Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTRITA REUMATOIDA
• Incidenta
este mai mare la femei cu varsta de 30-50ani
ramane constanta pana la aprox 75 ani
la barbati este rara sub 45 ani
• Prevalenta bolii
este 1,37% pentru femei si 0,7% pentru barbati,
creste cu varsta.
este de 2-2,5 ori mai mare la femei.
• Mortalitatea este crescuta la femeile cu un debut tardiv al AR.
ETIOPATOGENIE
ETIOLOGIE
• este multifactoriala
• incomplet cunoscuta
• incomplet elucidata
• PR este determinata de un raspuns imun aberant
favorizat de un factor din mediu, aparut la un individ cu o
predispozitie genetica inflamatie sinoviala
cronica, progresiva si in final la distructia articulatiei.
• in patogenia PR este greu de identificat o succesiune
riguroasa a evenimentelor, deoarece celulele si sistemele
biologice implicate actioneaza complex, simultan si se
desfasoara atat in structura sinovialei cat si in cavitatea
articulara
Procesele patologice fundamentale
AR precoce
PMN
Hiperplazie
Inflamatie sinoviala
Hipertrofie
sinoviocite
AR evolutiva Ly B
Neoangiogeneza
Ly T
PMN
Plasmocite
Distructia
Panus osteo-cartilaginoasa
Localizarea proceselor patologice
Periferic Ser
Sinovita Sistemic
ELEMENTELE CELULARE
• celulele sinoviale tip A (macrofag-like) si tip B (fibroblastic-like)
distructie osteo-cartilaginoasa
Activarea ly T
SEMNAL I SEMNAL II
antigen Co-stimulare CD28
Activare Ly T
Rolul Ly B
productie prezentare productie anticorpi
citokine antigen activare complement
activare
INFLAMATIE complement
distructie cartilaj
eroziuni osoase
SISTEMELE BIOLOGICE UMORALE
• citokine
• imunoglobuline
• sistemul complementului
• sistemele coagularii si fibrinolizei
• produsii acidului arahidonic, prostaglandine,
leucotriene si tromboxani
• produsii din metabolismul kininelor
• matrixmetaloproteinaze
• factorii de stimulare a proliferarii si cresterii celulare.
Citokine
• Raspuns Th1: IL-2, IFN gama,TNF alfa
CK pro-inflamatorii
CK anti-inflamatorii
IL-1 si TNF-a: CK “PIVOT”
Venule
endoteliale inalte
OS
O steo b O s t e o c la s ts
sinoviala IL-6
N e ut r p h ils
TNF IL1 neutrofile
Capsula Spatiu
articular
condrocite
Panus
osteoblast osteoclast
Bone
PGE2 = prostaglandin-E2
Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:
A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, Ca, USA: Amgen Inc.; 2001.
IL-1 – rol central
IL-1
TNF alfa
Efect pe vase
Efect pe mediatori
-up-reglare R
adeziune: ICAM1, Efect pe celule
-Sinteza CK proinflam
VCAM1, E-selectina
via activare NF-kB -Activare Ly , PMN
-Sinteza chemokine
proinflam
-Stimulare -Proliferare fibroblasti
angiogeneza -Pg (PgE2), LT, PAF, NO,
rad O
-Creste activ
procoagulanta a -Sinteza MMP
endoteliului
-Altele: durere, febra,
Central Role of TNF in RA
• dizabilitate handicap
moarte prematura
DIAGNOSTIC CLINIC
ISTORIC
istoric familial de AR
istoricul afectiunii articulare:
debut: insidios (60-65%),
acut/subacut (15-20%),
mono-/oligo-articular,
reumatism palindromic
tipul/numarul articulatiilor interesate-simetrie,
aditivitate
evolutia: cronica (> 6 sapt)
EXAMEN FIZIC-ARTICULAR
MODIFICARI OBIECTIVE
SIMPTOME ARTICULARE
mana reumatoida
durere artic. tip inflamator
tumefiere articulara
picior reumatoid
redoare matinala>30min
impotenta functionala
genunchi reumatoid
SIMPTOME NESPECIFICE
coxita reumatoida
astenie
subluxatia
subfebrilitate/febra
atlanto-axoidiana
inapetenta
MANA REUMATOIDA
degete “fuziforme”
TUMEFIERE RC,MCF, IFP
atrofie interososi dorsali
tenosinovita
deformare:
police “in Z”
tumefiere articulara
chist Baker
TUMEFIERE GENUNCHI
deformare:
genu flexum
genu valgum
genu varum
CHIST BAKER
ALTE MODIFICARI ARTICULARE
Noduli reumatoizi
20-35% cazuri
in formele de boala erozive,
agresive, seropozitive
noduli subcutanati, de
consistenta variabila, mobili/ficsi
localizare: olecran, ulna proximal,
burse, tendoane, laringe, sclere,
cord, pulmon, rinichi
NODULI REUMATOIZI
EXAMEN FIZIC-GENERAL(II)
• TEGUMENTE
Vasculita
frecventa la barbati
in forme de boala erozive,
severe
clinic:
ulceratii cutanate
purpura palpabila
arterita distala cu
eroziuni/ulceratii/gangrena
arterita viscerala
EXAMEN FIZIC-GENERAL(III)
• APARAT RESPIRATOR
pleurezie
fibroza pulmonara difuza
FIBROZA
noduli pulmonari-periferie/lobi PULMONARA
superiori
pneumotorax
bronsiolita
arterita vase pulmonare: HTAP
sdr Caplan
(pneumoconioza+AR)
NODULI PULMONARI
EXAMEN FIZIC-GENERAL(IV)
• APARAT CARDIO-VASCULAR
pericardita
miocardita: tulb de ritm/conducere
endocardita: stenoza/insuficienta
valvulara (aorta)
vasculita coronariana: angina
pectorala/infarct miocardic
EXAMEN FIZIC-GENERAL(V)
• SISTEM NEUROLOGIC
polinevrita senzitivo-
motorie
mononevrita multiplex
sdr de canal carpian
compresie medulara
SDR CANAL CARPIAN
EXAMEN FIZIC-GENERAL(VI)
• OCULAR
keratoconjunctivita sicca
(30%) EPISCLERITA SCLERITA
irita/iridociclita
episclerita/sclerita
scleromalacie perforans
vasculita retiniana
SCLEROMALACIE PERFORANS
EXAMEN FIZIC-GENERAL(VII)
• APARAT RENAL
vasculita
noduli reumatoizi parenchim renal
amiloidoza
• APARAT DIGESTIV
vasculita mezenterica
splenomegalie (+neutropenie +/-
hepatomegalie,adenopatie, anemie,
trombocitopenie = sdr Felty)
EXAMEN FIZIC-GENERAL(VIII)
• SISTEM OSOS
osteoporoza juxtaarticulara
osteoporoza sistemica
osteonecroza aseptica
• SISTEM MUSCULAR
miopatie de inactivitate
miopatie corticoid-indusa
miozita
OSTEOPOROZA JUXTA-ARTICULARA
DIAGNOSTIC PARACLINIC
DIAGNOSTIC PARACLINIC
• reactanti de faza acuta
• bilant hematologic
• teste functionale hepatice si renale
• sindrom imunologic
• examen lichid sinovial
• bilant metabolism glucidic si lipidic
• bilant fosfo-calcic
• markeri formare/resorbtie osoasa
• bilant imagistic: Rgf maini/antepicior/col cervicala; Rgf
toracica; Eco articulara; IRM articular
REACTANTII DE FAZA ACUTA
► stabilirea
activitatii bolii (DAS)
► monitorizarea evolutiei bolii
► aprecierea raspunsului terapeutic (ACR20,
50, 70)
► evaluarea prognosticului
VSH si CRP
• - RFA nespecifici, sensibili, accesibili
• - permit diferentierea de o afectiune non-inflamatorie
• - permit monitorizarea activitatii bolii
• - valoare prognostica - valorile crescute sunt asociate cu
progresie Rg la 6 si 12 luni
VSH CRP
met. de determinare: Wintrobe / met. de determinare: nefelometrie,
Westergren (mm/1h) ELISA
crescut (>30 mm/h) in 90% din cazuri se coreleaza mai bine cu activitatea bolii
N in 10% din cazuri, nu exclude dg valoare prognostica (% scazuta este
reflecta activitatea bolii in ultimele asociata cu o probabilitate scazuta
de aparitie a eroziunilor osoase)
saptamani
reflecta activit. bolii pe termen scurt
BILANT HEMATOLOGIC
hemoleucograma completa (inclusiv formula leucocitara)
sideremie, capacitate totala de legare a fierului (CTLF),
reticulocite, frotiu de sange periferic, punctie medulara, etc.
• tipuri :
factor reumatoid, anticorpi anti peptid ciclic citrulinat, anticorpi antinucleari totali,
imunelectroforeza, complement total;
• nespecific
• titru crescut la debut in 30% din cazuri
• titru crescut in 65-80% din cazuri (dupa 6-12 luni de la
debut)
• marker de diagnostic
• se coreleaza cu activitatea si severitatea bolii
• asociat cu manifestari extraarticulare
• are valoare prognostica
• prezenta in ser a mai mult de un izotip al FR creste
specificitate pt. AR
FACTORUL REUMATOID
• metode de determinare:
aglutinare (Latex, Waaler Rose) identifica
nefelometrie FR tip Ig M
RIA (radiommunossay)
ELISA: identificare FR total si/sau izotipuri FR (M, G, A, E)
diagnostic co-morbiditati
evaluare efecte secundare medicamentoase (AINS, MTX, LEF, SSZ,
AZA)
TESTE FUNCTIONALE RENALE
diagnostic co-morbiditati
diagnostic complicatii: ATS
evaluare efecte secundare medicamentoase: CS
EXAMEN LICHID SINOVIAL
lichid serocitrin
exsudat- proteine crescute, glucoza scazuta
celularitate crescuta (10-50 000/mm3-PMN 75%), ragocite
FR titru crescut
complement scazut
testul cheagului de mucina negativ
Osteoporoza juxtarticulara
Eroziuni si scleroza in std avansate
Eroziuni marginale
Eroziuni precoce (IRM)
Serial X-rays of a knee in RA
Subluxatie
atlanto-axiala
Fibroza pulmonara
Sdr Caplan
Noduli reumatoizi pulmonar
DIAGNOSTIC POZITIV
DIAGNOSTIC POZITIV
CRT DE CLASIFICARE AR, 1987
2. Artrită simultana la minim trei arii articulare (din cele 14 arii articulare posibile: IFP,
MCF, pumni, umeri, genunchi, glezne şi MTF), de cel putin 6 saptamani
• CRITERII AR PRECOCE:
• LES
• sdr Sjogren
• polimiozita
• boala mixta de tesut conjunctiv
ARTROPATIE JACOUD
• artrita psoriazica-forma
poliarticulara
• condrocalcinoza-forma
pseudoreumatoida
• artroza maini (poliartroza)
• guta poliarticulara
• artrita virala: parvovirus B19,
HIV, hepatita B/C ARTRITA PSORIAZICA-
FORMA POLIARTICULARA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (III)
in caz de oligo-/poliartrita
cronica asimetrica:
• artrita psoriazica-forma
oligoarticulara
• artroza maini (poliartroza) POLIARTROZA
• artropatia sarcoida cronica
• artrita reactiva
• artrita enteropatica
• guta-forma poliarticulara
• pseudoguta
ARTRITA PSORIAZICA-
FORMA OLIGOARTICULARA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (IV)
in caz de poliartrita cronica cu manifestari
sistemice:
• LES
• artrita reactiva
• artrita virala
• boala Still a adultului
FORME CLINICE
FORME CLINICE (I)
clasificare in functie de:
• crt evolutiv,
• crt imunologic,
• crt activitatii bolii,
• crt raspunsului la tratament,
• crt clinico-radiologic,
• crt clinico-functional.
FORME CLINICE (II)
crt evolutiv:
crt imunologic:
• AR seropozitiva vs seronegativa
• AR antiCCP pozitiva vs antiCCP negativa
FORME CLINICE (III)
© ACR
0 5 10 15 20 25 30
• sexul feminin;
• vârsta avansată la debut;
• terenul genetic (HLA DRB1*04);
• interesarea > 12 articulaţii (mici şi mari);
• deficit
debut);
functional important (HAQ > 1 la un an de la
• titru
CCP;
crescut factor reumatoid (ELISA), anticorpi anti-
DIAGNOSTIC
PRECOCE
crt ACR
TRATAMENT
REMISIUNE COMPLETA DMARDs
clinica si Rx terapie biologica
sau educational/kinetoterapic
SCADEREA ACTIV BOLII ocupational/ortopedic
MONITORIZAREA
ACTIVITATII BOLII
DAS28, DAS44, ACR70, SDAI
HAQ, evaluare pacient/medic
REMISIUNEA posibila daca:
TRATAMENT: precoce, agresiv, intensiv,
sustinut, adaptat:
o stadiului PR:
* precoce – “early”
* avansat/definit – “established”
* final – “end”
o activitatii si severitatii bolii
o prezentei factorilor de prognostic negativ
o raspunsului la terapiile anterioare
o prezentei co-morbiditatilor
Deficit functional
debut sever
avansat
Distructie
stadiu final
articulara
Dizabilitate
Deces prematur
“fereastra oportuna” primele 6 luni
Emery P., Burmester G.R., Breedveld F. etc, Is Remission the Mission in RA? New Information from the 2005 EULAR Conference; www.medscape.com, 2005
• SMARD- symptom modifying antirheumatic drugs:
AINS si CS
• AINS neselective
• AINS selective
• AINS specifice
SMARD
• CORTICOTERAPIA
Sistemica
In doze mici (PDN 7,5-10mg/zi) si pe termen scurt la
inceputul initierii terapiei remisive, pana la instalarea
efectului acesteia=bridge therapy
In doza foarte scazuta (PDN 5010mg/zi) pe termen
lung in forme active care nu raspund suficient la
terapia remisiva.
In doza mare (PDN 0,5-1mg/kgc/zi) pe termen scurt in
caz de toxicitate medicamentoasa (leucopenie dupa
MTX), vasculita,
7,5-25mg/sapt, po sau im
efect terapeutic la 4-6 sapt
DMARD
• METOTREXAT-efecte secundare
Hepatice
Pulmonare
Hematologice
Mucoase: aftoza, stomatita
Digestive
Cutanate
20mg/zi, po
Reactii adverse:
Hepatice
Digestive
Hematologice
Cutanate
Cardiovasculare: HTA usoara
2-3g/zi
• TERAPIE COMBINATA
MTX+SSZ
MTX+LEF+HCQ
MTX+HCQ
SSZ+HCQ+LEF
TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNFα
• Anticorpi monoclonali
INFLIXIMAB (REMICADE®)
ADALIMUMAB (HUMIRA®)
• Receptori solubili
ETANERCEPT (ENBREL®)
ANTI TNFα-MECANISM DE ACTIUNE
Down-regleaza alti mediatori inflamatori:
CK: IL-1, IL-6, GM-CSF
chemokine: IL-8, RANTES
alti mediatori: MMPs, PG E2, PDGF
• Ac monoclonal tip Ig G1
complet uman
• mare afinitate si
specificitate pentru TNFα
ADALIMUMAB (HUMIRA®)
• doza: 40 mg, sc, la 2 sapt interval
• LES
• Scleroza multipla
• Nevrita optica
• Infectii active/ cronice/ recurente
• Antecedente de tuberculoza sau test
PPD pozitiv
• Insuficienta cardiaca cronica severa
REACTII ADVERSE
• reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane, cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune,
dispnee – infliximab
• fen autoimune: anticorpi antimolecula chimerica (HACA), ANA, Ac anti ADNdc (fen
lupus-like)-infliximab
• neoplazii: limfoame
RITUXIMAB
• Ac monoclonal chimeric anti CD20 de pe
suprafata Ly B
• Indicat la cei cu forme medii sau severe de AR
care au indicatie de terapie biologica si au
avut un raspuns inadecvat la 1 sau mai multi
ag biologici