Din Gh.

Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

2.1 Fractura de platou tibial

Mecanismul de producere. Cele mai frecvente cauze sunt accidentele auto, motor si
caderea de la inaltime. Aceste fracturi sunt rezultatul unei forte axiale directe, de obicei cu
piciorul in var sau valg, iar daca genunchiul este in extensie, condilii femurali infunda platoul
tibial. Directia, puterea si localizarea fortei ce actioneaza asupra platoului determina tipul de
fractura si gradul de cominutie.
Semne si simptome. O fractura de platou tibial trebuie suspicionata la fiecare pacient
ce se prezinta cu durere si edem local la nivelul genunchiului dupa un traumatism. Deobicei
este prezenta si hemartroza.
Diagnostic. Investigatiile radiologice includ incidentele anteroposterioare si laterale
ale genunchiului. In cazul fracturilor cu infundare severa si cominutie, o incidenta cu piciorul
in tractiune este necesara.
In cazul fracturilor cu infundare articulara o examinare CT este obligatorie.
Clasificare. Clasificarea Schatzker este cea mai folosita in prezent pentru fracturile de
platou tibial. Aceasta imparte fracturile in 6 tipuri. Tipul I fractura hemiplatou lateral cu
deplasare; Tipul II fractura hemiplatou lateral cu deplasare si infundare; Tipul III fractura
hemiplatou lateral doar cu infundare; Tipul IV fractura hemiplatou medial cu deplasare si
infundare; Tipul V fractura ambelor hemiplatouri tibiale; Tipul VI linia de fractura se
extinde in diafiza tibiala.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Tratament.
Tratamentul ortopedic. Fracturile fara deplasare si infundare se pot trata ortopedic cu
ajutorul unei orteze de genunchi, fara a calca pe piciorul lovit 3 luni si cu mobilizarea pasiva a
genunchiului cat mai repede, adica dupa 14-21 de zile. Urmeaza apoi o perioada de 8-12
saptamani de sprijin partial pe picior cu incarcare progresiva ulterioara. Imobilizarea
prelungita a genunchiului poate duce la redoare articulara si atrofia musculaturii coapsei.
Tratamentul chirurgical consta in principal din fixare interna cu suruburi sau cu
placuta in functie de gradul de stabilitate a fracturii.
Fracturile Schatzker I pot fi reduse ortopedic prin tractiune si fixate percutan cu
suruburi de 6.5 -7.3mm diam. La pacientii cu osteopenie se poate fixa o placuta pentru
stabilizarea fracturii.
Fracturile Schatzker II de obicei nu se pot reduce prin metode ortopedice, de aceea
trebuie intervenit chirurgical. Fragmentul infundat trebuie ridicat pentru a reface suprafata
articulara, grefa osoasa poate fi necesara pentru a mentine fragmentul elevat, iar fixarea se
face cu suruburi de spongie. Deoarece aceste fracturi sunt frecvente la persoanele in varsta, o
placuta de sustinere poate fi necesara.
Fracturile Schatzker III prezinta doar infundarea unui fragment ce poate fi la periferia
platoului sau central. Reducerea se face de obicei printr-o fereastra ce se face in corticala
opusa si ridicarea fragmentului infundat. Pentru fixare se pot folosi suruburi de spongie 6.5-
7.3mm sau mai subtiri, de 3.5mm pozitionate mai aproape de suprafata articulara.
Fracturile Schatzker IV se reduc intraoperator si necesita fixare cu placa si suruburi
pentru a contracara fortele ce actioneaza asupra hemiplatoului medial.
Fracturile Schatzker V se fixau initial cu 2 placute, una pentru fiecare hemiplatou. Cu
introducerea placilor blocate, aceste fracturi se pot fixa cu o placa pe partea laterala a tibiei cu
suruburi ce se blocheaza in placa, fiind astfel suficiente pentru a face fata fortelor ce
actioneaza la nivelul hemiplatoului medial. Aceasta metoda este mai putin invaziva.
Fracturile Schatzker VI implica o disociatie metafizo-diafizara. Dupa reconstructia suprafetei
articulare, segmentul articular poate fi fixat cu placa cu suruburi, doua placi sau o singura
placa si un fixator extern contralateral. Daca linia de fractura metafizara este transversa atunci
o placa este de ajuns. Dara traiectul de fractura este oblic atunci corticala opusa trebuie fixata
de asemeni.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

2.2. Fractura de diafiz tibial

Fractura de tibie, os al membrului inferior denumit popular si fluierul piciorului, este o

ruptura sau o intrerupere a continuitatii osului situat in partea interna a gambei, in fata
peroneului.
Fracturarea tibiei se poate produce fie prin traumatism indirect ce torsioneaza osul sau
il indoaie pana cand acesta se rupe, fie prin lovitura directa si violenta ce are de multe ori ca
efect expunerea acestuia la exteriorul pielii (fractura deschisa de tibie).
Tibia, al doilea os ca marime al scheletului uman, se articuleaza in extremitatea
superioara cu femurul formand platoul tibial, componenta a articulatiei genunchiul. In
extremitatea inferioara, tibia se articuleaza cu astragalul si peroneul, componente ale
articulatiei gleznei. In functie de specificul accidentului, tibia se poate fractura atat de-a
lungul osului (diafizei), cat si in partile extreme (fractura de maleola / fractura platoului
tibial).
Fractura de tibie poate fi insotita de fractura peroneului, leziune ce este frecvent
deschisa si cunoscuta sub numele de fractura de tibie si peroneu.
De asemenea, acest tip de fractura poate fi insotita si de leziuni precum ruptura
ligamentui colateral extern sau ruptura tendonului bicepsului femural.
Cauze
Fractura de tibie apare cel mai des la barbatii adulti, de obicei datorita accidentelor
auto, fie ca pacientul este sofer sau pasager, fie ca este pieton.
De asemenea, fractura de tibie poate surveni si ca urmare a unor coliziuni violente in
timpul unor activitatii sportive precum fotbalul sau schiul.
Principalele cauze de aparitiei a fracturii de tibie sunt:
- accidente de auto
- accidente sportive (fotbal) sau de munca.
Simptome
Fractura de tibie prezinta urmatoarele simptome:
durere ascutita
impotenta motrica si imposibilitate de mentinere a propriei
greutati pe picior
deformare locala

Diagnostic
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Medicul ortoped va examina piciorul si va pune intrebari cu privire la modul in care s-a
produs fractura, apoi va cere efectuarea de radiografiei/ tomografiei. Imaginile trebuie sa
contina atat diafiza osului, cat si extremitatile superioare si inferioare ale tibiei si peroneului.
Pentru a stabili un diagnostic corect, doctorul va efectua exameninarea neurologica si
vascularizatia intregului membru inferior.
Tipuri de fracturi tibiale
Fractura de tibie poate aparea in 3 zone, in treimea inferioara cu sau fara afectarea
articulatiei gleznei, izolat sau impreuna cu fractura de peroneu, in segmentul de mijloc
(diafiza) al osului, sau in treimea superioara, respectiv zona platoului tibial.
Gravitatea fracturilor de tibie depind de gradul impactului, respectiv de forta aplicata
ce cauzeza ruptura. Mai jos, prezentam cele mai intalnite tipuri de fracturi de diafiza tibiala.
1. FRACTURA STABILA

Fractura stabila de tibie este o fractura inschisa in care extremitatile discontinue rezultate
in urma rupturii diafizei tibiale sunt aproape aliniate perfect.
Complicatiile ce pot aparea in timpul tratamentului sunt de obicei reduse, cele doua
fragmente osoase ale tibiei fracturate sudandu-se fara mari probleme, fara a fi necesara
interventia chirurgicala.
2. FRACTURA INSTABILA

Spre deosebire de fractura stabila, fractura instabila apare atunci cand tibia prezinta o
discontinuitate evidenta, respectiv segmentele diafizei se deplaseaza si se separa avand un
aspect neliniar.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Pentru a alinia cele doua segmente la locul lor, tratamentul in caz de fractura instabila
mecesita de cele mai multe ori interventie chirurgicala.
3. FRACTURA TRANSVERSALA

Fractura transversala de tibie rezulta din accidente auto sau sportive grave, respectiv
traumatisme directe si violente ce fac ca diafiza tibiala sa se fractureze intr-o linie orizontala.
Acest tip de fractura ppoate fi instabila, mai ales daca in urma accidentului a fost rupta si
diafiza fibulei (segmentul median al peroneului).
4. FRACTURA OBLICA

Fractura oblica a tibiei se produce intr-un unghi de peste 30 de grade si este de obicei de
tip instabil.
Daca o fractura oblica este initial stabila sau foarte putin deplasata, cu timpul aceasta se
poate misca din loc si deveni instabila. Acest lucru apare mai ales daca in momentul
traumatismului peroneul a ramas integru si nu a fost fracturat.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

5. FRACTURA SPIROIDA

Fractura spiroida de tibie apare atunci cand o forta actioneaza prin rasucire asupra osului,
rezultatul fiind o linie fracturata in forma spiralata, asemanatoare trepelor unei scari.
In functie de marimea fortei aplicate pe tibie, fractura spiroida poate fi atat stabila (fara
deplasare), cat si instabila (deplasata).
6. FRACTURA COMINUTIVA

Fractura cominutiva a tibiei reprezinta ruperea multipla a diafizei in cel putin doua locuri,
rezultand astfel 3 sau mai multe segmente discontinue.
Acest tip de fractura este foarte instabila si necesita tratament chirurgical urmat de
recuperare de lunga durata.
7. FRACTURA DESCHISA

Fractura deschisa de tibiei se produce in urma unui lovituri directe puternice ce face ca
osul sa se rupa si sa iasa prin piele, in exterior. Fracturile de tibie deschise sunt fracturi grave,
adesea fiind insotite de ruperea peroneului si/ sau a muschilor, tendoanelor si ligamentelor.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

De asemenea, aceste tipuri de fracturi sunt foarte periculoase deoarece, o data cu

expunerea tibiei la exterior, exista riscul de infectie.
Tratament
Tratamentul fracturii de tibie se stabileste de catre medicul ortoped in functie de natura si
localizarea acesteia, luand in considerare varsta, starea generala de sanatate si gradul de
toleranta la medicamente.
Daca fractura este izolata si localizata in partea mediana a osului (diafiza), reducerea
ortopedica se poate efectua manual, fara interventie chirurgicala, ulterior folosindu-se ghips
sau orteza pentru imobilizare. Timpul de imobilizare fluctueaza de la un caz la altul, de obicei
fiind de aproximativ 60 - 90 de zile.
Daca fractura de tibie este localizata in extremitatea superioara (platou tibial) sau
inferioara (fractura Dupuytren), interventia chirurgicala se impune. Timpul de imobilizare este
mai mic in acest caz, aproximativ 1 - 2 luni.
Atunci cand nu se aplica un tratament corespunzator, fractura de tibie poate genera
sechele, de aceea este bine ca pacientul sa constientizeze riscurile si complicatiile la care se
supune.
RISCURI SI COMPLICATII
Daca nu se recurge la tratament chirurgical, din cauza ca perioada de repaus se
prelungeste, exista riscurile unor complicatii cum ar fi tromboflebita, pseudoartroza,
neconsolidarea corecta a fracturii sau consolidarea ei in pozitie necorespunzatoare.
Pentru a evita aceste complicatii este indicat a se incepe mobilizarea cat mai curand
posibil dupa fractura. Chiar daca exista unele dureri, mersul cu sprijin trebuie sa inceapa re
lativ repede si sa se efectueze in limita suportabilitatii.
De asemenea, fracturile deschise de tibie prezinta risc de infectie si de aceea atentia in
tratarea acestora trebuie sa fie maxima.

2.3. Fracturile pilonului tibial

Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Fracturile pilonului tibial sunt rezultatul unor forte axiale ce actioneaza la nivelul
gleznei in special in accidente auto si in caderile de la inaltime. Riscul complicatiilor este
mare in aceste fracturi, ele aparand in urma traumatismului sau in urma tratamentului.
Aproximativ 10% din fracturile membrului inferior alcatuiesc fracturile pilonului tibial, fiind
mai intalnite la barbati. Avand in vedere magnitudinea traumatismului aceste fracturi pot fi
asociate cu alte fracturi sau leziuni la nivelul altor sisteme. Rareori fractura de pilon tibial
poate fi bilaterala. Calitatea masei ososase poate fi un factor, desi acest tip de fractura apare
mai rar la persoane in varsta.
Clasificare. Fracturile de pilon tibial pot fi clasificate prin descrierea leziunii. Directia
linii de fractura, gradul de cominutie, interesarea sau nu a suprafetei articulare, interesarea
diafizei sau a peroneului sunt factori importanti in clasificarea acestor fracturi. De asemeni
leziunile partilor moi trebuiesc descrise daca acestea exista. Din cauza fortelor mari ce
actioneaza la nivelul gleznei in astfel de fracturi, leziunile partilor moi pot cuprinde de la
plagi deschise ce comunica cu focarul de fractura pana la escoriatii, lacerari sau flictene.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Clasificarea Ruedi si Allgower a fost printre primele de larga folosinta. Aceasta

foloseste drept criteriu gradul de cominutie al suprafetei articulare, impartind fracturile
pilonului in: tipul I fara deplasare, tipul II cu mica deplasare, tipul III mare cominutie si
deplasare. In prezent cea mai folosita clasificare este cea AO/OTA. Aceasta imparte fracturile
de pilon in: tipul A extraarticulare, tipul B interesare partiala a suprafetei articulare, tipul
C fracturi intraarticulare.

Fiecare categorie contine subdiviziuni in functie de gradul de cominutie. O situatie

speciala este extensia liniei de fractura la nivelul diafizei tibiale, ceea ce ingreuneaza alegerea
implantului de osteosinteza. De asemeni o versiune aparte a fracturii este cea asociata cu
fractura ipsilaterala de talus sau calcaneu. Leziunile partilor moi pot fi de asemeni clasificate
in functie de gravitatea acestora. Tscherne si Goetzen impart aceste leziuni in grad 0 fara
leziuni, grad 1 contuzie cutanata si subcutana, grad 2 abraziune profunda cu posibila
contuzie musculara, grad 3 contuzie extinsa sau strivire cu avulsie subcutana si leziune
musculara, incluzand sindromul de compartiment si ruptura arteriala.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Evaluare si management. Anamneza trebuie sa cuprinda indicii despre mecanismul

de producere si circumstante pentru a indruma chirurgul catre o idee despre magnitudinea
traumatismului si alte leziuni asociate. Examinarea clinica trebuie sa fie completa. De obicei o
deformare a gleznei este evidenta la inspectie. Un examen neurovascular al membrului
inferior trebuie sa fie facut in camera de garda. Starea pielii si a partilor moi trebuie evaluata.
Flictene la nivelul piciorului trebuiesc evaluate daca exista; se deosebesc 2 tipuri de flictene:
cu lichid clar si cu lichid sanghinolent.

Diagnostic. Investigatiile radiologice include radiografii de fata si profil ale gleznei si

gambei. In cazul fracturilor cu luxatie a gleznei, o radiografie post-reducere trebuie efectuata.
In cazul fracturilor cominutive intraarticulare, un CT de glezna poate fi indicat, si poate ajuta
medicul in planificarea preoperatorie. Luxatia talusului trebuie redusa in camera de garda si
mentinuta prin imobilizare cu o atela gipsata femuropodala. In cazul in care reducerea nu este
stabila pe atela gipsata, aplicarea unei extensii sau a unui fixator extern imediat dupa internare
se impune, ca un tratament provizoriu pana la vindecarea leziunilor partilor moi.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Tratamentul initial. In cazul deplasarilor talusului, acesta trebuie redus. Glezna se

imobilizeaza in atela femuropodala iar piciorul trebuie tinut in pozitie procliva. Daca pozitia
talusului nu poate fi mentinuta cu gipsul, atunci se aplica tractiune transcalcaneala printr-o
brosa care se introduce in calcaneu. Piciorul se aseaza pe o atela Bohler si se aplica greutati
aproximativ 5kg. O alta metoda de imobilizare a pilonului este aplicarea unui fixator extern.
Astfel tratamentul definitiv poate fi amanat o perioada mai lunga decat in cazul tractiunii
transcalcaneale. Momentul fixarii definitive a fracturii de pilon tibial depinde de mai multi
factori, cel mai important fiind rezolvarea leziunilor partilor moi. Momentul interventiei
chirurgicale poate fi amanat de la 7 zile pana si la cateva saptamani. De obicei folosirea unui
fixator extern nu necesita o amanare prelungita precum in cazul fixarii interne.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Tratamentul definitiv. Acesta poate fi printr-o incizie lunga si vizualizarea cat mai
multor linii de fractura cat si a suprafetei articulare, si reducerea si fixarea cu olaca si
suruburi. O a doua metoda este mai putin invaziva si consta in folosirea anumitor instrumente
de reducere a fracturilor, prin manevre percutane (fara vizualizarea directa a focarului de
fractura). Fixarea se poate face cu suruburi, cu placa si suruburi sau cu fixatorul extern.
Scopul principal in ambele cazuri este o reducere cat mai precisa a suprafetei articulare.
Leziunile cartilajului articular afecteaza rezultatul final functional al piciorului. Studii au
aratat ca leziunile mai severe la nivelul cartilajului articular se asociaza cu o prognoza mai
putin favorabila. Complicatiile tratamentului chirurgical sunt frecvente si debilitante. Studii
au aratat ca in cazul leziunilor de intensitate mica (schi) exista o rata de 12% a problemelor
legate de vindecarea pielii; in cazul traumatismelor de intensitate mare rata complicatiilor
creste, si este un factor determinant in cazul rezultatelor nesatisfacatoare.

In cazul fixarii interne cu placa si suruburi scopul este reducerea anatomica a

suprafetei articulare dar si minimalizarea leziunilor la nivelul tesuturilor moi.
Cateva indicatii de urmarit in acest sens sunt:
1) amanarea operatiei pana la rezolvarea leziunilor tesuturilor moi;
2) folosirea unor implanturi cat mai subtiri dar rezistente;
3) evitarea inciziilor pe fata anteromediala a tibiei;
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

4) selectarea cazurilor ce se preteaza la aceasta metoda de fixare;

5) folosirea instrumentelor de reducere.
Folosind aceste tehnici rata complicatiilor poate scadea de la 37-40% pana la 0-6%. In prezent
folosirea placilor blocate si a placilor LISS (less invasive stabilization system) scade si mai
mult rata complicatiilor in cazul reducerii deschise cu fixare interna.

Recuperarea dupa fixarea interna dureaza intre 4 si 6 luni. Perioada de recuperare este
direct proportionala cu tipul de placa ales: o placa blocata permite o fixare mai ferma si o
recuperare rapida. Intr-o astfel de fixare imobilizarea gipsata este indepartata dupa 30 de zile
de la operatie, iar pacientul incepe kinetoterapia fara a calca pe picior. Altfel pacientul trebuie
sa stea in gips 90 de zile, iar recuperarea este mult mai dificila.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Fixarea externa. Exista o varietate de fixatoare ce stabilizeaza 1/3 distala a tibiei fara a
fixa si glezna. Acestea includ fixatorul Ilizarov si fixatoare hibrid ce combina brose de 2.0
mm care fixeaza fragmentele in focarul de fractura. Avantajele acestor fixatoare sunt libertatea
de miscare a gleznei. Dezavantaje constituie introducerea dificila a broselor de 2 mm prin
fragmentele de cominutie, extremitatea distala a tibiei trebuie redusa inainte de aplicarea
ramei fixatorului. De asemeni unele fracturi nu se preteaza la astfel de imobilizare si in aceste
cazuri se folosesc fixatoare externe ce fixeaza glezna. Acestea sunt ideale in fracturile ce
asociaza instabilitatea talusului deoarece stabilizeaza foarte bine articulatia gleznei.

Complicatii. Consolidare vicioasa. Un grad de consolidare vicioasa este frecvent in

aceste fracturi. Studii arata ca rate de 14% si 30% de consolidare vicioasa s-au inregistrat in
cazul fixarii interne si a fixarii externe respectiv. De asemeni o aliniere vicioasa intre metafiza
si diafiza este posibila in special atunci cand se foloseste fixatorul extern.
Consolidare tarzie sau lipsa consolidarii apare in aproximativ 5% din cazuri. Acest
lucru se datoreaza lipsei incarcarii pe membrul afectat (necesara pentru a nu se pierde
reducerea), leziunilor tesuturilor moi si devitalizarii fragmentelor osoase in cazul fixarii
interne.
Infectia si desiscenta plagii operatorii. Aceasta complicatie trebuie evitata cu orice
cost, fiind de cele mai multe ori severa si duce la un rezultat nefavorabil pentru pacient. Cele
mai frecvente cazuri se intalnesc in reducerile deschise cu fixare interna, cand se folosesc
implanturi mari si tehnici de reducere ce lezeaza partile moi.
Din Gh.Georgiana Florentina_________________________________________________________Capitolul II

Scaderea gradului de mobilitate. Apare frecvent in aceste fracturi indiferent de metoda de

fixare. Studii au aratat ca diferenta intre fixarea cu fixator extern si cea cu placa si suruburi
este foarte mica, pacientii ajungand la 10o dorsiflexie si 30o flexie plantara ceea ce
inseamna o pierdere de 10o de flexie. De asemeni nu exista dovezi ca mobilizarea precoce
postoperator afecteaza mobilitatea gleznei pe termen lung.
Artroza este o complicatie frecventa dupa fractura de pilon tibial aproximativ 50%.
Studii arata ca de obicei artroza se instaleaza in primii 2 ani de la traumatism, iar evidentierea
semnelor de artroza pe radiografii nu se coreleaza intotdeauna cu semnele si simptomele
clinice prezentate de pacienti. Rareori cazurile de artroza necesita interventie chirurgicala.