ASFIXII (ANOXII)

1. Definitie - asfixiile (anoxiile) reprezinta procese fizio-patologice in care scade (hipoxie) sau dispare (anoxie) oxigenul din singe (a-sfigmos, fara puls, gr.) 2. Clasificarea asfixiilor I. Anoxii de aport / anoxii anoxice = oxigenul nu ajunge la nivelul alveolelor pulmonare 1. Anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice): a. insuficienta oxigenului in aerul respirat: - spatii inchise - procese care consuma O2 - flacara, procese fermentative (cu degajare de CO2) - altitudini mari (scade presiunea partiala a O2 in aerul atmosferic) b. obstructia orificiilor respiratorii (sufocare) c. obstructia cailor respiratorii: -de cauza interna: -obstructia cailor respiratorii cu lichide sau solide (submersii in lichide, pulberi, boabe de cereale, pietris) -de cauza externa prin comprimarea regiunii cervicale: -cu un lat actionat de propria greutate a corpului (spanzurare) -cu un lat actionat de o forta externa ( strangulare) -cu mainile si degetele (sugrumare) d. impiedicarea miscarilor respiratorii prin: - comprimare toraco-abdominala - pneumotorax traumatic - paralizie a muschilor respiratorii: - intoxicatii cu substante curarizante - electrocutie e. scaderea perfuziei pulmonare prin embolii secundare traumatismelor 2. Anoxii de aport de cauza neviolenta: a. obstructia cailor aeriene (tumori laringiene, edem glotic, tumori bronhopulmonare) b. perturbarea miscarilor respiratorii: poliomielita, pneumotorax spontan/patologic, crize de miastenia gravis c. obstruarea cailor respiratorii intrapulmonare (astm bronsic, pneumonii scade suprafata repiratorie prin exudat inflamator) d. scaderea perfuziei pulmonare (insuficienta cardiaca stinga, pneumonii interstitiale, etc.) II. Alterari ale membranei alveolo-capilare = aerul are o compozitie normala in O2 dar nu se realizeaza schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare 1.De cauza violenta: toxice gazoase sau volatile 2. De cauza neviolenta: boala membranelor hialine III. Anoxii de transport 1.De cauza violenta: - cantitative: anemii dupa hemoragii postraumatice, oc anafilactic - calitative (alterarea toxica a capacitatii de transport a Hb cu formare de hemoglobine toxice): MetHB, COHb, CNHb 2. De cauza neviolenta: - cantitative: anemie feripriva, hemolitica, dupa singerare din ulcer, scaderea circulatiei sangvine (anoxii stagnante) datorita IC globale, etc.

- calitative (alterarea capacitatii de transport a Hb datorita hemoglobinelor patologice): anemie falciforma, drepanocitoza, etc. IV. Anoxii de utilizare / citotoxice / histotoxice / tisulare. De obicei violente: 1.De cauza violenta: - perturbari toxice ale metabolismului celular (ciclul respirator Krebs prin blocarea citocromoxidazelor din lantul respirator celular): intoxicatii cu acid cianhidric si derivati, morfina, barbiturice, anestezice, CO - reducerea metabolismului bazal celular pana la oprirea ciclul respirator Krebs: hipotermie 2. De cauza neviolenta: -insuficienta cardiaca congestive severa, hipoproteinemie 3.Tabloul clinic asfixic (anoxic) apare in toate tipurile de asfixii dar mai ales in asfixiile mecanice: - Macroscopic cadavrul prezinta: - cianoza, mai ales la nivelul fetei si extremitatilor - lividitati pronuntate, precoce, de culoare violacee-albastruie de la inceput - la examenul intern: - singe lichid (este incoagulabil de la inceput) - mici sufuziuni sangvine situate subconjunctival, pe meninge sau subseros (cele pleurale se numesc petesii Tardieu) - staza sangvina viscerala - Microscopic (amprenta anoxica Spielmayer si Kernbach): - staza si edem - endotelioza - rupturi capilare - distrofie hidropicnovacuolara - Tanatochimic: - crestere a nivelului hipoxantinei in vitros - cresterea concentratie de fosfolipide in lichidul alveolar - cresterea LDH (mai ales fractiunea V) in ser 4. Asfixii mecanice (anoxii anoxice de cauza violenta) a) Asfixie prin scaderea oxigenului in aerul respirat (ardere, fermentatie, spatiu inchis, altitudine) - este, in majoritatea cazurilor,accidentala; uneori, poate apare la copii inchisi in frigider - in mod normal, concentratia O2 in aerul respirat este de 21% iar cea a CO2 de 0,033%; daca O2 scade sub 5%, dupa citeva respiratii apare inconstienta, dupa citeva minute survenind moartea - diagnosticul este dificil si necesita dozarea precoce a gazelor sangvine - la altitudini mai inalte, transferul O2 este mai dificil decit in mod normal (transferul gazelor pulmonare depinde si de presiunea lor partiala) b) Obstruarea orificiilor respiratorii (sufocarea) Clasificare juridica: - accidentala - omucidere (la copii mici sau la batrini; mina, perna, punga plastic, calus + nas infundat) La autopsie: - tabloul este sarac (tablou asfixic)

- uneori, se observa mici echimoze si escoriatii perioronazale (daca sufocarea a fost produsa cu miinile) c) Spinzurarea: comprimarea gitului cu un lat actionat de greutatea corpului persoanei spinzurate Clasificare juridica: - sinucidere (cel mai frecvent) - accidental - omor - mijloc de pedeapsa capitala Clasificari medico-legale: - functie de mobilitatea nodului: - cu nod fix - cu nod culisant - functie de pozitia nodului: - spinzurari tipice-nodul este plasat la ceafa - spinzurari atipice-nodul are orice alta localizare - functie de pozitia corpului spinzuratului: - spinzurari complete-corpul atirna complet - spinzurari incomplete-o parte a corpului atinge solul Autopsie: Examenul extern: - sant de spinzurare in 1/3 superioara a gitului, submandibular o santul are traiect oblic, ascendent spre nod; adincimea santului este inegala, fiind intrerupt la nivelul nodului o santul de spinzurare are margini echimozate, excoriate o in structurile anatomice subiacente santului (tesut subcutanat, structuri musculare) se gasesc infiltrate sangvine (determina caracterul vital al santului) - lividitatile sunt dispuse pe membrele inferioare - extremitatea cefalica: o este cianotica o ochii sunt exoftalmici o limba protruzioneaza printre arcadele dentare o sint prezente hemoragii subconjunctivale - se constata urme de emisie agonala de sperma, urina, fecale Examenul intern: - este sarac, eventual cu tablou asfixic - rar, se pot intilni fracturi ale osului hioid sau ale cartilajului tiroid (acestea apar mai frecvent in strangulari si sugrumari) Mecanisme tanatogeneratoare a. inhibitie reflexa prin comprimarea zonelor reflexogene (sinusul carotic) b. tulburari hemodinamice cerebrate - compresiune de 2 kg forta determina obstructia jugularelor - 3-4 kg forta determina obstructia carotidelor - 15 kg forta determina comprimarea si obstructia traheei - 16-25 kg forta determina obstructia arterelor vertebrate c. asfixie (tabloul asfixic este mai evident) d. in executii, se produce smulgerea coloanei vertebrate cu dilacerarea maduvei spinarii, jonctiunii maduva-bulb sau a jonctiunii bulb-punte

Probleme medico-legale: 1. Diferentierea spinzurarii intravitale de cea postmortem (camuflare crima) - in cazul spinzurarii intravitale, in tegumentele de la nivelul santului de spinzurare se constata o crestere a histaminei comparativ cu regiunile invecinate - catecholii au valori mai mari sub nivelul santului de spinzurare decit la nivelul extremitatii cefalice 2. Diferentiere intre spinzurare, strangulare si sugrumare - este necesara autopsierea atenta a intregii regiuni cervicale d) Strangularea - reprezinta comprimarea gitului cu un lat actionat printr-o forta externa Clasificare juridica - cel mai frecvent este omor dar este posibila si sinuciderea Autopsie: - exista sant de strangulare situat mai frecvent in 1/3 medie a gitului,cu traiect de obicei orizontal (transversal), de obicei complet, adancime egala. Mecanism predominant asfixic. Culoare cianotica (frecvent). e) Sugrumarea - defineste comprimarea gitului cu mina si degetele Clasif. juridica - exclusiv omucidere Autopsie: la nivelul gitului victimei, se observa urme de degete (echimoze ovalare) si de unghii (excoriatii semilunare) frecvent, apar fracturi ale hioidului (coarnele mari) si ale scheletului cartilaginos al faringelui Mecanism tantogenerator predominant reflex (stimularea centrilor reflecsi de la nivelul laringelui, glomusului carotic, cu inducerea reflexului vaso-vagal). Culoare alba a extermitatii cefalice (mai frecvent), cianotica (mai rar). f) Submersia Se poate produce in apa, alte lichide, pulberi, graunte (cea mai frecventa este submersia in apa = inecul) Etape fiziopatologice: 1. faza de apnee voluntara (1-3 minute) 2. inspir involuntar; pragul declansarii inspirului involuntar este reprezentat de cresterea presiunii partiale a CO2 in singe peste 55 mm Hg si de scaderea O2 sub 100 mm Hg 3. dupa inspirul involuntar, apare tuse, urmata de un nou inspir involuntar; dupa 23 repetari, individul devine inconstient, apar convulsii (anoxice de decerebrare) si se produce decesul Patrunderea apei in plamini determina: - vasoconstrictie pulmonara => HT Pulmonara => impreuna cu hipoxia contribuie la declansarea fibrilatiei ventriculare - altereaza surfactantul (denaturarea poate sa persiste si dupa reanimare si sa determine EPA tardiv) - inecul in apa sarata: datorita hiperosmolaritatii apei sarate ce patrunde in alveole se realizeaza un transfer de fluid dinspre patul circulator prin membrana alveolocapilara in alveole: edem pulmonar adesea hemoragic, hemoconcentratie, etc. - inecul in apa dulce: datorita hiposmolaritatii apei dulci ce patrunde in alveole comparativ cu sangele se realizeaza un transfer de fluid prin membrana alveolo-

capilara dinspre alveole spre patul circulator cu trecerea in singe a unei cantiati importante de fluid cu hemodilutie, hemodilutia determina hemoliza (in apa de mare nu se produce hemoliza) cu eliberare de K+ responsabil de fibrilatia ventricular Mecanismele tanatogeneratoare sint: 1. anoxia anoxica; 2. fibrilatie ventriculara 3. stop cardiac reflex prin de lichidul aspirat [hidrocutia = numita si inec uscat deoarece nu se constata prezenta apei in plaminii victimei; moartea se produce prin mecanisme reflexe (reflex vagal) declansat fie de intrarea brusca in ape rece (hidrocutie) fie de stimularea mucoasei laringiene sau a nazofaringelui de patrunderea brusca a apei]

Constatari la autopsie: a) modificari datorate sederii prelungite in apa: - piele alba, incretita ("mina de spalatoreasa") - modificari autolitice si de putrefactie: - detasarea fanerelor (dupa 10-20 zile de sedere in apa) - detasarea pielii ("manusa mortii")
b) semne de inec intravital: - la cadavrul neputrefiat, se observa o spuma roz-cenusie la nivelul orificiilor bucal si nazale ("ciuperca inecatului") - pulmoni hiperdilatati prin edem hidroaeric; - pe suprafata pulmonilor se observa petesii asfixice mai mari si mai violacee (petesii Paltauf) - prezenta planctonului (diatomee) in organele-filtru si in oase, - cresterea punctului crioscopic in ventriculul sting (prin hemodilutie) (normal -0,56 si se apropie de 0) - descoperirea unor infiltrate sanguine (cu caracter vital/agonal) in muschii gitului, trunchi si membrele superioare (in 50% din cazuri), fara infiltrate cutanate sau subcutanate arata ca au existat convulsii, si sustin astfel dg. de submersie. g) Comprimare toraco-abdominala La adult, pentru a produce asfixia este necesara o greutate de minim 50 kg (pina la 100 kg in cazul persoanelor atletice). Poate fi produsa: - accidental - cu scop criminal (mai ales la copii mici) La autopsie semnele de asfixie sint foarte pronuntate.