CURS CHIRURGIE 1

Hemoragia şi hemostaza
Hemoragia reprezintă scurgerea sângelui în afara sistemului vascular
prin una sau mai multe soluţii de continuitate ale acestuia.
5.1. Clasificarea hemoragiilor
Clasificarea hemoragiilor se face după mai multe criterii:
a) După natura vasului lezat, se diferenţiază:
· Hemoragia arterială – sângele are culoarea roşu deschis şi ţâşneşte
ritmic;
· Hemoragia venoasă – sângele are culoarea roşu închis şi se
exteriorizează sub presiune constantă, fără pulsaţii;
· Hemoragia capilară – este difuză neavând o sursă anume de
sângerare, sângerează în pânză.
Rareori se întâlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe ori,
hemoragia este mixtă, cu predominanţa uneia dintre ele.
b)- In funcţie de sediul sângerării, se deosebesc:
1) Hemoragia externă – când sângele se scurge în afară printr-o plagă;
2) Hemoragia internă – când sângele se acumulează într-o cavitate
anatomică în interiorul organismului. După localizarea hemoragiei
interne deosebim:
- hemotoraxul – acumularea sângelui în cavitatea pleurală;
- hemoperitoneul – acumularea sângelui în cavitatea peritoneală;
- hemopericardul – acumularea sângelui în cavitatea pericardică.
3) Hemoragia internă exteriorizată - este o hemoragie internă într-un
organ cavitar, urmată de eliminarea sângelui la exterior pe cale
naturală. În funcţie de sursa sângerării, deosebim:
- Epistaxis – hemoragia mucoasei nazale;
- Hemoptizia –hemoragia a cărei sursă este la nivelul arborelui
respirator. Sângele este roşu, aerat, spumat, eliminat pe gură prin
efort de tuse.
- Hematemeza – eliminarea pe gură, prin vărsături, de sânge
amestecat cu chiaguri. Sângerarea îşi are sediul în esofagul
interior, stomac sau duoden. Când hemoragia este puternică,
sângele este roşu, nealterat, dacă însă sângerarea este redusă şi
sângele stagnează în stomac,sângerarea are aspect de „zaţ de
cafea”.
- Melena – constă în exteriorizarea sângelui acumulat în tubul
digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive superioare, prin
defecaţie. Scaunul melenic este negru, lucios, moale, de culoarea
păcurei.
- Hemoragia ocultă – constă într-o sângerare digestivă de mică
intensitate dar persistentă, ce nu modifică aspectul scaunului, dar
care prin eliminarea fierului, produce în timp anemie.
- Menstre (metroragie) – sângerare de origine uterină, exteriorizată
prin vagin, produsă în intervalul dintre două cicluri menstruale;
- Menoragia – menstruaţie excesiv de abundentă şi prelungită;
- Hematuria – sângerarea prin micţiune produsă la nivelul
aparatului reno-urinar.
4) Hemoragia intratisulară – în urma căreia, prin acumulare locală
de sânge se produce un hematom.
După cauza generatoare a hemoragiei,se diferenţiază:
 Hemoragii traumatice (accidentale sau
chirurgicale);
 Hemoragii netraumatice, când sângerarea
are loc în absenţa unui traumatism (agresiune chimică, tulburări
trofice etc.).
După abundenţa sângerării, hemoragiile pot fi:
1) de mică intensitate (de gravitate mică), când cantitatea totală de
sânge care s-a pierdut este mai mică de 500 ml.
Clinic: TA³100mmHg; AV£100 b/min; Hb³10 g%; Ht³35%;
2) de gravitate medie, când cantitatea de sânge este între 500 şi
1500ml; cu tablou clinic evident: 80£TA£100mmHg; 100£AV
£120b/min; Hb=8-10 g%; Ht=30-35%; apar simptome clinice -
astenie, ameţeli, chiar senzaţii de lipotimie.
3) de gravitate mare, însoţite de şoc şi colaps circulator, pierderea de
sânge este continuă şi depăşeşte 1500 ml; clinic AV³ 120 b/min,
apoi 160 b/min în faza decompensată, TA£80 mm Hg, Hb£7 g
% , Ht£25%, extremităţile sunt reci şi transpirate.
4) Cataclismice, când ritmul pierderii de sânge este rapid (din vase
mari), colaps vascular care conduce la comă.
Simptomatologia pacienţilor cu hemoragie depinde de:
- cantitatea de sânge pierdută;
ritmul sângerării;
continuarea sau oprirea sângerării;
condiţia biologică a bolnavului;
nivelul anterior al hemoglobinei (Hb) şi al hematocritului (Ht).
O sângerare de mică intensitate nu are repercursiuni importante.
Hemoragiile medii şi grave sunt însoţite însă de tulburări din partea întregului
organism, pacientul acuzând: astenie marcantă, ameţeli, lipotimie la trecerea în
ortostatism, tulburări de vedere şi echilibru, stare de agitaţie şi anxietate datorită
lipsei de oxigen a creierului.
Se constată paloarea accentuată a tegumentelor şi mucoaselor,
transpiraţii reci, polipnee, tahicardie, tensiunea arterială are tendinţă de scădere,
sete intensă, limba uscată, diureză în cantitate mică (oligurie).
5.2. Clasificarea hemostazelor
Hemostaza reprezintă oprirea spontană sau terapeutică a hemoragiei.
Hemostaza spontană se realizează prin mijloace proprii ale
organismului. Aceasta este posibil însă numai pentru vase mici (capilare, venule,
arteriole). Procesul se desfăşoară în trei faze succesive:
o Faza vasculară în care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricţie;
o Faza endotelio-trombocitară în care la nivelul endoteliului vascular
lezat se aglomerează trombocite care vor căuta să închidă breşa din
vasul lezat formând un chiag provizoriu, care în timp determină o
reţea de fibrină ce conduce la un chiag definitiv şi reparare
endotelială;
o Faza de coagulare propriuzisă când prin vasul de sânge lezat
continuă curgerea sângelui fără extravazare, vasospasmul revine la
normal.
Hemostaza terapeutică (chirurgicală) poate fi provizorie sau
definitivă
a) Hemostaza provizorie constituie manevra de urgenţă făcută în
scopul opririi temporare a hemoragiei. Modalităţi de realizare a
acesteia:
- poziţionarea pacientului în funcţie de sângerare;
- compresie digitală a vasului lezat, pe un plan osos (cu
tampon, compresă);
- compresie circulară deasupra sau dedesubtul zonei lezate
(cu garou sau cu mijloace improvizate – curea, cravetă).
Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie slăbit câteva
minute pentru a permite irigarea ţesuturilor. Nu se va aplica
pe o durată mai mare de două ore, deoarece există riscul de
apariţie a şocului de degarotare.
b)- Hemostaza definitivă se obţine prin obliterarea lumenului vascular,
ligaturarea vasului sau sutura plăgii vasculare şi se poate realiza
prin:
- electrocauterizare, o metodă larg utilizată;
- forcipresura (strivirea), se realizează cu pensă. Este o metodă
des folosită la hemostaza parietală;
- tamponare, aplicată pentru plăgi sau cavităţi mai mici în care
se introduc meşe sterile îmbibate cu apă oxigenată, care se
îndepărtează după 24 ore;
- ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient şi mai sigur de
hemostază;
- sutura vasculară, indicată pentru vasele de calibru mediu şi
mare. Se realizează prin coaserea orificiului produs în vas;
- capitonajul, metoda constă în apropierea strânsă a buzelor
plăgii prin câteva fire de catgut;
- embolizarea selectivă a vasului lezat. Este o tehnică
laborioasă, ce presupune cateterism arterial.