STRATEGIA TERAPEUTICA ANTIHIPERTENSIVA GHIDUL NICE-BHS

< 55 ani Pas 1 ~ 55 ani

Pas 2 Pas 3 Pas 4 IEeA (sau ARA*) + Bee + diuretic

I
Se va adauqa: un alt diuretic alfa-blocant beta-blocant

*daca IECA nu este to/erat

National Institme of Cliuica!EXc<lkllC<, G,lidelill's,
JIIII'

2006

JINTELE TRATAMENTULUI
La pacientii hipertensivi, principalul scop al tratamentului reducerea maxima a riscului total de boli cardiovasculare Aceasta necesita tratamentul asociati reversibili. este de a atinge [Je termen lung.

TA per se, precum ~i al tuturor factorilor de risc

TA ar trebui reduss la sub 140/90 mm Hg (sistolica/diastolica) ~i la valori mai joase, daca sunt tolerate, la toti pacientii hipertensivi. Tinta TA ar trebui sa fie cel putin < 130/80 mm Hg la pacientii diabetici sau cu risc inalt ~i foarte inalt, precum cei cu conditii clinice asociate (accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfunctle renala, proteinurie). In ciuda utilizarii cornbinatiilor de tratament, reducerea TA sistolice < 140 mm Hg poate fi dificila, cu atat mai mult cu cat tinta este < 130 mm Hg. Dificultati suplimentare se asteapta la pacientii varstnlci ~i diabetici ~i, in general, la pacientil cu afectare cardiovasculara. Pentru a atinge mai user valorile TA tinta, tratamentul antihipertensiv trebui initlat inalntea aparitiei afectarii cardiovasculare semnificative. ar

Asimptomatic

Oligosimptomatic

Simptomatic

lnsuflcleny! reoala

cronld

Boala coronarianJ AngIna

Polisimptomatic sau boalii in stadiul terminal

The Lancet, AlIg 2007

STRATIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

TENSIUNEA ARTERIALA (mmHg)
Alti factori de risc, afectare subdinlca de organ sau boala rnanlfesta clinic Normalii TAS 120-129 sau TAD 80-84 Normalii inaltii TAS 130-139 sau TAD 8589 HTAgrad 1 TAS 140-159 sau TAD 9099 HTA grad 2 160-179, sau TAD 100-109 HTA grad 3 TAS;:: 180 sau TAD;:: 110

Fara alti FR

mediu aditional

mediu aditional scazut aditiolJiH# ~. J aditional foarte

A~

aditk>nal scjzut
t

aditional moderat adltional moderat aditional inalt aditional foarte inalt

aditional inalt aditional foarte inalt aditional foarte inalt aditional foarte

1-

2 FR

aditional

scazut
aditional moderat aditlonal foarte inalt

~oderat
#

~ 3 FR, sdr. metabolic, afectare de organjdiabet Boala 01 sau renala manifesta clinic

---

aditional inalt aditional foarte inalt

inalt

inalt

linia punctata:

definiJja hipertensiunii poate sa varieze in funcfie de nivelul de risc cardiovascular total

ESH/ESCTask Foret ,2007

INITIEREA

TRATAMENTUlUI
Tensiunea

ANTIHIPERTENSIV
(mmHg)
HTA gradul TAS 160-179 sau TAD 100-109 Schimbarea stilului de viala pentru ciiteva luni ~i lratament daca TA 2 HTA gradul3 TAS 180 sau TAD 110 Schimbarea stilului deviat!i

artertata

AlIi factori de rise, afectarea organelor lintli sau boala

Normala TAS 120-129 sau TAD 80-84

inalt

normala

HTA gradull TAS 140-159 sau TAD 90-99 Schimbarea stilului de viat!i pentnu

TAS 130-139 sau TAD 85-89

Nici un alt factor de rise

Fara interventii asupra TA

Fara interventii asupra TA

cateva luni ~i
tratament daca TA

+
Tratament irnediat

nu e controlata
Schimbarea stilului de viat!i pentru cateva luni ~i tratament daca TA nu e controlata

nu e controlata
Schimbarea stilului de viala pentru ciiteva luni ~i tratament daca TA

1 - 2 factori de

rise

Schimbarea stilului de via!ii

Schimbarea

stilului

Schimbarea stilului de viala

de viala

+
Tratament imediat

nu e controlata

~ 3 factori de rise, sind rom metabolic sau afectarea organelor linta

Schimbarea stilului de via!ii

Schimbarea stilului de vlata ~i luarea in considerare a tratamentului Schimbarea solului devia!ii Schimbarea stilului de viat!i Schimbarea stilului de viala Schimbarea stilului deviat!i

+
Tratament

+
Tratament Tratament

+
imediat

Diabet zaharat

Schimbarea stilului de viala Schimbarea stilului de via!ii

+ tratament
Schlmbarea stilulul de viala Schimbarea stilului de via!ii Schimbarea stilului de viala Schimbarea stilulul de viat!i

Boala

cardiovasculara sau renala

dovedita

+
Tratament imediat Tratament

+
imediat Tratament

+
imediat Tratament

+
imediat Tratament

+
imediat

ESH/ESC

Task Porn ,2007

STRATEGIA
Crestere usoara TA Rise ev mic/moderat Tinta conventionala

TERAPEUTICA
A/eget; tntre

ESH/ESC 2007
Crestere irnportanta Rise CV mare/f.mare Tinta TA joasa TA

Un antihipertensiv

in doza mica

Cornbinatie a doua antihipertensive tn doza mica

Agentul initial

/\
I/\

Tinte TA nu este atinsa Cornbinatia precedenta in doza max. Adauqati al treilea in doza mica

Alt agent

in doza maxima

in doza mica

Tinta TA nu est. atinsa

Acelasi in doza max.

/
Cornbinatie 2 - 3 in doza maxima
ESH/ESCTask Font ,2007

Cornbinatie 2 - 3 In doza maxima

CONDITII

CARE FAVORIZEAzA FOLOSIREA ANUMITOR MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE

BETA-BLOCANTE
izolati Angina pectoral a de rnlocard caroaca

DIURETICE TIAZIDICE
Hipertensiune (varstnicl) Insuficienta Hipertensiune sistolidi cardlaca la negri

ANTAGONI~ DE CALCIU (dihidropiridinici)

Hipertensiune sistouca izolata (varstnio) Angina pectorals Hipertrofie de VS

ANTAGONI~ DE CALCIU (verapamil/diltiazem)

Angina pectorala

Postinfarct insuficienta Tahiaritmii

Aterosderoza carotidiana
Tahicardie supraventriculara

Glaucom
Sarcina

Aterosderoza
carotidtana/coronarlana

Sarcina
Hipertensiune la negri

IECA Insuficienta
Disfunqie Postinfarct Nefropatie Nefropatie Hipertrofie

ARA cardiaca
de VS de miocard diabetica non-diabetica de VS Insuficients Postinfarct Nefropatie card.aca de miocard diabetica

DIURETICE (antialdosteron)
Insuficienta Postinfarct

DIURETICE DE ANSA renala terminala Insuficienta cardiaca

Boala

cardiaca
de miocard

Proteinurie/ microalbuminurie Hipertrofie de VS

Aterosderoza carotldiana
Protelnune/mtcroalbummurie Fibrilape atriala Sindrom metabolic

Fibrilatie atriala Sindrom metabolic de IECA

Tuse provocata

Maneia C ,/ al2007,jollma!

ofHyp,dmsion, 25:1105-1187

TRATAMENTUL
LEZIUNE SUBCUNICA HVS Ateroscteroza asimptornatica Microalbuminurie Disfunctie renala EVENIMENTE CUNICE AVC in antecedente 1M in antecedente Angina pectorala lnsuficienta cardiaca Fibrilatia atriala recurenta permanenta IRC/proteinurie Boala arteriala periferica CONDITII ASOCIATE HSI (varstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcina Negri

ANTIHIPERTENSIV:
DE ORGAN

INDICATII

ELECTIVE

IECA, AC, BRA AC,IECA IECA, BRA IECA, BRA

orice agent care scade TA BB, IECA, BRA BB,AC Diuretice, BB, IECA, BRA, aqenti aldosteronici BRA,IECA BB, AC non-dihidropiridinici IECA, BRA, diuretice de ansa AC

diuretice, AC IECA, BRA, AC IECA, BRA, AC AC, metildopa, BB diuretice, AC

Chidll!pmlm monog,m"'/II! HTA, ESe, 2007.

ASOCIERI POSIBILE iNTRE DIFERITE CLASE ANTIHIPERTENSIVE

I. Diuretice tiazidite
g;j J3-blocante

I"

10 Sartani

FJrJ neutralitate metabolicJ Cu neutralitate metabolicJ

[ill

Alfa-blocante

Antagoni!jti ai canaielor de calciu

E51-1/

ssc Task

Foro: ,2007

RECOMANDARlLE GHIDULUI ESH/ESC PENTRU MANAGEMENTULHTA

2007

Avantajele utilizarii cornbinatillor de medicamente antiHT:

1.

Prin utilizarea unei combinatii, ambele componente pot fi administrate in doze red use ceea ce conduce la reducerea efectelor adverse comparativ cu utilizarea dozelor maxirnale; Combinatiile fixe in doze reduse sunt acum disponibile, permitand celor doua componente sa fie administrate intr-o singura tableta cu simplificarea tratamentului si optimizarea compliantei: Un alt avantaj este acela ca inceperea tratamentului cu 0 combinatie de doua medica mente determina atingerea valorilor tinta a TA mai rapid decat cu monoterapie.

2.

3.

Manaa e/ al.] Hvturtens. 2007;25:1105-1252

POSIBILITATI

DE INTERVENTIE TERAPEUTICA RENINA ANGIOTENSINA

Angiotensinogen

IN SISTEMUL

Renina l'

Non-ECA
(-)

----.*..... --Angiotensina I Angioten ina II l'

+++++ (+)

----)i(

Bradikinina (BK) ECA----?"-+

(?)

..

Rece~Tl
,----------,

I ReceptorAT2

Receptor BK
(~o
XI

11-)

id ~t' ...
ru nc
T

~ ~ ~ ~ ~

vasoconstrlcpe Retentie de Na Retentie de H20 Hipertrofie CMN Fibroza miocardidi l' Formare de SRO

l' vasodllatatte
~ Crestere celulara ~ Diferentiere celulara l' Raspuns la injurie l' Apoptoza

Vasodilatatie Inactivarea SRO Peroxidarea lipidelor ~

BurnierM, Ii col: Lancet 2000;355:63745 Grodman HA., Cirndofioll 2005;1//:/0/ 2-/0/8

CAI ALTERNATIVE DE PRODUCERE ANGIOTENSINEI II

Angiotensinogen
Renina

Tonina Catepsina G

Angiotensina I

t-PA

...

Angiotensina II

.........

ECA
Chymaza Catepsina G

Receptor AT1

I \

Receptor AT2
Sim!)' 1'1. Am

J Cordiol. /999;8~:3S8S.