Hemoragia și hemostaza

Hemoragia

Hemoragia constă în scurgerea sângelui în afara sistemului vascular printr-una

sau mai multe soluții de continuitate.

Frecvența accidentelor hemoragice, amploarea și gravitatea prin care

deseori acestea se caracterizează constituie argumente puternice pentru
cunoașterea acestei patologii deosebit de complexe.

Clasificarea hemoragiilor se face după mai multe criterii

1. După tipul vasului lezat;

-hemoragie arterială – sângele de culoare rosu-deschis, oxigenat
țâșnește ritmic, în pulsații sincrone cu bătăile inimii
-hemoragia venoasă – sângele de culoare roșu-închis, conține mai puțin
oxigen și mai mult bioxid de carbon se exteriorizează cu presiune
constantă, relativ moderată.
-hemoragia capilară este difuză, fără a se identifica un vas de calibru mai
mare ca sursă principală a sângerării.
Rareori se întâlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe
ori aceasta este mixtă, cu predominanța uneia dintre ele: arterială,
venoasă sau capilară.
2. În funcție de sediul sângerării:
–hemoragie externă – când sângele se scurge în afară printr-o soluție de
continuitate tegumentară (plagă).
-hemoragie internă – sângele se acumulează într-una din cavitățile
anatomice ale organismului. După localizarea hemoragiei interne
aceasta poate fi;
-hemotorax – acumularea de sânge în cavitatea pleurală
-hemopericard – acumularea sângelui în cavitatea pericardică
-hemoperitoneu – acumularea sângelui în cavitatea peritoneală.

-hemoragia exteriorizată – caracterizată prin hemoragie internă într-un

organ cavitar, urmată de eliminarea sângelui la exterior pe căile naturale. În

funcție de sursa sângerării deosebim;
 -epistaxis – hemoragia mucoasei nazale

-hemoptizia – hemoragia a cărei sursă se află la nivelul arborelui

respirator, sângele este roșu, aerat, spumat, eliminat pe gură prin eforturi de
tuse și expectorație.

-hematemeza – eliminarea pe gură, prin vărsătură de sânge amestecat

cu cheaguri și eventual resturi alimentare . Sângerarea are sediul la nivelul
esofagului inferior, stomacului sau duodenului. Când hemoragia este
puternică, sângele exteriorizat este proaspăt, rosu, nealterat. Dacă sângerarea
este redusă și sângele stagnează o vreme în stomac, din cauza degradării
hemoglobinei în hematină sub acțiunea acidului clorhidric, hematemeza are
aspect de zaț de cafea.

-melena - este exteriorizarea sângelui acumulat în tubul digestiv ca

urmare a unei hemoragii digestive superioare, prin defecație. Scaunul melenic
este negru lucios, moale, comparat cu aspectul și culoarea păcurii.

-hemoragia ocultă – constă într-o sângerarea digestivă de mică

intensitate dar persistentă, ce nu modifică aspectul macroscopic al scaunului și
care prin spolierea organismului de fier produce în timp o anemie uneori
severă.

-metroragia – este sângerarea de origine uterină exteriorizată prin vagin,

produsă în intervalul dintre două menstre.

-menoragia - menstruație excesiv de abundentă și prelungită

-hematuria – exteriorizarea prin micțiune a unei sângerări produse la

nivelul aparatului reno-urinar.

-hemoragia intratisulară în urma căreia, prin acumulare locală a sângelui

se constituie un hematom.

3.După cauza generatoare a leziunii vasculare:

-hemoragii traumatice (accidentale sau chirurgicale)

-hemoragii medicale în care leziunea peretelui vascular este produsă prin

factori non-traumatici (agresiune chimică, tulburări trofice)
4.După abundența sângerării:

-sângerări mici, fără expresie clinică

-sângerări medii cu tabou clinic evident

-sângerări grave, însoțite de soc și colaps circulator

-cataclismice, rapid mortale.

Simptomatologie

Tabloul clinic la un pacient cu hemoragie este dependent de:

-cantitatea de sânge pierdut

-ritmul sânerării

-continuarea sângerării sau reluarea acesteia

-nivelul anterior al hemoglobinei Hb și al hematocritului Ht

-condiția biologică a bolnavului

O sângrarea modetă sub 300-400ml nu are repercursiuni importante.

Hemoragiile medii sau grave se însoțesc de tulburări din partea întregului
organism. Manifestările clinice inițiale sunt datorate instalării rapide a
hipovolemiei circulante,

Pacientul acuză astenie marcată, amețeli, uneori lipotimie la trecerea în

ortostatism, tulburări de vedere și echilibru. Starea de agitație, anxietatea se
datorează hipoxie cerebrale.

Se constată o paloare accentuată a tegumentelor și mucoaselor,

transpirații reci profuze. Bolnavul este polipneic, tahicardic pulsul periferic este
rapid și filiform, tensiunea arterială are tendința să scadă.Sunt prezente semne
de deshidratare, secundară pierderii capitalului volemic sangvin ca setea
intensă, limba uscată, diminuarea diurezei.

În afara acestor semne și simptome specifice hemoragiei tabloul

clinic se completează și cu elemente caracteristice sediului sângerării.
 Hemoragia intraperitoneală se exprimă prin abdomen acut
meteorizat (balonare) sensibil la palpare, cu matitate declivă în flancuri, la
tușeul rectal sau vaginal fundul de sac Douglas este dureros. La puncția
peritoneală se extrage sânge necoagulabil.
Hemoragia intrapleurală (hemotorax) se manifestă prin dureri
toracice, dispnee intensă, cianoză, matitate la percuția hemitoracelui afectat și
disparația la ascultație a murmurului vezicular.
Aprecierea gravității hemoragiei se face după parametrii clinici și
de laborator
1. Hemoragia de gravitate mică, cu pierdere de până la 5ooml sânge. La adultul
sănătos nu se însoțește de manifestări clinice – asimptomatică. Hb peste 10g%,
Ht pese 35%.
2. Hemoragia de gravitate medie, cu pierdere de 1000-1500ml. În clinostatism
(culcat în pat) este asimptomatic dar la trecerea în ortostatism acuză amețeli,
senzație de lipotimie . Tensiunea arterială are tendința să scadă iar pulsul are
frecvență de 90-100/min, Hb 8-10%, Ht 30-35%.
3. Hemoragia de gravitate mare corespunde unei pierderi de 1500-2000ml.
Bolnavul are o paloare accentuată, acuză sete intensă, este dispneic, anxios.
Extremitățile devin cianotice, reci pulsul slab și foarte rapid 120/min. Hb este
sub 7-8g% Ht sub 25%.
4. Hemoragie de gravitate maximă când sângerarea depășește 2000ml. Pacientul
este puternic obnubilat sau în comă superficială (pierderea cunoștinței) colaps
circulator cu tensiune arterială de 50-60mmHg, puls periferic nesesizabil la
artera radială, doar la art. carotidă comună.

Hemostaza
Prin hemostază înțelegem oprirea hemoragiei (spontan sau terapeutică).

Hemostaza spontană se realizează prin mijloace proprii ale organismului.

Este posibilă doar pentru vasele de calibru mic ;capilare, venule,
arteriole.Procesul se desfășoară în trei faze succesive:
-faza vasculară, când imediat după leziune se produce o vasoconstricție mai
evidentă la arteriole prin care lumenul vascular este diminuat și debitul sangvin
scade.

-faza endotelio-trombocitară care constă în agregarea și aglutinarea

trombocitelor în dreptul endoteliului lezat cu formarea unui cheg provizoriu
(trombul alb).

-faza de coagulare propriu-zisă cu formarea cheagului roșu definitiv.

Hemostaza chirurgicală definitivă sau provizorie.

1. Hemostaza provizorie este manevra de urgență efectuată în scopul

opririi temporare a sângerării. Este o metodă de necesitate, limitată în
timp și care trebuie rapid urmată de hemostază definitivă.
Metode de hemostaza provizorie:
-fixarea segmentului lezat într-o anumită poziție ca ridicarea la verticală
a membrului respectiv într-o hemoragie venoasă sau flectarea puternică
a antebrațului pe braț sau a gambei pe coapsă.
-compresia digitală permanentă a vasului lezat, pe un plan osos:
comprimarea art. carotide comune pe planul osos al coloanei vertebrale,
sau comprimarea art. humerale la nivelul feței antero-interne a brațului
pe planul osos al humerusului; comprimarea art. femurale la rădăcina
coapsei , imediat sub plica inghinală.
-compresiunea circulară, cu un garou, cu manșeta unui tensiometru sau
cu mijloace improvizate(curea, cravată).Hemostaza este eficientă dar
limitată în timp de riscurile ischemiei prelungite în zona distală aplicării
garoului. La intervale de 15-30min garoul trebuie slăbit căteva min
pentru a permite irigarea țesuturilor . Hemostaza provizorie prin garou
nu se va aplica pe o durată mai mare de 2 ore deoarece există riscul de
apariție a șocului prin degarotare. Acesta survine la scurt timp de la
ridicarea garoului și constă în tulburări grave hemodinamice, toxice,
metabolice induse de compuși de degradare tisulară acumulați în
segmentul ischemiat și pătrunși în circulația sistemică în momentul
revascularizării.
2. Hemostaza chirurgicală definitivă se obține prin obliterarea lumenului
vascular prin ligatură sau sutura vasului.
-electrocauterizarea este o metodă larg folosită la nivelul plăgilor
operatorii
-forcipresura sau strivirea prin pensă a vasului ce sângerează se folosește
în hemostaza parietală.
-tamponarea se aplică pe plăgi sau cavități mici în care se introduc meșe
îmbibate cu apă oxigenată. Se îndepărtează după 24 ore.
-ligatura vasului care sângerează
-sutura plăgii vasculare se indică vaselor de calibru mediu sau mare a
căror ligatură ar compromite un organ sau membru,
-capitonajul este metoda care apropie strâns buzele plăgii care
sângerează prin câteva fire separate de catgut
-sutura în masă a țesuturilor în care este înglobat vasul
-embolizarea selectivă a vasului lezat. Este o tehnică laborioasă ce
presupune cateterism arterial dirijat și o dotare tehnică specială.