UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

TERAPII DE SUPLEERE A FUNCTIEI RENALE

HEMODIALIZA. DIALIZA PERITONEALA. TRANSPLANTUL RENAL

DIALIZA = procedeul prin care indepartam reziduuri (toxine) si exces hidrosalin din organism.

Este un substitut artificial pentru 2 dintre functiile renale:

1. excretia produsilor de catabolism si a toxinelor

2. mentinerea homeostaziei HE a organismului;

Nu suplineste functia endocrina a rinichiului care asigura transformarea vitaminei D in produs

activ si secretia de eritropoietina; acestea trebuie tratate in paralel cu efectuarea dializei.

PRINCIPIILE de BAZA ale DIALIZEI

- prin punerea in contact indirect, prin intermediul unei membrane semipermeabile, a
sangelui incarcat cu toxine (care circula de o parte a membranei) cu un lichid de dializa
fara toxine (aflat de cealalta parte a membrane) se realizeaza o echilibrare a concentratiei
substantelor continute de cele doua fluide – prin procesul de DIFUZIUNE;

- prin aplicarea de presiune negativa in compartimentul cu lichid de dializa se realizeaza

indepartarea apei in exces din compartimentul sanguin – are loc procesul de
ULTRAFILTRARE (UF);

- membrana semipermeabila: membrana dializorului la HEMODIALIZA (HD) si

peritoneul la DIALIZA PERITONEALA (DP).

INDICATII PENTRU INITIEREA DIALIZEI IN BCR

 • BCR stadiul 5 cu RFG 5-10ml/min/1,73m2 si manifestari clinice de uremie

+Situatii particulare: HD cronica precoce – ICC, sdr nefrotic, DZ

• BCR acutizata – situatii care impun dializa in urgenta:

– HTA/hiperhidratare rezistente la terapie conservatoare

– Hiperkaliemie

– Acidoza metabolica decompensata

– Encefalopatie uremica

– Pericardita uremica

– manifestari digestive uremice severe, rezistente la terapia conservatoare

(varsaturi, inapetenta, greata persistenta), cu afectarea starii de nutritie

– Diateza hemoragica.

Continuarea terapiei incepute in mod acut la pacientii cu BCR (cu efectuarea

demersurilor pentru a trece pacientul in regim cronic de dializa) va fi decisa in functie de:
evolutia clinica, evolutia afectiunii care a determinat acutizarea BCR, reluarea diurezei, valorile
retentiei azotate si ale ionogramei, EAB.

Exista doua tipuri de DIALIZA: HEMODIALIZA (HD) - cu variantele HDF (hemodiafiltrare),

HFCVV (hemofiltrare continua venovenoasa) si DIALIZA PERITONEALA.

HEMODIALIZA
Pentru a realiza procedeul de hemodializa, sangele este scos din organism cu ajutorul unei
pompe si trecut prin tubulatura, prin filtru, apoi reantors in corp. In interiorul filtrului de dializa
au loc cele 2 procese principale: DIFUZIUNEA (egalizarea concentratiei toxinelor si
electrolitilor intre compartimentele lichidiene aflate in contact cu cele doua fete ale membranei
dializorului) si ULTRAFILTRAREA - UF (eliminarea (“stoarcerea”) excesului lichidian prin
presiune negativa aplicata in compartimentul dializantului).

Urmatoarele elemente sunt necesare pentru realizarea unei sedinte de hemodializa:

1. Membrana de dializa
- este semipermeabila – lasa sa treaca apa + toxine, nu trec proteine si elementele figurate
ale sangelui
- dpdv al compozitiei poate fi: celulozica, semisintetica, sintetica; cea sintetica, utilizata in
prezent este cea mai performanta, cu mare biocompatibilitate, cu extractie mare de toxine
cu greutate moleculara (GM) medie.
 - poate fi cu low- sau high- flux (in functie de capacitatea de a extrage toxine cu GM
medie, de capacitatea de a efectua UF)
- are Suprafata variabila, adaptata la suprafata corporala a pacientului.

2. Solutia de dializa (dializantul)

Este rezultata din amestecul dintre apa tratata si concentratul de dializa, intr-o proportie de
34/1.

Apa trebuie sa fie microbiologic si biochimic pura – calitati asigurate de trecerea apei printr-o
statie de purificare: aici sunt efectuate procedee de dedurizare, trecere prin filtru carbon activ,
deionizare, osmoza inversa.

In urma amestecului dintre apa cu concentratul de dializa se obtine Solutia de Dializa, cu o

compozitie electrolitica asemanatoare plasmei. Aceasta contine:

- Bicarbonat – 30-35 mEq/L (c% poate varia in aceste limite)

- K - 2 mEq/L (exista si solutii de dializa cu K 3 mEq/L)
- Na – 135-140 mEq/L (c% poate varia in aceste limite)
- Ca – 2,5 mEq/L (exista si solutii de dializa cu 3 si cu 3,5 mEq/L)
- Cl, glu, Mg - in c% fiziologice pe care le are plasma.

3. Abordul venos pentru dializa

= furnizeaza sangele care este trecut prin filtrul dializorului si asigura intoarcerea acestuia
inapoi in sistemul circulator; debit 250-400ml/min;
= 2 traiecte separate - linia arteriala si linia venoasa.

= este de doua tipuri: abord temporar (in urgenta) si abord cronic.

- Abordul temporar = cateterul venos central dublu-lumen:

• jugular, subclavicular sau femural;

• mentinut maxim 3 saptamani,

• risc infectii, trombozare.

- Abordul cronic = fistulele native arteriovenoase (FAV- sunt ideale), fistula

sintetică arteriovenoasă (grefa venoasă) sau catererul long-life. FAV se executa
chirurgical, la unul din membrele superioare, prin anastomoza dintre o artera si o
vena; poate fi realizata la diferite nivele (FAV radiocefalică – Brescia-Cimino,
cea mai frecventă, ram posterior artera radiala cu vena cefalica; brahiocefalica;
brahiobazilica); preferabil a se realize cat mai distal.
 4. Anticoagularea circuitului extracorporeal
- Heparina pe linia arteriala – clasica, nefractionata sau heparine cu GM mica
(HGMM) – se efectueaza un bolus la conectare plus o doza per/ora, sau bolus plus
infuzie continua cu ajutorul unei pompe de heparina cu care sunt prevazute
aparatele, sau numai bolus la conectare in cazul folosirii HGGM.
- Heparinare regionala – heparina pe linia arteriala si adminstrare de sulfat de
protamina (antidotul heparinei) pe linia venoasa
- Anticoagularea cu Citrat de sodium – rar utilizata
- Dializa fara heparina – in cazuri particulare, cand avem contraindicatie de
administrare a heparinei (pericardita, AVC hemoragic etc.); se impune, in aceste
cazuri, “spalarea” circuitului cu ser fiziologic 0,9% 100mL la 15-30 min,
asigurarea unui debit mare in compartimentul sanguin si verificarea atenta a
circuitului pe tot parcursul sedintei de dializa.

COMPLICATIILE HEMODIALIZEI
1. Complicatii intradialitice
a. Care tin de pacient:
i. Hipotensiunea intradialitica
ii. Crampe musculare
iii. Durere precordiala
iv. Dezechilibrul de dializa
v. Cefalee
vi. Greata si varsaturi
vii. Reactie pirogena
viii. Hipertensiune
ix. De acces vascular.
b. Care tin de procedura (tehnice):
i. Coagularea circuitului
ii. Scurgerea sanguina
iii. Hemoliza
iv. Embolia gazoasa
v. Reactii la dializor

Cele mai frecvente complicatii intradialitice:

Hipotensiunea intradialitica – scaderea TAs cu ≥ 20 mmHg sau a TA medii cu 10

mmHg care asociaza fenomene clinice; de obicei se manifesta sub 100 mmHg; apare secundar
UF excesive, excesului de antihipertensive predialitic, instalarii unor aritmii, a sepsisului, a
hemoragiilor.

Simptome: vertij, angor, crampe musculare, varsaturi, convulsii.

Atitudine terapeutica: pozitie Trendelenburg, stop UF, administrare 200 ml sol salina i.v. pe linia
venoasa sau 10-20 ml NaCl hipertona, oxigenoterapie, albumina.

Prevenire cu determinarea corecta a greutatii uscate (greutatea la care pacientul este euvolemic),
aplicarea unui profil de UF lenta.

Crampe musculare – crampe dureroase, apar prin UF excesiva, hipokaliemie, extragere

Na in exces (datorita efectuarii HD cu conductivitate joasa, adica o c% mica a Na in Solutia de
dializa); sunt asociate cu hipotensiune intradialitica.

Atitudine terapeutica: masaj local, caldura local, reducea UF, administrare 100 ml sol SF pe linia
venoasa. sau 10 ml NaCl hipertona.

Dezechilibrul de dializa – edem cerebral (prin extragerea unei cantitati mari de uree din
mediul extracelular, urea ramasa intracelular va atrage apa in interiorul celulelor; manifestarile
sunt vizibile cand celulele cerebrale isi cresc volumul prin exces de apa intracelulara). Au risc
pacientii cu valori mari ale ureei serice (mai ales cei aflati la primele sedinte de initiere a HD), la
care se foloseste filtru de dializa cu suprafata mare a membranei, cu calitate high-flux a acesteia
sau sedinte de HD cu durata prea lunga.

Simptome: varsaturi, cefalee, HTA, dizartrie, agitatie, convulsii, coma.

Atitudine terapeutica: preventie prin utilizarea de filtre de dializa cu S mai mica, low-flux,
sedinte de dializa cu durata de 2 ore la pacientii care sunt initiati in dializa (pacienti aflati la
primele sedinte HD), pentru a nu se extrage mai mult de 40% din ureea serica. Curativ: la
primele simptome se scade debitul sanguin, se administreaza oxigenoterapie, bolus glucoza
hipertona (repetat la 30 min), se trateaza HTA, cefaleea; restituire la manifestari rezistente la
tratament; evaluare neurologica.

2. Complicatii cronice ale dializatului

ANEMIA – agravata de dializa (pierderi pe circuit, administrare de heparina).
Tratamentul anemiei este prezentat in cursul “Boala cronica de rinichi”. Terapia cu ASE
se efectueaza intravenous la sfarsitul sedintelor de HD o data pe saptamana sau de mai
multe ori, in functie de necesitate. La dializatii peritoneal administrarea ASE se
efectueaza subcutanat. Terapia cu fier, de obicei fier sucroza, se administreaza in perfuzie
in ultima ora de dializa.
MALNUTRITIA – este definite de albuminemia < 4 g/dl, criterii SGA.
Tratament: dieta, dializa adecvata, control inflamatiei.
Osteodistrofia renala (TULBURĂRILE METABOLISMULUI MINERAL, OSOS ŞI
CARDIOVASCULAR) – persista la bolnavul renal cronic dializat.
Tratament prin:
- restrictie fosfați alimentari sub 900 mg/zi, dialize mai frecvente sau sedinte HD
cu durata de peste 5 ore;
 - chelatori de fosfați – săruri de calciu (sub controlul calcemiei; acetatul de calciu
confera pericol mai redus de hipercalcemie fata de alte saruri de Ca), saruri de
aluminiu (cure de maximum 1 lună), alti chelatori non-calcici (sevelamer,
lantanum carbonat).
- menținerea calcemiei in limitele 8,4 – 9,5 mg/dL – prin modularea Ca în dializant,
administrare de preparate de calciu p.o;
- corectarea deficitului de vitamina D activa: analogi ai vitaminei D (calcitriol,
alfacalcidiol) la pacienți fără hipercalcemie; activatori selectivi ai receptorilor de
vitamina D (paricalcitol) in caz de hipercalcemie și/sau hiperfosfatemie;
calcimimetice (cinacalcet) în monoterapie la hipercalcemici sau în asociere cu
vitamina D activa la normocalcemici.
- corectarea acidozei – creșterea bicarbonat în HD, bicarbonat per os interdialitic;
- paratiroidectomia la pacienti cu hiperplazie nodulara de paratiroide, cu valoarea
iPTH 9 ori valoarea maxima normala a iPTH).

Controlul HD eficiente:

• Adecvanta dializei, stabilita prin calcularea unor indici de dializare optima care trebuie
sa aiba anumite valori:

– Kt/V > 1,2 -1,4

– URR (rata de reducere a ureei) = (Uree predializa – Uree postdializa) x 100/Uree

predializa trebuie sa fie > 65%

• Lipsa malnutritiei

• Controlul HTA – valori normale ale TA predializa si stabilizarea greutatii uscate

• Controlul acidozei, anemiei, bolii mineral osoase

• Indicatori de calitate a vietii in limite normale.

DIALIZA PERITONEALA (DP)

PERITONEUL = membrana de dializa semipermeabila ce permite schimburi intre sangele
capilar si lichidul de dializa pe care se introduce in cavitatea peritoneala – se creeaza o ASCITA
ARTIFICIALA (uzual se introduc 2 L de lichid de dializa).

- filtreaza produsii de retentie, toxinele = se egalizeaza c% lor de ambele parti

(sange/lichid de dializa)

- apa in exces intravascular este extrasa prin gradient osmotic, folosind in solutia de
dializa diferite c% de glucoza (= ultrafiltrarea)
 - lichidul se inlocuieste la 3-5 ore (de 4 ori/zi) continuu, zilnic

- efectuata de catre pacient, la domiciliu, dupa ce ii este introdus un cateter intraperitoneal

drept cale de abord.

Elemente necesare pentru efectuarea tehnicii de dializa peritoneala:

1. Calea de abord peritoneal = cateterul peritoneal Tenckhoff

- Insertie laparoscopica, prin incizie minima si crearea unui traseu subcutanat in
peretele abdominal; fixarea mansoanelor la peretele abdominal – la piele si la
peritoneu.
- Se foloseste dupa 14 zile de la insertie, pansament zilnic
- Se incepe utilizarea cu cantitati mici de lichid introduse IP, crescatoare, in regim
de 4 schimburi/zi
2. Solutia de dializa peritoneala – solutie sterila cu urmatoarea compozitie
- Apa
- Glucoza 1,36-3,86%
- Acetat/Bicarbonat
- Calciu 3,5 ori 2,5 mEq/L
- Clor 102 mEq/ L
- Lactat 35 mEq/ L
- Magneziu 1,5 mEq/ L
- Sodiu 132 mEq L l
- Fara K !!
- Osmolaritate mare - 350-480mOsm/L - fata de ser (280mOsm/ L) pentru a asigura forta
de UF – reglabila, functie de necesitati, prin c% glucoza.

• Stabilirea programului de dializa (frecventa si duarata schimburilor, concentratia

solutiilor la fiecare schimb) se realizeaza in functie de tipul peritoneului pacientului
(determinat prin TEP – test de echilibrare peritoneala), diureza restanta, existenta
complicatiilor si comorbiditatilor (HTA, insuficienta cardiac, etc.), gradul de scleroza al
peritoneului.

Complicatiile DP
• INFECTIOASE

– Peritonite – tratate cu antibiotice intraperitoneal / schimbare cateter

– Infectia locului de iesire / infectia tunelului subcutanat

• NON-INFECTIOASE
 – Obstructie/malpozitie a cateterului de dializa

– Durere – la infuzie (dorsal, in umar, etc.)

– Scurgeri de lichid in exterior / pleurezie (comunicare peritoneo-pleurala)

– Hernii perete abdominal/edeme ale organelor genital externe

– Dializa ineficienta (prin dezvoltarea, in timp, a sclerozei peritoneale)

– Metabolice – diabet zaharat (prin incarcare cu glucoza), malnutritie (pierdere

aminoacizi in lichidul de dializa).

Alegerea modalitatii de supleere renala se face in functie de existenta

indicatiilor/contraindicatiilor pentru fiecare dintre metode si de preferintele pacientului.

Contraindicatiile (CI) hemodializei:

• CI absolute – teoretic, ele nu există; practic, imposibilitatea realizării abordului vascular

(epuizarea tuturor variantelor de abord vascular);

- CI relative - acces vascular dificil, insuficienta cardiaca congestiva cu fractie de ejectie

redusa, infarct miocardic acut (primele zile postinfarct), AVC hemoragic recent, anumite
coagulopatii.

Contraindicatiile dializei peritoneale:

- CI absolute - hernii abdominale necorectabile, imposibilitatea realizării dializei fără

asistenţă, membrana peritoneala neutilizabila, sclerozata/redusa/afectata de procese
patologice anterioare (peritonite, interventii chirurgicale, etc.), stome de perete
abdominal;

- CI relative – boala polichistica renala autozomal dominanta cu chiste mari, obezitate

marcata, infecţii tegumentare, intestinale, intoleranţă la soluţia de DP, grefă recentă Ao
abdominală, lipsa diurezei.

TRANSPLANTUL RENAL

Este modalitatea ideala de tratament a BCR stadiul 5 cu necesar de supleere a functiei renale.

• Selectie cazuri – sunt alesi subiecti fara:

- complicatii cardiovasculare severe

- boli autoimune

- boli maligne
 - boli neurologice

• Donator viu / Cadavru

• Analize necesare pentru inscriere pe lista transplant/efectuare transplant:

– Biochimie

– Tipizare tisulara

– Crossmatch

- Serologie.

Donatorul:

• Fara afectiuni medicale cunoscute

• Functionalitate renala normala – RFG > 70 ml/min

• Compatibil in sistemul ABO

• HLA-identic – tipizare tisulara (6 antigene de suprafata celulara, codate de gena HLA pe

bratul scurt al cromosomului 6)

• Cross-match negativ – fara Ac ai primitorului la HLA-ul donatorului.

Scheme imunosupresie post-transplant:

1- Prednisolon + Azathioprina

2- Prednisolon + cyclosporina (or tacrolimus)

3- Prednisolon + cyclosporina + Azathioprina

4- MMF (micofenolat mofetil) inlocuind Azathioprina.

5- Sirolimus (Rapaimmune) inlocuind Azathioprina sau cyclosprina

Complicatii post-transplant:
• Infectii – urinare, pulmonare (imunitate redusa)
• Rejet
– Hiperacut – zile: Anticorpi anti HLA, necroza fibrinoida/puls cortizon –
reversibile
– Acut – 6 luni: limfocite T/ vasculita/puls cortizon, tacrolimus, MMF – reversibile
– Cronic – la peste 6 luni: cu proteinurie si insuficienta renala progresiva/
glomeruloscleroza/ tratament ineficient
– Moartea grefei.