FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A TIBIEI

Anatomie. Din cele 2 oase ale gambei, tibia sustine majoritatea greutatii
corpului. Capul peroneului este locul unde se insera ligamentul
conlateral extern si tendonul bicepsului femural. Platoul tibial se imparte
in hemiplatoul medial si lateral. Hemiplatoul medial este mai mare,
concav si acoperit de cartilaj hialin. Hemiplatoul lateral este mai mic,
convex si de asemeni acoperit de cartilaj hialin. Platoul tibial este
acoperit de meniscul intern si meniscul extern, ancorate de platou prin
ligamentele coronare. Proximal si anterior, aproximativ 3 cm de
suprafata articulara, se gaseste tuberozitatea tibiala locul de insertie al
tendonului patelar. Lateral de acesta se gaseste tuberculul lui Gerdy unde
se insera fascia iliotibiala. Stabilitatea genunchiului este data de
ligamentele colaterale medial si lateral (in plan frontal) si de ligamentele
incrucisate in plan anteroposterior. Structuri ce sunt in pericol de a fi
lezate la nivelul 1/3 proximale a tibiei sunt nervul peronier comun care
trece la nivelul colului peroneului, si trifurcatia arterei poplitee A. tibiala
anterioara, A. tibiala posterioara si a A. peroniera.

FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A TIBIEI

Mecanismul de producere. Cele mai frecvente cauze sunt accidentele
auto si caderea de la inaltime. Aceste fracturi sunt rezultatul unei forte
axiale directe, de obicei cu piciorul in var sau valg, iar daca genunchiul
este in extensie, condilii femurali infunda platoul tibial. Directia, puterea
si localizarea fortei ce actioneaza asupra platoului determina tipul de
fractura si gradul de cominutie.

Semne si simptome. O fractura de platou tibial trebuie suspicionata la

fiecare pacient ce se prezinta cu durere si edem local la nivelul
genunchiului dupa un traumatism. Deobicei este prezenta si hemartroza.

Diagnostic. Investigatiile radiologice includ incidentele

anteroposterioare si laterale ale genunchiului. In cazul fracturilor cu
infundare severa si cominutie, o incidenta cu piciorul in tractiune este
necesara.

FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A TIBIEI

Clasificare. Clasificarea Schatzker este cea mai folosita in prezent
pentru fracturile de platou tibial. Aceasta imparte fracturile in 6 tipuri.

Tipul I fractura hemiplatou lateral cu deplasare;

Tipul II fractura hemiplatou lateral cu deplasare si infundare;

Tipul III fractura hemiplatou lateral doar cu infundare;

Tipul IV fractura hemiplatou medial cu deplasare si infundare;

Tipul V fractura ambelor hemiplatouri tibiale;

Tipul VI linia de fractura se extinde in diafiza tibiala.

FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A TIBIEI

Tratament.

Tratamentul ortopedic. Fracturile fara deplasare si infundare se pot trata

ortopedic cu ajutrul unei orteze de genunchi, fara a calca pe piciorul lovit
3 luni si cu mobilizarea pasiva a genunchiului cat mai repede, adica dupa
14-21 de zile. Urmeaza apoi o perioada de 8-12 saptamani de sprijin
partial pe picior cu incarcare progresiva ulterioara. Imobilizarea
prelungita a genunchiului poate duce la redoare articulara si atrofia
musculaturii coapsei.

Tratamentul chirurgical consta in principal din fixare interna cu suruburi

sau cu placuta in functie de gradul de stabilitate a fracturii.
 FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A TIBIEI
Fracturile Schatzker I pot fi reduse ortopedic prin tractiune si fixate
percutan cu suruburi de 6.5 -7.3mm diam. La pacientii cu osteopenie se
poate fixa o placuta pentru stabilizarea fracturii.

Fracturile Schatzker II deobicei nu se pot reduce prin metode

ortopedice, de aceea trebuie intervenit chirurgical. Fragmentul infundat
trebuie ridicat pentru a reface suprafata articulara, grefa osoasa poate fi
necesara pentru a mentine fragmentul elevat, iar fixarea se face cu
suruburi de spongie. Deoarece aceste fracturi sunt frecvente la
persoanele invarsta, o placuta de sustinere poate fi necesara.

Fracturile Schatzker III prezinta doar infundarea unui fragment ce

poate fi la periferia platoului sau central. Reducerea se face deobicei
printr-o fereastra ce se face in corticala opusa si ridicarea fragmentului
infundat. Pentru fixare se pot folosi suruburi de spongie 6.5-7.3mm sau
mai subtiri, de 3.5mm pozitionate mai aproape de suprafata articulara.

Fracturile Schatzker IV se reduc intraoperator si necesita fixare cu

placa si suruburi pentru a contracara fortele ce actioneaza asupra
hemiplatoului medial.

Fracturile Schatzker V se fixau initial cu 2 placute, una pentru fiecare

hemiplatou. Cu introducerea placilor blocate, aceste fracturi se pot fixa
cu o placa pe partea laterala a tibiei cu suruburi ce se blocheaza in placa,
fiind astfel suficiente pentru a face fata fortelor ce actioneaza la nivelul
hemiplatoului medial. Aceasta metoda este mai putin invaziva.

Fracturile Schatzker VI implica o disociatie metafizo-diafizara. Dupa

reconstructia suprafetei articulare, segmentul articular poate fi fixat cu
placa cu suruburi, doua placi sau o singura placa si un fixator extern
contralateral. Daca linia de fractura metafizara este transversa atunci o
placa este de ajuns. Dara traiectul de fractura este oblic atunci corticala
opusa trebuie fixata de asemeni.
Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului

Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia

genunchiului pana la 5 centimetri deasupra articulatiei tibio-
astragaliene.

Etiopatogenie:

Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei

masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.

Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.

Forme anatomo-clinice:

Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de

fractura.

Fracturile simple:

transversal
oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)
spiroide (prin torsiune)

Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente

fractura cu al treilea fragment (in forma de aripa de future)

fractura bifocala -2 focare care izoleaza un fragment diafizar
cominutive: cu fragmente multiple si sunt instabile

Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala,

deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie sau ascensionare.

Diagnostic:
Simptomatologie:

dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare

impotenta functionala totala
la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea
fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare
la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in
focarul de fractura

In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza,

tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care
conflueaza proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita
tulburarilor circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul.

OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si

pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de
fractura.

Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile

supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de
fragmente osoase.

Evolutie si prognostic:

Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in

3-4 luni.

In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.

Complicatii:

Imediate:

fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate

produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere
ulterioara.
 deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele
ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre
agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse.
leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea
lor.
leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier.
trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se
administreaza heparine cu greutate moleculara mica.

Tardive:

intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in

intervalul normal de timp pentru acest os.
pseudartroza
calusul vicios
sindromul Volkman al piciorului

Tratament:

Tratamentul ortopedic:

in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in

imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal pentru 6-8 saptamani,
apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani
in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este
contraindicata se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 2
brose (una prin tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si
imobilizarea lor in aparat gipsat gambiero-podal
in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie
operatorie se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan
inclinat pentru 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat
femuro-podal

Tratament chirurgical:
 este tratamentul de electie al acestor fracturi
scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza
stabila si mobilizarea precoce a pacientului

Metode de osteosinteza utilizate:

cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura: in

fracturile oblice lungi se poate asocia si cerclajul de sarma
cu placi si suruburi avand dezavantajul unei deperiostari extinse
tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si
distal
fixator extern in fracturile deschise pana la vindecarea
tegumentelor dupa care poate fi inlocuit cu o tija centromedulara
Tija centromedulara, Placa

Fracturile extremitatii distale ale oaselor gambei

Se clasifica in:

a) Fracturi extraarticulare

b) Fracturi articulare ale gleznei

a) Fracturile supraarticulare

Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect

Simptomatologie:

La fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca La fracturile cu

deplasare simptomele sunt edemul local si deformarea regiunii cu
aparitita flictenelor in zilele urmatoare

Diagnostic:

Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si

profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si
pentru a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul
fracturii.

Evolutie si prognostic:

Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul
imobilizarii.

Complicatii:

Imediate: fractura deschisa

Tardive: calus vicios, artroza tibio-astragaliana; pseudartroza fiind
o complicatie rara.

Tratament:

Tratamentul ortopedic:

Reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios timp

de 3-4 luni din care in primele 3 luni pacientul nu calca pe picior

In cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va instala

o extensie transcalcaneeana timp de 3-4 saptamani dupa care imobilizare
in atela gipsata

Imobilizarea trebuie facuta cat mai rapid pentru a preveni producerea

flictenelor

Tratamentul chirurgical:

Se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub

ghips

Se poate face cu tije centromedulare zavorate distal si proximal sau cu

placi de osteosinteza si suruburi
b) Fracturile articulare ale gleznei

Clasificare:

fracturile pilonului tibial

fracturile maleolelor

b).1. Fracturile pilonului tibial

Definitie:

Sunt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente,

greu de redus avand astfel un risc crescut de evolutie spre o artroza a
gleznei.

Mecanism de producere:

Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului
(talus, equin sau neutru) influenteaza tipul fracturii (marginala
anterioara, marginala posterioara sau bimarginala cominutiva)

Forme anatomo-clinice:

Fracturi marginale anterioare

Fracturi marginale posterioare (associate de obicei fracturilor
maleolare si subluxatie astragaliana posterioara)
Fracturi bimaleolare cu traiect in V,Y, sau T

Semne clinice:

Durere la nivelul gleznei

Impotenta functionala totala sau partiala a gleznei
Tumefactie marcata a regiunii

Radiografia din doua incidente (fata si profil).

Evolutie si prognostic:
 Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri
Pseudartroza este foarte rara la acest nivel
Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea
unei reduceri anatomice a fracturilor
Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor
anatomica fiind foarte greu de obtinut

Complicatii:

Imediate:

fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata

asocierea de luxatii sau subluxatii care necesita reducerea in
serviciul de urgenta
leziuni vasculo-nervoase

Tardive: artroza postraumatica a gleznei.

Tratament:

Tratamentul ortopedic:

In fracturile marginale anterioare: imobilizarea in aparat gipsat cu

piciorul in equin timp de 4-5 luni; in primele 4 luni pacientul nu
calca pe picior
Fracturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o
luxatie sau o subluxatie astragaliana, necesita reducerea acesteia
urmata de imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 3 luni
cu piciorul in pozitia talus
Fracturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se
trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene timp de 6
saptamani dupa care aparat gipsat minim 6 saptamani

Tratament chirurgical:

Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic

 Se realizeaza cu o placa si suruburi

b)2. Fracturile maleolare

Sunt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si

peroniera.

Mecanism de producere:

In special prin mecanism indirect:

Prin inversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei peroniere

Prin eversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei tibiale

Forme anatomoclinice:

Fracturi unimaleolare:

Fractura maleolei tibiale

Fractura maleolei peroniere

Fracturi bimaleolare: fractura ambelor maleole (tibiala si peroniera).

Fracturi trimaleolare: fracturi bimaleolare care au asociata si fractura

maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare.

Simptomatologie:

Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca

Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragaliana-
se poate observa deformarea marcata a gleznei
Tumefactie locala
Durere la nivelul gleznei
Impotenta functionala totala
Evolutie si prognostic:

Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri

perfecte.

Complicatii:

Imediate:

Leziunile vasculo-nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o

rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculo-
nervos tibial posterior
Fracturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila
Tardive:
Artroza postraumatica de glezna
Calusurile vicioase
Persistenta subluxatiei articulare

Tratament:

Tratamentul ortopedic:

Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambo-

podal timp de 4-5 saptamani
Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste
genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub
genunchi pentru urmatoarele 5-6 saptamani
Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatii-
imobilizarea se face in cizma gipsata femuro podala pentru
3saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala
timp de 6 saptamani

Tratamentul chirurgical:
 Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul
peroneului
Hobanaj pe maleola tibiala
Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul
tratamentului ortopedic

Fracturile de talus

Fracturile de talus sunt leziuni serioase ce necesit atenie

deosebit.

Talusul este compus din 3 pri: corpul su, gtul i capul talusului

Tot corpul talusului este acoperit de cartilaj, gtul este complet

lipsit de cartilaj (pe aici intr arterele nutritive) iar capul este parial
acoperit de cartilaj, articulndu-se cu navicularul.

Superior corpul contribuie la formarea articulaiei gleznei, iar

inferior se articuleaz cu calcaneul.

Fracturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei ncrcri

axiale cu piciorul aflat n flexie plantar. Pacientul prezint
impoten funcional, durere la nivelul articulaiei talo-naviculare,
echimoze. Fractura este greu de diagnosticat radiografic, necesitnd
de multe ori investigaie CT. Consolidarea este bun datorit bunei
vascularizaii din aceast zon. Fracturile fr deplasare sunt tratate
conservator n atel gambopodal pentru perioad de 6 sptmni,
n timp ce fracturile cu deplasare necesit reducere i osteosintez
cu uruburi.
Fracturile de la nivelul gtului sunt grefate de o rat mare de
evoluie ctre necroz avascular, mergnd pn la o rat de 100 %
n anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. Chiar i n cazul
vindecrii, rata apariiei artrozei este ridicat (40-90%). Dac
fractura este fr deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel
decris pentru fracturile de cap, necesitnd o perioad de imobilizare
puin mai ndelungat (aproximativ 2 sptmni n plus). n cazul
fracturilor cu deplasare, se ncearc de urgen reducerea
ortopedic, iar dac nu reuete, se impune intervenia chirurgical
de urgen. Osteosinteza se realizeaz cu uruburi.

FRACTURA DE METATARSIENE

1. Mecanism de producere

Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptnd fractura

bazei metatarsianului 5, care este destul de des ntlnit.

Mecanismul de producere difer n funcie de localizarea

fracturii.

Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de producere

este lovitura directa sau fore de torsiune.

Pentru fractura de la baza metatarsianului , mecanismul este fie

prin inversia gleznei ntr-un moment in care piciorul este i flectat
plantar, fie print-o schimbare brusc a direciei de deplasare cnd
clciul este ridicat de pe sol. Pentru fracturile de diafiz a
metarsianului 5, de multe ori vorbim despre o fractur de stres.
Aceasta se produce cnd exist o cretere brusc la nivelul
intensitii unei anumite activiti ( un pacient care , dei alerga 2
km sptmnal, se hotrte ca pe parcursul urmtoarelor
sptmni s treac brusc la 10 km pe sptmn).
Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5

Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar ntlnite

dect restul ), mecansimul este fie o lovitur direct, fie ocdere n
fa pe un picior aflat n flexie plantar, sau o ncrcare axial pe
un picior aflat n flexie plantar.

2. Forme anatomoclinice

Managementul acestor fracturi depinde de localizarea fracturii, iar

din acest punct de vedere avem 3 localizri importante: fracturile
diafizei, fracturile bazei de diafiz i fracturile bazei
metatarsianului 5. Fracturile de la baza metatarsianului 5 este foarte
important s le difereniem n funcie de localizarea lor relativ fa
de articulaia dintre metatarsianul 4 i 5.

3. Diagnostic, evoluie, complicaii, prognostic

Pacientul se prezint de obicei cu impoten funcional i edem

puternic la nivelul antepiciorului (excepie fac cazurile n care
pacientul a folosit poziia decliv pn la prezentarea la medic i
fracturile de baz de metatars 5. Durerea este prezent la palpare i
este de obicei n punct fix. Pentru a face diagnostic diferenial cu
durerea provenit de la nivelul prilor moi, se aplica presiune
axial asupra metatarsului prin intermediul falangei
corespunztoare. Durerea aprut la aceast manevr la nivelul
metatarsului semnific origine osoas. Echimozele apar destul de
repede, avnd n vedere locaia superficial a fracturii.

In cazul fracturilor de la baza metarsianului 5, debutul simptomelor

este acut i de multe ori pacientul poate nc s mearg. Fracturile
de stres debuteaz cu simptomatologie insidioas, cu durere ce
crete n intensitate pe parcursul ctorva sptmni i care la
nceput este prezent doar la mers i dispare n repaus.