HEMODIALIZA (HD)

Reprezinta o metoda de epurare extrerenala cu scopul de a

indeparta toxinele si a face reechilibrarea hidroelectrolitica si
acidobazica a sangelui uremic.
NU poate suplini functiile metabolica si endocrina ale R.
Principiu
Pune in contact sangele uremicului cu o solutie de electroliti
similara plasmei (solutia de dializa) printr-o membrana
semipermeabila ce se gaseste in dializor (cilindru de 25cm lungime
si 7-8cm grosime) unde are loc schimbul.
Necesare: fistula A-V la pacient, solutia de hemodializa si dializorul.
Epurarea are loc prin 2 mecanisme:
a) Difuziune cel mai important, trec solvitii de la concentratie
mai mare la concentratie mai mica
b) Convectie solvitii traverseaza membrana in cadrul
ultrafiltrarii/ iau calea apei
Bolnavii impregnati cu apa sunt storsi de apa in exces.
Apa si substantele dizolvate circula in functie de gradientul de
concentratie.
Echilibrul acido-bazic
Acidoza metabolica este compensata prin
hiperventilatie=>pCO2=30-35 mmHg
pH=7,35-7,40
bicarbonatul seric = 16-20 mEq/L (scazut)


Primele dialize s-au facut cu acetat, mai nou se foloseste
bicarbonatul.
Dezavantajele HD cu acetat
- Venodilatatie
- hTA
- hipoxemie
=>nu ofera stabilitate mare cardiaca => necesare substante mai
putin invazive

Hemodializa cu Bicarbonat
2 concentrate:
a) acid: toate componentele solutiei de dializa exceptand
bicarbonatul
b) bicarbonat: bicarbonat de sodiu + clorura de sodiu
La 34 parti de apa se foloseste 1 parte concentrat acid si 1,8 parti
concentrat bicarbonat.
Ofera o mai buna stabilitate CV, dar este mai costisitor.
Hemodializoarele
Dispozitive cu membrane semipermeabile
Caracteristicele dializorului ideal:
- Clearence crecut pentru toxinele uremice cu GM mare si
medie
- Pierdere neglijenta de solviti vitali
- Nivelul adecvat al ultrafiltrarii

- Volum redus (grosim de 7-8cm)
- Materiale netoxice, netrombogene
- Cost scazut
- Sa poata fi utilizat de mai multe ori
In prezent se utilizeaza dializorul capilar
- 1 componenta sangvina de volum redus
- Manunchi de fibre pe suport tubular din material plastic, pe
unde circula sangele
- Suprafata mare de contact cu sangele (prin intortocherea
tubulatorii, multe intersectii => riscul de producere de trombi)
Initial s-au folosit membrane celulozice, acum se folosesc cele
sintetice.
Suprafata de contact membrana dializor: 0,9-1,5m
2

Fluxul sangvin in dializor = 150-350 mm/min in functie de calitatea
abordului vascular.
In solutia de dializa fluxul este constant = 500 ml/min
Are loc o intrepatrundere permanenta si o circulatie in sensuri
opuse.
Tratarea apei
Apa ultrapura cu eliminarea in procent de 98-99% a impuritatilor
Purificata in instalatii complicate printr-un cost foarte mare prin
osmoza inversa (schimbarea valentei moleculare de la tetra la
penta.)
Fiecare pacient consuma 300-400 sol HD/s
Cine poate contamina apa

1. Al tevile; poate produce encefalopatie/ anemie microcitara
2. Ca si Mg => sdr de apa dura cu hTA, greata, varsaturi, cefalee
3. Cloramina => hemoliza, methemoglobinemie
4. Fosfor => osteomalacie
5. Nitrati=> methemoglobinemie, cianoza, hTA, greturi,
6. Zn=> greturi, varsaturi, febra
7. Germeni => febre, frison, sepsis
8. Agenti pirogeni=>hTA, colaps, reactii pirogene
Compozitia solutiilor de hemodializa
(mmoli/L) Solutia cu Acetat Solutia cu Bicarbonat
Na 132-145 137-144
K 0-3 0-3
Ca 1,5-2 1,25-2
Mg 0,75 0,25-0,75
Cl 99-110 98-112
Acetat 31-45 2,5-10
Bicarbonat - 27-35
Glucoza 0-5,5 0-5,5
Fiecare solutie este stanardizata pe centre si individualizata pe
pacient.
Calea de abord vascular
- Jugulare
- Subclavii

- Radiale
- Femurale
Pacient cronic, urmarit in timp cand ajunge la o creatinina de 10-
12mg/dl ii initiezi hemodializa. Il trimiti cu 1 luna inainte in sectie
de chirurgie sa si faca fistula arterio-venoasa la nivelul antebratului
cel mai frecvent. Fistula este realizata prin sectionarea unui capat
venos si unui capat arterial care apoi se unesc. Intr-o luna fistula
se matureaza si are aspectul unei tunorete care va fi punctionata la
HD.
Un pacient care vine in IRA necesita HD de urgenta si nu ai timp sa
i faci fistula ii pui cateter la nivelul Subclaviei, Jugularei sau
Femuralei; pe care il poti folosi maxim 1 L 1L si altfel se
infecteaza!!!
Calitatea abordului vascular
- 200-300ml/min fluxul sangvin
- Conectare rapida, simpla, repetabila
- Nu o intoarcere venoasa crescuta
- Risc minim de complicatii
- NU ischemie periferica
- NU afectarea activitatii zilnice
Abordul vascular temporar se face cu cateter in forma de Y cu 2
capete in sus pentru arterial si venos, capatul central in V Jugulare,
Subclavie.
Initial s-a folosit sunt extern Quinton-Scribder valiza mare
pentru schimburi acum se foloseste cartus.
Abordul vascular permanent fistula anastomoza A-V
Cel mai frecvent Cimmino-Brescia intre A Radial si V Cefalica

Predispozitie la
- Tromboze
- Anevrisme
- Furt arterial
Cele mai bune grefe se fac din Gore-Tex.
Ce este cel mai important de combatat
!!!Anticoagularea obligatorie
Factori favorizanti ai trombogenezei
- Anomaliile uremicului
- Contact sg mb de HD
- Tratamentul cu eritropoietina
- Modificarea fluxului sangvin in circulatie scad eficienta HD =>
coagularea completa a circulatiei.
Initial Heparina fractionata in pev.
APTT = 2xN
Trombocitopenii
Osteoporoza
Apoi anticoagulare cu Heparina pe A si Protamina pe V.
Acum se folosesc heparinele cu greutate moleculara mica, mai
convenabile, in bolus unic, o doza fixa la inceput pe linia arteriala;
fara necesitatea monitorizarii probelor de coagulare; cu reactii
adverse mai rare.

In cazul in care pacientul este pe tratament cronic cu Sintrom,
acesta trebuie oprit cu 2 zile inainte de HD si se fac spalari cu SF
de circulat in interval de 10-15min
Initiere si prescriere
Efectuarea in timp a unei fistule A-V.
Creatinina 6-7mg/dl il trimiti la chirurgie pentru ca sa poti incepe
HD la o creatinina de 10mg/dl.
In general valoarea medie de creatinina 8-10, 10-12 mg/dl.
Importanta si evaluarea clinica, pacientii casectici pot avea valori de
6mg/dl ale creatininei desi functia lor renala este deja foarte
degradata. Practic pacientilor fara masa musculara le initiezi HD de
la valori de 6-7 mg/dl ale creatininei
Indicatii absolute de HD
1. Creatinina > 10mg/dl
2. Pericardita
3. Encefalopatie uremica
4. EPA/ stari de hiperhidratare fara raspuns la tratament
conservator
5. HTA necontrolata
6. Diateza hemoragica
7. Anorexie, greata, varsaturi
8. Psihoze acute
9. Mulnutritie
10. Hiperkaliemie
Indicatii relative de HD

1. Neuropatie periferica
2. Prurit persistent
3. Hiperparatiroidismul II necontrolat medicamentos
4. Anemie fara raspuns la eritropoietina
5. Tulburari cognitive si de memorie
HD nu are practic CI!!!
Dupa montarea fistulei/cateterului primele 3-4 sedinte cu durata
de 2h pentru a evita sdr de dezechilibrare (cu cel mai mare risc CV)
Ulterior 4-5h/sedinta, de 3x/s
La initierea HD trebuie facute urmatoarele examinari:
- HMG
- Electrolitii
- Uree, creatinina, acid uric
- Glicemie
- Ca, P
- PTH
- Profil lipidic
- Teste hepatice + serologie virala HVB, HVC
- Profil serologic sifilis, HIV
- EKG
- Rx C-P
- Examinarea accesului vascular: p venoasa, angiografie
- Dietetician/asistent social

Lunar trebuie dozate:
- Uree, creatinina, acid uric
- Electroliti
- EAB
Durata medie de viata: 15-20 de ani
Decesul in ordinea frecventei de cauza: CV, infectioasa, suicid,
hepatopatii.
Exista si catetere long-life, foarte scumpe, care necesita montare in
centre speciale de chirurgie CV.
Complicatiile acute in HD
1. hTA la prima sedinta prin ultrafiltrare excesiva cu hipovolemie,
scadere paradoxala a tonusului simpatic, neuropatie
autonoma, acetatul care se folosea anterior producea in plus
venodilatatie. Profilactic se face restrictie hidrica si sodata
interdialitic. Pacientul nu trebuie sa acumuleze > 500g-1kg
intre sedinte. !!!Monitorizare permanenta a TA si pulsului pe
timpul HD.
2. Hipoxemie hipoventilatie prin scaderea pCO2
3. Crampe musculare prin hipovolemie, hiperreactivitate;
clorura de Na, clorura de Ca
4. Reactii alergice acute medicamente antialergice, Heparina;
prurit
5. Hemoliza
6. Artimii Digitalice, beta-blocante
7. Sangerari manipulari defectuoase la montare, epistaxis,
gingiragii, prin supradozarea heparinei => oprirea heparinei si
spalare cu SF

8. Temperaturi eronate unde se face HD; <32 grede sau > 55
grade
9. Embolia gazoasa este cea mai periculoasa (1ml de aer este
fatal) printr-o manipulare defectuoasa; cu colaps imediat;
foarte rapid trebuie clampata linia venoasa, pus bolnavul in
Trandelemburg pe partea stanga, ghemuit, sa intre bula in VD,
oxigenoterapie
10. Ruptura dializorului trebuie schimbat dializor
11. Dezechilibre metabolice si acido-bazice
12. Contaminarea apei mai ales cu microorganisme
Complicatiile cronice
Cardiovasculare
- cresterea intoarcerii venoase prin fistula
- hiperparatiroidism vascular (calcificari)
- dezechilibre HE, AB
- pericardite
- endocardite infectioase (catetere pe Jugulare, Subclavie...)
necesita antibioterapie.
- IVS pana la EPA
Tulburari gastrointestinale: greturi, varsaturi
Nutritia
HD este o metoda catabolica datorita capacitatii membranei de a
stimula eliberarea de CK => catabolismul proteinelor din muschi.
Se pierd 4-10 g aa liberi, 2-3g oligopeptide si diferite vitamine
hidrosolubile.

Necesita nutritie:
Energetic 35-38 kcal/kgc/zi
Proteine 1-1,2g /kgc/zi
Lipide 30-40% din necesarul caloric
Apa: valoarea diurezei + 500ml
Na scazut 1-1,5g/zi
K limitat mai ales la cei cu diureza < 500 ml/zi
Necesare suplimente cu Fe (la toti cei cu HD), Zn

DIALIZA PERITONEALA
Mai convenabila financiar, pacientul si-o face singur.
Bolnavul trebuie sa fie compliant, cooperant, sa aiba o camera
aseptica; spalare cu alcool.
Dializa este facuta de peritoneu mb semipermeabila ascita
creata; se introduc 4 pungi de 2 L.
Se poate face maxim 4 ani 4 ani si apoi tot la HD se ajunge.
Exista unitati la care pacientii se racordeaza noaptea la aparat care
face 3 schimburi (6L)/noapte.
Lunar isi iau materiale.
120 de pungi/Luna
!!!foarte mare atentie la peritonita
Se face de 4x/zi
Homeostazia HE si AB fara variatiile bruste din HD.

Fiziologic peritoneul este o membrana semipermeabila prin care
trec apa si substantele cu GM mai mica si nu trec solvitii cu GM
mai mare (aa).
Aceleasi principii de difuziune si ultrafiltrare (extractie de apa si
sare).
Solvitii circula in functie de gradientul de concentratie.
Caile de acces cateterul Tenckhoff
- Parte externa
- Parte SC 1-2mansoane Datron pentru fixare
- Parte intraabdominala dreapta sau curba in fundul de sac
Douglas (metalica)
Initierea la 10 zile dupa plasarea cateterului. In acest interval 500-
1000ml de solutie de dializa si Heparina.
Complicatii ale cateterului
- Mecanice => obstructii
- Perforatii chirurgicale ale VU, intestinului, splinei
- Scurgeri de lichid peritoneal la obezi
- Infectii la sediul de iesire cu eritem, supuratii, peritonite
(Stafilococ Auriu lichid purulent cu progresie frecventa spre
peritonita; Stafilococ Epidermidis, Pseudomonas) => AB cu
spectru larg; antibiograma;
Necesara ingrijirea locala, lavaj, curatare.
Frecventa crescuta a infectiilor.
Daca lichidul nu mai e clar ci verzui galbui 5-7zile se scoate si se
trece pe HD.

Modalitate de schim intermitent
Dializa peritoneala:
- continua 4 pungi/zi
- continua ciclica noaptea 3 schimburi
- regim alternativ

Compozitia solutiei
Glucoza 1,5-4,5g/dl
K 0-2 mmoli/L
Na 132-134 mmoli/L
Ca 125-175 mmoli/L
Mg 0,25-0,75 mmoli/L
Cl 98-100 mmoli/L
Lactat 35 40 mmoli/L
Efecte nedorite:
- Volumul de solutie creste presiunea abdominala => hernii,
disfct cardio-pulmonare, hemoragii
- consecinte hemodinamice scade umplerea diastolica
- afectarea fiziologiei peritoneului care se ingroasa
- pierdere proteica de 5-20g aa /zi, vitamina B1, B6, C, D, acid
folic
Variatii ale eficientei:
- Creatinina < 12mg/dl

- Ca, Mg, fosfati, albumina N
- Clearance-ul fractiunilor ureei 1,7-2,25 ml/min
Complicatii:
- ineficienta
- malnutritie
- peritonite
- insuficienta de membrana
Dupa un lavaj extern=> insamantezi pe medii de cultura si faci
ABgrama => dai AB conform ABgramei

Altfel Vancomicina 2g intraperitoneal, repetare la 7 zile
Ceftazidin 500mg/L sau 125 mg la urmatoarele schimburi/
gentamicina + Vancomicina
Daca dupa 5 -7 zile lichidul nu devine clar, se sisteaza dializa
peritoneala => incepi HD

Tratament igieno-dietetic:
Aport alimentar:
35-45 kcal/kgc/zi
1-2g proteine/kgc/zi
Lichide: diureza + 500ml