Reumatismul articular

acut
Conf. dr. Ciprian Rezuş
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
• Reumatismul articular acut / febra reumatismală
• reacţie inflamatorie nesupurativă post-streptococică de natură
imunologică ce apare după o infecţie faringo-amigdaliană cu
streptococ β hemolitic de grup A, cu o perioadă de latenţă de  3
săptămâni, şi care afectează ţesutul conjunctiv de la nivelul:
 cordului
 articulaţiilor
 sistemului nervos central
 tegumentelor
 ţesutului subcutanat
• Importanţă: determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace,
determinând modificarea cronică a hemodinamicii cardiace
Superpozabilă cu a faringitei streptococice

Cea mai frecventă cauză de IC dobândită la copil şi adultul tânăr

Incidenţa, prevalenţa – în scădere în ţările dezvoltate

– SUA: < 10 cazuri/100 000/an

Prevalenţa încă ridicată în ţările în curs de dezvoltare

– Africa: 0,3-15 ‰

Prevalenţa în România: 2,1 – 2,4 ‰

Boală dependentă de condiţiile socio-economice

– favorizată de aglomerarea în colectivităţi, malnutriţie, promiscuitate
Vârsta de apariţie a primului puseu: 5 –15 ani

Foarte rar < 5 ani şi > 35 ani!

Rata  de recurenţe în primul an: 50%

Recurenţe în primii 5 ani  ! profilaxie

Faringo-amigdalita streptococică: în 33–58% pauci/asimptomatică  ! profilaxie

dificilă

RAA – la 3% dintre faringo-amigdalitele streptococice netratate

Amigdalectomia – nu conferă protecţie!

Interesează preponderent femeile

 Agentul etiologic
• evidenţe puternice, dar indirecte (clinice,
epidemiologice, imunologice)
• serotipuri > 100
• actual: orice serotip poate provoca faringită şi RAA
→ recăderi numeroase cu serotipuri diferite!
Streptococul β • serotipuri „reumatogene“
hemolitic grup A – 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 29  tipul M
– organismul produce Ac antistreptococici care
interacţionează cu ţesuturile umane datorită
similarităţii antigenice
– răspuns imunologic intens la proteina M = de
suprafaţă
– caracteristici structurale distincte  domeniu
antigenic terminal similar cu ţesutul cardiac uman
 Agentul etiologic
• puternic încapsulaţi
• capsulă bogată în acid hialuronic
• formează colonii „mucoide“ şi manifestă virulenţă
exacerbată => rezistenţi la fagocitoză
• serotipuri „reumatogene“  mimetismul molecular
• Cardita
Streptococul β – proteinele M streptococice şi NABG (N-acetil-
beta-D glucoz-amina – Ag carbohidrat imuno-
hemolitic grup A dominant al grupului A)  epitopi comuni cu
miozina  miozita focală  Ac  celulele
endoteliale umane  reacţionează cu endoteliul
valvular (cu laminina din matricea proteică
extracelulară)  valvulita
• Coreea
– NABG  Ac monoclonali  afectează celulele
neuronale printr-o proteinkinază
 Patogenie

Articulaţii
Capsula
• produce acid hialuronic
Peretele celular Miocard
• proteina M (proteină fibrilară de suprafaţă)
• proteina MAP (asociată proteinei M)
Țesut valvular
Gruparea carbohidrat
• N-acetil glucozamina Sarcolema
Membrana protoplasmatică miocardică
• proteine, lipide, glucide
Zona subtalamică
şi nucleul caudat
Răspuns imun inadecvat la infecţia streptococică
• persistenţa infecţiei faringiene
• răspunsul imun anormal
• ! variabilitatea interindividuală – numai unii produc Ac în titru 
după fiecare infecţie streptococică

Predispoziţie genetică
• antigen specific celulelor B – D 8/17+
– la 99% pacienţi cu RAA (vs 14% la control)
• incidenţa crescută a antigenelor HLA clasa I
Imunitatea – predominant umorală:
• RAA apare la  3 săptămâni de la infecţia streptococică
• nu există material genetic streptococic la nivelul leziunilor
cardiace reumatismale
• serotipurile reumatogene  proteine  antigenice  Ac:
endoteliu şi endocard valvular (fără efect citotoxic; Ac modifică
antigenicitatea unor componente proprii ale organismului 
secundar autoimunizare)
 Faringite recurente cu
tulpini intens reumatogenice
de Str. β hemolitic grup A

Similitudini
antigenice între Str.
β hemolitic grup A
şi epitopi tisulari ai
gazdelor

Gazde cu Răspuns
predispoziţie RAA Recurenţe RAA Valvulopatie
imun
genetică la boală reumatismală
exagerat

Carapetis, J. R., Mc Donald, M & Wilson, N. J. Acute

Factori de mediu
rheumatic fever. In Lancet 366, 155-168 (2005)
 Patogenie
Răspunsul imun

Faringită Ganglion
limfatic
Limfocit B
Anticorpi
antistreptococici
Streptococ β-hemolitic

Vas de sânge

Afectare cardiacă
reumatismală Anticorpi cross-reactanţi

Pericardită
Vegetaţii N o d u l ii A s c h o f f fibrinoasă
Antigene extracelulare ale streptococilor
• hemolizine O şi S
• streptokinaze
• hilauronidaze
• streptodornaza (DNA-aza)
– nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic
– cea mai utilizată: ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina O

Imunitatea celulară
• rol în persistenţa leziunilor granulomatoase şi agravarea leziunilor
valvulare
Caracteristica fazei acute: reacţie inflamatorie exsudativă şi
proliferativă, ce interesează ţesutul conjunctiv.

Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare la

nivelul vaselor sanguine mici
• diseminate în organism
• afectează în special ţesutul conjunctiv, cordul, articulaţiile,
creierul, ţesutul cutanat şi subcutanat
• faza acută: inflamaţie exudativă şi proliferativă +
degenerescenţa fibrinoidă a colagenului.
Degenerescenţa fibrinoidă a colagenului
• modificarea structurală de bază
• ţes. conjunctiv interstiţial – edemaţiat, eozinofilic; fibrele de
colagen – se fragmentează, se dezintegrează

Leziuni proliferativ-granulomatoase
• infiltrate cu celule mononucleare – celule fibro-histiocitare
modificate – celule Aschoff
• patognomonici pentru cardita reumatismală
– localizări frecvente: SIV, pereţii VS, urechiuşa stângă
• nu se întâlnesc şi în alte organe afectate: articulaţii, creier
• structură: necroză centrală + coroană (fibroblaşti,
plasmocite, limfocite, cel. gigante cu 1-7 nuclei)
• persistă mulţi ani după atacul RAA, chiar la pacienţi fără
sindrom inflamator
Leziuni miocarditice
• miocardita focală cu noduli reumatismali  oligosimptomatică
• miocardita difuză interstiţială  IC acută
• infiltrarea ţesutului de conducere  tulburări de conducere AV

Leziuni pericardice
• pericardita – la 10%
• niciodată pericardită constrictivă
 Cardita reumatismală = pancardita în faza acută

Leziuni endocarditice
• la nivel valvular  extravazarea limfocitelor prin endoteliu
 leziuni exudativ-proliferative, ± verucoase, necroză fibrinoidă
– versant atrial VM, versant ventricular VAo
– rar VT, cordaje, inel fibros, VP
• vegetaţii în „boabe de mei“ – conţin fibrină
• inflamaţia iniţială  insuficienţe valvulare
• cronicizarea  cicatrici ± calcificări
– distrucţie progresivă aparat valvular
– valva se stenozează prin strâmtare inel, fuziune comisuri, scurtare
cordaje  SM nu aparţine niciodată primului episod de RAA!
Valvulita mitrală în RAA
Valvulita aortică în RAA

Stenoza mitrală în RAA

Manifestări clinice

Tablou infecţios
+
manifestări clinice specifice:
• poliartrita
• cardita
• noduli subcutanaţi (Maynet)
• eritem marginat (Leiner)
• coreea reumatică (Sydenham)
 Poliartrita
• mai frecventă şi mai severă la adolescenţi
• frecvent simptomul de debut (tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa)
• caracter migrator (trece de la o articulaţie la alta)
• afectează articulaţiile mari: genunchi, glezne, pumni, coate
• debut frecvent la membrele inferioare
• durere în repaus, accentuată de mişcare
• cel puţin două articulaţii
 Poliartrita
• tipic: 6-16 articulaţii; rar – monoartrita
• artrita este aseptică şi asimetrică
• este extrem de sensibilă la medicaţia antiinflamatoare
• afectarea articulară este autolimitată (aprox. 7 zile pt. o singură articulaţie)
• artralgiile – frecvent mai intense decât semnele inflamatorii
• radiografia – adesea fără modificări
• lichidul articular – steril
• complementul seric – normal
• nu există sechele anatomice şi funcţionale ale artritei din RAA
 Diagnostic diferenţial al artritei
• Artrite septice (stafilococică, pneumococică)
• Boala Lyme
• Artrita tuberculoasă
• Artrite reactive (poststreptococică, sindrom Reiter)
• Colagenoze (artrita reumatoidă, LES)
• Guta
• Sarcoiodza
• Purpura Henoch-Schönlein
• Limfoame, leucemii
• Bola serului
 Cardita
• manifestată prin: miocardită, endocardită sau pancardită
• raportată la  50% din cazuri
• debut precoce – în S1
• manifestări cu grade diferite de severitate
Diagnosticul de cardită reumatismală:
• apariţia/modificarea unui suflu cardiac organic, sufluri semnificative:
 suflul sistolic apical de regurgitare mitrală
 suflul mezo-diastolic Carey-Coombs
 suflul diastolic de regurgitare aortică
• cardiomegalie (Rx şi/sau eco)
• frecătură pericardică / revărsat pericardic – eco
• semne de insuficienţă cardiacă congestivă
 Cardita
Clasificarea carditei reumatismale:
 uşoară – sufluri / frecătură pericardică; fără cardiomegalie
 medie – cardiomegalie, fără manifestări de insuficienţă cardiacă
 severă – insuficienţă cardiacă congestivă

RAA „linge“ articulaţiile şi „muşcă“ inima!

Miocardita
• de la forme fruste la IC letală
• tahicardie, extrasistole, galop
• sufluri prin dilatări ale inelului valvular
• cardiomegalie
• fenomene de IC
 Cardita
Diagnosticul de miocardită:
 apariţia unor semne care atestă alterarea fcţiilor fundamentale ale miocardului:
• cronotropismul → tahicardie discordantă cu febra
• dromotropismul → tulburări de conducere A-V
• batmotropismul → tulburări de excitabilitate (de obicei ESV)
• inotropismul → ↓ FE, ↓ vitezei de scurtare a fibrelor circumferenţiale
• tonotropismul → apariţia de sufluri sistolice de regurgitare (miogene), zgomot de galop
(alterarea complianţei), cardiomegalie

Diagnosticul de cardită (criteriile clinice Stollerman):

1. sufluri organice nou apărute
2. cardiomegalie
3. insuficienţă cardiacă
4. frecătură şi/sau exsudat pericardic
 Cardita
Endocardita
• suflu sistolic mitral
• IM organo-funcţională la 70-80%
• prin edem, hipotonie de pilieri, vegetaţii
• suflu diastolic aortic: la 10-20%
• suflu diastolic apical organo-funcţional
• suflul Carey Coombs  umplere prea rapidă
• suflurile dispar în evoluţie

Pericardita
• fibrinoasă: – durere precordială, frecătură pericardică
• exsudativă: – dispare durerea
– opresiune toracică + anxietate
– până la tamponadă
 Cardita
• ECG AS
AD
– tulburări de conducere AV
(alungirea intervalului PR) VD

– tahicardie, aritmii VS

• Ecocardiografia
– V. mitrală = mai frecvent implicată
• Scintigrafia VD

– prezenţa afectării miocardice VS

– nespecifică pentru RAA AD

VMi în RAA – aspect echo

Radiografia toracică în RAA

AD AS

VD

VS

Valva aortică în RAA – aspect

echocardiografic
 Diagnostic diferenţial al carditei
• Regurgitări mitrale fiziologice
• Prolaps de valvă mitrală, mixomatoza valvei mitrale
• Boală mitrală congenitală
• Endocardită infecţioasă
• Cardiomiopatie
• Miocardite
• Boala Kawasaki
• Pericardite de alte etiologii
 Coreea Sydenham
„Dansul Sf. Vitus“
• la  20% din cazuri
• de 2 ori mai frecventă la sexul feminin
• nu apare sub vârsta de 3 ani
• perioadă de latenţă: câteva luni de la infecţia streptococică
• afectarea sistemului nervos central
• tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitatea, incoordonare motorie,
mers nesigur, apoi apar mişcările spasmodice, involuntare, haotice ale membrelor,
însoţite de hipotonie musculară şi tulburări emoţionale
• are caracter autolimitat
 Coreea Sydenham
„Dansul Sf. Vitus“
• mişcările coreice
• apar mai rar unilateral (hemicoree); frecvent la faţă, extremităţi
• agravate la efort, emoţii
• dispar caracteristic în somn şi după sedative şi neuroleptice
• tulburările emoţionale
• accese de plâns, agitaţie
• uneori psihoze tranzitorii

Coreea urmează (şi niciodată nu precede) un puseu tipic de RAA.

• se vindecă fără sechele în 1-3 luni

 Diagnosticul diferenţial al coreei

• Intoxicaţii medicamentoase
• Boala Wilson
• Paralizia cerebrală coreoatetoidă
• Coreea familială (boala Huntington)
• Encefalita, tumori intracraniene
• Boala Lyme
• Tulburări metabolice (hiperalaninemia, sdr. Lesch-Nyhan)
• Sdr. anticorpilor antifosfolipidici
• Boli autoimune (LES, vasculite sistemice)
• Sarcoidoza
• Hipertiroidsimul
 Nodulii subcutanaţi
• sunt fermi, nedureroşi
• tegumentul supraiacent – frecvent neinflamat, neaderent la nodul
• diametrul – mm  1-2 cm
• localizare – tendoanele extensorilor, suprafeţe osoase (articulaţia pumnului, cotului,
genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei, occiput, coaste şi la nivelul
proceselor spinoase vertebrale)
• nr. variabil de la 1 la 12; uzual 3-4; când sunt mai numeroşi – frecvent sunt simetrici
• evoluează în 10-14 zile şi de obicei apar la pacienţii cu cardită
• dg. diferenţial cu nodulii reumatoizi – durează mai puţin şi sunt situaţi adesea chiar pe
olecran (în AR – la 3-4 cm distanţă)
Nodulii subcutanaţi
 Eritemul marginat
• rash macular, de culoare roz, nepruriginos
• localizare – trunchi, mai rar pe partea proximală a membrelor, niciodată pe faţă
• extensia leziunii – centrifug, tegumentul din centru revine la normal
• margini continue  aspect inelar  eritem inelar
• caracter tranzitor
• exacerbat de temperatură crescută
• frecvent apare precoce în cursul bolii
• persistă sau poate reapărea când alte manifestări ale bolii au dispărut
• frecvent apare doar la pacienţi cu cardită
Eritemul marginat
Graficul apariţiei manifestărilor clinice

Poliartrita

Cardita

Eritem
marginat

Coreea

Noduli
subuctanaţi
Luni
• Nu există nici un test de laborator specific!

2 categorii de teste sunt utilizate pt. susţinerea dg:

– demonstrarea infecţiei streptococice
– teste inflamatorii
• izolarea streptococului de grup A din cultura faringiană
(sensibilitate test 25-40%)

• detectarea anticorpilor antistreptococici:

– ASLO
– ac anti streptodornaza (anti DNA-aza B)
– ac anti-hialuronidaza
– anti streptozym test
▪ eritrocite de oaie cu Ag streptococice diferite  contact cu
ser bolnav  aglutinare

=> antecedente de infecţie streptococcică

 ASLO
• testul cel mai frecvent utilizat
• pozitiv la  80% din pacienţii cu RAA
• variaţii cu vârsta, anotimpul, zona geografică
• titrul normal la copiii de 6-10 ani: 200-300 u Todd/ml
• infecţia streptococică faringiană  peak la 4-5 săpt. (când
RAA deja evoluează)  utilă determinarea titrului în dinamică
• titrul scade lent în 6 luni
• titrul nu e proporţional cu severitatea bolii
reactanţi de fază acută
– VSH, fibrinogen, PCR
– cresc în faza acută a bolii; normale la pacienţii cu coree
– VSH
• util pentru monitorizarea bolii
• ! poate fi crescut în contextul anemiei (PCR neinfluenţată)

leucocitoza – variabilă

anemie inflamatorie cronică

– frecvent uşoară
– caracter normocrom normocitar
 Criteriile de diagnostic al RAA
(Allen Jones 1944, reactualizate AHA 2000 şi 2015)
Manifestări majore Manifestări minore

Cardita (clinică şi subclinică) Manifestări clinice:

Febra (≥ 38,5°C)
Poliartrita Artralgii
Coree APP de RAA sau boală cardiacă reumatismală
Eritem marginat Manifestări paraclinice:
 Reactanţilor de fază acută
Noduli subcutanaţi (VSH ≥ 60 mm/1h, PCR ≥ 3 mg/dL)
Alungirea intervalului PR pe ECG

Dovezi de infecţie streptococică:

Titru crescut / în creştere al Ac antistreptococici (ASLO, ş.a)
Izolarea streptococului grup A din culturile de secreţii faringiene
Test direct rapid pozitiv pentru antigen carbohidrat streptococic grup A
Scarlatină recentă
 Criteriile OMS de diagnostic a RAA

Forma clinică Criterii

Primul episod al RAA Aceleaşi ca la criteriile Jones
Recidiva RAA
A.La un pacient fără afectare cardiacă Aceleaşi ca la criteriile Jones
reumatismală documentată
B.La un pacient cu afectare cardiacă 2m + prezenţa streptococului grup A
reumatismală documentată
Coree + cardită silenţioasă Nu sunt necesare alte manifestări majore
sau documentarea infecţiei streptococice
Leziuni valvulare cronice reumatismale nou Nu sunt necesare alte criterii de diagnostic
diagnosticate (stenoză mitrală, afectare
bivalvulară mitrală şi/sau aortică)
 2 criterii MAJORE

sau

1 criteriu MAJOR şi 2 minore

+ obligativitatea prezenţei dovezilor de infecţie streptococică

 Sindromul poststreptococic minor
„artrita reactivă poststreptococică“

 artrită şi alte manifestări sistemice care apar după o faringită

streptococică acută
 nu se întrunesc criteriile Jones
 perioada de latenţă: 1-2 săptămâni
 fără cardită
 manifestări extraarticulare: tenosinovite, afectare renală
 răspuns slab la tratamentul antiinflamator
 Importanţă: unii pacienţi pot prezenta ulterior RAA  menţinuţi sub
observaţie atentă câteva luni
 Diagnostic diferenţial
• febra prelungită
 endocardita lentă – la pacient cu factor favorizant
 osteomielita – hemoculturi pozitive
• alergia medicamentoasă
 manifestări cutanate, febră, artralgii
• suflurile cardiace
 sufluri funcţionale, valvulopatii vechi
 pericardite şi miocardite de alte etiologii, IC la un vechi valvular
• manifestările articulare
 artrite piogene, artrita TBC
 boala serului, sarcoidoza
 leucemii acute, colagenoze – LES
 purpura Henoch-Schonlein, necroze osoase aseptice
frecvent la 10-20 ani după primul atac de RAA

principala cauză de valvulopatii dobândite

la  ½ din pacienţii cu cardită iniţial

valva mitrală – cel mai frecvent afectată

– calcificările valvulare, fuziunea comisurilor  stenoza mitrală
Recădere = reapariţia semnelor clinice/paraclinice ale bolii la
întreruperea precoce a tratamentului antiinflamator (rebound)

Recurenţa = apariţia unui nou episod de RAA după o nouă infecţie

streptococică (cu alt serotip) la peste 2 luni de la întreruperea
tratamentului
• frecvenţa maximă în primul an, incidenţă crescută în primii 5 ani

Prognostic
• foarte bun la cei cu afectări extracardiace
• relativ bun la cei fără sechele valvulare
• rezervat la cei cu sechele valvulare
 Tratament

Obiective majore:

• Eradicarea infecţiei streptococice

• Tratamentul simptomatic al manifestărilor acute

• Tratamentul complicaţiilor

• Profilaxia recurenţelor
• repaus la pat
– doar în formele articulare dureroase
• alimentaţie completă, echilibrată
• aport hidric 2-2,5 l/zi în perioada febrilă
• pe perioada corticoterapiei:
– regim hiposodat, hipoglucidic
Eradicarea infecţiei streptococice
• indiferent de prezenţa sau absenţa faringitei la
momentul diagnosticului RAA
• Penicilina V p.o. 10 zile
– 250 mg U x 2-3/zi la copii
– 500 mg U x 2-3/zi la adulţi
• Penicilina G i.m. 10 zile
– 2,4-3,2 mil. U /24 ore în 4 prize
• Benzatin penicilina G (Moldamin) i.m. priză unică
– 600 000 U la copiii < 27 kg
– 1,2 mil U la copiii > 27 kg şi la adulţi
Eradicarea infecţiei streptococice
• Eritromicina succinat p.o. 10 zile
– la cei alergici la Penicilină
– doza 40 mg/kgc/zi, în 2-4 prize
– alternativă – azitromicina – 5 zile
• Cefalosporina p.o.
– Cefalexin, cefaclor, cefuroxim

Penicilina = antibioticul de elecţie

RAA fără cardită
• Aspirina
– ameliorarea rapidă a artritei
– doza 80-100 mg/kgc/zi la copii şi 4-8 g/zi la adulţi
– divizare în 4 doze
– se începe doar când există diagnostic!!!!
– concentraţia serică terapeutică 20 mg/dl
– durata = variabilă, până la dispariţia simptomelor sau
a sindromului biologic inflamator
– scăzută treptat în 6-8 săptămâni
• Corticoizi
– numai în poliartrita severă fără răspuns la Aspirină
RAA cu cardită
• Tratamentul clasic al IC
• Prednison
– de la început
– doza 1-2 mg/kg/zi 2-4 săptămâni
– suprapus cu Aspirină în ultimele 2 săptămâni
– reducerea dozei cu 5 mg la 4-5 zile şi se continuă
numai cu Aspirină pentru a preveni recăderea
RAA cu coree
• repaus la pat, evitarea stresului (zgomot),
anticonvulsivante (fenobarbital, clonazepam),
antipsihotice (haloperidol)
A. Profilaxia primară = prevenirea atacului reumatismal
iniţial prin antibioterapia corectă a infecţiei faringiene
produsă de streptococul de grup A

B. Profilaxia secundară = prevenirea recurenţelor

reumatismale
Prevenţia primară
• Benzatin penicilina (Moldamin)
– 1,2 milioane UI im doză unică
• Penicilina V
– 250 –500 mg x 2-3/zi p.o, 10 zile
• Eritromicina
– 40 mg/kg/zi în 2-4 prize, p.o, 10 zile
– la cei alergici la Penicilină
• Cefalosporine gen. I şi II
– Cefuroxime, cefaclor, cefalexin, 10 zile
Prevenţia secundară
• Benzatin penicilina (Moldamin) i.m.
– imediat după rezoluţia episodului acut
– doza 1,2 milioane UI/lună (sau la 3 săptămâni)
– durată variabilă
▪ RAA cu cardită şi valvulopatie reumatismală în
antecedente: minim 10 ani, până la 40 ani sau
preferabil toată viaţa
▪ RAA cu cardită fără valvulopatie: minim 10 ani
sau până la 40 ani
▪ RAA fără cardită: minim 5 ani sau până la 21 ani
Prevenţia secundară
• Penicilina V p.o.
– 250 mg U x 2/zi
• Sulfadiazina p.o.
– 500 mg/zi la copiii < 27 kg
– 1000 mg/zi la copiii > 27 kg şi la adulţi
• Eritromicina
– 250 mg x 2/zi
– la alergici

NU Tetraciclina: rezistenţă peste 50%!

Vaccin în studiu împotriva Str. grup A.
 Tratament

Prevenţia secundară

• trebuie să continue şi după protezarea valvulară!

• nu înlocuieşte profilaxia endocarditei bacteriene!

Vă mulţumesc!