcarea axial n coloana lombar, fiind evident c un suport extern singur nu este eficient
jpenru meninerea reducerii unei fracturi lombare, produs prin compresie. Experiena
emulat (Bohler: 1935; WJones: 1943; Nicoil: 1947; Holdsworth: 1970) sugereaz c n
acturile stabile prin compresie cu faza iniial hiperalgc este util un corset gpsat care

195

imobilizaz coloana n poziie neutr. Redresarea tasrii


anterioare printr-un corset n hiperextensie este folosit
astzi n fracturile prin compresie potenial instabile
(pierderea nlimii corpului vertebral mai mare de 50%,
angulate mai mare de 15-20 a axului coloanei),
combinat cu 6 sptmni de repaus la pat. De asemenea,
leziunile prin mecanism de flexie-distracie cu fractura
orizontal a vertebrei pot fi reduse i imobilizate adecvat
printr-un corset gipsat n hiperextensie. Pentru realizarea
unui corset gipsat n hiperexiensse se poate utiliza
procedeul Bohier de reciinaie ventral pe dou nivele
sau procedeele mat modeme cu ajutorul dispozitivelor
Fig, 14 Aplicarea unui corst gipsat toraco-lombare sau a chingilor ataate la masa
prin r&clitiafie ventral
ortopedic cu bolnavul n decubt dorsal. Corsetele
gipsate t ortezele n hiperextensie lucreaz pe principiul
imobilizrii prin 3 puncte de sprijin, fiind eficiente pentru leziuni situate sub nivelul
segmentului T9-T10. (fig. 14)
Se consider c leziunile toracice stabile T1-T6 trebuie imobilizate n ortez sau corset
occipito-cervico-toracic (OCT) pentru neutralizarea forelor de torsiune transmise de
extremitatea cefalic, iarvindecarea este de ateptat pe parcursul a 6-12 sptmni. Leziunile
stabile T7-L5 trebuie imobilizate n orteze sau corsete toraco-fombaro sacrate (TLS), cu un
interval de vindecare de 8-16 sptmni.

^
B. Locul tratamentului chirurgical n
Indicaiile tratamentului chirurgical n traumatismele
coloanei toraco-ombare decurg
din:
a) existena deficitului neurologic;
b) existenta unei instabiliti osoase sau Sigamentare;
c) combinaiile celor dou.
Din acest ultim punct de vedere, sunt recunoscute:
1. Fracturi stabile fr deficit neurologic. Acestea fac obiectul tratamentului conservator.
2. Fracturi instabile fr deficit neurologic. Aceste fracturi sunt disputate de ambele forme
de tratament.
3. Fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic dup un interval liber de sirnptome reprezint o indicaie chirurgical absolut,
4. Fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv - constituie una dintre cele mai clare
indicaii pentru tratamentul chirurgical.
5. Fracturi instabile cu sindrom incomplet de seciune medular ce include paralizia motorie
complet cu funcie senzitiv parial pstrat - reprezint o indicaie chirurgical clar,
6. Fracturi asociate cu leziuni radiculare,
n principiu, se poate afirma c leziunea medular sau radicutar constituie o indicaie
absolut n ierarhia tratamentului chirurgical.
Tratamentul chirurgical vizeaz urmtoarele scopuri:
limitarea complicaiilor neurologice sau mpiedicarea apariiei lor prin decompresia
structurilor neurologice i prin stabilizarea coloanei vertebrale;
recuperarea pe ct posibil a anatomiei i biomecanicii preiezionale a segmentului de
micare afectat sau fixarea prin artrodez definitiv a unui numr minim posibil de segmente;
mobilizarea precoce i ngrijirile postoperatorii cu recuperarea rapid a pacientului,
Tratamentul chirurgical precoce i propune neutralizarea de urgen a oricrei compresiuni
medulare sau radiculare. Indicaiile absolute pentru tratamentul precoce sunt date de:
196

1. deficitul neurologic rapid progresiv;


2, paraplegia fr leziune osoas cu bloc complet subarahnoidian pus In evident prin
mielografie, ceea ce sugereaz un prolaps posttraumatc al discului intervertebraL
O indicaie relativ pentru tratamentul precoce este reprezentat de durerea radicular
sever prin compresiune ia nivelul traumatismului.
n leziunile medulare complete chirurgia precoce este ineficient.

I. PROCEDEE DORSALE
Abordurite dorsale ale coloanei toraco-lombare sunt reiatv simple din punct de vedere
tehnic t nu sunt consumatoare de timp. De principiu, reducerea trebuie realizat preoperator
pe ct posibil cu focar nchis i controlat pe cele dou incidene radiologice standard cu
ajutorul ntritorului de imagine.
l A, DECOMPRESIA
Se consider c este necesar decompresia structurilor neurologice dac, dup reducerea
cu focar nchis rmne o ngustare a canalului vertebral (stenoza), Decompresiunea poate fi
realizat pe cale indirect, cu ajutorul instrumentaiei posterioare sau pe cale direct, cu
explorarea canalului vertebral prin abord anterior sau posero-fateral.
A.1. Prin procedeul indirect decompresia canalului medular se realizeaz prin inser|ia
Unei instrumentaii posterioare necesar efecturii cu preponderent a distraciei t ntr-o msur
mai mic a lordozrii regiunii lezate. Prin distracie, fragmentele deplasate posterior, care au
rmas ataate de ligamentul longitudinal posterior intact sunt reduse spre anterior prin efect
de Sigamentotaxts",
A.2. Procedeele directe prin reducere cu focar deschis nu mbuntesc In mod evident
rata decompresiunii.
2.a, Tehnica postero-lateral este utilizat mai mult pentru regiunea lombar. Pentru
aceasta este necesar laminectomia unilateral, ndeprtarea pediculului vertebral cu o frez,
retractarea sacului durai si mpingerea fragmentelor spre anterior. Deseori, fragmentele reduse
reculeaz din nou n canal, datorit fracturii corpului vertebral sau leziunii discale care formeaz
: un sistem elastic anterior Alternativ, fragmentele posterioare deplasate n cana pot fi ndeprtate
[:prin abord poslero-lateral. Acest lucru este mai greu de realizat cu fragmente mari,
2,b. Lamnecomta, ca procedeu singular este considerat astzi ca ineficient pentru
| ecomprese (Guttmann, Whttesides, Bradford). Dac factorul compresiv este situat anterior,
|.(aminectomia nu realizeaz o decompresie efectiv, instabilizeaz suplimentar coloana
^vertebral, conduce Ea deplasarea anterioar cu angulatie, producnd o cretere a compresiunii
anterioare.
I.B, MPLNTE POSTERIOARE
B.1, DISPOZITIVE DE FIXARE STANDARD
1 .a. Sistemul de fixare Harrington n distraciese bazeaz pe o combinaie de tije metalice
prevzute cu cranuri la extremitatea cranial i de crlige cu sprijin pe arcul vertebral, capabil
s produc distracia axial prin fixare ntr-un singur plan. Indicaia de elecie a utilizrii acestui

197

sistem este reprezentat de Seziunle produse prin compresie axial, n care au rmas integre
suficiente formaiuni ligamentare (n special iigamentui longitudinal anterior), necesare pentru
prevenirea supraelongaiei,
1.b. Sistemul de fixare Harringon n compresie ti gsete indicaia n traumatismele
produse printr-un mecanism de distracie unde, compresiunea de aceeai parte reface
raporturile normale i poate preveni o nou deplasare. Sistemul este format din bare de
compresie filetate cu dou diametre i din crlige de ancoraj pe elementele arcului vertebral,
8,2. DiSPOZITlVE DE FIXARE SEGMENTAR
2.a, Sisteme de fixare cu tij,
1) instrumentaia Luque reprezint un sistem de fixare segmentar care permite realizarea
unor montaje rigide, rezistente la solicitrile n rotaie. Aceast calitate rezult din fixarea
sublaminar a fiecrei vertebre cu cercuri de srm blocate pe un sistem de tije n "L", Indicaia
de elecie pentru utilizarea acestei instrumentaii este reprezentat de traumatismele prin
translaie ale coloanei toraco-lombare, asociate cu leziune medular complet. 2}
Combinaia dintre fixarea sublaminar cu srm i instrumentaia Harrington n distracie
este cunoscut sub denumirea Harrington-Luque. Ea ncearc s cumuleze avantajele ambelor
tipuri de fixare, fiind utilizat pentru pacienii cu leziuni neurologice complete i cu fracturi
instabile toraco-lombare, care pot fi recuperai precoce sub protecia unui montaj foarte stabil.
3) Tehnica de fixare cu instrumentaie segmentar interspinoas Wisconsn (Drummond) evit
riscul neurologic al srmelor sublaminare, pstrnd avantajele fixrii segmentare din
instrumentaia Luque. Utilizat pentru fracturile toraco-lombare, n aceast tehnic, buclele
de srm sunt trecute prin baza proceselor spinoase fixate cu butoni metalici la fiecare latur
a procesului spinos i solidarizate Ia o bar posierioar ca n tehnica Luque, Prin aceste
caliti tehnica Wsconsin este indicat, n special, n fracturile instabile fr complicaii
neurologice.
B,3. DISPOZITIVETRANSPEDICULARE
Sistemele de fixare traspedicular a coloanei toraco-iombare reprezint un capitol modern
n arsenalul chirurgiei soinale. Pediculii sunt formaiuni osoase tubuare, cu form i dimensiuni
progresiv variabile, care conecteaz corpul vertebrei cu arcul vertebral. Introducerea unui
urub prin centrul pedlculului n corpul vertebral asigur o priz suficient de puternic pentru
fixarea unei instrumentaii, care s controleze micarea segmetului lezat n toate planurile.
3,a. Plcile de reconstrucie AO - sunt mplnte derivate din plcile de fixare dorsal a lui
Roy-Camille. Teoretic, pot funciona ca o atei care preia functia de ncrcare a corpului vertebral
(cnd acesta este fracturat} sau ca o hoban (cnd sunt rupte elementele complexului
Hgamentar posterior). Implantul este relativ simplu de utilizat n regiunea toracal. Indicaia
principal este constituit de fracturile i de disocaisle din regiunile T6-S1.
3.b. Fxatorul intern
Dup ce a fost introdus de Magerl i Schlapfer, fixatorul intern a devenit n multe centre
implantul standard n stabilizarea postfraumatic a coloanei toraco-Sombare sub nivelul 16. S~a
impus prin mai multe caracteristici:
- fixatorul intern reprezint un sistem multilateral simpiu care permite o instrumentaie
mono sau rnuitisegmentar.
-n funcie de tipul de leziune, implantul poate aciona ca o hoban (pentru leziunile n
distracie), ca un sprijin (butress) sau ca un dispozitiv de neutralizare, Printr-un stabilizator
transversal care leag puternic uruburile ntre ele, pot fi neutralizate att forele de forfecare

198

laterale, ct si instabilitile rotatorii fa de axul


longitudinal al coloanei
~ toate tipurile de fsxatoare interne permit o stabilizare
iranspedicular cu unghi ttx a reducerii obinute. Diferitele
deplasri pot fi reduse uor, fr instrumentar auxiliar,
acionnd direct asupra uruburilor Schanz introduse.
Ca dezavantaje se pot remarca volumul relativ mare i
preju de cost ridicat.
B.4. DISPOZITIVE DE FIXARE COMBINATE
Sistemele moderne de instrumentaie segmentar
permit utilizarea unor montaje extrem de stabile, care pot
realiza efectiv controlul solicitrilor mecanice ale unui focar de
fractur n toate planurile. Din categoria sistemelor
segmentare au devenit mat populare instrumentaia CotrelDubousset (folosit inijial pentru corecia scoliozelor),
sistemul Texas Scottish Rite Hospital (TSRH), IsolaRogozinski etc. Ele au fost ncadrate n categoria
sistemelor combinate, datorit posibilitilor extrem de
Fig. 1$
variate de a lua priz pe scheletul axial prin intermediul
Instrumentaie segmentat Cotrelcrligelor sau uruburilor ranspediculare, Avantajele unui Dubosset
asemenea sistem sunt evidente:
1. posibilitatea dea realiza concomitent compresie i distracie pe aceiai tij;
2. respectarea conturului sagital al coloanei toraco-lombare;
3. posibilitatea de a forma o construcie rigid prin cuplaj transversal al tijelor, prin plasarea
strategic a crligelor care iau inserii multiple pe elementele arcului vertebral, distribuind mai
uniform forjele de corecie, (flg. 15)

II. PROCEDEE VENTRALE


A.DECOMPRESIA
Tehnica anterioar permite accesul direct la fragmentele care produc compresia sacului
durai. Chiar i n leziunile vechi este posibil o decompresie de calitate, sub controlul vizual,
.Jrin extirparea fragmentelor deplasate sau a cluului compresiv.
Fracturile, prin explozie cu deformri n cifoz, constrtuie o indicaie de elecie pentru
^compresia anterioar. Acest abord asigur evitarea leziunilor iatrogene ale sacului durai ;i
u apariia complica|iilor neurologice tardive care nsoesc procedeele posterioare cu
peeornpresie incomplet, Abordul anterior permite ndeprtarea complet a fragmentelor
scale, stabilizarea coloanei anterioare prin implantarea unui grefon osos t prevenirea pierderii ei
n aceast zon.
.DISPOZITIVE DE FIXARE ANTERIOAR
Pentru stabilizarea zonei de spondiloz se pot utiliza o serie de dispozitive de fixare derivate
instrumentaiile anterioare folosite n patologia non-traumatic a coloanei vertebrale. Acestea
ud instrumentaia Dwyer, instrumentaia Zielke, instrumentaia Kustuik-Harringlon, dispovul Kaneda, plcile cu uruburi etc. Pentru patologia traumatic, utilizarea lor este nc sub

199

evaluare, mai ales c, datorit procesului tehnologic, aceste dispozitive sunt ntr-o continu
schimbare i perfecionare.
Considernd c dispozitivul de fixare trebuie s exercite o for de compresiune asupra
grefonului anterior care s mpiedice dislocarea i s promoveze formarea cluului, c trebuie
s fie uor de implantat i puin voluminos pentru a reduce riscul de eroziune vascular,
atunci plcile AO ndeplinesc aceste condiii. Fixarea plcii cu dou uruburi, deasupra i
dedesubtul vertebrei fracturate asigur o priz suficient a montajului. Pentru a evita riscurile
unei fixri anterioare singulare, n leziunile vertebrale instabile se practic o fixare simultan
sau decalata cu fixator intern. Instrumentaia adiional posterioar devine cu att mai indicat
cu ct decompresia prin corporectomie s-a efectuat la mai multe nivele.
tn concluzie, procedeele ventrale (decompresie plus instrumentaie) t gsesc utilizarea
n situaiile n care o reducere posteriopar nu este fezabil, ca n fracturile prin explozie mai
vechi de dou sptmni, sau n cazurile de cifoz segmental cu un fragment mare din
corpul vertebral deplasat anterior, O alt indicaie este reprezentat de traumatismele coloanei
toracale cu distrugeri extinse ale structurilor posterioare, cnd a instrumentaie posterioar nu
se poate aplica.

FRACTURILE OSULUI SACRU


Osul sacrum formeaz peretele posterior al pelvisului n zona centrat i reprezint, n
acelai timp, primul segment rigid al coloanei vertebrale, cu rol n distribuia greutii corpului
spre centura pelvin.
Fracturile sacrului constituie aproximativ 1 % din toate fracturile coloanei vertebrale. Datorit
dublei funcii, o fractur de sacru poate fi inclus n traumatismele inelului pelvin, dar poate fi
asociat frecvent cu complicaii neurologice.

Diagnostic
Fracturile sacrului scap frecvent nediagnosticate. Ele sunt produse prin traumatisme de
nalt energie (de obicei accidente de circulaie), la pacienii politraumatizai, la care problemele
vitale legate de terapia poiitrumatismului las prea puin loc pentru diagnosticul (mai subtil) al
fracturii de sacru. Incidena fracturilor izolate de sacru este mult mai mic. Diagnosticul se
poate pune clinic, prin aprecierea une deplasri grosiere a peretelui posterior al bazinului, a
unei instabiliti de bazin pronunat sau, prin evidenierea a tactui rectal a unei sngerr
interne masive.
Confirmarea radiologic se obine cu ajutorul unei radiografii standard antero-posterioar
de bazin i lateral de coloana iombo-sacrat,
n ultimul timp, tomografia computerizat a evideniat o valoare diagnostic tot mai mare,
att pentru leziunile posterioare ale inelului pelvin, ct i pentru fracturile sacrului.
Un examen neurologic corect are o mare importan n diagnosticul fracturilor cu complicaii
nervoase. Implicarea rdcinilor superioare S1-S2 este mai uor de pus n eviden, prin
modificrile de sensibilitate pe marginea lateral a piciorului (S1) sau pe faa lateral a gambei
(82) i/sau prin modificrile rspunsului motor pentru flexia plantar a gleznei (SI -82).

200

Clasificare
Danis a elaborat o clasificare clinico-radiologic
simpl, pe trei zone, cu posibilitatea unei explorri
prognostice fa de leziunile neurologice.
!. Fracturile prii laterale a sacrului (transalare) de
obicei cu traiect vertical, asociate sau nu cu o leziune
sacro-iliac, prezint patologie radicular n proporie de
5,9%,
II. Fracturile regiunii gurilor sacrate, delimitat ntre
doua planuri parasagitale care coboar vertical, medial
i lateral de procesele articulare superioare aie vertebrei
S1, prezint patologie radicular asociat n proporie de
28%.
III. Fracturile canalului sacra (zona central cuprins
ntre cele dou planuri parasagitale mediale), asociaz
patologie radicular n proporie de 87%. (fig. 16)
Fracturile transalare i fracturile gurilor sacrate sunt,
n general, fracturi verticale, asociate unui traumatism
Fig. 16
Clasificarea Danis a fracturilor de
sagital de bazin (tip Voillemier), fiind implicate ntotdeauna
sacru
n instabilitile inelului pelvin.
Fracturile canalului sacrat urmresc mai frecvent un traiect orizontal sau oblic.

Tratament
Tratamentul standard al fracturilor de sacru a fost pn nu demult, tratamentul conservator.
Apariia tratamentului chirurgical a fost legat, mai curnd, de necesitatea fixrii fracturilor
instabile de bazin.
A^Jrajtia!rnjeiiMlJt,Qtl!llig-n?ilU?-r ai fracturilor de sacru se refer ia fracturile stabile fr
complicaii neurologice. El const n imobilizarea prin repaus la pat timp de 8-12 sptmni,
asociat sau nu cu un aparat gipsat pelvi-femural. Unii autori recomand imobilizarea n hamac
pelvin. Cele mai frecvente complicaii ale tratamentului conservator sunt:
imposibilitatea repoziiei fragmentelor, care conduce la apariia unui calus vicios
nursingu! difici! al pacientului
timpul de imobilizare prelungit cu consecinele negative ce deriv din aceasta
|+ paraliziile tardive prin nglobarea rdcinilor nervilor spinali n calus,
S. Tratamentul chirurgical vizeaz fracturile instabile, cu complicaii neurologice ale
|$acrului i fracturile deschise. Complicaiile neurologice imediate sunt reprezentate de paraliziile
Jiculare prin compresiune determinat de fragmentele osoase sau prin distorsiunea canalului al.
Complicaiile tardive sunt produse prin compresiunea dat de calus. Pentru stabilizarea
fracturilor verticale transalare sau transforaminale din traumatismele ) tip C ale inelului pelvin
se recomand fixarea cu dou bare sacrate trecute transvers, de la spin iliac posterosuperioar la alta. Osteosinteza este ferm, previne rotaia fragmentelor i evit coninutul
canalului sacrat, barele fiind situate posterior de sacru.

201

Osteosinteza ransiliac constituie o alt alternativ pentru fracturile instabile ale sacrului.
Ea presupune un abord restrns, mai puin invaziv, care poate merge pn la utilizarea unei
tehnici percutanate. Aceasta presupune utilizarea intensificatorului de imagine Rx i o trus
de uruburi canulate.

FRACTURILE COCCISULUI
Datorit poziiei terminale i superficiale ocupat de coccis n structura peretelui pelvin
posterior.marea majoritate a fracturilor apar prin mecanism direct: cdere pe coccis,! jvitur
ofensatoare cu piciorul, etc. Localizarea de elecie este la nivelul vertebrelor coccigiene
superioare, astfel c fragmentul inferior este deplasat spre anterior prin aciunea muchilor
ridictori anali,

Diagnostic
Diagnosticul este precizat prin simptomatologia tipic dureroas, accentuat la palpare i
la mobilizarea membrelor, exacerbat n poziia seznd pe un plan tare. Durerile se accentueaz
la defecaie tuse, datorit creterii presiunii intraabdominale. Tueul rectal este dureros i
permite controlul focarului de fractur.
Radiografia postero-anterioar i n special incidena lateral a coloanei sacro-coceigiene
confirm diagnosticul i precizeaz topografia fracturii.

Tratament
Tratamentul conservator const n repausul la pat tare timp de 10-14 zile, pn la remisia
fazei dureroase.
Tratamentui chirurgical se refer numai la fracturile cu deplasare mare sau la
pseudartrozele dureroase, generatoare de coccigodinie. Se practic ablaia segmentului inferior,
cu rezultate bune.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Tratat de patologie chintgical - sub redacfla Prof. dr. E. Proca, voi. III, Ed. Medical, Bucureti,
1988.
2. OutiineofPrthopaedics-ed. by Crawford Adams, tenth edition, Churcill Livingstone, London, 1986,
3. Campbeti's Operative Orthopaedics - ed. by A.H.Crenshaw, eighi edition, Moshby-Year Book Inc.,
1987.
4. Principles of Orthopaedics Practics - ed. by Roger Dee, first editon, Mc. Graw-Hi!I Book Comp.,
New York, 1995
5. Manual of internai fixation - ed. by M.AI!gower, third ediion, Spinger Serlag, Berlin Heidell>erg,
1991.
6. Surgery of Musculosk&tetal System - ed. by C. Mc. Coilisler Evarts, first ediion, Churchill
Livingstone, New York, 1983,

20?

i u \( i c KU.E DU IM:I v s
SI ACCTABDMJM
Con f. FLPurghel
FRACTURILE DE PELVIS
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum
i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt
vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri
de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni
prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau
viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea
multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet,
precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesit
dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe,
spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i
acetabutum.
In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile
acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9),
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n
continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor
ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre
4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii
este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C
(instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,

Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum, articulate anterior prin
simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi
divizate n patru grupe:
1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac:
- ligamentele sacroiliace anterioare
- ligamentele sacroiliace posterioare
- ligamentele interosoase.
2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul:
- ligamentele sacrotuberaie
- ligamentele sacrospinoase,
3) Simfiza pubian
4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.

203

Stabilitatea inelului pelvin


ine de integritatea complexului
posterior sacroiliac (fig. 1) care
include:
-articulaia sacroiliac;
- ligamentele sacroiliace,
sacroiuberozitare i sacrospinoase;
- muchii i fascia pianeului pelvin.
rioare, extrem de puternice,
Fig, 1 (netulpelvin
menin poziia normal a osului
sacrum n petvis.
Ligamentele sacrospinoase rezist rotaiei externe a hemibazinului. Ligamentele
sacrotuberozitare rezist forelor rotaionale n plan sagital. Forele majore ce acioneaz asupra
pelvisului sunt: rotaia extern, rotaia intern, forfecarea vertical, fiecare dintre ele producnd
un diferit tip de fractur a pelvisului.
Vascularizaia pelvisului este bogat reprezentat (fig. 2), alctuit din artera iiiac intern,
care nate difi artera iliac comun. Este sursa cea mai important de snge pentru musculatura i viscerele pelvisului. Ba d natere anterior arterelor obturatorii i ruinoasa intern,
posterior artereior ilioiombar, latero-sacral gluteala superioar i giuteal inferioar, precum
i ramurilor viscerale: ombilical, veztcal inferioar, rectal medie, uterin. Plexul lombosacral se ntinde anterior i lateraL O alt vecintate important cu pelvisul osos sunt: uretra
membranoas i vezica urinar (fig. 2, cifrele 2 i 3). Astfel uretra membranoas perforeaz
diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) i se afl sub simfiz n imediata vecintate a simfizei
pubiene. Vezica urinar se afl !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului
po interesa, n deplasarea lor, i rectul.

Fig. 2 Viscere i vase sanguine vecine pelvisului

204

Clasificarea fracturilor inelului pelvin


Dintre cele mai cunoscute sunt: clasificrile AOASIF i Trie M.
1. Clasificarea AO-ASIF n fracturile inelului pelvin (14)
Codificarea fracturilor inelului pelvn n acest sistem ncearc s cuprind o gam ct mai
larg de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomic t morfologia zonei
este cotat cu cifre t litere (mari i mm).
Localizare anatomic - Morfologie
- Osul = Pelvis = 6
Inelul pelvin = 1
- Segmentul
Acetabulum = 2
- Tipul fracturii = 3 tipuri = A, B sau C
- Grupul fracturii = 9 grupe =1,2,3
- Subgrupul fracturii = 27 subgrupe = 1,2 ,3
-Corective = a, b, c.
Pentru pevis literaa determin n principal leziunile posterioare, litera b pe cele posterioare
controlaterale iar c indic leziunile asociate ale arcului anterior.
Exemplu de clasificare: 61-A.1.1.a - ceea ce reprezint: 81 = fracturi de inel pelvin, cu
arcul posterior intact (A), cuavulsia spinef iace (1.1) anterosuperioare (a).
2. Clasificarea THe n fracturile inelului pelvin
Cea mai rspndit este clasificarea luiTie (13) pe care o si prezentm mai jos, ea fiind
utii n formularea diagnosticului, precum i atitudinea terapeutic n aceste fracturi. Dup Tile
fracturile inelului pevin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) i fracturi stabile (fig. 3.2).

Fig. 3

Fracturi instabile (1) i fracturi stabile (2)

205

1) lipul A: fracturi stabile: (fig, 4)


A1 - fracturi pelvine ce nu intereseaz inelul pelvin,
A2-fracturi stabile, cu deplasare minim a inelului pelvin.

Fig. 4 Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tiie) -Tip A

2) Tipul 8: fracturi instabile n rotaie stabile vertical (fig. 5) B, - tipul "carte


deschis": (open book) Bj - compresiune lateral, de aceeai parte B3 compresiune lateral, contralateral n: "mner de gleat" (bucket handte).

Fig. 5 Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Ttle)- Tip B

3} Tipul C: fracturi instabile n rotaie i vertical fig. 6) C1 rotaionai i vertical instabile (unilateral) C2 - bilateral
Cs - asociate cu fracturi acetabulare.

Fig. 6 Fracturi instabile aie pelvisului (clasificarea Til&)- Tip C

206

Diagnosticul fracturilor pelvisului (13)


Elementul primordia! n fracturile pelvisului este aprecierea gradului de instabilitate al
pelvisului traumatizat. Atitudinea terapeutic depinde n ntregime de acest factor,
Anamnez trebuie s fte exact, ceea ce te poate ndruma spre un anumit tip de leziune,
precum i prezena sau nu a unui element de urgen ce trebuie imediat rezolvat. Desigur
natura accidentului este important, ea dnd l gravitatea leziunilor De exemplu, o cdere n
cas d cu totul alte leziuni dect accidentele cauzate de atoturisme, cderile de la nlime
sau accidentele industriale.
Vor fi luate n considerare urmtoarele elemente: vrsta pacientului, sexul pacientului,
antecedentele medicale precum i fora i direcia de aplicare a impactului.
Examenul obiectivai pacientului este la fel de important n determinarea instabilitii pelvine
ca i cel radiologie. Esena examenului obiectiv n aceste cazuri, l-a descirs Apley: privete,
palpeaz, mic pevisul i scrie rezultatele.
La inspecie bolnavul este dezbrcat complet. Foarte important este depistarea unei
fracturi deschise de pelvis. La fel i plgile vecine pelvisului se vor considera comunicnd cu
fractura, pn la proba contrarie. Recunoaterea fracturilor deschise de pelvis are un rol capital
n evoluia ulterioar a bolnavului.
Sngerarea uretral la brbat sugereaz o ruptur de uretr, iar la femeie sngerarea de
uretr sau prin vagin sugereaz o fractur deschis a pelvisului.
Deplasrile pelvisului i extremiti/or arat, de asemenea, gravitatea traumatismului i
mecanismul de producere a accidentului.
Dac membrul pelvin este evident scurtat, rotat intern i deplasat spre spina iliac
posterioar, fr s existe fracturi ale membrului pelvin, atunci este vorba de o impactare
lateral cu impactare posterioare".
Dac membrul pelvin, este scurtat, rotat extern, fr fracturi ale membrului pelvin, fractura
pelvisului este foarte posibil s fie prin forfecare
cu o sever instabilitate vertical,
Inspecia cu atenie a nivelului i rotaiei spinei
iiiace anterosuperioare i spinei iiiace posterosuperioare sunt utile pentru detreminarea tipului de
fractur a pelvisului.
Palpareacu delicatee a pelvisului poate depista
crepitaii i micri anormale ale hemipelvisului:
amndou indicii de instabilitate. Se mpinge, cu
deosebit blndee, creasta iliac spre medial pentru
determinarea micrilor anormale. Aceeai micare a
hemibazinuiui se obine, dac se rotete intern i
extern femurul.
Palparea simfizei poate gsi un gol mare ceea ce
Indic disjunca simfizar.
Evaluarea clinic complet n traumatismele
peMsului include i examinarea rectului i vaginului
Examinarea neurologic ncheie examenul clinic
obiectiv. Traumatismul plexului lombosacrat i n
Fig. 7
Tomografia computerizat n fracturile pe/visului

207

special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin
forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului.
Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin,
caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit
de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare
concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.

Tratamentul fracturilor inelului pelvin


Hemoragia. Tratamentul ocului si hemoragiei sunt prioritare n traumatismele
pelvisului. Identificarea surselor majore de sngerare la potitraumatizai poate fi dificil:
a) Aproximativ 10-20% dintre pacienii cu traumatisme majore pelvine au asociate
traumatisme intraabdominale, n special rupturi de splin i ficat. Lavajul peritoneal i tomografia
computerizat poate diferenia sursa hemoragiei.
b) Sursa hemoragic tn fracturile inelului pelvin sunt fracturile oaselor spongioase, de
asemenea, ruptura vaselor
pelvine i lomabre.
c) 40% dintre toi pacienii cu
fracturi majore pelvine vor
necesita transfuzii. Fracturile
stabile rar dau hem orag ii
importante, pe cnd n fracturile
instabile hemoragia este o
regul.
d) Traumatismele majore
vasculare apar n 2% dintre
fracturile peivine.
e) Reducerea i stabilizarea
fracturilor peivine pot fi foarte
eficace n controlul hemoragiei
prin aplicarea fixatoruiui extern
pelvin (fig, 8),

Fig. 8 Fixatorul extern AO n fracturile petvisuiui

Fracturile pelvine:
a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu
uruburi i plci (fig, 9).
b) Tipul 8, (Tile)
li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator.
21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)

11 Cnd diformitatea rotational este sub 30 iar inegalitatea de lungime a membrelor


petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecia sprijinului cu
ncrcare

208

Flg, 9 Osteosinieza cu plci i uruburi n


fracturile aripii liace

2} Cnd diformitatea rotaional este peste 30 sau


inegalitatea depete 1,5 cm va fi tratat prin
reducere i osteosintez,
d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere i
osteosintez.
e) Fracturile deschise pelysne.
1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o
mortalitate de 15%-50%. Seriile recente public
mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este
legat iniial de hemoragie, iar apoi de sepsis si
deteriorarea multipl de organe. 2J Tratamentul
fracturilor deschise de pelvis (13):
a) Controlul hemoragiei, adesea sever; pierderea
efectului de tamponad prin fractura deschis
exacerbeaz, pierderea sanguin;
b) Irigare i debridare;
c) Anibioterapie intravenoas, incluznd gramnegativi i antibiotice pe anaerobi;
d) Fixator extern cu sau fr traciune n
traumatismele instabile;
e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme
rectale sau perineale, cu potenialul contaminrii prin
scaun de la plag, trebuiesc tratate imediat prin
colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea
contaminare prin scaun (fecale).

Complicaiile n fracturile pelvisului


* Hemoragia intern este grav producnd oc hemoragie. Ea se produce prin focarul de
fractur cel mai frecvent i doar n 2% dintre cazurile de hemoragie cauza este ruptura
vascular. Dintre cei care mor prin traumatisme ale pelvisului, 4% au ca i cauz hemoragia.
Ea necesit msuri imediate de terapie intensiv, cu trasfuzii masive i aplicarea fxatorului
extern n fracturile instabile, pentru a efectua aa numita tamponad.
* Traumatismele uretrei i vezicii urinare reprezint 5% dintre complicaiile nsoitoare
ale fracturilor peivisului (11). Dintre acestea peste 2/3 intereseaz urera. Ele se datoresc
fragmentelor osoase ce strbat pereii vezicii urinare sau prin cderile clare pe o bar, cu
picioarele deprtate.
Diagnosticul se efectueaz prin observarea sngerrii prin penis, sau uretr (Ia femei),
echimoza perineai. Se solicit pacientului s urineze.
Rupturile de uretr sau vezic urinar necesit intervenia chirurgical i drenajul prin
cateter Foley (n rupturile intraperitoneale de vezic) sau bypass suprapubian (n rupturile
extrapersioneaie aie vezicii),
* Traumatismele intestinelor. Fragmentele de pelvis pot nepa rectul sau intestinul subire
cnd apar semne de abdomen acut, cu rigiditate peritoneal, ileus paralitic i care necesit
intervenia chirurgical abdominal.
+ Ruptura diafragmului. Toate fracturile majore de pelvis necesit o radiografie de torace

209

n incidena anteroposterioar, care ar trebui s elimine aceast complicaie adesea neglijat.


Odat depistat complicaia are rezolvare doarchirugicat.
* lleusul paralitic se datorete, de obicei, hematomului retroperitoneal i se trateaz prin
sond nazogastric i perfuzii, timp de 2-3 zile,
+ Scurtarea aparent a membrelor pelvine se datorete deplasrii persistente a hemibazinulul
+ Complicaiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat n fracturile cu
deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolat a rdclnsor sacrate n fracturile sacrului;
3) impotena sexual apare tot ta a 6-a fractur major de petvis i cam n jumtate dintre
cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibil.
Diformitile de pelvis restante pot face o natere pe ci naturale dificil, fiind necesar
cezariana.
+ Durerea sacroliiac persistent - n cazul interesri articulaiilor sacroiliace posttraumatic.
Dac durerea devine cronic t persistent necesit fuziunea local {artrodeza sacroilac).
+ Instabilitatea simflzar persistent este rar dar cnd se confirm clinic i radiografie
necesit fixare intern.
* Coxartroza, n fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului
femural n bazin.
* Mozta osifiant apare mai frecvent dup interveniile chirurgicale sau traumatismele
asociate ale capului femural.

FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr-un Y
inversat, vzut din latera! (fig, 10)
1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz
peretele anterior al acetabulului.
2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior
acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic,
3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga
greutate.

Fig, 10 Coloanele anterioare


i posterioare ale acetabulului

210

Clasificarea fracturilor acetabulare


Dintre cele mai cunoscute i utilizate clasificri tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea
Letoumel, clasificarea AO-AS1F i clasificarea tui Tile.

A. Clasificarea lui THe n fracturile acetabulare


1.1
2. Cu deplasare
Tipul I: tipul posterior + dislocare poserioar
a) de coloan posterioar
b) de perete posterior:
1. asociat cu coloan posterioar
2, asociat cu fractur transvers.
Tipul II: tipul anterior dislocare anterioar
a) de coloan anterioar
b) de perete anterior
c) asociate: perete anterior cu coloan anterioar fractur transvers.
Tipul II: transversale dislocare .central
a) transversale pure
b) fractura n T
c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete
d) fracturile ambelor coloane.

8. Clasificarea lui E. Letoumel tn fracturile acetabulare


E. Letournel, alturi de R. Jude, este iniiatorul rezolvrii chirugicale n fracturile
aeetabuare, avnd n 1993 un numr de 839 fracturi de acetabulum operate. Clasificarea lui
Letournel n fracturile acetabulare cuprinde 13 tipuri de fracturi, care conin cinci forme principale
de leziuni, iar restul sunt leziuni asociate. Cele 13 tipuri de fracturi sunt.
1. fractura de coloan posterioar
2. fractura de perete posterior
3. fractura de perete i coloan posterioar
4. fractura de coloan posterioar i hemitransversal anterior
5. fractura coloanei anterioare
6. fractura peretelui anterior
7. fractura peretelui anterior i coloanei anterioare
8. fractura peretelui anterior i hemitransversal posterior
9. fractura coloanei anterioare i hemitransversal posterior
10. fracturi transverse
11. fracturi n forma literei 'T'
12. fractur transversal i de perete posterior
13. fractura ambelor coloane.

C. Clasificarea AO'ASIFfrt fracturile acetabulare


n ceea ce privete clasificarea fracturilor aceabulare acestea sun codificate astfel: 62
= fracturile acetabulare
211

A, B, C = cele trei tipuri de fracturi


A ~ articulaia este parial interesat, fie suprafaa articular anterioar, fie suprafaa
articular postenoar detand odat cu ea i o parte din coloana acetabutar respectiv.
8 = articulaia este parial interesat, fractura este orientat transversal, poate fi i n 'T',
iar o parte a suprafeei articulare rmne ntotdeauna ataat de iliac,
C = articulaia este total interesat, interesnd ambele coloane i extinzndu-se fie spre
iliac, fie spre articulaia sacroiltac.
Fiecare tip de fractur (A, B, C) are cte trei grupe: 1,2, 3.

Diagnosticul n fracturile acetabulare (13,2)


Examinarea clinic - Anamnestic vom explora mecanismul de producere al fracturii care
ne va sugera i aspectul fracturii acetabulare. Astfel vom depista loviturile pe marele trohanter
precum i loviturile la nivelul genunchiului (fracturile "de bord") care se asociaz i cu fracturi
de rotul sau alte fracturi ale genunchiului. Cele dou mecanisme de aciune se asociaz
frecvent cu fracturile cu protruzie acetabular.
Examinarea clinic obiectiv general este obligatorie. Hemoragia poate fi masiv, ca i
n fracturile inelului pelvsn, ar asocierea cu o multitudine de alte traumatisme foarte posibil.
Examinarea membruluipelvn trebuie s depisteze o subluxaie posterioar a oldului, o
fractur de rotul sau o leziune de nerv sciatic. De asemenea, la inspecie se poate depista
contuzia marelui trohanter sau a genunchiului. Atitudinea membrului pelvn sugereaz o
dislocare: rotaia intern o dislocare posterioar, rotaia extern o dislocare anterioar. Micarea
oldului poate depista gradul instabilitii articulare.
Examinarearadiografic - Rx AP standard al bazinuiu i oldului (fig. 11-A)
- Rx oblic obturatorie {fig, 11-B) i oblic alar (fig. 11~C)
- CT {tomografie computerizat) (fig. 12)
- CT cu reconstrucie tridimensional {fig, 13)
Fig, 11 Incidene radtografice n fracturile acetabulare

Fig, 11 'AAnteroposterioar

212

Fig, 11 - B Oblic obturatorie

Fig.H-C
Oblic iiiac sau alar

Fig. 13 Fracturi ale peretelui posterior al


acetabulului: -reconstrucie tridimensional

Fig. 12 Tomografia computerizat n fracturile acetabulare

213

Complicaii
* Artroza postraumatic se datoreaz incongruenei reziduale articulare.
* Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecvent n dislocrile posterioare i se utilizeaz
calea posterioar Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgical,
* Osificrle heterotipice. Factori de risc sunt disecia extensiv a musculaturii giuteale.
Osificriie pot limita sever micrile articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25
mg x 3/zi timp de 8 sptmni) sau doze mici de iradiere.

Tratament (4)
Indicaiile chirurgicale n fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile):
1. Din punct de vedere al fracturi?.
Incongruena faf de:
- zidul sau coloana posterioar,
- fracturile cu deplasare ale plafonului
aceiabular
- fragmentele osoase intraarticulare,
2. Din punct de vedere membru pelvinr.
- traumatizarea nervului sciatic
- fractura femurului de aceeai parte
-fractura genunchiului de aceeai parte
3. Din punct de vedere af pacentuluf.
-pacienii politraumatizai.
Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e:
Fracturile fr deplasare. Fracturile sub 2 mm
deplasare i o congruent articular satisfctoare
pot fi tratate prin traciune i protecie de ncrcare.
Fracturile cu deplasare
a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu
unghiul acoperiului >45 pe toate incidenele,
cu o reducere congruent a capului femural fr
tendin la dislocare sau subluxatie, pot fi
satisfctor tratate prin traciune i descrcare
de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se ncadreaz
cu cele de mai sus au indicaie de reducere
Fig. 14 Fracturi ae peretelui posterior al
chirugical i stabilizare,
ac&tabuMui: osteosinteza cu plci
b) Tratamentul chirurgical
1, De obicei se efectueaz ntre 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea
snger rii.
2. Abordul chirugical este ales n funcie de anatomia fracturii, care poate cere o
disecjie extensiv pentru a ajunge la fractur (abordul posterior Kocher-Langenbeck,
illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plci de reconstrucie i
uruburi {fig, 14)
214

BIBLIOGRAFIB

1. GnsslenA., PohtemannT., Pau/Cft.,LobenhofferPh-, TscharneH. -EpId&miologyofpeMcring


injurios - Injury, 1996, vo, 27, supli, 1, S-A13-S-A20.
2. Jones L Alan - The Parkland trauma handbook. Fractures ofpelvis and acetabulum,
Mosby Year Book Inc., 1994, pp. 435-448.
3. KozinS.H., 8&rletA.C. - Handbook ofcommort orthopaedc fracturau, 1989, p. 74-83
4. LetorunelE., Jud&tR. - Fractures of the acetabulum, Springer Vertag, 1993.
5. MttchaP., FameliM. -Analysisof pe!vie fractura management- J. Trauma, 1984; 25(5):
379-386,
6. McMurtfyR., WattonD., DickinsonD., KellamJ., TtleM, -Pelvicdisruptionintlwpotytraumatized
patient: a management protocol-Clin. Orthop. 1980; 151:22-30.
7. Mii/fer M.E. - Manual of internai fixatfon - pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991,
p, 485- 518,
8. NertichM., MaghsudiM. - Algoiithms i'or earty management of pslvfo fractur&s, Jnjury, 1996,
voi. 27, suppl. 1, S-A29-S-A37.

9. PurghelFl., HeraA., PopescuD., ParaschivM, ~ Atitudinea nostr n fracturile bazinului i


cotilulut- Ai Vil-lea Congms na|ional de ortpoedie i fe'aumaobgie cu participare intemaionai,
Bucureti 1-3 oct, 1997.
10. RommensP.M., VanderschotP.M., BrvosP.L, Therapeutlc strategy in pelvic ring trauma, Jeur,
1992, 5:126-133.
11. McRae Ronaf - Practica/ fractures management, 1989. p. 207.
12. Rothenberg&rD.A., VetascoR. etal. -Openpetvte fractures: atethalfn/ury,J.J?avma, 1978;
18:184-187.
13. TtleM. - Fractures of ths pelvis and acetabu!um, Williams &Wtkins, 1984.
14. Comprehensive Classiffc&tton of Fractures - AO ~AS/f -1996. Pamphet H for Specialfzed
Trauma Surgarours and Researchers - M.E. MQtler Foundation.

i u \( i c KU.E DU IM:I v s
SI ACCTABDMJM
Con f. FLPurghel
FRACTURILE DE PELVIS
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum
i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt
vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri
de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni
prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau
viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea
multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet,
precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesit
dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe,
spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i
acetabutum.
In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile
acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9),
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n
continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor
ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre
4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii
este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C
(instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,

Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum, articulate anterior prin
simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi
divizate n patru grupe:
1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac:
- ligamentele sacroiliace anterioare
- ligamentele sacroiliace posterioare
- ligamentele interosoase.
2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul:
- ligamentele sacrotuberaie
- ligamentele sacrospinoase,
3) Simfiza pubian
4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.

203

Stabilitatea inelului pelvin


ine de integritatea complexului
posterior sacroiliac (fig. 1) care
include:
-articulaia sacroiliac;
- ligamentele sacroiliace,
sacroiuberozitare i sacrospinoase;
- muchii i fascia pianeului pelvin.
rioare, extrem de puternice,
Fig, 1 (netulpelvin
menin poziia normal a osului
sacrum n petvis.
Ligamentele sacrospinoase rezist rotaiei externe a hemibazinului. Ligamentele
sacrotuberozitare rezist forelor rotaionale n plan sagital. Forele majore ce acioneaz asupra
pelvisului sunt: rotaia extern, rotaia intern, forfecarea vertical, fiecare dintre ele producnd
un diferit tip de fractur a pelvisului.
Vascularizaia pelvisului este bogat reprezentat (fig. 2), alctuit din artera iiiac intern,
care nate difi artera iliac comun. Este sursa cea mai important de snge pentru musculatura i viscerele pelvisului. Ba d natere anterior arterelor obturatorii i ruinoasa intern,
posterior artereior ilioiombar, latero-sacral gluteala superioar i giuteal inferioar, precum
i ramurilor viscerale: ombilical, veztcal inferioar, rectal medie, uterin. Plexul lombosacral se ntinde anterior i lateraL O alt vecintate important cu pelvisul osos sunt: uretra
membranoas i vezica urinar (fig. 2, cifrele 2 i 3). Astfel uretra membranoas perforeaz
diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) i se afl sub simfiz n imediata vecintate a simfizei
pubiene. Vezica urinar se afl !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului
po interesa, n deplasarea lor, i rectul.

Fig. 2 Viscere i vase sanguine vecine pelvisului

204

Clasificarea fracturilor inelului pelvin


Dintre cele mai cunoscute sunt: clasificrile AOASIF i Trie M.
1. Clasificarea AO-ASIF n fracturile inelului pelvin (14)
Codificarea fracturilor inelului pelvn n acest sistem ncearc s cuprind o gam ct mai
larg de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomic t morfologia zonei
este cotat cu cifre t litere (mari i mm).
Localizare anatomic - Morfologie
- Osul = Pelvis = 6
Inelul pelvin = 1
- Segmentul
Acetabulum = 2
- Tipul fracturii = 3 tipuri = A, B sau C
- Grupul fracturii = 9 grupe =1,2,3
- Subgrupul fracturii = 27 subgrupe = 1,2 ,3
-Corective = a, b, c.
Pentru pevis literaa determin n principal leziunile posterioare, litera b pe cele posterioare
controlaterale iar c indic leziunile asociate ale arcului anterior.
Exemplu de clasificare: 61-A.1.1.a - ceea ce reprezint: 81 = fracturi de inel pelvin, cu
arcul posterior intact (A), cuavulsia spinef iace (1.1) anterosuperioare (a).
2. Clasificarea THe n fracturile inelului pelvin
Cea mai rspndit este clasificarea luiTie (13) pe care o si prezentm mai jos, ea fiind
utii n formularea diagnosticului, precum i atitudinea terapeutic n aceste fracturi. Dup Tile
fracturile inelului pevin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) i fracturi stabile (fig. 3.2).

Fig. 3

Fracturi instabile (1) i fracturi stabile (2)

205

1) lipul A: fracturi stabile: (fig, 4)


A1 - fracturi pelvine ce nu intereseaz inelul pelvin,
A2-fracturi stabile, cu deplasare minim a inelului pelvin.

Fig. 4 Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tiie) -Tip A

2) Tipul 8: fracturi instabile n rotaie stabile vertical (fig. 5) B, - tipul "carte


deschis": (open book) Bj - compresiune lateral, de aceeai parte B3 compresiune lateral, contralateral n: "mner de gleat" (bucket handte).

Fig. 5 Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Ttle)- Tip B

3} Tipul C: fracturi instabile n rotaie i vertical fig. 6) C1 rotaionai i vertical instabile (unilateral) C2 - bilateral
Cs - asociate cu fracturi acetabulare.

Fig. 6 Fracturi instabile aie pelvisului (clasificarea Til&)- Tip C

206

Diagnosticul fracturilor pelvisului (13)


Elementul primordia! n fracturile pelvisului este aprecierea gradului de instabilitate al
pelvisului traumatizat. Atitudinea terapeutic depinde n ntregime de acest factor,
Anamnez trebuie s fte exact, ceea ce te poate ndruma spre un anumit tip de leziune,
precum i prezena sau nu a unui element de urgen ce trebuie imediat rezolvat. Desigur
natura accidentului este important, ea dnd l gravitatea leziunilor De exemplu, o cdere n
cas d cu totul alte leziuni dect accidentele cauzate de atoturisme, cderile de la nlime
sau accidentele industriale.
Vor fi luate n considerare urmtoarele elemente: vrsta pacientului, sexul pacientului,
antecedentele medicale precum i fora i direcia de aplicare a impactului.
Examenul obiectivai pacientului este la fel de important n determinarea instabilitii pelvine
ca i cel radiologie. Esena examenului obiectiv n aceste cazuri, l-a descirs Apley: privete,
palpeaz, mic pevisul i scrie rezultatele.
La inspecie bolnavul este dezbrcat complet. Foarte important este depistarea unei
fracturi deschise de pelvis. La fel i plgile vecine pelvisului se vor considera comunicnd cu
fractura, pn la proba contrarie. Recunoaterea fracturilor deschise de pelvis are un rol capital
n evoluia ulterioar a bolnavului.
Sngerarea uretral la brbat sugereaz o ruptur de uretr, iar la femeie sngerarea de
uretr sau prin vagin sugereaz o fractur deschis a pelvisului.
Deplasrile pelvisului i extremiti/or arat, de asemenea, gravitatea traumatismului i
mecanismul de producere a accidentului.
Dac membrul pelvin este evident scurtat, rotat intern i deplasat spre spina iliac
posterioar, fr s existe fracturi ale membrului pelvin, atunci este vorba de o impactare
lateral cu impactare posterioare".
Dac membrul pelvin, este scurtat, rotat extern, fr fracturi ale membrului pelvin, fractura
pelvisului este foarte posibil s fie prin forfecare
cu o sever instabilitate vertical,
Inspecia cu atenie a nivelului i rotaiei spinei
iiiace anterosuperioare i spinei iiiace posterosuperioare sunt utile pentru detreminarea tipului de
fractur a pelvisului.
Palpareacu delicatee a pelvisului poate depista
crepitaii i micri anormale ale hemipelvisului:
amndou indicii de instabilitate. Se mpinge, cu
deosebit blndee, creasta iliac spre medial pentru
determinarea micrilor anormale. Aceeai micare a
hemibazinuiui se obine, dac se rotete intern i
extern femurul.
Palparea simfizei poate gsi un gol mare ceea ce
Indic disjunca simfizar.
Evaluarea clinic complet n traumatismele
peMsului include i examinarea rectului i vaginului
Examinarea neurologic ncheie examenul clinic
obiectiv. Traumatismul plexului lombosacrat i n
Fig. 7
Tomografia computerizat n fracturile pe/visului

207

special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin
forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului.
Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin,
caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit
de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare
concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.

Tratamentul fracturilor inelului pelvin


Hemoragia. Tratamentul ocului si hemoragiei sunt prioritare n traumatismele
pelvisului. Identificarea surselor majore de sngerare la potitraumatizai poate fi dificil:
a) Aproximativ 10-20% dintre pacienii cu traumatisme majore pelvine au asociate
traumatisme intraabdominale, n special rupturi de splin i ficat. Lavajul peritoneal i tomografia
computerizat poate diferenia sursa hemoragiei.
b) Sursa hemoragic tn fracturile inelului pelvin sunt fracturile oaselor spongioase, de
asemenea, ruptura vaselor
pelvine i lomabre.
c) 40% dintre toi pacienii cu
fracturi majore pelvine vor
necesita transfuzii. Fracturile
stabile rar dau hem orag ii
importante, pe cnd n fracturile
instabile hemoragia este o
regul.
d) Traumatismele majore
vasculare apar n 2% dintre
fracturile peivine.
e) Reducerea i stabilizarea
fracturilor peivine pot fi foarte
eficace n controlul hemoragiei
prin aplicarea fixatoruiui extern
pelvin (fig, 8),

Fig. 8 Fixatorul extern AO n fracturile petvisuiui

Fracturile pelvine:
a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu
uruburi i plci (fig, 9).
b) Tipul 8, (Tile)
li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator.
21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)

11 Cnd diformitatea rotational este sub 30 iar inegalitatea de lungime a membrelor


petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecia sprijinului cu
ncrcare

208

Flg, 9 Osteosinieza cu plci i uruburi n


fracturile aripii liace

2} Cnd diformitatea rotaional este peste 30 sau


inegalitatea depete 1,5 cm va fi tratat prin
reducere i osteosintez,
d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere i
osteosintez.
e) Fracturile deschise pelysne.
1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o
mortalitate de 15%-50%. Seriile recente public
mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este
legat iniial de hemoragie, iar apoi de sepsis si
deteriorarea multipl de organe. 2J Tratamentul
fracturilor deschise de pelvis (13):
a) Controlul hemoragiei, adesea sever; pierderea
efectului de tamponad prin fractura deschis
exacerbeaz, pierderea sanguin;
b) Irigare i debridare;
c) Anibioterapie intravenoas, incluznd gramnegativi i antibiotice pe anaerobi;
d) Fixator extern cu sau fr traciune n
traumatismele instabile;
e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme
rectale sau perineale, cu potenialul contaminrii prin
scaun de la plag, trebuiesc tratate imediat prin
colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea
contaminare prin scaun (fecale).

Complicaiile n fracturile pelvisului


* Hemoragia intern este grav producnd oc hemoragie. Ea se produce prin focarul de
fractur cel mai frecvent i doar n 2% dintre cazurile de hemoragie cauza este ruptura
vascular. Dintre cei care mor prin traumatisme ale pelvisului, 4% au ca i cauz hemoragia.
Ea necesit msuri imediate de terapie intensiv, cu trasfuzii masive i aplicarea fxatorului
extern n fracturile instabile, pentru a efectua aa numita tamponad.
* Traumatismele uretrei i vezicii urinare reprezint 5% dintre complicaiile nsoitoare
ale fracturilor peivisului (11). Dintre acestea peste 2/3 intereseaz urera. Ele se datoresc
fragmentelor osoase ce strbat pereii vezicii urinare sau prin cderile clare pe o bar, cu
picioarele deprtate.
Diagnosticul se efectueaz prin observarea sngerrii prin penis, sau uretr (Ia femei),
echimoza perineai. Se solicit pacientului s urineze.
Rupturile de uretr sau vezic urinar necesit intervenia chirurgical i drenajul prin
cateter Foley (n rupturile intraperitoneale de vezic) sau bypass suprapubian (n rupturile
extrapersioneaie aie vezicii),
* Traumatismele intestinelor. Fragmentele de pelvis pot nepa rectul sau intestinul subire
cnd apar semne de abdomen acut, cu rigiditate peritoneal, ileus paralitic i care necesit
intervenia chirurgical abdominal.
+ Ruptura diafragmului. Toate fracturile majore de pelvis necesit o radiografie de torace

209

n incidena anteroposterioar, care ar trebui s elimine aceast complicaie adesea neglijat.


Odat depistat complicaia are rezolvare doarchirugicat.
* lleusul paralitic se datorete, de obicei, hematomului retroperitoneal i se trateaz prin
sond nazogastric i perfuzii, timp de 2-3 zile,
+ Scurtarea aparent a membrelor pelvine se datorete deplasrii persistente a hemibazinulul
+ Complicaiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat n fracturile cu
deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolat a rdclnsor sacrate n fracturile sacrului;
3) impotena sexual apare tot ta a 6-a fractur major de petvis i cam n jumtate dintre
cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibil.
Diformitile de pelvis restante pot face o natere pe ci naturale dificil, fiind necesar
cezariana.
+ Durerea sacroliiac persistent - n cazul interesri articulaiilor sacroiliace posttraumatic.
Dac durerea devine cronic t persistent necesit fuziunea local {artrodeza sacroilac).
+ Instabilitatea simflzar persistent este rar dar cnd se confirm clinic i radiografie
necesit fixare intern.
* Coxartroza, n fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului
femural n bazin.
* Mozta osifiant apare mai frecvent dup interveniile chirurgicale sau traumatismele
asociate ale capului femural.

FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr-un Y
inversat, vzut din latera! (fig, 10)
1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz
peretele anterior al acetabulului.
2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior
acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic,
3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga
greutate.

Fig, 10 Coloanele anterioare


i posterioare ale acetabulului

210

Clasificarea fracturilor acetabulare


Dintre cele mai cunoscute i utilizate clasificri tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea
Letoumel, clasificarea AO-AS1F i clasificarea tui Tile.

A. Clasificarea lui THe n fracturile acetabulare


1.1
2. Cu deplasare
Tipul I: tipul posterior + dislocare poserioar
a) de coloan posterioar
b) de perete posterior:
1. asociat cu coloan posterioar
2, asociat cu fractur transvers.
Tipul II: tipul anterior dislocare anterioar
a) de coloan anterioar
b) de perete anterior
c) asociate: perete anterior cu coloan anterioar fractur transvers.
Tipul II: transversale dislocare .central
a) transversale pure
b) fractura n T
c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete
d) fracturile ambelor coloane.

8. Clasificarea lui E. Letoumel tn fracturile acetabulare


E. Letournel, alturi de R. Jude, este iniiatorul rezolvrii chirugicale n fracturile
aeetabuare, avnd n 1993 un numr de 839 fracturi de acetabulum operate. Clasificarea lui
Letournel n fracturile acetabulare cuprinde 13 tipuri de fracturi, care conin cinci forme principale
de leziuni, iar restul sunt leziuni asociate. Cele 13 tipuri de fracturi sunt.
1. fractura de coloan posterioar
2. fractura de perete posterior
3. fractura de perete i coloan posterioar
4. fractura de coloan posterioar i hemitransversal anterior
5. fractura coloanei anterioare
6. fractura peretelui anterior
7. fractura peretelui anterior i coloanei anterioare
8. fractura peretelui anterior i hemitransversal posterior
9. fractura coloanei anterioare i hemitransversal posterior
10. fracturi transverse
11. fracturi n forma literei 'T'
12. fractur transversal i de perete posterior
13. fractura ambelor coloane.

C. Clasificarea AO'ASIFfrt fracturile acetabulare


n ceea ce privete clasificarea fracturilor aceabulare acestea sun codificate astfel: 62
= fracturile acetabulare
211

A, B, C = cele trei tipuri de fracturi


A ~ articulaia este parial interesat, fie suprafaa articular anterioar, fie suprafaa
articular postenoar detand odat cu ea i o parte din coloana acetabutar respectiv.
8 = articulaia este parial interesat, fractura este orientat transversal, poate fi i n 'T',
iar o parte a suprafeei articulare rmne ntotdeauna ataat de iliac,
C = articulaia este total interesat, interesnd ambele coloane i extinzndu-se fie spre
iliac, fie spre articulaia sacroiltac.
Fiecare tip de fractur (A, B, C) are cte trei grupe: 1,2, 3.

Diagnosticul n fracturile acetabulare (13,2)


Examinarea clinic - Anamnestic vom explora mecanismul de producere al fracturii care
ne va sugera i aspectul fracturii acetabulare. Astfel vom depista loviturile pe marele trohanter
precum i loviturile la nivelul genunchiului (fracturile "de bord") care se asociaz i cu fracturi
de rotul sau alte fracturi ale genunchiului. Cele dou mecanisme de aciune se asociaz
frecvent cu fracturile cu protruzie acetabular.
Examinarea clinic obiectiv general este obligatorie. Hemoragia poate fi masiv, ca i
n fracturile inelului pelvsn, ar asocierea cu o multitudine de alte traumatisme foarte posibil.
Examinarea membruluipelvn trebuie s depisteze o subluxaie posterioar a oldului, o
fractur de rotul sau o leziune de nerv sciatic. De asemenea, la inspecie se poate depista
contuzia marelui trohanter sau a genunchiului. Atitudinea membrului pelvn sugereaz o
dislocare: rotaia intern o dislocare posterioar, rotaia extern o dislocare anterioar. Micarea
oldului poate depista gradul instabilitii articulare.
Examinarearadiografic - Rx AP standard al bazinuiu i oldului (fig. 11-A)
- Rx oblic obturatorie {fig, 11-B) i oblic alar (fig. 11~C)
- CT {tomografie computerizat) (fig. 12)
- CT cu reconstrucie tridimensional {fig, 13)
Fig, 11 Incidene radtografice n fracturile acetabulare

Fig, 11 'AAnteroposterioar

212

Fig, 11 - B Oblic obturatorie

Fig.H-C
Oblic iiiac sau alar

Fig. 13 Fracturi ale peretelui posterior al


acetabulului: -reconstrucie tridimensional

Fig. 12 Tomografia computerizat n fracturile acetabulare

213

Complicaii
* Artroza postraumatic se datoreaz incongruenei reziduale articulare.
* Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecvent n dislocrile posterioare i se utilizeaz
calea posterioar Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgical,
* Osificrle heterotipice. Factori de risc sunt disecia extensiv a musculaturii giuteale.
Osificriie pot limita sever micrile articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25
mg x 3/zi timp de 8 sptmni) sau doze mici de iradiere.

Tratament (4)
Indicaiile chirurgicale n fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile):
1. Din punct de vedere al fracturi?.
Incongruena faf de:
- zidul sau coloana posterioar,
- fracturile cu deplasare ale plafonului
aceiabular
- fragmentele osoase intraarticulare,
2. Din punct de vedere membru pelvinr.
- traumatizarea nervului sciatic
- fractura femurului de aceeai parte
-fractura genunchiului de aceeai parte
3. Din punct de vedere af pacentuluf.
-pacienii politraumatizai.
Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e:
Fracturile fr deplasare. Fracturile sub 2 mm
deplasare i o congruent articular satisfctoare
pot fi tratate prin traciune i protecie de ncrcare.
Fracturile cu deplasare
a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu
unghiul acoperiului >45 pe toate incidenele,
cu o reducere congruent a capului femural fr
tendin la dislocare sau subluxatie, pot fi
satisfctor tratate prin traciune i descrcare
de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se ncadreaz
cu cele de mai sus au indicaie de reducere
Fig. 14 Fracturi ae peretelui posterior al
chirugical i stabilizare,
ac&tabuMui: osteosinteza cu plci
b) Tratamentul chirurgical
1, De obicei se efectueaz ntre 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea
snger rii.
2. Abordul chirugical este ales n funcie de anatomia fracturii, care poate cere o
disecjie extensiv pentru a ajunge la fractur (abordul posterior Kocher-Langenbeck,
illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plci de reconstrucie i
uruburi {fig, 14)
214

BIBLIOGRAFIB

1. GnsslenA., PohtemannT., Pau/Cft.,LobenhofferPh-, TscharneH. -EpId&miologyofpeMcring


injurios - Injury, 1996, vo, 27, supli, 1, S-A13-S-A20.
2. Jones L Alan - The Parkland trauma handbook. Fractures ofpelvis and acetabulum,
Mosby Year Book Inc., 1994, pp. 435-448.
3. KozinS.H., 8&rletA.C. - Handbook ofcommort orthopaedc fracturau, 1989, p. 74-83
4. LetorunelE., Jud&tR. - Fractures of the acetabulum, Springer Vertag, 1993.
5. MttchaP., FameliM. -Analysisof pe!vie fractura management- J. Trauma, 1984; 25(5):
379-386,
6. McMurtfyR., WattonD., DickinsonD., KellamJ., TtleM, -Pelvicdisruptionintlwpotytraumatized
patient: a management protocol-Clin. Orthop. 1980; 151:22-30.
7. Mii/fer M.E. - Manual of internai fixatfon - pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991,
p, 485- 518,
8. NertichM., MaghsudiM. - Algoiithms i'or earty management of pslvfo fractur&s, Jnjury, 1996,
voi. 27, suppl. 1, S-A29-S-A37.

9. PurghelFl., HeraA., PopescuD., ParaschivM, ~ Atitudinea nostr n fracturile bazinului i


cotilulut- Ai Vil-lea Congms na|ional de ortpoedie i fe'aumaobgie cu participare intemaionai,
Bucureti 1-3 oct, 1997.
10. RommensP.M., VanderschotP.M., BrvosP.L, Therapeutlc strategy in pelvic ring trauma, Jeur,
1992, 5:126-133.
11. McRae Ronaf - Practica/ fractures management, 1989. p. 207.
12. Rothenberg&rD.A., VetascoR. etal. -Openpetvte fractures: atethalfn/ury,J.J?avma, 1978;
18:184-187.
13. TtleM. - Fractures of ths pelvis and acetabu!um, Williams &Wtkins, 1984.
14. Comprehensive Classiffc&tton of Fractures - AO ~AS/f -1996. Pamphet H for Specialfzed
Trauma Surgarours and Researchers - M.E. MQtler Foundation.

Prof. Gh. Panait

A. LEZIUNILE TRAUMATICE NCHISE ALE ARTICULAIILOR

Articulaiile, unul din sistemele cele mai difereniate ale aparatului locomotor, sunt cele
mai expuse traumatismelor directe, sau indirecte, n cursul accidentelor de munc, de circulaie,
de sport etc. Leziunile anatomice care rezult nu sunt ntotdeauna proporionale cu gravitatea
traumatismului. Traumatismul articar nchis exclude noiunea de infecie, dar nu elimin pe
aceea de inflamae, mai exact de reacie vasornotorie. Inecvatia foarte bogat a capsulei,
ligamentelor si sinovialei, necesar pentru orientarea atitudinii, sensului i amplitudinii micrilor,
ne face s nelegem mai bine astzi, prin cercetrile Iui Leriche, importana rspunsului
neurovegetativ vasomotori la agresiunea traumatic articular. Consecina acestor tulburri
vasomotorii, mai mult dect a unui tratament ortopedic prin imobilizare prelungit, schela major
a traumatismelor articulare nchise, este reprezentat de redoarea articular. Pentru acest
motiv scopul tratamentului trebuie s fie n primul rnd restabilirea unei amplitudini a micrilor
articulare n limitele normale printr-un tratament corect ortopedic-chirurgical i de recuperare
funcional.

CONTUZIILE
Contuziile regiunilor articulare (genunchi, cot, umr, old), se ntlnesc frecvent ca rezultat
al unui traumatism direct prin cdere, strivire sau lovire cu un corp contondent. Dac fora de
aciune traumatic se exercit oblic, tangenial, leziunea prilor moi va fi mai ntins dar mai
uoar, ns dac va aciona perpendicular leziunea va fi mai profund, mai grav i localizat.
Contuzia, caracterizat prin leziuni ale formaiunilor anatomice profunde, fr leziuni
tegumentare, cel mult cu prezena uneori de excoriii, leziuni superficiale cu o pierdere de
epiderm, fr a depi profunzimea stratului comos ai pielii, poate fi uoara (spontan, reversibil)
sau grav (leziuni profunde); superficial (echimoz, hematomu!, seromul), sau profund
(contuzie muscular, ruptur muscular, aponevrotc, tendinoas, capsulo-ligamentar)
antrennd leziuni ntinse musculare, aponevrotice, osoase,
Examenul clinic atent ai regiunii interesate, ca i cel radiologie este necesar, indiferent de
aspectul minim al leziunilor superficiale, aa cum se poate constata frecvent n cazul
accidentailor de circulaie. Clinic se poate pune n evident sufuziun sanguine ale prilor
mo (echimoz), hematomul, hematroz, durere, jen funcional, cu limitarea micrilor
articulare, edem.
Echimoza, forma cea mai simpl de contuzie superficial, urmare cei mai adesea a unui
216

traumatism modrat, este rezultatul leziunilor capilarelor Ia nivelul locului de aciune. Sngele
difuzeaz n esutul celular, iar tegumentele zonei respective capt la nceput o culoare
violacee sau brun-rocat, reproducnd oarecum forma agentului vulnerant, apoi vireaz ctre
albastru si galben odat cu metabolzarea hemoglobinei.
Apariia imediat n urma traumatismului a echimozei indic o contuzie superficial,
dimpotriv dac leziunea echimotic apare tardiv, dup traumatism, devine expresia unei
leziuni mat profunde.
H&matomu/este rezultatul unui traumatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru
mai mare n interiorul esuturilor contuzionate. El poate fi superficial (subcutanat) sau profund,
cnd sngele revrsat poate difuza Hber Intre esuturi, dnd natere hematomului difuz, sau
poate fi circumscris.
Bolnavul prezint o tumefacie dureroas, de volum variabil, moale, fluctuent, dac
coninutul este seros sau snge lichid. Prin palpare, la apsare, se pot decea, cnd sngele
este coagulat, crepiiaii fine prin sfrmarea cheagului, n evoluia sa, hematomul mic se
resoarbe, dac este mai mare i nu a fost evacuat prin puncie, el se nchisteaz fibrosceros
odat cu cicatrizarea t a celorlalte leziuni. Fiind un bun mediu de cultur, hematomul se
poate infecta uor de la o plag superficial, prin puncii repetate sau prin propagare de la un
focar septic apropiat.
Unele hematoame, prin compresiunea pe care o exercit peste anumite limite, pot provoca
fenomene acute de ischemie n segmentul dstal al membrului afectat traduse prin durere,
Isviditate, cianoz, slbirea pn la dispariia pulsului periferic impunnd intervenia de urgen.
Serotnul traumatic {revrsatul sero-limfatic Morel-Lavalle) este o acumulare de lichid
seros prin aciunea tangenial a traumatismului care d natere unei micri de forfecare a
tegumentelor pe planul subiacent, de care se decoleaz producnd leziuni ale vaselor limfatice,
n spaiul creat se formeaz o colecie seroas cu unele caracteristici clinice particulare care
o deosebesc de hematom, se prezint ca o tumoare moale, turtit, care la palpare nu produce
crepitaii,
n zona contuzionat poate s apar i alte leziuni, cum sunt necroza cutanat
postraumatic, datorat ischemiei, sau fiictena postraumatic, o vezicul determinat de
1
lichidele revrsate prin pereii capilarelor, demnului pe care-1 decoleaz de epiderm.
TjitamenlM! va fi difereniat dup aspectele clinice diferite ale contuziilor
Contuziile simple nu necesit un tratament special, poate un simplu repaus articular,
^resorbia revrsatului sanquin fcndu-se spontan ntr-un termen de 20-25 zile. Pentru
f urgentarea resorbiei echimozei i hematomului difuz se pot folosi compresii umede, reci sau
Ipung cu ghea, unguente cu coninut heparnic (Lasonil).
Hematomul de voium redus nu necesit o terapeutic deosebit; o imobilizare provizorie i
un pansament compresiv, sunt suficiente pentru hemostaz. n cazul hematomului mal
luminos, stabilizat, pentru grbirea procesului de resorbie se poate folosi infiltrarea n focar i
unor preparate de tip Hyason sau Alfa - chemotripsin care acionnd prin liza parial a
sagului permite efectuarea de puncii evacuatoare. Hematomul infectat prin geeli n asepsie
i propagarea infeciei de vecintate, va fi incizat n punctul decliv, evacuat i drenat. ii;. In
revrsatul sero-iimfatic Morel - Lavallee ce se resoarbe lent se prefer evacuare lui prin
incie. Dac dup evacuare colecia se reface, se va recurge la incizie evacuatoare i
naj aspirativ. La fel se procedeaz ia seromul infectat. Dup toate interveniile se recomand
i banda] compresv i imobilizare articular.

217

2.ENTORSELE* generaliti
Entorsa este o leziune traumatic creat de o "perturbare tensional" a prilor moi capsuloligamentare i periarticulare ce depete limitele fiziologice de stabilitate ale articulaiei, dar
fr modificarea raporturiior dintre suprafeele articulare osteocartilaginoase. Fora care
produce aceast perturbare este frecvent un traumatism indirect transmis articulaiei prin
intermediul osului.

Etlotogie
Entorsa se observ n special Sa adult i mai frecvent la sportivi. Este foarte rar la copil
unde ligamentele suple i elastice, se las desprinse fr a se rupe, precum i la btrni unde
acelai traumatism determin mai frecvent o fractur, esutul osos fiind fragilizat prin
osteoporoz.
localizarea cea mai frecvent a entorselor se afl ia nivelul gleznei, n ordine urmnd
entorsa genunchiului, rnedio-tarsian, cadio-carpian a articulaiei degetelor etc. ntre cauzele
favorizante de ordin local se numr orice laxitae articular dobndit prin traumatisme
anterioare, paralizii i atrofii musculare, devieri i dezaxri ale membrului, laxitate articular
congenital, iar ntre cauzele de ordin general lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia
muscular etc,

Anatomie patologic
Caracteristica esenial a entorsei o constituie leziunea ligamentar care se traduce n:
* entorsa de gradu! II ~ prin ntindere ligamentar (eiongaie) ce antreneaz o simpl
distorsiune a terminaiilor nervoase;
* entorsa de gradul l! - prin ruptura pariaS a ligamentului interesnd fibrele ia diferite
nivele i n diferite planuri ale grosimii acestuia;
* entorsa de gradul ill - prin ruptura ligamentar total sau smulgerea inseriei osoase.
Ca leziuni asociate, sunt de subliniat cele ale capsulei (localul unde ligamentul rupt ader
intim de capsul), cele ae sinovialei (n zonele de aderen sursa hemartrozei), tisulare
periarticulare (leziuni vasculare ce determin echimozele superficiale i edemul esutului celular)
i musculc-tendinioase.

Fziopatologie
Aspectele leztonaie ligamentare de mas sus definesc doar parial, dar obligatoriu, ieziunea
de entors prin consecinele lor mecanice asupra stabilitii articulare grav n entorsele de
gradul 111, cnd leziunile sunt complexe i multiple i este necesar intervenia chirurgical.
ns n activitatea obinuit (moderat) a unei articulaii, n cadrul noiunilor desprinse mai
recent din cercetrile de biomecanica de "echip articular", se cunoate c deficitul funcional
al unui ligament poate fi compensat pn Ia un anumit punct prin creterea solicitrii celorlalte
elemente capsuio-ligamenare i musculare fr ca instabilitatea articulaiei la eforturi obinuite
s se evidenieze, ns suprasolicitrile pot duce ta oboseala acestor ajutoare de rezerv i la
apariia instabilitilor t laxitilor articulare,
n afara acestui aspect mecanic, entorsa prezint i un al doiiea aspect caracteristic
evideniat de Lecich6 i reprezentat de tulburrile vaso-motorii. Acestea pot s apar chiar
218

dup o simpl eiongae sau contuzie Hgamenar, pe fondul unei bogate inervaii capsulare t
senzitive articulare i al unui arc reflex simpatic. Consecinele acestor tulburri vaso-motorii
sunt numeroase. Vasoditataia activ, care dureaz n medie 8-10 zile cauzeaz dureri, edem,
hemartroz; hipertermie local, contractur muscular, apoi hipotrofa i atrofia muscular,
fenomen precoce i constant ce apare !a 48 ore de la accident. Atrofia este progresiv i
cuprinde n special muchii extensori, iar neglijarea ei ca i persistena sa, ar constitui una din
cauzele instabilitilor articulare i recidivelor entorselor.
Dac vasodilataa ese tranzitorie, ea favorizeaz repararea leziunilor capsuo-ligarnentare.
Dac este ns persistent, n urmtoarele luni se va nstaa i va evolua o sinovi proliferant
ce va ntreine o hidratroz rebef i recidvant pe fondul une osteoporoze aigice
postraumatice (sindromul Sudeek-Leriche).

La nivel celular i molecular procesul normal de reparare ai leziunilor traumatice ncepe


dup 24-48 ore i evolueaz n dinamica sa n trei fraze: precolagenic, colagenic, tnr i
de maturare,
Faza precolagenic. cu o durat de 5-6 zile, se caracterizeaz prin predominana
fenomenelor de catabolism indus de histamin, catecolamine i activarea protezelor celulare
care vor elibera cinnele, mediatorii, inflamaiei necesare curirii tisulare ocale. Concomitent,
de la periferie prolifereaz neocapilare care aduc n focar celule reticulo-histiocitare circulante,
tinere de tipul momocitelor, limfocitelor, plasmocitetor) care prin transformare devin celule
colagene-formatoare. Liza colagenului autohton, infitraia celular i mbibitia apoasa (edemul)
crete friabiltatea n zon i determin o rezisten mecanic sczut la tensiuni a esutului n
aceast faz.

, evolueaz ntre ziua a 6-a i a 21-a i se caracterizeaz prin sinteza


macromoleculelor de colagen, sinteza substanei fundamentale i polimerizarea fibrelor de
colagen. Coninutul colagenic foarte crescut reface configuraia morfogenetc a fibrelor
conjunctive din ligamente i capsul prin orientarea fibrelor colagene pe baza distribuirii
gradentelor ionice i de pH adevrate cmpuri electromagnetice. Concomitent se produce
maturarea neovaseor, precum i'redistribuirea vascular pe criteriile hemodinamice ale
tipologiei locale, ntreaga faz este dominat de procesele anaboice de reparare a avariilor"
(leziunilor structurale ale prilor moi periartculare).
Trecerea colagenului n faza insolubil prin polimerizarea fibrelor crete treptat rezistena
ia tensiuni, nct dup dou sptmni de evoluie a cicatrizrii se ctig aproximativ 85%
din rezistena finai a structurilor.
Faza de maturam, a zonei lezate (a cicatrice!) cuprinde un ansamblu de fenomene care
conduc n finai la srcirea n celule fibroblaste i la srcirea n colagen matur. Maturizarea
n zon este indus de epitelizare i se traduce printr-o retracie, cu creterea de tensiuni i
traciuni cu formare de sinechii i bride care pot limita planurile de alunecare i micrile
^articulaiilor. Dup lunile a 4-a i a 6-a, tensiunea mecanic a cicatricei scade prin procese de
|co!agenoliz i remodelare regional.

Simptomatologie
In momentul producerii entorsei survine o durere vie, uneori sincopal, localizat n regiunea
iarticulaiei traumatizate. Uneori dup momentul accidentului, fenomenele aigice se atenueaz
pi nu rareori pacientul i poate continua activitatea chiar o competiie sportiv. Dup cteva
sre, durerea crete din nou i se instaleaz o contractur care blocheaz articulaia,
Cteterminnd o importan funcional parial sau total proporional cu gradul leziunii

219

Ngamentare i al articulaiei interesate.


Edemul sau hemartroza deformeaz regiunea, n acest stadiu o puncie evacuatoare
putnd i util, pentru a calma durerea de dstenste i reflexie de aprare,
i^rrjie.oyl cljnJQ pune n eviden tumefierea regiunilor articulare, cu tergerea reliefurilor
osoase normale, dat de edem, hematom, hemartroza i creterea temperaturii locale (care
traduce reacia vasomotorie reflex). Prin palpare blnd i metodic, se vor cuta punctele
dureroase aproape constante pentru fiecare articulaie, avnd totdeauna un sediu Sgamentar
i nu osos precum i reperele osoase care i pstreaz raporturile normale.
Momentul esenial al examenului clinic l reprezint evidenierea micrilor anormale
(laxitatea articular) cu sens lateral sau antero-posterior (observate deseori la genunchi, glezn,
cot, degete), care traduce ruptura totai sau dezinseria ligamentar, deci prezenta unei entorse
grave.
Examenul clinic va fi completat obligatoriu cu o radiografie a articulaiei din cel puin dou
incidene (fa de profil), care poate indica uneori leziuni osoase asociate (smulgeri, fisuri,
fracturi) i de care se va ine seama n conduita de tratament O deosebit importan pentru
diagnostic i tratament (n special n entorsele de genunchi i glezn) o are radiografia strict
simetric n poziie forat meninut a articulaiei lezate i a celei sntoase pentru a obiectiva
micrile anormale prin lrgirea unilateral a spaiului articular interesat, examen care uneori
nu poate fi efectuat dect sub anestezie.
In raport cu amploarea semnelor clinice i radiologice, se deosebesc trei forme clinice radiologice de entors:
a. entorsa uoar - durere de intensitate redus, jen funcional, tumefiere dureroas,
fipsa oricrui semn radiografie corespunznd unei ntinderi hgamentare;
b. entorsa moderat - durere vie i impoten funcional parial, tumefactie evident i
echimoz redus alturi de o mobilitate normal i un examen radiografie negativ, traducnd
anatomo-patologic o ruptur ligamentar parial;
c. entorsa grav ~ durere vie, impoten funcional total, tumefactie voluminoas,
echimoz ntins, prezena punctelor dureroase ifgamentare, mobilitate anormal i lrgirea
unilateral a spaiului articular pe radiografia efectuat n poziie meninut, traducnd anatomopatologic ruptura total sau o smulgere a inseriei osoase, ligamentare, complicat uneori i
cu leziuni, ale celorlalte structuri paraarticuiare.

Evoluia
Evoluia - depinde de localizare, de gradul entorsei, vrsta bolnavului i de cele mai multe
ori este favorabil, fie c este vorba de o entors simpl, care se vindec n 7-21 de zile, fie
c este vorba de o entors grav, dar tratat precoce i corect cu o recuperare funcional
total.
La entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzor, apar sechele uneori disproporionate fa de accidentul iniial: instabilitate dureroas sau tulburri vasculare i troftce
exprimate clinic prin dureri i impoten funcional, tumefactie (edem, hidartroz), cianoz
redoare articular, atrofie muscular. Examenul radiografie poate evidenia mai trziu o
osteoporoz difuz (Sudeck-Leriche), osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri
osoase parcelare, modificri de artroz,

220

Tratament
Tratamentul trebuie gradat n funcie de gradul entorsei, stabilit clinic i radiografie,
tn urgenj, pentru suprimarea durerii i combaterea tulburrilor vasomotorii, teoretic se
poate recurge la infiltraia local cu soluie 1 % de xilin pentru a ntrerupe reflexele simpatice
nociceptlve cu punct de plecare terminaiunile nervoase din capsul i ligamente. Este
recomandata n formele uoare de entors si nainte de instalarea edemului. Este periculoas
pentru sportivi i dansatori, deoarece aceast terapie, permind continuarea activitii, suprim
controlul asupra articulaiei traumatizate, putnd duce la agravarea leziunilor existente.
n primele 24 ore, ca tratament imediat se mai poate administra antialgce i antnfamatorii
(Fenilbutazin), membrul afectat fiind n repaus la pat n poziie procliv i cu comprese locale
umede, reci.
n toate entorsele ns este bine ca articulaia traumatizat s fie imobilizat n poziia
funcional, gradnd imobilizarea n funcie de gradul entorsei In acest scop putem folosi fa
simpl, elastic, cleiul zincat (pentru entors gradul l-ll), sau imobilizarea n aparat gipsa,
circular (pentru entors de gradul II-MI).
Pe lng calmarea durerilor, imobilizarea favorizeaz resorbia revrsatelor si uureaz
recuperarea funcional. Bolnavului i recomandm contracii izometrice sub aparatul gipsat
i bineneles mersul pentru meninerea tonusului muscular i evitarea unei atrofii musculare
accentuate.
Durata imobilizrii variaz cu localizarea i gravitatea leziunilor capsulo-ligamentare. tn
entorsele de gradul l este suficient imobilizarea cu fa simpl, fa elastic sau clei zincat
pentru vindecarea leziunilor i refacerea structurilor
n entorsele de gradul II este necesar o imobilizare mai riguroas dat fiind leziunile mai
ntinse, cu aparat gipsat, pentru o perioad de 10-14 zile n entorsele de glezn i 21-30 zile
pentru entorsele de genunchi, n entorsele de gradul III indicaia de tratament, n special pentru
articulaia genunchiului i gleznei este uneori de intervenie chirurgical, de inventariere i
reparare a leziunilor prin reinsertii i suturi urmat de imobilizare n aparat gipsat timp de 4-6
sptmni.
n perioada imobilizrii gipsate se poate administra o medcaie anabolizant (Naposin) i
trofostmulente. Dup scoaterea aparatului gipsat se recomand instituirea unui program riguros
si complex de recuperare funcional, combaterea durerii, edemului rezidual si artrofie
musculare. Acest program va cuprinde proceduri flztcate (ultrascurte, noforez, ultrasonoforez,
diaflux, cureni dadnamrci etc.) i C.F.M,, hdroterapie rontgenterapie antiinflamatorie 1-3
edine de 50-80 pn !a 80-100 r).
Cnd entorsa a fost asociat i cu fractur, imobilizarea n aparat gipsat se poate menine
45-60 zile, n funcie de felul fracturii. Entorsele nsoite de hidartroz sau hemartroz sub
tensiune vor beneficia de o puncie evacuatorie, urmat de un pansament compresiv i
imobilizare gipsat.

a ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele genunchiului sunt leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar (ligamente laterale
i ligamente ncruciate) care se produc n cazul unei micri forate de lateralitate,(vaigus,
varus) de extensie forat, hiperflexie sau torsiune, peste limitele fiziologice, cu consecinele
sale mecanice i vasomotorii.

221

gie,. Sunt leziuni frecvente la aduliui tnr i ocup locui doi dup entorsele tibiotarsiene.
Mecanism. Mecanismul lezional este complex i n majoritatea cazurilor indirect &Ja,djucBi
cu flexiune i rotaie extern.^, Sambei este tipul obinuit de micare care se observ n mod
special n fotbal, rugby sau schi (fig.1-a).

Fig. 1 a. Poziia d& stabilitate a genunchiului


n flexie-vatgum rotase extern b.
Poziia de stabilitate a genunchiului n
f/exle-vantm rotaie intern (dup
Bousquet i De Jour).

Picioru fiind fixat ta sol, oldul este dus n adducie i rotaie intern, greutatea corpului
basculeaz nainte i n afar, genunchiul fiind supus unui efort violent, tibia se duce n rotai
extern i abducie In raport cu femurul orientat n sens invers, ligamentul latera! intern prelund
singur efortul care este impus genunchiului Tn flexiune. Mai rar, entorsa poate fi i de cauz
direct, n accidentele de circulaie prin oc lateral pe genunchiul n extensie. Leziunile
ligamentului lateral intern sunt cele mai frecvente i n grade diferite, de la simpl ntindere
sau desirare a fibrelor mijSocii, pn ia ruptur totaia sau smulgerea uneia din inseriile sale.
Leziunile igamentuSui lateral extern sunt mult mai puin frecvente i se realizeaz printr-o
micare forat de adducjg cu, fle,xj,Mn,ej fotaj^ iolem (fsg.1~b). Leziunile ligamentelor
ncruciate apar n traumatismele cu deplasare a genunchiului n sens sagital printr-un oc
antero-posterior, cu genunchiul n hiperextensie pentru leziunea ligamentului ncruciai anteroextern i cu genunchiul n flexiune pentru leziunea ligamentului ncruciat postero-intern.
|. Din acest punct de vedere, structurile anatomice ale genunchiului: portante
(extremitile osoase), rfea/Wecare(meniscurile)sinoviala, bursele seroase.cfe^xarecapsula
i ligamentele) i de micare (muchii), care formeaz o unitate morfofuncional "echipa
a/#cu/ar"dupTriliat, asigur pe lng osimpl mobilitate, o mare stabilitate a genunchiului,
Formaiunite capsulO'ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele
formeaz un pivotcenlm/consiituit din ligamentele ncruciate i dou Muri capsuoligamentare latera! i medial (fig.2). Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea pasiv
a genunchiului Tn
Fig. 2
Structurile capsulo-iigarnentare de stabilizare pasiv ale
genunchiului; ligamentele incricte constituie pivotul central, axa
micrilor de rotaie t menin un anumit grad de compresiune
articular; formaiunile tigamentare laterale controleaz varusttt
i vaigusul, Iar mpreun cu capsula controleaz rotaiile.

222

vatgus, iar capsula i ligamentele n


totalitate controleaz stabilitatea rotatorie
(fig.3). Ligamentele ncruciate (pivotul
central) reprezint axa micrilor de
rotaie i menine un anumit grad de
compresiune articular.
Pentru fiecare micare exist un
element ligamentar preferenial pus
imediat n tensiune Ia limita micrii normale
i altui de ajutor i ntrire care intr n
aciune cnd elementul preferenial
devine insuficient. Fiecare ligament
Fig.3
(element de stabilitate pasiv) este ntrit Stabilitatea genunchiului n valgus i varus; ligamentul
de un grup muscular, element de stabi- lateral Intern controleaz valgusul; ligamentul lateral
litate activ. Ruptura sau elongaia unui extern controleaz varusut.
singur element poate s nu antreneze o
instabilitate obiectiv a genunchiului, Ins dac i elementul de rezerv a fost
lezat, instabilitatea va deveni important.

Anatomie patologic
Entorsele cele mai frecvente ale genunchiului sunt cele care intereseaz aparatul igamentar
intern. In funcie de fora traumatismului putem diferenia diferite grade mergnd de ta simpla
ntindere sau deirare a fibrelor mijlocii (entors benign) pn Ia ruptura total sau smulgerea
uneia din inseriile ligamentului. Ruptura complet a ligamentului la partea sa mijlocie, ca i
smulgerea extremitii superioare femurale este frecvent i poate s se ntind transversal la
calota condilian posterioar i s se asocieze cu leziuni ale formaiunilor rnuscuSo-fibroase
Interne (entorsa grav).
Leziunile ligamentului lateral extern se ntlnesc mai rar, dar cu aceleai grade de iezare
ca i pentru cel intern, mai frecvent cu smulgeri ale inseriei de pe
capul peroneului. Leziunile ligamentelor ncruciate sunt asociate
obinuit leziunilor ligamentului lateral intern. Dintre cele dou
ligamente ncruciate cel antero-extem este cel mai frecvent interesat
i leziunea poate fi o smulgere a inseriei osoase prespinaie, o
dezinserie de pe condilul femural sau o ruptur n curprinsul
ligamentului parial sau total,
n entorsele grave ale genunchiului, leziunile ligamentelor laterale
se asociaz cu leziuni capsulare, cu leziuni ale ligamentelor
ncruciate i ale meniscurilor. Mai frecvent este tripla asociere
("triada nefast1") O'Donoghue (fig.4) a leziunii ligamentului laterai intern
(ambele fascicole), a ligamentului ncruciat antero-extern a
meniscului intern secundare dezinseriei calotei capsulare posterointerne. Exist l opentad nefast (A Trf/laf} extern sau intern ce
Fig.4

Entorsa grav de genunchi: leziunile capsuiotigamerttare din "triada nefast" O'Donoghue

223

reprezint forma major a distrugerilor capsuloligamentare ale genunchiului, n acest caz leziunea unui
ligament lateral se asociaz leziunii ambelor
ligamente ncruciate i lezrii capsulei aproape n
totalitate la care se pot asocia leziuni meniscaie,
deznserjii ale bicepsului, ale bandettei lui Maissait n
pentada extern, dezinserii ale muchilor labei de
gsc n pentada intern (Wg.5).
Slmp|,gmjg. La inspecie genunchiul este
tumefiat cu fundurile de sac destinse i cu gamba
imobilizat n semiflexte. Bolnavul acuza dureri i
impoten funcional i reclam uneori senzaia de
instabilitate n timpul mersului. Durerea din
Fig. S
momentul traumatismului crete n intensitate
Entorsa grav de genunchi; leziunile
odat cu tumefierea genunchiului i are un caracter capsulo-ligamentare n "pentada nefast"
de durere difuz, profund care se accentueaz !a A. Trillat
orice micare a articulaiei. Echimoza apare a. "pentad extern"
precoce la nivelul locului de ruptur a ligamentului, b. "pentad intern"
apoi difuzeaz. La palpare focalizarea punctelor
dureroase este important pentru diagnostic, n leziunile ligamentului lateral intern acestea
sunt prezente pe faa cutanat a condilului femural intern i pe faa intern a extremitii
proximale a tibiei. La nivelui interliniuiui articular punctul dureros este prezent n cazul rupturii
meniscaie.
n leziunile ligamentului lateral extern punctele dureroase se localizeaz pe faa cutanat
a condilului femural exiem i pe capul peroneului.
Valoarea mare pentru diagnostic o are ns cercetarea micrilor articu!are anormale, n
cazul leziunii ligamentului lateral intern, coapsa fiind fix i genunchiul n extensie complet,
(fig.6) se pot imprima gambei micri de
abducie inexistente n mod normal. La
revenirea gambei n poziia iniial, se poate
percepe un oc prin contactul suprafeelor
articulare. Aceast micare normal de
abducla gambei se amplific i este i mai
dureroas cnd se asociaz i leziunea
ligamentului ncruciat antero-extern,
fig.0 Manevra de cercetare a laxitii laterale de
n leziunea ligamentului lateral
genunchi n extensie
extern, gamba poate fi mobilizat uor n
adductje. Ruptura ligamentelor ncruciate o
evideniem prin micrile n plan antero-posterior
ce se imprim gambei n fSexie (fig.7). Semnul
caracteristic
pentru
ruptura
ligamentului
ncruciat anterior
Fig. 7
Manevra de cercetare a sertarului rotator

224

este mobilitatea anterioar accentuat a tibiei pe femur, cnd genunchiul este flectat la unghi
drept, iar cnd ligamentul ncruciat posterior este lezat semnul clinic este mobilitatea
posterioar anormal a tibiei pe femur. Leziunile izolate ale ligamentelor ncruciate vor duce
deci !a apariia unui sertar anterior sau posterior n poziie de rotaie neutr - sertar de amplitudine
relativ redus cnd elementele laterale sunt intacte (fig.8).

Fig.8

Manevra de cercetare a sertarului anterior (A) i a


sertarului posterior (B) n leziunile de ligamente
ncruciate. Manevra de cercetare a ocului rotutian n
prezena hemosau hidartrozei (C). '
Leziunea izoia a unui singur element fie al pivotului central, fie al frelor laterale nu
antreneaz n general o laxitate, leziunea fiind compensat de intrarea n loc a celorlalte
elemente capsulo-ligamentare. Leziunile pivotului central sunt ns de o gravitate deosebit
prin rolul funcional al ligamentelor ncruciate i prin lipsa de cicatrizare normal a acestor
leziuni. Ele determin apariia unei subluxaii anterioare sau posterioare a tibiei n raport cu
femurul, mpiedicnd qvadricepsut s-i ndeplineasc funcia sa principal de stabilizare a
genunchiului n flexie,
Examenu! radiografie este necesar pentru a evidenia leziunile osoase i a face diagnosticul
diferenial cu unele fracturi ale tuberozitiior tibiale i ale condililor femurali. De asemenea,
n entorsele stabile nu se observ nici o modificare, dar n entorsele instabile pe o radiografie
funcional n poziie forat meninut se pune In eviden lrgirea unilateral a interliniei
articulare sau lunecarea tibiei sub genunchi In sens anterior sau posterior,
Evoluia. Poate fi complicat prin instalarea tulburrilor funcionale de natur vasomotorie:
osteoporoza posttraumatic. n general ns, evoluia este dependent de un tratament corect
ortopedic sau chirurgical, cu reconstituirea lungimii i tensiunii ligamentare normale; de
asemenea, de o bun recuperare a musculaturii genunchiului. Existena unei vindecri cu
alungirea ligamentelor creeaz o senzaie de instabilitate a genunchiului jenant, care d
uneori senzaia de resort sau de deplasare; frecvent aceti bolnavi prezint repetate puseuri
de hidartroz. Aceast instabilitate poate fi compensat de o refacere a musculaturii coapsei.
Diagnosticul pozitiv este uor cnd examenul clinic este coroborat cu examenul radiologie.
Problema principal este de a preciza gravitatea lez/onal, evaluare de care depinde Indicaia
de tratament ortopedic sau chirurgical.

225

De regul, toate taxitile unilaterale n extensie, presupun o atingere a sistemului capsular


posterior al genunchiului i impun un tratament chirurgical.

Tratament
Tratamentul leziunilor ligamentare ale genunchiului trebuie s aib n vedere n primul
rnd stabilitatea articulaiei. In al doilea rnd, suprimarea durerii i reflexelor nociceptive. In
eptprsele uoare, fr mobilitate n valgus sau varus a gambei, cnd numai cteva fibre
superficiale sunt rupte, genunchiul fiind stabil, se aplic un tratament funcional. Putem folosi
infiltraiile cu Novocain sau Xilin n punctul dureros i o fa elastic. Bolnavului i se indic
zilnic exerciii de contracii ale qvadricepsului t se poate recomanda nlarea cu 5-6 mm pe
partea intern a nclmintei pentru a nu fora genunchiul n valg, n mers. Tratamentul pentru
ruptura ligamentului colateral, cu uoar mobilitate Sateral a gambei, va consta n imobilizare
In burlan gipsat pentru 30 de zile, corectndu~se valgusul i genunchiul fiind n rectitudine. i
In aceast situaie se va indica contracii izometrice ale qvadricepsului sub gips 5-10 minute
pe or, pentru a prevenni atrofia muscular.
In entorsele grave, cnd ligamentul este rupt n totalitate, adesea n asociere cu capsula
articular, este indicat refacerea chirurgical a ligamentului. Astfel, tratamentul ortopedic
puncia articular, infiltraii cu soluii anestezice i imobilizare In aparat gspsa pentru 4-6
sptmni a cedat locul n ultimii ani tratamentului chirurgical (artrotomia precoce i sutura
sau reinseria imediat a leziunilor capsulo-ligamentare). Tratamentul ortopedic a rmas
rezervat astzi n astfeS de entorse grave numai Ia btrni i inoperabili. Indicaiile tratamentului
chirurgical sunt; smulgerea inseriilor osoase, iaxitatea lateral peste 10 unilateral, cu
deschiderea interliniei peste 0,5 cm, ncrcarea ligamentului colaterai iniem n articulaie cu
leziunile complexe asociate (triada O'Donoghue, blocajul articular), n triada nefast se practic
n ordine menisceotomia intern, sutura sau reinseria transosoas a ligamentului ncruciat
anterior, sutura sau reinsera ligamentului colateral intern i a capsulei posterioare (operaia
Dont fsg.9). Dup intervenie se aplic un aparat
gipsat ce cuprinde coapsa i gamba n poziie de
uoar flexie pentru ase sptmni timp n care va
executa zilnic contracii izometrice ale qvadricepsuiui.
Dup ase sptmni, se instituie recuperarea
funcional energic, bolnavul continu s poarte
pentru nc 4-6 sptmni o fa elastic. Entorsele
stabile ale ligamentelor ncruciate beneficiaz de
imobilizare n burlan gipsat pentru 4-6 sptmni cu
genunchiul n flexie de 20-30.
Dup suprimarea imobilizrii, micrife active sunt

Fig.9
Tehnica de sutur a leziunilor capsular posterioare,
ligamentului ncruciat anterior i a fascicolului profund al
ligamentului lateral intern (op. Don!}

226

ENTORSELE DE GLEZN
Dintre toate articulaiile, glezna este o articulaie particular expus entorselor
deoarece, i stabilitatea sa rolul fundamerntal l au muchii. Sunt cele mai frecvente,
deoarece pot prea dup traumatisme banale cu ocazia unui pas greit printr-un
mecanism de torsiune, un predominant pe compartimentul extern, n particular pe
fascicolele peroneo-astragalian nteriori peroneocalcanean.
Trebuie subliniat de Ia nceput c entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care
itereseaz ligamentele articulaiei subastragaliene i mediotarsiene.
Entorsele de glezn intereseaz n majoritarea cazurilor grupele de vrst
gate direct de activitatea productiv, adolescentul i adultui tnr fiind expui n mod deosebit
l'cddentele de munc, de circulaie, de sport. Cauzele cele mai frecvente sunt alunecrile,
Jerite pe teren denivelat, aterizri greite pe marginea piciorului etc.
- dei prin conformaia sa strnsa articulaia tibo-astragalian nu permite
Si micri de flexie-extensie, pentru a se adapta neregulariilor solului n static i mers
^asociaz nr-o micare complex de inversiune {torsiune intern) sau eversiune {torsiune
sm), cu articulaiile subastragalian (prin micrile de supinaie i pronaie a piciorului n
unui ax antero-posterior) si cu articulaia medio-tarsian {prin micare de adducie i
jcte n jurul unui ax vertical).
- obinuit, entorsa de glezn se produce printr-un traumatism indirect, n acest
snt, dac traumatismul surprinde musculatura piciorului ntr-o stare de relaxare, corpul
Sdere reaiizeaz o micare forat de torsiune intern {inversiune) sau de torsiune extern
fersiune), dincolo de limitele de rezisten mecanic ale ligamentelor articulare producnd
sa,
.j[i.|sat:e^.dgjrw.ej5.ju.ne.....foitat&
{supinae*adducie) cele trei fascicole a
fontului laterai extern pot fi lezate izolat sau simultan, O micare forat de supinaie
te sau rupe ligamentul astragao-calcanean, apoi ligamentul peroneo-astragalian anterior
lentul peroneo-calcanean. Dac fora traumatic i continu aciunea, astragalul sufer
cuiare n scoaba bimaleolar, cu ruperea ligamentelor tibio-peronere inferioare i
area unui diastazistibio-peronier,
p micarea forat de adduce pot fi lezate i ligamentele dorsale: asiragalo-scafoidsan i
fieocuboidian, entorsa articulaiei tibio-tarsiene complicndu-se cu leziuni ale articulaiei
Harsene n entorsele grave,
_gyg^
'
{pronaie* abducie) ligamentul tibio.
_
ilian poate fi ntins sau rupt. ns conformaia particular a mortezei tibioperoniere
f permite torsiunea piciorului tn afar ca i rezistena ligamentului deltoidian, determin
sele interne s fie mai rare. Pentru ca o micare forat de pronaie s poat rupe
ifu intern, trebuie s fractureze maleola peronier complex lezonal care echivaleaz
actur bimaleolar att pe plan clinic ct i terapeutic.
gmje pMPJ,igg. Entorsa poate fi o simpl distensie a ligamentelor, entorsa benign,
secine asupra stabilitii articulaiei sau o entors grav care se caracterizeaz prin
Jigamentar sau dezinserie, n ordinea frecvenei cel mai expus fiind ligamentul
stragaiian anterior {ligamentul entorsei), peroneo-calcanean, tibio-peronter inferioar.
, - Faptul ca ligamentele sunt bogat inervate i de la care pleac stimul!
vi cu consecine vaso-motorii ne explic de ce substratul anatomo-funciona! cel mai
l benign, i corespund un sindrom funcional asemntor unei inflamaii aseptice uneori
tai de mare. n aceste cazuri reacia vasodlatatorie activ i tranzitorie, care n mod

227

norma! favorizeaz vindecarea, prin durata sa mai ndelungat duce la instalarea unor sechele
ca amtrofia edemui, laxitaiea, osteoporoza algic Sudech Leriche,

Simptomatologie
n momentul accidentului, bolnavul acuz o durere vie la nivelul articulaiei i o impotent
funcional uneori total, urma de tumefiere local a regiunii locale prin hematom sau chiar
hemartroz. Deseori, durerea vie i insuportabil din momentu! accidentului se calmeaz n
cteva ore persistnd sub forma unei jene profunde, accidentatul reuind s-i reia activitatea,
dar impotenta funcional i tumefactia se accentueaz.
n entorsa tibio-tarsan prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomin pe faa
extern a gleznei, Tumefacia este important, dar echimoza se ntinde nainte i sub maleol
peronier, Punctele dureroase se gsesc la paipare n dreptul articulaiei tibio-peroniere
inferioare i pe marginea anterioar si vrful maleolei externe asociindu-se la o hpertermie
local obiectivat prin termometrie cutanat. Micrile n adducie sau inversiune redesteapt
durerea la vrful maleolei externe,
n entorsa tibiotarsian prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se gsesc pe fata
intern a gleznei. Durerea la presiune se afl ntr-un punct dedesubtul i napoia maleolei
tibiale. Micrile de abducie i In eversiune redesteapt durerea n acelai punct. Cnd prin
micarea de abducie ligamentul lateral intern este rupt sau smuls i odat cu el i ligamentul
tibo-peronier-anterior rezult o entors grav de diastazis tibio-peronier i subluxaie extern
a asragaluui, leziune care va fi evideniat la radiografie n poziie forat,
n entorsele mediotarsiene, tumefactia i durerea la presiune se evideniaz pe fata dorsal
a piciorului n dreptul nterlinie articulare Chepart, Micarea antepiciorului este dureroas.
n entorsele substragaliene, semnele clinice, ca durerea i tumefierea, sunt situate ma
inferioar sub maleolar, iar micarea de supinaie a piciorului, este dureroas.
Din punct de vedere clinic i terapeutic, deosebim n cadrut entorselor dou grade de lezri:
entorsele uoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesai sunt
ntinse i deirate, la care ns stabilitatea articular este pstrat i funcia articular este
normal, radiografia este, de asemenea, normal;
* entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale inseriilor ligamentare sunt entorse grave,
cu semne de instabilitate articular, cu micri anormale n sensul impus de leziunea capsuloligamentar. Integritatea ligamentului nemaifiind pstrat, ele se pot nsoi de o luxaie trectoare
n momentul accidentului, iar instabilitatea articular este evident clinic i radiologie.
Din punct de vedere clinic, n micarea de adducie a piciorului, marginea extern a
astragalului se detaeaz de maleola peroner i ntre acestea apare un spaiu apreciabil la
paipare,
Aceast difereniere a entorselor dup gradul leziunii iigamenare, este important n
practic deoarece comport atitudini terapeutice diferite,
EyQiyti,e - evoluia entorsei stabile este favorabil i duce la vindecarea fr sechele n
trei sptmni. Entorsele grave tratate, ca o entors simpl, constituie o cauz de infirmitate
funcional ulterioar prin instabilitatea dureroas, expunnd la recidive, la cele mai mici traume,
sau la osteoporoze algice i artroze,
- Diagnosticul pozitiv de entors se pune n prezena semnelor amintite,
Diagnosticul diferenial se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii
(cu fracturile bazei metatarsianului V, calcaneuiui, fracturile malocare}, n entorse, durerea
este la nivelul ligamentului i prin radiografie.
228

Tratament
n entorsele uoare stabile, !a care manifestrile clinice sunt reduse, se recomand
imobilizarea prin bandaj compresiv cu elastic, rulat n form de "B", pentru 10-14 zile, sau
ntrit si cu clei zincat, numai n rare cazuri fiind indicat imobilizarea gipsat. Pacientui i
pstreaz capacitatea de deplasare cu relativ uurin,
Infiltraia anestezic local, nu este de recomandat dect n scopul examenului clinic
complet i a examenului radiologie n poziie forat i nu pentru suprimarea durerii i continuarea
activitii deoarece la sportivi absena durerii i reluarea activitii ar duce la o agravare a
leziunilor ligamentare.
Pentru a preveni dezvoltarea reaciei inflamatoare nespecfice care poate s lase un edem
cronic al gleznei, se pot asocia infiltraii cu hidrocortizon, hialironidaz, alfachemetripsin n
|.tocuriie dureroase sau tratament fizioterapie (ultrascurte, diadrnamtce, dapuss, ionizri cu
jjrocain i clorur de calciu), precum i rontgenterapie funcional (1-2 edine de
genterapie a 50 r fiecare).
;
n entorsele grave instabile, se aplic o imobilizare ntr-un aparat gipsat gambier cu toc de
srs pn la cicatrizarea ligamentelor, n medie 3-6 sptmni n funcie de gravitatea i
rtplexitatea leziunilor Stgamentare. Dup ndeprtarea gispului se va ncepe o recuperare
Emoional prin micri active progresive i proceduri bafneo-fizicale.
n instabilitatea grav a gleznei este indicat astzi i tratamentul chirurgical (Watsonnes) cu sutur ligamentar sau lgamento-plastie.
n entorsa de glezn asociat cu diastaz tibio-peronier este indicat tratamentul ortopedic rin
imobilizare n aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 sptmni, cu mers i
sprijin s supraveghere continu, prin controale rdiografice repetate. Obinuit este necesar t
gipsul devenit larg s fi schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv, astzi noi, indicm
praiamentul chirurgical de reducere precoce a diastazei prin nurubare sau bulonaj, nainte
reluarea sprijinului i mersului dup 6-8 sptmni, materialul metalic de osteosintez va
fitebui extras pentru a permite micarea normal a astragalului n scoaba tibio-peronier.

ENTORSELE MINI
Entorsele articulaiilor membrului superior sunt mai rar ntlnite i mai puin grave
dect ; cele ale membrului inferior. Ele pot interesa toate articulaiile, dar cu mai mare
frecven, articulaiile radto-carpiene, carpiene i ale policelui.
iotorsa rgdjp-carpiari se produce printr~o hiperxtensie forat cu mna n adducie. Se
manifest clinic printr-o durere vie spontan n partea postero-extem, tumefierea regiunii
articulare i limitarea antalgic a micrilor La palparea interlniei rado-carpene, durerea
este iocalizat n special spre marginea radiai si regiunea scafoidtan. Examenul radiografie
permite diagnosticul diferenial al unor leziuni frecvente n aceast regiune: fractur de epifiz
dtstal a radiusului, fractur de scafosd i rnai rare osteonecroza de semlunar
Entorsa metacarpo-f^larigiari i iriterfalarigiari4a deiflefeJP/, mai frecvent a policeiui,
survine n urma unu traumatism indirect de rsucire sau deviere forat In ax a degetului.
Clinic apare o tumefiere dureroas cald, a regiunii articulare, n care micarea este posibil
pn ia un anumit grad, dup care apare o durere vie, accentuat.

229

Tratament
Imobilizarea articulaiei radio-carpiene (lsnd degetele libere), sau imobilizarea ntregii
raze digitale afectate, timp de 10-14 zile, pe o atel gpsat sau pe o atel metalic.
ncheind subcapitolul entorselor putem face remarca c diferena de gravitate ntre
entorsele membrului inferior i cele ale membrului superior este n primul rnd, din considerente
de ordin btomecanic. n activitatea de statica i mers, articulaiile membrului inferior sunt
solicitate n compresiune i ele trebuie s se alinieze strict n axul mecanic care unete centrele
mecanice ale celor trei articulaii ale membrului pelvin: old, genunchi, glezn, n aceast
situaie, pentru fiecare articulaie "echipa articular" (capsul, ligamente, muchi, suprafee
osoase portante) trebuie s fie complet i intact (funcional), structurilor de fixare (capsuloligamentare) revenindu-le un coeficient foarte rnare n realizarea stabilitii articulare.
Pentru acest motiv sechelele entorselor grave, instabilitile cronice, produc suferine
ndelungate bolnavului, mergnd pn la instalarea artrozei.
Mobilitatea foarte mare a membrului superior i diversitatea mare a situaiilor n care
acesta este solicitat n prehensiune determin o cretere important a factorului activ muscular
i controlul stabilitii articularei micornd proporional pe ce! capsuto-lgamentar.
Distribuia eforturilor n acest ansamblu n solicitare global, este i ea alta, deoarece
scade ca importan factorul de solicitare n compresiune, i de aici importana minor a
artrozelor n evoluia acestor leziuni ale articulaiilor membrului superior

LUXAI/LE - generaliti
nelegem prin luxai! modificarea permanent a raporturilor dintre extremitile osoase
articulare, n sensul pierderii contactului normal dintre ele. Pot fi complete sau pur i simplu
Suxaii incomplete sau subluxaii, cnd mai persist un contact redus nre ele.
n cazul unor dartro-amfiartroze (simfiza pubian, articulaia acromioclavicular), luxaiile
poart numele de disjuncii, iar n cazul sinartrozelor (suturile oaseior craniene) i sindesmozelor
(articulaia tibio-peronier inferioar) luxasile se mai numesc diastaze.
Obinuit luxaia este traumatic i survine brusc pe o articulaie sntoas, mai rar luxaia
este patologic, aprnd lent n urma unor afeciuni articulare premergtoare (tuberculoz,
tabes, poliomielit).
Luxaiile sunt congenitale cnd apar n urma unor malformaii ale suprafeelor articulare
(exemplu luxaia congenital de oid).
Luxaiile traumatice devin inveterate cnd repunerea a fost amnat sau neglijat, sunt
ireductibile, cnd nu mai pot fi reduse dect pe cale sngernd, i recidivarste sau habituale
sunt cnd se repet dup eforturi i micri minime, reducndu-se tot att de uor.
Etlopatogenie - Luxaiile recente traumatice, sunt mai rare dect fracturile, raportul fiind
de 1/8, iar cele ale membrului superior sunt de 4 ori mai frecvente dect iuxaiile membrului
inferior.
Sunt rare la copii datorit supleii ligamentelor i la btrni care fac mai des fracturi. Incidena
maxim a luxaiiior este cuprins ntre 30-65 de ani, brbaii fiind mai expui, iar dintre acetia,
mai ales indivizii viguroi (sportivii),

230

. Cauza determinant a uxaiei, o constituie traumatismul. Acesta poate fi direct


(cdere pe articulaie), mai frecvent in.dfre.cjg. cnd fora este transmis articulaiei de la distan,
prin intermediul diafizei. Mecanismul este totdeauna acelai; acionnd n afara punctelor
obinuite de presiune, traumatismul duce la o destindere a capsulei, la dezinseria sau ruptura
ei; prin brea astfel creat n manonul capsulo-ligamentar, extremitatea osoas iese i
realizeaz primul timp al luxa|iei. La aceast deplasare primar, se adaug aproape ntotdeauna
una secundar care fixeaz luxaia n general dup un tip caracteristic fiecruia prin intervenia
greutii membrului i contracturi! musculare.

Anatomie patologic
Capsula se rupe de obicei longitudinal, parale! cu direcia osului iuxat Sinoviala se rupe
tn acelai loc cu capsula, iar sngerarea ei s fie o cauz a hemartrozei.
Ligamentele sunt smulse dezinserate, rupte sau dslacerate. Cnd ligamentele mai puternice
rezist, (ligamentul Berlin la old) ele pot impune membrului luxat o atitudine vicioas
caracteristic.
Epifizele prezint de obicei i ele unele leziuni discrete, smulgeri osoase, parcelare, fisuri
osteo-cartifaginoase.
;: Pe lng aceste leziuni s-au mai descris smulgeri, dezinserii i iuxaii ale tendoanelor
periarticulare; compresiuni vasculare i nervoase, luxai deschise, devitalzri tegumentare.

Simptomatologie
Diagnosticul clinic este de obicei uor Ca semne funcionale se descriu durerea i
rirnpotena funcional.
Durerea este violent la nceput, devine difuz n cteva zile i tinde s se atenueze 2-3
Isptmni.
jrnpote.na jy,nstio,n,al. Este total Ia debut i se reduce progresiv pe msura atenurii,
Idac luxaia nu a fost redus sunt posibile unele micri anormale.
Ca Sfi,mn6_.dinioe ntlnim:
* Atitudinea vicioas a membrului care este caracteristic fiecrei varieti de luxaie,
care nu poate fi corectat pn ce nu se reduce luxaia i care se poate reproduce cnd
repunerea nu a fost complet. Atitudinea vicioas a membrului se nsoete n general de o
f scurtare mai rar de o alungire a membrului.
1
Deformarea regiunii Este particular, de asemenea, fiecrei varieti de luxaie i
| caracteristic articulaiei interesate; n unele cazuri proeminena articular este nlocuit cu o
Idepresiune (uxaia umrului); n alte cazuri, din contr, extremitile osoase deplasate proemin
|pub tegumente (luxaia posterioar a cotului).
Examenul clinic al unei iuxaii trebuie s se ncheie cu cercetarea sistemic a eventualelor
nplicaii vasculo-nervoase, i ele trebuie aduse la cunotina pacientului naintea manevrelor tle
reducere.
Examenul radiografie este obligatoriu pentru ca s nu fie omis o fractur asociat articular
au diafizar.

23*

Tratamentul
Tratamentul de elecie n luxaia recent este ortopedic, i el const n reducerea de
urgen a luxaiei. n principiu, tratamentul unei luxaii traumatice prezint trei timp! succesivi:
reducerea (repunerea), meninerea reducerii (imobilizarea) i restabilirea funciei {recuperarea
funcional).
A. Reducerea. Se face de obicei sub anestezie (general, rahidian sau iocal cu o
relaxare muscular bun) prin manevre blnde bine reglate, (pentru fiecare articulaie exist
una, dou sau mai multe manevre de reducere), fornd epifiza luxat sa parcurg invers
drumul efectuat n momentul luxaiei. Dup obinerea reducerii care se recunoate dup "clicui
2" audio-senzitiv, se practic o radiografie de control. Dac reducerea nu se poate efectua
ortopedic, se va recurge ia operaie (repunere sngernd).
B. Meninerea reducerii. Se realizeaz prin mijloace diferite, fie cu un bandaj Dessoult
pentru umr, fie cu extensie continu (old), sau prin aparat gipsat (cot), pe o durat care
variaz de la articulaie la articulaie.
C. ResaMl.jrea funcional ncepe prin exerciii de contracii musculare i mobilizare
activ. Se contraindic mobilizarera pasiv forat care poate duce la redori secundare, precum
i masajele care pot s favorizeze apariia osteoamelor.
Tratamentut unei Suxaii constituie o urgen i trebuie aplicai nainte "de a rsri sau a
apune soarele". Raiunea acestei urgene este tripl: reducerea se face mat uor n absena
edemului; se evit pericolul unor complicaii ischemice grave imediate; se previn complicaii
secundare redutabile (alungirea de nerv sciatic, necroza ischemic-osoas).
Reducerea mai tardiv devine rnai laborioas, mai traumatizant, iar recuperarea
funcional deficitar. Dup 4 sptmni, o luxatie nu se mai poate reduce (luxatie veche)
datorit retractiei prtilor moi i unor modificri ale extremitilor articulare prin contactul anormal
prelungit).

LUXAIILE ACROMIO - CLAViCULARE


Luxaiiie acromio-claviculare se ntlnesc mai frecvent la tineri. Ele se produc prin cderi
pe umr, nsoite de o contracie violent a muchiului trapez i sternocleidomasieidian n
accidentele de munc sau de sport, n funcie de fora traumatismului, leziunile anatomcpatologice pot s se prezinte sub dou aspcte de gravitate deosebit,
* de luxaie incomplet (sau subluxaie) cnd este lezat numai capsula acromio-clavicular,
iar ligamentele coraco-claviculare rmn intacte i limiteaz
deplasarea claviculei (fig,1);

flg. 1
Luxai& acromio-clavicular (Incomplet sau subluxaie); leziune a
elementelor capsulo-Hgamentare acromio-claviculars cu untegritatea
ligamentelor coraco-clavSculare,

232

de luxaie complet, cnd traumatismul rupe pe


ng capsul, ligamentele coraco-clavieulare, conoid,
rapezoid,. permind deplasarea claviculei deasupra
iQomtonufui (fig.2). Aceast deplasare superioar este
avorizat pe de o parte de aciunea muchilor stemoeidomastoidian i trapez care trag clavicula n sus, tar 0
de a!t parte, de coborrea acromionului prin greutatea
Ttembruui toracic. Centrul micrilor articulaiei acromodaviculare se aft n mod normal pe coracoid, Ia inseria
igamentskx1 conoid i trapezoid,

Simptomatologia
'Subiectiv durerile spontane la nivelul umrului sunt
stipbrtabile, dar se intensific ia micarea abducte
Fig.2
exagerat a braului. Accidentatul prezint o deformare Luxaie ac/umio-ciavicular
psfraeteristic a umrului n "treapt de scar", prin (complet): ligam&nt&ie coracoascensiunea extremitii externe a claviculei. Din aceast
cfeviculare sunt rupte.
poziie la palpare prin apsare luxaia se reduce n cazurile
latente, dar la ntreruperea manevrei se reface. Acesta e^ste
semnul clasic ai "clapei de pian", caracteristic pentru fuxape
instabile, cu leziuni ale ligamentelor coraco-efviculare (fig.3).
*''"' Deformarea este moderat n subluxase i gradui de
.;. rhbbiiitate al extremitii claviculei poate fi de civa mm,
l dar poate atinge 1-2 cm n uxaia complet. Micrile
umrului sunt libere pn ta poziia orizontal a braului,
sjboi abducia devine dureroas n raport direct
proporional cu amplitudinea.
Pentru a avea certitudinea integritii sau rupturii
ligamentelor
coraco-claviculare,
este
necesar
o
radiografie de fa a umrului, bolnavul innd n mn o
Fig.3
greutate de cteva kilograme.
Diagnosticul. Pozitiv este uor de stabilit pe baza Reductibtfitatea deformatei:
datelor clinice. Mai dificil este diagnosticul diferenial n semnul "etapei de pian"
subluxae, care poate fi confundat cu o fractur a
extremitii externe a claviculei sau cu o contuzie de umr.
.
Din punct de vedere funcional, subluxaiile n majoritatera cazurilor, sunt bine
tolerate, n luxaiile complete ns, reducerea amplitudinii micrilor umrului i micorarea
forei datorit incongruenei articulare i leziunilor meniscale determin o infirmitate important.

Tratament
-Luxaia acromi'o-davfcufaf se reduce uor, cfar reducerea se menine greu, fapt ce a dat
sre unui numr mare de procedee terapeutice.
|rr subluxaie acrornto-clavicular recent este indicat tratamentul ortopedic, n cazul
fielor mai puin active este suficient bandajul toraco-brahiali tip Dessault - 7-14 zile,

288

pentru a calma durerile. La tineri se indic ns reducerea i


meninerea reducerii printr-un bandaj cu leucoplast (tip Robert
i Waston Jones) pentru 2-3 sptmni (fig.4). Realizarea
tehnic este urmtoarea: se reduce Suxaia apsnd n jos
extremitatea extern a claviculei i ridicnd acromionul prin
aposare de jos n sus pe cotul flectat la 90 (braul fiind
adducie).Se aplic o pelot de tifon lipit cu mastisol deasupra
extremitii externe a claviculei i alta sub cot. Meninnd
reducerea manual, se trage sub tensiune o band Iat de
leucoplast peste cele dou pelote, trecnd n ans pe sub cot si
ncrucind capetele peste pelota ciavicular. Antebraul se
menine ftectat la 90 suspendat ntr-o earf. Tensiunea benzii adezive Flg.4
slbete
cu timpul, motiv pentru care se va controla din dou n dou zile i se va ntri bandajul prin
aplicarea unor benzi rnai strnse de leucoplast. Imobilizarea trebuie pstrat cel puin dou
sptmni.
n luxaiile complete, cnd leziunile acromio-daviculare se nsoesc de ruptura ligamentelor
puternice coraco-claviculare i deplasarea claviculei este vizibil i inestetic, tratamentul
ortopedic poate i el s dea rezultate funcionale bune In multe cazuri dar cu inconvenientul
unei fore musculare mai reduse, motiv pentru care adeseori se recurge la tratament chirurgical.
Din tehnicile numeroase care s-au propus, cu rezultate mai bune s-au dovedit a fi
sindesmopexa, coraco-claviculara cu ajutorul unei benzi de piele (Gosset) sau de fascie Iat
i transferul coraco-ilian dup tehnica Dewar i Barrington, vrful coracoidei cu inseriile sale
musculare fiind fixa cu ajutorul unui urub pe faa interioar a claviculei. Ambele tehnici
urmresc meninerea claviculei n poziie corect, fr a aborda articulaia acromio-claviculara.
Alte tehnici de artrosinez acomio-clavicular sunt indicate In special cnd exist o
inerpoziie sau cnd completeaz procedeele de mai sus. Modul de fixare poate fi fcut cu o
broa Kirschner (fig.5) cu urub (Phemsster) cu cui (Steimann), srma n bucl (ALRdulescu),
materiale care se ridic dup dou luni, tehnicile fiind criticabile din cauza artrozelor tardive.

F/0.5

234

LUXAIILE SCAPULO-HUMERALE RECENTE


l INSTABILITILE CRONICE
Luxajia se traduce prin pierderea contactului permanent al capului humeral cu cavitatea
rjoid a omoplatului. Conformaia anatomic ce permite acestei articulaii micri de mare
iiitudine ne explic de ce sunt cele mai frecvente luxaii ntlnite n practica clinic ele
prezentnd 50-60% din totalul luxaiilor. Se ntlnesc ia adult (20-50 de ani), mai frecvent
jbrbai. Sunt rare la copii unde acelai traumatism determin decolri epifizare sau fractur
g clavicul, iar Ia btrni o fractur de humerus.
Biomecanica. Articulaia scapulo-humeral este o articulaie sferoidal (enartroz) n e
libertatea de micare este de amplitudine maxim, iar aceasta i mai muit amplificat
jprin,participarea celorlalte articulaii ale centurei scapuare: interscapuloioracic, sternoavtcular i acromio-ciavicular.
Capul humeral reprezentnd 1/3 dintr-o sfer cu raza de aproximativ 30 mm, mai mare It
cavitatea gienoid, nconjurat de bureletul su nu este dect parial n aceast cavitate, ar
sunt unite prirttr-o capsul articular ntrit de ligamente i n special de tendoanele
[Tinuschilor peri-articuiari. Aceast conformaie anatomic permite capului humeral s poat s
|.se mite n jurul unei infiniti de axe, s realizeze cele mai variate micri, din care 4 sunt
rincipale: flexie - extensie; abductie - adduce; circumduce i rotaie.
Micrile centurii scapuare asociinduse la acelea ae articulaiei scapulo-humerale, crete
llppiitudinea micrilor braului, modificnd orientarea cavitii glenode. Muchii: subscapular,
supraspinos, subspnos i micul rotund au funcie comun de a menine capul humera! tn
Hfnicacavitate articuiar a omoplatului. Controlul execuiei micrilor este realizat de manonui
:muscuo~tendinos periarticular al acestor patru muchi cu inserii humerale, care se confund
iu capsula articular, n cadrul acestui complex anatomic, laxtatea capsulei articular care
iste aprocimativ 1 cm distan (ntre suprafeele articular) autorizeaz o mare amplitudine |$
varietate de micri.
Mesianism. De obicei se produc printr-un mecanism indirect, n urma unei cderi pe umr, i
mn sau pe cot, cu braul n abductie de 90 i n rotaie extern. Uneori i un traumatism
jjjTtiirect asupra prii posterioare a umrului este suficient s determine luxaie. Aceasta se
^explic anatomic prin existena unui punct slab tn partea inferioar a capsulei i a ligamentelor
lljarticulare pe care capul humeral l traverseaz ocupnd apoi secundar poziia sa definitiv. '
Anatomie patologic. Dup poziia capului humeral fa de glen se descriu urmtoarele
Varieti clinice de luxaie:
i a. luxaliteantero-inteme, 95% dintre luxaiile scapulo-humerale recente cu urmtoarele
; variante:
* luxaia antero-intem, extracoracoidian (foarte
T rar) capul humeral se afl pe marginea anterioar a cavitii
glenosde realiznd de fapt o subluxae prin decolarea limitat : a
capsulei;
* luxar antercMntemsubcoracoklian(\g) este
. cea mai frecvent varietate, ce apare n urma unui oc direct
la partea posterioar a umrului, sau dup o contractur
muscular puternic n momentul cderii pe braul n
l; abductie, rotaie extern i tetroducie (capul fumeral rupe
capsula articular n partea sa anterioar i inferioar i
Fig. 0

235

migreaz n poziia subcoraoodan naintea gtului ^omoplatului; integritatea ligamentului


coraco-humeral i a musculaturii totatoritor externi i fixeaz n aceast poziie;
* luxaia intracoracoidan ri care c'apu! humeraf alunec mai anterior i media! fa
decoracoid;
luxaia subclavicular (rar) este o form particular a ceiei dinainte n care capul
humera se oprete pe marginea inferioar a claviculei.
b. iuxafite posterioare (mai rare). Capul humeral se luxeaz napoia cavitii glenoide,
ocup regiunea subacromial, sau de sub spna omplatufui, braul fiind n rotaie intern.
c. luxaia antero-inferioafe (iuxare erect) sau subgienofdtan este rar -1%, apare
cnd traumatismul surprinde braul n abducie exagerat (capul humeral apare radiografie)
;
situat sublenoidian n axil, humerusui dirijat n abducie (n catarg),
Aceste luxai! pot fi nsoite de rupturi musculare n special ale subscpularului, de
dezinserie ale capsulei i bureSetului gtenbidian, de fracluri ale capului tumeral, ale colului
chirurgical i aie tuberozitilor deplasate sub aciunea contractorii musculare fracturi marginale
anterioare sau posterioare ale glenei (care netratate pot cauza recidive), fracturi de acromioni,
de. coracotda.de omoplat etc..

Stmtomatologie
Durerea i impotena funcional sunt semne comune tuturor formelor de luxaie scapulohumeral recent, n cazul cel'mat frecvent al tuxaiei antero-inteme, bolnavul se prezint cu
antebraul flectat susinut cu mna i antebraul de partea sntoas i cu impoten funcional
aproape total.
Ha inspecie se constat umrul cu aspect In epolet", relieful deltoidului fiind cobort
brusc prin lipsa capului n cavitatea glenoid si reliefarea lui sub muchiul pectoral n fosa
subclavicular. Braul apare scurtat i rotat extern cu cotul n poziie de abducie-Axa normal
a braului care trece prin articulaia acromio-clavicular este deviat mult nuntru. La
ncercarea de a apropia braul de corp, acesta revine n
abducie (semnul abduciei elastice al iui Berger
(fig.7). La palpare se constat lipsa capului n cavitate
glenoid i paiparea lui n axil sau anterior sub planul
muscular urmnd micrile de rotaie ale braului,
Jn luxaia posterioar, durerile sunt accentuate, dar
semnele clinice sunt terse i forma umrului pare
uneori nemodiftcat, luxaia reuind s rmn uneori
neobservat. Dou sunt semnele principale n aceast
varietate: ireductibilitatea rotaiei interne i paiparea
capului sub unghiul acromonului. Examenul radiografie
obligatoriu n toate cazurile nainte
de a tenta reducere ne va preciza att varietatea
-------------------- ... ^ --------- -*
clinic, ct i leziunile osoase asociate, n afar de
radiografia de fa, poate fi necesar o radiografie de profil, n special, pentru precizarea
formelor posterioare.
n toate cazurile, examenul clinic se va ncheia i cu un examen neurologic sr al circulaiei,
iar orice tulburare va fi adus la cunotin bolnavului; nainte de reducere.

236

Diggriostic. Diagnosticul clinic pozitiv este uor de pus pe baza semnelor clinice t
biografice, n luxatia inferioar abducia poate ajunge Ia 90, iar n forma erect, capul
iirneral alunec pe marginea axilar a omplatului, braul putnd ajunge la 180, "n catarg",
jsinu de mna sntoas i orice ncercare de a cobor este foarte dureroas,
Complicaii.
*
*
osoase: fracturi ale extermitii superioare a humerusului {fractura-luxaie a
aulu Numeral n procent de 25%), cel anatomic, cel chirurgical sau marii tuberoziti, ale
nplatuiui, fractura marginii interioare a cavitii glenoide n care caz se creeaz tipul de
xatie incoercbl, ce se reface imediat dup falsa reducere;
*
vasculare: mai rare prin compresiune n care caz se constat dispariia pulsului,
au prin rupturi vasculare;
t
nervoase; mai frecvene, leziuni ale nervului circumflex, leziuni troncuiare sau
BZiuni radiculare prin traciune electriv pe C5-C6.
O alt complicaie, poate fi ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului, cauz de
juctibilitate manifestat clinic prin dureri iradiate pe faa anterioar a braului. "Luxatia veche
de la a crei producere a trecut dou sptmni este greu reductibil, iar ; dup o lun
devine ireductibil, prin mijloace ortopedice.
Evoluia Luxaie redus imediat i corect nu d dect rar complicaii, mobilitatea umrului fi
recuperat n totalitate dup patru sptmni. Este de subliniat faptul c, iuxaia
{ijjifedipune ia recidiv, rnai des la tineri.

Tratament
: Reducerea ortopedic trebuie practicat de urgen, ea fiind cu att mai uoar, cu ct
luxar este mai recent. Nu vom face reducerea luxaiei fr a cunoate exact sediul capului
i a integritii structurate osoase. La bolnavii prezentai imediat dup accident, reducerea
reuete fr anestezie, mas ales Ia btrni sau la cei cu musculatur hipoton. Reducerea
cu sau fr anestezie general, o vom practica dup una din urmtoarele procedee:
O Procedeul von Arit, n cazurile recente, bolnavul
sedat se aeaz pe un scaun cu sptar nalt, a crui magne
este capitonat, sprijin axila; se face o traciune continu n
Jos a antebraului, pn cnd musculatura relaxat permitei n
aproximativ 5-10 minute, cu o micare de rotaie extern de
12, reducerea luxaiei (fig.8);
O Procedeul Hipocrate: se aeaz bolnavul n decubit
dorsal pe mas, clciul se plaseaz n axila ntre torace i
braul n extensie, pe care operatorul l prinde n treimea
inferioar cu ambee mini, l trage treptat i susinut n ax i
gU^oar adduc|ta pn cnd se simte un dedic, semnul trecerii
ipului peste marginea glenei (fig,9);
Procedeul Mothes: bolnavului aezat n decubit i se
execut o traciune pe membru! n abduce de
Fig.8
^corrtraextense, o ching trecut oblic sub axila boina-ib n timp ce
operatorul efectueaz progresiv traciunea
;, un ajutor mpinge capul Numeral de sub coracoid n afar. De ndat ce capul se
za, operatorul crete puin cte puin abduca i cnd capul Numeral este n pian
normal, o rotaie intern urmat de o micare de artteducie, reduce luxaia (%AQ)tv

23?

Fig, 10
O Pocedeui Djanelidze: bolnavul se afl n decubit dorsal la marginea mesei i membrul
superior suspendat. Dup 10-15 minute de suspensie, cnd contractura muscular se
epuizeaz, se mrete traciunea, apucnd antebraul flectat al bolnavului i apsndu-i n
jos, pn la realizarea reducerii (fig.11);

lh?*^
Fig, 11

Q Procedeul Kocher: este indicat numai n formele extra subcoracoidiene ale luxatiilor
antero-interne i numai n cazuri foarte recente. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, cu
umrul ia marginea mesei. Procedeul are mai muli timpi: medicui apuc cu o mn regiunea
pumnului, iar cu ceaialt cotul bolnavului flectat la 90 (fig. 12). Reducerea se obine prin
trecerea braului n anumite poziii succesive, constituind cei patru timpi ai metodei: 1. adducia
braului; 2. flexia cotului i rotaia extern pn cnd antebraul ajunge n pianul frontal; 3.
anteducie; 4; rotaie intern, ducnd mna sntoas pe umrul opus, Fiecare timp trebuie
executat lent, iar trecerea de la o poziie la alta seva ace gradat. O atenie deosebit, se va
acorda timpului al doilea, deoarece se poate produce o fractur spiroid a diafizei sau colului
chirurgical numeral

238

Indiferent de procedeul folosit dup


reducere control radiografie, se va imobiliza
umrul ntr-un bandaj Desseualt pentru dou
sptmni, dup care acesta va fi scos i se va
ncepe tratamentul de recuperare funcional cu
evitarea micrilor de rotaie extern a braului,
timp de 2-3 sptmni.
n cazul de ireductibilitate prin inerpoziia
unui lambou capsular, a unui fragment osos (din
marea tuberozltate fracturat) a unui tendon
(lunga poriune a bicepsului) sau a bureletului,
se va interveni chirurgical i se va repune capul
humeral dup ndeprtarea obstacolului.
n luxaiile vechi, reducerea ortopedic mai
poate fi ncercat pn la patru sptmni, cu
mare atenie de a nu fractura humerusul mai
trziu, este indicat doar reducerea sngernd.
Fig. 12

INSTABILITILE CRONICE
Sndroamele de Instabilitate i uxaie recdivant sunt consecina traumatismelor capsuloIsgamentare sau osoase ale umrului care prezint o mobilitate, aa de ampl, nct poate
permite minii s exploreze spaiu! nconjurtor, ntr-o infinitate de puncte.
Biomecanic. hipermobiliatea este autorizat de ctre forma suprafeelor articulare,
supleea capsulei i elasticitatea bureletului glenoidian. Leziunile acestor structuri determin
micri anormale ale capului humeral, instabilitate i durere, iar pe termen lung, limitarea
progresiv a micrilor.
Dou sunt datele importante de reinut n legtur cu acest subcapitol de patologie a
articulaiei scapulo-humerale. n 1980 Neer pune n evident hiperlaxitile inferioare, care
pn atunci au rmas necunoscute anul 1981, cnd Turkel face prima descriere exact a
structurilor Sigamentare care se opun uxaiilor anterioare ale umrului, orientnd astfel examenul
artroscopc ctre investigarea leziunilor ligamentare ale primului accident i dezvoltrii tehnicilor
chirurgicale specifice structurilor ligamentare antero-infersoare.
Astzi, datele clinice i radiografiile simple recomandate de Bemageau n cinci incidente
pentru fiecare numr, dn care unul cu o greutate de 10 Kg n mn, braul atrnnd de-a
lungul corpului (fig,13), pentru a cuntitca hiperlaxitatea inferioar ca i alte metode de investigaii
performante: (ecografe, imaginea prin rezonan magnetic nuclear, tomografie computerizat, artroscopa i antrografia) au permis urmtoarea clasificare a instabilitilor umrului
(Patte 1990,1988):
1, Luxaia recidivant;
2. Umrul dureros t instabil (subluxaiile recidivante) cu senzaii de instabilitate cunoscute
de bolnavi;

3, Umru! dureros prin accidente cu


instabilitate care au rmas neobservate de
pacient
Fiecare din aceste trei tipuri de instabilitate
poate fi definit prin einci criterii clinice care
precizeaz, direcia (anterioare sau posterioare),
frecvena (acute, recidivanie sau Tnveterate),
etiologia (traumatice sau atraumatice), voluntare
sau involuntare, factori constituiQnafi(hipe\3x.\~
tatea inferioar).

Fig. 13
Radiografie dinamic a articulaiei acromQ"
clavicttlare. Greutile nu sunt inute ctacroate,
pumnului. Se compar distana coraco^
clavicular ntre partea sntoas i partea
lezat.

i. Luxale recidivante (fig.14)


Frecvena lor este de trei ori mai mare la brbai dect la femei, se ntlnesc la toate
vrstele, dar predomin Ia tinerii nainte de 30 ani.
La examenul clinic al bolnavului, interogatoriul trebuie s evidenieze circumstanele primei
iuxaii (traumatice sau atraumatice) redus de un specialist, cu sau fr anestezie general,
urmat sau nu de imobilizare,
Intervalul liber pn la prima recidiv este variabil de ta cteva zile la civa ani. El depind
de durata imobilizrii, reeducrii, a timpului scurs pn la reluarea activitii specifice i natura
sportului practicat. Numrul recidivelor ulterioare, frecvena lor, ritmul lor din ce n ce mai
susinut, cu favorizarea att a luxaiiior, ct i a reducerii, nu au nici un interes practic, ntre
intervalele dintre recidive, umrul poate fi asimptomatic, ns puin cte puin va apare o tem
a pacientului care va fi o cauz de limitare a activitii.

Fig, 14
Leziunea Bankart i evoluia sa;
A Pe o vedere lateral leziunea se localizeaz 1$
marginea antero inferioar a gleznei.
B. Pe o seciune orizontal, caputhumeratdezinser
inseria complexului tig. GH)~burelet i a periostulw,
C. Cicatrizarea incomplet cu leziune Bankart. l
D. Cnd i periostul rmne decolat leziunea
capsuio-periostal formeaz punga* BrocaHartmann,

240

II. SubluxaiHe recidivante


In aceast form clinic de instabilitate cronic se ncadreaz pacienii care acuz dureri
vii ale umruiui cu senzaia de luxaie, "de resort" sau de blocaj, care revine imediat la loc
printr-o manevr de autoreducere, uneori incontient, prin apropierea cotului lng corp. Nu
exist niciodat o luxaie adevrat. Aceast simptomatologie, individualizat deTrillat i Dejour
n 1965, sub termenul "sindrom al burelatulu gelnoidian1 sau de pseudoluxaie, a fost descris
prima dat ca subluxaie anterioar recdivant de Blasina n 1969, i se datoreaz unei fracturi
a gtenei. Mal trziu i ali autori au reluat acest termen, ns nu cu aceeai semnificaie. Rowe
(1 973) include n grupul subluxaiilor pacieni care au dureri ale umrului cu senzaii de slbire
i cdere a braului, de "bra mort" (dead arm syndrome), ns acest sindrom nu trebuie s fie
considerat o consecin a subluxaiet dect, dac la interogatoriul pacientului se gsete o
"senzaie de instabilitate". Debutul poate fi atraumatic, cel mai frecvent ns este urmarea
unui traumatism la un tnr sportiv, dup manevre foarte n abducie i rotaie extern.
Anamnez evideniaz un traumatism urmat de dureri importante ale umrului, dar care se
mobilizeaz normai. Dup cteva ore sau zile de repaus durerile camndu-se, pacientul
constat c totul a reintrat n normal. La examenul radiografie, se evideniaz semnul de
instabilitate, ancoa humeral, leziuni ale glanei.

III, Umrul dureros prin accidente de instabilitate neobservat


Acest termen creat de Patte n 1988, semnifica un sindrom dureros n care anamnez
cea mai amnunit nu regsete nici o senzaie de instabilitate,
La examenul clinic se evideniaz durere (a ridicarea forat a braului, n abducie de 90,
rotaie extern, reroputsie recunoscut de pacieni ca fiind o durere obinuit. Examenul
sistematic poate depista i alte manevre dureroase, n particular pe coiful rotaorilor, ns
simptomatologia este dominat de ctre cedarea dureroas a braului.
La sportivi, durerea le poate limita activitatea cnd utilizeaz braul n poziie de aprare.
Pentru autorii angio-saxoni(NeerC.S.199P, Rowe C.R.1988,WarrenB.G. 1984), durerea este
n legtur cu ntinderea repetat a formaiunilor ligamentare anterioare care se destind i
permit subluxaii ale capului humeral. Sunt autori Walch, Mole care nu admit conceptul de
"distensie progresiv" fr date de obiective paraclnice {artrografie, atroscopie, RMN, TC)
date care s pun n eviden leziuni sigure de instabilitate anterioar. Astfel, aceste dureri ar
putea fi i de alt origine (biceps, coifi rotatort) cu mecanisme diferite,

Interogatoriul ne orientez de la nceput ctre o instabilitate anterioar, dar examenul


umruiui trebuie s fie sistematic i s cuprind o inspecie cu cercetarea amiotrofiet i $
deformaiei, o cercetare a punctelor dureroase, studiul mobilitiior pasive i active, testarea
musculaturii coifului i a deltoidului. Este necesar i examenul umrului centrolateral st dea
diferenia teste de instabilitate care cerceteaz teama bolnavului i teste de Iaxitate care
apreciaz excursia normal sau anormal a capului humeral In raport cu glena, n diferite
poziii.
;

e,t.ul...deJeam (fig.15)
Este semnul esenial. Pacientul este aezat, examinatorul napoia lui prinde cotul cu
mna, ducnd braul la 90 i n rotaie extern. Cealalt mn aezat pe umrul de examinat

241

cu degetele nainte i policele napoi.Testui se efectueaz accentund ncet rotaia extern i


retropuisia braului, n timp ce policele minii aezate pe umr, exerdt o mpingere pe
humeral dinapoi-nainte.
Pe faa bolnavului se citete teama care este imediat raportat la interogatoriu, iar uneoride team, subiectul nu mai permite examinatorului de a efectua manevra n particular, retropulst;
i rotaia extern. Aceast manevr, poate de asemenea, s fie fcut cu pacientul n poziie
culcat, este "fulcrum test" ai autorilor americani (fig.16).

fig. 15

Fig, 1ff

Testul de aprehensiune:abducie 90"


retropuisie, rotaie extern. Policele
stng sf examinatorului exercit o
presiune antero-posterioar a capului
humeral pe care o controleaz degetele
plasate naintea articulaiei.

"Fulcrum test". Mna stng a examinatorului aezat,


sub umr formeaz un bra de prghie pentru retropyisia \
cotului exercitat ctre mna dreapt.

Sertarul anteriorffiq.17-Hig.18).
Poate fi cercetat prin manevra Rodinau (1980), subiectul aplecat nainte, cu braul atrnnd
i relaxat complet, sau manevra Rockwood {fig.18), Examinatorul plasat napoi stabilizeaz;
cu o mn omopiatul i cu cealalt mn cerceteaz o mobilitate antero-posterioar a capului
numeral n raport cu gtena. Un sertar posterior este fiziologic; un sertar anterior cnd exist,;
poate s se nsoeasc de un cracmoent sau de un resort. Pentru a avea valoare, testiftj
trebuie s fie comparat cu partea opus.

Fig. 17
Cercetarea sertarului prin manevra lui
Radineau (1980)
242

Fig. 18
Cercetarea sertarului prin manevra lui Rockwood (1384),

Semnul
test" Neert (fig.19).
Pacientul este aezat cu braul relaxat. Examinatorul trage de bra n jos. Dac apare un an
subacroman, testul este pozitiv i el traduce o
laxitate inferioar ("inferior instabity") i este
totdeauna bilateral,
Forme clinice
+ hiperlaxitatea anterioar cronic asociat cu
hiperiaxitatea inferioar. Neer a individualizat
aceast entitate n 1980, sub termenul de instabilitate multidirecional;
* instabilitatea anterioar cronic voluntar Ia
Fig. 19
subiecii tineri, care pot subluxa capul Numeral n
Semnulhiperiaxitiiinferioare ("sulcus test"
~ Neer}.
jos i nainte sub influena marelui pectoral, n sus
j nainte, prin contracia muchiului deltoid;
+ instabilitatea anterioar cronic cu ruptura coafei rotatorlor;
* recidive postoperatorii prin eec terapeutic (absena corectrii leziunii Bankart
anteroinferioar prin ruptura firelor de sutur {operaia Bankart}, fie prin neglijarea ei (operaia
Putti-Platt);
* hiperlaxitatea inferioara nerecunoscut i netratat.
Principii de tratament
intervenia chirurgical este indicat cnd handicapul funcional devine insuportabil pentru
pacient.
Interveniile se pot schematiza n urmtoarele trei tipuri de tehnici chirurgicale la alegere:
1 . Buteuri osoase coracodierte derivate din operaia Lataget (fig.20)

Fig.20
Tehnica Latarget modificat dePatte (1990).
243

2. Reinseriile bureletului i a
LGHi n manevra Bankart pe cale
delopectoral sau prin artroscopie
(fsg.21)
3. Interveniile zise indirecte de
capsulo-mioplastie, osteotomia de
derotare humeral, nchiderea defi
leului acromio-coracoidian printr-un
grefon costal etc.
Mai trebuie menionat tehnica
Neer "Capsular Schiff utilizat n caz
de hiperlaxitate inferioar.
fig, 21
Tehnica Bankart de capsulo-mioplastie.

LUXAIILE COTULUI
Luxaile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanent a extremitilor superioare
ale ceSor dou oase ale antebraului n raport cu humerusui n articulaia humero-antebrahial.
Dup direcia n care acestea se deplaseaz, luxaia poate fi: posterioar(cu varietile postercextem i postero-intem) i luxaia anterioar. Cele rnai frecvente sunt luxaiile posterioare.
Exist Ins i luxaii izolate de radius i de cubitus precum i luxaii divergente cubiusul
luxndu-se nuntru, radiusul n afar n care este interesat obligatoriu i articulaia radiocubiial superioar.
Bipnecanica. Dei nu realizeaz dect micarea de flexie-extensie n compiexul funcional
al membrului superior, cotul este o articulaie de mobilitate. Are rolul de a duce mai muit sau
mai puin departe mna de corp, prin intermediul antebraului orientat In cele trei planuri ale
spaiului de ctre umr. n alctuirea cotului particip trei articulaii: humero-cubital, humerocadial i radio-ulnar proximal,
Articulaia humero-cubital este cea mai important, o trohleartrez extrem de strns
care asigur micarea de flexie-extensie activ a cotului, pe un arc de 140-145, Acest rol
funcional se datorete n special conformaiei sale osoase, de aici surpriza clinic de a
constata c luxaia cotului ocup locul doi ca frecven dup luxaia umrului,
Capsula articular nvelete toate cele trei articulaii din complexul articular, al cotului, iar
ligamentele laterale foarte puternice, n specia! cel intern (Bardinet i Cooper), mpingnd n
bun msur luxaiiie laterale.
Etiopatocjenle. Luxaile se produc prin cderi pe palma minii, antebraul fiind n extensie
i supinaie fa de bra, n special la tineri i femei, ntruct la acetia existena unei hiperexensii
normale prin dezvoltarea uneori insuficient a coronoidei i olecranulu (apofize frenatoare)
favorizeaz luxaiie de obicei posterior i extern, excepional anterior i intern.
Anatomie, Btojpgjcl. Prin hiperextensie capsula anterioar mpreun cu ligamentele
laterale intern i extern se rup, apofiza coronoid alunec pe sub trohee n foseta olecranului

244

i extremitatea superioar a cubitului t radiusului, prsesc solida dar contactul cu paleta


humeral, deplasndu-se posterior sau potero-extern.
. Dup accident, bolnavul acuz o durere vie, remarc o deformare a cotului
i prezint o impotenta funcional total. La
inspecie, poziia i aspectul membrului superior sunt
caracteristice, bolnavul i susine antebraul cu
mna sntoas, fiind n semiflexune de 130-140,
mn n pronaie din cauza tensiunii bicepsului i a
rotundului pronator. n luxaile posterioare - privit
din profil, antebraul pare mai scurt, iar nainte de
apariia edemului se constat proeminena
olecranului sub triceps, depind posterior planul
paletei numerale.
La palpare se constat anterior proeminena
transversal a trocleei humerale, iar posterior
olecranul ascensional i capul radial care ruleaz
sub mn n micrile de pronosupinajie. Vrful
olecranului este situat deasupra liniei ce unete
epitrohleea, epicondilul, triunghiul Nelaton, fiind inversat i
olecranul constituind vrful su superior (fig. 22).
Fig.22
Micrile active ale cotului sunt imposibile, iar dac se ncearc
s se mreasc
flexia sa, extensia, manevra este foarte dureroas i antebraul revine la poziia iniial ca
un resort. Micrile pasive de pronaie i supinajie nu sunt limitate i antebraul prezint micri
anormale de lateralitate.
n luxaia postero-extem antebraul se afl n pronaie, iar frohleea i epitrohleea humera
sunt evidente pe partea medial a cotului.
n luxaapostero-tntem antebraul este n supinaie, iar condiliu! i eprcondilui proemin
la partea extern a cotului.
n luxaiiie anterioare, cotul se afl n extensie i braul pare alungit cnd luxaia este
incomplet; cotul se afl n flexe total i braul pare scurtat Ia partea sa anterioar cnd
luxaia este complet. Deformaia cotului este accentuat, impotena funcional este total,
olecranul nu se mai palpeaz la partea posterioar a cotului, n schimb se poate palpa paleta
humeral i golul fosei olecraniene. Mai frecvent ca n celelalte forme de luxaie, nervul cubital
poate fi lezat.
n toate formele de luxait este obligatoriu examenul neurologic i circulaiei prin cercetarea
sensibilitii i a pulsului la radiat.
De asemenea, este necesar un examen radiografie al cotului de fa i profil, pentru
precizarea diagnosticului i depistarea eventualelor leziuni osoase asociate.
Diagnosticul pozitiv. Este uor de pus pe baza semnelor clinice, n primele ore dup
accident
Diagnosticul diferenial. Trebuie fcut cu fractura supracondiiian a humerusulur, la care
se menin raporturile normale ntre cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondsl i vrful
olecranuui) i sunt prezente micrile de flexie i extensie, precum i crepitaia osoas la
micrile de lateralitate. Diagnosticul este mai dificil ia copii din cauza tumefierii precoce a
cotului,
Complicaiile luxaiilor cotului pot fi imediate, altele tardive.
Dintre complicrile imediate amintim: fracturile sociate ale olecranuiui, apofizei coronotde,
epitrohleei i ale capului radial; leziuni vasculare prin compresiune sau ruptura de arter
humeral determinat de paieta humeral deplasat anterior; leziuni nervoasenn eiongania

nervului medial sau cubital.


Dintre complicaiile tardive, cele mai frecvente sunt osfeomf//posttraumatic al brahialului
anterior, artroza posttraumatic i sindromul ischemic Votkmann.
EvoJMtl.e. O luxase simpl redus la timp are un prognostic bun. n 80% din cazuri
recuperarea este complet, n timp de 2-3 sptmni.

Tratament
Reducerea luxaiei de cot trebuie fcut de urgen, ortopedic, sub anestezie local sau
general.
n luxaia posterioar, bolnavului n decubit dorsal i se face o
traciune n axul antebraului, n poziia n care se gsete de
semiflexie, nu n extensie
\
complet i contraraciune de bra. Pe msur ce se face
traciunea, se asociaz o presiune blnd distal i nainte
aplicat cu policele olecranului i o flexiune a antebraului n
momentul n care se apreciaz c apofiza coronoid se
gsete n dreptul trohieei, moment n care se simte
reducerea. (fig,23)
Dup controlul clinic al reducerii, cotul se imobilizeaz
n flexiune de 90 pe o atei gipsat posterioar pentru dou
sptmni. Imediat se face i controlul radiografie al reducerii de Fig. 23
fa i profil, dup scoaterea
gipsului sunt indicate micri active i contraindicate micrile pasive sau forate ca i mesajul
care favorizeaz apariia calcificrilor pertarticulare.
n luxaia anterioar, rt timp ce un ajutor menine antebraul flectat, medicul face o traciune
puternic pe extremitatea superioar a celor dou oase pe care le trage n jos i napoi.
n fracturile asociate, de olecran este indicat osteosnteza cu Hoban.
In luxaia deschis, se practic toaleta local, reducerea uxaiei, nchiderea plgii articulare,
imobilizarea pe atei gipsat i tratament cu antibiotice,
n iuxaia complicat cu fractura i inciavarea epitrohieei se recomand intervenii
chirurgicale, cu degajarea, repunerea i fixarea fragmentului osos care se opune reducerii
luxaiei.
n luxaia de cot asociat cu fractura de cap radial se reduce mai nti luxaia cotului i
apoi se trateaz fractura prin rezecie de cap radial.
Qsificrile articulare i periarticulare nu vor fi operate dect dup maturizarea lor i numai
dac ele jeneaz micrile n articulaia cotului.
n redoarea cotului sunt indicate interventji mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei.

246

LUXA1ILE MINII
Luxaiile radiocarpiene i carpo-mefeearp/enesunt extrem de rare. Mai frecvente suni
luxatiile pure ale carpienelor la nivelul interliniei dintre cele dou rnduri ale oaselor carpiene,
un loc cu rezisten ligamentar minim. Dup Wagner (1956), oasele carpiene sunt divizate
din punct de vedere al soliditii n dou blocuri ntre care scafoidul este fixat solid la fiecare
din ele prin polii si. n raport cu poziia Iui, linia de dislocare va nconjura scafoidul n sus, n
jos sau le va fractura, diviznd polii si la flecare din cele dou blocuri. Vor rezulta urmtoarele
forme anatomo-patologice i clinice de iuxaii:
1. Luxaia anterioar a semiunarului (fg.24)
2. Luxaia reirolunar a corpului
3. Luxasa trans-scafo perilunar
4. Luxaia anerioar a semiunarului asociat cu
fractura de scafoid.
5. Luxaia retroscafplunar.
Mecanismul este indirect prin cdere pe palma minii
aflat n hiperxtense, adesea asociat cu o torsiune. Se
ntlnete la aduli ntre 20-50 ani, mai frecvent la brbai
dect la femei.
F
ig, 24

Simptomatologie
Se traduce prin durere i impoten funcional. Tumefiere roie cald pn la dublarea
diametrului antero-posterior al articulaiei. Carpul este scurtat, mna este imobil, cu degetele
n semifiexie. La palpare blnd, se poate examina "pragul" anormal dorsal sau palmar 3)
rnduiui dislocat, cu micrile de pronaie i supinaie limitat. Aproape constant, semne de
compresiune pe nervul median: hipoestezie, furnicturi i dureri vii. Radiografia de fai i
profil va clarifica diagnosticul,
Tratamentul
Reducerea trebuie realizat de urgen, sub anestezie, deoarece aceste Iuxaii devin
rapid ireductibile.
Reducerea ortopedic trebuie realizat de urgen sub anestezie. Ea se realizeaz prin
traciune puternic n ax al minii, fcnd presiune asupra segmentului luxat n sensul invers
de producere. Uneori, aceast traciune nu se poate realiza dect prin traciune bipolar {broa
de extenzie prin extremitile metacarpienelor i de contraextensie prin olecran). Urmeaz o
imobilizare pe atel gipsat antebrahio-metacarpian, timp de 5 sptmni cu micrile libere
n articulaia degetelor,
Nu ntotdeauna se poate reui o reducere ortopedic-din cauza interpoziiei fragmentelor
de ligamente rupte sau osoase smulse, preferndu-se atunci reducerea sngernd;
n luxaia anterioar a semiiunarului se ncearc mai nti reducerea ortopedic prin
traciune timp de cteva minute, pe raza axelor l, iii, concomitent cu o micare de flexie
dorsal a pumnului i presiunea policelui pe semiiunar. Uneori numai presiunea spontan a
tendoanelor flexoare poate reduse semilunarul luxat, n spaiul Nber creai prin extensie continu
bipolar. Dup reducere se face control radiografie si se imobilizeaz mna pe atel gipsa

pentru trei sptmni n prima sptmn cu pumnul n flexiune palmara de 4QM5".


In czu! cnd nu se poate reduce ortopedic se va practica reducere sngernd cu
creterea riscuiui de necroz aseptic secundar, n cazurile vechi cu tulburri funcionale se
va ncerca repunerea sngernd sau extirparea semilunarului.

LUXA1ILE DEGETELOR
Luxaia metacarpo-falangana degetelor II-V este rar i intereseaz de obicei indexul,
nivel ia care falanga proximai este luxat dorsal.
Luxaia metacarpo'falangiana policelui complet sau incomplet este mai important
prin implicaiile funcionale grave pe care fe are asupra prehensiunii.Se produce printr-o micare
de hperextensie a falangei pe metacarpian n cderile pe policete extins si n abductie. Se
produce o ruptur a capsulei anterioare i n luxaiile complete falanga i placa volar a
sesamoidelor cu inseriile adductorului intern i scurtului flexor extern, se deplaseaz posterior
pe faa dorsal a metacarpianului.
Simptome. Policele este deformat n "Z", cu prima falang oblic pe
metacarpian i a doua flectat aproape de unghi drept n luxaiile incomplete
sau prima falang este perpendicular pe metacarpian, iar a doua mai
puin fiectat n luxaiile complete. In ambele situaii prin palpare se sime
capul metacarpianulu proeminent pe faa palmar, iar prin apsare
deformarea falangei luxate nu poate fi redus fig.25).

Ffg. 25

Tratament
Luxaia nu poate fi redus ortopedic dect prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub
anestezie, reducerea se execut hiperextinznd falanga luxat cu mna stng a operatorului,
n timp ce cu policele minii drepte se mpinge progresiv prin apsare dorsal ctre distal n
axul metacarpianuiui, baza falangei luxate pe toat curbura antero-posterioar a capului
metacarpianului. Dup reducere, policele se imobilizeaz n flexi'e de 45-60 timp de trei
sptmni.
n luxaia metacarpo-falangian ireductibil este necesar intervenia chirurgical de
secionare a plcii intersesamoide cu refacerea ei dup reducerea luxaiei. n toate aceste
leziuni ale minii, imobilizarea se va face pe aele gpsate, cu mna tn poziie mai ridicat
dect cotul, cel puin n primele 10 zile de la accident. Nu este suficient numai imobilizarea
articulaiei proximale i distale fa de leziune, deoarece aciunea muscular se exercit pe
serii articulare carpiene, metacarpene i falange. Atela gipsai va fi antebranhi-metacarpian
sau aniebrahio-dgital, imobiliznd doar degetul afectat, celelalte rmnnd libere.

248

LUXAHLE TRAUMATICE ALE OLDULUI


Luxape traumatice a!e oldului pot fi definite ca o pierdere complet a relaiilor normaSe
dintre capul femural i cotii att de strnse din punct de vedere anatomic i biomecanic.
Anatomic, articulaia coxofemura este de tip sferoidal (enertroz), cu conducere
ligamentar i trei grade de libertate de micare: flexie-extensie, abducie, adducie i rotaie
intern - rotaie extern.
Spre deosebire de articulaia umrului, este muSt mai stabil i mai fidel n asigurarea
funciilor caracteristice membrului inferior de static i mers. Stabilitatea articulaiei oldului
este realizat de factori osoi {configuraia extremitilor osoase), capsuo-ligamentari i
musculari,
Capui emura, care reprezint dou treimi dintr-o sfer cu diametru! de 40-50 mm, se
articuleaz cu acetabulu i cu dou suprafee ale articulaiei curbe reciproc, fr a fi tns
perfect paralele, datorit faptului c nsi capul femural nu este o sfer perfect, avnd mai
multe diameire.
Cete dou suprafee articulare aproximativ concentrice sunt unite de o capsul ntrit de
ligamente foarte rezistente ia traciune: ligamentul i/io-femttrat(Bertn) cu cele dou fascicole
(iiio-pertrohanterian cu direcie oblic, cu rol de limitare al extensiei, rotaiei externe i abduciei,
iSio-pertrohanterian cu direcia aproape vertical cu rol de limitare a extensiei, deci rol n
meninerea poziiei ortostatce, cel mai puternic din organism, rezis la forje de 3,5-6kN);
ligamentul pubo-femunal; ligamentul schia-fomurat; ligamentul /ne/ar(sau zona orbicularis)
o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei i solidarizeaz cele trei ligamente de
mai sus i ligamentul rofc/nd'ntraarticular.
Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte puternic deoarece trebuie s rspund la o
gam mare de solicitri n toate planurile igamenee acionnd ca factor siabifeator n sensu! :
unui confrof af micrilor, n poziie de rectitudine, acestea stau ntr-o stare de tensiune, n :
momentu! n care micarea de extensie se ampii'fic datorit dispoziiei lor spiralate, toate
ligamentele se tensioneaz prin accentuarea spiralrii, banda vertical a ligamentului YBertinBJgeiow fiind tensionat cel mat mult. fn aceast situaie, articulaia beneficiaz de dou
caracteristici mecanice: ese mpiedicat bascularea posterioar a bazinului, lucru esenial
pentru orto-stafism i spiraiarea ligamentar crete coaparea articular prin apariia unei
fore cu direcia medial ce tinde s aplice mas bine capul femural n cavitatea acetabular.
n flexie, toate ligamentele se relaxeaz, flexia oldului impiicnd o poziie instabil a
articulaiei.
Rolul de factor stabilizator activ al articulaiei oldului, a) musculaturii penart/culare este
Jrns legat de direcia aciunii rezultantei forei Ion dac direcia rezultantei forei ese paralel
su direcia colului femural, prin contracie muchii vor aplica mai bine capul femural n cavitatea
icetabular. ndeplinesc aceste condiii "de cooaptori" ai oldului, muchii pelvitrohanterieni
curi posteriori, precum i muchii fesieri mijlociu i mic, cu o important component de
oaptare. n opoziie, ceilali muchi (abductori, ffexori-psoas-fifac) au tendin s luxeze capul
smural cu att mai mult, cu ct pot exista insuficiene ale plafonului cotiiulut congenital sau
bndite prin traumatisme (fracturi marginale ale cotilufui) i care pot fi exprimate cifric prin
Bcometrie. n acest fel, msurarea unghiului de acoperire (Wiberg) si a unghiului complirnenar
(faioacetabuar medial, care mpreun corespund suprafeei portante cefalo-acetabufare,
u al unghiului de nciinaie HTE (Hiigenreiner), aduc un plus de informaie radiofogic asupra
ibilitii osoase articulare normaSe a oldului.

249

Un alt parametru care indic o poziie normal a capului femural n acetabul este arcul
cervico-obturaior al lui Shenion.
Determnriie coxomeirice devin foarte importante n special dup reducerea luxaiei
traumatice coxofernuraie, eliminnd astfel subiectivismul n aprecierea uneori a reducerii,
jiojggie, O luxaie traumatic de old este totdeauna consecutiv cu un traumatism
violent aa cum rezult din accidentele de circulaie, cderile de ia mare nlime, accidentele
n mine, cauze care duc uneori la apariia lor n cadrul unui politraumatism,
MgJ.c.anjsmMLjjg! procl.Mcere este obinuit indirect traumatismul cum se ntmpl n
accidentele de circulaie, acionnd n axul coapsei ce se afl n flexe i abducie, foreaz
capul femural sa se luxeze posterior n fosa iliac extern.O alt eventualitate n cazul
accidentelor n mine, luxaia se produce prin aciunea traumatismului dinapoi-nainte, n aceast
eventualitate, coapsa este fectat, ns obinuit i n adducie mare, capui femural se luxeaz
posterior, asocindu-i-se i o fractur parial de sprnceana cotiloid.
Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul
femural se luxeaz anterior, iar dac coapsa este numai n uoar abducie, se poate produce
i luxatie central - o protruzie a capului n bazin, cu fractura acetabulului.
In general, mecanismul de flexie forat prealabil a coapsei pe bazin, combinat cu o
rotaie intern i adducie se ntlnete n luxaiile posterioare, iar combinat cu rotaie, extern
i abducie se ntlnete n luxaitle anterioare,
Apatpmie paoiogip. Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloid, dect rupnd
mai nti ligamentul rotund sau smulgndu-l cu un fragment osos din cap sau coti!. Fiind n
flexie forat, destinde capsula prin care capul femural iese, crend o broa Ia partea sa
inferioar, n funcie de integritatea ligamentului Bertin i de contracia muscular din aceast
poziie instabil, capul femurai se deplaseaz fie napoi cu asocierea unei micri de adducie,
fie nainte cu asocierea unei micri n abducie, ligamentul reprezentnd axul de micare.
Practic, dup poziia pe care o ocup capul femural luxat n raport cu cavitatea cotioid,
luxaiile se mpart n:
- luxaii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate n luxat nalte sau iliace, capul
ascensioneaz napoia cotilului, ocupnd fosa ilac extern, i joase sau ischfatice capul
femural este n contact cu spina sciatic;
- luxaiianterioare: nalt, Hio-pubian, capul femural fiind situat naintea ramurii orizontale
a pubelului (sub muchiul psoas-iliac) sau joas luxatie obturatoare, capul femural fiind situat
naintea gurii obturatoare,
Leziunile asociate sunt frecvente: osoase (fracturi ale sprncenei posterioare a cotiluiui,
fracturi ale femurului de aceeai parte: cap, masiv trohanterian, sau diafiz), leziuni ale prilor
moi (muchi: ptrat, crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilacerai) i ieziun
ale nervului sciatic.

Simptomatologie
Subiectiv bolnavul are dureri vii n regiunea oldului i impoten funcional total a
membrului inferior. Obiectiv, membrui inferior ia o atitudine vicioas care variaz n raport cu
forma anatorno-patologic a luxaiei,
n luxaiaposterioar nalt(iliac) (fig.26), membrul este n extensie aproape complet,
n adducie i rotaie intern. Capul femural se palpeaz n fosa iliac extern, marele trohanter
ascensioneaz deasupra liniei Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm iar micrile de
abducie i rotaie extern sunt imposibile,
250

n luxaia posterioar joas (ischiatic) (fig.27) membrul inferior este n flexie de 90,
rotaie intern i adducie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. oldul este blocat,
flexia coapsei nu poate fi corectat dect prin accentuarea lodozei lombare. Micrile de
abduc'ie i rotaie extern sunt imposibile.,..Capul femural se palpeaz deasupra i napoia
ischionului. Scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm i se pune n eviden flectnd si coapsa
sntoas la 90 pe bazin.
In luxaja anterioar nalt (pubian )(fig.28) membrul inferior este n rectitudine rotaie
extern i o abducie accentuat.Capui femural se palpeaz sub arcada femural. Scurtarea
nensemnat de 1-2 cm. Micrile de abducie i rotaie intern imposibile,
n luxaia anterioar joas (obturatoare) (fig.29) membrul inferior este In poziie de flexte
accentuat a coapsei, abducie t rotaie extern; genunchru! se proiecteaz n afar iar pe
faa intern se evideniaz clar coarda muchilor adductori. Membrul inferior este alungit i
bolnavii pot acuza dureri i parestezii n partea superioar i intern a coapsei prin
compresiunea nervului obturator de ctre capul femural luxat.

fig, 26

Ffg. 27

Luxaia posterioar nait

Luxfia posterioar joas

Fig. 8

Fig. 29

Luxaia anterioar nalt

Luxaia anterioar joas

Astzi, aceast descriere "clasic " a tuxaiilor traumatice ale soldului poate s nu mai fie
ntlnit n toate cazurile, deoarece violenta traumatismului asociaz luxaia a unei fracturi
a sprncenei cotiloide sau chiar transcotilodian, urmata de modificarea poziiilor vicioase
descrise mai sus.
Radiografia de fa a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului l trebuie
completat cu radiografii 3/4:3/4 postero-extern i mai ales 3/4 posiero intern pentru a se
preciza deplasarea capului femural i existenta unei fracturi marginale de cotii.
Complicaiile - pot fi imediate: compresiunea nervului obturator i a nervului crural,
elongarea nervului mare sciatic, comprimarea vaselor femurale, retenie de urin, fracturi ale
sprncenei cotiloide, ale acetabuiului sau ale femurului;, complicaii tardive: necroza capului
femural, coxartroza, osificrile post-traumatce.
Complicaiile nervoase i vasculare trebuie cunoscute de medic i de bolnav nainte de a
se face reducerea luxatje.
Diagnosticul ppzjtjy este uor de pus pe baza semnelor clinice i radiografice.
Diagnosticul diferenial va fi fcut cu contuzia sau entorsa oldului n care micrile
sunt posibile toate, iar marele trohanter se palpeaz pe tocul su nedepsind linia NelatonRoser,
In fracturile colului femural ntlnim scurtare, durere i impotent funcional, rotaia extern
a membrului, iar confuzia cu luxatiie anterioare poate fi nlturat prin palparea poziiei capului
femural si prin examenul radiografie.
Diagnosticul de varietate al luxaiei este uor de fcut dac se va ine seama de atitudinea
vicioas specific fiecruia.

Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgen, deoarece aa curn s-a constatat, frecvena
complicailor tardice {necroz de cap femural i atroza crete proporional cu creterea timpului
de ntrziere a reducerii luxatiei).
Pentru reducerea oricrei varieti de luxaie a
soldului, trebuie s se imprime capului femural un
drum invers celui parcurs n cursul traumatismului;
capul femural va fi adus sub cavitatea cotiloidal i apoi
va fi forat s reintre la locul su,
Pentru majoritatea cazurilor este indicat reducerea
ortopedic sub anestezie general sau rahdan.
Bolnavul este aezat pe o mas sau chiar mai jos pe o
ptur i n timp ce ajutorul imobilizeaz bazinul sau
ambele mini, apsnd pe spinele liace anterosuperioare, medicul apucnd ntr-o mn coapsa
deasupra genunchiului i cu cealalt gamba, fleeteaz
progresiv gamba pe bazin pn la un unghi de 90. Exercit
apoi o traciune vertical, asocindu--se cnd reducerea ntrzie, micri de abducie i rotaie extern n
iuxaia posterioar sau intern n luxaiie anterioare, pn
ce se simte reducerea cu zgomot de resort
caracteristic (fig.30).
Fig. 30

252

Dup reducerea uxaiei i controlul radiografie al acesteia, n luxaia simpl se recomand


traciune continu (sau imobilizare n aparat gipsat) timp de 3-4 sptmni, apoi tratament de
recuperare funcional i reluarea mersului cu sprijin progresiv. Dac luxa|a se asociaz cu
fractur de cotii, cu fragment mic, traciunea continu se va prelungi 4-6 sptmni, sar mersul
cu sprijin nu va fi ngduit dect dup 6-10 sptmni. Este i cazul luxaiiior posterioare
asociate cu fractura sprncene! cotiloide n care fragmentul revine !a focul su In momentul
reducerii, !n cazurile n care acest fragment este mai mare i dup reducerea luxa|iei nu
revine la locul su, este indicat repunerea lui sngernd i fixare cu urub. Intervenia
chirurgical este indicat, de asemenea, i n luxape complicate cu fractura sprncene! cotiloide
i leziuni ale trunchiului nervului sciatic.

LUXAIILi GENUNCHIULUI
Luxaitle genunchiului se ntlnesc la adult, cu o frecvena de 2-3% din luxaii, Ia copii
frecvente fiind decolrile epfizare ale femurului sau tibiei. Ele apar n urma unui traumatism
direct foarte puternic n cadrul accidentelor de circulaie, de munc, de sport, uneori asociate
cu alte leziuni importante - fracturi, plgi, rupturi vasculare.
. Se disting: luxaii simple (anterioare sau posterioare; interne sau
externe) i luxaii mixte (anterc-externe sau postero-externe).
Luxaiile anterioare cele mai frecvente se nsoesc de rupturi ale capsulei posterioare,
ligamentelor ncruciate, ale muchilor gemeni i de elongri ale nervului sciatic popHteu extern,
Platoul tibial se afl situat naintea condililor femurali, rotula aplicat pe faa articular a tibiei,
ligamentele laterale rmnnd intacte. Mecanismul de apariie se realizeaz cnd membrul
inferior este fixat la soi i corpul n micare, fora traumatic acioneaz la nivelul extremitii
inferioare a femurului antero-posterior, accentund hiperextensia genunchiului n recurbatum
i producnd alunecarea napoi a condilior femurali.
In iuxafla posterioar complet, leziunile prilor moi capsulc-ligamentare sunt aceleai,
platou) tibial urc napoia condililor femurali, ameninnd n special vasele poplitee. Leziunile
ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca n luxaia anterioar, iar mecanismul de producere
este acelai, dar fora traumatic se aplic pe extremitatea superioar a tibiei.
Luxaiiie laterale sunt mai rare i cel mai adesea incomplete cu rupturi ale ligamentelor
ncruciate i a unuia i a ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de forare a gambei n
abducie sau adducie, genunchiul fiind imobilizat n extensie. Rotuia se afl luxat pe condilul
femural extern.
. Bolnavul acuz dureri vii i impoten funcional incomplet. Obiectiv prezint
o deformare evident a genunchiului, ca o ridictur format de epifiza tibal i o depresiune
supra-diacent, n luxaia anterioar. O deformare global cu gamba n extensie i aspect din
41
profil "n baionet , n luxaia posterioar. Membrul poate fi scurtat 2-6 cm.
In luxaiile laterale, scurtarea este nensemnat condilul tibial proemin (extern, mai rar
intern), dnd forma de "baionet" lateral membrului privit din fa. Piciorul se rotete din
partea luxaieL Radiografia de fa i profil precizeaz varietatea clinic a luxaiei i leziunile
osoase care se asociaz.
Complicaiile vasculare sunt frecvente n varietatea posterioar i se traduc prin paloare;
rcirea membrului, dispariia pulsului la pedioas i tibiala posterioar; compSicaile nervoase
apar n special n luxaiile anterioare, traduse prin dureri parestezii anestezie cutanat*. ' ->.

se va face cu fracturile condililor femurali i ale tuberozitfor


femurale.
Luxaia se reduce de urgen sub anestezie general sau rahidian prin:

traciune lent a tibiei pe femur nsoit de o flexiune progresiv a gambei i o


presiune manuai direct pe partea proeminent tibial n luxaiiie anterioare;
*
flexia gambei pe coaps, urmat de traciune distal n axul coapsei n iuxaiiie
posterioare;
bolnavul n decubit lateral, gamba n ftexie pe coaps i coapsa pe bazin. Prin
presiune pe condilu extern i pe rotul, concomitent cu creterea abduciei prin aducerea
gambei n extensie, se va reduce luxaia extern. Manevre inverse pentru reducerea luxaiei
interne de genunchi.
Meninerea reducerii se face prin imobilizarea n aparat gipsat circular, cu genunchiul n
semiflexie de 15-20 timp de 2-3 sptmni cu o supraveghere atenta pentru a preveni
eventualele tulburri circuiatorii i nervoase, urmat de recuperare funcional intensiv n
urmtoarele luni,
Complicaiile luxaiiSor de genunchi vor fi rezolvate prin intervenie chirurgical, dup cum
poate fi indicat i sutura n urgen a planului capsulo-ligamentar intern.

LUXAIILE PICIORULUI
Luxaii!0 periastragalienee se ntlnesc n practic cu o frecven variabil, deoarece
astragalul este puternic meninut n scoaba tibio-perinier prin ligamentele tibio-calcaneene i:
peroneo-calcaneene n afar de ligamentele proprii tibso i peroneo-astragaiiienen
a. Luxaia tibio-astragalian ~ Din aceste considerente anatomice, luxaia simpl a j
astragalului cu ntreg piciorul fr asocierea
unei fracturi maleolare sau marginale aie
pilonului tibial este excepional, n eventualitatea
c s-a produs, iuxaia poate fi posterioar, cnd
corpul astragalului trece napoia marginii
posterioare a tibiei i piciorul va apare scurtat, sau
anterioar, cnd corpul astragalului trece naintea
marginii anterioare a (fig.31) tibiei i piciorul
apare alungit i In echin. Pot exista i variantele
de luxaie intern sau extern i posterioare.
.31
Reducerea luxaiei trebuie efectuat de urgen sub anestezie,
pericolul
fiind
reprezentat de leziunile necrotice tegumentare prin compresiune, urmat de imobilizare n
aparat gipsaj pentru 30 de zile,
b, Luxaia subastragaltan (dubla luxaie astragao-scafocalcanean). In acest
astragaiul rmne n scoaba tibio-peronier, n timp ce restul piciorului se luxeaz nuntru
sau mai rar n afar, napoia sau naintea astragalului. n absena interpoziiilor de fragmente
osoase sau tendioase reducerea de urgen sub anestezie este stabila i de prognopstjp;
favorabil, evtndu-se deschiderea secundar prin necroz tegumentar de compresiune!
Reducerea ortopedica (apucnd clciul t efectun micarea de desclare a cizmei prin
traciune din axul gambei) se imobilizeaz n aparat gipsat de mers cu pidoru? fa ungfu drept
pentru 4-6 sptmni.

264

c. Luxaia total a astragaluiui (sau enuclearea, cum o denumete Breca) este excepional
de rara. n fapt este o tripla luxaie, astragalu) pierznd toate conexiunile sale cu morteza tbioperonier, caicaneul i cu scafoidul.
Astragalul, printr-un mecanism de inversiune forat si flexi-plantar, este expulzat pe
faja dorsal a piciorului i naintea scoabei tibio-peronier, comprimnd tegumentele sau
deschzndu-le i exteriorizndu-se n plag. Rmas fr conexiuni ligamentare, se poate
instala necroza ischemic urmat de artroza secundar.
Xratajrnen|- Reducerea n aceste luxaii periastragaiene trebuie efectuat de mare urgen,
sub anestezie, prin traciune divergent pe calcaneu i tibie, pentru a obine deschiderea
spaiului dintre ele, n care va fi mpins cu polcele, corpul astragalului. Reducerea este urmat
de imobilizare n aparat gipsat, cu piciorul Ia unghi drept, fr sprijin. Dac nu se reuete
ortopedic, se va face reducerea sngernd.
Luxaia medio-arsian se produce ia nivelul interliniei lui Chopart Tarsul anterior se
poate deplasa dorsal sau plantar printr-o micare de flexie plantar, la care se asociaz o
torsiune n luxaiie pariale, i printr-o hperflexie plantar In cderile pe vrful piciorului n
luxaia plantar sau dorsal total.
n luxaiile pariale, scafoidul se luxeaz pe faa dorsal a piciorului (luxaia dorsal parial),
sau spre plant luxaia plantar parial).
Luxaia plantar total cea mai frecvent se nsoete de o deformare prin proeminena
pe faa dorsal a piciorului, a astragalului i a calcaneului. Piciorul apare scurtat, degetee
retractate dorsal n form de ghear prin tensionarea tendoanelor extensoare. Radiografia
este obligatorie pentru a stabili diagnosticul de varietate a luxaier.
Traame,rit - Reducerea luxaiei sub anestezie nainte de apariia edemului fcut prin
traciune pe antepcior pentru a reduce nclecarea, urmat de o micare n sens opus deplasrii
imprimata antepciorului. Imobilizarea n aparat gipsat pentru 4-6 sptmni.
Luxaiile tarso-metatarslene
Luxaiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare datorit complexitii articulaiei Lisftanc. Ele
apar In urma unui traumatism important, direct pentru uxaiiie plantare, indirect pentru luxaiile
dorsale.
Clasificarea acestor luxaii se bazeaz pe concepia lui Que i Kuss (1904) de a separa
antepiciorui n dou ansambluri: spatuiar extern, format de ultimele patru metatarsierie i
columnar intern, corespunznd raziei l prelugnit posterior de ctre primul cuneiform i
regiunea tuberozitar a scafoidului.
Cel rnai frecvent, peste 50% (fig.32.a) luxaia total homotateral este varietatea dorsoiaterai-extem cnd traumatismul are punctul de aplicare pe partea intern a primului
metatarsian.

F/g, 32

Luxaia total divergent (40%) se caracterizeaz prin deplasarea n sens conirar a


coloanei i a spatulei, cu varietile: divergent, forma tarstan pur (fig.32 b) i forma columne*
spatular (fig.32 c). Piciorul apare scurtat, dar foarte lit la nivelul bazei metatarsieneior.
Luxaiile izolate ale metatarsieneior a primului rnetarsiart (fig.32 d) sau izolat plantara
extern a celui de al cincilea metatarsian (fig.32 c)
Examenul radiografie de fa i profil permite diagnosticul att al varietii de luxaie, ct
i al leziunilor osoase asociate.
Tratament Reducerea sub anestezie general sau rahidian de urgen prin extensie
manual a metatarsianului n axul piciorului, cu contraextensie aplicat pe gamb i presiune
Sa baza metatarsieneior luxate In sens invers deplasrii,
Imobilizarea n aparat gipsat pentru patru sptmni n luxatle simple, i de 6-8 sptmni
n luxaiie asociate cu fracturi ale metatarsieneior.
In caz de instabilitate poate fi necesar o fixare temporar cu broa Kirschner percutai

PLGILE ARTICULARE
Plgile articulare sunt definite, n principal, prin existena unei soluii de continuitate Ia
nivelul tegumentelor, esuturilor subiacente i a sinovialei ce permite comunicarea cavitii
articulare cu exteriorul.
Prin posibilitatea de a evolua septic, plgile articulare prezint aspectul unei urgene
chirurgicale asemntoare a abdomenului acut, prognosticul funcional (al mobilitii articulare)
i uneori cei vital, depinznd de calitatera tratamentului aplicat n urgent (chirurgical cuj
nchiderea cavitii articulare) i uneori cel vital depinznd de calitatea tramentului aplicat n
urgen (chirurgical cu nchiderea cavitii articulare) imobilizare n aparat gpsat, antibiotice/
Etjo,E^tQgenie, Pigiie articulare pot interesa toate articulaiile, cele superficiale (genunchi,
cot, degete) fiind cele mai expuse. Pot fi determinate printr~un traumatism ce acioneaz din
afar nuntru prin nepare, tiere, sau prin strivire (contuzie). Deschiderea se poate realiza
ns i dinuntru n afar n cazul fracturilor articulare sau al uxailor deschise.
Plgile articulare prin neparecu dimensiunile reduse ale orificiului cutatant pot s treac
adesea neobservate de bolnav, n momentul producerii i s se manifeste clinic mai trziu,
cnd s-a adugat o complicaie septic, n asemenea plgi trebuie urmrit evoluia cu atenie
i a nu se ntrzia explorarea lor chirurgical.
n cazul plgilor articulare prin tiere, avnd marginile lineare regulate, aspectul clinic1
i prognosticul funcional sunt mai bune. Cnd plaga articular este datorat unei contuzii, ea j
este deosebit de grav din cauza strivirii ntinse a esuturilor moi care se pot sfacela secundar;
i din cauza asocierii frecvente a leziunilor oasoase uneori foarte ntinse.
Anatomie patologic, ntinderea leziunii cutanate are o mare importan. Uneori un orificiu
cutanat minim poate masca leziuni musculare periarticulare ntinse. Cnd marginile breei '
cutanate sunt lineare, pierderea de substan tegumentar nu este mare, dar n cazul unei
contuzii, formarea i eliminarea tn zilele urmtoare a unor zone de necroz poate expune
secundar articulaia. Cnd leziunile cutanate suni ntinse, problemele plastice de acoperire
articular, nu sunt uor de rezolvat.
Leziunile prilor moi subcutanate periarticulare sunt complexe: n afara esutului celulari
subcutanat i muscular care se distruge n momentul accidentului, formnd o mas necrotc;
amestecata cu snge i adesea cu corpi strini, exist o'zon de esuturi devitalizate,

266

vascularizaia i inervaia compromise. Aceste esuturi se vor mortifica n orele care urmeaz
accidentului, crend condiii favorabile dezvoltrii infeciei aerobe sau anaerobe i imprim un
caracter de gravitate deosebit acestor plgi.
Plgile largi ale planuluui capsulo-sinovial expun articulaia diverselor infecii, iar plgile
punctiforme au tendina de a se apropia i revrsatul articular s rmn nchis. Deseori, sunt
asociate i seciuni sau rupturi care vor pune secundar probleme de laxtate sau din contr, de
redoare articular. Leziunile osoase vor expune articulaia riscului unei osteie sau unei atroze
secundare.
Sub aspect f iziopatologic plgile articulare prezint unele particulariti legate de evoluia
leziunii sinoviale i de prezena cavitii articulare nsi. Aspectul diveticular al unor articulaii
poate ntreine infecia i complica terapeutica, sar stnoviala dei poate constitui un obstacol
pentru invazia microbian nu are aceeai putere de aprare ca peritoneul n aprarea i
jugularea infeciei. Hemartroza i lichidul snovial constituind un mediu excelent pentru cultur,
infecia poate evolua acut, subacut, sau cronic.
Simptomatologie - n plgile articulare largi, efracia articular este evident, n plgile
articulare nguste evacuarea lichidului sinovial prin plag, la mobilizarea articulaiei sau cnd
se apas fundul de sac sinovial, are valoarea unui semn de certitudine,De asemenea,
exteriorizarea unui fragment osos articular, evacuarea unei hemartroze sau prezena,unei
pneumartroze sunt semne clinice valoroase. Toate aceste semne sunt inconstante n special
cnd articulaia este situat profund. Radiografia articulaiei de fa i profil va aduce certitudine
cnd exist i leziuni osteo-cartlaginoase,
Evoluia plgilor articulare este dominat de pericolul infeciei. Dac plaga articular este
tratat corect de la nceput se vindec fr complicaii, aproape de regul, n acest sens este
semnificativ observaia lui Denk i Bilroth care au artat c o atitudine chirurgical activ ct
mai precoce scade mortalitatea n aceste cazuri de ia 50- 71 % la 8%; ca n perioada de cnd
antibioticele au fost asociate actului chirurgical, mortalitatea a sczut la 0% i c recuperarea
funciei articulare s~a reuit s fie ridicat Ia o proporie de 75% din cazuri (Young i Muller).
Cnd plaga articular nu a fost tratat precoce, n zilele urmtoare se instaleaz o artrit
acut, cu dureri, febr (39-40) stare general alterat, articulaia tumefiat, sub tensiune, iar
prin plag se poate evacua un lichid cu aspect tulbure. Mai rar artrita evolueaz lent, chiar
sub tratament cu antibiotice, iar dup 10-14 zile radiografie se poate pune n eviden semn
de oseoartrit,
IpiagrtpsticMlpPJiiitiy n plgile articulare ntinse este uor de pus, n plgile mici sau n
cele situate paraarticular se va acorda o atenie deosebit datelor de anamnez: natura
agentului vuinerant, direcia din care a acionat, condiiile n care s~a produs accidentul, timpul
scurs pn la examinare i'eventualele msuri terapeutice aplicate. Diagnosticul pozitiv de
precizie n aceste cazuri este ns numai rezultatul explorrii intraoperatorii,
IProgriosticul funcional al articulaiei depinde de posibilitile -de rezolvare per primam
a plgilor de calitatea tratamentului i de riscul infeciei, al cicatricelor vicioase, generatoare
de redori articulare. Infectarea iniial a plgilor se realizeaz prin nsi agentul traumatic,
factor agravant supraadugat tn traumatismele articulare,
Tratament. La locul accidentului sau la prima unitate sanitar, n prezena unei pfgi
articulare evidente sau n rezerv se va asigura ajutorul de urgen: hemostaza, calmarea
durerii, aplicarea unui pansament steril, imobilizarea provizorie a membrului, vaccinarea
antitetartic, administrarea eventual a unei prime doze de antibiotice i transportul fr
ntrziere ctre serviciul medical specializat.
In acest serviciu, la camera de gard se va face inspecia plgii i se va aprecia calitatea

i caracterul ei, a! tegumentelor. Se vor face radiografii din fa i profti a!e articulaiei interesate,
dup care bolnavul se va transporta direct n sala de operaie, deoarece de precocitatea
interveniei chirurgcaie depinde evoluia ulterioar a plgii,
A. n plgile articulare neinfectate, n primele 6 ore de la accident sau la care s-a fcut
o proiecie temporar prin antibiotice, esena actului operator const n toaleta chirurgical
minuioas a plgii. Dup anestezie, se va face o toalet riguroas a regiunii prin splare cu
bromocei a tegumentelor sntoase i raderea prului.
Se spal n continuare cu soluie salin izotonic, se usuc i se terge cu eter, alcool sau
alcool todat. Plaga se spal apoi cu ap oxigenat i soluie salin izotonic, o dat sau de
mai multe ort. Dup izolare cu cmpuri sterile, urmeaz excizia tegumentelor de decolate sau
scalpate, sau se excizeaz pentru regularizarea marginilor plgii minimum un mm. n continuare
atitudinea terapeutic difer dup caracterul plgii,
n cadrul plgilor simple (fr probleme tegumentare) se continu n profunzime explorarea
i exciza prilor moi devitalizate pn Sa esut sntos i excizia economic a breei sinoviale,
cu ndeprtarea corpilor strini din prile moi din articulaie. Urmeaz nchiderea cavitii
articulare prin sutura sinovial, a capsulei i a prilor moi periarticulare i a tegumentelor prin
sutur primar pe drenaj aspirativ. Pansament, imobilizare gipsat, tratament cu antibiotice.
n cadrul plgilor complexe, dup exciza tegumentelor decolate sau scalpate, se face
investigarea minuioas a elementelor profunde, ndeprtndu-se cele distruse, resturile de
esuturi (muchi, fascie, elemente capsulo-ligamentare), corpi strini. Se spal din nou plaga
cu ap oxigenat i soluie salin izoionic, eventual repetat, n cazurile n care nchiderea
articulaiei este asigurat prin sutura sinovialei i a capsulei, sutura primar a tegumentelor, In
eventualitatea c nu mai este posibil n urma unei excizii largi, nu este obligatorie. Dac este
posibil se poate recurge la unele cazuri, n acelai timp, la o ptastie cutanat prin translaie
sau rotaie a lamboulut, pentru a acoperi plaga articular, alteori plasta cutanat de piele
liber poate fi realizat n zilele urmtoare,
n alte cazuri cnd tegumentele scalpate sau decolate au fostexcizaie, dac ele mai pot
fi folosite, vor fi pregtite ca transplantele de piele liber i introduse la frigider la 4C, pentru
a putea fi utilizate, dac ese necesar, dup metoda Krasaviov n urmtoarele 24-48 ore.
Acoperirea cutanat trebuie s fie asigurat ns de Ia nceput n toate cazuriie cnd articulaia
nu poate fi izolat altfel de exterior.
In toate cazurile de sutur primar a plgii cutanate trebuie s se asocieze drenajul aspirativ
nchis de tip Redon-Burghele i imobilizarea obligatorie a membrului n aparat gpsat,
administrnd bolnavului antibiotice, local i general.
n plgile articulare cu leziuni osoase, osteosinieza se recomand de a fi realizat secundar
dup 15-20 zile, cnd a trecut perioada fenomenelor septice.
Tratamentul de recuperare funcional, prin mobilizarea activ a articulaiei va urma imediat
ce evoluia plgii articulare o permite.
B. In plgi'le articulare complicate cu artrit seva interveni prin artrotomie i o riguroas
toalet chirurgical a esuturilor periarticulare devsaiszate, evacuarea coninutului cavitii
articulare prin splare cu soluie salin izotonic, urmat de nchiderea articulaiei pe drenaj
inslilativ-aspirativ. Dup pansament, se va imobiliza n aparatgipsat i se va institui un tratament
antibiotic, conform antibiogramei locale prin nstilaie continu i general. Astzi este unanim
recunoscut principiul c o articulaie nchis se apr mai bine dect o articulaie larg deschis,
principiu care trebuie aplicat riguros n tratamentul chirurgical al plgilor articulare.

258

BIBLIOGRAFIE

1. BANKARTA.S. -Recurrentorhabitualdistocationsaftheshaufcierjoint- Br.Med.J.1923, 2,


1132-1133.
2. BERNAGEAUJ,, PATTEO., DEBEYREJ, FERRANEJ. ~ Interes du profil glenoidtert dans Ies
iuxations reddivantes de t'epaute - Rev.Chir.Orthop.1976, 82, {Supl.li) 142-147.
3. BLAZINA M.E, SATZMANJ.S. - Recurrent anterior sublitxation ofthe shoutderin atietics. A distinct
entity. tn:Proceedings of ;the American academy of orthopedic surgeons, J.Bone Jon Surg,
(Am.)1969, 51-A, 1037-1038.
4. BOUSQUET G. - Laxites du genou - Le tsions graves recerttes. Classifcation et principe du
tralt&msnt, Rev.Chir.Orthop - Suppternent I, Torn 58-1972, 49-58.
5. BROCAA., HARTMANNH.~Contribution$t'6tudede$lux3ttonsderepaute-butl.SQc.Mai.tPaf\$>
1890,4,312-336,416-423.
6. BURGHELE TH. - Patologie chirurgical, vol.il, Ed.Med. Bucureti, 1976.
7. DON ffDONOCHDE - Laxites du genou-Tehniques de reparation des lesions recentes. Rev. Chir.
Orthop, Supliment l, Tom,58-1972, 57-60,
8. GER&Eft CH. - Le instabilits de f'paufe. - Cahier d'ersetgnement de la SOFCOT, nr.33, 1989.
9. HOVEUUSL. ~ Anterior dislocations of theshoulder in teenagers and Young adults. Fivayear
prognosts- J.Bone Juin Surg, (Am.) 1987, 69-A, 393-399.
W.JOBEF.WJIBONEJ.E, JOBECM KVITNER.S, - Theshouldernsports. Vol.2, In: C.A.
Rockwoud, RA.Matsert (eds), The shoulder - WB Saunders Company, ed, Philadelphia, 1990. 11,
NERC,S FOSTERC.S, - Inferior capsularshift for invoiuntary inferior anctrnultidirectonallnstability
of the shoulder. A pretiminary report ~ J.Bone JoinSurg. (Am) 1980, 62-A, 987-908.
Rev. Chir.Orthop. 1980, 66, 157-165. 1 3, PATTE D,BERNAGEAU J. - Epaules douloureuses par
accidents d'instabilites inaparents (EDI) Rev.Chir.Orthop., 1988, 74, (Suppl.l 1)259-283,
14. PROCA - "Patologie chirurgical", voi.lli, Ed.Medicai, Bucureti, 1987, \5.RODINEAUJ
COURROUYJ.B., KRZENTOWSKiR. - Epaules douloureusesetinstables par lesiort
du Bourrelet et du rebord gtenoidiens. Medicine du sports, 1980, 54,343-347, J\&.ROWEC.R,Dislocationsoftheshoulder. C.Rowe (ed.). The Shoulder Churchil! Livmgstone inc.,
ed.Edinbourg, 1988, 17, ROWEC., R. PiERCE&,S CLARK J.G. - Voluntary disloca tion of the
shouider - J. Bone Join
Surg. (Am), 1973, 55-A, 445-460, 1 8. TRILLAT A.O., DEJOUR H., ROULLETJ. - Luxation
recidivante de lepaule etles/oris du bourrelet
glenoidien- Rev. Chir. Orthop.1965 51, 525-544.
19. TURKELJ.L., PANIQM.W., MARSHALJ.L., GIRGISF. G. - Stabliizing mechanisms preventing
anterior disfocations of 'trte gtenohumerat jont - J.Bone Joint Surg, {Am.) 1981, 83-A, 1208-1217,
20, WARREN R,F. - Subtuxations ofthe shouider in aheits - Clin Sports Med. 1983, 2, 339-354.

Prof, Gh. Panait


Politraumatismete definesc cazurile n care sunt asociate ieziuni traumatice, interesnd
mat multe regiuni ale corpului i organelor interne (craniene, toracice, abdominale) care,
considerate separat sau tn asociere, pun n pericol viaa accidentatului. Victimele acestor
leziuni traumatice simultane t polivalente, de etioiogie i topografie multipl, poiitraumaiizajii
(ftg.1), prezint, sub aspect fiziopatotogic, o sintez a corelaiilor patogenice ale aparatelor i
sistemelor implicate.

Fig.l
Politraumatizat asociere traumatism craniu, antebra, femur,
gamb

Datele noi de fiziopatotogie a(e ocului, conceptele moderne de terapie intensiv i


reeducare funcional, noie mijioace de investigaii: tomografie computerizat i echogratie,
au contribuit decisiv, n ultimele dou decenii, ia progresul terapeuticii poiitraumatizailor i
aceasta se reflect n scderea apreciabil a morbiditii i mortalitii. Dup statisticile unor
centre importante europene de traumatologie (Muischler, 1996), n deceniile al 5-6 ale secolului
nostru, mai muit de 60% din politraumatizai mureau n stare de oc i insuficien renal,
astzi cifrele au sczut pn la 20% i n unele servicii pn la 14% (fig.2).

1990

Fig.2
too
90 80 TO60S

' 40

30 20 10

aeo

1950

1960

1970

1S60

Cauzele de mortalitate ale


pol/traumatizailor n cursul ultimelor
decenii

i totui, traumatismele au rmas pe al patrulea ioc drept cauz a mortalitii pentru toate
grupele de vrst dup maladiile cardiace, tumorate i cerebro^vasculare i prima cauz de
mortalitate pentru vrseie sub 50 de ani. Dac n anul 1896 s-au nregistrat n Anglia primele
dou accidente de circulaie mortale, n prezent ele depesc anual sutele de mii t cifrele
sunt n continu cretere, In ritm cu progresul tehnicii.
Dup a!te statistici ale centrelor de traumatologie europene, vrsta medie a pacientului
poittraumaiizaf este de 34 ani, 80% avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% din
accidente avnd loc seara sau noaptea, 1/3 din accidente avnd loc ia sfritul sptmnii,
fapt pentru care ngrijirea acestor pacieni revine mai ales serviciilor de gard i de noapte.

EtioEogie
Accidentele pot surveni n mprejurri diverse, dar
majoritatea tor sunt rezultatul circulaiei rutiere (fg.3)
progresiunea crescnd a vitezei reprezentnd
factorul etiologic cet mai important care accentueaz
gravitatea lor AutomobiHti, motocicliti, cicliti sau
pietoni poSttraumatizai se deosebesc doar prin
focalizarea i gravitatea leziunilor Cu o medie de 6-7
leziuni diferite, se pot observa modele lezionaie
oarecum tipice, n mod particular pietonii vor prezenta
leziuni care intereseaz craniul t gamba, conductorii
auto leziuni asociate toraco-pulmonare, craniene,
vertebro-meduiare, fracturi aie femurului etc.
Accidentele de tren sau tramvai suni mat rare
dect cele de automobil, dar sunt cauza unor leziuni
foarte grave, cu distrugeri mari aie segmentelor de
membre interesate, f recv ent singura soluie
terapeutic n aceste cazuri fiind arnputaia.
Accidentele de munc, n ciuda msurilor
obligatorii de protecie, sunt i ele frecvente, avnd
caracteristici proprii. Din cderile de la nlime, pe
antierele de construcii, rezult mai frecvent

107,

30%
14.83!

polifracturai; din accidentele de min rezult mai


Fg.3
frecvent asocieri de fracturi ale coloanei i bazinului; din Frecvena localizrilor lezionaie n
accidentele industriale, fracturi ale membrelor, zdrobiri
traumatismele de circulaie
ale
minilor
i
picioarelor.
Toate
aceste
po!(traumatisme sunt un rezultai ai accidentelor obinuite n timp de pace, dar pot fi mai
numeroase i mai grave n urma marilor catastrofe naturale (cutremure, inundaii) sau n
timp de rzboi.
La originea politraumatismelor pot fiagresiumie mecanice, cderile omului pe un obstacol
sau ale unui corp contondent asupra omului. Tot atei pot fi incluse: zdrobirile, amputaiife
traumatice i agresiunile fizice prin efect de compresiune (crush-sindrom) sau prin efect
vibratoriu (bias-sindrom) i de decompresiune (n aer sau n ap).
Factorii lezonaii mai pot fi chimici, termici, termonucleari {cnd se sumeaz factorii termici.
mecanici i radioactivi).
Datorit frecvenei lor crescute, vom da prioritate, n continuare, prezentrii polrtrauma?
(femetor rezultate den accfdenfefe rutiere i de munc.
. -,--., (sa

Patogene
n momentul unei coleziuni, factorii care acioneaz
asupra ocupanilor unui vehicol sunt compleci, dar n mod
special, sunt de ordin mecanic i cinetic. Viteza vehicoiului
reprezint eSementui care condiioneaz cantitatea de
energie cinetic eliberat n momentul impactului i impiicit
gravitatea leziunilor,
Intr-o deceleraie normai energia cinetic declanat de
vehicot se absoarbe n totalitate prin frnare, n coliziuni
(decelerae brusc) ea se absoarbe prin deformarea vehicoiului i a ocupanilor acestuia, prin creterea n greutate a
corpului i organelor interne n deplasare. Astfei, ia o vitez de 60
km/h, pentru o oprire brusc n o zecime de secund, sngee
capt o greutate dinamic de 34,5 kg, creierul o greutate de
33 kg, iar omul de 70 kg dezvolt o greutate de 1.768 kg
(fig.4).
n acest moment, mecanismul leziunilor poate fi
Fig.4
sistematizat n leziuni prin impact direct (ig.5) i n leziuni prin
Biomecanica unui traumatism
impact indirect (fig.6). Hiperflexia capului urmat de
cinetic cranian
hiperextensia coloanei cervicale, dorsale sau lombare, poate
cauza leziuni ale mduvei, iar proiecia viscerelor n interiorul cavitilor ce ie adpostesc, s
determine leziuini de tipul dezinseriilor, fisurilor, rupturilor, eclatrior, printr-un fenomen de
ricoare.

6" vertebr cervicala


3
a
12 vertebr dorsal 4
vertebra lombari

Fig. S Impact direct

Fig. 6 Impact indirect

Prin construcia sa interioar i mai ales prin punctele sale de impact (volan, bord, oglinda;
retrovizoare, parbriz etc.), ca i prin viteza sa, vehiculul devine n momentul accidentului un \
mediu ostil ocupanilor, producndu-!e leziuni dominante ale organelor axiale aie corpului (fig.7): j
craniu, torace, coloan vertebral, bazin i leziuni secundare mai uoare, ale membrelor, cu o]
oarecare posibilitate de sistematizare.
Sindromul tabloului de bord rezult din proiecia corpului nainte. Leziunile cele maii
frecvente se ntlnesc la nivelul coapsei (inut n poziie orizontal), unde pot surveni: fracturai
de rotui, fractura supraconditian de femur, fractura diaftzar de femur, fractura de col femural, j
sau Suxaia de old pur sau asociat cu o fractur marginal poserioar de cotil.(fig.8)
Sindromul volanului specific conductorului auto se datoreaz proieciei trunchiului ctre]
volan i se nsoete n mod constant de o contuzie mai mult sau mai puin grav abdominal]
sau toraco-abdominal(fig,9).
262

FRECVENA LE&UNiLOR J
DQMNANT&

GRAVITATEA
LEZIUNILOR {N
ORDINE
DSSCRESCNQ)

LEZIUN! AXIALE 58%


CRANSU RAHiS 45%
TGRAX 7% BA2!N
4% ABDOMEN 1%
mediane
Membre

Fig.7

tEZ!LIN!ALE
MEMBRELOR 42%
M, INFERIOARE 28%
M. SUPERIOARE 14%

Frecvena leziunilor dominante

Fig.8
Sindromul tabloului de bord; schema produceri
leziunilor osoase

Fig.9
Sindromul volanului; contuzie toracoabdomirtat

Sindromul de proiecie nainte, ce! mai des tntinit, poate atinge pe ioi cltorii. E! este
caracterizat obinuit, printr-un traumatism cranio-faciat, interesnd regiunea feei i a maxilarului
prin proiecie tn parbriz, sau n pereii vehicolutui.
Sindromul de expulzare din vehicol este caracterizat, mai ales, prin leziuni cranioencefalice t rahidiene, centurile de siguran avnd rolul de a limita acest risc.
Cicliti i motocicliti accidentai prezint leziuni cranio-encefaiice i faciaie, fracturi
deschise ae membrelor inferioare, fracturi de clavicul.
Pietonul accidentat prezint n mod obinuit asociate dou leziuni: fractura deschisa de
gamb, care se daorete barei de protecie a mainii i ieziuni cranio-encefaitce, prin
la distan de aceasta,

FORME ANATOMO - CLINICE


n cadru! politraumatismelor pot fi ntlnite peste 11 asociaii iezionale, din care, n funcie
de principatele consecine anatomo-ctinice t metabolice, se pot delimita schematic, urmtoarele
modele leziortale:

1. Politraumatisme cu dominant cranio-spinal:


a) Sincopa sau pierderea de cunotin momentan, nsoit de o ventilaie
inadecvat, cu evoluie favorabil n majoritatea cazurilor,
b) Coma care implic o leziune cranian probabil, i care se poate agrava n continuare
prin hipoxie, rezultat al respiraiei anormaie, sau complicaiile brorthopuimonare
nespecfice.
2. Politraumatismeie cu dominant toracic ce se caracterizeaz prin:
a) Leztun ale cilor aeriene superioare, a!e traheei, puimonuiui, peretelui toracic i
dafragmului. Bolnavul este polipneic, ctanozat, agitat, anxios uneori cu tulburri de
contiin, n lmp ce tensiunea arterial i pulsul la nceput sunt normaie. Aceste
semne pot s se modifice mai trziu prin asocierea unui sindrom hemoragie responsabil
de paloare, puls slab i tensiune arterial sczut.
b) Leziuni cardo-pericardace prin implicaiile traumatice directe aie inimii i vaselor
mari medtasiinale, cu hemopericard i tamponament ai cordului.
3. Politraumatisme cu dominant abdominal prin existena unui mediu sepic-natural
n iumenui tubului digestiv i o contaminare eventual a spaiului intraperitonea i
reptroperitonea, poate determina o complicaie specific a acestor lezai, ocul septic, dup
12 ore de ia accident, uneori continuare a unui oc hemoragie.
4. Leziuni traumatice dominate ale membrelor. Predominana leziunilor osteoarticulare
i osteomusculare la niveu membrelor n 86% din cazuri, nsoite de dureri vii, spontane,
accentuate de micare, pot s determine o seam de tulburri neurovegetative urmate de o
redistribuire sanguin temporar cu instalarea unui oc traumatic.
Un ait mod de manifestare al tulburrilor patologice, particular traumatizailor cu leziuni
ntinse ale membrelor, l constituie posibilitatea unui sindrom de strivire, cu deversare masiv
de miogiobn In circulaie i complicaii renae.
Mai rar, dar posibil, n cazul unui traumatism deschis ai membrelor s existe i posibilitatea
de complicaii septice i de instalare a! unui oc toxicoseptic.
ocul traumatic este urmarea unei pierderi de mas sanguin, uneori inaparent n leziunile
osoase nchise ale poifracturaifor, ce poate duce la o important spoliere globular. Consecina
este o anoxie tisular generatoare de acidoz metabolic progresiv, dac nu se iau msuri
de urgen pentru compensaia pierderilor de snge i administrarea de oxigen, ocul fiind n
acest moment reversibil Cnd tratamentul rmne fr efect, cauza poate fi hemoragia care
continu prin ruptura unui viscer (ficat, rinichi, splin) sau prin diacerare mezentric.

5. Potitraumatisme cu dominant hemoragic


Rar prezena unui sindrom hemoragie n traumatismele cu dominant cranio-spinai,
din contr, traumatismele toracice, abdominale i traumatismele membrelor au n comun riscui
major al hemoragiei care sfrete la un soc hipovolemic dac nu este oprit i compensat.

264

Dup o analiz statistic a lui Sauaia i coi.(19950), aceste modele de eziuni sunt mortale
din faza preciinic pentru 34% din pacienii politraumatizai. Decesele imediate ia locul
accidentului sunt legate de traumatisme foarte violente care pot antrena leziuni gravstme ale
creierului sau ruptura vaselor mari;,66% din decese,survin jn,mewdjy^sj^i^c^c^>8o^c^nr^
decese sun decese precoce n primele 48 ore dup traumatism prin oc hemoragie
necontroiabit sau prin traumatism cranioencefalc sever; 20% sunt decese tardive care survin
dup un interval de 10-30 zile, datorate unui sindrom de insuficien respiratorie acut (ARDS)
sau unei insuficiene organice multiple iMO) cu sau fr stare septicemic. Aceste constatri
au determinat ca politraumatismui s fie considerat ca un sindrom lezaonal ce antreneaz o
dereglare a funciilor sistemice, care poate suprasolicita capacitatea sistemelor de aprare
fiziologice. Aceast nou concepie fiziopatoogic a politraumatismuui a devenit astzi baza
unei ntregi serii de msuri terapeutice.

Fziopatologie
ocul traumatic sau/i hipovoiemic domin ca importan i frecven ansambiul
particularitilor clinice i metabolice ale politraumatizatului. El ocup o poziie central tn
aceast patologie si se constituie ca un cerc vicios, cnd nu este tratat urgent corect de la
nceput. Este motivul pentru care orice politraumatizat trebuie considerat a fi n faz de oc
potenial si trebuie tratat fr s se atepte confirmarea strii de oc, stare care nu se poate
instala dect n lipsa unui tratament preventiv sau cnd leziunile au depit posibilitile
terapeutice.
Consecinele metabolice ale traumatismului fiecrui sistem sau aparat considerat separat,
se sumeaz i interfereaz, modalitate de reacie prin care cercurile vicioase ale instalrii
ocului se accentueaz i, a un moment dat, pot determina tulburri grave ale funciilor
viscerale, microcirculaei i activitii metabolice celulare. Posibilitile de sumare sau
interferen ale cercurilor vicioase n instalarea ocuiui la un politraumatizat sunt multiple:
insuficien respiratorie acut direct sau de origine neurologic, leziuni cardo-pericardiace,
hemoragie, infecie secundar, toate consecine traumatice ce se pot ncheia cu instalarea
strii de oc imediat, secundar sau tardiv.
Definit fiziopatoogic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul realizeaz o simptomatologie
clinic i biologic care este consecina unui dublu mecanism:
al mecanismului care tinde s creasc tensiunea arterial dup agresiune, prin
intermediul compensrilor endocrine i neurovegeative;
al consecinelor patologice, ststemtce, circuiaori, parenchimatoase, microcirculatorii
t celulare pe care le iniiaz.
Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sun reacii de aprare de tip
homeostazic. Din contr, consecinele patologice ale scderii presiunii arteriale sfresc la o
diminuare a perfuziei tisuSare, antrennd o hipoxie i blocarea metabolismului celular, acidoz
lactic, exces de enzime proteoiitice cu aciune indirect pe microcirculaie, cu sechestrarea
sngelui n teritoriul capilar i coagulare diseminat intravascular, ocul devenind ireversibil.
Mai precis, orice traumatism de o anumit importana declaneaz o reacie focal i
sistemsc, prin care organismul ncearc s opreasc hemoragiile, s repare distraciile celulare,
s evite dereglri sistemice i s restabileasc sau s pstreze astfel funcia normal a
organismului.
Partea esenial a acestui "puternic rspuns defensiv" este constituit de o reacie
irtflamatorie acutcare se desfoar n primele ore i n primele zie; ea organizeaz aprarea
local prin mijlocirea produilor hormonali, mediatori Socali i metabolici i induce o reacie de

aprare a organelor "cheie" cum de exemplu este ficatul. Mut timp nu s-a cunoscut mecanismul
prin care mesajul mecanic traumatic, ca factor declanator, este transformat n mesaj bioogic
de reparare a! ieziunilor traumatice,
Orice agresiune traumatic asupra esuturilor organismului determin imediat o reacie
de aprare locat ale crei elemente de tip vascular, sangvin, citologic, metabolic t mecanic
se organizeaz ntr-un proces de tip inflamator.
Astzi se cunoate c primul eveniment dup agresiune este o ischemie reflex, urmat
de elaborarea de amine biogene (histamin, serotinin etc.) care prcduc o vasodlaaie urmat
de permeabilitate capilar crescut i edern local postraumatc. n urmtoarele ore au ioc
fenomene complexe de coordonare i comunicare intercelular realizate prin mediatori locali,
n care roiu! central l ocup prostagandinele i citokinele. Eter provin din factori celulari majori,
care intr n aciune n aceast prim perioad a reaciei inflamatorii, Mastoctele, eozinofiiele
i monociiee cu localizare n dermui zonei traumatizate elibereaz, ca mediatori, histamina,
seroionna, triptaza, chinaze i carboxipeptidaze care acioneaz, amplificnd vasodilataia i
permeabilitatea capilar, determinnd edemul post traumatic, dar, n aceiai timp, acionnd
i asupra celulelor int, prin intermediul receptorilor de membran, care n cascad, acioneaz
multe serii celulare tinere, iar acestea reacioneaz prin proliferare, difereniere, activare i
migrare celular pn ia macroface, osteoctaste, ftbroblaste, osteoblaste etc.
n primele 72 ore dup traumatism, aceste fenomene conduc !a izolarea zonei agresionate
de restul circulaiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, cunoscut i
sub numele de "sigilare" determinat de trei factori:

microtrombozarea vascular eucocitar

bariera febrino-leucocitar

microtromboza limfatic
n aceiai timp, activitatea n cascad a seriilor celulare tinere, hematopoetice i
mezenchinafe se realizeaz prin intermediul intereuchinei 4 (IL-4) care stimuleaz limfocitele
T-2 pentru a produce mai multe citokine, cu rolul de a ntreine i amplifica reacia inflamatorie
n desfurare.
Prosiagandineie i citockineie, n faza de reacie inflamatorie sistemic, sunt principalii
factori locali care regleaz proliferarea, diferenierea i coordonarea iiniilor celulare.
In primele 72 ore, administrarea de indometacin (antiinflamator), inhibitor puernmic al
cicloxigeneze, enzima care mediaz sinteza prostaglandnelor cu punct de plecare acidul
arahidonic, ntrerupe fenomenul patologic i este efectiv, n controlul inflamaiei.
Dac rspunsul inflamator sistemic nu este ntrerupt, procesul de reparare ncepe dup
primele 24-48 ore de la agresiune i reunete n dinamica sa trei faze:
1. faza precoiagenic cu durata de aprox,5-6 zile
2. faza coiagenc tnr - ntre a 6-21 zi
3. faza maturrii colagenului cu limita pn la 6 luni
Evoluia procesului inflamator este influenat de: agentul etiologic ai agresiunii i
reactivitatea organismului, care ia rndul su depinde de un complex de factori: starea
morfofuncional a zonei agresionate, tiput i calitatea interveniei terapeutice etc.
La pacientul politraumatizat, leziunile tisulare ntinse, ocui hipovoemic hemoragie foarte
marcat i sindromul de reperfuzie ischemic, pot s constituie n final o ncrctur traumatic
intens, s antreneze escaladarea sistemic a reaciei inflamatorii acute, s depeasc
capacitatea sistemelor de autoaprare ale organismului (ftg.10).
Aceast reacie inflamatorie generalizat (SIRS: "Systemic inflamatory response syndrom")
reprezint o perturbare complex a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice i

266

perturbarea
microcirculaei

aderena/activarea
polnucteareior

mediatori vasoactivi:

histamin, serotomin,

Factori chemotacttci
CSa, LT84, cyfochtne

bradikinin, C3a, CSa,


leukotnene, PG, PAF

Creterea
permeabilitii
capilare
Extravazare capilar;
Edem rtterstjial

el

rdicai O^
mediatori
citokine

SINDROM DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEM1C; SINDROM DE DISFUNCpE MULTIORGANIC


(SRS)
{MODSJ

Fig. 10

neuroendocrine ale organismului. Factorii declanatori sunt sistemele n cascad umorale


nespecifice: sistemul complement, sistemul kacrein-kinin si sistemul coagulrii. Acestea
induc o vasodilataie exagerat care determin o extravazare a apei din capilare, consum de
factori de coagulare i activeaz macrofagele, granuiocitele neutrofile (PMN) i aprarea
specific celular i umoral.
Monociele i macrofageie, n particular, elibereaz citokine care activeaz granulocitete
neutrofile. Acestea elibereaz radicali de oxigen, proteaze i citokine care intr n strns
interdependen cu ceiuiele endoteliaie. Aceasta reacie conduce, prin desfurare global, la
ieziuni endoteliate interesnd organismul ntreg, o disfuncie generalizat a microcirculaiei,
care poate s sfreasc Sa un sindrom precoce de disfuncie multipl organic (MO). Aceast
disfuncjie apare dac suprastimularea aprrii nespecifice continu s fie ntreinut prntr-o

producie ntrziat de radicali de 02, de mediatori Jezionait i de citokine (provenind din fracturi,
pSgi sau dintr-o "reperfuzie" a aparatului digestiv). Progresiv se vor instala ieziuni hipoxtce,
care ia nivei celular, pot avansa pn la moartea celuieior; la nivel organic la o disfuncie a
microvascuiaiei infiltrate ceiular i insuficien funcional; !a niveiu organismului, la o reacie

267

circulatorie disproporionat, cu o suprancrcare sistemic prin mediatori, disfuncie


imunofogic, consum mare de energie t de proteine structurale si, n finat, Ia o insuficien
secvenional a organelor vitale.
Diagnostic. Diagnosticul unui poiitraumatizat urmrete n linii mari trei obiective principale:

determinarea strii de gravitate (oc, deficient respiratorie, anemie acut);

bilanul rapid, dar complet at leziunilor;

ierarhizarea leziunilor i determinarea ordinei n care vor fi tratate.


Diagnosticul se poate pune Ea locul accidentului, n cursul transportului i n camera de
gard.
Dac pe locul accidentului i n mijloacele de transport, din motive uor de neles,
diagnosticul este deseori incomplet, i n parte probabil, n spital, n duda ambianei uneori
dramatice, date fiind condiiile materiale de dotare mai complete (rontgen, echograf, laborator),
bilanul trebuie s fie ct mai precis. Privit sub acest aspect, cu excepia leziunilor cranioencefalice si viscerale, acest diagnostic nu este foarte dificil.
Examenul clinic va urmri un bilan complet pe aparate i sisteme, ai leziunilor
tegumentelor i prilor moi: tipul i locul lor n raport cu leziunile osoase, cu vascularizaia
labourilor etc. Prin palpare se vor depista hematoamele, decolrile importante i se va controla
pulsul principalelor trunchiuri vasculare. Dac starea bolnavului permite, se vor examina reflexe
osteotendinoase, sensibilitatea superficiala i profund, n vederea depistrii unor atingeri
nervoase sau a unei leziuni posibile a rahtsulut cu sau fr compresiune medular.
Dac funciile vitale (respiratorie i hemodinamic) au fost stabilizate, se pot efectua primele
investigaii radiografice care trebuie s cuprind toate leziunile, dar cu prioritate: toracele,
bazinu! i coloana cervical. Radiografiile trebute s fie fcute pe filme mari, pentru a nu omite
articulaiile vecine unei fracturi sau s fie omis o fractur care nu are manifestri clinice. O
economie a examenului radiologie trebuie evitat, n special atunci cnd este vorba de cotii,
probabil fracturat, de coloana cervical probabil traumatizat prin mecanismul loviturii de
bici" (degajarea vertebrelor C,, C2 t C3), de o fractur de coloan dorso-lombar prezumtiv
nestabil i fr leziuni mielice etc.
La nivelul membrelor fracturate se va stabili: numrul leziunilor osoase, localizarea lor
precis, tipul lor (deschise sau nchise) asocierea loc eventual cu o iuxaie (umr, old), cu o
leziune vasculo-nervoas .a. La nivelul rahisutui se va preciza segmentul afectat, caracterul
de stabilitate sau instabilitate al fracturii, existena unor eventuale tulburri neurologice. Pentru
faptul c leziunile scheletice multiple ftziopatologic nu sunt dect elemente suplimentare n ;
agravarea ocului traumatic, ele vor constitui pentru chirurg sursa unei griji duble: terapeutic, ;
pentru c prognosticul funcional al unor fracturi este n funcie de tratamentul iniial, care :
adesea este imperfect i diagnostic, pentru c n ambiana dramatic de ia nceput, problema
supravieuirii este prioritar i se pot face omisiuni care mat trziu vor fi reprouri pentru '.
echipa chirurgical ca deficiene terapeutice, uitndu-se efortul depus pentru a pstra viata
accidentatului,
Concomitent cu eforturile echipei de anestezie-reanimare de a stabiliza funciile vitale ale
politraumatizatulu, echipa chirurgical de gard va face o evaluare meticuloas a pacientului,
astfel nct acesta s poat fi ncadrat ntr-o scal de apreciere a severitii traumatismului.
Obinerea scorului severitii va permite o corelare bun cu realizarea unui prognostic realist
asupra evoluiei pacientului, i pentru aplicarea unei scheme terapeutice. Aceast evaluare
este iniiat de obicei prin consemnarea de: indicatorii specifici accidentatului (vrst, sex,
greutate, nlime), indicatorii specifici accidentului (tipul de accident, mecanismul posibil al
traumatismului, momentul accidentului, gradul de violen). Consemnarea datelor privind

268

antecedentele personale patologice se poate face numai n funcie de nivelul de contiin al


pacientului sau prin interogarea familiei. Niveiul contiinei se poate determina obiectiv, utiliznd
scaia de apreciere GLASGOW (G.C.S.).
Radiografiile oaselor feei, coroborate cu examenul clinic, pot evidenia cauza prezenei
epistaxisutu, otoragiei sau rinoragie, echimozelor periorbitare, care impun intervenia activ
a specialistului, Nu trebuie omis nici posibilitatea asociaiei traumatismului cranto-cerebrat i
traumatismul coloanei cervicale. Pentru pacientul care este contient, orice spasm al
musculaturii coloanei cervicale este echivalent cu o fractur sau disiocaie cervical pn la
proba radiologic. Pentru pacientul incontient, coloana cervical trebuie protejat, de principiu,
pn la efectuarea radiografiilor cervicale.
Examenul toracelui este foarte important, el trebuie efectuat cu atenie i repetat de mai
multe ori. Hemotoraxul reprezint o cauz frecvent de deces n accidentele de trafic.
Resuscitarea politraumatizatului, producnd o cretere a tensiunii arteriale i o mbuntire a
ventilaiei, poate precipita dezvoltarea unui hemotorax sau pneumotorax.
Examenul clinic trebuie s includ i msurarea repetat a perimetrului abdominal care
poate s orienteze echipa de urgen asupra unei hemoragii intraperitoneaie. Lavaju! peritoneal
i laparotomia cu scop diagnostic sunt nlocuite n prezent de examenul echografic, prin care
sunt evaluate obiectiv att leziunile organelor parenchimatose supramezocolice, ct i ale
rinichilor i pancreasului. De asemenea, trebuie obiectivate leziunile organelor cavitare i
mezenterului.
Leziunile membrelor sunt frecvent ntlnite n politraumatisme. Dac n cauz este un
agent traumatic cu energie mare, sunt mult mai frecvente leziunile prilor moi asociate
fracturilor. Deoarece leziunile prilor moi nu pot fi obiectivate radiologie, medicul traumatoiog
trebuie s acorde o atenie mai mare examenului clinic, pentru a realiza o ncadrare corect n
scala de apreciere a severitii unei fracturi i s nu omit posibilitatea existenei fracturilor
multiple sau a traumatismelor articulare multiple la acelai membru. La fel de necesar este i
evaluarea complicaiilor neurovasculare care pot nsoi o fractur,
La un pacient poiraumatizat prezint un interes practic major cercetarea fracturilor care
pot rmne cei mai frecvent nediagnosticate, n condiiile n care efortul de meninere n via
are prioritate absolut, Aceste fracturi sunt;
*
Fracturile de baz de craniu, orbit, arc zigomatic, odontotd, vertebrelor C7, T12, L1(
capului radiai, bazin, col femural, platou tibial, astragal;
*
Luxaitle posterioare ale umrului, scafoidulu i semilunarului i posterioare ale
oldului.
Fracturile deschise ale membrelor, de gradul doi i trei dup Gustito i Mendoza ca i
leziunile ligamentare, vor fi ncadrate corespunztor n scala MESS.(The Mangled Extremity
Severiy Score-Heifet 1990) (fig.11).
Fracturile pe bazin se pot complica cu hemoragii interne greu de controlat. Cauzele
principale ale acestora sunt reprezentate de reeaua venoas pelvn, de ramurile arterei
iliace interne, i de focarele de fractur. La examenul clinic, durerea la palpare a simfizet
pubiene sau la compresiunea crestelor ilsace indic un traumatism al centurii pelvne, O durere
sever proiectat n regiunea lombar poate indica o hemoragie retroperitoneal. Tueul rectal
poate confirma n plus diagnosticul. Controlul hemoragiei necesit transfuzii cu cantiti mari
de snge, sau emboizare. n ultim instan, nu fractura de bazin n sine este problema
principal, ci leziunile concomitente vasculare sau viscerale, care fac ca mortalitatea n
traumatismele de bazin s varieze ntre 15 i 25%.
Fracturile coloanei vertebrale sunt considerate leziuni grave n cadrul unui poiitraumatism.

269
"i ' ^

GRUP

TIP

CARACTERISTIC!

TRAUME

PUNCTE

ENERGIE MIC

Ran njunghiat, fracturi nchise simple,


ran produsa de glon cu calibru redus.

SCHELET/

ENERGIE MEDIE

Multiple fracturi deschise, cu deplasare,


traume moderate produse prin strivire.

Md

ENERGIE MARE

CQC

ISCHEMIA

VRSTA

Rni multiple produse de gloane, rni


produse de viteza mare a gloanelor,
STRIVIRE MASIV Accidente de circulaie

NORMOTENSIV

HiPOTENSIUNE
TRECTOARE

3
4

TA stabil ia locui accidentului i n saia de


operaie.
TA instabil la locut accidentului dar rspunde la
fluidele introduse intravenos.

HiPOTENSIUNE
PRELUNGJT

TA sistolic < 90 mm Hg la laul accidentului


dar rspunde Ea fluidele intravenoase doar n
sala de operaie

FR

Fr semne de sichemie.

REDUS

Puls sczut, fr semne de ischemie.

MODERATA

Fr puls ta Doppler. scderea conducerii


sngelui prin capilare, pare&tezii, scderea
activitii motorii.

AVANSATA

Fr puls rece, paralizie i amoreala fr


rezerve Tn capilare.

1
2

< 30 ani
> 30 < 50 ani
> 50 ani

0
1
2

Fig.i1 Scala MESS

Ele necesit un examen clinic l neurologic complet, care s descrie corect nivelul leziunii
neurologice dintr-o factur mieic. Trebuie consemnate minuios i evaluate fora muscular,
tonusul muscutar, ROT, reflexele cutanate, pentru a putea fi comparate cu modificrile ulterioare.
Dintre posibilitile de diagnostic ale ieziunilor cranio-vertebrale, este important utilizarea
tomografiei computerizate (CI), metod care s-a extins n ultima perioad, si pentru eziuntle
trunchiului: torace, abdomen t bazin. Parapiegia sau tetraplegia care nsoesc ntreruperile
medulare reprezint cele mai grave complicaii neurologice aSe unui traumatism de coloan
vertebral.
Examenul clinic trebuie realizat n condiii de maxim monotorizare t minim medicate.
Evalurile trebuie repetate continuu, iar dimensiunea pupilei, nivelui de contienta i semnele
vitae, care reprezint semnale importante pentru modificarea strii generate a pacientului, se
vor constitui n semnale de alarm pentru necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen.

Tratament
Tratamentul pacientului poltraumattzat prezint dificulti, i depinde de operativitatea
echipei de gard. Modul n care este condus n perioada ce urmeaz dup accident, n faza
preclinic (Sa locul accidentului, n mijlocul de transport) ca i n centru! specializat clinic (camera
de gard, sal de operaie), este esenial pentru o recuperare funcional ct mai complet.

270

[L i; Asistena i resuscitarea simultan, precizarea diagnosticului i stabiiirea prioritilor


rurgicale pentru salvarea vieii sunt principii de baz n conducerea tratamentului n diferitele
de de evoluie.
n evoluia clinic i terapeutic a unui pacient pofitraumatizat se pot distinge urmtoarele
perioade:
1. Acut sau de resuscitare (1 ia 3 ore)
2. Primar sau de stabilizare (3 la 72 de ore)
3. Secundar sau de regenerare (3 Sa 15 zile)
4. Teriara sau de recuperare (dup a 15 zi).
"l l PERIOADA ACUT SAU DE RESUSCITARE (1-3
ORE) j a. Primul ajutor preclinic la locul accidentului.
\
; Drama accidentului se poate produce pe locul accidentului, n mijlocul de transport, sau la
spital Dup o expresie a Sui Arnaud, "foarte adesea se ridic un iezat, se transport un agonic
i se spitalizeaz un muribund". Pentru a evita acest deznodmnt, sunt necesare mai nti
cteva gesturi terapeutice a focul accidentului.
Acordarea primului ajutor, n condiiile noastre de organizare, nc reprezint o obligaie a
oricrui cetean, dei ar fi de preferat s existe echipe de prim ajutor dotate i instruite n
aspectele reanimrii de extrem urgen, n primele minute dup accident se afi n joc moartea
sau viaa accidentatului cu incapacitatea funcionat i gradul de invaliditate n care se va afla
mai trziu.
Degajarea victimei din vehicot se va
ealiza cu manevre blnde, fr agitaie sau
panic, evrtndu-se flexiunea axuiui craniocervica i dorso-ombar, pentru a nu risca
agravarea ieziunlor, iar n continuare orice
manevr de mobilizare se va executa n
sensul traciunii axiale, mai precis n sensul
asigurrii capului, gtului i trunchiului n axul
corpului (fig.12).
ff
Tratamentul va ncepe imediat, dar nu
fr o examinare atent i rapid, cu aprecierea funciilor vitele: a strii de contient, a funciei
circulatorii, a funciei respiratorii, prin consemnarea hemoragiei i a leziunilor externe, a! deficienelor neurologice, ai rezultatului paiprii abdomenului, ai ascultrii toracelui, stabilindu-se o
legtur cu mecanismul i locul accidentului. Obiectivul msurilor terapeutice, n urma acestui
btan, este de a evita, de a limita, sau de a opri ct mai rapid posibil o scdere critic a aportuiut de oxigen, pentru a reduce la minimum leziunile ischemice, hipoxemia t reperfuzia (fig. 13),

Fig. 13

271

Traamentu! va include controlul hemoragiei, perfuzia cu lichide pentru meninerea voie


administrarea de catecholamine (dopamin), noradrenaiin n caz de insuficient presiuni
dup perfuzie, administrare de oxigen i ventilaie asistat n caz de situaie critic (oprire^
respiratorie, Aceste msuri vizeaz de a reda pacientul apt s fie transportat n cel mai scuf
timp i de a-i ameliora ct se poate de mult prognosticul apropiat i ndeprtat.
Meninerea unei ventilaii bune pulmonare primeaz terapeutic, iar pericolulanoxehaf\
evitat prin degajarea cilor aeriene superioare i respiraie asistat, n caz de pneumotc
comprestv, sau hemotorax masiv, se va institui de urgen, pe locul accidentului, drenajti
toracic prin minitoracotomie.
n prezena unei pig cu leziuni ale
vaselor, se va realiza de urgen o hemostaz
provizorie prin compresiune direct i
pansament compresiv, evttndu-se garoul dac se
poate, notndu-se ora, dac s-a pus, pentru
maximum o or i jumtate. Dup aplicarea unui
pansament steri! tuturor plgilor, se vor reduce
fracturile i se vor imobiliza provizoriu.
Accidentatul va fi apoi transportat ct mai
urgent a centru! de traumatologie cei mai
Fig. 14
apropiat, fiind aezat pe un brancard, n decubit
Aezarea
pe un brancard
iateral dac nu este contient (fig.14),
sau n decubt dorsal i cu o imobilizare provizorie adecvat n cazul fracturilor de coloan
cervical. La un pacient traumatizat cu traumatism cranian i o tensiune arterial sistolic mai
mari de 140 mrrtHg, toracele va fi meninut mat ridicat
n toate cazurile vor fi luate msurile de deocare pentru a preveni ca ocul traumatic s
se instaleze sau s se agraveze n timpui transportului, pe toat aceast durat asigurndu-se
supravegherea pulsului, respiraiei, a coloraiei feei, buzeior, urmrindu-se aspectu! pupilelor
i sngerarea plgilor. Nu vor fi abandonate, undu-se aceleai msuri de prim-ajutor i
pentru cazurile aparent pierdute, aflate n com sau sincop.
Dup ce s-a reuit stabilizarea funciilor vitale i s-a asigurat analgezia necesar,
accidentatul va fi transportat n Centrul de traumatologie cel mai apropiat, fr a se depi o
or. n prezena hemoragiilor greu de controlat la nivelul toracelui i al abdomenului, se va
renuna la acest concept n favoarea unei scurte prelungiri a timpului pe locul accidentului
pentru hemostaz,
n ultimul timp importana utilizrii unui mijloc de transport rapid n acordarea primului
ajutor preclinic a devenit evident. Elicopterul t salvrile, ca mijloc de transport, dotate special
cu aparatur de reanimare, au determinat o cretere a razei de aciune n acordarea primuiui
ajutor (300 km), dar In primul rnd o scdere a intervalului de timp iiber de orice terapie {15
minute), a timpului de salvare (50 minute) i a timpului pn la primele ngrijiri chirurgicale la
180 minute.

b. Tratamentul n faza clinic - n camera de gard


Echipa de anestezie - reanimare, n ateptare dac a fost ntiinat, va continua sau va
iniia urgent primele msuri de reanimare a poliraumatizatului.
Reanimarea ca prim obiectiv al ntregit echipe de gard i prim etap important de
tratament calificat ai unui politraumatizat se desfoar practic dup urmtorul algoritm:

272

a. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare /tt/rw^xl prin ndeprtarea


din cavitatea bucal a cauzelor care produc obstrucie: snge, corpi strini etc. Pentru
prevenirea obstruciei, reanimatoru! va poziiona caput i corpul n decubit lateral i va utiliza
D pip sau va proceda imediat ta intubarea accidentatului. Sonda endotraheai, pe cale oral
sau nazal, pstreaz calea aerian deschis i previne sindromu de aspiraie al vomei.
Indicaia de traheostome sau cricotroidectomie n urgen o constituie traumatismul
orofaringian, care nu permite trecerea sondei endoraheale. Dac ventilaia este insuficient,
iar cile aeriene sunt libere, se poate utiliza i respiraia asistat cu presiune pozitiv sau
respiraia gur ia gur.
b. Asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice (Breathing). Imposibilitatea sau
expansiunea insuficient a cutiei ortacice indic existena unui pneumotorax sau hemotorax.
Hipersonoritatea cu presiune pozitiv n spaiul pieurai indic un pneumotorax n tensiune
care necesit de urgen, nainte de a se nruti starea general, drenaj i aspiraia aerului.
Cnd se poate realiza ventilaia, dar persist ns cianoza i dspneea, poate s exse un
voet costal care necesit o ventilaie asistat,
c. Asigurarea funciei cardiovasculare (Circulation), n caz de stop cardiac se va
executa masaj cardiac extern, eventual defibrilare eectric.Controiul hemoragiilor externe se
va obine pe moment, prin presiune direct i pansament compresiv, evitndu-se, dac este
posibil, pensarea vaseior care pot s provoace leziuni aie peretelui vascular sau ale nervului
adiacent. Poziia procliv a membrelor inferioare diminua sau previne hemoragia venoas i
crete presiunea sanguin,
Tratamentui ocului traumatic va ncepe prin introducerea a dou cateiere, percutan,
n venele superficiale ale membrului superior, cubial sau brahial, sau dac sunt colabate
abordul unei vene centrale (subdavie) i determinarea urgent a grupului sangvin. Aceasta
permite echipei de reanimare continuarea sau instalarea primei perfuzii cu soluii cristaloide,
care poate fi ia nceput o perfuzie rapid de 1-2 litri de soluie izoonic, pn !a obinerea
grupei sanguine i apoi continuarea perfuziei cu snge toa! izogrup - izo - Rh, Inseria unui al
treilea cateter pentru msurarea PVC (presiune venoas central) este frecvent necesar i
ea permite controlul funciei hemodinamice cu evitarea suprancrcrii organismului cu ichide,
n condiiile n care terapia infuzional poate ajunge la 15 litri soluie/24 h. Cantitatea de snge
necesar este variabil n funcie de tipul traumatismului, ntr-o fractur de bazin se pot pierde,
in spaiul reroperitonea, pn la 4,5 litri snge n focarul de fractur, ntr-o fractur de femur
pn la 2,5 litri, iar ntr-o fractur de tibie ntre 0,5-1,5 litri. Controlul diurezei, prin introducerea
unei sonde uretrale, devine esenial n. condiiile unei presiuni sangvine sczute, care se
redreseaz cu greutate prin terapia antisoc si permite monitorizarea orar a diurezei (2500
mi/24 h).
Concomitent cu reanimarea intensiv a poliiraumatizatului aezat pe masa de operaie,
echipa chirurgical de gard format din medici specialiti chirurgie general, ortopedie,
neurochirurgie t alte specialiti va face un bilan rapid, atent, netraumatizant i complet,
clinic i radiologie, fr a neglija leziunile aparent minore. Prin acest prim examen se poate
constata obinuit c poiitraumatizatu prezint asocierea unor leziuni mai mult sau mai puin
grave ale membrelor sau coloanei vertebrale, cu un traumatism cranian, un traumatism toracic
sau abdominal.
Cu poittraumatizatul pe masa de operaie, echipa chirurgical i va pune problema prioritii
indicaiilor terapeutice i este firesc ca n aceast ierarhie s primeze terapeutica leziunilor
care amenin viaa. Coordonatorul echipei devine specialistul care trebuie s rezolve cele
mai importante leziuni ale pacientului.

273

n aceast ordine se deosebesc msuri terapeutice de prim urgen, cum sunt: efectuarea
unei hemostaze, a unei traheostornii, pieurostomii, imobilizarea provizorie a unui focar de
fractur i concomitent sau succesiv msuri terapeutice de urgen a doua, definitive, cum ar
fi: ftxarea unui volet costat, evacuarea unui hematom extradural, osteosinteza unei fracturi,
reducerea unei luxai), laparotomie exploratorie, sondaj vezica! etc.
Orice dislocare articular sau orice fragment osos proeminent care comprim un pachet
neurovascular sau esuturile nconjurtoare, trebuie redus, nainte de realizarea acestor
manevre se controleaz pulsul, Acesta poate fi diminuat sau disprut prin compresiunea
realizat de deplasarea fragmenteor. Reducerea unei luxafi sau axarea unui focar de fractur
mbuntete fluxul sanvin n sectorul traumatizat. De aceea, beneficiul restaurrii fluxului de
snge, dup reducere, depete avantajele produse de fragmentele lsate deplasate, cu
intenia de a nu contamina zonele profunde ale plgii Dup efectuarea manevrelor de reducere,
apariia pulsului dtstal nu nseamn c dispare obligaia chirurgului ortoped de a evaiua periodic
vascuiarizaia membrului, fiind cunoscute riscurile leziunilor endotefiale asociate cu apariia
tardiv a trombozei vasculare. Ori de cte ori este necesar, trebuie efectuat o angiografte, In
special n ischemiile terminate, n fracturile cu mare deplasare din jurui cotului, genunchiului
etc. Explorarea direct a axului vascular efectuata mpreun cu chirurgul vascular reprezint
modalitatea cea mai logic i eficient pentru rezolvarea acestei complicaii.
Dup resuscitarea unui pacient n stare de oc Hemoragie, creterea presiunii arteriale
poate duce la o cretere a presiunii de perfuzie n membrul traumatizant, cu riscul de apariie
a! unui sindrom de compartiment. Dac accidentatul este sedat sau incontient, durerea nu
poate fi evaluat, fiind necesar msurarea presiunii) intracompartimentaie.
Aceste riscuri oblig pe cei implicai ntr-o echip de intervenie de urgen s recunoasc
toate tipurile de leziuni care cad sub incidena specialitii lor i s aprecieze cu corectitudine
momentul interveniei, tipul i amplitudinea procedeului chirurgical care trebuie utilizat.
Coordonatorul echipei de gard trebuie s fie de acord cu planul terapeutic prezentat.
Aceast prim etap: restabilirea funciei respiratorii, depistarea unei hemoragii prin puncie
abdominal, pleurat, prima perfuzie, evaluarea leziunilor cranio~cerebra!e, cu interveniile de
prim urgen, instalarea drenajelor toracice, a cateterelot arteriale i venoase centrale ca i
a sondelor urinare i gastrice i legtura cu aparatele necesare monitorizrii, nu trebuie s ia
unei echipe de gard antrenate dect trei sferturi de or dup traumatism sau de la sosirea n
camera de gard.
Dac este necesar o intervenie chirurgical, ea va fi realizat numai dup echilibrarea
i cu acordul serviciului anestezie-reanimare care a efectuat o terapeutic activ a ocului
potenial, bazat n special pe compensare vascular i oxtgenoterapie, cu ameliorarea evident
a strii lezatului i prezena unei dtureze i presiuni arteriale i venoase normate,
Nu se poate depista totdeauna cu certitudine de ia nceput toate asocierile lezionale care
ar fi posibile n complexul traumatismului i nici care dintre aceste leziuni ar putea explica
starea alarmant a bolnavului. Este dificil de afirmat n aceast prim perioad c un traumatism
crantan primeaz asupra leziunilor toracelui sau abdomenului, c insuficiena respiratorie acut
este mai urgent i mai grav dect marile hemoragii, fiecare politraumatizat reprezint un
caz particular i ierarhia n trament depinde de asocierea leziunilor.
Pentru acest motiv, tratamentul n continuare trebuie adaptat cazului, el este o munc n
echip, iar bolnavul trebuie s rmn tot timpul n serviciu! de terapie intensiv sau n sala de
operaie, aplicndu-se pe ct posibil soluii de tratament definitive.
Cnd starea general este stabilizat prin msuriie reanimrii de: perfuzare votemic,
ventilaie asistat i sedare antalgc, se continu bilanul lezional, cu ajutorul examenului
274

IC.craniene, a! toracelui, ai abdomenului i al unui examen radiologie al extremitilor, fr a


se uita de necesitatea depistrii tuturor leziunilor Conform asocierii lezionate se poate proceda
i ia examene urologice, la angiografii, echografii sau la msurarea presiunii n compartimente.
Dac starea pacientului rmne instabil datorit unei hemoragii mari sau dac apar semne de
hipertensiune intracranian, nu se va ntrzia cu efectuarea de examene n scop diagnostic i
se va trece a efectuarea interveniei chirurgicale indicat pentru a menine pacientul n
via (hemoragie intern masiv la nivelul abdomenutui, bazinului i toracelui, hemoragie
extern care nu se poate stpni, hemopericard compresiv sau hematom extradurai).
M. PERIOADA PRIMAR SAU DE STABILIZARE (3-72 h)
Operaiile de urgen indicate n aceast perioad au drept scop de a pstra viaa i
funcia normat a organelor interne i externe. Se nelege prin acesta tratamentul leziunilor
intraabdominaie, organelor parenchtmatoase i organelor cavitare, a fracturilor cu leziuni
vasculare, a fracturilor deschise i a sindroamelor lojilor musculare, a unei leziuni craniene
deschise, a unei perforaii a ochiului. Mai trebuie s adugm necesitatea stabilizrii fracturilor
nchise ale oaselor lungi, a instabilitii marilor articulaii, ale inelului pelvian i ae coloanei
vertebrale.
Prin stabilizarea precoce a acestor fracturi se evit o alterare suplimentar a esuturilor,
se opresc hemoragiile persistente, se amelioreaz durerea i se permite un nursing cu
posibilitatea ntoarcerii alternante a pacientului pentru a se evita escarele.
Exciza esuturilor necrozate i decompresiunea lojilor musculare reduc i ete ncrctura
traumatic, dar sunt interzise leziunile tatrogene suplimentare. Pentru aceasta trebuie preferate
interveniile care pot fi "sigure, rapide, cu menajament",
Aceasta nseamn, mai ales, ntrebuinarea fixatorului extern n formele sale simple de
montaj, osteosinteza centramedulara i, n primul rnd, a fracturilor femurului, n absena unei
contuzii pulmonare (sfrind de a reduce pericolul decompensrii pulmonare), decompresia
rapid i stabilizarea coloanei vertebrale instabile pe cale anterioar la nivel cervica! i pe cate
poserioar la nivel toraco-lombar. Acest concept de "Day-one-Surgery" (chirurgia de ziua
nti) a permis un progres semnificativ n terapeutica poiitraumattsmului i a redus durata
ventilaiei asistate, a internrii n secia de reanimare, a incidenei IMO (insuficienei organice
multiple) i al complicaiilor datorit fracturilor.
Tratamentul acestor lezai n ordinea prioritilor cunoscute trebuie s fie planificat i s
se poat, n orice moment, ntrerupe n favoarea unei reanimri intensive.
Traumatismele cerebrale complicate cu hemoragii intracraniene n specia! cu
hematoame epdurale sau subduraie urmeaz ca prioriotate dup hemoragiile masive din
perioada acut. Localizarea, extinderea i severitatea traumei cerebrale este evaluat de CT,
care aduce informaii ce includ pierderea de cunotin primar (GCS mai mic ca 8), focarul
Sezional neurologic, traume ale creierului cu deteriorarea statusului neurologic i localizeaz
fracturile craniene,
Ochiul i traumatismele maxiio-faciale
Perforaia globului ocular sau leziunile majore ale feei trebuie operate imediat, chiar de ia
nceputul perioadei primare, n majoritatea cazurilor aceste traume sunt nsoite i de fracturi
ale extremitilor, de aceea se va interveni rapid pentru a scurta aceast faz i timpu pn te
interveniile urmtoare.
'.>

Fracturile maxiio-faciale n mod normal se trateaz n dou stadii, iniia!, se vor stabiliza
cu un fixator maxiio-mandibular fracturile instabile, iar reconstrucia definitiv se va amna
pn n momentul n care riscul infeciei se reduce i prognosticul devine favorabil
Compresiuni ale coloanei vertebrale
Compresiunea progresiv medular prin fractura coloanei are o indicaie absolut pentru
intervenie operatorie n faza primar. Dac integritatea neurologic nu poate fi complet
verificat, este indicat o radiografie a coloanei de fa i profil, precum i un CT, pentru
evidenierea fracturilor ce pot determina compresii pe structurile nervoase, prin fragmentele
de os desprinse n focarele cominutive sau prin compresiune realizat de un disc interventebrai.
Echipa chirurgical de urgen poate preveni compresia structurilor nervoase prin stabilizarea
indirect a coloanei i, deci pstrarea normal a funciilor neurologice. Stabilizarea imediat
a fracturilor coloanei vertebrale prin osteostntez segmentar sau alta tehnic, va permite st o
mobilizare mat rapid a bolnavului (Abi i col.1986).
Traumatismele viscerale, leziunile intestinului subire i mezenterutu nu sunt ntotdeauna
nsoite de hemoragii masive, dar pot pune n pericol viaa bolnavului dac nu sunt tratate
nc din perioada primar. Perforaia care se poate realiza dup cteva zile, ca i leziunile
pancreasului st duodenului necesit iaparotomie de urgent.
Leziunile tractuiui uro-genital pot fi depistate n perioada primar datorit prezenei
hematuriei. Echografia, radiografia i CT cu substan de contrast sunt examene valoroase n
precizarea diagnosticului.
Traumatismele musculo-scheetae
Tratamentul principalelor fracturi, dac vor i stabilizate prin osteosintez, pot ajuta la o
mobilizare mai rapid a pacientului polttraumatizat Fracturile cu leziuni ale pachetului vascular
sau cu sindrom de compartiment au prioritate, fracturile deschise i articulare constituind
urmtoarea prioritate,
In cazul fracturilor cu leziuni vasculare concomitente intervalul de ischemie i gradul de
reperfuzie al esuturilor reprezint factorui de prognostic cei mai important. Muchii prezint o
scdere a funciei lor dup 2-4 ore de ischemie, i o anulare ireversibil dup 4-6 ore. Nervii
prezint o alterare a funciei dup 30 minute i o dtsfuncie ireversibil! dup 12-14 ore de
ischemie. Capilarele sangvine sufer alterri ale endoteliului dup 3 ore de ischemie, urmate
de modificri de permeabilitate aie patului vascular. Leziunile vasculare trebuie diagnosticate
imediat i tratate urgent. Refacerea leziunilor arteriale este prima prioritate, tar dac ea este
dificil se va lua n considerare posibilitatea efecturii unui sunt arterial.
n sindromul de compartiment care se caracterizeaz prin creterea presiunii intrafasciale
la 30-40 mmHg exist eventualitatea ireversibilitii funciei muchilor, nervilor i leziuni
vasculare. Un risc mare de apariie a sindromului de compartiment S au pacienii cu fracturi
cominutive nchise proximate i dtstae de tbie. Monitorizarea presiunii compartmentale i
crioierapie se va institui de urgen (Tscherne 1995)
Fracturiie deschise vor fi tratate din perioada primar (Siebel 1985), printr-o debridare
extins pentru a putea explora mnunchiul vascular, urmat de o fixare stabil. Tipul de
osteostntez va depinde de gradul de lezare al esuturilor moi. In trecut, majoritatea fracturilor
asociate cu leziuni severe se tratau prin fixator extern (Rege! i col. 1995). Astzi este indicat
osteosintez cu tije centromedular fr alezaj i n fracturile deschise tip III 8 i III C, dac se
276

f realiza o debridare agresiv a esuturifor moi lezate. Nu se recomand sutura primar


jtpolitraumattzai, iar Hipoxia ca factor potenial de ntrziere a refacerii i pericolul unei
ii posibite trebuie iuate n consideraie n aprecierea evoluiei. Din aceast cauz
smandat este sutura secundar sau o tehnic de chirurgie plastic prin acoperire. Este
sar ns, imediat s se acopere plaga cu materiale sintetice, (folii de poliuretan semsabiie sau de piele sintetic) n prima perioad, urmat apoi de o nchidere definitiv pa
5-10 zile, cnds-a obinut o plag stabil biologic.
.Fracturile deschise intraariiculare se trateaz iniial prin debridare, urmate de o recons-,
a suprafeei articulaiei cu minimum de material de sintez, sau un ftxator extern circular (rrjp
Iiizarov. Fixarea definitiv a componentelor articulare poate fi ntrziat pn n a doua 1e a
perioadei secundare de tratament.
'Principiul de baz pentru tratamentut fracturilor nchise, l constituie o fixare stabil,
nitiv sau cei puin temporar nc din perioada primar, de una sau dou echipe chirurgicale
icomitent sau succesiv n aceeai edin operatorie, pentru a da pacientului posibilitatea
! mobilizeze rapid,
i 'Stabilizarea fracturilor prin osteosiniez diminua ocul traumatic i, n consecin,
rficaiile postraumatice, cum ar fi sindromul de insuficien respiratorie fa adult {ARDS) i
ficena organic multipl (IMO), sindroame care cresc rata morbilitii si mortalitii {Seibel
H1985)
Ordinea prioritilor care se recomand n tratamentul fracturilor nchise este
urmtoarea: , femurul, pevisul. coloana vertebral, fracturile membreufui superior.
Urmrind aceast ven de prioriti, pentru fracturile nchise diafizare, asociate cu leziuni
severe intracraniene iiraumatism toracic cum ar fi contuzia plmnuiui, este nevoie de a
se ine seama astzi ^schimbare de tactic, care recomand un control permanent
intraoperator a! funciei atorii, al parametrilor ventilatorii i al hemodinamicii pulmonare,
iar ta bolnavii cu traume i craniene i de o monitorizare continu a presiunii intracraniene
(Zinc i Samii 1991). ara femurului, n particular la botnavii politraumatizai, rmne o
problem special. Fracturile de femur sunt frecvent asociate cu o morbiditate crescut
datorit pierderilor : snge, gradului de lezare a esuturifor moi, precum i aftor factori.
Pn n 1980 n ) cazuri se indica osteosinteza primar cu tije K centromedular cu
alezaj. S-a constatai v<e la un numr mare dintre aceti bolnavi, apreau complicaii
respiratorii (ARDS) (Pepe 11.1994).
Aiezajul este considerat astzi a fi un factor major n apariia tromboemboltei pulmonare,
din experiena traumatologilor germani a reieit c tromboembolia pulmonar ar fi
snninat, n speciat, de asocierea cu o contuzie a plmnului. Pacienii cu traume toracice
SARDS mutt mai frecvent, dac sunt tratai prin osteosintez ceniromedular n primele i
ore dect, dac sunt operai dup un anumit interval. Din conr, pacienii care nu au t
feziunt toracice au o inciden sczut a ARDS n timpul operaiei, i vederea respectrii
acestor principii s-a cutat aplicarea unei strategii operatorii care evin complicaiile
pulmonare dup osteosinteza centromeduar de stabilizare primar nunpor femurului
la bolnavul politraumaiizat. n prezena unei afectri a plmnului, ajui canalului
medular trebuie evitat, dar i oseosinieza centromeduar fr alesaj nu s-ovedit a fi
favorabil n toate cazurile {Pepe i co.1994). De principiu, astzi, la un bolnav re critic
este indicat fxatorul extern simplu {fixator extern clamp) pentru o stabilizare ar i
numai dup 2-3 zile sau mai mult, cnd pacientu! este echilibrat i n siguran, t realiza
osteosinteza centromedular fr atezaj cu sau fr blocaj uni sau bipolar, dinamic atic.

277

Savarea membrelor traumatizate sau amputare. Procedeele modeme de microchirurgie


i de reconstrucie osoas, au permis revascularea membrelor traumatizate i salvarea lor de
la amputaie. n urma evalurii rezultatelor funcionate obinute s-a constatat ns c decizia
de a salva un membru grav compromis^ dup traumatisme severe, poate s nu constituie cea
mai bun indicaie. In fipsa unor criterii obiective de apreciere a gravitii iezionale n urgen,
nu este uor pentru chirurg s recurg ia o amputaie primar, cu excepia unor segmente
iotat compromise,
n unele cazuri de fracturi deschise de tipul IM C, dup clasificarea lui Gusfjlo, Anderson i
Mendoza (1984), urmrindu-se o recuperare a integritii morfologice a membruiui, n final
poate rezulta un infirm (fizic, psihic t socio-economic), cu un membru inferior recuperant dar
nefuncionat. Pentru evitarea acestor infirmiti tardive dup traumatisme compiexe aie
membreior ia un poIHraumatizat sau polifracturat, Lange (1989), Helfet i cot.(1990) au propus
testul MESS (Mangfed Extremity Severity Score) pentru o evaluare prognostic mal obiectiv
i util att n scopul salvrii segmentului afectat cnd scorul este egal sau mai mic de 6, ct
si al indicaiei de amputaie primar n focar deschis, cnd scorul devine egal sau mai mare
dect 7; i aa, a judeca ntre alternativele posibile este extrem de dificil, extrem de individual
si greu de cuantificat.
O clasificare similar a ntocmit i Sudkamp i coi.(1989) n Jeziunile grave aSe extremitilor
(Hanover Fracture Scale - HFS) care poate da o indicaie de amputaie, reconstrucie sau
repiantare dup situaie.
Mai recent, McNamar, Heckman D. i Corely (1993) au propus un test mai precis NiSSA,
bazat pe combinarea leziunilor prilor moi cu leziunile osoase.
Tehnica operatorie este foarte important i variabil n czui pacientului politraumatizai
cu multiple traume. Decizia trebuie luat dup un protocol, coninnd indicaii absolute i
relative, dup aprecierea concomitent a traumatismelor asociate (Lange 1989, Halfe i
col. 1990), a! procedeelor de osteosintez, de transplantri de esuturi (musculare i cutanate)
sau de microchirurgie, evalund chiar i posibilitatea de repiantare a membrului amputat
traumatic.
Cnd ischemia dureaz de peste 6 ore, n leziunile severe ale membrelor i, n special, n
czut sindromului de strivire i n cazul leziunii nervului tibal cnd faa plantar a piciorului i
pierde sensibilitatea, prognosticul este nefavorabil (Helfet i col.1990). n aceste cazuri
membrele pot fi salvate, ns pentru pacient evoluia nu va fi favorabil. Odat ns hotrt
ncercarea de salvare a membrului, tratamentul trebuie s fie standardizat (fig.11)
Fracturile instabile aie peivisului
O fractur a inelului pelvin, la o persoan tnr cu structur osoas normal, n majoritatea
cazurilor, este asociat unui poiitraumatism de energie nalt (accidente de circulaie, cderi
de la nlime) cu poteniale letale i rata de mortalitate ntre 10-20% pentru fracturile instabile:
t o mortalitate ce depete 50% n fracturfe deschise.
Decizia logic este de salvare a vieii pacientului i ea este condiionat de un diagnostic
precis al mecanismului i tipului de fractur al inelului pelvin.
Pohlmann (1994) a clasificat aceste fracturi ale inelului pelvin n: stabile (tip A), parial
stabile (tip B) i total stabile (tip C - prin fore de forfecare).
Dac tipul leziunilor anatomice sunt importante pentru indicaie i mod de abordare
chirurgical al leziunilor, instabilitatea articulaiilor este factorul cel mai important n ngrijirea
pacientului.
Micarea de rotaie extern i forele de forfecare au tendina s rup esuturile moi,

278

avnd ca rezultat leziuni viscerale i articulare, la care prin traciune se pot asocia i leziuni
ale nervilor. Forele de compresiune lateral pot realiza leziuni prin nepare a viscerelor i
compresiune pe nervi, n toate cazurile prognosticul rmne rezervat.
n acest complex anatomic al inelului pelvin, trebuie amintit c structurile anterioare, simfiza
pubian i ramurile pubisuioi contribuie cu aproximativ 40% la rezistena pelvisului, iar structurile
posterioare cu 60%. Ca investigaie, istoricul i mecanismul de producere al fracturii este
important pentru a determina tpuf de fractur. Evaluarea printr-o radiografie simpl anteroposterioar, este necesar, dar tomografia computerizata (CT) trebuie fcut de urgen, ea
adugnd o nou dimensiune n determinarea deplasrilor oaselor bazinului i n vizualizarea
leziunilor complexului sacroiitac, iar tomografia computerizat (CT) tridimensional este
superioar prin vizualizarea globala a structurilor inelului pelvin.
n urma unui traumatism pelvisul poate fi rotat intern, extern sau poate fi dislocat. Semnele
radioiogice care pot indica o instabilitate total includ o deplasare posterioar sau vertical cu
mai mult de 1 cm a fragmentelor
Fracturile instabile trebuie tratate de urgen n perioada primar.
Pentru fracturile de bazin tip C, n faza de resuscitare, controlul hemoragiilor prin iavaj
peritoneal, echografie, CT este esenial. Controlul hemoragiei poate inciude tehnica de
embolizare arterial, iaparotomia de urgen i stabilizarea provizorie a pelvisutui instabil.
Stabilizarea provizorie poate fi realizat prin fixare extern sau fixare intern att n
fracturile tip 81, B3 ct i n toate tipurile C.
a) Fixarea extern a inelului pelvin se poate realiza cu fixatorul pevic simplu {peivic Clamp)
sau ffxatorul extern obinuit cu 2-3 fie n fiecare creast lac unite prin bar anterioar
rectangular. Dac din punct de vedere biomecanic diferenele sunt mici ntre diferitele tipuri
de fixator, ct privete momentul aplicrii, nainte sau dup o laparotomie pentru controlul
hemoragiei retroperitoneale, indicaia va fi discutat de toat echipa operatorie.
Nu ntotdeauna n aceste cazuri se poate obine o stabilitate adecvat a pelvisului i
atunci este necesar o traciune scheletic transosoas supracondilian a femurului, ca o
msur temporar, pn la aplicarea tratamentului definitiv.
b) Fixarea intern cu plac n faza de resuscitare are indicaie la un pacient cu diastaz
sau fractur a simfizei pubiene, cnd este asociat i o laparotomie.
Stabilizarea posterioar a inelului pevin prin fixare intern n primele 24 de ore este nc
experimental i riscant din cauza pericolului de lezare a structurilor neurologice i aite
complicaii.
Traumatisme instabile ale coloanei
Leziunile coloanei, cu fracturi vertebrale i segmente instabile, cu sau fr leziuni
neuroogice, au indicaie de tratament chirurgical deoarece tratamentul ortopedic nu d
ntotdeauna rezultate bune t pot persista deformrii osoase, dureri i mai trziu, s apar i
complicaii neurologice.
Fracturile cu deplasare trebuie reduse dup un examen CT util pentru determnarera
tipului de traumatism al coloanei. Fractura de coloan cervical poate fi imobilizat ortopedic
prin fixare Halopelvinic sau prin traciune continu cu potcoav cranian, dar este de
recomandat intervenia chirurgical, n cazul vertebrelor cervicale nalte C,, Cr C3 se prefer
un abord dorsal pentru jonciunea occiptto-cervical, i un abord ventral pentru fuziunea ventral
a lui C2, C3
Pentru fracturile instabile ale vertebrelor cervicale inferioare (C-Cr) se indic abordul
anterior care permite controlul spaiului intervertebrai n cazul fracturilor mielice.

279

In czut traumatismelor coloanei oraco-lombare, tratamentul const n reducerea


ortopedic a fracturii sau o stabilizare segmentar transpendicular, astzi posibil cu un
instrumentar'adecvat. Pentru fracturile cu cominute mare este indicat fuziunea ventral.
III, PERIOADA SECUNDARA SAU DE REGENERARE (3-15 zile)
Bolnavul trece printr-o perioad critic situat ntre a 3-a i a 5-a zi dup traumatism. Este
perioada sindromului de scurgere capilar {capiStary bleak syndrome) general i de
evoluie spre normat sau de trecere ntr-o insuficien organic multipl. In timpul acestei
faze, trebuie s se evite interveniile chirurgicale i amnate operaiile prevzute pentru o
reluare secundar,
Terapia intensiv cu monitorizare adecvat revine pe primul ptan avnd drept scop
stabilizarea tensiunii, controlul funciei cardiace t de a menine diureza i un nivel norma!
acdo-bazic n snge.
Cnd aceast faz critic a trecut, pot fi reluate interveniile recomandate n a doua perioad
tardiv sau n a treia perioad precoce de evoluie a traumatizatului. Interveniile posibile sunt
cele de nchidere definitiv a prilor moi, de nlocuire a fixatoareior externe prin aite mijloace
de osteosintez (tije centromedulare blocate), de trecere fa reconstrucia fracturilor
oseoarticulare grave, de evacuare a hematoametor mari, de a rezolva prin osteosintez
fracturile regiunii maxilo-faciale sau cu aite localizri,
Poate fi momentul pentru tratamentul chirurgical al complicaiilor septice cum sunt
coiecistitele, hematoameSe infectate, necrozele infectate.
n aceast perioad i alte specialiti vor interveni (urologia etc.) pentru a stabili un
diagnostic definitiv i de a completa analizele de laborator.
Perioada secundar este o faz a regenerrii. Stabilizarea hemodinamic i respiratorie
rmne esenial i pentru operaiile care au indicaii.
Leziunile esuturilor moi
Trebuie rezolvate n maximum 72-94 ore. Tipul de reconstrucie va fi decis n timpul primei
revizuiri a plgii, aa numita operaia de "second look" - ta 48 ore,
In defectele mari de esuturi moi strategia terapeutic va ine seama de gradul de expunere
al osului, tendoanelor sau nervilor. Periostul va fi acoperit cu esut moale bine vascularizat.
Lamboul tocat avansat sau cu rotaie sunt tehnici clasice pentru refacerea defecteior de mrime
limitat. Lambouriie musculare, musculo-cutanae sau fascio-cutanate sunt indicate dac
trebuie acoperit un defect de dimensiuni moderate. Pentru defecte cum ar fi cee de pe faa
anterioar a tibiei, sunt recomandate tambounle din muchii gostrocnemieni sau soiear. Pentru
defectele mai largi, se recomand lambouri libere cu o microvascularizaie bogat din muchiul
latissimus dorsi, n prezent, cel mai des utilizat.
Osteosintez fracturilor extremitilor superioare
In mod norma! fracturile instabile se trateaz n perioada primar, operaiile pentru fracturile
de antebra se rezolv n perioada secundar, perioada cea mai favorabil pentru o osteosintez
stabil.
In trecut se folosea numai osteosintez cu plac, acum se prefer i osteosintez
intramedutar, care reduce riscurile asociate unei abordri invazive. Fractura Monteggia
reprezint un caz special deoarece dislocarea radiusului din articulaia radio-humera! este
adesea nediagnosticat iar reducerea nu se poate face adecvat. Aceast luxaie trebuie
stabilizat n timpul perioadei primare,

280

Reconstrucia complex a articulaiilor.


Reconstrucia anatomic a suprafeelor articulare i reainierea componentelor articulare
n ax este partea esenial a osteosirttezei, n cazul unei leziuni articulare izolate aceasta
trebuie tratat imediat ce a fost diagnosticat, dar n cazul pacienilor politraumatizai, timpu
necesar acestei operaii trebuie amnat pn cnd condipe generale o vor permite, iar pacientul
ya fi stabilizat. Se va realiza un plan preoperator, pe baza investigaiilor radioiogice sau CT.
naintea operaiei, se vor scoate ftxatoareie externe pentru a permite reducerea i reconstrucia
articulaiei. O abordare mai puin invaziv cu focar nchis urmat de stabilizarea cu implanturi
transcutanae uneori, este posibil i recomandat, furniznd stabilitate care s permit o
mobilizare precoce.
IV. FAZA TERTAR SAU DE RECUPERARE (dup a 15 a -zi}
Dup a 15-a zi, n medie, pacientul politraumatlzat poate trece din secia de terapie intensiv
n sec|ia clinic corespunztoare afeciunilor predominante i intra astfel, n faza de recuperare
funcional.
Prognosticul pacientului potitraumatizat este evident bun, dar n anumite cazuri se pot
instafa disfunciile anumitor organe i izolat s poat apareARDS. La aceti pacieni nu se va
mai pune problema unei alte reintervenii chirurgicale.
n toate cefeiaite cazuri, tratamentul continu, cu operaiile reconstructive. Acestea includ:
introducerea de grefe osoase n locurile cu defecte mari, plastii cu lambou pediculat pentru
reconstrucie i nchiderea definitiv a iocului unde s-a fcut amputaia i alte proceduri ce
trebuie efectuate dup perioada secundar.
In aceast perioad se renun la respiraia artificial asistat i pacientul este definitiv
restabilit din punct de vedere hemodinamic. El va renuna i la sedative i va fi tratat cu
medicaie analgezic, n completare, este indicat un program intensiv de reabilitare psihic,
pentru ca n momentul externrii pacientului s fie apt pentru integrarea n societate.

BIBLIOGRAFIE

1. Abf M., Mohterj., Zach GA, Moerscherg. - Indication, surgical echnique and results of 100
$urgically~treated factures and fracture-dislocat/an of the cervical spine, Clin.Odhop.1986,
203: 244-257.
2. Bone L., Buhholz R. - The management offractures in the patient with multiple trauma, Current
Concepis Review Copyrghi J.B.J.S., Incorporaed 1986.
3. Ganz RKrushmn R., Jakob R.P., - The antishockpetvic clamp, Clin.Orthop 1991; 267:71-78.
4. Gorun N Troianescu O, - Fractura deschis. Editura Medical, 1979.
5. Gustilo R.B., Mendoxa R.M.,Wliam$ </.. - Probleme of the management ofthe type III (severe)
open frctures. A new ciasificative of ipe Ilf open fractures, J.Trauma 24: 742-746, 1984,
6. Helfet O.L., Hawey T., Sanders H., Johansen K. - Limb salvage versus Amputation:preliminary
Results of trie mangiedExtremytySeverity Score, Ciirt.Othop, 1990, 256:80-86.
7. LangeR.H, - Limb reconstruction versus amputation dedsion markin in massive lower extremify
trauma - Clin. Orthop., 1989,243:92-99.
8. Tile M. -Acute PeMc Fractures: l causation and ctasification II. Diagnostic and Treatment, J.Acad.
Orthop Surg 1996; 4; 143-151, 152-161.
9. Mustchter W- Le polytraumatise. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Conferences
*
d'ensegnemen 1996, p.67-77.

10. McHamar M.C,, Heckman J.D., Coretyf.G. ~ Severe open fractures of the lowerextremitya
retrospective evolution of the mangiedextremityscores (MESS), J.Orthop Trauma 1993, 8,
p.81-87.
11. Panait Gh., lonescu Th Popescu M., Cristea t, Mendrea O - Restaurarea versus amputaie ffij
traumatismele grave ale membrelor, Rev.Ortopedie Traumatologie nr.2-3, 1992, 55-65.
12. Panait Gh., Popescu M., Cristea t, Bona M. - Possibilites de comportament therapeutigue
chirurgical dans Ies traumatismes graves des membres, Archives de !'Unkm Medicale
BaikaniqLte,Chirurgie 1993, XXX, 1, 85-89,
13. Popescu M - Stabilizarea focarului n fractura deschis de tibie- Editura Scaiul S.R.L, 1996,
14. Pholemann T., BoschN., GanssienA., TscherneH- The Hannover experience in mangem&r^
of petv'tc fractures, Clin Orthip. 1994: 305; 69-80.
15. Pape H.C., Reget G., OwengerA., Krumm K., Schweitzer G., Krettek C., Sturm J.A.,
Tescheme H. - Infiuences ofdifferentmelhods of intramedullary femural nailing on lung function in
patients w'tth multiple trauma, J.Trauma 1993, 35:709-716.
16. RegelG., LobenhofferP., GrotzM PapeH.C LehmannR., EscherbneH. ~ TratamentresttitS:
ofpatient with multiple trauma: an anafysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at german
levell Trauma Centre, J.Trauma 1995, 38-70.
17. Sauaia A., Moore F Maser K., Brennan R., ReadR,, Pons P. - Epidemiology of truma death: a\
reassessement~ J.Trauma 1995, 38, 185.
18. SeibeIR., LaducaJ., HassettJ.M. etal. - Blunt multiple trauma, femur traction and a poulmon&
failure - septic state. Arm Surg. 1985, 202:283-95,
19. SudkampN,, HassN., Tescheme H., R&rgesA. ~ Kriterie derAmputation, Reconstruktion und
Replantation von Extremitaten hei Mehrfacthverbtzen, Chirurg 11, 1989, p.774-781, 1989.
20. TscherneH,, Regat G-Care of the Pofytraumatisedpatient, European InstructionalCoursetectur
EFORT, vol.2, 1995; 86-97,
21. Zink P.M Sami M., - Diagnosis and surgical treatment of craniocerebrai trauma within the se
ofpotytrauma management, Ungfall Chirurg,1991; 94:122-128.

282

OSTEOMIKIITV
Prof. D. Stncu/escu
Termenul de osteomieiit este utitiza pentru infeciile osuiui i a mduvet sale, produs
pe cale hematogen, de germeni patogeni nespecifici.
Localizarea osoas poate antrena declanarea unui proces inflamator acut, cu manifestri
locale i generale zgomotoase, care sunt caracteristice osteomeJStei acute sau cu manifestri
clinice atenuante, cu evoluie lent - n osteomieiit cronic de la nceput.
Boala este cunoscut din antichitate, ftind menionat chiar de Hippocrat i Gaiien, fiind
confundat muft vreme cu diferite carii osoase, tar mai trziu prin, secolul al XVIIMea,
Chassaignac o descrie sub denumirea de abces subperiostic t tifos ai membrelor.

Etiologic
Germenul cei mai ncriminat n producerea osteomelitei este safilococul auriu, n peste
50-70% din cazuri, coc gram pozitiv, beta hemolitic, coagulopoztiv, ce secret penictlinaza.
Urmeaz n ordine descrescnd - staftiococul alb, care este saprofit pe tegumente i devine
patogen n condiii de anergie ale organismului, psudomonas aerugnosa (piocianic),
enterobacerii (coibacl proteusul), iar ia sugari se ntlnete cu precdere streptococul,
Desigur se pot produce infecii aie osului i cu aii germeni cei amintii fiind mai frecvent ntlnii.

OSTEOMILETITA ACUT
nainte de apariia antibioticelor osteomieita acut a reprezentat o afeciune redutabil,
cu mortalitate de peste 30-35%, sau grevat de sechele grave, infirmizante. Astzi, aceast
afeciune dup un tratament corect condus i-a modificat prognosticul vital i funcional n
mod rdicai.
OsteomieStta acut se ntlnete cu mare frecven n perioada de vrst cuprins ntre 5-15
ani, fiind mai rar ntlnit !a sugar i n prima copilrie. In ultimul timp se constat o cretere a
frecvenei la sugari, datorit contaminrii tntraspitaliceti cu tulpini de stafitococ rezistente la
antibioticeie uzuale. O ntlnim mai rar (a vrsta adult sau la vrstnici, cnd poate s fie
consecina reactivrii unui proces latent ce dateaz din copilrie.
Repartiia pe sexe este net n favoarea bieilor n proporie de 4/1 deoarece acetia
sunt mat zburdalnici i capabili s fac plgi, furuncule etc. care constituie punctul de plecare
al germenilor cantonai aici, tar pe cale hematogen ajung a os.

Patogenie
ncercri de a expftca apariia osteomelitei acute, au fost fcute de mult vreme. Paseur
(1880) identifica stafiococul auriu i denumete afeciunea "furunculul osului".
La ora actual, teoria paiogenic acceptat de apariia osteomtelitei este cea a lui Trueta
bazat fiind pe studiile ui de vascularizaie a osului ta sugar, adolescent i adui. Aceasta a

283

permis s nelegem modurile diferite de evoluie a bolii n funcie de vrst.


Agentul patogen, mai frecvent stafifococul auriu - ptrunde n organism printr-o efracie a
tegumentelor - plgi ~ sau prin mobilizarea tui dintr-un focar septic ca furunculul panariiu,
foliculita, infecie ornbiiical, abces mamar, flebite dup catetere prelungite la sugar eic.
De ta locul de inoculare, germenii sunt vehiculai pe cate sanguin - bacteriemie i se
cantoneaz ia nivelul osului pe care se grefeaz, n perioada de bacteriemie nu exist
simptomatologie clinic ia locu! de impiantare. Se consider c anumii factori sunt favorizani
pentru localizarea osoas i anume: traumatismui tocai, avitaminoza C, oboseala, scderea
rezistenei organismului dup boii anergzante.
Localizrile cele mai frecvente !e ntlnim la nivelut oaselor lungi ale membrului peivin femur, tibie, apoi n ordine descrescnd urmeaz membrul toracic - humerus, radius, cubitus,
mai rar pe oaseie scurte - catcaneu, astragal, falange, corpi vertebrali sau pe oase plate - iliac,
omoplat, mandibul etc.
Localizarea obinuit a osteomietitei este n vecintatea cartilajeor de conjugare cele mai
fertile a!e oaselor !ungi (aproape de genunchi i departe de cot), unde creterea osoas este
mai intens, ncetinirea circulaiei sanguine i hiperemia local sunt factori predispozani pentru
cantonarea germenilor (fig. 1).
Pentru oasee scurte i plate infecia se localizeaz n vecintatea punctelor de osificare
secundar.
Prin studiile sae angiografice i histologice asupra vascularizaiei osoase, Trueta aduce
date noi morfopatogeniei osteomieiitei, cu evotuie diferenial la diferite vrste. El demonstreaz
prin studii angiografice c ta copil i adolescent, ramurile terminale aie arterei nutritive, din
vecintatea cartilajului de conjugare, se continu cu o reea capilar, ce se anastomozeaz
iarg cu sistemul venos sinusoid. n acest ioc circulaia sngelui este ncetinit, favoriznd
cantonarea germenilor.
Vasele capilare se trombozeza, cuprinznd ulterior i a!te ramuri ae arterei nutritive,
procesul inflamator iocaS extinzndu-se.
Procesul infecios se dezvolt i la nivelul
venelor metafizare, ducnd ia dezvoltarea unui
edem local, ce se extinde n interiorul osului,
medula.
Prin sistemul Haversian i canalele Wolkmann
edemul i puroiul se va exterioriza ctre suprafaa
osului, decolnd periostul. Decolarea periostului
ntrerupe circulaia n zona afectat, n acesta
situaie fragmentul osos cuprins ntre zona decolat a
periostului i zona vascular trombozat va fi
lipsit de aport sanguin proaspt i va duce la
formarea sechestrului osos.
Tot Trueta arat c la copilul mare i
adolescent, cartilajul de conjugare constituie o
barier nre vasele metafizare i epifizare, care
dispare la vrsta adult, odat cu osificarea
cartilajului de conjugare.
La nou! nscut pn ia vrsta de 18 luni,
cartilajul de conjugare ca atare, nu este constituit Ff
, Schema ethpatogenic <jeproducere i putem ntlni i infecii epifizare, cu leziuni a
osteomieiitei dup Trueta
284

articulare de la nceput, cu grave sechele funcionale. Datorit periostulut: gros, acesta se


poate decola pe zone ntinse, sechestrnd ntreaga diafiz.
Osteomielita acut evolueaz n dou faze i anume: a) - o faz de infecie generalizat,
n care predomin semnele generaie cu stare sepicemic i hemoculturi pozitive. Toxinele
microbiene, altereaz starea general a organismului - ajungndu-se uneori la stri toxicoseptice, n aceast faz fenomenele iocate trec aproape neobservate.
Dup prima faz, urmeaz b)-faza de localizare, n care se produce o claustrare a leziunilor,
datorit organizrii barierei de aprare a organismului, formnd abcesul intraosos, cu evoluia
acestuia ctre supuraie.
n aceast faz, manifestrile clinice generale cedeaz iocu! manifestrilor locale,
caracteristice infeciei, ntreruperea circuiaieie prin irombozare a ramurilor arterei nutritive,
ct l a vascuarizaiei periostale creeaz condiii pentru apariia sechestreior n zona metafizar.
Evoluia osteomieitei n dou faze de infecie generalizat i de localizare prezint i o
consecin terapeutic. Astfel, antbioterapia specific este eficace n faza de bacteriemie i
mai puin eficace n faza de localizare, cnd romboza vascular mpiedic antibioticul s vin
n contact cu microbii, n aceast faz numai chirurgia are ro! decisiv.
Examenul anatomo-patologic este diferit n funcie de faza evolutiv. Astfel n faza de
infecie generalizat difuz, mduva osoas este hiperemic, cu focare hemoragice, periostu!
este congestionat, cu edem subperbstai, iar osul are o culoare a!b-a!bastru, cu puncte roii
datorit leziunilor vasculare.
In faza de supuraie, apare medulita cu micro-abcese, ce se propag spre canalul medular
a diafzei, i ctre periost unde formeaz abcesul subperiostal.
Abcesul subperiosta), poate decola circumfereniai periostui constituind leziunea
caracteristic n faza de stare a osteomieitei - abcesul se poate perfora i invadeaz prile
moi periosoase i se constituie ca un flegmon, sau se poate deschide ia piele prin una sau mai
muite fistule, prin care se scurge puroiui, mpreun uneori cu mici sechestre.
Sechestru! sau sechestrete se gsesc n caviti cptuite cu muguri crnoi infectai, dai
de anul de delimitare ce pare Sa marginea osului necrozat sub aciunea leucocitelor i
macrofagelor.
Sechestreie constituie adevrate rezervoare de germeni deci trebuie ndeprtate. Doar
sechestrele mici spongioase pot fi uneori resorbite de mugurii conjunctivo-vasculari.
In afara leziunilor de distrugere osoas prin sechestrare, are loc i un proces de
reconstrucie osoas la periferia necrozat. Graie mtaiei periostuiui are loc un proces de
intens activitate oseogenic, cu formare de os nou, n straturi concentrice n jurui diafizei,
izolnd sechestru! ca ntr-un sarcofag.

Simptomatologia
Simptomatologia este n funcie de starea evoutiv. Debutul este brutal, legat uneori de
un traumatism - de obicei n juru! genunchiului.
Semnele generale comune ca n oricare infecie sunt; - frisoane - care traduc o bacteriemie,
cefalei intense, uneori convulsii, vomismente, potipnee, hipertermie 39-4Q. La acestea se
mai pot aduga tahicardie, agitaie sau chiar prostraie.
Semnele iocaie arat o durere atroce, ce se intensific la apsare i mobilizare, tumefacie,
poziie antalgic. Adenopatia regional este absent.
La toate acestea anamnez stabilete n antecedentele imediate o infecie otic,
amigdaiian, furuncule, plgi etc.

m.

Examenele paracfinice sunt obligatorii i vin n sprijinul examenului clinic. Leucograma


este crescut pn Ea 10,000-15.000 cu intens neutrofile, V.S.H. este crescut cu peste 100 mm
ia 1 h. Hemocuitura este util i se face n frison cu scopul de a indentifica germenu! n
vederea unei antibioterapii corecte. ansele de a identifica germenul n frison este de peste
65-70%,
Examenul radiologie n perioada de debut este negativ, n primele 10-14 ztte. Dup aceasta
poate s apar o osteporoz regional datorit resorbiei osoase induse de staza i acidoza
local. Mai trziu, cnd osul se sechestreaz, apare imaginea hiperdens a sechestrelor.
Mult mat fidele n acest stadiu sunt computerul tomograf i rezonanta magnetic nuclear,
care identific foarte bine abcesuf subperiostal.

Diagnostic
Diagnosticul difereniat facem n faza de debut cu diverse boli contagioase ca: febra
tifoid, meningita etc,, dar manifestrile inflamatorii locale infirm aceste afeciuni.
n osteomielita cu manifestri locale preponderente, se poate confunda cu reumatismul
articular acut, forma monoarticutar, dar semnele de inflamae, specifice reumatismului sunt
crescute. Se mai poate confunda cu tumori cu evoluie mai brutal cum ar fi reticuiosarcomul
Ewing, osteosarcomui osteolitc, cu diferite traumatisme (fisuri, decolri epitzare etc.)
Din cele descrise este absolut necesar s stabilim un diagnostic precoce, pentru ca
tratamentul cu antibiotice s fie eficient, pentru ca imobilizarea segmentului respectiv i
tratamentul chirurgical s poat duce la vindecarea complet, fr apariia formelor prelungite
sau cronice.

Evoluia
Evoluia este influenat de momentul i felul tratamentului instituit: G forma rezolutiv o ntlnim cnd, dup antibioterapie starea general se amelioreaz, febra scade spre
normal n 5-6 zile. Urmrirea n dinamic a vitezei de sedimentare ne indic momentul cnd
trebuie s oprim antibioterapia. Examenul radiologie este nemodiftcat sau apare o reacie
periostal sau o rarefacte osoas n regiunea metalizar; Q forma nerezolutiv - apare n
cazurile n care, cu tot tratamentul efectuat - antibiotice, imobilizare, durerea reapare, febra
crete, viteza de sedimentare i leucocitoza cresc din nou, Examenul locai arat tegumente
hiperemice, cu durere local vie, ce traduc prezena unui abces subperiostal, care necesit
s fie evacuat. Dup tratamentul efectuat, evoluia poate i ctre rezoluie complet,
osteomieit prelungit sau chiar cronic; O osteomelta prelungit - cnd persist
semnele inflamatorii locale, crete viteza de sedimentare, semnele radioiogice se
intensific cu zone de osteoporoz ce alterneaz cu zone de condensare osoas,
evideniaz chiar sechestrul osos. Toate aceste cazuri trebuie drenate, sechestrecomia
fcut n totalitate i antibioterapie;
Q puseee acute ale osteormelitet cronice - apar n cadrul osieomielitei prelungite, care
foarte rar rnerg spre o vindecare durabil. De multe ori, dup o perioad de vindecare aparent;
luni, ani, apar pusee acute pe acest focar osteitic, care nu a fost sterilizat complet. Tratamentul
este acelai i necesit supraveghere clinic i radioiogic timp ndelungat; chiar dac aceasta
pare vindecat.

286

Forme clinice
Dup virulena infectrii microbtene osteomietita acut poate mbrca mai multe forme
clinice:
Q forma toxica - !a care semneie generate sunt pe primu! plan, ca adinamia, prostraia,
facies toxic. Prognostic grav nainte de era antibioterapie;
Q forma septtcemic - cu o evoluie rna puin dramatic dar tot grav. Deoarece semnele
generale predomin, cele locale pot scpa examenului ciinc;
Q forma pioemtc - ia care pe primui pian sunt semnele locaie. Pot apare localizri n unul
sau mai multe oase deodat, sau metastaze septice n viscere ftcat, pmn etc,) n perioada
diseminrilor, hemoculurile sunt pozitive;
Q forma atenuat, la care semnele generale i locaie sunt mai puin zgomotoase, mai aes
dup tratamente inadecvate cu antibiotice. Aceast form ncepe s fie mai frecvent ca
altdat i s ridice reale probieme de diagnostic.

Complicaii
Compticaiile osteomielitei acute sunt numeroase i pot pune uneori chiar viaa n pericol,
sau dau sechele infirmizante grave.
+ artrita de vecintate poate duce !a ankiloza articular, uneori chiar n poziii vicioase; *
fractura pe osul fragiiizat de infecie se poate produce dup un traumatism minor i ridica
uneori probleme de tratament i consolidare;
luxaia patologic la nivelul oldului cnd sterilizeaz epifiza proximal a femuruiui; +
inegaliti de membre prin perturbarea creterii, datorit vecintii focarului septic de
cartilajul de conjugare. Aceste inegaliti trebuiesc rezolvate prin alungiri progresive de membre,
dup tehnicile cunoscute acum.

Tratamentul osteomefitei acute


ScopuS tratamentului n osteomieita acut este:
- s scad mortalitatea pn aproape de 0%;
- s evite evoluia ei ctre cronicizare;
- s asigure o vindecare fr secheie funcionale.
Osteomietita acut se va trata numai n mediui chirurgical i constituie o urgen.
Antibioerapia trebuie s fie precoce, adaptat germenului incriminat i prelungit n timp dup
criteriile de monitorizare.
La aceasta se adaug tratamentul ortopedic i chirurgical n funcie de localizare.
Antibioterapia - se va ncepe imediat dup ce am preevat materia! pentru bacteriologic
prin: hemocutura n frison); din focare septice (ORL, cutanat, urogenital) sau puncie din
abcesul subperiostal.
Odat germenu! identificat, antibioerapia se va face prin asociaii antibiotice cu aciune
sinergic, bactericide.
Pentru stafilococu auriu ce! mai frecvent uSizm asocierea ntre meticlin i oxacilin cu
o bun penetrabilitate osoas.
Se mai pot asocia i antibiotice cu spectru larg ca beta lactamine - aminoside (geniamicin,

287

tobramicin, netiimicin ec.).


Pentru oseomielita cu germeni Gram negativi putem folosi i cefalosporine de generaia
-IV dup caz.
In infeciile cu streptococ, administrarea peniciiinei rmne cfe elecie. Maniera de
administrare a antibioticelor are importan, n primele trei sptmni se va facei.v. n bofus
la 12 h, (nu n perfuzie lent), dup care se va face tratament per os pn la 3-6 luni. Pentru a
urmri stingerea focarului septic monitorizm tratarnentui cu antibiotice prin: ~ curba termic V.S.H.
- durerea local
- scintigrafie osoas - cu Techneiu 99 i Galiu 67 (specific pentru infecie).
Cnd toate acestea se apropie de valori normale sau sunt negative, tratamentul cu
antibiotice a fost eficace i poate fi ntrerupt.
Tratamentul...tocai - const n imobilizare gipsat n poziie corect pentru a pune n
repaus segmentul afectat. Durata imobilizrii este n funcie de evoluia procesului local.
Tratamentul chirurgical - se instituie cnd se diagnotizeaz abcesul subperiostic. Abcesul
trebuie evacuat printr-o incizie larg cu ndeprtarea esuturilor devitaizate, lsnd pe oc
drenuri instilative mai aies asprative, Concomitent cu drenajul abcesului subperiostic trebuie
s facem drenajul cavitii endostale prin trepanri Hmitate (cu cteva guri de burghiu cu
diametrul de 5mm) pentru a drena puroiul din interiorul osuui i a prentmpina formarea
sechestrului, cu drenaj nsttiattv aspiratv pentru 4-5 zile.

OSTEOMfEUTA NOU NSCUTULUI


Osteomielta nou nscutului prezint o serie de particulariti. Este destui de frecvent, se
diagnosticheaz n general trziu, dai fiind dificultatea interpretrii simptomelor, ca i timpul
lung scurs de ta debutul bolii, pn Sa efectuarea tratamentului corespunztor. De obicei,
aceti copii sunt purtai prin diferite servicii de pediatrie, interpretndu-se ca rinofaringite,
afeciuni pulmonare sau digestive.
Dat fiind particularitatea vascutarizaiei metafizo-epfizare pn la 16-18 luni de via,
cartilajul de conjugare nu constituie o barier ntre metafiz i epifiz, infecia se poate extinde
ctre articulaie, ea evolund ca o osteoartrit.
Consecina acestui fapt const n distrugerea componentelor epifizare articulare, cu grave
tulburri funcionale, cu diformiti t dezvoltarea anormal a articulaiei.
Osteomieltta sugarului atinge ca frecven n ordine descrescnd; oldul, articulaia
umrului sau genunchiului.
Germenii mai frecvent incriminani sunt staftlococul auriu, dup care urmeaz streptococul
beta hemoiitic. Uneori pot apare ca mici epidemii n colectiviti de copii.
Poarta de intrare poate s fie calea respiratorie, cutanat, digestiv, cateter iniraombittca!, e
Semnele clinice locale sunt mascate ntotdeauna de semnele generale mult mai;
zgomotoase.
Semnele radologice apar dup un interval de 3-4 sptmni, cnd se constat dstrucia ]

288

osoas epifizar, cu apariia de osiftcri pertostale cu osteoartrita de vecintate zgomotoas,


cu luxaia de otd patologic, prin distrugerea nuceuiui de cretere epifizar.
TraamenuJ trebuie nceput imediat pentru a saiva ce mai poate ft salvat din articulaia
pe caie de distrucie i const din:
- antibioterapia adecvat germenului n dubl sau tripl asociere, bacericid i
sinergic, germenu este streptococul beta hemolitic, penicilina este de elecie cu bun
eficacitate.
Tratamentul ortopedic consta ntr-o imobilizare gipsat cu articulaiile n pozifie corect.
Tratamentul chirurgical const din evacuarea abcesului articular t asanare pn n esutul
sntos. Sechelele tardive sunt importante t greu de tratat.

QSTEOMIEUTA CRONIC

Osteomiesta cronic de la nceput este forma care nu a fost precedat de forme de


osteomielit acut. Aceast form cronic de ia nceput este foarte rar, de obicei ea este
secundar unei osteomieitte acute tratate incomplet t insuficient cu antibiotice i este greu de
difereniat de osteomteNta prelungit (fig. 2 i fig. 3}

fig.Z
Osteomielit cronic de huinerus

Fig. 3
Osteomielit cronic de radius cu
sechestrarea ntins a diaSzei

289

Forme clinice
G Osteomieiita hiperostozant i necrozant - se localizeaz cu precdere la nivelul
tibiei, fiind ntlnit mai aies la adolescent i adult Anatomo-patologic este dominat de dou
procese: - un proces de hiperostoza periferic, de origine periosatal, ce formeaz o teac
dens, groas, voiurnonoas - i un proces central de necroz osoas, cu sau fr supuraie,
cu sau fr germeni. Semnele clinice sunt dominate de durere care este spontan i intermitent
care se calmeaz n repaus. Apoi durerea se intensific, ma ales, noaptea cu caracter osteocop.
Clinic se constat ia papare o ngroare a osului cu suprafa neregulat, dureroas mai
ales ia oasele superficiale.
Radiografie constatm o hperotoz cu ngroarea corticalei cu aspect stratificat datorit
straturilor de esut osos neoformat Tot n interiorul osului gsim zone de distrucie osoas,
geode cu sau fr sechestre, iar canalul medular este ntotdeauna ngustat.
Diagnosticul se pune uneori greu, conundndu-se cu osteita sifilitic sau diferite tumori
osoase.
Evoluia acestei forme este trenan cu pusee de acutizare. Tratamentul este dificil dat
fiind aproape imposibilitatea ndeprtrii tuturor sechesrelor i sterilizarea focarelor osteite.
G Abcesul centra! osos (Abcesul Brodie). Acesta apare ca o cavitate unic rotund sau
ovalar, situat n regiunea metaftzar a oaselor lungi, mai frecvent la nivelul tibiei. Cavitatea
are coninut purulent n care se gsesc stafilococii aurii, alteori coninutul este de aspect serehematie, fibrinos i sterii. Cavitatea abcesului este capitonat de o membran infiamatorie, iar
la periferie, esutul osos este condensat t sclerozat.
Semnul clinic dominant este durearea intermitent la nceput, apoi vie, mai aies noaptea,
devenind uneori insuportabil pentru bolnav.
Uneori segmentul osos afectat este ngroat, de aspect fuziform, fr modificri ale prilor
moi, fr adenopatie regional.
Radiologie apare ca o geod central osoas, ncojurat de o zon de condensare. Alteori
geoda nu prezint condensare n periferie, fr limite precise dar cu o reacie periostai mai
intens cu aspect de os suflat.
Diagnosticul diferenial se poate face cu: osteomul osteoid, chistul osos esenial,
encondromul
sarcomul
cental
al
osului
etc.
:
Evoluia este de lung durat i necesit tratament chirugical cu asanarea abcesului, j
plombaj cu ciment acrilic cu antibiotic inclus sau vitroceramice cu antibiotice, Sa care se adaug \
antibiotice
pe
cale
general.
\

ABCESUL OSIFLUENT SAU


PERIOSTITA ALBUMINOAS(OLLIER)
Este o form rar, se ntlnete n special la adult, caracterizat printr-o colecie purulent
ce se dezvolt n prile moi, fiind delimitat de o membran piogen. Puroiul este vscos,
incolor, ca albuul de ou, osul are o uoar ngroare periostai.
Simptomatologia este dominat de durere metafizar, apoi progresiv se dezvolt o
tumefacte ce poate simula un proces tuberculos.

290

OSTEITA EBURNAT
(OSTEOMIEUTA CRONIC SCLEROZANT)
Asemntoare cu oseita hiperostozant i necrozant ntlnit !a
adolescent adu cu locaHzare
preferenial pe diafiza oaseior lungi
(fig. 4).
Durerile sunt de mic intensitate,
suportabile, cu evoluie n pusee. Hernoieucograma ara o hiperleucocitoz.
Coricaia osului este ngroat,
condensat, fr trabecuaie.iar cavitatea medular ese ngustat. Diagnosticul radiologie preteaz uneori la
confuzii, cu sifilisul osos sau tumori.
Uneori doar biopsia traneaz diagnosticul.
fig, 4
Osteomielita cronic de humerus. Sechestrectomie i
mioptombaj

OSTEITA TRAUMATIC (POSTFRACTURAR)


Este o consecin fie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi nchise operate, care au
fost poluate cu germeni patogeni. Tipui de germeni este variat de ia stafiococul auriu, ce! mai
frecvent pn ia stafilococ, enterobacerii etc.
La fractura deschis, amploarea infeciei este n funcie de gradu! de contaminare
microbian i gradui de distrugere a! priior moi i ai osului n urma deschiderii focarului de
fractur, de gradul de devascularizare i calitatea ngrijirii fracturii n primele etape de tratament.
Osteita post operatorie pentru fractura nchis sau dup intervenii ortopedice consecin a
unor manipulri incorecte, contaminate, sunt uneori redutabile datorit faptului c germenii
poluani sunt germeni de spitai, rezisteni Ia antibioticele uzuale.
Osteia cronic postraumaic este consecina unei osteite acute, incomplet sau prost
tratate. Leziunea care ntreine infecia este, de obicei, sechestrul rezultat din fragmenete
osoase, devitalizate i infectate. Acesta ntreine supuratja, ducnd ia reacii hiperostozane
intense, caius oste'rtic, hipertrofie, traiecte fistuioase uneori multiple. De muie ori, n final, se
ajunge la o pseudartroz supurat, ftsu!izat, greu de iratat.
Tabloul ciinic este dominat de simptomatologia infecioas osoas de supuraie cu fistule,
din care se scurge puroi, ale crui caractere sunt n funcie de germenul poluant (fig. 5).
Radiologie constatm un caius hipertrofie fisuos cu contur neregulat, fie imaginea tipic
de sechestru izolat n {esut osos sntos de o zon clar, care comunic de cee mai mufte ori
cu un traiect fistuios vizualizat prin fistulografie.

281

Evoiu|ia ostettelor cronice este trenant i scitoare,


persistnd uneori ani In ir cu nchideri i deschideri
periodice aSe traiectelor fstuioase, evacuri de microsechesre ec,
Qstetee cronice se pot complica cu o fractur pe os
patoiogic dat fiind fragiiizarea iui, fie prin tuburri de
cretere n lungime ae oaselor (scurtri), fie cu artrite
septice de vecintate mai ales ia adult sau matignizarea
epiteliomatoas a traiectelor fstuioase care treneaz ani In
ir,

Tratament
Tratamentul osteiteior cronice esecomplex, de lung
durat, cu recderi ale boiii, ajungndu-se uneori chiar ta
amputaii de necesitate.
Anbioterapia se face ntotdeauna dup identificarea
germenului i antibiogram. Antibioticele nu sunt
ntotdeauna necesare n perioada de stare, cnd fistuiele
sunt active i nu retenioneaz, dar devin obligatorii
ntotdeauna, pre, trans i postoperator. Durata antibioterapie este n funcie de revenirea la normai a parametrilor de urmrire (VSH, formula (eucocitar, semne
clinice etc.}. Se vor asocia ntotdeauna dou antibiotice
Fig. 5 Osteita postfracturar
bactercide n raport cu sensibilitatea germenilor
(postoperatorie)
Tratamentul chirurgical constituie mijlocul major n
oseomeita cronic. Ei const din excizii iargi de tip
oncologic - a tuturor esuturilor necrozate, infectate pn n esut sntos, cu trepanare larg,
sechestrectomii, uneori daizectomii, urmat de plombarea cavitilor restante, cu perle cu
septopal cu gentamicin sau bioviroceramic cu antibiotic {fig. 6)
Cavitile reziduale dup trepanoevidare se pot plomba cu un iambou
muscular pediculat - viabil, vascuariza
cnd rezistena osului nu este grav
aierat, sau trepanoevidare dup
tehnica Papineau n !-ll sau ttl timpi, ce
constau n necrectomie comptet,
granularea spaiului restant asanat i
dup trei sptmni autogrea spongioas pentru completarea defectului,
cei de ai treilea timp de acoperire tegumeniar nu este obligatoriu ntotdeauna, dat fiind posibil i acoperirea
spontan (fig. 7 i fig. 8)
F
/gr. 6 Osteomietita cronic de tibie cu sechestre osoase.
Trepanoevidare i plombai cu perle de septopal cu
gentamicin

292

Fig.7

Fig.8

Schema de trepanoevidare i
mioplombaj

Schema operaiei Papineau I. Trepano&vidare.


!/. Ptomabj cu autogref spongioas

Kg. 9
Pseudartroz de femur cu scurtare i osteit
F/xalor extern elastic. Compresiune n focar i
corticotome cu alungire n s&gmentutproxima!

Cnd pierderile de substan osoas sunt mari, fragmente ntregi diafizare se pot folosi
dup sechestrecomii i asanare, intervenii derivative - by pass - peroneo pro-tbia sau chiar
translarea unui segment osos pedicuiat vascularizat de la distan, sau completarea defectului
osos prin tehnica liftului cu ajutorul fixatorului Ilizarov (fig. 9).
La ora actual, graie mijloacelor care e avem !a dispoziie, putem trata i vindeca cazurile
de osteit cronic cu minime secheSe funcionale, recurgnd foarte rar la soluia extrem a
amputaiei de necesitate.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1, Campbeel's Operative Orthopaedisc - Sevenh Edition Osteomielitics - Peter Camasole, Voi. l,


cap. 27. p. 651-675.
2. ChapmanM., Oison S. - Open fractures - Rockwood and Green's. Voi. l, Fourth Ed, 1996,
p, 308-348,

293

3. DeeR., MangoE., HurstL. - Principales of orthopaedic practice, 1994 -Vot. l, p. 194-237


4. OenischiA. ~ Curs traumatologie i ortoped/e - Litografia Institutului de Medicin i Farmacie,
1988, p. 219-234.
5. Evrard J., Soudrie B. - Arthries primitive de hanche de l'adulte - Internaional orhopaedics,
Voi. 17 N. 6,1992, p. 367-375
6. HenrySL, Ostermann P,A. ~ The profilactic use of antibiotic impregnetedbeds in open fractures
-J, Trauma, 1990, oct., p. 1231-1238.
7. JansonH., CalhounM,D.,Jon T,, MaderM.D. - Treatmentof osteomielitis with B'todegradable
antibiotic implant - Clinica! orthop. and reiaed research N. 341 Augi 1997, p. 206-215.
8. Gustl/oR.B., MerkowR.L - The management of open fractures - j.B.J.S. A., Feb, 1990,
p. 299-304.
9. Pan t., Nicotin Roventa, Vldr&anu ~ Radiodiagnostic osteo-articuiar- Ed, Medical 1977,
p. 261-283.
W. Panda M., NturtgitaN., KatundaM., HinsenkampM. (Cong. B&lgium)- Treatm&nt of cronic
osteomieiitis using Papineau technique, 11. Roy- Camillie R., BerleauxD. - Traitment des
osteites se fon Papineau Tehniques orthopediques
Paris, 1977, 5, p. 1-16. Z.RobertD. Boutin, Jaochim Brossman and DavidJ, Sartoric - Advanced
Imaging of Soft Tissue
and Osseaus infections - Ort. Ciin. oNorth Am,, ian. 1998, vert li.
13. Robert Campbel!jr. - Osteomieiitis - Rockwood Ch Kaye Wilkins - Fractures in Children, Voi. U,
Fourth, ed., p. 255-259.
14. Scoi G. Bowermann M.D., N&HE. Gre&n M.D. and Gr&goryA. Mencio M.D. - Decline of bone and
joint fntectfons attributabte to haemoph/les influenzae Typeb-C\. Orth. and Relai. Research
Nr. 341, p. 128-133.
15. VidigalE.C., JacomoA.D.~Kai1ydia0nosisofsepticarthrtJsofthehipinneonateB~MeTna\ionai
Orthopaedics Voi. 18, N. 3, 1994, p. 189-193.
16. Wilkins J., PatzakisM. - Choice andduration of antlbiotics in open fractures ~ Qrih. CNn. Norih,
Am. 1991, Julie, p. 433.
17. Tsukayama D. T Gusti/o R.8. - Antibiotic management of open fractures - Instr. Course- Lect.,
1990:39, p. 483-486.

294

IIKKUCIIO/A OSTK O A R lift l A K 4


Pro/. D. Stnculescu
Aproximativ 1/5 din cazurile de tuberculoz sunt localizate extraputmonar (aparatul locomotor, renal, ganglionar, peritoneal, genital, suprarenal, etc.). Statistic localizarea tuberculozei,
la nivelul aparatului locomotor se situeaz pe locul doi.
Tuberculoza oseo-articuiar ca i cea pulmonara a fost pn nu de muit nr-un regres
numeric, ca n ultimul timp cazurile s devin mai frecvente. O ntlnim la toate vrstele cu
precdere Ins a aduli, vrstnici i chiar copii.
Localizarea oseoarticular este o localizare secundar a bolii tuberculoase ce evolueaz
pe un anumit teren, care este constituit dintr-un ansamblu de factori ereditari i ctigai, t
determin comportarea organismuiui fa de infecia tuberculoas.

Ettopatogente
Tuberculoza osteo-artculat, ca localizare secundar, apare n condiiile unei rezistene
sczute a organismuiui, bacilii mobrlizndu-se de la niveiul unui compiex primar gangliopulmonar sau mai rar, din ganglionii mezenterici. Pe cale sanguin se rspndesc n organism
dnd loc unei baciiemif. Ea se manifest prin semne clinice generale care preced apariia
local a bolii t sunt aceleai, indiferent de forma i localizarea procesului tuberculos-putmonar
sau exirapuimonar.
Aceste semne generate de impregnare t.b.c sunt: subfebriiti (37,5), rar febr, scderea
apetitului, scderea ponderal, transpiraii nocturne, etc.
O serie de factori generaii t locali pot favoriza localizarea osteo-articular a t.b.c i anume:
subnutriia, surmenajul pshic i fizic, igiena defectuoas, boh anergizante, infecioase {rujeola,
scartatina, tuea convulsiv, pleurezia). Dintre factorii locali, traumatismul este ncriminat prin
tulburririle vasomoorii ta locul impactului care ar favoriza localizarea baciilor n regiunea
respectiv.
n producerea tuberculozei osteo-articulare nu exist o specificitate de tip a bacitutui Koch
(descoperii n 1882). Acetia po fi de tip uman, bovin, ovin sau paratubercufos.
Fiecare individ se apr contra infeciei i.b.c. fie prin rezistena natural motenit, de !a
mam, fie prin rezistena ctigat de-a lungul vieii. Stimularea rezistenei ctigate se face
ncepnd din prima copilrie prin vaccinrile B.C.G., care cresc reaciile antigenice ale
organismului.
Alergia la tuberculoz o putem evidenta prin nradermo-reacta ta tuberculin, care se
face cu tubercutin purificat i detoxifiat: 2 sau 10 uniti I.D.R. ia uberculin. Se efectueaz
ntotdeauna cu martor prin injectarea intra-dermtc de ser fiziologic n antebraul opus, pentru
comparaie. Citirea se face ta 72 h studiind diametrul paputei la loculinjectrii
-1-7 mm - o reacie neconcludent
-7-15 mm-o reacie pozitiv (+)
:
- pn la 30 mm - o reacie intens pozitiv
~ fiictenuiar - hperergic.

Se consider reacie patologic cnd este neconctuden, intens pozitiv sau hiperegic.
Reacia pozitiv este normal pentru toi indivizii care au avut complexul primar.
n afara diseminrii infeciei tuberculoase pe cale sanguin, unii autori precum Kauffmann,
cred c aceasta se mai poate produce i pe cale limfatic sau prin contiguitate, prin eroziunea
ganglionilor t.b.c. paravertebraii i apariia tuberculozei ia coaste sau vertebre.
Dar principala cale de tansmitere rmne cea sanguin. Baciiit Koch n faza de bacilemie
se localizeaz a nivelul mduvei hematogene, meta-epifizar, n capilarele sanguine. Aici se
blocheaz, producnd o tromboembole cu bacit Koch, loc unde se declaneaz o reacie de
aprare a organismului.
Organismul caut s localizeze procesul i creeaz o reea fibrilar de protecie. Apare o
reea de tip productiv - osteomielita t.b.c.
Reeaua fibrilar i leziunea productiv n jurul bacililor formeaz foliculul tuberculos a Sui
Koster. n interiorul acestuia se pot gsi printre altele i celuie Langhans. Deoarece folicuiui
este Hpst de vascularizaie prin tromboza capilarelor, centru! se cazetfic i apare puroiul
tuberculos, cu bacili viabili n interiorul Sui.
Perifoca! se produc leziuni nespecifice de aprare, cu infiltrat iimfocitar i o osteoporoz
regional prin rezorbia osteoplastic,
Focarul tuberculos osos sau sinovial se formeaz aproape exclusiv n perioada de
generalizare a infeciei, caracterizat prin putere sczut de aprare fa de infecia hematogen
(stadiul secundar RANKE}. Acesta prefer esutul osos spongios, localizndu-se cu predilecie
pe epifizele oaselor lungi, vertebre, bazin, stern, coaste, oasele minii sau piciorului.

Anatomie patologic
Evolueaz n trei faze, cu leziuni specifice pentru fiecare faz:
O leziuni n faza de debut
Ele se gsesc n esutul medular epifizar sau meaftzar unde produs o medulo-haversit
proliferaiv t nfiltraiv. Rezorbta osoas secundar produce oseita, alctuit din mai muli
foticuiui tuberculoi, care se cazeific i dau natere unei carveme. Ulterior procesul evolueaz
i se extinde spre articulaie.
Cnd debutul este primitiv sinovial, apar granulaii fine, care se ntind i cuprind progresiv
toat articulaia, cu revrsat articulat, fr semne radiologice. Aceast form tratat corect, de
a nceput se poate vindeca fr sechele. O leziunile n perioada de evoluie
Leziunile osoase se accentueaz, epifiza este distrus progresiv prin formarea de
numeroase caverne cu coninut cazeos, puroi sau chiar sechestre, f esutu osos sntos din
jur sufer un proces de osteoporoz care duce la deformarea epifizelor prin contracia muscular
i a sprijinului (ulceraia compresiv" a lui Lanelongue).
Sinoviata invadat formeaz un exudat sero-fibrinos. Fundurile de sac se acoper cu
granulaii tuberculoase. Dac nu se trateaz apar muguri crnoi gri-rocai sau aibicoi ce
duc a sinovita fungoas. Aceasta capt un aspect tumora! sninos, Fungnozitie pot suferi
un proces de cazeificare care se desprind de sinovial i d natere ia corpuscuti rizformi mai ales n teno-sinovite.
n ftnal exudatul articular i funguoziile cazeificate i lichefiate formeaz puroiul
tuberculos, care este grunjos, de culoare glbuie sau gri-verziu - abcesul artrofiueni.
Cartilajul articular care nu este vascularizai constituie mult vreme un obstacol n calea

296

difuzrii infeciei tuberculoase. Cu timpul, acesta se desprinde formnd leziuni ulceronecrotice,


Abceseie reci constituite la nivelu! osului osiHuente) sau la nivelul articulaiilor (artrofluene) se
pot propaga n afar prin zonele slabe migrnd la distan, prin tecite musculare, spaiile
conjunctive n jurul vaselor etc, E!e migreaz n zone de eecie n funcie de localizarea
procesului. Uneori abcesee reci se pot fistuliza, deschizndu-se la exterior, ucernd
tegumentele i se suprainfecteaz. O leziunile n perioada de reparare
Se caracterizeaz prin uscarea leziunilor. esutul osos se recalciftc, producnd o
condensare osoas n juru! leziunilor, abcesele reci se usuc i dispar. Evoluia natural era
spre o ankiloz osoas sau fibroasa mai ales la adult. Graie tratamentului cu tuberculostatice
ciclu! de evoluie a tuberculozei osteo-articulare s-a scurtat muit, (imitnd n aceiai timp i
gravitatea leziunilor.
(

Simptomatologie
Faza de debut
Tuberculoza osteo-articuiar debuteaz Insidios cu o simptomatologie general, de
impregnare bacilar cu astenie, inapeten, scdere n greutate, insomnii, subfebriiiti,
transpiraii nocturne, semne ce apar n orice tip de localizare tuberculoas. La simptomatologia
general se adaug simptomatologia ocai.
Durerea de mic intensitate !a nceput, surd, intermitent legat de oboseal, cu dispariia
ei n repaus. Sediul ei este la nivelul articulaiei afectate, putnd uneort s iradieze la distan
- exempu: gonaigia In tb.c. a oldului, explicat prin inervata comun prin intermediul nervului
obturator; oldul i adductoru mare. Impotena funcional regional apare ca o consecin a
durerii i coniracturii musculare.
Examenul local trebuie fcut pentru articulaiile simetrice ntotdeauna i pe segmentul
sntos. De obicei, se constat tumefacia articular, tergerea reiiefurlor osoase, atrofii
musculare i atitudini vicioase analgice tipice pentru fiecare articulaie, datorit revrsatului
articular.
Semnele clinice n perioada de stare constau din agravarea att a semnelor generale, ct
i a celor locale. Starea general a bolnavului se agraveaz cu exacerbarea simptomelor
generale la care se adaug simptomatologia ocai mai grav ce traduce evoluia procesului.
Astfel durerea este intens, nu se calmeaz la repaus sau antalgicee obinuite. Articulaiile
par mai globuoase datorit amiotrofiei importante i coninutului articular purulent, consatndu-se
pseudofluctuena sau chiar o fucuen. Mobilitatea articular se reduce considerabil cu atitudini
vicioase de maxim capacitate articular, care pot fi reductibile la nceput i devin ireductibile
mai trziu, datorit disirucjiiior articulare importante.
n aceast perioad apar i abcesele reci caracteristice, ce migreaz pe fasciile musculare
i tectie vascuSo-nervoase n ocurile de eiecie, pe care le cutm In funcie de localizare.
Acestea au o fiuctuen caracteristic, tar cnd ajung a nivelul tegumentelor au o cuioare
rou-cianotic, putnd s se uicereze sau s fistulizeze, exteriorizndu-se puroi sero-grunjos,
care ulterior i poate modifica aspectul datorit suprainfectrii cu germeni banali,
Jn perioada de reparare leziunile se cicatrizeaz, fenomenele generate diminua n intensitate, cu ameliorarea evident a strii generate, cu revenirea apetitului, cretere ponderal,
dispariia subfebrilitilor i transpiraiilor nocturne.
Fenomenele locale se linitesc, abcesele reci se usuc, persistnd atitudinile vicoase, n
funcie de amploarea distruciilor articulare.

297

Examenul radiologie constituie o investigaie extrem de util, permind, prin imaginile


obinute, stabilirea strii i evoluiei procesului tuberculos. Investigaia radioiogic se va face
ntotdeauna comparativ cu partea sntoas, fiind necesare minimum dou incidene.
n stadiul de debutse constat osteoporoz difuz regional, datorit rezorbiei osoase,
cu extremitile osoase vag conturate, Spaiut articular se penseaz sau se lrgete n formele
snoviale cu exudat abundent, datorit distensiei articulare. Tot n aceast perioad pot aprea
i mici zone de liz subcondral, cu contur neregulat, imprecis, sugernd o cavern osoas.
Perioada de stare se caracterizeaz radiologie prin decalcifieri accentuate, cu pensarea
spaiului articular pn la dispariia iui. Tot n aceast perioad apar ieziuni geodice i chiar
sechestre osoase, ce sugereaz amploarea leziunilor i a dtsructei articulare. Radiografia
mai poate evidenia urnbra psoasului i a abceselor reci - fusul paravertebraJ. Evidenierea
abceselor se mai poate face prin abcesografie sau fstulografie, injectnd o substan de
contrast radto-opac.
n perioda de reparaie se constat remineralizarea extremitilor osoase cu reapariia
trabeculaei tn jurul geodelor (cariilor), aprnd zone de condensare osoas (chenarul de
doliu Menard). Se constat, de asemenea, calitatea vindecrii prin ankiioz, de obicei osoas
la copii i fibroas ta aduli. Mai recent tomografia computerizat t RMN au devenit foarte
utile prin detaliile imgistice care le ofer, cu consecine terapeutice dintre cele mai favorabile,
indicnd momentul i maniera interveniei chirurgicale.
Examenul biologic - este necesar pentru a confirma suspiciunea noastr clinic. Astfel
la nceput constatm un grad de anemie, cu ieucocitoza moderat i iimfopenie la nceputul
bolit, ce arat o slab putere de aprare, ca apoi s apar limfocioza caracteristic, n specia!
ia nceputul fazei de reparare,
VSH este moderat crescut, necaractertstic, util totui n monitorizarea evoluiei bolii.
.D.R. ia tuberculin este util, se face de rutin la toi bolnavii. Cnd reacia esteflictenular,
arat un grad marcat de anergie cu o form grav de boal. Dac IDR-ul este negativ, se
infirm diagnosticul de osieo-artrit tuberculoas,
Puncia articular se face pentru a efectua un diagnostic bacteriologic din puroiul tuberculos.
Dup extragerea puroiului i aprecierea macroscopic a lui, putem face nsmnri pe medii
speciale de cultur - mediul Lowenstein. Uneori culturile rmn sterile, sugernd dificuitatea
evidenierii bacilului tuberculos. Alteori se poate face inocularea intraperitoneal la cobai, iar
dup 6-8 sptmni cnd a fcut peritontta toc se sacrific i examenul histopatologic confirm,
leziunea tuberculoas.
Uneori pentru a stabili cu certitudine natura tuberculoas a leziunii este necsar s facem
examen histopatoogic, din structurile afectate (stnoviala, punctat btoptic din corpul vertebral,
articulaia afectat etc.).

Diagnostic
Diagnosticul pozitivse bazeaz pe coroborarea a mai multor factori, fiind mai dificil de
stabilit n stadiul de debut, cnd probele biologice sunt neconcludente, nu avem antecedente
tb.c., probele biologice i radiologice sunt neconcludente. Doar urmrirea n dinamic a
evoluiei, cu examen bacteriologic ai lichidului sau biopsia nepoate da certitudinea diagnostic;
n perioada de stare diagnosticul se stabilete mai uor, dat fiind ieziunite distructive!
caracteristice.
Diagnosticul diferenial a\ osteoartritei t.b.c. l facem prin excluderea diferitelor afeciuni
ale aparatului tocomotor cum ar fi: tumori, artrite infecioase, artrite reumaoide, osteocondroza i
la copil sau spindilita ankilopetic, poliartrita reumatoid, osteomteiita cronic, tumori metasatice
sau primitive, alte spondilodiscite la adult etc,

298

Evoluie i prognostic
nainte de era tuberculostaticeior evoluia spontan a unui proces tuberculos articular era
de aproximativ 3-4 ani, n funcie de vrsta bonavuiui, numrul si mnmea articulaplor afectate,
virulena germenului i rezistena organismului.
Vindecarea se obinea prin cicatrizarea leziunii, cu ankiloz osoas la copi cu vindecarea
complet a leziunii i cu ankiioza fibroas Ia adult, n interiorui creia mai rmneau baciii
viabili, ce fac posibil recidive. O evoluie proast o aveau cazurile, n care abcesele reci se
suprainfecau, cu germeni piogeni, cu supuraii prelungite i leziuni viscerale de amiloidoz.
Odat cu descoperirea antibioticelor i chirrsioterapiilor (streptomocina 1945, HIN i
psraznamina 1952, rifampicina 1966), evoluia i prognosticul tuberculozei osteoarticulare s-a
schimbat radical att prin scurtarea perioadei de evoluie, ct i prin diminuarea sechelelor
funcionale. Multe din stnoviele t.b,c. sau leziunile articulare de mic amploare se vindec ad
integrum". Evoluia i prognosticul bun este n funcie de diagnosticare i tratarea corect i
precoce a leziunilor.

Tratamentul

....... --------- vri-^-

fragmentul medicamentos caut, ca pe lng tratamentul cu tuberculostatice i un '


tratament cu tonice generale, cafciterapie, vtaminoerapie, spre a combate carenele alimentare sau
chiar reaciile adverse ale iubecuiostaticelor.
Tubercuiostatice/e fac parte fie din grupul antibioticelor active contra baciiului Koch cum
ar fi: sfreptomicina sau rifampicina (sinerdoluf), fie chimioterapice anti-tubercuioase cum ar fi:
H..N. {hidrazida acidului izonicotinic), etambutolul, pirazinamida.
Dup modul de aciune i eficacitate mprim tuberculostatceie n: chimic rifampicina (sinerdolu!) n doza de 800-1QOO mg/zi i HIN n doza de 10-15;
Tu&ercu/osfaticete majore sunt tetiBOt&pXJOI&Staft asupra germenilor liberi
e*to&s&^'^&3gemmi(orinraceMati deja fagocitafi. Rifampicina are avantajul c distrug
germenii n faza de multiplicare lent sau intermitent, aciune important n prevenirea
recidivelor i a sterilizrii focarului tuberculos. HIN acioneaz asupra germenilor n faza de
multiplicare intens, logaritmic,
Tuberculostaiicele de refeu au, n general, o toleran limitat n timp datorit fenomenelor
adverse, iar aciunea lor este bacteriostatic. Din aceast categorie fac parte etambutoul si
pirazinamida.
Streptomicina, dei este bacterictd, acioneaz numai pe germeni extracelulari, se
administreaz n doza de 1~2g/zi, doza total de 30-40g. Este utilizat n special n perioada
pre~, intra- i postoperatorie prin introducere local n focar,
Pirazinamida acioneaz asupra germenilor intracelufari-fagociai i se administreaz n
doza de 3 g/zi, Eambutolul este bacteriostatic i se administreaz n doza de 15-25 mg/kg
jorp pe zi. Efectele adverse le urmrim prntr-o supraveghere clinic i biologic pe tot parcursui

administrrii or. Astfel tratamentul cu rifampicirt poate fi toxic pe celuia hepatic, simutnd
leziuni de tip hepatita virat cu creterea transaminazelor. Deci administrarea se face cu
pruden sau se contraindic la cei care au afeciuni hepatice. Etambutoul poate da leziuni de
nevrit pe nervul optic prin reducerea cmpului vizual si perceperea culorilor. Streptomcna
este renumit prin leziunile pe nervul auditiv, iar prazinarnida d leziuni renale dup
administrarea timp ndelungat. H1N poate da polinevrite, tulburri psihice, rar digestive,
Schema dup care se face tratamentul cu tuberculostatice este urmtoarea: se va ncepe
prin a se administra timp de ase luni, trei sau patru tuberculostatice, dup gravitate. De
obicei se administreaz HiN, rifampicin, etambuto! n dozele descrise mai sus. In aceast
perioad, dup caz, se efectueaz t intervenia chirurgical. Apoi urmeaz perioada de
tratament strict supravegheat (T.S.S.) care se va efectua In condiii ambulatorii, dar ia
dispensarul antituberculos, unde adminisrarea se va face n prezena medicului, de dou ori
pe sptmn. Schemele folosite sunt, H.I.N. i etarnbutol nc 3 luni, dup care se poate
administra H.!. N. pn Ea un an si ase tuni.
const din imobilizri gipsate n poziii corecte, mai ales pentru
formele hiperaigice t constau n paturi gipsate, aparate gipsate peivipodale, aele etc. sau
traciune continu ia planul patului.
Tratamentul ortopedic are drept scop calmarea durerii t prevenirea poziiilor vicioase.
Traarne,n|:yi chtryrgeal are roiul de a completa tratamentul chimioterapie, de a vindeca
mai repede procesul tuberculos. Acesta nu se va face niciodat n stadiul de debut, fr o
pregtire prealabil de 3-4 sptmni cu tratament tuberculostatic. Tratamentul chirurgical
const n abordui i exereza focarului tuberculos, Abordul focarului are ca scop: deschiderea
i drenarea coleciei, asanarea focaruiui prin necrecomie, pn n esut sntos, ameliornd
condiiile circulatorii locale, plombarea cavitilor intra osoase restante cu grefa spongioas,
grbind astfel perioada de reconstruie.
In formele sinovaie, la care tratamentul cu tuberculostatice nu a dat rezultat, se vor face
sinovecomii,
Abcesele reci se pot usca spontan n urma tratamentului tuberculostatc sau dup asanarea
focaruiui care ie genereaz. Dac evolueaz, se pot face splaturi cu soluie H. i, N. 2,5%,
injectare cu streptomicin 1-2 g, eventual exereza chirurgical,
Pentru secheeie tuberculozei osteo-articuiare practicm, dup caz, artrodeze, osteotomii
de corecie, de alinre sau mai modern, dezartrodezarea oldului i implantarea unei proteze
totale,

300

SPONDILODISCITA T.B.C.
(Tuberculoza vertebral, Morbul Pott)
Boala este descris pentru prima oar n 1793 de ir Perciva! Pott, ca o tncurbare a
coioanei cu tulburri funcionale ale membrelor inferioare, amintind de gibozitate, abcese reci
i paralizie.

Etiopatogenie
Localizarea vertebral a tuberculozei oseoarticulare constituie cam 40% din localizrile
!a niveiul aparatuiui locomotor, cu frecvena mai mare, acum ia vrsta adult, ntre 35-40 de
ani, copiii fiind mai protejai prin imunizri active, vaccinri B.C.G.
Cauzeie favorizanie sunt legate de subnutriie, a!coolism, surmenaj, boli anergizante
(rujeola, tuse convulsiv, gripa), antecedente familiale sau persoanele de tb.c. {pieurezia
sero-fibrinoas), infectarea se face prin diseminare hemaogen a baciliior din focarul gangiopulmonar primar, sau din ganglionii mezenterici. Tipurile de baciii Koch pot fi: uman, bovin sau
paratubercuioi.
Kauffmann admite i infestarea prin contiguitate de la adenopatia bacilar paravertebral.
Germenii se localizeaz ia niveiui esutului spongios din corpul vertebral, bine vascularizat
cu vase de tip terminal Se dezvolt n acest loc roeduio-havesa, care se extinde centrifug,
producnd demineralizarea iameelor osoase, cu distrugerea esutului spongios i formarea
de cazeum. Geoda astfel format n corpu! vertebral se exinde spre spaiul discal, invadeaz
articulaia vertebro-dtscai i d natere la spondilodtscit. La copii localizarea discal poate
s fie iniial (fig, 1).

Fig. 1
Aspectul clinic ai unui bolnav cu sponditodiscit tb.c, toracal
foarte evoluat. Cifoza ascuit.

301

Anatomie patologica
De obicei leziunea tuberculoas se localizeaz la
niveul unuia sa a dou corpuri vertebrale cu discul dintre
ele, aiterori, mai ales la copil, ieztunea se poate instala
chiar ia mai mult de dou corpuri vertebrale.
Distrugerea corpului vertebral scade rezistena mecanic a acestuia, ducnd la deformri cuneiforme datorit
greutii corpului i a contracturi) musculare. Vertebrele se
cuneiforrnizeaz, discu! intervertebral este invadat i ei de
procesul tuberculos, distrugandu-i. Prin distrugerea i
sechestrarea cuneiform a corpurilor vertebrali i
discurilor intervertebraie, apofizele spinoase se
deprteaz, formnd cifoza potic sau cifoscolioza potic,
dac se asociaz i cu o distrugere iaterai a corpilor
vertebrali, ntotdeauna ctfozele respective vor antrena
formarea de lordoze subiacente compensatorii (fig. 2),
Tot n perioada de stare apar i leziuni caracteristice
spondlodiscitei tuberculoase t anume abcesele reci, a
cror origine o constituie caverna tuberculoas. Puroiul din Fig. 2 Seciunea sagitai prin
coloana lombar cu spondilodiscita
abcesui rece este grunjos, slab legat, aib-glbui, tb.c. Aspect macroscopic
coninnd i mici sechestre osoase. Puroiui tuberculos
conine bacilii Koch, iar membrana abcesului este piogen. Migrarea abcesului rece se face
fie ctre canalul medular, unde d leziuni neurologice (parapiegie), fie la distan pe tecile
musculare sau structurile conjunctive aie pachetelor vascuiortervoase.
Migrarea abceselor rect se face cu
predilecie n anumite zone, n funcie de
localizarea procesului (ftg. 3}
Astfei In regiunea suboccipita t
cervical pot migra anterior, retrofaringian unde se pot paipa - fte posterior, aprnd aa zisul abces rece tn
cuib de rndunic", n regiunea toracal decoleaz ligamentul comun anterior
i pianul osos, cptnd aspect
fusiform, n jurul leziunii osoase, mai
poate migra i intercostal, rar n patrulaterul iui Grynfeld.
Abcesele reci din regiunea lombar
migreaz ia distan mare de Fig, 3 Schema migrrii de etece a abceselor reci n
leziune, dat fiind siructurie t inseria spondilodiscita tb.c.
muscular a psoasului. Astfel ele migreaz pn n fosa iiac, trec pe sub arcada inghinal pn fn triunghiul Scarpa, pe faa
aniero-intern a coapsei spre genunchi, n canalul adductortior, sau mat pot migra pe faa
anterioar a sacrului n incizura sciatic sau n regiunea fesier i triunghiul Petit.
Migrarea intrarahidian a abecesuiui rece se face decolnd ligamentul longitudinal comun
posterior, invadnd structurile meningee sau mduva, i d ieztuni neurologice.
302

Simptomatologia
Simptomatologia n perioada de debut este caracteristic oricrei forme de tuberculoz
prin alterarea strii generale n faza de invazie. Acestea sunt: scderea apeiitutui, scderea
ponderat, apatie, subfebriiitate, astenie. Durerea se instaleaz progresiv, n punct ftx( ia nivelul
apofizelor spinoase sau iradiaz intercostal i pe traiectul nervului sciatic, La nceput este
calmat de antalgice uzuale, ca mai trziu s devin insuportabil, fiind necesar chiar
imobilizarea n paturi gipsate.
La inspecie coloana este rigid, pacientul reducndu-j considerabil mobilitatea n funcie
de regiunea afectat. Tot a inspecie constatm i contractura muscular paravertebral
antatgic.
n perioada de stare, starea general continu s fie alterat, iar loca! pe tng simptomele
descrise n perioada de debut, apar i abcesele rect, care Se cutm obligatoriu n zonele unde
pot migra. Uneori, cnd ajung sub tegumente se pot fistuliza i suprairtfecta cu germeni
nespecifici, antrennd uneori supurai) trenane de iung durat.
Tot n aceast perioad tabloul clinic mai poate fi completat i de eziunie neurologice, fie
radiculare, fie a mduvei nsi cu parapegie secundar grav. Parapiegia este secundar
fie tulburrilor vasomoton'i ocaSe i edemului amieltic compresiv, fie mai tardiv prin compresiune
osoas dat de cuneiformizarea vertebral sau chiar de sechestre osoase migrate n canalul
medular.
La nceput parapiegia este de tip spastic cu simpatoogie caracteristic a acesteia, ca mai
trziu, n cursul evoluiei s devin flasc cu dispariia motiHtii voluntare, abolirea reflexelor
osteotendtnoase, tulburri sfincteriene i escare,
Sorrel mparte paraplegiiie n dou tipuri:
- parapegie precoce - dat de edmul i congestia local care au un prognostic bun i
- parapiegia tardiv - care apare dup pahimeningta t compresiunea osoas, care sunt
definitive.
Modern, Seddon i Hodgson clasific paraplegiile n trei tipuri:
parapiegia de tip t - care este cea de cauz tnflamaorie, prin tromboza infecioas a
vaselor medulare, avnd consecin mielia t.b.c,;
parapiegia de tip f/~ este de cauz mecanic prin compresiunea dat de sechestre osoase
sau fragmente discale;
parapiegia de tip ///- ese de cauz degenerativ, prin organizarea unui esut cicaricia
inflamator n jurul mdovei i a nervilor.
n perioada de reparare, starea general se amelioreaz, de ceie mai multe ori fenomenele
neurologice se remit, persistnd cifoza potic tipic de mai mare sau mai mic amploare n
funcie de gravitatea leziunilor osoase.
Examenul radiologie In stadiul de debut
const dintr-o decalcifiere regional a corpilor
vertebrali, pensarea discului aferent cu
neregulariti pe suprafaa corpilor vertebrali
computerul tomograf poate depista uneori
chiar i geode (fig, 4),

Fig.4
Spondilodisda t.b.c, T8~9. Se remarc fusul
perivertebra! i distincia discului i corpilor
vertebrali.

303

n perioada de stare imaginile radiologice


sunt caracteristice i constau n distrugerea
pn la dispariie a discurilor inervertebraie,
corpii vertebra!! au geode, uneori mari, se
taseaz, cuneiformizeaz, apofizele spinoase
se deprteaz. Tot radiografie se vizualizeaz i
abcesele reci, sub form de umbre dense, n
regiunea cerv