GENERALITI

Femurul este cel mai gros dintre toate oasele corpului. Avnd o lungime de 40 pn la
50 cm i fiind nconjurat de o mare cantitate de muchi, el se articuleaz n partea superioar
cu osul coxal (oldul), iar n partea inferioar cu tibia i patela (rotula).
Capul femural
Rotunjit i inserat oblic la nivelul diafizei (corpul osului), acesta se articuleaz cu
acetabulul osului iliac pentru a forma articulaia coxofemural. El formeaz 2/3 dintr-o sfer
(aproximativ 25 mm), fiind delimitat printr-o linie sinuoas i avnd o mic depresiune
central numit foseta capului femural (fovea capitis), care este legat de acetabul prin
ligamentul capului femurului.
Gtul femural, plat pe toat lungimea lui, este oblic formnd astfel, mpreun cu capul
femural, un unghi cu o deschidere variabil, n funcie de sex, vrst i individ, n partea
superioar, baza sa este limitat de marele trohanter, iar n partea inferioar de micul
trohanter.

Marele i micul trohanter reprezint dou protuberante ale jonciunii dintre gtul
femural i corpul femural. Marele trohanter este protuberanta vizibil i palpabil care este
prezent n faa cavitii situate pe partea lateral a oldului. Plat, n form de patrulater, el
prezint o fa exterioar convex, care servete ca punct de inserie muchiului fesier mediu
i care se termin cu o creast proeminent pe care se insera muchiul vast extern. Micul
trohanter este situat sub marele trohanter, mai spre interior comparativ cu acesta. Feele
anterioare ale tro-hanterelor sunt unite printr-o linie ngust linia intertrohanteric. Pe feele
lor posterioare se deseneaz o coam, numit creasta intertrohanteric.

Corpul femural
Oblic n partea sa interioar, el apropie genunchii de planul median al corpului. Acest
unghi de convergen (7 la brbai, 9 la femei) este mai mare la femei, deoarece bazinul lor
este mai lat. Corpul femural prezint trei fee i trei margini. Faa anterioar este rotunjit, mai
lat n partea inferioar dect n cea superioar. Faa interioar este neted i se lrgete spre
partea inferioar. n sfrit, faa exterioar, mai ngust, este uor concav. Marginea intern i
cea extern sunt rotunjite, iar marginea posterioar, aspr i proeminent, este numit linia
aspr. Aceasta se unete cu tuberozitatea gluteals, situat sub creasta intertrohanteric. Aceste
dou creste reprezint puncte de inserie ale tendoanelor numeroilor muchi ai coapsei.
-Extremitatea distal
La extremitatea sa inferioar, corpul femural devine mai dens i mai larg for mnd
condilii. Acetia formeaz partea de articulaie n balama a genunchiului i sunt separai, pe
una din prile laterale, printr-o scobitur, fosa inter-condilar, iar pe cealalt parte lateral,
prin suprafaa patelar. Deasupra se gsesc epicondilii, pe care sunt fixate ligamentele
articulaiei genunchiului.

Fracturile de masiv trohanteri 343b117d an si cele subtrohanteriene , sunt cele mai frecvente
fracturi atat la subiectii tineri cat si la cei varstnici .Acest tip de fracture necesita tratament
chirurgical de urgenta pentru a grabi mobilizarea si a reduce perioada de imobilizare in
decubit dorsal .

Etiopatogenie

Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 ani. Sunt
mai frecvente la femei, datorita osteoporozei endocrine si longevitatii mai mari. Majoritatea
lor sunt accidente "casnice\" si se produc prin cadere pe sold. La adultii tineri ele sunt produse
de traumatisme violente prin accidente de circulatie sau cadere de la inaltime.
 Producerea lor este favorizata si de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase,
boala Parkin-son, distrofiile osoase etc. Din punct de vedere anatomo-patologic si anatomo-
clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica in: fracturi cervico-trohanteriene (. 10 a), fracturi
pertrohanteriene (. 10 b) simple si complexe, fracturi intertrohanteriene (. 10 c) si fracturi sub-
trohanteriene (. 10 d).

Simptomatologie

Durerea este mai accentuata decat la fracturile de col femural. Impotenta functionala
este totala.

La inspectie se constata tumefactie a bazei coapsei si a soldului cu adductie, rotatie externa si

scurtarea membrului inferior.In fracturile subtrohanteriene se produce deformarea "in crosa\"
a coapsei prin deplasarea fragmentului proximal in abductie si flexie iar a celui distal in
adductie.
Examenul radiografie preciza diagnosticul de rietate, amploarea deplasarii fragmentelor si
eventualelor afectiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofii osoase, metastaze
neo-plazice etc.
Evolutie si prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinta sa
consolideze, datorita zonei de tesut spongios foarte bine scularizat.
Prognosticul vital este insa rezert datorita dificultatilor de mobilizare a rstnicilor.
Complicatii
Fractura este socogena in primele ore si trom-bogena in zilele urmatoare. De aceea
transfuzia de sange si profilaxia anticoagulanta preventi trebuie sa constituie regula de
conduita.

Complicatiile de decubit sunt frecvente si grave la bolnavii rstnici si la cei cu tare

preexistente.

Cea mai frecventa complicatie locala tardi este calusul vicios in coxa ra; se produce fie din
cauza unei reduceri insuficiente fie din cauza unei osteosinteze insile ce permite redeplasarea
secundara.

Tratament
Tratamentul de electie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar, in
fracturile incomplete de masiv trohanterian.

Extensia continua sub forma de suspensie-tractiune se poate folosi de necesitate, atunci cand
sunt contraindicatii locale operatorii sau pentru pregatirea interventiei chirurgicale.

Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii ani sa reduca mortalitatea la jumatate; mobilizarea

precoce postoperatorie a fost una din cauzele scaderii mortalitatii mai ales la rstnici.

Dintre multiplele posibilitati de osteosinteza folosite in aceste fracturi se recurge indeosebi la

fixari cu: lama placa monobloc (. 13 a si 14), DHS (Dinamic Hip Screw) (. 13 b) sau tije
elastice centromedulare, tip Ender (. 15 c).

Postoperator mobilizarea se incepe cat mai repede, in functie de silitatea montajului, iar
sprijinul este permis dupa cea 6 saptamani de la operatie.

1. Fracturile masivului trohanterian

- sunt mai frecvente la persoanele varstnice cu tare organice multiple

- survin chiar dupa un traumatism minor

- necesita interventie chirurgicala imediata minim agrasiva , cu maxima eficacitate

- recuperarea trebuie sa fie inceputa precoce

2. Fracturile subtrohanteriene

- sunt mai frecvente la tineri

- se datoresc unor traumatisme forte ( accidente )

- se intalnesc si la varstnici

Clasificarea fracturilor trohanteriene

 De-a lungul timpului s-au folosit mai multe clasificari , cum ar fi: Ender ( 1947 ) , Boyd
si Griffin ( 1949 ) , Ramadier ( 1956 ) , Evens ( 1968 ) , Decoulx si Lavarde ( 1969 ) sau
clasificarea AO ( 1961 ).Pentru fracturile subtrohanteriene s-au folosit clasificarile : Russel si
Taylor (1978) si Johnson (1988)

Clasificarea Kyle :

I - fracturi intertrohanteriene stabile , fara deplasare si fara cominutie .

II - Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare si minima cominutie .

III -Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare si cominutie postero -

mediala

IV - Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare , si cominutie postero - mediala si

componenta subtrohanteriana

Clasificarea Seinsheimer :

I. Fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de cel mult 2mm

II. Fracturi cu 2 fragmente

- Fracturi transversale
-Fracturi spiroide cu micul trohanter atasat de fragmentul
proximal

-Fracturi spiroide cu micul trohanter atasat de fragmentul

distal

III - Fracturi cu 3 fragmente :

- Fracturi spiroide in care micul trohanter este al treilea fragment

- Fracturi spiroide in " aripa de fluture "

IV - Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente

V - Fracturi subtrohanteriene si intertrohanteriene

 Biomecanica fracturilor masivului trohanterian
Fracturile masivului trohanterian pot fi :
- fracturi stabile
- fracturi instabile
Stabilitatea intr-o fractura de masiv trohanterian este asigurata prin doua modalitati :
una care tine de tesutul osos , si alta care tine de partile moi periarticulare . Astfel
exista :
1. Stabilitate osoasa
2. Stabilitate a partilor moi
1. Stabilitatea osoasa : este o notiune introdusa de Evens (1949 ) . Este respectata
de cele mai utilizate clasificari , si are la baza conceptul care acorda importanta
contactului cortical intern , motiv pentru care reducerea fracturii trebuie sa fie
perfecta si stabila .
2. Stabilitatea partilor moi : a fost demonstrate de Ender , care arata rolul
mansonului musculo-tendino-ligamentar din jurul regiunii trohanteriene . Fractura
trohanteriana tip III Ender ramane instabila dupa osteosinteza
elastica .
Biomecanica osteosintezei
Tijele Ender - Johnson si Tencer prin studii asupra biomecanicii tilelor zavorate si
tijelor Ender . in fracturile diafizare si subtrohanteriene cominutive arata ca primele asigura la
incovoiere 55-70% din rigiditatea unui femur intact , iar ultimile sub 25%.In cazul incarcarilor
axiale tijele Ender migreaza sub punctual de insertie , la o sarcina cat a greutatii
organismului , pe cand tijele zavorate distal esueaza la tensiuni de aproape 4 ori greutatea
corporala .

DHS - In situatia osteosintezei prin aceasta metoda , bratul fortei descarca greutatea
corpului pe o lungime mai mare , cuprinsa intre capul femurului si placa aplicata pe corticala
externa

Tija Gamma - Este tija introdusa centromedular , fara deschiderea focarului , si

medializeaza componenta femurala a solicitarilor , scazand momentul bratului fortei cu 25%
fata de DHS , dupa un raport d/D
Obiectivele programului:

a). Scderea inflama iei

b). Refacerea mobilit ii articulare;
c). Refacerea for ei i rezisten ei musculare;
d). Refacerea stabilit ii
e). Reeducarea coordonrii micrilor i a echilibrului membrului inferior afectat.

Hidrotermoterapia

Hidrotermoterapia este o procedura terapeutica ce foloseste ca agent apa calda.

Se folosesc:

- apa simpla de retea;

- ape minerale cu diferite compozitii chimice;

- ape simple de retea imbogatite cu saruri, extracte de plante, namoluri.

Termoterapia (terapia prin caldura) este o metoda terapeutica foarte valoroasa, cu efecte multiple
asupra organismului. In general caldura blanda este sedativa, decontracturanta, relaxanta. Daca la
aceste efecte adaugam efectul apei (miscarile mai usor de realizat, senzatia placuta din vana sau bazin
si uneori ale compozitiei chimice a apei) obtinem adevarata valoare a hidrotermoterapiei.

Hidrotermoterapia poate fi general sau local. Hidrotermoterapia general

cuprinde bile de soare care sunt printre cele mai vechi metode de recuperare folosite.
Se execut n medii calde (pe litoral) stnd expus la soare pe un scaun sau canapea.
Pacientul trebuie s fie hidratat corespunztor (2-2,5 litri de lichide la 24h) i s poarte
n permanen o compres umed pe frunte pentru a evita insolaia.

Baia kinetoterapeutic.
Sau bai cu micri este o baie cald la care se asociaz micri n toate
articulaiile pacientului. Se efectueaz ntr-o cad mai mare ca cele obinuite care se
umple trei sferturi cu ap la temperatura de 36-37 0 C. Bolnavul este invitat s intre n
cad i este lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul care st n partea dreapt, execut sub
ap, toate micrile posibile la fiecare articulaie. Se ncepe cu degetele de la membrul inferior
din partea opus i se continu cu membrul apropiat de tehnician. Se continu cu membrele
superioare n aceiai ordine i cu trunchiul pn la coloana cervical.
Toate aceste micri se execut n 5 minute dup care pacientul este lsat puin n
repaus dup care este invitat s repete singur micrile artate de tehnician. Durata bi este de
25-30 min. dup care bolnavul este ters i lsat s se odihneasc.
Factorii pe care se bazeaz efectele bii kinetoterapeutice sunt:
Factorul termic;
Factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas datorit relaxrii musculare ce se produce
sub influena apei calde i a reducerii greutii corpului, conform legii lui Arhimede.
Prin aceste proceduri se urmrete:
a Relaxarea musculaturii;
b Reducerea sensibilitii;
mpachetrile cu parafin i cu nmol reprezint proceduri de termoterapie des
utilizate. Se folosesc n special pentru aciunea local datorat efectului termic.

mpachetrile cu parafin.
Au aciune local datorat, pe de o parte factorului termic, iar pe de alt parte,
compresiunii vaselor superficiale. Ea produce o nclzire profund uniform a esuturilor din
locul aplicrii provocnd o puternic hiperemie i transpiraie abundent.
mpachetrile cu parafin se fac cu plci de parafin care se aplic pe regiunea gambei
sub form de manon, peste care se pune o pnz cauciucat i o ptur. Durata este de 20-25
min.Se aplic o compres rece pe frunte. Dup scoaterea parafinei se spal gamba cu ap la
temperatura camerei.

mpachetarea cu nmol.
Se realizeaz prin aplicarea pe regiunea gambei a nmolului tip Techirghiol sau
Vatra Dornei; nclzit la 38-440 C n strat de 2-3 cm. Dup care gamba este nvelit ntr-un
cearaf, o pnz impermeabil i apoi o ptur. Durata procedurii este de 20-40 minute i este
urmat de aplicarea unui du cldu.
Efectele terapeutice ale mpachetrilor cu nmol sunt:
Excitrii nervilor cutanai de ctre factorul termic,
 Reaciilor reflectorii
Formrii n piele de substan de tip II (histamin),
Creterii permeabilitii cutanate
Aciunii specifice a substanelor resorbite n organism.

Program de recuperare

Flexie plantara- flexie dorsala

Miscari lente ale gleznei, 10-15 repetari

Contracie izometric cvadriceps

Lent se contract musculatura coapsei ct de tare posibil, contracia obtinut se menine 10
secunde, apoi lent se revine pn ce musculatura coasei se relaxeaz complet. Se vor executa
10 repetri.

Flexia-extensia genunchiului

Indoirea genunchiului, clciul alunec uor pe pat spre trunchi, se menine poziia obinut
10 secunde, apoi lent se revine la pozitia iniial. Se vor executa 10 repetri.
 Extensia genunchiului

Cu un prosop fcut sul (aprox. 20cm), pus sub genunchi, se va ridica piciorul pana ce
genunchiul va fi intins. Se mentine poziia obtinut 10 secunde. Se vor executa 10 repetri.

Izometrie fesieri

Se incordeaza muschii fesieri, se mentine contractia 10 si se face pauza 5 10 repetari

Flexia-extensia genunchiului din poziia eznd

Micri lente de alunecare inainte-inapoi a tlpii pe podea. Se indoaie ct de mult posibil

genunchiul si se menine poziia 10 secunde. Apoi lent se intinde genunchiul fr a ridica
talpa de pe podea si se mentine poziia 10 secunde. Se vor executa 10 repetri.
 Hidroterapie

- Mers cu faa, ntors cu spatele

- Mers cu genunchii la piept
- Mers pe vrfuri
- Mers cu calcaiele la ezut
- Mers cu genunchii ntinsi
- Ridicri pe vrfuri
- Abducii/adducii
- not 10-15 minute