FIZIOPATOLOGIA, CLINIC I BIOMECANICA ENTORSEI DE

GLEZN DE GRADUL III

Figura nr. 1 - Cel mai frecvent mecanism de producere

a entorselor (www.drugs.com)

Entorsele piciorului sunt considerate ca cea mai frecvent localizare a

acestui tip lezional. Deseori sunt neglijate fiind etichetate ca benigne i
deschiznd astfel drumul piciorului instabil sau dureros cronic. Din acest motiv,
Watson Jones spunea: este mai rea scrntirea unei glezne dect fracturarea ei.
Este adevrat c simptomatologia clinic nu ne ajut prea mult s deosebim
entorsele uoare de cele grave. Durerea, tumefierea, edemul, impotena
funcional - respectiv semnele obinuite ale entorsei, nu pot diferenia gradul
entorsei. Echimoza este un semn mai de valoare pentru entorsa grav, dar nu
patognomonic. Radiografia aduce precizri diagnostice negative (absena
fracturii) sau pozitive (poziiile speciale Castaing, n uor ecvin care pun n
eviden alunecarea astragalului). Entorsa se produce n special cnd piciorul
este ntr-un grad oarecare de flexie plantar, poziie de maxim instabilitate a
piciorului pentru inversia sau eversia forat a piciorului. (Tudor Sbenghe.,
1981).
Entorsa acut a gleznei este consultaia cea mai frecvent n traumatologia
curent.
Frecvena: 1 caz la 10.000 locuitori, valoare subestimat avnd n vedere
neprezentarea la medic n multe cazuri i automedicaia. Entorsele se ntlnesc
cu predilecie la tineri i aduli n circumstane diferite accidente de munc, de
sport, alunecri i cderi pe teren neted sau accidentat.
Entorsa gleznei este cel mai frecvent traumatism n sport, reprezentnd
40% din toate traumatismele sportive. n SUA se produc zilnic 23000 de entorse
de glezn.
Entorsa lateral de glezn prin inversiune este forma cel mai frecvent
ntlnit. Ea reprezint 15% din totalul traumatismelor sportive. n baschet,
entorsele gleznei reprezint 45% din totalul traumatismelor. n fotbal - 31%. n
volei - 25%. Entorsele gleznei dau n 20-40% din cazuri sechele funcionale
reziduale, entorse recidivante i instabilitate cronic de glezn.
(www.ankle.com).
Mecanism de producere
Mecanismul de producere a entorsei de glezn este prin inversiunea for
a piciorului. Dac aceast micare de inversie surprinde piciorul n poziie flexie
plantar se produce o leziune a ligamentului talofibular anterior, surprins in
poziie verticalizat (n continuarea axului longitudinal al peroneului). Dac
inversiunea forat continu se rupe i ligamentul calcaneofibular. Ligamentul
talofibular posterior este foarte rar lezat, de obicei n traumatismele grave care
sunt nsoite de luxaii complete ale gleznei.
Cnd ligamentul talofibular anterior este rupt, glezna este relativ stabil n
poziie de 90 de grade; n schimb cu piciorul n poziie de ecvin exist o
instabilitate att n axul lung, ca i n axul vertical al talusului. Cnd piciorul este
aezat n poziie de flexie plantar, talusul se deplaseaz anterior cu cteva grade
n morteza tibioperonieir. Corpul talusului poate fi de asemeni nclinat cu
cteva grade medial n inversiune forat astfel nct spaiul articular n
poriunea lui lateral se lrgete. Cnd exist i o ruptur a ligamentului
calcaneofibular pe lng cea a ligamentului talofibular anterior, nclinaia
medial a talusului, crete fr s se produc ns o subluxaie anterioar. Cnd
aceasta din urm apare, avem de a face de obicei cu o ruptur a tuturor celor 3
ligamente, i glezna devine complet instabil.
Subluxaia anterioar a gleznei este deseori asociat cu leziuni
cartilaginoase ale trohleei talusului care intereseaz mai ales osul subcondral,
producnd nite leziuni asemntoare cu osteocondita disecant. Ligamentul
colateral medial (ligamentul deltoid) are o structur foarte puternic avnd
aspectul unui evantai de fibre care se inser pe navicular, talus i calcaneu. Din
aceast cauz, ruptura lui se produce foarte rar prin mecanism de eversiune; cel
mai frecvent aceast eversiune forat este nsoit de fractura maleolei tibiale
(Gabriela Raveica., 2003).
 Fracturile bimaleolare
Sunt definite ca fracturi ce suprim stabilitatea lateral a articulaiei sau
ca fracturi care fac instabil articulaia, dei respect cea mai mare parte a
plafonului tibial. Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se
clasific dup Lange-Hansen n:
fracturi prin pronaie - rotaie extern;
fracturi prin pronaie abducie;
fracturi prin supinaie rotaie extern;
fracturi prin supinaie- adducie.
Fiecare din aceste mecanisme desfoar mai multe stadii n care
traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fractureaz o maleol,
apoi pe cealalt, deplaseaz sau nu capetele articulare.
Tratamentul ortopedic este de preferat ori de cte ori este posibil. Se
recurge la tratament chirurgical numai n cazurile cnd nu s-ar putea obine altfel
o reducere sau contenie bun.
Reducerea i aplicarea gipsului trebuie s se fac de urgen, nainte de
dezvoltarea edemului, pentru a se asigura o perfect contenie.
Fracturile maleolare dau deseori complicaii sau las sechele:
flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, iar mai trziu, sub gips, chiar
necroze ale pielii;
calusuri vicioase, care blocheaz micarea i deviaz piciorul;
pseudartroze relativ bine tolerate dac sunt ale vrfurilor maleolare, dar
ru suportate cnd fractura este n profunzimea scoabei. Mai frecvent,
pseudartroza este ntlnit la maleola intern;
sindromul ischemic Volkmann (mult mai rar comparativ cu membrul
superior) apare prin compresia circular arterial dat de ghips;
redorile articulare apar mai ales n fracturile tratate ortopedic i blocheaz
n special dorsiflexia;
flebitele, favorizate de aparatul gipsat, stau la baza a 2\3 din edemele
gleznei;
deplasarea secundar a fragmentelor este un inconvenient major al
reducerii ortopedice.
Dup Wilson i Skilbred, prin metoda ortopedic doar n 48% din cazuri
se obin reduceri i contenii perfecte;
 artroza posttraumatic, care se instaleaz n aproximativ 40- 45% din
cazurile de fractur ale gleznei;
algoneurodistrofia. .(Sbenghe T., 1891).
Manifestri clinice ale entorsei
Anamneza ne ofer de obicei imaginea unei micri de inversiune forat
cu piciorul surprins n poziie de flexie plantar. La foarte scurt timp dup
producerea traumatismului (de la cteva minute la cteva ore), partea
anterolateral a gleznei se edemaiaz, devine dureroas spontan i la palpare.
Impotena funcional este variabil putndu-se manifesta de la un uor
disconfort la mers pn la imposibilitatea sprijinului pe piciorul traumatizat. Att
durerea spontan ct i cea produs la palpare este strict localizat la nivelul
leziunii ligamentare. Cu alte cuvinte, o palpare atent i minuioas a zonei
traumatizate, nsoit de o bun cunoatere a anatomiei locale, poate pune
diagnosticul anatomoclinic a ligamentului sau ligamentelor care sunt interesate
n entors precum i a sediului n care s-a produs ruptura. La cteva ore
(maximum 24 de ore), la nivelul feei laterale a gleznei apare a echimoz ca
marc cutanat a hematomului subfacial care s-a constituit cu ocazia leziunilor
ligamentare. n zilele urmtoare odat cu accentuarea edemului, durerea
spontan poate crete. Fenomenele dureroase pot fi accentuate i de tentativa de
a fora piciorul n poziie de flexie plantar i inversiune, reproducnd
mecanismul de apariie a entorsei.
n funcie de gradul de ruptur a ligamentului, entorsele de glezn se pot
clasifica n diferite grade. n gradul 3 avem de a face cu entors grav de glezn,
nsoit i de ruperea capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare.
Inadecvat tratate, aceste tipuri de entors pot duce la constituirea instabilitii
cronice de glezn manifestat prin entorse recurente, instabilitate i senzaie de
resort la mers, imposibilitatea de a fugii i de a sta pe vrful piciorului. Durerea
apare la mersul pe teren accidentat.

TRATAMENTUL ENTORSEI GLEZNEI DE GRADUL III

Tratamentul entorselor de glezn beneficiaz de metode fizicale,

ortopedice i chirurgicale. Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face n
funcie de gradul de entors n care de cea mai mare importan este gradul de
instabilitate articular precum i n funcie de statusul socioprofesional al
pacientului (sportiv de performan, persoane care efectueaz munci fizice).
n entorsele cu leziune ligamentare complete n care radiografiile n
poziie meninut arat un grad de instabilitate ridicat, tratamentul trebuie s fie
mai riguros. n literatura de specialitate se mai discut nc asupra avantajelor i
dezavantajelor imobilizrilor gipsate precum i a tratamentului chirurgical.
Cizma gipsat poate fi utilizat n entorsele de gradul 2 n care avem de a face
numai cu o leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de
instabilitate. Imobilizarea trebuie s dureze ntre 2 i 4 sptmni, cizma gipsat
fiind prevzut cu toc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a
sprijinului pe piciorului traumatizat. Reluarea precoce a sprijinului este
important pentru restabilirea proprioceptivitii normale a zonei afectat de
traumatism. Dup scoaterea aparatului gipsat trebuie nceput un program de
kinetoterapie care s vizeze aceleai obiective ca i n cazul tratamentului prin
strapping.
Tratamentul chirurgical n entorsele recente este indicat atunci cnd
instabilitatea gleznei este important i traduce i o leziune a ligamentului
calcaneofibular. Intervenia chirurgical const n afrontarea i sutura capetelor
ligamentare rupte, precum i a breei capsulare care se produce cu aceast
ocazie folosind materiale nerezorbabile. Operaia nu prezint un grad mare de
dificultate i este nsoit de rezultate bune post operatorii. Dup operaie glezna
trebuie imobilizat ntr-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni,
mersul cu sprijin fiind permis abia dup suprimarea imobilizrii cnd se ncepe
i programul de kinetoterapie. Recuperarea funcional complet se produce de
obicei la 10-12 sptmni de la intervenia chirurgical. (Gabriela Raveica.,
2003).
Tratamentul i recuperarea entorselor grave post imobilizare
Dup degipsare, existena unei glezne instabile ridic probleme de
atitudine recuperatorie difereniat i, ntr-o oarecare msur, chiar opional.
a n cazul unei instabiliti uoare, recomandm:
Termoterapie + masaj;
Hidrokinetoterapie;
Electroterapie antiinflamatorie i antalgic;
Tonifiere muscular (n special peronierii);
Evitarea tocurilor nalte, mersului pe teren accidentat;
Purtarea unei glezniere.
b n cazul unei instabiliti importante punctul de vedere asupra atitudinii de
urmat nu mai este anonim. Opiunea este ntre ligamentoplastie (de obicei cu
tendonul scurtului peronier lateral) i tratamentul conservator, acesta
urmrind refacerea stabilitii gleznei i evitarea entorselor recidivante.
nclminte corectoare care va avea un toc mai nalt, cu ncrcare de 1
2 cm pe marginea extern. De asemenea este recomandabil purtarea unei
tlpi ortopedice;
 orteza cu o bandelet care tracioneaz glezna spre interior, unde este
prins n gheat o tij metalic paralel cu gamba. Recurgerea la ortez
este dictat de instabiliti mari sau la nceputul recuperrii;
tonifierea musculaturii eversoare a piciorului (lungul i scurtul peronier
lateral, extensorul comun al degetelor);
reeducarea reflexelor proprioceptive, produs de Freeman i dezvoltat de
Castaing. Aceasta reprezint de fapt exerciii de dezvoltare i coordonrii
micrilor gleznei i piciorului. Studiile fcute asupra echilibrului static n
unipodal al piciorului, n sprijin i n mers, au dovedit rolul feed back
urilor senzoriale declanate de receptorii plantari i capsuloligamentari.
Acest feed back regleaz continuu efortul muscular, att calitaiv n
sensul selectrii intrrii n activitate a unui anumit muchi sau grup muscular n
mod specific, ct i cantitativ, n sensul dozrii efortului muscular pentru
realizarea echilibrului. Rapiditatea acestui feed back reglator este
impresionant i reprezint de fapt mecanismul de protecie a entorselor. Toi
tim reacia prompt a piciorului de evitare a ncrcrii lui cnd din neatenie
clcm pe un plan denivelat care ne determin o supinaie forat.
masajul singur sau asociat termoterapiei pregtete esuturile pentru
kinetoterapie;
electroterapia cu scop antalgic, ca i scop circulator (bile galvanice,
curenii de medie frecvent etc) este o terapie adjuvant preioas.
Pentru entorsa in eversie, dup de gipsare, metodologia de recuperare
urmeaz acelai procedeu ca n cazul entorsei externe, cu diferenele rezultate
din sediul entorsei (intern). Astfel, vom antrena musculatura inversoare
(gambierul posterior i gambierul anterior), vom evita eversia prin ncrcarea
marginii interne a tocului etc. .(Sbenghe T., 1891).