I.

DEFINITIE
Hemoragia este definită prin extravazarea sangelui
din sistemul vascular prin efracţia unuia sau mai multor vase
de tip arteriar, venos sau capilar.

II. Clasificare
A. In functie de locul hemoragiei:
 hemoragie externa;
 hemoragie interna;
 hemoragie interna exteriorizata;
 hemoragie interstitiala.
 Hemoragia externă: se produce in afara corpului,
astfel este posibilă o vizualizare directa a acesteia.
Exemplu: plaga sau taiere.
Hemoragia internă: se produce intr-o cavitate
preformată a organismului.
Exemplu:
• sangerare in peritoneu – hemoperitoneu;
• sangerare in cavitatea toracică – hemotorace;
• sangerare in pericard – hemopericard;
• sangerare in cavitatea articulară – hemartroză,
etc.
 Hemoragia internă exteriorizată: se produce
iniţial intr-un organ cavitar, urmand a fi exteriorizată
intr-un al-II-lea timp, pe căile naturale de comunicare
ale organului afectat.
Exemplu:
1. Hemoragia digestivă, cand sangerarea are loc
la nivelul tubului digestiv.
Se imparte in:
a.Hemoragia digestivă superioară - cand
sangerarea are loc pană la nivelul unghiului Treitz
(unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian).
 Cea mai frecventă cauză este reprezentată de
ulcerul gastric şi de cel duodenal.
Modalităţile de exteriorizare sunt reprezentate de:
•Hematemeza - reprezintă exteriorizarea prin
vărsătură a hemoragiei produse in tubul digestiv
proximal unghiului Treitz. Sangele vărsat poate fi roşu,
roşu-brun cu cheaguri sau in “zaţ de cafea”, modificările
respective depinzand de timpul cat sangele a staţionat
in stomac şi de prezenţa acidului clorhidric. Pentru
producerea hematemezei este necesar ca pacientul să
piardă peste 1.000 ml sange, ceea ce conferă acestei
manifestări un indice de gravitate crescut faţă de
melenă.
  Melena - exteriorizarea prin scaun a sangelui,
sub forma clasică de scaune negre-lucioase “ca păcura”,
moi, aderente, urat mirositoare, ca urmare a procesului
de digerare. Pentru apariţia unui scaun melenic sunt de
ajuns 50-60 ml sange.
b.Hemoragia digestivă inferioară - se produce cand
sangerarea are loc sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea
clinică principală este reprezentată de:
 Rectoragia - reprezintă pierderea de sange pe
cale rectală, sange care este proaspăt, insoţit sau nu de
scaun.
2.Hemoragia din tractul genital;
3.Hemoragia din căile respiratorii superioare sau
inferioare;
4.Hemoragia din tractul urinar.
 Hemoragia interstiţială: efracţia vasculară
se produce in interiorul unui organ plin (muşchi) ori
parenchimatos (ficat, splină, creier, etc.), sangerarea
insăşi creandu-şi o cavitate şi definind astfel
hematomul. Deşi uneori autolimitată de
parenchimul in care s-a produs, in alte cazuri
hematomul poate creşte spectaculos, devenind astfel
compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se
sparge, provocand o hemoragie secundară externă
sau internă (exemplu hematomul splenic).
B. In funcţie de vasul lezat:
 hemoragie arterială - cu sange roşu-aprins, ritmică,
pulsatilă;
 hemoragie venoasă - cu sange inchis la culoare şi in jet
continuu;
 hemoragie capilară - sangerare laminară;
 hemoragii mixte.
C. In funcţie de gravitatea hemoragiei:
 hemoragie mică - cu pierderea a aproximativ 400-500 ml
sange (0,5-1% din greutatea corporeală);
 hemoragie medie - cu pierderea a 500-1.500 ml sage (1,5-
2,5% din greutatea corporeală);
 hemoragie mare – 1.500-2.500 ml sange, 30% din volemie;
 hemoragie gravă - cu pierderea a peste 30% din volemie.
D. In funcţie de momentul apariţiei:
 hemoragii primitive - cand apar imediat după traumatism;
 hemoragii secundare - cand apar după un anumit timp, prin
ulcerarea peretelui vascular (proces infecţios), sau prin sangerarea
“in doi timpi” prin ruperea secundară a unui hematom.

Manifestările clinice ale hemoragiei sunt:

 eliminarea de sange in cazul hemoragiei externe sau
exteriorizate;
 semnele de hipovolemie şi anemie acută:
 hipotensiunea, tahicardia;
 paloarea;
 senzaţia de sete;
• dispnee, tahipnee;
• ameţeală (in special la trecerea in ortostatism), vertij;
 oligurie.
 Aprecierea gravităţii hemoragiei se face
după următoarele criterii: modalitatea de exteriorizare,
TA, pulsul, simptomele de anemie.
Gravitatea
TA şi pulsul Simptome şi semne clinice
hemoragiei
Normale
HDS uşoară Indice Alg‰wer* < 1 Melenă
TAs > 100 mm Hg Hematemeză şi melenă
HDS medie Puls < 100 / min Extremităţi reci, palide
Indice Alg‰wer < 1 Lipotimie la trecerea in ortostatism
TAs < 100 mm Hg Hematemeză şi melenă
Puls = 100-120 / min Paloare, transpiraţii reci, tahipnee
HDS gravă Indice Alg‰wer > 1 Lipotimii
Oligurie
TAs < 70 mm Hg Hematemeză şi melenă Paloare
HDS foarte Puls > 120 / min, filiform, slab perceptibil accentuată, transpiraţii reci, tahipnee
gravă Indice Alg‰wer > 1,5 Lipotimii, agitaţie psiho-motorie
Oligurie - anurie

* indicele Alg‰wer = raportul intre TAs şi puls (TAs /puls)

Masurile terapeutice de urgenţă la un pacient cu
hemoragie gravă sunt:
poziţionarea bolnavului: in decubit dorsal cu membrele
inferioare uşor ridicate;
 estimarea constantelor vitale: puls, TA, respiraţie;
 puncţia unei vene periferice, urmată de:
 recoltarea de probe de laborator pentru determinarea
grupului sanguin,
 proba compatibilităţii directe a sangelui de transfuzat,
Hct, Hb, H
 instituirea unei perfuzii (aport volemic);
 transfuzie;
 oxigenoterapie;

 HEMOSTAZA (oprirea sangerării).

HEMOSTAZA
Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest
terapeutic este reprezentat de hemostază. Urgenţa
gestului terapeutic este nuanţată de amploarea pierderii
de sange, vizibilă ori diagnosticată prin semne indirecte,
clinice sau paraclinice. Bineinţeles că oprirea
hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie
urmate de corectarea rapidă a dezechilibrelor provocate
de ea, in speţă hipovolemia şi anemia.
I. Definiţie:
Hemostaza este definită ca totalitatea metodelor
chirurgicale sau non-chirurgicale care concură la
oprirea hemoragiei
II. Clasificare:
1. spontană;
2. provizorie;
3. definitivă.
1. Hemostaza spontană - elementul central al acesteia
fiind constituit de coagulare. Este cazul hemoragiilor
mici sau medii, cele care oferă condiţii optime
declanşării şi desăvarşirii lanţului fiziologic al
coagulării. Este vorba de hemoragii modeste in organe
parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea
unor vase mai puţin importante din punct de vedere al
calibrului, sau de hemoargii capilare.
 2. Hemostaza provizorie - reprezintă suma de gesturi
sau procedee menite a opri pe moment o sangerare pană in
momentul realizării hemostazei definitive. Ea poate fi
realizată prin mai multe mijloace:
a. Compresia manuală a focarului hemoragic:

Fig. 1 Hemostază provizorie carotidiană şi subclavie

Fig. 2 Hemostază provizorie a. femurală
b. Compresia manuală directă a trunchiului principal
arterial sau venos in amonte de sangerare.

Fig. 3 Hemostază provizorie brahială, radială şi ulnară

c. Compresia manuală indirectă a trunchiului
principal arterial de exemplu compresia aortei
abdominale prin intermediul peretelui abdominal

Fig. 4. Hemostază provizorie pe aortă

d. Montarea unui garou in amonte de sangerare, la nivelul
membrelor inferioare sau superioare.
e. Meşarea unei plăgi profunde, inclusiv viscerale (uneori
acest gest poate avea rolul unei hemostaze definitive.
f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.
ATENŢIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostază
definitivă!
3. Hemostaza definitivă – se realizează prin următoarele
manevre chirurgicale:
a. Ligatura vasului lezat - este cea mai comună şi in
acelaşi timp cea mai folosită metodă de hemostază definitivă.
Această metodă se adresează vaselor mici, medii şi chiar
celor de calibru mare, cu condiţia să nu impieteze asupra
vascularizaţiei in aval de leziune.
 In cazul in care acest lucru nu este posibil, este
necesară refacerea prin sutură sau protezarea vasului
lezat, metode in absenţa cărora membrul respectiv işi
pierde viabilitatea, necrozandu-se. Ligatura asului se
realizează după o prealabilă aplicare a unor pense de
hemostază.
 b. Ligatura trunchiului principal - se
efectuează in momentul in care hemoragia nu poate fi
stăpanită prin identificarea şi ligatura vasului lezat.
Această metodă se efectuează numai pe vasele a căror
ligatură nu periclitează vascularizaţia in aval.
c. Sutura in bloc - este folosită metoda suturării
cu fire in “X” a pediculului, in cazul in care suntem ferm
convinşi că nu există elemente anatomice importante ce
ar putea fi lezate.
d. Sutura vasului - Reprezintă cea mai bună
metodă de hemostază definitivă pentru arterele mijlocii
sau mari. Este o metodă obligatorie pentru arterele a
căror ligatură ar intrerupe complet vascularizaţia unui
segment sau a unei zone.
  In cazul pierderii mari de substanţă se recurge la
aplicarea unei grefe autologe (fragment de venă safenă)
ori heterologe (proteze sintetice de Dacron), adaptate ca
lungime, formă şi diametru vasului de suturat.

Fig. 6 Proteze sintetice Fig. 7 Sutura vasculară cu şi fără

de Dacron grefon
e. Cauterizarea - Este folosită in hemoragiile de
mică importanţă, in special capilare. Ea poate fi
efectuată prin termo - sau electrocauterizare. Mai
nou, utilizarea dispozitivelor “Ligasure” permit
cauterizarea unor vase de calibru mic şi/sau
mediu.
f. Meşajul - poate fi folosită atat in scop
provizoriu cat şi definitiv, cu oprirea sangerării şi
extragerea meşei, după 48 ore de consolidare a
hemostazei. Menţinerea unei meşe peste acest
interval de timp creşte mult rata infecţiilor, fiind
astfel prohibită.
TRANSFUZIA
I. Definiţie:
Transfuzia reprezintă o metodă terapeutică care constă in
introducerea de sange sau de derivate de sange in sistemul
circulator al bolnavului.

II. Istoric:
In luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis şi un chirurg, Emmerez,
au transfuzat sange provenind de la o oaie la un băiat de 15 ani,
starea acestuia imbunătăţindu-se ulterior. Datorită unor decese
apărute in urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis aceasta
practica pentru o lunga perioada de timp.
In anul 1900, Landsteiner şi colaboratorii lui au introdus
conceptul de grupă sangvină şi au identificat grupele majore A, B şi
0.
In anul 1939 a fost descporit şi factorul RH de către Wiener.
Doar la inceputul secolului XX s-a descoperit mecanismul
imunologic care stă la baza accidentelor transfuzionale, apărute in
urma unei reacţii antigen-anticorp.
III. Probele de compatibilitate sangvină
Ca şi o introducere la acest subcapitol, trebuie
reţinut că antigenii (aglutinogene) sunt situaţi la nivelul
eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se află in plasmă.
Fiecare persoană are un anumit sistem de aglutinogene,
fapt care practic imparte oamenii in cele patru grupe
sangvine. După cum am văzut, există patru grupe
sangvine:
 grupa 0 (I), care nu are aglutinogene la nivelul
eritrocitelor;
 grupa A (II), care are aglutinogen A;
 grupa B (III), care are aglutinogen B;
 grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A şi B.
 Repartiţia aglutininelor din plasmă se face după
regula “repartiţiei reciproc inverse” Landsteiner, adică
in ser nu poate coexista aglutinina de acelaşi fel cu
aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor.
Descoperirea factorului RH in1939 a demonstrate
că aproximativ 84% din populaţie este RH +, restul de
16% neposedand factorul RH (deasemenea situat la
nivelul eritrocitelor).
In mod normal nu există aglutinină anti RH, dar
aceasta se poate forma odată cu transfuzia de sange
RH+ la o persoană RH-, sau dacă o mamă este RH-, iar
fătul RH+ se produce o izoimunizare cu reacţii antigen-
anticorp ce duc la apariţia icterului nou-născutului sau
eritroblastoză.
 Cea mai utilizată probă de compatibilitate sangvină
este cea care utilizează ser hemotest cunoscut (la care
cunoaştem aglutininele) şi ser de cercetat.
Pe o placă cu trei godeuri se plasează serurile
hemotest cunoscute:
 primul conţinand cele două aglutinine α şi β;
 al doilea conţinand doar aglutinina β;
 in al-II-lea godeu serul cu aglutinina α.
Peste ele se aplică o picătură din sangele de cercetat.
Dacă sangele conţine aglutinogenul de acelaşi tip cu
aglutinina conţinută in serul hemotest cuoscut, va apărea o
reacţie de hemoliză.
 Sangele care nu hemolizează conţine
aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se
determină grupa sangvină.
Excepţie face grupa 0, care nu conţine
aglutinogene, şi la care nu apare hemoliza; şi grupa
AB, care conţine amandouă aglutinogenele, astfel
hemoliza apărand in toate cele trei godeuri.