TRATAMETUL INSUFICIENEI CARDIACE CRONICE

CIPRIAN REZU MD, PhD

Obiective clasice
Creterea calitii i duratei vieii:
1. reechilibrare hemodinamic NB!: ntotdeauna se caut i se trateaz factorii precipitani/agravani 2. meninerea echilibrului hemodinamic profilaxia factorilor agravani/precipitani prevenirea complicaiilor IC prevenirea progresiei bolii

Tratamentul preventiv
Obiectiv primar: nlturarea precoce a tuturor factorilor de risc CV i tratarea adecvat a oricrei afeciuni ce poate induce afectare miocardic IC n momentul apariiei disfunciei miocardice: obiectivul primar nlturarea cauzei determinante (ischemie, substan e toxice, alcool, disfunc ie tiroidian) obiectivul secundar de modulare a progresiei disfunciei ventriculare asimptomatice ctre IC.

Tratamentul curativ al insuficienei cardiace cronice

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile

Obiectivele tratamentului
1. T r a t a m e n t u l I C decompensate
Stabilizarea clinic a pacientului Ameliorarea perfuziei tisulare presiunii de umplere tisulare la valori optime

ameliorare hemodinamic calitii vieii

2. T r a t a m e n t u l I C cronice, stabile
supravieuirii bolnavilor complica iilor cu simptome minime

Componentele tratamentului
1. Tratament igienodietetic 2. Tratament farmacologic 3. Tratament intervenional i chirurgical

Tratamentul nefarmacologic
1. Regimul alimentar Rol imporant aportul NaCl (<3g NaCl/zi) aport corect de principii alimentare aport lichidian de 1,52l/zi (evitarea suprancrcrii cu ap / hiponatremiei de diluie) Poate antrena dezechilibre ionice importante ex: hiponatremii (diet stric hiposodat/trat. diuretic) Este interzis consumul de etanol Monitorizarea greutii

Tratamentul nefarmacologic
2. Oprirea fumatului 3. Imunizare vaccinare anual antiviral/ antipneumococic
cauz important de decompensri AINS Corticoizi Clasa I de antiaritmice Antidepresive triciclice Litium

4. Evitarea medicamentelor cu efecte deletare

5. Scderea ponderal (BMI < 30kg/m) 6. Screening-ul i tratamentul depresiei

Tratamentul nefarmacologic
7. Activitatea fizic repausul IC acut (se prefer mobilizarea pasiv evitarea decondiionrii fizice / TVP ) activitate fizic esenial n IC stabil
zilnic cu intensitate progresiv n limitele toleranei mbuntete prognosticul/calitatea vieii exist programe standardizate de reabilitare se vor evita caltoriile la altitudini > 1500 m i n regiuni foarte clduroase i umede

Tratamentul IC
Clasa funcional NYHA (New York Heart Assoc.)
I Vasodilatatoare (IECA) Restricie aport de Na Restricie activitate fizic Digoxin Diuretice Inotrop pozitive i.v. Msuri speciale (balon intraaortic, transplant) II III IV

Terapia medicamentoas
1. 2. 3. 4. 5. IECA Diuretice blocante Antagoniti de aldosteron Blocani ai receptorilor AT1 ai Agiotensinei II sartanii 6. Glicozizi digitalici 7. Ageni vasodilatatori 8. Ageni inotrop pozitivi 9. Anticoagulante 10. Ageni antiaritmici 11. Oxigenoterapie

Strategii pentru prevenia/ncetinirea progresiei IC

Neurohormonale Inhibitori EC/ARB Antagoniti aldosteron blocante Ali antagoniti Receptori de angiotensin Vasopeptidaza? Vasopresina? Antiremodelatoare Chirurgical?

Prevenia progresiei bolii

Terapie genic?

Mecanic? Pacing (CRT)? Celule stem?

Reversia fenotipului de IC?

Dup Mann DL, Annu Rev Med 2002;53:5974

Vasodilatatoarele
mecanism: pre i/sau postsarcina tipuri: venodilatatoare:
nitrai molsidomina

normal

RVP Vb DC

IC vd
congestia
V

arteriolodilatatoare IEC
dihidralazina minoxidil

Sistemul reninangiotensin aldosteron blocanii AT1 ai AII

Formare de ANG II ECAindependent

Angiotensinogen Bradykinin

Renin

ECA

ANG I

ECA kininaza II Inhibitor ECA

Blocant receptorAT1

ANG II ANG II AT2

ANG II AT1

Mecanisme patogenice ale angiotensinei

la nivel cardiac hipertrofie fibroz interstiial la nivel coronarian disfuncie endotelial vasoconstricie coronarian stressului oxidativ rspunsului inflamator, efect proaterogen preluarea endotelial a LDLcolesterol la nivel renal presiunii intraglomerulare proteinuria glomerular cu fibroz reabsorbia de sodiu la nivelul glandelor suprarenale formarea de aldosteron status coagulant fibrinogenul PAI1 relativ fa de plasminogenul tisular

Efectele ECA

Relaia Angiotensin II Na

Fiziopatologie

IECA Efecte hemodinamice

presarcina PTDVS simptomelor / semnelor legate de staza pulmonar +/ sistemic venodilataie promovarea natriurezei postsarcina arteriodilataie

IECA supravieuirii
interferarea + atenuarea mecanismelor neuro hormonale implicate n fiziopatologia ICC efectele negative miocardice Ag II (hipertrofie / fibroz / ischemie /apoptoz)

Beneficiile tratamentului cu IECA

opresc evoluia spre IC de clasa nalt simptomele i capacitatea de efort numrul spitalizrilor activarea neurohormonal / produc regresia remodelrii cardiovasculare semnificativ mortalitatea

SRAA n IC
Angiotensinogen Angiotensina I
C h i m a z e nonspecifice EC kininaza II

Kininogeni Bradikinina
Receptorul de bradikinin Norepinefrin Vasodilatarea Permeabilitatea vascular Eliberarea de tPA/ prostaglandine

Angiotensina II
Receptorul AT1 Fibroza miocardic Norepinefrina Vasoconstricia PAI/endotelina

Peptide inactive

Activitatea simpatic

Receptorul AT2 Fibroza miocardic Catecolaminele adrenale ?Apotoza

Oxidul nitric Ameliorarea funciei endoteliale

Aldosteron

Progresia bolii prin creterea postsarcinii

Studii clinice evidene ale eficienei IECA n ICC

CONSENSUS
Enalapril Mortalitate < 40% n NYHA IV

SOLVD
Enalapril Mortalitate < 18% Spitalizare < 26%

Studii clinice evidene ale eficienei IECA n ICC

GISSI Lisinopril ISIS 4 Captopril

HEART Ramipril PRACTICAL Enalapril

SMILE Zofenopril

Indicaiile tratamentului cu IECA

Prima linie de tratament la toi pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE 40%) simptomatici sau asimptomatici Disfuncie sistolic tranzitorie/permanent post-IM IC cu HTA IC din CMD IC cu regurgitri valvulare n prezena reteniei hidrosaline se vor asocia tratamentului diuretic ! Doze optime dovedite de studii Asocierea IECA-Blocant rol benefic aditiv

IEC se administreaz n toate clasele de insuficien cardiac dac nu exist contraindicaii!

ESC 2007

Contraindicaii IEC
Stenoza aortic i mitral semnificativ Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv Pericardita constrictiv Hipertensiunea pulmonar sever Sarcina / alptarea Hipotensiunea i socul Alergia Stenoza bilateral de arter renal Insuficiena renal (creatinina > 3mg/dl) Hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)

Efecte adverse IEC

hipotensiune simptomatic (hipovolemie, hiponatremie, tratament intensiv cu diuretice, vrstnici, stenoz de arter renal, IC sever) hiperpotasemie insuficiena renal tuse angioedem, alergodermie pierderea sau alterarea gustului senzaie de gur uscat alterarea senzaiei de sete (Captopril) anemie, neutropenie (Captopril) proteinurie (Captopril)

Recomandri privind iniierea tratamentului cu IECA

ajustarea dozelor de diuretic i alte vasodilatatoare evitarea diurezei excesive naintea ini ierii tratamentului iniierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul de apariie a hipotensiunii simptomatice iniierea tratamentului cu doze mici i creterea progresiv a dozelor pn la valorile optime indicate de studii (titrarea atent a dozelor)

Recomandri privind iniierea tratamentului cu IECA

apariia insuficienei renale semnificative impune oprirea tratamentului !evitarea AINS !dozele mari de diuretice economisatoare de potasiu monitorizarea TA, creatininemiei i a electroliilor la 12 sptmni dup fiecare cretere a dozei, la 3 luni i apoi la interval de 6 luni

Pacieni care necesit ndrumarea ctre specialist

cauz necunoscut a IC TAs < 100 mmHg creatinina seric > 150 mol/l (> 1,7 mg/%) natremie < 135 mmol/l IC sever valvulopatie

Preparate a cror eficien a fost dovedit clinic i dozele optime ale acestora
Preparatul Timp de instalare a efectului 0,5 1,5 2 2 2 2 2 T efectiv (ore) 46 11 712 2 >34 >27 >16 Doza iniial Doza optim de ntreinere (mg) (mg) 5 x2 /zi 2,5 x 2/zi 2,5 5 5 2,5 5 2 2 x 10 20 2 x 10 20 1 x 2,5 10 12 x 5 10 5x2 1 x 1 10 1x4

Captopril Enalapril Lisinopril Quinalapril Ramipril Perindopril Trandolapril

Efecte poteniale ale blocrii receptorilor AT1

ANG II
olmesartan eprosartan telmisartan candesartan valsartan irbesartan losartan

ANG II ANG II AT2 ANG IIANG II

AT1

Vasodilataie Vasodilataie?? Cretere patologic Cretere patologic Apoptoz Apoptoz Retenie de ap i sare Activare neuroumoral Forme de oxigen reactiv (radicali liberi etc.) Procese proinflamatorii

Blocanii receptorilor de Angiotensin indicaii n ICC

la pacienii cu IMA complicat cu ICC sau IVS, dac pacientul are intoleran la IECA la pacienii cu ICC i intoleran la IECA (tuse) FE VS 40% la pacienii cu ICC care rmn simptomatici i cu internri repetate, n ciuda tratamentului standard corect

BRA Doze int n tratamentul ICC

Medicamentul Candesartan Valsartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Doza 4 32 mg/zi 80 320 mg /zi 400 800 mg /zi 150 300 mg /zi 50 100 mg / zi 40 80 mg /zi

Studii clinice evidene ale eficienei BRA n ICC

CHARM candesartan ELITE II losartan

ValHeFT valsartan

I PRESEVE irbesartan OPTIMAAL losartan

VALIANT valsartan

Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual n terapia ICC
1. diuretice de ans 2. diuretice tiazidice 3. diuretice tiazidlike 4. diuretice economisatoare de K

Mecanism de aciune:
diureza i natriureza volumul plasmatic + venodilataie (furosemid) presarcina/mobilizeaz edemele, debitul cardiac (! diureza excesiv l poate scdea)

Efecte:
Amelioreaz rapid dispneea, capacitatea de efort ! Nu mortalitatea (o pot )

Diureticele
mecanism: presarcinii postsarcinii (la HTA) difereniat n funcie de situaia clinic pruden: P SAo strns IMA VD CMH EPA: i.v. ICC: po intermitent ICC sever: tiazidic/de ans + spironolactona IC refractare: tripl asociere

normal

postsarcina (n HTA)

IC D
congestia
V

Spironolactona 2550 mg/zi la pacienii cu NYHA IIIIV crete supravieuirea.

Diureticele
Ce alegem? diuretic tiazidic IC uoar, moderat (exemple: edeme mici, hepatomegalie u oar , congestie pulmonar uoar radiologic (!NU acioneaz la valori ale creatininei > 2mg/dl) diuretic de ans n IRC (creatinin > 2mg/dl) +/ ICC sever diureticele economisatoare de K+ recomandate n asociere, pentru efectul diuretic pur n IC ce asociaz hipopotasemie n ciuda combinaiei diureticului de ans cu IEC n condiiile unui rspuns clinic nesatisfctor se pot asocia 2 diuretice: de ans i tiazidic

Diureticele reprezentani, doze, durat de aciune

eplerenona

Antagonitii de aldosteron spironolactona Studiul RALES

Mortalitatea global a cu 30% (p< 0.001)

Pitt B et al, New Engl J Med 1999;341: 709-717

Recomandri pentru iniierea i urmrirea tratamentului cu diuretice

Tratamentul cu diuretic se iniiaz n funcie de estimarea reteniei hidrosaline Doza de diuretic se stabilete zilnic, n funcie de scderea n greutate din ziua precedent; scderea medie zilnic: 0,5 kg ! Scderi > hvolemie, hTA simptomatic, hK, hMg, hNa Pacientul se va cntri zilnic, K / creatinina se vor determina la intervale scurte Dup obinerea greutii uscate, se tatoneaz prin cntrire, doza minim de diuretic pentru ntreinere n greutate > 1 kg, impune diureticului ESC 2009

Diureticele Reacii adverse

hipoNa, -K, -Cl, -Mg alcaloz hipocloremic hiperuricemie hipercalcemie (tiazidice) hiperglicemie (mai ales tiazidice) hipercolesterolemie (tiazidicele) / htrigliceridemie insuficien renal (hipovolemie) hipotensiune arterial (eventual numai ortostatic) surditate furosemid (doze mari: > 300mg, n bolus) hiperpotasemie, ginecomastie spironolactona / eplerenona

Antagoniti ai receptorilor de Aldosteron

De ce? Inhib efectele negative ale aldosteronului: fibroza miocardic i vascular, K, Mg Indicaii: ICC NYHA IIIIV (n asociere cu IECA, diuretic de ans +/ tiazidic): morbiditatea, mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia IC Doze: Spironolactona: 12,550 mg /zi Eplerenona Reacii adverse: Hiperpotasemie Ginecomastie (spironolactona)

Inotrop pozitivele
Fc Vb DC

mecanism: fora de contracie DC indirect (prin ameliorarea condiiei hemodinamice) pot diminua activarea neuroendocrin indicaii: IC sistolic IC cu Fi A (digitala) toate sunt proaritmogene Dopamina, dobutamina Levosimendan

normal inotrop ,,+ IC

Simpatomimetice
Dopamina acioneaz pe receptorii D renali, i receptorii adrenergici piv cu 2 >10 g/kg/min n funcie de rspunsul dorit se prefer atunci cnd:
hTA oc cardiogen se dorete i efect diuretic

Dobutamina acioneaz pe i receptorii adrenergici piv cu 2 1015 g/kg/min indicaii:

IMA EPA IC refractare

Medicaia tonicardiac Glicozizii digitalici

Mecanism de aciune: pompa Na/K ( ATP-dependent) Na intracelular Ca intracelular tonusul vagal / sensibilitatea baroreceptorilor / tonusul simpatic Efecte: Inotrop pozitiv fora de contracie Dromotrop negativ AV util n tahiaritmii supraventriculare poate bloca NAV BAV III Cronotrop negativ (mediat de vag) AV Batmotrop pozitiv risc de aritmii (reintrare/automatism/ activitate declanat) !!!! la EE Vasoconstricie (pulmonar, splahnic mai ales la indivizii fr IC)

Mecanismul de aciune al digitalei

Na+ Ca2+ K+
Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+Ca2+

Digoxin

3Na+

Na+

3Na+ 2K+
Actina & miozina

Ca2+

K+o

NaK ATPaza
Na+ K+

Digoxin

Schimbul NaCa
Na+ Ca++

K+ Na+

Miofilamente

Ca++

CONTRACTILITATE

Beneficii: inotropismul efecte pozitive hemodinamice/ mbuntete calitatea vieii impact neurohormonal pozitiv / neutru pe mortalitate R. aritmogen scade respitalizrile (studiul DIG) Doze: ! Fereastr terapeutic mic! digoxinemia eficient: 0,51,4 ng/ml Digitalizare rapid: i.v.: 1,5 mg/zi = 3 fiole (34 prize); po: 0,91,8 mg/zi = 48 tablete (34 prize) ! vrstnici/ insuficien renal: doz Digitalizare lent: doza de ntreinere Doza de ntreinere: 0,125 0,375 mg/zi (! Cl. creatinin, vrst, greutate) (! Fr pauz / pauz 1 zi / 2 zile neconsecutiv)

Digitala

Digitala

Digitalis purpureea

Digitala
concentraia toxic > 2 ng/ml monitorizare: clinic, ECG, digoxinemie !!! la interaciunea cu amiodarona, chinidina, verapamil Indicaii: IC i Fi A IC sever (clasa IIIIV NYHA), cord dilatat, disfuncie sistolic de VS, RS IC moderat (clasa IIIII NYHA) neresponsiv la IECA, diuretic, blocant FE VS 40%

Nonindicaii
Cordul vrstnicului cu FE normal IC diastolic Profilaxia IC n chirurgia general la vrstnici IMA (exceptnd Fi A) Miocardita Stenoza aortic strns Stenoza mitral, RS, fr insuficien cardiac dreapt CPC (digitala oxigenoterapia)

Contraindicaii
CMHO, sdr. WPW Boal de nod sinusal, BAV (Gr. II, III) FiA cu AV lent Bradicardie sinusal

Condiii ce cresc riscul de toxicitate digitalic

ICC sever cu cardiomegalie hipoK, hipoMg, hiperCa, hiperNa infecii, febr hipoxia, acidoza medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina, verapamil, eritromicina, tetraciclina miocardita, ischemia miocardic acut insuficiena renal vrsta naintat hipotiroidia catecolamine / simpaticomimetice (Ex. medicaia astmului bronic, picturi nazale) EE (totui CI numai n intoxicaia digitalic)

Intoxicaia digitalic
! Modificarea strii de bine a unui pacient digitalizat Manifestri gastrointestinele (primele): anorexie, greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominele, tulburri de tranzit Manifestri cardiace: bradicardie sinusal sever, tulburri de conducere AV (BAV), tahicardia paroxistic supraventricular (ectopic) cu bloc AV (2/1, 3/1), tahicardia neparoxistic joncional, extrasistole ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, FiV Manifestri neurologice: cefalee, dureri nevralgicefaciale, astenie, depresie, confuzie, delir, convulsii, tulburri neuro senzoriale Manifestri oftalmologice: vederea colorat (galbenverde) / n halou, vedere monocromatic

Tratamentul intoxicaiei digitalice

Oprirea drogului Corecia hipopotasemiei Oprirea medicaiei ce digoxinemia Xilina, Fenitoina aritmii ventriculare Atropina, pacing temporar bradiaritmii severe Anticorpi antidigitalici intac i tahiaritmii ventriculare potenial letale ! EE contraindicat (excepional: 50100 J)

blocantele n IC
De ce? E f e c t e m i o c a r d i c e : p r e v e n i r e a t o x i c i t i i catecolaminelor, ischemiei miocardice, aritmiilor, ruptura plcii de aterom Efecte hemodinamice: frecvena cardiac, TA, RVP (carvedilol, nebivolol), FE, DC Efecte neurohormonale: ARP, NE plasmatic Alte efecte: aciune antiproliferativ, antioxidant, blocarea receptorilor (carvedilol: i eliberareaa NO) cresc supravieuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind la pacienii n clasa IIIIV NYHA)

Beneficiile tratamentului cu blocante

Linia a IIa sau a IIIa de tratament n IC simptomele numrul spitalizrilor mortalitatea general, MSC

ESC 2007

Indicaiile tratamentului cu blocante

IC stabil / dup stabilizare uoar, moderat, sever din cardiopatii ischemice / nonischemice i FE sczut (clasa NYHA IIIV) ce se afl n tratament standard pentru IC: IEC +/ diuretic, digital

Disfuncie sistolic postinfarct miocardic

ESC 2007

Recomandri pentru iniierea tratamentului cu blocante

Tratamentul cu blocant: dificil de instituit Efectele evolueaz difazic: cele benefice pe termen lung putnd fi precedate de agravarea funciei cardiace, adesea tranzitorie Pacientul trebuie s se gseasc ntro condiie clinic stabil: fr semne de retenie hidrosalin (uscat) Terapia se iniiaz cu doze minimale:
Bisoprolol (Concor): 2,5 5 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok): 25 50 mg /zi Carvedilol (Dilatrend): 3,125 6,25 mg /zi Nebivolol (Nebilet): 2,5 5 mg /zi

ESC 2007

Recomandri pentru iniierea tratamentului cu blocante

Dozele vor fi dublate la 12 S, sub strict supraveghere pn la dozele ce sunt dovedite a suprvavieuirea
Bisoprolol (Concor): 510 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok): 50150 mg /zi Carvedilol (Dilatrend): 12,525 mg /zi Nebivolol (Nebilet): 510 mg /zi

Supravegherea atent a pacienilor pentru depistarea reaciilor adverse IC

? simptome, cntrire zilnic diureticul +/ IEC

Hipotensiune arterial
IEC +/ blocant

Bradicardie
digitala + / blocant

ESC 2007

Contraindicaiile blocantelor
Insuficiena cardiac congestiv sever/EPA/oc cardiogen Astm bronsic/BPOC sever Boala arterial periferic sever (III, IV Fontaine) Angina Prinzmetal Boal de nod sinusal sau BAV Bradicardie sever Hipotensiune arterial Sindrom metabolic (!?) Depresie sever

Trialurile cu blocante n ICC

Uoar Medie spre moderat Sever (NYHA I) (NYHA III) (NYHA IIIII) (NYHA IV) CAPRICORN (Carvedilol) CARMEN (Carvedilol) (carvedilol) COMET
(carvedilol vs metoprolol)

COPERNICUS (Carvedilol)

US Carvedilol Program

MERITHF (metoprolol)

CIBIS II (bisoprolol)

Terapii adjuvante n ICC

Tratament anticoagulant
Fi A i IC Prevenia TVP/TEP decompensri cardiace severe, staza sistemic, repaus la pat Conversia/prevenia Fi A recurent Prevenia TV/Fi V ? mortalitatea n IC TV/Fi V mortalitatea n IC

Tratament antiaritmic Amiodarona

Defibrilatorul implantabil (ICD) Terapia de resincronizare ventricular (CRT) pacemaker biventricular

mbuntete calitatea vieii mortalitatea n IC

Dispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace Terapie chirurgical: transplantul cardiac, valvuloplastie mitral

Perspective terapeutice
Diuretice
Antagoniti de vasopresin (Tolvaptan, Conivaptan) Prostaglandina Nesiritide (peptid natriureticcerebral uman recombinat) Antagoniti de endotelin (bosentan) Inhibitori de TNF (infliximab, etanercept) Omapatrilat

Vasodilatatoare

Inhibitori neurohormonali / citokine

Inhibitori de endopeptidaza neutr + EC: Terapia genic

Celule stem

Ghidul Societii Europene de Cardiologie 2005

Terapia de resincronizare

Terapia cu celule Stem Graftarea mioblatilor n esutul cardiac

Diferenierea mioblatilor n miocardiocite

Celulele stem se difereniaz n cardiomiocite

C: celule stem embrionare la 16 zile dup inducia cardiogenic D: Imunofluorescena antisarcomeric pentru miozin (verde) pentru acelai cmp din fig. C

Metode clinice de terapie cu celule stem

A. Livrarea direct a celulelor n circulaia coronar. B. Injectare direct intracardiac.

Tratamentul chirurgical
1. Revascularizarea miocardic: n IC ischemic avnd miocard viabil dovedit 2. Transplantul cardiac 3. Sistemele de asistare ventricular: cord artificial 4. Contrapulsaia aortic (IABC) 5. Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istoric 6. Reconstruc ia ventricular (opera ia Batista): istoric

Transplantul cardiac
Criterii de selecie a recipientului pentru transplant cardiac:
Boala cardiac avansat refractar la trat. Farmacologic sau intervenional Absena urmtoarelor criterii: vrsta avansat infecie sistemic activ istoric de neoplazie afectare vascular periferic sau cerebral sever HTP sever disfuncie ireversibil a altui organ (rinichi, ficat, plm) non-compliana terapetutic

Evoluia curbelor de supravieuire n IC

V mulumesc!