Status functional pacient sindrom post-discectomie lombara dreapta L5

1. DEFINITIA BOLII

Hernia de disc lombara reprezinta una dintre cele mai des intalnite patologii cronice ale sistemului mioartrokinetic cu o frecventa la nivel populational de aproximativ 70-80%. Afectiunea face parte din clasa Discopatiilor (clasa ce cuprinde afectiuni ale discului intervertebral) si se caracterizeaza prin prolapsul (hernierea) nucleului pulpos (componenenta centrala, gelatinoasa a discului intervertebral ) in canalul rahidian, fapt ce genereaza un conflict intre acesta si structutile nervoase din canalul vertebral (conflict discoradicular). Hernia de disc (Discopatie lombara faza III) are, la randul ei, 3 stadii: stadiul I reprezinta forma nevralgica, cauzata de iritatia radiculara, simptomul principal fiind durerea iradiata din regiunea lombara spre un membru inferior stadiul II reprezinta forma nevritica, cauzata de compresiunea radacinii nervoase,durerea si prezenta paresteziilor in teritoriul radicular respectiv fiind elementele clinice definitorii stadiul III reprezinta forma paretica/paralizanta , cauzata de intreruperea conductibilitatii nervoase, cu aparitia parezei sau paraliziei muschilor inervati de respectiva radacina afectata Tratamentul chirugical al acestei afectiuni degenerative poarta denumirea de discectomie lombara si este o procedura chirurgicala efectuata pentru a repara un disc herniat din zona
lombara a coloanei vertebrale. Discectomia lombara amelioreaza simptomele unei hernii de disc, cum sunt slabiciunea musculara, paresteziile si durerea intensa. In timpul acestei operatii, partea herniata a discului care preseaza pe o radacina spinal este excizata, alaturi de fragmentele inelului fibros. 2. TABLOUL PACIENTULUI

Tabloul clinic al herniei de disc este constituit din prezenta obligatorie a 3 sindroame (rahidian, radicular, dural) si facultative(*) a altor 2 (miofascial si neuropsihic). a) Sindromul rahidian este constituit din durere lombara, contractura musculara, modificari de statica a coloanei (scolioze, cifoscolioze-prognostic sever), modificari ale dinamicii (limitarea mobilitatii). b) Sindromul radicular consta in durere iradiata in membrul inferior, prezenta tulburarilor de ordin senzitiv (amorteli, furnicaturi) ori a parezei/paraliziei in teritoriul radicular, in functie de stadiul afectiunii. c) Sindromul dural reprezinta consecinta cresterii presiunii lichidului cefalorahidian in canalul medular, ceea ce va accentua compresiunea care se exercita asupra radacinii. *Sindromul miofascial consta in existenta unor dureri miofasciale cu localizare lombofesiera, cu/fara iradiere in coapsa. Sindromul neuropsihic consta in tulburari vasomotorii distale (modificari ale coloratiei tegumentelor, senzatia de frig la nivelul

gambelor si picioarelor) sau tulburari de iritatie motorie paroxistica la nivelul musculaturii membrelor inferioare (crampe musculare dureroase la mers/repaus). Se poate evidentia scolioza, disparitie lordozei fiziologice, contractura musculaturii paravertebrale mai accentuata pe partea herniei, limitarea miscarilor de antero si lateroflexie iar palparea cu presiune a punctelor paravertebrale poate declansa sau argumenta durerea. Hernia de disc la nivel L4-L5 afecteaza radacina L5 durerea are triect pe fata posterioara a fesei, fata posterolaterala a coapsei, fata anteroexterna a gambei, fata dorsala a piciorului la nivelul degetelor I si II. Hipoestezia, apesteziile apar pe fata laterala a gambei si la nivelul spatiului interdigital I si II. SIMPTOMELE depind de pozitia si de marimea herniei. Daca discul herniat: -nu face presiune asupra unui nerv, pot sa nu fie dureri sau poate exista o durere lombara joasa surda. -face presiune asupra unui nerv, va exista durere, amorteala sau slabiciune in zona prin care trece nervul. -daca hernierea va fi la nivel lombar apare sciatica(durere care trece prin sezut spre gamba si incheietura piciorului si se datoreaza presiunii asupra nervului sciatic). Durerea de picior cauzata de hernia de disc are urmatoarele caracteristici: de obicei apare doar pe un picior, debut brusc sau graduat, poate fi constanta sau intermitenta, se poate accentua in anumite conditii(efort, tuse), se poate agrava datorita sezutului, pozitiei bipede prelungite sau rasucirilor, se amelioreaza in timpul mersului, pozitiei intinse care relaxeaza coloana vertebrala si scad presiunea asupra discului herniat. Simptome legate de lezarea nervilor prin hernia de disc: furnicaturi sau amorteala pe un picior slabiciune intr-o anumita grupa musculara sau in ambele picioarem, durere la nivelul anterior al coapsei. Pacientul X, sex masculin, varsta 38 de ani prezenta cele 3 sindroame ale herniei de disc mai sus mentionate, iar in urma consultatiei i s-a propus tratamentul chirurgical. Ulterior operatiei, se prezinta cu o pareza sechelara dreapta, teritoriul afectat corespunzand traiectului radicular L5.
Remiterea sindromului vertebral si radicular dupa operatia de hernie de disc lombara (denumit clinic Sindromul post-laminectomie sau sindromul spatelui esuat) este influentata de o serie de factori ce tin de adresabilitate, de gravitatea tulburarilor neurologice la momentul operatiei, de aspectul intraoperator al discului herniat, gradul de compresiune asupra radacinii, de toleranta la durere a individului, de repercusiunea asupra psihicului acestuia etc. Cea mai frecventa cauza a reaparitiei durerilor in regiunea coloanei lombare cu iradieri in picior sunt cicatricile duro-radiculare postoperatorii, care pot sa apara chiar daca indicatia operatorie a fost corecta si chiar daca tactica si tehnica operatorie au fost corect executate. Aceste cicatrici pot fi iritante si totodata

compresive pentru radacina nervoasa, producand dureri care apar la o perioada de la o luna pana la cativa ani de la operatie. Durerile din decubit au disparut, pacientul se poate misca fara prea mari dureri, poate sta pe scaun si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata pentru evitarea exacerbarii durerilor. Sindromul radicular algic restant (dar usor ameliorat fata de cel preoperator) se manifesta prin dureri, parestezii sub forma de furnicaturi si arsuri pe traiectul vechii suferinte radiculare. Simptomatologia dureroasa este data de noile raporturi postoperatorii si de fenomenele de refacere biologica la nivelul radacinii decomprimate. Pacientul prezinta semn Lasecque pozitiv, dificulate la mers, pozitie ortostatica algica, se constata o usoara modificare a gradului de flexie a genuchiului si o hipersensibilitate pe traiectul radicular L5, mersul pe varfuri este dureros, iar desfasurarea ADL-urilor este ameliorata, scorul nefiind unul maxim. Administrarea unui tratament corect conduce la disparitia durerilor si imbunatatirea calitatii vietii pacientului. In caz contrar, pareza va deveni definitiva, discopatia putand fi agravata, intrucat riscul de herniere este mare in lipsa adoptarii unui stil de viata sanatos ce implica evitarea : sedentarismului, pozitionarii incorecte a rahisului, stressului, etc.

3. Implicatii emotionale
Caracteristic a durerii cronice este starea de stres emoional, fapt ce conduce la manifestri de fric, furie i depresie; consecinta celei din urma fiind intensificarea durerii cronice. S-a constatat ca anxietatea, depresia, mania, influenteaza negativ procesarea informatiei si determina centrarea individului pe durere. Alaturi de impactul evident asupra calitatii vieti si de frustrarea cauzata de incapacitatea de a desfasura activitati importante, executarea unei proportii reduse de activitati cotidiene se asociaza frecvent cu simptome depresive. Liang si Mc Dowel raporteaza ca o pierdere de 10% n capacitatea de a performa ADL constituie un predictor semnificativ pentru debutul simptomelor depresive (125,126,134).Ca urmare, prezervarea capacitatii de a performa ADL-uri ramne un factor important pentru mentinerea starii de bine a individului. Durerea lombara influenteaza activitatile de ngrijire personala. Deasemeni, activitatile care implica ridicarea de greutati si are impact asupra mersului. Se observa deteriorarea severa a pozitiei seznd si ortostatismului la pacientii cu hernie de disc, indiferent de tratamentul urmat. Dintre variabilele investigate somnul si viata sexuala sunt deteriorate datorita durerii din hernia de disc lombara operata sau nu. Pe plan phihologic, pacientul este depresiv, iritabil si frustrat (acesta spera ca procedura chirurgicala sa-i aduca o vindecare completa), de asemeni in tabloul psihic intervine si teama unei vindecari incomplete/nereusite. Asocierea dintre durere si depresie a cauzat aparitia furiei, modificari ale starii de dispozitie, confuzie, modificari ale libidoului, tulburari ale somnului, oboseala.

4. Afectare relationala ( familie, servici)

Viata sociala ca de altfel si viata profesionala este pastrata n proportie de 1/2. Starea de sanatate fizic sau problemele emotionale au afectat activitatile sociale obisnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane, mai intens si n cea mai mare parte din timp la cei cu hernie de disc operata. Datorita problemelor emotionale, pacientii cu hernie de disc operata, au redus aproape la perioada de timp petrecuta muncind sau cu alte activitati cotidiene. Starea emotionala a afectat sever calitatea vietii pacientilor cu hernie de disc operata. Ca si n cazul celorlalte domenii, pacientii mai tineri de 50 ani au un cuantum mai redus al limitarilor datorate problemelor emotionale. Starea de bine mentala nu este afectata de hernia de disc lombara, indiferent de vrsta .

Suferinta cronica a pacientului are drept consecinta schimbarea ierarhiei familiale, ceea ce a determinat scaderea stimei de sine, aparitia sentimentului de culpa, pacientul simte limitarea sa functionala ca fiind o povara pentru familie. Relationarea cu cei apropiati este compromisa (datorita starii generale a individului), iar suportul familiei in aceasta perioada are un rol principal in procesul recuperator.

5. Recomandari
Imediat postoperator pacientului trebuie sa i se schimbe pozitia de lateralitate dreapta-stanga din 2 in 2 ore cu o perna tare intre genunchi iar incepand din ziua a doua va putea sta in decubit dorsal. In primele 2 zile postoperator pacientul va efectua exercitii respiratorii si exercitii pentru ameliorarea circulatiei periferice. Zilele 3-10 postoperator :se continua exercitiile anterioare si se incepe tonifierea musculaturii toraco-lombare si abdominale, mobilizarea membrelor inferioare si mobilizari ale coloanei fiind permise miscarile de lateralitate, rotatii usoare si miscari de flexie(din ziua a sasea sau dupa scoaterea firelor). Saptamana 2-4 (dupa ce se scot firele) : tonifierea musculaturii toraco-lombare, a extensorilor si a abdominalilor, cresterea mobilitatii coloanei si constientizarea posturii lombare (invatarea unei posturi corecte intermediare). In aceasta etapa se poate efectua hidrokinetoterapia in bazine, repetand din ortostatism sau atarnat miscari pentru asuplizare. Saptamana 4-6 : exercitiile se vor efectua din atarnat si din ortostatism. Sunt permise miscarile de extensie si rotatie la nivelul coloanei. Dupa saptamana 6 postoperator se trece la programe de kinetoprofilaxie secundara, la exercitii din scoala spatelui pentru a menaja coloana si a evita recidivele la alte nivele. Pacientul nu se va apleca din coloana pentru a ridica obiecte, va evita ridicarea greutatilor, nu va dormi pe abdomen (deoarece aceasta pozitie solicita muschii spatelui), revenirea la lucru va fi conforma indicatiei medicului, mersul pe jos este indicat (pe terenuri neaccidentate si fara a se suprasolicita coloana), se indica folosirea scaunelor dure, conducerea automobilului este contraindicata in perioada in care poarta corsetul ortopedic. Programul recuperator se realizeaza de catre o echipa complexa: medic recuperator, kinetoterapeut, fizioterapeut, neurochirurg, psiholog. Pentru deficitul motor postoperator, programul de recuperare va fi axat pe electrostimulare selectiva cu curenti exponentiali cu panta variabila, tehnici de kinetoterapie particulare: tratament postural, mobilizari pasive, proceduri de termo si electroterapie, masaj, laser-terapia, lumina polarizata etc.

Este extrem de important ca pacientul s-i gseasc activiti care s-l distrag de la fenomenul dureros. Pacienului trebuie s li se transmit mesaje pozitive, cum ar fi: ncurajarea tendinei de a-i relua activitatea, ncurajarea automanagementului durerii, recunoaterea deschis a dificultilor aprute.

Proiect realizat de: Ninu Mihaela-Gabriela Robescu Catalina