Sunteți pe pagina 1din 55

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

 Cel mai frecvent şi mai studiat tip de reumatism


inflamator

 Afecţiune sistemică cronică autoimună


 articulaţiile periferice – simetric
 simptome generale
 afectare extra-articulară
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Principala leziune – inflamaţia sinovialei articulaţiilor
diartrodiale:
 articulaţiile mâinii
 articulaţia radio-carpiană
 articulaţia genunchiului
 articulaţiile piciorului
 Evoluează cu distrucţia progresivă a articulaţiei şi
deformări articulare

 Prognosticul pe termen lung – rezervat


 80% din pacienţi prezintă incapacitate
funcţională după 20 ani
 speranţa de viaţă – scade cu 5 – 10 ani
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiologie

• NECUNOSCUTĂ
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiologie

• Factori genetici
• HLA-DR4
• HLA-DR1

• Factori de mediu

• Factori infecţioşi - ar determina modificări în


sistemul imun, ducând la autoimunitate
• Mycoplasma
• virusul Epstein-Barr
• virusul rubeolei, etc
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiologie

• Statusul hormonal
• Hormonii sexuali

– afectarea predominentă a sexului feminin

– ameliorarea simptomatologiei pe perioada sarcinii

– revenirea/ agravarea simptomatologiei imediat


postpartum
– incidenţă redusă la femeile care utilizează
anticoncepţionale orale

• Hiperprolactinemia – factor de risc


POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiopatogenie

• principalele celule implicate în


patogeneză:
• limfocite Th1 CD4
• mononucleare
• fibroblaste
• osteoclaste
• neutrofile
• limfocite B

• producţie anormală de:


• citokine
• chemokine
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Venule
Os

Osteoblaste Osteoclaste

Membrana IL-8 Cartilaj


sinovială PGE2
IL-6

TNF- a IL-1b Neutrofile


Capsula Spaţiul
sinovial

Condrocite

Panus
Osteoblaste Osteoclaste

Os
PGE 2 = prostaglandina-E 2
Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:
-
A Primer for Clinicians.3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001; Dinarello C. Blood. 1996;87:2095 2147;
-
Gravallese E, Goldring S. Arthritis Rheum. 2000;43:2143 2151.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
progresia bolii
Articulaţie normală - genunchi
Poliartrita reumatoidă precoce Os
Cartilaj
Neutrofile Capsula
Membrana Membrana
sinovială sinovială
hiperplaziată
Sinoviocite
Formare de capilare
Sinoviocite
Poliartrita reumatoidă stabilizată
hipertrofice Celule T Celule B Neutrofile
Celule plasmatice

Vili sinoviali
Angiogeneză
extensivă
Panus
Adapted with permission from: Os erodat
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Inflamaţia sinovialei articulare

Distrucţia cartilajului,
Durere
eroziuni osoase

Distrucţia progresivă a
articulaţiei, deformări articulare,
invalidităţi

Afectarea calităţii vieţii


Tablou clinic

• debut insidios – simptome nespecifice + afectare


articulară în cursul a câtorva săptămâni

• debut acut / subacut – afectare articulară în câteva zile


Tablou clinic - debut

• primele manifestări - vagi


• simptome generale – astenie, inapetenţă,
scădere ponderală, transpiraţii, subfebrilităţi
• parestezii
• slăbirea forţei musculare
• artralgii tranzitorii matinale, etc

• oligoartrită simetrică – MCF, IFP


degete II, III
• durere + redoare cu caracter inflamator
» durere în a doua ½ a nopţii – ameliorată de
mişcare
» redoare matinală > 30 minute – ameliorată de
Tablou clinic - debut

• mâini calde, tremurânde,


neîndemânatice

• forţa de prehensiune 

• picioare – se şterge plica de flexie


dorsală de la baza degetelor
Tablou clinic - debut

• monoarticular –
genunchiul

• poliarticular – articulaţii
mari

• unilateral
Tablou clinic

• articulaţiile afectate:
• tumefiere

• limitarea dureroasă a mişcărilor pasive

•  forţei musculare

• hipotrofie musculară

• contractură în flexie

• deformări – la început reductibile


Mâna reumatoidă
Mâna reumatoidă

• MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC


• tumefiere pe faţa dorsală a mâinilor
• atrofia muşchilor interosoşi
• mâna în “spate de cămilă”
• aplatizarea dosului mâinii + 2 tumefieri (artic
pumnului + şirul de MCF)
• deviaţie cubitală a degetelor II-V – iniţial reductibilă
• unghi de 60ºcu axul palmar  labă de cârtiţă
Mâna reumatoidă

• degete în gât de lebădă – primele 2 degete


• flexia MCF şi IFD + hiperextensia IFP
• deformaţie în butonieră – degete IV, V
• flexia IFP + extensia IFD
• degete în ciocan
• flexia izolată a IFD
• police în Z
• subluxaţia palmară a primei falange + hiperextensia celei de a II-a
• police adductus
Mâna reumatoidă
Piciorul reumatoid

• MTF degete II, III


• dureri la mers
• tumefierea dosului piciorului + perimaleolar + baza degetelor
• capetele distale ale MT pot ajunge în contact cu solul – calozităţi
plantare - dureroase
• IFP flectate – în ciocan
• deviaţie peronieră şi/sau tibială a degetelor
Piciorul reumatoid

• artrită mediotarsiană:
– picior plat – dificultate la mersul cu picioarele
goale
– durere la mobilizarea laterală a piciorului

• compromiterea flexiei dorsale – mers târşâit


Piciorul reumatoid
Cotul

• dureri la extensia antebraţului


• redoare dureroasă în semiflexie +
semipronaţie
Umărul

• tardiv
• dureri bilaterale - accentuate de
presiune
• atitudine vicioasă antalgică – în
adducţie + rotaţie externă
• ridicarea braţului - limitată
Şoldul

• durere – inghinală, fesieră, laterală


• limitarea abducţiei, rotaţiei
interne, extensiei
• falsă scurtare a membrului inferoir
Genunchiul

• dureri nocturne, la urcatul/


coborâtul scărilor
• tumefiere globală
•  hidrartroză
• extensia – limitată
• atitudine – în flexum
Coloana cervicală
• cervicalgii
• afectarea artic atlanto-axoidiene
laterale – capul are o înclinaţie
anteroară
– luxaţia atlanto-axoidiană  ştergerea
lordozei cervicale + proeminenţa apofizei
C2 + ridicarea capului e dificilă

• durere la nivel occipital


Manifestări extraarticulare

• manifestări sistemice nespecifice


– astenie, fatigabiliate, inapetenţă, scădere
ponderală, subfebrilităţi
Manifestări extraarticulare

• tulburări trofice ale pielii la nivelul


artic afectate
• nodulii reumatoizi – subcutanaţi
• în zonele solicitate mecanic – zone extensoare
• duri, insensibili, mobili

• vasculită + ulceraţii
• miozită reumatoidă – mialgii, astenie, atrofie
• miopatii iatrogene
Manifestări extraarticulare

• afectarea căilor respiratorii mici,


bronşită, bronşiectazie
• cardiomiopatie reumatoidă
• pericardită
• valvulopatii
• leziuni renale, digestive
• anemie hipocromă, normocitară,
Manifestări extraarticulare

• neuropatii - senzitivă, senzitivo-motorie,


vegetativă
• afectarea SNC - mielopatii
• episclerită, keratită ulcerativă, etc
• sdr Felty – splenomegalie + neutropenie
+ adenopatie + anemie + trombocitopenie
Examene de laborator

• Sdr inflamator
• VSH >40-60mm/h
• Fibrinogen 
• CRP 
• α2-globuline, γ-globuline 
Examene de laborator

• Sdr disimunitar
– Factor reumatoid – IgM
– Ac antipeptid citric citrulinat
– diagnostic precoce – înaintea apariţeiei
simptomelor
– diferenţierea de alte reumatisme inflamatorii
– confirmarea diagn în PR seronegativă
– corelaţie directă cu evoluţia

– Ac antinucleari
– CIC 
– complement normal
Examene de laborator

• Examenul lichidului sinovial


– lichid opac
– leucocite – 50 000-60 0000/mm3
– 75% PMN
– ragocite
– testul cheagului de mucină – negativ
– FR
Radiologie

• tumefierea părţilor moi periarticulare


– precoce
• îngustarea spaţiului articular
• osteroporoză subcondrală
• eroziuni marginale – geode,
pseudochiste
• deformare articulară, dezaxare
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Clasificare clinico-funcţională

Clasa I – CF nealterată
Clasa II – CF normală, dar cu durere şi redoare
Clasa III – CF limitată, dar cu capacitatea de a se autoîngriji
Clasa IV – Infirmitate importantă – imobilizare la pat,
incapacitate de autoîngrijire
Stadializare
Stadiul I (precoce) – nici un semn Rx

Stadiul II (moderat) – osteoporoză  distrucţii osoase şi


cartilaginoase
absenţa deformărilor articulare
atrofie musculară de vecinătate
 leziuni extraarticulare

Stadiul III (sever) – leziuni distructive osoase + cartilaginoase

deformări axiale, fără anchiloză


atrofie musculară marcată
leziuni extraarticulare - noduli reumatoizi, tenosinovite
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
TRATAMENT

SCOP:
 îndepărtarea durerii
 reducerea inflamaţiei
 protejarea structurilor articulare
 menţinerea funcţionalităţii
 controlul implicaţiilor sistemice.
Stategii terapeutice

Non-farmacologice Farmacologice Chirurgicale


Strategii terapeutice non-farmacologice

 repaus – reduce inflamaţia şi durerea articulară


 kinetoterapie – exerciţii pentru menţinerea forţei musculare şi a
mobilităţii articulare, fără exacerbarea inflamaţiei.
 managementul durerii – masaj, stimulare electrică transcutană,
acupunctură, etc.
 imobilizare articulară - pentru a evita mişcările nedorite ale
articulaţiilor inflamate şi eventuale deformări.
 orteze şi mecanisme adaptative
 educarea pacientului şi a familiei acestuia.
 modificarea stilului de viaţă.
Terapia medicamentoasă
AINS
 neselective + inhibitori de pompă
protonică
 inhibitori de COX-2 – Celebrex, Antalgice opioide
Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam,  Tramal, Codeină
 inhibitori de 5-LOX

Terapia de fond
 Metotrexat, Azathioprină Antalgice clasice
 Sulfasalazină
 Ketoprofen
 Săruri de aur
 inhibitorii sintezei de pirimidină!?

Terapii biologice – DMARD’s Co-antalgice


 inhibitorii sintezei de pirimidină!?  miorelaxante cu
 inhibitorii receptorului solubil de TNF-a acţiune complexă
 anti-TNF-a
 antagoniştii receptorului IL-1
DMARD ’ s

= medicamente antireumatice care modifică boala

 imunosupresoare – Metotrexat, Azathioprină


 sulfasalazină

 inhibitorii sintezei de pirimidină – Leflunomidă (Arava®)


 inhibitorii receptorului solubil de TNF-a - Etanercept (Enbrel®)
 anti-TNF-a - Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®)
 antagoniştii receptorului pentru IL-1 – Anakinra (Kineret®)
Terapie chirurgicală

 sinovectomie
 artroplastie
 tenoplastie
 protezare articulară
Tratament de recuperare - obiective

• prevenirea reducerii/ menţinerea


funcţionalităţii
• menţinerea / refacerea forţei musculare,
tonifiere musculară
• menţinerea / refacerea mobilităţii
articulare
Puseu acut inflamator

• scăderea durerii şi inflamaţiei:

• menţinerea mobilităţii articulare:

• menţinerea forţei şi rezistenţei musculare

• menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-


ligamentare şi tendinoase
Puseu acut inflamator

• repaus articular
• repaus total
• protejare articulară
• crioterapie
• masaj cu gheaţă
• tehnici de relaxare şi reducerea stressului
• educarea pacientului
Puseu acut inflamator

• repaus articular
 -  durerea şi inflamaţia
- previne deformările articulare
- evită stresul articular
-  redoarea articulară

– poziţii funcţionale:
– umăr – abducţie 45°
– art pumnului – flexie dorsală 20-30°
– degete în uşoară flexie
– şold – abducţie 45° (fără flexie!!)
– genunchi – extensie
– picioare – poziţie neutră
Stadiu sub-acut

• scăderea durerii şi inflamaţiei

• menţinerea forţei şi rezistenţei musculare

• menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-ligamentare


şi tendinoase

• creşterea amplitudinii de mobilizare


Stadiu sub-acut

• mobilizări active ale articulaţiilor


afectate
• mobilizări active ale altor articulaţii
• contracţii izotonice, cu rezistenţă uşoară
Stadiu de inactivitate

• termoterapie
– antalgic, decontracturant,  elasticitatea structurilor periarticulare
– înaintea programului de kineto
– 10-20 min, 1-2x/ zi

• electroterapie antalgică

• masaj

• hidroterapie

• hidrokinetoterapie
Stadiu de inactivitate

• kinetoterapie
• creşterea şi menţinerea mobilităţii articulare,
• creşterea forţei şi rezistenţei musculare,
• creşterea capacităţii aerobice,
• ameliorarea funcţiei biomecanice articulare,
• creşterea densităţii minerale osoase,
• ameliorarea funcţionalităţii,
• reeducarea mâinii,
• reeducarea mersului
• îmbunătăţirea stării generale a pacientului
Stadiu de inactivitate
• kinetoterapie
– evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

• evitarea flexumului de genunchi şi şold


– se evită statul prelungit pe scaun/ fotoliu
– decubit dorsal – mbr inferioare în extensie (fără perne sub genunchi)
– decubit ventral – 60-90 min/ zi, intermitent

• evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor în ciocan


– atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă)  susţinerea piciorului la 90° faţă
de gambă
– susţinători plantari - pt prezervarea bolţilor piciorului
– încălţăminte comodă
Stadiu de inactivitate
• kinetoterapie
– evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

• evitarea devierilor mâinii


– se evită activităţile care solicită flexorii degetelor
» apucarea obiectelor cu ambele mâini
» pt prehensiune va folosi mai mult palma decât degetele
» întărirea extensorilor degetelor – pt a evita deviaţia cubitală
» evitarea activităţilor care obligă la menţinerea unei poziţii
de deviere a pumnului  manşon rigid la nivelul pumnului
Stadiu de inactivitate

• kinetoterapia – preferabil după-masa


• stretching – zilnic
• încălţăminte specială care să atenueze
şocurile
• evitarea exerciţiilor care provoacă durere
articulară ce durează mai mult de 1 oră
după efectuarea lor
Terapie ocupaţională

• meserii
• legatul cărţilor;
• cartonajul;
• ţesutul de covoare;
• împletitul (nuiele sau textile)
• munca de artizanat
• jocuri cu bile;
• sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
• înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
• cusut, brodat
• readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale, profesionale