Discopatia lombara

Durerea lombara inferioara

Prevalena n timpul vieii: 50-70% Cauza I de disabilitate < 45 ani Cauza aIIIa de disabilitate > 45 ani Intre primele cauze de consult la medicul de familie 10% au nevoie reala de asistenta medicala 90% din LBP se rezolv fr tratament n 6-12 spt (50% n prima spt) 2-4% se complica(sciatica) Clasificare in functie de durata: acuta < 4 saptamani subacuta 5-12 saptamani cronica > 12 saptamani

durerea lombar acut

Majoritatea cauz benign musculoligamentar sau vertebrogen 4% de cauz discal 2/3 se cronicizeaz, mai ales la persoanele > 45 ani

Hernia de disc lombara

hernia de disc lombara suferinta de tip mecanic si inflamator a discului intervertebral sediul cel mai comun L4 - L5, L5 S1 conflict mecanic disco-radicular de grade variabile: iritatie compresie puternica si permanenta discul intervertebral structura fibrocartilaginoasa avasculara, neinervata este constituit din doua portiuni periferic inelul fibros si o zona centrala nucleul pulpos procesul de degenerescenta al discului consta din fisurarea inelului fibros si fibrozarea nucleului pulpos Inelul fibros: Este alcatuit din fibre rezistente conjunctive care fac legatura intre corpii vertebrali, solidarizandu-i si opunand rezistenta la mobilizarea coloanei in toate planurile si axele de miscare Aceasta structura de rezistenta este vascularizata si inervata

Nucleul pulpos: Formatiune conjunctiva, sferica, moale, elastica, compresibila, este supusa in permanenta unor forte de incarcare prin presiune, care tind sa o deformeze Presiunea crescuta in zona posterioara a nucleului pulpos determina progresiv deteriorarea structurii sale favorizand ruperea nucleului pulpos si hernia de disc dpdv anatomo-patologic nucleul pulpos este impins posterior, depaseste inelul fibros si herniaza fibrele ligamentului longitudinal sunt impinse posterior sau dilacerate rezultatul agresionarea radacinii nervoase

Tablou clinic: Sdr vertebral static: scolioza, modificare lordoza Sdr vertebral dinamic: Schober, index degete-sol, inflexiuni laterale Sdr radicular:durere iradiata, afectare ROT, afectare forta musculara, afectare sensibilitate, Lasegue Sdr dural: Lasegue Sdr mulsculoligamentar: contractura, retractura ischiogambieri Sdr psihic

Din punct de vedere anatomopatologic si clinico-functional suferinta discala evolueaza in patru faze: insuficienta discala dureroasa lombalgie cronica blocaj al segmentului lombar cu discopatie lumbago acut hernia de disc propriu zisa artroza disco - vertebrala

Faza I (faza disfunctionala): Cu frecventa mai mare, intre 20 si 30 ani; se constata deteriorari atat la nivelul inelului fibros cat si pe nucleul pulpos Caracterizata prin fisuri la nivelul fibrelor externe ale inelului fibros Aceste fisuri se pot asocia cu intreruperea aportului nutritiv de la nivel discal si se datoreaza cel mai des unor microtraume repetate Aceste fisuri sunt durereoase deoarece 1/3 externa a inelului fibros este inervata In aceasta faza poate avea loc si o scadere a continutului hidric al nucleului pulpos ca si consecinta a scaderii continutului de proteoglicani, pierderea rezistentei in zona posterioara, chiar rupere de fragment pulpos, fara a ajunge in contact cu inelul fibros in zona posterioara

Clinic: Subiectiv: dureri lombare/dorsolombare/ lombosacrate, cu caracter mecanic, de intensitate moderata, fara iradiere, impotenta functionala moderata Obiectiv: sindrom vertebral static si dinamic de intensitate medie; sindrom musculo-ligamentar; eventual sindrom psihic Faza II (faza de instabilitate lombara): Clinic: Subiectiv: dureri lombare/lombosacrate/fesiere, cu caracter hiperalgic, cu iradiere, dar fara a depasi pliul fesier; impotenta functionala marcata (tendinta la blocaj lombar) Obiectiv: sindrom vertebral static si dinamic de intensitate marcata; sindrom musculo-ligamentar; sindrom psihic (agitatie, anxietate, tulburari de somn); sindrom dural Faza III (faza de stabilizare): Clinic: Este caracteriata prin degenerare discala suplimentara, micsorarea spatiului intervertebral, distructia platourilor vertebrale, fibroza discala si formarea de osteofite Fragmentul de nucleu pulpos, situat fie anterior de inelul fibros, fie inclavat in inelul fibros, continua sa fie impins posterior, depaseste inelul fibros si herniaza Fragmentul de nucleu pulpos (sau nucleul intreg) ajunge in canalul vertebral, fie impingand posterior fibrele ligamentului longitudinal posterior, fie dilacerand fibrele acestei structuri, depasind-o Prin afectarea severa a degenerarii discale si a articulatiilor interapofizare se poate ajunge in final la ankiloza segmentara In aceasta faza apar procese de stenoza laterala sau centrala, cu prinderea radacinilor spinale si cu aparitia caracteristica a claudicatiei neurogene (radiculopatie ce apare in ortostatism sau la mers si care este calmata de anteflexie sau de pozitia asezat) Apare ca o consecinta a pierderii progresive a integritatii mecanice a complexului articular La nivelul discului intervertebral se produc multiple fisuri ale inelului fibros cu ingustarea spatiului intervertebral Aceasta faza prezinta efectele unei agresiuni mecanice intense pe structurile discale, evidentiind prezenta unor fragmente de nucleu pulpos rupt, migrat posterior, ajungand intre fibrele inelului discal Poate fi prezenta radiculopatie prin hernie discala sau entrapment prin ingustarea recesului lateral Hernierea discului se produce posterolateral, loc in care fibrele inelului fibros nu sunt protejate de ligamentul longitudinal posterior Hernierea posterolaterala afecteaza radacina dorsala la nivelul recesului lateral, o herniere a discului la nivel L4-L5 afectand radacina L5 Hernierea centrala, prin iritarea ligamentului longitudinal posterior determina o durere lombara intensa In cazul hernierii laterale radacina afectata este cea situata deasupra discului herniat, o hernie L4-L5 afectand radacina L4; apare predominant la pacientii varstnici Durerea lombara este extrem de severa

 discul L3-L4 L4-L5 L5-S1

Subiectiv: dureri intense cu caracter bipolar (lombosacrat si pe membrul inferior); parestezii; criestezii; impotenta functionala bipolara cu interesarea mobilitatii coloanei lombare (redoare marcata sau blocaj lombar) si pe membrul inferior (mers schiopatat) Obiectiv: sindrom vertebral static si dinamic de intensitate marcata; sindrom musculo-ligamentar; sindrom psihic (agitatie, anxietate, tulburari de somn); sindrom dural; sindrom neuro-radicular (in functie de radacina afectata) Deficit motor ROT Deficit senzitiv Fata anterioara a coapsei Fata dorsala a piciorului, fata anteroexterna a gambei Fata plantara picior

flexia coapsei, extensia genunchiului R rotulian diminuat sau abolit Dorsiflexia picior, haluce Flexia plantara picior R ahilean diminuat sau abolit

Suferinta radiculara prezinta caracterele afectarii neurologice periferice, descriindu-se trei stadii: Iritativ: tulburari de sensibilitate, de ROT, nu se deceleaza deficit motor Compresiv: tulburari semnificative de sensibilitate, de ROT, se instaleaza progresiv si deficitul motor (pareza radiculara) De intrerupere: pe primul plan este deficitul motor sever de tip paralizie

Faza IV (discartroza): este determinata de modificarile degenerative Anatomo-patologic: senescenta si deshidratarea nucleului pulpos si a inelului fibros, cu aspect degenerativ al discului; concomitent au loc si procese degenerative ale articulatiilor apofizare posterioare Clinic: sindroame dureroase de cauza mixta discovertebrale si de parti moi perivertebrale

D.p.d.v. clinicoevolutiv se descriu patru perioade, tratamentul de recuperare fiind individualizat pt fiecare perioada in parte perioada acuta perioada subacuta perioada cronica perioada de remisiune clinica

Managementul terapeutic complex

MEDICAMENTOS

DUREREA INFIRMITATILE PRIMARE SI SECUNDARE DEFICITUL FUNCTIONAL COMPLICATII RECIDIVE

KINETOTERAPIE

MODIFICARI COMPORTAMENTE

Programul de recuperare
Obiective: combaterea durerii si a inflamatiei refacerea mobilitatii ameliorarea fortei, rezistentei si a coordonarii sistemului neuromuscular imbunatatirea schemei de mers prevenirea recidivelor ameliorarea calitatii vietii

Programul de recuperare perioada acuta

Electroterapia curent galvanic curenti de joasa frecventa (TENS) curenti de medie frecventa crioterapie anestezie locala, scad inflamatia si circulatia local, scade spasmul muscular, blocheaza transmisia nociceptiei la nivelul primului neuron al caii senzitive

Masaj sedativ (relaxant) musculatura pv Caldura neutra in zona lombara Kinetoterapia obiective

combaterea durerii si a inflamatiei relaxare generala nervoasa si musculara scaderea iritatiei radiculare scaderea contracturii lombare dureroase

Repaus versus exerciiu exerciiul fizic- terapie standard n managementul durerii lombare nu exist un program eficient pentru toi pacienii cu durere lombar

n faza acut scopul exerciiului este controlul durerii(Cady et al, Koes et al etc)- e important evaluarea tipului de exerciiu care ndeplinete acest scop(F/E) Programul de recuperare perioada acuta Kinetoterapia - tehnici noua conduita terapeutica limiteaza repausul la pat la o perioada foarte scurta, repausul prelungit ducand la scaderea fortei musculare, reducerea capacitatii de efort, cresterea rigiditatii vertebrale segmentare, scaderea nutritiei discului intervertebral posturari in decubit ventral/lateral, Trendelenburg pozitia Fowler, cocos de pusca, realizandu-se cifozarea regiunii lombare si scaderea iritatiei radiculare tractiuni vertebrale continue la pat cu dezvoltarea unei forte de 1,5 ori mai mare decat greutatea corporala pentru a se produce distantarea corpilor vertebrali dificultatea aplicarii acestei terapii atat din punct de vedere al tolerabilitatii pacientului cat si al realizarii tehnice a codus la abandonarea acesteia exercitii de relaxare met. Jacobson Exercitii de relaxare a musculaturii lombare utilizand TFNP hold relax pozitiile finale ale diagonalelor Kabat MODIFICARILE COMPORTAMENTALE

Tratamentul medicamentos
INFLAMATIA DUREREA MODIFICARILE DE DISPOZITIE CONTRACTURA MUSCULARA AINS AIS ANALGETICE UZUALE DECONTRACTURANTE MUSCULARE ANXIOLITICE, ANTIDEPRESIVE TROFICE VASCULARE SI NERVOASE

indicaia terapeutic uzual

AINS, uneori analgetice uzuale sau opioide de tip codein sau tramal Cine? 1. ANTURAJUL 2. FARMACISTUL 3. MEDICUL Cum? 1. INCONSTANT 2. ABUZ 3. FR MANAGEMENT NONFARMACOLOGIC

Avantaje i riscuri
Control durere pentru o scurt perioad Control acutizri dureroase Uurin n administrare NB: PARACETAMOL vs. AINS = Echivalen de aciune la 50% dintre pacieni Efecte adverse redutabile Crete riscul cronicizrii durerii Crete riscul rezistenei durerii la scheme terapeutice posibil eficace

Programul de recuperare perioada subacuta

Kinetoterapia obiective combaterea durerii si a inflamatiei restante ameliorarea contracturii musculare recuperarea tulburarilor de statica si dinamica lombara

Kinetoterapia tehnici tehnica hold relax exercitii executate pe intreg parcursul diagonalelor Kabat exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculare de bazin, intinderea musculaturii paravertebrale si a psoasiliacului faza I Williams faza II Williams exercitii la spalier Faza I Williams: Ex 1: DD, se flecteaza si se extind genunchii Ex 2: DD, se trage cu mainile un genunchi spre piept, incercand atingerea lui cu fruntea; se procedeaza la fel cu celalalt genunchi Ex 3: ca la ex 2, dar concomitent cu ambii genunchi Ex 4: DD, cu mainile sub cap: se trage un genunchi cat mai mult la piept, apoi celalalt, apoi ambii concomitent Ex 5: DD, cu bratele ridicate pe langa cap in sus, genunchii flectati la 90, talpile pe pat: se impinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta Ex 6: in sezand pe un scaun, cu genunchii mult indepartati: se apleaca cu mainile inainte, astfel incat sa atinga solul de sub scaun; se mentine aceasta aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta Faza II Williams (dupa aproximativ 2 saptamani): Ex 7: DD, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stanga pana ating patul Ex 8: DD, calcaiul drept se aseaza pe genunchiul stang; se executa o abductie cat mai interna a soldului drept, pana se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza Ex 9: DD: se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul perfect intins Ex 10: in ortostatism: genuflexii cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcaiele ramanand pe sol Ex 11: pozitia de cavaler srevant, corpul aplecat peste coapsa ridicata la 90, sprijin pe sol cu mainile: se intinde genunchiul de sprijin, executand si o balansare care trebuie sa intinda psoasiliacul

Hidrokinetoterapia efecte descarcare de greutate a coloanei efect antialgic efect miorelaxant, decontracturant imbunatatirea tonusului psihic Hidrokinetoterapia tehnici exercitii de asuplizare din pozitia de plutire exercitii de crestere a fortei musculare pentru trunchi si bazin tractiuni pentru coloana vertebrala in pozitie orizontala sau intermediara Electroterapie (antialgica, decontracturanta) masaj: relaxant paravertebral si tonifiant pe membrele inferioare termoterapie locala parafina tratament medicamentos

Programul de recuperare perioada cronica

Kinetoterapia obiective combaterea durerii si a contracturii musculare tonifierea musculaturii deficitare recuperarea tulburarilor de statica si dinamica lombara refacerea sinergismului functional delordozanti/lordozanti Kinetoterapia tehnici exercitii de mobilizare a coloanei lombare, basculare de bazin faza III Williams intinderea musculaturii paravertebrale si a psoasiliacului exercitii de tonifiere musculara (m. abdominali si fesieri mari) exercitii dinamice cu rezistenta progresiva Faza III Williams: Ex 12: DD, cu genunchii flectati: se impinge lomba spre pat, se basculeaza in sus sacrul (lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal. Treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului dar cu genunchii tot mai putin flectati, pana ajung sa fie complet intinsi Ex 13: in ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica lomba si sacrul pe perete; se apropie treptat calcaiele de perete, mentinand contactul lombei cu acesta Ex 14: DD: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat inainte

Exercitii de tonifiere musculara:

electroterapie masaj termoterapie locala hidrokinetoterapie tratament medicamentos la nevoie tratament balnear ape clorurate sodice, sulfuroase, iodurate, acratoterme

Programul de recuperare perioada de remisiune clinica

Scoala spatelui obiective constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului inzavorarea coloanei vertebrale lombare mentinerea fortei musculare posturi corectoare exercitii de delordozare prin bascularea bazinului exercitii uzuale de delordozare inzavorarea coloanei vertebrale lombare blocarea segmentului afectat in timpul efortului invatarea mentinerii pozitiei neutre a coloanei lombare invatarea mobilizarii independente a membrelor fata de trunchi

Tratament chirurgical ???

Durerea radiculara INDICATII 1. Deficit neurologic sever 2. Deficit neurologic progresiv sub tratament conservator corect 3. Sdr coada de cal 4. Absenta raspunsului la tratament conservator 5. Scaderea durerii si accentuarea deficitului motor CONTRAINDICATII 1. Primul episod de sciatica 2. Durere lombara asociata ocazional cu sciatalgii nesistematizate 3. Lombalgie cronica cu sciatalgii nesistematizate 4. Lombalgie sau lombosciatica incorect tratate conservator