ŞOCUL HIPOVOLEMIC

DEFINIŢIE
= sindrom caracterizat de scăderea volumului sanguin circulant efectiv (hipovolemie), ceea
ce determină scăderea presiunii de perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată.

Tipuri:
• Şocul hemoragic
• Şocul hipovolemic nonhemoragic

CAUZE:
• Hemoragic:
• Hemoragii externe (plăgi,...)
• Hemoragii interne exteriorizate (hematemeză, melenă, epstaxis, hemoptizie, ...)
• Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar de
fractură,...)
• Şoc traumatic
• Non-hemoragic:
• Pierderi digestive (vărsături, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule
digestive,...)
• Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie după supradozare de diuretice, substanţe
osmotice, reluarea diurezei după insuficienţa renală anurică,...)
• Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supraîncălzit, arsuri,...)
• Pierderi în “spaţiul trei” (peritonite, ocluzia intestinală, pancreatite, ascita,
pleurezii,...)

FIZIOPATOLOGIE
Eveniment fiziopatologic primar
(scăderea volumelor şi presiunilor de umplere ventriculară)

fenomene compensatorii reacţie macrocirculatorie

timp

fenomene decompensatorii reacţie microcirculatorie

Şoc hipodinamic:

– Reacţia macrocirculatorie:
• reacţia simpato-adrenergică + reacţia umorală (ADH, cortizol, SRAA)
– EFECTE: centralizarea circulaţiei (compensator)
agravarea hipoperfuziei tisulare (decompensator)

– Reacţia microcirculatorie:
• modificări ale schimburilor capilare cu ţesuturile
– EFECTE: umplerea transcapilară (compensator)
scurgerea capilară (decompensator)
• maldistribuţia fluxului sanguin într-un teritoriu capilar
– EFECTE: dirijarea prefernţială a fluxului sg. renal către medulară
• şuntul arterio-venos
– EFECTE: scurt-circuitarea teritoriului capilar (realitate funcţională)
• modificări reologice
– EFECTE: ↑ vâscozitatea sg., ¯ viteza de circulaţie, CID
• modificări endoteliale
– EFECTE: modificări morfo-funcţionale
status proinflamator şi procoagulant, tulb. de permeabilitate

TABLOU CLINIC:
– Sete vie
– Tahicardie
– Tahipnee
– Proba ortostatică pozitivă
– Scăderea amplitudinii undei de puls
– hTA (temporar TA normală)
– Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă
– Oligurie
– Extremităţi reci
– Transpiraţii profuze
– Pat venos periferic colabat
– Prelungirea timpului de umplere capilară
+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice
CLASE DE ŞOC HIPOVOLEMIC

  Clasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV

Volum < 750ml 750-1500ml 1500- >2000ml
sanguin 2000ml
pierdut - ml
Volum <15% 15-30% 30-40% >40%
sanguin
pierdut - %
Frecvenţa <100/min < 100/min 120-140/min >140/min
cardiacă
TA N N ¯ ¯
Amplit. undă N ¯ ¯ ¯
puls
Test umplere N + + +
capilară
Frecvenţa 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
respiratorie
Debit urinar >30ml/oră Oligurie Oligoanurie Anurie

Status Uşoară Anxietate Confuzie Letargie

mental anxietate

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CU ALTE FORME DE ŞOC

  FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul ↑ ¯ ¯ ¯ ¯ ↑ ↑ ¯
hipovolemic

Şocul ↑ ¯¯ ¯ ↑ ↑ ↑ ↑ ¯
cardiogen

Şocul septic ↑ ¯ ↑N ¯N N ¯ ¯ ↑
PRINCIPII DE TRATAMENT
• Tratamentul iniţial al stărilor de şoc
• Tratament cauzal – oprirea pierderilor
• Repleţia volemică
• Suport inotrop
• Terapie vasomotorie

Tratament cauzal – oprirea pierderilor

• Rol esenţial în tratament
• Tratament chirurgical (când e cazul); în urgenţă în hemoragiile în curs

Repleţia volemică
• Căi de administrare
• Soluţii de repleţie volemică
• Ritmul administrării

• Repleţia volemică - Căi de administrare

– Acces venos periferic
• Multiplu (2-4 vene)
• Canule venoase periferice de calibru mare
• Vena jugulară externă
Avantaje:
– Durata scurtă de instalare
– Necesită materiale şi cunoştinţe simple
– Complicaţii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:
– Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor
venelor disponibile
– Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..);
trebuie schimbat la 24-48 ore;
– Nu se pot administra catecolamine (doar în urgenţă, pe durată scurtă,
până la montarea cateterului venos central)
– Acces venos central
• După stabilirea accesului venos periferic şi începerea repleţiei volemice
Avantaje:
– Acces venos sigur şi de durată (7-10 zile)
– Permite măsurarea PVC şi ghidarea tratamentului
– Permite administrarea catecolaminelor şi a substanţelor hipertone
Dezavantaje:
– Risc de complicaţii (la instalare – pneumotorax, hematom cervical sau
mediastinal, tulburări de ritm; în cursul folosirii – infecţie, embolie
gazoasă)

• Repleţia volemică - Soluţii de repleţie volemică

– Soluţii cristaloide izotone
– Soluţii cristaloide hipertone
– Soluţii coloide
– Sânge integral şi masa eritrocitară
 – Plasma proaspătă concentrată
– Concentrat trombocitar

Soluţii de repleţie volemică

Soluţii cristaloide izotone

• Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat
• Avantaje:
– Cele mai răspândite, întotdeauna la îndemână
– Ieftine
– Riscuri mici
• Dezavantaje:
– Capacitatea de refacere volemică mică (la 1000ml perfuzaţi – 250-300ml
rămân în vas, restul difuzează interstiţial)
– Durata remanenţei intravasculare mică
– Risc de edem interstiţial, acidoză metabolică hipercloremică

Soluţii cristaloide hipertone

• Serul hiperton (NaCl 7,4%)
• Avantaje:
– Resuscitare cu volume mici; atrage în vas apa din interstiţiu
– Evită încărcarea hidrică a pacientului şi edemele
• Dezavantaje:
– Poate precipita un edem pulmonar acut
– Remanenţă intravasculară scurtă

Soluţii coloide
• Dextrani: Dextran 70, Dextran 40
• Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,
• Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan
• Albumina umană 5%, 20%
– Avantaje:
• Refacere volemică bună
• Durata remanenţei intravasculare mare
– Dezavantaje:
• Scumpe
• Risc de reacţii alergice
• Interferă cu determinarea grupelor sanguine
• Pot determina/agrava tulburările de coagulare

Sânge şi produşi de sânge

 • Numai sânge izogrup izoRh
• Atunci când bolnavul prezintă anemie posthemoragică (după refacerea volemiei
) sau în caz de hemoragii în curs;
• La transfuzia masivă – se administrează şi plasmă proaspătă congelată şi
concentrat trombocitar

• Repleţia volemică - Ritmul administrării

• Ritmul administrării depinde de:
• Pierderi în curs / pierderi oprite
• Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau lentă (zile)
• La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30 minute
• Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de parametrii clinici şi hemodinamici
(TA, frecvenţa cardiacă, etc..)

• Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei tratamentului

– Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenţei cardiace, amplitudinii pulsului, culorii
şi temperaturii tegumentelor, statusului mental, debitului urinar)
– Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
– Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb şi Ht)

• Suport inotrop
– Numai după refacerea volemiei
– Pentru creşterea debitului cardiac
– Dobutamină (efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie periferică)

• Terapie vasomotorie
– Vasoconstrictoare
• Contraindicate (accentuează hipoperfuzia periferică şi acidoza metabolică)

EXCEPŢIE
• Numai temporar
• În caz de hemoragie în curs , care depăşeşte posibilităţile de repleţie volemică
• Numai până la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgenţă)
• Noradrenalină, dopamină, adrenalină