Sunteți pe pagina 1din 48

Caz 1Se prezint pacienta MG 52 ani i fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate cu ADPKD (boal

polichistic renal cu transmitere autosomal dominant) i hipertensiune arterial sub tratament cu beta
blocante.
Mama (MG) solicit consultul datorit evoluiei: inapetenei, scderii n greutate, pruritului tegumentar.
Fiica (ML) solicit consultul medical datorit evoluiei: unui sindrom anemic; solicit deasemenea sfat genetic
dorete o sarcin.
Evaluarea lor relev:
Pentru MG:
retenie azotat important- clearance de creatinin = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA 180/90mmHg
acidoz metabolic (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat n urm cu 7 ani, sub tratament cu
ADO)
absena anemiei (Hb = 13 g%)
Pentru ML:
anemie hipocrom microcitar- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
retenie azotat clearance de creatinin = 35ml/min, uree = 75mg/dl
valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
leucociturie important(60 L/cmp), bacteriurie semnificativ (pacienta prezint numeroase antecedente de
infecie urinar complicat pielonefrite acute cu contaminare ascendent, n contextul a numeroase complicaii
infecioase genitale); ultimul episod de infecie urinar, n urm cu 2 luni tratat cu gentamicin 80 mg X 2/24ore
semne clinice de exacerbare a unui astm bronic alergic (diagnostic de astm bronic n urm cu 5 ani, tratament
cu inhibitori de leucotriene pe perioad limitat, numeroase infecii de tract respirator inferior tratate cu
antibiotoce diverse)
rectoragii neinvestigate
ntrebri:
Formulai diagnosticul corect pentru fiecare pacient
Care este atitudinea terapeutic pentru MG?
Care este atitudinea terapeutic pentru ML?
Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru fiecare pacient?
Sfat (genetic?) pentru ML care dorete o sarcin.
Rspunsuri: caz 1
MG: ADPKD, Boal renal cronic st V, HTA secundar, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesiti de insulin;
ML: ADPKD, Boal renal cronic st III, HTA secundar, infecie urinar complicat, astm bronic alergic,
anemie hipocrom mocrocitar, rectoragii.
terapie de substituie renal, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ans), modificarea
terapiei antidiabetice se renuna la ADO i se instituie insulinoterapia.
tratament conservator al IRC: corecia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe), continuarea
terapiei eficiente a HTA, tratamentul infeciei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent
antimicrobian nonnefrotoxic i cu ajustarea dozelor funcie de clearanceul de creatinin),tratamentul i
prevenia infeciilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronic i
terapie antiinflamatorie adecvat (evaluare pneumololgic)
pentru MG: ADPKD, HTA, DZ; pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv
nefrotoxice, v ultimul episod), infeciile urinare, anemia
Prezena bolii renale cronice contraindic sarcina.

Caz 2
Femeie, 18 ani se prezint acuznd hematurie macroscopic
Care sunt principalele elemente anamnestice i clinice necesare?
Care sunt elemente de diagnostic diferenial n aceast etap?
Care sunt datele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Care este diagnosticul?
Care este atitudinea terapeutic n urgen?
Care sunt explorrile utile ulterior i ce elemente terapeutice sunt probabil necesare?
Raspuns caz 2
Obiectivarea hematuriei(pezent), evaluarea prezenei cheagurilor(absente), evaluarea tipului de
hematurie(total), identificarea circumstanelor de apariie(brusc dimineaa la sculare), simptome
asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebril), palparea rinichiului(formaiune palpabil la nivelul lojei
enale drepte), antecedentelepersonale(un episod de hematurie macroscopic n urm cu 1 an,
neexplorat),antecedente familiale(absente)
Tumor renal, glomerulonefrit acut, glomerulonefrit cronic cu IgA, tuberculoz urinar, litiaz renal,
polichistoz renal
Evaluarea morfologiei hematiilor(normal) a prezenei cilindrilor hematici(abseni), a proteinuriei(absent), a
leucocituriei (prezent), bacteriurie(semnificativ), ecografia renal (formaiune ecodens la nivelul bazinetului
renal drept, hidronefroz dreapt), radiografia renal simpl(calcul coraliform la nivelul rinichiului dr.)
Calcul coraliform dr, infecie urinar complicat
nlturarea calculului (NLP), tratament antiinfecios
Se vor ncerca: diagnosticarea cauzei litiazei care foarte probabil este dismetabolic i pevenia recidivei.
Caz 3
G C, brbat, 76 ani
Vechi hipertensiv(diagnosticat n urm cu aproximativ 20 ani); tratamentul anterior cu betablocant i diuretic
thiazidic nu mai controleaz valorile TA, motiv pentru care se introduce n tratament IECA
Evaluarea paraclinic periodic a pacientului evideniaz retenie azotat (creatinin 1,6 mg/dl)
1.Care sunt datele anamnestice i clinice utile pentru elucidarea cauzei reteniei azotate ?
Care sunt supoziiile n ceea ce privete cauza reteniei azotate?
Care sunt investigaiile necesare pentru evaluarea complet a pacientului din acest punct de vedere?
Ce msuri terapeutice sunt corecte pn la elucidarea diagnosticului?
Raspuns caz 3
Vechimea reteniei azotate (ultima evaluare n urm cu un an cu valori normale ale creatininei i ureei), semne
de ateromatoz care s dovedeasc sau s sugereze prezena stenozei de arter renal bilateral (pacientul
prezint i arteriopatie obliterant a membrelor inferioare instalat n ultimii 5 ani, ecografic rinichii sunt
simetrici i de dimensiuni cvasinormale 105/55, prezint suflu la nivelul carotidei drepte), ali factori de risc
vascular prezeni (fumtor timp de 43 ani, 10 -15 igri/zi, hipercolesterolemie ce evolueaz n ultimii 10 ani),
existena sindromului urinar sugestiv pentru patologia prostatic (sindrom urinar prezent, prostat mrit,
ecografic 56/58/62, reziduu vezical prezent - 150 ml)
Stenoz de arter renal bilateral cu inducerea reteniei azotate prin terapia cu IECA; n asociere obstrucia de
la nivelul cilor urinare.
Ecografie doppler, nefrograma izotopic cu proba la IECA,+/- areriografie renal, PSA
Intreruperea terapiei cu IECA, alegerea unei alte scheme antihipertensive cu includerea i a alfa blocantului care
are ca efect i mbuntirea dinamicii urinare
Caz 4Pacientul R.L., n vrst de 52 ani, fumtor de la vrsta de 14 ani, este adresat la cabinetul de nefrologie
pentru o HTA depistat la ultimele 3 consultaii anuale sistematice la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.

Tatl su a decedat n urma unui infarct miocardic la vrsta de 53 ani, iar mama este hipertensiv de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg i talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la nceputul consultaiei. Dup 5 minute de repaus, TA este 168/98 mm Hg la braul
stng i 170/100 mm Hg la braul drept. n ortostatism, TA este 165/95 mm Hg.
ntrebarea 1: ntre valorile TA msurate, pe care o vei considera ca valoare de referin?
ntrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice vei indica?
ntrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arat urmtoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l
Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l
Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl
LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absent
Hematurie absent
ECG normal
Care este valoarea-int a TA?
ntrebarea 4: Care vor fi msurile terapeutice pe care le vei recomanda pacientului?
ntrebarea 5: Pacientul revine la control dup 5 sptmni. Obiectivul TA nu este atins sub monoterapie
antihipertensiv. Care sunt explicaiile posibile?
ntrebarea 6: Ce opiuni terapeutice avei n acest moment?
RSPUNSURIcaz 4
ntrebarea 1: Convenional, valoarea TA de referin este luat n poziie culcat, dup 5 minute de repaus. n
cazul unei inegaliti a TA ntre cele dou brae, se va considera ca referin valoarea cea mai mare. Deci, la
pacientul prezentat TA de referin este 170/100 mm Hg.
ntrebarea 2: Explorrile care trebuie efectuate n prima etap sunt: kaliemia, creatinina, sumarul de urin,
glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-colesterolul + trigliceridele, electrocardiograma.
ntrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
ntrebarea 4: 1) Msuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate fizic regulat;
scdere ponderal (regim hipocaloric); limitarea consumului de alcool; tratamentul dietetic al
hipercolesterolemiei: aport de grsimi 30-35% din raia caloric, cu 1/3 acizi grai saturai, 1/3 acizi grai
mono-nesaturai, 1/3 acizi grai polinesaturai, colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de ou,
crnai, carne de porc, oaie, unt, smntn, brnzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se ncepe imediat, dat fiind persistena HTA de 3 ani. Se ncepe cu monoterapie,
alegnd una din urmtoarele clase de medicamente: diuretic tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al
receptorului angiotensinei), antagonist calcic dihidropiridinic cu durat lung de aciune n absena
contraindicaiilor specifice.
3) Supravegherea clinic a eficacitii i toleranei tratamentului.
ntrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficiena acestuia.
ntrebarea 6: Exist 3 opiuni:
creterea posologiei medicamentului iniial;
nlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clas diferit (de preferin, un diuretic, dac acesta nu a fost
prescris iniial);
adugarea unui al doilea agent (de preferin un diuretic, dac acesta nu a fost prescris iniial).
Caz5 Brbat, 68 ani
Solicit o consultaie de nefrologie pentru:
explorarea unei proteinurii (+++) i a unei hematurii microscopice (+++)
evoluia edemelor la membrele inferioare (aprute de cteva sptmni)
decelarea creatininemiei de 2,1 mg/dl (normal n urm cu 1 an)
n antecedente:

hipercolesterolemie, tratat cu SIMVASTATIN de 5 ani,


angin pectoral de efort, tratat cu METOPROLOL i ASPIRIN.
ntrebri
ntrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezint pacientul? Justificai rspunsul.
ntrebarea 2: Din anamnez rezult c pacientul a avut n urm cu o lun un episod cu poliartralgii i dureri
abdominale, ce a durat o sptmn i c, n urm cu dou luni, i-a consultat medicul de familie pentru o
purpur aprut la membrele inferioare, care ulterior a regresat spontan. Numrul de trombocite, verificat la
data respectiv, era normal. Care sunt ipotezele etiologice n acest moment?
ntrebarea 3: Ce investigaii vei indica?
ntrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipotez pare a fi acum cea mai probabil?
Argumentai.
ntrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?
ntrebarea 6: Se ncepe un tratament cu PREDNISON n doz de 1 mg/kg/zi i cu bolusuri I.V. lunare de
CICLOFOSFAMID. Ce msuri vei asocia corticoterapiei?
RSPUNSURIcaz 5
ntrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinurie + hematurie + edeme +
HTA
ntrebarea 2: 1) Purpur reumatoid, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeit microscopic, 4) Granulomatoz
Wegener.
ntrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitar; VSH; creatinina; ionograma seric; enzime hepatice;
glicemie; PCR; explorri imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc, C3, C4, crioglobuline, FR; serologii
virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor serice i imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h;
electroforeza proteinelor urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. n plus: bilan pre-PBR TS, TP, TC, grup
sangvin, echografie renal, Rgf toracica (pt Wegener)
ntrebarea 4: Purpur reumatoid, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile abdominale, artralgiile,
explorrile imunologice negative (care elimin o vasculit cu ANCA i o crioglobulinemie).
ntrebarea 5: Puncia-biopsie renal
ntrebarea 6: Msuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecioase dentare i ORL, igien cutanat
strict; diet srac n glucide cu absorbie rapid, hiposodat, bogat n calciu; suplimente de calciu i vitamina
D bifosfonai. Trat. Anti HTA. Osteodensitometrie osoasa.
Caz6Femeie 61 de ani, fumtoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5 ani, decelat cu hipertensiune
arterial de 2 ani, tratat cu enalapril 10 mg/zi i aspenter, se interneaz n clinic prezentnd jen precordial la
eforturi medii sau n repaus nsoite de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare general mediocr, obez (IMC=32%), ascultator pulmonar- normal, TA= 190/85 mmHg,
frecven cardiac=88/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, loje renale nedureroase. Diurez 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm3, uree= 42 mg%, creatinin=1,3mg%, Na=135
mEg/l, K=3,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride =
489 mg%, ex. urin: densitate 1028, pH=5,5, prot , hematii -, nitrii -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie 26 mg/zi.
Cl. Creat=136 ml/min.
EKG- n limite normale.
Rg. Cardio-toracic: cord cu alungirea arcului inferior stng.
Ecografie renal: rinichi drept i stng normali ecografic, 140/69 mm.
FO: retinopatie diabetic proliferativ.
ntrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridic pacienta?

ntrebarea 2: ce diagnostic punei pacientei?


ntrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?
ntrebarea 4: ce analiz recomandai pentru a decela eventuala afectare renal? Ce metod solicitai?
ntrebarea 5: ce tratament indicai pacientei?
ntrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?
RSPUNSURI CAZ 6
Rspuns 1: afectare coronarian, prezena cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,
Rspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie i nefropatie diabetic st.III.
Hipertensiune arterial secundar st III, grad 2 risc foarte nalt. Angin pectoral de efort.
Rspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat
Rspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA
Rspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaie metabolic i betablocant, regim ig-diet,
insulinoterapie, hipolipemiant.
Rspuns 6: dezechilibrarea diabetic, regim ig-diet, controlul nesatisfctor al tensiunii arteriale, infeciile.
Caz7Se prezint pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere
autosomal dominant) i hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.
MG solicit consultul datorit evoluiei: inapetenei, scderii n greutate, pruritului tegumentar.
Evaluarea ei relev:
retenie azotat important- clearance de creatinin = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA 180/90mmHg
acidoz metabolic (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat n urm cu 7 ani, sub tratament cu
ADO)
absena anemiei (Hb = 13 g%)
ntrebri:
Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
Care este atitudinea terapeutic amediata pentru MG?
Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta pacienta?
cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?
Rspunsuri caz 7
ADPKD, Boal renal cronic st V, HTA secundar, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesiti de insulin;
Terapie de substituie renal, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ans), modificarea
terapiei antidiabetice se renuna la ADO i se instituie insulinoterapia
ADPKD, HTA, DZ;
complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,

datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de hemoglobina


Brbat 26 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd cefalee,
acufene, dispnee, palpitaii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar subcrepitante 2/3 inf.
hemitorace, TA= 280/130 mmHg, frecven cardiac=120/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, suflu
sistolic lombar drept. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm3, uree = 42 mg%, creatinin=1,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%,
trigliceride = 139 mg%, ex. urin: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 1
hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracic normale.
Ecografie renal: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stng 120/60 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr?
ntrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
ntrebarea 3: ce medicamente vei administra n urgen?
ntrebarea 4: ce explorri suplimentare vei cere pentru diagnosticul de certitudine, dup rezolvarea crizei
hipertensive?
ntrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat
ntrebarea 6: este indicat hemodializa?
RSPUNSURI CAZ 29
Rspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoz de arter renal dreapt
Rspuns 2: stenoz de arter renal dreapt, pielonefrit cronic, feocromocitom.
Rspuns 3: anticalcice, diuretice, nitrii iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Rspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renal
Rspuns 5: IEC, pot induce IRA
Rspuns 6: nu
Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii generale. Ca antecedente, notam
tabagism activ, 42pachete/an, diabet non-insulino-dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De
aproximativ 3 luni, pacientul prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea,
mentioneaza aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone 0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l, uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile
Intrebari
Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt
elementele din datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente
ar fi evocatoare de o IRA obstructiva?
Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz, dupa rezolvarea urgentei vitale?
Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?
Raspunsuri 37
Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu raspunde la diuretic sau pe IRA
obstructiva, acidoza metabolica severa cu pH<7,2, frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic

Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica. Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru
protectie miocardica. Trasfer in reanimare pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+
insulina, alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta renala fara proteinuire,
acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde ureterale. Urocultura si
antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere: TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor
(risc de formare de cheaguri)
Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea obstructiei, leziunile subiacente
(HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila, in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine
sechele, sub forma IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva
O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala refractara sub 3 antihipertensive.
Din interogatoriu nu se desprind nici un fel de antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale este decelata cu HTA
severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140 mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9
mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si 2 examene imagistice:
eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a putut vizualiza arterele renale,
dar precizeaza ca rinichii aveau dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost urmata de
normalizarea valorilor TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus la inlocuirea IECA cu un
blocant de canale de calciu. Din acel moment controlul tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu exceptia unui suflu
abdominal.
Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.
Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta. Care
este atitudinea terapeutica pe care o recomandati pacientei?
care sunt riscurile manevrei invazive?
Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In timpul manevrei pacienta dezvolta
embolie pe artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei
in acest punc si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA? Argumentati
afirmatia.
RASPUNSURI CAZ 1:
stenoza de artera renala prin :
HTA cu evolutie rapida
HTA refractara la triterapie
Kipokaliemie
Suflu abdominal prezent
Eficacitatea IECA in controlul TA
Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au trecut neobservate la RMN
putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata si cu angioplastie cu stentare
riscurile sunt:
esecul manevrei (exceptional)
restenozare
hematom la nivelul zonei de punctionare
disectie/perforatie de artera renala
tromboza si ocluzia arterei renale

nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa, varstnica) si nici de nefropatie de
comtrast (nu are IR preexistenta)
IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR bilaterala, a ajuns la o SAR
unilaterala care permite administrarea IECA cu efect pozitiv asupra functiei renale.

BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemic dureroas (angor de efort), arteriopatie obliterant a
membrelor inferioare, cu un episod de accident ischemic tranzitor n antecedente. Tratament cronic cu fosinopril
10 mg/zi, atenolol 100mg/zi, amlodipin 10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menine la 150-160/6070 mmHg). Diaree persistent de 5 zile, intoleran digestiv absolut de 2 zile. Diureza s-a redus la 300 ml/24h
n ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinin 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normal
Examen sumar de urina - fr modificri
Care sunt investigaiile pe care le propunei n urgen?
Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicai n urgen?
Dup rezolvarea situaiei acute clinice, ce investigaii imagistice renale propunei? Motivai
este necesar puncia bipsie renal n acest caz? motivai
RSPUNSURI 7:
uree, creatinin, ionogram, RA, HLG, glicemie, sumar de urin, ecografie renal (excluderea unei componente
renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
intolerana digestiv, lipsa de aport, pierderi intestinale, nentreruperea IECA i a diureticului n acest context,
foarte probabil i stenoz aterosclerotic bilateral de arter renal.
ntreruperea medicaiei care interfer cu funcia renal (IECA, diuretice, eventual i celelalte antihipertensive),
repleie volemic, corectarea dezechilibrelor acidobazice i electrolitice, tratament simptomatic al intoleranei
digestive i diareei
ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotic?), eventual scintigrafie renal (cu test la Captopril; nu
este superioar eco Doppler); eventual arteriografie renal (risc renal asociat nefropatiei la substan de contrast,
embolism colesterolic).
NU; cauza IRA este cunoscut, nu exist beneficii terapeutice ale PBR.
Se prezint pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere autosomal
dominant) i hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.
Aceasta solicit consultul medical datorit evoluiei: unui sindrom anemic; solicit deasemenea sfat genetic
dorete o sarcin.
Evaluarea ei relev:
Pentru ML:
anemie hipocrom microcitar- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
retenie azotat clearance de creatinin = 35ml/min, uree = 75mg/dl
valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h

leucociturie important(60 L/cmp), bacteriurie semnificativ (pacienta prezint numeroase antecedente de


infecie urinar complicat pielonefrite acute cu contaminare ascendent, n contextul a numeroase complicaii
infecioase genitale); ultimul episod de infecie urinar, n urm cu 2 luni tratat cu gentamicin 80 mg X 2/24ore
semne clinice de exacerbare a unui astm bronic alergic (diagnostic de astm bronic n urm cu 5 ani, tratament
cu inhibitori de leucotriene pe perioad limitat, numeroase infecii de tract respirator inferior tratate cu
antibiotoce diverse)
rectoragii neinvestigate
ntrebri:
Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacient
Care este atitudinea terapeutic pentru ML?
Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
Sfat (genetic?) pentru ML care dorete o sarcin.
care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?
Rspunsuri caz 23 :
1.
ML: ADPKD, Boal renal cronic st III, HTA secundar, infecie urinar complicat, astm bronic
alergic, anemie hipocrom mocrocitar, rectoragii.
2.
tratament conservator al IRC: corecia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe),
continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infeciei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui
agent antimicrobian nonnefrotoxic i cu ajustarea dozelor funcie de clearanceul de creatinin),tratamentul i
prevenia infeciilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronic i
terapie antiinflamatorie adecvat (evaluare pneumololgic)
3.
pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v ultimul episod),
infeciile urinare, anemia
4.
Prezena bolii renale cronice contraindic sarcina.
5.
complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,
Brbat 36 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd dispnee,
vertij, durere precordial i scurte pierderi ale cunotienei. A fost decelat de medicul de familie cu HTA i tratat
cu indapamid i atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroas a tegumentelor, halen uremic, TA= 80/45 mmHg, frecven cardiac=56/min,
ritmic, oc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinin=12,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%,
trigliceride = 79 mg%,
Ex. urin: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 6 hematii/HPF. Proteinurie
1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracic cord mrit de volum, lrgirea mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar normal.
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr? Argumentai.
ntrebarea 2 : Ce analiz vei cere pentru confirmarea supoziiei de diagnostic?
ntrebarea 3: Care este atitudinea de urgen?
ntrebarea 4: cum explicai bradicardia pacientului?

ntrebarea 5: cum explicai strile sincopale?


ntrebarea 6: ce tip de dializ vei recomanda?

RSPUNSURI CAZ 30
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic-tamponad.
Rspuns 2: ecocardiografia.
Rspuns 3: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei.
Rspuns 4: tratamentului betablocant
Rspuns 5: tamponad + tratament antihipertensiv
Rspuns 6: hemodializa.
Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani, tratat cu sulfamide
antidiabetice. Prezinta complicatii ale diabetului: retinopatie proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca
macroangiopatie, cardiopatie ischemica (angor de efort, sub tratament cu betablocante). Este internat pentru
crize anginoase recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170 mg/dl, uree=22.4
mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta o stenoza strinsa a
interventricularei anterioare, care este dilatata cu success. Peste o zi, diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la
150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza: Na=134 mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l,
proteine=68 g/l, uree=17 mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l, proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.
Intrebari
Care este diagnosticul vostru?
Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
Ce tratament ati propune?
Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri
1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata, pe IRC in context de
probabila nefropatie diabetica. Factori favorizanti: nefropatie diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie
proliferanta). Factor declansant: injectia de produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva, tubulara (fara edeme,
HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context, avind in vedere ca exista nefropatia diabetica
subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara acuta
toxice: substante de contrast iodate, medicamente
obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi usoare (disglobulinemie), sulfamide
3. Tratamentul propus:
mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
aport hidric adaptat diurezei
aport de Na adaptat la natriureza

pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)


profilaxia hemoragiei digestive de stress
evitarea medicamentelor nefrotoxice
epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie, insulinoterapie
4. Factori de risc:
virsta iniantata
IRC
Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
Deshidratarea
Mielomul
Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
respctarea contrindicatiilor
limitarea cantitatii de iod injectate
utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
premedicatie cu N-acetilcisteina
Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu un an, neexplorata, se prezint
la un consult medical datorit reapariiei hematuriei macroscopice.
ntrebari
cum ar trebui s decurg anamneza n aceast etap_
pacienta prezint hematurie cu cheaguri i discrete lombalgii. Care sunt supoziiile voastre de diagnostic clinic?
Care sunt elementele de diagnostic diferenial clinic?
ce analize i explorri complementare considerai a fi necesare la aceast pacient?
pacienta prezint o formaiune ecodens la nivelul bazinetului renal drept, hidronefroza dreapt. Care este
diagnosticul vostru?
credei c ar fi necesare i alte investogaii suplimentare?
Care este atitudinea terapeutic n acest caz??
RASPUNSURI CAZ 62
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

din anamnez ar trebui s reias:


dac hematuria este permanent sau intermitemt,
dac hematuria este total sau parial
dac hematuria este cu cheaguri sau nu
care sunt circumstanele de apariie
simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebril, valori TA crescute)
palparea rinichiului(formaiune palpabil la nivelul lojei enale drepte)
dac are antecedentede suferin nefrologic sau urologic

2.
Tumor renal, litiaz renal, polichistoz renal. Diagnostic diferenial clinic cu glomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic cu IgA, tuberculoz urinar,
3.
Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a prezenei cilindrilor
hematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia renal, radiografia renal simpl, urografie.
4.
litiaz renal / Tumor renal
5.
urografie, eventual CT abdominal

6.

dezobstrucie prin inseria unei sonde JJ i ulterior nlturarea cauzei.

Pacient n vrst de 40 ani, consummator cronic de etanol, cu APP de ulcer duodenal se interneaz pentru dureri
epigastrice, grea, vrsturi incoercibile, stare de astenie marcat, parestezii la nivelul membrelor inferioare.
La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prjit, mucoas jugular uscat, TA =
100/60 mmHg n clinostatism, cu scdere la 80/40 mmHg n ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la
palpare n epigastru cu prezena clapotajului, pe sonda vezical s-au evacuat 200 ml urin normocrom.
Analizele recoltate la internare:
Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l
ECG:
tahicardie sinusal 120/min
unde T plate n toate derivaiile
prezena undei U
n ce context considerai modificrile ECG?
Enumerai dezechilibrele electrolitice i acido-bazice i care au fost cauzele acestora?
Prin ce mecanism explicai retenia azotat?
Care este complicaia ulcerului aprut?
care este conduita terapeutica adecvata?
Raspunsuri:
modificrile ecg sunt expresia hipokailemiei severe
dezechilibrele electrololitice i acidobazice
hiponatremie i hipocloremie avnd ca mecanism lipsa de aport i vrsturile abundente
hipokalemia pierdere prin vrsturi i creterea excreiei renale secundar alcalozei metabolice hipocloremice
retenia azotat este de tip prerenal: deshidratare prin vrsturi
ulcerul este complicat cu stenoz piloric
repleie volemic, combaterea alcalozei,
Brbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani, decelat cu insuficien aortic la 33ani se
prezint n ambulatorul de specialitate prezentnd dispnee, astenie marcat, palpitaii, febr intermitent,
oligurie. Debutul este insidios dup un episod de infecie urinar tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, n
urm cu 7 zile. Pacientul a fost urmrit doar de medicul de familie fr a i se efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentar i a mucoaselor. Ascultator pulmonar subcrepitante 1/3 bazal bilateral.
Tahicardie 100/min cu frecvente extrasisitole supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ

n focarul lui ERB. TA=160/65 mmHg. Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibil, jugulare turgide grd. 3,
slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diurez 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%, Hb=9,2g%, uree=131mg%,
creatinin=2,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118 mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urin: densitate
1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitrii-, 4 leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept i stng cu ecogenitate uor sczut, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo ngroate, regurgitare aortic grd IV, cu jet excentric, fluttering diastolic a valvei mitrale
anterioare, formaiune vegetant la nivelul cuspei coronare drepte ce se angajeaz n tractul de ejecie. Caviti
stngi mrite.
ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.
ntrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?
ntrebarea 3: Care este cauza insuficienei renale?
ntrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?
ntrebarea 5: ce recomandri facei la externarea pacientului?

RSPUNSURI
Rspuns 1: Insuficient aortic reumatismal complicat cu insuficien cardiac congestiv global,
endocardit bacterian subacut, insuficien renal acut.
Rspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.
Rspuns 3: infecioas, embolic, imun.
Rspuns 4: frecven cardiac, tensiune arterial, diurez, uree, creatinina, potasemia, apariia de noi sufluri.
Rspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) i corecie chirurgical.
Brbat n vrst de 65 ani se interneaz pentru: dureri osoase, cefalee, astenie, greuri. Antecedentele nu sunt
semnificative. Examenul fizic relev doar sensibilitate la presiunea suprafeelor osoase i valori moderat
crescute ale TA.
Probele biologice constat: VSH= 100 mm/ 1 or
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinin = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Bandeleta urinara: alb = +, glucoz = abs., sediment = rare epitelii plate i cristali de acid uric;
Urina din 24h: proteine 2,5g/24h
1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.
2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afeciunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?

Rspunsuri:
Diagnosticul este de:IRA complicnd un mielom multiplu secretant Ig G. Pacientul prezinta semne clinice de
MM si IRA (dureri osoase, intoleranta digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot
Bence Jones, IgG crescute) si de IRA (uree crescuta)
imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu, bazin)
Cauzele IRA n acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia mielomatoas prin depunere de
proteine Bence Jones.
Tratamentul indicat const n: hidratare corect, alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, urmate de
chimioterapie cu prednison i Alkeran
Pacientul D.G., 36 ani, se prezint la Urgene pentru o durere violent lombar stng. Interogatoriul este
dificil, pacientul fiind foarte agitat i acuznd grea i imperiozitate micional.
n antecedente: apendicectomie, astm bronic tratat cu beta-2-mimetice i corticoizi inhalator, crize multiple de
lombo-sciatic tratate cu AINS.
Durerea lombar a debutat n urm cu 4 ore, dup o cltorie lung cu automobilul.
La examenul clinic: temperatur 37,3, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stnga, cu iradierea durerii spre
organele genitale. n rest examenul clinic este normal.
ntrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentai.
ntrebarea 2: Ce informaii ateptai de la examenul cu bandeleta urinar (sumar de urin), pe care l-ai
recomandat?
ntrebarea 3: Care este tratamentul iniial?
ntrebarea 4: La dou ore dup acest tratament, D.G. se simte mult mai bine i dorete s se ntoarc acas. n
afara unei reete, ce alte recomandri i vei face pacientului?
ntrebarea 5: Dup 3 zile, pacientul este readus la Urgene. A luat tratamentul prescris, dar durerile nu au
disprut complet. n plus, starea sa general s-a alterat n ultimele 24 ore i prezint febr 38,5. Ce complicaie
suspectai? Ce explorri vei indica?
RSPUNSURI:
ntrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colic renal stng. Argumentele pentru acest diagnostic
sunt:
Terenul: sexul (masculin), vrsta (ntre 30-40 ani);
Contextul: cltoria cu automobilul;
Manifestrile clinice: durere lombar unilateral, cu iradiere spre organele genitale, simptomele de iritaie
vezical (ce indic localizarea probabil pelvin a calculului), greaa, absena altor anomalii la examenul fizic
(examenul abdomenului, al orificiilor herniare, tueul rectal, prezena pulsului femural, absena febrei).
ntrebarea 2: Prezena hematuriei ar susine diagnosticul de colic renal. Prezena de nitrii i/sau de leucocite
ar ridica suspiciunea unei infecii.
ntrebarea 3:
Tratament de urgen. Stabilirea unei linii venoase periferice.
Antiinflamator nesteroidian, n absena contraindicaiilor: de exemplu, Ketoprofen 100 mg IV n 20 min.
Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de prim intenie n caz de durere intens, sau secundar, n cazul eecului
AINS;
Antispastice (eficacitate totui ndoielnic);
Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea ndoielnic);

Supraveghere clinic: reevaluarea durerii, diurez, temperatur, frecvena respiratorie i starea de contien (n
cazul folosirii morfinicelor)
Filtrarea urinii.
ntrebarea 4:
Explicarea necesitii i a metodei de filtrare a urinii, n scopul colectrii unui calcul spre a fi analizat.
Indicarea de examene imagistice, n urmtoarele 48 ore dup criz, pentru confirmarea diagnosticului i
precizarea sediului i mrimii calculului (calculilor), dac acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominal
pe gol i echografie reno-vezical.
Control peste o sptmn, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice, verificarea absenei
complicaiilor i a eliminrii calculului, trimitere la Urologie n caz contrar.
Recomandarea de a reveni de urgen dac apar: febr, oligo-anurie sau o recidiv hiperalgic a colicii.
Restricie hidric n caz de recidiv a durerii.
ntrebarea 5: Complicaia suspectat este o pielonefrit acut obstructiv. Examenele care trebuie realizate de
urgen sunt:
Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultur
CRP
Bilan pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
Ionograma seric, ureea, creatinina
Imagistic: radiografie abdominal pe gol i echografie reno-vezical, pentru localizarea calculului
O femeie de 41 ani este internat n spital pentru febr, alterarea strii generale i durere n lomba dreapt.
Relateaz infecii urinare joase multiple n antecedente. Nu se tie cu diabet, boli renale sau urolitiaz. Nu
consum medicamente. La examenul fizic: temperatura 40,2, TA = 100/60 mm Hg n clinostatism, 70/50 mm
Hg n ortostatism (cu ameeal), puls 120/min, respiraii 45/min. Mucoasele sunt uscate. Examenul cardiac este
normal, cu excepia tahicardiei. Examenul pulmonar normal. Tueul rectal normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl 115 mEq/l, RA 23
mEq/l, glicemia 110 mg/dl, Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urin: densitate
1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitrii +, 100 leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii n
numr mare. Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na 6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17 mEq/l.
Radiografia toracic: normal. Radiografia abdominal pe gol: normal. Gazometria arterial (n aer
ambiant): pH 7,54, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 109 mm Hg.
ntrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombar acut? Care este cauza cea mai probabil
la aceast pacient?
ntrebarea 2: Care este examenul pe care l cerei n acest moment?
ntrebarea 3: n ce situaii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?
ntrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei? Cum este sodiul total al
organismului?
ntrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgen)?
RSPUNSURI
ntrebarea 1: a) Litiaza renal, pielonefrita acut; mai rar necroza papilar, infarctul renal. b) Pielonefrit
acut.
ntrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraie gram + urocultur + hemoculturi.
ntrebarea 3:
Insuficien renal acut ce nu se amelioreaz dup rehidratare I.V.,
Lips de rspuns la antibioterapia corect,

Antecedente sugestive de obstrucie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine, chirurgie genito-urinar).
ntrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratrii extracelulare (mucoase uscate, Na urinar < 10
mEq/l) ori a sepsisului. Hipernatremia este secundar deshidratrii hipotone prin febr i transpiraii,
necompensat prin aport oral. Sodiul total al organismului este sczut, n ciuda hipernatremiei.
ntrebarea 5: Soluie NaCl 0,9% 200-500 ml/or pentru redresarea TA. Dac pacienta nu poate ingera ap, se
va continua cu hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecia hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg pn
la obinerea rezultatelor culturilor (ampicilin + gentamicin, cefalosporin + gentamicin etc).
Pacient n vrst de 60 ani, consumator cronic de etanol, se interneaz pentru dureri epigastrice cu iradiere n
bar, grea, vrsturi, oligurie. Simptomatologia a survenit dup consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febr 38grade C, mucoasa jugal uscat, limb prjit, pliu cutanat persistent, TA 80/60mmHg,
FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusal
Investigaii recoltate la internare:
GA 16400/mm3
Hb 15,5 g/dl
Ht 47%
Glicemie 150 mg%
Uree 150 mg%
Creatinin 2 mg%
Na 129 mmol/l
K 3,1 mmol/l
Cl 90 mmol/l
Ca 7,3mg/dl
RA 33mmol/l
Amilazurie -1500 u/l
Eco abdominal: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fr calculi, coledoc 5mm, fin lam de lichid
subhepatic.
la ce afeciune v gndii? Argumentai.
prin ce mecanism explicai retenia azotat?
comentai dezechilibrele hidroelectrolitice menionate.
care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
care este tratamentul de elecie?
RSPUNSURI 21
probabil o pancreatit acut avnd ca elemente de diagnostic: sdr dureros abdominal, intoleran digestiv,
febr; biologic: leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie, retenie azotat, creterea amilazuriei.
retenia azotat este de tip prerenal: pierderi prin febr, vrsturi i sechestrare n cel de al treilea spaiu.
hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie i alcaloz metabolic. sunt consecina pierderilor digestive prin
vrsturi.
parametrii de monitorizare:
clinici: TA, febr, FC, abdomen
biologici: uree, creatinin, ionogram, amilazurie, GA, gicemie
regim alimentar cu evitare consum grsimi, carne, alimente colecistochinetice; tratament de protecie gastric i
antiemetice: antiH2, inhibitori de pomp protoni, metoclopramid; hidratare parenteral; corectare dezechilibre
hidroelectrolitice i acidobazice.

Femeie de 52 de ani, fr antecedente personale patologice, este internat n clinic pentru febr 390C , frisoane
repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea strii generale. Remarcm faptul c pacienta prezint un sindrom
cefalalgic persistent neinvestigat i este fumtoare.
Ex. obiectiv: febr 39,60C. Paloare teroas a tegumentelor i a mucoaselor. Tegumente transpirate, calde.
Ascultator pulmonar rare raluri bronice. Tahicardie sinusal 100/min concordant cu febra. TA=110/70
mmHg. Loje renale dureroase, miciuni frecvente, diurez 850ml/24h.
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%, Hb=9,8g%, uree=89mg%,
creatinin=1,7mg%, Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113 mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urin: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitrii+, 14 leucocite /HPF, 8 hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept cu ecogenitate uor sczut i tergerea diferenei dintre cortical i medular,
contur neregulat, 97/52 mm. Rinichi stng cu contur neregulat, 119/68 mm cu uoar distensie a sistemului
pielo-calicial, calcul de 1,8 mm n calicele mijlociu..
ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.
ntrebarea2: Care sunt cauzele de anemie n acest caz?
ntrebarea 3: care sunt cauzele de insuficien renal?
ntrebarea 4: care sunt explorrile pe care le cerei?
ntrebarea 5: care sunt complicaiile cele mai frecvente dup consumul de analgezice?
ntrebarea 6: Ce indicaii vei da la externare?
RSPUNSURI CAZ 25
Rspuns 1: pielonefrit cronic acutizat. Obs. Nefropatie analgezic Boal cronic de rinichi st I.
Rspuns 2: nefropatie analgezic, insuficien renal secundar pielonefritei cronic, neoplazie, ulcer/gastrit
sngernd
Rspuns 3: nefropatia analgezic, pielonefrita cronic, nefropatie ischemic.
Rspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinar, raport ureee/creat urinar, raport Na/K urinar.
Rspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza i infecia urinar.
Rspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie antibiotic mai ndelungat,
sevraj de analgezice, investigarea sdr. Cefalalgic i eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografic/cistoscopic
Brbat n vrst de 75 ani hipertensiv de peste 10 ani, cu valori necontrolate la domiciliu cu blocant calcic,
motiv pentru care se introduce in tratament enalapril 20mg/zi i furosemid 40 mg/zi, se interneaza pt greuri,
inapeten, astenie.La un control de rutina, in urma cu 1 luna, functia renala era normala. Examenul clinic relev
suflu sistolic pe arterele carotide i paraombilical bilateral.
TA = 170/90 mmHg
Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3
Uree = 120mg/dl, creatinin = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl

Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 27 mmol/l


Ex urina: alb =abs; glucoz = abs; sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate urinar = 1025, Na urinar 8
mmol/l, fracia de excreie a Na < 1, osmolalitate urinar = 580 mOsm/l
Eco renal: RD 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta ambii rinichi
Care este diagnosticul?
Ce investigatii suplimentare recomandai?
Care ar fi riscurile angiografiei renale i care sunt precauiile preintervenionale?
Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezeni la acest pacient?
Care este tratamentul de electie la acest pacient i ce clase de medicamente trebuie evitate?
Rspunsuri
IRA funcional prin scderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu IECA i diuretice la o pesoan
vrstinc, cu posibil stenoz bilateralde arter renal de etiologie aterosclerotic. Diagnosticul se bazeaz pe
urmtoarele raport uree/creat = 120/1,4; densitate urinar crescut, Na urinar sczut.
investigaii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie renal n cazul suspiciunii nalte
eco de SAR
riscurile sunt:
esecul manevrei (exceptional)
restenozare
hematom la nivelul zonei de punctionare
disectie/perforatie de artera renala
tromboza si ocluzia arterei renale
prezinta risc crescut de embolie de cholesterol i de nefropatie de contrast.
Preintervenional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare i iniierea protocolului de prevenire a
nefropatiei de contrast.
factorii de risc cardiovasculari sunt: vrsta, dislipidemia
tratamentul const n oprirea medicaiei diuretice i a IECA. Pentru controlul HTA se pot utiliza blocante de
canale de calciu, diuretice thiazidice, indapamid.
Pacientul E.M., de 60 ani, sufer de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, i obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu
respect indicaiile dietetice. Face tratament cu hipoglicemiante orale, biguanide i sulfamide (fr a-i
supraveghea periodic glicemia). Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidin i, mai recent, cu
Amlodipin. Cifrele TA se situeaz n jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumtor, 40 pachete-an, a prezentat n
urm cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat cu arteriopatie obliterant a
membrelor inferioare, cu sindrom Leriche i perimetrul de mar de 500 m.
Se interneaz de urgen la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat brutal, asociat cu o TA
de 230/130 mm Hg i o insuficien renal.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA i insuficiena renal persist, motiv pentru care
este transferat apoi la Nefrologie. La internare: TA 220/140 mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare,
tahicardie 110/min, suflu de insuficien mitral, absena edemelor periferice, absena pulsurilor pedioase i
tibiale posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaie, diureza 2000 ml/24 ore. Fund de ochi:
retinopatie hipertensiv stadiul III, fr semne de retinopatie diabetic. Biochimia sangvin: glicemia 200
mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul de urin: glucoz +++, proteine +, corpi cetonici ,
hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h. Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.
ntrebri:
Cum calificai HTA a acestui pacient?
Diagnosticul de glomeruloscleroz diabetic pare improbabil. De ce?
Ce diagnostic etiologic sugereaz HTA n acest caz? De ce?
Ce strategie diagnostic avei n vedere pentru a confirma sau infirma aceast ipotez?
Care sunt riscurile majore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti-diabetice la acest pacient?

Rspunsuri:
Este vorba de o HTA malign, date fiind urmtoarele:
HTA sever, cu TA diastolic > 130 mm Hg,
Retinopatia hipertensiv std. III,
Afectarea organelor-int: edem pulmonar acut insuficien renal (nu se poate ti dac insuficiena renal
era preexistent sau a aprut ca o complicaie a HTA maligne).
Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetic sunt:
Absena retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
Absena proteinuriei importante, prezente de obicei n stadiul de nefropatie diabetic cu insuficien renal;
Vechimea (probabil) de numai 5 ani a diabetului.
Diagnosticele posibile sunt:
HTA secundar unei stenoze de arter renal (HTA reno-vascular), avnd n vedere: terenul (sexul masculin,
vrsta > 50 ani), factorii de risc cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizri ateromatoase
(coronarian, membre inferioare), edemul pulmonar acut instalat brutal (flash);
HTA esenial (innd seama de prevalena acesteia 90% dintre HTA), cu posibil afectare renal secundar
(nefro-angioscleroz);
HTA secundar unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoas), sugerat de prezena insuficienei renale
(dar nu exist informaii suficiente referitoare la antecedentele pacientului).
Strategia diagnostic impune explorarea arterelor renale, n cutarea unei stenoze:
Echo-doppler de artere renale (dificil din pricina obezitii);
Angio-RMN (probabil cel mai bun examen n acest caz);
Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast iodat, de evitat n prezena
insuficienei renale);
Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de contrast iodat, de evitat n prim
etap).
n caz de insuficien renal, biguanidele comport risc de acidoz lactic, iar sulfamidele de hipoglicemie.
O femeie de 28 ani se prezint la consultaie pentru apariia unor edeme la membrele inferioare, nsoite de o
cretere n greutate de 6 kg. Nu are antecedente patologice, cu excepia a trei avorturi spontane. Relateaz de
asemenea artralgii la nivelul minilor de civa ani, pe care le trateaz cu antiinflamatoare nesteroidiene. La
examenul obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarc un eritem malar bilateral. Tensiunea arterial
este moderat crescut (170/90 mm Hg). Examenul urinii arat: proteinurie ++++, hematii +. Albuminemia este
19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.
ntrebarea 1: Ce alte semne i simptome n favoarea diagnosticului vei cuta anamnestic i la examenul clinic?
ntrebarea 2: Care sunt investigatiile complementare?
ntrebarea 3: Ce boal sistemic suspectai? Argumentai.
ntrebarea 4: Se realizeaz o biopsie renal care evideniaz depozite imune abundente, formate din IgG, IgM,
IgA, C1q, C3 i C4 pe versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG). Coloraia argentic arat
expansiunea MBG sub form de spiculi, de o parte i de alta a depozitelor. Nu exist proliferare celular. Care
este diagnosticul anatomo-patologic al acestei afectri renale?

ntrebarea 5: n absena unor dovezi clare n favoarea eficacitii corticoterapiei n aceast situaie, vei iniia
deocamdat un tratament conservator simptomatic. Care este acest tratament?
ntrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tnr, artralgii, eritem malar, glomerulonefrit), asociat
cu un sindrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi repetate).
ntrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraii bucale, nazale i faringiene, revrsat
pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice. Pentru SAFL: antecedente de
tromboze vasculare, livedo reticularis.
ntrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei i a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitar i reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetic: VDRL i TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinaz (anticoagulant lupic)
Bilan pre-biopsie renal:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renal
ntrebarea 4: Glomerulonefrit membranoas lupic (clasa V): depozite imune pe versantul extern al
MBG, expansiunea MBG sub form de spiculi, absena depozitelor subendoteliale i a proliferrii
celulare, depozite abundente i polimorfe (mai ales IgG i C1q), n contextul semnelor extrarenale de
LES.
ntrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statin) n caz de
hipercolesterolemie, anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim hiposodat i restricie
hidric moderat, diuretice (la debut, tiazidice), monitorizare (edeme, K+, hemostaza, colesterolul)
Brbat, 36 de ani
Se interneaz pentru:
scurte pierderi ale cunotienei (survenite la efortul de deplasare)
durere precordial (cu caracter permanent)
dispnee la eforturi mici
edeme la membrele inferioare
oligurie
vertij
Anamnestic
hipertensiv sub tratament cu indapamid (2,5 mg/zi) i atenolol (100mg/zi). de aproximativ 1 an
o internare la vrsta de 16 ani cu diagnosticul de glomerulonefrit acut
sindrom edematos cu caracter recurent n ultimii 3 - 4 ani (fa, retromaleolar)
proteinurie - determinare calitativ n ambulatoriu, n urm cu 4 ani; s-a temporizat continuarea investigaiilor

Ex. obiectiv:
paloare teroas a tegumentelor
halen uremic
TA= 80/45 mmHg
frecven cardiac=56/min ritmic,
oc apexian nepalpabil
zgomote cardiace slab audibile
jugulare turgide
puls paradoxal
diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator:
VSH = 63 mm/h,
Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3,
uree = 435 mg%, creatinin=12,2 mg%,
Na=135 mEg/l, K=7 mEg/l, Cl=115 mEg/l, RA = 6 mEg/ l
glicemia=88 mg%, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
ex. urin: densitate 1010, pH=5,5, proteinurie = 1,8 g/24 h, hematurie = 10 hematii/HPF,dismorfice, 1
leucocit /HPF, nitrii -abseni.
EKG-complexe microvoltate. Supradenivelare ST n toate derivaiile precordiale, cu concavitatea orientat n
sus
Radiografie. toracic cord mrit de volum, unghiul cardiofrenic drept obtuz, lrgirea mediastinului superior,
hiluri i desen pulmonar normal
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.
ntrebarea 1: Care este diagnosticul dumneavoastr i ce investigaii complementare vei solicita?
ntrebarea 2: Care sunt elementele de gravitate ale situaiei actuale a pacientului?
ntrebarea 3: Cum explicai bradicardia pacientului?
ntrebarea 4: Care este terapia de urgen?
ntrebarea 5: Indicaii terapeutice dup rezolvarea urgenei.
RSPUNSURI
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic, tamponad,
hiperpotasemie; ecocardiografia.
Rspuns 2: tamponada, hiperpotasemia
Rspuns3: tratamentul cu betablocant
Rspuns 4: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei
Rspuns 5: terapia de substituie renal

Femeie, 60 ani, 95 kg
Se adreseaz pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.
Este diagnosticat cu:
diabet zaharat de la vrsta de 50 ani (sub tratament cu antidiabetice orale, necompliant la tratament - Hb
glicozilata peste 7,5)
HTA de la vrsta de 56 ani - incorect tratata
insuficienta renala cronica de 1 an (proteinurie semnalat n urma cu 5 ani, retenie azotat obiectivat n urm
cu un an)

n urm cu o lun prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului de
familie - i se recomand tratament cu Enalapril 20 mg/zi, Spironolacton 200 mg/zi, si Isosorbitdinitrat retard
120 mg/zi.
Evoluia pacientei este nefavorabil cu- instalarea simptomelor de mai sus, pentru care se prezint n urgen.
Examenul obiectiv:
pacient aproape paralizat
TA 130/80 mmHg, FC 54/min, fr semne de insuficien cardiac
FR=18/min
diurez prezent
Bilanul biologic:
Hemograma anemie normocrom normocitar Hb = 9,5g%
PT 68 g/l
Glicemie 210 mg%
Col 270 mg%, TG 195mg%
Uree 210 mg%, creatinin 5,2 mg%, acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l, K 7,4 mEq/l, Cl 108 mEq/l, RA 16 mEq/l
ECG: creterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice i ascuite.
Calculai clearanceul de creatinin
Formulai diagnosticul
Care este complicaia cu risc vital i ce factori au precipitat instalarea ei?
Care este tratamentul de urgen?
Care este tratamentul pe termen lung?
Rspunsuri
18 ml/min
DZ tip II cu necesiti de insulin, Nefropatie diabetic std.V Mogensen, IRC std. IV. HTA secundar, anemie
secundar, hiperpotasemie
Hiperpotasemia precipitat de terapia cu IECA i Spironolacton pe fondul de hiporeninenism hipoaldosteronic
caracteristic DZ
administrarea de Ca intravenos, diuretic de ans, bicarbonat de sodiu, simpaticomimetice, Glucoz tamponat
cu insulin, Kayexalate, hemodializ)
Terapie connservatoare a IRC (antihipertensiv, antianemic, insulinoterapie, diet hipoproteic) apoi eventual
tratament de substituie renal
Femeie 61 de ani, fumtoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5 ani, decelat cu hipertensiune
arterial de 2 ani, tratat cu enalapril 10 mg/zi i aspenter, se interneaz n clinic prezentnd jen precordial la
eforturi medii sau n repaus nsoite de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare general mediocr, obez (IMC=32%), ascultator pulmonar- normal, TA= 190/85 mmHg,
frecven cardiac=88/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, loje renale nedureroase. Diurez 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm3, uree= 42 mg%, creatinin=1,3mg%, Na=135
mEg/l, K=3,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride =
489 mg%, ex. urin: densitate 1028, pH=5,5, prot , hematii -, nitrii -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie 26 mg/zi.
Cl. Creat=136 ml/min.EKG- n limite normale.
Rg. Cardio-toracic: cord cu alungirea arcului inferior stng.
Ecografie renal: rinichi drept i stng normali ecografic, 140/69 mm.
FO: retinopatie diabetic proliferativ.

ntrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridic pacienta?


ntrebarea 2: ce diagnostic punei pacientei?
ntrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?
ntrebarea 4: ce analiz recomandai pentru a decela eventuala afectare renal? Ce metod solicitai?
ntrebarea 5: ce tratament indicai pacientei?
ntrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?
RSPUNSURI CAZ 27
Rspuns 1: afectare coronarian, prezena cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,
Rspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie i nefropatie diabetic st.III.
Hipertensiune arterial secundar st III, grad 2 risc foarte nalt. Angin pectoral de efort.
Rspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat
Rspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA
Rspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaie metabolic i betablocant, regim ig-diet,
insulinoterapie, hipolipemiant.
Rspuns 6: dezechilibrarea diabetic, regim ig-diet, controlul nesatisfctor al tensiunii arteriale, infeciile.
O femeie de 41 ani este internat n spital pentru febr, alterarea strii generale i durere n lomba dreapt.
Relateaz infecii urinare joase multiple n antecedente. Nu se tie cu diabet, boli renale sau urolitiaz. Nu
consum medicamente. La examenul fizic: temperatura 40,2, TA = 100/60 mm Hg n clinostatism, 70/50 mm
Hg n ortostatism (cu ameeal), puls 120/min, respiraii 45/min. Mucoasele sunt uscate. Examenul cardiac este
normal, cu excepia tahicardiei. Examenul pulmonar normal. Tueul rectal normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl 115 mEq/l, RA 23
mEq/l, glicemia 110 mg/dl, Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urin: densitate
1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitrii +, 100 leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii n
numr mare. Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na 6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17 mEq/l.
Radiografia toracic: normal. Radiografia abdominal pe gol: normal. Gazometria arterial (n aer
ambiant): pH 7,54, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 109 mm Hg.
ntrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombar acut? Care este cauza cea mai probabil
la aceast pacient?
ntrebarea 2: Care este examenul pe care l cerei n acest moment?
ntrebarea 3: n ce situaii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?
ntrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei? Cum este sodiul total al
organismului?
ntrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgen)?
RSPUNSURI

ntrebarea 1: a) Litiaza renal, pielonefrita acut; mai rar necroza papilar, infarctul renal. b) Pielonefrit
acut
ntrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraie gram + urocultur + hemoculturi.
ntrebarea 3:
Insuficien renal acut ce nu se amelioreaz dup rehidratare I.V.,
Lips de rspuns la antibioterapia corect,
Antecedente sugestive de obstrucie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine, chirurgie genito-urinar).
ntrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratrii extracelulare (mucoase uscate, Na urinar < 10
mEq/l) ori a sepsisului. Hipernatremia este secundar deshidratrii hipotone prin febr i transpiraii,
necompensat prin aport oral. Sodiul total al organismului este sczut, n ciuda hipernatremiei.
ntrebarea 5: Soluie NaCl 0,9% 200-500 ml/or pentru redresarea TA. Dac pacienta nu poate ingera ap, se
va continua cu hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecia hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg pn
la obinerea rezultatelor culturilor (ampicilin + gentamicin, cefalosporin + gentamicin etc).
Pacient n vrst de 40 ani, consummtor cronic de etanol, cu APP de ulcer duodenal se interneaz pentru
dureri epigastrice, grea, vrsturi incoercibile, stare de astenie marcat, parestezii la nivelul membrelor
inferioare.
La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prjit, mucoas jugular uscat, TA =
100/60 mmHg n clinostatism, cu scdere la 80/40 mmHg n ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la
palpare n epigastru cu prezena clapotajului, pe sonda vezical s-au evacuat 200 ml urin normocrom.
Analizele recoltate la internare:
Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l
ECG:
tahicardie sinusal 120/min
unde T plate n toate derivaiile
prezena undei U
n ce context considerai modificrile ECG?
Enumerai dezechilibrele electrolitice i acido-bazice i care au fost cauzele acestora?
Prin ce mecanism explicai retenia azotat?
Care este complicaia ulcerului aprut?
care este conduita terapeutica adecvata?
Raspunsuri:
modificrile ecg sunt expresia hipokailemiei severe
dezechilibrele electrololitice i acidobazice
hiponatremie i hipocloremie avnd ca mecanism lipsa de aport i vrsturile abundente
hipokalemia pierdere prin vrsturi i creterea excreiei renale secundar alcalozei metabolice hipocloremice
retenia azotat este de tip prerenal: deshidratare prin vrsturi
ulcerul este complicat cu stenoz piloric
repleie volemic, combaterea alcalozei,

Pacient n vrst de 60 ani, consumator cronic de etanol, se interneaz pentru dureri epigastrice cu iradiere n
bar, grea, vrsturi, oligurie. Simptomatologia a survenit dup consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febr 38grade C, mucoasa jugal uscat, limb prjit, pliu cutanat persistent, TA 80/60mmHg,
FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusal
Investigaii recoltate la internare:
GA 16400/mm3
Hb 15,5 g/dl
Ht 47%
Glicemie 150 mg%
Uree 150 mg%
Creatinin 2 mg%
Na 129 mmol/l
K 3,1 mmol/l
Cl 90 mmol/l
Ca 7,3mg/dl
RA 33mmol/l
Amilazurie -1500 u/l
Eco abdominal: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fr calculi, coledoc 5mm, fin lam de lichid
subhepatic.
la ce afeciune v gndii? Argumentai.
prin ce mecanism explicai retenia azotat?
comentai dezechilibrele hidroelectrolitice menionate.
care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
care este tratamentul de elecie?
RSPUNSURI 21
1.
probabil o pancreatit acut avnd ca elemente de diagnostic: sdr dureros abdominal, intoleran
digestiv, febr; biologic: leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie, retenie azotat, creterea amilazuriei.
2.
retenia azotat este de tip prerenal: pierderi prin febr, vrsturi i sechestrare n cel de al treilea spaiu.
3.
hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie i alcaloz metabolic. sunt consecina pierderilor digestive
prin vrsturi.
4.
parametrii de monitorizare:
a.
clinici: TA, febr, FC, abdomen
b.
biologici: uree, creatinin, ionogram, amilazurie, GA, gicemie
5.
regim alimentar cu evitare consum grsimi, carne, alimente colecistochinetice; tratament de protecie
gastric i antiemetice: antiH2, inhibitori de pomp protoni, metoclopramid; hidratare parenteral; corectare
dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice.
Se prezint pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere autosomal
dominant) i hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.
MG solicit consultul datorit evoluiei: inapetenei, scderii n greutate, pruritului tegumentar.
Evaluarea ei relev:
retenie azotat important- clearance de creatinin = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA 180/90mmHg
acidoz metabolic (RA = 15mmoli/l)

diabet zaharat dezechilibrat glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat n urm cu 7 ani, sub tratament cu
ADO)
absena anemiei (Hb = 13 g%)
ntrebri:
Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
Care este atitudinea terapeutic amediata pentru MG?
Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta pacienta?
cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?
Rspunsuri caz 22
1.
ADPKD, Boal renal cronic st V, HTA secundar, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesiti de
insulin;
2.
Terapie de substituie renal, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ans),
modificarea terapiei antidiabetice se renuna la ADO i se instituie insulinoterapia
3.
ADPKD, HTA, DZ;
4.
complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,
5.
datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de hemoglobina
Se prezint pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere
autosomal dominant) i hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.
Aceasta solicit consultul medical datorit evoluiei: unui sindrom anemic; solicit deasemenea sfat genetic
dorete o sarcin.
Evaluarea ei relev:
Pentru ML:
anemie hipocrom microcitar- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
retenie azotat clearance de creatinin = 35ml/min, uree = 75mg/dl
valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
leucociturie important(60 L/cmp), bacteriurie semnificativ (pacienta prezint numeroase antecedente de
infecie urinar complicat pielonefrite acute cu contaminare ascendent, n contextul a numeroase complicaii
infecioase genitale); ultimul episod de infecie urinar, n urm cu 2 luni tratat cu gentamicin 80 mg X 2/24ore
semne clinice de exacerbare a unui astm bronic alergic (diagnostic de astm bronic n urm cu 5 ani, tratament
cu inhibitori de leucotriene pe perioad limitat, numeroase infecii de tract respirator inferior tratate cu
antibiotoce diverse)
rectoragii neinvestigate
ntrebri:
Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacient
Care este atitudinea terapeutic pentru ML?
Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
Sfat (genetic?) pentru ML care dorete o sarcin.
care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?
Rspunsuri caz 23 :

1.
ML: ADPKD, Boal renal cronic st III, HTA secundar, infecie urinar complicat, astm bronic
alergic, anemie hipocrom mocrocitar, rectoragii.
2.
tratament conservator al IRC: corecia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe),
continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infeciei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui
agent antimicrobian nonnefrotoxic i cu ajustarea dozelor funcie de clearanceul de creatinin),tratamentul i
prevenia infeciilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronic i
terapie antiinflamatorie adecvat (evaluare pneumololgic)
3.
pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v ultimul episod),
infeciile urinare, anemia
4.
Prezena bolii renale cronice contraindic sarcina.
5.
complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,

Brbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani, decelat cu insuficien aortic la 33ani se
prezint n ambulatorul de specialitate prezentnd dispnee, astenie marcat, palpitaii, febr intermitent,
oligurie. Debutul este insidios dup un episod de infecie urinar tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, n
urm cu 7 zile. Pacientul a fost urmrit doar de medicul de familie fr a i se efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentar i a mucoaselor. Ascultator pulmonar subcrepitante 1/3 bazal bilateral.
Tahicardie 100/min cu frecvente extrasisitole supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ
n focarul lui ERB. TA=160/65 mmHg. Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibil, jugulare turgide grd. 3,
slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diurez 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%, Hb=9,2g%, uree=131mg%,
creatinin=2,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118 mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urin: densitate
1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitrii-, 4 leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept i stng cu ecogenitate uor sczut, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo ngroate, regurgitare aortic grd IV, cu jet excentric, fluttering diastolic a valvei mitrale
anterioare, formaiune vegetant la nivelul cuspei coronare drepte ce se angajeaz n tractul de ejecie. Caviti
stngi mrite.
ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.
ntrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?
ntrebarea 3: Care este cauza insuficienei renale?
ntrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?
ntrebarea 5: ce recomandri facei la externarea pacientului?
RSPUNSURI
Rspuns 1: Insuficient aortic reumatismal complicat cu insuficien cardiac congestiv global,
endocardit bacterian subacut, insuficien renal acut.
Rspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.
Rspuns 3: infecioas, embolic, imun.
Rspuns 4: frecven cardiac, tensiune arterial, diurez, uree, creatinina, potasemia, apariia de noi sufluri.
Rspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) i corecie chirurgical.

Femeie de 52 de ani, fr antecedente personale patologice, este internat n clinic pentru febr 390C , frisoane
repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea strii generale. Remarcm faptul c pacienta prezint un sindrom
cefalalgic persistent neinvestigat i este fumtoare.
Ex. obiectiv: febr 39,60C. Paloare teroas a tegumentelor i a mucoaselor. Tegumente transpirate, calde.
Ascultator pulmonar rare raluri bronice. Tahicardie sinusal 100/min concordant cu febra. TA=110/70
mmHg. Loje renale dureroase, miciuni frecvente, diurez 850ml/24h.

Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%, Hb=9,8g%, uree=89mg%,


creatinin=1,7mg%, Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113 mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urin: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitrii+, 14 leucocite /HPF, 8 hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept cu ecogenitate uor sczut i tergerea diferenei dintre cortical i medular,
contur neregulat, 97/52 mm. Rinichi stng cu contur neregulat, 119/68 mm cu uoar distensie a sistemului
pielo-calicial, calcul de 1,8 mm n calicele mijlociu..
ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.
ntrebarea2: Care sunt cauzele de anemie n acest caz?
ntrebarea 3: care sunt cauzele de insuficien renal?
ntrebarea 4: care sunt explorrile pe care le cerei?
ntrebarea 5: care sunt complicaiile cele mai frecvente dup consumul de analgezice?
ntrebarea 6: Ce indicaii vei da la externare?
RSPUNSURI CAZ 25
Rspuns 1: pielonefrit cronic acutizat. Obs. Nefropatie analgezic Boal cronic de rinichi st I.
Rspuns 2: nefropatie analgezic, insuficien renal secundar pielonefritei cronic, neoplazie, ulcer/gastrit
sngernd
Rspuns 3: nefropatia analgezic, pielonefrita cronic, nefropatie ischemic.
Rspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinar, raport ureee/creat urinar, raport Na/K urinar.
Rspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza i infecia urinar.
Rspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie antibiotic mai ndelungat,
sevraj de analgezice, investigarea sdr. Cefalalgic i eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografic/cistoscopic.
Brbat 26 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd cefalee,
acufene, dispnee, palpitaii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar subcrepitante 2/3 inf.
hemitorace, TA= 280/130 mmHg, frecven cardiac=120/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, suflu
sistolic lombar drept. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm3, uree = 42 mg%, creatinin=1,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%,
trigliceride = 139 mg%, ex. urin: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 1
hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracic normale.
Ecografie renal: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stng 120/60 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr?
ntrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
ntrebarea 3: ce medicamente vei administra n urgen?

ntrebarea 4: ce explorri suplimentare vei cere pentru diagnosticul de certitudine, dup rezolvarea crizei
hipertensive?
ntrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat
ntrebarea 6: este indicat hemodializa?
RSPUNSURI CAZ 29
Rspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoz de arter renal dreapt
Rspuns 2: stenoz de arter renal dreapt, pielonefrit cronic, feocromocitom.
Rspuns 3: anticalcice, diuretice, nitrii iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Rspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renal
Rspuns 5: IEC, pot induce IRA
Rspuns 6: nu
Brbat 36 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd dispnee,
vertij, durere precordial i scurte pierderi ale cunotienei. A fost decelat de medicul de familie cu HTA i tratat
cu indapamid i atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroas a tegumentelor, halen uremic, TA= 80/45 mmHg, frecven cardiac=56/min,
ritmic, oc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinin=12,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%,
trigliceride = 79 mg%,
Ex. urin: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 6 hematii/HPF. Proteinurie
1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracic cord mrit de volum, lrgirea mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar normal.
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr? Argumentai.
ntrebarea 2 : Ce analiz vei cere pentru confirmarea supoziiei de diagnostic?
ntrebarea 3: Care este atitudinea de urgen?
ntrebarea 4: cum explicai bradicardia pacientului?
ntrebarea 5: cum explicai strile sincopale?
ntrebarea 6: ce tip de dializ vei recomanda?
RSPUNSURI CAZ 30
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic-tamponad.
Rspuns 2: ecocardiografia.
Rspuns 3: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei.
Rspuns 4: tratamentului betablocant
Rspuns 5: tamponad + tratament antihipertensiv
Rspuns 6: hemodializa.
Brbat n vrst de 65 ani se interneaz pentru: dureri osoase, cefalee, astenie, greuri. Antecedentele nu sunt
semnificative. Examenul fizic relev doar sensibilitate la presiunea suprafeelor osoase i valori moderat
crescute ale TA.
Probele biologice constat: VSH= 100 mm/ 1 or
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinin = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl

Ex. urin: alb = ++, glucoz = abs., sediment = rare epitelii plate i cristali de acid uric; proteine Bence Jones
prezente
1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.
2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afeciunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?
Rspunsuri:
1.Diagnosticul este de:IRA complicnd un mielom multiplu secretant Ig G. Pacientul prezinta semne clinice de
MM si IRA (dureri osoase, intoleranta digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot
Bence Jones, IgG crescute) si de IRA (uree crescuta)
2.imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu, bazin)
3.Cauzele IRA n acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia mielomatoas prin depunere de
proteine Bence Jones.
4.Tratamentul indicat const n: hidratare corect, alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, urmate de
chimioterapie cu prednison i Alkeran
Brbat n vrst de 75 ani cunoscut cu HTA, n tratament cu enalapril 20mg/zi i furosemid 40 mg/zi, se
interneaya pt greuri, inapeten, astenie. Examenul clinic relev suflu sistolic pe arterele carotide i
paraombilical bilateral.
TA = 170/90 mmHg
Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3
Uree = 120mg/dl, creatinin = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 19 mmol/l
Ex urina: alb =abs; glucoz = abs; sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate urinar = 1025, Na urinar 8
mmol/l, fracia de excreie a Na < 1, osmolalitate urinar = 580 mOsm/l
Eco renal: RD 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta ambii rinichi
Care este diagnosticul?
Ce investigatii suplimentare recomandai?
Care ar fi riscurile angiografiei renale i care sunt precauiile preintervenionale?
Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezeni la acest pacient?
Care este tratamentul de electie la acest pacient i ce clase de medicamente trebuie evitate?
Rspunsuri
1.
IRA funcional prin scderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu IECA i diuretice la o
pesoan vrstinc, cu posibil stenoz bilateralde arter renal de etiologie aterosclerotic. Diagnosticul se
bazeaz pe urmtoarele raport uree/creat = 120/1,4; densitate urinar crescut, Na urinar sczut.
2.
investigaii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie renal n cazul suspiciunii
nalte eco de SAR
3.
riscurile sunt:
a)
esecul manevrei (exceptional)
b)
restenozare
c)
hematom la nivelul zonei de punctionare
d)
disectie/perforatie de artera renala
e)
tromboza si ocluzia arterei renale
f)
prezinta risc crescut de embolie de cholesterol i de nefropatie de contrast.
Preintervenional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare i iniierea protocolului de prevenire a
nefropatiei de contrast.

4.
factorii de risc cardiovasculari sunt: vrsta, dislipidemia
tratamentul const n oprirea medicaiei diuretice i a IECA. Pentru controlul HTA se pot utiliza blocante de
canale de calciu, diuretice thiazidice, indapamid.
Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii generale. Ca antecedente, notam
tabagism activ, 42pachete/an, diabet non-insulino-dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De
aproximativ 3 luni, pacientul prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea,
mentioneaza aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone 0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l, uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile
Intrebari
Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt
elementele din datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente
ar fi evocatoare de o IRA obstructiva?
Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz, dupa rezolvarea urgentei vitale?
Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?
Raspunsuri 37
Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu raspunde la diuretic sau pe IRA
obstructiva, acidoza metabolica severa cu pH<7,2, frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica. Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru
protectie miocardica. Trasfer in reanimare pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+
insulina, alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta renala fara proteinuire,
acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde ureterale. Urocultura si
antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere: TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor
(risc de formare de cheaguri)
Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea obstructiei, leziunile subiacente
(HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila, in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine
sechele, sub forma IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva
Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani, tratat cu sulfamide
antidiabetice. Prezinta complicatii ale diabetului: retinopatie proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca
macroangiopatie, cardiopatie ischemica (angor de efort, sub tratament cu betablocante). Este internat pentru
crize anginoase recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170 mg/dl, uree=22.4
mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta o stenoza strinsa a
interventricularei anterioare, care este dilatata cu success. Peste o zi, diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la
150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza: Na=134 mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l,
proteine=68 g/l, uree=17 mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l, proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.

Intrebari
Care este diagnosticul vostru?
Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
Ce tratament ati propune?
Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri
1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata, pe IRC in context de
probabila nefropatie diabetica. Factori favorizanti: nefropatie diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie
proliferanta). Factor declansant: injectia de produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva, tubulara (fara edeme,
HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context, avind in vedere ca exista nefropatia diabetica
subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara acuta
toxice: substante de contrast iodate, medicamente
obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi usoare (disglobulinemie),
sulfamide
3. Tratamentul propus:
mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
aport hidric adaptat diurezei
aport de Na adaptat la natriureza
pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
profilaxia hemoragiei digestive de stress
evitarea medicamentelor nefrotoxice
epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie, insulinoterapie
4. Factori de risc:
virsta iniantata
IRC
Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
Deshidratarea
Mielomul
Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
respctarea contrindicatiilor
limitarea cantitatii de iod injectate
utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
premedicatie cu N-acetilcisteina
Pacientul D.G., 36 ani, se prezint la Urgene pentru o durere violent lombar stng. Interogatoriul este
dificil, pacientul fiind foarte agitat i acuznd grea i imperiozitate micional.
n antecedente: apendicectomie, astm bronic tratat cu beta-2-mimetice i corticoizi inhalator, crize multiple de
lombo-sciatic tratate cu AINS.
Durerea lombar a debutat n urm cu 4 ore, dup o cltorie lung cu automobilul.
La examenul clinic: temperatur 37,3, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stnga, cu iradierea durerii spre
organele genitale. n rest examenul clinic este normal.

ntrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentai.


ntrebarea 2: Ce informaii ateptai de la examenul cu bandeleta urinar (sumar de urin), pe care l-ai
recomandat?
ntrebarea 3: Care este tratamentul iniial?
ntrebarea 4: La dou ore dup acest tratament, D.G. se simte mult mai bine i dorete s se ntoarc acas. n
afara unei reete, ce alte recomandri i vei face pacientului?
ntrebarea 5: Dup 3 zile, pacientul este readus la Urgene. A luat tratamentul prescris, dar durerile nu au
disprut complet. n plus, starea sa general s-a alterat n ultimele 24 ore i prezint febr 38,5. Ce complicaie
suspectai? Ce explorri vei indica?
RSPUNSURI:
ntrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colic renal stng. Argumentele pentru acest diagnostic
sunt:
Terenul: sexul (masculin), vrsta (ntre 30-40 ani);
Contextul: cltoria cu automobilul;
Manifestrile clinice: durere lombar unilateral, cu iradiere spre organele genitale, simptomele de iritaie
vezical (ce indic localizarea probabil pelvin a calculului), greaa, absena altor anomalii la examenul fizic
(examenul abdomenului, al orificiilor herniare, tueul rectal, prezena pulsului femural, absena febrei).
ntrebarea 2: Prezena hematuriei ar susine diagnosticul de colic renal. Prezena de nitrii i/sau de leucocite
ar ridica suspiciunea unei infecii.
ntrebarea 3:
Tratament de urgen. Stabilirea unei linii venoase periferice.
Antiinflamator nesteroidian, n absena contraindicaiilor: de exemplu, Ketoprofen 100 mg IV n 20 min.
Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de prim intenie n caz de durere intens, sau secundar, n cazul eecului
AINS;
Antispastice (eficacitate totui ndoielnic);
Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea ndoielnic);
Supraveghere clinic: reevaluarea durerii, diurez, temperatur, frecvena respiratorie i starea de contien (n
cazul folosirii morfinicelor)
Filtrarea urinii.
ntrebarea 4:
Explicarea necesitii i a metodei de filtrare a urinii, n scopul colectrii unui calcul spre a fi analizat.
Indicarea de examene imagistice, n urmtoarele 48 ore dup criz, pentru confirmarea diagnosticului i
precizarea sediului i mrimii calculului (calculilor), dac acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominal
pe gol i echografie reno-vezical.
Control peste o sptmn, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice, verificarea absenei
complicaiilor i a eliminrii calculului, trimitere la Urologie n caz contrar.
Recomandarea de a reveni de urgen dac apar: febr, oligo-anurie sau o recidiv hiperalgic a colicii.
Restricie hidric n caz de recidiv a durerii.
ntrebarea 5: Complicaia suspectat este o pielonefrit acut obstructiv. Examenele care trebuie realizate de
urgen sunt:
Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultur
CRP

Bilan pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin


Ionograma seric, ureea, creatinina
Imagistic: radiografie abdominal pe gol i echografie reno-vezical, pentru localizarea calculului
Pacientul E.M., de 60 ani, sufer de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, i obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu
respect indicaiile dietetice. Face tratament cu hipoglicemiante orale, biguanide i sulfamide (fr a-i
supraveghea periodic glicemia). Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidin i, mai recent, cu
Amlodipin. Cifrele TA se situeaz n jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumtor, 40 pachete-an, a prezentat n
urm cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat cu arteriopatie obliterant a
membrelor inferioare, cu sindrom Leriche i perimetrul de mar de 500 m.
Se interneaz de urgen la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat brutal, asociat cu o TA
de 230/130 mm Hg i o insuficien renal.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA i insuficiena renal persist, motiv pentru care
este transferat apoi la Nefrologie. La internare: TA 220/140 mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare,
tahicardie 110/min, suflu de insuficien mitral, absena edemelor periferice, absena pulsurilor pedioase i
tibiale posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaie, diureza 2000 ml/24 ore. Fund de ochi:
retinopatie hipertensiv stadiul III, fr semne de retinopatie diabetic. Biochimia sangvin: glicemia 200
mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul de urin: glucoz +++, proteine +, corpi cetonici ,
hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h. Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.
ntrebri:
Cum calificai HTA a acestui pacient?
Diagnosticul de glomeruloscleroz diabetic pare improbabil. De ce?
Ce diagnostic etiologic sugereaz HTA n acest caz? De ce?
Ce strategie diagnostic avei n vedere pentru a confirma sau infirma aceast ipotez?
Care sunt riscurile majore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti-diabetice la acest pacient?
Rspunsuri:
Este vorba de o HTA malign, date fiind urmtoarele:
HTA sever, cu TA diastolic > 130 mm Hg,
Retinopatia hipertensiv std. III,
Afectarea organelor-int: edem pulmonar acut insuficien renal (nu se poate ti dac insuficiena renal
era preexistent sau a aprut ca o complicaie a HTA maligne).
Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetic sunt:
Absena retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
Absena proteinuriei importante, prezente de obicei n stadiul de nefropatie diabetic cu insuficien renal;
Vechimea (probabil) de numai 5 ani a diabetului.
Diagnosticele posibile sunt:
HTA secundar unei stenoze de arter renal (HTA reno-vascular), avnd n vedere: terenul (sexul masculin,
vrsta > 50 ani), factorii de risc cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizri ateromatoase
(coronarian, membre inferioare), edemul pulmonar acut instalat brutal (flash);
HTA esenial (innd seama de prevalena acesteia 90% dintre HTA), cu posibil afectare renal secundar
(nefro-angioscleroz);
HTA secundar unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoas), sugerat de prezena insuficienei renale
(dar nu exist informaii suficiente referitoare la antecedentele pacientului).
Strategia diagnostic impune explorarea arterelor renale, n cutarea unei stenoze:
Echo-doppler de artere renale (dificil din pricina obezitii);
Angio-RMN (probabil cel mai bun examen n acest caz);

Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast iodat, de evitat n prezena
insuficienei renale);
Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de contrast iodat, de evitat n prim
etap).
n caz de insuficien renal, biguanidele comport risc de acidoz lactic, iar sulfamidele de hipoglicemie.
O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala refractara sub 3 antihipertensive.
Din interogatoriu nu se desprind nici un fel de antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale este decelata cu HTA
severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140 mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9
mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si 2 examene imagistice:
eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a putut vizualiza arterele renale,
dar precizeaza ca rinichii aveau dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost urmata de
normalizarea valorilor TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus la inlocuirea IECA cu un
blocant de canale de calciu. Din acel moment controlul tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu exceptia unui suflu
abdominal.
Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.
Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta. Care
este atitudinea terapeutica pe care o recomandati pacientei?
care sunt riscurile manevrei invazive?
Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In timpul manevrei pacienta dezvolta
embolie pe artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei
in acest punc si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA? Argumentati
afirmatia.
.
RASPUNSURI CAZ 1:
1.
stenoza de artera renala prin :
a.
HTA cu evolutie rapida
b.
HTA refractara la triterapie
c.
Kipokaliemie
d.
Suflu abdominal prezent
e.
Eficacitatea IECA in controlul TA
f.
Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
g.
Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au trecut neobservate la RMN
2.
putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata si cu angioplastie cu
stentare
3.
riscurile sunt:
a.
esecul manevrei (exceptional)
b.
restenozare
c.
hematom la nivelul zonei de punctionare
d.
disectie/perforatie de artera renala
e.
tromboza si ocluzia arterei renale
f.
nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa, varstnica) si nici de nefropatie
de comtrast (nu are IR preexistenta)

IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR bilaterala, a ajuns la o SAR
unilaterala care permite administrarea IECA cu efect pozitiv asupra functiei renale

Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu un an, neexplorata, se prezint
la un consult medical datorit reapariiei hematuriei macroscopice.
ntrebari
cum ar trebui s decurg anamneza n aceast etap_
pacienta prezint hematurie cu cheaguri i discrete lombalgii. Care sunt supoziiile voastre de diagnostic clinic?
Care sunt elementele de diagnostic diferenial clinic?
ce analize i explorri complementare considerai a fi necesare la aceast pacient?
pacienta prezint o formaiune ecodens la nivelul bazinetului renal drept, hidronefroza dreapt. Care este
diagnosticul vostru?
credei c ar fi necesare i alte investogaii suplimentare?
Care este atitudinea terapeutic n acest caz??
RASPUNSURI CAZ 62
1.
din anamnez ar trebui s reias:
a.
dac hematuria este permanent sau intermitemt,
b.
dac hematuria este total sau parial
c.
dac hematuria este cu cheaguri sau nu
d.
care sunt circumstanele de apariie
e.
simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebril, valori TA crescute)
f.
palparea rinichiului(formaiune palpabil la nivelul lojei enale drepte)
g.
dac are antecedentede suferin nefrologic sau urologic
2.
Tumor renal, litiaz renal, polichistoz renal. Diagnostic diferenial clinic cu glomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic cu IgA, tuberculoz urinar,
3.
Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a prezenei cilindrilor
hematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia renal, radiografia renal simpl, urografie.
4.
litiaz renal / Tumor renal
5.
urografie, eventual CT abdominal
dezobstrucie prin inseria unei sonde JJ i ulterior nlturarea cauzei.
BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemic dureroas (angor de efort), arteriopatie obliterant a
membrelor inferioare, cu un episod de accident ischemic tranzitor n antecedente. Tratament cronic cu fosinopril
10 mg/zi, atenolol 100mg/zi, amlodipin 10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menine la 150-160/6070 mmHg). Diaree persistent de 5 zile, intoleran digestiv absolut de 2 zile. Diureza s-a redus la 300 ml/24h
n ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinin 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normal
Examen sumar de urina - fr modificri
Care sunt investigaiile pe care le propunei n urgen?
Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicai n urgen?
Dup rezolvarea situaiei acute clinice, ce investigaii imagistice renale propunei? Motivai
este necesar puncia bipsie renal n acest caz? Motivai

RSPUNSURI 7:
1.
uree, creatinin, ionogram, RA, HLG, glicemie, sumar de urin, ecografie renal (excluderea unei
componente renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
2.
intolerana digestiv, lipsa de aport, pierderi intestinale, nentreruperea IECA i a diureticului n acest
context, foarte probabil i stenoz aterosclerotic bilateral de arter renal.
3.
ntreruperea medicaiei care interfer cu funcia renal (IECA, diuretice, eventual i celelalte
antihipertensive), repleie volemic, corectarea dezechilibrelor acidobazice i electrolitice, tratament
simptomatic al intoleranei digestive i diareei
4.
ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotic?), eventual scintigrafie renal (cu test la
Captopril; nu este superioar eco Doppler); eventual arteriografie renal (risc renal asociat nefropatiei la
substan de contrast, embolism colesterolic).
5.
NU; cauza IRA este cunoscut, nu exist beneficii terapeutice ale PBR.
Un barbat de 25 ani se perzint la un consult in Urgen pentru dispnee, urmat de hemoptizie i
alterarea strii generale instalate progresiv , de aproximativ 4 sptmni. Pacientul acuz de asemenea i
apariia de aproximativ 10 zile a edemelor discrete la nivelul membrelor inferioare. La exanenul clinic TA
este 140/90 mmHg, prezint discrete edeme retromaleolare i prezint raluri crepitante diseminate pe
ambele arii pulmonare.
Datele de laborator au artat: uree 86 mg/dl i creatinin de 3.5 mg/dl. Examenul urinii a artat: 2+
proteine, 3+ hematurie, 5-10 hematii/HPF, hari cilindri hematici. Radiografia toracica a artat multiple
opaciti diseminate bilateral.
1. n acest moment, care este cel mai plauzibil diagnostic? Susinei cu argumente acest diagnostic.
2. Care este cel mai indicat test pt elucidarea diagnosticului?
3. Ce alte teste mai sunt utile in susinerea diagnosticului?
4. Care sunt precauiile care se iau in vederea efecturii PBR?
5. Care este atitudinea terapeutic corect n acest caz?
RASPUNS
cel mai probabil este vorba de o afectare pulmo-renala: insuficienta renala si afectare pulmonara, posbil sdr
Goodpasture, boala Wegener, poliangeita microscopica: afectare renala rapid progresiva, sdr nefritic urinar,
concomitenta cu aspect radiologic sugestiv pt una din aceste entitati.
cel; mai indicat este PBR care sa arate proliferare extracapilar crescentica, caracteristica pt GNRP.
teste imunologice: anticorpi anti MBG, pANCA, cANCA, complement seric C3, C4, C1q
precautiile necesare: controlul testelor de coagulare, intreruperea din timp a oricarei medicatii antiagregante,
anticoagulante anterior administrate, sedare si atropinizare pacient, pansament compresiv postPBR.
initierea de urgenta a corticoterapiei, inainte de obtinerea rezultatului histologic, GNRP fiind urgenta terapeutica
majora. Se administreaza pulsterapie cu metilprednisolon 1g/zi, 3-5 pulsuri, asociat cu ciclofosfamida iv
0,8g/m2 suprafata corporala. In cazul in care afectarea pulmonara este severa, pacientul are indicatie de
plasmafereza.
O femeie de 28 ani se prezint la consultaie pentru apariia unor edeme la membrele inferioare, nsoite de o
cretere n greutate de 6 kg. Nu are antecedente patologice, cu excepia a trei avorturi spontane. Relateaz de
asemenea artralgii la nivelul minilor de civa ani, pe care le trateaz cu antiinflamatoare nesteroidiene. La
examenul obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarc un eritem malar bilateral. Tensiunea arterial

este moderat crescut (170/90 mm Hg). Examenul urinii arat: proteinurie ++++, hematii +. Albuminemia este
19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.
ntrebarea 1: Ce boal sistemic suspectai? Argumentai.
ntrebarea 2: Ce alte semne i simptome n favoarea diagnosticului vei cuta anamnestic i la examenul clinic?
ntrebarea 3: Ce alte examene biologice vei indica?
ntrebarea 4: Se realizeaz o biopsie renal care evideniaz depozite imune abundente, formate din IgG, IgM,
IgA, C1q, C3 i C4 pe versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG). Coloraia argentic arat
expansiunea MBG sub form de spiculi, de o parte i de alta a depozitelor. Nu exist proliferare celular. Care
este diagnosticul anatomo-patologic al acestei afectri renale?
ntrebarea 5: n absena unor dovezi clare n favoarea eficacitii corticoterapiei n aceast situaie, vei iniia
deocamdat un tratament conservator simptomatic. Care este acest tratament?
ntrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tnr, artralgii, eritem malar, glomerulonefrit), asociat
cu un sindrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi repetate).
ntrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraii bucale, nazale i faringiene, revrsat
pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice. Pentru SAFL: antecedente de
tromboze vasculare, livedo reticularis.
ntrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei i a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitar i reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetic: VDRL i TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinaz (anticoagulant lupic)
Bilan pre-biopsie renal:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renal
ntrebarea 4: Glomerulonefrit membranoas lupic (clasa V): depozite imune pe versantul extern al
MBG, expansiunea MBG sub form de spiculi, absena depozitelor subendoteliale i a proliferrii
celulare, depozite abundente i polimorfe (mai ales IgG i C1q), n contextul semnelor extrarenale de
LES.
ntrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statin) n caz de
hipercolesterolemie, anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim hiposodat i restricie
hidric moderat, diuretice (la debut, tiazidice), monitorizare (edeme, K+, hemostaza, colesterolul)

Pacienta D.S., n vrst de 34 ani, se prezint la o consultaie de nefrologie pentru un sindrom edematos instalat
progresiv n ultimele 4 luni, cu cretere n greutate de 6 kg.
Pacienta nu are antecedente semnificative.
A efectuat deja cteva analize, care arat: leucocite 4.000/mm3 (cu 75% polinucleare, 20% limfocite), Hb 12,7
g/dl, trombocite 120.000/mm3, creatinina 0,8 mg/dl, proteine totale 52 g/l, albumina 18 g/l, proteinurie 8 g/24 h,
fr hematurie.
Anamneza relev existena unor dureri articulare distale, aprute de cteva luni, predominant matinale, cu
redoare articular, i o sensibilitate cutanat exagerat la soare.
La examenul obiectiv: G 71 kg, TA 130/82 mm Hg, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi, bilaterale,
simetrice, lsnd godeu, pn la jumtatea gambelor. Nu exist semne de insuficien cardiac dreapt sau
stng. Nu exist leziuni cutanate. Examenul clinic este n rest normal.
ntrebarea 1: Definii sindromul nefrologic al acestei paciente.
ntrebarea 2: Exist indicaie pentru puncie-biopsie renal? Dac da, ce explorri ar trebui realizate nainte de
aceasta? Care sunt contraindicaiile PBR?
ntrebarea 3: Biopsia renal nu relev proliferare celular, endo- sau extra-capilar. Membrana bazal
glomerular este ngroat n microscopie optic, iar n imunofluorescen prezint depozite de IgG, C3 i C1q
pe versantul extern. Care este diagnosticul anatomo-patologic? Ce explorri ar mai fi necesare pentru elucidarea
etiologiei?
ntrebarea 4: Care este diagnosticul etiologic cel mai probabil?
ntrebarea 5: Care sunt complicaiile poteniale ale acestei afectri renale?
RSPUNSURI:
ntrebarea 1: Este vorba de un sindrom nefrotic (proteinemie < 60 g/l, albuminemie < 30 g/l, proteinurie > 3
g/24 h) pur (fr HTA, fr hematurie, fr insuficien renal).
ntrebarea 2: Puncia-biopsie renal este indispensabil pentru diagnostic. Bilanul pre-biopsie trebuie s
cuprind:
un interogatoriu privind eventuale antecedente hemoragice i consumul recent de aspirin;
explorri biologice: numr trombocite, TP, TCA, TS, grup sanguin ABO i Rh;
echografie renal.
Contraindicaiile PBR sunt: rinichi unic (anatomic sau funcional), HTA necontrolat i tulburri de coagulare.
ntrebarea 3: Este vorba de o glomerulonefrit membranoas. Explorarea etiologic va cuprinde:
un interogatoriu privitor la: a) consumul unor medicamente (captopril, sruri de aur, D-penicillamin etc), b)
simptome sugestice pentru o neoplazie subiacent (puin probabil la vrsta pacientei, 34 ani), c) factori de risc
pentru o infecie viral sau parazitar (de exemplu cltorie n strintate);
un examen clinic complet, n cutarea unei neoplazii i, mai ales, a unor afectri extra-renale n cadrul unei boli
sistemice (lupus, sarcoidoz ...);
explorri complementare: imunologice (AAN, Ac anti-ADNdc, complement), serologie luetic i viral (VHB,
VHC, HIV), electroforeza proteinelor serice, examene parazitologice (dac se suspecteaz o parazitoz),
radiografie toracic, eventual alte examene anatomo-patologice sau imagistice, n funcie de examenul clinic.
ntrebarea 4: Diagnosticul cel mai probabil este cel de lupus eritematos sistemic. Argumentele n favoarea
LES: contextul (femeie tnr), afectarea cutanat (fotosensibilitate), afectarea articular (poliartralgii
inflamatorii), afectarea hematologic (limfopenie, trombocitopenie), afectarea renal (glomerulonefrit
membranoas).

ntrebarea 5: Complicaiile sindromului nefrotic sunt:


complicaii trombo-embolice, n special tromboza de ven renal;
evoluia spre IRC;
complicaii infecioase (bacteriene ++: pneumococ, streptococ);
malnutriia proteic;
complicaii hidro-electrolitice (hiponatremie, colaps hipovolemic);
crize dureroase abdominale;
riscul supradozrii unor medicamente (care circul legate de albumin).
Un brbat de 58 ani, de meserie tmplar, se prezint la consultaie pentru edeme ale gleznelor aprute de 2 luni.
Anterior, pacientul era aparent sntos. Neag consum de medicamente sau droguri, injecii, expunere la
substane toxice, nepturi de insecte, faringit, febr, erupii cutanate, dureri lombare sau hematurie. Nu are
antecedente familiale de boli renale sau diabet.
La examenul fizic: stare general bun, greutate 70 kg, TA 100/60 mm Hg, examen cardiovascular, pulmonar i
abdominal normal, edeme la nivelul picioarelor i pretibiale, fund de ochi normal.
Examenul de urin: proteine ++++, glucoz , 1-2 hematii, 2-3 cilindri granulari, numeroi corpi grsoi
ovalari. Urina din 24 h: proteine 8 g.
Snge: creatinina 1,8 mg/dl, ureea 39 mg/dl, colesterol 390 mg/dl, proteine totale 48 g/l, albumina 22 g/l,
complement seric normal, ASLO normal.
Echografia renal normal.
ntrebarea 1: Calculati Clcr dup formula Cockroft Gault
ntrebarea 2: Biopsia renal a artat glomerulonefrit membranoas. Tratamentul a constat n diet hiposodat
i furosemid, care a dus la o scdere n greutate de 10 kg. A fost rezonabil acest tratament? Care sunt riscurile
tratamentului diuretic la pacienii cu sindrom nefrotic? Ce alte tratamente ai indica n scopul prevenirii
progresiei bolii renale la acest pacient?
ntrebarea 3: n decursul lunilor urmtoare, pacientul s-a simit bine i edemele s-au redus mult. Totui,
edemele nu au disprut complet, iar proteinuria a rmas la 4+.
Trei ani mai trziu, pacientul este adus la Urgene cu infarct miocardic acut anterior. Clinic se constat: TA
120/80 mm Hg, puls 120/min, uor neregulat, cardiomegalie, galop presistolic, suflu de insuficien mitral,
edeme pretibiale. Examenul de urin: proteinurie 4+, numeroi corpi ovalari i cilindri grsoi. Albuminemia 30
g/l, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 96 mg/dl. Care sunt factorii ce au contribuit la agravarea funciei renale?
ntrebarea 4: Care sunt factorii de risc ce explic apariia infarctului miocardic la acest pacient? Cum pot fi
tratai aceti factori?
Rspunsuri
ntrebarea 1: Clcr = (140-58)x70/(72x1,8) = 44 ml/min (IRC std III)
ntrebarea 2: Da, tratamentul este corect, dar necesit pruden. Sindromul nefrotic cu hipo-albuminemie
sever i presiune oncotic foarte sczut poate determina translocarea apei din spaiul intravascular n spaiul
interstiial, cu scderea volumului circulant eficace, urmat de scderea fluxului plasmatic renal i a ratei
filtrrii glomerulare. De aceea, atunci cnd se administreaz diuretice la un pacient cu sindrom nefrotic, funcia
renal trebuie atent monitorizat.
Alte terapii generale nefroprotectoare sunt: controlul strict al TA, IECA i restricia proteic moderat (0,8
g/kg/zi). Tratamentul specific al GN membranoase (prednison, ciclofosfamid) este controversat i
individualizat.

ntrebarea 3: Scderea perfuziei renale (IRA prerenal), secundar insuficienei cardiace, sau/i progresia bolii
renale + corticoterapia + evoluia natural a HTA IMA
ntrebarea 4: Sex M; vrsta; HTA; Hipercolesterolemia secundar sindromului nefrotic. Tratamentul: reducerea
proteinuriei (tratamentul glomerulonefritei, IECA), statine; dieta este mai puin eficient dect n cazul
hipercolesterolemiei eseniale.
Bolnav de 56 ani cu antecedente de tuberculoz pulmonar, tratat timp de 1 an cu tuberculostatice majore n
asociere cu o recdere a TBC, se interneaz cu astenie, tuse cu expectoraie mucopurulent abundent,
subfebriliti, inapeten
Clinic:
edeme la membrele inferioare
TA 170/100 Hg
Raluri bronice diseminate pe hemitoracele drept
Rgf. toracic - relev bloc atelectatic apical drept, moderat epanament pleural bazal drept cu tracionarea
traheei de partea atelectaziei
Biologic:
Hb 10 g%
Creatinina seric 7 mg%
Lipide 1020 mg%
Colesterol 300 mg%
Proteine totale 48 g%
Albumie 36%
Gamaglobuline 30%
Proteinurie 8g/24h
Addis: H 15.000/min, L - 1000/min
Eco renal:
RD 11/5cm, cu ecodensitate crescut a corticalei
RD 12/5 cm, cu ecodensitate crescut a corticalei
Definii sindromul glomerular.
Care sunt supoziiile etiologice posibile?
La ce investigaii suplimentare ai apela pentru a elucida etiologia?
Diagnostic diferential
propuneri de tratament
Rspunsuri:
Tabloul clinico-biologic sugereaz un SN impur (caracteristici tipice): are HTA, hematurie, Insuf renala
a SN paraneoplazic (NBP posibil aspect radiologic)
b. SN secundar amiloidozei (antecedente de TBC pulmonar cu recdere; rinichi de dimensiuni normale la o
pacient cu IRC)
Bronhoscoscopie + Biopsie
Biopsia renal, respectnd indicaiile i contraindicaiile ce poate evidenia:
depuneri de amiloid (Rou de Congo)
aspect de GN membranoas
Biopsia de mucoas rectal (pentru amiloidoz)
4. Fibrotorax post TBC

Sarcoidoza
5. Lobectomie
Chimioterapie
Radioterapie
Femeie n vrst de 30 ani, primipar, cu sarcin 28 sptmni se interneaz pentru edeme palpebrale i la
nivelul membrelor inferioare, cefalee, astenie. Antecedentele personale i eredocolaterale sunt nesemnificative.
Biologic se constat:
Hb = 12 g/dl, Ht =37 %, GA = 7000/mm3 ,Tr = 200000/mm3
Uree =35 mg/dl, creatinin = 0,8 mg/dl, acid uric = 6,9 mg/dl
Glicemia = 78 mg/dl
Ex. de urin: alb +++, glucoz = abs., sediment: rare epitelii plate
TA = 170/95 mm Hg
1. Care este diagnosticul ?
2. Care sunt complicaiile posibile pentru mam i ft?
3. Care este tratamentul indicat?
4. ce tratament/investigatie ne-ar putea orienta catre iminenta unei eclampsii?
Rspunsuri:
Diagnosticul este de nefropatie gravidic (AP nesemnificative, apariia HTA n trimestrul III de sarcin,
prezena edemelor i a proteinuriei)
Complicaiile pot fi pentru mam: eclampsia, hematomul retroplacentar, CID i IRA iar pentru ft:
prematuritatea i moartea intrauterin.
Tratamentul indicat este: Metil Dopa 250 mg la 6 ore, sau Clonidin 0,100 mg la 6 sau 8 ore n funcie de
valorile TA, sau Prazosin 0,5 2mg pe 24 zi. Se contraindic diureticele, IECA
Ac uric peste 7,5 mg%
TAs peste 200 mmHg
Fund de ochi: hemoragii i exsudate papilare
Femeie 24 de ani, fr antecedente personale patologice, de aproximativ 2 sptmni prezint subfebrilitate,
dureri articulare matinale, astenie marcat, palpitaii, dureri precordiale accentuate de efort motive pentru care
se prezint n triajul spitalului. In urm cu o lun a prezentat o viroz respiratorie pe care a tratat-o la domiciliu
cu penicilin.
Ex. obiectiv: stare general influenat, vespertillo facial, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi; matitate
2/3 inferioare hemitorace drept cu abolire de murmur vezicular; zgomote cardiace asurzite, TA= 110/70 mmHg,
frecven cardiac=115/min cu frecvente extrasistole ventriculare (confirmate i EKG); dureri difuze
abdominale la palparea profund i matitate deplasabil pe flancuri, loje renale nedureroase. Diurez 1000ml/24
h.
Date de laborator: VSH=105 mm/h, Ht=36%, Hb=10,3g%, GA = 2300/mm3, Tr = 55000/mm3, uree=131mg%,
creatinin = 3,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,75 mEg/l, Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, col = 325 mg%, TG =
285 mg%, Prot. Totale = 42 g/l, ex. urin: densitate 1012, pH=5,5, prot++, hematii-, nitrii-, 2 leucocite /HPF,
cilindri hialini. Proteinurie = 4,5 g/24h.
Ecografie abdominal: ficat hipoecogen, colecist alungit fr calculi, lichid de ascit, rinichi drept i stng cu
ecogenitate normal, 120/62 mm.
Rg. Cardio-pulmonar: opacitate de intensitate mare n 2/3 inf. hemitorace drept, cord cu diametrul transvers
mrit, lrgirea mediastinului superior.
ntrebarea 1 : ce supoziii de diagnostic ridicai?

ntrebarea 2: prin ce explorri complementare ncercai precizarea etiologieie sindromului edematos


generalizat?
ntrebarea 3: considerai oportun efectuare de teste imunologice?
ntrebarea 4: Dar a punciei biopsie renal?
ntrebarea 5: Dac puncia biopsie renal ar evidenia - ngroarea membranei bazale, proliferare endocapilar
i depunere de semilune crescent, trombi hialini i necroza fibrinoid, depuneri mezangiale de
imunoglobuline, infiltrat interstiial difuz pentru ce stadiu al bolii ai opta?
ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupunei?
ntrebarea 6: ce diagnostic de certitudine punei i prin ce-l susinei?
RSPUNSURI
Rspuns 1: sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic, miopericardit infecioas complicat cu insuficien
cardiac i renal, poliserozita
Rspuns 2: paracentez, toracentez + teste imunologice, ecocardiografie,
Rspuns 3: da
Rspuns 4: da
Rspuns 5: Glomerulonefrit lupic proliferativ difuz St. IV
Rspuns 6: lupus eritematos sistemic form sever complicat cu pericardit i Nefropatie lupic proliferativ
difuz . Insuficien renal cronic st. II.
Brbat 23 de ani, fr antecedente personale patologice, n urm cu 3 sptmni a prezentat subfebrilitate, dureri
faringo-amigdaliene, tuse iritativ iar de trei zile constat apariia edemelor la membrele inferioare, a cefaleei i
a acufenelor, a asteniei marcate, motive pentru care se prezint n triajul spitalului.
Ex. obiectiv: stare general influenat, edeme a membrelor inferioare, albe, moi; zgomote cardiace tahicardice,
TA= 190/100 mmHg, frecven cardiac=115/min, dureri difuze abdominale la palparea profund, loje renale
nedureroase. Diurez 600ml/24 h.
Date de laborator: VSH=65 mm/h, Ht=42%, Hb=13,3g%, GA = 12300/mm3, Tr = 155000/mm3, uree=96mg%,
creatinin = 1,9mg%, Na=123mEg/l, K=5,25 mEg/l, Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, ex. urin: densitate
1028, pH=5,5, prot++, hematii++, nitrii-, 2 leucocite /HPF, 32 hematii /HPF, cilindri hematici. Proteinurie = 2,6
g/24h.
Ecografie rinichi: rinichiul drept i stng cu ecogenitate normal, 120/62 mm.
EKG: normal
ntrebarea 1 : care este diagnosticul dumneavoastr?
ntrebarea2: considerai oportun efectuare de teste imunologice? Care?
ntrebarea 3: Dar a punciei biopsie renal?

ntrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupunei?


ntrebarea 5: este o boal transmisibil? Care este mecanismul?
ntrebarea 6: ce tratament recomandai?
ntrebarea 7: care sunt complicaiile care ar putea aprea n evoluie?
ntrebarea 8: Cu ce indicaii externai pacientul? Cum l monitorizai?

RSPUNSURI
Rspuns 1: glomerulonefrit difuz acut poststreptococic-.
Rspuns 2: da. ASLO, CRP
Rspuns 3: nu
Rspuns 4: glomerulonefrit difuz proliferativ exudativ endocapilar
Rspuns 5: nu; imunologic
Rspuns 6: penicilina G 2 mil/zi, furosemid, anticalcice, antiagregante.
Rspuns 7: insuficien renal acut, encefalopatie hipertensiv, edem pulmonar acut, infecioase, alergice
medicamentoase.
Rspuns 8: controlul la 1-3-6-12 luni a TA, proteinuriei, funciei renale, evitarea eforturilor fizice intense (2
ani), contraindicarea vaccinoterapiei/seroterapiei.
Control ORL. Profilaxia infectiilor si asanarea focarelor de infectie.
M.A., 30 ani, sarcin22 spt, 55 kg
Fr acuze
TA = 110/60 mmHg, fr edeme
GA = 4000/mm3, Hb 12.9 g/dl
Creatinina serica 0,8 mg/dl, uree 18 mg/dl
Sumar urina: proteine absent
Glucoza absent
Sediment 12 leucocite/HPF, flor microbian
Urocultura: peste 100.000 g/ml
E Coli
Intrebarea 1: care este diagnosticul dvs?
Intrebarea 2: Care este tratamentul dvs?

Intrebarea 3: Ce medicamente potential eficiente in tratamentul dvs sunt contraindicate in sarcina?


Intrebarea 4: Ce masuri profilactice nemedicamentoase propuneti?
Intrebarea 5: Ce clearance creatininc calculat are aceasta pacienta?
Raspuns:
1. Infectie urinara asimptomatica (bacteriurie asimptomatica) in cursul sarcinii
2. Tratament antibiotic per os 5 (7) zile, strict cu medicamente admise in sarcina: derivati de penicilina,
cefalosporine
3. chinolone, cotrimoxazol, aminoglicozide
4. Profilaxia nemedicamentoasa a infectiilor urinare: aport hidric adecvat, golirea frecventa a vezicii, igiena
locala riguroasa, combaterea constipatiei, mictiune imediat post-coitum
5. Conform formulei Cockroft-Gault 130 ml/min
Brbat 36 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd dispnee,
vertij, durere precordial i scurte pierderi ale cunotienei. De aproximativ 1 an a fost decelat de medicul de
familie cu HTA i tratat cu indapamid i atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroas a tegumentelor, halen uremic, TA= 80/45 mmHg, frecven cardiac=56/min,
ritmic, oc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinin=12,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%,
trigliceride = 79 mg%, ex. urin: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 6
hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracic cord mrit de volum, lrgirea mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar normal.
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr? Argumentai.
ntrebarea 2 : Ce analiz vei cere pentru confirmarea supoziiei de diagnostic?
ntrebarea 3: Care este atitudinea de urgen?
ntrebarea 4: care sunt elementele de gravitate ale pacientului?
ntrebarea 5: cum explicai bradicardia pacientului?
ntrebarea 6: cum explicai strile sincopale?
ntrebarea 7: ce tip de dializ vei recomanda?
RSPUNSURI
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic-tamponad.
Rspuns 2: ecocardiografia.
Rspuns 3: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei.

Rspuns 4: sincopa, hipotensiunea, pulsul paradoxal, zgomote cardiace slab audibile.


Rspuns 5: tratamentului betablocant
Rspuns 6: tamponad + tratament antihipertensiv
Rspuns 7: hemodializa.
MA , 60 ani se interneaza pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.
AHC: 1 frate cu diabet zaharat
APF: 2 feti macrosomi (G nastere 4800 g)
APP: Diabet zaharat de la 50 ani, HTA de la 56 ani, Insuficienta renala cronica de 1 an, Insuficienta cardiaca
stanga de 1 luna
CVM: pensionar
IB: Veche diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament (Hb glicozilata peste 7,5), cu
nefropatie diabetica exprimata iniial prin proteinurie, neglijata, hipertensiva de 4 ani, incorect tratata, este
depistat cu insuficiena renala cronica n urma cu un an de zile (Cl creatinina 18 ml/min/1,73 m2 Sc). Recent
prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului. I se recomanda
regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic,
ipolipidic, hipoproteic si tratament medicamentos cu Enalapril 20
mg/zi, Spironolactona 200 mg/zi, si Isodinit retard 120 mg/zi.
mg/zi Evoluia pacientei este nefavorabila cu alterarea
strii generale si aparitia de parestezii n extremiti. Se interneaza de urgenta.
Examenul obiectiv: pacient aproape paralizat, parestezii n extremiti, TA 130/80 mmHg, FC 54/min, fr
nici un semn de insuficien cardiac, dar cu respiraii ample FR=18/min
Bilantul biologic:
Hemograma N.
PT 68 g/l
Glicemie 180 mg%
Col 169mg%, TG 134mg%
Uree 240 mg%
Creatinin 7,2 mg%
Cl cr 18 ml/min/1,73 m2Sc
Acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l
K 7,4 mEq/l
Cl 108 mEq/l
RA 16 mEq/l
ECG: creterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice i ascuite.
Ce probleme de diagnostic ne punem ?
Care este anomalia cu risc vital ce determin starea clinica
Care considerai c ar fi factorii care au condus la aceast hiperkaliemie ?
Care sunt principalele msuri de tratament?
Calculai anion gap
Rspunsuri
IRC std. IV. Nefropatie diabetic std.V Mogensen. HTA secundara
DZ tip 2 cu control metabolic deficitar

Neuropatie diabetic
Tulburri hidro-electrolitice: hiperkaliemie
Acidoza metabolic cu gaur anionic crescut (20)
Hiperkaliemia determin starea clinic. Ea prezint risc vital deoarece este amenintoare de via.
Diabetul zaharat (hiporeninenism hipoaldosteronic);
Spironolactona, Enalapril administrate la o pacient diabetic cu IRC std.IV;
Msuri de tratament: OPRIREA SPIRONOLACTONEI; Gluconolactatul de calciu; Rini schimbtoare de ioni
(Kayexalate); Soluie glucozat hipertonic insulin IV; Bicarbonatul de sodiu; Tertensif; Thiogamma (pt
parestezii)
Instituire terapie de supleere renal (HD) n cazul evoluiei spre IRC std. V
Pacientul P.N., 68 ani, este adresat la o consultaie de nefrologie pentru explorarea unei proteinurii (+++) i a
unei hematurii microscopice (+++), descoperite la un examen sumar de urin. Pacientul prezint, de asemenea,
edeme la membrele inferioare (aprute de cteva sptmni) i o creatininemie de 2,1 mg/dl, care fusese
normal n urm cu 1 an. n antecedente: hipercolesterolemie, tratat cu SIMVA-STATIN de 5 ani, i angin
pectoral de efort, tratat cu METOPROLOL i ASPIRIN.
ntrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezint pacientul? Justificai rspunsul.
ntrebarea 2: Din anamnez rezult c pacientul a avut n urm cu o lun un episod cu poliartralgii i dureri
abdominale, ce a durat o sptmn i c, n urm cu dou luni, i-a consultat medicul de familie pentru o
purpur aprut la membrele inferioare, care ulterior a regresat spontan. Numrul de trombocite, verificat la
data respectiv, era normal. Care sunt ipotezele etiologice n acest moment?
ntrebarea 3: Ce investigaii vei indica?
ntrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipotez pare a fi acum cea mai probabil?
Argumentai.
ntrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?
ntrebarea 6: Se ncepe un tratament cu PREDNISON n doz de 1 mg/kg/zi i cu bolusuri I.V. lunare de
CICLOFOSFAMID. Ce msuri vei asocia corticoterapiei?
RSPUNSURI:
ntrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinurie + hematurie + edeme +
HTA
ntrebarea 2: 1) Purpur reumatoid, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeit microscopic, 4) Granulomatoz
Wegener.
ntrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitar; VSH; creatinina; ionograma seric; enzime hepatice;
glicemie; PCR; explorri imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc, C3, C4, crioglobuline, FR; serologii
virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor serice i imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h;
electroforeza proteinelor urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. n plus: bilan pre-PBR TS, TP, TC, grup
sangvin, echografie renal, Rgf toracica (pt Wegener)
ntrebarea 4: Purpur reumatoid, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile abdominale, artralgiile,
explorrile imunologice negative (care elimin o vasculit cu ANCA i o crioglobulinemie).
ntrebarea 5: Puncia-biopsie renal
ntrebarea 6: Msuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecioase dentare i ORL, igien cutanat
strict; diet srac n glucide cu absorbie rapid, hiposodat, bogat n calciu; suplimente de calciu i vitamina
D bifosfonai. Trat. Anti HTA. Osteodensitometrie osoasa.

Pacientul R.L., n vrst de 52 ani, fumtor de la vrsta de 14 ani, este adresat la cabinetul de nefrologie pentru
o HTA depistat la ultimele 3 consultaii anuale sistematice la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatl su a decedat n urma unui infarct miocardic la vrsta de 53 ani, iar mama este hipertensiv de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg i talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la nceputul consultaiei. Dup 5 minute de repaus, TA este 168/98 mm Hg la braul
stng i 170/100 mm Hg la braul drept. n ortostatism, TA este 165/95 mm Hg.
ntrebarea 1: ntre valorile TA msurate, pe care o vei considera ca valoare de referin?
ntrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice vei indica?
ntrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arat urmtoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l
Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l
Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl
LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absent
Hematurie absent
ECG normal
Care este valoarea-int a TA?
ntrebarea 4: Care vor fi msurile terapeutice pe care le vei recomanda pacientului?
ntrebarea 5: Pacientul revine la control dup 5 sptmni. Obiectivul TA nu este atins sub monoterapie
antihipertensiv. Care sunt explicaiile posibile?
ntrebarea 6: Ce opiuni terapeutice avei n acest moment?
RSPUNSURI:
ntrebarea 1: Convenional, valoarea TA de referin este luat n poziie culcat, dup 5 minute de repaus. n
cazul unei inegaliti a TA ntre cele dou brae, se va considera ca referin valoarea cea mai mare. Deci, la
pacientul prezentat TA de referin este 170/100 mm Hg.
ntrebarea 2: Explorrile care trebuie efectuate n prima etap sunt: kaliemia, creatinina, sumarul de urin,
glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-colesterolul + trigliceridele, electrocardiograma.
ntrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
ntrebarea 4: 1) Msuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate fizic regulat;
scdere ponderal (regim hipocaloric); limitarea consumului de alcool; tratamentul dietetic al
hipercolesterolemiei: aport de grsimi 30-35% din raia caloric, cu 1/3 acizi grai saturai, 1/3 acizi grai
mono-nesaturai, 1/3 acizi grai polinesaturai, colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de ou,
crnai, carne de porc, oaie, unt, smntn, brnzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se ncepe imediat, dat fiind persistena HTA de 3 ani. Se ncepe cu monoterapie,
alegnd una din urmtoarele clase de medicamente: diuretic tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al
receptorului angiotensinei), antagonist calcic dihidropiridinic cu durat lung de aciune n absena
contraindicaiilor specifice.
3) Supravegherea clinic a eficacitii i toleranei tratamentului.
ntrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficiena acestuia.
ntrebarea 6: Exist 3 opiuni:
creterea posologiei medicamentului iniial;
nlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clas diferit (de preferin, un diuretic, dac acesta nu a fost
prescris iniial);
adugarea unui al doilea agent (de preferin un diuretic, dac acesta nu a fost prescris iniial).