POLIARTRITA REUMATOIDA

Conf.
Conf. Dr.
Dr. ANDRA
ANDRA BALANESCU
BALANESCU
Clinica
Clinica de
de Medicina
Medicina Interna
Interna si
si Reumatologie
Reumatologie “Sf.
“Sf. Maria”
Maria”
 ISTORIA
ISTORIA PR
PR

Indienii
precolumbieni
 ISTORIA
ISTORIA PR
PR

“Ispitirea Sf. Anton”

Anonim flamand – sec.XV
“Familia pictorului”
Jacob Jordaens
Peter Paul Rubens (1577 - 1640)
1638 - Autoportet

“Mâinile mi-au fost

paralizate mai mult de o
lună şi nu am mai avut
speranţa să pot folosi
vreodată pensulele”
 ISTORIA PR

 Sec.XIX - Landre-
Bouvais – “guta
astenica primitiva”
 1857 – Robert Adams -
“Atlas medical”
 1959 – Garrod – artrita
reumatoida
Auguste Renoir (1841 - 1919)

“Trebuie să-şi protejeze prin

faşă mâinile chircite. Apoi
între degetul mare şi
arătător I se potriveşte o
pensulă. Mai târziu
aceasta va fi legată... Şi
Renoir începe să picteze”

Jean Renoir despre tatăl său ( 1917 )

Mircea Eliade (1907 - 1986)
Christian Barnard (1922 - 2001)
“ Toată viaţa am simţit
nevoia să trezesc speranţe în
acei oameni obsedaţi de frică,
închistare şi amărăciune”
“Adevăratul sens care a
străfulgerat din adâncul tunel al
speranţelor nu l-am cunoscut
decât în 1956. În acea perioadă
am început să lucrez în echipa
de chirurgie a Universităţii din
Minnesota şi atunci s-a
constatat la mine inflamaţia
articulară“
POLIARTRITA REUMATOIDA

“cea mai chinuitoare boala

care nu omoara”
 POLIARTRITA REUMATOIDA
 boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie
necunoscuta si patogenie autoimuna,
caracterizata printr-o artropatie cu evolutie
deformanta si distructiva si manifestari sistemice
multiple.
 cea mai frecventa suferinta reumatica de tip inflamator
 10% din totalul bolilor reumatice
 prevalenta este aproximativ 1.7% pentru femei si 0.7% pentru barbati
 Romania - 1% din populatia generala (200 000 de bolnavi)
 costuri medicale si sociale enorme
 ETIOLOGIE
 Necunoscuta, plurifactoriala
 Factori favorizanti
 Sexul (F/M = 2-4/1)
 Infectiosi
 Autoimunitatea
 Colagenul de tip II
 PST
 FR

 Genetici
 HLA-DR4
 Epitopul reumatoid
– Forme severe, erozive
– Nu are semnificatie diagnostica ci prognostica
FACTORI GENETICI
 PATOGENIE
PATOGENIE
 NECUNOSCUTA!
Adeziune
Ag “artritogen” CD11a,b,c CD54
 CD54 LFA1
CD58 CD2
Activarea LT Anergie

Expansiune APC MHC AgTCR LT Apoptoza
clonala

Expansiune
Perpetuarea CD80, CD28
clonala
86
raspunsului
imun patologic Costimulare
 PATOGENIE
PATOGENIE
Activarea LT

 Activarea si proliferarea celulelor sinoviale si

endoteliale
 Recrutarea din circulatie a celulelor
proinflamatorii
 Sinoviocitelr de tip A (Mf-like) si B (Fb-like) isi 
productia de citokine
 Activarea LB si  productiei de autoAc (FR)
 CITOKINELE
 Surse: Mf, fibroblasti, celule endoteliale,
condrocite.
 Implicare:
 majoritatea proceselor inflamatorii articulare,
proliferarea, activarea, traficul, homing-ul
celulelor imunocompetente
 functia celulelor sinoviale, endoteliale, condrocite,
osteoclaste
 Dezechilibru intre citokinele pro- si
antiinflamatoare
 Principalele tinte terapeutice actuale
 CITOKINELE

M A TO ARE
TI - IN FLA
AN
R
sTNF
A T O A RE IL-4 sIL-1R
IN FLAM IL-10 a
P R O IL-1R
IL-8 TGF 
TNF- IFN-
IL-1 M - C SF
G
IL -6
 TNF- si IL-1
 Surse in PR: B Cell
 Mf, Mo, Fb, cel. Macrophage

endoteliale, condrocitele, T Cell

DC
 Actiune sinergica,
pleiotropica
 TNF-
 Inductibila
IL-1
  faza inflamatoare,
infiltrativa si proliferativa Cartilage

 IL-1 TNF
  faza distructiva
 citokine, chemokine
Mf  inflamatiei
HLA
Mf

MA, VEGF  angiogeneza

 infiltrarii
Cel. endot. procoagulant celulare

Prolifereaza, MA, citokine

 infiltrarii celulare
Sinoviocit A, B (GM-CSF, IL-6, IL-8)

TNF-
reactanti faza acuta
 CRP seric
Hepatocit

MMP
Distructie cartilaj
Condrocit

PG, RANKL
Distructie os
Osteoclast
 TNF-
Stimuleaza migrarea si
aderarea leucocitelor
Efect protrombotic

Soc
endotoxinic,
febra, cazexie

TNF- Aparare contra

Efecte
antitumorale germenilor
intracelulari

Inhiba: IL-10, Inhiba

IL-1ra, sTNFR costimularea
DC
Inhiba eritropoeza
 Reteaua de citokine in PR
IFN sTNFR, TNF-
IL-17 IL-10, IL-1, IL-18, IL-IR
LT
Mf
Fb
IL-15
LB IL-18 IL-8 FGF
TGF
IL-6
IL-6
RANKL
Factori reumatoizi

Ficat Condrocit

Cartilaj
Reactanti de faza acuta Osteoclas
Hepcidin t Os

Firestein GS. Nature 2003; 423:356–361; Smolen JS. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.
ANATOMIE
ANATOMIE PATOLOGICA
PATOLOGICA
DE CE

SINOVIALA?
 CUM

PRODUCE SINOVIALA DEZASTRUL?

“De ce sinoviala?”
 “Sin”=cu, “Ovium”=oua
 <1/10.000 G
 Functiile sinovialei:
 Mentine o suprafata neaderenta
 Lubrefiaza cartilajul, contribuie la
hranirea condrocitelor
 Controleaza volumul si
compozitia lichidului sinovial
 Nu “TINTA” ci “CAPCANA”
 Tropismul Ag, celulelor
inflamatorii
 Receptori celulari, gradiente
chemotactice
 SINOVITA
SINOVITA EXUDATIVA
EXUDATIVA

 Domina VD, edemul

 Modificari microvasculare
 capilare congestionate, obstruate
 alterarea, necrozarea cel. endoteliale
 
 permeabilitatii, spatii intre cel. endoteliale
 microtromboze
 hemoragii perivasculare
 SINOVITA
SINOVITA EXUDATIVA
EXUDATIVA

 Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la

endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta
etapa)
 Ulterior infiltrat cu limfocite situat
perivascular in zona subsinoviala
(favorizat de C5a, PAF)
SINOVITA
SINOVITA INFILTRATIV-
INFILTRATIV-
PROLIFERATIVA
PROLIFERATIVA
La nivel intimal:
 Sinoviocite macrofag-like
 80% din celulele intimale
 Migreaza la nivel intimal
 Capacitate de fagocitoza
 HLA-DR, FcR
 Mare capacitate de sinteza

 Sinoviocite fibroblast-like
 VCAM-1, DAF
 De unde provin?
 Mare capacitate de sinteza (citokine,
factori de crestere, MMP)
 Exprima oncogene (c-myc, c-fos)
 Invadeaza cartilajul, produc proteaze
 SINOVITA
SINOVITA INFILTRATIV-
INFILTRATIV-
PROLIFERATIVA
PROLIFERATIVA

 Mediul citokinic (TNF-α, IL-1) favorizeaza expresia MA

 Regiunea subintimala este infiltrata masiv cu LT, LB,
plasmocite, Mf
 Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) 
recrutare din
circulatie, proliferare locala
 PMN – rare (nu au VLA-4)
 Limfocite T

 30-50% din celulele sinoviale

 CD4+/CD8+ = 14/1 (sinovie); 1/1 (lichid)
 HLA-DR, VLA-1, CD45RO,CD69, NU-IL-2R
 Secretie  de citokine, (fenotip Th1: IFN,
TNF, IL-2, IL-17)
 Activarea osteoclastelor prin RANKL
 Contact intercelular (productie de MMP,
citokine proinflamatorii)
 Limfocite B

 1-5% din celulele sinoviale

 Infiltreaza intima si subintima
 Secreta FR, Ac-anti-colagen II
 CD5
 Celule
dendritice
  HLA-DR, APC “profesioniste”
 Mediul citokinic local (GM-CSF, IL-1, TNF-) le
favorizeaza maturarea si diferentierea
 Prezinta  molecule de adeziune (CD11c, CD54, CD58),
molecule costimulatoare (CD80, CD83, CD86)
 Localizate langa agregatele limfocitare, venule
postcapilare
 In lichidul sinovial 5% din monocite
 PMN

 PMN putine in sinoviala

 Domina in lichidul sinovial, unde
contribuie la degradarea cartilajului
 PANUSUL
 Sinoviocite fibroblast-like transformate, nc.pleiomorfi, 
oncogene,  MMP, factori de crestere
 Sinoviocite macrofag-like in profunzimea panusului
 Neoangiogeneza, insuficienta
 Caracter vilos, vilii se pot necroza

 Responsabil de leziunile cartilaginoase si

osoase
ANGIOGENEZA
ANGIOGENEZA
 Proces de formarea de
noi vase sanguine
pornind de la cele
existente
 Confera agresivitate
panusului articular
 Vasele nou formate
invadeaza cartilajul
articular  distructie
 Favorizeaza vehicularea
celulelor si a
mediatorilor inflamatiei
 DISTRUGEREA CARTILAJULUI

 Acoperit de sinoviocite fb.-like

Mecanic
 Agregate de celule mezenchimale
care penetreaza matricea Enzimatic
 “Microabcese”:PMN, mastocite, DC,
Mf  MMP
 Subcondral: celule gigante  Catepsine (B,K)
multinucleare – front eroziv,
“panocite”  Serin-proteaze
DISTRUGEREA
DISTRUGEREA CARTILAJULUI
CARTILAJULUI

ATAC COMPLEX:
 Invadat de un LS
bogat in proteaze
 Invadat de panusul
articular
 Alterarea propriilor
condrocite
Afectarea osoasa

 Eroziuni marginale
 Osteopenie juxta-articulara
 Osteoporoza difuza
 PR
Mecanisme Citokine MMP Alti factori
celulare

Distrugerea
osului
 Distructia osoasa in PR

 Matricea
organica 
degradata de
echipamentul de
enzime
proteolitice cu
origini celulare
multiple
 Faza minerala 
Eroziune osoasa subcondrala focala in PR
OSTEOCLASTUL
 PR
Citokine MMP Alti factori
Mecanisme
celulare

Distrugerea
osului
Sistemul RANK/OPG/RANKL
IL-6

Precursor de
Limfocit T
Macrofag osteoclast
Precursor de
osteoclast

OPG
TNF-, IL-1, IL-17 RANK Ligand

Fibroblast PGE22
sinovial RANK Osteoclast
matur
Osteoblaste
OS
 Sinoviocite
macrofag-like
Osteoclastogeneza
Monocit

Limfocit T

OPG Precursor
Osteoclast osteoclast
matur TNF-, IL-1, M-CSF RANK Ligand

Osteoclast
PGE2 RANK matur

Osteoblaste

•Proteaze lizozomale
OS
•Catepsina K
•MMP 9
 PR
Mecanisme
celulare Citokine MMP Alti factori

Distrugerea
osului
 PR MMP
 sinteza:
•PDGF
•IL-1
•TNF-
Mecanisme Citokine •IL-18 Alti factori
celulare  sinteza:
•TGF-
•IL-4,10,6

Distrugerea
osului
 PR
Mecanisme Citokine MMP
celulare
Alti factori:
•Medicamente:
•GC*, MTX
•Status
menopausal
•Imobilizare
•Varsta

OSTEOPOROZA
 De retinut …
 Etapa initiala
 Activarea sistemului imun, la o gazda genetic
determinata
 Leziuni microvasculare si proliferarea celulelor
sinoviale
 Etapa intermediara
 Inducerea inflamatiei
 Activarea LT, interventia citokinelor
proinflamatoare, productia de FR
 Etapa finala
 Formarea panusului, activarea osteoclastelor
 Distructii osteo-cartilaginoase
 TABLOUL CLINIC
 Debut
 Decadele 3-5
 Factori favorizanti: stress emotional,
expunere la frig, traumatisme, infectii
 Insidios 60-65%
 Sindrom constitutional nespecific (astenie,
subfebrilitate, inapetenta, simptome musculo-
scheletale vagi,  G, etc.)
 Acut,subacut 15-20%
 Oligoarticular
Manifestari articulare
 Inflamatorii
 Dolor, tumor, calor,
functio lesa
 Poliarticulare
 Simetrice
 Centripete
 Aditive
 Cronice
 Distructive,
deformante
 ARTICULATIA %
MCF, IFP 91
CARP 78
GENUNCHI 64
UMERI 65
GLEZNE 50
PICIOARE 43
COATE 38
SOLDURI 17
TEMPOROMANDIB. 8
CEL. CERVICALA 4
STERNO-CLAVICULARA 2
AFECTARI PARA-ARTIC. 27
MAINI
Cea mai frecventa,
constanta,
importanta localizare
artic.
RCC, MCF, IFP,
stiloida ulnara
Degete “fuziforme”
Mana in “spate de
camila”
 MAINI
MAINI

Tenosinovita

Degete “in butoniera”

Degete “in gat de lebada”

Degete “in M”

Police “in baioneta”

MAINI
 MAINI
MAINI

Deviatia ulnara a degetelor (“in lan de grau”)

Sindromul
Sindromul de
de canal
canal carpian
carpian
 Coloana
Coloana cervicala
cervicala

Singurul segment interesat al coloanei vertebrale

Cel mai frecvent – artic. atlanto-axiala
Ruptura lig, transvers al atlasului
Fractura procesului odontoid (dintele axisului)
Durere iradiata ascendent, parestezii la umeri, tetrapareza spastica
Pierderea lordozei cervicale,  mobilitatii
Rx – spatiu intre odontoid - atlas
 Genunchii
Genunchii

Stadii initiale  soc rotulian prezent

Chist sinovial popliteu (Baker) ruptura
Atrofia mm. cvadriceps
 Alte
Alte localizari
localizari articulare
articulare
 Cotul
 Limitarea extensiei, bursite olecraniene
 Umerii
 Bursite, rar artic. gleno-humerala, acromioclaviculara
 Temporo-mandibulara
 Dureri la masticatie, mobilizare
 Picioare
 >1/3 din bolnavi, cel mai frecvent artic. MTF
 Glezne
 In formele severe de boala; noduli reumatoizi pe tendonul
lui Achile
 Soldul
 Rar, dar sever (coxita reumatoida, bursita trohanteriana)
Manifestari
Manifestari extraarticulare
extraarticulare
 Diferite ca expresie si severitate
 Det. de infiltrate limfoplasmocitare sau procese
vasculitice
 Apar la bolnavii cu:
 Titru mare de FR, C, CIC, FAN, crioglog.+
Semne constitutionale nespecifice
Nodulii reumatoizi
Vasculita cutanata
Af. cardiaca
Af. pulmonara
Af. digestiva
Af. renala
Af. neurologica
Af. oculara
Sd. Felty
Af. osoasa
 Nodulii
Nodulii reumatoizi
reumatoizi
Cea mai frecventa manif. extra-artic.- 20-
35%
Intotdeauna in forme cu FR +
Histologic – vasculita nespecifica
Centrati de o arteriola
Zona centrala de necroza fibrinoida
Fb “in palisada”
L la periferie
Pe suprafete de extensie, presiune,
burse, tendoane, vecinatatea artic.
Subcutan, elastici, mobili, nedurerosi,
dimensiuni variabile
Eventual: pleura, plaman, R, cord, sclera,
laringe
 Vasculita
Vasculita
= inflamatia peretelui vascular
Mai frecvent la B, forme severe, FR
Panarterita, domina mononuclearele
C, CIC
Arterita distala cu eroziuni,
ulceratii, gangrene
Ulceratii cutanate
Purpura palpabila
Neuropatii periferice
Arterite viscerale
Cord, P, R, digestiv
Manifestari
Manifestari pulmonare
pulmonare
 Pleurezie
 Exudat, glucoza,

celularitate (Mo), C, FR+

 Noduli reumatoizi
 Pneumotorax
 Fibroza pulmonara
 HTpulmonara
 Bronsiolita
 Arterita de vase pulmonare
 Obstructie respiratorie inalta
(afect. artic. crico-aritenoide)
 Sindromul
Sindromul Caplan
Caplan

Pneumoconioza + PR
Afectare
Afectare cardiaca
cardiaca

 Pericardita
 Miocardita
 Nodulii reumatoizi
aritmii
 Endocardita
> aorta
 Vasculita coronara
Afectare
Afectare neurologica
neurologica

 Vasculita de vasa nervorum

 Polinevrite senzitive, motorii
 Fenomene compresive
 Sindromul de canal carpian
 Compresie medulare prin

subluxatie atlanto-axiala
 Infiltrare meningelui
Afectarea
Afectarea renala
renala

 Vasculita
 Noduli reumatoizi
 Amiloidoza secundara
 Post tratament
 AINS
 Saruri de Au
 D-penicillamina
 ciclosporina
 Afectare
Afectare oculare
oculare

Iridociclita Scleromalacie perforans

Sindrom Sjogren
Afectare
Afectare digestiva
digestiva
 Consecinta tratamentului
(AINS, cortizonice, MTX, LF,
ciclosporina)
 Vasculita mezenterica
 Sindromul Felty
 Complicatie severa
 PR + Splenomegalie + neutropenie
 +/- anemie, trombopenie,
hepatomegalie, adenopatie
 Infectii severe  splenectomie
Afectarea
Afectarea osoasa
osoasa

 Eroziuni marginale
 Osteopenie juxta-articulara
 Osteoporoza
 POLIARTRITA REUMATOIDA

“cea mai
chinuitoare boala
care nu omoara”

SFARSITUL PRIMEI PARTI