ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A

ARTERELOR

În constituţia sistemului arterial intră mai multe tipuri de vase: artere de

tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.
Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt
situate mai aproape de cord şi se caracterizează prin predominenia elementelor
elastice în structura peretelui. Fibrele elastice predomină la nivelul mediei şi în
stratul subendotelial, unde formează limitanta elastică internă. La aceste artere
mari limitanta elastică internă nu poate fi net separată de tunica medie (cum este
cazul la arterele de tip muscular) datorită structurii apropiate a acestora, ambele
fiind alcătuite din lame succesive de tesut elastic.
Ţesutul elastic are roluri multiple:
- permite deformarea arterelor în timpul sistolei ventriculare pentru a
"accepta" un volum mai mare de sânge;
- înmagazinează o parte din energia mecanică rezultată din contractia
ventriculară sub formă de tensiune pasivă, care prin revenirea arterei la forma
iniţială constituie o forţă motrice a curentului sangvin în timpul diastolei ven-
triculare, asigurând continuitatea deversării sângelui arterial în teritoriul capilar.
Acest fenomen de economisire a energiei se mai numeşte şi sistolă arterială.
Deformarea arterială transmisă centrifug de-a lungul axului vascular
constituie unda pulsatilă, element specific curgerii în regim arterial.
Arterele de tip "muscular", numite şi artere de distribuţie, se carac-
terizează prin predominanţa fibrelor musculare netede longitudinale şi circulare
la nivelul mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se găseşte limitanta
elastică internă, iar la exterior (între medie şi adventice) limitanta elastică
externă. Fibrele musculare netede funcţionează ca un sinciţiu datorită
numeroaselor joncţiuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciţiu se
află sub control nervos şi neuroumoral, catecolaminele având un rol central.
Răspunsul acestor vase la stimularea catecolaminică depinde de teritoriul
în care se găsesc. Aceste diferenţe au la bază distribuţia diferitelor tipuri de
receptori adrenergici. Aşa se explică vasoconstricţia apărută adaptativ la nivelul
pielii, musculaturii scheletice şi viscerelor abdominale fără a interesa vasele
cerebrale, coronarele şi vasele suprarenale în cazul unei hipotensiuni arteriale
ameninţătoare (spre exemplu în cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de artere
de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc.
Arterele mici au o structură asemănătoare arterelor de tip muscular. Ele
sunt formaţiuni de trecere între arterele de tip muscular şi arteriole. Numărul lor
mare permite instalarea circulaţiei anastomotice colaterale, de supleere, în cazul
unui obstacol pe axul principal.
Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaţiile sis-
temului arterial. Se caracterizează dimensional prin raportul aproape de egalitate
între lumenul şi grosimea peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab
reprezentată, dar ea prezintă o îngroşare înainte de deschiderea în capilare,
îngroşare care poartă denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter
reglează cantitatea de sănge care va pătrunde în patul capilar. Sângele poate
şunta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-
venoase, al căror calibru se află, de asemenea, sub control neuro-umoral
(anastomozele sunt deschise când tonusul sfincterului precapilar este crescut şi
invers).
Peretele arterial este bogat în elemente nervoase. La nivelul adventicei
aceste elemente formează o reţea întinsă, de unde ramuri nervoase pleacă şi
ajung până în vecinătatea endoteliului. De aici rezultă posibilitatea răspunsului
prompt al sistemului arterial şi arteriolar la comenzile nervoase şi de ordin
umoral.
Nutriţia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum şi dinspre
endoteliu prin permeaţie. Între cele două curente se află o zonă slab
vascularizată, reprezentată de tunica medie pentru arterele normale şi straturile
profunde ale endarterei în unele situaţii patologice.
Sistemul arterial este un sistem tubular închis, impermeabil pentru apă,
gaze, electroliţi, componentele organice şi elementele figurate ale sângelui.
Principala sa funcţie este de a asigura curgerea sangvină permanentă şi căt mai
omogenă. De respectarea parametrilor fiziologici ai circulaţiei depinde perfuzia
tisulară ideală.
Circulaţia sângelui este caracterizată prin trei mărimi: debit, presiune şi
rezistenţă. Debitul de sânge la nivelul unui anumit ţesut depinde în primul rând
de consumul de oxigen al ţesutului respectiv. EI este direct proporţional cu
presiunea şi invers proporţional cu rezistenţa la curgere. Rezistenţa la curgere
este influenţată în mod esenţial de raza lumenului arterial, dar mai este
influenţată şi de alţi factori precum caracteristicile fluidului (în speţă ale
sângelui).

NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE
Circulaţia arterială asigură aportul de materiale nutritive la nivelul
ţesuturilor şi organelor. Când aportul scade, ţesuturile suferă, iar când scăderea
este dramatică sau încetează complet, se produce moartea lor. Există mari
variatii în amploarea suferinţei ţesuturilor, de la manifestări funcţionale la
leziuni organice grave ca necroza de ţesut sau gangrena. Cauzele ischemiei pot
fi funcţionale (vasodilatare sau vasoconstricţie excesivă) sau organice,
permanente sau tranzitorii, constând în leziuni care întrerup circulaţia in axul
vascular principal.
Gradul ischemiei determinată de obstacol este variabil, în funcţie de
diverşi factori:
- sediul obstacolului. Localizarea acestuia pe artera femurală comună,
poplitee, axilară produce tulburări grave, mergând până la instalarea rapidă a
gangrenei;
- întinderea obstacolului. Cu căt este mai întins, cu atăt blochează mai
multe vase colaterale. Aşa se explică diferenţa intre ischemia determinată de o
ligatură simplă faţă de cea prin obliterare trombotică extinsă;
- viteza de constituire a obstacolului. Embolia arterială instalată brusc, la
care se adaugă spasmul şi tromboza extensivă, determină ischemia acută cu
consecinţe regionale şi generale. În arteriopatiile cronice instalarea treptată a
obstacolului produce ischemie cronică; în acest interval se pot dezvolta
mecanisme compensatorii care menţin viabilitatea membrului;
- distrugerea colateralelor, aşa cum se întâmplă în traumatismele cu
dilacerări musculare importante sau în hematoamele musculare compresive,
reduce posibilităţile de compensare a ischemiei.
Gradul de umplere a sistemului circulator este important. Restabilirea
volemiei şi a tensiunii arteriale în cazurile de ischemie posttraumatică şi şoc este
o componentă esenţială a strategiei terapeutice.
Starea pereţilor arteriali are un rol deosebit. În cazul existenţei
modificărilor vasculare ateromatoase obliterarea este mai frecventă şi cu grad
mai mare.
Pentru măsurarea non-invazivă a fluxului arterial se folosesc doi parametri:
modificările segmentare de volum (pletismografia) şi velocitatea fluxului
(metoda Doppler).
Velocimetria Doppler şi examenul Duplex. Leziunile (stenozele) arteriale
semnificative hemodinamic determină modificări ale velocităţii fluxului sangvin
(adică ale vitezei de curgere a sângelui), ale conturului undei pulsatile şi tulbură
curgerea laminară a săngelui. Fiecare din aceste modificări poate fi studiată şi
severitatea sa apreciată cu ajutorul metodei Doppler. Spre deosebire de măsu-
rarea presiunilor arteriale şi de pletismografie care sunt metode indirecte,
examenul Doppler este o metodă directă de evaluare a leziunilor arteriale (fig.)
Dopperul continuu este o metodă simplă, care foloseşte un transductor
subţire plasat direct deasupra vasului care urmează a fi investigat cu o înclinaţie
de 45-60°. Există anumite zone bine stabilite (standard) unde se efectuează
examenul diferitelor artere ale membrului inferior: la nivelul ligamentului
inghinal sau deasupra acestuia pentru artera femurală comună, între cvadriceps
şi adductori pe faţa medială a coapsei pentru femurala superficială, în fosa
poplitee pentru artera poplitee, înapoia maleolei tibiale pentru tibiala
posterioară, lateral de tendonul extensorului lung al halucelui pentru pedioasă şi
anteromedial de maleola fibulară (laterală) pentru artera tarsiană laterală
(ramură terminală a arterei fibulare). În afara acestor poziţii standard arterele
pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Este posibilă astfel examinarea
directă a stenozelor arteriale oriunde la nivelul membrului inferior. Pentru
arterele localizate superficial se utilizează un transductor de 10 MHz, iar pentru
cele situate mai profund unul de 5 MHz.
Semnalul Doppler captat poate fi transformat analogic şi înregistrat sub
forma unei unde pe hârtie. Conturul undei analoge este asemănător cu cel al
undei pulsului presiunii arteriale. Unda analogă oferă o informaţie cantitativă
foarte precisă cu privire la fluxul arterial. Unda normală este trifazică, cu o
primă componentă amplă (corespunzănd velocităţii crescute în sistola precoce),
urmată de o componentă negativă determinată de fluxul retrograd în diastola
precoce. În telediastolă există o nouă componentă pozitivă care corespunde unui
flux anterograd cu o velocitate mai mică (fig.4.6).
Cel mai precoce semn de obstrucţie arterială este reprezentat de dispariţia
celei de a doua componentă a undei analoge, respectiv de fluxul retrograd
diastolic. Unda va fi în acest caz bifazică. O dată cu agravarea stenozei ampli-
tudinea undei scade, iar vârfurile componentelor se rotunjesc. La pacienţii cu
stenoze severe se observă o undă monofazică, rotunjită, de amplitudine mică.
Examenul Duplex semnifică o măsurătoare a velocităţii fluxului prin
metoda Doppler după vizualizarea echografică (în modul B - biplan) a arterelor
studiate. Aparatura necesară este mai complexă. În primul timp se identifică
echografic arterele prin echografia biplan. Identificarea este mai simplă în cazul
disponibilităţii Duplex-ului color (examen "Triplex"). Apoi se determină
velocitatea fluxului la nivelul stenozelor identificate cu ajutorul Doppler-ului
pulsat. Se realizează înregistrarea semnalului Doppler şi analiza spectrală a
acestuia. Metoda este mult mai precisă întrucât măsurarea velocităţii fluxului se
efectuează chiar la nivelul stenozelor direct vizualizate.

Tomografia computerizată (CT) şi reconstrucţia tridimensională vasculară

reprezintă un progres extrem de important în domeniul investigaţiilor non-
invazive la pacientul vascular. CT spiral realizează o recompunere a imaginii
tridimensionale a unei anumite structuri, cum este, spre exemplu, aorta. Metoda
este foarte utilă pentru investigarea aortei, a ramurilor arcului aortic, a vaselor
intraşi extracraniene, a vaselor pulmonare, a arterelor iliace, renale şi
mezenterice şi a altor artere. De asemenea, metoda permite aprecierea precisă a
patologiei asociate a altor organe. Progresele acestei tehnici fac adesea ca
angiografia să nu mai fie necesară înainte de operaţie.

EXPLORAREA INVAZIVĂ A PACIENTILOR CU ARTERIOPATIE

OBLITERANTĂ - EXAMENUL ANGIOGRAFIC ŞI TEHNICILE
ENDOVASCULARE
Arteriografia este metoda de referinţă in evaluarea stării patului arterial la
pacienţii cu arteriopatie obliterantă. Ea nu este întotdeauna suficientă ca metodă
unică şi necesită uneori completarea printr-o altă metodă. Datorită riscurilor
potenţiale pe care le implică indicaţia trebuie discutată la fiecare caz în
parte şi stabilită în funcţie de utilitatea presupusă şi contraindicaţiile existente.
Pregătirea pacientului este foarte importantă. Pacientul trebuie să fie
nemâncat de 6-8 ore. Premedicaţia cu anxiolitice şi uneori cu antihistaminice şi
corticoizi (în caz de antecedente alergice) se impune. Pentru a evita
complicaiiile hemoragice se indică oprirea tratamentului anticoagulant sau
antiagregant plachetar dacă aceasta este posibil şi se indică efectuarea unui
bilanţ al hemostazei şi o hemogramă. De asemenea, se efectuează o
electrocardiogramă, o radiografie toraco-pulmonară şi analizele de laborator
uzuale. În cazul prezenţei unei insuficienţe renale, rehidratarea este foarte
importantă. De obicei, arteriografia se efectuează la pacientul internat în spital.
În anumite condiţii de securitate, ţinănd cont de terenul pacientului, de tehnica
utilizată şi de posibilitatea supravegherii la domiciliu, investigaţia poate fi
efectuată în spitalul de zi.
Calea de abord cea mai utilizată şi care comportă cele mai mici riscuri
este calea femurală. Se foloseşte cateterismul retrograd după tehnica Seldinger,
în afara situaţiei în care există o leziune arterială iliacă şi dacă se doreşte
vizualizarea aortei sau a membrului contralateral. Abordul prin puncţie simplă
este dificil în aceste cazuri (cu puls femural slab sau absent). Puncţia femurală
directă se efectuează cel mai frecvent retrograd şi bilateral şi permite obţinerea
unei opacifieri iliace şi distale. Atunci când se are în vedere cateterismul arterei
femurale superficiale şi poplitee sau al arterelor distale (ca în cazul angioplastiei
în acest teritoriu sau al trombolizei intraluminale), puncţia femurală se
efectuează anterograd. Puncţia directă a unei proteze vasculare este de evitat.
Calea humerală (brahială) sau axilară urmată de cateterismul prin tehnica
Seldinger sau puncţia translombară sunt de ales atunci când pulsurile la
femurale sunt absente sau slabe. Calea humerală stăngă cu catetere subţiri este
de preferat in lipsa leziunilor arterei subclavii sau axilar~ sau a tortuozităţii
acestora (cum se intâlneşte la bătrâni). Complicaţiile severe pentru această cale
de abord sunt relativ frecvente: tromboza arterială (care se previne prin
heparinizare), spasmul arterial, lezarea nervilor periferici prin puncţia directă
sau prin hematom, accidente vasculare cerebrale (în cazul utilizării căii brahiale
drepte).
Substanţele de contrast hipo-osmolare sunt de preferat mai ales la
pacienţii cu insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă sau la pacienţii cu un teren
alergic sau diabetici. Injectarea acestora este totodată şi mai puţin dureroasă.
Angiografia digitală cu injectarea substanţei de contrast pe cale arterială
este metoda de elecţie pentru opacifierea patului vascular distal. Opacifierea
acestuia este ameliorată de anestezia loco-regională, administrarea de xilină
intraarterial, hiperemia reacţională şi derivaţii nitraţi care determină, toate,
vasodilataţie. Angiografia digitală pe cale venoasă nu mai este utilizată decât
pentru controlul leziunilor localizate şi proximale datorită necesarului mare de
substanţă de contrast şi a calităţii slabe a opacifierii.
Incidenţa complicaiiilor grave este de 1,7%, 2,9%, 3,3% şi 7% pentru
abordul prin puncţie femurală, translombară, axilară şi, respectiv, humerală.
Mortalitatea este foarte mică, dar nu 0. Decesul se poate produce ca rezultat al
unei disecţii, al rupturii unui anevrism, printr-o reacţie vaso-vagală, datorită
unor complicaţii cardiace sau insuficienţei renale. În afara complicaţiilor
alergice, care sunt doar arareori severe şi a căror incidenţă poate fi scăzută
printr-o pregătire corespunzătoare, complicaţiile renale sunt cele mai frecvente
complicaţii generale. Nu este încă stabilit dacă riscul de afectare renală este mai
mic pentru produşii de contrast hip.o-osmolari. Complicaţiile locale sunt cele
mai frecvente complicaţii şi sunt reprezentate de hematoame, pseudoanevrisme,
fistule arterio-venoase, disecţie, ocluzie vasculară şi embolii periferice. Rară,
dar gravă, este embolia cu cristale de colesterol.
În condiţiile unui arbore arterial normal anatomic arteriografia oferă
următoarele informatii:
- localizarea precisă a leziunilor;
- existenţa leziunilor unice sau multiple (etajate); - întinderea leziunilor;
- starea peretelui arterial şi caracteristicile stenozei; - existenţa circulaţiei
colaterale;
- starea patului vascular distal (din aval de stenoză); - natura leziunii
(ateromatoasă sau nu);
- originea embolică sau trombotică a unei ischemii acute.
Tehnicile endovasculare (echografia endovasculară şi angioscopia) sunt
metode invazive care investighează structurile vasculare din interiorul acestora.
Indicaţiile lor nu sunt încă bine stabilite în momentul de faţă, dar ele vor avea cu
siguranţă un rol în aprecierea rezultatelor imediate şi la distanţă ale procedeelor
de revascularizare endovasculară sau chirurgicală. Descoperirea printr-o
asemenea tehnică a unei anomalii după un anumit procedeu terapeutic permite
modificarea strategiei terapeutice şi ghidarea gestului de revascularizare.
Angioscopia permite un studiu anatomic tridimensional direct al
interiorului vasului cu ajutorul unui fibroscop subţire. Pentru o vizualizare
eficientă este necesară golirea de sănge a lumenului arterial. Aceasta se poate
realiza fie prin injectarea unui debit mare de ser fiziologic care să determine
refularea sângelui, fie prin umflarea unui balon ocluziv în amonte, fie prin
aspirarea sângelui cu o pompă. În orice caz, timpul de observaţie este limitat
datorită riscului de ischemie distală.
Echografia endovasculară prezintă o serie de avantaje incontestabile faţă
de angioscopie. Examenul este uşor de efectuat în cursul cateterismului fără a
necesita un sistem de lavaj, pentru că interpoziţia sângelui între transductor şi
peretele vascular este necesară pentru propagarea ultrasunetelor.
 TRAUMATISMELE VASCULARE
Traumatismele reprezintă o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate în
societatea actuală, în special în primele patru decade de viaţă. Traumatismele
vasculare sunt responsabile de un procentaj important din decesele produse ca
urmare a traumatismelor. Complexitatea mare a traumatismelor vasculare
întâlnite pe timp de pace nu justifică delimitarea între acestea şi traumatismele
vasculare de pe cămpul de luptă. În momentul de faţă numărul traumatismelor
vasculare este în creştere ca urmare a creşterii violenţei, a accidentelor de
circulaţie, de muncă şi a agresiunilor individuale.
Incidenţa relativă a traumatismelor vasculare în cadrul tuturor tipurilor de
traumatisme este relativ scăzută. Această incidentă scăzută se datorează în
special elasticităţii şi mobilităţii crescute a arterelor importante. Majoritatea
studiilor indică o incidenţă a traumatismelor vasculare între 0,07 şi 2,5% din
totalul traumatismelor. În anumite condiţii incidenţa leziunilor vasculare este
mai mare. Astfel, la pacienţii spitalizaţi pentru traumatisme ortopedice incidenţa
leziunilor vasculare depăşeşte 5% (6,5% după Bishara), iar această incidenţă
este maximă la pacienţii cu dislocaţii de genunchi şi cu fracturi multiple ale
membrului inferior sau antebratului.
,Traumatismele vasculare pot apărea în cadrul unor traumatisme deschise
sau închise.
Traumatismele deschise (plagi)produc mai adesea leziuni vasculare
directe. Plăgile produse prin obiecte tăietoare sau înţepătoare sau prin proiectile
cu viteză redusă pot determina dilacerări, transsecţiuni sau contuzii arteriale
şi/sau venoase. Dilacerările arteriale pot determina dezvoltarea de false
anevrisme, în timp ce asocierea de leziuni arteriale şi venoase poate determina
apariţia unei fistule arteriovenoase traumatice. Proiectilele de mare viteză
produc leziuni mai complexe. Astfel, ele determină distrucţii vasculare severe
pe traiectul lor, dar mai determină şi leziuni indirecte la distanţe variabile de
acest traiect prin cavitaţie. Astfel pot apărea contuzia parietală, tromboza sau
necroza tardivă a peretelui vascular.
Traumatismele vasculare închise(inchise) sunt mai frecvente la noi decăt
cele din cadrul traumatismelor deschise şi, în general, proporţia lor din totalul
traumatismelor vasculare este mai mare în mediul rural. Ele se produc mai ales
prin compresiune (ca urmare a acţiunii directe a forţei exterioare), tracţiune
(spre exemplu în cazul unei fracturi cu deplasare) sau prin lezare directă printr-
un fragment osos. Leziunile produse prin întindere sunt mai frecvente în cadrul
traumatismelor centurii scapulare şi în dislocările genunchiului. Ele determină
ruptura intimei vasculare cu tromboză acută sau mai tardivă şi diseciie
intramurală. Decelerarea rapidă poate determina transsecţiunea arterială,
întâlnită mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule
de mare viteză (autoturisme, motociclete).
Majoritatea traumatismelor vasculare sunt localizate la nivelul extremi-
tăţilor, deşi există serii în care predomină leziunile vasculare abdominale şi
toracice (Mattox - Houston, Texas, 1989). În seriile militare leziunile vasculare
localizate la membrele inferioare sunt mult mai numeroase decât cele de la
membrele superioare, spre deosebire de seriile civile, unde incidenţele leziunilor
cu aceste localizări sunt relativ echilibrate.
Supravieţuirea este arareori pusă în pericol de leziunile vasculare de la
extremităţi. Amputaţia sau retenţia unui membru dureros şi nefuncţional sunt
riscurile principale ale traumatismelor vasculare severe ale extremităţilor şi/sau
ale tratamentului inadecvat al acestora. Aceste riscuri sunt mai mari în cazul
membrului inferior.
În momentul actual se întâlneşte o creştere importantă a incidenţei
leziunilor vasculare iatrogene. Leziunile traumatice iatrogene sunt leziuni
vasculare produse accidental sau deliberat în cursul unor manevre medicale
exploratorii sau terapeutice. Astfel de leziuni sunt:
a) traumatisme arteriale produse accidental în cursul unei intervenţii
chirurgicale. Mai frecvent se întâlnesc: leziunile axului ilio-femural în cura
herniei inghinale şi în chirurgia ureterală, traumatizarea arterei femurale la
efectuarea safenectomiei în cura varicelor hidrostatice, leziunile arterelor
femurală, subclaviculară, poplitee în timpul manevrelor ortopedice (reducerea
luxaţiilor, osteosinteză etc.);
b) leziuni prin manevre exploratorii - arteriografiile şi cateterismele
cardiace executate prin puncţia axului brahio-axilar sau arterei femurale pot
determina, ca urmare a manipulării prelungite a sondelor sau defectării instru-
mentarului, leziuni ale endarterei (urmate de tromboză) şi plăgi arteriale;
c) leziuni produse prin manevre terapeutice curente care implică
puncţionări vasculare. Pot apărea leziuni ale arterei humerale distale prin puncţii
venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei subclaviculare prin puncţionarea
şi cateterizarea venei subclaviculare;
d) leziuni arteriale produse intenţionat în cursul unor tehnici terapeutice
speciale. Sunt de menţionat canulările arteriale pentru circulaţia extracorporală
utilizate în chirurgia cardiacă şi canulările arteriale folosite în dializa extrarenală
la bolnavii cu insuficientă renală.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Vasele sangvine reacţionează la factorii lezionali în diferite moduri şi
răspunsul specific depinde de magnitudinea şi durata aplicării for~ei. Incidenţa
redusă a leziunilor vasculare produse atât prin traumatisme închise, cât şi prin
traumatisme deschise la nivelul extremităţilor se datorează în parte elasticităţii
arterelor mari.
Cele mai obişnuite tipuri de leziuni vasculare sunt plăgile şi secţiunile
arteriale.
Plăgile implică o ruptură limitată a peretelui arterial ce interesează toate
straturile acestuia cea mai mare parte a peretelui vascular rămânând intactă. Se
pot repara prin sutură directă sau, dacă lipsa de substanţă nu permite o sutură
directă care să nu determine obstrucţia luminală, prin angioplastie cu petec
venos sau sintetic. Hemoragia este mai severă în acest tip de leziune deoarece
contracţia stratului muscular meniine plaga deschisă. Uneori pulsul distal se
menţine, ceea ce creează dificultăţi diagnostice.
Secţiunea presupune divizarea completă a vasului, caz în care capetele
tind să se retracte spontan. Vasoconstricţia permite uneori oprirea hemoragiei.
În mod obişnuit segmentul distal se trombozează, fluxul sangvin stagnează,
pulsul distal dispare şi se constată semne de ischemie. Repararea necesită
anastomoză termino-terminală sau, dacă există distrugere segmentară a arterei,
interpoziţie de autogrefon venos safen sau proteză. Atât plăgile, căt şi secţiunile
sunt cauzate, de obicei, de traumatisme penetrante. Mai rar pot fi produse şi de
traumatisme închise prin fragmentele osoase determinate de o fractură asociată.
Contuzia arterială este relativ rară, apărând in mai puţin de 10% din
cazurile de traumatisme arteriale. Presupune prezenţa unui hematom în peretele
arterial afectat, dar cu păstrarea integrităţii generale a vasului. Un hematom
adventicial mic nu lasă de obicei sechele. Hematomul subintimal sau ruptura
intimei poate stenoza sau ocluziona lumenul şi poate determina apariţia
trombozei. Studiile anatomo-patologice au arătat că lezarea intimei depăşeşte de
obicei zona aparent interesată la inspecţia peretelui exterior al arterei. De aceea
se impune rezecţia arterei la 1-2 cm proximal şi distal de limitele macroscopice
ale leziunii traumatice.
Spasmul este răspunsul reflex al arterei la injurie. Se manifestă ca o
contracţie segmentară a vasului şi apare arteriografic ca o îngustare focală.
Contuzia şi spasmul sunt de obicei determinate de traumatisme închise
care strivesc sau comprimă artera. Ele pot fi însă produse şi de anumite
tipuri de traumatisme penetrante care nu interesează vasul, spre exemplu de
unda de şoc a unui proiectil.
Când plăgile arteriale nu sunt reparate imediat, hemoragia rezultată poate
fi oprită prin presiunea exercitată de ţesuturile din jur. Masa pulsatilă delimitată
de un tromb şi la exteriorul acestuia de ţesuturile vecine reprezintă un fals
anevrism (pseudoanevrism) care se măreşte cu timpul şi poate comprima
structurile adiacente. O plagă simultană produsă la nivelul venei adiacente poate
determina apariţia unei fistule arterio-venoase. Pulsul şi fluxul sangvin distal se
menţin în aceste leziuni. În cazul în care sutura laterală directă nu poate fi
realizată, pseudoanevrismul şi fistula venoasă se repară prin rezecţia
segmentului vascular lezat şi anastomoză ulterioară.
EVOLUTIA NATURALĂ ŞI FACTORII ,PROGNOSTICI
Dintre consecintele leziunilor vasculare acute ale extremitătilor două
necesită tratament de urgeniă: hemoragia şi ischemia acută.
Hemoragia survine în toate cazurile de afectare a integrităţii vasculare. Ea
este severă în plăgile arteriale. Chiar dacă este limitată de ţesuturile încon-
jurătoare, hemoragia poate da naştere la hematoame mari şi expansive, care
comprimă şi lezează elementele nervoase, musculare şi scheletice adiacente.
Întreruperea fluxului sangvin determină ischemia ţesuturilor extremităţii
pertuzate în mod normal de vasul lezat. Aceasta poate progresa către ischemie
ireversibilă sau gangrenă, necesitând amputaţia. Dacă persistă şi nu este tratată,
gangrena ameninţă viaia pacientului prin infecţie şi insuficienţă renală pe care o
determină. Şi ischemia reversibilă poate să ameninţe viaţa, dar şi extremitatea
inferioară ca urmare a sindromului de reperfuzie. În sindromul de reperfuzie în
ţesutul în care a fost restabilit fluxul arterial se formează metaboliţi toxici care
pot trece în circulaţia sistemică şi pot determina afectare multiorganică şi mai
ales renală. De asemenea, edemul local poate determina compresia axurilor
vasculare în diferitele compartimente cu compromiterea vascularizaţiei şi
necroza ţesuturilor.
Evaluarea corespunzătoare şi tratamentul acestor bolnavi necesită
înţelegerea factorilor prognostici care influenţează direct rezultatul terapeutic.
Pentru salvarea extremităţii în condiţii optime intervalul de timp, scurs de la
instalarea ischemiei la instituirea tratamentului (respectiv la restabilirea fluxului
arterial) trebuie să fie mai scurt de 6-8 ore. Dacă timpul scurs este mai lung,
leziunile ischemice devin ireversibile, apare tromboza extinsă arterială şi
eventual venoasă, iar membrul nu va mai putea fi salvat. Dat fiind faptul că la
majoritatea pacienţilor care au suferit traumatisme vasculare circulaţia
colaterală este slab dezvoltată (pacienţii sunt mai degrabă tineri, cu artere
normale) ischemia ireversibilă apare mai precoce. În cazul pseudoanevrismului
şi al fistulei arterio-venoase traumatice riscul ischemic nu este la fel de mare
datorită păstrării într-o oarecare măsură a perfuziei distale. Aceste două leziuni
reprezintă consecinţele diagnosticului întărziat şi ele stau la baza altor
complicaţii ca ruptura, infecţia, compresiunea ţesuturilor învecinate. Un
pseudoanevrism poate comprima însă axul vascular principal şi poate determina
ischemie. O fistulă arterio-venoasă importantă poate determina insuficienţă
cardiacă sau dilatări vasculare marcate ireversibile.
Plăgile vasculare simple, plăgile înjunghiate şi rupturile vasculare au
prognosticul cel mai bun deoarece leziunile vasculare sunt curate, localizate şi
uşor de reparat. Leziunile vasculare care rezultă din traumatismele închise ale
extremităţilor au rezultatele cele mai slabe, cu o rată de amputaţie mare şi
incapacitate funcţională severă în 20-79% din cazuri. Traumatismele închise
implică de obicei o aplicare a forţei pe o suprafaţă mare, ceea ce afectează
ţesuturile moi, nervii şi oasele din jur, îngreunând astfel diagnosticul. Leziunile
vasculare sunt mai extinse şi mai complexe, iar repararea mai dificilă. Plăgile
împuşcate presupun împrăştierea unei cantităţi mari de energie cinetică în
ţesuturi. Unda de şoc poate determina afectarea extinsă a vaselor chiar dacă
acestea nu s-au aflat pe traiectul glonţului.
Riscul de amputaţie este mai mare în cazul traumatismelor membrelor
inferioare decât în cazul celor ale membrelor superioare. Gravitatea este mai
mare în cazul leziunilor arterei poplitee şi atunci cănd este interesată femurala
sau brahiala deasupra emergenţei ramurilor lor profunde.
Pacienţii cu traumatisme vasculare ale extremităţilor şi leziuni ale altor
organe şi sisteme au o morbiditate şi mortalitate mai mare faţă de cei cu leziuni
vasculare izolate. Decesele se datorează cel mai adesea traumatismelor toracice
şi craniene asociate. Morbiditatea crescută şi pierderea membrelor se atribuie
leziunilor venoase, nervoase, osoase şi ale părţilor moi asociate. Leziunile
asociate care ameninţă viaţa sunt printre puţinele indicaţii pentru ligatură şi nu
pentru repararea arterială.
În cazul unui traumatism vascular prognosticul este mai sever la bolnavii
vârstnici sau cu afecţiuni medicale asociate. Vârsta în sine este un factor
prognostic important în cazul leziunilor arteriale din cauza prevalenţei
modificărilor aterosclerotice la bătrâni. Aceste modificări fac arterele mai
fragile şi de aceea mai susceptibile de a dezvolta hematoame intramurale şi
ocluzie comparativ cu arterele mai elastice ale tinerilor. Vârstnicii pot avea deja
ocluzii ale vaselor extremităţilor cu circulaţie colaterală dezvoltată. La aceştia
absenţa pulsului poate să nu aibă nici o semnificaţie (pulsul poate fi absent
dinaintea traumatismului). Aceşti pacienţi sunt teoretic mai toleranţi la
ischemie. Diagnosticul de ischemie acută este în aceste cazuri mai dificil.

FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN FUNCTIE DE STAREA CLINICĂ

Hemoragia masivă şi ischemia severă a membrului interesat sunt factori
de prognostic rezervat.
Hemoragia activă este indicată de sângerarea dintr-o rană deschisă sau de
un hematom mare, expansiv. Aceste elemente sugerează lezarea unui vas mare,
ca şi necesitatea evaluării şi tratamentului rapid. Trăsăturile clinice ale şocului:
tahicardia, hipotensiunea arterială, oliguria, urina concentrată, confuzia mentală,
tegumentele palide, reci şi acidoza metabolică semnifică un risc crescut de
morbiditate şi mortalitate.
Semnele clinice de ischemie la o extremitate traumatizată sunt, de
asemenea, semnificative şi indică ruptura unei artere mari cu întreruperea
perfuziei distale. Aceste semne sunt: durerea, paloarea, lipsa pulsului,
parestezia, paralizia şi răceala. În lipsa tratamentului ischemia devine
ireversibilă şi necesită amputaţi. De aceea restabilirea fluxului arterial este
esenţială. După revascularizarea membrului ischemic se poate dezvolta
sindromul de reperfuzie care poate pune în pericol nu numai membrul respectiv,
dar şi viaţa pacientului. Asocierea leziunilor venoase (la nivelul venelor mari) la
cele arteriale creşte riscul de hemoragie, ischemie şi sindrom de compartiment
(lojă).
Absenţa semnelor specifice de leziune vasculară indică un prognostic
bun. Absenţa semnelor de ischemie acută permite o perioadă mai lungă de
securitate pentru evaluarea şi tratamentul oricăror injurii. Pot fi astfel evaluate
şi tratate alte leziuni mai urgente (de exemplu viscerale). Aceste leziuni arteriale
asimptomatice clinic pot fi: flap-urile intimale, îngustările locale şi mici
pseudoanevrisme şi fistulele arteriovenoase. Detectarea lor este de obicei
accidentală pe arteriografii. Absenţa manifestărilor clinice se explică prin
apariţia acestor leziuni pe vase distale. Prognosticul este bun, aceste forme
rezolvându-se spontan în cele mai multe cazuri.

O serie de alţi factori influenţează, de asemenea, direct prognosticul în

traumatismele vasculare. Aceştia sunt:
a) intervalul de timp mare scurs între momentul traumatismului şi
intervenţia terapeutică adecvată. Acest interval de timp trebuie să fie mai mic de
6-8 ore de la traumatismul vascular pentru ca restabilirea perfuziei membrului
să ducă la salvarea extremităţii în condiţii optime;
b) leziunile vasculare din traumatismele închise au un prognostic mai
prost decât plăgile vasculare simple, plăgile înjunghiate şi rupturile vasculare.
Rata de amputaţie şi de incapacitate funcţională severă la pacienţii ce au suferit
un traumatism vascular închis variază între 20 şi 79%;
c) localizarea anatomică: riscul de amputaţie este mare în cazul arterei
poplitee, femurale comune şi brahiale proximal de emergenia brahialei profunde
ca şi în cazul asocierii leziunilor de arteră radială şi ulnară sau tibială anterioară
şi posterioară;
d) prezenţa leziunilor asociate (osoase, nervoase, de ţesuturi moi etc.); e)
vărsta înaintată şi alte boli asociate.

MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTIC

Istoricul şi examenul fizic sunt cele mai importante mijloace de
diagnostic ale traumatismelor vasculare ale membrelor. Hemoragia masivă cu
deteriorare hemodinamică consecutivă este manifestarea esenţială a leziunilor
vaselor mari. La nivelul extremităţilor ischemia distală, hematomul expansiv
sau sângerarea arterială evidentă sunt practic diagnostice pentru o leziune
vasculară. Semne care pot sugera existenţa unei astfel de leziuni sunt o plagă
situată în vecinătatea traiectului unui vas important, un puls distal slab sau o
leziune a unui nerv adiacent unui vas important. Auscultaţia locală poate pune
în evidenţă sufluri (datorate unui flap intimal sau unei fistule arterio-venoase) şi
de aceea ea este obligatorie. Uneori semnele clinice care apar în leziunile
vasculare ale membrelor sunt echivoce sau "blânde": hematoame mici, stabile,
leziuni ale nervului adiacent, hipotensiune neexplicată de celelalte leziuni,
istoric de hemoragie la locul accidentului. Umflarea extremităţii poate sugera o
leziune venoasă asociată (cu tromboză secundară şi compromiterea întoarcerii
venoase).
În cazul traumatismelor închise diagnosticul de leziune vasculară poate fi
mai dificil, mai ales datorită asocierii de leziuni osoase, nervoase sau de ţesuturi
moi. Riscul de amputaţie este maxim în cazul leziunilor vasculare din cadrul
traumatismelor închise.
 INVESTIGATII PARACLINICE
La pacienţii instabili hemodinamic şi la care diagnosticul de leziune
vasculară este evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investigaţii
paraclinice nu este necesară sau poate fi periculoasă prin amânarea momentului
operator şi prelungirea ischemiei. Aceşti pacienţi vor fi transportaţi în sala de
operaţie unde se va realiza de urgenţă explorarea regiunii. Eventual se va
efectua o arteriografie pe masa de operaţie în cazul în care sunt necesare
informaţii ~uplimentare.
Radiografia convenţională permite estimarea traiectoriei unui proiectil,
evidenţierea leziunilor osoase asociate şi a corpilor străini radio-opaci. Nu este
în general utilă în plăgile înjunghiate. Traumatismele închise vor fi întotdeauna
evaluate radiografic deoarece leziunile osoase şi articulare pot sugera
posibilitatea unor leziuni vasculare.
O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacienţii la care
semnele clinice nu sunt evidente şi la care se suspectează existenţa unor leziuni
de importanţă minoră. Sunt de amintit aici măsurarea etajată a tensiunii arteriale
cu ajutorul probei Doppler (cu calcularea indicilor de presiune arterială) şi
examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex). În principiu măsurarea
etajată a presiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler este utilă mai ales pentru
excluderea unor leziuni vasculare importante. Examenul Duplex este util nu
doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar şi pentru~ monitorizarea
pacienţilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator. Rezultatele depind
însă de experienţa medicului care realizează examenul.
Arteriografia este procedeul diagnostic cel mai precis pentru diagnosticul
unei leziuni vasculare . Se acceptă în momentul de faţă că o arteriografie
negativă exclude o leziune arterială la un pacient cu semne echivoce. Discuţii
există în momentul de faţă cu privire la indicaţia efectuării unei arteriografii. În
principiu există două indicaţii pentru efectuarea unei angiografii:
1 . stabilirea diagnosticului (aici intră şi arteriografia efectuată pentru
excluderea diagnosticului de leziune vasculară);
2. precizarea sediului exact, naturii şi extensiei leziunii/leziunilor
vasculare în vederea tratamentului.
Arteriografia de excludere este indicată la pacienţii la care semnele
clinice sunt echivoce (semnele aşa-zis "blănde") şi la care nu se are în vedere o
intervenţie chirurgicală pentru repararea unei alte leziuni. Este important de
ştiut că interpretarea unei arteriografii la un pacient la care se suspectează o
leziune vasculară este o chestiune de detaliu şi trebuie efectuată de un medic cu
experienţă.
Angiografia de subtracţie digitală prezintă o serie de avantaje faţă de
tehnica clasică: reducerea necesarului de substanţă de contrast, durată mai mică
şi confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele constau în necesitatea
cooperării foarte bune a pacientului şi vizualizarea doar a unui teritoriu limitat
la o injectare. De asemenea, este inferioară tehnicii clasice în ceea ce priveşte
evidenţierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu este folosită în
traumatismele închise şi în cele produse prin proiectile de mare viteză.
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Toţi pacienţii cu traumatisme vasculare trebuie evaluaţi pentru prezenţa i
altor leziuni în vederea ierarhizării tratamentului. Trebuie în primul rând
excluse sau tratate leziunile care ameniniă viaţa. În acest scop se vor examina
căile respiratorii, ventilaţia, circulaţia. Singura situaţie în care traumatismele
vasculare ale extremităţilor ameninţă viaţa o reprezintă hemoragia, care trebuie
controlată. Acest lucru se poate realiza temporar prin presiune digitală directă şi
pansament compresiv. Aplicarea oarbă a clampelor în rănile deschise este
periculoasă, putând produce mai mult daune decât beneficii. Nu trebuie folosite
garourile doarece acestea întrerup întoarcerea venoasă şi circulaţia colaterală
arterială fără să oprească efectiv hemoragia.
Echilibrarea hemodinamică trebuie începută imediat şi pe cât posibil
obţinută preoperator.
Şocul hemoragic este frecvent prezent la bolnavii cu traumatisme
vasculare ale membrelor. Va fi corectat prompt prin umplere volemică cu soluţii
cristaloide şi sânge. Anticoagularea sistemică poate fi efectuată doar în cazul
unor leziuni localizate. Cel mai adesea se administrează heparină regional.
Anticoagularea sistemică este de cele mai multe ori contraindicată în cazul
politraumatismelor (hemoragii abundente, leziuni SNC etc.). Administrarea de
antibiotice preoperator este de rutină şi se efectuează cât mai precoce de la
traumatism. Toate eforturile de resuscitare şi diagnostice trebuie făcute în cel
mai scurt timp, ţinănd cont că numai repararea vasculară în primele 6-8 ore dă
rezultate bune la 95% dintre pacienţi.
Pacienţii la care există manifestări datorate lezării unor vase importante
necesită tratament chirurgical imediat. Prima măsură în cadrul intervenţiei
chirurgicale este controlul proximal şi distal la nivelul leziunii. Inciziile corect
plasate sunt de mare ajutor în obţinerea controlului proximal. La nivelul vasului
lezat trebuie căutată prezenţa trombozei. În cazul existenţei acesteia trombii
trebuie îndepărtaţi (cu ajutorul sondei Fogarty). Odată obţinut controlul arterial,
vasul lezat va fi excizat până în zona sănătoasă. Se va administra ser heparinat
în vasul distal.
Debridarea largă şi irigarea abundentă pentru îndepărtarea detritusurilor şi
ţesuturilor moi devitalizate, dar şi a peretelui vascular lezat este necesară în
vederea prevenirii infecţiei.
Repararea arterială şi venoasă se realizează de obicei prin surjet cu fir
neresorbabil monofilament. Sutura cu fire separate este utilă pentru vasele mici
pentru a preveni stenoza. Sutura laterală este posibilă numai în plăgile prin arme
albe, curate, pe vase mari şi care interesează mai puţin de o treime din
circumferinţă. Unele plăgi necesită închidere cu petec venos de lărgire
(angioplastie cu patch venos). Interesarea a peste 50% din circumferinţa vasului
implică rezecţia segmentului lezat şi anastomoză termino-terminală. Aceasta
poate fi realizată numai dacă cele două capete ale vasului pot fi apropiate fără
tensiune şi fără secţionarea multor colaterale pentru mobilizare. Realizarea
anastomozei termino-terminale trebuie să nu producă stenozarea lumenului
vascular. Pentru aceasta se poate realiza spatularea ambelor capete arteriale "în
cap de cobră". Altminteri se recomandă interpoziţia unui graft, de preferat
autogrefon safen intern. Protezele sintetice pot fi şi ele folosite. Este
demonstrată rezistenţa bună la infecţie mai ales a protezelor din poli-tetra-
fluoro-etilenă expandată (ePTFE). Esenţial este ca suturile să fie plasate în ţesut
sănătos şi ca acoperirea grefoanelor cu ţesut muscular viabil să se facă adecvat.
O alternativă la bolnavii cu plăgi deschise, complexe şi contaminate este by-
pass-ul extraanatomic.
Arteriografia de control interoperatorie va fi întotdeauna practicată după
repararea arterială pentru a documenta permeabilitatea anastomozei şi circulaţia
distală.
Acoperirea vasului cu ţesuturi moi este esenţială, chiar dacă sunt necesare
lambouri musculare sau incizii de relaxare pentru mobilizarea pielii şi ţesutului
subcutanat. În cazul contaminării importante a leziunilor ligatura arterială şi
efectuarea unui by-pass extraanatomic trebuie luate în considerare.
Postoperator se va controla pulsul prin palpare şi orice dispariţie a lui va
fi investigată arteriografic. În funcţie de rezultat poate fi necesar controlul
chirurgical. Tromboza postoperatorie precoce este determinată în general de
erori tehnice şi impune trombectomia şi corectarea greşelii. Heparinarea
postoperatorie de rutină nu este recomandabilă fiindcă nu oferă beneficii,
expune la complicaţii hemoragice şi nu poate substitui imperfecţiunile tehnice.
Hemostaza corectă este necesară pentru evitarea hematoamelor, sursă de
infecţie. Infecţiile plăgilor vor fi tratate prompt şi agresiv prin drenaj, debridare
şi antibiotice. Orice complicaţie sau reintervenţie după repararea vasculară
creşte riscul de amputaţie.
Uneori este necesară amputaţia imediată a merribrului sever traumatizat.
Decizia de a efectua amputaţia se ia pe baza evaluării severităţii leziunilor
membrului. Leziunea vasculară în sine nu este practic niciodată factorul decisiv.
O extremitate fără sensibilitate şi motricitate necesită de obicei amputaţie în
cazul în care există distrucţie nervoasă importantă. De asemenea, o altă indicaţie
pentru amputaţie este reprezentată de pierderea substanţei osoase pe o întindere
mai mare de 6 cm. Prezenţa şocului sau a leziunilor multiple asociate reprezintă
indicaţii relative pentru amputaţie.

URMĂRIREA BOLNAVILOR NEOPERATI

Utilizarea pe scară largă a arteriografiei pentru evaluarea leziunilor
vasculare ale extremităţilor în ultimele două decenii a dus la descoperirea unor
leziuni asimptomatice care în timp pot compromite vascularizaţia membrului.
Date fiind rata mică de producere a acestor complicaţii ca şi siguranţa şi
rezultatele bune ale urmăririi fără explorare chirurgicală a acestei categorii de
traume vasculare (precum îngustări segmentare, flap-uri intimale şi mici
pseudoanevrisme) fac, după unii autori, ca expectativa "armată" să fie atitudinea
de ales în aceste cazuri.
TEHNICI TERAPEUTICE ANGIOGRAFICE
Tehnicile radiologice intervenţionale au oferit posibilitatea tratamentului
nechirurgical în cazul unor leziuni vasculare. Beneficiile acestei tehnici constau
în accesul mai uşor la nivelul unor regiuni anatomice dificil de abordat
chirurgical şi evitarea intervenţiei la bolnavii taraţi. Terapia angiografică
percutană endoluminală poate fi aplicată arterelor sectionate (pentru prevenirea
hemoragiei), pseudoanevrismelor traumatice, fistulelor arterio-venoase şi
emboliilor cu corpi străini (de exemplu cu proiectile). Embolizarea percutanată
este indicată pentru ramurile vasculare necrotice din anumite teritorii (cum sunt
zona distală a femuralei profunde sau arterele tibiale).

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN CAZUL LEZIUNILOR

ARTERIALE ASOCIATE CU ALTE LEZIUNI
În cazul în care perfuzia distală este acceptabilă, ordinea în care se
realizează rezolvarea diferitelor leziuni este o chestiune de preferinţă a
chirurgului.
În cazul în care perfuzia distală este absentă, ea trebuie restabilită de
urgentă. Dacă la leziunea arterială se asociază şi o leziune venoasă importantă
(a unei vene care joacă un rol major în drenajul membrului), aceasta din urmă
va fi rezolvată în general prima, întrucât un drenaj adecvat al membrului este
necesar pentru ca reconstrucţia arterială ulterioară să aibă succes.
O problemă controversată este legată de asocierea leziunilor vasculare cu
leziuni osoase. Stabilizarea initiala a leziunilor osoase protejează anastomozele
vasculare de mişcări ulterioare. ,În cazul existenţei ischemiei severe însă,
leziunea vasculară va fi rezolvată prima. Chirurgul vascular va fi pregătit să
intervină în cazul în care manevrele de stabilizare osoasă au afectat restabilirea
de flux sangvin.
ROLUL FASCIOTOMIEI
Extremităţile traumatizate sunt susceptibile să dezvolte sindromul acut de
compartiment. Acesta se caracterizează prin compromiterea perfuziei capilare a
ţesuturilor într-un spaţiu limitat, determinată de creşterea presiunii în acest
spaţiu. Presiunea din acest spaţiu închis, inextensibil, delimitat de fascii, ţesut
osos şi membrana interosoasă poate creşte datorită edemului lezional,
hemoragiei în compartiment sau reperfuziei. Apare cu frecvenţă crescută când
leziunilor vasculare li se asociază fracturi ale oaselor lungii. Sindromul se poate
dezvolta insidios, la început apărând doar hipertensiunea venoasă. Pe măsură ce
presiunea în compartiment creşte, scade perfuzia cu sănge, în special la nivel
capilar. Scăderea perfuziei determină ischemie şi accentuarea edemului şi
hiperpresiunii. Se creează astfel un cerc vicios care are ca rezultat
compromiterea viabilităţii tisulare. Este de menţionat că circulaţia arterială (la
nivelul arterelor mari) este de obicei păstrată. Reperfuzia ţesuturilor ischemice
(după restabilirea fluxului arterial) exagerează acest sindrom cu creşterea
permeabilităţii capilare şi a edemului în compartiment. Dacă nu este prompt
tratat rezultă inevitabil necroza musculară şi nervoasă ameninţănd astfel
viabilitatea membrului. În cazuri avansate apar manifestările generale ale
mioglobinuriei, insuficienţei renale, hiperkaliemiei şi infecţiei, care ameninţă
viaţa.
Majoritatea sindroamelor de compartiment apar după leziunile localizate
la nivelul membrelor inferioare. Semnele clinice principale sunt durerea dispro-
porţionată faţă de leziune, apariţia de deficite senzitivo-motorii, edemul şi
tensiunea la nivelul compartimentului. Pulsul distal poate fi prezent.
Evaluarea precisă şi corectă a sindromului de compartiment se face prin
măsurarea directă a presiunii în compartiment. Normal, presiunea în repaus este
în jur de 5 mm Hg.
Cei mai mulţi autori consideră că peste 30-40 mm Hg alterarea tisulară
este iminentă şi tratamentul trebuie instituit prompt. Membrul inferior are patru
compartimente fasciale la gambă: anterior, lateral, posterior superficial şi
posterior profund. Braţul şi coapsa prezintă rar sindrom de compartiment.
Fasciotomia (secţionarea fasciei care delimitează compartimentul) reprezintă
tratamentul acestui sindrom, ea îndepărtând constricţia care determină creşterea
presiunii.
Se recomandă incizia pielii pe toată lungimea fasciotomiei. În ultimul
timp s-a acreditat ideea fasciotomiei "profilactice" în cazurile în care există o
mare probabilitate de apariţie a sindromului de compartiment.

ISCHEMIA ACUTĂ A MEMBRELOR

Insuficienţa arterială acută este în marea majoritate a cazurilor rezultatul
obstrucţiei intrinseci printr-un tromb. O cauză majoră de ischemie acută
periferică este embolia. Cea mai frecventă sursă de emboli este cordul, iar
pacienţii care au fibrilaţie atrială ori stenoză mitrală sau care au suferit un
infarct acut de miocard au riscul cel mai mare de a dezvolta trombi intracavitari
care să stea la originea fenomenelor embolice. Embolii se opresc, de obicei,
acolo unde calibrul vasului scade şi mai ales în locurile de bifurcaţie. De aceea,
embolia este mai frecventă la nivelul membrelor inferioare, şi în special la
nivelul arterelor femurale, poplitee şi iliace. La membrul superior sediul cel mai
frecvent al emboliei este artera brahială, dar ea poate interesa şi subclavia sau
axilara. Episoadele embolice tind să fie recurente, şi dacă sursa de emboli sau
procesul patologic care stă la originea formării acestora nu sunt rezolvate,
prognosticul pacienţilor este foarte prost.
La pacienţi care prezintă anevrisme arteriale, ateroscleroză avansată ori
plăci ateromatoase moi, instabile, se poate produce embolie cu conţinutul
plăcilor de aterom ce determină ocluzia unor vase mici, de obicei de la nivelul
piciorului şi al mâinii. Acest fenomen este cunoscut şi ca ateroembolie sau
"sindromul degetelor albastre". Astfel de plăci de aterom ulcerate pot fi întălnite
şi la nivelul ramurilor mari ale crosei aortice, determinând embolii cerebrale.
La pacienţii cu ateroscleroză preexistentă şi îngustarea importantă a
arterelor mari poate apărea ocluzia trombotică a acestor vase. Tromboza
arterială apare de obicei, în teritorii cu stenoze severe şi mai ales în condiţiile
existenţei unor factori predispozanţi cum ar fi insuficienţa cardiacă,
hipovolemia, policitemia sau traumatismele. Probabil că tromboza este
mecanismul cel mai frecvent de producere a ischemiei acute de membru. Faptul
că suferinţa vasculară progresivă şi îndelungată a determinat dezvoltarea unei
circulaţii colaterale bogate face ca manifestările clinice ale ocluziei arteriale
acute prin tromboză să fie mai puţin severe decât în cazul altor etiologii. De
multe ori chiar, pacientul nici nu se prezintă la medic, determinând
subaprecierea frecvenţei acestei forme de ischemie arterială acută.
Obstrucţia arterială intrinsecă poate avea la bază introducerea intra-
luminală a unui cateter sau a unui alt dispozitiv medical(leziuni iatrogene).
Monitorizarea invazivă a pacienţilor (tensiunea arterială medie sângerândă,
gazometria etc.), angioplastia percutană transluminală, administrarea
intraluminală a unor substanţe (streptokinază, vasopresină, citostatice etc.),
dispozitive de asistare a funcţiei cardiace (balonul de contrapulsaţie aortică)
necesită, toate, cateterizarea unor artere, favorizând formarea de cheaguri la
locul puncţiei arteriale. Această tromboză poate determina ocluzia vasculară
locală sau embolizarea distală. Mai rar ocluzia arterială este rezultatul injectării
voite sau accidentale de droguri într-o arteră. Excepţional ocluzia intrinsecă se
produce ca urmare a migrării distale a unor corpuri străine implantate în cord
sau a migrării unor corpuri străine de tipul gloanţelor etc.
Obstructia arterială extrinsecă este mult mai rară. Cel mai frecvent ea este
traumatică. Transsecţiunea şi dilacerarea sunt formele anatomo-patologice cele
mai des întâlnite, deşi, uneori, agentul vulnerant poate produce contuzia
parietală cu spasm şi/sau tromboză asociate. Tromboza este favorizată mai ales
de episoade prelungite de hipotensiune arterială. De multe ori însă,
traumatismele arteriale nu determină manifestări evidente de ischemie distală.
Fracturile oaselor lungi sau luxaţiile pot produce şi ele obstrucţia arterială
extrinsecă. Compresia directă a arterei poate să fie urmată de tromboza distală.
Angularea sau torsiunea arterei poate determina contuzia, dilacerarea sau chiar
secţionarea completă a arterei. Cel mai frecvent, aceste leziuni se produc în
regiunile unde artera este relativ fixată de muşchii şi fasciile adiacente. Este
cazul arterei brahiale supracondiliene, al arterei poplitee sau al arterei axilare.
Foarte rar obstrucţia arterială extrinsecă este produsă de mase tumorale
sau abcese. De asemenea, edemul masiv într-un spaţiu relativ inextensibil poate
comprima arterele conţinute. Acesta este cazul sindromului de compartiment
întâlnit în cazul unor fracturi sau traumatisme severe la membre. Mai frecvent,
sindromul de compartiment se întâlneşte la nivelul compartimentului anterior al
gambei unde învelişul fascial este în mod particular rigid. Sindroamele de
compartiment pot apărea şi după revascularizarea unui teritoriu ischemic,
datorită edemului de reperfuzie.
Blocajul venos masiv iliofemural, prin edemul masiv şi tensiunea tisulară
foarte mare poate compromite circulaţia arterială. În acest caz este periclitată nu
numai viabilitatea membrului, dar şi viaţa pacientului.
Stările hipodinamice întâlnite la pacienţi cu boli cardiace severe,
endotoxinemie sau boli caşectizante (de exempl.u, cancere avansate) pot deter-
mina ocluzii arteriale acute. Acestea pot fi suficient de severe pentru a
determina gangrena, uneori simetrică la ambele extremităţi. Unele medicamente
(digitalicele, corticosteroizii, fenotiazinele) cresc riscul acestor fenomene al
căror mecanism nu este bine cunoscut.
FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI ACUTE
Rezistenţa la ischemie a unei extremităţi este greu de apreciat. Poate fi
mai degrabă apreciată rezistenţa unei anumite populaţii celulare. Această
rezistenţă la hipoxie reflectă rata metabolismului oxidativ al acelui tip de celulă.
Creierul, care are un metabolism oxidativ intens, este foarte sensibil la
hipoxie. Ţesutul muscular şi nervii au o rezistenţă la hipoxie mult mai mică
decât pielea. Se admite că la nivelul muşchilor scheletici şi al nervilor periferici
apar leziuni ischemice ireversibile după 4-6 ore de ischemie severă.
Tegumentele şi ţesutul subcutanat, pe de altă parte, supravieţuiesc unor perioade
de ischemie care nu pot fi tolerate de ţesutul muscular sau nervos.
Există, pe lăngă rezistenţa intrinsecă la ischemie, specifică fiecărei celule,
şi alte fenomene care influenţează capacitatea de recuperare de după o perioadă
de ischemie. S-a demonstrat astfel apariţia unor modificări locale în teritoriul
ischemic, modificări care împiedică restabilirea unui flux sangvin tisular
adecvat chiar după înlăturarea obstacolului vascular iniţial. Mai multe
mecanisme contribuie la acest fenomen.
Balonizarea celulelor endoteliale, dar şi a celulelor gliale perivasculare
determină îngustarea lumenului vascular. Pot apărea falduri de endoteliu
desprins care să compromită, de asemenea, acest lumen. Are loc aglutinarea de
hematii şf granulocite la nivelul capilarelor. Aglutinarea hematiilor şi
granulocitelor poate fi parţial prevenită prin hemodiluţii. În orice caz, aceste
fenomene determină prelungirea ischemiei tisulare în ciuda restabilirii fluxului
arterial prin arterele mari datorită afectării circulaţiei la nivelul vaselor mici.
Balonizarea celulelor în ischemie are la bază mai multe mecanisme. Un
rol important îl au cu siguranţă, pe lângă inhibarea activităţii pompelor
membranare, radicalii liberi de oxigen. Administrarea de manitol reduce
balonizarea celulară prin legarea şi îndepărtarea radicalului hidroxil.
Săngele este un fluid particular. Viscozitatea sa este mult mai mare la
viteze de curgere foarte mici şi este extremă în repaus. De aceea reluarea
fluxului de sânge este dificilă, întrucăt trebuie învinsă o rezistenţă mult mai
mare decât în cazul curgerii normale. Totodată, pentru a menţine patul arterial
deschis este necesară o presiune intraluminală anumită. Dacă presiunea
intraluminală este foarte scăzută, lumenul arterelor mici se închide prin
contracţia fibrelor musculare netede parietale. lată deci că reluarea fluxului
sangvin tisular presupune înfrăngerea unei mari rezistenţe: celulele balonizate,
viscozitatea sângelui stagnant, contracţia celulelor musculare netede vasculare,
obstacolele intraluminale (agregatele celulare).
MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTIC
Ischemia acută, denumită şi insuficienţă arterială acută, se instalează cel
mai adesea brusc, fără semne premonitorii. Diagnosticul precoce este esenţial.
Embolii se opresc cu predilecţie in zonele de bifurcaţie a arterelor.
Ateroscleroza (care reprezintă substratul trombozei acute) afectează şi ea
preponderent aceleaşi zone. Este explicabil astfel de ce atât embolia, căt şi
tromboza afectează de obicei mai mult de un singur vas. De aceea, este limitată
posibilitatea dezvoltării circulaţiei colaterale imediate. Are loc încetinirea
marcată ("băltirea") a curgerii sângelui în teritoriul din aval de ocluzie, fenomen
care favorizează propagarea distală a trombozei intravasculare. Dacă nu
preexistă o circulaţie colaterală bine dezvoltată, necroza musculară şi
modificările ireversibile apar după 4-6 ore de la debut. Cu cât tratamentul este
instituit mai precoce cu atăt recuperarea este mai bună.
Există şase semne clinice cardinale în ischemia acută: durerea, paralizia,
paresteziile, paloarea, lipsa pulsului şi răceala. La majoritatea pacienţilor,
durerea apare brusc şi este localizată strict la teritoriul ischemic. Intensitatea
durerii este invers proportională cu gradul de dezvoltare al circulaţiei colaterale.
Pe de altă parte însă, la pacienţii la care ischemia este extrem de severă apariţia
precoce a paraliziei şi anesteziei face ca durerea să dureze puţin şi eventual să
fie trecută cu vederea.
Paralizia şi paresteziile sunt indicatori importanţi ai viabilităţii membrului
ischemic. În general, paralizia asociată anesteziei semnifică lipsa viabilităţii
teritoriului în care au apărut. Sensibilitatea tactilă fină (epicritică) şi
proprioceptivă sunt afectate mult mai precoce decât sensibilitatea tactilă
grosieră (protopatică), termică şi dureroasă.
Lipsa pulsului este un alt semn clinic important. Deşi pot apărea
modificări ischemice tisulare chiar şi în prezenţa pulsului, putem afirma că lipsa
pulsului distal de nivelul ocluziei constituie regula. La unii pacienţi
(traumatisme, edem important) palparea pulsului poate fi dificilă. În aceste
cazuri, dacă există suspiciunea de ischemie periferică poate fi necesară
arteriografia. Trebuie cunoscut faptul că perceperea pulsului nu exclude
întotdeauna posibilitatea unei ischemii semnificative. Pulsaţiile arteriale sunt,
în general, de intensitate crescută proximal de sediul obstrucţiei. Paloarea şi
răceala tegumentelor permit, de asemenea, aprecierea ischemiei.
Examinarea maselor musculare este de o importanţă deosebită. Pe măsură
ce ischemia avansează se produce umflarea celulelor şi apare edemul ischemic.
Astfel, muşchii îşi pierd consistenţa lor obişnuită şi devin induraţi, fermi, fără
elasticitate. Această modificare a consistenţei semnifică apariţia necrozei
musculare şi are un prognostic prost.

EXAMENE PARACLINICE COMPLEMENTARE

De multe ori cauza manifestărilor ischemice este evidentă.
Astfel,unembol oprit într-o arteră superficială poate fi decelat palpator. De
asemenea,fenomene ischemice apărute brutal în ambele membre inferioare
sugereazăembolia "în şa" la nivelul bifurcaţiei aortice. În cazurile de ischemie
acută severă, unde diagnosticul este evident şi suspiciunea cu privire la etiologie
puternică, nu sunt necesare alte investigaţii paraclinice pentru a stabili indicaţia
terapeutică. În schimb, în cazul în care ischemia este moderată şi există dubii cu
privire la etiologia acesteia (spre exemplu dificultatea diferenţierii emboliei de
tromboză) sunt necesare unele investigaţii complementare, cu atăt mai mult cu
căt tratamentul chirurgical al principalelor forme etiologice de ischemie acută
este foarte diferit. Arteriografia joacă aici un rol capital. Ea stabileşte atât natura
embolică sau trombotică a obstrucţiei arteriale, cât şi calitatea patului vascular
distal.Examenul echografic (în special examenul Duplex) este util mai
alespentru stabilirea existenţei trombozei venoase asociate.
Având în vedere că inima este sursa principală de emboli, examinarea
funcţiei cardio-pulmonare este esenţială. Succesul pe termen lung al
tratamentului emboliei arteriale depinde foarte mult de controlul sursei
embolilor.

PRINCIPIITERAPEUTICE
Protejarea patului vascular situat distal de o obstrucţie este prima etapă a
tratamentului în ischemia acută. Acest obiectiv este atins în mare parte prin
heparinoterapie. Administrarea de heparină previne propagarea distală a
trombului şi nu generează probleme semnificative intraoperator. În cazul
existenţei unor leziuni severe asociate care pot sângera la administrarea de
heparină se va practica irigarea locală intraoperatorie cu soluţii diluate de
heparină. Administrarea de soluţii concentrate de manitol pare a avea un efect
benefic. Pe de o parte acesta reduce modificările celulare din teritoriul ischemic
(balonizarea celulelor), uşurând reluarea eficientă a circulaţiei după îndepărtarea
obstacolului vascular, iar pe de alta determină o diureză osmotică importantă.
Aceasta din urmă este utilă după corectarea hipovolemiei, iar în cazul eliberării
importante de mioglobină din miocitele necrozate, administrarea de manitol
alături de alcalinizarea urinii reprezintă, după unii autori, tratamentul de elecţie
pentruprevenirea insuficienţei renale acute. Afectarea celulelor prin ischemie
determină eliberarea de mari cantităti de potasiu.
Hiperpotasemia care rezultă răspunde de obicei favorabil la administrarea
de glucoză şi insulină şi echilibrare volemică.În cazuri severe poate fi necesară
administrarea unei răşini schimbătoare de ioni sau chiar dializa (peritoneală sau
hemodializa).Hipovolemia trebuie combătută energic. Restabilirea volemiei
reprezintă elementul de bază al tratamentului acidozei lactice. Aceasta apare ca
urmare a reducerii fluxului circulator tisular. Creşterea consecutivă a
concentraţiei ionilor de hidrogen deprimă functia multor organe dar în special a
cordului.
Alături de reechilibrarea volemică şi susţinerea funcţiei cardiace,
administrarea de bicarbonat de sodiu poate fi utilă. ,Extremitatea ischemică
trebuie ferită de căldură şi zone de presiune cutanată. Căldura creşte rata
metabolică celulară agravând leziunile celulare. În acelaşi timp, căldura aplicată
încălzeşte mai ales straturile superficiale şi produce vasodilataţie la nivelul
acestora agravând şi mai mult ischemia straturilor profunde prin efect de furt
sangvin şi deschiderea şunturilor arterio-venoase.
Înconcluzie, extremităţile ischemice trebuie ferite nu doar de frig, dar şi
de căldură saupresiunea exercitată asupra lor.Pregătirea preoperatorie implică,
pe lângă administrarea de heparină şi manitol, în primul rând echilibrarea
volemică. Când este necesară administrarea de cantităţi importante de lichide
pentru a stabiliza funcţia cardio-pulmonară, volumul de lichide care trebuie
administrat este controlat prin monitorizarea presiunii venoase centrale sau
uneori a presiunii din artera pulmonară cu ajutorul unui
cateter Swan-Ganz. Pentru administrarea eficientă de fluide pre- şi intraoperator
este nevoie de plasarea unor catetere în vene de calibru suficient de mare. Se
cateterizează înainte de anestezie cel puţin câte o venă importantă de la fiecare
membru superior, iar un cateter va fi folosit exclusiv pentru restabilirea
volumului sangvin.

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ISCHEMIEI

ACUTE

În sala de operaţie pacientul trebuie astfel plasat pe masă încăt se fie

posibil abordul eficient la toate cele patru membre. Poziţia care răspunde cel
mai bine acestui deziderat este decubitul dorsal cu braţele depărtate de corp la
90 degrade. Această poziţie oferă acces facil şi pentru recoltarea de grefoane
venoase necesare uriei eventuale reconstrucţii arteriale (grefoane safene sau
cefalice). Plasarea câmpurilor trebuie făcută astfel încât să permită accesul uşor
spre vasele mari de la originea membrelor şi spre torace şi abdomen.
Multe dintre episoadele de ischemie acută periferică pot fi rezolvate
eficient sub anestezie locală. Anestezia generală este necesară în cazul în care se
are în vedere o reconstrucţie vasculară de amploare. Chiar şi în cazul utilizării
anesteziei locale trebuie monitorizate atent funcţia cardio-respiratorie şi
pierderile de sânge. Menţinerea unei tensiuni arteriale normale este în special
importantă la pacienţii la care viabilitatea tisulară depinde de circulaţia
colaterală. De aceea trebuie folosite tehnici anestezice care să afecteze cât mai
puţin statusulhemodinamic. Pentru expunerea vaselor sunt folosite mai ales
inciziile verticale, incizii care pot fi cu uşurinţă prelungite distal şi proximal.
După disecţie, se izolează şi se controlează vasul principal proximal şi distal,
dar şi vasele colaterale importante învecinate. Este foarte important ca
ocluzionarea vasului să fie făcută atraumatic. Aplicarea de clampe vasculare
poate fi făcută abia după eliberarea lumenului vascular. Controlul hemoragiei
poate fi obţinut prin presiune digitală, benzi de silastic (tape-uri), prin plasarea
de garouri Rummel tourniquet-uri) sau prin plasarea de clampe vasculare
atraumatice. De asemenea, pot fi folosite catetere cu balonaş (tip sondă Foley)
pentru ocluzia temporară a vasului.
În cazul în care embolectomia sau trombectomia este singura intervenţie
necesară se practică o arteriotomie transversă, a cărei închidere nu stenozează
lumenul vasului. Principalele incidente posibile şi care trebuie evitate sunt
dilacerarea ("ruptura") peretelui arterial (întâlnită mai ales la arterele afectate de
ateroscleroză) şi fragmentarea trombului.
O etapă importantă a tratamentului este reprezentată de controlul patului
vascular distal. O revascularizare arterială eficientă este exclusă în cazul lipsei
unui flux distal inadecvat. Este bine să se cunoască faptul că fluxul retrograd
(fluxul de sânge care curge din extremitatea distală a arterei după înlăturarea
obstrucţiei) nu semnifică obligatoriu un pat vascular distal eficient. Nişte
colaterale importante ca dimensiuni dar situate în apropierea locului unde s-a
practicat deschiderea arterei pot determina existenţa unui flux retrograd
important. Un flux distal bun este dovedit prin prezenţa pulsului distal sau prin
arteriografia intraoperatorie.
Înaintea închiderii plăgii trebuie evaluate venele mari învecinate, întrucât
tromboza acestora poate însoţi ocluzia arterială. În cazul existenţei trombozei
venoase, îndepărtarea trombului venos trebuie efectuată înainte de restabilirea
fluxului arterial.
Uneori, în cazul unei ischemii prelungite, se poate drena temporar la
exterior săngele venos care se întoarce din teritoriul ex-ischemic printr-o mică
incizie prin peretele venos. Sunt îndepărtate astfel cantităţi mari de potasiu, ioni
de hidrogen, diverşi radicali liberi şi material trombotic. După unii autori
această metodă ar fi mult mai eficientă decât încercarea de a neutraliza sau
tampona aceste substante.
În perioada postoperatorie trebuie urmărit cu atentie membrul
revascularizat. Sunt urmărite pulsurile, temperatura cutanată, umplerea venoasă
şi capilară, presiunile sistolice măsurate la diferite niveluri şi funcţia
neuromusculară (aceasta din urmă importantă la pacienţii la care ischemia a fost
prelungită, la şocaţi sau la cei cu leziuni importante osoase şi de părţi moi
asociate). Orice deteriorare reprezintă o indicaţie pentru arteriografie imediată.
EMBOLIA ARTERIALĂ
Un embol este reprezentat de un corp nedizolvabil în sânge şi care este
purtat de torentul circulator până la impactarea sa într-un vas de sânge pe care
de obicei îl obliterează.
Ischemia acută produsă prin acest mecanism este brutală, are grad mic de
compensare spontană, determină rapid leziuni distale ireversibile şi are răsunet
nefavorabil asupra echilibrului metabolic şi a stării generale.
ETIOLOGIE
Sursa cea mai frecventă de emboli arteriali este reprezentată de atriul
stâng aflat în fibrilaţie. Acesta reprezintă sursa de emboli în circa 2/3 din
cazurile de embolie arterială. Tromboza se produce în atriul stâng datorită stazei
care apare în această cavitate mărită de volum şi cu contractilitate abolită.
Fragmente de trombi se pot detaşa şi pătrund în circulaţia arterială sistemică
constituind emboli.
Trombii se pot forma, de asemenea, la nivelul endocardului lezat al
ventriculului stâng după infarct acut de miocard. O aritmie poate determina
detaşarea şi embolizarea acestora.
Embolii pot avea originea la nivelul arterelor afectate de un anumit
proces patologic (ateroscleroza, degenerarea anevrismală).
Mai rar un embol din sistemul venos sistemic poate trece în circulaţia
arterială sistemică printr-o comunicare anormală care şuntează circulaţia
pulmonară. Acest lucru se produce cel mai frecvent la nivelul unui defect septal
interatrial, mai ales în condiţiile existenţei unei hipertensiuni pulmonare.
Embolia arterială de cauză venoasă sistemică poartă denumirea de embolie
paradoxală. În cazul unei tromboze venoase profunde embolia pulmonară se
poate asocia (rar) unei ischemii periferice. Embolia pulmonară determină
creşterea presiunii în circulaţia arterială pulmonară. În aceste condiţii şi în cazul
co-existenţei unei comunicări între cele două atrii la nivelul septului interatrial,
un tromb poate ajunge în cordul stâng şi apoi în circulaţia arterială sistemică.
Embolia gazoasă se poate întâlni la bolnavii operaţi pentru afecţiuni
cardiace sub circulaţie extracorporală, la care nu s-a evacuat corect aerul din
cavitătile inimii înainte de închiderea lor. În boala de cheson, elementul gazos
embohizat este azotul. Acesta este dizolvat în plasmă la presiune mare (de
exemplu la scafandri). În cazul decompresiunii rapide, plasma devine supra-
saturată şi azotul generează bule care realizează embolii gazoase.
Embolia grăsoasă se întâlneşte la bolnavii cu traumatisme majore, la care
lezarea unui segment arterial se poate însoţi de antrenarea unor particule
grăsoase în fluxul sangvin.
Embolii se opresc, în general, la locurile de bifurcaţie a arterelor deoarece
diametrul fiecărei ramuri este mai mic decât al vasului principal care se bifurcă.
Principalele surse de embolie arterială sunt prezentate în tabelul 16.1.

Tabelul 16. 1
Cauze de embolie arterială
Cauze cardiace:
Atriul stăng-fibrilaţia atrială Ventriculul stâng - post IMA Valva mitrală
sau aortică
Proteze valvulare Boala reumatismală Endocardita
Cauze rare
Insuficienţa cardiacă congestivă Anevrismul de ventricul stâng
Cardiomiopatii diverse
Mixomul atrial
Cauze arteriale: Ateroembolism
De la nivelul aortei ("sindromul aortei pluşate") De la nivelul stenozelor
iliace sau femurale Tromb dintr-un anevrism arterial
Anevrism aortic Anevrism de poplitee
Mai rar din alte anevrisme
Cauze venoase:
Rar, un tromb dintr-o venă profundă care trece printr-un defect septal
cardiac (embolia paradoxală)
Fragmente tumorale:
O tumoră invadează o arteră şi un fragment din aceasta embolizează
Corpuri străine:
Exemple:
Un fragment dintr-un cateter arterial
Un glonţ care pătrunde într-o arteră importantă
Embolia gazoasă Embolia grăsoasă

LOCALIZAREA EMBOLIILOR ARTERIALE

În practica chirurgicală, majoritatea emboliilor arteriale interesează
membrele. Membrul inferior este de 6 ori mai frecvent afectat decât cel
superior. 70-80% din episoadele embolice interesează vasele axiale ale
membrelor.
Creierul şi ochiul sunt frecvent sediul emboliei arteriale. La nivel cerebral
embolia determină un accident vascular ischemic. Embolii mai mici pot
pătrunde prin arterele oftalmice (ramuri ale carotidei) la nivelul~aselor retiniene
şi determină aici orbire temporară sau permanentă. În cazul în care sursa de
embolie este un aterom al bifurcaţiei carotidei trebuie luată în discuţie
endarterectomia carotidiană şi se impune oricum tratamentul antiagregant
plachetar. Aproximativ 20% din totalul episoadelor embolice interesează
circulaţia cerebrală.
Embolia mezenterică afectează cel mai frecvent artera mezenterică
superioară. Apar manifestările clinice caracteristice pentru ischemia intestinală
cu dureri severe, uneori vomă şi diaree. O sursă de emboli poate fi de obicei
identificată. Examenele de laborator arată un număr crescut al leucocitelor şi
creşterea nivelului amilazei serice. Radiografia abdominală pe gol va arăta
absenţa gazului normal in intestinul subţire. Se impune laparotomia de urgenţă
cu embolectomia la nivelul mezentericei superioare dacă intestinul mai este
viabil.
În continuare va fi prezentată pe larg embolia localizată la nivelul
membrelor.
FIZIOPATOLOGIE
Efectele emboliei depind de nivelul obstrucţiei, de căt de completă este
aceasta şi de capacitatea colateralelor de a suplini obstrucţia axului vascular
obstruat. În absenţa unei circulaţii colaterale satisfăcătoare se produce staza la
nivelul arterelor în aval de ocluzie, iar tromboza se propagă distal. Tromboza se
poate propaga, de asemenea, şi proximal către următorul ram arterial major.
Spasmul reflex al arterelor distale este o altă consecintă a ocluziei arteriale
acute. Tromboza şi spasmul agravează ischemia. ,
Ischemia acută datorată emboliei determină pe de o parte hipoxie tisulară,
iar pe de altă parte incapacitatea evacuării produşilor de metabolism. Aceşti
factori sunt nocivi în special pentru celulele musculare care au o rată metabolică
crescută. Moartea muşchilor apare după circa 6 ore de ischemie. Iniţial,
ischemia produce durere datorită acumulării de metaboliţi, dar ulterior, pe
măsură ce nervii periferici încep să sufere şi ei datorită ischemiei, apar
paresteziile şi apoi anestezia completă.
Dacă ocluzia nu este rezolvată, stagnarea săngelui determină apariţia şi a
trombozei venoase. Tromboza venoasă apare într-un stadiu tardiv şi are o
semnificaţie prognostică sumbră. Un alt semn tardiv este reprezentat de apariţia
lividităţilor datorate extravazării sângelui din vase. Următoarea etapă este
apariţia gangrenei.
Există trei factori principali care determină prin apariţia lor agravarea
evoluţiei ischemiei: propagarea trombului, fragmentarea embolului şi tromboza
venoasă.
TABLOUL CLINIC
Diagnosticul ischemiei acute a membrelor este în principal un diagnostic
clinic. Semnele clinice principale sunt durerea, paloarea, absenţa pulsurilor,
paresteziile, paralizia şi răceala tegumentelor (regula celor "6P" din literatura
anglo-saxonă).
Durerea apare la debutul emboliei arteriale şi împreună cu paloarea
constituie primele semne clinice care apar. Ea este bruscă, de intensitate mare,
se accentuează în timp şi este neinfluenţată sau puţin influenţată de calmante
sau poziţie. Mai rar, durerea se poate instala progresiv, ajungând însă, în final,
la aceeaşi intensitate mare.
Modificarea culorii tegumentelor depinde de calitatea circulaţiei
colaterale. În cazul unei circulaţii colaterale reduse, culoarea membrului afectat
este albă, uneori cu o uşoară tentă albăstruie. Dacă circulatia colaterală este bine
reprezentată se menţine o culoare roz a tegumentelor. În orice caz, viteza de
curgere a sângelui la nivel capilar este încetinită.
Absenţa circulaţiei sub obstacol determină scăderea temperaturii cutanate,
comparativ cu celălalt membru. Scăderea temperaturii se instalează centripet.
Limita dintre zona cu temperatură scăzută şi cea cu temperatură normală poate
uneori orienta asupra sediului obstacolului.
Cel mai fidel semn pentru precizarea localizării obstacolului arterial
embolic este absenţa pulsului, cu condiţia ca acesta să fi existat anterior
episodului ischemic acut. Pulsurile distal de ocluzie sunt absente, în timp ce
proximal intensitatea pulsului poate fi crescută datorită rezistenţei crescute
provocată de obstructie.
,În segmentul de membru situat sub sediul embolului apar parestezii şi
scăderea fortei musculare. În timp, bolnavul prezintă hipoestezie şi anestezie, ca
urmare a ischemiei nervoase. Modificările de motilitate apar prin interesarea
circulaţiei maselor musculare în ischemia postembolică. Tulburările de
sensibilitate şi motilitate semnifică o ischemie severă. Apariţia rigidităţii
musculare indică ireversibilitatea ischemiei şi necesitatea amputaţiei.
Din anamneză şi la examenul clinic general obţinem date în legătură cu
etiologia emboliei: afectare cardiacă, anevrisme, traumatisme etc. (a se vedea
cauzele emboliei arteriale).
Ischemia acută embolică este un diagnostic clinic. Investigaţii
suplimentare nu sunt de obicei necesare. Examenul Doppler certifică absenţa
sau încetinirea marcată a fluxului sangvin distal. Arteriografia nu este necesară
în cazul prezenţei unei surse emboligene evidente (spre exemplu fibrilaiia
atrială) asociată unei ocluzii arteriale bruşte. Angiografia este utilă în cazul în
care există dubii cu privire la diagnostic.
Principalul diagnostic diferenţial este tromboza acută care apare în artere
deja afectate de procesul de ateroscleroză (numită şi tromboză in situ sau
acutizarea ischemiei cronice). În acest caz, debutul clinic este mai puţin brutal,
iar ischemia este mai puţin profundă, cu păstrarea sensibilităţii şi a unei culori
roz a tegumentelor datorită existenţei unei circulaţii colaterale bogate. Poate
exista un istoric de boală arterială ocluzivă cronică, cu claudicaţie intermitentă
şi absenţa pulsurilor în antecedente şi presiuni sistolice reduse la nivelul
membrului contralateral. Absenţa unei surse emboligene susţine, de asemenea,
diagnosticul de tromboză în faţa celui de embolie. O afecţiune generală ce
produce hipotensiune sau deshidratare poate reprezenta elementul declanşator al
trombozei acute.
Diferenţierea emboliei de tromboză este adesea dificilă. În orice situatie
în care există dubiu se recomandă efectuarea arteriografiei.
Dacă arteriografia sugerează tromboza, aceasta poate fi eventual tratată
prin infuzia unei doze mici de agent trombolitic (de exemplu Streptokinază)
printr-un cateter arterial.Această metodă de tratament necesită aparatură
radiologică şi personal specializat ca şi posibilitatea minitorizării coagulării.
După liza trombului se poate indica tratamentul prin angioplastie transluminală
sau by-pass pentru rezolvarea stenozelor arteriale sau aceste tehnici pot fi
indicate de la început.
Tromboza venoasă profundă este, de asemenea, confundată uneori cu
embolia arterială deoarece şi ea determină durere, dificultatea mişcării
membrului şi modificări de culoare. În acest caz însă membrul este umflat,
sensibilitatea este păstrată, iar examenul Doppler va confirma vascularizaţia
arterială normală. Tromboza venoasă care apare tardiv în cursul ischemiei
arteriale este însotită de semne evidente de ischemie neglijată şi depăşită. '

TRATAMENTUL EMBOLIEI ARTERIALE

Primul gest terapeutic are ca scop combaterea durerii. Pentru aceasta sunt
necesare de obicei analgetice puternice de tipul morfinei sau petidinei
(Mialgin). Se administrează un bolus de heparină (5 000-10 000 U.I. intravenos)
urmat de o infuzie continuă în cazul în care se antici~ează o întârziere a
intervenţiei definitive. Se pot asocia antiagregante plachetare. In cazul în care
tratamentul anticoagulant este contraindicat se administrează doar antiagregante
plachetare. Medicaţia vasodilatatoare este controversată. Majoritatea autorilor
contestă efectul benefic al administrării de vasodilatatoare în ischemia acută
embolică.
O serie de măsuri generale trebuie cunoscute. Membrul ischemic nu
trebuie încălzit sub nici o formă. Încălzirea membrului ischemic accelerează
degradarea tisulară. Uneori se recomandă chiar răcirea membrului, dar aceasta
este doar arareori fezabilă. O altă recomandare tradiţională este ţinerea
membrului ischemic într-o poziţie declivă. Ameliorarea obţinută prin această
manevră este de obicei minimă. În continuare se instituie tratamentul pentru
echilibrarea oricărei afecţiuni medicale coexistente (insuficienţă cardiacă,
aritmii etc.). Reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică urmăreşte
asigurarea unui volum circulant normal, a unei diureze eficiente, a unor
concentraţii normale ale ionilor serici (combaterea hiperpotasemiei) şi evitarea
şi combaterea acidozei.
După efectuarea acestor paşi, scopul trebuie să fie efectuarea embo-
lectomiei cât mai rapid posibil pentru a restabili fluxul sangvin la nivelul
extremităţii afectate. Embolectomia se efectuează, de obicei, sub anestezie
locală mai ales pentru că majoritatea pacienţilor sunt bătrâni şi în stare generală
proastă.
Embolectomia transfemurală este calea de abord optimă pentru emboliile
membrului inferior. Se practică o incizie cutanată verticală care permite
prelungirea proximală sau distală. Se expune bifurcaţia femuralei comune şi se
controlează cele trei ramuri ale trepiedului femural pe şnururi. La nivelul
membrului superior abordul este fie la nivelul braţului superior (pentru artera
brahială), fie la nivelul fosei cubitale, care este de preferat deoarece astfel pot fi
controlate direct ambele artere ale antebratului.
Dacă artera nu este pulsatilă, ea poate fi deschisă fără clampe. Arterio-
tomia obişnuită este transversală (permite închiderea prin sutură simplă fără
îngustarea lumenului arterial). Se introduce sonda Fogarty (cu balonaş) întâi
proximal. După permeabilizarea proximală se clampează vasul şi se introduce
sonda distal. Dacă sonda Fogarty este introdusă proximal până în aortă este
necesar controlul femuralei contralaterale pentru că există riscul emboliei
contralaterale prin fragmentarea trombului. Se va controla obligatoriu şi artera
femurală profundă. După extragerea cheagurilor distale se realizează purjarea
distală cu ser heparinat. Arteriotomia se închide prin sutură simplă (cu fire
separate sau surjet) (fig.)
După repermeabilizarea eficientă a axului vascular al membrului, extre-
mitatea trebuie să se coloreze rapid, iar pulsurile dispărute trebuie să apară. În
cazul unui răspuns terapeutic nesatisfăcător se recomandă efectuarea unei
arteriografii în sala de operaţie pentru aprecierea stării arterelor membrului.
Poate fi nevoie ulterior de expunerea arterei poplitee pentru embolectomie sau
by-pass.
Dacă ischemia a fost severă şi de o durată ceva mai lungă, reperfuzia se
poate însoţi de umflarea maselor musculare. Acestea sunt continute într-un
sistem fascial inextensibil care alcătuieşte loje (sau compartimente). Creşterea
tensiunii in aceste loje poate compromite vascularizaţia arterială şi poate
determina necroză musculară. De aceea în aceste cazuri se practică incizii
fasciale decompresive (fasciotomii).
Pentru a fi eficientă, embolectomia trebuie indicată şi efectuată precoce,
în primele 6 ore, când ischemia este încă reversibilă. Se apreciază că o ischemie
este reversibilă atunci când clinic sensibilitatea şi motilitatea sunt păstrate,
masele musculare sunt suple, iar umoral nu există hiperpotasemie, acidoză şi
semne de insuficientă renală.

ALTE METODE DE TRATAMENT A EMBOLIEI MEMBRELOR

Embolectomia este tratamentul de elecţie în embolia arterială. În unele
cazuri însă pot fi utilizate şi alte metode terapeutice.
Terapia trombolitică cu Streptokinază, Urokinază sau analogi mai noi
cum sunt APSAC sau activatorul tisular al plasminogenului recombinant
(rTPA) administrate intraarterial în doză mică poate fi eficientă şi în cazul
emboliei ca şi în cel al trombozei arteriale. Această metodă trebuie aplicată doar
dacă extremitatea este viabilă (cu sensibilitatea păstrată). Infuzia trebuie oprită
după 48 de ore în cazul lipsei de răspuns, dar poate fi menţinută până la 5 zile
dacă radiografiile secvenţiale arată liza trombului.
Heparinoterapia intravenoasă singură poate fi folosită la pacienţii cu
ischemie acută şi membru viabil. Această atitudine este indicată când nu există
facilităţi pentru practicarea embolectomiei sau în aşteptarea chirurgului
vascular. Heparina reduce la minimum propagarea trombozei şi favorizează liza
naturală a trombului ca şi dezvoltarea circulaţiei colaterale. Rezultatele, evident,
nu. vor fi la fel de bune ca cele obţinute prin embolectomie.
Tromboembolectomia percutană prin aspiraţie foloseşte un cateter special
care poate fi folosit separat sau în asociere cu administrarea tromboliticelor.
Prin acest cateter sunt aspiraţi trombii din arterele distale. Metoda
este folosită mai ales pentru tratamentul emboliei iatrogene consecutive
cateterismului intraarterial sau angioplastiei cu balon. Necesită personal înalt
specializat.
REZULTATE
Pacienţii care suferă un episod embolic sunt adesea bătrâni şi infirmi.
Sunt raportate mortalităţi de până la 30% în perioada postoperatorie. Factori de
risc pentru o mortalitate crescută sunt reprezentaţi de vârsta avansată, infarctul
miocardic recent, ocluzia proximală (aorto-iliacă), funcţia cardiacă şi pulmonară
alterată şi boală arterială preexistentă.
Amputaţia este neobişnuită în cazul emboliei arteriale şi ea se datorează
prezentării tardive la medic. Amputaţia este mai frecventă în cazul trombozei
acute pe un pat vascular afectat de ateroscleroză.

DISECTIA ACUTĂ DE AORTĂ ŞI MANIFESTĂRILE ,

VASCULARE PERIFERICE ALE ACESTEIA
Disecţia de aortă este un fenomen în cursul căruia sângele părăseşte
lumenul aortic printr-o breşă intimală şi disecă peretele aortic între stratul intern
şi cel extern al mediei producând un lumen fals. Se consideră o disecţie ca fiind
acută atunci când debutul procesului este mai recent de 14 zile şi cronică atunci
când acesta este mai vechi de 14 zile.
ETIOLOGIA DISECTIEI DE AORTĂ ,
Se disting două categorii de cauze care favorizează apariţia disecţiei acute
de aortă: creşterea stresului mecanic exercitat asupra peretelui aortic (în special
de hipertensiunea arterială) şi scăderea rezistenţei peretelui (în special în boli
ale ţesutului elastic).
Hipertensiunea arterială este factorul favorizant cel mai frecvent
incriminat în producerea disecţiei acute de aortă. 75% din pacienţii cu disecţie
sunt hipertensivi în timp ce numai 15% sunt normotensivi.
Scăderea rezistenţei peretelui aortic se întâlneşte în afecţiuni ale ţesutului
conjunctiv ca sindromul Marfan sau sindromul Ehlers Danlos. Aproximativ 20-
40% din pacienţii cu sindrom Martan vor suferi o disecţie acută de aortă în
cursul vieţii lor. Incidenţa sindromului Marfan în disecţiile de aortă este între 4
şi 15%. Boala anuloectaziantă a rădăcinii aortice poate fi şi ea condiţia
anatomică preexistentă unei disectii de aortă.
Necroza mediei (degenerescenţa chistică a mediei)..se găseşte în 20% din
cazurile de disectie aortică.
 Rolul ateromatozei aortice în producerea disecţiei de aortă a fost dezbătut
pe larg, dar se pare că arareori o breşă intimală se produce la nivelul unei plăci
ateromatoase ulcerate.
Unele cardiopatii congenitale pot sta la baza disecţiei de aortă. Bicuspidia
aortică se asociază frecvent cu disecţia (de 9 ori mai frecvent decât la cei cu
valva aortică tricuspă). Faptul este explicat prin posibila prezenţă a unor
anomalii ale peretelui aortic la cei cu bicuspidie. Disecţia de aortă se găseşte
mai frecvent la pacienţii cu coarctaţie de aortă probabil atât datorită prezenţei
hipertensiunii arteriale la aceşti pacienţi, cât şi datorită asocierii frecvente între
coarctaţie şi bicuspidie.
Traumatismele sunt cauze rare dar recunoscute de disecţie aortică. Mai
frecvent este vorba de breşe intimale la nivelul istmului aortic produse prin
traumatisme toracice închise. Mai recent, o categorie nouă de traumatisme pot
sta la baza disecţiei de aortă şi anume traumatismele iatrogene din cursul
chirurgiei cardiace. Aceste traumatisme se pot produce la locul de canulare a
aortei ascendente sau la locul de canulare al arterelor femurale sau iliace
(putând determina o disecţie retrogradă), la nivelul aortotomiei sau la locul de
clampare aortică, la nivelul unui balon de contrapulsaţie intraaortică sau
consecutiv cateterismelor arteriale şi cardiace.
Jumătate din disecţiile ce survin la femeia tânără (de vărstă sub 40 de ani)
interesează gravidele şi în special primiparele. Disecţia survine de obicei în
trimestru al II-lea sau chiar în cursul travaliului. Mecanismele care intervin sunt
puţin cunoscute, dar unii factori favorizanţi cum ar fi hipertensiunea arterială
gravidică şi impregnarea cu progesteron a ţesuturilor pot fi luate în discuţie.
ANATOMIA PATOLOGICĂ
Poarta de intrare reprezintă locul pe unde lumenul adevărat comunică cu
lumenul fals al disecţiei aortice. În prezent teoria acceptată este cea a breşei
intimale preexistente, care initiază procesul. Poarta de intrare poate avea
localizări diverse, dar cel mai frecvent ea se găseşte pe aorta ascendentă.
Procesul de disecţie aortică se întinde în două planuri: în plan frontal (de-
a lungul aortei) şi în plan transversal (urmărind circumferinţa aortei). În plan
frontal disecţia se poate întinde anterograd, adică în sensul fluxului sanguin, sau
retrograd, în sens invers fluxului sanguin. În plan transversal disecţia poate
interesa între jumătate şi două treimi din circumferinţa aortică. Ea poate
progresa pe o direcţie helicoidală. Lumenul fals astfel creat este cel mai frecvent
posterior şi pe dreapta pe aorta ascendentă, postero-superior pe crosă şi
posterior şi pe stânga pe portiunea descendentă toracică.
Procesul de disecţie se poate extinde la toate colateralele aortice, dar
interesate mai frecvent sunt cele de calibru mare. Aceste ramuri ale aortei pot fi
"astupate" de procesul de disecţie sau pot fi ele însele sediul progresiunii
acesteia.
În aceste cazuri apar semnele de ischemie în teritoriul respectiv (ischemia
cerebrală, a membrelor, viscerală, renală sau coronariană).
 Ruptura peretelui extern (adventicial) al lumenului fals se produce cel
mai frecvent în pericard sau în cavitatea pleurală stângă. Deseori pot fi găsite
hematoame pericardice şi mediastinale fără existenţa unei rupturi adventiciale.
Acestea se produc prin extravazare de sânge din lumenul fals.
Orificiul de reintrare este reprezentat de o altă breşă intimală decăt poarta
de intrare şi care permite sângelui circulant să treacă din lumenul fals înapoi în
lumenul real al aortei. Acest fenomen permite decomprimarea lumenului fals cu
posibila repermeabilizare a unor colaterale şi ameliorarea unor ischemii care
eventual complică leziunea. Orificiul de reintrare este mai rar identificat decât
poarta de intrare.
CLASIFICAREA DISECTIEI DE AORTĂ
Există două clasificări privind localizarea şi extinderea disecţiei care sunt
frecvent utilizate: clasificarea DeBakey şi clasificarea Stanford .
Clasificarea DeBakey cuprinde trei tipuri de disecţie de aortă:
- tipul I - leziunea intimală este situată pe aorta ascendentă, iar disecţia
depăşeşte distal originea arterei subclavii stângi;
- tipul II - disecţia este limitată la aorfa ascendentă (nu depăşeşte distal
originea arterei subclavii stângi);
- tipul III - disecţia nu interesează aorta ascendentă şi are două varietăţi: ·
tipul IIIA - disecţia interesează aorta descendentă toracică;
· tipul IIIB - disecţia cuprinde aorta descendentă, aorta abdominală şi
arterele iliace.

Clasificarea Stanford descrie două tipuri de disecţie de aortă:

- tipul A - disecţia afecteză aorta ascendentă cu sau fără interesarea
crosei;
-tipul B - cuprinde bolnavii la care disecţia este localizată la aorfa
descendentă, cu sau fără extensie proximală sau distală, dar fără interesarea
aortei ascendente (se suprapune peste tipul III DeBakey).
MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTIC
Pacienţii cu disectie de tip A sunt, în general, mai tineri şi includ pacienţii
cu sidrom Marfan şi ectazie anulo-aorfic, în timp ce disecţia de tip B se
întălneşte, de regulă, la bărbaţi de vârstă medie sau vârstnici. Disecţia de aortă
poate apărea însă la orice vărstă (inclusiv la copii sau tineri, cu o menţiune
specială pentru disecţia de aortă apărută la femeile gestante, în al treilea
trimestru de sarcină).
Durerea este simptomul cel mai constant. Durerea este acută, intensă, cu
senzaţie de moarte iminentă. Localizarea acesteia este de obicei precordială sau
interscapulovertebrală. Durerea este caracteristică prin progresia ei pe traiectul
aortei. Uneori punctul iniţial al durerii sugerează poarta de intrare. Migrarea
durerii sugerează progresiunea disecţiei. Disecţia poate să fie însă şi complet
nedureroasă.
Tensiunea arterială crescută este regula la pacienţii cu disecţie de aorfă.
Tensiunea trebuie măsurată la ambele braţe. Este obligatorie căutarea pulsurilor
la toate extremităţile. Hipotensiunea trebuie să sugereze ruptura. Şocul se
datorează, în general, rupturii în pericard cu tamponadă, rupturii în pleură cu
exsangvinare sau insuficienţei miocardice prin infarct miocardic. Semne clinice
de şoc se pot manifesta în diverse momente ale evoluţiei unei disecţii de aortă.
Şocul mai poate avea drept cauză hipovolemia prin sechestrarea unui volum
circulant în hematoamele periaortice importante care constituie lumenul fals şi
insuficienţa aortică majoră (produsă prin dezinsertia comisurilor valvulare,
întălnită în 30-60% din disecţiile de tip I).
Insuficienţa aortică este destul de frecventă în cazul disecţiei aortei
proximale. Apariţia unui suflu diastolic până la o insuficienţă aortică majoră
asociat cu durerea este evocatoare pentru o disecţie acută de aortă, în special
dacă aceste elemente lipseau anterior. Implicarea valvei aortice într-o disecţie
sugerează cu putere existenţa porţii de intrare la nivelul aortei ascendente.
Semnele de insuficienţă ventriculară stângă se pot datora insuficienţei
aortice severe sau unui infarct miocardic datorat compromiterii fluxului sangvin
coronarian. Disecţia arterelor coronare poate masca diagnosticul deoarece în
faţa unui bolnav cu durere toracică electrocardiograma nu mai are în acest caz
un caracter discriminator. Astfel, sunt citate în literatură un număr important de
disecţii tratate din eroare cu agenţi trombolitici.
Dispariţia sau diminuarea unui puls periferic poate fi un semn clinic
sugestiv pentru existenţa disecţiei de aortă, în special dacă este judecat în
context clinic. Obstrucţia unei artere viscerale reprezintă deja o complicaţie în
cadrul evoluţiei unei disecţii de aortă. Atunci când sunt interesate trunchiul
brahiocefalic arterial şi/sau carotida stângă apar deficite neurologice.
Cuprinderea ramurilor medulare în procesul de disecţie determină paraplegie.
Afectarea arterelor renale determină insuficienţă renală iar cea a arterelor
digestive ischemie splanhnică.
În mod excepţional disecţia aortică este asimptomatică şi poate trece
neobservată.
EXAMENE PARACLINICE
Radiografia toracică este un examen obligatoriu. Este anormală în 80%
din cazuri. Modificările cele riiai frecvente sunt lărgirea mediastinului superior,
aspect de dublu contur aortic, cardiomegalie şi un eventual revărsat pleural
stăng.
Electrocardiograma permite realizarea unui diagnostic diferenţial cu
infarctul acut de miocard. Semnele de ischemie sau necroză pe electrocar-
diogramă pot însă semnifica extinderea disecţiei la arterele coronare.
Echocardiografia transtoracică poate preciza existenţa unei dilataţii de
aortă ascendentă, poate pune în evidenţă existenţa unui fald intraluminal,
precum şi a insuficienţei aortice. De asemenea, este foarte utilă pentru
aprecierea funcţiei contractile a ventriculului stăng şi pentru a pune în evidenţă
existenţa revărsatelor pericardice. Echocardiografia transtoracică are valoare
limitată în precizarea por(ii de intrare în disecţie şi în aprecierea extinderii ei.
Echografia transesofagiană (ETE) s-a impus în ultimii ani ca un examen
extrem de util în explorarea aortei toracice Datorită caracterului ei puţin invaziv,
ETE poate fi practicată la patul bolnavului sau chiar în sala de operaţie. ETE
poate preciza poarta de intrare în circa 80% din cazurile de disecţie de tip A,
poate arăta faldul intimal, precizează competenţa valvei aortice şi permite
evaluarea funcţiei ventriculare stăngi. ETE vizualizează mai greu crosa aortei şi
aorta descendentă. Metoda nu vizualizează bine aorta abdominală şi nu permite
evaluarea perfuziei viscerale.
Tomografia computerizată (CT) permite o examinare cu bună
specificitate în special dacă se foloseşte substanţă de contrast. Din păcate nu
permite precizarea poriii de intrare şi nici starea valvei aortice. În marea
majoritate a cazuritor CT permite stabilirea tipului de disecţie, interesarea
arcului aortic şi demensiunea aortei. În multe centre este examenul de primă
intenţie la paceinţii cu suspiciune de disecţie de aortă. Reconstrucţia
tridimensională folosind CT (CT spiral) este o metodă de diagnostic foarte
precisă pentru diagnosticul disectiei de aortă. Vizualizează lumenul adevărat şi
fals, chiar dacă acesta din urmă,este trombozat. Prin aceaste caracteristici CT
spiral devine metoda de elecţie în majoritatea cazurilor de disecţie de aortă.
Rezonaţa magnetica nucleară permite realizarea de secţiuni longitudinale
la nivelul aortei. De asemenea, permite precizarea porţii de intrare şi a
competenţei valvei aortice. Din păcate accesibilitatea la acest examen în condiţii
de urgenţă este foarte timitată, având în vedere starea generală alterată a
pacienţilor şi necesitatea monitorizării lor continue. Aceştia sunt de multe ori
intubaţi şi au conectate o serie de dispozitive (seringi automate etc.). Totodată
mulţi dintre aceşti pacienţi gravi nu pot sta complet nemişcaţi pe perioada
necesară efectuării investigaţiei.
Aortografia pe cale arterială a fost considerată mult timp examenul de
referinţă în disecţia de aortă Ea permite uneori determinarea poziţiei porţii de
intrare şi extinderea disecţiei (şi deci şi tipurile de disecţie şi extinderea
procesului la nivelul colateralelor majore). De asemenea, permite evaluarea
funcţiei ventriculului stâng (ventriculografie stângă), a funcţionalităţii valvei
aortice şi a stării coronarelor (coronarografie selectivă). Accesibilitatea metodei
este mare în serviciile de chirurgie cardiovasculară şi cardiologie şi poate fi
practicată de urgenţă.
În ciuda avantajelor prezentate, introducerea cateterelor în aorta disecată
şi injectarea de substanţă de contrast pot precipita ruptura aortei şi apariţia tam-
ponadei cardiace. În ultimii ani din ce în ce mai mulţi autori optează pentru
înlocuirea acestei explorări cu ETE.
EVOLUTIA ŞI COMPLICATIILE DlSECTIEI DE AORTĂ ,
Prognosticul disecţiilor aortice netratate este, în general, nefast, dar el
depinde totuşi de tipul de disecţie şi de complicaţiile asociate. În ceea ce
priveşte disecţiile de aortă ascendentă, mortalitatea este de 60% în primele 24
de ore, 75% în prima săptămână şi 90% la 3 luni.
În 10% din cazuri disecţia aortică se poate cicatriza spontan. În cea mai
mare parte din cazuri se găseşte un orificiu de reintrare la nivelul aortei
abdominale sau al arterelor iliace. În aceste cazuri poarta de intrare este
localizată cel mai frecvent la nivel istmic. Lumenul fals este mai larg decât cel
adevărat, este reendotelizat şi uneori trombozat.
O serie de complicaţii pot apare în cursul evoluţiei disecţiei de aortă.
Ruptura aortică reprezintă principala cauză de deces. Frecvenţa ei mare este
explicată prin fragilitatea peretelui extern al lumenului fals (adventicial). Ea se
produce cel mai frecvent la nivelul aortei ascendente şi conduce la
hemopericard şi tamponadă pericardică acută sau la hemotorax cu exsangvinare
consecutivă.
Complicaţiile valvulare sunt reprezentate de insuficienţa aortică şi, mai
rar, de obstrucţia aortică, ce poate apărea atunci când breşa intimală este mare şi
se întinde pe o porţiune mare a circumferinţei aortice. În asemenea cazuri cea
mai mare parte a fluxului sanguin ia calea lumenului fals şi dacă nu există
orificiu de reintrare se poate produce ocluzia lumenului re~l al aortei.
Obstrucţia colateralelor aortice se poate produce prin mai multe
mecanisme: obstrucţia unui vas prin flap intimal, extinderea disecţiei la o
colaterală sau tromboza vasului ca o consecinţă a scăderii debitului în lumenul
aortic. Uneori însă vasele excluse de disecţie pot fi perfuzate din lumenul fals
datorită unei porţi de reintrare apărute la acest nivel.
În functie de colateralele obstruate pot apare infarct acut de miocard,
accident vascular cerebral, ischemie de membre inferioare, paraplegie,
insuficienţă renală, ischemie mezenterică.
Compresia structurilor de vecinătate este o altă complicaţie. Cel mai
frecvent se produce compresia trunchiului arterei pulmonare. Acest lucru se
explică prin faptul că trunchiul arterei pulmonare şi aorta ascendentă au o
adventice comună. Extravazarea sanguină periaortică înconjoară şi artera
pulmonară şi o comprimă. Astfel au fost descrise tablouri clinice de insuficienţă
cardiacă prin stenoză extrinsecă de arferă pulmonară în cadrul disecţiilor
aortice.
Alte complicaţii sunt fistulele aortă - atriu stâng sau drept sau aorfoven-
triculare în cazul extensiei retrograde spre sept sau peretele atrial adiacent. De
asemenea, extinderea la sept poate explica apariţia unui bloc AV de grad înalt.

INDICATIILE TERAPEUTICE LA PACIENTII CU DISECTIE , , ,

ACUTA DE AORTĂ
Scopul central al tratamentului la pacienţii cu disecţie acută de aorfă este
prevenirea decesului şi a leziunilor organice ireversibile. Încercarea de a
controla sau trata complicaţiile vasculare periferice ale disecţiei este lipsită de
sens dacă principalele cauze de deces nu sunt rezolvate direct şi rapid.
 Tratamentul chirurgical este indicat în toate disecţiile care interesează
aorta ascendentă şi este de urgenţă. O excepţie poate fi reprezentată de pacienţii
care au suferit un accident vascular ischemic masiv sau care au afecţiuni
terminale (de exemplu cancere metastatice sau în caz de infarct mezenteric
depăşit). Vârsta avansată, anuria sau colapsul nu contraindică formal
intervenţia.
De asemenea tratamentul poate fi conservator în rarele cazuri în care
lumenul fals este deja trombozat. Riscul de ruptură este mai mic (dar nu nul) în
această situaţie. De aceea se impune monitorizarea imagistică seriată.
Pentru cazurile în care disecţia nu interesează aorfa ascendentă, indicaţia
chirurgicală este mai nuanţată şi se stabileşte în funcţie de prezenţa
complicaţiilor. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când există semne de
ruptură iminentă (durere persistentă, hipotensiune, hemotorax stâng), ischemia
membrelor inferioare, insuficenţă renală, parapareză sau paraplegie sau sindrom
Marfan.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL: OBIECTIVE ŞI PRINCIPII
Tratamentul chirurgical are ca obiective prevenirea morţii prin
exsanguinare, restabilirea fluxului arferial în aortă şi ramurile sale, desfiinţarea
prin excizie şi înlocuire a disecţiei dacă aceasta este posibilă sau închiderea
comunicărilor dintre lumenul adevărat şi cel fals cu eliminarea potenţialului de
progresiune a disecţiei, eliminarea zonei intrapericardice a aorfei ascendente
disecate pentru a preveni ruptura acesteia în pericardul liber, rezolvarea unei
insuficienţe aortice şi restabilirea fluxului arterial în ramurile aortice care au
fost ocluzionate prin disecţie.
Tratamentul medicamentos perioperator se face cu nitroprusiat de sodiu
intravenos şi beta-blocante, cu urmărirea atentă a funcţiei renale, a tensiunii
arteriale, a presiunii venoase centrale şi a electrocardiogramei.
În cazul în care poarta de intrare este la nivelul aortei ascendente, iar
valva aortică nu este afectată şi nu există insuficienţă aortică se va practica o
interpoziţie de proteză la nivelul aortei ascendente în poziţie supracoronariană.
În cazul afectării valvei aorfice (cu insuficienţă aortică), a bolii anuloectaziante,
a sindromului Marfan sau Ehlers-Danlos se indică înlocuirea compozită a valvei
aortice şi aortei ascendente cu reimplantarea coronarelor în proteză (operaţia
Bentall sau Cabrol). În cazul afectării crosei aortice se recomandă înlocuirea
completă (la pacienţi mai tineri, sub 60 de ani) sau parţială (la pacienţi mai
vârstnici, de peste 60 de ani) a crosei. Dacă aorfa disecată nu a fost îndepărtată
în întregime, cilindrii de disecţie pot fi lipiţi cu un clei biologic special în
vecinătatea marginii libere (unde aorta a fost tăiată şi unde urmează să fie
realizată sutura cu proteza vasculară).
În cazul disecţiei distale se poate extirpa zona disecată sau zona care
conţine poarta de intrare. O altă variantă este inserarea unei proteze armate în
lumenul vascular.
REZULTATE
 Morfalitatea precoce este apreciată la 15-20% pentru tipul A Stanford
(tipurile I şi II DeBakey) de disecţie. Decesul se produce prin hemoragie,
insuficienţă cardiacă, leziuni cerebrale (10%). Mortaiitatea precoce e
semnificativ mai mică pentru operaţiile conservatoare (realipirea cilindrilor de
disecţie cu clei etc.) faţă de înlocuirea aortei ascendente şi a crosei.
Supravieţuirea este de 50% la 5 ani şi 35-40% la 10 ani. Pentru tipul III,
mortalitatea precoce este de 10% la bolnavii fără complicaţii şi de 25-50% la cei
cu ruptură sau altă complicaţie. Supravieiuirea la distanţă este asemănătoare cu
cea a bolnavilor cu disectie de aortă ascendentă.
O serie de ,factori influenţează mortalitatea perioperatorie: intervalul de
timp între diagnostic şi operaţie, existenţa tamponadei cardiace, existenţa
insuficienţei renale acute, infarctul acut de miocard şi accidentul vascular
cerebral preoperator. Existenţa unei insuficienţe aortice preoperatorii nu pare să
influenţeze mortalitatea perioperatorie.
Factorii care influentează morfalitatea tardivă sunt accidentul vascular
cerebral, infarctul acut de miocard şi insuficienţa renală.
Este necesară supravegherea periodică a bolnavilor, inclusiv prin
tomografie computerizată şi rezonanţă magnetică nucleară.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE AORTEI

Dintre mecanismele de producere a leziunilor traumatice ale aortei
amintim plăgile înţepate sau prin arme de foc şi traumatismele închise. În
principiu putem clasifica leziunile traumatice ale aortei în leziuni produse în
urma traumatismelor închise şi leziuni penetrante ale aortei.
LEZIUNILE AORTEI DIN TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE
Ruptura traumatică a aortei toracice reprezintă cea mai frecventă leziune
traumatică a unui vas mare intratoracic. În general, leziunile astfel produse sunt
rupturi transversale, de obicei circumferenţiale ale intimei asociate unor leziuni
mai mult sau mai puţin întinse ale mediei şi adventicei. În cazul interesării
tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, aşa cum este cazul în circa 85% din
cazurile de traumatism al aortei toracice, moartea survine imediat prin
hemoragie masivă în cavitatea pleurală şi exsangvinare. De cele mai multe ori
leziunea este localizată şi nu determină diseciia aortei decât în cazul unor
leziuni preexistente ale peretelui
arterial. Localizarea leziunii traumatice este cel mai fre.cvent la nivelul
istmului aortic (90-95% din cazuri), adică în portiunea iniţială a aortei
descendente, imediat distal de ori~inea subclaviei stângi. În peste 95% din
cazuri această leziune este rapid fatală. In circa 5% din cazuri există mai mult
de o singură leziune.
Stabilirea diagnosticului de ruptură traumatică a aortei necesită un mare
grad de suspic~une din partea medicului, dat fiind faptul că majoritatea
pacienţilor au şi alte leziuni asociate. Din nefericire nu există semne clinice
patognomonice, dar, dacă tratamentul nu se instituie imediat, consecinţa va fi
cel mai probabil moartea imediată.
Durerea toracică şi în spate şi dispneea sunt semnele clinice cele mai
frecvente dar ele pot fi atribuite şi leziunilor parietale. Rar sunt întâlnite semne
ale prezenţei unei mase mediastinale (disfagie, stridor sau wheezing, răguşeală,
semne de obstrucţie a cavei superioare). Alte semne clinice care pot apărea sunt
diferenţa între tensiunile arteriale măsurate la cele două braţe, scăderea
amplitudinii pulsului la femurale ("sindromul de pseudocoarctaţie"), un suflu
sistolic precordial şi/sau interscapular sau paraplegia (trau
matică sau ischemică). Fig. 21.15. Aortografie la un pacient ce a Dintre
examenele paraclinice suferit un traumatism toracic intens (accident menţionăm
importaţa deosebită a exa- de motocicletă) sugerănd ruptura traumatică menului
radiologic, acesta evidenţiind a aortei toracice (săgeţile negre). semne ale unei
hemoragii mediastinale
în 90-95% din cazurile de ruptură de aortă toracică. Se evidenţiază
lărgirea mediastinală, lipsa conturului net al butonului aortic, obstruarea
ferestrei aortopulmonare (între aortă şi trunchiul pulmonarei), devierea la
dreapta a traheei şi împingerea în jos a bronhiei principale stângi.
În cazul existenţei suspiciunii de ruptură a aortei este necesară
confirmarea sau excluderea rapidă a diagnosticului. Există patru metode
diagnostice imagistice pentru a realiza acest scop: angiografia, tomografia
computerizată, echografia şi RMN.
Angiografia este probabil metoda cea mai sigură (fig.21.15). Are ca
dezavantaj folosirea de substanţe potenţial nefrotoxice şi durata mai lungă până
la efectuare.
Tomografia computerizată (CT) este o metodă mai puţin fidelă. S-au
stabilit o serie de criterii de pozitivitate şi de negativitate pentru examenul CT
(tabelul 21.3). Orice semn pozitiv de ruptură de aortă pe CT trebuie urmat de
aortografie. Pentru excluderea unei leziuni aortice este nevoie ca toate criteriile
de negativitate să fie îndeplinite.
Tabelul 21.3
Criterii CT folosite Tn diagnosticul rupturii traumatice a aortei
Criterii de negativitate pentru o ruptură de Criterii de pozitivitate pentru
o
aortă pe CT ruptură de aortă pe CT
1. Opaciefiere bună a aortei prin substanţa de 1. Hematom mediastinal
în
contrast contiguitate cu aorta
2. Lipsa de artefacte 2. Prezenţa unui fals anevrism
3. Studiul este complet 3. Contur neregulat al aortei
4. Filmul este interpretat de un radiolog cu 4. Lumen aortic septat
experienţă 5. Prezenţa unui fald intimal
 5. Absenta criteriilor de ozitivitate
Echografia transesofagiană are ca avantaje asupra aortografiei faptul că
este mai puţin invazivă, mai rapid de efectuat şi poate fi efectuată practic
oriunde chiar în timpul desfăşurării altor manevre. Dezavantajul metodei constă
în aceea că nu poate vizualiza întotdeauna arcul aortic şi ramurile sale. De aceea
un examen negativ nu exclude în totalitate existenţa unei leziuni vasculare.
Rezonanţa magnetică nucleară este o metodă foarte bună pentru
vizualizarea aortei toracice şi în special a disecţiei şi a anevrismelor, dar este
mai puţin accesibilă. Are dezavantajul că pacientul trebuie să stea absolut
nemişcat şi fără aparatura care unui traumatizat grav îi este de multe ori
indispensabilă.
Atitudine terapeutică
În cazul rupturii traumatice a aortei toracice rezolvarea chirurgicală este
tratamentul de elecţie. Cu toate acestea există o serie de situaţii în care
intervenţia chirurgicală pentru ruptura de aortă nu este prioritatea absolută: (1)
la pacienţii politraumatizaţi unele leziuni precum hematomul epidural sau
hemoragia masivă intraabdominală trebuie rezolvate mai întâi, (2) la pacienţii
relativ stabili hemodinamic se intervine întâi farmacologic imediat ce există
suspiciunea unei rupturi de aortă şi (3) la patru categorii de pacienţi se continuă
tratamentul farmacologic şi se amână intervenţia chirurgicală. Aceste categorii
sunt: (a) pacienţii cu leziuni cerebrale severe la care şansa de supravieţuire
neurologică este redusă vor fi operaţi abia când există semne de recuperare
neurologică, (b) pacienţii în stare septică (sepsis) vor fi operaţi abia după ce
această stare este sub control, (c) pacieniii cu arsuri extinse vor fi operaţi după
ce riscul de sepsis este redus semnificativ şi (d) pacienţii cu traumatisme severe
ale plămânului drept care nu pot tolera colabarea plămânului stâng necesară
pentru reconstrucţia aortei vor fi operaţi după refacerea plămănului drept.
Atitudinea iniţială în faia pacientului suspect de ruptură de aortă toracică
este aceeaşi ca în faţă oricărui pacient sever traumatizat. În cazul în care
pacientul este stabil hemodinamic se instituie tratamentul farmacologic cu beta-
blocante, eventual asociate cu nitroprusiat de sodiu. În cazul în care pacientul
este instabil hemodinamic se indică evaluarea rapidă şi tratamentul cauzei
instabilităţii hemodinamice. Este de reţinut că ruptura aortei în traumatismele
închise nu este o sursă de instabilitate hemodinamică. În cazul rupturii complete
degradarea este bruscă şi dramatică, doar intervenţia chirurgicală instantanee
putând salva viaţa bolnavului. În rest, instabilitatea hemodinamică are de obicei
drept cauză o
hemoragie (abdominală, pelvir)ă etc.). Rezolvarea acesteia reprezintă o
prioritate asupra tratamentului chirurgical al rupturii aortei.
Tratamentul definitiv al rupturii traumatice de aortă este cel chirurgical.
Abordul este diferit în funcţie de localizarea leziunii, iar o expunere bună este
cheia rezolvării chirurgicale. În cazul leziunilor aortei descendente abordul este
posterolateral stâng (prin spaţiul IV intercostal sau patul coastei a V-a). Pentru
leziunile aortei ascendente sau crosei, abordul este prin sternotomie mediană.
Obiectivul tratamentului chirurgical este repararea peretelui aortic cu
respectarea lumenului şi a continuităţii aortice. Repararea poate consta în sutură
termino-terminală după deschiderea aortei, dar mai frecvent constă în
interpoziţia unei proteze scurte (3-4 cm) (fig.21 .16).
LEZIUNILE PENETRANTE ALE AORTEI
În general leziunile penetrante ale marilor vase sunt mai evidente iar
atitudinea terapeutică mai clară decăt în cazul traumatismelor toracice închise.
Manifestările clinice depind în oarecare măsură de tipul agentului vulnerant.
Plăgile înţepate sau tăiate determină hemoragie, false anevrisme şi mai rar
fistule arterio-venoase. Proiectilele (gloanţe, schije etc.) pot determina
hemoragie, anevrisme şi fistule arterio-venoase prin interesarea întregii grosimi
a peretelui vascular sau tromboză prin interesarea doar partială a peretelui
vascular. Proiectilele determină leziuni mai extinse la nivelul vaselor şi
ţesuturilor din jur. De aceea hemoragiile produse de acestea, în general, nu
încetează de la sine, cum se întâmplă uneori în cazul plăgilor înţepate.
Hemoragia poate fi externă, imediat evidentă, internă sau mixtă. În cazul
hemoragiei externe se recomandă iniţial controlul prin presiune, dar uneori este
necesară intervenţia chirurgicală imediată cu expunerea vasului lezat pentru
realizarea hemostazei.
Hemoragia internă se poate produce în cavitatea pleurală, cavitatea
pericardică sau în mediastinul extrapericardic. O sângerare arterială sistemică în
cavitatea pleurală nu va putea fi oprită prin compresia de către plămân, chiar
dacă acesta este ventilat cu presiune pozitivă, spre deosebire de sângerarea
venoasă sau din sistemul arterial pulmonar. Orice sângerare în cavitatea
pericardică (arterială sistemică, arterială pulmonară sau venoasă) poate
determina tamponada cardiacă. De asemenea, o sângerare arterială sistemică în
imediata vecinătate a pericardului dar în afara sa poate tampona cordul. O
sângerare arterială în ţesuturile moi mediastinale se comportă ca un hematom
pulsatil. Dacă acesta se găseşte în vecinătatea traheei poate determina compresia
acesteia.
LEZIUNILE RAMURILOR ARCULUI AORTIC ÎN
TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE
Mecanismele de producere a acestor leziuni sunt aceleaşi care sunt
implicate şi în producerea leziunilor aortei, respectiv acceleraţia şi deceleraţia
rapidă. Cel mai frecvent se întâlneşte ruptura trunchiului brahiocefalc în
apropierea originii. Leziunile carotidei comune şi subclaviei stângi sunt mult
mai rare. Pe radiografie se remarcă lărgirea mediastinului superior, apariţia unei
arii radio-opace la nivelul vârfului pulmonar drept şi devierea traheei.
Diagnosticul de certitudine este cel angiografic. Principiile de tratament sunt
similare cu cele ale tratamentului rupturii de aortă descendentă.
Reconstrucţia trunchiului brahiocefalic se face prin sternotomie mediană.
Se realizează un pontaj arterial cu o proteză (din Dacron) de la aorta ascendentă
la trunchiul brahiocefalic distal de leziune. Se monitorizează intraoperator
electroencefalografic pacientul, iar la apariţia modificărilor EEG se introduce un
şunt sau se poate iritroduce un şunt de la început în toate cazurile.
În cazul leziunilor carotidei comune stângi sau subclaviei stângi
principiile terapeutice rămân aceleaşi. Abordul se face fie prin sternotomie
mediană, fie printr-o toracotomie antero-laterală înaltă, fie prin ambele.
Toracotomia anterolaterală înaltă (în spaţiul III sau IV intercostal) oferă
expunerea cea mai rapidă a por~iunii iniţiale a celor două artere şi este folosită
de elecţie la pacienţii cu instabilitate hemodinamică.
LEZIUNILE RAMURILOR ARCULUI AORTIC ÎN
TRAUMATISMELE PENETRANTE
Dacă cordul, aorta şi portiunea proximală a trunchiului brahiocefalic
arterial sunt mai frecvent lezate în cadrul traumatismelor toracice închise,
traumatismele penetrante afectează mai frecvent carotidele comune şi
subclaviile ca şi venele jugulare, subclavii, brahiocefalice şi cava superioară.
Rata de mortalitate este foarte mare atăt datorită debitului sangvin crescut al
acestor vase, cât şi datorită probabilităţii mari de lezare neurologică.
În cazul leziunilor penetrante ale marilor vase intervenţia chirurgicală se
impune imediat. În cazul pacienţilor instabili hemodinamic, după urmarea
paşilor standard din protocolul de resuscitare toracotomia se efectuează chiar la
nivelul
camerei de urgenţă, iar transportul în sala de operaţie se.face abia după
controlul sângerării şi reechilibrare.
Pacienţii care sunt într-o stare stabilă din punct de vedere hemodinamic
trebuie evaluaţi rapid şi apoi transportaţi de urgenţă la sala de operaţie.
"Indiferent de cât de stabili ar părea aceşti pacienţi, ei sunt într-un pericol
iminent de colaps vascular prin hemoragie exsangvinantă care este foarte
probabil să fie ireversibilă dacă expunerea operatorie nu s-a făcut înainte ca
aceasta să apară" (DeBakey, 1970).
Vor fi urmate principiile chirurgiei vasculare şi anume controlul iniţial
proximal şi distal al vasului ce urmează a fi reparat, sutura vasului fără
îngustarea lumenului şi anastomoze fără tensiune.

FISTULELE ARTERIO-VENOASE POSTTRAUMATICE

Când agentul traumatic realizează simultan o plagă laterală arterială şi
una pe vena satelită, fistula se constituie imediat. Alteori, ea apare tardiv prin
deschiderea în vena satelită a unui hematom pulsatil sau a unui anevrism
posttraumatic. Factorul traumatic reiese de obicei clar din anamneză, dar există
şi situaţii în care manifestările clinice iniţiale, mai puţin zgomotoase, nu permit
stabilirea legăturii între traumatism şi complicaţia prezentă. Localizarea fistulei
este variabilă: la membre, în regiunile cervicală, toracică etc.
Principala modificare hemodinamică determinată de fistula arterio-
venoasă este reprezentată de trecerea unei cantităii de sânge direct din arteră în
venă, cu ocolirea reţelei capilare. Volumul sangvin şuntat prin fistulă depinde
de suprafaţa acesteia, calibrul axului arterial de alimentare şi distanţa faţă de
cord. Modificările morfo-funcţionale pe care le determină sunt în funcţie de
calibrul, durata de evoluţie a fistulei, de vârsta la care a apărut, de starea cardio-
circulatorie a pacientului şi în mod esenţial în funcţie de debitul de sănge al
fistulei.
În amonte de comunicare artera se dilată şi se alungeşte, în timp ce în
aval fluxul arterial scade şi calibrul arterei diminuă. În sectorul venos satelit
creşte presiunea venoasă şi proportia sângelui oxigenat (arterial), având ca
urmare creşterea saturaţiei în oxigen. Reţeaua venoasă din vecinătate se dilată şi
devine pulsatilă, circuitul sangvin suplimentar implicat de fistulă determină
creşterea întoarcerii venoase spre cord şi a debitului şi ritmului cardiac. Se poate
ajunge în timp la suferinţă cardiacă prin suprasolicitare diastolică (prin creşterea
presarcinii): insuficienţă cardiacă hiperdinamică.

Manifestări clinice şi diagnostic

Semne clinice generale. Trecerea unei cantităţi de sânge prin fistulă
determină scăderea moderată a tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, însă
mecanismele compensatorii pot menţine componenta sistolică la valori normale
sau chiar crescute. Creşterea ritmului cardiac, a întoarcerii venoase, a volumului
circulator şi a debitului cardiac alcătuiesc sindromul hiperkinetic. Ritmul
cardiac scade dacă se întrerupe temporar comunicarea prin fistulă (prin
comprimarea arterei în amonte de fistulă).
Semne regionale. Trunchiurile venoase alimentate de fistulă se dilată şi la
nivelul lor presiunea creşte. Venele mari din vecinătatea fistulei devin pulsatile.
Artera din amonte se dilată, se alungeşte şi este hiperpulsatilă. Pulsul este mai
amplu deasupra fistulei, dar în aval are o amplitudine scăzută. Pot fi prezente
chiar semne de ischemie. Dacă fistula se constituie în perioada de creştere,
fluxul sangvin crescut sau hiperpresiunea venoasă determină hipertrofia extrem
itătii.
Semne locale. La nivelul fistulei, palpator, se percepe tril sistolo-
diastolic, continuu, cu întărire sistolică. La auscultatie se constată suflu continuu
cu maxim de intensitate la nivelul fistulei, dar transmis pe axele vasculare
(arterial şi venos) la distanţă. În dreptul fistulei poate fi prezentă o tumefacţie cu
grad de pulsatilitate variabil. Distal de fistulă pot exista semne clinice de
ischemie cronică sau de stază venoasă cu edem cronic, ulceraţii cronice atone,
hiperpigmentare tegumentară .
Fistula apare ca o comunicare directă, prin intermediul unei cavităţi anevrismale
sau prin intermediul unui canal. În venele alimentate de fistulă substanţa de
contrast trece rapid, înainte de a opacifia arterele din aval. Trunchiurile venoase
sunt dilatate şi cu flux abundent şi rapid.
Oximetria evidenţiază valori mari in vena alimentată de fistulă. Presiunea
venoasă este maximă la nivelul comunicării arterio-venoase.
Examenul ecografic cu Doppler poate da şi el informaţii cu privire la
acest tip de leziune.
EVOLUTIE. COMPLICATII
În cazul fistulelor cu debit mare situate pe vase importante insuficienţa
cardiacă se instalează precoce. Evoluţia spontană se caracterizează prin apariţia
complicaţiilor: ischemie în teritoriul situat în aval de fistulă, hemoragii prin
ruptura unor vene dilatate, ulceraţii cutanate, dilataţii anevrismale ale arterei de
alimentare.
Rar pot apare complicaiii de temut: embolia pulmonară şi infecţia
endovasculară locală.
TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical şi are ca obiectiv suprimarea fistulei şi
restabilirea fluxului sangvin arterial şi venos. Intervenţia trebuie să fie cât mai
precoce atunci când fistula are debit mare sau dacă este prezentă la copii. Există
mai multe procedee chirurgicale, în funcţie de mărimea şi localizarea fistulei
Dacă fistula se prezintă ca o cavitate inter-arterio-venoasă, disecţia este
dificilă, dar se poate realiza hemostaza prealabilă (controlul vaselor). Se poate
realiza endoanevrismorafia care constă în secţionarea rapidă a sacului urmată de
sutura rapidă a orificiilor arteriale din interiorul sacului anevrismal.
Când comunicarea arterio-venoasă se face printr-un canal, acesta se poate
ligatura sau, mai bine, se va secţiona între ligaturi. Dacă acest canal este larg se
preferă secţiunea-sutură.
Fistula poate fi abordată transvenos sau transarterial: se sectionează vena
sau artera, se suturează zona de comunicare, apoi se resuturează vena,sau artera.
Dacă nu se poate efectua hemostaza provizorie eficace şi disecţia venei
este periculoasă (de exemplu, fistula arterio-venoasă de la nivelul încrucişării
hipogastrice), se recomandă suprimarea fistulei precedată de by-pass-ul arterial.
Exereza fistulei poate fi urmată de restabilirea fluxului arterial şi venos
prin interpoziţie de grefă venoasă sau protetică.

").