Notiuni elementare de imagistica sanului

Imagistica n senologie

Substratul lezional al anomaliilor palpatorii Depistarea leziunilor infraclinice

Screening - paciente asimptomatice Paciente simptomatice fr anomalii palpatorii

Depistarea leziunilor multiple sincrone Monitorizarea pacientelor operate conservator pentru cancer de sn

Anatomie

Investigaii imagistice

Mamografie Metode uzuale Ecografie Imagistica prin rezonan magnetic (IRM ) Galactografie Scintigrafie mamar

Sistemul de clasificare a leziunilor mamare ACR/BI-RADS Breast Imaging Reporting and Database System

Folosit pentru mamografie, ecografie sau IRM Clasific leziunile folosind semiologia imagistic funcie de probabilitatea de malignitate Fiecare categorie implic o atitudine recomandabil Uureaz comunicarea ntre specialiti diferite

Evaluare incomplet categoria 0 Evaluare complet categoriile 1, 2, 3, 4, 5 i 6

Categoria 0 : evaluare imagistic incomplet

Sunt necesare examene complementare (cliee mamografice, ecografie) sau compararea cu examene anterioare Categorie folosit frecvent n screening

Categoria 1 : examinare normal (no lesion)

Snii sunt simetrici i nu se evideniaz mase, distorsiuni arhitecturale sau microcalcificri

Categoria 2 leziune tipic benign care nu necesit explorri suplimentare Categoria 3 leziune foarte probabil benign, cu un risc de malignitate sub 2%
este recomandabil urmrirea imagistic pe termen scurt pentru afirmarea stabilitii mamografie/ecografie la 6 luni (ecografie la 3 luni?) stabilitatea leziunii timp de 2 ani BIRADS 2

Categoria 4 leziune cu caractere incerte, cu un risc de malignitate ntre 2 i 95% Necesit biopsie (citologic sau histologic) Recomandabil mprirea pe subgrupe
4a risc redus 4b risc intermediar 4c risc ridicat

Categoria 5 leziune sugestiv pentru malignitate, cu o probabilitate de peste 95% Necesit diagnostic i tratament poate fi abordat direct chirurgical

Categoria 6 : leziune confirmat malign prin biopsie, anterior unei terapii (chirurgical, radioterapie, chimioterapie) Nu se folosete pentru tumorile deja tratate chirurgical

Mamografia

Mamografia

Cel mai pretenios examen radiologic Sensibilitate i specificitate bune n depistarea cancerului de sn, dependente de vrsta pacientei (> 40-50 ani) Metoda de screening n depistarea cancerului mamar infraclinic (> 50 ani) Prim examen n caracterizarea maselor palpabile >40 ani

Incidena oblic

Incidena cranio-caudal

Mamografie

20 ani

sn densitate mare (esut glandular)

50 ani

sn densitate mic (grsime)

Atenie! tratament hormonal substitutiv sensibilitatea scade de la 92% la 70%

Structur dens

Structur grsoas

Semiologie mamografic

Calcificri benigne/maligne

microcalcificri sub 1 mm macrocalcificri

Opaciti benigne/maligne Distorsiuni arhitecturale Transparene benigne

Microcalcificri

Morfologie individual = localizarea

lineare simple ductale lineare duble vasculare rotunde - lobulare

izolate focar: > 5 microcalcificri/cmp

Distribuie

Macrocalcificri( 1mm) = benigne

cutanate Coraliforme, grosiere

chistice

vasculare

coaj de ou
aciforme fir de sutur

rotunde

Microcalcificri
Forma individual
P

Sedimentare

Punctiforme regulate

Punctiforme neregulate

Pulverulente

Vermiculare, aciforme

Distribuie

Difuz

Regionale

Segmentare

Grupate, focare

Lineare

Microcalcificri
Inelare cu centrul clar (0 % cancere) Punctiforme regulate (20 % cancere) Punctiforme neregulate (59 % cancere)

Tea-cup, poliedrice (< 5% din cancere)

Pulverulent (39 % cancere)

Vermiculare (90 % cancere)

Inelare cu centru clar (0 % din cancere)

Tip 1 Tea-cup, poliedrice (< 5 % din cancere)

cranio caudal

profil

Tea-cup,

Punctiforme regulate (20 % cancere)

rozet

diplococci

Pulverulente (30-39 % cancere)

Punctiforme neregulate (50-59 % cancere)

Vermiculare, arborescente (> 90% cancere)

Opaciti

Vizualizate functie de densitatea snilor Localizare Forma Dimensiune Contururi

neregulate, cu spiculi = malign omogen heterogen

Structur

calcificri transparene (grsime)

Contururile

Cel mai important criteriu

Opaciti cu contururi nete

Chist Fibroadenom Tumori phyllodes Papilom Galactocel Hematom vechi

Opacitate benign - chist

Opaciti spiculate (stelate)

Carcinoame, majoritatea invazive Imaginea tumoral reproduce aspectele macroscopice opacitatea central spiculi Semne asociate

microcalcificri ingroare cutanat adenopatii

Opacitate malign carcinom invaziv

Opaciti spiculate cu microcalcificri

Transparene mamografice

Substratul este coninutul lipidic benign Lipomul

de regul corespunde unei leziuni palpabile mamografic: vizibil doar dac este n contact cu structuri dense lipoamele n grsime se vd dificil mamografic, dar relativ uor ecografic (hipereecogen omogen) transparen care are de multe ori periferia calcificat

Chistul uleios

Lipom sn drept

Ecografia

Ecografia mamar indicaii

Examen de prim intenie pentru anomalii palpatorii la femei sub 40 de ani Explorarea snilor deni mamografic (de regul sub 35 de ani) Caracterizarea suplimentar a unei leziuni mamografice (nu pentru cicatricile postoperatorii) Detectarea leziunilor maligne multiple - first step Explorarea snilor cu proteze Ghidarea procedurilor intervenionale (puncii, marcaje preoperatorii)

Semne eco de malignitate

Spiculaii Diametrul A-P mai mare dect cel transversal (taller-than-wide) Margini angulate Hipoecogenitate marcata (comparat cu grsimea) Atenuare acustica posterioar Calcificri Extensie ductal Branch pattern Microlobulaie

Aspecte tipic maligne

Semne eco de benignitate

Absena oricrui semn de malignitate Hiperecogenitate marcat (comparat cu grsimea) - VPN pentru cancer de 100%. Forma rotund-ovalar cu ax lung paralel cu tegumentul. Maxim trei lobulaii, largi. Capsul fin ecogenic

Amplificare acustic posterioar.

Lipoame

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

IRM - indicaii

proteze silicon: ruptur, cancer suspiciune recidiv postoperatorie

tratament conservator: tumorectomie mastectomie cu reconstrucie

implant silicon reconstrucii cu lambou muscular

stadializare leziuni multiple

multifocalitate leziuni n acelai cadran multicentricitate leziuni n cadrane diferite/ocupnd > 25% din volumul snului bilateralitate (carcinomul lobular invaziv)

IRM - indicaii

adenopatii axilare primitiv mamar (CUP syndrome) imagini anormale vizibile mamografic ntr-o singur inciden fr corespondent eco screening la pacientele tinere cu risc crescut (mutaii pe genele supresoare tumorale BRCA1 i BRCA2)
5-10 % din cc. mamare i 2/3 din cazurile de cc familial risc de 85% de a dezvolta cc mamar

brbai risc de 15x mai mare pt cc mamar (BRCA 2)

Principii

tumorile maligne prezint o vascularizaie diferit fa de esutul normal/leziunile benigne ncrcarea postcontrast i.v. este precoce, cu eliminare relativ rapid a contrastului (dinamica prizei de contrast)

caracterele morfologice ale tumorilor maligne sunt asemntoare celor din imagistica convenional

Priza de contrast

dinamica prizei de contrast

coreleaz cu gradul de vascularizaie i cu tipul acesteia: neovascularizaia malign presupune viteze de circulaie mai mari progresiv leziuni benigne n platou mai probabil benigne descendent (wash-out) leziuni maligne

Dinamica prizei de contrast

Sn normal

T2 fat sat

T1 post contrast

Priz de contrast difuz cu dinamic tip wash-out carcinom invaziv