Ciclul cardiac

Dr. Ioana Stefanescu

Acesta este de a scdea
frecarea pereilor cardiaci n
timpul contraciei, datorit
lichidului dintre foiele
pericardice, de a scdea
mobilitatea cordului n mediastin,
de a favoriza drenajul limfatic, de
a proteja mpotriva
infeciilor.Volumul de lichid din
pericard influeneaz volumul
cavitilor cardiace n timpul
sistolei i diastolei. n situaiile
patologice n care apar
suprancrcri brute ale cavitii
pericardice cu lichid, pericardul
devine factor major de inducere a
insuficienei cardiace acute,
datorit mpiedicrii umplerii
diastolice ventriculare.
Anatomia funcional a inimii. Rolul
pericardului n condiii fiziologice
Pereii i cavitile cordului
Atriile au pereii mai subiri dect ai ventriculilor. Musculatura
lor este dispus n dou straturi: unul dispus oblic, superficial, comun
celor dou atrii, i un strat profund, dispus perpendicular pe direcia
fibrelor superficiale, stratul profund fiind dispus separat pentru
cele 2 atrii. Rolul atriilor este de a face legtura ntre sistemul
venos i ventriculi, ele constituind un rezervor elastic; ele menin o
presiune medie sczut, completeaz umplerea ventricular i
contribuie la nchiderea valvelor atrio-ventriculare.
Ventriculii constituie cea mai mare parte a masei musculare
cardiace.VS reprezint 50% din greutatea total a inimii.Peretii si
mai groi se datoreaz presiunii mai mari din circulaia sistemic,
fa de circulaia pulmonar. Septul IV este considerat ca fcnd
parte din VS; septul are n poriunea sa superioar o structur
fibroas mai subire. Miocardul ventricular este considerat o
structur format din fibre interdigitate, a cror orientare variaz
n funcie de zona n care se gsesc i n funcie de fazele ciclului
cardiac, realiznd o structur cu aspect penat sau de evantai
japonez.
Acest aranjament spatial ce se modifica in permanenta poate
explica mai multe fenomene:
-trecerea de la forma elipsoidala la cea sferica in sistola; usoara
rotare spre stinga a axului longitudinal si apropierea virfului inimii de
peretele toracic in sistola; cresterea grosimii peretilor ventriculari in
timpul contractiei, fara cresterea masei musculare; modificarile de
stres (tensiunea/unitatea de suprafata) in timpul ciclului cardiac;
stresul se repartizeaza neuniform, in functie de curbura peretilor
miocardici, ce variaza continuu in diferite zone, la aceeasi presiune
intracavitara.
AD contine orificiile de varsare ale venelor cave si orificiul
sinusului coronar. Desi la unirea venelor cu atriile nu exista un
sistem valvular, in timpul sistolei atriale se produce un anumit grad
de baraj ce impiedica refluxul singelui, datorita fibrelor musculare
atriale dispuse circular in jurul orificiilor venoase. Single nu reflueaza
din atrii in vene si datorita caracterului peristaltic al contractiei
atriale, care progreseaza de sus in jos.
Valvele atrioventriculare
Valvele atrioventriculare au foite subtiri si se deschid la presiuni
mici, asa cum sint diferentele de presiune dintre atrii si ventriculi in
diastola. Mitrala are 2 foite (cuspide) iar tricuspida 3. Marginile
valvelor se insera prin intermediul cordajelor tendinoase de virful
muschilor papilari care pornesc din miocardul ventricular si au forma
conica cu baza fixata spre virful ventriculilor. VD are 3 mm papilari,
iar VS-2. Contractia lor este importanta pentru mentinerea in pozitie
corecta a valvelor in timpul sistolei ventriculare. Inchiderea valvelor
atrio-ventriculare se face in momentul inceperii sistolei
ventriculare,cind presiunea din ventricul o depaseste pe cea din atriu.
Suprafata totala a cuspidelor valvulare este foarte mare, fiind
aproximativ dublul orificiului valvular respectiv si permitind alipirea
valvelor inchise pe o mare suprafata. Apropierea foitelor valvulare se
datoreaza mai multor factori, in afara de contractia ventriculara:
fluxului sanguin de-a lungul peretilor ventriculari, cu formare de
virtejuri si reculului elastic al peretilor ventriculari. In timpul sistolei,
planul valvei mitrale coboara 1-2cm spre apex, care la rindul sau urca
spre baza inimii.
Prezenta cordajelor tendinoase ancorate de mm care se
contracta, impiedica rasfringerea valvelor cardiace inspre atrii;
rupturi ale cordajelor tendinoase sau necroze ale mm.papilari pot
determina disfunctionalitati valvulare importante, unele
incompatibile cu viata.
Sistola atriala, care o precede pe cea ventriculara, joaca un rol
important in inchiderea valvelor atrio-ventriculare.Ea aduce un
surplus de singe in ventriculul deja plin, asociat cu golirea deplina
a atriului, gradientul presional atrio-ventricular inversindu-se si
determinind alipirea cuspidelor valvulare inaintea inceperii sistolei
ventriculare. Absenta sistolei atriale (fibrilatia atriala) sau
intirzierea prea mare a sistolei ventriculare (blocuri AV) face ca
valvele sa pluteasca in torentul sanguin, fara a fi complet alipite
la inceputul contractiei ventriculare, astfel incit o mica
regurgitare valvulara este invariabil prezenta.
Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face inaintea
umplerii ventriculare, cind cuspisurile valvulare deschise iau
forma unei pilnii, ce opune rezistenta minima la curgerea singelui.
Valvele arteriale
Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortica si pulmonara
au structura similara, sint alcatuite din 3 foite simetrice, de forma
unor cuiburi de rindunica, fixate pe inelele valvulare. Deschiderea
valvelor sigmoide se realizeaza inaintea ejectiei ventriculare. Imediat
dupa deschidere, ele plutesc in torentul sanguin, mentinindu-se la
oarecare distanta de peretele arterial,datorita sinusurilor Valsalva
(portiunea initiala mai dilatata a emergentei aortei), unde se
formeaza virtejuri de singe ce mentin cuspidele departate de peretii
arteriali. Fenomenul este important, deoarece mentine libere
orificiile de emergenta ale arterelor coronare, situate la acest nivel.
Inchiderea valvelor se face la sfirsitul contractiei ventriculare.Fluxul
aortic incepe sa decelereze, moment in care presiunea de pe fata
aortica a valvelor este mai mare decit presiunea de pe fata
ventriculara, ceea ce determina apropierea lor. Ejectia rapida a
singelui la presiuni mari si miscarile bruste ale valvelor sigmoide fac
ca ele sa fie supuse la presiuni mult mai mari comparativ cu valvele
atrio-ventriculare.
Leziunile valvulare
Afectarea functiei valvelor cardiace se realizeaza prin
stenoza si insuficienta acestora, ambele modificind
gradientele presionale de o parte si alta a valvei lezate, cu
urmari importante asupra functiei cardiace. Protezele
valvulare folosite sint de doua mari tipuri: metalice (cu
bila, disc, sau aripioare semicirculare) si bioproteze (valve
aortice de porc, pericard, homogrefe din valve recoltate
de la cadavru, sterilizate si crioprezervate prin imersie in
azot lichid). Calitatile acestor valve se traduc prin:
comportament hemodinamic, durabilitate si
trombogenitate. Bioprotezele au un bun comportament
hemodinamic si sint putin trombogene, dar au o durata de
viata limitata. Protezele metalice sint durabile si au un bun
comportament hemodinamic, dar sint trombogene si
necesita tratament anticoagulant.
Funcia de pomp a inimii asigur
deplasarea continu, ntr-un singur sens a
sngelui.
Activitatea de pompa a inimii se desfasoara ciclic.
Descrierea miscarilor inimii ca intreg este dificila daca se
incearca aplicarea pentru intreg cordul a modelelor folosite pentru
fibra miocardica izolata, din mai multe motive:
-orientarea fibrelor miocardice este complexa, fibrele nefiind
paralele ca la muschiul papilar, ci realizind o adevarata buclare in
interiorul peretilor inimii;
-fibrele musculare cardiace nu se contracta simultan, ci intr-o
anumita secventa, dictata de secventa de activare electrica a
inimii;
-cordul isi modifica forma si grosimea in timpul contractiei;
-forta exercitata in diferite parti ale inimii este variabila in
functie de curbura peretilor cardiaci.
Modificrile geometriei ventriculare.
VS are forma unui cilindru cu un capat conoid, realizind aspectul
unui elipsoid cu pereti grosi. In timpul contractiei, el trece de la
forma elipsoidala la cea sferica prin scurtarea axei virf-baza,
datorata coboririi planului valvei mitrale spre apex, care urca
spre baza inimii si prin alungirea axei transversale, asociata cu
ingrosarea peretilor ventriculari, ceea ce face ca per global,
diametrul intracavitar transversal sa scada. Astfel, VS
actioneaza ca o pompa de mare presiune, adaptata expulziei unor
cantitati importante de singe impotriva unor presiuni mari din
aorta.
VD are forma unei pungi, care face parte dintr-o sfera, septul IV
avind o forma convexa spre cavitatea VD, iar peretele liber fiind
asemanator unei calote sferice care infasoara septul. Expulzia
singelui din VD se face prin trei mecanisme:
-scurtarea axului longitudinal prin contractia fasciculelor
musculare si a mm papilari, ce trag inelul valvei tricuspidei in jos;
o -contractia peretelui liber
ventricular care este concav si se
apropie astfel de septul IV;
o -contractia fasciculelor miocardice
circulare ale VS, care determina
cresterea convexitatii septului IV,
micsorind axul transversal al VD.
Astfel, VD reuseste o miscare de
burduf care permite expulzia unei
cantitati importante de singe fara
cresterea mare a presiunii
ventriculare. Diferentele de
geometrie intre cei 2 ventriculi
permit pastrarea unui volum sistolic
egal, in conditiile in care ei lucreaza
in regimuri presionale foarte
diferite.
Tensiunea la nivelul pereilor miocardici
Scurtarea elementelor contractile din miocard genereaza la nivelul
peretilor cordului o tensiune, ce va genera la rindul ei la nivelul
cavitatilor cardiace presiunea ce va asigura circulatia singelui.
Tensiunea miocardica reprezinta forta care actioneaza asupra unei
felii ipotetice de miocard, generind in interiorul cavitatii o presiune
invers proportionala cu raza cavitatii. Notiunea de stress folosita in
sens sinonim, reprezinta forta ce actioneaza pe unitatea de
suprafata. Geometria cavitatilor ventriculare are rol important in
determinarea stressului parietal, deoarece acesta actioneaza la
nivel ventricular pe trei directii: circumferential, radial si
meridional. Tensiunea dezvoltata in miocard este principalul factor
determinant al consumului miocardic de O2.
Considerind in mod simplificat VS o sfera sau un elipsoid, se poate
aplica legea Laplace,care stabileste interelatia dintre presiune si
tensiunea din perete, in functie de raza si grosimea peretelui. T = P X
R/2h, unde T este tensiunea din peretele ventricular, p este presiunea
intracavitara si h este grosimea peretelui. De fapt, este o simplificare
excesiva, datorata formei complexe a VS si alcatuirii sale din
elemente cu elasticitate diferita.
Cu toate acestea, relatia este utila pentru a intelege mecanica inimii si
factorii care conditioneaza consumul de oxigen in miocard. Astfel,
cresterea presiunii intraventriculare duce la cresterea
tensiunii;hipertrofia ventriculara (ingrosarea peretilor ventriculari) ca
raspuns la o suprasolicitare mecanica (ca in stenoza aortica) determina
scaderea tensiunii in perete, permitind mentinerea presiunii de perfuzie
intr-un mod mai economic; dilatatia ventriculara (cresterea diametrului
cavitatii ventriculare) creste tensiunea la perete, determinind cresterea
consumului miocardic de oxigen.
Ciclul cardiac
Ciclul cardiac (revolutia cardiaca): este cuplul functional format
dintr-o perioada de contractie a cordului (sistola) urmata de o
perioada de relaxare (diastola). Analiza detaliata a fazelor
fiecarei perioade este posibila datorita inregistrarilor simultane
mecano-, fono- si electrocardiografice, si datorita inregistrarilor
de presiuni atriale,ventriculare stingi si aortice. Clasic, exista 2
metode de a investiga ciclul cardiac:clinic si functional;
Clinic, perioadele si fazele ciclului cardiac sint apreciate cu
ajutorul pulsului arterial si al auscultatiei inimii. Astfel, sistola
coincide cu perceperea expansiunii arteriale pulsatile. Ea
debuteaza odata cu zgomotul I si se termina la inceputul
zgomotului II, iar diastola este cuprinsa intre zgomotul II si
zgomotul I ale ciclului cardiac. Clinicianul subimparte aceste
perioade sistolica si diastolica in cite trei faze egale ca durata,
denumite proto-, mezo- si telesistola, respectiv diastola.
Revolutia cardiaca fiziologica este analizata pe baza inregistrarilor
poligrafice directe (cateterism cardiac) sau indirecte (mecanograme,
EKG). Se poate inregistra un ciclu atrial drept sau sting si un ciclu
ventricular drept sau sting. In mod curent se inregistreaza ventriculul
sting (VS), prin metoda poligrafica indirecta dezvoltata de Weissler.
Durata sistolei este mai mica decit a diastolei, pentru o frecventa a
nodului sino-atrial de 75/batai pe minut, durata unui ciclu cardiac este
de 0,80 secunde, din care sistola ventriculara dureaza 0,27 secunde,
iar diastola-0,53secunde.
Fazele sistolei ventriculare.
Odata cu inceputul contractiei ventriculare, presiunea
intracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a
valvei mitrale (MI). Acest moment, considerat ca inceputul
sistolei ventriculare stingi, se observa atit pe echocardiografie
cit si pe fonocardiograma, ca prima vibratie ampla a zgomotului
I (Z1 sau S1). Odata cu inchiderea mitralei, ventriculul devine o
cavitate inchisa. Contractia sa nu poate modifica volumul
sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea
in continuare foarte abrupta a presiunii intracavitare si a
stressului parietal, adica a tensiunii parietale, definita ca forta
exercitata pe unitatea de lungime(dyne/cm) atit la nivelul fibrei
miocardice unice, cit si la nivelul peretului ventricular. Legea
Laplace permite calculul tensiunii parietale ventriculare din
formula: T = P x r/2h, unde T este tensiunea parietala, P este
presiunea intracavitara ventriculara, r este raza cavitatii
ventriculare si h este grosimea peretelui ventricular.
Termenii de stress parietal si tensiune parietala nu sint
propriuzis sinonimi, deoarece stressul este forta ce actioneaza
pe unitatea de suprafata, masurata in dyne/cm
2
. Contractia
fibrelor miocardice genereaza de fapt stress.
Aceasta faza dureaza aproximativ 0,05secunde si
reprezinta faza de contractie izovolumetrica (izometrica) sau
contractia ventriculara izocora. Desi are o durata scurta, ea
are un rol important in antrenamentul bataie cu bataie al
miocardului. Cind presiunea din VS depaseste valoarea de
80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD
depaseste putin valoarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui
in artera pulmonara), valvele semilunare se deschid si incepe
urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica,
sau de ejectie. Aceasta faza cuprinde la rindul ei faza de
ejectie rapida si faza de ejectie lenta.
Faza de ejecie rapid
Faza de ejectie rapida incepe odata cu deschiderea valvelor
semilunare aortice si pulmonare.Din acest moment, VS
comunica larg cu aorta, formind o cavitate cu 2 compartimente,
in care presiunile evolueaza concordant. In timpul ejectiei
rapide, circa 2/3 din cantitatea de singe din ventriculi sint
expulzate cu viteza mare in aorta si pulmonara.Ejectia rapida
cuprinde scurtul interval de timp dintre deschiderea
sigmoidelor si atingerea valorii maxime a presiunii
intraventriculare. Aceste valori sint de 120mmHg pentru VS
si 25mmHg pentru VD. Diferentele presionale dintre cei doi
ventriculi se datoreaza fortei de contractie diferite ale celor
doi ventriculi si compliantei mai mari a arterei pulmonare. Desi
in conditiile unei frecvente cardiace normale ejectia rapida
reprezinta in jur de 1/3 din totalul fazei de ejectie, in acest
timp ea determina golirea a 60% din volumul bataie.
Ejecia lent
Ejectia lenta este cuprinsa intre virful presiunii ventriculare si momentul
inchiderii valvelor semilunare. In aceasta faza, presiunile din ventriculi si
arterele mari scad, atit datorita incetinirii contractiei ventriculare, cit si
datorita golirii ventriculilor si acumularii singelui in vasele mari.Inaintea
terminarii ejectiei, datorita golirii ventriculilor si umplerii vaselor mari,
gradientul presional dintre acestea se inverseaza, dar singele continua sa
curga inspre vasele mari in intervalul denumit protodiastola, considerat
interval de inertie. Momentul inchiderii valvelor semilunare este marcat pe
curba de presiune din vasele mari de o mica incizura, urmata de o unda usor
ascendenta,incizura dicrota. Aceasta se datoreaza tendintei singelui de a
se intoarce spre ventriculi in momentul inchiderii valvelor sigmoide si izbirii
de valvele inchise, ce determina o discreta ascensiune presionala. Pe
parcursul ejectiei, ventriculii se golesc in special prin reducerea
diametrului lor transversal, volumul ejectat in vasele mari fiind de
aproximativ 70ml, denumit volum bataie sau volum sistolic. Cantitatea de
singe ramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se numeste volum telesistolic,
valoarea sa normala fiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si
volumul telediastolic (de la sfirsitul umplerii ventriculare) se numeste
fractie de ejectie. Durata ejectiei rapide este de 0,09secunde, iar a celei
lente de 0.13secunde.
Fazele diastolei ventriculare.
Sfirsitul protodiastolei fiziologice este marcat de inchiderea valvelor
semilunare aortice si pulmonare. Relaxarea izovolumetrica este cuprinsa
intre momentul inchiderii valvelor semilunare si cel al deschiderii valvelor
atrio-ventriculare.In timpul acestei faze, ventriculii sint cavitati inchise
etans.
Relaxarea izovolumetrica se termina atunci cind presiunea din ventriculi
scade sub nivelul presiunii din atrii, care in acest interval de timp creste
progresiv, datorita intoarcerii venoase. Acum se deschid valvele atrio-
ventriculare si incepe umplerea ventriculara. Relaxarea izovolumetrica
are o durata de 0,08sec. Procesul de relaxare este ca si cel contractil,
un proces activ, care consuma 15% din energia consumata de miocard. Ea
necesita recaptarea Ca 2+ fixat de Tn-C de catre RS, eveniment ce
permite disocierea actinei de miozina. Relaxarea izovolumetrica are loc in
timpul sau imediat dupa inlaturarea Ca activator din locurile de fixare
ale Tn-C, prin actiunea pompei de Ca de la nivelul RS. Relaxarea
izovolumetrica poate fi afectata atunci cind transportul Ca in RS intirzie,
sau cind afinitatea Tn-C pentru Ca creste. Aceste modificari patologice
pot fi cauzate de alterari structurale ale RS sau de scaderea
concentratiei de ATP in miocard.
Faza de umplere ventriculara rapida incepe imediat dupa
deschiderea valvelor atrioventriculare. Singele patrunde cu viteza
in ventriculi, pe baza gradientului presional atrio-ventricular.Viteza
de curgere a singelui la nivelul orificiului mitral este de 0,9m/sec.
In timpul acestei faze, se realizeaza aprox.2/3 din umplerea
ventriculara, dar ponderea acestei faze variaza in functie de
frecventa cardiaca, de suprafata orificiului mitral si de complianta
ventriculara. Prin complianta intelegem raportul dintre variatia de
volum dV si variatia de presiune, dP, adica dV/dP. VD este mai
compliant comparativ cu VS, datorita peretilor mai subtiri. Durata
acestei faze este de 0,11secunde. Relaxarea ventriculara in
timpul fazei de umplere rapida este in mica masura activa, rolul cel
mai important fiind jucat de reculul elastic pasiv al peretelui
miocardic. Astfel, are loc o adevarata suctiune ventriculara,
care favorizeaza umplerea ventriculara.Pentru cordul drept,
suctiunea ventriculara se inregistreaza pe jugulograma, sub forma
undei negative Y. Complianta poate scadea in hipertrofiile
ventriculare (ingrosarea peretilor ventriculari), ceea ce duce la
cresterea presiunii diastolice.
Faza de umplere ventriculara lenta incepe atunci cind
debitul singelui prin valvele atrio-ventriculare scade, datorita
scaderii gradientului presional atrio-ventricular prin golirea
atriilor si umplerea ventriculilor cu singe. In timpul umplerii
lente, denumita diastazis, are loc cresterea lenta a volumului
ventricular, in timp ce la nivel atrial presiunile scad lent,
atingind aproape un platou. Faza de umplere rapida si
diastazisul se realizeaza numai pe baza gradientului presional
atrio-ventricular. Ele au contributie majora la umplerea
ventriculara, ponderea sistolei atriale fiind mult mai mica.
Datorita diferentelor de regimuri presionale si de complianta
ale arterelor mari, nu exista o perfecta concordanta intre
fazele ciclului cardiac drept si sting. Astfel, mitrala se
deschide dupa tricuspida si se inchide inaintea ei, iar valva
aortica se deschide dupa valva pulmonara si se inchide inaintea
ei.Aceasta faza are o durata de 0,19secunde.
Sistola atriala. Singele din venele mari se scurge spre atrii, de
unde peste 70% trece apoi in ventriculi, fara ca atriile sa se
contracte, si astfel, presiunea se mentine scazuta, de doar citiva
mmHg. Dupa unda P de pe EKG, care reprezinta depolarizarea
atriala, urmeaza contractia atriala, insotita de o cresterea presiunii
atriale pina la 4-6mmHg in AD si 7-8mmHg in AS. Durata acestei
faze este de 0,11secunde. Sistola atriala desavirseste umplerea
ventriculara, la care contribuie cu 25-30%,fara sa fie insa,
indispensabila. Ca dovada, in fibrilatia atriala, in care contractiile
atriale practic dispar, umplerea ventriculara se poate realiza atunci
cind frecventa si ritmul contractiilor ventriculare sint influentate
in mica masura. Umplerea ventriculara presistolica, datorata sistolei
atriale este activa si ea destinde peretele ventricular, contribuind
la cresterea volumului bataie, deci a performantei cardiace, prin
mecansismul Franck-Starling (atrial kick). Sistola atriala dreapta o
precede pe cea stinga, dar sistola VS o precede pe cea a VD.
Perioada de ejectie a VD este mai lunga decit a VS, deoarece VS este mai
viguros si termina mai repede ejectia singelui in aorta. La sfirsitul sistolei
atriale, in fiecare ventricul se va acumula o cantitate de singe numita
volum telediastolic (end diastolic) de aprox. 120-130 ml. Presiunea
ventriculara corespunzatoare acestuia va fi de 5 - 6mmHg pentru VS
si 2,5mmHg pentru VD.
Intreg ciclul atrial este defazat cu 0,10secunde fata de cel ventricular:
sistola atriala are loc la sfirsitul diastolei ventriculare, iar sistola
ventriculara are loc la sfirsitul sistolei atriale. Exista o perioada de
0,43secunde de diastola generala, cind ambele etaje ale cordului se afla in
stare de relaxare. Defazajul atrioventricular se datoreaza intirzierii
conducerii excitatiei electrice la nivelul nodului atrio-ventricular. Acest
fenomen nu este intimplator, ci asigura eficienta kick-ului atrial asupra
performantei cardiace. Aceasta depinde si de capacitatea de umplere
ventriculara din timpul relaxarii, exprimata de functia diastolica sau
lusitropa a ventriculilor. Factorii care influenteaza distensibilitatea
ventriculara sint extrinseci (pericardul, presiunea din cavitatea pleurala,
gradul de umplere a ventriculului contralateral, elasticitatea patului
coronarian) si intrinseci (elasticitatea pasiva ventriculara -reculul elastic
pasiv al peretelui ventricular-, grosimea si structura peretilor ventriculari,
elasticitatea activa (relaxare redusa sau incompleta), proprietatile
viscoelastice ale peretilor ventriculari).
Cu virsta apar modificari ale elasticitatii peretilor ventriculari, ce au drept
efect cresterea timpului necesar realizarii relaxarii ventriculare. In conditii
patologice, cind scade complianta ventriculara, sistola atriala joaca un rol
important in desavirsirea umplerii ventriculare, pentru a asigura un
volum/bataie cit mai aproape de valoarea normala, asa cum se intimpla cind
relaxarea ventriculara intirzie la inceputul diastolei ventriculare, ca in cazul
ischemiei miocardice sau in cazul hipertrofiei peretelui ventricular.
Sistola atriala mai este importanta si in cazul tahicardiilor si al stenozarii
valvelor atrioventriculare.
Pe traseul presiunii intraatriale exista trei unde pozitive, a,c si v, vizibile si
pe jugulograma. Prima unda a este data de contractia atriala propriuzisa.
Unda c se datoreaza contractiei ventriculare, ce impinge in sus planseul
atrio-ventricular, tragind simultan si de peretii atriali. Simultan cu contractia
ventriculara, atriile se relaxeaza, presiunea intraatriala scade, dar apoi
creste, sub forma undei pozitive v, sincrona cu sfirsitul undei T de pe EKG,
datorita cresterii presiunii intraatriale in timpul umplerii lor cu singe, in timp
ce valvele atrioventriculare sint inchise.
In timpul unui ciclu cardiac, inima genereaza presiuni si pompeaza volume de
singe, variabile ce pot fi inscrise grafic intr-un sistem cartezian de
coordonate. Astfel se obtine diagrama de lucru a ventriculului respectiv.
Umplerea ventriculara incepe de la un volum ventricular de aprox. 50ml,
corespunzator volumului telesistolic, si de la o presiune ventriculara
foarte mica (aproape de 0mmHg). In timpul umplerii ventriculare, patrund
aprox 70ml de singe, volumul ventricular ajungind la aprox.120ml,
corespunzator volumului telediastolic. Cresterea de presiune
corespunzatoare acestei umpleri ventriculare este redusa, de 5-
6mmHg,situindu-se pe portiunea aprox.orizontala a interrelatiei volum-
presiune telediastolica.
Contractia izovolumetrica se caracterizeaza prin cresterea presiunii
ventriculare pina la valoarea corespunzatoare presiunii diastolice din
aorta, fara modificarea volumului ventricular.
Faza de ejectie se caracterizeaza prin cresterea in continuare a
presiunii intraventriculare, dar cu scaderea volumului ventricular, care
revine la valoarea telesistolica. Diferenta dintre volumul telediastolic si
cel telesistolic este volumul bataie.
Relaxarea izovolumetrica este relaxarea activa a peretilor ventriculari,
avind drept efect scaderea presiunii intraventriculare, pina aproape de
0mmHg, in timp ce volumul ventricular este constant.
Duratele fazelor ciclului cardiac la om

-contractia izovolumetrica 0,05 s
-ejectia maxima (rapida) 0,09s
-ejectia redusa (lenta) 0,13s
Sistola totala 0,27s
-protodiastola 0,04s
-relaxarea izovolumetrica 0,08s
-umplerea rapida 0,11s
-diastaza 0,19s
-sistola atriala 0,11s
Diastola totala 0,53s
Durata ciclului cardiac: 0,80s
Frecventa cardiaca 75/min
Curbele volum presiune
Curbele volum presiune reprezinta o alta modalitate de
ilustrare a fenomenelor mecanice ale inimii, facind abstractie
de factorul timp, tinind cont numai de interrelatia care se
stabileste intre volumul ventricular si presiunea
intraventriculara corespunzatoare acelui volum.
Interrelatia volum-presiune diastolica se obtine prin
masurarea presiunii corespunzatoare diverselor volume de
umplere ventriculara. Cresterea volumului ventricular diastolic
pina la valori de aproximatov 150ml nu se insoteste de
modificari semnificative ale presiunii diastolice ventriculare.
Dar peste aceasta valoare, modificarea minima a volumului
ventricular duce la cresteri importante ale presiunii
ventriculare, ca expresie a proprietatilor elastice ale
miocardului si a prezentei sacului pericardic. Aceasta
interrelatie este expresia proprietatilor elastice ventriculare.
Evaluarea umplerii diastolice se face pe baza relatiei volum/presiune
pe parcursul fazei de umplere ventriculara, panta acestei curbe
reprezentind rigiditatea ventriculara dP/dV (stiffness) in timp ce
inversul acesteia, dV/dP reprezinta complianta ventriculara. Pe
parcursul umplerii ventriculare, relatia volum/presiune nu este absolut
liniara, mai ales in situatii patologice. De regula, se determina
rigiditatea ventriculara pe parcursul diastazei.
Ecografia Doppler este cea mai utilizata metoda pentru evaluarea
globala a functiei diastolice ventriculare, pentru ca foloseste aspectul
velocitatilor transmitrale pe parcursul umplerii ventriculare.
Interrelatia volum-presiune sistolica se obtine prin masurarea
presiunii maxime realizata prin contractia ventriculara
corespunzatoare diferitelor volume ventriculare de umplere. Aceasta
presiune este cu atit mai mare cu cit la inceputul contractiei
ventriculul este mai plin cu singe, atingind un maxim la valori ale
volumului de umplere de 150-170ml. Aceasta interrelatie este
expresia contractilitatii miocardului.
Fracia de ejecie
Fractia de ejectie este cel mai important indice pentru
caracterizarea fazei de ejectie;ea reprezinta proportia din volumul
ventricular initial care este expulzata in circulatie cu fiecare sistola.
Fej=VTD VTS/VTD
VTD= volum telediastolic ventricular
VTS= volum telesistolic ventricular
Determinarea fractiei de ejectie presupune masurarea volumelor
ventriculare telediastolic si telesistolic, care se poate face
angiografic, ecocardiografic, prin tehnici radioizotopice, prin
tomografie computerizata sau RMN. Valoarea normala a FE depinde
de metoda folosita pentru masurarea volumelor ventriculare TD si TS,
standardul de referinta fiind reprezentat de metoda angiografica. Pt
VS, valorile normale obtinute prin diverse metode variaza intre 0,55-
0,80, iar pt VD , valoarea normala este de aprox. 0,45.
Lucrul mecanic al inimii (W)
Cu fiecare ciclu cardiac, VS presteaza LM, deoarece ejecteaza un anumit
volum de singe sub o anumita presiune. Acesta este denumit travaliu
vizibil, sau lucru mecanic extern. Inima consuma energie insa si pentru
efectuarea unui travaliu invizibil, care consta in tensionarea structurilor
elastice, in intinderea structurilor ce au o anumita viscozitate si in
rearanjarea fibrelor din peretele miocardic. Acest LM invizibil este lucrul
intern al inimii, proportional cu stressul parietal, considerat oarecum
sinonim cu tensiunea parietala. In conditii normale, lucrul intern este
neglijabil, el reprezentind aprox.5% din cel extern. In conditii patologice,
cind inima este obligata sa pompeze singe impotriva unor presiuni mari,
ponderea travaliului intern creste semnificativ. Din acest motiv, pentru
acelasi LM extern prestat, inima consuma mai mult oxigen cind pompeaza
volume mai mici de singe la presiuni ridicate, decit atunci cind pompeaza
volume mai mari la presiuni mai joase. Altfel spus, travaliul presional este
mai costisitor pentru inima decit cel volumic. Se spune ca inima este
o pompa de presiune scumpa. Tot datorita relatiei direct proportionale
dintre stressul parietal si lucrul intern, consumul de oxigen al cordurilor
dilatate este mai mare pentru acelasi lucru extern prestat.
Pentru determinarea LM ventricular sistolic (Ws), se
calculeaza integrala produsului dintre presiunea sistolica
instantanee (P) si variatia de volum (V) a VS in timpul
sistolei. Practic, determinarea LM se face grafic, calculind
aria suprafetei buclei presiune-volum ventricular sistolic
pt VS. Este necesara inregistrarea continua a presiunii
intraventriculare, simultan cu determinarea
angiocardiografica a variatiei volumului VS, din 5 in 5
milisecunde. Aria de sub curba presiunii ca functie de
volum este LM ventricular sistolic.
Consumul miocardic de oxigen (MVO2)
Cordul lucreaza fara intrerupere, motiv pentru care el nu
poate face datorie de oxigen. El functioneaza aproape
exclusiv pe baza energiei rezultate din metabolismul aerob.
In conditii de repaos, MVO2 este 10ml/min/100g. In efort
fizic maximal, consumul poate creste de 5-6 ori peste
valorile de repaos.
Determinantii consumului miocardic de oxigen pot fi grupati
in majori si minori.
Determinanii majori
Determinantii majori: masa miocardica, tensiunea
parietala, starea inotropa si frecventa cardiaca. Rolul
major ii revine tensiunii parietale. Cordurile obligate sa
pompeze impotriva unor baraje (stenoze ale caii de
evacuare) sau impedante crescute (hipertensiune
arteriala) intra mai des in criza de oxigen, comparativ cu
inimile supraincarcate volumic (persistenta de canal
arterial, DSA, DSV). Agentii inotropi pozitivi (Ca, digitala,
catecolaminele) cresc foarte mult MVO2. Dar, la cordurile
dilatate, agentii inotropi (digitala), reducind dimensiunile
cavitatii ventriculare, scad stressul parietal si scad, in
final, MVO2. Cresterea frecventei cardiace creste
consumul de oxigen, prin cresterea duratei totale a
sistolelor intr-un minut si prin efectul inotrop pozitiv al
frecventei.
Determinanii minori
Determinantii minori sunt LM intern, energia necesara
activarii electrice si consumul bazal de oxigen (O2 minim,
necesar mentinerii in viata a miocardului oprit din
activitatea contractila). Cresterea fluxului coronarian, sau a
presiunii de perfuzie coronariana determina de asemenea o
crestere a MVO2. Clinic, determinarea valorii relative a
consumului miocardic de oxigen se poate estima inmultind
valoarea presiunii sistolice (mmHg) cu frecventa cardiaca.
Particulariti ale metabolismului miocardic
Miocardul, spre deosebite de mm. scheletici, nu are o perioada de
relaxare prelungita, si nu are posibilitatea de a acumula datorie de
oxigen, deoarece metabolismul sau este predominent aerob. Miocardul
are o serie de adaptari acestor conditii specifice lui: coeficientul de
extractie al O2 din singele arterial este foarte mare, 50-75% fata de
25% in circulatia sistemica; ca urmare, singele venos coronarian are o
saturatie scazuta in O2; In cazul unei suprasolicitari, miocardul nu
poate creste coeficientul de extractie, fiind extrem de sensibil la
tulburarile circulatiei coronariene; in plus, celula miocardica are un
continut ridicat de mioglobina, cromoproteina asemanatoare Hb, care
poate stoca anumite cantitati de O2 la nivelul ei. Substratul energetic
preferential al miocardului il constituie AG, spre deosebire de mm
scheletici utilizatori preferentiali de glucoza, ce are si varianta
anaeroba de metabolizare. AG furnizeaza prin degradare o mare
cantitate de energie, dar ei sint metabolizati exclusiv pe cale aeroba.
Echipamentul enzimatic al celulei miocardice este bine reprezentat
pentru ciclul Krebs si fosforilarea oxidativa, enzime ce se regasesc
exclusiv la nivel mitocondrial. Prin urmare, miocardul are un bogat
continut mitocondrial, ce reprezinta 30% din volumul celular.
Metabolismul AG
AG provin din trigliceridele plasmatice, hidrolizate sub
actiunea lipoproteinlipazei; miocardul contine depozite de
TG, ce pot fi hidrolizate in AG. Metabolizarea exclusiv
aeroba a AG la nivel miocardic implica: formarea Acetil
CoA, degradarea oxidativa a acesteia la nivel mitocondrial
prin betaoxidare, dupa transferul prin mb.mitocondriala
datorat legarii gruparii acetil de carnitina, si degradarea
fragmentelor rezultate in urma betaoxidarii prin ciclul
Krebs. Betaoxidarea mitocondriala necesita o concentratie
optima de AG in mitocondrie si prezenta unor coenzime
NAD+, ce devin reduse in timpul reactiei, in forma NADH.
Nivelul crescut de coenzima redusa si nivel crescut de
acetil-Co-A intramitocondrial inhiba betaoxidarea.
Metabolismul glucozei
Glucoza reprezinta un substrat energetic important pentru
miocard, mai ales in conditii de hipoxie. Patrunderea
glucozei in celula miocardica se face prin mecanism
insulino-dependent, prin intermediul receptorilor de
glucoza GLUT4, singurii controlati insulinic. Glucoza este
fosforilata sub controlul hexokinazei, formindu-se G-6-P.
Aceata poate fi degradata pe 3 cai: partial, pe calea
pentozofosfatilor, o cale putin activa in miocard in conditii
normale; sinteza de glicogen, de asemenea putin activa in
miocard, unde depozitele de glicogen sint reduse; glicoliza
anaeroba, in care G-6-P este degradata pina la stadiul de
piruvat. Toate reactiile se petrec in citoplasma si duc
la un cistig net de 2 molecule de ATP.
Metabolismul lactatului i piruvatului
Piruvatul este produsul final al al glicolizei anaerobe. El
patrunde in mitocondria celulei miocardice si este oxidat
sub actiunea piruvat-dehidrogenazei,transformat in acetil-
Co-A intra in ciclul Krebs.
Miocardul poate folosi lactatul produs in exces de mm
scheletici in activitate prin metabolism anaerob. Astfel, 0-
30% din lactatul plasmatic provenit din metabolismul
anaerob al mm scheletici este preluat de miocard. Aici, el
este oxidat intracitoplasmatic in piruvat, sub actiunea
LDH, piruvatul fiind degradat mai departe in ciclul Krebs.
Metabolismul corpilor cetonici. Miocardul poate folosi,
mai ales in conditii de inanitie, corpii cetonici sintetizati de
mitocondriile hepatice. Rezulta acetil-Co-A, ce intra in
ciclul Krebs.
Utilizarea energiei de ctre miocard
O parte din ATP rezultat in urma proceselor metabolice
celulare este folosit pentru sinteza de creatinfosfat (CP) prin
fosforilarea creatinei sub actiunea creatinfosfokinazei (CPK)
citoplasmatice si mitocondriale. CP este tamponul necesrar
mentinerii concentratiei de ATP atunci cind necesarul energetic
creste rapid, el servind transformarii ADP in ATP. Cea mai mare
parte a ATP este folosita la nivel celular ca furnizor de energie
pentru:
-sinteza proteica in procese de reparare si regenerare celulara;
-activitate a pompelor ionice ATP-azice (ATP-aza Na-K
dependenta, ATP-aza Ca dependenta), efectul fiziologic fiind
activitatea electrica a celulei;
-interactiunea actina-miozina, dependenta metabolic de ATP-
aza miozinica, efectul fiziologic fiind contractia celulei
miocardice.
Ipoteza compartimentrii funcionale a
energeticii miocardice
Ipoteza compartimentarii functionale a energeticii
miocardice considera ca ATP-ul rezultat intracitoplasmatic
pe calea glicolizei anaerobe este folosit preferential pentru
procesele de transport ionic transmembranar si sustinerea
functiilor membranei celulare, in timp ce ATP-ul rezultat
intramitocondrial, pe calea ciclului Krebs este folosit
preferential pentru functia contractila a miocardului.
Miocardul hibernant
Miocardul hibernant defineste conceptual un
miocard care este hipoperfuzat, are contractilitate
diminuata,dar isi poate recupera functia contractila
in conditiile restabilirii fluxului coronarian.
Metabolic, el e caracterizat prin suprimarea beta-
oxidarii AG, cu mentinerea functionala a glicolizei
anaerobe, ce asigura energia minimala pt.asigurarea
integritatii membranelor celulare. Evidentierea sa se
face in clinica cu scintigrafie cu Th
201
si Tc
99
;
miocardul hibernant fixeaza tardiv acesti trasori,
spre deosebire de cel normal (cu fixare normala) sau
de cel necrotic, care nu ii fixeaza deloc.
Mecanograme
MECANOCARDIOGRAMELE
Snt inregistrri neinvazive ale manifestrilor externe determinate de
activitatea mecanic a inimii. Valoarea msuratorilor crete prin
utilizarea de trasee poligrafice, adic nregistrarea simultan a mai
multor mecanograme, raportate la EKG ca traseu de referin.
CAROTIDOGRAMA sau pulsul carotidian este nregistrarea variaiilor
de volum ale arterei carotide n timpul ejeciei VS. Tehnica de
nregistrare este prin pletismografie fotoelectric sau prin plasarea
de traductori mecanici n dreptul a. carotide, la nivelul marginii
interne a SCM. Analiza morfologic a C. distinge 2 faze: faza sistolic,
i cea diastolic. Faza sistolic ncepe cu punctul e (E), ce corespunde
deschiderii sigmoidelor aortice, la debutul ejeciei VS, care survine la
0,06-0,09 sec dup debutul Z1. Cuprinde unda anacrot, sau de
percuie, cu o ascensiune rapid pna la un vrf notat P. Punctul P este
atins n 0,10-0,12 sec, interval ce reprezint timpul de ascensiune;
urmeaz o und in platou, sau usor descendent, terminat printr-o
rotunjire notat C i o und rapid descendent, ntrerupt de o
incizur notat cu I (I), incizura dicrota. Aceasta se datoreaz
nchiderii valvelor sigmoide aortice i survine la 0,02-0,03 sec dup
componenta A a Z2.
Poriunea descendent a undei, ncepnd de la punctul P
pna la incizura dicrot I este unda catacrot. Uneori,
aceast und poate avea un al doilea vrf, datorit
rezistenei vasculare, aa cum se intmpl la vrstnici.
Faza diastolic cuprinde unda dicrot, de reascensiune,
datorat ciocnirii sngelui de valvele sigmoide nchise,
sngele avnd tendina de reflux spre VS n acest moment.
Analiza cronologic a pulsului carotidian permite calcularea
urmtoarelor intervale: timpul de semiascensiune
reprezint timpul necesar undei anacrote pentru a ajunge
la jumtate din amplitudinea maxim. Durata normal este
de 0,04-0,06 secunde. Acest timp se coreleaza bine cu
gradientul de presiune transaortic creat de ejecia VS, de
aceea el este utilizat pentru evaluarea contractilitii VS
sau a severitii stenozelor aortice. Morfologia C depinde
de viteza de ejectie a VS, de debitul sistolic i de
rezistena circulatorie sistemic.
Utilitatea C: masurarea PEVS (ca interval e-i) si a timpului de
semiascensiune. Timpii sistolici pot fi calculati din inregistrarea C
simultan cu EKG si eventual alte mecanograme, cum este
fonocardiograma.
Pe fonocardiograma se masoara sistola mecanica,intervalul Mi-A2, de
la componenta Mi a Z1 pina la componenta A a Z2.
Datorita C, se pot calcula: perioada de mulaj: (PM)=Q-Mi, se masoara
de la inceputul undei Q pina la componenta M a Z1; perioada Mi-e,
perioada de contractie izovolumetrica (PCI): se masoara de la
componenta M a Z1 pina la punctul e, sau scazind din sistola mecanica
Mi-A2 - PEVS. Perioada de preejectie PPE este suma PM + PCI.
Sistola electromecanica se masoara ca interval Q-A2, de la inceputul
undei Q pina la componenta A a Z2. QA2, PEVS si PPE sint invers
proportionale cu frecventa cardiaca, motiv pt. care calcularea lor se
face prin corectie cu ecuatiile de regresie Weissler. Raportul
PPE/PEVS este un index al functiei ventriculare. Valoarea sa normala
fiind de 0,354. Un raport normal sau redus este asociat cu o FE
normala sau crescuta si invers.
JUGULOGRAMA
JUGULOGRAMA este inregistrarea grafica a pulsului venos jugular,
fiind o reflectare retrograda a variatiilor de presiune determinate de
ciclul cardiac la nivelul AD. Tehnica de inregistrare se bazeaza pe
utilizarea de captatoare speciale la nivelul jugularei drepte, ea fiind
mecanograma cel mai greu de realizat. Analiza morfologica distinge
urmatoarele unde:
-a, unda pozitiva ce corespundei contractiei atriale; apare la 0,07-
0,12 sec dupa debutul undei P;
-c corespunde debutului sistolei VD si inchiderii tricuspidei;
-depresiunea x coincide cu ejectia VD si se datoreaza trecerii
singelui din venele jugulare in AD, care se umple;
-unda v pozitiva, se datoreaza umplerii AD, cu usoara crestere a
presiunii intraatriale, in portiunea sa ascendenta, si deschiderii
tricuspidei (virful undei v) si inceputul golirii AD in VD in portiunea sa
descendenta;
-depresiunea y se datoreaza umplerii rapide a VD, si suctiunii
singelui din atriu de catre VD;
-unda h marcheaza sfirsitul umplerii lente (diastazis) al VD.
O jugulograma normala se caracterizeaza prin relatia a>c>v
si x>y. Jugulograma este utila pentru aprecierea cordului
drept. In fibrilatia atriala dispare unda a si unda x este
stearsa, chiar mai mica decit unda y. Unda a este
accentuata in cazul unui obstacol tricuspidian (stenoza
tricuspidiana, tromboza de AD), al scaderii compliantei VD
(hipertensiune pulmonara, stenoza pulmonara) sau in
diferite aritmii, in care creste cantitatea de singe din
atrii, prin urmare AD nu se goleste bine in VD in timpul
sistolei atriale: ritm nodal, tahicardie ventriculara; unda x,
datorata golirii jugularelor in AD poate fi accentuata in
DSA (defectul septal atrial) si diminuata in insuficienta
tricuspida si fibrilatia atriala. Unda v este accentuata in
insuficienta tricuspida (IT) si DSA; depresiunea y are
panta rapida in IT, pericardita constrictiva si insuficienta
VD si panta lenta in stenoza tricuspidiana.
APEXOCARDIOGRAMA
APEXOCARDIOGRAMA (CARDIOGRAMA VS) este
inregistrarea grafica a vibratiilor produse de miscarile
virfului inimii in timpul CC, corespunzind activitatii mecanice a
VS. Aceste vibratii au o frecventa scazuta si sint responsabile
de unele componente ale zgomotelor cardiace. A este
echivalentul unei fonocardiograme inregistrate in banda
frecventelor foarte joase. Tehnica de inregistrare consta in
asezarea unui microfon piezoelectric la nivelul sp V ic lmc, loc
unde se palpeaza socul apexian. Analiza morfologica permite
identificarea unor momente ale CC. Analiza cronologica
permite masurarea unor intervale de timpi sistolici, cu valoare
diagnostica egala cu cele obtinute pe alte mecanograme si mai
ales a intervalelor diastolice. A este singura mecanograma ce
permite determinarea cu acuratete a acestora.
Unda A corespunde sistolei atriale, coincide cu Z4 si incepe la
0,08-0,12 sec de la debutul undei P; Amplitudinea ei creste in
stenoza mitrala si cind creste presiunea telediastolica a VS:
stenoza aortica, insuficienta VS; ea dispare in FA.
Incizura C se datoreaza debutului contractiei izovolumetrice a VS;
intervalul CE reprezinta CIV a VS; Unda E este virful sistolic, ce
coincide cu deschiderea valvei aortice; unda H (humerus) coincide
cu inchiderea valvei aortice; perioada E-H este PEVS; unda O este
virful diastolic,ce coincide cu deschiderea mitralei; intervalul H-O
este perioada de relaxare izovolumetrica; intervalul O- F
reprezinta umplerea rapida ventriculara, iar punctul F marcheaza
sfirsitul acesteia; perioada O-C este perioada de umplere
ventriculara totala (rapida, lenta diastazis- si sistola atriala).
Unda F este ampla in supraincarcarea diastolica a VS (insuficienta
mitrala, insuficienta aortica) si redusa ca amplitudine in stenoza
mitrala. Unda F coincide cu Z3.
FONOCARDIOGRAMA
FONOCARDIOGRAMA este inregistrarea grafica a vibratiilor
mecanice care iau nastere in timpul ciclului cardiac.Luisada a
demonstrat in 1957 ca toate vibratiile precordiale, (evidentiate inca
din sec XIX, prin palpare si auscultatie dar considerate ca fiind
fenomene diferite), au origine comuna, si anume vibratiile peretilor
cordului, ale marilor vase si ale coloanei de singe ca efect al actiunii
fortelor dezvoltate in timpul fazelor CC. Energia acestor structuri
formeaza un adevarat complex cardio-vasculo-hemic, care se
transfera in timpul activitatii mecanicea inimii de la una la cealalta:
astfel, energia contractila a ventriculilor este transferata sub forma
de energie cinetica singelui, si apoi cedata sub forma de energie
elastica peretilor arteriali. O parte din aceasta energie se pierde sub
forma de caldura sau se transmite sub forma de vibratii mecanice
structurilor inconjuratoare. Aceste vibratii se pot inregistra grafic cu
ajutorul unor microfoane plasate in regiunea precordiala sau pot fi
ascultate atunci cind indeplinesc conditiile pentru a determina o
senzatie auditiva. Pentru a putea fi perceputa ca sunet, o vibratie
trebuie sa aibe frecventa cuprinsa intre 16-20000 Hz si o intensitate
mai mare decit pragul minim audibil.
Urechea umana percepe cel mai bine vibratiile sonore cu frecventa
cuprinsa intre 200-5000Hz, corespunzatoare domeniului vocii vorbite.
Asa se explica de ce numai o parte dintre vibratiile produsede activitatea
inimii pot fi auzite. Tehnica de inregistrare foloseste amplasarea de
microfoane in focarele clasice de auscultatie a cordului. Acestea sint
prevazute cu filtre care selecteaza componentele sonore cu frecvente
cuprinse intre anumite limite (benzi sau game de frecventa), cuprinse in
mod uzual intre 25-200Hz. Frecventele mai joase corespund vibratiilor
generate de miocard, care pot fi palpate sau inregistrate in regiunea unde
virful inimii vine in contact cu peretele toracic, sub forma
apexocardiogramei.
Analiza morfologica a F studiaza localizarea zgomotului in cadrul CC,
durata, intensitatea si frecventa acestuia. F permite inregistrarea a 4
zgomote cardiace, dintre care numai 2 pot fi ascultate.
Z1 are o frecventa de 30-40Hz si o durata de 0,12-0,15sec; el debuteaza
la 0,02-0,04 sec dupa unda Q; se asculta cel mai bine in sp 3-4
parasternal sting. El are trei segmente: initial, un segment de frecvente
joase, datorat contractiei ventriculare in perioada de mulaj cind
structurile ventriculare sint puse sub tensiune si se intind cordajele
tendinoase; segmentul mijlociu, principal, datorat inchiderii mitralei, cea
mai importanta componenta a acestui segment, urmata de inchiderea
tricuspidei;
al treilea segment se datoreaza accelerarii bruste a coloanei de singe
la debutul ejectiei ventriculare. Segmentul terminal al Z1 se
datoreaza vibratiilor mici ale peretilor arterelor mari (componenta
vasculara). Z1 este mai amplu la copii si adolescenti, cu perete toracic
mai subtire, in sd.hiperkinetic, (tahicardie), in stenoza mitrala, in
stenoza tricuspida; este scazut in amplitudine la obezi, emfizematosi,
revarsat pleuropericardic, IMA. Este dedublat in BRD. Scade in
intensitate in bradicardie si BAV de gr.I.
Z2 are o frecventa de 50-70Hz si o durata de 0,08-0,10sec, avind o
tonalitate mai inalta. Debuteaza la sfirsitul undei T. Se asculta cel
mai bine in sp.2 parasternal. In geneza vibratiilor ce alcatuiesc Z2
intra vibratia de relaxare a ventriculilor, in timpul relaxarii active,
inchiderea valvelor semilunare aortica si pulmonara, precum si
vibratiile coloanei de singe ce are tendinta la recul spre ventriculi.
Datorita asincronismului inchiderii valvelor aortica si pulmonara,
exista un decalaj al celor doua componente variabil in timpul
respiratiei: in inspir, componentele se percep dedublat, fiind separate
de un interval de peste 0,04 sec, datorita modificarii umplerii
ventriculare in timpul inspirului. Ventriculul drept se umple mai bine in
inspir, datorita aspiratiei toracice crescute, datorata vidului pleural,
in timp ce VS se umple mai putin, datorita usoarei scaderi a intoarcerii
singelui in AS prin vv. pulmonare.
Astfel componenta A a Z2 apare mai devreme, iar componenta P -
mai tirziu, ceea ce constituie dedublarea fiziologica a Z2. In expir,
fenomenele se petrec invers si dedublarea dispare. In conditiile in
care se alungeste ejectia VD, dedublarea este si mai evidenta : BRD,
stenoza pulmonara, sau cind se scurteaza ejectia VS: insuficienta
mitrala. Dedublarea poate fi inversa (paradoxala) cind se alungeste
ejectia VS, iar componenta A a Z2 survine dupa componenta P: BRS,
stenoza aortica, IMA. In aceste situatii, in inspir, prelungirea
fiziologica a ejectiei VD face ca componenta P, intirziind, sa se
apropie de componenta A, si sa se indeparteze in expir.
In cazul unui DSA, in care se egalizeaza debitele VS si VD in timpul
expirului si inspirului, apare o dedublare larga, fixa.
Z3 apare ca un grup de vibratii de frecventa joasa, cu durata de
0,04sec, care survine in diastola, la 0,10-0,12 sec dupa Z2. El
corespunde umplerii rapide ventriculare si se datoreaza vibratiilor
peretilor ventriculari si ale coloanei de singe care apar la trecerea
de la relaxarea activa ventriculara la distensia ventriculara. Atunci
cind este perceput la auscultatie, Z3 are semnificatie patologica, el
semnalind scaderea compliantei ventriculare. Ritmul se numeste
galop in trei timpi, si anume galop protodiastolic.
Z4 apare ca un grup de vibratii cu frecventa joasa si
amplitudine redusa, care precede Z1, datorindu-se
sistolei atriale care imprima o accelerare coloanei de
singe spre ventricul, la sfirsitul diastolei. Cind este
perceput la auscultatie, el da un ritm in trei timpi
patologic, de galop presistolic, semnalind scaderea
compliantei ventriculare si cresterea amplitudinii
contractiei atriale. Cind ambele zgomote 3 si 4 se
percep la auscultatie, este un galop in 4 timpi, numit
galop de sumatie.
Zgomotele patologice se impart dupa durata in clicuri
si clacmente - zgomote de scurta durata, si sufluri -
zgomote de lunga durata.
CLICURILE
Clicurile sau clacmentele sint zgomote cardiace suplimentare ce apar
ca vibratii de frecventa mijlocie sau inalta. Ele pot fi valvulare sau
vasculare: clic de ejectie aortic sau pulmonar, clacment protodiatolic
de deschidere a mitralei.
Suflurile cardiace sint vibratii de frecventa variabila si durata de
peste 0,15sec. Se produc datorita circulatiei turbulente, la
traversarea unor orificii valvulare cu diametru redus, sau la cresterea
vitezei de circulatie a singelui.
Suflurile sistolice de ejectie sint intilnite in stenoza aortica si
pulmonara si sint sufluri anterograde, iar cele de regurgitare sint
retrograde si apar in insuficienta mitrala si tricuspida.
Suflurile diastolice anterograde sint intilnite in stenoza mitrala si
tricuspida, iar cele de regurgitare, retrograde, in insuficienta aortica
si pulmonara.
Fiecare suflu este caracterizat pe fonocardiograma prin durata,
intensitate, forma, directie de propagare.