HEMORAGIA:GENERALITATI, CLASIFICARE,

ASPECTE CHIRURGICALE, HEMOSTAZA,

TRANSFUZIA DE SANGE IN CHIRURGIE

Iulian Radu
 HEMORAGIA

 Hemoragia
 - pierderea de sange la nivelul
unui vas sanghin
 HEMORAGIA

situatia hemodinamica a vasului sanghin afectat

functie de gravitate

modul de exterioriare
HEMORAGIA

Arterial Rosu aprins,

oxigenat
Pulsatil

venos Rosu inchis Flux continuu

Hemoragie

capilar Rosu aprins

difuza”in
panza”, pe o
suprafata
 HEMORAGIA
MODUL DE EXTERIORIZARE
• Externa (evidenta) – inafara organismului
• Interna - in interiorul organismului, in relatie sau nu cu cavitati (peritoneala, pleurala)
• Hemoragie Interna care poate deveni exteriorizata
• Hematemeza sau melena
• Hematuria
• Rectoragia
• Hemoragie Interna care nu se exteriorizeaza
• Hemoperitoneu
• Hemothorax
• Hemopericard
HEMORAGIA – GRAVITATE IN FUNCTIE DE
CANTITATEA DE SANGE PIERDUTA
Cantitatea de sange pierduta dar si durata in care are loc aceasta pierdere:
• Minora – 500 ml

• Medie – 500 – 1500 ml

• Severa - peste 1500 ml

HEMORAGIA – MODUL DE PRODUCERE

• Hemoragia primara – apare la momentul injuriei

• Hemoragia secundara – ca urmare a unei infectii care slabeste/erodeaza peretii unor vase

• Hemoragia reactiva – poate urma o hemoragie in primele 24 de ore – alunecarea unei ligaturi sau
necroza la nivelul unui punct de cauter
 HEMORAGIA
Durata sangerarii:
• Acuta – cantitate variabila in timp scurt
• Cronica – fara scaderea volumului circulant – este timp pentru compensarea pierderii
(anemia hipocroma microcitara)

Mod de prezentare:
• Petesii – hemoragie punctiforma – subcutanata
• Echimoza – arie de hemoragie la nivelul pielii sau mucoaselor, mai mare decat
petesiile, care evolueaza spre verde - galben
• Hematomul – colectie localizata prin extravazarea sangelui, formata intr un organ,
spatiu anatomic
HEMORAGIA – ACUTA
Semne clinice
- paloare, tahicardie, hipotensiune
- agitatie
- Extremitati reci si umede
- Vene
- sete
- ameteli
HEMOSTAZA

Hemostaza este un proces complex prin care se previne sau se opreste pierderea de sange din spatiul
intravascular , realizeaza o retea de fibrina pentru repararea tisulara si indeparteaza fibrina cand nu mai
este necesara.

Sunt implicate patru fenomene fiziologice majore:

- Constrictia vasului afectat
- Formarea cheagului trombocitar
- Formarea fibrinei
- Fibrinoliza
HEMOSTAZA
Vasoconstrictia
– raspunsul initial la traumatism

- Aderenta celulelor endoteliale

- Urmata de aderenta trombocitelor si a retelei de fibrina

- Factorul de răspuns vascular ar trebui să includă și contribuția oferită de

țesuturile înconjurătoare (de exemplu: venule mici rupte de traume, într-o
coapsă a unui atlet poate fi neglijabilă, dar o venulă similara ruptă în
mucoasa nazală poate fi semnificativă)
HEMOSTAZA
Funcția trombocitelor
- 150.000-350.00 / mm3 - durata de viață între 7 și 9 zile în mod normal,
- ele nu aderă una la alta sau la peretele normal al vasului
- Formeaza un cheag care oprește sângerarea atunci când apare o perturbare vasculară. Leziuni
la nivelul intimei vasului expun colagenul subendotelial la care trombocitele adera în decurs de
15 secunde de la evenimentul traumatic Acest proces necesită factor von Willebrand (o
proteină care lipsește cu boala von Willebrand) Trombocitele adera și se inițiază o reacție de
eliberare care recrutează alte trombocite din sângele circulant → agregat trombocitar, sigilând
vasul de sânge perturbat
- HEMOSTAZA PRIMARĂ
HEMOSTAZA
COAGULAREA
Procesul prin care protrombina este transformată în trombină, enzima proteolitică care scindează
molecula de fibrinogen pentru a forma fibrină insolubilă - pentru a stabiliza dopul de trombocite
Constă dintr-o serie de etape de activare a zimogenului în care proenzimele circulante sunt
transformate în secvență în proteaze activate
Conceptul tradițional de sistem de coagulare urmează două căi:
Cale intrinsecă - implică componente prezente în mod normal în sânge
Calea extrinsecă - este inițiată de lipoproteinele tisulare
Toți factorii de coagulare (cu excepția tromboplastinei, Ca și factorului VIII) sunt sintetizați în ficat.
Factorii II, VII, IX și X au nevoie de vitamina K pentru producerea lor
HEMOSTAZA
Fibrinoliza
Procesul natural menit să mențină patența vaselor de sânge prin liza depozitelor de fibrină
Se inițiază în același timp cu mecanismul de coagulare sub influența kinazelor circulante, a
activatorilor de țesut și a kalikreinei prezente în multe organe, incluzând endoteliul venos
Este dependentă de o enzima - plasmină - care derivă dintr-o proteină plasmatică precursoară
(plasminogen) Plasmina lizează fibrina și acționează asupra altor proteine coagulante - fibrinogen,
factor V și factor VIII
HEMORAGIA – EVALUARE
PREOPERATORIE A TULBURARILOR
HEMORAGICE SI DE COAGULARE

Istoric la toti pacientii

Examenul fizic evaluarea clinica de rutina

Probe de laborator pacienti cu tulburari de sangerare evidente

anticipata de
natura interventiei
HEMORAGIA
Interventii frecvent asociate cu pierderi mari de sange:
- bypass-ul cardiopulmonar
- Chirurgia aortica
- Transplantul hepatic
- Chirurgia prostatei
- Sunturi portocave
- Trauma
HEMORAGIA
Tulburari dobandite ale hemostazei:
- Boli hepatice avansate
- Terapia cu anticoagulante
- Trombocitopenie
- Uremie
- Antiagregante plachetare
- CID
- Fibrinoliza primara/secundara
- Medicatie fara prescriptie (medicamente naturiste)
HEMORAGIA
Hemoragia masiva si resuscitarea de control lezional:
- Necesita transfuzie de cel putin 10 unitati MER/24 h
- Cel putin 4 unitati/ora
- Inlocuirea intregului volum circulator la pacientuui in 24 h sau a 50% din volum in 4 ore
- Rata a sangerarii de peste 150 ml/minut insotita de instabilitate hemodinamica

- Factori predictivi ai unei transfuzii masive

- Tensiune arteriala sub 90mm Hg
- Frecventa cardiaca peste 120/min
- Ecografie FAST pozitiva (focused assesment with sonography for trauma)
- Prezenta unei plagi penetrante
HEMORAGIA
Tratamentul sangerarilor masive
- Evolutie in ultimii 15 ani, dupa intelegerea mai buna a coagulopatiilor induse de trauma (CAT)
- CAT este prezenta la 25% dintre pacientii cu traume majore
- Este independenta de severitatea leziunilor
- Creste de 4 ori mortalitatea
- Datorata perfuziei tisulare inadecvate si nu datorita consumului de fact de coagulare
- Hiperfibrinoliza datorita trombomodulinei plasmatice si datorita nivelului scazut de proteina C
HEMOSTAZA
Resuscitarea de control lezional
- Strategie comprehensiva care ghideaza ingrijirea pacientilor cu leziuni traumatice
severe
- Scop – reducerea la minim a pierderilor sanghine pana la obtinerea hemostazei
definitive
- Interventie chirurgicala care are ca scop oprirea sangerarii si a contaminarii bacteriene
- Urmata de stabilizarea si resuscitarea pacientului in terapie intensiva
- Serie de proceduri definitive

- STANDARD ACTUAL DE INGRIJIRE LA PACIENTII CU LEZIUNI SEVERE

TRANSFUZIA DE SANGE
PROTOCOALELE DE TRANSFUZIE MASIVA

Cea mai studiata strategie din cadrul RCL

Raport optim de plasma/trombocite/masa eritrocitare – 1/1/1
Ca suplimentar la fiecare 2 unitati MER administrate

Factori adjuvanti
factorul recombinant VIIa
acidul tranexamic
HEMOSTAZA CHIRURGICALA
Sângerări chirurgicale = hemostază locală ineficientă
Scopul hemostazei locale este de a preveni curgerea sângelui din vasele de sânge incizate
sau sectionate.
Întreruperea fluxului de sânge sau prin închiderea directă a defectului peretelui vasului
sanguin
Tehnici
Mecanic
Termic
Chimic
HEMOSTAZA CHIRURGICALA
Proceduri mecanice:
Presiunea digitală
– Cea mai veche metodă
- Punctul de sângerare sau împiedicarea intrării sângelui în zonă
- Presiunea proximală (leziuni arteriale) - sângerarea profundă este redusă, ceea ce
permite o acțiune mai definitivă
- Deget
- Cel mai puțin traumatic hemostat vascular
- Dezavantaj
- - nu poate fi folosit permanent
HEMOSTAZA CHIRURGICALA
- Hemostat
- Dispozitiv mecanic temporar pentru oprirea sângerării
- Aplicarea unui hemostat
- - traumă și necroză tisulară adiacentă
- Vasul care ar trebui să fie conservat
- - hemostate relativ atraumatice - limită la gradul de afectare intimă și tromboză
ulterioară
- Ligatură
- Înlocuiește hemostatul ca o metodă permanentă de hemostază într-un singur vas
- - Arterele mari - sutura transfixianta pentru a preveni alunecarea
- plaga laterală a vasului de sânge - sutură
HEMOSTAZA CHIRURGICALA
Presiune directă:
Aplicată direct peste zona de sângerare
Se utilizează pentru a controla sângerările difuze din zonele mari
Ex: campuri mari - pelvis
Suprimarea/inlocuirea campurilor după 48 de ore
Antibiotice - prevenirea infecțiilor
HEMOSTAZA CHIRURGICALA
Agenți termici:
Diatermie - realizează hemostază prin coagularea intravasculară locală folosind o formă de undă
electrică specială - ineficient pentru vavele mari
Diatermia monopolară - cea mai răspândită diatermie - dispersie largă a efectelor de coagulare și de
încălzire - curentul trece prin corpul pacientului
- riscul de coagulare a vaselor "en passant", precum și provocarea aritmiilor la pacienții cu stimulatori
cardiace
Diatermia bipolară - pentru chirurgia fină, necesită o apucare precisă a vasului de sângerare -
afectarea minimă a țesutului, este în siguranță la aproape nervii, structura vasculară și stimulatoarele
cardiace
Diatermia de tăiere - utilizată pentru divizarea masei mari de mușchi și tăierea țesuturilor vasculare
HEMOSTAZA CHIRURGICALA
Termic
Ligasure - tensiune înaltă de joasă tensiune
- Colagenul și elastina topită în vase formează un sigiliu de tip plastic.
- - asigură o etanșare sigură a vaselor de sânge măsurate cu diametrul de pana la 7 mm

- Scalpelul harmonic
- - Etanșarea vaselor se realizează datorită coagulului proteic denaturat care apare
datorită tamponadei și coaptării.
HEMOSTAZA CHIRURGICALA

Agenti chimici
eficienti pentru sângerări difuze
unii agenți chimici sunt vasoconstrictivi, în timp ce alții au proprietăți coagulante
- pe bază de celuloză
- pe bază de colagen
- pe bază de gelatină
HEMORAGII POSTOPERATORII

50% sunt produse de hemostaza necorespunzatoare din timpul interventiei

Administrarea de heparina pe durata intrerventiei
Socul – coagulopatie de consum
Alterarea functiei hepatice dupa hepatectomii partiale
Pacienti la care se administreaza antibiotice, pacienti malnutriti
HEMORAGIILE
Coagularea intravasculara diseminata

Coagulare intravasculara si tromboza, mai debraba difuza decat localizata la nivelul

leziunii
Depunerea sistemica a microtrombilor fibrino-trombocitari ce produc leziuni tisulare
Hemorgii difuze – datorate consumului de factori de coagulare
Coagularea intravasculara diseminata
Etiologie:
- Eliberarea in torentul circulator de resturi tisulare (ex: traume)
- Agregari trombocitare intravasculare (septicemie, boala complexelor imune)
- Distructie endoteliala extinsa (arsuri, vasculita)
- Hipotensiune arteriala – impiedica inhibitorii coagularii sa ajunga la nivelul
microtrombilor
- Blocarea sistemului reticuloendotelial
- Interventii chirurgicale (prostata, plaman, neoplazii)
- Boli hepatice severe
- Traume cerebrale, interventii pe creier (bogat in tromboplastina)
Coagularea intravasculara diseminata

- Diagnostic – valori scazute ale factorilor de coagulare, trombocitopenie, prezenta

produsilor de degradare ai fibrinei si D-dimeri pozitivi

- Tratament
- Eliminarea factorului etiologic
- Inlocuirea factorilor de caoagulare
- Crioprecipitatul – cea mai buna metoda de compensare a deficitului de fibrinogen
- Masa trombocitara, plasma proaspata congelata
 TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Utilizarea sângelui și a produselor din sânge
- aspect important al practicii chirurgicale
- - sângele a fost descris ca un organ vehicul care perfuzează toate celelalte organe
- - asigură transportul oxigenului pentru a satisface cerințele metabolice ale organismului și elimină
dioxidul de carbon
- - transportă substanțe chimice pentru produsele metabolice și deșeuri rezultate din acestea.
- - scopul transfuziei - sângele integral este colectat în pungi din plastic care conțin anticoagulant
- - poate fi păstrat la 4 ° C timp de până la 5 săptămâni.
STARILE DE HIPERCOAGULABILITATE LA PACIENTUL
CHIRURGICAL
Trombembolismul – in timpul interventiei/ postoperator
Orice interventie chirurgicala are un risc de trombembolism
Anamneza
- Antecedente de TEP la varsta sub 40 de ani
- Episoade recurente de TEP la orice varsta
- Tromboza cu localizare neobisnuita (ex. mezenterica)
- Antecedente familiale
- Tromboze asociate sarcinii, utilizarii de CO, terapiei de substitutie hormonala
TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Sângele integral poate fi separat în patru componente principale:
- plasmă
- - trombocite
- - celule albe
- - globule rosii
TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE

Celulele roșii umane au pe suprafața celulară mai mulți antigeni diferiți- 600 Din punct de vedere
practic, există două grupe de antigeni care au o importanță majoră în practica chirurgicală
1. Antigenele din sistemul ABO – acestea sunt puternic antigenic si sunt asociate cu aparitia
naturala a anticorpilor in ser:
gobulele rosii serul contine
A anti B anticorpi
B anti A anticorpi
AB fara ABO anticorpi
O anti A si anti B anticorpi
2. Antigenele din grupul Rh
TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Indicații pentru transfuzia sângelui:
Înlocuirea volumului - proceduri chirurgicale majore cu pierderi importante de sânge
Îmbunătățirea capacității de transport a oxigenului (anemie acută / cronică)
Înlocuirea factorilor de coagulare
 TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Transfuzia de eritrocite
- Sange integral
- MER
- Etritrocite deplasmatizate
- Masa eritrocitara deleucocitata
- Eritrocite divizate
- 1 unitate MER – 200 ml eritrocite, 30 ml plasma – creste Ht cu 3% su Hb cu 1g/dl (pac de 70 kg)

- Decizia efectuarii transfuziei

- Cauza anemiei
- Caracterul acut/cronic al anemiei
- Afectiuni pre-existente cardiace, renale, pulmonare
- Instabilitatea hemodinamica
 TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Transfuzia de plasma proaspata congelata:
- Pacientii cu probe de laborator care demonstreaza deficite multiple ale factorilor de coagulare
cu sangerare clinic manifesta sau la care este necesara efectuarea unei proceduri invazive

- Transfuzia de masa trombocitara

- Pacientii care prezintă sângerări manifeste clinic în asociere fie cu o trombocitopenie absolută,
fie cu o trombocitopenie relativă din cauza disfuncţiei plachetare.
- Trambocite normale – sangerari la 30-50 000/mmc
- Trombocite cu disfunctie – sangerari la valori normale

- Administratea a 6 unitati de masa trombocitara creste numarul cu 50-100.000/mmc

TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Complicatii ale transfuziei cu componente sanghine:
- Tulburari metabolice
- Reactii imunologice de transfuzie
- Transmiterea de agenti infectiosi (virusuri, bacterii, paraziti)
- Supraincarcare volemica
- Leziuni pulmonare acute
TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Tulburari metabolice:
- Apar in transfuzii ale unor cantitati crescute de produse sanghine si/sau produse
sanghine mai vechi
- Cele mai frecvente tulburari – hipoCa, hipoK. hiperK, hipoNa
- Triada letala – cauza semnificativa de deces, apare la pacientii cu traumatisme si
pierderi masive de sange
- Acidoza metabolica
- Hipotermie
- coagulopatie
TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Reactii imunologice:
- Reactii febrile
- Reactii hemolitice acute si intarziate
- Trombocitopenie
- Soc anafilactic
- Urticarie
- Boala grefa contra gazda
- Supresie imuna
TRANSFUZIA DE SANGE IN
CHIRURGIE
Leziuni pulmonare acute in contextul transfuziei:
- 1/5000 transfuzii
- Mai frecvent la PPC sau MT
- Edem pulmonar noncardiogen
- Debut la 1-2 ore de la initierea transfuziei
- Pana la 6 ore dupa transfuzie
- Sindrom intarziat pana la 72 ore dupa transfuzie
- Tratament suportiv