Structurile osoase

Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pumnului si mainii. Aceste oase sunt
grupate in carpiene, metacarpiene si falange.
Articulatia pumnului, cea mai complexa articulatie a corpului, este formata din 8 oase
carpiene grupate in doua randuri, avand miscari foarte limitate intre ele. De la radius spre ulna,
randul proximal consta din osul scafoid, semilunar, piramidal si pisiform. In aceeasi directie,
randul distal consta in oasele trapez, trapezoid, capitat si osul cu carlig.
Mana contine 5 oase metacarpiene. Fiecare metacarpian prezinta o baza, trunchi, gat si un
cap. Primul os metacarpian (al policelui) este cel mai scurt si mai mobil. Celelalte 4
metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul, capitatul si osul cu carlig, la nivelul bazei.
Mana contine 14 falange. Fiecare deget contine 3 falange (proximala, mijlocie si distala) cu
exceptia policelui care are doar doua falanage. Pentru evitarea confuziilor, fiecarui deget i se va
spune dupa nume (police, index, mediu, inelar si mic).

Structurile musculare ale pumnului

În acest grup includem muşchii ce aţionează asupra degetelor şi indirect asupra regiunii
pumnului. Aceşti muşchi se insera pe mai multe oase:
- Humerus: muşchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului, flexor comun superficial
al degetelor, flexor radial al carpului, extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului
5, extensor ulnar al carpului
- Radius: muşchiul flexor comun superficial al degetelor, flexor lung al policelui, abductor lung
al policelui
- Ulna: muşchiul flexor comun profund al degetelor, flexor comun superficial al degetelor, flexor
lung al policelui, flexor ulnar al carpului, lung abductor al policelui, lung extensor al policelui,
scurt extensor al policelui, extensor propriu al indicelui, extensor ulnar al carpului
- Carp+metacarp: muşchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului, lung extensor
radial al carpului, extensor ulnar al carpului, lung abductor al policelui
- Falange: muşchiul extensor comun profund şi superficial al degetelor, flexor lung al policelui,
extensor lung/scurt al policelui, extensor comun al degetelor, extensor propriu al indexului,
extensor propriu al degetului V
Există în plus muşchi ce rai se ataşează decât pe oasele mâinii: muşchi intrinseci ai mâinii. Cei ce
mobilizează policele formează eminenţa tenară; cei ce acţionează asupra degetului V formează
eminenţa hipotenară. Se mai descrie şi o regiune mijlocie a palmei ce conţine muşchi interosoşi
şi lombricali. Muşchii se găsesc numai pe faţa palmară şi spaţiile interosoase; faţa dorsală
conţine tendoanele muşchilor posteriori ai antebraţului.

Biomecanica articulatiilor mainii

1. In plan sagital carpul poate executa miscari de:
• flexie palmara cu o amplitudine activa de 80°, flexia pasiva poate atinge 90°.
• extensia poate atinge activ 60°, iar pasiv 80°.
2. In plan frontal:
• inclinatie cubitala sau adductie, amplitudine normala este de 30°
• inclinatia radiala este o miscare de inclinatie in abductie de 15°
Miscarile art pumnului
Se comporta ca o articulatie elipsoida cu doua axe principale. In jurul axului transversal se executa flexia
si extensia iar in jurul unui ax antero-posterior miscarile de abductie si aductie.
-Flexia este apropierea palmei de fata anterioara a antebratului (flexia palmara)avand o amplitudine de 60
– 90°.
-Extensia sau mai corect retrofleia este miscarea prin care fata dorsala a mainii este apropiata de cea
posterioara a antebratului,formand cu acest unghi de 60-90°.
-Abductia este miscarea prin care marginea externa a mainii este apropiata de antebrat.Datorita pozitiei
joase a apofizei stiloide a radiusului are o marime de 20-30°.
-Aductia sau abductia ulnara prin care marginea mediala a mainii este apropiata de antebrat are o marimea
de 40°.
-Circumductia rezulta din succesiunea miscarilor precedente
Prehensiunea policelui
Este o functie complexa a mainii si presupune intrunirea mai multor conditii indispensabile
pentru realizarea ei:
· Doua brate de pensa, rigide, articulate la un capat;
· Articulatie sau sir de articulatii care sa permita deschiderea - inchiderea acestei pense;
· Un aparat musculotendinos intact – cu cat este mai puternic, cu atat forta de prehensiune va fi mai
mare;
· Acoperirea suprajacenta ( cu tegument si tesuturi moi mobile) sa fie suficienta pentru a permite
inchiderea – deschiderea pensei.
Fractura de pumn
Exista doua tipuri de populatii de pacienti la care riscul de fractura de pumn este mai ridicat:

Pacientii varstnici si in mod particular femeile cu osteoporoza , in timpul unei caderi radiusul se
fractureaza de cele mai multe ori deasupra articulatiei la un singur nivel. Uneori, se fractureaza si ulna.
Adultii tineri-si mai ales barbatii – sunt din ce in ce mai frecvent afectati. Este vorba de fracturi
produse de traumatisme de inalta energie. Prin cadere de la inaltime la locul de munca, prin accidente
rutiere sau accidente de sport. Este vorba frecvent de fracturi cu mai multe fragmente (cominutive) si deci
complexe, mai dificil de tratat.

Semne clinice
Dupa o cadere pe mana, pacientul resimte o durere la nivelul artriculatiei pumnului. Apoi, aceasta regiune
se mareste in volum si uneori se deformeaza. Mobilizarea articulatiei este dificila, dar nu intotdeauna
imposibila. Deformarea clasica este “in dos de furculita” , clasic pentru fractura Pouteau Colles, insa
absenta deformarii nu elimina riscul de fractura.
Fractura de radius si ulna
Cea mai frecventa fractura a extremitatii distale
a radiusului, cauza principala este caderea
directa pe mana in hiperextensie. 60 – 70 din
persoanele care au o astfel de fractura sunt
femeile la menopauza, deoarece acest tip de
fractura survine cu precadere pe un fond
osteoporotic.
Acelasi tip de traumatism cauzeaza la tineri
fractura de scafoid si la copii fractura de tip
„bat verde” a radiusului.
Acesta fractura este una extrem de dureroasa si
cauzeaza o diformitate evidenta a zonei, iar
acesta este motivul pentru care de obicei se
prescriu analgezice.

Dupa indepartarea ghipsului, chiar daca incheietura este protejata se poate incepe recuperarea prin
mobilizarea articulatiilor umarului, cotului si degetelor.
In ciuda unui proces terapeutic adecvat, 20-30% din acest tip de fracturi raman instabile.

Fractura de scafoid

Fractura osului scafoid este cea mai frecventa

fractura la nivelul oselor carpiene (aproape 90%
din cazuri). Acestea se realizeaza doar ca
urmare a caderii pe mana in hiperextensie si se
pot asocia si leziuni ale ligamentelor mici ce
fixeaza scafoidul, mai ales cele dinspre osul
semilunat.
De obicei fractura produce o durere vie si o
tumefiere semnificativa localizata in apropierea
tabacherei anatomice. Durerea limiteaza
miscarea in toate planurile.
Pentru a simplifica sunt catalogate 3 tipuri de
fracturi in functie de localizare: proximale,
distale si istmice. Localizarea fracturii este
foarte importanta pentru alegerea modalitatilor
kinetoterapeutice si pentru prognozele pe
termen lung. In concluzie, fracturile cu timpul
de vindecare cel mai lung si cu risc de
complicatii sunt cele proximale, deoarece
irigarea se face de la distal spre proximal, iar
copiii au de obicei o vascularizatie mult mai
importanta a 2/3 distala in raport cu treimea
proximala.
Imobilizarea cu ghips cuprinde si policele, ghips care trebuie mentinut intre 6 si 10 saptamani. Daca
fracturile proximale sunt tratate chirurgical cu material de osteosinteza printr-o incizie mica (calea lui
Herbert) imobilizarea va fi cu oreteza si va dura doar 2 saptamani.
La indepartarea ghipsului sau ortezei (indepartarea vine dupa confirmarea radiologica a vindecarii) este
oportuna inceperea unui ciclu de recuperare kinetoterapeutica care are ca scop recuperarea miscarii si
fortei musculare intrinsece si extrinsece a mainii. Programul recuperator se va completa cu exercitii
specifice de terapie ocupationala pentru recuperarea manualitatii specifice nevoilor fiecaruia.

Fractura de pumn (epifiza distala de radius)

Cel mai des fracturat este radiusul (osul mai gros de la nivelul pumnului) de aceea, acest gen de fractura
se numeste si “fractura de pumn”.
O fractura de pumn neglijata sau tratata incorect va duce la deformarea pumnului, scaderea abilitatii de
a apuca diferite obiecte si reducerea flexiei si extensiei pumnului. Artroza apare frecvent in aceste cazuri.
Fractura de pumn este cea mai frecventa fractura a membrului superior si reprezinta un sfert din totalul
numarului de fracturi.
Fractura de epifiza distala de radius poate fi articulara sau extra-articulara.

Fig..Fractura de pumn care de obicei nu necesita interventie chirurgicala

Fig.Fractura de pumn instabila, necesita fixare chirurgicala

fractura de pumn (epifiza distala de radius) poate necesita interventie chirurgicala prin care se realiniaza
si se fixeaza radiusul folosind diferite implanturi ortopedice: brose, placute si suruburi etc. Fixarea
chirurgicala asigura o vindecare completa a pumnului, fara restrictii ale mobilitatii.

Obiective:
- cresterea amplitudinii de miscare
- cresterea fortei musculare
- cresterea stabilitatii in articulatia pumnului
- masaj terapeutic
- mobilizari executate de pana la limita suportabilitatii
- aplicarea metodei kabat
- tehnici FNP
- tehnici de fizioterapie (daca este necesar)
- shitasu si streaching in ultimele sedintele

Pe perioada de imobilizare, obiectivul terapeutic al kinetoterapiei este de a prezerva functia normala a

articulatiilor supra- si/ sau subiacente. Spre exemplu, in situatia unui traumatism la nivelul articulatiei
cotului, redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari repetate in mai multe sedinte in cursul
zilei, din pozitie antidecliva a mainii, astfel favorizand circulatia de intoarcere si profilaxia edemului de
imobilizare. Umarul se mobilizeaza atat din articulatia gleno-humerala cat si din articulatia scapulo-
toracica, care este mai frecvent neglijata. Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de
kinetoterapie globala a membrului superior in lant kinetic deschis. Treptat se introduc exercitii rezistive
concentrice, foarte atent gradate, incepand cu o rezistenta foarte mica, aceste exercitii fiind efectuate din
diferite pozitii in diferite sectoare de mobilitate.

Concomitent cu programul de kinetoterapie, se incepe tratamentul fizioterapic, al carui obiectiv este

combaterea durerii si a inflamatiei locale. Mijloacele cele mai des utilizate sunt crioterapia locala (masaj
cu gheata repetat de cateva ori in cursul zilei), ultrasonoforeza cu hidrocortizon (de preferat este forma cu
impulsuri pentru a elimina efectul caloric), laser, curentii interferentiali de medie frecventa, curentii
antalgici de joasa frecventa (diadinamici, curent Traebert, TENS). Esential pentru efectul antalgic este ca
intensitatea curentului sa fie limitata sau chiar sub prag si durata aplicatiei cat mai lunga.
Recuperarea are trei stadii principale, mai spune specialistul în recuperare: iniţial, mediu şi final.

Stadiul iniţial (0-6 săptămâni) : Obiectivul principal este limitarea edemului şi a deficitului de mobilitate a
mâinii. Utilizarea funcţională a mâinii ajută, de asemenea, foarte mult la obiectivul menţionat.
Trebuie începute exerciţiile de recâştigare a supinaţiei ,care sunt, în general, cel mai greu de executat.

Stadiul mediu (6-8 săptămâni): O dată ce vindecarea precoce este stabilizată, cu confirmare radiologică,
pot începe exerciţiile active asistate ale antebraţului şi pumnului. Acestea au rolul de a creşte mobilitatea.

Stadiul final (8-12 săptămâni): O dată vindecarea făcută, pot fi iniţiate exerciţiile de creştere a forţei
musculare, în timp ce exerciţiile de mobilizare activ asistată sunt continuate. Pumnul şi mâna vor
beneficia mai multe luni de exerciţii de creştere a forţei musculare, incluzând exerciţii de forţă pentru
degete.

Exemple de exercitii:
Mobilizari pasive, intinderi si tractiuni:

Din asezat:
-cu antebratul sprijinit pe o masa, kinetoterapeutul executa miscari pasive ale pumnului pe toate directiile
de miscare (inainte de a incepe mobilizarea pasiva a pumnului se executa o usoara tractiune pentru
castigarea spatiului intraarticular).
-kinetoterapeutul cu o mana prinde extremitatea distal a antebratului, iar cu cealalta prinde mana
pacientului astfel incat policele sau sa fie pe fata dorsala a mainii; executa o usoara tractiune in axul
longitudinal al antebratului.
-cu membrele superioare in flexie 90 de grade, mainile inclestate astfel incat fata dorsala sa fie orientate
spre piept; pacientul ridica mainile deasupra capului.
-antebratele pe o masa, palma in palma; pacientul executa ridicarea coatelor de pe masa.
Din patrupedie:
-membrele superioare in rotatie externa, palmele privesc inapoi; pacientul se aseaza cu fesele pe calcaie si
mentine cateva secunde.
-cu palmele orientate spre inainte; pacientul executa o usoara deplasare spre inainte a trunchiului si
mentine cateva secunde.

Exercitii active si active cu rezistenta:

Din asezat:
-antebratele, in pronatie, se sprijina pe coapse, mainile prind o bara; pacientul executa extensia-flexia
pumnului
-antebratul sprijinit pe o masa, mana in afara mesei cu policele orientat in sus, o greutate in mana, executa
inclinare radial-inclinare cubitala.
-antebratul sprijinit pe o masa in pronatie, mana in afara mesei cu pumnul in flexie, kinetoterapeutul
opune rezistenta pe fata dorsala a metacarpienelor II si III; pacientul executa extensia pumnului.
-antebratul in pronatie, palma pe masa, kinetoterapeutul opune rezistenta la capatul metacarpianului V;
pacientul executa abductia cubitala a pumnului.
-cu o minge in maini; pacientul apasa cu degetele in minge.
Din ortostatism:
-cu un bastion la spate; pacientul executa flexii-extensii ale pumnului.

Obiectivele fizioterapiei sunt combaterea durerii si a inflamatiei locale. Mijloacele cele mai des
utilizate sunt crioterapia locala (masaj cu gheata repetat de cateva ori in cursul zilei), ultrasonoforeza cu
hidrocortizon (de preferat este forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric), laser, curentii
interferentiali de medie frecventa, curentii antalgici de joasa frecventa (diadinamici, curent Traebert,
TENS). Esential pentru efectul antalgic este ca intensitatea curentului sa fie limitata sau chiar sub pragul
si durata aplicatiei cat mai lunga.

Masajul terapeutic completeaza eficient programul de recuperare prin procedeele principale,

avand ca principal scop reducerea durerilor si a inflamatiilor. Masajul este foarte eficient in tratamentul
recuperarii posttraumatice, obtinand importante efecte analgetice, antiinflamatorii, trofice, circulatorii,
etc.