HEMORAGIA

Hemoragia
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin soluii de continuitate ale pereilor vasculari. Tabloul clinic este consecina scderii volumului sanguin circulant (n hemoragile acute) sau a alterrii calitative a sngelui (n hemoragiile cronice).

C !"#$#C!%&
Multiple criterii de clasificare, aceeai hemoragie putnd fi ncadrat n acelai timp n mai multe categorii n funcie de criteriul utilizat: 1) ") Dup natura vasului lezat: arterial, venoas, capilar i mi t! Dup locul unde se produce revrsarea sngelui: :e tern #sngele se scurge n afara organismului)! :intern $ e teriorizata $ hemoragia se produce ntr$un organ cavitar, care comunic natural cu e teriorul #tu% digestiv, aparat urinar, aparat respirator)! $ nee teriorizata & intracavitara $ sngele se scurge ntr$o cavitate seroas: peritoneu #hemoperitoneu), pleur, pericard, articulaii' :intratisulara #interstiiala sau intraparenchimatoasa) hematom, echimoza! Dup de%it i cantitatea de snge pierdut: mic #) *++ ml), mi,locie #*++$1*++), mare #1*++ & (+++), cataclismic #-(+++)'

()

C !"#$#C!%&
') (up momentul producerii n raport cu traumatismul) * primitiv sau primar #concomitent cu traumatismul), $ ntrziat# la cteva ore dup producerea leziunii), $ secundar sau tardiv #dup . & / zile, timp n care se produce ulcerarea peretelui vascular datorit unui proces infecios sau unei fistule digestive)' (up terapie) * chirurgicale # hemoragia se stopeaz numai prin aciune direct asupra vasului lezat), $ medicale #sngerri produse n %olile de sistem care necesit msuri terapeutice generale), $ medico$chirurgicale #leziune vascular pe un teren patologic, care necesit o terapie comple medical i chirurgical)'

+)

$#,#-.!T- -/#! H&0-%!/#&#

/ravitatea hemoragiei depinde de mai muli factori) de%it durata sngerrii cantitatea de snge pierdut capacitatea organismului de a rspunde la modificarile induse de hemoragie' 1trnii 2i copiii (vrstele e3treme) se decompenseaz mai rapid la scderea volumului sanguin circulant. Copiii mici au un volum sanguin proporional mai redus, motiv pentru care sunt suscepti%ili s piard o parte mai mare a volumului sanguin comparativ cu adulii' 0inichii copiilor su% " ani sunt imaturi, avnd o capacitate redus de concentrare' Copii mici nu au capacitatea de a conserva volumul sanguin. Suprafaa corporal relativ mare duce la o pierdere mai rapid de cldur iar hipotermia agraveaza tulburrile de coagulare.

4rstnicii pot avea n mod fiziologic sau prin patologia coe istent o capacitate mai redus de a compensa hipovolemia' 1 Modificrile aterosclerotice coronariene cresc riscul de infarct miocardic' 1 2apacitatea de adaptare cardiovascular este mult mai redus' 1 Medicaia cardiovascular utilizatde vrstnici #%eta%locante, nitroglicerin, %locani de calciu, antiaritmice) poate diminua reaciile fiziologice de adaptare la hemoragie'

1olile cronice asociate influeneaz negativ capacitatea organismului de a compensa hemoragia.

$#,#-.!T- -/#! H&0-%!/#&#

(ebitul hemoragiei * element de ma3im gravitate) * o hemoragie rapid poate fi mortal chiar la cantiti medii! $ hemoragiile mici i repetate au un pronostic mai %un' Tipul vasului lezat contribuie la diferenierea gravitii hemoragiilor) * 3emoragiile arteriale sunt mai grave dect cele venoase la cali%ru vascular identic' Hemoragia determin alterarea cantitativ 2i calitativ a sngelui circulant) 5pierderea capacitii de transport a o igenului #pierdere de eritrocite)! 4scderea volumului sanguin circulant #hipovolemie) $ element declanator al modificarilor sistemice' 0odificari fiziopatologice) * scderea %rusc a tensiunii arteriale, urmare a scderii volumului sanguin circulant! $ declansarea de mecanisme sistemice compensatoare: $ mo%ilizarea sngelui din vasele de capacitan, $ centralizarea circulaiei, $ reducerea eliminrii renale de ap, sodiu, $ mo%ilizarea intravasculara a apei interstiiale' $ scderea hematocritului $ la compensarea hipovolemiei, $ scderea hematocritului va continua pn la normalizarea volumului sanguin circulant efectiv' Compensarea hipo3iei n prezena unui hematocrit sczut se realizeaz prin cre2terea frecvenei respiratorii6 cre2terea frecvenei cardiace6 cre2terea vitezei de circulaie6 mobilizarea sngelui din depozite6 stimularea hematopoezei.

T!1 -7 C #8#C ! H&0-%!/#&#

"emnele clinice ale hemoragiei sunt totdeauna evidente la pierderi de cel puin 9+: ml6 ceea ce reprezint apro3imativ ;+< din volumul sanguin estimat al unui adult de 9:=g. !namneza) * tipul sngerrii, durata i cantitatea! $ mediul n care s$a produs! $ estimarea cantitativ anamnestic a pierderii! $ patologia asociat! $ tratamente anterioare #medicaie vasoactiv, anticoagulante, antiinflamatorii nesteroidiene)! $ pentru hemoragia digestiv: tipul de e teriorizare #toate eliminrile de snge prin scaun tre%uie considerate sngerri ma,ore pn se sta%ilete cauza)! $ patologia asociat si tratamente anterioare #medicaie vasoactiv, anticoagulante, antiinflamatorii nesteroidiene) pot fi de importanta capitala5

TABLOU CLINIC AL HEMORAGIEI

>n hemoragiile interne e3ist semne specifice care se asociaz cu semnele generale. >n hemoragiile e3terne semnele locale sunt evidente6 pacientul 2i aparintorii sunt agitai6 speriai 2i au tendina de a supraaprecia cantitatea de snge pierdut. Hemoragia arterial) & snge rou deschis, o igenat & sngele nete cu putere din captul central la distane varia%ile n funcie de presiunea lui & ,etul este sincron cu sistola cardiac& din captul distal al plgii arteriale sngele se scurge a%undent i continuu' Hemoragia venoas) & snge de culoare rou nchis & sngele se e teriorizeaza n mod continuu mai ales din captul distal inundnd toat plaga & risc de em%olie gazoas prin captul pro imal dac vena este de cali%ru mare #datorit modificrilor presionale din timpul diastolei)' Hemoragia capilar ? snge cu aspect venos, localizata sau difuza' Hemoragiile mi3te * situaie comun n cazul plgilor accidentale.

$-%0& C #8#C& ! & H&0-%!/#&#

Hemoragiile interne e3teriorizate sunt) ? &pista3isul ? Hemoptizia ? Hemoragiile digestive superioare 2i inferioare ? Hematuriile ? 0etroragiile Hemoragiile interne e3teriorizate pot fi evidente macroscopic sau oculte cnd se deceleaz doar prin semnele anemiei 2i teste de laborator.

T!1 -7 C #8#C
(ac hemoragiile mici nu au consecine sistemice6 hemoragiile medii 2i mari se manifest clinic prin simptome 2i semne generale grave. "imptome si simptome generale ) senzaie de frig! frison! senzatie de sete care este proporional cu cantitatea de snge pierdut! tegumente i mucoase palide i reci! venele cola%ate #hipovolemie i vasoconstricie)! su%icter & n hemoragiile interne, dup cteva zile de la de%ut datorit resor%iei sngelui revrsat! respiraie rapid i superficial #efort de compensare a hipo iei indus de scderea numrului de hematii)! agitaie, an ietate, cu contiena pstrat, casc repetat #hipo ie cere%ral)! lipotimie de ortostatism! scotoame, amauroz pasager! acufene' Toate aceste semne 2i simptome se agraveaz la ridicarea e3tremitii cefalice sau n ortostatism 2i scad n intensitate n clinostatism sau n poziie Trendelenburg.

T!1 -7 C #8#C
Tulburri cardiocirculatorii) .ulsul - 1++ min, mic, depresi%il, frecvent nu se simte la arterele periferice i tre%uie cutat la o arter central #carotid, femural)! creterea n dinamic a frecvenei pulsului arat continuarea hemoragiei' Tensiunea arterial *rmne nemodificat in hemoragiile mici! $scade 67 sistolica! 67 diastolica rmne nemodificat in hemoragiile medii pn la o pierdere de ma im (+8 din volumul sanguin' $ dac hemoragia continu, 67s scade progresiv i 67d devine impercepti%il' "ub T!s @: mm vorbim de colaps6 puls filiform cu risc de stop cariorespirator.

0odificari renale) 1 9ligurie:anurie ' >n toate hemoragiile medii 2i mari este indicat sondaAul vezical 2i urmrirea diurezei orareB

$-%0& C #8#C& ! & H&0-%!/#&#

>n hemoragiile digestive sngele poate s fie e3teriorizat) * pe gura (hematemez)6 vrstura poate s conin snge rou sau amestecat cu cheaguri sau parial digerat de aspectul zaului de cafea! $ prin rect: %ectoragia * snge rou sugereaz o surs ,oas a hemoragiei! 0elena $ snge digerat, de culoare neagr ca smoala sau pcura este specific hemoragiilor digestive superioare si:sau medii' Hematochezia * uneori de%itul mare al sngerrii digestive superioare duce la eliminarea unui snge rou nedigerat pe cale rectal' 8.1. 0elena sau rectoragia tre%uie o%iectivate prin efectuarea tueului rectal'

&C. -%D%# (& !1-%!T-%.

;emnele de la%orator devin evidente dup / $ 1" ore de la producerea hemoragiei, timp n care fluidul interstiial este redistri%uit intravascular' <niial hemoglo%ina i hematocritul rmn la valori normale' =n timpul resuscitrii hematocritul scade ca urmare a perfuziilor i a redistri%uirii fluidelor' 5 "cade numrul de hematii6 scade hematocritulE 5 scade hemoglobinaE 5 scad proteinele plasmaticeE 5 apar reticulocite n circulaieE 5 azotemie e3trarenal(digestia sngelui n hemoragiile interne)E &fectuarea grupului sanguin 2i a %h* ului este obligatorie nainte de a se administra de3tran. #magistica poate stabili sursa hemoragiei6 dac gravitatea hemoragiei permite efectuarea e3plorrilor.

EXPLORARI IMAGISTICE
%adiografia toracic simpl * poate evidenia un hemotora uni$ sau %ilateral! 7ltrasonografia * poate diagnostica prezena sngelui n cavitile organismului #pericard, pleur, cavitatea peritoneala, cavitati articulare)' $ sensi%ilitate redusa pentru hemoragia retroperitoneal' $ poate fi efectuat la patul %olnavului de ctre medici de orice specialitate care au competen n domeniu' $ poate fi repetat fr inconveniente pentru pacient' Tomografia computerizat $ poate diagnostica o hemoragie intratoracic, intraa%dominalsau retroperitoneal! &sofago*gastro*duodenofibroscopia *de elecie pentru diagnosticul etiologic al hemoragiei digestive superioare! $poate fi i terapeutic! Colonoscopia *pentru diagnosticul etiologic al hemoragiei digestive inferioare $ dificil de efectuat n urgen i pe intestin nepregtit!

EXPLORARI IMAGISTICE
!ngiografia *depinde de accesi%ilitatea la un angiograf! $metod foarte %un de diagnostic al hemoragiilor digestive inferioare, putnd fi diagnosticate hemoragii cu un de%it mai mare de " cc:min' $poate fi urmat de em%olizare terapeutic' $diagnosticare a hemoragiilor determinate de fracturile pelviene, a rupturilor organelor parenchimatoase #n special ficat dar i splin sau rinichi), hemoptizia de origine incert i al hemo%iliei' "cintigrafiile cu eritrocite marcate au valoare limitat! .aracenteza) $dac se aspir - * cc de snge: puncie pozitiv $ se indic laparotomia' avaAul peritoneal #prin puncie percutan) poate diagnostica hemoragiile intraperitoneale' $$se introduc n cavitatea peritoneal 1+++ ml de soluie 0inger lactat nclzite la temperatura corpului dup care se las s se evacueze n recipient #pung, flacon etc) conform principiului vaselor comunicante ' $lichidul drenat este e aminat la la%orator' $peste 1++ de eritrocite:cm ( $ pozitivitate microscopic' .uncia pleural poate confirma un hemotora .

$-%0& C #8#C& .!%T#C7 !%&

Hemoragia intraoperatorie *reprezint un accident intraoperator determinat de leziuni vasculare produse n timpul disectilorE *se produc n diseciile laborioase din procesele neoplazice avansate care invadeaz pediculii vasculari ai organelor. *e3ista intervenii chirurgicale care au un risc hemoragic recunoscut ) rezeciile pancreatice6 rezeciile hepatice6 rezeciile pulmonare etc. Hemoragia postoperatorie 2auzele hemoragiei postoperatorii sunt n primul rnd de natur chirurgical: $vas neligaturat! $derapare de ligatur! $leziune vasculara:viscerala nerecunoscuta #frecvent lezarea splinei n chirurgia gastric)! $functionare defectuoasa a aparaturii medicale de hemostaza #electrocauterizare, disectoare cu ultrasunete, curenti de radiofrecventa! >nainte de a cataloga hemoragia postoperatorie ca avnd o cauz medical trebuie e3clus o cauz corectabil chirurgical. Chiar si cnd o cauz chirurgical a fost e3clus6 aceast posibilitate trebuie reevaluat periodic. Diagnosticul poate fi foarte dificil. O persoan tnr i poate menine tensiunea arterial pn cnd pierderile depesc 40% din volumul sanguin circulant. (ac hemoragia este intern 2i abdomenul nu este drenat semnele pot fi foarte srace.

CONSIDERATII PATOLOGICE
.acientii tratati incorect (neperfuzati sau insuficient perfuzati) fac vasospasm care poate realiza o hemostaz provizorie. (upa refacerea volemiei vasospasmul dispare 2i hemoragia reapare6 motiv pentru care este necesara reevaluarea periodic a cauzelor hemoragiei. &valuarea cantitii de snge pierdut) * prin corelarea unor date clinice: tensiune arterial, puls, frecvena respiratorie, diurez i semne de suferin cere%ral! $ teste de la%orator dup 1" $ "> ore, pentru conducerea terapiei anemiei posthemoragice' $ volumul de snge la un adult reprezint .8 din greutatea corporal sau .+ml:?gcorp' @a un adult de .+ ?g volumul estimat de snge este de * litri' Aolumul de snge variaz cu vrsta i cu starea fiziologic'

CONSIDERATII PATOLOGICE
>n funcie de cantitatea de snge pierdut hemoragiile se mpart n patru clase) 1' hemoragia su% *++ ml, su% 1(8 din cantitatea total de snge: 7A este su% 1++ %ti:minut, 67 este normal, frecvena respiratorie 1> $ "+ pe minut, diureza - (+ ml:or, semne neurologice a%sente' "' hemoragia ntre *++ i 1*++ ml, respectiv 1( $(+ 8 din volumul sanguin, puls - 1++:minut, 67 sczut, frecvena respiraiilor "+$ (+ pe minut, diureza ntre "+ $ (+ ml:or i pacientul este an ios' hemoragia ntre 1*++ i (+++ ml, reprezentnd ntre (+ i >+8 din cantitatea de snge, puls peste 1"+:minut, 67 sczut, frecvena respiratorie ntre (+ $ >+ pe minut, diureza ntre *i 1* ml:or i pacientul este confuz' hemoragia peste (+++ ml, mai mare de >+8 din cantitatea total de snge, 7A peste 1>+:minut, 67 sczut, frecvena respiraiilor peste (*:minut, diureza negli,a%il #anurie), pacient letargic'

('

>'

Hemoragia masiv poate fi definit ca pierderea complet a volumului sanguin estimat n decurs de F' de ore sau pierderea a Aumtate din volumul sanguin estimat n decurs de G ore.

CONSIDERATII PATOLOGICE
$ $ $ Cnd pierderile volemice nu sunt substituite n timpul hemoragiei concentraia hemoglobinei rmne constant' (ac pierderile sanguine sunt substituite integral cu soluii perfuzabile pierderea estimativ de snge se calculeaz prin produsul dintre volumul estimat de snge al pacientului 2i logaritmul natural al raportului intre hematocritul iniial 2i hematocritul final. .resiunea venoas central d informaii asupra umplerii venoase 2i poate ghida necesarul de lichide pentru compensarea volemiei.

.acientii au capaciti diferite de a compensa hemoragiile n funcie de se36 vrst 2i comorbiditi) * femeile suport mai %ine hemoragiile mici i mi,locii dect %r%aii ! &copiii i vrstnicii suport mai greu hemoragiile dect adulii &%olile pree istente sau concomitente reprezint factori de agravare a efectelor hemoragiei' Continuarea sau oprirea hemoragiei se apreciaz prin mai muli parametrii) 5peristena scurgerii sanguine #sunt necesare sonda,e, puncii, supravegherea drena,elor)! 4e amenul calitativ al sngelui e tras prin puncie $ sngele proaspt coaguleaz n sering, cel vechi este nchis la culoare fr tendin la coagulare! 4persistena sau agravarea semnelor clinice n hemoragia activ' "emne de oprire a hemoragiei) stabilizarea hemodinamic (cre2terea sau meninerea tensiunii arteriale6 revenirea la normal a pulsului) precum 2i revenirea la normal a funciilor "8C6 respiratorie 2i renal.

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
!nsamblu de fenomene prin care se realizeaz oprirea hemoragieiE reprezint doar o etap tranzitorie 2i neesenial a procesului de hemostaz. 0ecanismele implicate n realizarea hemostazei presupun participarea) ;. peretelui vascular F. plachetelor sanguine G. factorilor plasmatici ai coagulrii '. fibrinolizei. "e distinge o hemostaz primar asigurat de interaciunea peretelui vascular cu trombocitele 2i o hemostaz secundar care implic formarea de fibrin.

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
;. %olul peretelui vascular n hemostaz
$ $ $ Aasoconstricie #celulele musculare netede din pereii vaselor $ arteriole i sfinctere precapilare)! Denudarea structurilor su%endoteliale in urma traumatismului! 2elulele endoteliale!

Consecina este reducerea marcat a flu3ului sanguin 2i oprirea hemoragiei n cadrul leziunilor vasculare minore. 4asoconstricia este mediat de mai muli factori) endotelina6 serotonina (+* hidro3itriptamina)6 trombo3anul !F6 bradi=inina6 fibrinopeptidul 1 2i tonusul simpatic.

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
$actorii care contracareaz vasoconstricia) $ prostaciclina (./#F) $ factorul de rela3are derivat din endotelii (&%($6 de fapt o3id de azot sau 8-). %olul antitrombotic al endoteliului vascular. 2nd este lezat prin denudare, prin endoto ine, radicali supero izi, interleu?ina$<, 6BC) a,unge s e prime importante proprieti protrom%otice' Dndoteliul furnizeaz: $ trom%oplastin tisular #factor tisular), $ factor de activare a plcuelor #E7C), $ factor von Fille%randt $ inhi%itori ai fi%rinolizei #inhi%itor al activrii plasminogenului & E7<)' "tructurile subendoteliale (colagen6 microfibrile de elastin6 membrana bazal) reprezint principalele elemente la care ader plachetele sanguine 2i care iniiaz hemostaza. 1 !derarea plachetelor la colagen nu necesit aciunea unor cofactoriE 1 !derarea plachetelor la membrana bazal sau la microfibrilele de elastin este mediat de ctre factorul von Hillebrandt. Contactul plasmei cu structurile subendoteliale duce la activarea factorului C## 2i la declan2area coagulrii pe cale intrinsec. $actorul tisular din endoteliile lezate activeaz coagularea pe cale e3trinsec.

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
%olul trombocitelor n hemostaz Erovin din fragmentarea citoplasmei megacariocitelor din mduva osoas' Controlul produciei i eliberrii de plachete din mduv: 1 6rom%opoetina <, cu aciune asupra celulei stem pluripotente! 1 6rom%opoetina << cu aciune asupra megacariocitelor' 1 <@$1, <@$(, <@$G, <@$., <@$11 i eritropoetina accelereaz producia de plachete' 1 Ceed %ac?: 6rom%opoetinele sunt inactivate de ctre plachetele sanguine circulante la a cror producie au contri%uit' Megacariocitopoeza este inhi%at de factorul de cretere transformant H#6ICH), factorul plachetar > #EC >), interleu?ina " #<@ "), factorul de necroz tumoral #6BC)i interferoni' Durata medie de viaa plachetelor este de / & 11 zile' =ndeprtarea din circulaie a plachetelor m%trnite se face cu a,utorul macrofagelor' 7pro imativ 1:( din totalul plachetelor sanguine stagneaz n sinusurile venoase din splin i ficat' =n caz de splenomegalie congestiv numrul plachetelor reinute poate crete pn la /+ & J+8'

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
!ctivarea plachetelor sanguine) $actorii fiziologici) 1 trom%ina! 1 colagenul! 1 adenozindifosfatul #7DE)! 1 adrenalina' $actorii patologici) 1 comple ele antigen$anticorp, 1 glo%ulinele agregate, 1 virusuri! 1 factorul de activare plachetara produs de leucocitele activate #E7C)' Elachetele activate eli%ereaz serotonina6 !(.6 fibrinogen6 .$*' (inhibitor al heparinei)6 I* tromboglobulina 2i factorul mitogen (.(/$). 7derarea plachetelor reprezint fi area lor pe diverse suprafee, esuturi sau celule #agregare plachetar)' Elachetele nu ader la suprafaa endotelial intact, dar ader rapid n caz de lezare endotelial cu e punerea structurilor su%endoteliale, iniiind procesul de formare al trom%ului'

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
7gregatele plachetare capt o structur suficient de dens pentru a opri, cel puin temporar, o hemoragie' Klterior, prin procesul de coagulare se a,unge la o cimentare cu filamente de fi%rin a agregatelor plachetare' Erevenirea agregrii spontane intravasculare a trom%ocitelor si limitarea e tinderii unor agregate trom%ocitare formate la nivelul unor leziuni vasculare se realizeaz prin mecanisme de control: 1 <nhi%itor #proteoglicanii de la suprafaa endoteliilor, prostaciclina6 o3idul de azot), 1 ;timulator #factor 4### von Hillebrandt)'

HEMOSTAZA PROVOCATA
Clasificare) Hemostaz spontan (fiziologic) ? prin mi,loacele proprii organismului! Hemostaz provocat ? intervenii e terne prin mi,loace fizice sau chimice' Hemostaza provocat) 1 Hemostaza profilactic) n interveniile chirurgicale cu risc crescut de hemoragie si reprezint ansam%lul modalitilor prin care se evit hemoragia n cursul acelor intervenii' 1 Hemostaza curativ) totalitatea miAloacelor ce duc la oprirea unei hemoragii. Hemostaza curativ medicamentoas * ageni terapeutici cu aciune general 2i deageni terapeutici cu aciune local. "e aplic nu numai n hemoragiile medicale ci 2i n cele chirurgicale. !geni hemostatici cu aciune general) 1 Aasoconstrictoarele #adrenalina, norartrinalul, efedrina, adrenostazin, ergomet), 1 Aitamina L, 1 2alciul gluconic, 1 ;ulfatul de protamin, 1 7cidul epsilon aminocaproic #antifi%rinolitic), 1 Elasma proaspt congelat, 1 Bovo ;even #factor A<< recom%inant)'

HEMOSTAZA PROVOCATA
!genii hemostatici cu utilizare local) 1 0efrigerarea, 1 7pa o igenat, 1 Ci%rina #%urete, pul%ere sau pelicul), 1 6rom%ina uscat, 1 Ielatina uscat #Ielaspon), 1 2eluloza o idat, celuloza regenerat o idat #;urgicel), 1 2olagenul micronizat, 1 6acho 2om%: 6acho ;il etc'

3DM9;67M7 23<0K0I<27@N
%eprezint totalitatea miAloacelor chirurgicale care duc la oprirea unei hemoragii. &a poate fi provizorie sau definitiv. Hemostaza chirurgical se poate realiza cu ntreruperea flu3ului sanguin n teritoriul vasului lezat (compresiune6 ligatur) sau cu meninerea acestuia (sutura vascular). Hemostaza chirurgical provizorie ? msur de prim aAutor prin care se opre2te temporar hemoragia pn n momentul n care se poate aplica o metod de definitivare a hemostazei. =n anumite circumstane, cnd este vor%a de leziuni ale vaselor mici, prin sumarea efectelor hemostazei provizorii cu efectele hemostazei fiziologice se o%ine hemostaza definitiv'

H&0-"T!,! CH#%7%/#C! D
Hemostaza provizorie) 1 Erin poziia segmentului lezat #ridicareala verticala mem%rului afectat poate determina oprirea unei hemoragii venoase, permind aplicarea ulterioara unui pansament compresiv' 1 Erin fle ia puternic a: a coapsei pe a%domen $ pentru hemoragii din triunghiul ;carpa! a gam%ei pe coaps $ pentru hemoragii din fosa poplitee a ante%raului pe %ra$ pentru hemoragii din plica cotului' 2ompresiune digital n plag #pe suprafata larga sau punctuala pe vas)' Easamentul compresiv se utilizeaz pentru plgile superficiale #%anda,ul s nu suprime circulaia venoas sau:si arteriala' Corcipresura reprezint pensarea temporar a unui vas #la vedere pentru a nu determina noi leziuni)' ;utura etan a tegumentelor #hematom care prin creterea presiunii duce la ncetinirea sau uneori la oprirea hemoragiei)' 2ompresiune la distan #pentru hemoragiile arteriale se comprim artera ntr$o zon n care este accesi%il)' 2ompresiunea circulara #garou) & pe durata limitata'

1 1 1 1 1 1

H&0-"T!,! CH#%7%/#C! D
>n teritoriul ischemiat apar tulburri metabolice importante determinate de ischemie (hipo3ie). Jocul de degarotare apare dac compresiunea a dep2it dou ore6 prin invadarea masiv organismului de ctre metabolii tisulari rezultati din anaerobioza. >n leziunile traumatice hepatice) hemoragia trebuie stopat rapid prin compresiune manual6 tamponament cu cmpuri 2i manevra .ringle efectuat cu o pens vascular atraumatic. Tamponamentul hepatic este meninut pn cnd anestezistul reface volumul sanguin dup care se ncearc definitivarea hemostazei prin e3plorarea leziunii6 identificarea surselor de hemoragie6 ligaturi6 suturi etc. (ac chirurgul nu este familiarizat cu chirurgia hepatic este preferabil s se menin un me2aAKtamponament perihepatic eficient 2i pacientul trebuie ndrumat ntr*un centru specializat. (ac hemoragia nu este controlat eficient prin manevra .ringle se suspicioneaz o leziune maAor a venei cave sau o anomalie vascular. &videnierea acestora necesit mobilizarea completa ficatului. eziunile venoase comple3e fac necesar e3cluderea vascular total a ficatului.

Hemostaza chirurgical
Hemostaza chirurgical definitiv este modul optim de oprire a unei hemoragii chirurgicale. 0iAloacele mecanice presupun ligaturi 2i suturi vasculare. 0iAloacele termice utilizeaztemperaturi nalte sau sczute pentru obinerea hemostazei. 1 &lectrocauterizarea ? utilizeaz cldura pentru obinerea hemostazei. Cldura6 obinut prin curent electric alternativ6 duce la coagularea proteinelor tisulare. &lectrocauterizarea este o metod rapid de a obine hemostaza. 7n dezavantaA este sacrificiul tisular mai mare dect n cazul unei ligaturi precise. 4ariante de electrocauterizare (unipolara si bipolara). #ncidente si accidenteBBBB 1 Criocauterizarea * Temperaturile sczute aplicate local n focarul hemoragic acioneaz prin coagularea proteinelor.

Hemostaza chirurgical
Kltracision: vi%ratia locala determinata de actiunea ultrasunetelor determina efect termic' @igasure: #curenti de radiofrecventa) Microunde: efect termic cu penetratie profunda sau superficiala in functie de dispozitivul de aplicare'

-prirea hemoragiei trebuie dublat de refacerea volemiei 2i a capacitii de transport a o3igenului.