Tahiaritmii

Dr. Radu Vătăşescu

Pacing and Clinical Electrophysiology Lab., Cardiology Department
Clinic Emergency Hospital Bucharest
 Semnificaţie – manifestări clinice
•  Simptome:
–  datorate ↓DC
•  cerebral: vertij-lipotimii → sincopa (⊃ sd. Adams-Stokes)
•  cardiace: angina pectorala
•  renale: respiraţie acidotică → comă
•  musculare: astenie fizică / fatigabilitate
–  datorate stazei
•  pulmonare
•  periferice
•  Semne
–  de DC↓
–  de stază

NB!: manifestările clinice depind de mecanismul

tahidicardiei şi de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora şi bradiaritmiilor
induse de tahiaritmii
R.V. - Tahiaritmii 2016
EGM intracavitare: EPS

R.V. - Tahiaritmii 2016

 RVOT

HRA HBE

CS

R.V. - Tahiaritmii 2016

Mecanismele TSV sustinute
  Reintrare:
  in NSA
  la nivelul caii lente-
cale rapida: TRNAV
  la nivelul atriului =
FiA, Fl A
  pe cale accesorie: TRAV
  Automatice:
  Aritmii atriale automatice
  Aritmii jonctionale
automatice:
  TJNP pura
  TJNP cu bloc
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Tahicardia sinusala

•  Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min

•  Conditii fiziologice: efort, emotii, cafea, fumat
•  Iatrogen: betamimetice, xantine (amfetamine, cocaina, etc)
•  Conditii patologice:
–  Boala ischemica
–  Pericardite
–  Miocardite
–  Colaps, hipoTA
–  soc
–  Boli acute febrile, boli pulmonare cronice, hipertiroidia, IR, AVC, etc
•  Se trateaza cauza
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Aritmia sinusala respiratorie

•  Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec

•  Unda P de morfologie constanta, normala

•  P-P se scurteaza in inspir profund, ↓ tonus vagal

•  Varianta de normal la tineri = hipertonie vagala

•  Dispare la efort sau la cresterea tonusului simpatic

•  Poate fi produsa de supradozaj digitalic

•  Dispare cu varsta, la diabetici (TS fixa)

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Extrasistolia atriala

•  Automatism anormal
•  P precoce de morfologie diferita de a P sinusal
•  De obicei PR lung
–  PR scurt in WPW sau in ESA din NAV

•  Uneori P extrasistolic blocat si pauza necompensatorie (decaleaza ritmul cardiac)

•  QRS inguste (majoritatea cazurilor)
•  Uneori interpolate, fara decalarea RS
•  Daca sunt f. frecvente = risc FA
•  Cauze: fumat, alcool, cofeina, stress, miocardite, ischemie atriala, hipoxie cronica, etc.
•  Tratament:
–  Cand sunt simptomatice
–  Cand sunt frecvente, chiar asimptomatice, prin risc de FA, FlA
–  beta blocante, Ca-blocante, eventual digitala, rareori AA Ic

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Tahicardia atriala multifocala

v  automatism anormal
v  tahiaritmie neregulata cu QRS inguste
v  P de morfologie variabila (cp. 3 morfologii) 100-140/min
v  PR variabil (RP lung/PR scurt)
v  PP complet neregulat
v  apare in boli cardiace organice: BPOC cu CPC si IC severa
v  Poate evolua spre FA; clinic se aseamana cu FA
v  Tratament: beta-blocante, verapamil, amiodaron
v  Trat hipoxemiei, diselectrolitemiilor (magneziu, potasiu)
q  raspunde greu la tratament
R.V. - Tahiaritmii 2016
Tahicardia jonctionala neparoxistica

•  Automatism anormal
•  Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min
•  Mecanism: automatism crescut in NAV-His
•  Debut - intrerupere progresive
•  P variabil: absent; negativ DII, DIII, aVF, inainte sau dupa QRS)
•  Etiologie:
–  Supradozaj digitalic
–  congenitala
Context clinic sugestiv: regularizarea frecventei
–  Miocardita, RAA cu cardita
cardiace la pt cu FA cronica tratat cu digitala
–  IMA inferior
–  Chirurgia valvei mitrale
•  Tratament: in functie de cauza
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Tahicardia prin reintrare in NAV
(TRNAV): mecanism

q  Conducere anterograda = pe “calea lenta” in AD posteroseptal

q  Conducere retrograda = pe “calea rapida” in AD anteroseptal
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 V1
D1

V2

D2
V3

D3

aVR
V4

aVL

V5

aVF
V6

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Tratamentul TRNAV
•  acut:
–  SEE daca exista deteriorare hemodinamica
–  Adenozina 6-12 mg IV
–  Verapamil 5-10 mg IV
–  Metoprolol 5 mg iv

•  Cronic, profilactic:
–  paleativ
•  Beta blocante
•  Calciu blocante
•  ??? Digoxin
•  Alte AA (f.rar)

–  Curativ
DE ELECTIE: studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
AHV

R.V. - Tahiaritmii 2016

A H V A V
H

R.V. - Tahiaritmii 2016

 A
A
H
A H
A H V A
V
V

R.V. - Tahiaritmii 2016

 A
A
H

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
 H
A H V A V

R.V. - Tahiaritmii 2016

A H V A

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Sdr. de preexcitatie
•  Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi:
–  Intre AD si VD
–  Intre AS si VS
–  Cai multiple

•  Formata din tesut miocardic embrionar:

–  Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna
–  Conducere f. rapida
–  Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala

•  In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este

rezultatul fuziunii intre depolarizarea prin NAV si cea pe CA
•  ECG:
–  Interval PR scurt < 0.12 sec
–  Aparitia undei “delta”
–  QRS larg > 0.12 sec
–  Unda T negativa

•  Pre-excitație + tahiaritmii prin reintrare = SINDROM WPW

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Situatii clinice posibile in prezenta
caii accesorii atrio - ventriculare
•  Sd de preexcitație = conducerea anterogradă pe calea
accesorie in RS
–  Constantă - unda delta permanenta (uneori variabilă - efect de
acordeon) asimptomatica
–  Conducere intermitenta (unda delta intermitent)

–  Aparent absentă - posibila pentru perioade indelungate ??

(fuziune)

•  Tahiaritmii dependente/asociate = SINDROM WPW:

–  Reintrare atrioventriculara ortodromica
NB!: (uneori prin CA ,,oculte” - conducere doar retrogradă V-A)

–  Reintrare atrioventriculara antidromica

simptomatica

–  FA ,,preexcitată”

R.V. - Tahiaritmii 2016

Unda “delta” intermitenta

R.V. - Tahiaritmii 2016

Preexcitatie permanenta

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Efectul de “acordeon”:
unda delta de durata variabila

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV)
ortodromica

•  Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

•  Frecventa 180-200 / min (orientativă in dg≠TRNAV)

•  A doua cauza de TSV sustinuta

•  Mecanism:
–  Conducerea anterograda prin NAV

–  Conducere retrograda VA “ascunsa”

•  Complexe QRS sunt inguste

•  Pre-excitatia nu este evidenta

•  Nu (???) se asociaza cu risc de moarte subita cardiaca

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
TRAV cu conducere
antidromica
q  tahiaritmie regulata cu QRS largi prin

prezenta undei delta

q  raspuns ventricular rapid > 180-200/min

q  mecanism:

q  Conducere anterograda pe calea accesorie

q  Conducere retrograda prin NAV

q  dg diferential cu TV monomorfa sustinuta

q  Risc crescut de moarte subita cardiaca in

caz de aparitia FA → FV

R.V. - Tahiaritmii 2016

 TSV in sdr. WPW cu conducere antidromica

v Tahiaritmie regulata cu QRS largi; P ne-evidentiabil; dg dif TV monomorfa

R.V. - Tahiaritmii 2016
Sdr. WPW cu fibrilatie atriala

R.V. - Tahiaritmii 2016

Evaluarea riscului vital in WPW

•  Neinvaziv ????:
–  Preexcitatia intermitenta = risc redus (??)
–  Disparitia preexcitatiei cu procainamida = risc redus (?)
–  Test de effort (????)
–  Intervalul RR in FA
•  Cu cat RR este mai scurt risc vital mare (<250 ms)

•  Invaziv = EPS:
–  Determinarea perioadei refractare a caii accesorii

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Tratamentul in sdr. WPW

•  Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere ?

•  Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS):
–  SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FA cu pre-ex.)
–  Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste:
•  Adenozina IV
–  Tahiaritmia antidromica, QRS largi:
•  Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III

•  Profilactic, cronic:
–  Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III
–  ABLATIE prin RF a caii / cailor accesorii
•  CONTRAINDICATE:
–  Digoxina
–  Blocantele de calciu
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 A H V

V
A

R.V. - Tahiaritmii 2016

V A A V

R.V. - Tahiaritmii 2016

RF

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
Flutter-ul atrial

•  Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

•  Produsa prin macroreintrare

•  Absenta undelor P, unde “F” 250-350 / min, fara linie izoelectrică:

–  FlA “tipic” (antiorar): negative in DII, DIII, aVF

–  FlA “tipic inversat” (orar): pozitive in DII, DIII, aVF

•  FlA atipic: >350 / min, morfologie variabila și/sau discordantă

–  FA cu unde mari (,,fibrilo-flutter”)

–  TA (m.a. tahic. de VP)

•  Netratat: conducere AV 2/1 (~ 150 / min)

•  Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1

•  Manevrele vagale scad AV “in trepte” prin cresterea progresiva a gradului de bloc

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
 Caracterele FlA
•  Mai rar decat FiA
•  FlA paroxistic poate surveni pe cord normal (? FlA atipice)
•  FlA cronic = cord patologic (?)
•  Cauzele = aceleasi ca pentru FiA (demascarea substratului?)
–  Miocardita, inclusiv RAA hipertiroidia
–  Boala ischemica cardiomiopatii
–  Alcoolism pericardite
–  Valvulopatii Mi, Tri TEP, etc
–  Postchirurgie cardiaca ptr CC

•  Aritmie recurenta
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
Fl.A: situatii speciale

Efectul adenozinei sau CSC

R.V. - Tahiaritmii 2016

FlA cu conducere 1:1
q  sub efectul chinidinei
q  produce “sincopa chinidinica”
  efect anticolinergic pe NAV
  scade viteza de depolarizare atriala R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Tratament
•  acut
–  cardioversie (SEE de energie joasa)
–  antiaritmice de clasa I i-v
–  CCB i-v
–  βB i-v
–  manevre vagale
–  overdrive pacing (sonda esofagiana sau endocavitara
temporara)
•  cronic
–  profilaxie NB!: risc emboligen
•  Controlul ritmului • TEE daca debutul este ≥48h si/sau
–  curativ? incert
• anticoagulare
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 RA
LA
T M

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Tahicardiile atriale focale
•  Automatism anormal/microreintrare
•  Tahiaritmie regulata cu QRS inguste
•  frecventa 150 - 200/min
•  P de morfologie nesinusala
•  PR normal sau prelungit (BAV de ≠ gr)
•  Dg dif ECG: flutter atrial atipic (uneori
exista P blocate)
–  Neinfluentata de manevrele vagale
•  Tratament:

–  Nu poate fi initiata prin stimulare atriala •  de obicei rezistenta la tratament

–  In general nu poate fi oprita prin “overdrive •  Stop digitala; fenitoina
pacing” •  β-blocante, potasiu, Ca-blocante
•  Uneori asociat cu: •  in BPOC = O2
–  TahiCMP (10%)
–  Disf(x) NSA
R.V. - Tahiaritmii 2016
 P -/0 in aVL si + in V1
Da Nu

Focar AS Focar AD

⊕P in V1≥80 ms focare ⊕P in D1≥50 µV Da P – in aVR Nu

nonPV Inel tricuspidian

Tahicardii
Sept i-a
cristale

PVs stangi PVs drepte P– P+ P – sau ± P + in V5,6

D2,3 aVF D2,3 aVF in 3 deriv durata P in
V2-6 SVT < RS

P in D2 ≥ 100 µV infero-lateral supero-lateral

anular septal

superior

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
Fibrilatia atriala •  QRS complet neregulate
•  Frecventa ventriculara
•  Absenta undelor P variabila:
•  Unde “f” 450-600 / min; pot lipsi –  F. rapida > 150/min
–  Rapida > 100 / min
–  FA cu “unde mici”
–  Medie 60 – 100 / min
–  FA cu “unde mari” –  Joasa < 60 / min
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Epidemiologia FA

•  Cea mai frecventa

aritmie sustinuta:
–  0.4% din populatia totala

–  Incidenta creste cu varsta

•  50-59 ani = 0.5-0.9%

•  > 65 ani = 6%

•  80-85 ani = 10%

–  25% din pacientii cu IC

R.V. - Tahiaritmii 2016
 Etiologia FA

•  Valvulopatii RAA •  Boala de nod sinusal

•  Boala coronariana •  Prolapsul valvular mitral

•  Cardiomiopatii •  Cardiopatia hipertensiva

•  Hipertiroidie •  Pneumopatii cronice

•  asociata cu WPW •  Etilism acut

FA IDIOPATICA: pana la 30% din cazuri !

R.V. - Tahiaritmii 2016
 of spontaneous conversion is low and anticoagulation must

Clasificare
considered (see Section 4.1).
(3) Persistent AF is present when an AF episode either la
FA depistata prima oara longer than 7 days or requires termination by cardioversi
either with drugs or by direct current cardioversion (DCC
(4) Long-standing persistent AF has lasted for ≥1 year wh
it is decided to adopt a rhythm control strategy.
(5) Permanent AF is said to exist when the presence of
PAROXISTICA PERSISTENTA
arrhythmia is accepted by the patient (and physician). Hen
(autolimitata) (ne-autolimitata)
rhythm control interventions are, by definition, not pursu
in patients with permanent AF. Should a rhythm cont

PERMANENTA
First diagnosed episode of atrial fibrillation

Paroxysmal
(usually <48 h)

Persistent
(>7 days or requires CV)

Long-standing
Persistent (>1 year)

Permanent
(accepted)
ESC Practice Guidelines. EHJ 2010
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Fiziopatologie
•  Mecanisme:
–  Focare ectopice: initiere
–  Reintrare dezordonata:
•  MASA CRITICA ATRIALA
•  Perioade refractare scurte
•  Sistemul nervos vegetativ:
–  ↑ vag: dupa masa, somn
–  ↑ simpatic: stress, efort, isuprel
•  Functia mecanica atriala dispare
•  AV mediata de:
–  “conducerea ascunsa” in NAV
–  Functia NAV: PRE = 0.3 sec
–  Anularea fronturilor de unda in A
•  “AF begets AF”: cardiomiopatie atriala

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Permanentă Paroxistică

Substrat Trigger

Page 9 of 6

strip (recorded at 25 mm/s) by six. The

,,Perpetuatori’’
ications is not different between short
d forms of the arrhythmia.12 It is there- ‘Upstream’ therapy of concomitant conditions
t paroxysmal AF in order to prevent Anticoagulation
Persistentă
(e.g. stroke). However, short ‘atrial high- Rate control
ed by pacemakers, defibrillators, or other
Antiarrhythmic drugs
first documented

ot be associated with thrombo-embolic

Ablation
r duration exceeds several hours (see
Cardioversion

y as an ischaemic stroke or TIA, and it is AF

most patients experience asymptomatic, silent paroxysmal persistent long-standing permanent
persistent
hythmia episodes before AF is first diag-
currence is 10% in the first year after the R.V. - Tahiaritmii 2016
Paroxistică Persistentă Permanentă

Durata

R.V. - Tahiaritmii 2016

Consecintele FA. Implicatii terapeutice

1.  Pierderea sistolei atriale = ↓ DC

v  SAo, CMHO CONVERSIA LA RS
v  CMDil, CMR, CHT

2.  Scaderea duratei diastolei = ↓ DC

v  SMi, SAo, CMHO
REDUCEREA AV
v  Boala coronariana

3.  Riscul tromboembolic PROFILAXIA EMBOLIILOR

SISTEMICE
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Conversia la RS
INDICATII CONTRAINDICATII
•  FA paroxistica cu Δh-d •  AS, AD cu diametru > 50 mm
•  FA recenta < 6 luni – 1 an •  Durata > 6 luni – 1 an
•  AS cu diametru< 45-50 mm •  Antecedente AVC embolic
•  FE VS > 40% •  Tromboza AS/AAS fara
–  Fara tromboza AS/AAS anticoagulare
–  Fara tratament digitalic /
verapamil •  Boala de nod sinusal
–  Dupa anticoagulare corecta

•  50% din FA paroxistice = conversie spontana in 24-48 ore de la debut

R.V. - Tahiaritmii 2016
 Similar to flecainide, propafenone should be avoided in patients than AF.

Conversia la RS: chimica sau electrica

Table 12 Drugs and doses for pharmacological conversion of (recent-o
•  Tratament anticoagulant cu 3-4 sapt inainte
•  internare la UTIC: Drug Dose Follow-up dose R
Amiodarone 5 mg/kg i.v. over 1 h 50 mg/h P
–  SEE: 260-360 J x 3 (max) A
Flecainide 2 mg/kg i.v. over N/A N
SAU 10 min, d
or in
–  Antiaritmice: 200–300 mg p.o. d
v
Ibutilide 1 mg i.v. over 1 mg i.v. over 10 min after C
10 min waiting for 10 min p
W
Propafenone 2 mg/kg i.v. over N
10 min, d
or t
450–600 mg p.o. v
c
Vernakalant 3 mg/kg i.v. over Second infusion of 2 mg/kg i.v. S
Ia: CHINIDINA: max 2g / 24 ore 10 min over 10 min after15 min rest

•  Rate de conversie variabile 50-80%; studii comparative putine

a
Vernakalant has recently been recommended for approval by the European Medicines Agency for rapid car
•  Dupa conversie: anticoagulare orala 4 saptamani
non-surgical patients; ≤3 days for surgical patients).68,69 A direct comparison with amiodarone in the AVR
Active-controlled, multi-center, superiority study of Vernakalant injection versus amiodarone in subjects with
amiodarone for the rapid conversion of AF to sinus rhythm (51.7% vs. 5.7% at 90 min after the start of treatm
•  Fara dovezi clare de eficienta: sotalol, disopiramida, procainamida, digoxin, beta-
over 10 min), followed by 15 min of observation and a further i.v. infusion (2 mg/kg over 10 min), if necess
pressure ,100 mm Hg, severe aortic stenosis, heart failure (class NYHA III and IV), ACS within the previo
blocante, Ca-blocante should be adequately hydrated. ECG and haemodynamic monitoring should be used, and the infusion can b
R.V.
patients with stable coronary artery disease, hypertensive heart- disease,
Tahiaritmii
or mild 2016
heart failure. The clinical pos
 Profilaxia recurentei: chimica
•  RS la > 50% din pts convertiti la 1 an
•  Aceleasi medicamente ca si cele folosite ptr conversie:
•  Ic: PROPAFENONA: 450-600 mg/zi AA de clasa Ic preferabil asociate cu βB
FLECAINIDA: 100-200 mg/zi

•  III: AMIODARONA: incarcare (1g/10 kgcorp) intretinere 200-400 mg/zi

DOFETILIDA: 500 mg x 2 PO

•  Recurenta asimptomatica a FA = frecventa

•  Beneficiul tratamentului = ↓ nr. de episoade si a duratei totale a FA
•  Amiodarona: RS la 1 an = 66%: TOXICITATE

PROBLEMELE TRATAMENTULUI PE TERMEN LUNG

•  Efecte proaritmice
•  Pe cord patologic, in primele zile de tratament
•  La doze mari de medicamente sau crescute rapid
TRATAMENT IN SPITAL CU DOZE MICI CRESCUTE LENT
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Controlul frecventei cardiace
- in FA permanenta sau in caz de contraindicatii de conversie -

1.  Acut: 2.  Cronic:

–  Digoxin IV: de prima
linie in IC
–  Beta-blocante:
•  Metoprolol: 5-15 mg IV
•  Propranolol (1-5 mg)
•  Esmolol
v  Se prefera βB sau Ca
blocante in afara IC
v  βB +/- digoxin in IC; de evitat
Ca-blocante
v  Bronhospasm: Ca-blocante

–  Blocante de calciu: v  Greu de controlat AV la efort

•  Diltiazem 20-25 mg IV
•  Verapamil 5-15 mg IV

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Riscul de AVC in FA: CHADS2

  Elemente scorului CHADS2:

  Insuficienta cardiaca congestiva: 1 pt

  Hipertensiune: 1 pt

  Varsta: 1 pt

  Diabet: 1 pt

  AVC sau AIT: 2 pt

Rockson SG, Albers GW. JACC 2004;43:929.

R.V. - Tahiaritmii 2016

sk factors.OAC
a
Vascular disease Age 65–74 1
pproach
tientsRisc AVC in FA: CHA2DS2-VASc
(b) comes
Risk factor-based

at maximum
(Note: ‘moderate
from variousapproachpublished

score isrisk’
expressed asana-
scoring system, with the acronym CHA2DS2-VASc
9 since(currently
a point based

defined
age may contribute 0, 1, or 2 points)
Sex category (i.e. female sex)
Maximum score
1
9
1, i.e.Riskonefactor risk factor) still derive significant Score (c) Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score
OAC (or aspirin)
overCongestive
aspirinheart use,failure/LV
oftendysfunction
with low rates of 1
Nothing (or aspirin) CHA2DS2-VASc Patients (n = 7329) Adjusted stroke
Importantly,
Hypertension prescription of an antiplatelet 1 score rate (%/year)b
iatedAgewith >75 a lower risk of adverse events. 2
0 1 0%
score does
Diabetes not include many stroke risk 1
mellitus
e prevention in AF. AF ¼ atrial fibrillation; OAC ¼ oral anticoagulant; 1 422 1.3%
roke risk
on modifiers’
Stroke/TIA/thrombo-embolism
be found page 13. need to be considered 2
trokeVascular
risk disease
assessment
a (Table 8). 1 2 1230 2.2%
ors Age (previously
65–74 referred to as ‘high’ risk 1 3 1730 3.2%
troke Sexor
Table 10 TIA,(i.e.
category or
Clinical
femalethrombo-embolism,
characteristics comprising
sex) and the 1 4 1718 4.0%
s). HAS-BLED
The presence
Maximum score of
bleeding some
risk types
score of valvular 9 5 1159 6.7%
stenosis or prosthetic
(c) Adjusted stroke rate according heart valves) would
to CHA2DS2-VASc score
Letter Clinical characteristica Points awarded 6 679 9.8%
valvular’
CHA2DS AF patients
-VASc as ‘high
Patients risk’.
(n = 7329) Adjusted stroke
HscoreHypertension
2
1
ant non-major’ risk factors (previously rate (%/year)b 7 294 9.6%
Abnormal renal and liver
rate’ risk A factors)
0 function (1are pointheart
each) failure
1 [especially
1 or 2 0%
8 82 6.7%
systolic SLV1 Stroke dysfunction, defined 422 arbitrarily 1as 1.3% 9 14 15.2%
on fraction (LVEF) ≤40%],1230
B 2 Bleeding hypertension, or 1 2.2%
cally relevant
L 3 Labilenon-major’
INRs risk
1730 factors (pre- 1 3.2%
See text for definitions.
s ‘less validated
E 4 Elderly (e.g. riskagefactors’)
>65 years)
1718 include female 1 4.0% a
Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates
and vascular
D 5 Drugs disease
or alcohol(specifically,
(1 point each) myocardial
1159 1 or 2 6.7% of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.
b
Based on Lip et al. 53
ortic plaque 6
and PAD). Note 679
that risk factors
Maximum 9 points
9.8% AF ¼ atrial fibrillation; EF ¼ ejection fraction (as documented by
he simultaneous presence of two or more echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac catheterization, cardiac
a
7 294 9.6%
Hypertension’ is defined as systolic blood pressure .160 mmHg. ‘Abnormal magnetic resonance imaging, etc.); LV ¼ left ventricular;
n-major’ risk factors would justify a stroke
8
kidney function’ is defined as the presence82 of chronic dialysis or renal
6.7%
TIA ¼ transient ischaemic attack.
gh transplantation
to requireoranticoagulation.
serum creatinine ≥200 mmol/L. ‘Abnormal liver function’ is
R.V. - Tahiaritmii 2016
9 14 15.2%
 Terapia ablativă

PVI
PVp PVp PVp

R.V. - Tahiaritmii 2016

TAHIARITMIILE

VENTRICULARE

Tahiaritmii cu QRS larg

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Aritmii V: def. și mec.
•  Reintrare >90% (miocite restante în cicatrice,
fibroză)
•  activitate declanșată – PDP și PDT
•  automatism anormal - RIVA în IMA

de Bakker JMT et al. JECG 2007

de Bakker JMT et al. Circulation 1993

Attin M et al. Heart Rhythm 2008
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Extrasistolele ventriculare

•  QRS larg > 120 msec, precoce

•  de obicei neprecedat de unda P, eventual unda P retrograda

•  Daca nu depolarizeaza retrograd NSA: pauza compensatorie (P’P” = 2 PP)

•  Uneori interpolate

•  Incidenta creste cu varsta

•  Cauze: stress, alcool, ischemie, miocardite, diselectrolitemii, medicamente

(AA, digoxina, etc)

R.V. - Tahiaritmii 2016

Clasificare si semnificatie clinica
•  Clasa 0
•  Clasa 1: monomorfe ocazionale < 1/’ sau 30/h
•  Clasa 2: monomorfe frecvente > 1/’ sau 30/h
•  Clasa 3a: polimorfe
•  Clasa 3b: sistematizate (bi-/trigeminate)
•  Clasa 4a: repetitive - cuplete
•  Clasa 4b: repetitive 3 sau mai multe (TVNS)
•  Clasa 5: R/T
Lown B et all, JAMA 1967
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Clasificare si semnificatie
clinica
DUPA FRECVENTA DUPA MORFOLOGIE
•  Clasa 0 •  Clasa A: monomorfe, monofocale

•  Clasa 1: rare < 1 / h •  Clasa B: polimorfe, polifocale

•  Clasa 2: putin frecvente
(1-9 / ora)
•  Clasa 3: intermediare
(10-29 / ora)
•  Clasa 4: frecvente (>
30 / ora)
•  Clasa C: repetitive
–  Cuplete
–  Salve (3-5 ESV)
•  Clasa D: TV-NS (6 ESV → 30
sec)
•  Clasa E: TV-S
Myerburg et al. Am J Cardiol 1984;54:1355-8.
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Clasificare si semnificatie clinica

Potential maligne
Benigne Maligne
FE>35% FE<35%
ESV, TVNS,
Tip aritmie cuplete
ESV, cuplete, TVNS TVNS, TVS, FV

Moderat
Cardiopatie Lipsa Moderata
severa
Severa

Semnific. Sincopa,
Nu Nu Sincopa, MSC
hemodin. MSC

Risc MSC Minim Moderat Mare Major

Holter,
Evaluare ECG, Holter Holter
PVT, VRS
Holter, SEF

Morganroth et al. JACC 1986.

R.V. - Tahiaritmii 2016
 Evaluarea riscului
•  simptome (≅corelate cu alterarea h-d)
•  ECG 12 derivații: RS (substrat) și ESV (localizare anatomică !)
•  cardiopatia subiacenta
•  cord N
•  canalopatii
•  BCI
•  CMP (D,H,A)
•  miocardite
•  CpCo
•  prezența și severitatea DVS/DVD/DbiV
•  încarcătura aritmică (çè risc tahiCMP)
•  răspunsul la efort (ECG de efort)
•  util la cei cu cord aparent N
•  controversat la cei cu CP structurale

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Tratamentul ESV
•  ESV, cuplete, TVNS asimptomatice: β-blocante (FE > 40%)

–  NU flecainida, encainida, propafenona pe cord ischemic și/sau

DVS

•  ESV frecvente in IMA: amiodarona sau betablocant IV (-/+xilina)

•  Cuplete sau TVNS pe cord patologic in afara ischemiei acute:

–  Amiodarona

–  Ablatie prin RF a focarelor endocardice:

•  PALEATIVA (?)

•  curativă

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Studiul CAST-I:
cresterea mortalitatii sub AA clasa I la pacienti cu IM in
antecedente

R.V. - Tahiaritmii 2016

 TV: definitie si caractere ECG
•  Tahiaritmie regulata cu QRS > 120 msec:
–  ASPECT MONOMORF sau POLIMORF

•  C.p. 3 depolarizari ventriculare succesive cu frecventa >120/

min
•  Durata variabila: 3 QRS → > 30 sec (TVNS/TV)
•  Disociatie atrioventriculara
–  Activare atriala indepedenta sau conducere VA retrograda

•  RISCURI:
–  Degradare hemodinamica
–  Degenerare in FV
R.V. - Tahiaritmii 2016
 TV monomorfa:
diagnostic

•  tahiaritmie regulata > 120/’

•  QRS larg > 120 msec
•  Disociatie AV
•  Batai de fuziune
•  Capturi ventriculare
• Criterii morfologice

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Criterii morfologice
pe baza derivatiilor V1,2 si V6
Semnul “urechii de iepure”

•  Tip BRD TSV TV

–  V1,2 rsR’ R(r’)
•  R monofazic
•  qR
•  RsR’ cu R>R’

qR
–  V6 rS
•  rS

R/S > 1 R/S < 1

Wellens 1978
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Criterii morfologice
pe baza derivatiilor V1,2 si V6
TSV TV
•  Tip BRS
–  V1,2 > 0.03
•  R inițial larg >30 ms
•  deflexiunea
descendenta S
–  lentă > 0.06
–  Incizură
Fără q q
–  Încep. QRS → nadir S
≥ 60 ms

–  V6
•  Q sau QS

Kindwall, 1988 R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
 Absenta unui complex RS in DT

Da Nu

TV Interval R – S > 100msec ?

Da Nu

TV Disociatie A-V ?

Da
Nu

TV
Criterii de VT in V1,2 si V6 ?

Da
Nu

TV
TSV cu aberanta
R.V. - Tahiaritmii 2016
Criteriile Vereckei V4

Vi & Vt
Unda R in AvR
.

Vi > Vt => SVT

V2

Vi=0.3 Vt= 0.65

V3
Vi < Vt => VT

** *
*
Vereckei et al, Eur Heart J, ;28:589-600, March
R.V. - Tahiaritmii 2007
2016
 Disociatie AV ?

Da Nu

TV Unda R initiala in AvR ?

Da Nu

Morfologie QRS
TV “unlike BBB or FB” ?

Da
Nu

TV
Vi < Vt

Da Nu

TV TSV cu aberanta
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Dg ≠ TV vs. TSV cu QRS largi
•  TSV cu QRS largi
•  TSV + BR pre-existent
•  TSV cu aberanta de conducere
•  TSV + TRAV prin mecanism antidromic (WPW)

•  Dg. dif. posibil pe ECG standard la > 90% din cazuri

NB!:
•  80% din tahicardiile cu QRS larg = TV (>90% la cei cu afectare structurală cardiaca)
•  !! trat unei TV cu medicatie pentru TSV o poate destabiliza
•  orice tahicardie cu QRS larg si degradare h-d = SEE

•  Criterii ECG de diferentiere TV – TSV cu QRS largi:

1.  Batai de fuziune; capturi V
2.  Disociatia AV
3.  Conducere retrograda VA (P retrograde)
4.  QRS > 140 msec (m.a. >160 msec)
5.  Morfologie unica a QRS in precordiale = TV R.V. - Tahiaritmii 2016
TV polimorfa

R.V. - Tahiaritmii 2016

TV polimorfa: torsada varfurilor
PDP
•  TV rapida, degenereaza in FV
•  produsa prin PDP
•  cu QT lung sau cu QT normal
•  Cauze:
•  sdr. de QT lung
•  hipo K, hipo Mg
•  AA Ia si III
•  Tratament:
•  MgSO4 IV
•  “Overdrive pacing”
•  isuprel lent
•  xilina, fenitoina
•  QT lung: AICD, beta-blocante,
flecainida, stelectomie.
R.V. - Tahiaritmii 2016
Fibrilatia
ventriculara
•  Unde fibrilatorii de amplitudine diferita, in absenta
complexelor QRS
•  Asistola mecanica urmata de asistola electrica
•  Colaps, stop respirator si deces in 3-5 minute de la instalare
in absenta CPR
•  Cauze:
–  Ischemia acuta din IMA aritmii V spontane severe
–  Cardiomiopatii (CMHO !) FA din WPW
–  CPHT cu HVS hipoxia din BPOC
–  Iatrogen: medicamente, diselectrolitemii, cateterism cardiac
–  Sdr. de QT lung cu TdP SEE asincron
•  Precedata sau nu de TV
R.V. - Tahiaritmii 2016
Tahicardia ventriculara
neparoxistica (RIVA) =
AUTOMATISM CRESCUT

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Tratament TV
•  TV fara decompensare hemodinamica: AA
–  Xilina, procainamida, amiodaron, βB in anumite situatii
–  TV digitalice: fenitoina, xilina +/- AC anti-digitalici

•  TV cu hipoTA, IVS, angina, hipoperfuzie cerebrala:

–  SEE sincron (> 50 J) pt cele monomorfe
–  SEE asincron (>150J) pt cele polimorfe/FV
–  IOT, MCE
–  Bicarbonat iv daca CPR > 60 sec
–  amiodaronă, Lidocaina iv (FV recur/rezistentă la SEE)

•  Alternative:
–  “Overdrive pacing” – TV monomorfe
–  “thump version” (?!)

•  Tratamentul cauzelor corectabile sau producatoare:

•  Ischemia acuta
•  Hipo K, hipo Mg
•  BS excesiva
R.V. - Tahiaritmii 2016
Oprirea TV prin “overdrive pacing”

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Tratamentul profilactic al TV

•  TVNS asimptomatica pe cord normal sau patologic: β-

blocante (FE > 40%) sau amiodaron

–  NU flecainida, encainida, propafenona dupa CAST

•  TVNS cu deteriorare hemodinamica sau TVS:

–  Amiodarona.

–  Ablatie prin RF a focarelor endocardice: PALEATIVA

–  Chirurgia AA

–  DEFIBRILATOR IMPLANTABIL

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Defibrilatorul implantabil - ICD
Funcții anti-tahi è sonda VD± VS&,# Bradicardii è sonda VD ± AD* ± VS&,#
?  Diagnostic ?  Detecţia bradicardiei*
?  Detecție ?  Pacing antibradicardic
?  Discriminare* ?  TRC#
?  Terapie
?  Defibrilare/Cardioversie
?  Pacing antitahicardic&

Indicatii:
Proflilaxie secundară Profilaxie primară
Orice CP structurală/electrică cu un BCI FEVS<35-40%
eveniment (MSC resuscitată, TV CMD FEVS <30-35% și NYHA ≥II
sustinută, FV) la care nu se decelează CMH
o cauză reversibilă CAVD
LQT
Brugada
SQT
R.V. - Tahiaritmii 2016
 ICD reduc mortalitatea cu ~ 40%
atât in prevenţia primară cât şi în cea secundară
40
Control
54%
73% 51% ICD
30
39%
36%
20% 38% 0 31%
0
20
41% 0 23%

10

Prevenţie secundară Prevenţie primară

R.V. - Tahiaritmii 2016

Al-Khatib SM et al, Am Heart J 2005

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 Ablatia în TV monomorfe

Stevenson WG. et al al, Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation Trial, Circulation 2008

R.V. - Tahiaritmii 2016

Eliminarea substratului: profilaxie secundară

Kuck KH et al al, for the VTACH study, Lancet 2010

R.V. - Tahiaritmii 2016
Eliminarea substratului: profilaxie primară

Reddy VY et al SMASH VT, NEJM 2007

R.V. - Tahiaritmii 2016
RMVT Gallavardin

R.V. - Tahiaritmii 2016

 Caracteristici
•  70% din VT idiopatice •  ECG
•  Origine –  TV 140-180/min
–  90-85% RV –  BRS cu ax inferior
•  septul RVOT –  tranzițiaΔ (>precoce = >septal/stg)
•  zona de admisie
•  rădăcina a.P.
•  EPS - PDT
–  10-15% LVOT (cuspele coronariene –  induse de burst/catech
stg>dr) –  oprite de A, V, βB

•  mecanisme •  Evoluție
–  benignă la majoritatea
–  denervări simpatice localizate
–  MSC rar
–  alterări localizate ale recaptării •  tachyCMP

NAè écatech sinaptice și • 

• 
forma malignă (short-coupled)
ARVC/D
êβrec
•  riscé
•  20-30Y, XX≥XY, >anduranță –  sincopă
•  asimtomatici / discret (după efort) –  AV f. rapidă (>230bpm)
–  palpitații –  frecvente (>20 000/zi)
–  vertij discret –  ESV cu cuplaj foarte scurt
–  sincopa excepțional
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
 TV fasciculară Belhassen

•  20-40 ani •  ECG

•  răspunde la V –  BRD cu ax sup. >> ax inferior
•  nu depinde de efort •  EPS
•  simtomatică (rar sincopă) –  indusă de ✪ programată
–  entrainment
•  evoluție
–  isuprel NU induce (poate fi util
–  benignă
asociat cu pacingul)
–  rar MSC
–  excepțional tachyCMP
•  Tratament:
–  V ± βB
•  Origine cel. Purkinje aN –  ablația
(conducere decrementală)
–  VS midseptal/post.-sept. inferior
(FPI)
–  rar VS ant.-sup (FAS)
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016
R.V. - Tahiaritmii 2016